Sunteți pe pagina 1din 112

1

Schizofrenia

2
Schizofrenia generaliti~1
Survine ntre 15 i 25 ani, afectnd barbaii n
egal msur cu femeile
Aproximativ 1% din populaie este afectat
la un moment dat ceea ce se poate traduce la
2.85 millioane doar n SUA (2001)
Etiopatogenia posibil se refer la
predispoziia genetic, probleme fetale,
infecii virale, defecte in funcionarea
cerebral i factori psihologici i/sau sociali.
3
Schizofrenia generaliti ~2
Simptomele cheie includ halucinaii, idei delirante,
disociaie ideativi lipsa de rspuns emoional
Se estimeaz c aproximativ 10-15% dintre
persoanele fr adpost ( homeless) sufer de
schizofrenie.

Epidemiologie
Boala afecteaza aprox. 1% din populatia globului.
CINE FACE SCHIZOFRENIE?
Varsta debutului ( evident) =
adolescenta, adult tanar.
I nteligenta bine dezvoltata.
Nici un grup social/cultural nu
este scutit.
Continutul delirelor - cultura
persoanei!
Factori socioeconomici:
frecventa de 2x > la
necasatoriti si vaduvi;
frecventa de 8 x > a bolii la
cei cu situatie
socioeconomica modesta.
Sexul:
M- 15-25 ani ( mai ales forma
paranoida);
F - 25-34 ani.
4
5
Stigmatizarea- etichetarea
Schizofrenia NU se datoreaz
tulburrilor educative sau copilriei
nefericite.
Schizofrenia NU se datoreaz
slbiciunilor de caracter
Schizofrenia NU reprezint o
situaie fr speran
Persoanele schizofrene au
personaliti multiple
Persoanele schizofrene au
disabiliti intelectuale
Persoanele schizofrene sunt
periculoase
Persoanele schizofrene sunt
dependente de medicaia pe care o
iau

Ce nu este SCHIZOFRENIA.....
splitt-ul personalitii, sau Jekyll and Hyde
Schizofrenia este.
O tulburare psihotic caracterizat prin
distorsionarea gndirii i a percepiei
Implic tulburri ale:
Emoiilor
Personalitii
Cognitilor
Activitii motorii
Absena sau prezena ntr-o mai mic
msur a insight-ului

Model Stres Vulnerabilitate
16
Schizofrenia
DEFINITIE:
W. MAYER-GROSS: Grup de boli psihice
caracterizate prin simptome psihopatologice
specifice evoluand spre dezorganizarea
personalitatii si ducand la invaliditate cronica.
H. EY.: Ansamblu de tulburari dominat de
discordanta ideoafectiva, ambivalenta, autism, idei
delirante si halucinatii putin sistematizate si
tulburari profunde de afectivitate care au tendinta
de a evolua spre deficit si disociatia personalitatii.

17
Schizofrenia
DEFINITIE: grup de tulburri mintale cu
debut la adolescent sau adult tnr
caracterizat prin polimorfism de tipul
Disociaiei mintale
Discordanei afective
Dezorganizrii comportamentale
Ruptur (schizein- scizare) intre toate sferelor
psihismului (cogniie-afectivitate-comportament)
Schizofrenia istoric~1
Semnele i sindroamele
incadrate in schizofrenie sunt
recunoscute din antichitate.
Medicii greci au denumit-o in
sec. III-IV B.C. dementia
distingnd dou forme mania
i melancholia.
Philippe Pinel a fost printre
primii psihiatri ai epocii
moderne care a discutat
aceast condiie n 1800.
In 1860, August Morel a
introdus termenul demence
praecox pentru a descrie
simptomele psihotice ale unui
biat de 11 ani.
18
19
Schizofrenia istoric~2
Psihiatrul E. Hecker a descris pentru prima dat
hebephreniacare este astzi considerat un
subtip al schizofreniei denumit tip
dezorganizat in 1871; i,
In 1874 medicul E. Kahlbaum a descris
flexibilitatea ceroas i imobilitatea caracteristice
schizofreniei catatonice.

20
Schizofrenia istoric~3
Emil Kraepelin(1896) postuleaz
c aceast tulburare denumit de
ctre el dementia(literal n afara
minii, ieit din mini)
praecox(inainte de atingerea
nvelului de maturitate) a fost
cauzat de lezarea unui germene
plasmatic sau dintr-o tulburare
metabolic. Astfel postula ca
fiind o boal organic. A fost
primul care a grupat categoria
schizofrenieihebephrenice,
catatonice, si paranoide intr-o
singur categorie. Descrieirea
patternurilor comportamentale
includ deliruri, halucinaii i
comportamente motorii ciudate
21
Schizofrenia istoric~4
Pacieni cu dementia
praecox , sub ngrijirea lui
Emil Kraepelin la sfritul
anilor 1800, in posturi
catatonice
caracteristiceuneia dintre
versiunile bolii . Kraepelin
nota: puteau fi pui fr
dificultate in poziii fixe i
menninui n acestea , unii
cu un mic ymbet alii cu o
derioyitate rigid.
22
Schizofrenia istoric~5
In 1911 psihiatrul elveian
Eugen Bleuler a redenumit
demence praecox
SCHIZOPHRENIE(pornind de
la grecii antici , semnificnd
literal tiere/ rupere/
despicare a creierului). Bleuler
s-a centrat pe caracteristicile
majore ale
sindromului,respectiv pe
ruperea (schiza) (separarea)
funciilor creierului la nivelul
cogniiei, afectivitii i a
comportamentului.
23
Schizofrenia istoric~6
Bleuler considera c schizofrenia poate fi recunoscut pe
baza a patru elemente sau simptome primare astzi
cunoscute ca CEI PATRU A:
Asociatii- asocierea gndurilor este afectat, ex., incoerena
ideativ i verbal, scderea pn la absena asociaiilor, fuga de
idei, etc..
Afect- rspunsul emotional aplatizat sau inadecvat
Ambivalen- deinerea de sentimente contradictorii legate de alte
persoane, cum ar fi iubire i ur n aceelai timp.
Autism- fug, evadare in fantezie care nu este legat pe principii
logice.
24
Schizofrenia istoric~7
Kurt Schneider(1887-1967)
considera c criteriile lui
Bleuler erau prea vagi i au
euat n incercarea de a
diferenia schizofrenia de alte
tulburri
Contribuia lui cea mai notabil
a constat n diferenierea ntre
elementele acestei tulburri pe
care le-a considerat a fi centrale
n diagnostic, denumindu-le
simptome de prim rang i aa-
numitele simptome de rang
secundar care considera c pot
fi regsite n alte psihoze
precum i in alte condiii
nepsihotice.
25
Schizofrenia istoric~8
In viziunea lui Schneider, dac simptomele de prim rang
sunt prezente i nu pot fi explicate de factori organici
atunci diagnosticul de schizofrenie este justificat.
Halucinatiiile i delirurile sunt exemple de simptome de
prim rang.
Tulburrile n ceea ce privete dispoziia i tulburrile
gndirii sunt considerate simptome de rang secundar
Totui se tie c, in ciuda sistemului schneiderian de
clasificare, simptomele de prim rang , cu toate c sunt
patognomonice schizofreniei, a nu sunt singurele
simptome care sunt luate in considerare pentru evidenierea
diagnosticului
27
Etiopatogenie-1
MULTIFACTORIALA:
Factori genetici,
Factori biochimici,
Factori neurofiziologici,
Factori imunologici,
Factori psihologici.
28
Etiopatogenie
CAUZE PRECOCE
Genetice
Obstreticale
infecioase
CAUZE TARDIVE
Evenimente psihotraumatizante
Abuz de substane
VULNERABILITATE
29
Etiopatogeni -2
I. FACTORII GENETICI:
Riscul imbolnavirii
10% ( rude apropiate);
40% ( gemeni monozigoti sau copii cu ambii parinti
schizofreni).
_ Transmitere:
monogenica
poligenica .
_ Argumente:
Concordanta la gemeni,
Studii de adoptie.

30

31
Riscul genetic al
Schizofreniei
Legturile de Familie.
Rudele biologice ale
persoanleor care sufer de
schizofrenie au un risc mai
crescut de a dezvolta boala.
Cu ct e mai apropiat gradul
de rudenie, cu att mai
probabil este posibilitatea
de a dezvolta boala, genetic
personale fiind mai
apropiate.
32
Toi din familie
33
Etiopatogenie-3
II: FACTORI NEUROBIOCHIMICI.
a. Ipoteza dopaminergica
- hiperactivitate dopaminica mezolimbic (legata de scaderea activitatii
cortexului prefrontal) - determina simptome pozitive;
- hipoactivitate dopaminica in zona frontala - determina simptomele
negative. Receptori: D1,D2,D3,D4,D5.
Hipocampul = raspintia cailor DA si sediull receptorilor D2, D3, D4.
Neurolepticele produc cresterea turnoverului DA. Postmortem, la
bolnavii schizofreni - densitate > a receptorilor DA.
b. Ipoteza noradrenergica - sistemul NADR moduleaza sistemul DA
( anomaliile predispun la recaderi).
-Cresterea NA in Locus coeruleus -- agitatie;
-Scaderea NA in locus coeruleus -- catatonie.
c. Ipoteza serotoninergica - sustinuta de mecanismul de actiune al
neurolepticelor atipice cu actiune asupra activitatii serotoninei.
d. GABA - uneori: pierderi de neuroni GABA-ergici in hipocamp;
aceasta poate duce la hiperactivitatea neuronilor DA si NADR; Acidul
glutamic, aspartic, glicuronic.
e. Neuropeptide, peptide opiacee (endorfine).
35

36
Modificri Biochimice~1
Ipoteza dopaminergicsusine c neuronii
care utilizeaz dopamina ca
neurotransmitor sunt mult mai des
implicai n generarea schizofreniei.
Cu toate c ocazional este contestat,
rmne fundamentul pentru explicaiile
biochimice
37
Etiopatogenie
FACTORI NEUROBIOCHIMICI.
a. Ipoteza dopaminergica
- hiperactivitate dopaminica mezolimbic
(legata de scaderea activitatii cortexului
prefrontal) - determina simptome pozitive;
- hipoactivitate dopaminica in zona frontala -
determina simptomele negative. Receptori:
D1,D2,D3,D4,D5.
Hipocampul = raspintia cailor DA si sediull
receptorilor D2, D3, D4.
Neurolepticele produc cresterea turnoverului
DA. Postmortem, la bolnavii schizofreni -
densitate > a receptorilor DA.
b. Ipoteza noradrenergica - sistemul
NADR moduleaza sistemul DA ( anomaliile
predispun la recaderi).
-Cresterea NA in Locus coeruleus -
- agitatie;
-Scaderea NA in locus coeruleus --
catatonie.
c. Ipoteza serotoninergica - sustinuta de
mecanismul de actiune al neurolepticelor
atipice cu actiune asupra activitatii
serotoninei.
d. GABA - uneori: pierderi de neuroni
GABA-ergici in hipocamp; aceasta poate
duce la hiperactivitatea neuronilor DA si
NADR; Acidul glutamic, aspartic,
glicuronic.
e. Neuropeptide, peptide opiacee
(endorfine).
39
Etiopatogenie- 4
III.SUBSTRAT LEZIONAL- NEUROPATOLOGIE:
LIEBERMANN 2000- PROTEINA BCL-2 care moduleaz
apoptoza
Identificarea N-actilaspartatului (NAA)- RMN
Scderea NAA n cortex prefrontal dorsolateral-sk.negative
Evidenierea NAA n hipocamp- indicator al riscului de boal
TEHNICILE DE IMAGISTICA CEREBRALA (CT, RMN, PET)
evidentiaza
disfunctia cortexului prefrontal ,
modificari ale densitatii parenchimului cerebral,
asimetrii cerebrale
atrofia cerebeloasa
anomalii in functionalitatea lobului temporal.
40

41
Ventriculii schizofrenilor sunt
diferii de ventriculii normali
The ventricles of schizophrenic brains have often displayed an
unusual enlargement as seen on the left when compared to normal
ventricles on the right. The ventricles of the brain are filled with
cerebrospinal fluid. The cause of the difference is unclear.
42
43
44
Etiopatogenie- 5
IV. TEORII VIRALE, INFECTIOASE, IMUNOLOGICE:
Riscul de a face boala este de 5-8% > pentru cei nascuti
iarna/primavara ( cand racelile, infectiile sunt mai frecvente).
Riscul este > la populatia urbana.
Riscul este > in familiile numeroase in care intervalul intre nasteri
este scurt - expunere la agenti infectiosi in perioada precoce a
copilariei.
Expunerea mamei insarcinate la virusi - risc > pentru schizofrenie.
Asocierea intre toxoplasmoza si cresterea riscului pentru
schizofrenie.
ASEMANARE CLI NI CA PARTI ALA CU
ENCEFALI TELE !
SLOW-VI RUS , RETRO-VI RUS
La unii schizofreni: valori > ale: IgG, IgA,
IgM.

45
Etiopatogenie -6
V. Teorii metabolice
Anomalii de irigare cerebral
Utilizare diminuat a glucozei n lobii frontali
46
Etiopatogenie -7
VI.FACTORI PSIHOSOCIALI:
TEORII PRIVIND PACIENTUL =
= Teorii psihanalitice: S. Freud - boala rezulta
din fixatii in dezvoltare care apar mai devreme decat cele
ce rezulta in dezvoltarea neurozelor. - Defecte ale Ego-
ului.
= Teorii psihodinamice: (S. Freud -
Schizofrenia = raspuns regresiv la frustrari si conflicte cu
persoane din anturaj).
TEORII PRIVIND FAMILIA SCHIZOFRENULUI =
(familia schizofrenogena).
TEORII SOCIALE = industrializarea, urbanizarea.
47
Teorii Psihologice
Freud susine c schizofrenia implic regresia la stadiile
narcisismului primar, un stadiu de pre-ego state ca
rspuns la prinii inafectivi, indifereni.
Comportamentul de tip schizofren reprezint
deasemenea ncercri de restabilire a controlului asupra
Ego-ului i asupra pierderii contactului cu realitatea.
Fromm-Reichmann propun ideea mamelor
schizofrenogene care cauzeaz boala.
Mamele schizofrenogene i folosesc de fapt proprii
copii pentru a-i implini propriile nevoi. Tind s devn
dominatoare, reci i neinteresate de fericirea i
bunstarea copiilor lor sau supraprotective, seductive,
perpetund uniunea simbiotic.
48
Alte explicaii
Explicaii Socioculturale susin c societatea oblig
schizofrenii s se comporte ntr-un anumit fel , aceste
expectane conducnd la simptome viitoare ale
schizofreniei
Structura deficitar a familiei- asimetric, scizat, mutual,
double-bind, HEE (high expressed emotion)
Alte explicaii socioculturale puncteaz stressul familial ca
i cauz sau chiar statusul socio-economic.
Modelul diathesis-stress susine combinaia ntre factorii
bilogicilogici, sociologici, and psihologici care cel mai
probabil inetracioneaz ntre ei pentru a produce
tulburarea cu toate c dovezile biologice sunt cele mai
precis identificate
49
Schizofrenia i clasa
economic
Conform mai
multor studii
clasele
economice mai
joase prezint
o rat mai
crescut a
bolii.
50
Schizofrenia clinic -1
A. DEBUTUL:
insidios (50-70%):
*pseudonevrotic;
*comportamental.
Pseudonevrotic- subacut
Acut: ( 30-50%).
*bufee delirante, halucinatori
* excitatii maniacale (atipice)
* episoade depresive (atipice)
* stari confuzo-onirice
Supraacut.
Medico-legal.
Simptome pozitive
Halucinatii
Idei delirante
Dezorganizarea gandirii
Simptome Negative
Aplatizare Affectiv
Alogia
Avolitia
Anhedonia
Simptome Cognitive
Achiziii noi
Memorizare

Simptome Afective
Insight
Depresie
Anxietate
Demoralizare
Suicid

Componentele schizofreniei
FUNCTION
52
Schizofrenia clinic -2
B. PERIOADA DE STARE:
1. TULBURARI DE GANDIRE
1. scindarea si tulburarea asociatiilor ( dezlanare, insiruire
neconsecventa de intampari).
2. Gandirea disociaie ideativ, dirijata de aliteratie, analogie,
asociatii prin asonanta, interpretari simbolice.Cuvantul folosit
inafara contextului; hiatusuri, vagul.
3. barajul; furtul gandirii; gandirea fortata; repetitii
monotone ( semn al goliciunii si impreciziei ideilor). Bleuler -
gandire autista ( dereista).
4. Tulburarile de continut ale gandirii: delirul primar.[ paranoid,
cosmogonic, gelozie, inventie, hipocondriac]
53
Schizofrenia clinic -3
2.TULBURRILE LIMBAJULUI
oral
neologisme,
verbigeratie,
ecolalie,
mutism,
scris
desenul.
54
Schizofrenia clinic -4
3. TULBURARILE AFECTIVITATII:
(Kaepelin - Dementa afectiva).
Pierderea capacitatii de a avea trairi emotionale;
Discordanta intre afectivitate si gandire ( exemplu al
scindarii personalitatii) .
Lipsa sentimentelor inlatura constrangerile sociale -
acte antisociale; nu permite contactul afectiv cu
medicul curant;
Afectivitatea paradoxala, inversiunea afectiva,
ambivalenta si aplatizarea afectiva (paratimii).

55
Schizofrenia clinic -5
4. TULBURARILE DE VOINTA SI
ACTIVITATE:
Tocirea vointei; scaderea interesului pentru ambianta;
lipsa de initiativa.
Relatiile cu lumea exterioara pot fi intrerupte - autism;
Modificari cantitative ale activitatii (stupoarea/excitatia
catatonica, bradikinezia, akatisia ),modificari calitative
( postura catatonica, flexibilitatea ceroasa, sindromul
ecopatic, stereotipii, paramimii, perseverare).
Comportamentul social : pierderea abilitatilor sociale,
empatice, inadecvare sociala.
56
Schizofrenia clinic -6
5. MODIFICAREA SENSULUI
EU-LUI
pierderea sau estomparea conturului propriului
Eu
indoiala, perplexitate, nesiguranta; ex:
sentimentul de unitate al pacientului se poate
extinde la intregul univers; vointa si energia ii
sunt extrase de o lume dinafara.
Pierderea stimei fata de propria persoana;
Inabilitatea de a separa Eu-l de ambianta.
Depersonalizare; Derealizare.

57
Schizofrenia clinic -7
6. TULBURARI DE
PERCEPTIE:
Halucinatii
auditive, adevarate sau
pseudohalucinatii,
imperative;
rareori - vizuale,
tactile, olfactive,
gustative, somatice.
Iluzii
deja-vu,
jamais-vu;
perceperea
distorsionata a timpului.

58
Schizofrenia clinic -8
7. CONTIINA
Depersonalizare/ derealizare
Stri crepusculare
Stare delirant
Absena contiinei bolii
8. ATENIA
Hipoprosexia conduce la
dezorganizarea gndirii

9.FUNCTII PSIHICE
NEMODIFICATE
Memoria
Orientarea auto i allo psihic
Inteligenta
aptitudinile (literar-artistice-
creative).


59
Schizofrenia clinic -9
10. INDEPARTAREA DE REALITATE A
SCHIZOFRENILOR :
Sunt ciudati, bizari, absenti, sau nu au empatie pentru
oameni care se simt separati de ei.
Detasarea de realitate - caracteristica universala a
schizofreniei; cauzata de tulburarile afective si volitive
ducand la autismul sarac( Minkovski: o usa inchisa in
spatele careia nu se afla nimic).
Psihoza mareste interesul pentru problemele spirituale,
filozofice, alte probleme fundamentale umane ( ca si cum
prin psihoz ar cauta un nou sistem de valori).
60
Schizofrenia clinic -10
11. PERSONALITATE
Premorbid tip schizoid, schizotipal, borderline
Dislouia Eu/Noneu
12.Ritm nictemeral
Insomnii de trezire/ adormire/ bulversare
13. Atitudine- diferit:ostil, suspicioas, bizar,
ambivalent, negativist, solilocvic, disimulativ,
detaat, stereotip, etc.
61
Simptome Pozitive vs.
Negative-1
ANDREASEN&OLSEN -1982
SIMPTOME POZITIVE - in acest context, NU se
refer la comportamentul adaptativ sau tip
beneficiu secundar . Mai degrab este caracterizat
de prezena unui comportament aberant, ex:
comportamenter care n mod obisnuit sunt absente
la o persoan sntoas mintal.
SIMPTOME NEGATIVE caracterizate prin
absena comportamentului , ex: simptome care n
mod obinuit sunt absente la o persoan sntoas
mintal
62
Simptome Pozitive vs.
Negative-2
SIMPTOME POZITIVE(productive)
HALUCINATIILE;
DELIRELE si TULBURARILE FORMALE DE
GANDIRE (DISOCIEREA GANDIRII,
TANGENTIALITATE, CIRCUMSTANTIALITATE)
ALTERAREA SENSULUI EU-LUI si
COMPORTAMENTUL BIZAR, ILOGIC
AGITATIA PSIHOMOTORIE.
SIMPTOME NEGATIVE (deficitare):
APLATIZAREA AFECTIVA;
LIPSA MOTIVATIEI;
SISTAREA ACTIVITATILOR SOCIALE;
SARACIREA GANDIRII SI VORBIRII;
PIERDEREA INTERESULUI SI PLACERILOR.

63
Simptome Pozitive ~1
Halucinatii-experimentarea percepiilor false fr obiect
Idei delirante-dezvoltarea unui sistem paralogic de credine
false.
Disociaie ideativ-dezorganizarea gndirii i implicit a
limbajului, bizar, de neneles, fr sens, etc.
Comportament motor neobinuit- rigiditate catatonic
i/sau flexibilitate ceroas (ex)
Cogniii aberante-dezorganizarea gndirii, gndire vag
sau bizar.
Alterarea simului Eului-pacienii experimenteaz episoade
fenomenologice de neneles sau bizare, ex: perioade de
depersonalizare sau derealizare
64
Simptome Positive ~2
66
Creierul uman pe parcursul
halucinaiilor
This PET scan, taken at the
moment a subject was experiencing
auditory and visual hallucinations,
shows heightened activity (yellow-
orange) in hearing related tissues at
the brains surface. Conversely,
the front of the brain, which
determines the source of sounds &
their sensations, is quiet. The
person who is hallucinating seems
to hear sounds produced by his or
her own brain, but the brain cannot
recognize that the sounds actually
are coming from within.
67
Ideile delirante apar n multe
modalitti. Ideile delirante de
persecuie sunt cele mai
frecvente n schizofrenie.
Deasemenea pot s apar
didei delirante de influen, de
referin, de control i de
grandoare. . Pictura din figura
alturat reprezint
autoportretul lui Christos
realizat de un pacient intr-un
spital de psihiatrie in anul
1892
68
Dar studiile arat c
aproximativ 1 din 8 americani
cred c este inc n via ceea
ce conduce la identificarea
mulltora cu Elvis, prin
mbrcminte i atitudine. Sun
acei oameni delirani creznd
n acest idee? Nu, majoritatea
pot accepta c Elvis a prrsit
totui lumea aceasta.
Nu, nu este the King.
69
nu toate ideile delirante rmn benigne. Monica
Seles a fost injunghiat de o persoan de 38 de ni
din <Germania. Atacatorul era obsedat de o alt
juctoare de tenis, Steffi Graf, i a simit c este in
responsabilitatea lui s ajute cariera acestei,
doborndu-i rivala. Seles nu s-a intors pe
terenurile de tenis timp de 2 ani.
Unii pacienti sufer de
idei delirante eroto-
manice, credine fr
nici un suport real, sau
fr nici o logic,
apreciind c sunt iubii
de o persoan care de
fapt este complet strain
de acest aspect,
necunscnd deloc
persoana n cauz in
mod real. SAstfel de
persoane, cum ar fi
urmritorul lui Steffi
Graf, dezvolt fantezii
n care se simte
indreptit s protejeze,
s afreseze sau chiar s
ucid pe oricine care
atac obiectul dorit sau
chiar obietul dorit in
condiiile in care nu-i
rspunde avansurilor.
70
Simptome Pozitive ~3
71
Simptome Pozitive~4
Schizofrenia tip I vs.tip II

1. TIPUL I cu simptome
pozitive
cu disfuncie dopaminic
Florid, polimorf, psihotic
Lipsesc tulburrilr
cognitive
Exces dopsaminergic
Fr modificri notabile
RMN
Prognostic mai bun
Tratament neuroleptic
tipic/atipic
2. TIPUL II- cu simptome
negative
Stare defectual,
deterioare cognitiv
avoliie., alogie,
anhedonie,etc
Scdere serotoninergic
i dopaminergic
cu substrat anatomic
constnd n atrofii ale
emisferelor cerebrale i
lrgirea ventriculilor
cerebrali
rspunde la neuroleptice
atipice
evoluie imprevizibil
Dilatare ventricular
Prognostic rezervat
Terapii psihosociale
SIMPTOME
POZITIVE(productive)
HALUCINATIILE;
DELIRELE si
TULBURARILE
FORMALE DE
GANDIRE
(DISOCIEREA
GANDIRII,
TANGENTIALITATE,
CIRCUMSTANTIALITA
TE)
ALTERAREA
SENSULUI EU-LUI si
COMPORTAMENTUL
BIZAR, ILOGIC
AGITATIA
PSIHOMOTORIE.
SIMPTOME NEGATIVE
(deficitare):
APLATIZAREA
AFECTIVA;
LIPSA MOTIVATIEI;
SISTAREA
ACTIVITATILOR
SOCIALE;
SARACIREA GANDIRII
SI VORBIRII;
PIERDEREA
INTERESULUI SI
PLACERILOR.


Crow Andreasen & Olsen
73
Simptome Pozitive vs.
Negative-2
SIMPTOME POZITIVE(productive)
HALUCINATIILE;
DELIRELE si TULBURARILE FORMALE DE
GANDIRE (DISOCIEREA GANDIRII,
TANGENTIALITATE, CIRCUMSTANTIALITATE)
ALTERAREA SENSULUI EU-LUI si
COMPORTAMENTUL BIZAR;
AGITATIA PSIHOMOTORIE.
SIMPTOME NEGATIVE (deficitare):
APLATIZAREA AFECTIVA;
LIPSA MOTIVATIEI;
SISTAREA ACTIVITATILOR SOCIALE;
SARACIREA GANDIRII SI VORBIRII;
PIERDEREA INTERESULUI SI PLACERILOR.

74
Simptome Negative
Motivaia-lipsa motivaiei i apatia, avoliia, anergie
Retard psihomotor ca n catatonie
Amputarea afectelor-lipsa sau golirea de sentimente cu un nivel sczut
al experimentrii i exprimrii emoiilor.
Anhedonia lipsa capacitii sau imposibilitatea de a experimenta
plcerea , ASOCIALITATE.
Avoliia-imposibilitatea de a lua decizii, deseori fiind ambivaleni i
aparent fr puterea dorinei i a voinei.
Izolare (introversie) social-lipsa dorinei de a se afla ntre oameni sau
de a comunica cu acetia n maniera in care se consider normal sau n
maniera in care o fceau anterior mbolnvirii.
Srcirea gndirii-pacienii evit s discute cu alii deseori nerticulnd
nici un cuvnt (mutism). Pur i simplu nu au nimic de spus. Deseori
gndurile lor sunt blocate astfel nct ideile sunt intrerupte aparent
fr sens.; alogia
75
Criteriile DSM-IV
76
Criterii generale de diagnostic
DSM-IV-TR
A. Simptome caracteristice: dou sau mai multe
din urtoarele simptome, fiecare prezent
suficient de mult timp n cursul perioadei de o
lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes)
1. Idei delirante
2. Halucinaii
3. Limbaj dezorganizat
4. Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat
5. Simptome negative- aplatizare afectiv, alogie,
avoliie
77
Criterii generale de diagnostic
DSM-IV-TR
B. Disfunie social/ profesional- o poriune
semnificative de timp de la debutul perturbrii,
unul sau mai multe din domeniile majore de
funionar: serviciul, relaiile interpersonale,
autongrijirea, sunt considerate sub nivelul anterior
debutului
C. Durata- semne continue ale perturbrii cel puin
6 luni, care s includ cel puin 1 lun de
simptome care satisfac criteriul A (faza activ)
78
Criterii generale de diagnostic
DSM-IV-TR
D. Excluderea tulburrii schizoafective i a
tulburrii afective
E. Excluderea unei substane/ condiii
medicale generale ( drog, abuz de
medicamente, organicitate)
F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare
pervaziv- istoric de tulburare autist sau
alt tulburare de dezvoltare pervaziv
79
Clasificare longitudinal
Episodic, cu simptome reziduale
interepisodice
Episodic, fr simptome reziduale
interepisodice
Continu
Episod unic n remisiune parial
Episod unic n remisiune complet
Alt pattern sau pattern nespecificat


80
Schizofrenia- tipuri clinice
Catatonic
Dezorganizat (hebefrenic)
Paranoid
Nedifereniat
Rezidual

81
Formele clinice ale schizofreniei
Tipuri clasice:
Catatonic
Dezorganizat
Paranoid
Nedifereniat
Rezidual
Simpl
Tardiv
grefat
TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
Tip maniacal/ bipolar
Tip depresiv
Tip mixt
82
Schizofrenia Catatonic
Criteriile DSM IV :
Imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd
flexibilitatea ceroas) sau stupor
Activitate motorie excesiv(care este evident lipsit de sens i nu
est enfluenat de stimuli externi)
Negativism extrem(o rezisten evident nemotivat la toate
instruciunile ori mentinerea unei posturi rigide la ncercrile de a
fi micat ) sau mutism;
Bizarerii sau miscri voluntare evideniate prin posturi asumarea
voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare, micri stereotipe,
manierisme sau grimase notabile,
ecolalie or ecopraxie.

83
Schizofrenia Catatonic
Simptomatologie ( DOMIN TULBURARILE
ACTIVITII PSIHOMOTORII):
Stupoare
Mutism
Negativism ( activ/pasiv)
Flexibilitate ceroas
Executare, supunere automat la ordine
Sindrom ecopatic
Agitaie lipsita de scop ( uneori alternnd cu
stuporul)
SIMPTOMELE CATATONICE DISPAR IN SOMN.

84
Schizofrenia dezorganizat
(hebefrenic)
Criteriile DSM IV pentru acest tip de schizofrenie
sunt:
Oricare din urmtoarele sunt notabile:
Dezorganizarea vorbirii
Dezorganizarea comportamentului
Afetivitate aplatizat sau inadecvat, i
Nu indeplinete criteriile pentru schizofrenia
catatonic.


85
Schizofrenia dezorganizat
(hebefrenic)
Debut: 15-25 ani.
Simptome:
tulburari multiple de gandire pana la
dezorganizarea completa
delire hipocondriace (centrate pe masturbatie,
menstruatie)
schimbari comportamentale ( devin visatori, nu
invata, centrati pe probleme pseudostiintifice,
pseudofilozofice, cred ca sunt capabili sa rezolve
probleme debaza ale omenirii).
86
Schizofrenia dezorganizat
(hebefrenic)
tipice sunt: prostia, ilaritatea, rsul
nemotivat, glumele, stupiditatea, jocurile de
cuvinte, bizareria asociatiilor de idei,
regresia,dezinhibitia; halucinatiile apar mai
tarziu, legate de tulburarile de gandire, unii se
amuza de ele, dar nu actioneaza.
Prognosticul - cel mai rezervat
degradare.
Remisiunile sunt rare, superficiale.

87
Schizofrenia Paranoid
criteriile DSM IVTR pentru
acest tip de schizofrenie
necesit:
Preocuparea pentru una sau
ma multe idei delirante sau
halucinaii auditive
frecventei
Nici unul din urmtoarele
simptome nu este notabil:
dezorganizarea vorbirii,
comportament catatonic sau
dezorganizat, sau aplatizare
afectiv sau inadecvare
fectiv

88
Schizofrenia paranoid

Debut mai tardiv(peste 30 ani).
Simptome: pe prim plan
delirele primare urmate de
interpretari delirante secundare
eventual halucinatii
tulburari grave de conduita.
Evolutia spre degradarea personalitii nu este
obisnuita.

89
90
91
92
Schizofrenia Nedifereniat
Criteriile DSM IV includ
Un tip de schizofrenie n care simptomele care
satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile
de tipul paranoid, catatonic sau dezorganizat nu
sunt satisfcute
93
Schizofrenia Nedifereniat

Deliruri i halucinaii marcate
Incoeren ideo-verbal
Comportament intens dezorganizat
Nu indeplinete criteriile de diagnostic
pentru forma paranoid, catatonic sau
dezorganizat.
94
Schizofrenia Rezidual
Criteriile DSM IV pentru acest tip de schizofrenie
sunt
Absena de idei delirante, de halucinaii, limbaj
dezorganizat i comportament catatonic sau flagrant
dezorganizat
Exist proba continuitii perturbrii, indicat de
prezena de simptome negative sau mai multe din
simptomele menionate la criteriul A pentru
schizofrenie prezente ntr-o forma atenuat [slbit sau
diminuat] (ex:, convingeri bizare, experiene
perceptive insolite).
95
Schizofrenia rezidual
Prezena unor simptome clinice schizofrene
continue in absena setului complet de simptome
pozitive sau a simptomelor suficiente unui alt tip
de schizofrenie.
Aplatizare afectiva;
Retragere sociala; introversia si autismul;
Comportament excentric;
Gandire ilogica: saracirea ideilor;
Moderata pierdere a asociatiilor; incapsularea ideilor
delirante.














Lieberman JA. Atypical Antipsychotic Drugs As A First-Line
Treatment of Schizophrenia: A Rationale and Hypothesis. Journal of
Clinical Psychiatry 1996; 57 (suppl 11):68-71
10 20 30 40 50
Function
Age (y)
Prodromal
Progression
Premorbid
Stable Relapsing
EVOLUIA NATURAL A
SCHIZOFRENIEI
97
Prognostic (roughly speaking)
Single Episode
Multiple
episodes (no
decline)
Multiple
episodes
(decline)
98
PROGNOSTICUL
SCHIZOFRENIEI
Factori clinici care
pledeaza pentru un
prognostic pozitiv:
SEXUL Feminin
BIOTIPUL picnic
AHC Pozitive ( boli
afective)
DEBUTUL : acut,
productiv, la varsta cat mai
mare
FORMA CLINICA:
catatonica, schizoafectiv
Factori clinici care
pledeaza pentru un
prognostic negativ:
SEXUL masculin
BIOTIPUL leptosom
personalitatea premorbida
de tip schizoid
DEBUTUL la varsta mica (
<20 ani), insidios
FORMA CLINICA:
hebefrenica, simpla,
nediferentiata.

99
Schizofrenia tip I vs.tip II ~1
Clasificarea lui Crow (1980)
Tipul I cu simptome pozitive
Florid, polimorf, psihotic
Exces dopsaminergic
Fr modificri notabile RMN
Prognostic mai bun
Tratament neuroleptic
Tipul II- cu simptome negative
Stare defectual, deterioare cognitiv
avoliie., alogie, anhedonie,etc
Scdere serotoninergic i dopaminergic
Dilatare ventricular
Prognostic rezervat
Terapii psihosociale
100
Schizofrenia tip I vs.tip II ~1
Muli clinicieni susin c distincia intre
Tipul I i Tipul II de schizofrenie ajut in
prognosticul evoluiei bolii:
Schizofrenia tip I este dominat de simptome
pozitive, cum ar fi ideile delirante, halucinaiile
i alte tulburri ale gndirii formale, etc.
Schizofrenia tip II este dominat de simptome
negative cum ar fi aplatizarea afectiv,
srcirea gndirii, avoliia, etc.
101
Schizofrenia tip I vs.tip II ~2
Tipul I pacienii prezint o adaptare mai bun
naintea debutului bolii, debut mai tardiv,
prognostic mai bun.
simptomele pozitive par a fi mult mai legate de
tulburrile biochimice cerebrale.
simptomele negative oale Tipului II schizofrenia a
fost asociat cu anormaliti structurale a
creierului
102
Opiuni de Tratament
Institutionalizarea fie doar spitalizarea pacientului fie
asociat cu implicarea acestuia n mai multe abordri
terapeutice cum ar fi ergoterapia sau milieu theraphy
Medicamente Antipsihotice sunt eficiente, dar pot genera
efecte secundare neplcute generatoare de probleme , cum
ar fi, dischinezia tardiv, o tulburare a SNC caracterizat
prin micri repetitive ale feei i limbii precum i miscri
involuntare ale trunchiului i picioarelor..
Psihoterapia, e.g., insight, famil ie sau terapie social.
Dezinstitutionalizarea combinat cu suport comunitar
include grupuri la domiciliu, staionare de zi, & adpostrui
de noapte. Din pcate multe nu se pot realiza din motive
financiare i birocratice
O
B
I
E
C
T
I
V
E

T
E
R
A
P
E
U
T
I
C
E

Tratamentul schizofreniei
1. Tratamentul
medicamentos.
* pentru faza acuta;
* pentru prevenirea
recaderilor.
Neuroleptice
(denumirea - de la
efectele secundare
neurologice)
standard,atipice sau
depot.
2. Terapia
electroconvulsivanta ( mai
sigura decat neurolepticele;
aprox. 60% din pacienti
remit; nu produce afectarea
creierului)
3. Psihoterapii.

psihofarmacologic
psihoterapeutic
E
C
H
I
P

MULTIDISCIPLINAR
Tratament-strategii medicamentoase
Evaluare longitudinal
multiaxial
Identitatea cultural
Inseria cultutrala extern
Elemente interculturale
Individualizat
Luarea in considerare a
background-ului socio-
cultural
Absena unei strategii de
tratament standardizat
datorit naturii intricate i
heterogene

Haloperidol Haloperidol Clozapine Clozapine Risperidone Risperidone Olanzapine Olanzapine
Quetiapine Quetiapine Ziprasidone Ziprasidone
5HT2A 5HT2A D2 D2 D1 D1 Alpha 1 Alpha 1 Musc Musc H1 H1 5HT1A (agonist) 5HT1A (agonist)
Casey 1994 Casey 1994
Atypical Atypical Antipsychotics Antipsychotics In Vivo Binding Affinities In Vivo Binding Affinities
Tratamentul schizofreniei -etape
1. iniiere
Monoterapie
Specific-agresivitate,
producii
halucinator-delirante
Individualizat
Neuroleptizare
rapid
Haloperidol,
Risperidona,
Olanzapin,
Quatiepin, Sulpirid,
Amisulprid,
Clozapina
4-10 mg/ zi pn la
atingerea a 30-60 mg
Haloperidol/zi
3-6 ori/zi
i.m/ per os
Asociat cu BzD,
LiCa, AD, CBZ,
APK
2. stabilizare
Cele mai mici doze
eficiente
6 luni
Integrare socio-
profesional
Simptome negative
Depresia
postschizofrenic
Postneuroleptic
Postcontientizare
boala
simptomatice

3. ntreinere i profilaxie
-Doze reduse la o treime
din doza de atac
-Preparate depot Fluanxol,
Modecate, Orap, Semap,
Rispolept Consta
-Fereastr terapeutic
-1 episod-1 an, 2 episod - 2
ani, 3 episod- 3-5 ani,
etc...toat viaa
-NL atipice!!! De preferat-
efetce adverse f. Puine
-Vrstnici- redus la din
doze
-Asociat cu BzD, LiCa,
AD, CBZ, APK

Tratamentul psihoterapeutic schizofreniei
Nu in faza acut florid??
Psihoterapie suportiv,
flexibilizare
Consiliere de familie-
HEE
Psihoterapie de grup
Training Social skilles
Instruciuni
direcionate
Modelarea prin rol
Feed- back
Reinforcement
social
Terapie vocaional
Artterapie, meloterapie,
dansterapie, gestalt
terapie, etc


PSIHODINAMIC
Rpgersiene
Existentialism
Reintegrare- reconstructie
Constructivism
Nu confruntare
Facilitarea cresterii emotionale
Intrirea emoiilor
Oglindire
Reasezarea informaiilor nu
intrebare
Pglindire- alianta tareapeutic
Comun
Teama de abandon
Arasament dezorganizat insecurizant
Diferentiat
sk- semnificatii diferite ale Ego
DID- stri diferite ale Ego
Reintegrarea Ferenczi
Utiliz creatuva a contratransfer
Recstugarea sebsukui increderii in sine,
autentic,
Socializrii, existenta planuri de viitor,
A ideii de speran autentic
M
e
t
o
d
a
m
a
a
s
t
r
i
s
c
h
t
Tratamentul schizofreniei
socioterapia
Ergoterapia
Dezvoltarea
abilitilor socile i
de comunicare
Reabilitare
profesional
Ateliere protejate
Apartamente
terapeutice
Staionare de zi i
de noapte
Reabilitare
profesional
Instituii
comunitare
Intervenii psiho-sociale
Exprimarea emoiilor
Antrenament psiho-educaional
Intrevenia specific de faza
McGlashan
Terapie suportiva cu implicarea
familiei
Alian terapeutic
interculturala
*apelarea la vindectori
indigeni sau tradiionali???

112
Tratamentul schizofreniei -1
PRINCIPII:
Iniierea tratamentului - in spital ( stabilirea
dozei eficiente; controlul efectelor secundare;
complianta).
Precocitatea tratamentului - eficienta crescuta!
Tratamentul va fi individualizat ( particularitati
individuale, tip de neuroleptic, toleranta, doza,
durata, asocieri medicamentoase).
Tratamentul de curs lung, suficient pentru
obinerea remisiunii i prevenirea reutelor
(uneori toat viaa)
relatia terapeutic cu medicul!
114
Tratamentul schizofreniei -2

1. Tratamentul medicamentos.
* pentru faza acuta;
* pentru prevenirea recaderilor.
Neuroleptice (denumirea - de la efectele secundare
neurologice) standard,atipice sau depot.
2. Terapia electroconvulsivanta ( mai sigura decat
neurolepticele; aprox. 60% din pacienti remit; nu
produce afectarea creierului)
3. Psihoterapii.
115
116

Neuroleptice atipice
Relative receptor-binding of atypical antipsychotics
Drug D1 D2 5-HT2 1 M1 H1
Clozapine ++ ++ +++ +++ +++ +
Risperidone - +++ +++ +++ - +
Olanzapine ++ ++ +++ ++ +++ ++
Quetiapine - + ++ +++ + +
Ziprasidone +/- ++ +++ ++ - +
Aripiprazole + +++ ++ ++ - +
Conceptul de eficacitate
reducerea simptomelor
(evaluare PANSS, CGI)?
Evaluare de scurt- sau lung-
durat?
Imbuntire simptomatic
/remisie?
Continuarea tratamentului
Imbuntire funcional,
integrare social
Angajare profesional
Calitatea vieii?
Trebuie luat n considerare
tolerabilitatea in ceea ce
privete eficacitatea?
PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale; CGI, Clinical Global Impression scale
Adapted from Nasrallah et al. 2005;56:272282
Evaluarea eficacitii?
BINELE pacientului
Imbuntiri n binele pacientuli sunt tot mai mult recunoscute ca importante
consideraii n ceea ce privete ameliorarea simptomelor
,3

1. Yanos & Moos. Clin Psychol Rev 2007;27:5877; 2. Fleischhacker et al. Br J Psychiatry 2005;187:131136
3. de Millas et al. Dialogues Clin Neurosci 2006;8:131136
Integrare Comunitar
1
Participare la activiti
Interacione comunitar
Funcionare Social
1
Independen
status profesiona
activiti de relaxare
relaii interpersonale
Satisfacie personal/
distress psihologic
1
caliataea vieii subiectiv