Comele

Coma reprezinta starea patologica caracterizata prin pierderea starii de constienta,

implicnd reducerea reactiilor fata de stimulii externi la forme elementare, cu
suprimarea motilitatii voluntare si pastrarea n grade variabile a functiilor vegetative,
circulatorii si respiratorii.
Gradarea comelor
Confirmarea starii de coma si a gradului de profunzime recurge la prezenta unor reactii
adecvate, la alterarea perceptiei, la scaderea reactivitatii si la aparitia unor disfunctii
vegetative (tensiune, puls, respiratie). Suferinta bulbara caracteristica comelor profunde este
insotita de tulburari ale ritmului respirator. Dupa aceasta faza urmeaza coma depasita in care
respiratia este asistata mecanic, iar tensiunea arteriala este sustinuta farmacologic.
In functie de extinderea leziunilor trunchiului cerebral in sens pedunculo-bulbar,
Arseni descrie 5 grade ale comei:
Gradul I sunt prezente reactiile de aparare, deglutitia: pupilele sunt normale sau midriatice
cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. Bolnavul este inconstient. In aceasta situatie leziunea
este localizata rostral.
Gradul II - constienta pierduta, functii vegetative moderat perturbate, timpul labial al
deglutitiei abolit, reflexe de aparare abolite, reflexe de automatism conservate; leziunea este
situata medio-pontin.
Gradul III - bolnav inconstient, cu grave tulburari vegetative. Timpul intai al deglutitiei
abolit iar cel de al doilea intarziat.
Gradul IV - pacient inconstient, areactiv, deglutitia abolita, cu reflex de tuse prezent,
intarziat sau abolit. Midriaza fixa, reflex fotomotor si cornean abolit. Tulburari de ritm ale
respiratiei. Leziunea este situata in portiunea superioara a bulbului.
Gradul V - corespundei comei depasite, termen introdus de Molaret si Goulon. In aceasta
faza este necesara protezare respiratorie, administrarea continua de vasopresoare. Bolnavul este
hipoton, areflexic.


Starea de coma prezinta actualmente doua clasificari in practica medicala:
Clasificarea I
Coma nonstructurala simetrica avand drept cauze:
toxice: plumb, cianuri, ciuperci, etilenglicol, oxid de carbon
droguri: sedative, barbiturice, tranchilizante, alcool, opiacee, amfetamine, fenolciclidine
metabolice: hipoxia, hipercapnia, hipo si hipernatremia, hipo si hiperglicemia, acidoza
lactica, hipermagneziemia, aminoacidemia, encefalopatia Reye, encefalopatia hepatica
infectii: encefalitele virale, meningita bacteriana, encefalomielita postinfectioasa, sifilis,
septicemii, malaria, febra tifoida
pshihiatrice: reactia de conversie, catatonia
Coma structurala simetrica:
supratentoriala: ocluzia arterei carotide interne bilateral si a arterei cerebrale anterioare
bilateral, hemoragia talamica, hemoragia subarahnoidiana, hidrocefalia
subtentoriala: ocluzia arterei bazilare, hemoragia cu origine pontina, tumori de linie
mediana ale trunchiului cerebral
Coma structurala asimetrica:
supratentoriala: coagularea intravasculara diseminata, purpura trombotica
trombocitopenica, endocardita trombotica nonbacteriana si bacteriana subacuta, embolia
grasoasa, hematomul subdural, infarctul supratentorial bilateral masiv, leucoencefalopatia
multifocala
subtentoriala: infarcte ale trunchiului cerebral, hemoragia trunchiului cerebral
Clasificarea II, din punct de vedere etiologic:
coma metabolica, cauzate de: diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemica,
encefalopatia hepatica, encefalopatia de dializa, uremia, hipoglicemia prelungita, hipo
sau hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza
coma prin leziuni structurale difuze ale sistemului nervos central, cauzata de: encefalite,
leziuni axonale, hemoragia subarahnoidiana, meningite virale sau nonvirale, traumatisme
axonale difuze, epilepsie
coma prin leziuni structurale cerebrale focale. Aceasta este determinata de:
Leziuni structurale supratentoriale: hemoragia intracerebrala, infarctul cerebral, abcese
cerebrale, hematomul subdural si epidural, tumori cerebrale primare sau metastatice
Leziuni structurale subtentoriale: hemoragii ale trunchiului cerebral, infarctul trunchiului
cerebral, tumori cerebrale primare sau metastatice, traumatisme, abcese de trunchi cerebral,
encefalite ale trunchiului cerebral
Leziuni structurale mixte supra si subtentoriale: hemoragii, infarcte cerebrale, abcese, tumori
cerebrale primare sau metastatice, traumatisme
Tratamentul comelor
Starea de coma reprezinta o mare urgenta medicala. Masurile care trebuie luate prima data sunt
asigurarea respiratiei si circulatiei.

Primele masuri constau in verificarea permeabilitatii cailor aeriene superioare: verificarea
cavitatii bucale, indepartarea corpilor straini sau a protezelor dentare mobile. Deteriorarea rapida
a starii neurologice si alterarea starii de constienta impun intubatie oro-traheala cu ventilatie
mecanica, pentru a evita aspiratia sau hipercapnia care determina vasodilatatie cerebrala si
cresterea presiunii intracraniene. Pentru ca intubatia sa fie rapida, se recomanda folosirea
sedativelor de tip propofol sau etomidate care nu cresc presiunea intracraniana.
Este foarte importanta monitorizarea tensiunii arteriale (TA), mai ales ca pacientii comatosi isi
pot pierde autoreglarea presiunii de perfuzie cerebrala. TA va fi corectata imediat, dar nu
agresiv, deoarece scaderea prea rapida sau agresiva poate compromite perfuzia cerebrala.
Societatea Americana de Stroke recomanda mentinerea unei perfuzii arteriale medii de 130
mmHg la pacientii cu hemoragie intracerebrala si istoric de HTA. Societatea Americana de
Cardiologie (AHA) recomanda un tratament cu antihipertensive intravenoase pentru pacientii cu
TA medie 130 mmHg, pana la o valoare a TA medii de aproximativ 90 mmHg. Cele mai
utilizate hipotensoare sunt:
- Labetololul (antagonist 1, 1, 2),10mg i.v. in 10 minute, pana la doza maxima de 80 mg
- Esmolol (antagonist 1), 0,5 mg/Kg, apoi 50-300 g/Kg/min.
Nu se va folosi nitroprusiatul de Na deoarece produce vasodilatatie cerebala si creste presiunea
intracraniana.

Pentru scaderea presiunii intracraniene se va practica hiperventilatie cu mentinerea PCO2 = 28
32 mmHg, capul ridicat la 300 si administrarea de Manitol 20% 1-1,5 g/Kg (ritm rapid). Aceste
masuri scad presiunea intracerebrala rapid si eficient. In caz de tumori se va administra
corticoterapie. Aportul hidric va fi controlat permanent.

In caz de accident vascular hemoragic, pot fi utilizate:
- rFVIIa = factor VII activat recombinat (NOVOSEVEN), 20-80 mg/Kg
- acid aminocaproic
In cazul pacientilor la care hemoragia a intervenit pe fondul consumului cronic de
anticoagulante, se poate administra: concentrat de complex protrombinic sau concentrat de
factori II, VII, IX, X. Factorul VIIr activat in doza unica de 10 90 g/Kg administrat i.v.
normalizeaza INR in cateva ore, dar pe durata limitata. In acest caz se asociaza si vitamina K.
Trebuie corectata hipoosmolaritatea plasmatica (< 280 mmol/Kg) cu Manitol sau solutie salina
hipertona 3%. S-a observat ca o usoara hiperosmolaritate (300-320 mmol/Kg) poate reduce
edemul cerebral.

In caz de crize convulsive se va administra Lorazepam (0,05-0,1 mg/Kg), urmate de doze de
incarcare administrate i.v. cu Fenitoin 15-20 mg/Kg sau acid valproic 15-45 mg/Kg. In caz de
status epileptic, acesta se va trata cu cu Midazolam incepand cu doze de 0,2 mg/Kg/ora. Riscul
de aparitie a trombozei venoase profunde si tromboembolismului pulmonar creste la imobilizarea
prelungita la pat. Se recomanda administrarea de mici doze de heparina (500U x2) subcutanat.
In situatia unui accident vascular hemoragic, a unui hematom sau a unui proces expansiv
intracranian de alta etiologie, se va interveni chirurgical pentru decompresie in cel mai scurt
timp de la stabilizarea pacientului.

De foarte mare importanta este ingrijirea ulterioara a bolnavului in stare de coma. Se vor
monitoriza tulburarile respiratorii si ventilatia pentru prevenirea aspiratiilor, infectiei si
hipercapniei. Se vor monitoriza si trata variatiile tensionale si se va monitoriza continuu statusul
cardiovascular. Aportul nutritiv se face in primele zile pe cale intravenoasa, apoi se poate adapta
o sonda nazo-gastrica. Se va mentine igiena corporala a bolnavului comatos. Pentru evitarea
tulburarilor urologice se recomanda cateter cu trei cai, din care una cu irigatie continua cu acid
acetic 0,25% pentru acidifierea urinii si evitarea litiazei vezicale, dar care se va clampa pentru 3-
4 ore pentru asigurarea unei bune tonicitati vezicale. Leziunile oculare se vor preveni prin
instilarea de metilceluloza, 1-2 picaturi in fiecare ochi.