Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 4

- model
Vizat
Casa de Asigurri de Sntate .....................
CONVENIE DE NLOCUIRE*)
(anex la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistena medical primar nr. ..............)
ntre reprezentantul leal al !a"#netulu# med#!al $# med#!ul nlo!u#tor
I% &'r(#le !on)en(#e# de nlo!u#re*
Dr. ...........................................,
(numele i prenumele)
reprezentant legal al cabinetului medical ..............................., cu sediul n
municipiul/oraul ............., str. ................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., et.
...., ap. ...., jude/sector .........., telefon: fix, mobil, .............. adresa de e
mail ................ fax ................., cu contract de furnizare de ser!icii
medicale n asistena medical" primar" nr. .........., nc#eiat cu $asa de %sigur"ri de
&"n"tate ......................., cont nr. ................ desc#is la 'rezoreria
&tatului sau cont nr. ......................... desc#is la
(anca ..........................., cod de identificare fiscal" cod unic de nregistrare
.............. sau codul numeric personal al reprezentantului
legal ........................
)edicul nlocuit ..........................
(numele i prenumele)
i
)edic nlocuitor .........................,
(numele i prenumele)
$odul de paraf" ...........................
$odul numeric personal ....................
cu *icena de nlocuire temporar" ca medic de familie nr. ................
II% O"#e!tul !on)en(#e#*
1. reluarea activitii medicale a medicului de familie ...............................! cu contractul
nr. ........! pentru o perioad de a"sen de ..............! de ctre medicul de familie ........................ .
#. rezenta convenie se depune la casa de asigurri de sntate odat cu $nregistrarea primei
perioade de a"sen $n cadrul derulrii contractului %i se actualizeaz! dup caz.
III% +ot#)ele a",en(e#
1. incapacitate temporar de munc $n limita a dou luni&an ..............
#. vacan pentru o perioad de maximum '( de zile lucrtoare&an calendaristic .........
'. studii medicale de specialitate pentru o perioad de maximum dou luni&an .........
). perioada c*t ocup funcii de demnitate pu"lic! alese sau numite! $n limita a dou
luni&an ...................
IV% Lo!ul de de,-'$urare a a!t#)#t'(##
Serviciile medicale se acord $n ca"inetul medical + (al medicului $nlocuit) + .........................
V% O"l#a(##le med#!ulu# nlo!u#tor
,"ligaiile medicului $nlocuitor sunt cele prevzute $n contractul $nc-eiat $ntre medicul de familie
$nlocuit %i casa de asigurri de sntate.
.n desf%urarea activitii! medicul $nlocuitor utilizeaz parafa proprie! semntura electronic
proprie pentru prescrierea electronic de medicamente! registrul de consultaii! formularele cu regim
special ale medicului $nlocuit! inclusiv prescripiile medicale electronice ale medicului $nlocuit!
numrul de contract %i %tampila ca"inetului medical al medicului $nlocuit.
V/. 0odalitatea de plat a medicului de familie $nlocuitor
1. Venitul 1per capita1 %i pe serviciu medical pentru perioada de a"sen se vireaz de Casa de
Asigurri de Sntate ................. $n contul titularului contractului nr. .........! acesta o"lig*ndu+se s
ac-ite medicului $nlocuitor ................ lei&lun.
2#
#. 3ermenul de plat .....................................................
'. 4ocumentul de plat ...................................................
VII% rezenta convenie de $nlocuire a fost $nc-eiat astzi! ............! $n ' exemplare! dintre care
un exemplar devine act adiional la contractul nr. ................ al medicului $nlocuit %i c*te un
exemplar revine prilor semnatare.
+eprezentantul legal al cabinetului medical, )edicul nlocuitor
............................................ ..................
*) Convenia de $nlocuire se $nc-eie pentru perioade de a"sen $n limita a dou luni&an.
2'