DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE

Subsemnatul(a)..................................................domiciliat(a) n localitatea ................

str. ................................................ nr. ... bl. . sc. .. et. . ap. .. judetul........................
cod numeric personal ....................................., declar pe proprie raspundere ca datele
mentionate mai jos sunt reale, cunoscnd ca falsul n declaratii se pedepseste conform legii
penale.
- declar ca nu beneficiez de deducere suplimentara pentru ntretinerea fiului/fiicei mele
__________________________________________ si sunt de acord ca sotul meu/sotia mea
_____________________________________ sa beneficieze de acest drept.

Numele si prenumele ____________________________

Cod numeric personal ____________________________
Gradul de rudenie

____________________________

Data _________________
Semnatura __________________