Sunteți pe pagina 1din 4

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2009, pag. 59


TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR DE
PLATOU TIBIAL: ARTROSCOPIE VERSUS
ARTROTOMIE
G. COPCIAG
1
, A. BDIL
2
, D. STNCULESCU
3
1
Spitalul Judeean Arge,
2,3
Spitalul Univeritar de Urgen! "u#ureti
Rezumat: S#opul tudiului #lini# ete de a deter$ina
avanta%ele i de&avanta%ele redu#erii u' #ontrol
artro#opi# ao#iat! #u oteointe&a $iniinva&iv! (n
)ra#turile de platou ti'ial i #o$pararea ei #u
oteointe&a #lai#!. Studiul #lini# a )ot prope#tiv
rando$i&at pe un lot de *5 de pa#ieni #u )ra#turi de
platou ti'ial+ grup I , (n 22 de #a&uri, ,a pra#ti#at
redu#ere e-#luiv u' #ontrol artro#opi#, #u
introdu#erea unui elevator printr,o $iniin#i&ie i grup II
, (n 23 de #a&uri, #alea de a'ord a )ot #lai#! ./,
artroto$ie, redu#erea a )ot reali&at! u' #ontrol vi&ual
i radiologi# iar oteointe&a a )ot pra#ti#ata #u pla#a i
uru'uri i/au uru'uri. 0ele 2 grupe au )ot i$ilare (n
#eea #e privete v1rta, e- ratio, "MI, tipul i gradul de
#o$inuie a )ra#turii, tipul de a#tivitate pro)eional! i
portiv! a pa#ienilor (n perioada pretrau$ati#!. Au )ot
ur$!rii ur$!torii para$etri+ #or 234ol$, $o'ilitate,
durerea, ne#eitatea unei noi intervenii #4irurgi#ale,
apariia le&iunilor degenerative.
Cuvinte cheie: platou ti'ial, )ra#tur!, artro#opie,
artroto$ie
Abstract: T4e purpoe o) t4e #lini#al tud3 i to
deter$ine t4e advantage and diadvantage o) t4e
art4ro#opi# #ontrol o) redu#tion, ao#iated 5it4 t4e
$ini$all3 invaive oteo3nt4ei in ti'ial plateau
)ra#ture and to #o$pare it 5it4 #lai#al oteo3nt4ei.
It 5a a prope#tive, rando$i&ed tud3 on a group o) *5
patient 5it4 ti'ial plateau )ra#ture+ group I 6 in 22
#ae, t4e redu#tion 5a $ade e-#luivel3 under
art4ro#opi# #ontrol, 5it4 t4e inertion o) an elevator
t4roug4 a $ini$al in#iion. 7t4eo3nt4ei 5a alo
per)or$ed 5it4 #re5 and 5a4er t4roug4 $ini$al
in#iion and group II 6 in 23 #ae, t4e approa#4 5a
t4e #lai#al one ./, art4roto$3. T4e redu#tion 5a $ade
under viual and radiologi#al #ontrol 8o$eti$e, t4e
viuali&ation o) t4e %oint ur)a#e o) t4e plateau 5a
ne#ear3 t4roug4 art4roto$3 ./, $eni#e#to$3 due to
$eni#u in%urie or ta#ti# $eni#e#to$3 )or t4e
viuali&ation o) t4at parti#ular &one9, 54ile
ot4eo3nt4ei 5a $ade 5it4 t4e plate and #re5
and/or #re5. T4e t5o group 5ere i$ilar regarding
age, e- ratio, "MI, t3pe o) )ra#ture, degree o)
#o$$inution o) t4e )ra#ture, t3pe o) pro)eional and
port a#tivit3 o) t4e patient in t4e pre,trau$ati# period.
234ol$ #ore, $o'ilit3, pain, t4e need )or a urgi#al
intervention, t4e o##uren#e o) degenerati#e leion.
Keywords: ti'ial plateau, )ra#ture, art4ro#op3,
art4roto$3
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului clinic este de a determina
avantajele i dezavantajele reducerii sub control
artroscopic asociat cu osteosinteza miniinvaziv n
fracturile de platou tibial i compararea ei cu osteosinteza
clasic (ORIF open reduction and internal fixation
reducere sn!ernd i fixare intern"#
MATERIAL I METODA DE LUCRU
Studiul clinic a fost prospectiv randomizat pe un
lot de $% de pacien&i cu fracturi de platou tibial'
(rup I ) n ** de cazuri+ s)a practicat reducere
exclusiv sub control artroscopic+ cu introducerea unui
elevator printr)o miniincizie i osteosintez cu
uruburi i aibe prin miniincizii# ,n unele cazuri+ prin
minicalea de abord realizat pentru elevator s)a
introdus i o allo!ref spon!ioas masiv cilindric#
(rup II ) n *- de cazuri+ calea de abord a fost clasic
./) artrotomie+ reducerea a fost realizat sub control
vizual i radiolo!ic (uneori a fost necesar
vizualizarea suprafe&ei articulare a platoului prin
artrotomie ./) meniscotomie de necesitate datorit
unor leziuni meniscale sau tactic pentru corecta
vizualizare a zonei respective"+ iar osteosinteza a fost
practicat cu plac i uruburi i / sau uruburi#
0rimul !rup a fost denumit pe scurt artroscopic+
cel de)al doilea clasic#
Critrii! " i#$!%"r au fost'
) fracturi de platou tibial tip Sc1atz2er I I34
) indica&ie c1irur!ical' deplasarea notabil a
fra!mentelor+ treapt articular important+ dezaxare
secundar fracturii+ laxitate secundar fracturii4
) absen&a leziunilor de!enerative4
) !enunc1i stabil i axat nainte de fractur (anamnestic
i compara&ie cu membrul contralateral"4
) mobilitate minim 56 de !rade nainte de fractur4
) acordul scris al pacientului pentru includerea n
studiu4
T4e )ollo5ing para$eter 5ere ta:en into #onid e ra tion+ ) d isponibi litatea i capacitatea de a completa
formularele studiului la debut+ la -+ 7 i 8*+ *$+ -7+
$9+ 76 de luni#
Critrii " &$!%"r au constat n'
) maladii articulare inflamatorii (poliartrita reumatoid+
spondilita an2ilopoietic etc#"+ metabolice (!uta+
condrocalcinoza etc#" sau de!enerative (artroza"4
) maladii autoimune cu interesare articular (lupus
eritematos sistemic+ sclerodermie etc#"4
) dezaxare preexistent cunoscut a membrului inferior
respectiv4
) ine!alitate membre pelvine4
) orice patolo!ie asociat a membrului ipsilateral (ex#'
coxartroza sau artrodeza old+ cluuri vicioase femur
sau tibie+ artrodeza !lezn+ picior strmb" sau a
membrului contralateral+ care ar solicita anormal
!enunc1iul operat4
) patolo!ie asociat ce contraindic tratamentul
c1irur!ical sau poate influen&a notabil evolu&ia
patolo!iei articulare#
:ele * !rupe au fost similare n ceea ce privete
vrsta+ sex ratio+ ;<I+ tipul i !radul de cominu&ie a
fracturii+ tipul de activitate profesional i sportiv a
pacien&ilor n perioada pretraumatic# ,n toate cazurile
s)au efectuat radio!rafii de fa& i profil# ,n unele cazuri+
s)au adu!at radio!rafii de semiprofil i examene
computertomo!rafice sau de rezonan& ma!netic
nuclear# =escoperirea unor leziuni artrozice extinse la
examenul radiolo!ic sau artroscopic constituie un criteriu
de excludere#
3rsta medie a ntre!ului lot a fost de $- de ani
(extreme' ** >$ de ani"# (rupul I a avut o medie de
vrst de $8+%% ani (limite' ** ) >$"+ iar !rupul II -9+58
(limite' *- >* ani"#
,n !rupul ?@rtroscopicA+ distribu&ia fracturilor
conform clasificrii Sc1atz2er a fost' Sc1atz2er I >
cazuri+ Sc1atz2er II 9 cazuri+ Sc1atz2er III % cazuri+
Sc1atz2er I3 * cazuri# ,n !rupul ?:lasicA distribu&ia a
fost' Sc1atz2er I 7 cazuri+ Sc1atz2er II 9 cazuri+
Sc1atz2er III 7 cazuri+ Sc1atz2er I3 - cazuri
@u fost urmri&i parametrii'
S$'r L()*'!+
0entru cuantificarea rezultatelor clinice i
urmrirea evolu&iei acestora am utilizat scorul BCs1olm#
3aloarea minim este 6+ cea maxim 866 de puncte# Dn
punctaj mare nseamn un rezultat excelent# 0entru c n
fracturile de platou tibial se recomand+ n majoritatea
cazurilor+ mersul fr sprijin n primele - luni+ prima
valoare determinat a scorului BCs1olm a fost cea
calculat la controlul clinic i radiolo!ic de la - luni
postoperator+ aceasta fiind considerat valoarea ini&ial#
Scorul BCs1olm a fost calculat la - luni+ 7 luni+
8* luni i apoi anual#
M',i!it-t
,n ceea ce privete mobilitatea au fost
determina&i i analiza&i mai mul&i parametrii amplitudinea
total a micrii+ deficitul de extensie+ deficitul de flexie#
D%rr-
0entru a cuantifica durerea+ simptom subiectiv
prin excelen&+ s)a utilizat o scal subiectiv de la 8 la 86+
unde 8 este durerea uoar aproape insesizabil+ iar 86
este durerea insuportabil# 0acien&ii au fost instrui&i s
acorde o astfel de not durerii lor+ la fiecare dintre
controale#
N$)it-t- %#i #'i i#tr.#/ii $*ir%r0i$-!
Este considerat un criteriu obiectiv de apreciere a
rezultatelor interven&iei c1irur!icale ini&iale# @ceste
reinterven&ii se pot datora unor complica&ii locale
postoperatorii (de1iscen& pla!+ 1ematom+ supura&ie
etc#"+ unor complica&ii tardive (de!radarea montajului+
mi!rarea materialului de osteosintez+ pseudartroza+
calusul vicios+ sepsisul tardiv+ redoarea etc#"# @bla&ia
materialului de osteosintez n condi&ii standard nu a fost
inclus n analiza acestui parametru#
A1-ri/i- !2i%#i!'r "0#r-ti.
Ba examenele radiolo!ice periodice s)a urmrit
apari&ia de leziuni de!enerative# 0reexisten&a unor astfel
de leziuni a fost criteriu de excludere din studiu+ deci
orice astfel de leziune identificat radiolo!ic este una ?de
novoA# 0entru stadializarea leziunilor de!enerative am
utilizat clasificarea @1lbac2#
RE3ULTATE I DISCU4II
S$'r L()*'!+ i#i/i-!
Scorul ini&ial+ la - luni postoperator+ a avut valori
foarte mici+ pentru c n aceste - luni+ majoritatea
pacien&ilor s)au mobilizat fr sprijin pe membrul inferior
operat i+ ca atare+ nu au reuit s realizeze dect foarte
pu&in din criteriile cerute de scorul BCs1olm+ scor
func&ional n esen&a sa# Fu au existat diferen&e
semnificative statistic ntre cele * !rupe de pacien&i#
S$'r%ri! L()*'!+ !- 5 !%#i 1')t'1r-t'r
Ba 7 luni postoperator se nre!istreaz o
diferen& semnificativ statistic ntre scorurile medii
BCs1olm n cele * !rupuri de pacien&i# =iferen&ele dintre
cele * te1nici+ care nu au putut fi eviden&iate la - luni
postoperator+ cnd imposibilitatea ndeplinirii criteriilor
scorului n niciunul dintre !rupe+ datorit lipsei sprijinului
pentru o perioad lun! de timp+ devin astfel vizibile#
(rupul tratat artroscopic se ncadreaz n se!mentul
?SatisfctorA al rezultatelor+ n timp ce !rupul tratat
clasic este inclus n se!mentul ?SlabA#
,n ambele !rupe diferen&a dintre scorurile la -
luni i cele la 7 luni este extrem de semnificativ statistic
cu un p G 6+6668# @cest lucru se datoreaz recuperrii
func&ionale propriu)zise a !enunc1iului n aceast
perioad# ;inen&eles c i n primele - luni+ pacien&ii au
urmat un pro!ram de recuperare' 2inetoterapie+ micare
pasiv continu (:0< continuos passive motion" pe
aparate de tip Hinetec+ tonifiere muscular+ dar scorul ia
n calcul ce poate s fac efectiv pacientul cu !enunc1iul
respectiv' aler!are+ srituri+ sc1imbri de direc&ie+ urcat
scri activit&i !reu de efectuat (unele imposibile" la -
luni postoperator+ dar care ntre timp au devenit mai mult
dect posibile#
=e men&ionat c n !rupul tratat ?clasicA+ cel mai
mare scor nre!istrat la 7 luni a fost de >% (n * cazuri"+ n
timp ce n !rupul tratat artroscopic s)au nre!istrat i
punctaje de >9 (- cazuri" i >> (* cazuri"# ,n !rupul
?clasicA cel mai mic punctaj a fost de $%+ n timp ce n cel
de)al doilea minimul a fost de $>#
S$'r%! L()*'!+ !- 5 !%#i 1')t'1r-t'r 6#
7%#$/i " I#"i$! " M-)8 C'r1'r-!8
@naliza varia&iei scorului BCs1olm la 7 luni
postoperator n func&ie de Indicele de <as :orporal
indic faptul c valorile scorului scad destul de abrupt
peste o anumit valoare a indicelui# @ceasta se ntmpl
peste o valoare de aproximativ *% (limita
normoponderabilit&ii" n !rupul ?:lasicA i mult mai
aproape de -6 (limita dintre supraponderabilitate i
obezitate" n !rupul ?@rtroscopicA# 0este o anumit
!reutate+ este normal ca scorul s aib valori mai mici+
pentru c pacien&ii obezi au o capacitate limitat de a
efectua unele dintre activit&ile cuprinse n scor# =ar
diferen&a dintre cele * !rupuri este notabil i putem emite
ipoteza c reducerea superior calitativ realizat sub
control artroscopic determin o mbunt&ire a scorului
BCs1olm la pacien&ii supraponderali# 0re&ul acestei
mbunt&iri const n dificult&ile de a efectua o
interven&ie c1irur!ical miniinvaziv la un pacient
supraponderal sau obez#
S$'r%ri! L()*'!+ !- 12 !%#i 1')t'1r-t'r
=iferen&ele dintre scorurile medii nre!istrate la
8* luni rmn i ele semnificative statistic (p I 6+6685"+
!rupul artroscopic nre!istrnd rezultate clinice mai bune
n acest !rup+ exist * valori de 59 un scor foarte bun+
ce caracterizeaz un !enunc1i cvasinormal#
,n !rupul tratat clasic+ maximul atins este un scor
de 5* i acela ntr)un sin!ur caz# Scorul mediu n !rupul
?:lasicA este de 98+7% ./) %+69>+ n timp ce n !rupul
?@rtroscopicA el este de 9>+-7 ./) 7+$*7#
@naliza statistic comparativ a valorilor
scorurilor clinice n func&ie de tipul fracturii conform
clasificrii Sc1atz2er a artat c rezultatele clinice cele
mai bune le au fracturile de tip I i III n ambele !rupuri+
iar rezultatele !rupului ?@rtroscopicA sunt constant mai
mari# Rezultatele cele mai bune au fost nre!istrate n
fracturile de tip I i III tratate artroscopic+ n timp ce cele
mai slabe n fracturile tip I3 tratate prin abord clasic#
M',i!it-t- t't-!8
,n ceea ce privete mobilitatea total+ se observ
c la 7 luni postoperator+ mobilitatea este ceva mai bun
n !rupul tratat artroscopic+ fr ca diferen&a s fie
semnificativ statistic+ ca rezultatele ob&inute la 7 luni se
pstreaz n timp+ dar i c la $ ani exist un discret re!res
fa& de situa&ia observat la 8* luni postoperator#
D%rr-
=iferen&e statistic semnificative au fost
nre!istrate ntre cele * !rupuri la o sptmn
postoperator# (rupul ?@rtroscopicA a avut scoruri notabil
mai mici+ explicabile prin abordul miniinvaziv i traum
c1irur!ical minim# Evolu&ia durerii a fost favorabil n
timp n ambele !rupuri+ lotul ?@rtroscopicA pstrnd
permanent un uor ascendent+ dar acesta nefiind
semnificativ# Ba 7 luni postoperator n foarte pu&ine cazuri
mai persitau dureri uoare#
N$)it-t- %#i #'i i#tr.#/ii $*ir%r0i$-!
,n primul !rup au fost nre!istrate - interven&ii
c1irur!icale suplimentare n cursul perioadei de urmrire'
) abla&ia unui urub mi!rat4
) sutura unei de1iscen&e de pla!4
) artroscopie cu meniscetomie par&ial artroscopic+
pentru blocaje i episoade persistente de 1idrartroz
postfractur fr alt traumatism declanator al
acestei simptomatolo!ii#
,n !rupul ?@rtroscopicA a fost necesar o sin!ur
interven&ie abla&ia unui urub la o pacient foarte slab+
unde floarea urubului amenin&a pielea#
A1-ri/i- !2i%#i!'r "0#r-ti.
,n !rupul J@rtroscopicA la $ ani ) leziuni @1lbac2 I n
- cazuri4
,n !rupul ?:lasicA la $ ani ) leziuni @1lbac2 I n $
cazuri#
Fi0%r- #r. 1. F'$-r " 7r-$t%r8 6#-i#t 9i "%18
r"%$r : i+-0i#i i#tr--rti$%!-r -rtr')$'1i$
Fi0%r- #r. 2. F'$-r " 7r-$t%r8 6#-i#t 9i "%18
r"%$r : i+-0i#i i#tr--rti$%!-r -rtr')$'1i$
CONCLU3II
1. Reducerea sub control artroscopic este superioar
celei sub control vizual ./) radiolo!ic#
2. Ke1nica propus respect principiile c1irur!iei
miniinvazive# =urerea postoperatorie este
semnificativ redus#
3. <obilitatea articular este superioar celei ob&inute
prin te1nica ?clasicA# Ke1nica artroscopic permite o
recuperare func&ional mai rapid i de mai bun
calitate#
;. @re rezultate func&ionale superioare te1nicilor clasice
n toate se!mentele temporale# Scorurile clinice au
valori semnificativ statistic mai mari#
<. 0ermite dia!nosticarea i tratarea unor leziuni
concomitente meniscectomie pentru leziuni
meniscale+ dezinclavarea unor meniscuri inclavate n
focarul de fractur+ eliminarea unor corpi
osteocartila!inoi liberi intraarticular#
Fi0%r- #r. 3. Fr-$t%ri 1!-t'% ti,i-! ,i!-tr-! = "i-7i28
ti,i-!8 "r-1t8. Fr-$t%r- 1!-t'%!%i ti,i-! #% - 1r+i)
')t')i#t2- $% ti>8 $#tr'+"%!-r8 9i )?- '1t-t 1#tr%
')t')i#t2- $% 1!-$8. P#tr% - #% 1r!%#0i i#$i2i-
1@#8 i#tr--rti$%!-r, )?- 7$t%-t r"%$r )%, $'#tr'!
-rtr')$'1i$ )i ')t')i#t2- +i#ii#.-2i.8. C'#tr'!-tr-!
)?- 7$t%-t r"%$r )@#0r@#"8 9i ')t')i#t28 $%
1!-$8 9i 9%r%,%ri )%, $'#tr'! RATV.
Fi0%r- #r. ; : S$'r%! L()*'!+ !- 12 !%#i 1')t'1r-t'r
6# 7%#$/i " ti1%! " 7r-$t%r8 6# $!-)i7i$-r- S$*-t2Br
BIBLIOGRAFIE
8# @1lbac2 S# Osteoart1rosis of t1e 2nee# @
radio!rap1ic investi!ation# @cta Radiol+ 8579+ suppl#
**>+ 8)>*#
*# @si2 <+ :eti2 O+ Kalu D+ Sozen L3# @rt1roscopC)
assistedmana!ement of tibial plateau fractures# Hnee
Sur! Sports Kraumatol @rt1rosc *66*4(86"'-7$)->6#
-# (ill KM+ <oezzi =<+ Oates H<+ Strett NI#
@rt1roscopic reduction and internal fixation of tibial
plateau fractures in s2iin!# :lin Ort1op *6684
(-9-"'*$-)*$5#
$# Oun! SS+ :1ao EH+ :1an LS et al# @rt1roscopicallC
assisted osteosCnt1esis of tibial plateau fractures# M
Krauma *66-4(%$"'-%7)7-#
%# BCs1olm M+ (illPuist M# Evaluation of 2nee li!ament
sur!erC results Qit1 special emp1asis on use of a
scorin! scale# @m M Sports <ed 859*4(86"'8%6)8%$#
7# Sc1atz2er M+ <c;room R+ ;ruce =# K1e tibial plateau
fracture# K1e Koronto experience 8579))85>%# :lin
Ort1op Relat Res 85>54(8-9"'5$)86$#
># 3an (labbee2 F+ 3an Riet R+ Mansen F et al#
@rt1roscopicallC assisted reduction and internal
fixation of lateral tibial plateau fractures# @cta Ort1op
;el! *66*4(79"'*%9)7$#