Sunteți pe pagina 1din 33

STUDIUL CLINIC AL EFECTELOR FLUORIZARII LOCALE PROFESIONALE CU

LACURI FLUORURATE IN PREVENIREA CARIEI RADICULARE LA PACIENTII CU


RETRACTII GINGIVALE IN URMA TERAPIEI CHIRURGICALE PARODONTALE
LISTA ABREVIERILOR
AAP Academia Americana de Parodontologie
AmF amine fluorurate
APF fluorortofosfat acidulat
CaF2 fluorura de calciu
CR carie radiculara
ECC caria primei copilarii
EMC monitorizarea electrica a cariilor
F fluor
FLP fluorizare locala profesionala
G interventii chirurgicale parodontale tip gingivectomie
L interventii chirurgicale parodontale tip lam!ou
LF lac fluorurat
MMPs metaloproteinaze matriciale
"aF fluorura de sodium
"a2P#$F monofluorfosfat de sodiu
P% placa !acteriana
pip pierderea inaltimii papilei
ppm parti per milion
RC& indicele de carie radiculara
REG interventii chirurgicale parodontale regenerative
RE' interventii chirurgicale parodontale rezective
RG retractie gingivala
(nF2 fluorura de staniu
)
INTRODUCERE
Reorientarea strategiilor cariopreventive c*tre aprecierea riscului individual +i
c*tre ,ndreptarea specific* spre categoriile de popula-ie cu risc crescut este .ustificat*
de fenomenele de stagnare a declinului prevalentei +i de polarizare al afec-iunii
carioase/
Cre+terea interesului pentru caria radiculara manifestat ,n literatur* de
specialitate este e0plicat de mai multe constat*ri ale studiilor epidemiologice1
,m!*tr2nirea popula-iei3 cre+terea num*rului de din-i re-inu-i p2n* la v2rste
,naintate3 cre+terea prevalentei +i severit*-ii ,m!oln*virii parodontale3 prevalenta
crescut* a cariei radiculare ,n urma e0punerii suprafe-elor radiculare3
suscepti!ilitatea crescut* a pacien-ilor trata-i parodontal pentru caria radiculara/
(tudiul ,+i propune s* investigheze efectul clinic al fluoriz*rii locale
profesionale ,n controlul ini-ierii +i progresiei cariei radiculare la pacien-ii ce au
primit terapie parodontal* chirurgical*/
2
CAPITOLUL 1
FLUORIZAREA GENERAL
Fluorizarea general* +i cre+terea con+tientiz*rii la nivel individual a
importan-ei controlului pl*cii !acteriene sunt considerate responsa!ile pentru
sc*derea su!stan-ial* a prevalentei +i severit*-ii cariei dentare la nivel mondial/
%eneficiile fluoriz*rii apei sunt at2t sistemice c2t +i topice datorit*
efectelor preeruptive +i posteruptive ale fluorului3 manifest2nduse pe toat*
durata vie-ii 3 fiind ,n acela+i timp +i o metod* echita!il* +i eficient* pentru
programele pu!lice de preven-ie spre deose!ire de suplimentele de fluor +i
fluorizarea alimentelor/ 1n prezent se acord* o importan-* mai mare din punct de
vedere al mecanismelor cariopreventive fluorului aflat constant ,n cantit*-i mici
,n plac* !acteriana care provine din surse topice dec2t celui ,ncorporat ,n timpul
mineraliz*rii structurilor dentare/
)
Fluorizarea local* personal* sau
autofluorizarea recunoa+te mecanisme cariopreventive comple0e ,n principal
formarea fluorurii de calciu la suprafa-a cristalelor de apatita ce au drept rezultat
inhi!area demineraliz*rii +i ,m!un*t*-irea remineraliz*rii/ Autoaplicarea frecven-a
de produ+i cu concentra-ie sc*zut* de F capa!ili s* men-in* concentra-ii sc*zute
dar constante ,n plac* !acteriana este eficient* ,n producerea remineraliz*rii3 tipul
de produs +i concentra-ia fiind adptate nevoilor individuale ale pacientului/
Principalele produse de autofluorizare sunt1 pa+tele de din-i3 apele de gur* 3 gelurile
+i spumele fluorurate3 care a.ung ,n contact cu suprafe-ele dentare prin periere3
cl*tire sau cu a.utorul conformatoarelor4 la acestea se ad*ug* efectul topic al
consumului de ap* pota!il* fluorurata +i ta!letelor cu fluor/ 5ac* studiile
referitoare la efectul cariopreventiv al pastelor fluorurate cu "aF3 "a2P#$F sau
com!ina-ii ale acestora la copii +i adolescen-i a!und* ,n literatur* de
specialitate3 fiind gradate din punct de vedere al calit*-ii dovezilor +tiin-ifice cu
ia3 studiile referitoare la prevenirea cariei coroare +i 6sau radiculare la adul-i +i
v2rstnici sunt pu-ine ca num*r +i cu un design necorespunz*tor/
Autofluorizarea cu ape de gur* cu "aF3 APF3 (nF2 sau AmF ,n concentra-ii
variind de la ))2 la 7888 ppm ,n func-ie de utilizarea zilnic* sau s*pt*m2nal* +ia
dovedit eficient* cariopreventiva at2t ,n cadrul programelor preventive +colare
)

(tanciu 5/3 %o!oc Lidia1 Ortodonie practic, aparatele ortodontice, Editura Medical*3 %ucureti3 )999
7
c2t +i ,n programele individuale cariopreventive ale categoriilor de popula-ie cu
risc crecut pentru caria dentar*/
2
Fluorizarea local* profesional* sa dezvoltat ca o consecin-* a polariz*rii
cariei ,n r2ndul copiilor +i a prevalentei crescute ,n r2ndul adul-ilor fenomene care
au condus la reorientarea strategiilor preventive c*tre catoriile de popula-ie cu risc
crescut/ &ndicatorii riscului crescut pentru carii cuprind f*r* a fi limita-i la
1factori demografici +i socioeconomici3 factori de mediu3 e0perienta carioasa
anterioar*3 niveluri ,nalte de !acterii cariogene3secre-ia salivara sc*zut*3
suprafe-e radiculare e0puse3 a!sen-a controlului pl*cii !acteriene/ Compu+ii
fluorului "aF3 APF3 (nF2 3 AmF utiliza-i ,n preparatele de FLP solutii3
geluri3 spume3 lacuri au concentra-ii ,nalte de F :98$822;88 ppm< ce se
eli!ereaz* din depozitele de CaF2 la sc*derea phului din plac* !acteriana4 la
acest mecanism se ad*ug* +i propriet*-ile antimicro!iene prin afectarea
meta!olismului !acterian/ Modalit*-ile de FLP sunt reprezentate de !adi.onare
:solu-ii3 lacuri<3 aplicare de conformatoare :geluri3spume<3 ionoforeza +i aplicarea cu
a.utorul atei interdentare/ (olu-ia de tetrafluorura de titan a dovedit propriet*-i
remarca!ile cariopreventive pentru caria radiculara ,n vitro3 ,ns* efectele nu au fost
confirmate de studiile clinice/Gelurile thi0otropice cu con-inut de APF3 "aF sau
(nF2 +iau dovedit efectul cariopreventiv la copiii de v2rsta +colar* +i la adul-ii cu
risc crescut/
Lacurile fluorurate cu =>"aF3 )> fluorsilan sau aminofluoruri au drept
mecanisme cariopreventive inhi!area demineraliz*rii3 ,m!un*t*-irea remineraliz*rii
+i inhi!area !acteriilor cariogene prin men-inerea unei concentra-ii crescute de
F ,n plac* !acteriana +i saliv*3 studiile indic2ndule drept eficiente ,n prevenirea
primar* +i secundar* a cariei pe dintii temporari :inclusiv ECC< +i permanen-i la
copii +i adolescen-i3 prevenirea cariei coronare +i radiculare la adul-ii cu risc
crescut/ Protocolul de aplicare al LF este unul simplu deoarece nu sunt inactivate de
plac* !acteriana3 priz* este rapid* la contactul cu saliv*3 iar cantitatea necesar*
este redus*3 aceast* simplitate f*c2nd posil!ila aplicarea metodei +i la categorii
speciale de pacien-i/ Alte avanta.e ale fluoriz*rii cu LF sunt1 perioad* prelungit* de
contact cu structurile dentare3 controlul e0punerii la fluor3 rapiditatea metodei iar
riscul de reac-ii to0ice acute este minim deoarece ,n pofida concentartiei crescute
2

Molnar?arlam C/1 Ghid practic de utilizare a materialelor dentare. Editura @niversitA Press3 B2rguMure3 28))
$
a fluorului aceste este eli!erat lent iar cantitatea necesar* este redus* ceea ce
determina un nivel plasmatic sc*zut al fluorului/ (uperioritatea cariopreventiva a
lacurilor fa-* de a gelurilor APF este ,nc* un su!iect controversat/
&ncompati!ilit*-ile produselor acide de FLP cu materialele de restaurare3
implantele +i cu prezen-a hipersensi!ilit*-ii ar putea sugera superioritatea compu+ilor
cu "aF neutru/
Riscul de reac-ii to0ice acute la compu+ii de FLP e0ist* ,n special la
utilizarea gelurilor la copii ,n a!sen-a unei aspira-ii puternice3 ,n timp ce riscul
reac-iilor adverse de tipul alergiilor de contact3 reac-iilor astmatiforme precum +i
riscul apari-iei fluorozei dentare sunt destul de reduse/ :)C</ Fluorizarea local*
profesional* este unanim consderata ,n lumea +tiin-ific* drept o metod* de
fluorizare rezervat* categoriilor de popula-ie sau indivizilor cu risc crescut pentru
carii/ Alegerea unei metode de FLP +i a unui compus al fluorului cu o anumit*
concentra-ie tre!uie s* se !azeze pe calitatea dovezilor +tiin-ifice referitoare la
eficienta cariopreventiva dar +i pe siguran-*3 cooperarea +i preferin-ele
pacientului3 costuri/
=
CAPITOLUL 2
CARIA RADICULARA
(tudiile epidemiologice au eviden-iat fenomenul de cre+tere al num*rului de
din-i re-inu-i p2n* la v2rste ,naintate3 din-i cu ,m!oln*vire parodontal* deci cu
suprafe-e radiculare e0puse mediului !ucal3 estim2nd +i o cre+tere a prevalentei +i
severit*-ii CR//
Cementul are capacitatea de a prote.a dentina su!iacent* a r*d*cinilor prin
,nt2rzierea influ0ului de acizi +i a eflu0ului de produ+i de disolu-ie3 ,ns* ,n urma
terapiei parodontale planarea ,ndep*rteaz* stratul de cement 3 astfel ,nc2t
suprafe-ele radiculare devin suprafe-e dentinare e0puse mediului !ucal3 mult mai
vulnera!ile comparativ cu smaltul datorit* phului critic crescut :;;/D< +i a
solu!ilit*-ii de p2n* la ; ori mai mare/
"u e0ist* o singur* specie sau grup de specii micro!iene care s* poat* fi
asociate unic cu ini-ierea +i progresia CR active3 ,ns* preponderenta unei singure
specii acidogenice a fost asociat* cu o activitate carioas* intens*/ Au fost
demonstrate asocieri ,ntre prevalenta6incidenta CR +i nivelurile din saliv* +i
placa !acteriana ale (treptococului mutans3 lacto!acililor3 ActinomAces viscosus3
iar frecventa izol*rii !acteriilor gram pozitive cre+te pe m*sur* ce cresc
necesit*-ile de tratament/
Cariile radiculare sunt distri!uite cel mai frecvent pe molari3 pe
suprafe-ele pro0imale3 pe suprafe-ele radiculare e0puse mediului !ucal +i au o
prevalen-* mai mare la !*r!a-i/
7
(tudiile epidemiologice ofer* valori ale
prevalentei CR ,n limite e0trem de largi depinz2nd de popula-ia studiat*3 criteriile
de diagnostic +i scopul descriptiv sau analitic al studiului4 pro!a!ilitatea ca un
pacient ,n v2rst* de peste $8 de ani s* prezinte CR este cu 28> mai mic* dec2t
v2rst*/ Cel mai utilizat indice de raportare ,n literatura epidemiologic* este indicele
RC&3 ale c*rui valori variaz* ,n func-ie de includerea sau e0cluderea diverselor
semne clinice ale CR +i de popula-ia studiat*3 iar ratele de incidenta raportate de
variaz* ,ntre limite foarte largi 1 )3= $37 leziuni6persoan*6an sau 8/DC D32
leziuni6)88 suprafe-e cu risc6an/
7
"egruiu Meda3 %ratu Cristina3 Floria 'eno/1 Materiale dentare n practica pedodontic. Editura Marineasa3
Bimioara3 288$/

;
Este de remarcat a!sen-a unui consens unanim ,n ceea ce prive+te defini-ia
CR c2t +i criteriile de diagnostic vizual1 culoare3 localizare3 contur3 cavita-ie +i tactil1
te0tura3 cre+terea acurate-ei diagnosticului fiind posi!il* doar prin dezvoltarea unei
defini-ii integrate +i a unei scheme standard de diagnosticare/ (ingurul criteriu
validat de studiile micro!iologice este cel al te0turii1 moale sau elastic* pentru
leziunile active3 dur* pentru cele inactive3 sondarea recomand2nduse a se efectua
cu o sond* cu v2rf rotun.it/ En prezent testele diagnostice pentru CR 3 cu e0cep-ia
radiografiei ,n incidenta ortoradiala sau interpro0imala3 sunt dificil de aplicat ,n
practic* clinica curent* determinarea prezen-ei streptococilor mutans +i
lacto!acililor +i necesit* o specificitate ,nalta precum +i o confirmare a capacit*-ii
de confirmare a diagnosticului clinic/
(istemele de clasificare ale CR folosesc drept criteriu avtivitatea
inactivitatea leziunii3 stadiile de evolu-ie3 sau necesit*-ile de tratament1
restaurare3 de!ridare3 chemoterapeutic3 nu necesit* tratament/
(trategiile de prevenire primar* a CR se adreseaz* ,n primul r2nd
categoriilor de popula-ie cu risc crescut +i constau ,n fluoriz*ri personale :inclusiv
prin consumul de ap* fluorurat*< +i profesionale asociate sau nu cu utilizarea
clorhe0idinei/ 5ac* ma.oritatea aplica-iilor chemoterapeutice sunt nespecifice din
punct de vedere al spectrului antimicro!ian3 se pare c* fluorul inhi!a preferen-ial
microorganismele produc*toare de acizi ,n func-ie de phul mediului
:streptococii mutans sunt afecta-i la la o concentra-ie de $8 g6ml la pF ;/8</ (e
estimeaz* o cre+tere considera!il* a prevalentei cariilor secundare radiculare la
adul-i +i v2rstnici datorit* prevalentei crescute a o!tura-iilor radiculare iar
prevenirea acestora se ini-iaz* prin alegerea materialului de restaurare +i
continu* cu regimuri de fluorizare local*/ Fluorul aplicat topic ,n diferite formul*ri
+ia dovedit eficient* ,n remineralizarea CR active1 pa+tele de din-i cu =888 ppm F3
lacurile fluorurate ,n com!ina-ie cu lacurile cu clorhe0idina3 cl*tirile !ucale
s*pt*m2nale cu solu-ii cu $888 ppm sau zilnice cu solu-ii AmF6(nF2/ :2732=32;<
Clorhe0idina administrat* prin cl*tiri3 lacurile cu timol3 do0iciclina ,n doze non
anticro!iene3 0ilitolul3 primeri dentinari anti!acterieni +i chiar simplul peria.
profesional ,+i a+teapt* confirmarea valorii cariopreventive de c*tre studiile
clinice viitoare/ @na din pro!lemele a!ord*rii antimicro!iene este efectul de
scurt* durat*3 !iofilmul recoloniz2nd suprafe-ele dentare dup* ,ntreruperea
C
aplica-iilor/ Aplica-iile cu ozon 3 simple sau ,n asociere cu sigilanti3 +iau dovedit
efectul !actericid pe leziunile radiculare primare iar avanta.ele metodei simplitate3
a!sen-a rezisten-ei micro!iene3 costurile minime iau crescut aplica!ilitatea ,n
controlul progresiei CR la multe din categoriile de popula-ie cu risc crescut :2C</
(trategia de management a CR tre!uie diferen-iata ,n func-ie de categoria
de risc3 de la simpl* monitorizare +i cl*tire cu solu-ii fluorurate p2n* la
restaurarea leziunilor cavitare3 tratament anti!acterian3 fluoriz*ri profesionale +i
locale +i controale periodice cu frecven-a crescut*/ # modalitate controversat*
de a!ordare este cea a de!rid*rii prin e0cavarea +i reconturarea leziunilor
asociat* sau nu cu fluoriz*ri profesionale/ Restaurarea CR cu r*+ini compozite ar
putea reprezenta o op-iune via!il* dac* studiile clinice vor dovedi capacitatea
de remineralizare a dentinei infectate pentru sistemele adezive anti!acteriene
$
/
Cimenturile ionomer de sticl* conven-ionale sau modificate cu r*+ini r*m2n
materialele de elec-ie pentru restaurarea CR datorit* ,n principal eli!er*rii de fluor +i
a capacit*-ii de a ,ncorpora fluorul din mediul !ucal +i de al eli!era ulterior la ra-e
mai ,nalte/ 5ifuziunea rteciproca la interfa-a cu dentina cu formare de car!onapatita
fluorurata e0plica poten-ialul inhi!itor ,n apari-ia cariilor secundare3 avanta.
important dac* se -ine cont de ra-* mai ,nalt* de recurenta a CR comparativ cu caria
coronara/ CR este o afec-iune preveni!ila de aceea un plan de tratament corelat cu
nevoile individuale are nevoie de un diagnostic !azat pe trei componente 1 depistarea
leziunilor ini-iale +i cavitare3 aprecierea activit*-ii leziunilor pentru estimarea
severit*-ii +i aprecierea riscului deoarece el estimeaz* activitatea carioasa viitoare/
Bratamentul individualizat tre!uie precedat de aprecierea riscului3reducerea riscului3
monitorizarea leziunilor necavitare/ /:7)</ 1n prezent denumirea de factor de risc
pentru carie este rezervat* acelor factori de mediu3 comportamentali sau
!iologici identifica-i de studiile longitudinale la care suprafa-a dentar* este
direct e0pus*3 ,n timp ce indicatorii de risc sunt reprezenta-i de acei factori
asocia-i identifica-i de studiile transversale/ Estimarea riscului pentru CR prin
leg*tura dintre rata incidentei +i factorii de risc este adesea dificil* din cauza
multitudinii indicatorilor +i factorilor de risc de aceea leziunile e0istente sunt cel
mai !un predictor al viitoarelor CR// ?2rst* poate fi considerat* un factor de risc
doar prin intermediul cumul*rii mai multor factori1 num*r crescut de suprafe-e
radiculare e0puse3 stare general* compromis* +i consum de medicamente ce
$
5umitrescu 5/ Algoritmi genetici si strategii evolutive3 Ed/ Al!astra3 288;
D
produc hiposialie/ (tudiile transversale +i longitudinale au g*sit asocieri ,ntre CR
+i1 num*rul de leziuni de CR pree0istente3 prezenta ( mutans ,n saliv* +i plac*3
num*rul de suprafe-e cu retrac-ie gingival*3 parodontita cronic* tratat* ,n
antecedente3 num*rul de carii coronare netratate3 prezenta coroanelor de ,nveli+ +i
a protezelor par-iale3 utilizarea tutunului de mestecat/ En ceea ce prive+te
cariogenitatea dietei 3 mai mul-i factori au fost asocia-i cu CR1 reten-ia oral*
prelungit* prin cre+terea perioadelor de demineralizare3 frecventa crescut* a
consumului de zaharoza deoarece men-inerea pFului su! nivelul critic pentru
dentina este mai prelungit*3 consumul de glucoz* +i amidon gelatinizat/ Frecven-a
peria.ului dentar3 modalitatea de consum a zah*rului +i regularitatea vizitelor la
dentist elemente care definesc atitudinea fa-* de s*n*tatea oral* influen-eaz*
apari-ia cariilor radiculare/ Acest num*r mare de factori implica-i ,n intierea +i
progresia CR a determinat apari-ia a numeroase modele predictive/
CAPITOLUL 4
TERAPIA CHIRURGICAL PARODONTALA
Parodontitele cu piedere avansat* de suport parodontal !eneficiaz* de
tratamentul nechirurgical ,ndep*rtarea P% supra +i su!gingivale asociat* cu
antiseptice +i6sau anti!iotice doar c* etapa a terapiei ini-iale3 doar tratamentul
chirurgical permi-2nd accesul la suprafe-ele radiculare ,n scopul o!-inerii unei
arhitecturi osoase +i gingivale favora!ile vindec*rii +i regenerarea sau repararea
structurilor parodontale distruse/ Behnicile de chirurgie parodontal* conduc la grade
varia!ile de retrac-ie gingival* postterapeutica ce poate crea disfuntie estetic*3
dificult*-i de men-inere +i pot crea condi-ii favora!ile pentru apari-ia
hipersensi!ilit*-ii3 cariilor radiculare3 eroziunii/ Chiureta.ul su!gingival 3 ,n opinia
AAP3 nu se se .ustific* ,n timpul terapiei active a parodontitei cronice a adultului/
Gingivectomia3 introdus* ,n practic* clinica odat* cu conceptul importan-ei
contururilor fiziologice ,n men-inerea rezultatelor terapiei parodontale3 conduce la
o medie mai crescut* a retrac-iei gingivale comparativ cu tehnicile cu lam!ou//
Lam!oul repozi-ionat apical mucoperiostal sau mucozal +i lam!oul Gidman
modificat coduc la retrac-ii gingivale mai mari dec2t lam!oul nedeplasat +i
9
lam!ourile pentru chirurgia regenerativ* :lam!oul cu conservarea papilelor</
Chirurgia osoas* rezectiva ofer* avanta.ele unei arhitecturi pozitive ceea ce
faciliteaz* controlul pl*cii ,ns* reducerea ad2ncimii la sondare se o!-ine pe
seama retrac-iei gingivale/ Bratarea furca-iilor prin proceduri rezective prepara-ia
tunelizata3 hemisectia3 amputa-ia radicular*
cre+te +ansele de apari-ie a CR ,n domul furca-iei/ Regenerarea parodontal*
cu crearea unei inser-ii epiteliale este rezultatul ideal al terapiei parodontale3 totu+i
e0ist* +i alte rezultate posi!ile1 formarea unui epiteliu .onc-ional lung3 anchiloza cu
resor!-ii radiculare3 retrac-ie3 recurenta pungii parodontale/ Behnicile de regenerare
tisular* ghidat* la care mem!rana este acoperit* de o gingie cu grosime mai mare de
) mmm conduc la un minim de retrac-ie gingival* posttratament/ Berapia
parodontal* chirurgical* determina modific*ri ale dinamicii florei micro!iene
supra +i su!gingivale4 recolonizarea su!gingivala atinge nivelurile originale dup*
numai o s*pt*m2n*3 iar controlul personal +i profesional al P% supragingivale
inhi!a micro!iota su!gingivala doar pe o ad2ncime de 7 mm3 ceea ce sus-ine
necesitatea de!rid*rii su!gingivale ,n timpul terapiei de men-&nere/ Flora
micro!ian* supragingivala +i su!gingivala se modifica calitativ dup* terapia
chirurgical*3 ,n sensul ,nlocuirii speciilor periopatogenice cu unele cariogenice3
ceea ce .ustific* introducerea unei strategii cariopreventive ,n cadrul terapiei de
men-inere/
E n etiologia retrac-iei gingivale sunt implica-i o multitudine de factori 3
predispozan-i +i precipitan-i3 ,n prezent RG fiind considerat* rezultatul asocierii
+i efectului cumulativ al acestor factori3 teorie sus-inut* +i de constatarea
prevalentei +i distri!u-iei generalizate la su!iec-ii v2rstnici1 v2rst*3 factori traumatici
:peria.ul traumatic3 interven-ii chirurgicale parodontale3 impactul de corpuri
str*ine3 utilizarea tutunului de mestecat<3 plac* !acteriana prin eli!erarea
citoHinelor +i activarea MMPs3 factori anatomici3 fric-iunea de -esuturile moi3
fumatul/
5istri!u-ia retrac-iei gingivale pe arcade3 din-i +i suprafe-e dentare se pare
c* este corelat* cu factorii precipitan-i +i predispozan-i implica-i ,n etiologia
ei/ Criteriile de clasificare sunt at2t morfologice c2t +i prognostice din punct de
vedere al acoperirii radiculare :indicele Miller<3 iar cei mai utiliza-i indici
epidemiologici sunt indicele (mith +i indicele "ordlandIBarnoJ ultimul
)8
propun2nd aprecierea pozi-iei papilei interdentare fa-* de .onc-iunea
amelocementara/ Bratamentul retrac-iei tre!uie individualizat -in2nd cont at2t
de severitate c2t +i de dolean-ele pacientului/ Acoperirea suprafe-elor radiculare
e0puse este dificil* datorit* naturii avasculare care limiteaz* a!ilitatea de
supravie-uire a grefelor/ Behnicile utilizate1 grefe pediculate3 grefe gingivale li!ere3
tehnici de regenerare tisular* ghidat*3 grefa de -esut con.unctiv su!epitelial au
demonstrat o acoperiere varia!il* a r*d*cinii ,n propor-ii cuprinse ,ntre =8 +i 98>/
:$8<
Berapia de suport parodontal are drept scop prevenirea recurentei +i
progresiei ,m!oln*virii parodontale +i depistarea precoce ale altor patologii ale
cavit*-ii !ucale3 ea continu2nd pe toat* durata persistentei din-ilor pe arcada// AAP
recomanda ca prima etap* a terapiei de men-inere m*surarea indicatorilor progresiei
ad2ncimea la sondare3 nivelul inser-iei3 s2ngerarea la sondare3 prezenta laminei
dura urmat* de aprecierea statusului parodontal3 controlul pl*cii !acteriene
supra +i su!gingivale prin detartare3 peria. profesional +i lustruire3 irigare
su!gingivala3informarea pacientului +i planificarea +edin-ei viitoare/ ?aloarea
monitoriz*rii micro!iologice c* metoda a.ut*toare de management a pacien-ilor
cu anumite forme de parodontita nu a putut fi ,nc* dovedit*/ Berapia de suport
efectuat* de pacient cuprinde ,n afar*
controlului P% prin peria.3 periu-e ata interdentara3 cur*-area lim!ii +i irig*ri
su!gingivale cu agen-i antimicro!ieni precum +i autoafluorizari pentru prevenirea
cariilor radiculare/
Protocolul +i frecven-a terapiei parodontale de suport tre!uiesc adaptate la
cerin-ele individuale asffel ,nc2t s* se asigure supresia adecvat* a patogenilor
parodontali /
SECIUNE SPECIAL CAPITOLUL 5
STUDIU CLINIC
Adul-ii e0perimenteaz* niveluri ale e0perien-ei carioase similare cu
cele ale copiilor +i adolescen-ilor3 incidenta cariei radiculare put2nd fi chiar
mai mare dec2t a cariei coronare/ "um*rul redus al studiilor ,n care sunt
))
implica-i adul-ii +i varia!ilitatea designului acestora fac dificil* estimarea
eficien-ei carioinhi!itoare a fluoriz*rii locale profesionale cu lacuri la adul-i/
Berapia parodontal* activa are drept rezultat modificarea florei micro!iene
periopatogenice ,ntruna cariogenica3 iar e0punerea varia!il* c* amploare a
suprafe-elor radiculare face ca pacien-ii ce au primit acest tratament s* devin* o
categorie suscepti!il* la apari-ia cariilor radiculare/ Riscul pentru CR la pacien-i
trata-i parodontal afla-& ,n terapia de men-inere +i factorii asocia-i precum +i
posi!ilitatea remineraliz*rii leziunilor au fost investigate de pu-ine studii pe
termen lung/
Studiu 1! "P#$%&$'t&( di)t#i*u+i& ,i )$%$#it&t$& #$t#&-+i$i .i'.i%&$ & u'
.#u/ d$ /&-i$'+i -u t$#&/i$ /&#0d0't&1 -2i#u#.i-&13
Bratamentul chirurgical al parodontitelor este utilizat ,n ,ncercarea de a
asigura un acces mai !un la ,ndep*rtarea factorilor etiologici3 de a reduce ad2ncimea
pungilor la sondare +i de a regenera sau repara structurile parodontale distruse/
Acest tip de terapie este considerat* singura modalitate eficienta ,n reducerea sau
eliminarea pungilor +i ,n crearea unei arhitecturi gingivale ce faciliteaz* controlul
pl*cii +i terapia de men-inere ,n parodontitele avansate 3fiind astfel ai eficienta
,n reducerea num*rului de patogeni
parodontali dec2t procedurile ce permit persistenta pungilor reziduale/ Behnicile
chirurgicale conduc la o mai mare frecven-* +i severitate a e0punerii radiculare
dec2t faza ini-ial* a terapiei parodontale iar chirurgia osoas* rezectiva produce cea
mai mare retrac-ie gingival* comparativ cu interven-iile cu lam!ou +i tehnicile
regenerative / Materiale +i metoda/ @n num*r de ;2 de pacien-& 3 !*r!a-&:n)D< +i
femei :n$$<3 pacien-& ai unei clinici private3 ce au primit interven-ii chirurgicale
parodontale ,ntrun interval de timp cuprins intre ) +i 9 ani anterior momentului
damararii prezentului studiu3 au fost inclu+i ,n lotul studiat/ (tudiul este unul
transversal ce ,+i propune s* aprecieze prevalenta3 distri!u-ia +i severitatea retrac-iei
gingivale +i constituie o prim* etap* pentru studiul de cohorta/ Au fost
,nregistra-i urm*torii parametri clinici1 dimensiunea vertical* a retrac-iei pe patru
suprafe-e ale din-ilor e0amina-i cu a.utorul unei sonde parodontale +i media per
pacient3 severitatea retrac-iei3 pierderea ,n*l-imii papilei interdentare dup*
clasificarea "ordlandIBarnoJ3 prezenta sau a!sen-a hipersensi!ilit*-ii /
)2
Rezultate/ Lotul studiat are urm*toarea structura1 media de v2rsta $D ani3
femeile reprezint* C9> din totalul su!iec-ilor 3 $7/=> din pacien-& au primit tereapia
chirurgical* parodontala ,ntrun interval de tinp cuprins ,ntre ) +i 2 ani +i =;/=>
,ntre 7 +i 9 ani fa-* de momentul ,nceperii studiului 4 media intervalului de timp
este de 7/29 :2/87< ani/ Prevalenta retrac-iei gingivale la lotul studiat :n;2< :retrac-ia
prezenta pe cel pu-in o suprafa-*< este de 9;/D>/ Calculul mediilor
num*rului de suprafe-e cu retrac-ie gingival* pentru cele patru grupe de v2rsta
arat* c* aceasta medie cre+te odat* cu v2rsta :fig )</
Reparti-ia suprafe-elor cu retrac-ie ,n func-ie de localizarea pe suprafe-ele
dentare1 $)/2C> sunt localizate vesti!ular3 7C/9D> pro0imal3 28/C7> oral/ :fig 2</
Figura )/ Reparti-ia num*rului mediu de suprafe-e cu retrac-ie gingival* pe
grupe de v2rst*
25
20
15
10
5
0
<40 41-49 50-54 >55
Figura 2. Distributia retractiei gingivale pe suprafetele dentare
oral 21 %
proximal 38 %
vestibular 41 %
?alorile retrac-iei medii ,n func-ie de tipul de interven-ie
:gingivectomie3 lam!ou3 chirurgie regenerativ*3 chirurgie regenerativ*< +i
compararea mediilor prin metoda Anova sunt ilustrate ,n figur* 7 +i ta!elul )/
E0ist* un coeficient de corelare sc*zut :r8/8$;< ,ntre retrac-ia medie +i statusul
fumatornefumator3 un coeficient crescut :r8/7$7< cu intervalul de timp de la
interven-ia chirurgical* +i cu v2rsta pacientului :r8/29;< :ta!el 2< / Calculul
)7
mediilor de v2rst* pentru cele trei categorii de severitate a ar*tat c* aceasta
cre+te cu v2rsta pacien-ilor3 e0ist2nd o dependent* aproape liniara 3diferen-ele
fiind semnificative ,n raport cu severitatea retrac-iei/ Reparti-ia indicelui
"ordlandIBarnoJ ,n func-ie de tipul de interven-ie chirurgical* este ilustrat* ,n
figur* $/
Figura 7/ ?alorile retrac-iei gingivale medii dup* tipul de interven-ie
4
3
2
1
0
G L !G !"
)$
Ba!el )/ Compararea retractiei gingivale medii intre tipurile de interventii :varia!ila
dependenta1
retractia gingivala medie<
Bip interventie Bip interventie 5iferenta medie Eroarea standard p
& K &K
G L 8/$;C 8/7C)
8/2)7
RE' 2/29$L 8/$C7
REG 8/$D; 8/$=9
L 5iferenta medie este semnificativa pentru pM 8/8=
Ba!el 2/ Coeficientii de corelare dintre retractia medie intervalul de timp3 virsta
pacientului
Retractia gingiivala &nterval de timp
medie de la tratament
Retractia gingivala corelatia Pearson )
8/7$7LL
medie p
8/88;
?arsta corelatia Pearson 8/29;L
8/CC8LL
p 8/28
L corelatia este semnificativa pentru pM8/8=
LL corelatia este semnificativa pentru pM8/8)
E0ista o dependenta aproape liniara intre indicele de pierdere a inaltimii papilei
si virsta pacientului1 clasa & $=/$) ani3 clasa && $D/87 ani3 clasa &&& ==/78 ani4
ipoteza ca nu ar e0ista o dependenta liniara intre cele doua varia!ile e respinsa pentru p N
8/87)/:ta!el 7<
Ba!el 7/ Ba!elul Anova pentru compararea mediilor de virsta in raport cu pierderea
inaltimii papilei
5f F p
?arsta medie L pip intre grupuri com!inat 2 2/CDC 8/8C8
liniar ) $/D92 8/87)
deviatia ) 8/;D2 8/$)7
Figura $/ Repartitia indicelui de pierdere a inaltimii papilei in functie de tipul de
interventie
Calculul mediilor retractiei si aplicarea testului Anova ne arata ca diferenta
dintre ele este
100
80
60
40
20
0
G L
REG
R
E
Z
clasa I
clasa II
clasa III
semnificativ* ,n raport cu hipersensi!ilitatea dentinara :pN8/889</
Fipersensi!ilitatea este corelat* semnificativ cu intervalul de timp de la interven-ia
chirurgical* :rN8/7$$</
5iscu-ia rezultatelor/ Media relativ sc*zut* :$D ani< a v2rstei pacien-ilor
ce au primit interven-ii chirurgicale parodontale :deci ce au fost trata-i pentru
parodontita moderat* sau
sever*< +i prevalenta crescut* a retrac-iei :9;/D>< nu este surprinz*toare3 AAP
raport2nd o prevalen-* a cel pu-in unui site cu pierdere de inser-ie clinic* mai
mare de 2 mm la C8> din adul-ii cu v2rste cuprinse ,ntre 7= +i $$ de ani iar
studii similare raporteaz* o prevalen-* de )88> chiar +i la )8 ani de la terapia
chirurgical*/ Faptul c* DC> din pacien-ii lotului studiat au primit interven-ii
chirurgicale de tipul gingivectomiei3 chirurgiei osase rezective 3 interven-iilor cu
lam!ou 3 poate fi e0plicat prin avanta.ul unei !une predicta!ilit*-& ,n eliminarea
pungilor +i inflama-iei/ 5istri!u-ia predominant vesti!ulara +i pro0imala a
retrac-iei3 cre+terea mediei num*rului de suprafe-e cu retrac-ie odat* cu v2rsta3
media sc*zut* a retrac-iei la pacien-ii supu+i tratamentului regenerativ3 diferen-a
nesemnificativ* a retrac-iei medii ,ntre interven-iile tip gingivectomie +i lam!ou
este ,n acord cu rezultatele altor studii/ A!sen-a unei diferen-e ,ntre fum*tori +i
nefum*tori pentru retrac-ia medie este ,n acord cu unele studii ,n dezacord cu
altele pro!a!il datorit* num*rului redus de fum*tori ,n lotul studiat/ Corelarea
pozitiv* a retrac-iei cu intervalul de timp scurs de la ,ncheierea terapiei active ar
putea fi par-ial e0plicat* prin cumularea mai multor factori etiologici pe o perioad*
mai lung* de e0punere3+i prin faptul c* siteurile cu recesie arata o suscepti!iltate
crescut* pentru deplasarea adi-ional* spre apical prin efectele cumulative ale
retrac-iei/ 5ependen-a liniara ,ntre severitatea retrac-iei +i v2rst* este ,n acord cu
rezultatele studiilor epidemiologice de amploare/ (ensi!ilitatea suprafe-elor
radiculare denudate datorat* nu numai deschiderii tu!ulilor +i stimul*rii
hidrodinamice3 dar +i penetr*rii !acteriene3 este corelat* semnificativ cu intervalul
de timp de la ,ncheierea terapiei active/ 5iferen-* semnificativ* a mediilor retrac-iei
,n raport cu hipersensi!ilitstea3 sus-ine ipoteza alter*rii morfologiei filetelor
pulpare:=;</ Concluzii/ Media de v2rsta a pacien-ilor din lotul studiat ce au primit
terapie parodontal* chirurgical* este sc*zut*/ %*r!a-ii au o prevalen-* mai mare
a retrac-iei severe comparativ cu femeile / Prevalenta crescut* a retrac-iei la
aceast* categorie arat* c* tratamentul chirurgical parodontal conduce la o
e0punere a suprafe-elor radiculare/ E0ist* o dependent* liniara ,ntre severitatea
retrac-iei +i v2rsta/ Cea mai sc*zut* medie a retrac-iei gingivale aprtine
interven-iilor
de tip regenerativ/ "u sa putut sta!ili nici o corela-ie ,ntre fumat +i retrac-ia
gingival* / Fipersensi!ilitatea are o prevalen-* crescut* la pacien-ii cu retrac-ii
mici +i medii +i este corelat* semnificativ cu intervalul de timp de la interven-ia
chirurgical*/ ?aria!ilele corelate plauzi!il cu retrac-ia gingival* identificate ,n
acest studiu transversal1 v2rst*3 tipul de interven-ie chirurgical* parodontala3
intervalul de timp de la ,ncheierea terapiei active /
(tudiul 21 OCariile radiculare la pacien-ii unei practici private ce au primit
terapie parodontal* chirurgical*/ Prevalenta3 distri!u-ie +i factori asocia-i O
(uscepti!ilitatea pentru carii radiculare cre+te dup* terapia parodontal*3
suprafe-ele radiculare nou e0puse mediului !ucal fiind mai pu-in rezistente
speciilor micro!iene cariogene3 acest fapt dator2nduse unei schim!*ri a florei
din una periopatogena ,ntruna cariogena/ (chim!*rile generate de vindecarea
parodontal* creeaz* condi-ii favora!ile de dezvoltare pentru ( mutans3 frecventa lui
de izolare cresc2nd 3 at2t ,n plac* !acteriana supragingivala c2t +i ,n cea
su!gingivala3 dar +i pe suprafa-a lim!ii +i ,n saliva/Consecin-a clinic* a acestor
o!serva-ii este c* programele cariopreventive ar tre!ui demarate ,nc* din stadiul
terapiei parodontale ini-iale/:7D</ Conform ipotezei pl*cii ecologice caria este
rezultatul distrugerii homeostaziei !iofilmului +i a modific*rilor ,n ecologia acestuia
:selectarea speciilor acidogenice +i acidurice< / Mecanismele homeostazice sunt
pertur!ate doar de un factor ma.or3 care supune popula-ia micro!ian* la presiuni
selective4 interferarea cu ace+ti factori ar putea preveni selec-ia patogenilor +i ar
putea scade incidenta ,m!oln*virilor mediate de plac* / Localizarea cariei pe
por-iunea coronar* sau radiculara depinde de locul de e0punere la !iofilmul dentar
:22</ Fistopatologia +i cinetic* CR au drept caracteristici1 demineralizarea de
suprafa-*3 proteoliza m*tricii de colagen3 viteza crescut* de progresie 3 solu!ilitatea
de 2; ori mai mare dec2t a smaltului3 remineralizarea pe !aza con-inutului
mineral restant/ (a ,ncercat g*sirea unei defini-ii integrate +i a unui sistem uniform
de m*surare pentru CR care s* precizeze definirea unui caz de ,m!oln*vire din
punct de vedere al localiz*rii ,n raport cu .onc-iunea amelocementara3 culoare3
prezenta cavita-iei3 duritatea la palpare3 activitatea sau inactivitatea leziunii :=C</
Prevalenta cariei radiculare raportat* de studiile clinice are valori ce variaz* ,n
limite largi datorit* a!sen-ei unor criterii standard de diagnostic +i
varia!ilit*-ii
popula-iilor studiate la care se ad*ug* presupusa su!estimare a acesteia
datorit* a!sen-ei din-ilor/:=D</ Factorii asocia-i cu CR identifica-i de studii
transversale sunt numero+i1 v2rst*3num*rul de suprafe-e cu retrac-ie gingival*3
num*rul de carii coronare netratate3 atitudinea fa-* de s*n*tatea oral*3 starea
precar* a s*n*t*-ii3 flu0ul salivar sc*zut3 concentra-ia de (treptococ mutans/
Materiale +i metoda/ (tudiul +ia propus s* aprecieze prevalenta +i distri!u-ia
cariei radiculare la un grup de ;8 de pacien-i ai unei practici private3 cu v2rste
cuprinse ,ntre 78 +i CD de ani3 ce au primit terapie parodontal* chirurgical*/
5iagnosticul de carie radiculara a luat ,n considerare urm*torii parametri1
localizarea3 te0tura3 percep-ia la sondare3 culoare3 aspect3 cavita-ie/ Leziunile moi
sau elastice la sondare3 de culoare gal!en* sau marodeschis 3 eventual
acoperite de plac* !acteriana3 au fost considerate active3 iar leziunile cu aspect
lucios +i consisten-* dur*3 de culoare maro ,nchis sau neagr* au fost diagnosticate
c* inactive/ 5ac* au fost prezente caracteristici din am!ele categorii sa luat ,n
considerare doar
criteriul te0turii/ Cariile restaurate au fost definite c* o!tura-ii
localizate total sau par-ial pe suprafa-a radicular*3 iar leziunile recurente au fost
,ncadrate ,n categoria CR active sau inactive/ Al-i parametri clinici ,nregistra-i1
num*rul de carii coronare netratate3 indicele de plac* !acteriana (ilnessILoe3
num*rul de suprafe-e cu retrac-ie gingival*/
Rezultate/ 97/7> din pacien-ii e0amina-i :9$/))> dintre !*r!a-i3
97/82> dintre femei< au prezentat cel pu-in o leziune :activ*3 inactiv*3 sau
o!turata<4 ,n total au fost diagnosticate )92 leziuni aproate egal distri!uite pe cele
dou* arcade 3 ,n medie 7/2 leziuni 6 pacient/ : 7/=7 P2/$C la !*r!a-i3 7/8C P2/27 la
femei</ Ma.oritatea CR sunt localizate vesti!ular +i pe dintii laterali :premolari +i
molari</ Aproape .um*tate din suprafe-ele radiculare afectate sunt o!turate3 78>
sunt leziuni active3 2)> inactive/ :fig =</ Mediile 6 pacient sunt1 8/9$ CR active3
8/;= CR inactive3 )/=; CR o!turate/
Figura =/ 5istri!u-ia cariilor active3 inactive +i o!turate ,n cadrul suprafe-elor
radiculare afectate/
CR
obturate
49%
CR act!e
30%
CR "act!e
21%
%*r!a-ii au mai multe suprafe-e radiculare afectate3 mai leziuni active +i
o!turate comparativ cu femeile f*r* a e0ista diferen-e semnificative/ E0ist* o
tendin-* cresc*toare a mediei leziunilor inactive odat* cu v2rsta/ :fig ;</ Media
leziunilor o!turate se tripleaz* de la grupa de v2rsta ;8;9 ani :8/C=< la grupa de
v2rsta peste C8 ani/:2< / 5istri!u-ia pacien-ilor cu +i f*r* suprafe-e radiculare afectate
pe grupe de v2rst* este ilustrat* ,n ta!elul $/
Figura ;/ Mediile num*rului de suprafe-e cu carii radiculare inactive dup*
grupa de v2rst*
1
0#8
#um$r mediu
suprafe%e &
inactive
0#6
0#4
0#2
0
30-39 4
9
0-49 50-59 60-69 >$0
)8
Ba!el $/ "umarul de pacienti cu si fara suprafete radiculare afectate
Grupa de Pacienti cu Pacienti cu
numar de suprafete afectate
N8
numar de suprafete
afectateQ) 7879 ) )7
$8$9 7 )9
=8=9 8 );
;8;9 8 $
RC8 8 $
&ndicele RC& are o valoare medie de )D/8D> :9/$)< 3 u+or mai crescut*
la !*r!a-i :28/)2>< comparativ cu femeile:)C/2D>< +i mai crescut* pentru
suprafe-ele vesti!ulare/ Media RC& pentru grupa de v2rsta Q == ani este );>/
Coeficientul de corelare dintre RC& +i indicele de plac* !acteriana este rN8/78$3
corela-ie semnificativ* pentru pM8/8=/ Coeficientul de corelare dintre num*rul de
suprafe-e radiculare afectate +i indicele de plac* !acteriana3 num*rul de suprafe-e
cu retrac-ie gingival*3 este rN8/=)2 respectiv rN8/D7; :corelare mai crescut* la
mandi!ula dec2t la ma0ilar< 3 am!ele corela-ii fiind semnificative pentru pM8/8)/
5ependen-a dintre num*rul de suprafe-e cu CR +i varia!il* predictor num*r de
suprafe-e cu retrac-ie este descris* de ecua-ia de regresie1 crS! N 8/2C$ T 8/282 L
nrSsSr/ :fig C<
Figura C/ &lustrarea dependen-ei la nivel individual dintre num*rul de
suprafe-e cu retrac-ie gingival* +i num*rul de suprafe-e cu carii radiculare
12
CR
10
8
6
4
2
8
0
10
20
30
40 50
"um*rul de carii active +i indicele de plac* sunt !ine corelate :rN8/==9<3
corela-ie semnificativ* pentru pM8/8)/ Fum*torii au un indice de plac* de )/9=3
nefum*torii )/7D3 testul Anova pentru compararea mediilor ar*t2nd o diferen-*
semnificativ* statistic/ Bestul neparametric MannGhitneA pentru compararea
mediilor num*rului de suprafe-e cu carii radiculare ,ntre fum*tori +i nefum*tori
arata o valoare a pragului de semnifica-ie 8/89/
Coeficientul de corelare dintre num*rul de suprafe-e cu carii radiculare +i
num*rul de suprafe-e cu carii coronare netratate este rN8/$C73 corela-ie
semnificativ* pentru pM8/8)/ Ecua-ia de regresie 1 crS! N 8/97$ T )/$9 L ipS! T
8/$; L dcs descrie dependenta dintre num*rul de suprafe-e cu carii radiculare +i
indicele de plac*3 num*rul de suprafe-e cu carii coronare netratate/
5iscu-ia rezultatelor/ Prevalenta CR la pacien-ii cu terapie parodontal*
chirurgical* ,n antecedente este mai mare dec2t cea raportat* de studii ce analizeaz*
popula-ia adult* o!i+nuit*/ :=93;8</ Constatarea sus-ine ipoteza modific*rii florei
micro!iene din periopatogenica ,n cariogenica3 precum +i suscepti!ilitatea
crescut* la carii a suprafe-elor radiculare denudate de stratul de cement +i e0puse
mediului !ucal/Comparativ cu studii ce analizeaz* aceea+i categorie de pacien-i3
prevalenta CR ,n acest studiu are o valoare mai mare3 posi!il datorit* includerii ,n
categoria suprafe-elor afectate a cariilor ce se e0tind +i coronar +i a tuturor
o!tura-iilor radiculare indiferent de motivul plas*rii acestora/ 5iferen-a dintre
valorile prevalentei u+or ,n favoarea !*r!a-ilor dar nesemnificativ* statistic3
distri!u-ia aproape egal* pe arcade3 distri!u-ia dup* criteriul activitatii
inactivit*-ii leziunilor3 preponderenta leziunilor o!turate3 distri!u-ia aproape
egal* pe ma0ilare a leziunilor active +i inactive confirma rezultatele altor studii/
:;73;)</ (tudiul nu a putut eviden-ia o corela-ie pozitiv* ,ntre prevalenta CR +i
v2rsta un posi!il motiv fiind adoptarea drept criteriu de incluzie a a!sen-ei
consumului de medicamente ce produc hiposialie4totu+i to-i pacien-ii cu v2rsta de
peste =8 de ani au cel pu-in o suprafa-* radicular* afectat*/
Prezen-a unui mare num*r de leziuni o!turate ar putea fi rezultatul unei
strategii invazive de management al CR cresc2nd riscul de recurenta :considerat
mai mare ,n dentina radicular* datorit* ratei mai crescute a demineraliz*rii dentinei
comparativ cu smaltul< +i confirm* rezultatele studiilor epidemiologice referitoare
la prevalenta o!tura-iilor radiculare la adul-i/ "um*rul mediu de leziuni mai
sc*zut dec2t dec2t al altor studii ce analizeaz* pacien-i afla-i ,n terapia de men-inere
sar putea datora perioadei de e0punere mai reduse a suprafe-elor radiculare3
sus-in2nd ipoteza cre+terii num*rului mediu de leziuni odat* cu cre+terea
duratei de e0punere/:723;)</ Asocierea ,ntre v2rsta +i severitatea afect*rii prin
CR o!turate3 diferen-ele mici ale mediei suprafe-elor afectate +i suprafe-elor cu
CR active ,n favoarea !*r!a-ilor confirma rezultatele altor studii/
@n procent relativ modest din suprafe-ele e0puse dezvolta carii3 ceea ce ar
sus-ine constat*rile histologice de modificare a reactivit*-ii +i permea!ilit*-ii
r*d*cinilor e0puse mediului !ucal ,n sensul cre+terii rezisten-ei la atacurile acide/
RC& mediu raportat de studii similare este mai sc*zut3 datorit* standardului
ridicat de igiena oral* +i urm*rii consecvente a terapiei de men-inere al participan-ilor
la aceste studii/ Corela-ia semnificativ* statistic 3 ,ntre num*rul de suprafe-e cu
retrac-ie +i num*rul de suprafe-e cu CR precum +i ecua-ia de regresie ce arata
dependenta dintre cele dou* varia!ile permite afirma-ia c* num*rul de suprafe-e
cu retactie este un !un predictor pentru cariile radiculare/ E0isten-a unei corel*ri
importante ,ntre valoarea indicelui de plac* !acteriana +i procentul de suprafe-e
cu risc afectate de CR3 num*rul de suprafe-e radiculare afectate3 +i num*rul de
suprafe-e cu CR active confirma faptul c* !iofilmul este un factor etiologic
important iar ini-ierea +i progresia CR sunt mediate de interac-iuni
specifice ,ntre microorganismele !iofilmului +i dentina radicular*/
&nterferarea cu principalii factori ce distrug homeostazia !iofilmului de e0emplu
prin inhi!area produc-iei de acid prin aplica-ii topice de fluor ar putea fi o posi!il*
modalitate de prevenire a CR/ Procentul de suprafe-e afectate din suprafe-ele cu
risc pentru grupa de v2rsta peste == ani +i sc*derea mediei RC& dup* v2rsta de =8
ani confirma rezultatele altor studii :=)</ Coeficientul de corelare crescut ,ntre
num*rul de carii coronare netratate +i num*rul de CR 3 constatarea c* prezen-a a
mai mult de ; carii coronare netratate se asociaz* cu un num*r mare de CR3
precum +i ecua-ia de regresie ne permit s* tragem concluzia c* prezen-a cariilor
coronare netratate poate fi considerat* un predictor pentru apari-ia CR3 suger2nd c*
cele dou* entit*-& clinice au etiologii asem*n*toare3 +i ar tre!ui s* poat* fi controlate
prin m*suri preventive similare
=
/
=
/ #lteanu &/3 #lteanu C/3 Biochimia cavitatii orale3 Ed/ Medicala @niversitara U&uliu FatieganuU3 Clu. "apoca3
288$V
Concluzii/ Prevalenta crescut* confirma c* indivizii ce au primit interven-ii
chirurgicale parodontale pot fi considera-& o categorie cu risc pentru cariile
radiculare3 iar visrsta nu reprezint* un factor de risc/ (uprafe-ele mandi!ulare cu
retrac-ii sunt mai suscepti!ile la CR dec2t cele ma0ilare3 iar ma.oritatea
suprafe-elor radiculare afectate sunt localizate vesti!ular/"um*rul mediu de
suprafe-e radiculare afectate nu depinde de gen +i nici de intervalul de timp de la
,ncheierea tratamentului parodontal activ/ E0ist* o pro!a!ilitate destul de mare ca
fumatul s* fie un factor asociat cu CR/ 5oar a cincea parte din suprafe-ele cu risc
prezint* carii radiculare4 nu sa putut eviden-ia nici o dependente dintre RC& +i
severitatea retrac-iei3 v2rst*/ Cele mai suscepti!ile suprafe-e e0puse la apari-ia cariilor
radiculare sunt cele vesti!ulare3 urmate de cele pro0imale/ E0ist* o corela-ie
semnificativ* ,ntre valoarea indicelui de plac* !acteriana +i num*rul de
suprafe-e cu carii radiculare3 precum +i cu num*rul de suprafe-e cu carii active
ceea ce confirm* rolul important pe care !iofilmul ,l are ,n etiologia cariei
radiculare/ E0ist* o corela-ie semnificativ* ,ntre num*rul de carii coronare
netratate +i num*rul de CR ceea ce conduce la presupunerea c* am!ele entit*-&
clinice ar tre!ui s* poat* fi controlate prin m*suri preventive similare/ Analiza de
regresie ne arat* c* num*rul de suprafe-e cu retrac-ie 3 indicele de plac* !acteriana +i
num*rul de suprafe-e cu carii coronare netratate pot fi considera-& predictori pentru
caria radiculara/ Boate varia!ilele studiate ,n acest studiu transversal ar tre!ui
considera-& factori asocia-i sau corela-i cu caria radiculara 3 +i nu factori de risc/
Studiu 4! "Studiu -i'i- & $5$-t$0# 5u0#i61#ii 0-&$ /#05$)i0'&$ -u
&-u#i 5u0#u#&t$ 7' /#$%$'i#$& -&#i$i #&di-u&#$ & /&-i$'+ii -u #$t#&-+ii
.i'.i%&$ 7' u#8& t$#&/i$i -2i#u#.i-&$ /&#0d0't&$3
Concep-ia actual* referitoare la rolul fluorului ,n inhi!area demineraliz*rii
atri!uie un rol mai pu-in important fluorului ,ncorporat ,n timpul dezvolt*rii
dintelui +i un rol e0trem de important nivelurilor sc*zute de fluor aflat ,n fluidul
pl*cii care provine din surse topice cum sunt aplica-iile topice personale +i
profesionale/ 1n timpul e0punerilor scurte la concentra-ii crescute de fluor
CaF2 depus* su! forma unor microcristale ,n forme glo!ulare este singurul produs
de reac-ie3 cre+terea cantit*-ii de CaF2 put2nd fi o!-inut* fie prin cre+terea
timpului de e0punere fie prin co!or2rea pFului/ Posi!ilitatea remineraliz*rii
leziunilor carioase din dentina prin difuziunea rapid* a ionilor de fluor care
inhi!a demineralizarea3 catalizeaz* reprecipitarea cristaleleor dizolvate +i inhi!a
acidogeneza3 a fost eviden-iat* de studii ,n vitro/ Acceptarea ipotezei pl*cii
ecologice conduce la ideea prevenirii cariei prin interferarea cu presiunile
selective ce determina proliferarea patogenilor ,n interiorul !iofilmului cum ar fi
aplica-iile topice de fluor ce inhi!a glicoliza/ Fluorul aplicat topic3 ,n diferite
concentra-ii +i formul*ri3 a fost testat ,n scopul prevenirii primare a CR la
categoriile de pacien-i cu risc crescut/ (tudiile care sus-in managementul non
invaziv al leziunilor de CR :sau prevenirea secundar*< sunt pu-ine ca num*r +i
ma.oritatea au un design deficitar1 durat* scurt*3 num*r redus de pacien-&3 sau
a!sen-a grupului de control3 totu+i ele au dovedit poten-ialul crescut de oprire ,n
evolu-ie +i remineralizare par-ial* pentru CR3 ceea ce ar tre!ui s* conduc* la
modificarea concep-iilor de tratament pentru caria radiculara activ*/ (tudiile de
incidenta raporteaz* valori ale num*rului de noi suprafe-e afectate pe an ce variaz*
,n limite largi3 deoarece popula-iile studiate sunt diferite3 valorile cele mai mari
,nt2lninduse doar la o minoritate 4 acesta este motivul pentru care a cresut
interesul de identificare al factorilor care cresc riscul indivizilor de a dezvolta
carii radiculare/ Predic-ia riscului pentru caria radiculara este e0trem de dificil*3 la
fel +i ela!orarea unor modele predictive complete3 datorit* marii variet*-i de factori
asocia-i cu CR/
(tudiul +ia propus s* evalueze efectul clinic al fluoriz*rii cu lacuri
asupra leziunilor active +i asupra incidentei CR la pacien-ii cu interven-ii
chirurgicale parodontale3 s* identifice unii factori de risc la aceast* categorie de
pacien-& +i s* determine feza!ilitatea unor criterii clinice simple pentru a prezice
riscul pacien-ilor cu tratamente parodontale de a dezvolta carii radiculare
;
/
Materiale +i metoda/ @n num*r de ;8 de pacien-&3 ce au primit tratament
parodontal chirurgical ,n urm* cu )9 ani fa-* de momentul ,nceperii studiului +i
prezint* cel pu-in o suprafa-* cu retrac-ie au fost ,nrola-i ,n terapia de men-inere +i
au fost aloca-i unuia din cele dou* loturi 1lotul de control :n 78< +i lotul de studiu
:n 78</ %*r!a-ii +i femeile au fost egal distri!ui-i ,n cele dou* loturi3 la fel +i
fum*torii/ ?2rsta3 indicele de plac* !acteriana +i num*rul de leziuni radiculare
la momentul ,nceperii studiului au fost considerate varia!ile +i au fost introduse ,n
;
Butunaru 5/3 Chesaru %/&/3 Biochimie Lucrari practice medicina3 Editura 'igotto3 Galati3 28)8V
analiza statistic*/ Pacien-ii din lotul de control au fost instrui-& s* efectueze peria.ul
personal cu past* de din-i fluorurata cu o concentra-ie de )$=8)=88 ppm F iar
pacien-ii din lotul de studiu au primit +i aplica-ii profesionale de lac fluorurat cu
8/9> difluorsilan procente de greutate :)888 ppm F< o dat* la $ luni3 acesta frecven-a
de aplicare prezent2nd avanta.ul suprapunerii peste schema controalelor din
cadrul terapiei de men-inere/ La momentul demar*rii studiului au fost ,nregistrate1
num*rul de suprafe-e cu retrac-ie gingival*3 severitatea retrac-iei3 indicele
"ordlandIBarnoJ3 num*rul de suprafe-e cu carii radiculare active3 inactive3
o!turate3 indicele de plac* (ilnessILoe3 num*rul de suprafe-e cu carii coronare
netratate/ 5up* trei ani au fost ,nregistrate1 num*rul de suprafe-e cu carii radiculare
active3 inactive3 o!turate3 indicele de plac* (ilnessILoe/
Metodologie statistic*1 testul Anova pentru compara-ii de medii ,n
cazul e+antioanelor independente3 testul t pentru compara-ii de medii ,n cazul
e+antioanelor dependente3 testul neparametric MannGhitneA3 analiza corela-iei
prin calcului coeficien-ilor de corela-ie Pearson3 func-ia liniara Fischer3 analiza de
regresie liniara/ (a considerat c* prag de semnifica-ie valoarea p N 8/8=3 alte valori
ale pragului fiind e0plicit men-ionate/
Rezultate/ &ncidenta CR dup* cei trei ani de derulare ai studiului este de D8>
la lotul de control +i ;;/C> la lotul de studiu3 num*rul de suprafe-e cu noi carii
radiculare 3 pe am!ele loturi este nD9/:fig D </ 5oar 2=> din su!iec-ii lotului de
control au mai pu-in de ) carie nou*3 =8> au ,ntre ) +i 2 carii noi3 +i 2=> au mai
mult de 2 carii noi/ 28> din pacien-ii aceluia+i lot au mai mult de 2/D noi suprafe-e
radiculare cariate/ $8> din su!iec-ii lotului de studiu au mai pu-in de o carie nou*3
7=> au ,ntre ) +i 2 carii noi3 +i 2=> mai mult de 2 carii noi :fig 9</ "um*rul mediu
de suprafe-e cu noi CR 6 pacient 6 7 ani este )/$D :)/C7 control3 )/27 studiu</
5iferen-a este semnificativ* doar pentru o valoare a pragului de semnifica-ie de
8/8;/
Figura D/ &ncidenta cariilor radiculare la loturile de studiu +i de control
Lot de studiu Lot de control
CR "o %0
33&3%
CR"o'0
20%
CR
"o'1
66&$%
CR"o'1
80%
Figura (. Distributia subiectilor din loturile de control si studiu dupa numarul de noi
carii radiculare
Lot de control Lot de studiu
CR "o < 1 50% CR "o 1-2 25%
CR "o > 2 25%
CR "o < 1 40% CR
"o 1-2 35%
CR "o > 2 25%
Comparativ cu su!iec-ii care au primit lac fluorurat3 cei care nu au primit
fluoriz*ri au un risc relativ de 8/= de a face CR/ 5iferen-a ini-ial*3 la momentul
,nceperii studiului ,ntre lotul de studiu +i cel de control ,n ceea ce prive+te
num*rul mediu de suprafe-e cu CR este )/24 la 7 ani3 aceast* diferen-* este
8/7/ :fig )8<
Analiza de regresie liniara a introdus ,n ecua-ia de regresie urm*toarele $
varia!ile predictor1 prezenta factorului de protec-ie :lacul fluorurat<3 indicele de
plac* la 7 ani3 num*rul de suprafe-e cu CR la momentul demar*rii studiului3 indicele
de plac* la momentul demar*rii studiului1 crSnoi W 8/=D= )/8== lot T 8/282 crS!
T 8/9)$ ipS! T 8/== ipS7
Figura )8/ 5iferen-ele dintre loturile e0perimentale pentru mediile
num*rului de suprafe-e cu carii radiculare la momentul demar*rii studiului +i la 7
ani
Folosind func-ia liniara de discriminare a lui Fischer se poate face o predic-ie
a riscului de apari-ie a cariilor noi4 cu o pro!a!ilitate de 98> predic-ia e corect*
lu2nd ,n considerare varia!ilele1 indicele de plac* !acteriana la !aseline +i
apartenen-a la unul din cele dou* loturi/ :prezen-a sau a!sen-a fluoriz*rii cu lacuri</
"um*rul de suprafe-e cu noi CR la 7 ani este corelat cu valoarea indicelui de plac*
la !aseline :r8/;78< +i cu valoarea indicelui de plac* la 7 ani3:r8/;27<
indiferent de apartenen-a la unul din cele dou* loturi3 corela-ie semnifivativa
pentru pM8/8)/ 5iferen-ele ,ntre mediile retrac-iei pentru cele dou* cohorte de
pacien-& :cu +i f*r* noi carii radiculare< nu sunt semnificative nici pentru lotul de
control :pW8/8D=< nici pentru lotul de studiu :pW8/299</ "u e0ist*
diferen-e semnificative ,ntre mediile num*rului de suprafe-e cu noi carii
radiculare la cei ce utilizeaz* zah*rul ,n ceai +i cafea fa-* de neutilizatori/
"um*rul mediu de suprafe-e cu retrac-ie +i indice de plac* !acteriana pentru
cohortele cu +i f*r* CR noi este );/;C3 C/;C +i )/=93 8/$7 la lotul de control3 respectiv
2)/)83 );/$8 +i )/9;3 )/22 la lotul de studiu/
"um*rul de CR active a crescut semnificativ cu 2/777 :8/;2;<3 pW8/8=
la lotul de control +i a sc*zut semnificativ la cel de studiu cu 8/D88:8/D$C<3
pW8/88/ :fig ))<
Figura ))/ Mediile num*rului de suprafe-e cu carii active la momentul
demar*rii studiului +i dup* trei ani/
1#2
1
0
#
8
0
#
6
0
#
4
"ta l
3 a "
0#2
0
control studiu
La lotul de control 1)=/7D> din cariile active sau convertit ,n inactive3 rata de atac
a CR active se men-ine +i au ap*rut semnificativ mai multe CR inactive dec2t active/ La
lotul de studiu1 ;2/=> din cariile active sau convertit ,n inactive3 rata de atac a CR active a
sc*zut la zero/:fig )2<
Figura )2/ Procentul de leziuni active convertite ,n inactive la lotul de studiu +i lotul
de control
Lot de studiu
le'u" act!e co"!ertte " "act!e 62&5%
le'u" ra(ase act!e 3$&5%
Lot de control
le'u" r) (ase act!e
84&62%
le'u" act!e co"!ertte *"
"act!e 15&38%
5iscu-ia rezultatelor/ 5urata studiului de 7 ani dep*+e+te valoarea minim* de 2 ani
impus* de ma.oritatea analizelor legate de studiul efectului cariopreventiv al F3 iar
faptul ca pacien-ii nu consuma ap* pota!il* fluorurata cre+te posi!ilitatea de a
o!-ine o diferen-* semnificativ*
deoarece efectele preventive ale apei +i lacului nu se suprapun/ Alegerea lacului cu
fluorsilan este motivat* de1 eficienta cariopreventiva demonstrat* de studiile clinice
:C73CC<3 durata de contact cu structurile dentare este crescut* 3nivelul de F ,n plac*
!acteriana se men-ine ridicat pe o perioad* prelungit* comparativ cu alte lacuri
fluorurate3:)=<3 protocolul este simplu +i lipsesc efectele secundare de tipul modific*rii
culorii restaur*rilor/ :C$</ Efectul cariopreventiv superior al pastei cu
)=888 ppm F comparativ cu cela al pastei cu )888 ppm a fost demonstrat de
studiile clinice/ :)8</ Alegerea indicelui de plac* (ilnessILoe se !azeaz* pe rezultatele
studiilor micro!iologice care arat* c* leziunile de CR active sunt ini-iate ,n apropierea
marginii gingivale :C;</
Reducerea marcat* a indicelui de plac* :$8>< la grupul de studiu este mai
mare dec2t cea raportat* de alte studii :C)< pro!a!il datorit* valorii ini-iale mai m*ri a
acestui indice/ &ncidenta CR :;;D8>< comparativ cu studii ce analizeaz* popula-ia adult*
o!i+nuit* :)8$8>< :C=< confirm* c* pacien-ii cu interven-ii chirurgicale parodontale pot fi
considera-& o categorie cu risc crescut pentru dezvoltarea de noi CR/ Raportat la alte studii
ce analizeaz* aceea+i categorie de pacien-i incidenta este similar*3 micile diferen-e
e0plic2nduse prin duratele diferite ale studiilor/ :$372</ 5iferen-a ,ntre incidentele cariilor
noi ,ntre cele dou* loturi e0ist*3 ceea ce ,nseamn* c* lacul ofer* o protec-ie
suplimentar*3 ,ns* aceast* diferen-* nu este semnificativ*
dec2t pentru o valoare a pragului de 8/8;;/ Pacien-ii care au primit fluoriz*ri cu
lac au un risc mai
mic3 ,ns* nu semnificativ mai mic de a face carii radiculare3 de aceea analiz* nu
se poate limita doar la incidenta cariilor noi/
Lacul cu fluorsilan scade cu ) num*rul de suprafe-e cu carii radiculare noi +i
mic+oreaz* de 2/;
ori diferen-a dintre num*rul mediu de suprafe-e cu CR dintre cele dou* loturi dup* 7
ani de aplica-ii deci asigura o protec-ie semnificativ*/ &ndicele de plac* este un !un
predictor pentru apari-ia de noi carii radiculare at2t la lotul de control c2t +i la lotul de
studiu iar num*rul de suprafe-e cu retrac-ie gingival* doar pentru lotul de control/
@tilizarea zah*rului ,n ceai sau cafea este un factor comportamental frecvent ,nt2lnit ,n
lotul studiat3el fiind asociat cu apari-ia de noi CR f*r* a se g*si diferen-e semnificative
,ntre mediile num*rului de noi CR la consumatori fa-* de neconsumatori 4acest rezultat
sus-ine ipoteza c* o e0punere adecvat* la fluor ar diminua importanta pe care o are dieta
cariogena ,n influen-area !alan-ei dintre procesele de demineralizare +i remineralizare/
E0perien-a carioasa anterioar* este considerat* un !un predictor pentru apari-ia de
noi carii radiculare +i de alte studii :CD<3 ea fiind +i un factor de risc u+or de depistat ,n
practic* clinic*/ Predictorii pentru apari-ia de noi CR identifica-i de acest studiu1 valoarea
ini-ial* indicelui de plac*3 num*rul de suprafe-e cu carii radiculare active 3 num*r de
suprafe-e cu carii coronare netratate3 fumatul3 pierderea ,n*l-imii papilei3 retrac-ia
gingival* medie confirma rezultatele o!-inute de al-i autori ce analizeaz* pacien-ii cu
tratamente parodontale/ :$</
A fost eviden-iata posi!ilitatea remineraliz*rii leziunilor active3 apreciat* clinic c*
modificarea consistentei la palpare de la moale sau elastic* la dur*3 confirmat* +i de
metaanalize ce clasifica diverse scheme de fluorizare dup* t*ria recomand*rii +i
calitatea dovezilor +tiin-ifice :2)</ Peria.ul nesupervizat cu past* de din-i fluorurata cu
)=88 ppm are efecte preventive limitate fiind insuficient pentru remineralizarea
leziunilor active3 totu+i rata de atac a CR active a sc*zut cu ;7/$9 +l au ap*rut
semnificativ mai multe carii inactive dec2t active / Aplica-iile de lac fluorurat odat* la
$ luni3 timp de 7 ani 3 la un grup de pacien-& cu interven-ii chirurgicale parodontale a
condus la conversia a ;2/=8> din CR active 4 aceast* constatare sus-ine concluziile
studiilor histologice c* ,n leziunile active supuse fluoriz*rii profesionale depozitele
superficiale de CaF2 ac-ioneaz* ca !ariere de difuziune +i c* depozite de produ+i de reac-ie
fluorura-& care ,n timp sunt incorpora-& ,n structura mineral*3 la acestea ad*uginduse
afectarea via!ilit*-ii +i virulentei !acteriene/
Concluzii/ Peria.ul nesupervizat cu paste de din-i cu )=88 ppm la un grup de
pacien-i cu retrac-ii gingivale ,n urma terapiei chirurgicale parodontale are efecte
preventive limitate pentru caria radiculara/ Lacul cu fluorsilan ofer* protec-ie
suplimentar*1 scade cu ) num*rul de suprafe-e cu carii radiculare noi 3mic+oreaz*
diferen-a ,ntre num*rul mediu de suprafe-e cu CR dintre cele dou* loturi +i converte+te
ma.oritatea CR active ,n inactive/ #!-inerea acestor rezultate oarecum limitate nu se
datoreaz* ,ns* ineficientei fluorului 4 o posi!il* e0plica-ie ar fi ca ,n cadrul terapiei
de men-inere pacien-ii au fost instrui-& ,n indepartatea pl*cii ,ntro modalitate selectiv*3 +i
anume de a lungul marginii gingivale +i mai pu-in de pe alte zone de stagnare ale
!iofilmului cum sunt .onc-iunea amelocementara sau ,n .urul restaur*rilor/ Este confirmat
rolul important pe care ,l .oac* depozitele micro!iene de pe suprafe-ele radiculare ,n
dezvoltarea CR3 totodat* fiind sugerat faptul c* pentru aceast* categorie de pacien-i
este necesar* aplicarea unei strategii preventive mai comple0e care s* includ* pro!a!il +i1
al-i compu+i ai fluorului cu eficien-a sporit*3 su!stan-e antimicro!iene3 aplica-ii cu
ozon3 modific*ri comportamentale :modific*ri ,n dieta 3 modificarea o!iceiurilor de
igiena oral*</
C0'-u6ii 5i'&$9
Eviden-ierea posi!ilit*-ii conversiei leziunilor active de CR dovede+te natura lor
dinamica 3 iar importan-a acestui fenomen rezid* ,n faptul c* tratamentul clasic poate fi
,nlocuit cu o a!ordare neinvaziva/ Rezultatele studiului confirma faptul c* procesele
carioase radiculare pot fi oprite ,n evolu-ie3 iar ini-ierea +i progresia leziunilor pot fi
controlate prin m*suri adecvate de igiena oral* com!inate cu aplica-ii topice de lacuri
fluorurate/
At2ta timp ,ns* c2t plac* !acteriana nu este selectiv ,ndep*rtat* din zonele cu risc3
carile radiculare se pot dezvolta chiar +i la e0puneri mari de fluor/ &mportanta fluoriz*rii
locale nu este diminuat* 4 lacurile fluorurate influen-eaz* procesele dinamice fizico
chimice ce apar ,n timpul dezvolt*rii leziunii carioase e0ercit2ndu+i efectul cariostatic/
Comple0itatea mecanismelor producerii cariei radiculare +i comple0itatea
manifest*rilor acesteia pot e0plica de ce sunt dificil de interpretat datele despre asocieri
,n ceea ce prive+te etiologia ei 3 +i de ce ,nc* nu sa descoperit un model predictiv ideal/
Predictori pentru apari-ia de noi CR la pacien-ii cu interven-ii chirurgicale parodontale
sunt1 valoarea indicelui de plac* 3num*rul de suprafe-e cu carii radiculare active la
momentul demar*rii studiului3 num*r de suprafe-e cu carii coronare netratate3 fumatul3
pierderea ,n*l-imii papilei3 retrac-ia gingival* medie/ &ndicele de plac* este cel mai !un
predictor pentru apari-ia de noi carii radiculare indiferent de prezen-a sau a!sen-a
factorului de protec-ie :lacul fluorurat</ "oi cercet*ri ,n ceea ce prive+te dozarea3 frecven-*
+i metoda de aplicare a fluorului ,n cadrul unor studii cu design adecvat sunt necesare
av2nd ,n vedere previziunile de cre+tere ale prevalentei cariei radiculare ,n poulatia
glo!ului aflat* ,n proces de ,m!*tr2nire/