Resuscitarea cardio-respiratorie

Ioana GRINESCU
I Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau ABC- ul supravieuirii ........2
I. Introducere.........................................................................................................................2
I.2 !ecvena ABC" #for$ula $e$ote%nic&..........................................................................2
I.2.a Asigurarea cilor aeriene #A&......................................................................................'
I.2.b Asigurarea funciei respiratorii #B&.............................................................................'
I.2.c Asigurarea funciei circulatorii #C&.............................................................................(
I.2.d !ecvena ABC la copii- algorit$................................................................................)
I.2.e "efibrilarea folosind "*A #"&...................................................................................+
I.2.f !ecvena ABC" - algorit$ .........................................................................................,
I.' !ituaii particulare..............................................................................................................,
I.'.a Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindro$ coronarian acut #!CA&- .n
perioada prespital/ angin0 instabil0- infarct $iocardiac acut non1- IMA cu unda 1.........,
I.'.a. 2ecunoa3terea sindro$ului coronarian acut........................................................,
I.'.a.2 Algorit$ de .ngri4ire al pacientului cu sindro$ coronarian acut .n perioada
prespital...........................................................................................................................5
I.'.b Asigurarea funciilor vitale la pacienii cu accident vascular cerebral #A6C&- in
perioada prespital................................................................................................................5
I.'.b. 2ecunoa3terea pacientului cu accident vascular cerebral....................................5
I.'.b.2 Algorit$ de .ngri4ire prespital a pacientului cu accident vascular acut.............)
I.'.c 7bstrucia c0ilor aeriene prin corp str0in #7CAC!&.................................................)
II M0surile terapeutice avansate de resuscitare
Advanced life support #A8!&....................................................................................................+
II. Consideraii generale......................................................................................................+
II.2 "efibrilarea.....................................................................................................................9
II.' Asigurarea unui abord venos..........................................................................................9
II.( Controlul c0ilor aeriene..................................................................................................9
II.) Algorit$ul terapeutic universal de resuscitare .n cazul stopului cardiac la aduli.........,
II.).a Algorit$ul terapeutic .n caz de :6;<6 f0r0 puls....................................................2
II.).b Algorit$ul terapeutic .n caz de asistol0- disociaie electro$ecanic0 #nu este :6;<6
f0r0 puls&/..........................................................................................................................22
II.+ =tilizarea altor $0suri terapeutice #$edica$ente 3i pacing-ul&.....................................2+
II.9 2ecunoasterea si tratarea unor posibile cauze reversibile de stop cardiac.....................2+
II., M0suri terapeutice avansate de resuscitare- care se instituie indiferent de etiologia
stopului cardiac.....................................................................................................................29
II.5 Modific0rile aduse .n algorit$ul de resuscitare avansat0 #g%idul european de
resuscitare 2>>> ? conferina de consens&.............................................................................29
II.> <ulbur0ri de rit$ .n conte@tual stopului cardiac..........................................................25
II.>.a Bradicardia.............................................................................................................25
II.>.b <a%icardiile............................................................................................................'2
II.>.b. :ibrilaia atriala 3i flutter-ul atrial..................................................................'2
II.>.b.2 <a%icardia cu co$ple@e .nguste #supraventricular0&......................................''
II.>.b.' <a%icardia cu co$ple@e largi.........................................................................'9
III Bibliografie..........................................................................................................................'9
I Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau
ABC- ul supravieuirii
I. Introducere
Aentru a se putea asigura o intervenie $edical0 cBt $ai pro$pt0- .n cazul unui pacient g0sit .n
stare de incon3tien0- trebuiesc respectate ur$toarele verigi/ acces rapid- resuscitare cardio-
respiratorie precoce- defibrilare rapid0- $0suri terapeutice rapide- a3a zisul lan al
supravieuirii- ele$entul ti$p fiind unul din factorii cei $ai i$portani ce influenteaz0
prognosticul- .n aceste situaii.
Ari$ele trei verigi se reunesc 3i for$eaz ABC- ul supravieuirii sau dup0 ter$enul anglo-
sa@on/ BLS- ul #Basic Life Support&.
BLS- ul include/
. ventilaie artificial0 la cei .n stop respirator
2. $asa4 cardiac e@tern #MC*& 3i ventilaie artificial0 la cei .n stop cardio- respirator
'. defibrilare la cei cu fibrilaie sau ta%icardie ventricular0- folosind un defibrilator e@tern
auto$at #"*A&- .n ara noastr0 nu sunt disponibile .nc astfel de dispozitive pe scara
larg0- ca atare nu se poate face defibrilare .n teren- acolo unde este gsit pacientul-
pBn0 la sosirea a$bulanei
(. recunoa3terea pro$pt0 3i abordarea .n consecin0 a infarctului $iocardic acut #IMA& 3i
a accidentului vascular cerebral #A6C&- pentru a preveni stopul cardiac sau respirator
). recunoa3terea 3i .ndep0rtarea corpilor str0ini obstructivi din c0ile aeriene
Aceste $0suri se adreseaz0 ur$toarelor entit0i patologice/
stopul respirator 3i; sau cardiac
sindro$ul coronarian acut #!CA&
accidentul vascular cerebral #A6C&
obstrucia de c0i aeriene prin corpi str0ini #7CAC!&
I.! "ecvena ABC# $for%ula %e%ote&nic'
"ecvena B(")
2
*valuarea- alertarea a$bulanei- ABC-ul sau resuscitarea cardio-respiratorie 3i eventual "
#defibrilarea& folosind "*A
A $air*a+s' , c-ile aeriene
B $breat&ing' , respiraia
C $ circulation' , circulaia
# $defibrillation' , defibrilarea
Acesta secven se aplic0 pentru pacieni C , ani care nu r0spund la sti$uliD pentru copii sub ,
ani sau pentru sugari e@ist0 anu$ite particularitai care vor fi $enionate .n te@t.
Aentru o evaluare corect0 a pacientului neresponsiv- acesta trebuie poziionat astfel/ cu faa .n
sus- pe o suprafa0 plan0 3i dur0- pe cBt posibil.
"ac0 pacientul este g0sit cu faa .n 4os- trebuie .ntors .n bloc- astfel .ncBt capul 3i u$erii s0 fie
.n per$anen0 .n acela3i plan cu trunc%iul- evitBndu-se poziiile torsionate. Aersoana care
asigur0 intervenia trebuie s0 se a3eze pe o parte a pacientului- .ntr- o poziie care s0 .i per$it0
s0 efectueze eventual ventilaie artificial0 3i $asa4 cardiac e@tern.
I.!.a Asigurarea cilor aeriene $A'
se evalueaz0 3i se fac $anevre de desc%idere a c0ilor aeriene
cea $ai frecventa cauz0 de obstrucie la pacientul incon3tient/ baza li$bii 3i epiglota
obstrucioneaz0 faringele- datorit0 tonusului $uscular sc0zutD dease$enea baza li$bii
3i;sau epiglota c0zute pot realiza un $ecanis$ de supap0/ creaz0 obstrucie cBnd se
genereaz0 presiune negativ0 .n c0ile aeriene- .n ti$pul efortului spontan de inspir
se .ndep0rteaz0 corpii str0ini vizibili din cavitatea bucal0D frag$entele solide se e@trag
cu o $Bn0 .n ti$p ce cu cealalt0 $Bn0 se in li$ba 3i $andibula
dac0 se e@clude trau$atis$ul de cap sau gBt se practic0 $anevra/ capul pe spate-
b0rbia ridicat0 #head tilt- chin lift&- $obilizBndu- se astfel 3i baza li$biiD astfel podul
pal$ei se plaseaz0 pe fruntea pacientului- .$pingBnd capul spre posterior- iar cu
inde@ul 3i ar0t0torul de la cealalta $Bn0 se ridic0 b0rbiaD se desc%ide gura pacientului
dac0 este nevoie de respiraie artificial0
dac0 se suspecteaz0 trau$atis$ al gBtului- se evita e@tensia gBtului 3i se .ncearc0
desc%iderea c0ilor aeriene prin ridicarea- cu a$bele $Bini a $andibulei- sustinBnd
si$ultan 3i capul astfel .ncBt acesta s0 nu se $i3te .ntr- o parte sau altaD $Binile se
poziioneaz0 pe ung%iul $andibulei- de o parte 3i de alta- cu coatele spri4inite pe
suprafaa pe care este .ntins pacientul 3i se ridica $andibulaD cu degetele $ari se
desc%ide gura- iar dac0 se i$pune respiraie gur0- la- gur0 se .nc%id n0rile pacientului
prin aplicarea propriului obraz pe nasul acestuia
dup0 ce a$ asigurat desc%iderea c0ilor aeriene se trece la ur$0toarea etap0/
I.!.b Asigurarea funciei respiratorii $B'
se evalueaz0 rapid respiraia prin #evaluarea trebuie f0cut0 .n $a@i$u$ > secunde&
o ur$0rirea $i3c0rilor toracelui
o ascultarea zgo$otului produs de aer .n e@pir
'
o si$irea flu@ului de aer
dac0 pacientul respir0 spontan se a3eaz0 .n poziia de recuperare- .n decubit lateral-
pentru a evita aspiraia .n ti$pul transportului- dac0 acesta vars0
dac0 pacientul nu respir0 spontan- se asigur0 ventilaie artificial0 prin una din
ur$0toarele $etode/
o respiraiegur0 la gur0- ca atare sau interpunBnd un cB$p de fa special-
pensBnd nasul cu o $Bn0 3i cu cealalt0 ridicBnd b0rbia
o respiraie gur0 la nas- cBnd nu se poate ventila pe gur0 #tris$us- leziuni
i$portante ale gurii&
o respiraie gur0 la sto$0- dac0 pacientul are sto$0 tra%eal0
o respiraie gur0 la $asc0- dac0 este disponibil0 o $asc0 de ventilaie cu valv0
unidirecional0
o ventilaie pe $asc0- cu balon 2uben- cu posibilitatea ad$inistr0rii
supli$entare de o@igen
Aoziia pacientului in ti$pul acestor $anevre/ decubit dorsal- cu c0ile aeriene desc%ise #prin
$anevrele $enionate $ai sus&
Reguli de ventilaie artificial-)
cu fiecare respiraie trebuiesc u$flai adecvat a$bii pl0$Bni- toracele s0 se ridice
respiraiile trebuie s0 fie lente- cu durata .n 4ur de 2 secunde- cu o frecven0 de >- 2;
$inut/ o respiraie la fiecare ) secunde
volu$ul de aer ad$inistrat/ 9>>- >>> $l; respiraie sau >$l;Egc; respiraie a. .. s0 se
observe $i3c0ri de ridicare ale toracelui
dac0 se poate asigura ad$inistrare supli$entar0 de o@igen- se pot folosi volu$e de
ventilaie $ai $ici / +- 9 $l;Egc sau (>>- +>> $l de aer;respiraie
e@ist0 risc de u$flare a sto$acului 3i regurgitare- sd. de aspiraie
pentru a preveni inflaia sto$acului 3i a reduce riscul de regurgitare- se poate aplica
presiune pe cartila4ul cricoid- astfel tra%eea va fi .$pins0 posterior- iar esofagul va fi
co$pri$at de vertebrele cervicale- $anevra !ellicED aceast0 $anevr0 se folose3te doar
la pacienii incon3tieni
I.!.c Asigurarea funciei circulatorii $C'
se evalueaz0 se$nele de circulaie- si$ultan cu evaluarea respiraiei
se$nele de circulaie/ puls arterial- tuse- $i3cri spontane
se palpeaz0 pulsul- de preferat la artera carotid0- eventual la artera fe$ural0D pentru a
identifica pulsul la artera carotid0- trebuie identificat0 iniial poziia tra%eei/ se
plaseaz0 o $Bn0 pe fruntea pacientului- iar cu degetele de la cealalt0 $Bn0 se
localizeaz0 tra%eea- .n partea anterioar0 a gBtului- apoi degetele se deplaseaz0 u3or
spre lateral- .n depresiunea for$at0 .ntre tra%ee 3i $u3c%iul sternocleido$astoidian-
unde trebuie s0 se si$t0 pulsaiile a. carotide
la sugari se palpeaz0 pulsul la artera bra%ial0- cu dou- trei degete #pe faa intern0 a
braului- .ntre u$0r 3i cotD la copilulF ,ani se palpeaz pulsul fie la artera carotid- fie
la cea bra%ial
(
dac0 pulsul este absent- pacientul nu are $i3cri spontane- nu tu3e3te- e@ist0 risc de
stop cardiac 3i se .ncepe $asa4ul cardiac e@tern #MC*& #e@ist0 li$ite ale acurateei-
sensibilitii 3i specificit0ii $etodei de verificare a pulsului&D MC* const0 .n aplicaii
rit$ice de presiune .n 4u$0tatea inferioar0 a sternului
dac0 ave$ la dispoziie un "*A acesta se ata3eaz0 dease$enea pe torace .n absena
pulsului
Reguli de MC.)
pacientul .n decubit dorsal- .ntins pe o suprafa0 dur0 #astfel co$presiile toracice sunt
$ai eficiente&- cu capul la acela3i nivel cu toracele pentru a nu reduce flu@ul sanguin
cerebral
frecvena co$presiilor toracice- .n 4ur de >>; $inut
la un pacient cu stop cardio-respirator ventilaia artificial0 trebuie co$binat0 cu
$asa4ul cardiac e@tern pentru ca resuscitarea s0 fie eficient0
raportul co$presii toracice/ ventilaii artificialeG )/ 2 #prin acest raport se obine o
.$bun0t0ire $ai accentuat0 a flu@urilor sanguine coronariene- cerebrale&
pentru a identific0 locul cel $ai potrivit de aplicare al co$presiilor toracice/ se
identific0 $arginea inferioar0 a cutiei toracice- pe partea cea $ai aproape de persoana
care face interventia- se ur$0re3te cu dou0 degete conturul acesteia pBn0 .n partea
$ediana a toracelui- identificBndu- se astfel partea inferioar0 a sternuluiD se plaseaz0
podul pal$ei pe 4u$0tatea inferioar0 a sternului 3i cealalt0 pal$0 deasupra- astfel .ncBt
$Binile s0 fie .n paralel- iar a@a lung0 a $Binii s0 fie .n paralel cu a@a lung0 a
sternuluiD astfel se $ini$alizeaz0 riscul de fracturi costale
degetele de la $Bini pot fi .ntinse sau .ntrep0trunse- dar nu trebuie s0 vin0 .n contact
cu toracele pacientului
o alternativ0 ar fi aplicarea podului unei pal$e pe toracele pacientului- iar cu cealalt0
pal$0 s0 fie apucat0 .nc%eietura $Binii- co$presiile sternale f0cBndu- se si$ultan cu
a$bele $Bini
coatele trebuiesc $eninute drepte- nu .ndoite .n ti$pul $anevrei- iar u$erii s0 fie la
nivelul $Binilor- astfel .ncBt .ntreaga for0 a co$presiilor s0 se transfere asupra
toracelui pacientului
depresia sternal0 obinut0 trebuie s0 fie de (- ) c$
co$presia sternal0 eficient0 genereaz0 o und0 de puls palpabil0 la a. carotid0 sau
fe$ural0 3i o presiune arterial0 sistolic0 de +>- ,> $$Hg- dar cu o presiune diastolic0
redus0- astfel .ncBt presiunea arterial0 $edie .n artera carotid0 nu dep03e3te (> $$HgD
debitul b0taie al cordului este doar de ;(- ;' din nor$al- sc0zBnd .ns0 dac0
$anevrele de resuscitare se prelungesc- deoarece scade co$pliana cordului
I.!.d "ecvena ABC la copii- algorit%
!ecvena ABC la copiii sub , ani este descris0 sub for$a de algorit$ .n figura nr. 1
Aarticularit0i/
la sugari #copii sub un an&- se face respiraie gur0- la- nas 3i gur0
distensia gastric0 apare $ai u3or- de aceea aerul trebuie ad$inistrat $ai lent 3i se
aplic0 presiune pe cricoid
)
dac0 apare distensie gastric0- se i$pune deco$presia sto$acului cu sond0 oro- sau
nazogastric0
co$presiile toracice se aplic0 .n 4u$0tatea inferioar0 a sternului- depresBnd toracele cu
;2 - ; ' din dia$etrul s0u antero- posterior
co$presiile se aplic0 cu dou0 degete la sugari 3i cu podul unei singure pal$e la copii
peste un an
I.!.e #efibrilarea folosind #.A $#'
"*A este un aparat co$puterizat- sofisticat- dar u3or de folosit- care .ncorporeaz0 un
siste$ de analiz0 a rit$ului cardiac 3i un siste$ de alar$0- care infor$eaz0 operatorul
cBnd este oportun s0 ad$inistreze 3ocul electricD ad$inistrarea propriu- zis0 a 3ocului
se face ap0sBnd pe un buton special- inscripionatD e@ist0 3i aparate co$plet auto$ate-
la care nu este necesar0 acionarea de c0tre o persoana a butonului de 3oc
"*A ar trebui s0 fie disponibil .n locurile cu $are aglo$eraie u$an0 #aeroport-
avioane- cl0diri de birouri- g0ri- $agazine etc&
+
Figura 1
Secventa ABC adaptata la copilul mai mic de 8 ani
Stimulare
Evaluarea raspunsului la stimuli
Deschiderea cailor aeriene
Evaluarea respiratiei Pozitie de recuperare
2 respiratii artificiale
Repozitionare
Ventilatie artificiala
Esec cauta/trateaza
obstructia cailor aeriene
Evaluarea circulatiei
!miscari spontane "/# puls$
%n ma&im 1' secunde
Daca toracele
nu se misca
(ompresii toracice
) compresii la 1 ventilatie
1'' compresii/minut
(ontinua resuscitarea
daca respira
nu respira
Daca toracele
se misca
Da
*u
A
B
C
Figura 2
Secventa ABCD - algoritm
Victima inconstienta
Se anunta serviciul de ambulanta
Se ia DE+
Se incep manevrele +,(D
A # deschiderea cailor aeriene
B # respiratia
Ventilatie artificiala !1 respiratie la 2 secunde$
C # circulatia!se evalueaza semnele de circulatie$
(ompresii toracice !1''/min$
(ompresii toracice " ventilatie artificiala !1)-2$
Se ataseaza DE+
.tilizare DE+
/a&im 0 socuri
Se reevalueaza semnele de circulatie
Eventual R(P 1 minut
Reutilizarea DE+
Secventa se poate repeta de 0 ori
Respiratie adecvata- pozitie de recuperare
Respiratie inadecvata- ventilatie artificiala
Se monitorizeaza semnele de circulatie
!la 0'# 1' secunde$
Ventilatie artificiala !1 ventilatie la ) secunde$
Se monitorizeaza semnele de circulatie
Evaluare pacient
respira
*u respira
+re semne
de circulatie
*u are semne de circulatie
DEA: defibrilator extern automat
RCP: resuscitare cardio-respiratorie
D
9
2aiona$ent de utilizare .n B8! a "*A/
o 2it$ul cardiac iniial cel $ai frecvent .n stop este fibrilaia ventricular0
o Cel $ai eficient trata$ent al fibrilaiei ventriculare este defibrilarea electric0
o Arobabilitatea de convertire a fibrilaiei ventriculare scade foarte rapid .n ti$p
o :ibrilaia ventricular0 se converte3te rapid la asistol0- .n cBteva $inute
o 2ata de supravieuire la pacienii cu fibrilaie ventricular0 scade cu 9- >I cu
fiecare $inut scurs pBn0 la defibrilare
o "up0 2 $inute de la colaps rata de supravieuire este doar de 2- )I
o "ac0 defibrilarea se face .n +- > $inute de la stop- e@ist0 3anse bune de
recuperare- cu funcie neurologic0 intact0- $ai ales dac0 s-a aplicat 3i
protocolul resuscitare cardio- respiratorie
o "ac0 pacientul nu are puls perceptibil se ata3eaz0 electrozii "*A- se face
analiza rit$ului cardiac- de catre dispozitiv #.n )- ) secunde& 3i eventual se
iniiaz0 3ocul- dac0 apare o astfel de indicaie pe ecranul dispozitivuluiD
poziionarea electrozilor/ un electrod .n partea dreapt a sternului- sub
clavicul 3i al doilea .n partea stBnga a sternului- .n spaiul 6 intercostal- pe
linia a@ilar anterioar
I.!.f "ecvena ABC# - algorit%
e!i figura nr. "
I./ "ituaii particulare
I./.a Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindro% coronarian acut
$"CA'0 1n perioada prespital) angin- instabil-0 infarct %iocardiac acut
non20 IMA cu unda 2
I.3.a.1 Recunoaterea sindromului coronarian acut
)>I din pacienii cu !CA $or .nainte s0 a4ung0 la spital- iar .nc0 2)I $or .n pri$ul
an de la episodul acut
doar o parte din pacienii cu !CA acuz0 durere isc%e$ic0 tipic0/ durere surd0 sau
senzaie de presiune- constricie- retrosternal0- cu iradiere .n $e$brul superior stBng-
la nivelul gBtului sau $a@ilarului etc- cu durata li$itat0D .n IMA si$pto$ele au
intensitate $ai $are 3i dureaz0 .n general peste ) $inute
pacienii pot avea 3i alte si$pto$e/ cefalee- dispnee- grea0- eventual v0rs0turi-
transpiraii reci- stare de r0u etc.
diagnosticul precoce 3i intervenia terapeutic0 rapid0- ceea ce presupune accesul
rapid- .n pri$ele ore de la debutul si$pto$elor- .ntr- o unitate spitaliceasc0
specializat0- duce la sc0derea $ortalit0ii 3i $orbidit0ii
Atitudine /
. recunoa3terea se$nelor 3i si$pto$elor sugestive de !CA
2. victi$a trebuie a3ezat0 pe un scaun sau culcat0
,
'. dac0 disconfortul persist0 peste ) $inute- se anun0 serviciile de a$bulan0D .ntre
ti$p- dac0 victi$a nu $ai r0spunde la sti$uli trebuiesc luate .n consideraie- ventilaia
artificial0- $asa4ul cardiac e@tern- eventual defibrilarea- dac0 e@ista acces la un "*A-
confor$ algorit$ului de $ai 4os.
Aersonalul $edical de urgen0 continu0 $anevrele $enionate 3i asigur0 o@igenoterapie-
$onitorizarea rit$ului cardiac- ad$inistreaz0 nitroglicerin0- aspirin0 3i $orfin0/
Jitroglicerina/ se ad$inistreaz0 un co$pri$at sublingual dac0 <A!C 5>
$$HKD la nevoie se repet0 ad$inistrarea- pBn0 la ' co$pri$ate- la interval de '- )
$inute- sub supraveg%erea strict0 a <A
Aspirina +> sau '2) $g #.n dru$ spre spital&
!e poate ad$inistra $orfin0 #dac0 personalul $edical de urgen0 este autorizat&
:or$ula $e$ote%nica/ M34A #$orfin0- o@igen- J<K- aspirin0&
In caz de arit$ii- 3oc- congestie pul$onar0- se iniiaz0 trata$entul adecvat
se co$unic la centru *CK .n 2 derivaii 3i eventual se .ncepe terapia tro$bolitic0
I.3.a.2 Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n perioada
prespital
e!i figura nr. #
I./.b Asigurarea funciilor vitale la pacienii cu accident vascular cerebral
$A5C'0 in perioada prespital
I.3.b.1 Recunoaterea pacientului cu accident vascular cerebral
diagnosticul precoce 3i intervenia terapeutic0 rapid0- ceea ce presupune accesul
rapid- .n pri$ele ore de la debutul si$pto$elor- .ntr- o unitate spitaliceasc0
specializat0- duce la sc0derea $ortalitaii 3i $orbidit0ii
atacul isc%e$ic tranzitor #AI<&- episod reversibil de disfuncie neurologic0 focal0- cu
durata de la cBteva $inute la cBteva oreD la $o$entul debutului nu se poate face .ns0
distincia .ntre un AI< 3i un A6CD dac0 dup0 2( ore si$pto$atologia se re$ite
co$plet- episodul este clasificat ca un AI<
.n $a4oritatea cazurilor durata unui AI< nu dep03e3te .ns0 ) $inuteD totu3i
se$nificaia acestora este grav0/ 2)I din pacienii cu A6C au avut AI<- uri .n
antecedente- )I din pacienii cu AI< netratai vor face un A6C .n ur$0toarele '>
zile
A6C poate fi isc%e$ic #9)I din cazuri& sau %e$oragic #2)I din cazuri&
A6C isc%e$ic se datoreaz0 ocluziei co$plete a unei artere cerebrale prin tro$boz0
sau e$bolis$
A6C %e$oragic se produce prin lezarea unei artere cerebrale- cu sBngerare
consecutiv0- fie la suprafa0 creierului- %e$oragie subara%noidian0 sau .n
profunzi$e- %e$oragie intracerebral0
cea $ai frecvent0 cauz0 de %e$oragie subara%noidian0- ruptura unui anevris$
cerebral
cea $ai frecvent0 cauz0 de %e$oragie intracerebral0- %ipertensiunea arterial0
5
a$bele entiti pot duce rapid la deces
>
Evaluare initiala Raspunde pacientul la stimuli
Evaluarea cailor aeriene
E&ista semne de obstructie a (+
Evaluarea respiratiei
Sunt semne de respiratie inadecvata
Evaluarea pulsului
Puls absent
+namneza2 e&amen clinic
+dministrare de aspirina2 *34
/anevre de eliberare a (+
+spiratie
5&igenoterapie
Ventilatie artificiala
/asa6 cardiac e&tern
+tasarea DE+
Defibrilator manual
/asurarea 3+
Pozitionare
+namneza
E&amen fizic
3ransport
CA: cai aeriene; DEA: defibrilator automat extern; NTG: nitroglicerina
Da
Da
Da *u
*u
*u
*u
A
B
C
D
Figura 0
Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n prespital

Figura 7
Algoritm de ngrijire al pacientului cu accident vascular cerebral
n prespital
Evaluare initiala Raspunde pacientul la stimuli
Evaluarea cailor aeriene
E&ista semne de obstructie a (+
Evaluarea respiratiei
Sunt semne de respiratie inadecvata
Evaluarea circulatiei !puls2 3+$
Evaluare neurologica
Semne de +V(
/anevre de eliberare a (+
+spiratie
5&igenoterapie
Ventilatie artificiala
4(S
Scor +V(
(incinnati
8+PSS
CA: cai aeriene
Da
Da
Da
*u
*u
*u
*u
A
B
C
(ontinua evaluarea
3ransport la un centru
spitalizat2 cu anuntare
3ransport
+namneza
E&amen clinic
*u
2
si$pto$atologia A6C poate fi discret0/ u3oar0 asi$etrie facial0- dificulti de
vorbire- $ergBnd pBn0 la alterarea st0rii de con3tien0/ confuzie- stupor- pBn0 la
co$0- sl0biciune brusc instalat0 a $e$brelor sau a unei 4u$0tai de corp- vorbire
inco$pre%ensibil0- a$eeli- pierderea ec%ilibrului pBn0 la c0dere- pierderea vederii-
parial0 sau total0- caracteristic .n special la un oc%i etc.
odat0 recunoscut0 si$pto$atologia pacientul trebuie s0 a4ung0 .n pri$ele ore la un
centru spitalicesc specializat- pentru a putea beneficia de trata$ent
$anage$ent-ul adecvat al pacienilor cu A6C presupune ur$0rirea celor 9 "- uri/
o "- detection
o "2- dispatc%
o "'- deliverL
o "(- door
o ")- data
o "+- decision
o "9- drug
$1% $"% $#& identificarea pacientului- anun'area rapid( a echipei de sal)are-
transportul rapid la spital re)in *e*+rilor co*unita'ii sau fa*iliei% astfel ,nc-t
pacientul s( ai+( acces c-t *ai rapid la ,ngri.ire *edical( adec)at(. /ereastra
terapeutic( ,n ca!ul 0C este *ai redus( 1# ore2 ,n co*para'ie cu SC0% dac3 se
i*pune terapie tro*+olitic3
$4% $5% $6% $7& e8a*inare clinic( rapid(% 9la u:a spitalului;% o+'inerea rapid(
a datelor i*agistice 1e8a*en co*puter- to*ograf2% identificarea rapid( a
pacien'ilor ce pot +eneficia de terapie fi+rinolitic( :i instituirea acesteia - re)in
personalului *edical din spital. E8ist( *ai *ulte scale de e)aluare ce sunt
folosite ,n perioada prespital pentru o e)aluare neurologic( rapid(
Cincinnati 6re&ospital "tro7e "cale $C6""'
asi$etria facial0- pacientul este rugat s0 zB$beasc0 sau s0 arate dinii
o nor$al/ a$bele pari ale feei se $i3c0 la fel
o anor$al/ una dintre parile feei are $obilitate redus0
pacientul este rugat s0 ridice $e$brele superioare cu oc%ii .nc%i3i 3i s0 le in0 .ntinse
> secunde
o nor$al/ a$bele $e$bre r0$Bn la acela3i nivel
o anor$al/ $e$brele superioare nu se ridic0 .n acela3i ti$p sau unul din
$e$bre cade $ai repede
vorbirea- pacientul este rugat s0 pronune o propoziie $ai dificil0 #de e@e$plu/ 3ase
sa3i .n 3ase saci&
o nor$al/ pronun0 corect- f0r0 s0 se bBlbBie
'
o anor$al/ pacientul articuleaz0 gre3it- folose3te cuvinte gre3ite sau nu poate
vorbi
Interpretare/ dac0 unul dintre aceste se$ne este anor$al- probabilitatea de A6C este de 92I.
(os Angeles 6re&ospital "tro7e "creen $(A6""'
Criteriu #a 4u 8tiu 4u
. vBrsta C ()ani M N M N M N
2. f0r0 istoric de convulsii sau epilepsie M N M N M N
'. si$pto$e cu durat F 2(% M N M N M N
(. pacientul nu este i$olizat la pat sau .n scaun
cu rotile
M N M N M N
). glice$ie +>-(>> $g;dl M N M N M N
+. asi$etrie evident0 dreapta-stBnga la oricare
din cele de $ai 4os
M N M N M N
.gal #reapta "t9nga
zB$bet ; gri$as0 facial0 M N M N obraz c0zut M N obraz c0zut
strBngere de $Bn0 M N M N prinde slab M N prinde slab
M N M N nu prinde M N nu prinde
c0derea $Binii M N M N alunec u3or M N alunec u3or
M N M N cade rapid M N cade rapid
!e folose3te doar pentru pacieni neco$ato3i- nontrau$atici- cu si$pto$atologie acut0
Interpretare/dac0 la toate cele + criterii se r0spunde cu da sau nu 3tiu- A6C posibil 3i se
anun0 spitalulD $etoda cu sensibilitate- 5'I- specificitate 59I.
Aentru pacienii co$ato3i se poate folosi :lasgo* Co%a "cale $:C"'- care evalueaz0
r0spunsul ocular- $otor 3i verbal la sti$uli auditivi sau durero3i. *ste o scal0 si$pl0-
reproductibil-0 util0 3i la pacienii cu A6C 3i bine cunoscut0- $ult folosit0 .n practic0.
"ac0 s-a stabilit suspiciunea de A6C pacientul trebuie transportat cBt $ai rapid spre o unitate
spitaliceasc0 specializat0- cu notificarea prealabil0 a acesteiaD spitalul trebuie anunat c0
sose3te un pacient cu suspiciune de A6CD se $enioneaz0 .n plus ti$pul scurs de la instalarea
si$pto$elor- scorurile .nregistrate- folosind scalele $entionateD dac0 pe parcurs starea
pacientului se agraveaz0 trebuiesc luate .n consideraie $0surile de resuscitare- confor$
algorit$ului de $ai 4os
:lasgo* Co%a "cale $:C"'
Auncta4 $a@i$ )- $ini$ '
Interpretare/
) pct/ nor$al
'-( pct/ alterare neurologic0 u3oar0
(
-2 pct/ alterare neurologic0 $oderat0
F / alterare neurologic0 sever0
R-spuns ocular $3' R-spuns %otor $M' R-spuns verbal $5'
( desc%ide oc%ii spontan + e@ecut0 co$enzi ) vorbe3te nor$al
' desc%ide oc%ii la sti$ul
verbal
) localizeaz0 corect
sti$ulul
( confuz
2 desc%ide oc%ii la sti$ul
dureros
( retrage $e$brul la
durere
' cuvinte inadecvate
nu desc%ide oc%ii ' fle@ie anor$al0 2 zgo$ote
neinteligibile
2 e@tensie anor$al0 f0r0 r0spuns verbal
f0r0 r0spuns $otor
I.3.b.2 Algoritm de ngrijire prespital a pacientului cu accident vascular acut
e!i figura nr. 4
I./.c 3bstrucia c-ilor aeriene prin corp str-in $3CAC"'
obstrucia co$plet0 a c0ilor aeriene este o urgen0 care poate duce la deces .n cBteva
$inute
cauza cea $ai frecvent0/ caderea bazei de li$b- la persoanele incon3tiente sau .n
cursul stopului cardio- respirator
obstrucia poate fi/ intrinsec0 sau e@trinsec0- prin corp str0in
stopul cardiac prin 7CAC!- cauz0 rar0 de deces/ .2 cazuri; >>.>>> locuitori
la adult apare .n special .n ti$pul $esei
7CAC! poate fi co$plet0 sau parial0
;e&nica < Manevra =ei%lic&
se aplic0 o presiune abdo$inal0 subdiafrag$atic0- cu a4utorul a$belor $BiniD
pacientul st0 .n picioare sau pe scaun- iar cel care aplic0 $anevra .n spatele s0u 3i .3i
aplic0 pu$nul pe abdo$enul victi$ei- pe $i4loc- sub nivelul apendicelui @ifoidD cu
cealalt0 $Bn0 .3i prinde pu$nul pe care .l .$pinge cu putere .n abdo$en- cu o $i3care
rapid0 spre interior 3i .n sus
se practic0 la pacieni responsivi- aduli sau copii .n vBrsta de peste un an
se poate practica 3i la pacieni nonresponsivi- poziionai .n decubit dorsal
presiunea abdo$inal0 duce la ridicarea diafrag$ului 3i la .$pingerea aerului cu
presiune din pl0$Bni- un fel de tuse artificial0- putBnd antrena 3i corpul str0in
$anevra se poate repeta pBn0 cBnd corpul str0in este eli$inatD dac0 dup ) tentative
$anevra nu reu3e3te- de regul se abandoneaz0
dac0 .n ti$pul tentativelor pacientul devine co$atos se alerteaz0 ec%ipa de salvare
)
la pacienii obezi sau la gravide presiunea se aplic la nivelul toracelui- cu victi$a .n
picioare sau .n decubit dorsal
co$plicaii posibile/ leziuni ale organelor interne- rupturi sau laceraii- regurgitare
pentru eli$inarea corpilor str0ini la sugari/ copilul se ine cu faa .n 4os- cu capul u3or
$ai 4os decBt nivelul toracelui- spri4init pe o $Bn0- cu care se susine 3i $andibulaD se
aplic0 pBn0 la ) lovituri scurte pe toracele posterior- .ntre o$oplaiD dac0 $anevra nu
are succes- se .ntoarce copilul cu faa .n sus- .n bloc- susinBnd .n per$anen0 capul 3i
gBtul cu a$bele $Bini- capul fiind la un nivel u3or $ai 4os decBt trunc%iulD dup0 ce se
elibereaz0 o $Bn0 se aplic0 ) lovituri scurte #; sec& .n trei$ea inferioar0 a sternului-
secvena descris0 $ai sus se poate repeta pBn0 la ) ori
la copilul de peste un an se poate aplica $anevra Hei$lic%- copilul fiind poziionat fie
.n decubit dorsal- fie .n picioare #persoana care practic0 $anevra se a3eaz0 pe unul din
genunc%i pentru a a4unge la nivelul abdo$enului&
Atitudine la pacienii co%ato8i)
. se alar$eaz0 ec%ipa de salvare- se poziioneaz0 victi$a .n decubit dorsal
2. se prinde cu o $Bn0 li$ba 3i $andibula- iar cu cealalt0 este e@plorat0 cavitatea
bucal0- .ndep0rtBndu- se eventualii corpi str0ini
'. se aplic0 $anevre de desc%idere a c0ilor aeriene/ capul pe spate- b0rbia ridicat0 sau
ridicarea $andibulei cu $eninerea capului pe poziieD dac0 pacientul nu respir0-
ventilaie artificial0
(. dac0 nu se poate asigura o ventilaie eficient0 se ridic0 suspiciunea de obstrucie prin
corp str0in- se aplic0 $anevra Hei$lic%- varianta cu pacientul .n decubit dorsal
#persoana care aplica $anevra se a3eaz0 .n genunc%i- pe copsele victi$ei 3i .3i aplic0
pu$nul pe abdo$enul acesteia- sub nivelul apendicelui @ifoid- iar cea de-a doua $Bn0
se a3eaz0 deasupra 3i .$pinge puternic- cu o $i3care rapid0 spre posterior 3i superior&D
$anevra se poate repeta de ) ori
). se repet0 pa3ii 2-( pBn0 cBnd obstrucia este .ndep0rtat0 sau pBn0 cBnd sunt
disponibile $etode $ai avansate de .ndep0rtare a obstacolului #pensa Megill- pensa
OellL- cricotiroto$ie&
+. dac0 se reu3e3te .ndep0rtarea corpului str0in- se evalueaz0 eficiena respiraiei 3i a
circulaiei- aplicBnd dac0 este cazul protocolul de B8!
II M-surile terapeutice avansate de resuscitare
Advanced life support $A("'
II. Consideraii generale
Pn *uropa- $ortalitatea la pacienii cu vBrsta sub 9) de ani este datorat0 .n proporie de
apro@i$ativ (>I de bolile cardiovasculare. 7 trei$e din pacienii la care debuteaz0 un infarct
$iocardic acut #IMA&- decedeaz0 .nainte de a a4unge la spitalD $a4oritatea deceselor apare .n
pri$a or0 de la debutul si$pto$elor- rit$ul cardiac fiind fie fibrilaia ventricular0 #:6&- fie
ta%icardia ventricular0 #<6& f0r0 puls. !ingurul trata$ent efectiv .n aceste situaii este
defibrilarea electric0- 3tiindu-se faptul c0 pentru fiecare $inut de .ntBrziere 3ansele de succes
ale resuscit0rii scad cu 9->I. Atunci cBnd pacientul cu infarct $iocardic acut a4unge la
spital- riscul apariiei :6 .n cursul spitaliz0rii este de apro@i$ativ )I. !topul cardiac la
pacientul spitalizat este $ai frecvent datorat asistolei sau disociaiei electro$ecanice #"*M&.
+
Intervenia terapeutic0 dupa stopul cardiac ce contribuie la un prognostic favorabil poate fi
privit0 conceptual ca un lan al supravieuirii de4a a$intit anterior
II.! #efibrilarea
!upravieuirea precu$ 3i succesul defibril0rii la un pacient aflat .n stop cardiac 3i fibrilaie
ventricular0 depinde de rapiditatea cu care se ad$inistreaz0 pri$ul 3oc electric. "e aceea-
defibrilarea cBt $ai precoce reprezint0 o $0sur0 terapeutic0 ce duce la cre3terea supravieuirii
pacieniilor aflai .n stop cardiac prin :6.
<rebuie aleas0 o energie adecvat0 care s0 produc0 o depolarizare $iocardic0 global0
si$ultan0- per$itBnd astfel celulelor pace$aEer s0-3i reia activitatea nor$al0. "ac0 se
folosesc energii prea $ari se produce in4uria celulelor $iocardice. !ecvena ad$inistr0rii
rapide a 3ocurilor electrice de c0tre un defibrilator $onofazic in cazul :6 sau a <6 f0r0 puls
este/ 2>> Q- 2>>Q- '+> Q. 2ecent- au fost introduse .n practica clinic0 defibrilatoarele bifazice
care scad pragul defibril0rii 3i respectiv energia necesar0 unei defibril0ri reu3ite.
Aadelele defibrilatorului se pun astfel/ una pe partea dreapt0 a sternului- sub clavicul0- cealalt0
pe stBnga- la nivelul spaiului ) intercostal- pe linia a@ilar0 $edie.
Pn cazul conversiei electrice a ta%icardiilor atriale 3i ventriclare- trebuie ad$inistrat 3oc
electric sincron cu unda 2 de pe *CK- $ini$izBndu-se asfel riscul inducerii fibrilaiei
ventriculare. 8a pacientul con3tient- conversia electrica se face sub anestezie sau sedare.
II./ Asigurarea unui abord venos
Pn ti$pul resuscit0rii cardiopul$onare este obligatorie $ontarea unei c0i venoase necesar0
ad$instr0rii de $edica$ente 3i fluide- prelev0rii de probe de sBnge sau eventual inser0rii unui
pacing transvenos. "ac0 nu se reu3e3te obinerea unui abord venos- $edica$entele necesare
resuscit0rii pot fi ad$inistrate 3i pe cale tra%eal0 sau intraosoasa #la copil&.
II.> Controlul c-ilor aeriene
Aacienii ce necesit0 resuscitare au adesea obstrucie de c0i aeriene prin pierderea con3tienei-
dar- uneori- aceasta obstrucie poate fi cauza pri$ar0 a stopului cardiorespirator. "e aceea
evaluarea rapida- controlul c0ii aeriene 3i asigurerea ventilaiei sunt $anevre eseniale in
resuscitare. Acest lucru va duce 3i la li$itarea apariiei leziunilor cerebrale secundare sau a
altor organe. :0r0 o o@igenare adecvat0- 3ansele de repornire cardiac0 sunt $ini$e.
Intubaia orotraheal reprezinta $etoda opti$0 ce asigur0 per$eabilitatea c0ii aeriene 3i
per$ite instituirea ventilaiei artificiale- dar trebuie facut0 de catre un personal $edical
e@peri$entat. "e ase$enea- pot fi aspirate pe sonda tra%eal0 diverse secreii;$ateriale str0ine
a4unse in arborele bron3ic distal. Pn plus- pe sonda tra%eal0 pot fi ad$inistrate diverse
$edica$ente #.n lipsa unui abord venos&.
Pn anu$ite situaii #epiglotit0 acut0- leziunii patologice faringiene- trau$a cranian0- trau$a
coloanei cervicale& sunt necesare abilit0i supli$entare #laringoscopie cu fibroscop& 3i c%iar
utilizarea de substante anestezice.
ehnica intubaiei /
preo@igenare ? ventilaie pe $asc0 cu concentraie $are de 7
2
- $ini$ ) sec.
poziionare corect0 ? se ur$are3te pozitionarea .n acela3i a@ a laringelui- glotei 3i
cavitaii orale #se pune o pern0 $ic0 sub occiput 3i se face e@tensia capului&. "ac0 se
suspicioneaz0 o leziune cervical0 capul se $enine in poziia neutr0.
se introduce laringoscopul #inut in $Bna stBnga& prin colul din dreapta al gurii pBna
la nivelul 3anului gloso-epiglotic- tr0gBndu-se spre partea stang0 pentru a pute astfel
9
vizualiza glota. *ventual- este necesar0 aspiraia secreiilor pentru o $ai bun0
vizualizare.
trebuie identificate principalele repere anato$ice ale glotei 3i ale laringelui #corzile
vocale- co$isura posterioar0 R;- anterioar0&
introducerea sondei de intubaie- nu$ai dupa o bun0 vizualizare a laringelui.
Balona3ul sondei trebuie s0 a4ung0 sub nivelul corzilor vocale- de obicei la 2 c$. la
fe$eie si 2' c$. la b0rbat.
u$flarea cu aer a balona3ului sondei
verificarea pozition0rii corecte a sondei #auscultator si ridicarea pereilor anteriori ai
toracelui& ? $ur$urul vezicular trebuie sa se ausculte egal- .n a$bele a@ile. *@ista 3i
un aparat ce $0soara concentraia de C7
2
la sfBr3itul e@pirului #*<C7
2
&.
fi@area sondei cu fa30 sau leucoplast la nivelul gurii
$ontarea unei pipe Kuedel .n cavitatea bucal0 pentru a preveni $u3carea sondei de
c0tre pacient- atunci cBnd acesta se treze3te.
*@ist0 situaii cBnd pacientul nu se poate ventila pe $asc0 sau nu se poate face intubaia
orotra%eal0 #leziuni trau$atice faciale e@tinse- obstrucie prin ede$ sau corp str0in&. Pn aceste
situaii trebuie realizat0 c%irurgical o cale aerian0 sub nivelul obstruciei. Astfel se face o
cricotiroidoto$ie pe ac sau c%irurgical. <ra%esto$ia c%irurgical0 .n acest0 situaie de urgena
este contraindicat0 deoarece necesit0 abilitai c%irurgicale i$portante- necesita ti$p pentru a o
e@ecuta 3i -de obicei- se .nsote3te de sBngerare i$portant0 local0. *a se poate efectua opti$
doar .n sala de operaie.
II.? Algorit%ul terapeutic universal de resuscitare 1n cazul stopului
cardiac la aduli
e!i figura nr. 5
Pn funcie de aspectul *CK al rit$ului cardiac- atitudinea terapeutic0 .n cazul stopului cardiac
poate fi .$parit0 .n dou0 categorii/ pri$a ? fibrilaia ventricular0 3i ta%icardia ventricular0
f0r0 puls 3i a doua ? asistola 3i disociaia electro$ecanic0. Arincipala diferen0 const0 .n faptul
c0 .n cazul pri$ei categorii trebuie aplicat0 cBt $ai precoce defibrilrea electric0- restul
etapelor terapeutice #co$presia toracic0- controlul c0ii aeriene- accesul venos- ad$inistrarea
adrenalinei- factorii agravani& fiind co$une a$belor categorii.
. Au$nul precordial #dac0 este necesar&/ daca stopul cardiac este observat de c0tre
$artori sau pacientul era $onitorizat- atunci pu$nul precordial poate fi utilizat c%iar
.naintea cupl0rii defibrilatorului. Acest0 $anevr0 are 3anse reduse de reu3it0 dac0 este
aplicat0 la $ai $ult de '> secunde de la debutul stopului cardiac.
2. =tilizarea $0surilor terapeutice bazale de resuscitare #B8!& #dac0 este necesar&/ B8!
trebuie .nceput atunci cBnd se .ntBrzie .n obinerea defibrilatorului- dar aceste $0suri
nu trebuie s0 duc0 la .ntBrzierea defibril0rii. Arioritatea o constituie evitarea oric0rei
.ntBrzieri .ntre $o$entul stopului cardiac 3i defibrilarea propriu-zis0.
!e pot utiliza $i4loace adiionale de control ale c0ii respiratorii 3i ale ventilaiei- de
e@e$plu ventilaie cu presiune pozitiv0 cu fracie inspiratorie $are- c%iar >>I.
'. Montarea pe pacient a unui defibrilator cu $onitor.
Monitorizarea rit$ului cardiac/
pune padelele defibrilatorului pe torace/ una sub clavicula dreapt0- cealalt0 la
nivelul liniei a@ilare $edie pe stBnga
,

pune electrozii $onitorului la nivelul $e$brelor sau pe torace- dar cBt $ai
departe de padelele defibrilatorului. Aentru a econo$isi cBt $ai $ult ti$pul-
rit$ul cardiac poate fi apreciat rapid prin inter$ediul padelelelor.

Stop cardio-respirator
8ovitura precordiala
daca este necesar
+lgoritm ,8S
daca este necesar
Punerea pe monitor#
defibrilator
Evaluarea
ritmului cardiac
"/# verificare puls
FV / 3V
R(P 0 minute9
! minut daca este
imediat dupa defibrilare
In timpul RCP
(orectarea cauzelor reversibile
Daca nu s#a facut de6a-
verificati electrozii2 pozitia
paletelor si contactele
verificati caile aeriene si 522
caile venoase
administrati epinefrina la
fiecare 0 minute
Evaluati necesitatea-
+miodarone2 atropine /
pacing2 solutii tampon
Potentiale caue reversibile
hipo&ia
hipovolemia
hiper/hipo#potasemia : tulburari
metabolice
hipotermia
pneumotora& sufocant
tamponada
probleme to&ice/terapeutice
trombo#embolism : obstructii mecanice
Defibrilare &0
functie de necesitati
R(P 1 minut
*on#FV / 3V
Figura )
Algoritm A!S "Advanced !i#e Support$ universal
5
Figura 1
Algoritm de tratament al stopului cardiac prin
%&'(& #ara puls
Secventa ABCD initiala
Evaluarea raspunsului la stimuli
+nuntarea serviciilor de ambulanta
Solicitarea defibrilatorului
A # deschiderea cailor aeriene
B # respiratii artificiale
C # compresii toracice
D # este FV/ 3V fara puls; soc electric de 0 ori !2'' <2 2'' sau 0'' <2 01' <$
Secventa ABCD secundara
+ # asigurarea cailor aeriene c=t mai precoce !sonda >53$
, # confirmarea pozitiei corecte a sondei >53
, # securizarea sondei >53
, # confirmarea o&igenarii si ventilarii
( # confirmarea asistolei
( # stabilirea accesului venos
( # identificarea ritmului cardiac2 monitorizare
( # medicatie adecvata
D # diagnostic diferential- identificarea si tratarea cauzelor reversibile
Evaluarea cauzelor cele mai frecvente-
?ipovolemie
?ipo&ie2 acidoza
?ipo / hiper@alemie
?ipotermie
/edicamente
3amponada cardiaca
Pneumotora& cu supapa
S(+2 3EP
+drenalina 1 mg iA vA la 0#) minute
sau
Vasopresina 7'. iAvA doza unica
5 noua tentativa de defibrilare- 01' <
+ntiaritmice- amiodarona / lidocaina /
magneziu / procainamida
Solutii tampon2 eventual o noua tentativa de
defibrilare
"#: fibrilatie $entriculara; T#: ta%icardie $entriculara;
&'T: intubatie oro-tra%eala
Ritmul cardiac dupa 0 socuri
FV/ 3V persistenta/ recurenta
2>
dup0 ad$inistrarea pri$ului 3oc electric poate e@ista o fals0 perioad0 de
asistol0- atunci cBnd $onitorizarea continu0 prin padelele defibrilatorului.
=lterior trebuie $ontai electrozi de $onitorizare pentru evaluarea rit$ului
cardiac.
(. *valuarea circulaiei #S verificarea pulsului& 3i a rit$ului cardiac
verific0 se$nele prezenei circulaiei- inclusiv pulsul carotidian- dar doar
pentru a vedea dac0 undele de *CK sunt concordante cu pulsul #prezenta unui
debit cardiac&
acest lucru nu trebuie s0 dureze $ai $ult de > secunde.
evaluarea rit$ului cardiac pe $onitor ca fiind/
o rit$ cardiac la care se poate utiliza 3ocul electric/ fibrilaia ventricular0
#:6& sau ta%icardia ventricular0 f0r0 puls #<6&.
o rit$ cardiac la care nu se poate utiliza 3ocul electric/ asistola sau
disociatie electro-$ecanic0 #"*M&
II.?.a Algorit%ul terapeutic 1n caz de @5A;5 f-r- puls
*le$entele caracteristice sunt #)e!i figura 6&/
a& asigur0-te c0 nu este ni$eni .n contact direct cu pacientul apoi/
pune padelele defibrilatorului pe torace-
folose3te o secven0 de pBn0 la trei 3ocuri electrice- dac0 este necesar/ 2>> Q- 2>> Q-
'+> Q #defibrilator $onofazic&- observBnd orice $odificare a rit$ului pe *CK dup0
fiecare 3oc.
inta trebuie s0 fie ad$inistrarea rapid0 a celor trei 3ocuri electrice .n $ai puin de
un $inut #dac0 este necesar&.
b& dac0 persist0 :6;<6 dup0 cele trei socuri- e@ecut0 un $inut de 2CA #MC* 3i ventilaie
artificial0 .n raport )/2&
c& .n ti$pul efectuarii 2CA/
evalueaz0 3i corecteaz0 eventualele cauze reversibile de stop cardiac-
dac0 nu au fost f0cute anterior/
verific0 electrozii- poziia 3i contactul padelelor
fi@eaz0 3i verific0 sonda I7<- ad$inistreaz0 7
2
- asigur0 o cale venoas0.
#odat0 ce pacientul a fost intubat- MC* trebuie f0cut la o rat0 de >>;$in.
ne.ntrerupt- iar ventilaia la o rat0 de 2;$in. asincron&.
ad$inistreaz0 $g. adrenalin0 I.6.
dac0 nu s-a obinut un acces venos- ia .n considerare ad$inistrarea a 2-' $g
adrenalin0 pe sonda I7< .n soluie />>>>-
intervalul .ntre 3ocul nr. ' si ( nu trebuie s0 depa3easc0 un $inut.
2
d& reevalueaza rit$ul cardiac de pe $onitor/ verific0 se$nele prezenei circulaiei- inclusiv
pulsul carotidian- dar doar dac0 undele de *CK sunt concordante cu pulsul #prezenta unui
debit cardiac&
e& dac0 rit$ul cardiac nu este nici :6 nici <6 fr puls- atunci ur$0reste algorit$ul pentru
asistol 3i disociaie electro$ecanic.
f& dac :6;<6 se $enine atunci/
ia .n considerare ad$inistrarea a$iodaronei .n cazul :6;<6 refractare la 3ocurile
electrice iniiale-
e@ecut0 alte trei 3ocuri electrice adiionale de '+> Q cu un defibrilator $onofazic
sau energie ec%ivalent0 .n cazul unui defibrilator bifazic
ad$inistreaz $g. adrenalin I.6.
acest proces de reevaluare a rit$ului cardiac 3i 2CA- nu trebuie s0 depa3easc0 2-'
$in. Adrenalina #$g.& se ad$inistreaz0 la fiecare ' $inute cBnd se reia ciclul.
repet0 ciclul de trei 3ocuri 3i 2CA ti$p de $inut pBn0 cBnd reu3este defibrilarea.
g& .n ti$pul efectu0rii 2CA- trebuie reverificat0 poziia 3i contactul electroziilor;padelelor-
fi@eaz0 3i verific0 sonda I7<- ad$inistreaz0 7
2
- asigur0 o cale venoas0- dac0 acest lucru
nu a fost f0cut anterior.
%& ia .n considerare utilizarea de alte $edica$ente #vezi seciunea +&.
II.?.b Algorit%ul terapeutic 1n caz de asistol-0 disociaie electro%ecanic- $nu
este @5A;5 f-r- puls')
*le$entele specifice sunt #)e!i figura 7% <&/
a& verific0 se$nele prezentei circulaiei- inclusiv pulsul carotidian.
b& e@ecut0 sau reia 2CA ti$p de ' $inute #)/2&- dac0 pacientul este .n stop cardiac. "ac0
dup0 defibrilare apare un rit$ care nu este :6;<6- e@ecut0 doar un $inut de 2CA .naintea
reevaluarii rit$ului cardiac sau a ad$inistr0rii de $edica$ente.
c& .n ti$pul efectu0rii 2CA/
evalueaz0 3i corecteaz0 eventualele cauze reversibile de stop cardiac.
dac0 nu au fost facute anterior/
verific0 electrozii- poziia 3i contactul padelelor
fi@eaz0 3i verific0 sonda I7<- ad$inistreaz0 7
2
- asigur0 o cale venoasa
#odat0 ce pacientul a fost intubat- MC* trebuie f0cut la o rat0 de >>;$in.
ne.ntrerupt- iar ventilaia la o rat0 de 2;$in. asincron.
ad$inistreaz0 $g. adrenalin0 I.6.
dac0 nu s-a asigurat un acces venos- ia .n considerare ad$inistrarea a 2-' $g
adrenalin0 pe sonda I7< .n soluie />>>>.
d& reevalueaz0 rit$ul cardiac dup0 ' $in de 2CA
verific0 se$nele prezenei circulaiei- inclusiv pulsul carotidian- dar doar dac0
undele de *CK sunt concordante cu pulsul #debitul cardiac&.
e& dac0 pe $onitor apare :6;<6- vezi figura + ? algorit$ul :6;<6 fr puls.
22
f& dac0 se $enine aspectul de asistol0- disociaie electro$ecanic0 - se e@ecut0 .nca ' $in
2CA #)/2& apoi se ad$inistreaz0 $g. adrenalin0 I.6.- repetBndu-se acest ciclu #cu
durat0 de ' $in&- astfel se repet0 ad$inistrarea de adrenalin0 la fiecare ' $in.
2'
Asistola
!fara zgomote cardiace$
Secventa ABCD initiala
Evaluarea raspunsului la stimuli
+nuntarea serviciilor de ambulanta
Solicitarea defibrilatorului
A # deschiderea cailor aeriene
B # respiratii artificiale
C # compresii toracice
C # confirmarea asistolei
D # este FV/3V fara puls; defibrilare daca este indicata
E&ista ordin de interdictie pentru resuscitare
Secventa ABCD secundara
A # asigurarea cailor aeriene c=t mai precoce !sonda >53$
B # confirmarea pozitiei corecte a sondei >53
B # securizarea sondei >53
B # confirmarea o&igenarii si ventilarii
C # confirmarea asistolei
C # stabilirea accesului venos
C # identificarea ritmului cardiac# monitorizare
C # medicatie adecvata
D # diagnostic diferential- identificarea si tratarea cauzelor reversibile
Pacing transcutanat
+drenalina 1 mg iA vA la 0#) minute
+tropina 1 mg iAvA la 0#) minute
!ma&A '2'7 mg/@g$
Bntreruperea manevrelor
Figura C
Algoritm de tratament al stopului cardiac prin asistola
2(
Figura D
Algoritm de tratament al stopului cardiac prin
disociatie electromecanica
DE)
!activitate electrica2 fara puls detectabil$
Secventa ABCD initiala
Evaluarea raspunsului la stimuli
+nuntarea serviciilor de ambulanta
Solicitarea defibrilatorului
A # deschiderea cailor aeriene
B # respiratii artificiale
C # compresii toracice
D # este FV/3V fara puls; soc electric
Secventa ABCD secundara
A # asigurarea cailor aeriene c=t mai precoce !sonda >53$
B # confirmarea pozitiei corecte a sondei >53
B # securizarea sondei >53
B # confirmarea o&igenarii si ventilarii
C # confirmarea asistolei
C # stabilirea accesului venos
C # identificarea ritmului cardiac# monitorizare
C # medicatie adecvata
D # diagnostic diferential- identificarea si tratarea cauzelor reversibile
Evaluarea cauzelor cele mai frecvente-
?ipovolemie
?ipo&ie2 acidoza
?ipo / hiper@alemie
?ipotermie
/edicamente
3amponada cardiaca
Pneumotora& cu supapa
S(+2 3EP
+drenalina 1 mg iA vA la 0#) minute
+tropina 1 mg iAvA la 0#) minute
!ma&A '2'7 mg/@g$2 daca +V E 7'/min
Bntreruperea manevrelor
DE(: disociatia electromecanica; TEP: trombembolism pulmonar;
)CA: sindrom coronarian acut; &'T: intubatie oro-tra%eala
2)
g& .n ti$pul efectu0rii 2CA se verific0 electrozii- poziia 3i contactul padelelor- se fi@eaz0 3i
se verific0 sonda I7<- se ad$inistreaz0 72- se asigur0 o cale venoas0- dac0 aceste etape
nu au fost efectuate anterior.
%& evalueaz0 utilizarea de alte $edica$ente #atropin0- soluii ta$pon& 3i pacing-ul #vezi
seciunea ur$atoare&. Atropina se ad$inistreaz0 iniial .n doz0 de ' $g.- repetat la fiecare
'-) $in.- pBn0 la doza $a@i$0 de >->( $g;Egc.
II.B Ctilizarea altor %-suri terapeutice $%edica%ente 8i pacing-ul'
Antiarit%icele
"ovezile care s0 susin0 reco$andarea de substante arit$ice sunt inco$plete.
A%iodarona
A$iodarona reprezint0 pri$ul $edica$ent ce trebuie ales la pacienii cu :6;<6 refractar0 la
3ocurile electrice iniiale. "oza iniial0 este de '>> $g diluat .n 2> $l glucoz0 )I
ad$inistrate .n bolus. !upli$entar- se poate ad$inistra .nc0 )> $g .n cazul recurenei
:6;<6. *valueaz0 oportunitatea ad$inistrarii a$iodaronei dup0 pri$ele ' 3ocuri electrice ce
au e3uat .n restabilirea activitaii cardiace- dar nu trebuie a$Bnat0 ad$inistrarea de alte 3ocuri
electrice.
"oluiile ta%pon
Consider0 ad$inistarea de bicarbonat de sodiu sau o alt0 soluie ta$pon pentru a corecta
acidoza $etabolic0 sever0 #pHF9-&. !e ad$inistreaz0 titrat )> $l de bicarbonat de sodiu
,-(I .n funcie de analiza gazelor din sBngele arterial. "ac0 nu se poate obine aceast0
analiz0- se poate lua .n considerare ad$inistrarea de bicarbonat de sodiu sau a altei soluii
ta$pon dup0 2>-2) $in de la debutul stopului cardiac.
Atropina
Ad$inistrarea unei doze unice de ' $g de atropina I.6. poate fi folosit0 .n cazul prezenei
asistolei sau a disociaiei electro$ecanice. !e ad$inistreaz0 ' $g. atropin0 I.6. sau + $g pe
sonda tra%eala. "oza $a@i$0 de atropin0 ce se poate ad$inistra este de >->( $g;Egc.
6acing
Aceast0 $etod0 are un rol i$portant la pacienii cu bradiarit$ii severe- dar nu a fost stabilit
rolul s0u .n cazul asistolei- cu e@cepia blocului trifascicular .n care sunt prezente undele A.
II.D Recunoasterea si tratarea unor posibile cauze reversibile de stop
cardiac
8a orice pacient aflat .n stop cardiac- trebuie luat .n considerare potenialele cauze sau factori
agravani ce au un trata$ent specific/
%ipo@ia
%ipovole$ia
%iper;%ipopotase$ia sau alte tulbur0ri $etabolice #acidoza&
%ipoter$ia
pneu$otora@ul sufocant
ta$ponada cardiac0
2+
into@icaii $edica$entoase
tro$boe$bolis$ $asiv sau obstrucia $ecanic0
tro$boza coronarian #sindro$ coronarian acut&
II.E M-suri terapeutice avansate de resuscitare0 care se instituie
indiferent de etiologia stopului cardiac
a& Asigur0 c0ile respiratorii
*@ecut0 intubaia tra%eala. Acesta reprezint0 $0sura terapeutic0 opti$0- atunci cBnd este
f0cut0 de un personal $edical e@peri$entat.
Alternativa intubaiei tra%eale o reprezint0 $asca laringian0 sau Co$bitubul atunci cBnd
personalul $edical care face resuscitarea nu are e@perien0 .n intubaia orotra%eal0- dar
este fa$iliarizat0 cu utilizarea $03tii laringiene sau a Co$bitubului.
*valuarea poziion0rii corect0 a oric0rei sonde trebuie efectuat0 periodic.
b& 6entilaia
6entileaz0 pacientul cu >>I 7
2
cu a4utorul unui balon de ventilat cu rezervor sau cu un
ventilator $ecanic auto$at.
c& !tabilirea unei c0i venoase
Cateterizarea unei vene centrale reprezint0 abordul venos opti$ ce asigur0 o ad$inistrare
rapid0 a $edica$entelor .n circulaia central0.
Acest0 te%nic0 necesit0 o preg0tire special0 3i poate induce co$plicaii- uneori c%iar
a$enin0toare de via0. "e aceea $ontarea unei linii venoase periferice este calea cea $ai
sigur0- u3or de efectuat 3i rapid0. Ad$inistrarea de $edica$ente pe ven0 periferic0
necesit0 ad$inistrarea supli$entar0 a >-2> $l ser fiziologic.
d& Atunci cBnd nu se poate obine nici un acces venos- $edica$entele de tipul adrenalinei-
atropinei- lidocaina #liposolubile& se pot ad$inistra pe sonda tra%eal0. Pn acest0 situaie
este necesar0 utilizarea de doze de 2-' ori $ai $ari 3i diluate .n > $l de ser fiziologic.
II.F Modific-rile aduse 1n algorit%ul de resuscitare avansat- $g&idul
european de resuscitare !GGG < conferina de consens'
K%idul european se bazeaz0 pe gradele de reco$andare f0cute de co$itetul de e@peri
europeni.
:radele de reco%andare/
Clasa I/ puternic reco$andatD intervenia terapeutic0 este .ntodeauna aceptat0- este
dovedit0 ca fiind sigur0 3i util0
Clasa IIa/ acceptat0 3i util0- fiind considerat0 de c0tre $a4oritatea e@perilor o
intervenie terapeutic0 de ales
Clasa IIb/ aceptat0 3i util0 fiind considerat0 de $a4oritatea e@perilor ca o intervenie
terapeutic0 opional0 sau ca o alternativ0
Clasa III/ nereco$andat0- f0r0 beneficiu dovedit- poate fi c%iar d0un0toare
Clasa nedeter$inat0/ nu e@ist0 dovezi sau sunt prea puine pentru a fi .ncadrat0 .n
clasele de $ai sus
(ovitura precordial-
29
!e poate folosi doar de c0tre un personal $edical- .n conte@tul unui stop cardiac observat de
$artori sau pacient $onitorizat- c%iar .nainte de $ontarea defibrilatorului. Acest0 $anevr0
este inutil0 atunci cBnd este aplicat0 la peste '> secunde de la debutul stopului cardiac.
@ibrilaia ventricular- sau ta&icardia ventricular- f-r- puls 1)e!i figura 62
A fost $odificat0 valoarea energiei 3i secvena 3ocurilor electrice. *ste aceptat0 utilizarea de
unde de 3oc bifazice #.n doze ec%ivalente cu 3ocul $onofazic&. <rebuie subliniat0 i$portana
defibril0rii cBt $ai precoce posibil.
Adrenalina se ad$inistreaz0 I.6. .n doz0 de $g. sau pe sonda tra%eal0 .n doz0 de 2-' $g.
Ju a fost dovedit faptul ca adrenalina ar .$bun0t0i prognosticul #de aceea este inclus0 .n
clasa nedeter$inat0 de reco$andare&.
5asopresina .n doz0 unic0 de (> =- este considerat0 o alternativ0 a adrenalinei .n situaia
:6;<6 f0r0 puls refractar0 la ad$inistrarea pri$elor ' 3ocuri electrice #clasa IIb&- dar sunt
necesare evidene clinice supli$entare.
*@ist0 relativ putine evidene clinice .n ceea ce prive3te utilizarea de substane antiarit$ice .n
cazul :6;<6 f0r0 puls care sa duc0 la .$bun0t0irea supravieuirii 3i a duratei de spitalizare.
<otu3i trebuie luat0 .n considerare folosirea a%iodaronei dup0 ad$inistrarea adrenalinei .n
trata$entul :6;<6 f0r0 puls refractare la trata$entul aplicat. A%iodarona se ad$inistreaz0
.n bolus- .n doz0 de '>> $g diluat0 .n 2> $l glucoz0 pe linia venoas0 periferice- ur$at0 de
supli$entarea a .nc0 )> $g .n cazul lipsei de r0spuns 3i ur$at0 de ad$inistrarea de
a$iodaron0 .n perfuzie continu0 $g;$in .n ur$0toarele + ore 3i apoi >-) $g;$inut pBn0 la o
doz0 total0 zilnic0 de 2g.
Magneziul #, $$ol& este reco$andat .n cazul :6 refractare- dac0 e@ist0 suspiciunea unei
%ipo$agnezie$ii #clasa IIb&.
Hilina $lidocaina' 3i procaina%ida #clasa IIb& reprezint0 alternative la a$iodaron0 - dac0
acesta nu este disponibil0- 3i nu trebuie ad$inistrate supli$entar- dup0 utilizarea a$iodaronei.
Arocaina$ida se ad$inistreaz0 .n perfuzie continu0 .n doz0 de '> $g;$in pBn0 la o doz0
total0 de 9 $g;Eg. Jecesitatea ad$inistr0rii cu vitez0 relativ $ic0- o face $ai puin potrivit0
.n aceste situaii critice.
Bretiliu% nu $ai este reco$andat.
#isociaia electro%ecanic- $#.M' 1)e!i figura <2
"ac0 se asociaz0 cu bradicardie #F +>;$in&- se ad$inistreaz0 atropina ' $g. I.6. sau + $g. pe
sonda tra%eal0. Ju se $ai reco$and0 dozele $ari de adrenalin0.
Asistola 1)e!i figura 72
Ju e@ist0 $odific0ri eseniale .n algorit$. !e subliniaz0 i$portana confir$0rii asistolei
.nainte 3i dup0 ad$inistrarea 3ocului electric. K%idul ofer0 reco$and0ri privind atingerea
criteriilor 3i a ti$pului dup0 care este oprit0 resuscitarea.
Ju se $ai reco$and0 doze $ari de adrenalin0.
Controlul c-ilor aeriene
Intubaia tra%eal0 r0$Bne $etoda opti$0 de asigurare a c0ii aeriene- dar este subliniat0
necesitatea efectu0rii de un personal $edical e@peri$entat. Au fost raportate relativ frecvente
situaii de sond0 gre3it plasat0 #.n esofag& 3i nediagnosticat0 sau deplasarea;$igrarea acesteia.
Astfel- trebuie confir$at0 plasarea corect0 a sondei de intubaie tra%eale #.n situaia unui rit$
cardiac ce asigur0 o perfuzie pul$onar0 $ini$ necesar0& prin $0surarea calitativ0 3i
cantitativ0 a *<C72 sau cu detector esofagian- supli$entar la $etodele clinice obi3nuite
#clasaIIb&. Pn situaia lipsei perfuziei- detectorul esofagian reprezint0 o $etod0 $ai sigur0 de
confir$are a poziion0rii corecte a sondei tra%eale.
2,
!unt aceptate 3i $etode alternative intubaiei oro-tra%eale precu$/ ventilaia pe $asc0 3i
balon- $asca laringian0 3i Co$bitubul #clasa IIa&- $ai ales de c0tre cei ce nu au e@perien0 .n
intubaia oro-tra%eal0. Incidena aspiraiei gastrice este $ai redus0 .n cazul $03tii laringiene 3i
Co$bitubului 3i $ai $are .n cazul ventilaiei pe $asc0.
5entilaia
6olu$ul curent #tidal& .n cazul ventilaiei pe $asc0 cu balon trebuie s0 fie de 9>>->>> $l
ad$inistrat .n 2 sec. dac0 se face ventilaie cu aer at$osferic #suficient cBt toracele s0 se
destind0 .n $od vizibil&. Atunci cBnd se supli$enteaz0 cu o@igen- volu$ul poate fi redus la
(>>-+>> $l ad$inistrat .n -2 sec. #suficient cBt toracele s0 se destind0 .n $od vizibil&. Pn
cazul lipsei proteciei c0ii aeriene #de e@e$plu ventilaia pe $asc0&- se reco$and0 folosirea de
volu$e curente $ici cu supli$entarea de 7
2
care s0 reduc0 riscul distensiei gastrice 3i a
regurgit0rii cu aspiraie pul$onar0. ABn0 la asigurarea caii aeriene- ventilaia trebuie s0 se fac0
.n $od sincron cu MC* #o pauz0 .n MC* pentru ventilarea pacientului&
"up0 asigurarea c0ii aeriene- MC* trebuie continuat ne.ntrerupt cu o rat0 de >>;$in #oprire
doar .n cazul defibril0rii 3i a verificarii pulsului&- iar ventilaia cu o rat0 de 2;$in.
II.G ;ulbur-ri de rit% 1n conteItual stopului cardiac
II.G.a Bradicardia
Algorit$ul a suferit relativ puine $odific0ri #)e!i figura =&. Ju se $ai reco$and0 folosirea
izoprenalineiD dac0 nu e@ist0 posibilitatea pacing-ului- atunci se pot folosi doze $ici de
adrenalin0 .n perfuzie.
Bradicardia este definit0 de rit$ul cardiac sub +> bat0i;$in.- sau rit$ul cardiac este inadecvat
de $ic pentru $eninerea stabilitaii %e$odina$ice. Ari$ul pas in adorbarea acestei tulbur0ri
de rit$ este de a deter$ina daca se .nsoe3te de reacii adverse /
<A! F 5> $$Hg
A6 F (>;$in.
Arit$ii ventriculare ce necesit0 trata$ent
Insuficien0 cardiaca
Atropina este indicat0 .n doza de >-) $g- doar dac0 e@ist0 reacii adverse. "ac0 s-a produs
efectul dorit sau nu sunt prezente reacii adverse- ur$atoarea etap0 este de a evalua riscul de
asistol0. :actorii ce indic0 riscul de asistol0 sunt/
Asistola recent0
Blocul A6 tip Mobitz II
Bloc A6 total cu co$ple@e 12! largi
Aauza ventricular0 C ' sec.
Aacing-ul poate fi necesar atunci cBnd riscul de asistol0 este crescut sau pacientul prezint0
reacii adverse si nu a r0spuns la atropin0. Aentru a i$bunat0ii starea pacientului pBn0 la
sosirea specialistului sau a suportului te%nic necesar $ai pot fi f0cute ur$0toarele /
2epetarea a .nc0 >-) $g atropin0 pBn0 la doza total0 de ' $g.
Aacing transcutanat
Adrenalina .n perfuzie .n doz0 de 2-> $icrogra$e;$in.
25
+tropina
)'' g iAvA
Reactii adverse
3+ sistolica E F' mm?g
Puls E 7' batai/min
+ritmii ventriculare care necesita
tratament
>nsuficienta cardiaca
Raspuns
satisfacator
Risc de asistola
+sistola recenta
,loc +V /obitz >>
,loc +V complet cu
comple&e GRS largi
Pauza ventriculara H 0 sec
5bserva
(ontinua cu-
+tropina )'' g iAvA
repetata p=na la ma&im 0 mg
Pacing transcutanat !e&tern$
sau
Epinefrina !adrenalina$
2#1' g / minut
*
+pelati la a6utorul unui specialist
Pregatiti pacing endocavitar
*u Da
Da
*u
Da
*u
Figura F
Algoritm pentru managementul bradicardiei
'>
Risc crescut
Perfuzie tisulara critica
Durere toracica continua
+V H 1)' batai/minut
Risc moderat
Respiratie ineficienta
+V 1''#1)' batai/minut
Risc scazut
/oderat sau fara simptome
Perfuzie tisulara buna
+V E 1'' batai/minut
+dministrarea imediata de
heparina si soc electric sincronizat
1'' <- 2'' <- 01' <-
sau o energie bifazica
corespunzatoare
+miodarone 0'' mg
%n decurs de 1 ora
Daca este necesar2 poate fi
repetat o dataA
(onsiderati anticoagulante-
?eparina
(umarinice
pentru un soc electric
sincronizat92 mai t=rziu2
daca este indicat
?eparina
+miodarone 0'' mg %n
decurs de 1 ora2 daca este
necesar poate fi repetat o
dataA
sau
Flecainida 1''#1)' mg iAvA
%n decurs de 0' minute si/
sau soc electric
sincronizat92 daca este
indicat
(ontrolul initial al ritmului cardiac
,etablocante2 oral sau iAvA
sau
Verapamil2 iAvA !sau oral$
sau
Diltiazem2 oral !sau iAvA daca
este disponibil$ 99
sau
(onsiderati anticoagulante-
?eparina
(umarinice
pentru un soc electric
sincronizat92 mai t=rziu2 daca
este indicat
>ncercati cardioversia-
?eparina
+miodarone 0'' mg %n
decurs de 1 ora2 daca
este necesar poate fi
repetat o dataA
Flecainida 1''#1)' mg
iAvA %n decurs de 0'
minute
Soc electric sincronizat92 daca
este indicat
(ontrolul initial al ritmului cardiac
+miodarone 0'' mg %n
decurs de 1 ora2 daca este
necesar poate fi repetat o
dataA
+nticoagulante-
?eparina
(umarinice
/ai t=rziu2 soc electric
sincronizat92 daca este indicat
>ncercati cardioversia-
?eparina
Soc electric
sincronizat9 1'' <-
2'' <- 01' <
sau
o energie bifazica
corespunzatoare
Do*ele recomandate +n acest algoritm sunt calculate pe ba*a greutatii medii a unui adult,
Nota !: )ocul electric este +ntotdeauna administrat sub sedare-aneste*ie generala
Nota .: N/ )E #A AD(&N&)TRA 0A PAC&ENT& 1N TRATA(ENT C/ 2ETA20'CANTE
*
+pelati la a6utorul
unui specialist
*
+pelati la a6utorul
unui specialist
+miodarone 0'' mg
%n decurs de 1 ora
Daca este necesar2 poate fi
repetat o dataA
Da
Da
Da
*u Da
*u Da
*u Da *u Da
Figura 1'
Algoritm pentru #ibrilatia atriala
Debut sub 27 ore
Debut sub 27 ore Debut sub 27 ore
Perfuzie tisulara redusa
si/sau boli cardiace
cunoscute
'
Blocul A6 total cu co$ple@e 12! .nguste nu reprezint0 o indicaie de pacing- deoarece
centrii 4oncionali asigur0 un rit$ rezonabil 3i stabil.
II.G.b ;a&icardiile
Arincipii de baz0 /
& <rata$entul de urgen0 depinde de stabilitatea clinic0 a pacientului.
2& *ste preferat0 cardioversia atunci cBnd pacientul este instabil.
'& <oate substanele antiarit$ice au 3i efecte proarit$ice.
(& Ju trebuie utilizate $ai $ulte substane antiarit$ice conco$itent.
)& "ac0 un anu$it $edica$ent nu are efect- atunci se ia .n considerare cardioversia.
+& "ac0 pacientul are disfuncie $iocardic0 pree@istent0- atunci $a4oritatea antiarit$icelor
vor duce la deteriorarea supli$entar0 a funciei $iocardice.
!unt .$p0rite in ta%icardii cu co$ple@e largi si co$ple@e .nguste.
II.1!.b.1 "ibrilaia atriala i #lutter$ul atrial
Aacientul trebuie .ncadrat .ntr-una din cele ' categorii de risc- pe sea$a frecvenei cardiace 3i
a se$nelor 3i si$pto$elor adverse #)e!i figura 1>&.
%ategoria de risc crescut&
A6 C )>;$in.
"urere precordial0 continu0
Aerfuzie tisular0 critic0
Pn acesta situaie- arit$ia trebuie tratat0 i$ediat. !e face %eparinizare i$ediat0 apoi se face
conversie electric0 #3oc electric sincron&. "ac0 aceasta e3ueaz0 sau reapare fibrilaia atrial0- se
ad$inistreaz0 a$iodaron0 '>> $g. I.6. .ntr-o or0- .nainte de a repeta cardioversia. !e poate
ad$inistra o a doua doz0 de a$iodaron0 #'>> $g.&.
%ategoria de risc mediu&
A6 .ntre >>-)>;$in.
2espiraie ineficient
Aerfuzie tisular0 redus0
7piunea terapeutic0 este influenat0 de instabilitatea %e$odina$ic0- boala cardiac0 de baz 3i
$o$entul debutului fibrilaiei atriale. "ac0 arit$ia a debutat peste 2( ore- e@ist0 riscul
for$0rii unui tro$b intra-atrial ce poate $igra .n $o$entul refacerii rit$ului sinusal.
"ac0 nu e@ist0 dovezi de boal0 cardiac0 pre-e@istent0- structural0 sau instabilitate
%e$odina$ic0 /
. dac0 debutul fibrilaiei atriale este peste 2( ore- atunci rit$ul cardiac trebuie
controlat cu beta-blocante- verapa$il- diltiaze$ sau digo@in. 6erapa$ilul 3i
diltiaze$ul nu trebuie folosite la pacienii ce pri$esc beta-blocante.
Cardioversia nu trebuie folosit0 dac0 pacientul nu a fost anticoagulat ti$p de
'-( s0pt0$Bni.
'2
2. dac0 debutul fibrilaiei atriale este sub 2( ore- pacientul trebuie %eparinizat 3i
trebuie restabilit rit$ul sinusal. !e face fie cu flecainid0 #>>-)> $g. I.6. .n
'> $in.&- fie a$iodaron0 #'>> $g. .n o or0 3i repetat- la nevoie- .nc0 o dat0&. !e
poate face cardioversia cu 3oc electric sincron- la nevoie.
"ac0 e@ist0 dovezi de boal0 cardiac0 pre-e@istent0- structural0 sau instabilitate
%e$odina$ic0 /
. dac0 debutul arit$iei este peste 2( ore- rit$ul cardiac se controleaz0 cu
a$iodaron0 '>> $g .n o or0 3i repetat o dat0 la nevoie. Cardioversia nu trebuie
folosit0 dac0 pacientul nu a fost anticoagulat ti$p de '-( s0pt0$Bni.
2. dac0 debutul fibrilaiei atriale este sub 2( ore- pacientul trebuie %eparinizat 3i
reconvertit cu 3oc electric sincron. 8a nevoie- se poate ad$inistra '>> $g
a$iodaron0 .ntr-o or0- repetat o dat0.
%ategoria de risc sc'ut&
A6 F >>;$in
!i$pto$e u3oare
Aerfuzie tisular0 bun0
. dac0 debutul arit$iei este peste 2( ore- se face anticoagulare '-( s0pt0$Bni
apoi cardioversie
2. dac0 debutul fibrilaiei atriale este sub 2( ore- pacientul trebuie %eparinizat
.nainte de restabilirea rit$ului sinusal. !e face fie a$iodaron0 #'>> $g. .n
o or0 3i repetat- la nevoie- .nc0 o dat0&- fie cu flecainid0 #>>-)> $g. I.6.
.n '> $in. ? nu este disponibil $o$entan .n 2o$Bnia&. !e poate face
cardioversia cu 3oc electric sincron- la nevoie.
II.1!.b.2 ahicardia cu comple(e nguste )supraventricular*
Pn situaii rare #flutter atrial /& ce se .nsoe3te de insuficien0 cardiac0- c%iar poate lipsi
pulsul periferic 3i frecvena co$ple@elor este C 2)>;$in- se face conversie electric0 de
urgen0.
"ac0 ta%icardia cu co$ple@e inguste poate fi o fibrilaie atrial0- atunci se ur$0reste
algorit$ul fibrilaiei atriale.
8a pacientul cu ta%icardie cu co$ple@e .nguste 3i puls prezent se .ncearc0 .ntBi $anevrele
vagale #$anevra 6alsalva- $asa4 carotidian& #)e!i figura 11&. "e ase$enea se ad$instreaz0
o@igen supli$entar 3i se $onteaz0 o linie venoas0.
"ac0 $anevra vagal0 a e3uat- adenozina este $edica$entul de pri$0 alegere #clasa IIa&.
Adenozina este un nucleotid purinic- .ncetinind trans$iterea i$pulsului nervos prin
4onciunea A6- dar efecte $ini$e asupra celorlalte celule $iocardice sau c0i de conducere.
Adenozina este foarte eficient0 .n oprirea ta%icardiei supraventriculare cu co$ple@e .nguste
prin $ecanis$ de reintrare. Pn celelalte ta%icardii cu co$ple@e .nguste- adenozina prin
incetinirea r0spunsului ventricular- poate evidenia 3i alte tulbur0ri de rit$ atrial. Are durata
scurt0 de aciune #>-) sec.& 3i trebuie ad$inistrat0 .n bolus rapid- .ntr-o ven0 cu calibru
$are ur$at0 de sp0lare cu ser fiziologic. "oza efectiva este de + $g.- 3i- .n caz de nereu3it0-
poate fi ur$at0 de pBn0 la trei doze- fiecare de 2 $g- la interval de -2 $in. Aacienii pot
prezenta reactii adverse nepl0cute de tipul/ grea0- erite$ facial- disconfort precordial.
"ac0 pacientul nu a r0spuns la $anevrele vagale- adenozin0 3i prezinta reacii adverse este
necesar consultul unui specialist. In prezena reaciilor adverse- pacientul trebuie sedat 3i se
''
face cardioversie #soc electric sincron $onofazic/ >> Q- 2>> Q- '+> Q sau doze ec%ivalente de
3oc bifazic&. Pn caz de nereu3it0- se poate repeta cardioversia- dar dup0 ce s-a ad$inistrat
'(
+V de obicei mai mare
de 2)' fara puls
periferic
Do*ele recomandate +n acest algoritm sunt calculate pe ba*a greutatii medii a unui adult,
Nota !: )ocul electric este +ntotdeauna administrat sub sedare-aneste*ie generala
Nota .: N/ )E #A AD(&N&)TRA 0A PAC&ENT& 1N TRATA(ENT C/ 2ETA20'CANTE
Nota 3: Teofilina si compusii similari bloc%ea*a efectul adenosinei, 0a pacientii sub tratment cu dipiridamol4
carbama*epine sau cu cord dener$at apar efecte ad$erse exagerate care pot fi periculoase,
*
+pelati la a6utorul
unui specialist
Da
3ahicardie cu comple&e
%nguste
Fibrilatie atriala
Soc electric sincronizat 9
1'' <- 2'' <- 01' <-
sau o energie bifazica
corespunzatoare
Daca nu s#a facut de6a2 administrati
o&igen si montati cale iAvA
.rmati algoritmul fibrilatiei atriale
/anevre vagale
!atentie la posibila into&icatie digitalica2 ischemie
acuta sau posibil suflu carotidian la masarea
sinusului$
+denosina 1 mg prin in6ectare rapida %n bolus; daca
nu are succes2 continuata2 daca este necesar2 cu
p=na la 0 doze a 12 mg la fiecare 1#2 minute 999
Precautii+ adenosina si ,P, cunoscut
Efecte adverse
3+ sistolica E F' mm?g
Durere toracica
>nsuficienta cardiaca
+V H 2'' batai/minut
+legeti dintre-
Esmolol- 7' mg %n decurs de 1 minut "
perfuzie 7 mg/minut !administrarea iAvA
poate fi repetata cu cresterea perfuziei cu
12 mg/minut$
sau
Verapamil )#1' mg iAvA 99
sau
+miodarone 0'' mg %n decurs de 1 ora2
poate fi repetat o data daca este necesar
sau
Digo&in- doza ma&ima )'' g %n decurs de
0' minute &2
Daca este necesar2 se administreaza
amiodarone 1)' mg iAvA %n decurs de
1' minute2 apoi 0'' mg in decurs de
1 ora si se repeta socul
Soc electric sincronizat 9
1'' <- 2'' <- 01' <-
sau o energie bifazica
corespunzatoare
*u
Figura 11
Algoritm pentru ta-icardia supraventriculara cu comple.e nguste
')
Do*ele recomandate +n acest algoritm sunt calculate pe ba*a greutatii medii a unui adult,
Nota !: )ocul electric este +ntotdeauna administrat sub sedare-aneste*ie generala
Nota .: Pentru torsada de $5rfuri4 administrati magne*iu ca mai sus sau o$erdri$e pacing 6este recomandat sa apelati la a7utorul unui
specialist8
*u
Soc electric sincronizat 9
1'' <- 2'' <- 01' <-
sau o energie bifazica
corespunzatoare
Daca nu s#a facut de6a2 administrati o&igen si montati cale iAvA
Daca se stie ca nivelul
potasemiei este scazut2 $e*i
indicatiile alaturate
Efecte adverse
3+ sistolica E F' mm?g
Durere toracica
>nsuficienta cardiaca
+V H 2'' batai/minut
Daca este necesar2 se administreaza
amiodaron 1)' mg iAvA %n decurs de
1' minute2 apoi 0'' mg in decurs de
1 ora si se repeta socul
Da
Puls .rmati algoritmul fibrilatiei ventriculare
*u Da
+miodarone 1)' mg iAvA %n
decurs de 1' minute
sau
8idocaina iAvA )' mg %n decurs
de 2 minute2 repetata la fiecare
) minute p=na la doza ma&ima
de 2'' mgA
*
+pelati la a6utorul
unui specialist
Soc electric sincronizat 9
1'' <- 2'' <- 01' <-
sau o energie bifazica
corespunzatoare
Daca se stie ca nivelul
potasemiei este scazut2 $e*i
indicatiile alaturate
+miodarone 1)' mg iAvA %n decurs
de 1' minute
(ardioversie suplimentara %n functie
de necesitati
Pentru cazurile refractare2 luati %n
considerare agenti farmacologici
aditionali- amiodaron2 lidocaina2
procainamida sau sotalol; sau
overdrive pacing
Precautii+ depresie miocardica
indusa de medicatie antiaritmica
+dministrati I(l p=na la 1'
mmol2 rata ma&ima 0' mmol/ora
+dministrati sulfat de magneziu
)'J ) ml iAvA %n 0' minute
*
+pelati la a6utorul
unui specialist
Figura 12
Algoritm pentru ta-icardia supraventriculara cu comple.e largi "(& sustinuta$
'+
a$iodarona #)> $g. I.6. bolus .n > $in.- ur$at0- la nevoie- de .nc0 '>> $g ad$inistrata .n
o or0&.
Pn absena reaciilor adverse- se poate alege .ntre/ es$olol- verapa$il- a$iodaron0 sau
digo@in.
II.1!.b.3 ahicardia cu comple(e largi
"e3i ta%icardia cu co$ple@e largi poate ap0rea 3i .n conte@tul unei ta%icardii
supraventriculare cu conducere ventricular0 aberant0- .n perioada peri-stop cardiac de cele
$ai $ulte ori acest0 tulburare de rit$ este de origine ventricular0. *@ist0 trei opiuni de
trata$ent #)e!i figura 1"&/
"ac0 nu e@ist0 puls- se ur$0re3te algorit$ul fibrilaiei ventriculare.
"ac0 pacientul are puls- dar prezint0 reacii adverse sau rit$ul este neresponsiv la
$edicaia de4a ad$inistrat0 #a$iodaron0- @ilin0&- se face conversie electric0.
"ac0 pacientul nu prezint0 reacii adverse- este indicat0 $edicaia antiarit$ic0D dac0
aceasta nu reu3e3te s0 controleze rit$ul- se reco$and0 cardioversia electric0 3i consult
de specialitate.
2eaciile adverse asociate pot fi/
<A! F5> $$Hg
"urere precordial0
Insuficien0 cardiac0
A6 C )>;$in.
"up0 sedarea cu pacientului- se .ncearc0 conversia electric0 cu 3oc electric sincron
$onofazic .n doze cresc0toare / >> Q- 2>> Q- '+> Q sau doze ec%ivalente bifazice. !e
reco$and0 corectarea %ipopotase$iei 3i a %ipo$agnezie$iei. "up cardioversie- trebuie
ad$inistrat0 a$iodarona )> $g. I.6. in > $in. =lterior- la nevoie- se poate face o nou0
cardioversie. Pn caz de nereu3it0- se pot utiliza 3i alte $edica$ente antiarit$ice sau pacing
overdrive #frecven0 $ai $are decBt frecventa arit$iei& precu$ 3i consult de specialitate.
Pn absena reaciilor adverse- se poate folosi a$iodarona )> $g. I.6. .n > $in. sau lidocaina
)> $g. I.6. .n 2 $in. 8idocaina poate fi repetat0 la fiecare ) $in.pBn0 la o doz0 total0 de 2>>
$g.
III Bibliografie
. A$erican Heart Association in collaboration Tit% International 8iaison Co$$ittee on
2esuscitation #I8C72&. International Kuidelines 2>>> for Cardiopul$onarL
2esuscitation and *$ergencL Cardiovascular Care - A Concensus on !cienceD (+/ -
((,
2. <%e *uropean 2esuscitation Council Advanced 8ife !upport Manual. AntTerp/ *2C-
2>>
'. 8atorre :.- Jolan Q.- for t%e *2C A8! UorEing Kroup. *uropean 2esuscitation
Council Kuidelines 2>>>/ adult advance life support. A state$ent fro$ t%e Advanced
8ife !upport UorEing Kroup approve bL t%e *@ecutive Co$$ittee of t%e Council.
International Qournal of Intensive Care for a Klobal Aerspective on Critical Care 2>>D
,/'2-(
'9
(. A$erican Heart Association. :ig%ting Heart "isease and !troEe/ Advanced Cardiac
8ife !upportD 559- 55/.- .9
',