SI NO

C.C R.C C.E M F AAAA MM COD T G GD PRIMER APELLIDO

DATOS DEL EMPLEADOR
NIT O CC EMPLEADOR MUNICIPIO TELFONO NOMBRE O RAZON SOCIAL EMPLEADOR DIRECCIN EMPLEADOR
DATOS DEL TRABAJADOR
NUMERO DE DOCUMENTO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE COMPLETO ESTADO CIVIL
CONYUGUE O COMPAERO (A) TRABAJA: EN CASO AFIRMATIVO SUMINISTRE LOS SIGUIENTES DATOS:
NIT O CC EMPLEADOR C.C CONYUGUE O COMPAERO (A) NOMBRE O RAZON SOCIAL EMPLEADOR DONDE LABORA EL CONYUGUE O COMPAERO (A) TIPO SALARIO
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR QUE ESTS AFILIADO
GRUPO
FAMILIAR
DIRECCIN DE RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO TELEFONO
TEL. EMPLEADOR
DATOS DE LAS PERSONAS A CARGO
NUMERO DE DOCUMENTO DE
IDENTIFICACION PERSONAS A
CARGO
T
I
P
O

D
E

D
O
C
U
M
E
N
T
O
S
E
X
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T
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A

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R
O

(
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C
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N
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G
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PARENTESCO
H
I
J
A
S
T
R
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(
A
)

L
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M
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I
J
O

(
A
)

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X
T
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A
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M
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H
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J
O

(
A
)

A
D
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P
T
I
V
O

(
A
)
H
I
J
O

(
A
)

E
X
T
R
A
M
A
T
R
I
M
O
3. DISCAPACITADO
2. TRABAJA
NOMBRE COMPLETO Y APELLIDO DE LAS PERSONAS A CARGO INCLUYENDO AL CONYUGUE O
COMPAERO
H
I
J
O

(
A
)

L
E
G
I
T
I
M
O

(
A
)
H
E
R
M
A
N
O
S

(
A
)

H
U
E
R
F
A
N
O
S
FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA Y CEDULA DEL TRABAJADOR ESPACIO PARA SELLO DE RECIBIDO ESPACIO PARA SELLO DE DEVUELTO
DINAMICA
AFILIACIN TRABAJADOR Y/O PERSONAS A CARGO
SEGUNDO APELLIDO NOMBRE COMPLETO
CONDICION U OCUPACIN
1. ESTUDIA