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1
Mdico. Departamento Otorrinolaringologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
2
Tecnlogo Mdico. Departamento Otorrinolaringologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
ARTCULO DE INVESTIGACIN
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2011; 71: 123-130
Prueba de impulso ceflico
Head impulse test
HAYO A. BREINBAUER K
1
, JOS LUIS ANABALN B
1
.
RESUMEN
Introduccin: Dentro del estudio de la funcin del equilibrio, la prueba de impulso
ceflico representa una herramienta rpida, sencilla y de fcil interpretacin, que explora
la indemnidad del reflejo culo-vestibular. Este examen ha cobrado relevancia reciente
como complemento a la prueba calrica en diversos contextos y no ha sido explorado
en nuestro pas.
Objetivo: Explorar sensibilidad y especificidad de esta prueba en nuestro contexto
local, junto con contribuir a la difusin de una herramienta de creciente relevancia en
otoneurologa.
Material y mtodo: Estudio prospectivo, ciego, de evaluacin de test diagnstico.
En una muestra de pacientes consultando por vrtigo agudo se realiz prueba de
impulso ceflico al momento de la consulta inicial, y al momento de realizar prueba
funcional de VIII par.
Resultados: Se evaluaron 52 pacientes, 44% de ellos con disfuncin vestibular
segn prueba calrica clsica como patrn de oro. La sensibilidad de la prueba de
impulso ceflico fue de 47,6% y su especificidad de 83,9%, con un valor predictivo
positivo y negativo de 66,7% y 70,3%. El acuerdo del examen entre dos evaluadores
independientes fue alto (Kappa = 0,84).
Discusiones: A pesar de una baja sensibilidad por s sola, la prueba de impulso
cuenta con una alta especificidad y un valor predictivo positivo razonable. Es adems
altamente reproducible, realizable en menos de un minuto y no genera nuseas u otros
sntomas en el paciente. Consideramos este examen como un complemento al estudio
de la funcin vestibular, con implicaciones prcticas en el inicio precoz de terapia y con
importantes potencialidades en diversos mbitos de la otoneurologa.
Palabras clave: Reflejo culo-vestibular, pruebas vestibulares funcionales.
ABSTRACT
Introduction: In balance function evaluation, head impulse test is a fast, simple and
easy to interpret test, which explores the vestibulo-ocular reflex. Having gained in the
last decade growing importance as a complement to traditional caloric test, this test
hasnt been explored in our context yet.
Aim: To assess sensitivity and specificity of this test in our context, along with
contributing to the spread of an increasingly important tool in otoneurology.
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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
INTRODUCCIN
La funcin del balance y el equilibrio en el ser
humano, resulta de la integracin neurosensorial
central de tres sistemas: visual, propioceptivo y
vestibular
1
. La disfuncin perifrica de este ltimo
se manifiesta clsicamente como un sndrome
vertiginoso, siendo una de las consultas ms fre-
cuentes en otorrinolaringologa
2
.
Anatmica y funcionalmente, podemos clasifi-
car la funcin vestibular perifrica en dos partes:
las estructuras dependientes del nervio vestibular
superior (canales semicirculares superior y lateral,
utrculo y una pequea porcin del sculo), y las
dependientes del nervio vestibular inferior (canal
semicircular posterior y la mayor parte del sculo).
La evaluacin de la funcin del nervio vestibu-
lar inferior es an motivo de debate, y dentro de las
pruebas disponibles actualmente destaca la prueba
calrica mnima y, con mayor validacin a nivel
internacional, los potenciales evocados miogni-
cos vestibulares (VEMP)
3,4
.
Por otro lado la prueba calrica es el referente
histrico y vigente de evaluacin de la funcin del
nervio vestibular superior, ya sea a ojo desnudo o
bajo apoyo de video-culo-nistagmografa (esta
ltima es considerada patrn de oro para este
parmetro)
3,5
. Esta prueba se basa en la esti-
mulacin o inhibicin de la funcin tnica, princi-
palmente del canal semicircular lateral, al inducir
un movimiento de endolinfa mediante un cambio
en su densidad. Este cambio sera provocado por
el cambio de temperatura que se produce por la
instilacin de agua fra o caliente en el conducto
auditivo externo. As, se produce una estimulacin
o inhibicin vestibular ipsilateral aprovechando
una caracterstica fsica de la endolinfa, que como
cualquier lquido, se mueve en un eje vertical
respecto a la fuerza de gravedad frente a cambios
en su densidad (caracterstica que depende de la
temperatura del lquido).
En la prctica se ha estandarizado instilar el
conducto auditivo externo con agua a dos tempera-
turas distintas (17C y 44C), siendo un efecto
secundario habitual de la prueba gatillar una inten-
sa sensacin vertiginosa, la cual forma parte de la
interpretacin del examen.
La prueba de impulso ceflico representa una
alternativa en la evaluacin de la funcin vestibular,
la cual ha cobrado gran relevancia en la literatura
en los ltimos aos. Consiste en una prueba
simple, sencilla y rpida, ideada originalmente
dentro del examen fsico otoneurolgico bsico en
la entrevista inicial del paciente. Sin embargo, este
examen se est perfilando como un complemento
formal a la prueba calrica clsica, al evaluar la
funcin vestibular en una forma mucho ms fisio-
lgica
6,7
.
Esta prueba (que puede ser encontrada en la
literatura como head impulse test o head thrust
test) est basada en el reflejo culo-vestibular.
Este consiste en la compensacin de movimientos
ceflicos por parte de los msculos extrnsecos
oculares, de tal forma que la mirada pueda perma-
necer fija en un objeto pese a los movimientos de
la cabeza, por bruscos y rpidos que stos sean.
Material and method: A prospective, blinded, diagnostic test assessment. In a
sample of patients consulting for acute vertigo, head impulse test was performed at the
time of initial consultation, and at the time of VIII nerve functional testing.
Results: We evaluated 52 patients, 44% with vestibular dysfunction as shown in
caloric test results as gold standard. Sensitivity of the head impulse test was 47.6%, its
specificity 83.9%, with positive and negative predictive value of 66.7% and 70.3%
respectively. Agreement between two independent examiners was high (Kappa = 0.84).
Discussion: Despite its low sensitivity, impulse test showed a high specificity and a
reasonable positive predictive value. It was also highly reproductible, and generates no
nausea or other symptoms in the patient. We consider this test as a complement to
vestibular function evaluation, with clinical applicationssupportingearly onset of
therapy. We believe this test to withhold significant potential in various otoneurological
developing applications.
Key words: Vestibulo-ocular Reflex, Vestibular function tests.
125
En la Figura 1 vemos un ejemplo de este reflejo.
Al ser girada bruscamente la cabeza del paciente
por el examinador (solicitando mantener la mirada
fija en un punto lejano y esttico), se genera la
ilusin que los ojos no se mueven manteniendo
la fijacin ocular en el objeto. Lo que realmente
ocurre es que al girar la cabeza del paciente en un
plano horizontal, se est estimulando la funcin del
canal semicircular lateral ipsilateral a la direccin
del giro (en este caso el canal lateral derecho, dado
el giro hacia la derecha). El aparato vestibular
estimulado, activa a su vez a los msculos extrn-
secos de ambos ojos (recto medial en el ojo
ipsilateral y recto lateral en el ojo contralateral,
inhibiendo a su vez los msculos antagonistas.)
para contraerse en directa proporcin al giro
ceflico, moviendo ambos ojos en forma
compensatoria, logrando mantener la vista fija en
el objeto. La descripcin previa explica los movi-
mientos horizontales en base al estmulo del canal
horizontal, pero el reflejo vestbulo-ocular ocurre
en todas las direccin del espacio, ocupando dis-
tintas combinaciones de canales semicirculares y
msculos oculomotores
8
.
En un paciente con una disfuncin vestibular
este reflejo se encuentra alterado y disminuido.
Supongamos una paresia vestibular de las estruc-
turas dependientes del nervio vestibular superior
derecho (Figura 2). Al girar el examinador la cabeza
del paciente hacia la derecha, el canal horizontal
derecho no es estimulado (justamente porque est
alterada su funcin y no responde, o responde en
menor medida a la maniobra). Al no ser estimula-
do, no se genera un impulso nervioso hacia los
msculos extrnsecos oculares, los que se quedan
inmviles respecto a la cabeza, desviando la mira-
da del objeto en el que estaban fijos (Figura 2b).
Esta aparente desviacin de los ojos manifiesta la
positividad de la prueba de impulso ceflico y
representa una hipofuncin vestibular. La sustan-
cia reticular, al igual que con el nistagmo, corrige la
posicin ocular a la esperada (fija en el objeto)
gatillando una scada correctiva que lleva los ojos
nuevamente hacia el objeto (Figura 2c).
Existen diferentes formas de realizar y evaluar
la prueba de impulso ceflico. Un aspecto impor-
tante es realizar los giros ceflicos con la cabeza
inclinada 30 hacia abajo. De esta forma se alinean
los canales horizontales con el eje del giro de la
maniobra, dado que la posicin anatmica natural
de estos canales semicirculares es justamente con
una leve inclinacin hacia arriba (Figura 3). Est
tcnica mejora la sensibilidad y especificidad del
test
9
.
El impulso ceflico fue concebido originalmen-
te para ser realizado a ojo desnudo. Bajo esta
modalidad su sensibilidad (inclinando cabeza a
30) se encuentra entre 55% y 72%, y su especifi-
cidad entre 78% y 83%. En un intento de mejorar
estos valores se han implementado distintas tcni-
cas para detectar retrasos ms sutiles en el reflejo
vestbulo-ocular.
Figura 1. Reflejo culo-vestibular normal.
PRUEBA DE IMPULSO CEFLICO - H Breinbauer, JL Anabaln
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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
Hasta 2009 el patrn de oro para esta prueba era
el seguimiento tridimensional con bobinas
corneales, examen relativamente invasivo donde se
instala una bobina de cobre a modo de lente de
contacto en el paciente, la que puede ser seguida
punto a punto con sensores electromagnticos
10
.
Asociado a un sensor fijo en la cabeza del paciente
se pueden registrar simultneamente la velocidad
angular de giro ceflico (movimiento provocado por
el examinador) y la velocidad angular del giro ocular
(movimiento producto del reflejo vestbulo-ocular
hacia contralateral y compensatorio, registrado por
las bobinas cocleares). La relacin entre ambas
velocidades se conoce como la ganancia del reflejo
vestibular-ocular. Valores cercanos a 1 representan
un reflejo eficiente, mientras que si se acercan a 0
representa un reflejo disminuido o patolgico. Con
esta tecnologa la sensibilidad de la prueba rodea el
84%, con una especificidad de 91%
10
.
Recientemente ha aparecido una evaluacin de
la prueba de impulso ceflico con video-
oculografa de alta velocidad. Esta herramienta no-
invasiva logr una sensibilidad y especificidad de
100% en detectar alteraciones del reflejo vestbulo-
ocular respecto al uso de bobinas corneales, si-
tundose como un posible nuevo patrn de oro en
este test
11
.
La utilidad de esta prueba es mayor cercana a
una crisis o evento vestibular agudo. Se describe
una recuperacin de la ganancia del reflejo vestbu-
lo-ocular en el tiempo incluso a dos semanas de un
episodio de neuronitis vestibular. Se postula que
por procesos de compensacin semejantes a la
rehabilitacin vestibular, el aparato vestibular no
afectado suplira la funcin necesaria para mante-
ner un seguimiento ocular
6,7
.
En nuestro pas no se ha evaluado el uso de
esta prueba diagnstica, por lo que el presente
estudio pretende determinar su sensibilidad y es-
pecificidad en una muestra chilena, buscando ade-
ms difundir una herramienta potencialmente til
en otoneurologa.
MATERIAL Y MTODO
Se realiz un estudio prospectivo, ciego, de evalua-
cin de test diagnstico.
Considerando una potencia estadstica de 80%,
un error alfa de 5% y en base a frecuencias de
positividad del test y de presencia de paresia vestibu-
lar en patrn de referencia en estudios previos y
semejantes
3,7,9,11
se calcul un tamao muestral nece-
sario de 46 pacientes para lograr encontrar valores
confiables de la prueba en estudio.
La muestra se escogi por criterios de
factibilidad (no probabilstica) y consisti en pa-
Figura 3. Al inclinar la cabeza en 30 se alinean los canales
horizontales con un verdadero plano horizontal al realizar los
giros ceflicos.
Figura 2. Reflejo culo-vestibular alterado,
con una paresia vestibular derecha.
127
cientes atendidos por residentes participando en el
estudio en el Departamento de Otorrinolaringologa
de la Pontificia Universidad Catlica de Chile entre
abril y septiembre de 2010, que hayan consultado
por inestabilidad o vrtigo agudo (de ms de 20
minutos de duracin en su crisis inicial, como
criterio de inclusin) y que hayan tenido indicacin
de estudio de VIII par por su mdico tratante. Se
consider como criterio de exclusin presentar
nistagmo espontneo al momento de la consulta o
de la realizacin del VIII par, o contar con historia
de enfermedad vestibular conocida previa.
Se realiz una evaluacin piloto en 10 pacientes,
que sirvi de adiestramiento en la prueba para los
residentes, tecnlogos mdicos y estudiantes de
tecnologa mdica que participaron en el estudio.
Completada esta etapa, se reclutaron, previo con-
sentimiento informado, a pacientes que consultaran
con los residentes participantes. En esta primera entre-
vista se realizaba anamnesis, examen otoneurolgico
bsico (que inclua pesquisa de nistagmo espontneo
sin lentes de Frenzel, examen de pares craneanos y
pruebas cerebelosas), adems de la prueba de impulso
ceflico por parte del residente.
A continuacin se solicit examen de VIII par,
en cuya instancia dos tecnlogos mdicos (o alum-
no de tecnologa mdica) realizaban prueba calri-
ca clsica y prueba de impulso ceflico. Ambos
tecnlogos se mantuvieron ciegos entre s respec-
to al resultado de ambas pruebas.
En nuestro centro la prueba calrica es utiliza-
da con apoyo de video-oculonistagmografa de-
pendiendo de las posibilidades econmicas y
preferencias del paciente, lo que se realiz segn
procedimiento habitual. Adems, en aquellos ca-
sos que la prueba calrica resulta simtrica, pero la
sensacin vertiginosa experimentada durante ella
se asemeja a la sintomatologa por la que el
paciente consulta, es nuestro protocolo habitual
sospechar alteracin del nervio vestibular inferior,
por lo que se solicita complementar el estudio con
una prueba calrica mnima.
Se analizan los resultados considerando slo la
prueba calrica clsica como patrn de oro (con o sin
video-oculonistagmografa), y por separado conside-
rando la prueba calrica mnima como complemento.
Se realizaron clculos de sensibilidad y especi-
ficidad con software SPSS 18.0, en base a las
evaluaciones al momento del VIII par por ambos
tecnlogos mdicos (no considerando para este
anlisis la evaluacin inicial por el residente, para
evitar sesgo por cambios en el pacientes produci-
dos por la diferencia de tiempo entre la consulta
inicial y el momento de realizacin del VIII par).
Se compar adems nivel de acuerdo, median-
te ndice Kappa, entre la evaluacin de la prueba de
impulso ceflico realizada por el residente al mo-
mento de la entrevista inicial y la evaluacin por el
tecnlogo al momento del VIII par, buscando
confiabilidad interevaluador.
RESULTADOS
Se evaluaron 52 pacientes, 9 de ellos con apoyo de
video-oculonistagmografia y 43 con prueba calrica
clsica a ojo desnudo. En 2 casos se solicit adems
prueba calrica mnima como complemento. La
edad promedio de la muestra fue de 49,5 aos
(desviacin estndar 15,1 aos), donde 56,8% fue-
ron mujeres. El 40,4% de la muestra present una
paresia vestibular en la prueba calrica clsica,
mientras que 3,8% present alteracin exclusiva en
la prueba calrica mnima. Si consideramos prueba
calrica mnima, 44,2% de la muestra present
paresia vestibular, dado que este examen result
positivo en ambos casos solicitados.
No hubo otros hallazgos dentro de la muestra
evaluada, como vrtigo postural paroxstico benig-
no dentro de los pacientes incorporados al estudio.
El acuerdo entre residente y tecnlogo alcanz
un acuerdo sustancial, con un valor Kappa de 0,84.
En la Tabla 1 se detallan los resultados de la
prueba calrica cruzada con la prueba de impulso
ceflico (en parntesis se detallan los resultados
considerando tambin prueba calrica mnima). La
relacin entre positividad del impulso ceflico y
presencia de paresia vestibular es estadsticamente
significativa (prueba de Chi
2
con p <0,01).
En base a estos datos, podemos apreciar en la
Tabla 2 como la prueba de impulso ceflico alcanza
una sensibilidad baja, de 47,6%, pero una buena
especificidad de 81,9% (52,3% y 88,7%, respectiva-
mente si consideramos prueba calrica mnima como
parte del patrn de oro). El valor predictivo positivo
fue de 66,7% con un valor predictivo negativo de
70,3% (80% y 70,3% si consideramos prueba calri-
ca mnima como parte del patrn de oro).
PRUEBA DE IMPULSO CEFLICO - H Breinbauer, JL Anabaln
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DISCUSION
En la experiencia de este estudio, la prueba de
impulso ceflico ha demostrado ser un examen de
fcil aprendizaje, ejecucin e interpretacin para el
estudio de la funcin vestibular, habiendo demos-
trado ser altamente reproducible entre distintos
evaluadores (Kappa = 0,84).
Destacan dentro de las ventajas de esta prueba
su brevedad de ejecucin (slo algunos segundos,
dentro de la misma maniobra en que se puede
explorar presencia de nistagmo espontneo) y la
ausencia de experimentacin de vrtigo, nuseas o
mareos secundarios a su implementacin.
En este trabajo hemos explorado su utilidad
realizada a ojo desnudo, con una inclinacin de 30
hacia abajo, buscando alinear los canales
semicirculares horizontales con el eje de giro
ceflico. Bajo estas circunstancias hemos obtenido
resultados de sensibilidad y especificidad equipa-
rables a los reportados en la literatura en condicio-
nes similares.
Mientras la sensibilidad es en general baja, la
especificidad es relativamente alta. Se describe en la
literatura que la positividad en esta prueba, asociada
a la sospecha clnica por el otorrinolaringlogo
logran valores predictivos positivos bastante altos,
sobre el 85%
3
. Sin embargo esta prueba, por s sola,
logr el 66,6% de valor predictivo positivo en
nuestra casustica. As, dos de cada tres pacientes
que presenten una prueba de impulso ceflico alte-
rada (sin considerar ningn otro elemento de la
anamnesis en el anlisis, fuera de haber presentado
una crisis de inestabilidad o vrtigo de al menos 20
minutos de duracin, que consisti en el motivo de
consulta), tendrn efectivamente una alteracin en
su funcin vestibular utilizando la prueba calrica
clsica como patrn de oro.
Estos parmetros mejoran si consideramos la
prueba calrica mnima como parte del patrn de
Tabla 1. Resultados prueba impulso ceflico y prueba calrica. La prueba de impulso ceflico fue tomada
en base a su realizacin por tecnlogo mdico durante el VIII par. ()* corresponden a los valores
de la tabla si se incluye la prueba calrica mnima como parte del patrn de oro
Prueba calrica
Alterada Normal Total
Prueba de Alterada 10 (12)* 5 (3)* 15
impulso ceflico Normal 11 36 37
Total 23 29 52
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de prueba de impulso ceflico. En la columna de la izquierda
se aprecian los valores de sensibilidad y especificidad si consideramos slo la prueba calrica
como patrn de oro, y en la derecha, el resultado si consideramos tambin
la prueba calrica mnima dentro del patrn de oro
Prueba de impulso ceflico Patron de Referencia
Prueba calrica Prueba calrica + mnima
Sensibilidad 47,6% 52,2%
Especificidad 83,9% 89,7%
Valor predictivo positivo 66,7% 80,0%
Valor predictivo negativo 70,3% 70,3%
129
oro. Aunque el blanco central de la maniobra es
estimular el canal horizontal, fisiolgicamente se
estaran estimulando tambin los canales superior
e inferior. No existe evidencia publicada que asocie
la prueba de impulso ceflico horizontal con poten-
ciales evocados miognicos vestibulares (VEMP)
como estudio del compromiso del nervio vestibu-
lar inferior. Sin embargo es fisiolgicamente
esperable que una alteracin exclusiva del nervio
vestibular inferior, tambin pueda alterar el resulta-
do del reflejo vestbulo-ocular explorado en esta
prueba.
As, considerando tanto la prueba calrica cl-
sica como la prueba calrica mnima como
parmetros que reflejan alteracin de la funcin
vestibular
4
, podemos considerar que la prueba de
impulso ceflico a ojo desnudo y con inclinacin de
30 tiene un valor predictivo positivo de 80%.
Independiente de si consideramos la prueba
calrica mnima como parte del patrn de oro, la
prueba de impulso ceflico impresiona como gran
complemento para detectar hipofuncin vestibular
en el momento de la primera consulta. Es altamen-
te probable, que en todo paciente con sospecha de
hipofuncin vestibular se realice de todas formas
un examen de VIII par. Sin embargo es habitual que
la realizacin de este examen sea diferida algunos
das, por disponibilidad del examen o por el uso de
medicamentos al momento de la primera consulta
que alteren el resultado del VIII par como
benzodiacepinas o antivertiginosos. Esta latencia
entre indicar un VIII par y conocer su resultado,
puede posponer el inicio de terapias que han
demostrado utilidad en disminuir el dao en la
funcin vestibular, como el uso de corticoides
sistmicos
12-14
.
As, la verdadera utilidad prctica de pruebas
complementarias como el impulso ceflico, reside
en un respaldo concreto al decidir el inicio tempra-
no de terapia con corticoides. Este tratamiento,
aunque no ha demostrado disminuir la duracin o
intensidad de sntomas en la crisis inicial, si parece
fomentar la recuperacin de funcin vestibular y
aparentemente disminuir tanto la inestabilidad re-
sidual como la posibilidad de recurrencia
12-15
. A la
vista de la evidencia actual, el inicio de corticoides
sistmicos en altas dosis parece mandatorio en
pacientes con una fuerte sospecha clnica de
neuronitis vestibular que no tengan contraindica-
ciones por otras patologas de base para esta
terapia.
En otras aplicaciones, varios centros utilizan la
medicin cuantitativa del reflejo culo-vestibular,
medido mediante bobinas cocleares o ms recien-
temente video-oculonistagmografa de alta veloci-
dad, para evaluar la disminucin aguda de la
funcin vestibular como parmetro de xito del
tratamiento intratimpnico con gentamicina en pa-
cientes con enfermedad de Mnire. Este contexto
favorece este examen sobre el estudio habitual de
VIII par, tanto por la facilidad de poder repetirlo
luego de cada inyeccin, como por el hecho de
medir hipofuncin aguda justo tras la accin de
gentamicina
8,16-18
.
Ser interesante revisar en el futuro, a medida
que mejoren y se difundan los mtodos de anlisis
de movimientos oculares sutiles, si el estudio del
reflejo vestbulo-ocular se instala como una alterna-
tiva razonable para el estudio de la funcin vestibu-
lar, donde podra alcanzar la sensibilidad y
especificidad de la prueba calrica (sin el gasto de
tiempo y el habitual gatillo de sntomas nauseosos
propios de nuestro actual patrn de oro), y quizs
incluso pudiendo aislar la funcin de cada canal
semicircular de forma independiente en todos los
posibles ejes de giro ceflico y no slo el horizontal.
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Direccin: Dr. Hayo A. Breinbauer Krebs
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