Memahami Faktor Risiko

Jatuh, Pencegahan, dan

Penanganannya









GARIS BESAR PROGRAM

Abstrak
Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar
$0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan
pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai
$32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh
per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya;
diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan
kepuasan pasien.

Deskripsi Program
Program ini dibuat untuk memberikan pemahaman kepada peserta dalam mengimplementasikan
faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya.

Target Peserta
Siapapun yang bekerja di bidang kesehatan termasuk dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya
yang terlibat dalam perawatan pasien risiko jatuh (seperti konsultan medis, fisioterapis, tim
transfer, sukarelawan, dan staf administrasi).

Tujuan
1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh
2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh
3. Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh
4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan,
dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan
biaya kesehatan.
5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan
Penanganannya.
6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program Faktor
Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.
FAKTA DAN STATISTIK

Faktor Risiko Jatuh
1. Riwayat jatuh sebelumnya
2. Gangguan kognitif
3. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
4. Gangguan mobilitas
5. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson
6. Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas
7. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan
diabetes
8. Masalah nutrisi
9. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)

Biaya Akibat Jatuh
1. Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal
sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar.
2. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 63% ($12 miliar) dikeluarkan untuk rawat inap, 21%
($4 miliar) untuk Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan 16% ($3 miliar) untuk rawat jalan.
3. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 35% adalah fraktur, yang menghabiskan biaya
kesehatan sebesar 61%
4. Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety, biaya rerata yang
dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh adalah $33.785
5. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh dapat
mencapai $32,4 miliar.

Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di
Panti Jompo
1. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat
tidur pertahun
2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian
jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien.
3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6
kejadian jatuh perorang pertahun.
4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang, dengan
rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun.
5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan
sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur.
6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan

Etiologi Jatuh
1. Ketidaksengajaaan: 31%
2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
3. Vertigo: 13%
4. Serangan jatuh (drop attack): 10%
5. Gangguan kognitif: 4%
6. Hipotensi postural: 3%
7. Gangguan visus: 3%
8. Tidak diketahui: 18%

Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh
1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien
2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi
3. Kata kunci:
a. Semua pasien berisiko jatuh
b. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh
4. Pelatihan dan edukasi staf
5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat


PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN

I. Pernyataan Protokol
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan
penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

II. Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif

III. Definisi
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

IV. Prosedur
1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya
3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi
fisik atau status mental
(lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh)
V. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian
1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada
setiap kriteria risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk
menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat
Asesmen Risiko Jatuh Harian)

Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh
0 4 Rendah (R)
5 8 Sedang (S)
9 Tinggi (T)

3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur
Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:
i. Kategori risiko jatuh
ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
iii. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
iv. Asesmen Klinis Harian
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
5. Dokumentasi / pencatatan
i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen
Risiko Jatuh Harian
ii. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan
pencatatan status jatuh pada bagian Rencana Perawatan Interdisiplin di
sub-bagian Proteksi.
6. Komunikasi
i. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan
pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat
jaga berikutnya.

7. Asesmen ulang
i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas
setiap harinya
ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada Rencana Perawatan Interdisiplin

VI. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan
3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi
gerak (mechanical restraint)
7. Menggunakan sandal anti licin
8. Pastikan pencahayaan adekuat
9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan
dokter atau petugas farmasi jika perlu
12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan
gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan
ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan
16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya

VII. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi
1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.
i. Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh
ii. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
iii. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan
ketat
iv. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
v. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
vi. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan
keluarga
vii. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu
dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)
viii. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
ix. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian Penanganan
Keperawatan di subbagian Masalah Jatuh
x. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
xi. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program
Pencegahan Jatuh
xii. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan
baik
2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman
dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan
Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi
Intervensi, dan Alat Pengaman)



Alat Pengaman Kategori Risiko
a. *walker / wheeled walker
b. *Tongkat (cane) / quad cane
R, S, T
R, S, T
c. wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T
d. dudukan toilet yang ditinggikan R, S, T
e. karpet / tikar anti-licin R, S, T
f. Alarm tempat tidur S, T
g. lap buddy S, T
h. gait belt
i. tempat tidur rendah (khusus)
S, T
T
* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

VIII. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera
1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan:
i. Perawat segera memeriksa pasien
ii. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
iii. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
iv. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)
v. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm
tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)
vi. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
vii. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
viii. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan
ix. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian Penanganan Keperawatan di
subbagian Masalah
x. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh
akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat
yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini
ke Departemen Penanganan Risiko.
xi. Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir jatuh dan
menyertakannya ke laporan insidens.
xii. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan keluarga
xiii. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan Asesmen Risiko
Jatuh Harian, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat
pengaman yang sesuai.

IX. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
1. Pada asesmen awal dengan Asesmen Risiko Jatuh Harian, pasien tergolong
kategori risiko tinggi
2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi
3. Pasien jatuh dalam situasi berikut ini:
i. Pasien mengalami delirium / disorientasi
ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

X. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah
mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis,
penanganan keperawatan, dan atau saat transfer
2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun
dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik.
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < panjang tempat tidur
sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).
3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh
melebihi 63,5 cm.

XI. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)
1. Hidupkan alarm
2. Cek dengan menekan tombol alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

XII. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)
1. Hidupkan alarm
2. Tarik tali yang menggantung dari alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

bulan: skor tanggal tanggal tanggal tanggal
faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki
pasien)


usia > 70 tahun 1
lingkungan asing (tidak familiar) 1
gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3
mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3
delirium/disorientasi 2
gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3
inkontinensia uri 3
adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2
riwayat gangguan pola tidur 1
gangguan penglihatan / pendengaran 1
berjalan dibantu orang lain 3
keterbatasan aktivitas 1
tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2
mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2
TOTAL SKOR


Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi:


Psikotropika


Diuretic


Antihipertensi


anti-Parkinson


Opioid


Hipnotik


Kardiovaskular


anti-ansietas


Laksatif


Kebutuhan alat: (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan)


*walker/wheeled walker (R, S, T)


*tongkat / quad cane(R, S, T)


wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)


dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)


karpet / tikar anti-licin (R, S, T)


Lap buddy (S, T)


alarm tempat tidur (S, T)


gait belt (S, T)


Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)


Inisial Petugas


NAMA: ___________________________________________ KAMAR: _____________

Kategori risiko jatuh:
0 4 = risiko rendah (R)
5 8 = risiko sedang (S)
9 = risiko tinggi (T)

* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat
atau direkomendasikan oleh fisioterapis.



FAKTOR RISIKO

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan
merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien)
Ekstrinsik (berhubungan dengan
lingkungan)
Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan kognitif/psikologis
Gangguan keseimbangan/mobilitas
Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status kesehatan yang buruk
Lantai basah/silau, ruang
berantakan, pencahayaan kurang,
kabel longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
Kursi atau tempat tidur beroda
Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat
diperkirakan
Kejang
Aritmia jantung
Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
Reaksi individu terhadap obat-
obatan



Strategi Intervensi
Strategi Intervensi
intervensi
kategori
risiko
lingkup area risiko
T S R
sering
jatuh
perubahan
status mental
kelemahan
otot
gangguan
mobilitas
medikasi
multipel
depresi
tempat tidur rendah v v v v v v v v
alas kaki anti-licin v v v v v v v v v
bantu pasien untuk turun dari tempat tidur v v v v v v v v v
tempat tidur beroda berada dalam posisi terkunci v v v v v v v v v
berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien v v v v v v v v v
pengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggi v v v v v v v v
karpet/tikar anti-licin v v v v v v v v
peninjauan ulang medikasi v v v v v v v v
program olahraga v v v v v v v v
edukasi toileting v v v v
tanda pengenal (gelang berwarna di pergelangan
tangan)
v v v v v v v
kasur yang memiliki batas pinggir v v v v v
pelindung pinggul v v v v
alarm tempat tidur v v v v
catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksa

Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat
membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.

PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Sediakan pencahayaan yang adekuat
3. Alas kaki anti-licin
4. Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat
tidur
5. Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan
6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak
dan cara penggunaannya
7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak
dan cara penggunaannya
8. Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif
9. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur
berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)
10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
11. Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci
12. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien
13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di
depan kamar pasien)
15. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan
16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan pasien
hangat dan nyaman
17. Konsultasikan dengan tim manajemen jatuh dan farmasi (tinjau ulang medikasi)
18. Alarm tempat tidur
19. Alarm di kursi roda
20. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
21. Karpet di samping tempat tidur
22. Tempat tidur rendah
23. Evaluasi oleh tim interdisiplin
24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan,
gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan
pelindung kepala
25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan
26. Musik relaksasi
27. Program olahraga / aktivitas
28. Transfer ke sisi yang lebih stabil
29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh
30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas
31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien
32. Menimalisir gangguan /distraksi
33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker
34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan



ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

faktor risiko skala poin
skor
pasien
riwayat jatuh ya 25
tidak 0
diagnosis sekunder ( 2 diagnosis
medis)
ya 15
tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
terpasang infus ya 20
tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24


CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Kursi roda

rem pengaman kursi roda _______
bantalan tangan mudah dilepaskan saat transfer _______
bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan _______
pedal kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu _______
roda tidak bengkok atau melengkung _______
anti-tip terpasang dengan baik _______

kursi roda listrik

kecepatan diatur pada kecepatan paling rendah _______
klakson bekerja dengan baik _______
listrik kabel tidak tersingkap _______

tempat tidur
pegangan sisi tempat
tidur mudah dinaikkan dan diturunkan _______

terkunci dengan aman saat dinaikkan _______

hanya digunakan untuk mobilitas _______
roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______
rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _______
mekanik pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan _______
meja samping tempat
tidur roda terkunci dengan baik _______

letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _______

tiang infus

tiang mudah dinaikkan dan diturunkan _______

stabil, tidak mudah goyang _______
roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______

tumpuan kaki (footstools)

kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki _______

stabil, tidak goyang _______
bagian atas kursi permukaan tidak licin _______

bel panggilan / pencahayaan

operasional lampu di luar kamar _______

alarm berbunyi di pos perawat _______

nomor kamar muncul di monitor _______

interkom _______

sinyal panel kamar _______
akses mudah diraih saat di kamar mandi _______

dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur _______

walker/cane

keamanan ujung karet pada alat berfungsi dengan baik _______

stabil _______

toilet berjalan

roda mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat _______

stabil saat pasien duduk di atasnya _______
rem mengamankan toilet saat dioperasikan _______

kusi beroda (mobility chair)

kursi tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal _______
roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______
rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam _______

pengaman kursi _______
tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah _______
posisi
diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal
ke depan / merosot _______
nampan dalam posisi aman _______



TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN

1. Pemimpin senior
2. Pemimpin teknis
3. Pemimpin klinis
4. Pemimpin harian
5. Rekreasi
6. Rehabilitasi medik dan fisioterapi
7. Kegiatan sosial
8. Ahli gizi
9. Instalasi Gawat Darurat
10. Farmasi
11. Kepala Perawat
12. Perawat staf, peserta didik perawat
SUMBER LITERATUR

PENCEGAHAN JATUH

Lingkup
Rumah sakit

Tujuan
Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi
risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.

Prosedur
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse
(lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil
asesmen ke dalam computer
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh
pada pasien.

2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari,
saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh
pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan
Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.


Intervensi pencegahan jatuh
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
c. Ruangan rapi
d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien
bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

Strategi Rencana Keperawatan
1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur

2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien


4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
b. Nilai tanda vital
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien (rekam medik)
f. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

5. Edukasi pasien/keluarga
a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

Definisi dan Klasifikasi
1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya
terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat
diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko
jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.
2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik
tidak dapat diidentifikasi.
3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada
pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)
4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:
a. Perasaan takut jatuh
b. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
c. Penyakit Parkinson
d. Riwayat patah tulang / fraktur
e. Deformitas muskuloskletal atau miopati
f. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi
g. Gangguan pendengaran
h. Dehidrasi
i. Riwayat jatuh sebelumnya
j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)
k. Kesulitan dalam memahami instruksi
l. Aritmia jantung
m. Stroke
n. Delirium /agitasi
o. Depresi
p. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas
q. Gangguan penglihatan
r. Vertigo / pusing
s. Hipoglikemia
t. Konsumsi obat-obatan multiple
u. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic
v. Keterbatasan bahasa

Lampiran A

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Pengamat: __________________________________ Tanggal: ______________________
Unit: _______________________________________ Pukul: ________________________

Skor:
1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir:
____ Tidak = 0
____ Ya = 25
Skor: ____

2. Diagnosis sekunder:
____ Tidak = 0
____ Ya = 15
Skor: ____

3. Alat bantu:
Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0
Tongkat / alat penopang ____ 15
Perabot ____ 30
Skor: ____

4. Terpasang infus:
____ Tidak = 0
____ Ya = 20
Skor: ____

5. Gaya berjalan:
Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0
Lemah ____ 10
Tergangu ____ 20
Skor: ____

6. status mental:
Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15
Skor: ____

Skor total: _____


Kategori:
Tidak berisiko 0 24
Risiko rendah 25 44
Risiko tinggi 45

Intervensi:
Pencegahan jatuh
Rencana per-pasien

Tanda tangan: ____________________


PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor
0.

Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.
Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan
asesmen inisial /awal.

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT




























Asesmen Risiko jatuh Morse
dilakukan saat pasien masuk RS
bersamaan dengan asesmen awal
Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien dengan
faktor risiko
Tindakan pencegahan umum
(semua pasien)
Orientasi kamar inap kepada pasien
Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi
tempat tidur terpasang baik
Ruangan rapi
Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air
minum, kacamata, pispot)
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan
psikologis
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Asesmen Ulang Risiko
Jatuh Morse
Dua kali sehari
Saat transfer ke unit lain
Saat terdapat perubahan
kondisi pasien
Adanya kejadian jatuh
Pasien masuk rumah sakit
Pencegahan kategori risiko tinggi
(pasien dengan skor Morse 45)
Tindakan pencegahan umum, ditambah:
Beri tulisan di depan kamar pasien
Pencegahan Jatuh
Penanda berupa gelang berwarna
kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi /
penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap 2
jam
Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur berdekatan
dengan pos perawat
KEBIJAKAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT RUMAH SAKIT
SECARA NASIONAL TAHUN 2007

Sasaran 1
Meningkatkan keakuratan dalam identifikasi pasien

1A
Gunakan minimal 2 cara identifikasi pasien dalam segi keperawatan, penanganan, dan
pelayanan.

Sasaran 2
Meningkatkan efektifitas komunikasi antar-perawat.

2A
Untuk pemberian perintah / pelaporan hasil pemeriksaan secara verbal atau melalui telepon,
verifikasi perintah / pelaporan hasil dengan meminta penerima informasi mengulangi
pembicaraan dengan benar dan lengkap.

2B
Lakukan standarisasi mengenai daftar singkatan, akronim, symbol, dan desain lambang yang
digunakan dalam rumah sakit.

2C
Lakukan pengukuran, asesmen, dan ambil tindakan untuk menigkatkan proses pelaporan dan
penerimaan informasi.

2E
Implementasikan pendekatan yang terstandarisasi dalam hal mentransfer informasi, meliputi
pemberian kesempatan untuk bertanya dan merespon terhadap pertanyaan.


Sasaran 3
Meningkatkan keamanan dalam penggunaan obat-obatan

3B
Standarisasi dan batasi jumlah konsentrasi obat yang digunakan oleh rumah sakit.

3C
Identifikasi dan tinjau ulang daftar obat yang digunakan (pertahunnya), dan tindaklanjuti dalam
mencegah terjadinya kesalahan pemberian pengobatan.

3D
Berikan label pada setiap obat, bungkus obat (misalnya jarum suntik, cangkir obat, kotak obat),
atau cairan lainnya.

Sasaran 7
Mengurangi risiko infeksi nosokomial

7A
Ikuti panduan kebersihan/higene tangan menurut Centers for Disease Control and Prevention
(CDC).

7B
Kelola semua kejadian kematian yang tidak diantisipasi atau hilangnya fungsi mayor yang
permanen yang berhubungan dengan infeksi nosokomial.

Sasaran 8
Catat penggunaan obat-obatan sepanjang masa perawatan dengan akurat dan lengkap.

8A
Bandingkan pengobatan pasien akhir-akhir ini dengan pengobatan yang diberikan saat pasien
dirawat di rumah sakit.
8B
Komunikasikan daftar obat-obatan pasien yang lengkap kepada petugas berikutnya saat pasien
dirujuk atau ditransfer ke unit lain / dokter lain / rumah sakit lain.

Sasaran 9
Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pada pasien.

9B
Implementasikan program pencegahan / penurunan kejadian jatuh, termasuk evaluasi keefektifan
program.

Sasaran 13
Ikutsertakan peran aktif pasien dalam menyusun strategi keperawatannya.

13A
Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perlunya manajemen keamanan terhadap pasien.

Sasaran 15
Rumah sakit melakukan identifikasi akan risiko keamanan terhadap pasien-pasiennya.

15A
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang berisiko bunuh diri. (diaplikasikan pada rumah
sakit jiwa dan rumah sakit umum pada pasien-pasien yang mengalami gangguan kejiwaan atau
gangguan perilaku).