Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
i
a
E
u
g
e
n
B
r
t
u
c
u
M
A
N
U
A
L
D
E
C
H
I
R
U
R
G
I
E
P
E
N
T
R
U
S
T
U
D
E
N
I
V
O
L
U
M
U
L
I
sub redacia
Eugen Brtucu
_____________________________________________________________________
MANUAL DE CHIRURGIE
PENTRU STUDENI
VOLUMUL 1
EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA
BUCURETI, 2009
ISBN: 978 973 708 377 - 7
ISBN: 978 973 708 421 - 7
Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F.
Carol Davila Bucureti este acreditat de Consiliul
Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul
superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23. 06. 2004
n conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naional al
Colegiului Medicilor din Romnia, privind stabilirea sistemului de credite de educaie
medical continu, pe baza cruia se evalueaz activitatea de perfecionare
profesional a medicilor, a criteriilor i normelor de acreditare a educaiei medicale
continue, precum i a criteriilor i normelor de acreditare a furnizorilor de educaie
medical continu, Colegiului Medicilor din Romnia acrediteaz (recunoate)
EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA BUCURETI
ca furnizor de EMC.
Cuprins
Cap. 1. Istoricul chirurgiei - S. Constantinoiu.......................................................................................1
Cap. 2. Traumatisme: contuzii, plgi, politraumatisme M. Beuran ..............................................25
- Trauma abordare global - M. Beuran, C. Turcule, S. Motreanu
- Traumatismele pancreasului - M. Beuran, B. Gaspar, G. Jinescu
- Traumatismele splinei M. Beuran, F.M. Iordache
- Traumatismele hepatice - M. Beuran, G. Jinescu, B. Gaspar
Cap. 3. Arsuri, degerturi C. avlovschi ..........................................................................................95
- Arsuri C. avlovschi, D. erban, R. Borcan
- Degerturi - C. avlovschi, D. erban, R. Borcan
Cap. 4. Infecia chirurgical . Gavrilescu, E. Brtucu .................................................................119
- Generaliti - . Gavrilescu, V. Grigorian
- Infeciile localizate - . Gavrilescu, V. Grigorian
- Infeciile difuze - - . Gavrilescu, V. Grigorian
- Infeciile degetelor i minii - E. Brtucu, V. Prunoiu
Cap. 5. Afeciuni vsculare t. Neagu, S. Simion .............................................................................153
- Patologia arterelor - S. Simion, B. Mastalier, C. Popa, T.D. Poteca
- Boli venoase t. Neagu, R. Costea
Cap. 6. Bolile peretelui abdominal M. Ciurea ...............................................................................207
- Herniile abdominale - M. Ciurea
- Eventraiile Daniel Ion
- Evisceraiile G. Parizo
Cap. 7. Patologie chirurgical toracic Fl. Popa, M. Beuran........................................................231
- Traumatismele toracelui - M. Beuran, Oana Rou
- Pleureziile purulente Fl. Popa, S. Stoian
- Chistul hidatic pulmonar - Fl. Popa, Radu Petru Adrian
Cap. 8. Patologia chirurgical a snului Tr. Burco, t. Voiculescu.............................................275
Cap. 9. Tireopatiile chirurgicale t. Neagu....................................................................................295
- Gua difuz nodular
- Hipertiroidiile
- Cancerul tiroidian
Cap. 10. Patologia chirurgical a esofagului S. Constantinoiu .....................................................309
- Anatomia i fiziologia esofagului D. Predescu
- Evaluarea preoperatorie a pacientului - D. Predescu
- Traumatismele esofagului - S. Constantinoiu, A. Mocanu
- Deficite primitive de motilitate I.N. Mate, A. Constantin
- Stenozele esofagiene postcaustice - S. Constantinoiu, D. Predescu
- Boala de reflux gastroesofagian Rodica Brl, P. A. Hoar
- Esofagitele de reflux postoperator - S. Constantinoiu, Cristina Gndea
- Herniile hiatale - S. Constantinoiu, Cristina Gndea
- Tumorile esofagiene benigne Daniela Dinu, I..N. Mate
- Carcinomul scuamos esofagian - I..N. Mate
- Cancere esofagiene rare - Daniela Dinu, I..N. Mate
- Adenocarcinomul de jonciune esogastric - Rodica Brl
Cap. 11. Patologia chirurgical a stomacului i duodenului E. Brtucu, D. Straja.....................409
- Ulcerul gastro-duodenal E. Brtucu, D. Straja
- Leziuni ulceroase sau ulcerative gastro-duodenale particulare C. Cirimbei
- Tumorile gastrice benigne - E. Brtucu, D. Straja
- Cancerul gastric - E. Brtucu, D. Straja
- Patologia stomacului operat M. Marinca
ISTORICUL CHIRURGIEI
S. Constantinoiu
- Manual de chirurgie pentru studeni -
3
Istoricul Chirurgiei
Silviu Constantinoiu
Istoricul chirurgiei mondiale
Chirurgia este o ramur important a medicinei n care vindecarea sau ameliorarea bolilor este
consecina unui act operator. Termenul provine din greaca veche (keiron = mn; ergos = lucru;
kheirourgia = activitatea efectuat cu mna).
Desigur c, ntocmai ca i ntreaga medicin i tiin n general, istoricul chirurgiei se
mpletete cu istoria apariiei i dezvoltrii omului.
Unii autori mpart istoricul chirurgiei n dou perioade distincte: cea de pn la introducerea
metodelor de asepsie-antisepsie i cea ulterioar; alii au drept punct de reper anii n care au aprut
tehnicile de anestezie sau cei n care s-au descoperit antibioticele.
Exist date i dovezi care ne arat, fr putin de tgad, c nc din antichitate sau chiar din
preistoria comunei primitive oamenii au fost preocupai de studiul medicinei i, n particular, de cel al
chirurgiei. Cercettorii care se ocup de paleopatologie au gsit mrturii despre fracturi consolidate
corect, trepanaii craniene care prezentau esut de granulaie pe marginea orificiului de trepanare (deci
cu supravieuirea victimelor) nc din comuna primitiv, cu zeci de mii de ani n urm. n Europa s-au
gsit peste 1000 de dovezi de trepanaii preistorice, remarcndu-se pe lng diversitatea lor i precizia
efecturii, cu evitarea sinusurilor durei-mater importante, a cror lezare ar fi indus hemoragii cu
decesul victimei. n ceea ce privete scopul pentru care au fost executate, acesta este doar bnuit,
putnd fi magic, terapeutic, estetic sau poate punitiv. Din perioada comunei primitive am mai putea
meniona mutilrile sau automutilrile executate preventiv sau curativ.
Chirurgia din antichitate neputndu-se baza pe date anatomice foarte solide se limita la
pansamente, circumcizii, castrri, tratamentul plgilor i abceselor. Exist date i dovezi care ne arat
cu claritate c oamenii acelor timpuri au fost preocupai de studiul i progresul medicinei i, n
particular, de cel al chirurgiei. Papirusuri egiptene datnd din anii 1600 .Hr. (cum este papirusul
Edwin Smith, probabil copiat dup o versiune mai veche) dau relaii privitoare la ngrijirea i tratarea
plgilor. Medicina egiptean cuprindea elemente raional-empirice care coexistau cu cele magic-
religioase. Cu toate c procedura de mumificare care includea evisceraia cadavrului era fcut de
oamenii din clasa de jos care nu erau interesai de studiul medicinei; mblsmarea cadavrelor obliga
la o bun cunoatere a anatomiei corpului uman.
n India antic exista o bogat legislaie medical, ignorat adesea n scrierile din vest.
Susruta descria mai mult de 100 de instrumente medicale: scalpele, bisturie, ace, etc. Indienii aveau
cunotine avansate de chirurgie plastic, mai ales de chirurgie a piramidei nazale i a pavilionului
urechii; aceste operaii practicndu-se cu cteva sute de ani .Hr. n Mesopotamia funciona codul de
legi al lui Hamurabi care cuprindea, printre altele, i o legislaie medical; existau recompense, dar i
pedepse, n funcie de reuita sau eecul operaiei de cataract (!) i acestea n funcie de rangul social
al pacientului.
n Grecia antic, cu 400 de ani .Hr., Hippocrat din Kos (fig. 1), considerat "printele
medicinei" trata plgile, imobiliza fracturile, reducea luxaiile (a rmas pn astzi utilizat procedeul
care-i poart numele de reducere a luxaiei scapulo-humerale).
Fig. 1 Hippocrat din Kos (circa 460-375 . Hr.)
- sub redacia Eugen Brtucu -
4
De asemenea, jurmntul lui Hippocrat cuprinde aspecte deontologice de o uimitoare actualitate. Una
din scrierile sale cele mai interesante intitulat "Despre chirurgie", cuprinde largi relatri despre
bandaje.
Romanii au preluat cunotinele medicale din Grecia cucerit i le-au dezvoltat, mai ales n
domeniul chirurgiei de campanie.
Aulus Cornelius Celsus, medic roman enciclopedist vestit al primului secol d.Hr. a scris un
tratat ("De medicina") n mai multe volume, n care descrie i semnele inflamaiei, descriere rmas
valabil pn astzi (motiv pentru care se cheam semnele celsiene ale inflamaiei). Enciclopedia lui
Cornelius Celsus cuprinde i calitile pe care trebuie s le ndeplineasc un chirurg: "s fie tnr sau
aproape tnr, cu o mn puternic i sigur, care niciodat nu trebuie s tremure; el trebuie s aib
mintea ascuit i clar." S recunoatem ct sunt ele de actuale i astzi i s ne ntrebm i ci
chirurgi beneficiaz de calitile recomandate de Celsus cu 2000 de ani n urm.
Celsus a remarcat marea diversitate a tumorilor, att ca localizare i aspect ct i ca evoluie i
prognostic, cu i fr intervenie chirurgical. El opera buza de iepure, calculii vezicali, varicocelul (pe
care nu-l confunda cu hernia, care nu se aborda chirurgical pe vremea aceea), fimoza, etc.
Se vehiculeaz ideea c i autorul "Iliadei" i "Odisseei", vestitul Homer ar fi fost medic. De
fapt, n antichitate oamenii nvai studiau medicina n mod obinuit, aa cum n Evul Mediu nvau
manierele elegante sau astzi nva s conduc autoturismul sau s lucreze pe calculator. n antichitate
mica chirurgie era utilizat n mod obinuit, plgile, infeciile, luxaiile i fracturile fiind tratate de
ctre persoane cu o anumit pregtire.
Diseciile pe cadavre umane efectuate cu 3 secole nainte de Hristos n Egiptul antic de ctre
reprezentanii colii din Alexandria (Herophil, Erasistrate) au permis aprofundarea cunotinelor
anatomice. Aceste studii au permis cunoaterea unor detalii asupra anatomiei viscerelor i a sistemului
nervos central i aplicarea ligaturilor vasculare.
Medicina din Evul Mediu a fcut puine progrese i a fost dominat de doctrinele lui Galen din
Pergam (131-201) inspirate din medicina hipocratic. Acesta a scris o enciclopedie medical n 100 de
volume care cuprindea exhaustiv toate noiunile medicale acumulate pn la el. Opera sa a fost
perpetuat n Evul Mediu sub numele de medicin galenic (chiar dac el n-a reuit s neleag
circulaia sngelui, creznd c vasele sanguine sunt pline cu aer i c sngele trece prin septul
interventricular, concepie nsuit i de marele savant al Renaterii, Leonardo da Vinci, n ciuda
faptului c a neles foarte bine nchiderea i deschiderea valvelor cardiace). Totui, coala chirurgical
bizantin a nregistrat anumite progrese, demn de amintit fiind Oribasius cu a sa Enciclopedie
medical n 72 de volume. Totui personalitile chirurgicale cele mai cunoscute rmn Aetius din
Amida care se ocup de boala canceroas i Pavel din Egina care, pe lng studiile legate de cancer,
descrie tehnici originale de cur a herniilor i hidrocelului. Din secolul al VIII-lea pn la Renatere
un loc aparte l ocup medicina arab. Astfel, Rhases, medic din califatul arab de Rsrit critic teoria
galenic despre hernii, Ali-Abbas descrie crepitaia osoas ca semn important de fractur, iar
Abulcasis, chirurg celebru al epocii dedic ultima carte chirurgiei din a sa Enciclopedie medical n 30
de cri.
n ceea ce privete medicina occidental am aminti din perioada prerenascentist Tratatul de
chirurgie scris de Guglielmo da Saliceto n 1275 (de la coala din Bologna) i care este primul tratat de
chirurgie care cuprinde i un capitol de anatomie i mai ales vestita Chirurgia Magna din 1363 a lui
Guy de Chauliac.
Dup anii 1500 medicina era constituit din medicina academic predat n faculti odat cu
teologia, greaca i latina i chirurgie, practicat de brbieri. Cei care erau considerai adevraii medici
purtau haine lungi (robe - longue), iar chirurgii brbieri haine scurte (robe - courte). n secolul al XVI-
lea brbierii chirurgi din Frana formeaz "La confrerie de Saint-Cme". Moliere a ridiculizat pe
medicii diplomai care recitau versuri bolnavului sau declamau citate din greac i latin i
administrau purgative n timp ce chirurgii brbieri ctigau prestigiu prin operarea unor personaje
importante (s-au schimbat oare lucrurile prea mult pn n zilele noastre?). Felix l-a operat pe Regele
Soare, Ludovic al XIV-lea, de o fisur anal ridicnd prestigiul ntregii confrerii. Dintre brbierii
chirurgi cel mai renumit a fost Ambroise Par (1510-1590) care a urmat cursuri de anatomie la Htel -
Dieu i a nsoit 4 regi n campanie. Acesta a preconizat msurile de antisepsie folosind uleiul fiert n
tratarea plgilor de rzboi.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
5
La 19 ani Ambroise Par (fig. 2) devine brbier la spitalul Htel-Dieu din Paris. A scris dou
cri despre chirurgia de rzboi i obstetric i despre cium n limba francez, ntr-o perioad n care
limba savant folosit n Europa era latina. n 1536 primete titlul de maestru brbier chirurg i este
luat de generalul Ren de Montejan n campania din Italia. El a redescoperit ligatura vascular i
pansamentul cu un lichid cicatrizant format din glbenu de ou, ulei de trandafir i de terebentin,
umaniznd chirurgia de campanie. n 1554 obine la Colegiul Saint-Cme din Paris titlul de maestru
dup susinerea examenului de limba latin.
Fig. 2 Pagina de titlu a primei ediii englezeti a lucrrilor lui Ambroise Pare (Londra 1634 )
n Italia, printre marii chirurgi ai vremii se numr celebrii anatomiti Gabriello Fallopio,
Leonardo Botal, Guido Guidi i Fabritio d'Acquapendente, cel ce a descoperit valvele semilunare ale
venelor.
n secolul al XVII-lea se distinge n Italia chirurgul Marco Aurelio Severino care a reuit s
ridice coala de chirurgie din Neapole deasupra celei din Padova.
La Padova s-au efectuat primele disecii publice, iar marii artiti ai Renaterii (Verrochio,
Leonardo da Vinci, Michelangelo) au studiat pe ascuns anatomia. Andreas Vesalius (1514-1564) s-a
nscut ntr-o familie de medici la Louvain, Belgia, a fost educat la Bruxelles i Paris, dup care i-a
terminat studiile medicale la Padova. El a fost printre primii care a atacat sistemul anatomic i
fiziologic al medicinei galenice. n ediia a doua a celebrei sale anatomii "De humani corporis fabrica"
aprut la Basel n 1543 ("Despre alctuirea corpului omenesc") susine cu certitudine c sngele nu
poate trece prin septul interventricular deoarece este foarte gros (n cartea sa apar primele plane
anatomice executate dup disecii).
De fapt istoricul descoperirilor care au permis nelegerea circulaiei sngelui n organism este
foarte interesant. Sistemul vascular i circulaia sngelui au fost incorect cunoscute n antichitate de
ctre egipteni, chinezi i indieni. n vestitul papirus egiptean descoperit de ctre G. Ebers (acelai care
l-a ajutat pe Champolion s neleag scrierea egiptean) datat din 1550 .Hr. se susine c n corp ar fi
92 de vase care i dau spiritele pe care le rspndesc apoi n tot organismul. Vechea medicin chinez
(ca i actuala medicin tradiional chinez) punea mare accent pe studiul pulsului, Yang (fora
masculin activ) putnd s-l accelereze, iar Yin (fora feminin pasiv) s-l ncetineasc. n "Canonul
medicinii", scriere chinez din timpul dinastiei Han (202 .Hr.) se considera inima ca principiul care
stpnete corpul, iar sngele, lichidul care curge n circuit nchis i nu se oprete niciodat.
Hippocrate din Kos, reprezentantul cel mai de seam al vechii medicine greceti credea c n
inim se afl aer care circul n tot corpul prin artere (traheea i bronhiile fiind "arterele", iar vasele
sanguine venele).
Arterele erau considerate tot conducte cu aer, datorit faptului c la cadavru nu se gsea snge
n artere. Dac Herofil din Alexandria considera c vasele sunt pline cu snge, Erasistrate credea c
sngele provine din digestia alimentelor, c se adun n inim i de aici se rspndete n tot corpul. n
Evul Mediu Fabritio d' Aquapendente Girolamo (1537-1619), profesor de anatomie i chirurg la
Padova, a descris corect mica circulaie.
William Harvey (1578-1657), fost elev la Padova al lui Colombo i Fabritio d'Aquapendente,
preedintele colegiului medicilor din Londra, a descris circulaia sngelui prin studii cu garouri pe care
- sub redacia Eugen Brtucu -
6
le-a adunat n lucrarea publicat n 1628 la Frankfurt pe Main "Exercitatio anatomica de motu cordis et
sanguinis in animalibus" (Cercetarea anatomic despre micarea inimii i a sngelui la animale). De la
scrierea papirusului Ebers pn la scrierea acestei lucrri trecuser nu mai puin de 3 milenii. Cnd
Harvey a murit i s-a ridicat o statuie cu urmtoarea inscripie: "Lui William Harvey nemuritorul -
pentru nfptuirile geniului su. Colegiul medicilor din Londra i-a ridicat acest monument pentru c el
este acela care a dat sngelui micare i a fcut animalele s se nasc. S rmn pentru venicie
preedintele societii, aa cum a meritat-o".
Marcelo Malpighi (1628-1694) a observat n 1661 la microscop (descoperit de lefuitorul de
lentile olandez Anthony van Leeuwenhoeck) circulaia prin vasele capilare. Unul din marii anatomiti
i clinicieni ai vremii a fost Giovanni Battista Morgagni, profesor de anatomie la Padova. n lucrarea
sa "De sedibus et causus marborum per anatomen indogatis" aprut n 1761, el insist ca observaiile
clinice s fie corelate cu constatrile necroptice. A fost prima carte de anatomie patologic datorat
unui profesor de anatomie care a profesat la Pisa i Padova timp de 60 de ani.
n secolul al XVIII-lea se aeaz pe baze logice cunotinele de anatomie, fiziologie,
fiziopatologie, anatomie patologic, chirurgia trgndu-i seva din aceste descoperiri. Este perioada
cnd Valsalva constat c o leziune ntr-o emisfer cerebral determin paralizia prii controlaterale a
corpului; ncepe s se dezvolte chirurgia oncologic, extirparea unor tumori canceroase este nsoit i
de limfadenectomie regional. Litotomia vezical se practic prin talie perineal prin metoda roman a
lui Celsus, dar i prin metoda lui Franois Calot de la Htel-Dieu, sau prin talia lateral a lui Foubert
sau cea lateralizat a chirurgului clugr Jacques de Baulieu. Metoda a fost perfecionat prin talia
bilateral a lui Dupuytren sau prin talia hipogastric perfecionat de Douglas. La nceputul secolului
al XIX-lea coala englez de chirurgie ia un mare avnt prin discipolii si proemineni precum John
Bell, Astley Cooper, Charles Aston Key, William Fergusson, cea francez prin Guillaume Dupuytren
i italian prin Andrea Berlingheri i ortopedul Francesco Rizzoli. Bazndu-se pe studiile
experimentale ale lui Harvey, scoianul John Hunter a reuit transplantarea pintenului de coco pe
creast, fiind considerat printele chirurgiei experimentale (tot el a descris i canalul adductorilor care-
i poart numele).
William Hunter (1718-1783) a descris anevrismul arterio-venos i a introdus ligatura arterial
deasupra anevrismului. Elevul su cel mai strlucit a fost Astley Patson Cooper (a descris ligamentul
pectineal) i pentru o bun cunoatere a anatomiei invita chirurgii n sala de disecii.
Chirurgii din secolul al XIX-lea erau bine pregtii din punct de vedere anatomic, dar
adevratul progres al chirurgiei ntrzia s se arate din cauza lipsei anesteziei i asepsiei.
La nceputul secolului XIX se afirm cu pregnan i reprezentanii celor dou mari puteri,
americanii Philippe Syng Physick, John Warren, Nathan Smith i ruii I.F.Bu, G.A.Albrecht,
I.V.Buialski i mai ales vestitul chirurg de campanie N.I.Pirogov (distins n rzboiul Crimeei).
Descoperirea anesteziei
Operaiile din Evul Mediu aveau un aspect de adevrat tortur din cauza lipsei anesteziei, chiar dac
Paracelsus cunotea efectele anestezice ale tincturii de opiu (Laudanum) i ale eterului. Un tnr medic
american din statul Georgia, Crawford Long a aplicat n 1842 anestezia local cu eter pentru a extirpa
mici formaiuni tumorale fr durere. Prima narcoz cu protoxid de azot a ncercat-o Horace Wells n
1844, dar demonstraia a fost nereuit. William Thomas Green Morton (fig. 3), dentist fiind a
efectuat la 30 septembrie 1846 prima extracie dentar sub narcoz cu eter.
Fig. 3 William T.G. Morton ((1819-1868)
- Manual de chirurgie pentru studeni -
7
Dei Morton n-a realizat dect o extracie dentar sub anestezie prin narcoz (o lun mai trziu
John Collins Warren efectund prima intervenie chirurgical sub acest tip de anestezie) pe inscripia
de pe monumentul ridicat lui Morton la Boston se poate citi: "William Morton, inventatorul i
descoperitorul anesteziei prin inhalaie.
Prin el durerea n chirurgie a fost stpnit i desfiinat. De la el nainte, tiina stpnete
durerea". n acelai timp obstetricianul englez James Young Simpson a introdus cloroformul ca
anestezic general.
Descoperirea asepsiei i antisepsiei
Netiina despre existena microbilor i a combaterii lor fcea ca mortalitatea operatorie prin infecii s
fie mai mare de 60%.
n Budapesta anului 1847, doctorul Igns Flp Semmelweis, fost student la Viena, care lucra
ntr-o maternitate, a fcut o observaie interesant: naterile din seciile unde intrau studenii care
fceau disecii pe cadavre erau nsoite de infecii puerperale ntr-o msur mult mai mare dect n
seciile nefrecventate de studeni. El a propus ca moaele s se spele pe mini cu o soluie de clorur
de calciu (credea c neutralizeaz o otrav care intoxic mortal organismul lehuzei), mortalitatea
scznd vertiginos. Ceea ce este i mai meritoriu este c el a fcut aceast observaie nainte ca Pasteur
s fi descoperit microbii sau Lister metoda antiseptic. Comunicarea sa fcut la societatea de
chirurgie a fost primit cu mult nencredere, el fiind destituit ca incapabil. n 1861 i apare cartea
"Die Aetiologie der Begriff und die Prophylaxie des Kindbettfiebers" (Etiologia, conceptul i
profilaxia febrei puerperale) care i aduce oprobiul public, murind nebun 4 ani mai trziu.
Joseph Lister (fig.4) s-a nscut n Essex n 1827 i a lucrat la Royal Infirmary din Edinburgh i
Glasgow. n 1865, n Frana, Louis Pasteur dezvolt teoria existenei germenilor, nefiind foarte clar
cum lucrrile lui Pasteur au ajuns n posesia lui Lister.
Fig. 4 Joseph Lister (1827-1912) promotorul antisepsiei
De fapt, n ultima parte a anului 1864 (anul precedent fa de care Lister a nceput s
foloseasc acidul carbolic n plgi), T.Spencer Wells, eminent chirurg, a publicat o lucrare n "British
Medical Journal" numit "Cteva cauze ale mortalitii excesive dup operaiile chirurgicale" n care
suspicioneaz existena germenilor n mediul apropiat plgii, cauznd supuraia plgii i septicemia
care omora bolnavul. Joseph Lister a preconizat msurile de antisepsie recomandnd utilizarea
fenolului (1867 - "The Lancet") i mai apoi a acidului fenic pentru splarea minilor chirurgului,
dezinfecia mesei de operaie, a instrumentarului chirurgical i a plgilor.
Louis Pasteur (fig. 5) (1822-1895) este considerat descoperitorul microbilor. Pasteur numea
microbii fermeni, termenul de microb (de la "micros", care nseamn mic i "bios", via) fiind
introdus de Charles Emmanuel Sdillot. Tot Pasteur a preconizat i metode de distrugere a germenilor
(fierbere, autoclavare) i a recomandat chirurgilor s-i spele minile cu ap steril i s foloseasc
materiale sterilizate cu aer cald la 130-150
0
C. n 1859 Chassaignac introduce drenajul plgilor cu tub
de cauciuc, iar Halsted, n 1889, folosete n timpul actului operator mnui de cauciuc sterile. O dat
cu lucrrile lui Joseph Lister metodele antiseptice se rspndesc rapid n toate centrele chirurgicale
- sub redacia Eugen Brtucu -
8
importante dar ctig teren i asepsia, datorit lui Felix Terries care folosete pentru sterilizare
pupinelul i autoclavul (aprnd aadar metodele de profilaxie a infeciei chirurgicale).
Fig. 5 Louis Pasteur (1822-1895) promotorul metodei asepsiei
n anul 1884 Halsted i Reclus au executat primele operaii sub anestezie local, iar n 1899
Bier realizeaz prima rahianestezie (metod preluat i rspndit de eminentul anatomist i chirurg
romn Thoma Ionescu).
Dintre fiziologii care au contribuit foarte mult la progresul chirurgiei amintim pe celebrul
Claude Bernard n Frana i Nikolai Vladimirovici Eck n Rusia (care a studiat anastomoza porto-cav
pe animal). Ar mai fi de amintit n Germania Rudolf Peter Heidenheim (1834-1897) care a folosit
punga gastric pentru studiul secreiei gastrice, el fiind precedat de William Beaumont (fig. 6) (1785-
1853) care a studiat secreia gastric la un bolnav cu o fistul gastric dup o plag prin mpucare
produs n 1822 i care a supravieuit nc 3 ani.
Fig. 6 William Beaumont (1785-1853) studiul
fiziologiei secreiei gastrice la un bolnav cu fistul gastric
Progresele chirurgiei n perioada de dup descoperirea anesteziei i a
msurilor de asepsieantisepsie
n perioada de dup introducerea tehnicilor anestezice i a adaptrii msurilor de asepsie-
antisepsie ia un mare avnt chirurgia tubului digestiv i a glandelor anexe. Rudolf Matas (fig. 7)
(1860-1957), elev al lui Lister, a fost cel care a introdus antisepsia n America, apoi i n Germania.
Rudolf Matas a fost cel care a preconizat cu succes endoanevrismorafia n fistulele arterio-venoase.
Jean Pan, cel care executase n 1863 prima splenectomie, opereaz n 1878 prima rezecie
antro-piloric la om, pentru un cancer antro-piloric stenozant, cu anastomoz gastro-duodenal, dar
bolnavul a exitat a patra zi postoperator prin dehiscena suturii digestive i peritonit generalizat.
Prima rezecie antro-piloric practicat cu succes la om a fost raportat de Billroth, la o pacient de 42
de ani.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
9
Fig. 7 Rudolph Matas (1860-1957) promotorul antisepsiei i chirurgiei vasculare n SUA
L. Rydigier, n noiembrie 1881, a executat cu succes prima rezecie de stomac tip Billroth I
pentru un ulcer antro-piloric stenozant i l-a publicat n februarie 1882 n "Berliner Medizinische
Wochenschrift"; editorul responsabil a comentat laconic, dar i ironic: "sperm s fie i ultimul". N-a
fost s fie aa i nu mai departe de 4 ani, n 1885, va propune rezecia antro-piloric urmat de
anastomoz gastro-jejunal acelai Billroth (Varianta Billroth II). Deja Wlfler executase prima
gastro-enteroanastomoz (fr rezecie) aa c apruser cteva tipuri de intervenii care desfiinau sau
scurtcircuitau bariera piloric. n Germania chirurgia s-a dezvoltat prin aportul marelui chirurg
Bernard Konrad von Langenbeck (fig. 8) (1810-1887) care a nfiinat secundariatul n chirurgie i a
efectuat prima colecistectomie anterograd n 1882. El a avut doi discipoli strlucii: Theodor Kocher
(fig. 9) i Theodor Billroth (fig. 10). Kocher, care a lucrat n Elveia, la Berna, a fost primul chirurg
care a luat n 1909 premiul Nobel pentru tratamentul chirurgical al guii.
Fig. 8 Bernard von Langenbeck (1810 - 1887) Fig. 9 Theodor Kocher (1841-1917) - elev al lui von Langenbeck
promotorul secundariatului n chirurghie primul chirurg laureat al Premiului Nobel (1909) pentru chirurgia
tiroidei
Fig. 10 Theodor Billroth (1829-189) promotorul chirurgiei gastrice moderne
- sub redacia Eugen Brtucu -
10
n Statele Unite chirurgia a luat avnt datorit lui William Halsted (fig. 11) (1852-1922), elev
al lui Billroth i Kocher, care a introdus secundariatul dup model german, nfiinnd la Baltimore
"Johns Hopkins School", instituie medical celebr. Halsted a avut 17 secundari i 50 de asisteni care
s-au rspndit n toat America. El a introdus folosirea mnuilor de cauciuc sterile n timpul actului
chirurgical i a fost unul din precursorii chirurgiei oncologice moderne, operaia sa de mamectomie cu
limfadenectomie n cancerul de sn fiind de actualitate i astzi. Neurochirurgia a nceput i s-a
dezvoltat n S.U.A. o dat cu lucrrile lui Harvey William Cushing (1869-1939) (elevul lui Halsted)
instruit iniial n chirurgia general.
Fig. 11 William Halsted (1852-1922) creatorul chirurgiei oncologice moderne
ntreaga dezvoltare a chirurgiei a fost decisiv influenat i de activitatea tiinific foarte
bogat a marelui patologist Ludwig Karl Virchow (1821-1902). Nume de notoritate n chirurgia din
S.U.A. au fost i cele ale frailor Charles i William Mayo care au nfiinat vestita Mayo Clinic n
Rochester, statul Minnesota. n 1943, bazndu-se pe datele recente de fiziologie gastric, Lester
Dragstedt a introdus vagotomia n tratamentul ulcerului duodenal.
n ceea ce privete chirurgia cardiac, cea experimental are o vechime de mai bine de 100 de
ani, M.H.Block, chirurg german, publicnd un raport despre plgile cordului n 1882 i descriind, cu
succes, suturi de inim la iepure. Rezistena fa de abordul chirurgical al cordului a fost foarte mare,
chiar marele Billroth exprimndu-se c: "un chirurg care va ncerca astfel de operaii va fi lipsit de
respectul colegilor si".
n 1928 Elliot Cutler i Claude Beck contabilizeaz numai 12 cazuri de chirurgie valvular, cu
rezultate descurajante, mortalitatea fiind de 83%. Unul din marii chirurgi toracici ai vremii a fost
Ferdinand Sauerbruch, care lucra n clinica profesorului su Mikulicz din Breslau.
Metodele de hipotermie controlat i circulaie extracorporeal, prin lucrri ncepute nc nainte de
al II-lea rzboi mondial au fost puse la punct de John H.Gibbon (fig. 12) n S.U.A., chirurgia cardiac
lund un avnt deosebit prin C.Walton Lillehei, Clarence Dennis, George Crile i Alfred Blalock (fig.
13). Acesta din urm a studiat cauzele i tratamentul ocului la Vanderbilt University. Dup venirea sa
la Johns Hopkins la nceputul anului 1940, cooperarea cu departamentul de pediatrie (cu Edward
A.Park i Helen Taussig) a dus la punerea la punct a unor metode chirurgicale de tratament n
tetralogia Fallot ("boala albastr").
Fig. 12 John H. Gibbon (1903-1973) SUA Fig. 13 Alfred Blalock (1889-1964) SUA
promotorul hipotermiei controlate i a circulaiei extracorporeale creatorul chirurgiei cardiace pediatrice moderne
- Manual de chirurgie pentru studeni -
11
Desigur c vorbind de chirurgia cardio-vascular nu putem s nu amintim pe celebrul Michael
De Bakey (fig. 14) din Houston. n 1934 el a descris primul pompa cu care se va pune la punct
circulaia extracorporeal. A efectuat cercetri foarte valoroase privind tratamentul anevrismelor
toracice i abdominale, (incluznd complicata rezecie a arcului aortic) precum i asupra protezelor
vasculare. El a efectuat i prima endarterectomie de carotid cu succes n 1953 i primul by-pass cu
safen pentru ocluzia arterelor coronare n 1964.
Fig. 14 Michael De Bakey SUA pionier al chirurgiei cardiovasculare
Chirurgia din a doua parte a secolului XX va deveni n centrele universitare semiologie
chirurgical ca disciplin de nvmnt i chirurgie abdominal, ca practic.
Chirurgia primei jumti a secolului XX a fost profund marcat de opera a doi chirurgi
francezi, amndoi fcnd cinste colii de medicin i chirurgie din Lyon: Ren Leriche i Alexis
Carrel. Despre cel de-al doilea o s vorbim cu prilejul chirurgiei de transplant datorit impactului
cercetrilor sale asupra acestui domeniu al chirurgiei.
Ren Leriche s-a nscut la Roanne la 12 oct.1879 ntr-o familie de medici. Dei a studiat
retorica, apoi s-a nscris la coala de ofieri de la Saint-Cyr, disciplina militar neplcndu-i se
orienteaz ctre filozofia religiei. Adevrata vocaie i-a gsit-o desigur studiind medicina fiind extern
provizoriu n serviciul de chirurgie al lui Poncet unde l-a ntlnit pe Alexis Carrel ca intern.
mpreun cu Paul Cavaillon a nfiinat n 1909 revista "Lyon chirurgical" care fiineaz i
astzi. n timpul primului rzboi mondial a studiat ndeosebi fracturile, mpreun cu Paul Lecene i
Albert Policard, fiind interesat de procesul de osteogenez. Abia n 1919 (la 39 de ani!) a devenit
chirurg al spitalelor, din 1920 lucrnd benevol n clinica lui Emile Wertheimer, descriind n 1923
sindromul de obliterare a bifurcaiei aortice care-i poart numele i a fcut prima simpatectomie
pericarotidian intern i neurectomie sinocarotidian. n noiembrie 1924 a fost numit profesor de
clinic chirurgical la Strasbourg. n 1913 a fcut o cltorie n S.U.A. i l-a vizitat pe Halsted la
Baltimore, fiind impresionat de tehnica desvrit i rezultatele acestuia. n 1932 a revenit la Lyon ca
ef de clinic chirurgical. n 1945, la propunerea lui Gustave Roussy (1874-1948) a fost ales membru
al Academiei Franceze.
Leriche apreciaz cu clarviziune att virtuile chirurgiei (1) chirurgia este uman pentru c
trateaz la fel pe bogai i sraci; 2) chirurgia este contiincioas: ea caut interesul bolnavului i nu
precupeete munca chirurgului; 3) chirurgia este n progres continuu) ct i defectele chirurgiei (1)
este prea manual; va trebui s se aprofundeze patologia; 2) nu este destul de biologic; trebuie s se
aprofundeze viaa esuturilor; 3) este prea compartimentat, pe state, pe orae. Leriche a militat pentru
schimbul de preri i de observaii operatorii, fcnd peste 70 de cltorii n interes profesional n
rile Europei, Americii de Nord i de Sud, fiind impresionat de modestia celebrului chirurg cardio-
vascular Alfred Blalock pe care l-a vizitat n 1929 la Nashville i care i-a ters ghetele pe care Leriche
le-a lsat la ua biroului din clinic. El era de prere c un bun chirurg trebuie s aib pe lng solide
cunotine de anatomie i noiuni de fiziologie i, mai ales, de fiziopatologie (termen creat de el
nsui).
Opera lui Ren Leriche este foarte vast, el ocupndu-se cu mari merite de o diversitate de
domenii: formarea calusului, de osteoliz, de rolul ligamentelor i al inervaiei lor, de suprimarea
reflexelor nociceptive prin blocaj novocainic, a studiat nevroamele, hipertensiunea arterial, ulcerul
- sub redacia Eugen Brtucu -
12
peptic postoperator, arteriopatiile, flebitele, a descris "boala postoperatorie" i necesitatea ca bolnavii
gravi s fie ngrijii n saloane special dotate, numite sli de reanimare.
Desigur c lista personalitilor chirurgicale prezentate pn acum este incomplet i poate
nedreapt. Fiind greu ca ntr-un spaiu limitat tipografic s nu uii fiecare contribuie valoroas,
selectm din "istoria medicinii universale" o seam de mari chirurgi ai secolului XX: din Frana:
J.Lucas Championiere, E.A.Qunu, F.Legeu, E.Forgue, L.Ombrdanne, P.A.Mathieu, A.Gosset,
B.J.Cuno, H.J.Mondor; din Germania: V.Bruns, R.von Volkmann, W.Roser, K.Thiersch, F.von
Esmarch, A.Th.von Middeldorph, J.N. von Nussbaum; din Austria: V.Czerny, R.Gersung,
F.Trendelenburg, W.Krte, H.Kehr, E.Lexner; din Marea Britanie: J.E. Ericksen, W.Mc Cormac,
F.Treves, A.Lane; din Ungaria: I.Polya; din Polonia: I.Mikulicz; din Italia: L.Appia, R.Gritto,
G.Corradi, E.Bassini, A d'Antona, G.F.Novaro, V.Putti; din Spania: A.San Martin, J.Ribera; din
Elveia: L.G.Courvoisier, J.L.Reverdin, F.de Quervain; din Belgia: A.Mathysen, J.P.van de Loo,
A.Lembotte; din Rusia: N.V.Sklifosovschi, N.A.Veliaminov; A.A.Bobrov, P.I.Diakonov, V.P.Filatov,
A.V.Vnevschi, A.A. Vnevschi, S.S.Iudin, I.I.Djanelidze; din Canada: Norman Bethune; din
S.U.A.: W.W.Keen, Ch.Mc Burney, R.Abbe, Charles i William Mayo (care au nfiinat celebra
Clinic Mayo din Rochester, Minnesota), Wangensteen (fig. 15) (evident c i aceast niruire este
incomplet).
Fig. 15 Owen H. Wangensteen SUA senator de drept al chirurgilor americani Universitatea din Minnesota
Istoricul chirurgiei de transplant
nc din epoca bronzului au fost gsite cranii trepanate la care lipsa de substan osoas a fost
acoperit cu fragmente de alt os. n Egiptul antic, Roma antic i n America civilizaiei
precolumbiene s-au descoperit cranii cu dini implantai. n India antic, n jurul anului 700 .Hr. se
efectuau transplantri de pavilion de ureche i nas cu piele recoltat de pe fese.
n Evul Mediu, papa Inoceniu al VII-lea a murit dup ce i s-a fcut transfuzie de snge de la
doi copii. n secolul al XVIII-lea, scoianul John Hunter a reuit transplantri de dini, iar spre sfritul
secolului al XIX-lea, Ollier, n Frana, i Tiersch, n Germania, au publicat rezultate favorabile ale
grefelor epidermice. n secolul al XVI-lea chirurgul italian Gasparo Tagliocozzi folosea metode de
rinoplastie din timpul Renaterii pentru repararea leziunilor provocate de lepr, sifilis sau de
tratamentul cu mercur.
Un domeniu n care medicina i biologia au progresat mpreun a fost cel al culturilor de
celule i esuturi la nceputul secolului XX, Ross G.Harrison nscut n Germantown lng Philadelphia
n 1870, a fost unul din studenii strlucii de la Johns Hopkins University dup care n 1907 a venit la
Yale, an n care public studiile care sunt considerate germenele culturilor tisulare moderne, cercetri
continuate de Burrows la Rockefeller Institute. nc din anul 1910 Alexis Carrel (fig. 16) a observat c
autotransplantele de rinichi reuesc, dar homotransplantele nu. Alexis Carrel (1873-1944) plecat din
Lyon unde a fost coleg cu Ren Leriche, a ajuns n S.U.A., iar cercetrile sale au fost ncununate n
1912 cu primul premiu Nobel pentru America. Alexis Carrel s-a nscut la Saint-Fois-les Lyon, un sat
n apropiere de Lyon, la 28 iunie 1873. Tatl lui Alexis moare tnr i mama sa rmne vduv la 25
- Manual de chirurgie pentru studeni -
13
de ani, cu 3 copii crora le-a asigurat o educaie desvrit. n 1890 reuete la Facultatea de
Medicin din Lyon, devenind extern prin concurs (unde a lucrat, printre alii, n serviciul lui Launois)
i intern prin concurs n serviciul profesorului Poncet (unde s-a ntlnit cu Ren Leriche, care era
extern).
Fig. 16 Alexis Carrel (1873- 1944) chirurg
francez, primul Premiu Nobel pentru SUA (1912)
A lucrat ca preparator de anatomie al celebrului Jean Testut, din 1899 devenind prosector.
Alexis Carrel avea un talent chirurgical ieit din comun, fiind discipolul lui Louis Farabeuf i a
cunoscut tehnica suturilor de la Mathieu Jaboulay i Brian. Plecarea sa din Frana n America este
legat de mai multe evenimente: unul dintre ele a fost eecul la concursul de ocupare a unui post de ef
de clinic; altul a fost plecarea tinerilor iezuii n Canada care l-au rugat s le in cursuri; a doua oar
a picat la concursul de ef de clinic la Lyon; al patrulea motiv a fost publicarea n pres a unui caz de
peritonit TBC vindecat la Lourdes, care a reuit s deranjeze att clerul ct i casta chirurgilor.
Ajuns iniial la Montreal, plec la Chicago cteva luni, dup care ajunge la "Johns Hopkins
University" din Baltimore unde l va cunoate pe marele neurochirurg Harwey Cushing. Din 1906 l
gsim la institutul Rockefeller dup ce Flexner citise n revista "Science" un articol al lui Carrel
privitor la transplantarea rinichiului pe carotid i jugular, ureterul vrsndu-se n esofag. Aici a pus
la punct suturile vasculare, a transplantat intestinul mpreun cu mezenterul, a transplantat n mas
cordul i pulmonul unei pisici de o sptmn la gtul unei pisici adulte, a transplantat la pisic ambii
rinichi mpreun cu aorta i cava. Spunea despre el nsui: "sunt creator de tehnici care vor fi folosite
mai trziu la om". n 1910 a nceput la Rockefeller Institute culturile de esuturi (Ross Harrison
ncercase naintea lui, dar n-a reuit s in n via culturile). Carrel a introdus n vase speciale ca
mediu nutritiv, celulele provenite din inima unui embrion extras din ou, toate manevrele fiind sterile.
Culturile din inima embrionului fcute de el n 1912 erau n via dup 40 de ani! n 1912 i s-a
decernat premiul Nobel pentru medicin. Nerenunnd la cetenia francez, n 1914 a primit ordin de
mobilizare, plecnd n Frana, a fost impresionat de numrul mare de rnii mori din cauza gangrenei
gazoase. Aici, la spitalul de la Compiegne, finanat de Rockefeller, mpreun cu chimistul Henry
Dackin a iniiat irigarea plgilor cu soluie de hipoclorit, plgile de rzboi devenind curate, perminnd
chiar i suturi secundare (de unde numele soluiei antiseptice clorurate, Dackin).
Rugat fiind de unul din rarii lui prieteni adevrai (avocatul de origine francez dr.Frederic
Courdet) s scrie o carte despre om, a scris celebra "L'Homme, cet inconu" (Omul, fiin
necunoscut); cartea aprut n 1936 a fost tradus n 18 limbi.
Lucrrile lui Alexis Carrel au fost fundamentale pentru dezvoltarea chirurgiei cardio-vascular
i, mai ales, a celei de transplant. Studii eseniale pentru nelegerea incompatibilitii tisulare a
efectuat celebrul imunolog i serolog austriac Karl Landsteiner care a descris sistemul antigenic ABO
al hematiilor (1905).
- sub redacia Eugen Brtucu -
14
Transplantul renal
Prima homogref cu rinichi de la cadavru a fost executat n 1936 de Voronov, la un bolnav cu
intoxicaie acut cu mercur, dar grefa n-a reuit. Cel care a executat prima gref renal reuit a fost
Murray, n 1954, ntre gemeni monozigoi. n anul 1961 s-a folosit la om ca imunosupresor
azatioprina, iar din 1967 Thomas Starzl a utilizat serul antilimfocitar. n anii 1960-1972 s-a votat n
S.U.A. legea donatorilor de organe "Anatomical Gift Act" care permitea transplantarea n 50 de state.
Pentru realizrile sale n domeniul transplantului renal Murray a primit Premiul Nobel pentru
medicin.
Transplantul cardiac
Istoricul transplantului cardiac cuprinde 3 perioade distincte. Prima etap (1905-1951) se
caracterizeaz prin executarea transplantelor cardiace heterotopice (se transplanta inima unui cel pe
carotidele i jugularea unui cine adult). Supravieuirea n aceste cazuri era minim, de numai 2 ore. A
doua perioad se ntinde pe perioada 1951-1960 n care transplantul experimental se executa ortotopic
la animal. Ultima perioad ncepe cu anul 1960 cnd Lower i Shumway au reuit primul transplant
ortotopic la cine folosind circulaia extracorporeal. Primul transplant cardiac la om a fost fcut de
Haedy n 1964, implantnd inima unui cimpanzeu la un bolnav de 68 de ani, cu oc cardiogen, inima
funcionnd doar o or (cordul era prea mic pentru a face fa circulaiei la om).
O zi de referin n istoria chirurgiei este cea de 3 decembrie 1967, cnd eful seciei de chirurgie de
la Spitalul "Groote Schur" din Cape Town, Africa de Sud, Christian Barnard, a transplant inima unei
femei de 24 de ani, decedat ntr-un accident de circulaie n pieptul unui bolnav de 54 de ani,
(Phillipe Blaiberg) care suferea de miocardoscleroz i ateroscleroz coronarian, cu insuficien
cardiac sever. Cu toate c bolnavul a murit la 18 zile postoperator n urma unei duble pneumonii,
Barnard a repetat operaia la 2 ianuarie 1968 la un bolnav de 59 de ani care va supravieui timp de 2
ani de la transplant. De atunci s-au executat foarte multe transplanturi cardiace n lume, cu
supravieuiri considerabile, un loc aparte ocupnd i implantarea unei inimi artificiale create de
biologul Jarvis de ctre profesorul William de Vries, eful catedrei de chirurgie toracic de la
universitatea din Salt Lake City din Utah.
Transplantul hepatic
A dat rezultate foarte bune, cu supravieuiri ndelungate. Pionierul transplantului hepatic este chirurgul
american Thomas Starzl, iar transplantrile ortotopice dau cele mai bune rezultate.
Thomas Starzl a fost i unul din pionierii transplantului de rinichi, iar eforturile sale i ale
echipei sale n ceea ce privete tehnica transplantului de ficat i a reaciei de respingere a grefei de
ctre gazd au fost rspltite prin faptul c Pittsburgh a devenit un centru de referin al transplantrii
hepatice. Cartea sa autobiografic "The Puzzle People - Memories of a transplant surgeon" -
("Oamenii mozaic - memoriile unui chirurg de transplant") aprut n 1992 i tradus n 1996 i la noi
este o fresc excepional a vieii tiinifice medicale i n special, chirurgicale, din S.U.A.
Transplantul pulmonar
Primele homotransplante pulmonare s-au fcut experimental pe cine, de ctre Demihov, nainte de
1940. Prima homogref pulmonar uman reuit a fost executat de ctre James Hardy n 1963.
Transplantul pancreatic
Primele ncercri de transplant pancreatic au fost fcute nc din 1892 de ctre rusul Oscar Minkowski.
Prima transplantare pancreatic i renal la om a efectuat-o Kelly n 1967, dup transplantare folosind
imunosupresoarele.
Este de remarcat c n ultima vreme chirurgia transplantului de organe implic pe lng
virtuozitate tehnic, cunotine de imunologie, condiii tehnice i organizatorice deosebite i o
dimensiune etic. Chirurgia de transplant a luat un mare avnt o dat cu perfecionarea mecanismelor
de combatere a rejetului grefei, dezvoltarea ei avnd loc n era ciclosporinei A. Probabil ns c
viitorul aparine organelor artificiale miniaturale, n condiiile n care apar tehnici de intervenii
chirurgicale perinatale i ia fiin medicina eminamente profilactic, ingineria genetic.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
15
Trebuie s inem seama c n aceast dezvoltare formidabil a chirurgiei, actul chirurgical i
pstreaz o dimensiune etic i deontologic aparte.
Istoricul chirurgiei endoscopice
De la prima colecistectomie laparoscopic (realizat de Mouret n 1987) n-au trecut dect 12 ani i
aceast nou tehnologie a revoluionat chirurgia sfritului de mileniu. De la aceast intervenie
chirurgical (care realizeaz acelai scop dar cu alte mijloace i care a devenit procedeul de elecie al
colecistectomiei n rile avansate) gama operatorie miniinvaziv s-a extins ctre abordul laparoscopic
sau endoscopic al cii biliare principale, ctre apendicectomia laparoscopic, herniorafia
laparoscopic, splenectomia laparoscopic, rezeciile de intestin sau colon, chirurgia ginecologic,
chirurgia toracoscopic, etc.
Desigur c acest salt calitativ s-a putut efectua prin acumulri i achiziii de-a lungul vremii i
este fascinant s citeti manuscrisele pionierilor endoscopiei i chirurgiei endoscopice. Dei medicii
din timpuri strvechi au utilizat examinarea endoscopic, ea poate fi luat propriu-zis n consideraie
abia dup anul 1800.
n evoluia examinrii endoscopice din ultima sut de ani, sunt 3 momente care au marcat-o
decisiv:
- descoperirea becului cu lumin incandescent de ctre Thomas Edison i dezvoltarea sistemului de
lentile n anii 1870-1880;
- anii 1950-1960 sunt importani pentru descoperirea sistemului de cablu de lentile (Hopkins) i
pentru inventarea transmisiei luminii reci prin fibre optice;
- introducerea computer chip video camera.
Istoria timpurie a endoscopiei (400 .Hr.-1805 d.Hr.)
O metod endoscopic a fost descris pentru prima dat de "printele medicinei", Hippocrate, n
Grecia antic (460-375 .Hr.), care descrie i folosete speculul rectal. Primul specul ginecologic
dateaz din aceeai perioad. Principalele probleme cu care se confruntau "endoscopitii" acelor
vremuri erau lumina inadecvat i o penetraie insuficient n cavitile de examinat (probleme cu care,
de fapt, endoscopia se va confrunta mai bine de 2000 de ani!).
Medicina roman a produs instrumente cu care se examinau cavitile naturale: n timpul
excavaiilor oraului antic Pompei distrus de o explozie vulcanic n anul 70 d.Hr. s-a descoperit un
foarte eficient specul vaginal trivalv. Archigenes, un medic sirian care a practicat medicina la Roma
ntre anii 95-117 d.Hr. inventeaz un specul vaginal original i descrie poziia pacientei i a medicului
pentru examinare. Soranus, un efezian care a practicat obstetrica la Roma n acelai timp folosea alt tip
de specul vaginal. n Talmudul babilonian, compendiul scrierilor rabinice completat n jurul anilor 500
d.Hr. menioneaz procedeul numit "siphopherot" prin care inseria n vagin a speculului era mai puin
dureroas i se putea examina direct colul uterin.
Avicenna (980-1037), reprezentant de seam al medicinei arabe, medic ef la spitalul din
Bagdad folosea lumina reflectat de o oglind pentru examinarea cu speculul vaginal, metod
introdus probabil de medicul arab Abulkasim (936-1013) n jurul anului 1000. Surse mai sofisticate
de lumin au fost imaginate n timpul Evului Mediu trziu i al Renaterii. n 1587 Giulio Caesare
Aranz a aplicat pentru prima dat examinarea medical n camera obscur.
n anul 1600 Peter Borell din Castres, n Frana, a imaginat o oglind concav pentru a
focaliza lumina asupra obiectivului de examinat. n secolul urmtor ginecologul Arnaud adapteaz un
fel de mic lantern folosit de hoi i sprgtori pentru a lumina colul uterin n timpul examinrii cu
speculul vaginal, descriind inovaia sa n "Mmoires Gyncologiques" n 1768.
Epoca modern a endoscopiei (din 1805 pn n prezent)
Philipp Bozzini (1773-1809) este cel de care se leag naterea endoscopiei moderne, marea problem
a iluminrii inadecvate fiind rezolvat prin descoperirea "Lichtleiter" sau a conductorului de lumin.
Bozzini a folosit un endoscop n care razele de lumin sunt direcionate ctre cavitile naturale ale
organismului i redirecionate ctre ochiul examinatorului. Rivalii profesionali i politici din Viena ai
lui Bozzini au urmrit compromiterea acestei ingenioase invenii. Faptul nu este de mirare, reacia
acestora nefiind prea departe de cea a multor medici din zilele noastre care au primit cu mult
- sub redacia Eugen Brtucu -
16
scepticism i nencredere chirurgia laparoscopic. n America, John D.Fisher (1798-1850) din Boston
descrie un instrument cu care examina vagina, ulterior chiar uretra i vezica urinar, inspirat dup
endoscopul lui Bozzini i Segalas (Pierre Solomon Segalas - 1792-1875, inventatorul unui speculum
uretro-cistic).
n 1853 Antonin Desormeaux (1815-1881) introduce un nou tip de endoscop prezentat la
Academia de tiine pe 29 noiembrie 1855, i la care razele de lumin erau reflectate n interiorul
endoscopului printr-un sistem de oglinzi. Investigaiile clinice ale lui Desormeaux s-au putut efectua
doar dup numirea sa ca chirurg la spitalul Necker din Paris, n 1862; aici el diagnosticheaz i
trateaz boli urologice la numeroi pacieni cu ajutorul endoscopului su, rodul muncii sale fiind
monografia "De l'endoscopie" publicat n 1865.
Cercetrile pentru o surs de lumin mai intens au continuat i, n 1867, Julius Bruck, un
dentist din Breslau, inventeaz prima surs intern de lumin pentru aparatul su de "stomatoscopie",
folosind o ans de platin adus la incandescen de ctre curentul electric (aceasta prezenta un risc
ridicat de arsuri ale esuturilor examinate, de aceea a folosit un jet de ap pentru rcire, dar cu o
cretere considerabil a preului aparatului su). Progresele ulterioare s-au bazat pe sistemul de
ncorporare a lentilelor n endoscop i pe descoperirea becului incandescent.
Maximilian Nitze (1846-1906) este inventatorul cistoscopului cu o serie de lentile, endoscop
ale crei caracteristici le public n 1879 n "Wiener Medizinische Wochenschrift"; principala
ameliorare a aparatului era o surs de lumin intern, fr umbre. El a colaborat cu Reinecke, un
optician berlinez, perfecionnd un sistem de lentile compus din 3 elemente: 1) lentila obiectiv; 2)
lentila de inversiune a imaginii; 3) lentila ocular. Problema iluminrii a rezolvat-o folosind o ans de
platin adus la incandescen (asemntor lui Bruck) care era rcit printr-un curent de ap. Cu
ajutorul lui Josef Leiter, un creator de instrumente din Viena, a realizat un cistoscop de uz clinic,
model gsit n catalogul medical vienez publicat n 1880.
Un impact deosebit asupra dezvoltrii endoscopiei l-a avut descoperirea becului incandescent
de ctre Thomas Edison n octombrie 1879. Numai 4 ani mai trziu, Newman din Glasgow descrie o
versiune miniaturizat a becului incandescent pe care a folosit-o la un cistoscop, becul fiind plasat n
canula care era introdus n vezica urinar.
Josef Leiter a luat prima dat contact cu o lamp electric n 1883 la Expoziia Internaional
Electric de la Viena. El a miniaturizat becul i l-a ncorporat n captul distal al endoscopului,
introducnd acest sistem n 1886, eliminnd ansa de platin i sistemul de rcire cu jet de ap.
Independent de Leiter, Nitze n 1887, a folosit cistoscopul su cu bec incandescent miniatural.
Istoricul chirurgiei miniinvazive
Georg Kelling, chirurg din Dresda, este cel care a fcut prima laparoscopie experimental introducnd
un cistoscop n abdomenul unui cine viu, naintea celui de-al 73-lea Congres al naturalitilor i
medicilor germani de la Hamburg, din 23 septembrie 1901. El a numit procedeul celioscopic i l-a
descris n raportul publicat n "Mnchener Medizinische Wochenschrift" n ianuarie 1902. Kelling a
anesteziat o mic zon din peretele abdominal i a introdus acul de puncie Fiedler, prin care a pompat
aer filtrat prin comprese sterile pentru a produce pneumoperitoneul. n acel loc a introdus cistoscopul
lui Nitze, putnd vedea viscerele din cavitatea peritoneal i a luat probe bioptice printr-un al doilea
trocar. El considera aderenele intraabdominale o contraindicaie pentru acest procedeu.
n anul 1910 Hans Christian Jacobaeus (1879-1937), profesor de medicin la Institutul
Carolina din Stockholm, Suedia, a raportat prima laparoscopie i toracoscopie la om. El descrie mai
multe cazuri de laparoscopie i dou cazuri de toracoscopie n octombrie 1910 n articolul "n ceea ce
privete posibilitatea utilizrii cistoscopului n examinarea cavitilor seroase" publicat n "Mnchener
Medizinische Wochenschrift". Kelling i rspunde dou luni mai trziu n aceeai revist, disputndu-
i ntietatea cu Jacobaeus i afirmnd c a fcut celioscopie la 2 oameni ntre 1901-1910 (dar el a
fcut greeala s nu publice aceste cazuri). O alt confuzie apare tocmai din Sankt-Petersburg, de la
ginecologul rus Dimitri Oscarovici Ott, care este creditat de unii ca fcnd prima laparoscopie cu
ajutorul unei mici incizii n peretele abdominal anterior, prin care a introdus un specul i a inspectat
cavitatea peritoneal cu un tub prevzut cu un sistem de oglinzi i un bec incandescent.
n 1911 Jacobaeus a raportat experiena sa pe 115 laparoscopii i toracoscopii la 72 de
pacieni, 45 dintre ei cu probleme abdominale i 27 cu boli pleurale (numai un pacient din cei 72 a
prezentat o complicaie hemoragic). Mai trziu, el a utilizat toracoscopia pentru evaluarea i
tratamentul tuberculozei, liznd aderenele pleurale pentru a produce pneumotoraxul artificial i a
- Manual de chirurgie pentru studeni -
17
pune n repaus plmnul bolnav (metoda a cunoscut o rspndire extraordinar, n sanatoriile TBC
bolnavii utiliznd termenul "Jacobaeus" n sens substantival, definind adezioliza i pneumotoraxul
artificial).
n 1913 medicul francez Rosenthal, comentnd opera lui Jacobaeus, aprecia valoarea
laparoscopiei dar gndea c toracoscopia are o importan mai mare, deschiznd un nou cmp de atac,
n timp ce laparoscopia este n competiie cu tradiionala laparotomie exploratorie.
H.C.Jacobaeus a fost un cercettor contiincios, neobosit i corect, la moartea sa, Sven Ingvar
a spus: "Jacobaeus a posedat o mare capacitate de munc, o planificare minuioas n execuie,
independen i originalitate n interpretarea observaiilor fcute".
n S.U.A. prima laparoscopie a fost realizat n 1911 de ctre Bertram M.Bernheim, chirurg la
Johns Hopkins School (independent de lucrrile lui Kelling i Jacobaeus).
Dezvoltarea laparoscopiei i toracoscopiei n urmtoarele decenii a cuprins 3 specialiti:
gastroenterologia, ginecologia i bolile toracice. B.H.Orndoff, internist din Chicago, raporteaz prima
serie mare de peritoneoscopii n S.U.A., folosind un trocar piramidal ascuit i utiliznd fluoroscopia
cu care a sczut evident riscul lezrii viscerelor abdominale cu trocarele sau instrumentele. Muli
cercettori au realizat c utilizarea pneumoperitoneului era crucial n succesul examinrii
laparoscopice. La nceput, acele folosite induceau dureri mari la locul de inserie i nu exista un
consens n a folosi aer filtrat, oxigen sau alt tip de gaz. Odat realizat, pneumoperitoneul era dificil de
meninut, producndu-se o pierdere de gaz ntre canul i laparoscop.
n anul 1938 Janos Verres, n Ungaria, introduce n clinic acul care-i poart numele pentru
drenarea ascitei i a aerului din torace. Cel care a recomandat bioxidul de carbon pentru insuflarea
gazoas a cavitii peritoneale a fost Richard Zollikofer, din Elveia, ntr-un articol publicat n 1924.
Laparoscopia terapeutic
C.Fervers, chirurg general din Germania, este primul care raporteaz adezioliza intraabdominal
laparoscopic n anul 1933. n America, Ruddock, colabornd cu American Cystoscope Manufacturers
Inc. (ACMI) a utilizat sistemul oblic de vedere propus de Kalk. El a imaginat acul de
pneumoperitoneu, canula i trocarul, aspiratorul i instrumentele de biopsie.
Dup al II-lea rzboi mondial laparoscopia ia o dezvoltare impetuoas datorit ginecologilor
europeni. Raoul Palmer, la Paris, a utilizat culdoscopia pentru studiul infertilitii. H.Frangenheim din
Konstanz, Germania, nc din anii 1950 a descris i folosit mai multe instrumente de laparoscopie i
introduce prototipul modern al insuflatorului de bioxid de carbon. n 1954 profesorul Harold Hopkins
i studentul su N.S.Kapany realizeaz fibroscopul care transmite imaginea prin fibre de sticl printr-
un tub flexibil (comunicare fcut n revista "Nature"). Basil Hirschowitz i viziteaz pe Hopkins i
Kapany la Colegiul Imperial din Londra i n 1956 construiete fibrogastroscopul flexibil pe care-l
comunic la American Gastroscopic Society n luna mai a anului 1957.
Chirurgia miniinvaziv endoscopic a jonciunii coledoco-oddiene ncepe o dat cu anii 1968-
1970, cnd Oi, Takagi i McCune realizeaz colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP),
urmtorul pas fiind sfincterotomia endoscopic retrograd (Kawai, Classen, 1974-1975) i abordul
miniinvaziv retrograd al cii biliare principale.
Un salt important s-a produs n 1985 prin producerea primului computer chip video camera de
ctre Circon Corporation, cu proiectarea imaginii color pe un monitor color.
n 1985 Charles Filipi i Fred Mall realizeaz prima colecistectomie laparoscopic la cine.
Dup introducerea microcamerei siliconate, Phillippe Mouret n 1987, la Lyon, realizeaz prima
colecistectomie laparoscopic la om. Ali chirurgi curajoi, Petelin i Phillips, abordeaz explorarea
laparoscopic a cii biliare principale. Dekok a realizat prima apendicectomie laparoscopic asistat n
1977; el a disecat apendicele utiliznd laparoscopul i a extras apendicele din abdomen utiliznd o
minilaparotomie. Semm a raportat prima apendicectomie exclusiv laparoscopic cu ligatura
mezoapendicelui cu nod extracorporeal i ligatura bazei apendicelui cu un nod Roeder. Cel care a
realizat prima apendicectomie laparoscopic pentru apendicit acut a fost Patrick O'Regan, chirurg
general la Vancouver, British Columbia, la University Hospital, Shaughnessy Site.
De la cura operatorie a herniei inghinale a lui Bassini din 1884, numeroi chirurgi au inventat
diferite procedee de ligatur nalt a sacului herniar i de ntrire a peretelui abdominal. n 1982 Ger
raporteaz prima hernie inghinal operat laparoscopic folosind un stapler. El a utilizat calea deschis
de abord i a utilizat laparoscopul pentru a ghida aplicarea clipurilor de oel. Shultz i Corbitt n 1990
- sub redacia Eugen Brtucu -
18
folosesc tehnica "mesh plug" insernd proteza n spaiul properitoneal. Edward Phillips i Jean Dulucq
au aplicat calea laparoscopic properitoneal utiliznd insuflarea bioxidului de carbon n spaiul
properitoneal.
O dat cu creterea calitii aparaturii i a tehnicitii chirurgicale, chirurgia miniinvaziv
cunoate o dezvoltare exploziv. Katkhouda realizeaz n 1991 seromiotomia cu seciunea ramurilor
gastrice ale nervului vag pentru boala ulceroas, cu scderea secreiei gastrice acide i rezultate
endoscopice stabile. Bailey i Zucker, n S.U.A., tot n anul 1991 au reuit vagotomie selectiv
anterioar cu vagotomie posterioar troncular pentru ca Bernard Dallemagne din Liege, Belgia s
realizeze vagotomia nalt selectiv anterioar i posterioar pentru ulcer i fundoplicatura Nissen
laparoscopic pentru boala de reflux gastroesofagian.
Chirurgia toracoscopic
O dat cu introducerea primelor tuberculostatice (streptomicina, n 1945) rolul terapeutic al
toracoscopiei scade, rmnndu-i un modest rol diagnostic. n epoca modern, prin dezvoltarea
impetuoas a instrumentarului toracoscopic (foarfecele toracoscopic curb, stapler-ul linear de 30 mm,
etc.) s-au putut realiza lobectomii asistate toracoscopic, s-au putut localiza echografic intraoperator
nodulii pulmonari tumorali profunzi.
Chirurgia cardiac, valvular s-a putut realiza toracoscopic cu posibilitatea instalrii circulaiei
extracorporeale i a implantrii de valve cardiace pe cale toracoscopic! Prin introducerea unor mixere
laparoscopice s-au putut extirpa prin microincizii organe parenchimatoase (splenectomia, nefrectomia,
histerectomia).
O direcie, n care proba timpului va decide, este chirurgia oncologic miniinvaziv, putndu-
se practica esofagectomie total cu gastrectomie polar superioar prin toracoscopie i laparoscopie,
gastrectomie total pentru cancer, hemicolectomie dreapt i stng pentru cancer colic, rezecii sau
amputaie de rect pentru cancere de rect, cu limfadenectomie pelvin, etc.
Chirurgia endocrin laparoscopic a luat i ea un avnt deosebit, suprarenalectomia pe aceast
cale fiind deosebit de spectaculoas (chirurgia endocrin cervicoscopic a tiroidei, dar mai ales a
glandelor paratiroide este la nceput, experiena pe plan mondial fiind redus).
Pentru a se putea pregti n aceast nou i fascinant direcie a chirurgiei moderne au aprut
centre de training care reunesc experi i cursani din toat lumea cum este EITS (European Institut of
Telesurgery) din cadrul IRCAD, la Strasbourg, sub conducerea profesorului Jacques Marescaux, i la
care muli chirurgi romni au primit burse i au participat la cursuri de iniiere sau de avansai n
chirurgia laparoscopic i toracoscopic.
O nou provocare este apariia chirurgiei laparoscopice fr cicatrice, prin care trocarele
optice i de lucru se introduc n cavitatea peritoneal prin orificii naturale, cum ar fi vagina sau rectul
(NOTES).
Chirurgia robotic, bazat pe tehnologie NASA foarte avansat, folosete braele articulare ale unui
robot care manipuleaz instrumentarul introdus prin trocare ghidat de un chirurg care st comod la o
telegondol i posed pe ecran o imagine tridimensional (Zeus, da Vinci). Se lucreaz ntr-un spaiu
limitat (loja prostatei, cord, dar i chirurgia general), avantajul fiind c se elimin tremurul fiziologic
al minii chirurgului. Chirurgul operator poate fi plasat i n alt loc dect sala de operaie (chirurgie
transoceanic).
Istoricul chirurgiei romneti
S.Constantinoiu
Desigur c i locuitorii anticei Dacii posedau anumite cunotine medicale pe care le utilizau pentru a
trata plgile de rzboi sau diverse afeciuni pe timp de pace, toate rmase sub semnul anonimatului. Pe
columna lui Traian, pe lng scenele de lupt ale rzboaielor daco-romane, este nfiat i un post de
prim-ajutor al armatei romane, unde, n afar de chirurg, se pot vedea i ajutoarele sale. n perioada
comunei primitive, a antichitii i a Evului Mediu cei ce se ocupau de tratarea bolilor erau vracii,
aflai la mare pre, i care mbinau aplicarea cunotinelor medicale cu practicile religioase, incantaiile
nsoind ntotdeauna actul medical.
De-abia la Braov, n secolul al-XV-lea, avem date c ncep s apar primii brbieri care se
rspndesc n cele trei provincii. Din secolul al XVII-lea apar i chirurgii propriu-zii care aveau i
diplome obinute la universiti strine. Brbierii chirurgi tiau i rdeau prul, luau snge prin puncie
venoas sau lipitori, tratau rnile, puneau ventuze scarificate i erau organizai ntr-o frie condus de
- Manual de chirurgie pentru studeni -
19
un vtaf. Dorina de navuire a adus n cele trei provincii romneti i o serie de arlatani cu diplome
contrafcute.
Abia n 1830, la Craiova, ia natere prima coal de felceri militari care se mut n acelai an
la Spitalul de la Mihai Vod, devenind coala de felceri i subfarmaciti militari. n 1842 ia fiin la
Colea coala de Chirurgie cea mic, condus de Nicolae Kretzulescu, primul romn care-i ia
doctoratul n medicin la Paris. Cu toate c dup plecarea directorului aceast coal se desfiineaz, a
fost absolvit de dou serii de felceri militari i civili i de ajutori de dentiti. n 1850, La Spitalul
Otirii din Bucureti, se nfiineaz coala Militar de mic chirurgie, iar n 1853 se redeschide coala
de la Colea, de ast dat la Spitalul Filantropia, sub conducerea doctorului Gheorghe Polizu. Unindu-
se cele dou coli, Carol Davila (fig. 17) nfiineaz la Spitalul Otirii de la Mihai Vod o nou coal
de mic chirurgie, care devine imediat coala de Chirurgie cu o durat de 4 ani. Aceasta, la rndul ei
se transform n 1857 n coala Naional de Medicin i Farmacie cu o durat de 8 ani (cinci ani de
studiu i trei ani de practic).
Fig. 17 Carol Davila ntemeietorul Facultii de Medicin din Bucureti
Primul profesor de chirurgie la coala Naional de Medicin i Farmacie de la Bucureti este
doctorul Nicolae Turnescu (fig. 18), care a fost i primul decan al facultii i primul titular al
Serviciului de Chirurgie de la Spitalul Colea (fig. 19). O figur marcant a nceputurilor
nvmntului chirurgical romnesc a fost Ghorge Assaky (fig. 20) (1855-1899) care i-a susinut teza
de doctorat n Frana, la Facultatea de Medicin din Lille (unde a fost numit i profesor agregat de
anatomie) cu tema Despre sutura nervilor la distan. Cu toate c n-a trit dect 44 de ani, a efectuat
interesante studii de anatomie i fiziologie experimental, fiind i un foarte talentat i ingenios chirurg.
El a renunat la o carier didactic n Frana fiind numit la Bucureti profesor de chirurgie i director al
institutului de chirurgie i ginecologie, calitate n care a aplicat primul la noi n ar regulile asepsiei n
chirurgie.
Fig. 18 Nicolae Turnescu (1812-1890) Fig. 19 - Spitalul Colea aspect actual
primul decan al Facultii de Medicin din Bucureti
- sub redacia Eugen Brtucu -
20
Fig. 20 Gheorghe Assaki (1855-1899)-profesor de chirurgie i ginecologie
n 1874 doctorul Grigore Romniceanu a fost numit primul titular al Serviciului de Chirurgie
infantil, avnd merite deosebite n domeniul ortopediei.
Constantin Dimitrescu Severeanu (fig. 21) (1840-1930) a fost unul din promotorii noului n
chirurgia romneasc, militnd pentru aplicarea regulilor asepsiei i antisepsiei; la cteva luni dup ce
Wilhelm Conrad Roentgen descoperise razele X, n 1896, a nfiinat prima instalaie radiologic la
Spitalul Colea (oare cte descoperiri mai ptrund astzi cu atta rapiditate n ara noastr?). El a
folosit cateterismul arterial n vederea repermeabilizrii vaselor trombozate, a preconizat un procedeu
operator original pentru buza de iepure i altul pentru rezecia maxilarului superior, a utilizat
nchiderea peretelui abdominal n straturi anatomice.
Fig. 21 Constantin Dimitrescu Severeanu (1840-1930)
Thoma Ionescu (fig. 22) (1860-1926), a fost profesor-lector de anatomie al Facultii de
medicin din Paris (clasat primul la toate concursurile), este cea mai important personalitate a
chirurgiei romneti la grania celor dou veacuri. n tratatul de anatomie elaborat n 1894 sub
ndrumarea celebrului anatomist francez Paul Julien Poirier, Thoma Ionescu a scris partea de anatomie
a tubului digestiv. De numele su se leag descrierea aponevrozelor faringelui, a topografiei pilorului,
a rapoartelor duodenului i a fosetelor duodenale, a structurii lanului simpatic cervico-toracic.
Fig.22 Thoma Ionescu (1860 - 1926) creatorul colii romneti moderne
de anatomie i chirurgie
- Manual de chirurgie pentru studeni -
21
Din 1894 ncepe a doua perioad a activitii sale, fiind numit ef al catedrei de anatomie
topografic i de clinic chirurgical a Facultii de medicin din Bucureti. Beneficiind de o pregtire
teoretic i practic de excepie ca i de un uria talent chirurgical, a imaginat i executat (ajutat fiind
de valoroii si discipoli) intervenii chirurgicale complexe pentru acea vreme. Astfel, mpreun cu
Victor Gomoiu a executat ablaia simpaticului cervical n angina de piept; cura chirurgical radical n
cancerul de col uterin se practic i astzi dup procedeul Wertheim-Thoma Ionescu; a imaginat
procedee originale de craniotomie, splenectomie, nefrectomie, de cur chirurgical a herniei inghinale
i femurale. De numele su se leag i rspndirea rahianesteziei preconizat de Bier (el a utilizat mai
nti un amestec de stovain i stricnin, apoi de stovain i cofein). Thoma Ionescu a fost nu numai
un mare anatomist i chirurg al epocii, dar i un mare ef de coal, dintre elevii si cei mai strlucii
citndu-i pe Ernest Juvara, Amza Jianu, Iacob Iacobovici, Victor Gomoiu, Traian Nasta.
Ernest Juvara (fig. 23) (1870-1933) a ocupat la Iai n perioada 1900-1913 postul de ef al
catedrei de chirurgie i anatomie, elabornd Manualul de anatomie chirurgical aprut n 1929.
Fig. 23 Ernest Juvara (1870-1933)
Amza Jianu (1881-1962) a fost titularul postului de profesor la Clinica de Chirurgie a
Spitalului Sf.Spiridon din Iai, pn n 1920 cnd s-a transferat n Bucureti. Lucrarea sa de baz
Despre plastiile esofagiene publicat n 1914 n Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie este i astzi
citat n tratatele de chirurgie esofagian.
Iancu Jianu (1880-1972) profesor agregat, a fost un neobosit promotor al chirurgiei
experimentale, imaginnd i procedeul de esofago-plastie cu lambou cutanat.
Iacob Iacobovici (1879-1959) a fost din 1919 profesor de Clinic Chirurgical la Facultatea de
medicin din Cluj (fiind elev al lui Thoma Ionescu). Fusese instruit la Bucureti timp de 5 ani la
catedra de anatomie descriptiv, apoi a lucrat ca secundar i medic primar al serviciului de consultaii
al spitalului Colea. La Cluj a fost decan i rector al universitii remarcndu-se prin promtitudinea cu
care a introdus cele mai noi achiziii: rezecia gastric n tratamentul ulcerului duodenal, tratamentul
chirurgical al tuberculozei pulmonare (preconiznd frenotomia asociat cu rezecia primelor coaste). A
efectuat studii interesante privind diverticulii duodenali i intestinali, formele hipertoxice de apendicit
acut (cu precizarea indicaiilor operatorii n apendicita acut), arteriografia chirurgical, fiziologia
paratiroidelor. n 1933 a urmat lui Ernest Juvara la conducerea clinicii de chirurgie a Spitalului
Brncovenesc, iar n 1939 a iniiat primul tratat romnesc de clinic i terapeutic chirurgical, scriind
personal volumul de patologie chirurgical i pe acela de tehnic operatorie.
Academicianul Nicolae Hortolomei (fig. 24) (1885-1961) a fost un mare clinician i chirurg.
Din anul 1920 (cnd profesorul Amza Jianu se mut la Bucureti) devine pentru 10 ani eful clinicii a
doua de chirurgie din Iai.A studiat dinamica cilor urinare (mpreun cu Th.Burghele fig. 25)
factorii predispozani ai atelectaziei pulmonare, tuberculoza renal, grefele de esuturi conservate,
fiziopatologia anastomozei porto-cave (mpreun cu I.Juvara), drenajul pleureziilor purulente pe sond
Pezzer. N.Hortolomei a fost i un mare dascl, formnd 7 profesori de chirurgie de mare suprafa care
au devenit la rndul lor efi de coal: la Iai, profesorii Oscar Franke, Vladimir Buureanu i Gh.
Chipail, iar la Bucureti profesorii Th.Burghele, Gh.Olnescu, I.Juvara, Dan Setlacec.
Pe msur ce naintm n timp o serie de personaliti marcante ncep s dea credibilitate unor
noi specialiti desprinse din trupul mare al chirurgiei.
- sub redacia Eugen Brtucu -
22
Fig. 24 Acad. Nicolae Hortolomei (1885-1961) Fig. 25 Acad. Theodor Burghele (1905-1977)
Astfel, chirurgia infantil, se dezvolt prin contribuia lui I.Blcescu i Alexandru Coscescu
(acesta a imaginat procedee originale de rahisintez cu fragmente costale multiple n morbul lui Pott,
osteosinteza cu transplant n consol n morbul lui Pott suboccipital).
Ortopedia ia natere ca disciplin de sine stttoare datorit academicianului Alexandru
Rdulescu care a studiat problema grefelor i a transplantului osos la om, a tratamentului ortopedico-
chirurgical al poliomielitei, a imaginat multe procedee operatorii.
Neurochirurgia a fost dezvoltat tiinific n Romnia de ctre Dimitrie Bagdasar, elev direct
al lui Cushing care a trasat coordonatele neurochirurgiei ca specialitate pe plan mondial. Elevul su cel
mai prodigios a fost profesorul Constantin Arseni care, beneficiind i de un sprijin material deosebit a
condus cel mai mare spital de neurochirurgie din lume (cu un total de 650 de paturi!).
Urologia romneasc, pe deplin recunoscut pe plan mondial, a beneficiat de aportul unor
mari personaliti, elevi ai academicianului N.Hortolomei: Th.Burghele, Gh.Olnescu, V.Neagu,
E.Proca.
Chirurgia cardio-vascular, conceput ca disciplin n ara noastr tot sub directa implicare a
lui N.Hortolomei, dezvoltat ulterior de Dan Setlacec, este adus la standardele internaionale datorit
profesorului Pop D.Popa Ioan i a colii create de el.
Chirurgia toracic beneficiaz i ea de mari figuri, cum a fost profesorul C.Crpinian i
continuat de profesorul E.Zitti i C.Coman.
Chirurgia plastic i reparatorie a devenit la noi n ar disciplin de sine stttoare datorit
profesorului Agrippa Ionescu, elevii si astzi executnd delicate intervenii de suturi nervoase sub
microscop sau reimplantri de membre.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
23
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
.Angelescu N., Constantinoiu S., - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Mondial- n
Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001
.Angelescu N., Trcoveanu E. - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Romneasc -
n Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001
Constantinoiu S. Patologie chirurgical, vol. I, curs pentru anul I chirurgie- Ed.
Universitar Carol Davila, Bucureti, 2000
Davis Cristopher Text book of Surgery W.B. Sunders Company Philladelphia
London Toronto 1977.
Dragomirescu C Chirurgia laparoscopic- actualiti i perspective- Ed. Tehnic,
Bucureti, 1996.
Pricu Al. Chirurgia- vol. I, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992.
Setlacec D. Medicina romneasc- medicina european 1918-1940,
Ed.Humanitas, Bucureti, 1998.
- sub redacia Eugen Brtucu -
24
TRAUMATISME: CONTUZII, PLGI,
POLITRAUMATISME
M. Beuran
- Manual de chirurgie pentru studeni -
27
TRAUMA ABORDARE GLOBAL
Prof. Dr. Mircea Beuran, Conf. Dr. Claudiu Turcule, Dr. Silviu Morteanu
Introducere
Trauma reprezint principala cauz de deces la populaia sub 44 ani, fiind depit doar de cancer i
patologia aterosclerotic raportat la toate grupele de vrst, politraumatismul reprezentnd 20-25% din
totalul traumelor. Un studiu efectuat in 1994 de Asociaia American pentru Chirurgia Traumatismelor
relev c 41% din totalul anilor poteniali de via pierdui s-au datorat morii ca urmare a traumelor.
n 1995 acestea au determinat n SUA 135000 decese i cheltuirea a 430 miliarde de dolari.
Mortalitatea i morbiditatea traumelor implic un cost social enorm; este de amintit faptul c n 1995
decesele i rniii provenii din accidente rutiere au costat Statul Romn 464,1 milioane de dolari, ceea
ce echivaleaz cu jumatate din bugetul sntii.
Dezvoltarea sistemelor de ngrijire a traumelor a fost mai rapid n timpul rzboaielor, dar ele i-au
dovedit utilitatea i pe timp de pace. Numrul n cretere exponenial al accidentelor (mai ales rutiere)
i agresiunilor i apariia periodic a unor minicatastrofe justific pe deplin afirmaia de mai sus. De la
primele dou accidente mortale de circulaie, ce au avut loc n Anglia n 1896, vehiculele cu motor au
fcut milioane de victime i au costat sute de miliarde de dolari. Anual, n SUA se produc 60 milioane
de traumatisme, dintre care 50% necesit ngrijire medical, iar 12 % necesit spitalizare;
traumatismele determin 150000 decese, 300000 invaliditi permanente i 8,7 milioane invaliditi
temporare. Accidentele aeriene ca i cele feroviare sau maritime tind s devin i ele mai frecvente
din cauza densificrii traficului pe aceste ci, dar i a actelor teroriste; atentatul terorist cu avioane de
cltori din 11 septembrie 2001 din SUA s-a soldat cu peste 5000 mori. Seismele sunt mai rare, dar
produc deseori un numr impresionant de victime; cteva din marile cutremure cu care s-a confruntat
omenirea au avut loc n: China, 1556: 830000 mori, Tokio, 1923: 143000 mori, San Francisco, 1904:
50000 mori, Turcia, 1939: 23000 mori, Peru, 1970: 67000 mori. Cutremurul din 4 martie 1977 a
determinat n Bucureti pierderea a 1570 viei omeneti.
Primul sistem de traume a fost conceput de vechii greci, care i ngrijeau rniii n adposturi special
destinate denumite klisiai. n secolele I-II .H. romanii construiau pentru rniii de rzboi
valetudinaria, cldiri deservite de un personal medical special antrenat. Dominique Larrey, chirurg
francez al lui Napoleon, a organizat la nceputul secolului al XIX-lea un nou sistem militar de traume
bazat pe organizarea a ase divizii zburtoare, fiecare din ele compus din opt chirurgi, care
funcionau dup regulamente precise i erau zilnic antrenate n arta operaiilor i a bandajelor.
n primul rzboi mondial sunt utilizate pentru prima dat ambulanele, iar n cel de-al doilea se
nfiineaz echipe chirurgicale speciale. n rzboiul din Coreea principalele inovaii sunt unitile
MASH (Mobile Army Surgical Hospital) i utilizarea elicopterelor n transportul rniilor. La noi,
Spitalul de Urgen din Bucureti a fost nfiinat la 5 mai 1934 de profesorii Nicolae Minovici i Iacob
Iacobovici; acesta a fost gndit ca un punct cheie n cadrul unui sistem de medicin de urgen i a fost
al treilea spital de acest fel din lume dup cele din Moscova i Buenos Aires. A funcionat la nceput
ntr-un imobil de pe Cheiul Damboviei, apoi pe strada Arhitect Mincu; din 1960 el se afl n Calea
Floreasca nr.8 ntr-o cladire creia i s-a adugat un corp anex n 1970 i un altul n 1998. De-a lungul
timpului n acest spital s-au perindat reprezentani de faim ai Medicinei i Chirurgiei din Romnia
precum: Nasta, urai, Papahagi, Mandache, Gerota, Popescu-Urlueni, Simici, Petrescu, Carp, Ciurel
.a.
Ultimele decenii sunt marcate de o finanare i dezvoltare tot mai important a sistemelor civile de
traum, devenite necesare din cauza amplorii accidentelor de trafic. n rile cu economie dezvoltat
se constat: creterea posibilitilor de acces la sistem (dezvoltarea sistemelor de comunicaii, inclusiv
prin satelit), introducerea unor tehnologii nalte de diagnostic rapid i complet (tomografia
computerizat spiral, rezonana magnetic), dezvoltarea unitilor de terapie intensiv a cror
activitate (intubaia orotraheal, reechilibrarea etc.) se extinde spre camera de gard i chiar spre locul
accidentului, supertehnologizarea interveniilor chirurgicale (chirurgia miniinvaziv, telechirurgia).
Prin analogie cu bolile infecioase unii autori descriu un aa-zis triunghi epidemiologic al traumei,
compus din: agentul traumatic, mediul nconjurtor n momentul traumei i gazda (victima).
Leziunea traumatic reprezint rezultatul schimbului de energie ntre victim i mediul nconjurtor,
care depete rezistena organismului. Din punct de vedere istoric, cei trei factori au suferit modificri
- sub redacia Eugen Brtucu -
28
calitative ce au crescut gravitatea impactului. Pe de o parte, omul zilelor noastre (gazda) este mai puin
robust dect odinioar, iar pe de alta, agenii traumatici au cptat, n era tehnologiei, noi valene
distructive. n plus, mediul ambiant are n componen o serie de pericole poteniale (rafinrii,
centrale nucleare etc.) ce pot amplifica accidentul iniial, pn la producerea unor dezastre.
De reinut
- trauma reprezint principala cauz de deces la populaia sub 44 ani.
- mortalitatea i morbiditatea traumelor implic un cost social enorm.
- sistemele civile de traum: absolut necesare n contextul creterii frecvenei traumelor, n
special prin accidente de trafic.
- triunghi epidemiologic al traumei: agentul traumatic, mediul nconjurtor n momentul
traumei i victima.
Sisteme de ngrijire a traumelor, triaj, transport
Problema traumelor este multifactorial necesitnd eforturi conjugate pe de o parte din partea
sistemului medical (acces optim al pacientului la sistem, transport, ngrijire, reabilitare) i pe de alta
din partea societaii. Un sistem de ngrijire a traumelor se axeaz pe elementele cuprinse schematic
n figura de mai jos. El are ca scopuri: scderea incidenei producerii traumatismelor, asigurea unei
ngrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea - n limitele posibilului - deceselor i sechelelor,
acoperirea costurilor i asigurarea calitii la nivelul tuturor verigilor de activitate ale sistemului.
prevenire
pregtire a cadrelor
cercetare, evaluare
PRESPITAL
acces la sistemul medical de urgen / comunicaii
expedierea unei echipe medicale de urgen
triaj
control medical
evacuare, transport adecvat
CENTRU DE TRAUME ALTE SPITALE
REABILITARE
LEGISLAIE / SUPORT FINANCIAR / DEZVOLTAREA SISTEMULUI
Fig 1. Organizarea unui sistem de traume
- Manual de chirurgie pentru studeni -
29
Prevenirea traumelor
Prevenirea traumelor poate fi:
1) Prevenire primar, care const n evitarea incidentului cauzator al traumei, fie el accident
rutier, cdere de la nlime, prin:
a. diverse modaliti educative, de atenionare a populaiei (emisiuni TV, radio, afie
etc.) asupra factorilor de risc n producerea accidentelor rutiere (viteza excesiv,
depirea neregulamentar, consumul de alcool, droguri, vremea nefavorabil etc.),
crimelor etc.;
b. existena unui cadru legislativ (codul rutier, legea privind regimul armelor i
muniiilor etc.);
c. semnele de circulaie speciale ce atrag atenia asupra unor zone de osea cu risc
special (carosabil glisant, apropierea unei coli etc.);
d. construirea unor pasarele pentru traversarea strzilor cu trafic intens, instalaii speciale
pentru localizarea i stingerea precoce a incendiilor etc.;
e. msuri normative precum cursuri de protecie a muncii, obligativitatea reviziei tehnice
periodice a vehiculelor i vizita medical a oferilor.
2) Prevenire secundar, ce urmrete reducerea la maximum a efectelor agentului traumatic
asupra victimelor, n situaia n care prevenirea primar nu a funcionat (detalii de construcie
a vehiculelor, centuri de siguran, air-bag-uri, pijamale ignifuge pentru copii etc.);
3) Prevenire teriar, ce ine de ct de bine este organizat sistemul de ngrijire a traumelor. n
situaia n care 1) i 2) nu au funcionat i accidentul s-a produs, pacientul traumatizat este
preluat de un sistem medical de a crui eficien depind supravieuirea i absena ulterioar a
unor infirmiti.
Pregtirea personalului
Este necesar s existe personal pregtit s acorde asisten medical pacienilor traumatizai att n
prespital ct i n spital. Pentru segmentul prespital trebuie s existe personal medical antrenat (medici,
asistente, paramedici etc.) n acordarea primelor msuri terapeutice att la locul accidentului ct i pe
timpul transportului.
n Centrele de Traum traumatizatul trebuie s fie primit de o echip complex condus de un
chirurg generalist cu competen n traume. n SUA, n aceast poziie poate ajunge orice specialist
chirurg care urmeaz o specializare n domeniu timp de un an. Pentru a acorda o asisten medical de
calitate, personalul trebuie s treac prin urmtoarele etape: formare, specializare, perfecionare,
supraspecializare, formaie continu, acreditare, eventual de ctre o comisie naional.
Activitatea de cercetare
Este efectuat pe de o parte la nivelul spitalelor mari (centrele de traum de nivel I) i pe de alta la
nivelul unor centre i organizaii create la nivel naional cu acest scop. Direciile de cercetare sunt
multiple ncepnd de la modaliti de prevenire a traumelor sau elemente specifice de tratament pre i
intraspitalicesc, pn la implicaiile financiare ale tehnologiei de meninere n via artificial din
serviciile de terapie intensiv sau dilemele morale i legale cu care se confrunt ngrijirea traumelor.
Tot aici se inser i activitatea de evaluare a rezultatelor activitii sistemului i posibilitile lui de
dezvoltare.
Accesul general la sistemul de urgen/comunicare
O comunicare eficient este un element esenial al unui sistem integrat de traume. Comunicaiile sunt
necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traum din pre/spital, comunicarea permanent
ntre echipa aflat n presital i spital, comunicarea ntre unitile spitaliceti, comunicare n interiorul
spitalelor. Comunicarea se face n funcie de diverse variabile (cea mai important distana) prin:
radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare trebuie s aib operatori (dispeceri) bine pregtii i
programe de operare adecvate. n SUA exist numrul de telefon 911 extrem de bine cunoscut i
- sub redacia Eugen Brtucu -
30
accesibil pentru ntreaga populaie; prin acest numr exist acces comun i posibil simultan la
Salvare, Pompieri i Poliie. n funcie de abilitatea telecomunicaiilor de a primi i evalua
informaii se decide competena echipajului trimis la locul accidentului ca i eventualul echipament
sofisticat necesar pentru extragerea victimelor. n Romnia numrul unic alocat situaiilor de urgen
este 112. Orice traum necesitnd extrageri n condiii grele sau care s-a petrecut n urma unui
accident de tip recreaional (munte sau ap) necesit de obicei echipe cu calificare special. De
asemenea, n traume ce survin n context criminal sau legat de droguri este necesar ca forele
poliieneti s verifice iniial sigurana scenei att pentru victime ct i pentru salvatori.
Triajul
Triajul se refer mai ales la situaiile cu mai multe victime, dar este utilizat i pentru un singur
traumatizat. Reprezint arta de a determina severitatea leziunilor i de a transporta n funcie de
acestea victima (victimele) la cel mai potrivit spital. Este important a nu se subestima leziunile,
pentru a nu duce bolnavul la un spital nepregtit, dar nici a nu se supraestima, pentru a nu aglomera
inutil un centru de traume. Pentru a putea determina severitatea leziunii i necesitatea transportrii
bolnavului la un Centru de Traume sunt necesare trei criterii decizionale: localizarea anatomic a
traumei, parametrii fiziologici ai pacientului i mecanismul lezional. Pe baza primelor dou criterii se
pot calcula scoruri de evaluare a severitii cazului. Pentru segmentul prespital cele mai indicate sunt
scorul traumatic (trauma score, TS), scorul traumatic revizuit (revised trauma score, RTS) i scorul
CRAMS. Cu toate limitele lor n trierea perfect sau prognosticul traumatismelor, scorurile menionate
sunt uor de calculat i pot constitui un element solid de informaie n comunicaia (radio sau
telefonic) dintre cei ce au luat primul contact cu bolnavul i spitalul unde urmeaz a fi transportat.
Controlul medical
Are trei faze:
1) o faz prospectiv care const n dezvoltarea de protocoale terapeutice, instruirea i antrenarea
personalului care acord asisten medical n prespital, stabilirea de reele de comunicaie,
transfer i transport, precizarea modalitilor concrete de colectare i nregistrare de date;
ngrijirea pacienilor traumatizai dup protocoale unice naionale constituie un pas esenial
pentru creterea calitii actului medical.
2) o faz imediat (n desfurare) care const n meninerea unor legturi directe permanente cu
cei ce asigur ntr-un anumit moment ngrijirea prespitaliceasc.
3) o faz retrospectiv ce const n studii asupra activitii efectuate att n prespital ct i n
departamentele de urgen, n ncercarea de a depista (i corecta) erori individuale sau n
protocoalele terapeutice.
Transportul pacienilor
Are ca scop aducerea pacientului traumatizat n siguran i ct mai rapid la cel mai apropiat i potrivit
(leziunilor sale) spital. Transportul se poate face cu ambulana, cu mijloace navale sau aeriene.
Acestea din urm sunt foarte eficiente dac este vorba de distane mari. Avionul sau elicopterul trebuie
s dispun de dotri medicale corespunztoare i de un personal medical antrenat. De asemenea sunt
mai dependente dect alte mijloace de condiiile meteorologice. n orae este necesar o plasare
optim a parcurilor de ambulane pentru un acces ct mai rapid la locul accidentului indiferent n ce
zon s-ar produce. Pentru ara noastr, unde majoritatea traumelor sunt transportate la spitale cu alte
mijloace de transport dect cele medicale este necesar remedierea acestui aspect prin mari eforturi
financiare, dar i organizatorice i educaionale.
Centrele de traum
Noiunea de centre de traum a aprut n SUA din ideea de a trata urgenele traumatice separat de
cele netraumatice. Aici spitalele care trateaz traume sunt de trei nivele: nivelul III (chirurgul de
traume este imediat disponibil, dar nu exist neurochirurg i nici echip chirurgical de gard), nivelul
II (chirurgul de traume se afl n departamentul de urgen n momentul n care sosete pacientul,
- Manual de chirurgie pentru studeni -
31
neurochirurgul este imediat disponibil i exist echip operatorie de gard), nivelul I (au aproximativ
aceleai faciliti ca i nivelul II, n plus efectueaz activitate universitar i de cercetare). n principiu
centrele de traum de nivel III sunt principalele spitale n zone rurale sau slab populate.
Finanarea sistemului
Se face n cea mai mare parte de la buget. Sistemele de traum sunt extrem de costisitoare i constituie
o sarcin financiar grea chiar pentru state dezvoltate. n SUA costul anual pentru pacienii
traumatizai (incluznd i salariile personalului medical) este de aproximativ 10 miliarde de dolari, cu
o medie de 12000 dolari/internare. Statului i este din ce n ce mai greu s aloce sumele necesare,
astfel nct s-a recurs deseori la aplicarea de suprataxe pentru populaie. n unele state americane se
percep aa-zisele taxe pe viciu (pentru alcool, arme de foc), se suprataxeaz vehiculele la nregistrarea
n circulaie sau numrul telefonic de acces al populaiei la sistemul de traume. De asemenea multe din
programele de prevenire sunt sponsorizate de firme sau persoane private.
Rspunsul la dezastre i la situaii cu victime multiple
Orice sistem de traume trebuie s fie pregtit i pentru astfel de situaii. Dezastrul reprezint o
combinaie de patru factori:
- lezarea sau mbolnvirea fiinelor umane
- distrugerea sau contaminarea mediului
- solicitarea copleitoare a resurselor locale
- ntreruperea funcionrii normale a mecanismelor societii.
Dezastrele sunt de mai multe tipuri: naturale (inundaii, uragane, tornade, cutremure), ecologice
(prbuiri ale unor avioane, blocuri, deraieri de trenuri, deversarea n mediu de materiale chimice sau
radioactive), conflicte (btlii, ciocniri de strad, terorism etc.). Fiecare din aceste tipuri poate fi
subdivizat n funcie de natura precis a evenimentului, numrul de victime, severitatea leziunilor.
Fiecare spital trebuie s aib un plan gradat, flexibil, care s nuaneze msurile ce trebuie luate n
situaiile:
1) cu victime multiple (minidezastre) n care exist ntre 5 i 40 victime (n vechea organizare
de la noi exist noiunea de accident colectiv, cu cel puin trei victime).
2) dezastrele propriu-zise, care pot implica sute de victime. Pentru a se pregti adecvat pentru
astfel de situaii spitalele trebuie: s evalueze dezastrele ce se pot produce n zon, s
stabileasc modaliti de comunicare i cooperare cu alte organizaii care vor fi implicate n
soluionarea unor astfel de situaii (pompieri, poliie etc.), s creeze planuri care vor fi periodic
exersate i permanent aduse la zi i s educe populaia n vederea unor reacii ct mai
controlate n momentul producerii unui dezastru.
De reinut
- scopurile unui sistem de ngrijire a traumelor: scderea incidenei producerii traumatismelor,
asigurea unei ngrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea deceselor i sechelelor,
acoperirea costurilor i asigurarea calitii la nivelul tuturor verigilor de activitate ale
sistemului.
- prevenirea traumelor const n evitarea incidentului cauzator al traumei, reducerea la
maximum a efectelor agentului traumatic asupra victimelor, preluarea pacientul traumatizat de
un sistem medical.
- centrele de traum implic prezena unei echipe complexe condus de un chirurg generalist cu
competen n traume.
- comunicarea eficient este un element esenial al unui sistem integrat de traume. Numrul unic
alocat situaiilor de urgen este 112.
- triajul reprezint arta de a determina severitatea leziunilor i de a transporta victimele la cel
mai potrivit spital.
- dezastrul reprezint o combinaie de patru factori: lezarea sau mbolnvirea fiinelor umane,
distrugerea sau contaminarea mediului, solicitarea copleitoare a resurselor locale,
ntreruperea funcionrii normale a mecanismelor societii.
- sub redacia Eugen Brtucu -
32
Scoruri de severitate lezional
Clinica pacientului traumatizat este extrem de variabil dac avem n vedere multiplele posibiliti de
combinaii lezionale, din punct de vedere al topografiei i severitii; la aceti parametri se mai adaug
i alii precum etiopatogenia i statusul biologic preexistent. Rezult astfel ecuaii lezionale complicate
n care evaluarea gravitii se poate face iniial (cnd bilanul lezional este incomplet cunoscut) pe
criterii fiziologice (status circulator, respirator, neurologic) i ulterior anatomice (tipul i gravitatea
leziunilor: craniene, cervicale, toracice, abdominale etc.) ncadrarea exact a traumatizatului ntr-o
grup de risc este esenial pentru luarea deciziilor cele mai corecte n ceea ce privete prevenirea
agravrii leziunilor, triajul pacienilor, managementul de ngrijire a pacienilor critici, justificarea
cheltuielilor n vederea rambursrii de la casele de asigurri i nu n ultimul rnd compararea
rezultatelor obinute cu cele din literatur.
Alegerea protocolului de ngrijire a traumatizatului trebuie s in seama de gravitatea asocierilor
lezionale ale acestuia exprimat printr-un scor.
Exist o strategie a aplicrii scorurilor de severitate n cadrul ngrijirii pacientului traumatizat.
Aceast strategie presupune parcurgerea mai multor etape, fiecare de o importan major, ntr-o
succesiune bine stabilit. Acestea cuprind: primul ajutor, triajul pacienilor, utilizarea judicioas a
resurselor alocate ngrijirii pacienilor, epidemiologie i politic sanitar.
a) utilizarea scorurilor n triajul pacienilor
Cele mai folosite scoruri n realizarea triajului pacienilor sunt Scala Glasgow (GCS) i Scorul
Traumatic (TS). Amndou au importan major n evaluarea primar a pacienilor traumatizai.
Scala Glasgow ncadreaz pacienii cu traumatisme cranio-cerebrale n categorii de gravitate
(contuzie minim, medie i sever) ceea ce a permis selectarea adecvat a protocoalelor terapeutice i
scderea mortalitii i a morbiditii. De asemenea Scala Glasgow identific pacienii care au nevoie
urgent de o investigare tomografic.
b) utilizarea judicioas a resurselor umane si materiale disponibile pentru o ngrijire adecvat a
pacienilor politraumatizai
Scorurile ajut la decizii cum ar fi: tratarea pacientului la un spital local sau transportarea lui la unul
specializat n traume (trauma center), necesitatea internrii pacientului ntr-o secie de terapie intensiv
etc.
c) utilizarea scorurilor n cercetare sunt folosite pentru analiza unor seturi mari de date, avnd ca
scop mbuntirea protocoalelor terapeutice.
Exist numeroase scoruri, cele mai multe dintre ele evalund impactul fiziologic al traumei asupra
pacientului i/sau localizarea anatomic a leziunii.
Scoruri fiziologice
Evalueaz alterrile unor parametri fiziologici induse de leziune, reflectate prin modificri ale TA,
AV, RR (tensiunii arteriale, alurii ventriculare, ratei respiratorii), precum i ale nivelului contienei.
Toi aceti parametri sunt evaluai obligatoriu n cadrul ngrijirilor acordate unui traumatizat.
1. Index de traum.
Trauma index este o ncercare precoce de a realiza un scor traumatic prin evaluarea semnelor vitale. Se
red printr-un numr ce reprezint bilanul regiunilor lezate, tipurilor de leziuni i strii aparatului
cardiovascular, respirator i SNC. Nu apreciaz suficient de fidel morbiditatea i mortalitatea.
2. Index de triaj.
Este un index valoros, bazat pe diferite combinaii ntre aproape 60 de constante biochimice i
fiziologice msurate uzual la internarea n spital a pacienilor traumatizai. Evaluarea pacienilor critici
dup acest index conduce la o ncadrare precis a subiecilor n diferite categorii de risc n raport cu
probabilitatea decesului.
3. Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS).
A fost conceput n 1974 pentru a putea aprecia mai uor nivelul contienei pacienilor din seciile de
neurochirurgie. GCS este cel mai utilizat scor traumatic n present i se afl ncorporat i n alte scoruri
de valoare ce au fost descrise ulterior (TS, RTS, APACHE). GCS apreciaz veridic gradul de com al
- Manual de chirurgie pentru studeni -
33
pacienilor cu traumatisme cranio-cerebrale, fiind folosit att la triajul prespital al pacienilor, ct i la
urmrirea progreselor acestora n timpul perioadei de spitalizare.
Scala se bazeaz pe trei rspunsuri comportamentale (deschiderea ochilor la diferii stimuli, cel mai
bun rspuns motor i cel mai bun rspuns verbal ce se poate obine de la bolnav) ce reflect activitatea
cerebral. Scorul minim posibil este de 3 puncte, iar cel maxim de 15 puncte. Cu ct scorul este mai
mare cu att nivelul contienei este mai ridicat i gravitatea traumei cerebrale mai mic. GCS este
uor de folosit, dar valoarea sa predictiv este limitat.
Glasgow Coma Scale
Deschide ochii Spontan
La stimul verbal
La stimul dureros
Nu i deschide
4
3
2
1
Rspuns verbal Orientat temporo-spaial
Confuz
Cuvinte nepotrivite
Sunete neinteligibile
Nu rspunde
5
4
3
2
1
Rspuns motor Ascult comanda
Localizeaz durerea
Retragere la stimul dureros
Flexie anormal la durere
Extensie anormal la durere
Nu rspunde
6
5
4
3
2
1
4. Scorul traumatic (Trauma score, TS)
Este un scor fiziologic propus n 1981, obinut prin modificarea indexului de triaj. Include GCS i
aduce n plus evaluarea statusului cardiovascular (presiunea arterial sistolic i reumplerea capilar)
i a statusului respirator (rata i efortul respirator). Valorile scalei sunt cuprinse ntre 1 (prognosticul
vital cel mai prost) i 16 (prognosticul cel mai bun).
Trauma score
Rata respiratorie 10-24/min
25-34/min
>35/min
1-9/min
Nu respir
4
3
2
1
0
Expansiunea respiratorie Normal
Superficial sau retractil
1
0
TA sistolic 90 mmHg
70-89 mmHg
50-69 mmHg
0-49 mmHg
Fr puls
4
3
2
1
0
Reumplerea capilar Normal
ntrziat
Nu exist
2
1
0
GCS 14-15
11-13
8-10
5-7
3-4
5
4
3
2
1
- sub redacia Eugen Brtucu -
34
TS are o predictibilitate bun n ceea ce privete moartea imediat n departamentul de urgene, durata
spitalizrii, numrul de zile de tratament n STI, numrul de zile de meninere pe ventilaie mecanic,
costul ngrijirilor, invaliditatea posttraumatic. Este folosit n prezent pentru triajul i ngrijirea
pacienilor, ca metod de a caracteriza starea general a subiectului i pentru compararea rezultatelor
diferitelor spitale.
Utilitatea acestui test este limitat de urmtoarele elemente:
- 20% din pacienii cu leziuni grave nu sunt identificai;
- nu ine seama de ali factori preexisteni traumei, care ar putea agrava rspunsul fiziopatologic
al gazdei;
- subestimeaz severitatea leziunilor craniene;
- aprecierea reumplerii capilare i a expansiunii toracice (msurtori subiective i dificil de
efectuat, mai ales noaptea) reprezint o surs posibil de eroare.
5. Scorul traumatic revizuit (Revised trauma score, RTS)
A fost conceput pentru a mbunti rezultatele obinute cu TS. Astfel, RTS nu mai utilizeaz
reumplerea capilar i expansiunea toracic, ci doar GCS, TA i frecvena respiratorie (RR). n acelai
timp GCS are o pondere mai mare n formula de calcul a RTS, astfel nct se obine o estimare mai
bun a gravitii leziunilor craniene.
Revised Trauma Score
Glasgow Coma Scale
(GCS)
Presiunea arterial sistolic
(TAs)
Rata respiratorie
(RR)
Valori codificate
(CV)
13-15
9-12
6-8
4-5
3
>89
76-89
50-75
1-49
0
10-29
>29
6-9
1-5
0
4
3
2
1
0
Valoarea codificat 4 reprezint normalul. Orice valoare sub 4 sugereaz necesitatea ngrijirii ntr-un
centru specializat n traume. Acest sistem de codificare este uor de aplicat n practic i a fost folosit
cu rezultate mai bune dect TS la triajul pacienilor. Pentru calcularea RTS se utilizeaz urmtoarea
formul:
RTS = [0.9368] GCS cv + [0.7326] TAs cv + [0.2908] RR cv
Conform acestei formule (n care cv reprezint valoarea codificat atribuit unor anumite valori ale
GCS, TA i RR), RTS poate varia ntre 0 i 7,8408.
Acest scor este mai uor de aplicat i are o valoare predictiv mai mare dect TS (n special n
traumatismele cu component cranian). Probabilitatea de supravieuire n funcie de valorile RTS este
cu att mai mare cu ct RTS este mai mare.
6. Scorul de oc
Acest scor evalueaz gradul de severitate a leziunii pe baza msurrii la internare a TA, hematocritului
i pH-ului arterial. Poate fi folosit singur pentru predicia urmrilor traumei, dar nu ofer un tablou de
ansamblu asupra gravitii acesteia.
7. Scara CRAMS (CRAMS scale)
Este o scal al crei nume este dat de abrevierea n limba englez pentru: Circulaie, Respiraie,
rspuns Motor i vorbire (Speech).
CRAMS a fost conceput n vederea utilizrii la triajul pacienilor. Ea elimin deschiderea ochilor i
expansiunea toracic i introduce parametri de evaluare a leziunilor toraco-abdominale. Scala este
aplicat cu succes de paramedici n multe zone din SUA.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
35
CRAMS Scale
Circulaie
Umplere capilar normal i TA>100
Umplere capilar ntrziat sau 85<TA<100
Umplerea capilar nu se evideniaz sau TA<85
2
1
0
Respiraie
Normal
Anormal (Tahipnee/Bradipnee)
Absent
2
1
0
Abdomen
Abdomen i torace nedureros
Abdomen sau torace sensibil
Abdomen rigid, volet costal, plag penetrant abdominal sau toracic
2
1
0
Rspuns motor
Normal
Rspuns doar la durere (pacient nedecerebrat)
Fr rspuns sau decerebrat
2
1
0
Vorbire
Normal
Confuz
Neinteligibil
2
1
0
Un scor CRAMS <8 sugereaz o traum major, iar unul >9 o traum minor.
8. Scala APACHE II
The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II este o scal care combin 12 parametri
fiziologici cu anumite informaii legate de antecedentele pacientului cum sunt vrsta sau disfunciile
severe de organ sau sistem preexistente traumei. APACHE II poate fi folosit la traumatizai, dar are o
valoare predictiv mai bun pentru pacienii internai n seciile de terapie intensiv, crora le
apreciaz corect riscul de deces i calitatea ngrijirilor. Variabilele pe baza crora se calculeaz
APACHE II pot fi msurate n momentul internrii, iar dac acest lucru nu este posibil se vor lua n
considerare cele mai proaste valori nregistrate n primele 24 ore de la internarea n STI.
Cele mai utilizate scoruri fiziologice sunt Glasgow Coma Scale ( GCS), Trauma score (TS) i Revised
trauma score ( RTS).
Scoruri anatomice
Folosesc exclusiv parametri anatomici: localizarea i gradul de severitate a leziunilor. Sunt mai utile n
cadrul ngrijirii spitaliceti, iar cel mai frecvent folosite sunt AIS (Abbreviated Injury Scale) i ISS
(Injury Severity Score).
1. Scala lezional abreviat (Abbreviated Injury Scale, AIS)
Munca la elaborarea acestei scale a nceput nc din 1969. AIS este o list de aproape 100 de leziuni,
grupate n funcie de 7 regiuni anatomice mai importante ale corpului: cap/gt, fa, coloan
vertebral, torace, abdomen, extremiti, pri moi, fiecare leziune fiind codificat cu o cifr de la 1 la
6, cu urmtoarele semnificaii:
1 = leziune minor
2 = leziune moderat
3 = leziune sever, neamenintoare de via
4 = leziune sever, amenintoare de via
5 = status critic, supravieuire nesigur
6 = leziune (aproape) fatal.
De-a lungul timpului AIS a fost revizuit de mai multe ori, astfel n 1985 se introduc scoruri pentru
leziunile penetrante i o terminologie nou pentru leziunile toracice, abdominale i vasculare, iar n
- sub redacia Eugen Brtucu -
36
1990 se introduce AIS-90, care este astzi n vigoare i care include fa de AIS-85 mai multe detalii
despre leziunile craniene, toracice i abdominale. Sunt descrise pentru prima dat leziuni vasculare
craniene i cerebrale i exprim aprecieri cantitative ale leziunilor (de exemplu dilacerarea minor de
rinichi este definit ca leziune superficial, 1 cm, fr exprimare urinar).
2. Scorul de severitate lezional (Injury Severity Score, ISS).
Este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizailor i are valori cuprinse ntre 1-75. Se
calculeaz nsumnd ptratele a trei dintre cele mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gt,
fa, torace, coloan vertebral, abdomen i coninut pelvin, extremiti, pri moi-leziuni externe).
Un ISS=16 sugereaz o probabilitate de deces de aproximativ 10%, iar un scor 16 denot o traum
major. Un pacient cu un AIS=6 va avea ISS=75.
Corelarea ISS cu mortalitatea are totui o valoare predictiv sczut pentru c ISS se bazeaz pe cele
mai ridicate AIS din orice regiune a corpului, considernd leziuni cu acelai AIS de gravitate egal
fr s in cont de localizarea acestora. Ca urmare, rezultatele obinute prin aplicarea ISS pe loturi de
pacieni cu combinaii lezionale heterogene prezint probabiliti de deces/supravieuire substanial
diferite fa de rezultatele din realitate. De exemplu, ntr-un lot cu ISS=16, pacienii cu leziuni
craniene i cervicale au mortalitatea de 17,2, n timp ce cei cu leziuni pelvine nu prezint nici un
deces. Din acestea se deduc slbiciunile scorului ca element prognostic. Totui, ISS rmne alturi de
AIS cea mai utilizat scal de msurare a severitii leziunilor anatomice.
3. Noul scor de severitate lezional (New Injury Severity Score, NISS)
Una din principalele deficiene ale scorului ISS este imposibilitatea de evaluare a leziunilor multiple
din aceeai regiune a corpului. Din acest motiv n 1977 a fost propus scorul NISS. Acest scor se
aseamn cu ISS, dar se compune din suma ptratelor celor mai ridicate scoruri AIS, indiferent de
regiunea anatomic.
4. Clasificarea internaional a bolilor ( International Classification of Disease)
n SUA este folosit aproape universal ca taxonomie a leziunilor. Fiecare tip de leziune are un cod
specificat n cifre care permite identificarea ei precis. Ultima ediie este ICD-10.
5. Scorul de probabilitate a decesului (Probability of Death Score, PODS)
Este o funcie logistic bazat pe dou dintre cele mai ridicate valori ale AIS selecionate din 19
categorii de leziuni localizate n toate cele 7 regiuni ale corpului pe care le evalueaz AIS-ul. PODS
are o valoare predictiv mai mare dect ISS.
6. Profilul anatomic (Anatomic Profile, AP)
Pentru a compensa limitele scorului ISS a fost conceput scorul AP, care utilizeaz 4 valori: A, B, C i
D. Acestea ncearc s precizeze mai corect calitatea leziunilor i s permit o comparare mai eficient
a grupelor de pacieni cu leziuni similare.
- Valorile A, B i C nsumeaz toate leziunile grave (AIS>2) craniene/cerebrale i medulare (A),
toracice i cervicale anterioare (B) i toate celelalte leziuni serioase (C).
- Valoarea D msoar leziunile mai puin grave din orice regiune a corpului.
Letalitatea mai mare a leziunilor craniene i toracice au dus la necesitatea asocierii acestor leziuni cu
alte funcii logistice numite componente. Componentele profilului anatomic reprezint rdcina ptrat
a sumelor ptratelor scorurilor AIS pentru toate leziunile asociate.
Exemplu: un pacient care are calculate pentru valoarea A dou AIS=5 i un AIS=3 va avea un AP:
A = 7,68 x (5
2
+5
2
+3
2
)
-2
Prin aceast metod se atribuie o pondere mai sczut leziunilor care nu sunt localizate n regiuni ale
corpului ce comport riscuri vitale. Componentele AP sugereaz att multitudinea leziunilor, ct i
topografia acestora.
7. Categorii de ngrijire a pacientului (Patient management categories, PMC)
Acest scor i are utilitatea n sistemele medicale bazate pe asigurri sociale, n care apreciaz exact
rambursrile pentru cazurile de traum.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
37
PMC reprezint o metod relativ nou de identificare a pacienilor cu leziuni majore i de definire a
diferitelor grade de severitate a leziunilor. Acest scor se folosete n special pentru a diferenia
pacienii cu leziuni multiple de cei cu leziuni unice i pentru a preciza dac exist comorbiditi ce
predispun la apariia complicaiilor.
Avantajul acestui sistem este c folosete date, n general de rutin, culese de la pacienii spitalizai.
Sistemul de clasificare PMC include 852 de categorii manageriale de pacieni, dintre care 126 de
categorii pentru pacienii cu traume. Pe baza acestui scor care ia n considerare i bolile preexistente se
pot calcula relativ exact costurile de spitalizare, se pot estima resursele financiare i umane care vor fi
utilizate pentru ngrijirea pacientului, precum i durata de spitalizare.
8. Scorul de intervenii terapeutice (Therapeutic Intervention Scoring System, TISS)
TISS a fost introdus ca metod de cuantificare a severitii leziunilor i a nivelului de ngrijiri ce
trebuie acordate pacienilor critici. Acest sistem a fost bazat pe conceptul potrivit cruia agresivitatea
interveniilor practicate la pacientul critic este n general direct proporional cu severitatea leziunii i
permite o predictibilitate bun a supravieuirii. Interveniile n STI sunt codificate cu valori ntre 1 i 4
puncte, depinznd de agresivitatea terapiei n discuie:
- 4 puncte: ventilaie mecanic, cateterizare arter pulmonar, dializ, resuscitare cardio-
respiratorie, balon de contrapulsaie aortic.
- 3 puncte: hiperalimentaie, pleurostomie, administrare frecvent de produse de snge,
administrare de droguri vasoactive.
- 2 puncte: linie venoas central, mai mult de dou linii venoase periferice, traheostomie.
- 1 punct: monitorizare ECG, o linie venoas periferic, medicaie intravenoas intermitent,
sond urinar Foley, oxigenoterapie.
Prin acest sistem de punctare pacienii pot fi mprii n 4 clase:
- clasa I ngrijire postoperatorie de rutin
- clasa II pacieni internai n STI pentru supraveghere
- clasa III pacieni ce necesit terapie intensiv substanial
- clasa IV pacieni ce necesit terapie intensiv multidisciplinar energic.
Utilitatea acestei clasificri se regsete n aprecierea costurilor de terapie intensiv, repartizrii
judicioase a paturilor n STI, precum i n estimarea gradului de severitate a leziunilor i a urmrilor
traumei. Acestui scor i s-a reproat c selecia interveniilor aplicate pacienilor critici poate aduce o
doz de subiectivism prin politicile diferite ale seciilor de terapie intensiv (unele au intervenii mai
agresive chiar acolo unde nu este cazul sau invers) ceea ce duce la creterea sau scderea artificial a
TISS-ului.
Scoruri mixte fiziologice i anatomice
1. Metodologia TRISS
Se consider c are o valoare predictiv mai mare i se bazeaz pe combinarea datelor anatomice
(ISS), a celor fiziologice (TS sau RTS) i a vrstei pacientului. Combinarea scorului ISS cu TS (RTS)
este cunoscut sub numele de TRISS.
TRISS poate fi utilizat pentru estimarea probabilitii de supravieuire, folosind urmtorul model
logistic: PS=1/(e
-b
), unde PS= probabilitatea de supravieuire, e= 2,7183 (logaritm), b= b0 + b1 (RTS)
+ b2 (ISS) + b3 (A), unde A=1 dac vrsta pacientului >55 ani sau =0 dac vrsta pacientului <55 ani,
iar b0, b1, b2 i b3 sunt coeficieni derivai din analiza de regresie Walker-Duncan obinui din studii
efectuate pe mii de pacieni traumatizai.
Probabilitatea de supravieuire la un pacient la care se cunoate vrsta, ISS i TS, este figurat ntr-o
diagram n care RTS este reprezentat pe vertical i ISS pe orizontal. Se poate trasa o linie fa de
care pacienii situai la dreapta au o probabilitate de deces de 50%, iar cei situai la stnga o
probabilitate de supravieuire de 50%. Pacienii ce supravieuiesc la dreapta sau care decedeaz la
stnga liniei sunt denumii cazuri neateptate.
Rezultatele obinute sugereaz performane predictive foarte bune pentru scorul TRISS.
- sub redacia Eugen Brtucu -
38
2. O nou caracterizare a severitii traumei (A New Severity Characterization of Trauma , ASCOT)
Scorul ASCOT combin GCS, TAs i rata respiratorie codificate pentru RTS la internare cu
antecedentele personale i vrsta pacientului.
Performanele obinute cu ASCOT sunt asemntoare i n unele privine le depesc pe cele obinute
cu TRISS, dac modelul se aplic unor eantioane mari de pacieni. Pentru leziunile nepenetrante,
ASCOT are o valoare mai modest, ns rezultatele cu privire la leziunile penetrante sunt foarte bune.
Procentul de decese neateptate este ns mai mare la scorul ASCOT dect la TRISS.
3. Scorul ICISS
Bazat pe ICD-9 (Clasificarea internaional a bolilor, a 9-a modificare), acest scor ncearc s fie
impus n locul scorurilor ISS sau TRISS de anumii specialiti n traum. Acest scor aprut i n
varianta ICISS + RTS + vrsta este considerat de promotorii si mai uor de calculat i mai predictiv.
4. Index de severitate a leziunii
Este un scor conceput pentru personalul medical mediu (n SUA i pentru paramedici) din serviciile de
urgen . Se bazeaz pe msurarea a opt parametri n timpul evalurii prespital : alura ventricular,
tensiunea arterial, frecvena respiratorie, culoarea tegumentelor, nivelul contienei, localizarea i
tipul leziunilor. Severitatea modificrilor fiecrui parametru este cuantificat printr-un anumit numr
de puncte, suma total a acestora reprezentnd scorul final. n funcie de scorul obinut, pacienii sunt
ncadrai n una din urmtoarele categorii :
- pacient care poate prsi departamentul de urgene
- pacient ce necesit internarea n secie
- pacient ce necesit internare n STI sau USC sau transport direct n sala de operaii
- pacient ce decedeaz n camera de gard.
Acest index se folosete la triajul traumatizailor, iar rezultatele sale se coreleaz satisfctor cu
mortalitatea.
5. Scorul traumatic pediatric (Pediatric Trauma Score, PTS)
Necesitatea existenei unui scor pentru aprecierea gradului de severitate a leziunilor n mod special la
copii a dus la apariia acestei scale. PTS se bazeaz pe 6 variabile fiziologice i anatomice, fiecare
dintre ele putnd fi punctate cu una din urmtoarele valori : -1, 1 i 2. Astfel scorul final variaz ntre -
6 i 12. Se consider c pacienii cu PTS<8 trebuie transferai ntr-o unitate pediatric de ngrijire a
traumei de nivel 1. Exist studii ce au artat c TS este cel puin la fel de util la trierea copiilor
traumatizai ca i PTS i c PTS nu ofer avantaje statistice fa de RTS, care poate fi aplicat la orice
vrst.
Pediatric Trauma Score
2 1 -1
Greutate
Respiraie
TA
Contien
Plgi
Fracturi
>20 Kg
Normal
>90 mmHg
Treaz
Fr
Fr
10-20 Kg
Satisfctoare
50-90 mmHg
Obnubilat
Minore
Deschise
<10 Kg
Nesatisfctoare
<50 mmHg
Comatos
Majore
Deschise multiple
n final se poate concluziona c din marea varietate de scale de evaluare a traumelor trebuie selectate
cele care se pot aplica la un numr ct mai larg de tipuri lezionale. Un pacient traumatizat trebuie
evaluat cu un scor fiziologic i unul anatomic.
De reinut
- scorurile de severitate lezional reprezint instrumente pentru ncadrarea exact a
traumatizatului ntr-o grup de risc, esenial pentru luarea deciziilor cele mai corecte n ceea
ce privete prevenirea agravrii leziunilor, triajul pacienilor, managementul de ngrijire a
pacienilor critici, justificarea cheltuielilor n vederea rambursrii de la casele de asigurri i
nu n ultimul rnd compararea rezultatelor obinute cu cele din literatur.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
39
- scorurile evalueaz impactul fiziologic al traumei asupra pacientului i/sau localizarea
anatomic a leziunii.
- strategia aplicrii scorurilor de severitate n cadrul ngrijirii pacientului traumatizat presupune
parcurgerea mai multor etape, ntr-o succesiune bine stabilit.
- cel mai frecvent folosite scoruri sunt RTS i ISS.
Explorarea paraclinic a bolnavului traumatizat
Examenele paraclinice furnizeaz date cruciale care faciliteaz stabilirea unui diagnostic de
certitudine, ghideaz evaluarea iniial i permit obinerea unui bilan corect i complet al
traumatizatului. Succesiunea i momentul executrii acestor explorri sunt importante, astfel nct s
nu fie mpiedicate interveniile salvatoare de via n contextul evalurii primare i fazele resuscitrii.
De asemenea stabilitatea hemodinamic a pacientului reprezint o necesitate pentru a tolera transportul
ctre departamentele de imagistic.
ANALIZE DE LABORATOR
n timpul evalurii iniiale cel mai important examen de laborator este determinarea grupului
sangvin i a compatibilitii sangvine: acesta trebuie efectuat imediat, n vederea transfuziilor,
deseori necesare chiar dac pacientul este pentru moment stabil hemodinamic.
Gazele sanguine, EAB (echilibrul acido - bazic) pot fi utile n primele faze de ngrijire ale
traumatizatului, dei rolul lor pentru monitorizarea seriat a sczut datorit introducerii pulsoximetriei
continue; ele devin importante n urmrirea n serviciul de terapie intensiv.
Hemoglobina, hematocritul pot reflecta, alturi de semne clinice, gravitatea hemoragiei; trebuie ns
avut n vedere hemoconcentraia iniial care face ca primele valori ale acestor analize s nu fie cele
reale, scderea lor devenind aparent dup nceperea mobilizrii lichidului extravascular sau a
resuscitrii hidrice.
Sumarul de urin este util pentru a exclude hematuria ocult (hematuria poate s semnalizeze o
leziune traumatic la nivelul arborelui urinar). Examenul microscopic poate fi nlocuit cu
folosirea de sticksuri pentru detectarea hemoglobinei n urin; este un test mai rapid i la fel de
fiabil.
n centrele de traum se lucreaz de rutin teste toxicologice urinare i alcoolemia, care mpreun
cu determinarea glicemiei ajut la identificarea cauzelor corectabile ale unor nivele sczute de
contien, difereniindu-le de strile confuzionale secundare traumei cerebrale.
Ali parametri biologici n afara celor menionai sunt mai puin folositori n cursul primelor 1-2 ore,
devenind utili dup stabilizare i resuscitare.
Leucograma este obligatorie. Leucocitoza care se gsete de obicei la politraumatizat poate fi din
cauza: stressului, fracturilor, prezenei unei leziuni de ficat sau splin, unei infecii concomitente. La
btrni sau pacieni cu sistemul imun compromis leucocitoza poate lipsi chiar n situaiile de mai sus.
Test de sarcin din urin sau ser (dac este cazul).
Transaminazele cresc n traume hepatice, dar nu imediat. Att SGPT ct i SGOT sunt mrite n
leziuni hepatice; SGOT crete de asemenea n leziuni musculare.
Electroliii, ureea, creatinina se pot recolta, dar au valoare redus n perioada de ngrijiri iniiale,
cu excepia situaiilor n care pacientul este cunoscut cu probleme renale i tratament diuretic.
Trombocitele, testele de coagulare (timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin) sunt
importante la pacieni cu boli hepatice sau de coagulare preexistente sau n traume ce asociaz
hemoragii masive i hipotermie la care, la un moment dat, se supraadaug problemele de
coagulare.
Amilazemia i lipazemia nu sunt nici sensibile nici specifice ca i marker al leziunilor majore
pancreatice sau intestinale. Nivelul acestora nu este n corelaie cu severitatea leziunii. Nivelele
normale nu exclud o leziune pancreatic major. Hiperamilazemia poate avea ca substrat o traum a
glandelor salivare, n contextul leziunilor craniofaciale sau asocierea cauzelor netraumatice (alcool,
droguri). Nivelele amilazei i lipazei serice pot fi crescute datorit ischemiei pancreatice determinate
de hipotensiunea sistemic ce nsoete trauma. Totui, hiperamilazemia sau hiperlipazemia persistent
trebuie s ridice suspiciunea unei leziuni intraabdominale semnificative i reprezint indicaii pentru
- sub redacia Eugen Brtucu -
40
investigaii ulterioare mai amnunite.
Creatinkinaza poate sprijini destul de precoce ipoteza clinic a unei contuzii cardiace.
MONITORIZAREA PACIENTULUI pe masa de operaie i ulterior n serviciul de terapie intensiv,
se poate face prin mijloace neinvazive (electrocardiogram, pulsoximetrie, capnografie, msurarea
diurezei/or, temperatura) sau/ i prin metode invazive (cateter venos central, cateter arterial, cateter
Swan - Ganz)
RADIOLOGIA CLASIC ofer informaii de valoare n legtur cu leziunile osoase i nu numai.
Radiografia toracic este cea mai frecvent investigaie imagistic efectuat la pacienii traumatizai,
reprezentnd metoda de elecie pentru evidenierea fracturilor costale, sternale sau claviculare i a
pneumo-, hemo-, hemopneumotoraxului, sau a contuziei pulmonare. Poate ajuta la diagnosticul
leziunilor de grani toraco-abdominal ca ruptura de diafragm (ex. prezena intratoracic a sondei
nazogastrice). Neregularitile siluetei cardiace pot reprezenta un semn al leziunii cardiace sau a
marilor vase n contextul plgilor toraco-abdominale. De asemenea ajut la verificarea plasrii
corecte a tuburilor de pleurostomie sau a sondelor de intubaie endotraheal, element foarte
important pentru supravegherea primar i efortul de resuscitare.
n traumatismele abdominale nchise, prezena pneumoperitoneului susine diagnosticul rupturii de
organ cavitar. Se poate evidenia aer retroperitoneal (ex. prin perforaie duodenal). Prezena
fracturilor transverse ale corpurilor vertebrale lombare sugereaz probabilitatea mare a asocierii
leziunilor traumatice intestinale. Pneumoperitoneul n plgile toracoabdominale indic penetraia
peritoneal.
n traumatismele craniocerebrale se practic radiografia cranian i de coloan cervical.
Se utilizeaz de asemenea i n alte traume osoase, faciale, de bazin etc. Efectuarea unei radiografii
de pelvis n timpul fazei de resuscitare poate ajuta la confirmarea prezenei fracturilor de bazin, care
sunt frecvent sedii ale hemoragiilor al cror control necesit fixare extern sau /i angioembolizare.
EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC (ECHOGRAFIA)
Este un examen fiabil care se execut uor fr a necesita transportul bolnavului din departamentul de
urgene majore; este rapid, economic, uor repetabil, total neinvaziv i foarte specific (98%). n
departamentul de urgene se execut n manier FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma), utilizat cu scopul identificrii lichidului liber n cavitatea peritoneal. Aceast metod este
inclus n protocolul de ATLS (Advanced Trauma Life Support). Examenul echografic poate de
asemenea diagnostica leziunea de organ parenchimatos (splin, ficat, rinichi) i prezena de fluid n
sinusurile pleurale costodiafragmatice i n cavitatea pericardic. Ultrasonografia are o valoare
scazut n diagnosticul leziunilor de organ cavitar sau n alte leziuni care iniial nu produc lichid
intraperitoneal i este neconcludent la pacieni obezi, cu emfizem subcutanat, sau aerocolie.
Datorit vitezei sale (2-3 minute timp de efectuare), sensibilitii i caracterului neinvaziv FAST a
nlocuit n mare parte lavajul peritoneal diagnostic n evaluarea rapid a pacienilor traumatizai
instabili, n centrele de traum. n afara acestora nu este frecvent folosit. (n general nu trebuie
efectuate investigaii diagnostice dac nu este disponibil imediat capacitatea de a aciona pe baza
informaiei obinute n urma investigaiilor respective. De exemplu, pacienii traumatizai transportai
iniial la departamente de urgen ale unor spitale mici prezint frecvent indicaii pentru evaluare
FAST sau CT, dar dac n instituia respectiv nu exist un chirurg pregtit pentru a ngriji victime ale
traumatismelor, valoarea acestor investigaii devine discutabil, ntruct efectuarea lor poate ntrzia
transferul pacientului ctre un centru de traum).
Protocolul de examinare FAST const n evidenierea a 4 ferestre acustice, cu pacientul n decubit
dorsal. Aceste ferestre sunt: pericardic, perihepatic, perisplenic i pelvin. Examinarea este
interpretat ca pozitiv dac fluidul este gsit n oricare din cele 4 ferestre acustice i negativ dac
lichidul nu este prezent. Explorarea este considerat nedeterminat dac oricare din ferestre nu poate fi
evaluat adecvat.
Vederea pericardic se obine utiliznd o fereastr subcostal sau transtoracic. Se evideniaz o
imagine tetracameral a cordului i se poate detecta prezena hemopericardului, demonstrat prin
separarea foielor pericardice visceral i parietal. Vederea perihepatic relev poriuni ale ficatului,
diafragmului i rinichiului drept. Poate arta prezena lichidului n recesul Morison, spaiul subfrenic
- Manual de chirurgie pentru studeni -
41
i spaiul pleural drept. Se poate cuantifica volumul lichidului intraperitoneal pe baza dimensiunii
regiunii anecogene: o band anecogen mic n recesul Morison reprezint aproximativ 250 ml fluid,
n timp ce o zon cu diametrul de 0,5-1 cm reprezint aproximativ 500 ml i respectiv 1 litru de lichid
liber peritoneal. Vederea perisplenic furnizeaz imagini ale splinei i rinichiului stng i poate
constata lichid n recesul splenorenal, spaiul pleural stng i spaiul subfrenic stng. Vederea pelvin
folosete vezica urinar ca i fereastr sonografic, imaginile fiind cel mai bine obinute cnd vezica
urinar este plin. Lichidul liber este vzut ca o regiune anecogen (de culoare neagr sonografic) la
nivelul fundului de sac Douglas.
Pacienii stabili hemodinamic cu rezultate FAST pozitive pot necesita o evaluare CT pentru a defini
mai bine natura i extensia leziunilor, deoarece intervenia chirurgical practicat la toi pacienii cu
rezultat FAST pozitiv duce la o rat inacceptabil de mare a laparotomiilor nenecesare i non-
terapeutice.
Pacienii stabili hemodinamic cu rezultate FAST negative necesit observaie atent , examinri
abdominale seriate i evaluare ecografic n dinamic. Trebuie luat n considerare i efecuarea unei
CT, n special la pacienii intoxicai sau care au alte leziuni asociate.
Pacienii instabili hemodinamic cu rezultate FAST negative reprezint cazuri problem pentru medicul
curant. Opiunile includ lavaj peritoneal diagnostic, laparotomie exploratorie i, dac este posibil, o
CT dup resuscitare agresiv.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (TOMODENSITOMETRIA, EXAMENUL CT)
CT reprezint investigaia radiologic definitiv la majoritatea pacienilor traumatizai. Este cea mai
sensibil i precis investigaie diagnostic neinvaziv pentru identificarea leziunilor esuturilor moi n
traumele abdominale, pelviene, toracice i craniocerebrale. Este o investigaie specific i sensibil la
pacientul traumatizat; este ns foarte important ca acesta s fie stabil hemodinamic. Tomografia este
investigaia de prim intenie pentru traumatismele cranio-cerebrale, decelarea rapid a unui revrsat
pleural, diagnosticul leziunilor organelor intra- i retroperitoneale, identificarea hemoragiilor
retroperitoneale i pelvine. CT abdominal i pelvin se efectueaz de obicei mpreun, utilizndu-se
substan de contrast att iv ct i oral. Se poate utiliza i triplu contrast (oral, intravenos, rectal)
pentru a mri sensibilitatea acestei investigaii, n special n cazul traumatismelor abdominale
penetrante.
CT craniocerebral identific hemoragia intracranian i ghideaz intervenia neurochirurgical. CT
cranian se efectueaz fr substan de contrast iv i se practic prima cnd exist indicaie, nainte de
examinrile abdominale sau pelvine ce necesit contrast iv. n aceeai edin poate fi evaluat i
coloana cervical.
Leziunile mediastinale sunt evaluate prin CT toracic. CT ncepe s nlocuiasc aortografia ca
investigaie standard de aur pentru evidenierea structurilor vasculare mediastinale, n special aorta
(angiografia CT). De asemenea CT este mai sensibil dect radiografia toracic clasic n depistarea
pneumotoraxului, fracturilor costale, contuziei pulmonare i hidrotorax-ului.
Pentru majoritatea pacienilor traumatizai, CT cranian, toracic, abdominal i pelvin sunt
suficiente pentru a orienta management-ul operator sau nonoperator al leziunilor aparinnd regiunilor
anatomice menionate.
CT tinde s nlocuiasc radiografiile clasice la pacienii evaluai pentru traume vertebrale, ntruct
dispozitivele actuale pentru CT ofer posibilitatea reconstruciilor tridimensionale a structurilor
spinale, odat cu obinerea celor toracice, abdominale i pelvine (tomografia computerizat
multidetector cu 64 seciuni Sixty-four multi-detector row computed tomography (64-MDCT)).
Acest dispozitiv ofer posibilitatea creterii aplicaiei CT n imagistica politraumatismelor. 64-MDCT
permite o cretere semnificativ a vitezei de obinere a imaginilor i realizarea de seciuni de grosimi
submilimetrice, ce amelioreaz mult acurateea diagnostic.
Sensibilitatea CT este mic pentru decelarea leziunilor diafragmatice.
Tomografia computerizat nu este indicat n plgile abdominale penetrante i la pacienii cu
hipotensiune arterial care nu rspunde la echilibrarea hidroelectrolitic efectuat n departamentul de
urgen.
- sub redacia Eugen Brtucu -
42
ANGIOGRAFIA
Poate constitui att un procedeu diagnostic ct i terapeutic, fiind valoroas la anumii pacieni
traumatizai selectai. Angiografia poate fi considerat cea mai fiabil modalitate de diagnostic pentru
detectarea unei leziuni vasculare.
Cele mai frecvente indicaii pentru angiografie de urgen n traum sunt excluderea rupturii de aort
toracic i identificarea i controlul hemoragiei arteriale secundare fracturilor de bazin sau
retroperitoneale. Se planific angiografia de urgen a aortei toracice cnd examenele radiologice
clasice sau CT toracice relev posibilitatea unei sngerri mediastinale.
Cnd se suspecteaz hemoragie retroperitoneal sau pelvin, embolizarea angiografic este de obicei
mai rapid i mai sigur dect intervenia chirurgical n aceste zone cu abord dificil. Afirmaia este
adevrat n special pentru sngerarea arterial, pentru c hemoragia de origine venoas, care este cea
mai frecvent, rmne o problem dificil de ngrijire. Cnd nu exist o surs major, se poate practica
embolizarea sursei prin artera hipogastric.
Angiografia este necesar i n traumele urmate de pulsaii absente sau deficitare la nivelul
extremitilor i face parte din algoritmul de investigaie a sursei unei hematurii. Faciliteaz de
asemenea management-ul nonoperator al leziunilor hepatice, splenice i renale secundare
traumatismelor nchise. Este investigaia de elecie dup ce se constat rinichi absent pe urografie.
PUNCIA ABDOMINAL
n prezent se folosete rar datorit dezavantajelor (fiabilitate mult mai sczut, procent mare
de rezultate fals negative) pe care le prezint fa de lavajul peritoneal. Se practic cel mai
frecvent puncia n cadranul abdominal inferior stng, dar dac aceasta este negativ sau n
anumite contexte (periviscerit, leziune recent n alt zon a abdomenului), se poate practica
puncia n cele patru cadrane.
LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC
Este investigaia cea mai fiabil n decelarea prezenei sngelui n peritoneu; se poate completa n
scop diagnostic cu tomografia computerizat, echografie sau celioscopie.
Indicaiile lavajului sunt:
n contuziile abdominale, la pacieni: 1) cu hipotensiune inexplicabil; 2) cu durere sau aprare
muscular, 3) fracturi costale n zona rebordului, 4) anumite fracturi de bazin, 5) fracturi sau
contuzii de coloan toracic sau lombar, 6) paraplegie sau tetraplegie, 7) politraumatism la care
examenul fizic nu este concludent din cauza unei contiente alterate; la acesti pacienti o alternativ
de investigaie o constituie ecografia abdominal.
n plgi penetrante la pacieni stabili hemodinamic (cei instabili sunt imediat laparotomizai), n
urmtoarele situaii:
- plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale;
- plag njunghiat sau mpucat toracic sub nivel mamelonar;
- plag njunghiat la nivelul flancurilor sau dorsal;
Lavajul peritoneal diagnostic se poate efectua prin trei tehnici: 1) deschis (incizia la vedere a
tegumentului i aponevrozei, infraombilical pe 1-2 cm, cu vizualizarea peritoneului), 2) semideschis
(incizia tegumentului i introducerea transfascial i transperitoneal a cateterului pe urma unui trocar);
o variant este utilizarea dup incizie a acului Veress, 3) nchis.
Primele dou sunt acceptate n practica curent avnd o morbiditate mic (0,6 %). A treia metod, cu o
morbiditate de aproximativ 6-8% este prohibit.
Dup ce se introduce cateterul prin una dintre tehnicile de mai sus n cavitatea peritoneal, dac se
exteriorizeaz pe acesta > 20 mL (10 mL la copii) de snge, este necesar laparotomie exploratorie.
Dac acest lucru nu se ntampl, se introduc aproximativ 1000 mL de soluie Ringer lactat sau ser
fiziologic, se mobilizeaz pacientul timp de 30 secunde de pe o parte pe alta i se recolteaz fluidul.
Criteriile de pozitivitate ale lavajului diagnostic (semnificnd necesitatea unei laparotomii) aa cum au
fost ele stabilite clasic sunt:
- 20 mL snge la aspiraie liber (10 mL la copii)
- numr de hematii >100 000/mm3
- numr de leucocite > 500 / mm3 (dac sunt obinute la < 3 ore de la traum);
- Manual de chirurgie pentru studeni -
43
- fecale, fibre alimentare sau bil;
- prezena lichidului de lavaj pe drenul toracic, tubul nazogastric, sau sond vezical;
- amilaze > 175 U/100 mL;
Incapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj pozitiv.
Criteriile unui lavaj intermediar:
- fluid aspirat liber de culoare roz;
- hematii: 50000- 100000/mm;
- leucocite: 100-500/mm;
- amilaze: 70-75 U/100 mL;
Un lavaj intermediar nu face laparotomia obligatorie dar semnific inerea bolnavului sub observaie i
investigaii suplimentare (eventual laparoscopie diagnostic).
Criteriile unui lavaj negativ sunt:
- Aspirat liber clar;
- hematii < 50.000/mm;
- leucocite <100/mm;
- amilaze < 75 U/100 mL.
Lavajul peritoneal diagnostic are: o sensibilitate mare i o specificitate mic, se efectueaz repede i
are o morbiditate i un pre de cost sczute. Acurateea testului se situeaz n jurul lui 97 %. Testul
pozitiv pentru snge ns nu poate evalua nici locul i nici ct de mare este leziunea; aceasta, n
contextul n care n ultimul timp se tenteaz din ce n ce mai mult tratament conservator i chiar
neoperator n leziuni uoare (gradul I si II) de splin sau ficat sugereaz c lavajul peritoneal
diagnostic poate fi completat - n funcie de posibilittile spitalului i starea bolnavului - cu alte
investigaii (echografie, tomografie computerizat etc.). Valoarea cea mai mare a lavajului (superioar
in prima faz oricrei alte investigaii) este n diagnosticul leziunilor intestinale.
PUNCIA TORACIC
Poate avea un rol diagnostic (eliminarea prin acul explorator de aer sau snge indicnd necesitatea
unei pleurostomii) sau/ i unul terapeutic (puncia efectuat cu un ac gros, mai ales prin eliminarea de
aer, amelioreaz insuficiena respiratorie).
FEREASTRA PERICARDIC
Este o modalitate de diagnostic a tamponadei cardiace; sub anestezie local se face o incizie de 6-8 cm
infraxifoidian, prelungit ulterior paraxifoidian, prin care se ptrunde (fr deschiderea peritoneului)
retrosternal pn la sacul pericardic.
Fereastra pericardic nu are rezultate fals negative dar, n condiiile unei hemostaze imperfecte poate
avea rezultate fals pozitive; tinde s fie nlocuit cu ecografia (neinvaziv, foarte sensibil n a detecta
lichid intrapericardic).
UROGRAFIA, URETROCISTOGRAFIA RETROGRAD
Sunt explorri utile n contuzii sau plgi abdominale n care se bnuiete o leziune a arborelui urinar.
Urografia cu substan de contrast administrat intravenos se utilizeaz n evaluarea rinichilor i
ureterelor, fiind eventual urmat n nefrogramele pozitive (nevizualizarea rinichiului, ruptur a
parenchimului, leziune arterial) de arteriografie. Cistografia retrograd se utilizez n suspiciunile de
ruptur a vezicii urinare, putnd diferenia adesea rupturile intra de cele extraperitoneale.
SCINTIGRAFIA
Cu toate c poate da informaii utile n leziunile de viscere parenchimatoase (mai ales splin i ficat),
este rareori folosit n traumatisme, fiind preferat tomografia computerizat.
LAPAROSCOPIA
Laparoscopia diagnostic este foarte util n contextul plgilor toracoabdominale pentru depistarea
penetraiei, evidenierea leziunilor diafragmatice, inventarul lezional intraperitoneal i evitarea
laparotomiilor nenecesare sau non-terapeutice.
- sub redacia Eugen Brtucu -
44
Utilizarea laparoscopiei la pacienii traumatizati se face extrem de inegal pe mapamond, in funcie mai
ales de repercusiunile juridice din fiecare ar. Astfel americanii o folosesc mult mai puin decat
europenii (mai ales francezii) deoarece se raporteaz un numr important de leziuni omise, n special
ale viscerelor cavitare si a celor retroperitoneale. n principiu indicatiile Societii Europene de
Traum sunt cuprinse n tabelele de mai jos:
Indicaii pentru laparoscopie dup trauma abdominal
Pacieni cu semne abdominale incerte
Pacieni n com
Pacieni ce necesit alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc.)
Pacieni cu fracturi severe de bazin
Pacieni cu un episod izolat de hipotensiune
Pacieni ce nu mai pot fi urmrii
Pacieni cu plag penetrant toracoabdominal, cu constante vitale stabile
Indicaii pentru laparotomie dupa trauma abdominal
Hipotensiune
Peritonit
Hipotensiune n ciuda reechilibrrii
Pneumoperitoneu
Leziune de diafragm
Ruptura intraperitoneal de vezic urinar
Diagnosticare CT sau echo a unor leziuni traumatice majore de pancreas, splin, ficat, rinichi
sau tract gastrointestinal
n ce privete utilizarea laparoscopiei terapeutice n traum exist multe controverse. Cea mai
frecvent aplicaie terapeutic este sutura leziunilor diafragmatice, fiind urmat de gesturi de
hemostaz a leziunilor minore hepatice sau splenice i de reparare a leziunilor limitate ale tractului
gastrointestinal. Astfel, nu exist recomandri specifice privind utilizarea terapeutic a laparoscopiei la
victimele traumatismelor.
La pacienii cu traume majore, internai n STI, laparoscopia diagnostic mai poate avea o utilizare, n
contextul explorrilor pentru o patologie abdominal potenial, fiind cunoscut sub numele de
bedside laparoscopy (laparoscopia la patul bolnavului). Procedura se poate efectua sub anestezie
local, n condiii de siguran i eficien, pentru evaluarea proceselor intraabdominale ce pot fi dificil
de diagnosticat prin metode convenionale. Eficacitatea procedurii rezid din faptul c ntrzierea
diagnosticului patologiei intraabdominale constituie o contribuie major la morbiditatea i
mortalitatea pacienilor critici din STI.
De reinut
- examenele paraclinice faciliteaz stabilirea unui diagnostic de certitudine, ghideaz evaluarea
iniial i permit obinerea unui bilan corect i complet al traumatizatului.
- succesiunea i momentul executrii acestor explorri sunt importante, astfel nct s nu fie
mpiedicate interveniile salvatoare de via n contextul evalurii primare i fazele resuscitrii.
- stabilitatea hemodinamic a pacientului reprezint o necesitate pentru a tolera transportul ctre
departamentele de imagistic.
- n timpul evalurii iniiale cel mai important examen de laborator este determinarea grupului
sangvin i a compatibilitii sangvine.
- radiografia toracic este cea mai frecvent investigaie imagistic efectuat la pacienii traumatizai,
reprezentnd metoda de elecie pentru evidenierea fracturilor costale, sternale sau claviculare i a
pneumo-, hemo-, hemopneumotoraxului, sau a contuziei pulmonare.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
45
- CT reprezint investigaia radiologic definitiv la majoritatea pacienilor traumatizai, ns nu este
indicat n plgile abdominale penetrante i la pacienii cu hipotensiune arterial care nu rspunde
la echilibrarea hidroelectrolitic efectuat n departamentul de urgen.
- FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) este utilizat cu scopul identificrii
lichidului liber n cavitatea peritoneal fiind inclus n protocolul de ATLS (Advanced Trauma Life
Support).
- lavajul peritoneal diagnostic: investigaia cea mai fiabil n decelarea prezenei sngelui sau a
coninutului intestinal.
- cele mai frecvente indicaii pentru angiografie de urgen n traum sunt excluderea rupturii de
aort toracic i identificarea i controlul hemoragiei arteriale secundare fracturilor de bazin sau
retroperitoneale.
- cistografia retrograd: utilizat n suspiciunile de ruptur a vezicii urinare, putnd diferenia
rupturile intra de cele extraperitoneale.
- laparoscopia diagnostic: util n contextul plgilor toracoabdominale pentru depistarea penetraiei,
evidenierea leziunilor diafragmatice, inventarul lezional intraperitoneal i evitarea laparotomiilor
nenecesare sau non-terapeutice.
Politraumatismul
Politraumatismul este un sindrom rezultat din aciunea (uneori concomitent) a unei multitudini de
ageni vulnerani (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului, cu
afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, n care cel puin o leziune sau
combinaia mai multor leziuni este amenintoare de via, severitatea lezional fiind > 16 pe scara
ISS (Injury Severity Score) i care asociaz rspuns inflamator sistemic pentru o perioad de
minimum 24 ore i disfuncii sau insuficiene organice, chiar n lipsa afectrii directe a acestora.
O definiie mai simpl a politraumatismului, utilizat i de Spitalul de Urgen ar fi: traumatism cu
afectarea a minimum dou regiuni anatomice dintre care cel puin o leziune este amenintoare de
via.
ngrijirea politraumatismelor tinde s se organizeze n concepte precise, algoritmate, att n ceea ce
privete organizarea sistemului ct i n diagnostic i tratament.
Dac pentru politraumatizatul precoce este esenial efectuarea ct mai rapid a stabilizrii funciilor
vitale, pentru cel tardiv terapia necesit cunoaterea modificrilor fiziopatologice complexe ce au loc
la muli dintre pacieni; ea va ncerca s susin sistemele de aprare i mecanismele de compensare,
s scad ncrctura antigenic i amploarea rspunsului inflamator al organismului.
ETIOLOGIE
Clasificarea etiologic a politraumatismelor
1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim);
2) Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii, comer, altele);
3) Auto- i heteroagresiuni;
4) Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni);
5) Accidente casnice (cderi accidentale, loviri cu sau de un corp dur);
6) Accidente recreaionale sau de sport;
7) Traume de rzboi;
8) Catastrofe naturale (cutremur, inundaii, erupii vulcanice, avalane, tsunami, alunecri de teren).
PATOGENIE
Exist numeroi ageni vulnerani care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor. Dintre
acetia pot fi enumerai :
ageni fizici;
barotraume;
electricitate;
leziuni termice;
- sub redacia Eugen Brtucu -
46
Aceti ageni acioneaz cel mai adesea solitari, dar pot aciona uneori i mpreun ceea ce duce la
amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stlp de nalt tensiune care sufer ulterior i o cdere
de la nlime).
Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n producerea politraumelor; ei pot aciona:
prin impact direct (compresie, strivire, tiere etc.), prin und de oc (n accidente rutiere, explozii etc.)
sau prin mecanism de acceleraie/ deceleraie. Rezultatul acestora sunt contuzii sau plgi.
Contuziile (traume nchise)
Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificrilor funcionale i structurale produse n esuturi de
un agent vulnerant, fr compromiterea integritii tegumentului sau mucoasei; sunt caracteristice
accidentelor de circulaie, dar apar i n alte etiologii precum agresiuni cu corpuri contondente,
precipitri. Presupun dou mecanisme lezionale principale:
I) compresie sau strivire; produc grave alterri la nivelul esuturilor prin ruperea esuturilor,
compresie i disfuncie n aportul sangvin tisular.
II) micarea difereniat a unor structuri anatomice parial fixate, cauzat de decelerare (ex.: ruptura
aortei descendente).
Ambele mecanisme duc la apariia la nivelul esuturilor a unor deformri fizice de ntindere, forfecare
sau strivire. n momentul n care acestea depesc elasticitatea sau vscozitatea esuturilor (punct de
rupere sau limit elastic), se produce ruptura acestora.
Principalele mecanisme de producere ale leziunilor n accidentele rutiere sunt:
ciocnire (impact)
deceleraie (oprire brusc)
acceleraie (proiectare)
Plgile
Plaga reprezint o lips de continuitate a pielii, mucoaselor i a esuturilor subiacente, produs prin
ageni traumatici (mecanici, termici sau chimici). Sunt cel mai adesea produse de arme albe, alte
obiecte tioase sau arme de foc.
Clasificri:
a) n funcie de natura AGENTULUI TRAUMATIC:
MECANIC: - tiere; - chirurgicale
- nepare; - accidentale
- muctur;
- mpucare;
- contuze;
TERMIC: - arsuri;
- degerturi;
CHIMIC : - arsuri;
ELECTRIC:- electrocutarea, trsnetul;
b) n funcie de REGIUNEA ANATOMIC INTERESAT (scalp, fa, membre, abdomen etc.)
c)n funcie de PROFUNZIME I COMPLEXITATE:
- SUPERFICIALE, limitate la tegument i esuturile subiacente; nu depaesc fasciile de nveli;
- PROFUNDE: - Nepenetrante (nu ptrund n caviti seroase)
- oarbe
- n seton (deasupra fasciei superficiale);
- transfixiante: - simple;
- complexe;
- Penetrante
- fr leziuni viscerale;
- cu leziuni viscerale;
- Manual de chirurgie pentru studeni -
47
d) n funcie de TIMPUL SCURS DE LA TRAUM:
- PLGI RECENTE: pn la 6 ore de la accident (fr semne de infecie);
- PLGI VECHI: peste 6 ore de la accident;
e) n funcie de CIRCUMSTANELE PRODUCERII ACCIDENTULUI (circulaie, n timpul muncii,
domestic etc.);
f) n funcie de ATITUDINEA TERAPEUTIC IMPUS, plgile pot fi:
- de foarte mare urgen: pun viaa imediat n pericol (ex.: fractura laringian cu obturarea complet
a cilor respiratorii superioare);
- urgente: implic intervenii dup cel mult cteva minute (pneumotoraxul sufocant);
- critice: impun intervenia n cursul primei ore dup accident (majoritatea situaiilor de
hemoperitoneu);
- ascunse: plgi care nu sunt imediat vizibile (ex.:plgile de uretr);
g) n funcie de GRADUL CONTAMINRII I PROGNOZA RATEI DE INFECIE
- CURATE: inciziile chirurgicale pe tegumente dezinfectate i fr a se patrunde n tractul digestiv
(hernii etc.); rata de infecie este sub 2%;
- CU CONTAMINARE MINIM: din tractul digestiv, respirator sau genitourinar; rata de infecie este
sub 3%;
- CONTAMINATE: contaminare major a plgii; din aceast categorie fac parte toate plgile
traumatice; dac abordarea terapeutic este corect riscul de infecie este < 5%;
- INFECTATE: presupun o infecie preexistent (ex. peritonit apendicular); rata de infecie este >
50%;
C. TOPOGRAFIE
Politraumatismele pot fi clasificate i topografic, dup regiunile anatomice afectate (cap, faa, torace,
abdomen, membre, pri moi). n funcie de numrul de regiuni afectate, politraumatismele se mpart
n bi- , tri- i cvadriregionale. Important este de avut n vedere faptul c prezena unor leziuni
traumatice n mai multe regiuni anatomice amplific gravitatea fiecareia n parte i nrutete
prognosticul mai mult dect o simpl sumare lezional.
D. MODELE LEZIONALE
Aparent, fiecare pacient politraumatizat ce este adus la camera de gard are propriul su bilan
lezional, dar n realitate muli pacieni au un model comun; acesta, ca i particularitile ce apar mereu
reflect diferenele de vrst, anatomie, influena unor boli sau abuzuri (alcoolism, tabagism, droguri)
i variaii individuale ca rspuns la transferul de energie din traume. nelegerea modelului lezional va
ajuta medicul s fac un diagnostic mai rapid al bilanului traumatic i s ajung mai repede la
tratament.
Accidentele rutiere
Reprezint principalul factor etiologic al politraumatismelor. Afecteaz toate categoriile de vrst,
populaia ntre 20-40 ani n special n postura de oferi sau ocupani ai autovehiculelor, iar btrnii i
copiii mai ales n postura de pietoni.
Factorii precipitani ai evenimentului in att de starea individului implicat, ct i de condiiile de
trafic. Astfel, sunt implicai: consumul de alcool, viteza mare de deplasare, insuficienta experiena la
volan, hiporeactivitatea datorat oboselii sau unor stri psihice neadecvate, traversarea prin locuri
nepermise, nesupravegherea copiilor, stare defectuoas de funcionare a vehiculului, tipul traseului
parcurs, condiiile meteorologice nefavorabile.
- sub redacia Eugen Brtucu -
48
Ali factori care influeneaz urmrile accidentului includ: poziia victimei n autovehicul sau respectiv
starea pietonal, tipul impactului asociat accidentului (frontal, lateral, rostogolire etc.), folosirea sau nu
a mijloacelor de siguran (centur, air-bag, casc).
Cel mai frecvent ntlnite modele lezionale asociate accidentelor rutiere sunt:
- Victima - ocupant al unui autoturism. Situaiile se difereniaz n funcie de poziia victimei n
main i de folosirea sau nu a mijloacelor de protecie.
- Impact frontal, ofer fr mijloace de siguran; se poate lovi de volan, parbriz, oglid
retrovizoare, bordul mainii, pedale, cu consecinele posibile: leziuni craniene, fracturi ale
oaselor faciale, plgi ale scalpului i feei, fracturi la nivelul braului, antebraului, articulaiei
pumnului, fracturi ale sternului i coastelor cu contuzii sau dilacerri pulmonare subiacente,
contuzie sau ruptur cardiac, ruptur splenic, hepatic, de intestin subire, fracturi de pelvis,
old, femur, oase gamb, fracturi de glezn sau picior; ruptura aortei descendente distal de
emergena subclaviei, prin decelerare la viteze foarte mari; fractura coloanei cervicale prin
lovirea din spate de ctre un pasager fr centur.
- Impact lateral stnga, ofer fr mijloace de protecie; prin lovirea uii i ferestrei laterale pot
rezulta: plgi ale scalpului i feei, contuzie sau fractur de coloan cervical, fracturi costale,
contuzii sau dilacerri pulmonare, ruptur de splin, rinichi stng, lob stng hepatic, fractur
pelvin.
- Impact frontal, pasager fa fr mijloace de siguran; bilanul lezional este diferit de al
oferului, ntruct lipsesc volanul i pedalele, primele zone de contact constituindu-le
parbrizul sau stlpul antero-lateral. Lipsa volanului asociaz o probabilitate mai mare de
leziuni craniene i faciale, dar de mai puine leziuni toracice; incidena va fi de asemenea mai
mic pentru fracturile de femur, genunchi sau tibie (care sunt predominant consecina lovirii
de stlpul volanului) i nu se produc niciodat fracturi de glezn sau picior. Proporia apariiei
fracturilor pelvine este aceeai ca i n cazul oferului, iar a fracturilor de clavicul i humerus
este mai mare, datorit impactului mai puternic cu bordul i parbrizul. Prezena unui ocupant
fr centur de siguran n spate dubleaz riscul lezional al pasagerului din fa.
- Impact lateral dreapta, pasager fa fr mijloace de protecie; leziuni la nivelul scalpului,
feei, gtului i toracelui similare cu cele descrise pentru ofer; creterea riscului afectrii
lobului hepatic drept i a rinichiului drept.
- Folosirea mijloacelor de protecie asociaz reducerea mortalitii i morbiditii n
accidentele rutiere, dar la viteze mari exist acelai risc al fracturilor cervicale i al lezrii
viscerelor intraabdominale i intratoracice consecutiv mecanismelor de decelerare i forfecare.
- Centura de siguran poate determina leziuni prin dou mecanisme:
Plasare incorect, n afara reperelor osoase, umr/clavicul/coaste/spine iliace. Astfel, sprijinul sub
umr asociaz riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar sprijinul pe abdomen duce la apariia de
leziuni ale viscerelor abdominale.
Mecanism paradoxal, ce const n reducerea riscului de deces prin ejectare sau contact cu maina,
dar n creterea ratei leziunilor induse de decelerare sau de contactul direct cu centura, fiind
cunoscut incidena mai mare a fracturilor costale drepte pentru ofer i a celor stngi pentru
pasagerul din fa.
- Impactul puternic cu punga cu aer (air-bag) poate duce uneori la fractura coloanei
cervicale.
- Victima pieton. Mecanismele i modelele lezionale frecvent ntlnite sunt:
- Mecanisme simple:
Impact direct soldat cu apariia de escoriaii, echimoze, hematoame, plgi contuze la locul de
contact (leziuni de gamb produse de bara din fa, leziuni de coaps i bazin produse de capot);
Proiectare cu producerea de leziuni severe (frecvent traume craniene), situate de partea opus
celor de lovire;
Leziuni de clcare, rspndite pe toat suprafaa corpului, cu producerea rupturilor de organe
parenchimatoase;
Comprimare ntre autovehicul i un alt obiect dur, cu producerea de leziuni grave, similare celor
prin clcare.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
49
- Mecanisme asociate:
Lovire/Cdere. Vor aprea dou focare lezionale, unul la zona de impact ntre vehicul i pieton,
iar cellalt la zona de contact ntre victim i suprafaa de susinere.
Lovire/Proiectare, nsoite de leziuni mai grave ale organelor interne i asociate constant cu
traumatisme cranio-cerebrale.
Lovire/Basculare/Proiectare. Se caracterizeaz prin existena a trei focare lezionale.
Lovire/Cdere/Clcare, mecanism frecvent ce produce leziuni multiple i polimorfe.
Cel mai frecvent, la pietonii victime ai accidentelor rutiere, lovitura iniial se produce din lateral,
astfel nct tabloul lezional va fi compus din urmtoarea triad: Fractur de tibie/peroneu (+/- dislocare
a genunchiului), leziuni ale trunchiului (fracturi costale, ruptur splenic etc.), traumatism cranio-
cerebral.
Cderile
De la aceeai nivel. Se pot produce n timpul mersului sau alergrii. Pot fi urmate de urmtoarele
leziuni: fracturi de pumn, cot, fracturi sau luxaii ale umrului, leziuni de glezn sau genunchi, leziuni
toracice, traumatism craniocerebral.
De la nlime (Precipitrile). Leziunile sunt cu att mai importante cu ct cderea se produce de la
nlime mai mare, gravitatea acestora depinznd n principal de urmtorii factori: viteza n momentul
impactului, regiunea anatomic de impact, suprafaa pe care se cade i ali factori precum vrsta (copiii
pot cdea de la nlimi mari, cu leziuni minime).
Cderea n picioare asociaz riscul unor leziuni grave la nivel vertebral i cranian, datorit
transmiterii impactului prin membrele inferioare. Consecinele poteniale sunt: fracturi de glezn,
genunchi, fracturi sau luxaii de old, fractur de coloan vertebral cu sau fr interesare mielic,
hematoame retroperitoneale, fracturi de baz de craniu.
Cderea pe spate prezint un potenial mare de leziuni scheletice i mai rar de producerea de tromboze
posibil bilaterale de arter renal.
Cderea pe burt este mai frecvent urmat de leziuni de decelerare toracic (ruptur de aort etc.) i
leziuni abdominale.
Cderea cu impact cranian asociaz leziuni severe cranio-cerebrale i de coloan cervical.
Modele lezionale diverse
Strangularea, cu strivirea laringelui, fractura osului hioid, leziune a intimei carotidiene.
Lovitura de ghidon de biciclet la nivelul epigastrului sau hipocondrului drept poate duce la formarea
unui hematom duodenal intramural.
ngroparea pacientului cu asfixie traumatic consecutiv.
Plgile prin mpucare
Caracteristicile acestora sunt conferite att de caracterele balistice ale glonului ct i de natura
esutului afectat.
Orificiul de ieire al plgilor transfixiante este de 2-3 ori mai mare dect cel de intrare i aproape
niciodat nu se suprapune ca nivel celui de intrare, glonul fiind deviat frecvent de planurile osoase.
Cavitaia definitiv reprezint traiectoria glonului prin organism, rezultnd prin zdrobirea esuturilor
de la orificiul de intrare pn la locul de oprire sau pn la orificiul de ieire. Calibrul i viteza
glonului, distana de la care se trage, poziia glonului la impact, densitatea esuturilor strabtute, toate
influeneaz caracteristicile cavitii. Cavitatea i distrucia vor fi cu att mai mari cu ct unghiul
dintre direcia de tragere i axul lung al glonului este mai apropiat de 90
o
.
Ciupercizarea desemneaz expandarea n form de ciuperc a esuturilor moi adiacente orificiului
de intrare, cu distrucie i potenial letal crescute, n cazul utilizrii de proiectile cu vrf moale sau
gurit (dum-dum).
Impactul glonului cu esuturile dure (osoase) poate duce la apariia a dou fenomene care cresc gradul
distruciei tisulare: fragmentarea glonului i apariia de proiectile secundare (fragmente osoase
desprinse).
- sub redacia Eugen Brtucu -
50
Cavitaia temporar reprezint extinderea radial a plgii pornind de la pereii traiectului iniial
(cavitaia definitiv). Este cu att mai important cu ct axul lung al glonului se ndeprteaz de
perpendiculara pe planul de intrare, viteza glonului este mai mic, iar densitatea esutului strbtut
este mai mic.
Plgile prin mpucare prezint de asemenea potenial infectant cu risc tetanigen i pot asocia un risc
de embolie cu alice.
FACTORI CE AFECTEAZ MODELUL LEZIONAL
Vrsta
Vrstnicii sunt mai puin afectai de traume; n acelai timp este unanim recunoscut c pentru acelai
bilan lezional mortalitatea este mult mai mare la vrste avansate (la cei peste 70 ani este de cinci ori
mai mare dect la pacieni tineri cu acelai scor traumatic). Mortalitatea vrstnicilor este mare i n
disproporie cu gravitatea leziunii din multiple cauze:
scderea rezervelor viscerale i risc de complicaii mai mare;
modificri fizice i prezena patologiei asociate;
boli cardiovasculare;
osteoporoz;
boli pulmonare;
modificri de nutriie - metabolism;
senescena sistemului imunitar;
ntrziere a accesului la sistemul de ngrijire;
Pacienii tineri, n special copiii i adolescenii suport mai uor traumele cu impact i datorit unei
flexibiliti mai mari a scheletului.
Sexul
Cu toate c au n medie o greutate mai mare, cu o mai mare inerie n timpul accidentelor, pacienii de
sex masculin au i un corp (schelet mai greu, musculatur mai puternic) mai rezistent la orice tip de
impact. O zon anatomic foarte afectat n traume de diferena dintre sexe este cea maxilofacial;
astfel mandibula, maxilarul, oasele zigomatice i frontale sunt mult mai uor de fracturat la sexul
feminin.
Particulariti anatomice regionale
Scheletul protejeaz viscere precum creierul, viscerele toracelui i unele viscere abdominale (ex:
splina, ficatul). Anumite pri ale scheletului (primele dou coaste, sternul, scapula i femurul) au o
mai mare rezisten la impact. Fracturarea lor nu se face dect n condiiile n care n cursul traumei s-
a aplicat asupra lor o for deosebit; de aceea, n astfel de leziuni pacientul trebuie urmrit ulterior
pentru posibile traume asociate ca n exemplele de mai jos:
fractura coastelor I sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, lan simpatic i arter
subclavie;
n fractura de stern poate coexista contuzie sau chiar ruptur cardiac, ruptur de aort
descendent sau fractur de coloan toracic;
fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale i contuzii pulmonare subiacente;
fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) poate fi nsoit de leziuni ale rotulei,
ligamentelor genunchiului sau acetabulului;
n principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la posibile leziuni asociate, evitnd a ne
lsa antrenai de mirajul primei leziuni.
Alcoolul i drogurile
Acestea constituie pe de o parte factori favorizani ai accidentului i pe de alta, factori agravani ai
evoluiei ulterioare a pacientului, prin modificarea rspunsului fiziopatologic posttraum.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
51
Mijloacele de protecie (centuri, perne de aer, cti pentru motocicliti i bicicliti) au, n conformitate
cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a mortalitii i morbiditii n accidentele rutiere.
E. EVALUAREA I NGRIJIREA POLITRAUMATIZATULUI
Tratamentul pacientului politraumatizat se realizeaz n echip multidisciplinar, incluznd chirurgi,
medici de medicin de urgen, ortopezi, neurochirurgi, alte subspecialiti chirurgicale i anesteziti-
reanimatori, fiecare component al echipei trebuind s fie familiarizat cu bazele resuscitrii n traum.
Evaluarea i tratarea politraumatizatului trebuie s se fac att n prespital ct i n spital dup
urmtoarele principii:
1. Mai nti este necesar o evaluare funcional i tratarea imediat a insuficienelor vitale
(respiratorie, circulatorie);
2. Urmeaz un diagnostic anatomoclinic complet al leziunilor traumatice dar i al statusului
biologic preexistent;
3. n funcie de mai muli factori (gravitatea leziunilor, teren, posibiliti terapeutice) se face o
ierarhizare a tratamentului leziunilor.
A. FAZA PRESPITALICEASC
mprirea sarcinilor se face ntre: medic, pompieri, poliie, echipa de descarcerare etc.
Este important ca medicul de medicin de urgen s fie prezent la locul evenimentului
traumatic pentru: luarea msurilor imediate salvatoare de via, alegerea mijloacelor i
coordonarea procedurilor de recuperare, alegerea spitalului de destinaie, stabilirea
transportabilitii pacientului, nsoirea transportului.
Centrele operaionale trebuie s aib un numr de telefon unic, s fie centre integrate care s
realizeze anunarea medicului de medicin de urgen, coordonarea personalului i vehiculelor
de recuperare, organizarea i pregtirea transportului pacientului, informare i asisten n
alegerea spitalului de destinaie.
Poliia va asigura izolarea locului accidentului, protecia echipei salvatoare, prevenirea
accidentelor ulterioare, meninerea libertii rutelor de transport, meninerea la distan a
spectatorilor, clarificarea aspectelor legale, eventual escortarea transportului pacientului.
Echipa de descarcerare particip la protejarea locului accidentului i a echipei salvatoare,
aplic msurile iniiale pn la sosirea medicului de medicin de urgen, ajut echipa de
salvare n timpul tratamentului victimei.
Pompierii asigur de asemenea scena accidentului i protecia echipei de salvare, stingerea
incendiilor, ndeprtarea materialelor periculoase i sprijinul tehnic n decursul recuperrii i
tratamentului victimelor.
Suspiciunea de politraum apare mai frecvent n urmtoarele situaii: cdere de la nlime mai mare
de 3 metri, proiectare n afara unui vehicul, decesul unui alt ocupant al vehiculului implicat n
accident, pieton sau ciclist lovit de un automobil, accident rutier ce implic o motociclet sau un
automobil cu vitez crescut, ncarcerare sau ngropare, explozie, expunere evident la un nivel nalt
de energie (ex. n cazul deformrii unui vehicul).
ngrjirea politraumatizatului se ncepe de preferin de ctre un personal calificat, ct mai repede, dac
se poate chiar la locul accidentului. ngrijirea se realizeaz conform protocolului ATLS (Advanced
Trauma Life Support - Suportul vital avansat al traumelor). Etapele protocolului terapeutic sunt:
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR, care se poate face n echip sau de ctre o singur
persoan i se respect principiile ABCDE (Airway= ci aeriene/ Breathing = respiraie/ Circulation=
circulaie/ Disability=status neurologic/ Exposure=dezbrcare). Supravegherea primar nu trebuie s
dureze mai mult de 2-5 minute i cuprinde urmtorii pai:
- sub redacia Eugen Brtucu -
52
1. PREVENIREA APARIIEI DE NOI VICTIME (inclusiv din rndul salvatorilor); semnalizarea
locului accidentului, descarcerare sigur, mnui de protecie.
2. IDENTIFICAREA ALTOR VICTIME n afara celor reperate de la nceput.
3. EVALUAREA CILOR AERIENE, NIVELULUI CONTIENEI I CONTROLUL
COLOANEI CERVICALE.
Evaluarea ncepe nainte de descarcerare. n funcie de rspunsul i de aspectul pacientului (paloare,
anxietate, stridor, deviere traheal, folosirea muchilor respiratori accesori, retracie sternal i
supraclavicular, respiraie diafragmatic, cianoz, confuzie, com) se vor obine imediat informaii
despre calea aerian i nivelul de contien.
MANEVRE TERAPEUTICE PENTRU CILE AERIENE
dac pacientul nu poate vorbi sau este incontient, se evalueaz n continuare calea aerian.
Pentru ca baza limbii s nu obstrueze faringele se mping n sus cu policele unghiurile
mandibulei meninndu-se n acelai timp stabilizarea in linie;
se permeabilizeaz calea aerian (aspirarea secreiilor, sngelui, corpilor strini etc.);
se ventileaz pacientul pe masc;
intubaia oro- sau nazo-traheal dac pacientul este n apnee, hipoxic, prezint un hematom
cervical expansiv, are un traumatism craniocerebral cu scor Glasgow < 11, este n oc,
prezint traume maxilofaciale ce amenin s obstrueze cile respiratorii sau insuficien
respiratorie de cauz toracic ce nu se poate rezolva n prespital.
dac pacientul are un nivel sczut al contienei se administreaz oxigen i se hiperventileaz
(24 resp./min.)
n anumite situaii (imposibilitatea intubaiei traheale de orice cauz) se efectueaz de
necesitate cricotiroidotomia sau traheostomia.
4. EVALUAREA RESPIRAIEI I CIRCULAIEI
N.B. Dac pacientul nu respir se efectueaz dou respiraii gur la gur i apoi se verific pulsul la
carotid. Dac nu are puls se ncep manevrele de resuscitare cardiorespiratorie.
a) Din momentul n care se stabilete permeabilatea cii aeriene se face evaluarea respiraiei i
circulaiei dup urmtoarele criterii:
exist tahi (>24 resp./min) sau bradipnee (<12 resp./min)?
victima se ventileaz cu un volum de aer adecvat?
exist alte anomalii ale respiraiei?
n acest moment dac este necesar se aplic o masc cu oxigen ;
b) Se determin pulsul la carotid i radial i se noteaz frecvena i calitatea lui; de asemenea se
evalueaz culoarea/ aspectul tegumentelor i reumplerea capilar.
Toi pacienii ocai vor beneficia de oxigen i - dac sunt disponibili - de pantaloni antioc. Se va
monitoriza ritmul cardiac i se va decide dac este necesar intubaia orotraheal.
c) Se verific apoi dac traheea se afl pe linia median, dac venele gtului sunt plate sau destinse,
dac exist zone de modificri de culoare a tegumentului sau edem al gtului (fractur cervical):
acesta este momentul n care se poate aplica un guler;
d) Se examineaz apoi toracele i se vor cauta:
dificulti de respiraie;
respiraie paradoxal;
plgi ale toracelui cu traumatopnee;
instabilitate;
durere;
crepitaii;
la auscultaie se va urmri dac exist murmur vezicular prezent i egal bilateral;
Se acord primul ajutor imediat n funcie de leziunea gsit, dup cum urmeaz:
o pansament ocluziv al unei plgi deschise cu traumatopnee (transform un pneumotorax deschis
ntr-unul nchis;
o stabilizarea manual sau cu sculeti de nisip fixai cu benzi de leucoplast a unui volet;
o oxigen;
- Manual de chirurgie pentru studeni -
53
o puncie cu un ac gros pentru un pneumotorax sufocant etc.
o stabilizarea unui obiect penetrant n torace;
e) Se oprete sngerarea activ prin presiune manual direct, pansamente sau bandaje elastice,
garouri, pantaloni antioc; se acoper o eventual plag abdominal (uneori cu evisceraie) cu
pansament steril.
f) Se monteaz 1-2 linii venoase pe care se ncepe reechilibrarea volemic ;
n acest punct exist suficiente informaii pentru a decide dac situaia este critic i necesit
transport imediat . Nu trebuie uitat c fiecare minut din jumtatea de or de aur a pacientului poate
fi important, de aceea sunt puine procedurile care trebuie tentate la locul accidentului: ncercarea de a
elibera cile aeriene, intubaia orotraheal, sigilarea unei plgi toracice deschise, hemostaza
provizorie, stabilizarea unui volet, resuscitare cardiorespiratorie. Toate celelalte manevre pot fi
fcute n timpul transportului.
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR
Este un examen detaliat de decelare a tuturor leziunilor att evidente ct i poteniale. Acest examen
care stabilete linia terapeutic de baz se efectueaz n ambulan pentru pacienii critici i la locul
accidentului pentru ceilali. Const n:
1. Verificarea semnelor vitale;
2. Obinerea istoricului accidentului (observaie personal eventual a automobilelor implicate,
informaii de la martori sau victim), aflarea antecedentelor bolnavului (alergii, medicaii, boli,
ultima mas, evenimente care au precedat accidentul);
3. Examen fizic complet al bolnavului:
a. Cap: contuzii, plgi, echimoze, semnul Battle (echimoze retroauriculare), oto- sau rinoragie;
se verific din nou permeabilitatea cii aeriene;
b. Gt: plgi, contuzii, durere, staz venoas, trahee deviat. Se verific din nou pulsul. Dac nu
s-a montat pn acum, se aplic un guler cervical;
c. Reverificarea toracelui (murmur vezicular egal bilateral); se verific pansamentele puse peste
plgi deschise i dac s-a obinut stabilizarea voletelor;
d. Examenul abdomenului: se caut semne de contuzie sau plgi penetrante (evisceraie, dureri
spontane sau la palpare, aprare muscular); un abdomen destins i dureros indic
probabilitatea de hemoperitoneu cu posibil instalare rapid a ocului hemoragic.
e. Examinarea bazinului i a extremitilor: este important verificarea pulsurilor distal de
focarele de fractur; acest lucru trebuie fcut nainte de a se face reducerea acestora i de a se
imobiliza; la pacienii critici imobilizarea se face n timpul transportului. n situatia
diagnosticrii unor fracturi sau luxaii la nivelul extremitilor este de asemenea important a se
preveni: infecia, necroza tegumentului, lezarea unor nervi periferici (cel mai frecvent: radial,
peronier i axilar).
Se decide transport imediat dac n timpul supravegherii secundare se constat: abdomen
dureros i destins, instabilitate a bazinului, fracturi de femur bilaterale.
4. Scurt examen neurologic:
n cursul acestuia se apreciaz:
a. Statusul contienei pacientului; se pot ntlni situaiile:
o pacient cotient;
o rspunde la stimuli verbali;
o rspunde la stimuli dureroi;
o nu rspunde la nici un stimul;
b. Status motor ( pacientul poate s-i mite degetele?)
- sub redacia Eugen Brtucu -
54
c. Status senzitiv: (simte cnd i se ating degetele de la mini i de la picioare? Dac pacientul
este incontient, rspunde la stimuli dureroi la nivelul degetelor de la mini i/ sau
picioare?)
d. Examenul pupilelor (sunt egale? Reacioneaz la lumin?)
5. Dac este necesar se termin bandajarea i imobilizarea fracturilor.
6. Se continu monitorizarea, reevaluarea i reechilibrarea fluidic a pacientului.
7. n cazuri excepionale se pot efectua la locul accidentului gesturi terapeutice care de obicei se
efectueaz n spital (denudare venoas, linie endosteal la copii mici, clamparea unor vase
specifice cnd suprimarea hemoragiei este altfel imposibil, amputaia de urgen n situaii
extreme). Alte manevre (ndeprtarea corpilor strini penetrani, repoziionarea viscerelor
prolabate, drenajul toracic cu tub ghidat de mandren) nu se recomand a fi efectuate pn n
momentul n care pacientul ajunge ntr-o unitate medical n care se poate efectua tratamentul
definitiv.
PREVENIREA CENTRULUI DE CONTROL MEDICAL asupra bilanului lezional al pacientului,
primelor msuri terapeutice i timpului estimat al sosirii.
Transportul se poate face cu ambulana, cu mijloace navale sau aeriene. Acestea din urm sunt foarte
eficiente dac este vorba de distane mari; avionul sau elicopterul trebuie s dispun de dotri
medicale corespunztoare i de un personal medical antrenat. De asemenea ele sunt mai dependente
dect alte mijloace de condiiile meteorologice. n orae este necesar o amplasare optim a parcurilor
de ambulane pentru un acces ct mai rapid la locul accidentului indiferent n ce zon s-ar produce
acesta. Pentru ara noastr, unde majoritatea traumelor sunt nc transportate la spitale cu alte mijloace
de transport dect cele medicale este necesar remedierea acestui aspect prin mari eforturi financiare
dar i organizatorice i educaionale.
B. FAZA SPITALICEASC A NGRIJIRII POLITRAUMATIZATULUI
Sunt definitorii n alegerea spitalului la care sunt transportai aceti pacieni: distana, condiiile
meteorologice i mijloacele de transport disponibile, cel mai apropiat spital n care pot fi ngrijii
pacieni politraumatizai i care s dispun eventual de departament de urgen i chirurgie
traumatologic.
Un centru de traum trebuie s dispun de: departament i echipe de deocare, operaionale 24 ore/zi,
laborator (operaional 24 ore/zi), banc de snge (operaional 24 ore/zi), departament de tomografie
computerizat (operaional 24 ore/zi), capacitatea de a realiza intervenii neurochirurgicale de urgen
i departament de rezonan magnetic opional.
Pacientul politraumatizat este primit i stabilizat n departamentul de urgen de ctre o echip
multidisciplinar i organizat ; n aceast echip aflat n general sub conducerea unui chirurg
generalist, fiecare cadru medical (medic sau asistent) are locul i rolul su bine definit.
Prioritile n ngrijire i resuscitare sunt stabilite dup algoritme cunoscute, cuprinse n Suportul
vital avansat al traumelor. n principiu se trateaz mai nti leziunile amenintoare de via, iar
diagnosticul lezional se va face aproape concomitent cu terapia.
Supoziia de cea mai sever leziune (supraevaluarea leziunii)
Pentru a nu rata o leziune este de preferat o presupunere exagerat (ex. ntr-o contuzie abdominal cu
durere de perete abdominal ne gndim n primul rnd la o leziune visceral i apoi la o simpl durere
parietal).
Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic
Tratamentul politraumatizatului se ncepe nainte de a i se definitiva diagnosticul. Tratamentul trebuie
s se bazeze pe aprecierea clinic prompt c un organ (sistem) se afl ntr-o insuficien iminent.
Examinare sistematic care trebuie facut dup stabilizarea pacientului.
Reexaminare frecvent
- Manual de chirurgie pentru studeni -
55
Este motivat de un examen iniial lipsit de consisten (pacient agitat, drogat sau sub influena
alcoolului) sau de faptul c anumite leziuni (pancreas, duoden, ruptura de splin n doi timpi etc.)
devin manifeste clinic mai trziu.
Investigarea paraclinic i monitorizarea pacientului
Se fac n funcie de posibilitile spitalului; ele includ: puls, TA, traseu EKG, diurez, Hb, Ht (pentru
diagnosticul unei sngerri nedecelate nc, sau postoperatorii), gaze sanguine (contuzie pulmonar,
ARDS etc.), msurarea Presiunii Venoase Centrale (reflect presiunea n atriul drept), catetere Swan-
Ganz i arteriale pentru msurarea debitului cardiac, consumului de oxigen i presiunii n atriul stng.
Majoritatea modalitilor de investigaie se folosesc n cadrul unor protocoale prestabilite, dup
aplicarea msurilor terapeutice de stabilizare. Primul i cel mai important lucru pe care l face echipa
de traume este stabilizarea pacientului; la prioritile din prespital se adaug evident investigaii i
intervenii posibile n camera de gard.
1. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR:
Const practic ntr-o evaluare rapid (2-5 minute) a sistemelor de maxim prioritate. Protocolul are
aceleai principii ca cel din prespital; n plus se adaug elemente oferite de posibilitile tehnice i de
calificare a personalului, evident mai mari.
a) Meninerea permeabilitii cilor aeriene concomitent cu controlul coloanei cervicale
Se evalueaz permeabilitatea cilor aeriene; elemente clinice importante n aceast evaluare sunt:
anxietate, stridor, (in)abilitatea de fonaie, setea de aer, deviaia traheii (element uneori dificil de
diagnosticat), micarea toracelui, sunetele respiratorii, folosirea muchilor accesori pentru respiraie,
retracii ale sternului i supraclaviculare, cianoza (semn tardiv, care apare la cel puin 5 g de
hemoglobin redus). Cauzele lipsei de permeabilitate sunt multiple impunnd aciuni terapeutice
nuanate n funcie de acestea:
ridicarea brbiei i mpiedicarea retraciei posterioare a limbii la pacienii incontieni;
eventual intubaie orofaringian cu pipa Guedel;
extragerea corpilor strini (cheaguri, dini, fragmente osoase .a.);
aspiraie de snge, secreii, vrstur;
este mai dificil de evaluat i controlat obstrucia de ci aeriene cauzat de traume cervicale
(deplasarea unor structuri anatomice, edem, hematoame compresive, strivirea laringelui,
secionarea traheii); de multe ori singura soluie n astfel de situaii este cricotiroidotomia sau
traheostomia;
intubaie orotraheal, nazotraheal sau chirurgical (traheostomia, cricotiroidotomia,
ventilaia transtraheal percutan) ; indicaiile pentru intubaie si ventilaie mecanic pot fi:
Indicaii absolute:
1. Obstrucie acut a cilor aeriene (corpi strini, secreii etc.);
2. Apnee (leziune cranian, hipoperfuzie cerebral, leziune a coloanei cervicale deasupra C4,
leziune toracic);
3. Hipoxie;
4. Plgi penetrante ale gtului cu hematoame expansive;
Indicaii ferme:
1. Trauma craniocerebral cu GCS< 11;;
2. oc (prin eliminarea hipoxiei i hipoventilaiei crete aportul de oxigen care va ajunge la
esuturi);
3. Insuficiena respiratorie de cauz toracic (volet mare, plag penetrant important
cu traumatopnee, ruptura de diafragm);
4. Hemoragie retroperitoneal masiv;
5. Pacieni agitai (drogai, sub efectul alcoolului, psihopai etc.) cu leziuni concomitente
amenintoare de via.;
Indicaii relative:
1. Traume maxilofaciale
2. Contuzie pulmonar
3. Altele (contuzie miocardic sever cu insuficien ventricular stng, meninerea funciilor
viscerale la pacieni candidai pentru prelevare de organe etc.)
- sub redacia Eugen Brtucu -
56
La orice politraumatism trebuie suspicionat i o leziune de coloan cervical. Integritatea tuturor
celor apte vertebre cervicale se verific iniial printr-o radiografie cervical lateral, care ns nu
exclude o leziune dac nu sunt vizionate toate cele apte vertebre cervicale; de aceea se va imobiliza
coloana cervical pna cnd se pot efectua radiografii din alte incidene (vedere anteroposterioar,
odontoid) i obinem consulturile de neurochirurgie i ortopedie.
b) Respiraie i ventilaie
Evaluarea dac ventilaia este adecvat se face prin:
expunerea toracelui;
observarea ratei i profunzimii respiraiilor;
inspectarea i palparea toracelui (se pot decela: traumatopnee, plgi penetrante, abraziuni,
contuzii, volete costale, distensia venelor jugulare, devierea traheii, fracturi costale, emfizem
subcutanat);
auscultaie (murmur vezicular diminuat sau abolit, sugernd un revrsat pleural)
Tratarea leziunilor amenintoare de via poate necesita ca prime msuri:
oxigenoterapie;
intubaie orotraheal + ventilaie mecanic;
rezolvarea pneumotoraxului sufocant (iniial prin instalarea unui angiocateter nr.14 n spaiul
II intercostal anterior, apoi pleurostomie efectuat n spaiul II-III intercostal pe linia
medioclavicular) sau a unui hemotorax (pleurostomie instalat n spaiul V-VI pe linia
axilar medie sau posterioar);
sigilarea (pansament etan) unui pneumotorax deschis, apoi pleurostomie;
c) Circulaie
In aceast faz, evaluarea circulaiei are trei aspecte eseniale:
controlul hemoragiilor externe;
eficiena pompei cardiace;
statusul volemic
Datele clinice ce trebuie coroborate sunt:
puls (calitate, rat, regularitate);
presiune arterial;
culoarea tegumentelor;
reumplere capilar;
aspectul jugularelor - esenial n a diferenia un oc hipovolemic (jugulare goale) de unul
cardiogenic (turgescente)
identificarea hemoragiilor exsanguinante;
Aprecierea instabilitii hemodinamice (TA<100 mmHg, PVC<10 cm ap, tahicardie>120/min.) se
va face dup ce se perfuzeaz 1000-1500 de soluie cristaloid.
n evaluarea ocului hipovolemic al politraumatizatului trebuie avute n vedere principalele cauze de
hipotensiune - oc, att ca topografie a sngerarii ct i ca leziuni asociate sau diagnostic diferenial:
1. hipovolemia; sursele de sngerare posibile la un politraumatizat sunt:
toracic (n torace se pot pierde pn la 3 l snge)
peritoneal
fracturi ale extremitilor (n fracturile de femur se pot acumula 1-1,5 l snge)
retroperitoneu
extern
2. ischemia miocardic acut (embolie gazoas coronarian la pacieni cu plgi toracice penetrante
intubai i ventilai cu presiune pozitiv);
3. hipotermia;
4. cvadriplegia, leziunile cerebrale terminale;
- Manual de chirurgie pentru studeni -
57
Terapia hipovolemiei n Departamentul de Urgen include:
pornirea a dou linii intravenoase pe catetere groase (14 sau 16);
recoltare de snge pentru analize i grup sanguin;
perfuzii, transfuzii n funcie de necesiti;
monitorizare EKG;
controlul sngerrii prin presiune direct sau atele pneumatice;
transport rapid n sala de operaie;
d) Status neurologic
Examenul neurologic va urmri n primul rnd diagnosticarea unei leziuni focale care ar necesita
intervenie chirurgical imediat, prezente cam la unul din patru pacieni; se vor urmri modificri n
mrime i reactivitate a pupilelor (semnific de obicei presiune pe al treilea nerv sau leziune pontin),
inegalitate pupilar sau midriaz (presiune intracranian crescut cu deplasare transtentorial),
rspunsul Cushing constnd n bradicardie, hipertensiune i diminuarea frecvenei respiratorii,
convulsii, nelinite i hipertermie.
2) NGRIJIRE (SUPRAVEGHERE) SECUNDAR I TERAPIE
Este ceea ce se cunoate la noi ca evaluarea bolnavului din cap pn n picioare; examinarea trebuie
fcut rapid (5-10 minute) i se completeaz cu radiografiile necesare.
Prin inspecie, palpare, mrime i reacie pupilar, evaluare a nervilor cranieni se constat eventuale
leziuni craniocerebrale. Se pot intlni semnele fracturii de baz de craniu: hematomul periorbitar
bilateral, hemoragia subhialoid, hemoragia scleral fr o margine posterioar, hemotimpanul,
rinoree i otoree cu lichid cefalorahidian, semnul Battle (echimoza la nivelul procesului mastoid);
alterarea strii de contien este elementul caracteristic al leziunilor cerebrale.
a) Se recontroleaz coloana cervical prin inspecie, palpare, radiografii i se menine ntr-o
imobilizare adecvat;
b) Se completeaz examenul neurologic cu evaluarea ntregii coloane vertebrale i a nervilor
periferici. La pacieni contieni se vor aprecia: abilitatea de a-si mica extremitile, tonusul
sfincterului anal, reflexele tendinoase profunde, prezena priapismului; victimelor incontiente li
se vor face i radiografii de coloan toracic i lombar, pentru a fi excluse leziuni n aceste zone.
c) Se examineaz pacientul n vederea descoperirii unor leziuni maxilofaciale prin inspecie i
palpare; n situaia n care acestea exist se menine permeabilitatea cii respiratorii i se
controleaz eventuala hemoragie (uneori extrem de greu!);
d) Se reexamineaz toracele: clinic (inspecie, palpare i auscultaie) i radiologic; toracele poate fi
examinat n funcie de zona topografic a leziunii i leziunea bnuit prin: esofagografie, fereastr
pericardic, esofagoscopie, bronhoscopie, aortografie, ecografie, tomografie etc.
Se examineaz clinic (inspecie, palpare i auscultaie) i paraclinic (lavaj peritoneal diagnostic,
tomografie, ecografie, cistografie .a.) abdomenul. n evaluarea abdomenului unui politraumatizat
trebuie avute n vedere mai multe elemente
f) Eventuale leziuni rectale se deceleaz prin verificarea tonusului sfincterian, prezena de snge n
ampula rectal, integritatea peretelui rectal;
g) Se examineaz obligatoriu: perineul i vaginul; n fracturile de bazin de pild, plgile la nivelul
vaginului anterior se pot nsoi de rupturi de uretr iar cele de vagin posterior de plgi de rect ;
h) Inserarea unui cateter urinar, dac nu exista snge la nivelul meatului uretral;
i) Se diagnosticheaz eventuale fracturi prin: cutarea semnelor clinice clasice (inspecie, palpare,
crepitaii, mobilitate anormal) i prin examene radiologice. La camera de gard se reduc
fracturile, se pun atele, pantaloni antioc (pentru stabilizarea fracturilor de bazin), se administreaz
antialgice, antibiotice, ATPA; n context se verific pulsurile periferice i funciile neurologice
distal de focarele de fractur. Fracturile de bazin care se nsoesc uneori de leziuni viscerale sau/i
hemoragii importante vor trebui atent investigate; n situaia unei hemoragii importante va fi
necesar n cursul tratamentului ulterior folosirea unui fixator extern (cel mai adesea sngerrile au
ca sediu focarele de fractur) sau embolizarea angiografic a vaselor lezate.
j) examinarea leziunilor de pri moi; acestea nu constituie prioriti amenintoare de via i
constituie urgene doar n msura n care sngereaz.
- sub redacia Eugen Brtucu -
58
La finele examinarii secundare se cer consulturile de specialitate : ortopedie neurochirurgie, ORL,
chirurgie plastic, oftalmologie, chirurgie bucomaxilofacial, urologie); uneori sunt necesare
consulturi de ginecologie (politraumatism la gravid), cardiologie etc. n urma consulturilor, dar sub
ndrumarea efului echipei de stabilizare (preferabil chirurg) se decid paii ngrijirii definitive
(teriare).
3. NGRIJIREA DEFINITIV
Implic din nou reevaluare (supraveghere teriar) urmat de tratamentul de specialitate al leziunilor.
eful echipei ce primete politraumatismul va decide prioritile de tratament, trebuind s ia n
consideraie:
- prezena unor elemente imediat amenintoare de via;
- prezena unor condiii ce amenin pierderea unui membru;
- starea fiziologic a pacientului;
- resursele spitalului;
- posibilitatea de a transfera bolnavul pentru tratament de specialitate. innd seama de aceste
elemente este esenial ca bilanul lezional ntocmit s fie complet i condiiile amenintoare de
via sau cu pierderea unui membru s fie tratate ct mai rapid .
Un tratament eficient al politraumatizatului va include:
- resuscitare eficient i rapid, suport ventilator;
- maximizarea transportului de oxigen (volum intravascular, index cardiac,
contractilitate miocardic); pacienii septici vor folosi orice oxigen suplimentar care
poate ajunge la esuturi;
- reechilibrare (controlul hemoragiei, restaurarea volumului intra- i extravascular cu
snge i soluii de electrolii);
- rezolvarea chirurgical complet, inclusiv a fracturilor, n primele 24 ore, o chirurgie
ct mai atraumatic; promptitudinea i calitatea tratamentului chirurgical sunt de
maxim importan!;
- tratarea corect a tuturor plgilor, cu excizia esuturilor devitalizate, n primele 24
ore, cu scopul evitrii supuraiei de plag i a imunosupresiei sistemice;
- antibioterapie profilactic, mai ales n leziuni cu potenial infectant mare, justificat
de imunosupresia posttraum;
- mobilizarea pacientului (poziionare cu plmnii n sus i mobilizare ct mai
precoce - care presupune o prealabil abordare agresiv a focarelor de fractur);
- instituirea ct mai rapid a nutriiei enterale pentru a preveni translocaia
endotoxinic i bacterian; nutriia enteral a ajuns sa fie considerat de unii autori
terapie primar pentru bolnavul critic.
- alimentaie imunomodulatoare (coninut obligatoriu de glutamin, arginin,
ornitin i acizi grai omega-3 polinesaturai) care ar crete numrul de limfocite mai
ales pe seama limfocitelor Th;
- detoxifierea sngelui de modulatori ai inflamaiei (ndeosebi Interleukina-6, FNT,
endotoxine) care se gsesc n exces, prin hemofiltrare; acest procedeu utilizat n
multe clinici din lume d rezultate deosebite la pacienii critici posttraum inclusiv la
cei cu sepsis sever.
STRATEGIA CONTROLULUI LEZIONAL (DAMAGE CONTROL)
Strategia tradiional ce presupune rezolvarea chirugical complet nu se preteaz tuturor traumelor,
ntruct exist situaii de instabilitate fiziologic marcat secundar n principal pierderilor sangvine
masive, cu hipoperfuzie tisular important, cnd se dezvolt o triad letal (acidoz, hipotermie,
coagulopatie), care n absena coreciei prompte, conduce la deces. n aceste condiii trebuie adoptat
tactica damage control ce presupune trei faze distincte:
- Manual de chirurgie pentru studeni -
59
1. Intervenie chirurgical de scurt durat ce poate include o laparotomie exploratorie cu
controlul hemoragiei i al contaminrii peritoneale utiliznd tehnici simple, fr nici o
pretenie de reconstrucie definitiv. Se practic mpachetare abdominal la nivelul tuturor
suprafeelor denudate sau al viscerelor lezate, urmat de sutur rapid a tegumentului sau doar
acoperire a plgii abdominale. Se realizeaz dac este necesar i controlul rapid al unei
hemoragii intratoracice sau la nivelul extremitilor. Se aplic tehnici de fixare provizorie
rapid a unui pelvis instabil sau a unor fracturi ale oaselor lungi ale membrelor inferioare.
2. Urmeaz continuarea resuscitrii n STI caracterizat prin maximizarea hemodinamicii, cu
scopul optimizrii aportului i consumului tisular de oxigen, nclzire central, corectarea
coagulopatiei, suport ventilator, monitorizarea eventualei dezvoltri a sindromului de
compartiment abdominal i completarea identificrii tabloului lezional. Angiografia reprezint
un ajutor important pentru leziunile hemoragice incomplet controlate cu ocazia interveniei
chirurgicale.
3. Dup reechilibrare se reintervine chirurgical pentru demeare, reparare definitiv a leziunilor
abdominale, nchiderea cavitii abdominale dac este posibil i eventual repararea leziunilor
extraabdominale.
Rata supravieuirii pacienilor tratai prin damage control este de 50%, cu variaii ntre 30 i 77%.
Incidena complicaiilor abdominale este de circa 35%, incluznd abcese intraperitoneale, fistule
biliare i digestive, necroz hepatic, ocluzie intestinal, evisceraii. Complicaii generale de tip SIRS,
ARDS, MODS, sepsis apar frecvent la aceti paceni critici.
De reinut
- noiunea de politraumatism este una anatomo-clinic.
- gravitatea este de obicei mai mare dect suma leziunilor sale, acestea potenndu-se
reciproc.
- n politraumatismele severe diagnosticul se face din mers, mpletindu-se cu gesturile
terapeutice.
- ngrijirea intraspitaliceasc a unui politraumatizat debuteaz cu o scurt supraveghere
a funciilor vitale (aa-zisul diagnostic funcional), este urmat de msuri
resuscitative i de stabilizare i abia ulterior se poate examina sistematic (diagnostic
anatomic lezional) i poate avea loc tratamentul de specialitate al leziunilor.
- att in prespital cat i n spital este necesar ierarhizarea tratrii leziunilor
respectndu-se protocoale de ngrijire.
- cnd evalum o plag este important s cunoatem: etiologia, timpul scurs de la
producerea ei i mprejurarile n care s-a produs, tratamentul aplicat anterior,
complexitatea ei (depasirea barierelor seroase, implicarea unor structuri importante
precum tendoane, nervi, viscere, etc.)
- tratamentul se va face respectnd o serie de principii de baz ale chirurgiei
(prioritatea hemostazei, alegerea tipului de anestezie cel mai potrivit, ndepartarea
corpilor strini i a esuturilor necrozate, drenaj, antibioterapie).
- sub redacia Eugen Brtucu -
60
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC (sub red.), The Trauma
Manual: Trauma and Acute Care Surgery, 3rd Edition, Ed. Lippincott Williams &
Wilkins (Philadelphia), 2008.
Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA (sub red.), Trauma:
Contemporary Principles and Therapy, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Beuran M, Turcule C, Morteanu S Elemente de traumatologie, n Manual de Chirurgie
(sub red. Popescu I, Beuran M), Ed. Univ. Carol Davila (Buc.), 2007:977-1016.
Boffard KD (sub red.), Manual of Definitive Surgical Trauma Care, 2nd Edition, Ed.
Hodder Arnold (London), 2007.
Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pemberton JH, Soper NJ (sub
red.), Trauma and Thermal Injury, n ACS Surgery: Principles & Practice, 6th Edition,
Ed. Web MD Publishing (New York), 2007: Section 7.
Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL (sub red.), Trauma, 5th Edition, Ed. McGraw-Hill
(New York), 2004.
Ionescu Gh, Turcule C Politraumatismele, n Tratat de Patologie Chirurgical (sub red.
Angelescu N), Ed. Medical (Buc.), 2003: 615-52.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
61
TRAUMATISMELE PANCREASULUI
Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. Bogdan Gaspar, Dr. George Jinescu
Gravitatea traumatismelor pancreatice este dat de particularitile anatomo-fiziologice ale
glandei ct i de dificultile de diagnostic preoperator i, uneori, intraoperator, dar i de marea
inciden a leziunilor asociate (n statistica S.C.U.B. 90% din traumatismele pancreatice sunt asociate
cu alte leziuni viscerale), precum i de problemele de tactic i tehnic chirurgical pe care le ridic
alturi de complexitatea ngrijirilor postoperatorii necesare.
Etiopatogenie
Apar in traumatisme abdominale inchise contuzii (30% ) cat si in cele descise plagi (70%)
Asensio 1999.
Frecvena general a leziunilor traumatice nchise este relativ redus comparativ cu cea a altor
leziuni. Se estimeaz c pancreasul este al 10-lea cel mai lezat organ comparativ cu alte organe
(ex.encefal, splin, ficat). Incidena unor leziuni pancreatice diagnosticate va fi mai mare la un centru
specializat n traumatologie dect la un spital comunitar. Din 100 de pacieni cu traumatisme nchise,
mai puin de 10 vor prezenta o leziune pancreatic documentat.
Incidena injuriilor pancreatice la pacieni cu traumatisme penetrante este mult mai mare.
Plgile mpucate, leziunile prin arme de foc i njunghierile n spate, flanc i abdomen includ frecvent
leziuni pancreatice, producndu-se la aproximativ 20-30% din toi pacienii cu traumatisme
penetrante. Deoarece e nevoie de o fora extrem de mare pentru a produce o leziune a pancreasului n
traumatismele nchise , iar cele penetrante de regul produc leziuni ale mai multor organe, o leziune
pancreatic este rareori o leziune solitar. Cnd este lezat pancreasul, cu posibila excepie a
traumatismelor copiilor sau o njunghiere bine plasat dorsal, medicul poate fi convins c i alte
organe sunt afectate. Astfel leziunea multipl a organelor trebuie s atrag atenia asupra posibilitii
leziunilor pancreasului.
ntre circumstanele de producere a traumatismelor pancreatice predomin de departe
accidentele de circulaie i agresiunile, acestea explicnd n parte i de ce peste jumtate din cazuri
sunt tineri ntre 20 i 40 de ani i de ce raportul brbai:femei este de 4:1 n traumatismele pancreatice.
Un rol important l au i accidentele casnice i mai puin accidentele de munc, sportive.
Mecanismul cel mai frecvent de producere a leziunii pancreatice, n contuziile abdominale,
este proiectarea oferului n volanul automobilului sau la copii cderea de pe biciclet cu abdomenul
superior n ghidon, avnd ca rezultat strivirea pancreasului pe coloana vertebral; n funcie de direcia
de aciune a forei mpingtoare se produc leziuni la nivelul capului, corpului sau cozii pancreasului,
iar n funcie de puterea contuziei leziunile merg de la contuzii simple la rupturi pariale sau chiar
complete cu transseciunea pancreasului.
Un loc aparte l ocup leziunile traumatice pancreatice iatrogene intraoperatorii, produse n
intervenii asupra organelor vecine, care, dei nu au frecven mare, nerecunoscute la timp i
nerezolvate corespunztor, pot fi urmate de complicaii grave.
Circumstanele cele mai frecvente n care se produc leziunile pancreatice intraoperator sunt:
-chirurgia ulcerului duodenal penetrant n pancreas i a celui postbulbar mai ales, fie prin lezarea
direct a parenchimului pancreatic, fie prin lezarea sau ligatura canalelor pancreatice principal i
accesor;
-chirurgia cilor biliare extrahepatice, mai ales interveniile pe papil, fie prin lezarea direct a
parenchimului pancreatic, fie indirect prin ligaturi arteriale, avnd drept consecin ischemierea
parial a pancreasului.
- sub redacia Eugen Brtucu -
62
Cu toate c au o frecven mic, leziunile pancreatice sunt marcate de o gravitate mare.
n majoritatea absolut a cazurilor, traumatismele pancreatice se asociaz cu leziuni viscerale multiple.
Apar cel mai frecvent in accidente de circulatie si agresiuni
Clasificarea traumatismelor pancreatice
Coform Indexului Traumatic Abdominal descris de Moore , pancreasul prezinta coefficient de
risc maxim egal cu 5 , ceea ce arata riscul mare de complicatii in cazul lezarii sale. Leziunile
pancreatice au fost clasificate de Moore dupa gravitatea lor de la 1 la 5 astfel :
Gradul I : contuzie minora, ruptura superficiala , fara lezarea Wirsung-ului ;
Gradul II : contuzie cu ruptura majora fara lezarea Wirsung-ului sau pierdere tisulara;
Gradul III: transsectiune distala sau ruptura parenchimala cu lezarea Wirsung-ului la nivelul corpului
si cozii ;
Gradul IV: transsectiune proximala sau ruptura parenchimala cu lezarea Wirsung-ului la nivelul
capului pancreasului ;
Gradul V: dilacerare masiva a capului pancreatic cu interesarea Wirsung-ului.
Pornind de la clasificarea lui Moore , Asociatia Americana de Chirurgie Traumatologica
(AAST American Association for the Surgery of Trauma) a propus in 1990 o scala mai precisa
topografic:
GR. I si II Contuzie si laceratie pancreatica,fara leziune ductala
GR. III Sectiune distala sau laceratie pancreatica distala cu ruptura de duct (delimitare VMS)
GR. IV Sectiune proximala sau leziune parenchimatoasa ce nu implica ampula
GR. V Ruptur masiv a capului pancreasului cu leziune ampulara
Traumatism pancreatic gradul III.
Accident rutier. Amilaza i leucocitele
uor crescute.La ct s-a decelat ruptura
pancreasului, iar la ERCP pierederi de substan de
contrast de la nivelul ductului pancreatic principal.
Pancreatectomie
distal cu prezervarea splinei .
- Manual de chirurgie pentru studeni -
63
Traumatism pancreatic gradul V, deschis,
plag mpucat .
Idem cazul precedent .
Laparatomia pentru traumatism pancreatic
gradul III permite decelarea rupturii de
pancreas .
- sub redacia Eugen Brtucu -
64
Evaluarea scorului lezional este o necesitate cu o valoare practic imediat.
Diagnosticul leziunilor traumatice ale pancreasului
Clinica traumatismelor pancreatice
Mecanismul lezional (traumatism nchis vs. traumatism deschis) i informaiile privind agentul
traumatizant (ex. arm de foc, cuit) orienteaz clinicianul asupra posibilitii existenei leziunilor
pancreatice.
n cursul examinrii clinice, mrcile centurilor de siguran, echimozele n flanc sau leziunile
penetrante ar trebui s alerteze medicul asupra potenialei leziuni a pancreasului. Simptomele
leziunilor altor structuri mascheaz de regul sau se suprapun celor ale leziunilor pancreatice,
deopotriv precoce i tardiv.
Chiar i n contuziile abdominale cu leziuni izolate de pancreas, simptomatologia nu este
ntotdeauna caracteristic. Uneori se recunoate o evoluie clinic n trei timpi: colapsul circulator
iniial este urmat de un interval liber de pn la 24 de ore, cu o remisiune relativ, dup care se
remarc aparitia unui tablou caracteristic de pancreatit acut hemoragic.
Examenul clinic atent la un bolnav cu impact traumatic abdominal n etajul supramezocolic
poate evidenia o durere epigastric violent cu contractur abdominal moderat, sau se poate palpa
in cazul unui pacient slab o formaiune pseudotumoral prin formarea unui hematom n bursa
omental.
Leziunile pancreatice pot fi lipsite de simptome n perioada postlezionala sau chiar silenioase.
Tabloul clinic n traumatismul pancreasului este adeseori dominat de leziunile abdominale asociate, cu
hemoragie intern i/sau peritonit.
Diagnostic paraclinic
La pacienii cu traumatisme nchise, examenul CT asigur cea mai bun metod pentru
diagnosticul i recunoaterea unei leziuni pancreatice. Hematomul retroperitoneal, lichidul
retroperitoneal sau liber abdominal i edemul pancreatic nsoesc de regul leziunile pancreatice.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
65
Traumatism pancreatic, nchis, gradul IV.
Accident rutier; leziune pancreatic cefalic
nchis, fracturi costale stngi cu hemotorax
i fracturi bilaterale ale oaselor gambei. CT
scan. Intraoperator se deceleaz ruptura
pancreasului la nivelul venei porte.
Pancreatectomie distal cu splenectomie.
Colecie lichidian peripancreatic ce a
necesitat drenaj percutan .
Traumatism pancreatic gradul III. Accident
sportiv. CT scan iniial i amilazemia
normale.Creterea ulterioar a amilazei a
determinat repetarea CT scan-ului care a arta
leziunea pancreatic i colecie lichidian
liber n abdomen .
Traumatism pancreatic gradul III. CT
scan - ruptur pancreatic n localizare
tipic, distal de vasele mezenterice
superioare, anterior de coloana vertebral
.
- sub redacia Eugen Brtucu -
66
CT pentru traumatism pancreatic de
gradul III .
La pacienii cu traumatisme penetrante vizualizarea perforaiei, hemoragiilor sau pierderilor de
fluide (ex. bil, suc pancreatic), sau hematomul retroperitoneal n jurul pancreasului sugereaz
necesitatea continurii explorrii i evalurii pancreatice.
Pentru precizarea existenei leziunilor de pancreas sunt necesare i examene complementare
cu valoare de diagnostic i de prognostic:
Amilazemia nu este indicator de certitudine pentru traumatismul pancreatic; prezinta o sensibilitate de
48- 85 % , iar hiperamilazemia persistenta peste 4-7 ore de la traumatism reprzinta un indicator de
suspiciune.
Puncia-lavaj peritoneala poate depista un lichid tulbure sau hemoragic cu activitate amilazic
intens. Prin cercetri experimentale s-a dovedit c titrul amilazelor crete n primele 4 ore n snge i
n urin, iar dup 8 ore se pot depista concentraii mari i n peritoneu.
n explorarea preoperatorie mai poate fi folosit i laparascopia, pentru evidenierea petelor de
citosteatonecroz ct i radiografia abdominal simpl ce poate evidentia o pareza a hemidiafragmului
stang , ansa santinela prin pareza primei anse jejunale sau emfizemul retroperitoneal din rupturile
concomitente de duoden.
O valoare deosebit pentru diagnostic o are arteriografia selectiv celiomezenteric, fie prin
semne directe (absena opacifierii unui segment glandular sau fuga substanei de contrast) fie
indirecte (opacifierea unui hematom peripancreatic sau modificri spaiale ale vaselor de vecintate);
arteriografia selectiv prezint i avantajul recunoaterii i altor leziuni viscerale asociate.
O radiografie abdominal poate contribui la diagnosticul traumatismului de pancreas,
ndeosebi cnd acesta este asociat cu traumatism duodenal. Civa autori au notat faptul c bulele de
gaz n retroperitoneu, distribuite de-a lungul marginii muschiului psoas mare drept, la nivelul liniei
grsimii perirenale, sau anterior de prima vertebr lombar sunt semne ale injuriei duodenale cu
prezumtiva asociere a leziunilor pancreatice.Alte semne indirecte de leziune pancreatic observate pe
filme sunt deplasarea stomacului sau a colonului transvers. n general, radiografiile abdominale au
doar valoare ocazional n diagnosticul preoperator al leziunilor pancreatice.
La un pacient stabil hemodinamic examenul tomografic reprezint metoda cea mai sigur i de
certitudine n diagnosticul leziunilor pancreatice cu o sensibilitate de 70-80%. Majoritatea rapoartelor
au folosit tomografe unice sau spirale , ns aparatele moderne cu multiple detectoare pot determina cu
o mai mare acuratee leziunile.
Un examen abdominal asigur metoda cea mai simpl i neinvaziv de diagnostic disponibil
curent pentru depistarea unei leziuni pancreatice nchise; totui aceast determinare este rar util n
leziunile acute penetrante.
Un protocol pentru pacieni stabili cu rni njunghiate n spate sau flanc poate include o scanare
tomografica dar un pacient instabil nu trebuie niciodat sa efectueze acest examen , indiferent dac
- Manual de chirurgie pentru studeni -
67
leziunea este prin traumatism nchis sau deschis. Sunt contraindicate la pacienii instabili
hemodinamic sau la cei cu leziuni penetrante n care se ia decizia interveniei chirurgicale.
O scanare tomografica a pancreasului este de asemenea util n urmrirea pacienilor cu
leziuni i traumatisme pancreatice. Chisturile, transseciunea pancreasului, pancreatita, abcesele,
necroza pancreatic i anevrismele arterei splenice pot fi decelate dup tratamentul chirurgical sau
dup externare.
Colangiografiile intraoperatorii i ductogramele pancreatice, ndeosebi cu reflux n ductele
pancreatice (Wirsung, Santorini) ofer frecvent informaii asupra statusului leziunilor pancreatice
atunci cnd vizualizarea direct nu ajut. Unii autori recomand ca aceste studii s fie efectuate n
cursul explorrii chirurgicale, notnd c acestea ar putea reduce complicaiile prin ratarea leziunilor
ductale pancreatice.
MRCP (Magnetic Resonance CholangioPancreatography) este folosit mai frecvent n centre
specializate de traumatologie pentru a certifica leziunile componentelor ductale; are mai puin valoare
prospectiv, comparativ cu CT.
Leziunile pancreatice pot fi evideniate la ecografie dar CT-ul este folosit cel mai frecvent
pentru evidenierea traumatismelor abdominale majore. Datorit localizrii retroperitoneale, leziunile
pancreasului ar putea s nu fie recunoscute dup un lavaj peritoneal.
O treime dintre pacientii care au suferit leziuni pancreatice traumatice pot prezenta complicatii
tardive : pancreatit recurent acut sau cronic, pseudochisturi pancreatice, abcese pancreatice,
hemoragii sau fistule. Aceti pacieni sunt investigai initial prin ecografie sau tomografie
computerizata, care pot arta prezena pancreatitei sau pseudochisturilor. Un pacient cu un pseudochist
posttraumatic este considerat a avea o scurgere ductal pn nu se demonstreaz altfel.
Dei ERCP este util n detectarea integritii ductale pancreatice n faza acut, majoritatea
leziunilor se descoper trziu iar ERCP este important n managementul acestor pacieni.
La un pacient instabil explorarea operatorie asigur diagnosticul optim al leziunilor
pancreatice. Ca i n traumatismele nchise, ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio
Pancreatography) poate oferi o informaie adiional la anumii pacieni.
Algoritm general de diagnostic i tratament al traumatismelor pancreasului.
- sub redacia Eugen Brtucu -
68
Unii autori sugereaz c utilizarea ERCP precoce (n primele 6-12 ore de la leziune) ar reduce
complicaiile tardive. Dei extrem de util, aceast metod are complicaii poteniale care i pot limita
utilitatea la pacienii cu traumatisme pancreatice. Pentru a fi util, endoscopistul trebuie s aib
experien s o poate folosi la pacieni sever traumatizai i n sala de operatie pe abdomen deschis.
ERCP
CLASA DESCRIERE
1 sistem ductal pancreatic radiografic normal, fr extravazarea substanei de contrast i
fr obstrucia ductului pancreatic, n nici o poriune a pancreasului
2 leziuni ale ramurilor ductului pancreatic
a mediul de contrast din ramurile ductului pancreatic nu a prsit parenchimul pancreatic
i este bine coninut n pancreas
b mediul de contrast a trecut n spaiul retroperitoneal
3 leziuni ale ductului pancreatic principal
a leziunea ductului Wirsung este evident la nivelul corpului sau cozii pancreasului
b leziuni evidente ale ductului Wirsung n capul pancreasului
Diagnosticul preoperator este numai de probabilitate, un rol important avnd creterea enzimelor i
examenul CT, dar diagnosticul de certitudine se pune numai intraoperator cu condiia efecturii tuturor
manevrelor necesare pentru explorarea pancreasului.
ERCP este utilizat din ce n ce mai mult pentru diagnosticul leziunilor ductale pancreatice, deopotriv
imediat i n mod ntrziat.
Atitudinea terapeutica in leziunile traumatice ale pancreasului
Tratamentul traumatismului de pancreas se adapteaz fazei evolutive clinice, instituindu-se o
terapie intensiv axat pe combaterea strii de oc, reechilibrare hemodinamic i hidroelectrolitic,
avnd n acelai timp n vedere prevenirea sau/i tratarea pancreatitei acute de nsoire.
Tratamentul chirurgical urmrete: hemostaza, drenajul sucului pancreatic, ndeprtarea esuturilor
devitalizate, i protecia blocului biliopancreatic mpotriva necrozei i infeciei. Realizarea acestor
obiective necesit o explorare sistematic a pancreasului cu precizarea aspectelor lezionale ce vor
impune tactica chirurgical.
Tipul interventiei chirurgicale pentru leziunea pancreatica trebuie adaptat gradului leziunii ,
dar din pacate trebuie sa tina seama in mare masura si de leziunile viscerale asociate , care, in
majoritatea cazurilor , impiedica efectuarea unor interventii complexe , ca duodenopancreatectomia
cefalica sau pancreatectomia totala , care, prin prelungirea socului traumatic printr-un soc operator, ar
creste riscul vital la acesti bolnavi.
Algoritmuri terapeutice
Algoritm terapeutic (n funcie de clasificarea AAST)
In cazul leziunilor de gradul I si II , care sunt majoritare (75%) , se practica hemostaza si
drenaj peripancreatic si nu se sutureaz capsula pancreatic.
Pentru leziunile de gradul III se realizeaza pancreatectomie distal rezecia 60-80% din pancreas;
important este pastrarea a 20% din glanda petru conservarea functiei pancreatice.
La pacientul cu leziuni pancreatice de gradul IV procedeele chirurgicale indicate sunt :
-pancreatectomie distal subtotal cu drenaj larg pericefalic
Clasificarea pancreatografic a traumatismelor pancreatice [dup Takishima i colab., 2000].
- Manual de chirurgie pentru studeni -
69
-pancreaticojejunostomie distal pe ans n Y; debridarea parenchimului lezat, nchiderea bontului
proximal
- pancreaticojejunostomie terminolateral seciune parial - abandonat, rata complicaiilor foarte
mare
-drenaj multiplu nchis, perilezional (debridare i hemostaz) - rata complicaiilor : 13,5% (fistul,
abces)
Leziunile de gradul V sunt asociate cu cele pancreatice, grave, asociate cu lezini
intraabdominale letale.Se indica operatii etapizate :
- controlul hemoragiei, contaminrii bacteriene, debridri,drenaje largi perilezionale
-terapie intensiv
-operaii reconstructive (n funcie de integritatea CBP, duct pancreatic i ampula Vater):duodenorafie
cu drenaj peripancreatic,duodenorafie cu excludere piloric si drenaj peripancreaticprecum si
duodenopancreatectomie (mortalitate 30-40%)
Tratamentul chirurgical trebuie adaptat leziunilor viscerale asociate (avnd prioritate asigurarea
hemostazei i protecia mpotriva sepsis-ului peritoneal) i ulterior rezolvat leziunea pancreatic n
funcie de gradul su dup principiul interveniei minime necesare, interveniile complexe reducnd
ansele de reuit chiar i pentru o echip experimentat.
Complicatii postoperatorii
Complicatii apar la 40% dintre cei operati si depind de gradul AAST si de asocierea cu alte
leziuni cu deces in 16-45% din cazuri (7-21% in statistici americane).Dintre complicatii amintim
fistula pancreatica (7-20%), abcesul pancreatic (10-20%), pancreatita posttraumatica (8-18% ),
hemoragii secundare (5-10%) si pseudochistul pancreatic(complicatie tardiva).
Algoritmul managementului fistulelor pancreatice.
- sub redacia Eugen Brtucu -
70
Cheia scderii morbiditii i mortalitii n traumatismele pancreasului este reprezentat de
efectuarea unui diagnostic precoce preoperator i complet intraoperator i adoptarea unei conduite
terapeutice rapide i competente att chirurgicale ct i de reanimare-terapie intensiv.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
Ionescu Gh. Abdomenul acut traumatic Ed.Athena, 1998.
Brbulescu M. Abdomenul acut chirurgical. Traumatisme, n Tratat de patologie
chirurgical, sub redacia N.Angelescu, Ed.Medical, Bucureti 2001.
Jurkovich G, Carrico C: Management of pancreatic injuries.Surg Clin N Am 70(3): 575-
594,1990.
Patton JH Jr et al: Pancreatic trauma: A simplified management guideline. J Trauma
43(2):234-239,1997.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
71
TRAUMATISMELE SPLINEI
Prof. dr. Mircea Beuran, Dr. Florin-Mihail Iordache
Introducere
Splina este unul din primele organe lezate n cazul traumatismelor toraco-abdominale
concurnd cu traumatismele hepatice ca frecven. Leziunile splenice pot surveni n cadrul unor
traumatisme deschise (plgi) sau nchise (contuzii), ca leziuni unice sau asociind leziuni ale altor
organe.
Mortalitatea n prezena leziunilor splenice este cuprins ntre 3 i 23%. Cifrele mari de
mortalitate apar n cazul politraumatismelor prin asocierile lezionale. Chiar i izolate, traumatismele
splenice pot duce la o mortalitate de pn la 6-8%.
Prima splenectomie n traumatisme a fost realizat de ctre Nicolaus Matthias citat de Daniel
Cruger n 1634.
Dac splenectomia n traumatisme rmne o intervenie salutar totui indicaia acesteia este
azi mai nuanat. Motivul este dat de acumularea datelor de anatomie i, mai ales de fiziologie
splenic care au permis o nelegere mai exact a rolului acesteia i importanei sale (imunologice).
Aceasta a dus la abordarea nonoperatorie a leziunilor traumatice splenice sau la realizarea de
intervenii conservatoare cu scopul evitrii consecinelor splenectomiei.
Anatomia i fiziologia splinei
Splina (lat. lien) este un organ intraabdominal situat subdiafragmatic. Datorit poziiei nalte
pe care o ocup, splina apare ca un organ toraco-lombar. Importana clinic a acestui fapt st n aceea
c splina poate fi lezat n traumatisme toraco-abdominale nchise (contuzii) sau deschise (plgi) i nu
numai n cadrul traumatismelor abominale.
Este asemntoare, ca form, unei boabe de cafea avnd o suprafa concav i alta convex.
Msoar ntre 12-15 cm n lungime, 8 cm n lime i 3 cm n grosime cntrind, n medie, 150 g
(0,1% din greutatea corporal).
Splina are o fa diafragmatic i o suprafa visceral n relaie cu stomacul. Prezint dou
margini, una superioar avnd dou sau trei creneluri i alta inferioar care se ntlnesc la cei doi poli,
superior medial (posterior) i lateral (anterior). Aceste raporturi explic de ce, ntr-o plag penetrant
(lovitur de cuit) la nivelul toracelui, n ultimile spaii intercostale, poate asocia att o leziune
diafragmatic ct i o leziune splenic. Similar, n cazul unui accident rutier, un fragment de coast
poate leza att diafragmul ct i splina.
La nivelul suprafeei viscerale se gsete hilul splenic pe unde ptrund vasele i nervii,
diviznd fa visceral splenic ntr-o zon medial i alta lateral. Cea lateral vine n raport cu polul
superior gastric. Zona medial vine n raport cu suprarenala stng i rinichiul omolateral iar spre
polul inferior cu flexura colonic stng sprijinindu-se pe ligamentuil frenocolic. Hilul splenic se afl
n raport cu coada pancreasului. Distana dintre cele dou organe este variabil de aceea, n
splenectomii, exist riscul lezrii cozii pancreasului. De la nivelul hilului pleac foiele peritoneale
care se constituie n ligamentele gastro-splenic i lienorenal. Splina se proiecteaz ntre coastele 9 i
11 stngi pe linia medioaxilar, axul lung al organului fiind ndreptat din posterior spre anterior, oblic,
de sus n jos. Splina este bogat vascularizat primind aproximativ 300 ml/min (5-6% din debitul
cardiac) prin artera lienal ram din trunchiul celiac. La nivelul hilului splenic aceasta se divide n
ramuri segmentare. Prezena segmentaiei splenice evidente permite realizarea splenectomiei
segmentare (parial). Aceasta nu este ns, ntotdeauna posibil deoarece ramurile segmentare se pot
anastomoza ntre ele.
Ligamentele de fixare ale splinei au semnificaie chirurgical important. Astfel, posterior i
inferior splina vine n contact cu rinichiul stng de care este ataat prin ligamentul splenorenal.
Acesta trebuie secionat n cazul efecturii splenectomiei. La polul inferior se gsete ligamentul
splenocolic care trebuie, de asemenea secionat n cazul splenectomiei. Ligamentele i aderenele pe
care le contacteaz splina pot fi extrem de diferite de la pacient la pacient. Uneori, acestea pot fi
- sub redacia Eugen Brtucu -
72
simple, alteori, mai ales n unele situaii n care splina este patologic (de ex. n hipertensiunea
portal), aceste aderene pot fi semnificative i extrem de vascularizate complicnd foarte mult
splenectomia.
Histologic splina este un organ limfoid avnd o tunic seroas extern i alta interna, fibroas
care emite trabecule coninnd fibre musculare (de unde i ipoteza contraciei splinei cu eliberarea de
volum sanguin n situaiile de hipovolemie acut mecanism ineficient la om). Splina se compune din
pulpa roie (77% din volumul splenic) i pulpa alb (19%). Pulpa roie este format din reeaua
reticular a splinei coninnd arterele i sinusurile venoase i de unde pleac venulele splenice. Pulpa
alb este constituit de manoanele periarteriale coninnd elemente limfoide i noduli limfatici
(corpusculi Malpighi). La limita dintre pulpa alb i cea roie se descrie zona marginal. Splina
conine 25% din macrofagele fixe ale organismului. Funciile splinei se leag de circulaia particular
de la nivelul organului. Se descriu o circulaie deschis (90% din sngele splenic urmeaz acest traseu)
i una nchis. Arterele segmentare se divid ajungnd pn la pulpa roie devenind artere penicilate.
Din acestea pleac vasele capilare care se continu n cea mai mare parte cu sinusurile venoase fie cu
capilare venoase care iau drumul venelor segmentare splenice. Sinusurile venoase se continu i ele cu
capilare venoase care se unesc n venule i apoi n vene progresiv, spre hil. Circulaia venoas a splinei
se face prin vena splenic, ram important al portei.
Fiziologia splenic este foarte complex, unele din rolurile splinei nefiind nc bine-
cunoscute. Una din primele funcii splenice este cea hemodinamic. Splina este un reglator al
circulaiei portale. Acest fapt este evident n hipertensiunea portal cnd frecvent se ntlnete
splenomegalia. Funcia de rezervor volemic este nesemnificativ la om. Rezervorul splenic devine
semnificativ n cazul splenomegaliilor din unele boli hematologice eritrocitare. n cazul lezrii
traumatice a unei spline patologice pierderea sanguin este evident mai mare i mai greu tolerat. Pe
de alt parte, lezarea splinei patologice poate surveni mult mai uor n urma unor traumatisme chiar
minore. Se pare c n China antic unii asasini i lichidau victimele aplicndu-le o lovitur puternic
sub rebordul stng. Se pare c aceasta se ntmpla mai ales n zonele cu malarie splina afectat de
malarie fiind foarte fragil.
Splina este, de asemenea, un depozit pentru plachetele sanguine. n cazul splenectomiei se
produce o cretere reactiv a trombocitelor circulante. Acest cretere asociaz un risc tromboembolic
ridicat care trebuie prevenit, mai ales la bolnavul traumatizat unde riscul tromboembolic este oricum
ridicat.
Funcia hematopoietic exist din luna a 3-a a vieii intrauterine pn n luna a 7-a dup
natere persistnd numai limfopoieza i monocitopoieza. Funcia hemolitic se desfoar toat viaa.
Eritroliza se desfoar n mai multe etape: sechestrare urmata de fagocitoza sau distrucie
extracelular. Splina distruge echivalentul a 20 ml snge pe zi.
Funcia de filtrare permite eliminarea elementelor strine sau resturilor celulare. Funcia
cumuleaz mai multe procese i anume fenomenele de pitting i culling. Prin pitting se nelege
nlturarea particulelor din citoplasma eritrocitar. Fenomenul de culling este similar pentru celulele
limfatice (filtrarea celulelor limfatice). n splin se realizeaz ns n primul rnd filtrarea propriu-zis
a sngelui (hemosiderina, particule strine, bacterii).
Funcia antixenic se realizeaz prin mai multe mecanisme. Filtrarea este cel mai simplu
dintre ele. O alt modalitate implic opsonizarea i distrucia germenilor prin fagocitoz. Producia de
opsonine la nivelul splinei cum sunt tuftsina, properdina, interferonul ca i a fibronectinei contribuie la
procesul de nlturare a particulelor strine. Splina are un rol important n rspunsul imunitar prin
reinerea limfocitelor T i B i activarea acestora aici (apariia celulelor cu memorie, maturarea
limfocitelor T) i rspunsul imun cu producere de Ig M i, ulterior de Ig G. Acest rol major imunitar a
stimulat ncercrile de prezervare a splinei traumatizate, iniial la copii i apoi i la aduli. Toate aceste
funcii, n mod evident, sunt pierdute dup splenectomie.
Dei rolul imunologic al splinei a fost ntrezrit de mult rmne meritul raportului King i
Shumaker care n 1952 au artat asocierea dintre splenectomie i sepsisul fulminant postoperator .
Acesta a fost descris ca sepsis fulminant postsplenectomie (overwhelming post-splenectomy infection
OPSI sau overwhelming post-splenectomy sepsis - OPSS). OPSI se definete ca fiind baceriemie
fulminant, meningit sau pneumonie care poate surveni imediat postsplenectomie sau dup un
interval de ani sau chiar zeci de ani. Incidena sa real nu este cunoscut dar se consider c ar fi de
1,5-2%. Gravitatea sindromului este extrem avnd o mortalitate de pn la 50-70%. Riscul apariiei
- Manual de chirurgie pentru studeni -
73
OPSI la cei splenectomizai este apreciat la 8% pentru copiii sub 15 ani i de 2% la aduli. Se pare c
splenectomizaii pentru traumatisme sunt mai puin expui la riscul dezvoltrii acestui sindrom, OPSI
fiind mai frecvent la cei cu splenectomiei electiv n cadrul diverselor boli hematologice. Germenul
cel mai frecvent implicat (n peste 50% din cazuri) este pneumococul. Ali germeni izolai de la
bolnavii cu OPSI sunt Escherichia coli, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Salmonella
species, Streptococcus hemolyticus i Staphylococcus pyogenes. n general, germenii implicai sunt
germeni ncapsulai.
Principalele funcii ale splinei sunt:
- Funcia hemobolic (hematopoiez, liz)
- Funcia de filtrare
- Funcia antixenic
Etiopatogenie
Leziunile splenice sunt rezultanta, n ordinea frecvenei a accidentelor rutiere, agresiunilor,
accidentelor de munc sau sportive etc. Leziunile splenice apar n proporie de 66-75% din contuziile
adultului i n pn la 97% n contuziile copiilor. Accidentele rutiere reprezint 55-75% din etiologia
acestora. Splina este cel mai frecvent organ intraabdominal lezat n traumatisme i, n pn la dou
treimi din situaii, unicul.
Leziunile splenice sunt cauzate de traumatisme nchise (contuzii), fie deschise (plgi). La noi
n ar contuziile sunt date, cel mai frecvent, de accidentele rutiere iar plgile sunt rezultatul
agresiunilor prin arme albe. n alte ri leziunile splenice prin plgi pentrante sunt frecvent datorate
armelor de foc. Exist i un numr mic de situaii n care leziunea splenic este iatrogen. Se consider
c rupturile iatrogene dau un procent ridicat de splenectomii mergnd de la 9 la 40% din totalul
splenectomiilor.
Mecanismele producerii leziunilor de splin pot fi sistematizate ca:
- Mecanism direct (ca n cazul plgilor sau fragmentelor costale fracturate) n care splina este
direct lezat de agentul vulnerant sau de un fragment osos.
- Mecanism prin compresiune (strivire).
- Mecanism prin decelerare (ntlnit n accidentele rutiere sau cderile de la nime) cnd
organul se lovete de peretele toracic sau este smuls din elementele sale de susinere datorit
ineriei.
- Rupturi iatrogene ale splinei se pot produce n special n interveniile pe etajul abdominal
superior sau dup splenoportografie. Pot s aparexcepional i n cursul unor proceduri
endoscopice cum este colonoscopia (35 de cazuri raportate n literatur)! De asemenea,
proceduri de tip litotriie extracorporeal pot conduce la leziuni splenice, din fericire extrem
de rar.
- Rupturi de splin pe fond patologic - sunt rupturi considerate spontane dar pe splin
patologic. Termenul pare s fi fost folosit prima dat de Knoblich n 1966. Apar n general
n cazul bolilor care intereseaz sistemul reticulo-endotelial. Acestea pot fi infecii (virusul
Epstein-Barr, citomegalovirusul, mononucleoza infecioas, malaria, hepatita, febra tifoid
etc.) sau neoplazii (leucemii, limfoame), boli de depozit (tezaurismoze, etc.) i chiar, dup unii
autori, pe fond de medicaie anticoagulant.
- O situaie rar este ruptura de splin survenind dup un efort de tip vom sau tuse ns
numrul cazurilor raportate este, de asemenea, foarte mic. Mecanismul speculat este prin
contracia brutal a diafragmului acesta tracioneaz de ligamentul splenofrenic realiznd
leziunea splenic.
- Exist i situaii de ruptur spontan a splinei dar acestea sunt extrem de rare. Rokitansky este
cel care a descris pentru prima dat o astfel de situaie. Din 71 de cazuri raportate n primul
articol sintetic pe aceast tem, publicat de Orloff i Peskin n 1958, doar 28 pot fi considerate
ca rupturi spontane. Criteriile de ncadrare a unei rupturi de splin n categoria de ruptur
spontan sunt urmtoarele:
- sub redacia Eugen Brtucu -
74
1. absena oricrui traumatism anterior
2. absena unor aderene sugestive pentru un traumatism recent
3. splin de aspect macroscopic normal
4. histologie splenic normal
5. urmrirea postoperatorie a anticorpilor antivirali din ser la aceti bolnavi trebuie s elimine
posibilitatea existenei unei infecii virale cu impact splenic (criteriu recent)
Aceste criterii elimin situaiile de ruptur de splin patologic sau cele la care se poate regsi
un traumatism sau similar n anamnez.
O situaie de mare gravitate o reprezint ruptura spontan de splin la femeia gravid n
ultimul trimestru. Numrul cazurilor raportate este foarte mic dar se sugereaz c, i n aceste situaii,
exist diverse boli (hematologice) care explic lezarea splenic noiunea de ruptur spontan fiind
relativ. Riscul este extrem att pentru mam ct i pentru ft.
Fiziopatologie
Consecina oricrei leziuni splenice o constituie hemoragia. Aceasta pune n pericol viaa
bolnavului n mod direct. Severitatea hemoragiei este dat de gravitatea leziunii splenice. O situaie
particular o constituie ceea ce clasic se numea ruptura de splin n doi timpi (sau trei timpi), iar astzi
era definit ca ruptur ntrziat.
Cercetrile recente ca i datele de imagistic modern au demonstrat
c, n realitate ceea ce se ntmpla era ruptura iniial a splinei cu sngerare tardiv. Se poate afirma c
n aceste cazuri se poate vorbi de diagnostic ntrziat i nu de ruptur tardiv. n literatur Baudet
(1902) a prezentat prima ruptur tardiv de splin.
Exist dou teorii cu privire la modul n care se produc evenimentele n aceast situaie. Una
din teorii susine c dup traumatism se produce un hematom subcapsular care, pe msur ce se
transform, capt o ncrctur osmotic mai mare. Aceasta atrage apa i, implicit produce ruptura
capsulei i hemoragie ulterioar.
O alt teorie susine c hematomul perisplenic, prin procesele de remodelare ulterioare
conduce la resngerare, splina fiind un organ foarte fragil.
Studiile experimentale i imagistice susin c de fapt este o sngerare persistent dar
diagnosticat tardiv. Uneori, o ruptur de splin minor poate evolua insidios i, prin transformarea
hematomului intrasplenic se poate forma un pseudochist splenic.
O alt situaie particular care poate rezulta dup un traumatism splenic este splenozisul.
Acesta const n autotransplantarea de fragmente de esut splenic n cavitatea peritoneal dup un
traumatism splenic. Aceast observaie a dus i la ncercrile de autotransplant splenic.
Evaluarea iniial
Evaluarea iniial a bolnavului traumatizat oblig la aderarea exact la protocoalele acceptate
de resucitare corespunztoare ATLS (Advanced-Trauma-Life-Support). Aceasta presupune abordarea
de tip ABC (airway, breathe, circulation ci respiratorii, respiraie, circulaie) cu aspectele
caracteristice traumatismelor (controlul hemoragiei i a posibilei leziuni de coloan cervical
concomitent cu evaluarea statusului neurologic cea mai folosit fiind scala Glasgow).
Bolnavul instabil hemodinamic va fi transportat de urgen n sala de operaie. Pentru bolnavul
stabil hemodinamic, cu potenial de leziune splenic, atunci cnd se pot lua date anamnestice, se vor
cuta: modalitatea de producere a accidentului (tipul acestuia accident rutier, agresiune etc.) cu
posibila interesare a regiunii de proiecie a splinei n cazul contuziilor. n cazul unei plgi penetrante
prin arm de foc sau arm alb se va menine un index de supiciune pentru leziunea splenic atunci
cnd plaga se gsete la nivelul hipocondrului stng sau bazei hemitoracelui stng. Alte intervenii
posibile, mai ales la nivelul abdomenului superior pot fi, prin aderenele produse factor de risc pentru
o leziune splenic. Se va acorda atenie i eventualelor antecedente patologice ale bolnavului mai ales
celor legate de boli cu interesare a splinei (hipertensiune portal, malarie etc.).
De asemenea, dac bolnavul este contient, se vor lua date cu privire la existena unor
tratamente anterioare cu efect asupra coagulrii de tip acid acetilsalicilic sau anticumarinic.
Examenul clinic va fi complet. n cazul posibilei leziuni de splin se va insista asupra
hipocondrului stng, zonei lombare stngi i bazei hemitoracelui stng. Prezena echimozelor,
escoriaiilor la acest nivel trebuie s ridice suspiciunea de traumatism splenic. Existena fracturilor
costale la acest nivel oblig la evaluarea integritii splinei. n 40% din cazurile cu leziuni splenice
- Manual de chirurgie pentru studeni -
75
exist i fracturi costale pe stnga. Este de reinut c, mai ales la copii, datorit elasticitii costale, un
traumatism la nivelul bazei hemitoracelui stng poate leza splina fr fractura coastelor. Fenomenul
este mai rar la adult dar posibil. De aceea, absena fracturilor costale nu exclude existena unei leziuni
splenice.
La un bolnav stabil hemodinamic, prezena durerii la nivelul hipocondrului stng este greu de
interpretat ca fiind datorat exclusiv splinei. Prezena mpstrii la acest nivel, sau chiar semnelor de
iritai peritoneal oblig la investigarea unei posibil traumatism splenic. Dintre semnele clasic asociate
cu traumatismele splenice se descriu semnul Kehr i semnul Ballance. Semnul Kehr const n apariia
durerii la nivelul umrului stng n cazul unei leziuni splenice. Aceasta apare prin iritaia diafragmului
de ctre sngele perisplenic. Fibrele nervului frenic care asigur inervaia diafragmului provin de la
nivelul C3-5 de unde pleac i fibrele care asigur inervaia umrului. Aa se explic proiecia durerii
la acest nivel. Semnul Kehr descris clasic este relativ rar gsit n practic totui, prezena sa atrage
atenia asupra unei posibile leziuni splenice. Semnul Ballance const n prezena matitii deplasabile
la nivelul hipocondrului stng. Aceste date locale obinute la examenul clinic pot fi surclasate de
prezena ocului hemoragic, situaie n care leziunea splenic devine o descoperire intraoperatorie
bolnavul instabil trebuind a fi transportat imediat n sala de operaii.
Diagnostic
Bolnavul traumatizat n departamentul de urgen va fi resuscitat conform protocolului
menionat. Concomitent cu plasarea a dou linii venoase se vor recolta analizele de laborator. Acestea
vor include: grupul sanguin, hemoleucograma, testele de screening ale coagulrii. Nu exist teste
specifice de laborator pentru o leziune splenic. Un hematocrit foarte sczut chiar dac bolnavul este
aparent stabil hemodinamic oblig chirurgul s suspicioneze o hemoragie sever, posibil chiar de la
nivelul unei leziuni splenice. Puncia abdominal simpl nu se mai recomand fiind frecvent fals
pozitiv sau negativ.
Puncia-lavaj peritoneal este o manevr extrem de util n evaluarea abdomenului la bolnavul
politraumatizat instabil hemodinamic. Aceasta are o sensibilitate care se apropie de 100% dar este
nespecific. Pozitivarea acesteia atrage atenia asupra unei leziuni intraabdominale inclusiv splenice.
La bolnavul traumatizat relativ stabil hemodinamic se poate recurge i la alte metode
investigaionale.
Radiografia toracic nu este util pentru depistarea leziunii splenice dar poate evidenia
ascensionarea diafragmului stng i vizualiza posibilele leziuni toraco-pulmonare asociate.
n cadrul investigaiilor realizate la nivelul departamentului de urgene se poate recurge la
examinarea ecografic de urgen. Chirurgul sau medicul de urgen pot realiza un screening rapid. n
acest scop s-a impus o variant minimal numit FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma evaluare orientat ultrasonografic pentru trauma). Scopul FAST nu este de a evalua
leziunea ci de a determina prezena lichidului (hemoperitoneu sau lichid gastrointestinal) n peritoneu
dup un traumatism. Ecografia se execut cu un transductor de 3,5 MHz i se recomand evaluarea
prezenei de lichid n urmtoarele regiuni anatomice (vezi fig. 1):
- recesul Morrison i perihepatic
- fundul de sac pelvin (Douglas)
- perisplenic
- pericard (epigastric)
- sub redacia Eugen Brtucu -
76
Fig. 1 FAST dup R. Gaspari
Aceasta evaluare sumar permite luarea unui decizii de intervenie chirurgical la un bolnav
politraumatizat. Atunci cnd este posibil, evaluarea ecografic este foarte util s fie fcut de un
operator cu experien. n Europa se remarc un avans fa de S.U.A. din acest punct de vedere la
nivelul departamentelor de urgen ultrasonografia fiind mult mai mult folosit. Leziunile splenice pot
fi, de obicei, recunoscute ecografic. Chiar nerecunoscute, prezena de snge n loja splenic permite un
index de suspiciune mare pentru o leziune splenic.
Evaluarea ecografic are dezavantajul de a fi operator dependent. Astfel, sensibilitatea
metodei variaz ntre 63 i 98%. Pe de alt parte, situaia bolnavului traumatizat poate s nu permit
evaluarea ecografic standard (anse dilatate, obezitate, leziuni tegumentare, prezena leziunilor de
bazin etc.). De asemenea, n cazul leziunilor splenice minime ecografia poate da rezultate fals
negative. De acea, deocamdat, n cazul protocoalelor existente se accept metoda FAST. Aceasta se
execut repede, n aproximativ 3-4 minute avnd un avantaj important n cazul politraumatismelor.
Din punctul nostru de vedere, ecografia este extrem de util pentru orice centru de traumatologie,
costurile reduse i avantajele de noninvazivitate fiind evidente pentru noi. Interpretarea FAST se
rezum astfel, prezena de lichid intraabdominal la bolnav instabil hemodinamic oblig la laparotomie
exploratorie. La bolnavul stabil hemodinamic cu FAST pozitiv se poate recurge pentru acuratee, dac
situaia o permite la tomografie computerizat (CT) sau la alte metode. n cazul n care FAST este
echivoc sau negativ dar bolnavul este stabil se poate recurge la urmrire i reevaluare ulterioar.
Ecografic leziunile splenice pot fi vizualizate ca fiind:
- contuzie are spect de dezorganizare neomogen a parenchimului
- hematom splenic zon hipoecogen sau chiar transsonic iniial. Hematomul foarte recente
pot avea ecogenitate crescut. Cele vechi capt aspect hipoeecogen dar cu zone cu
ecogenitate crescut (cheaguri)
- hemoperitoneu - se evideniaz subfrenic stng, paracolic stng
Evaluarea corect ecografic poate permite o strategie conservatoare a splinei.
Bolnavii traumatizai dar stabili din punct de vedere hemodinamic beneficiaz de tomografia
computerizat spiral. Aceasta a permis reducerea timpului de achiziie a imaginilor motiv pentru care
CT nu era considerat o investigaie ntotdeauna facil la un traumatizat. Stabilitatea hemodinamic a
bolnavului (poli)traumatizat este un criteriu obligatoriu totui pentru a recurge la CT. Metoda are o
sensibilitate foarte bun, ntre 92-96,7% i o specificitate de pn la 98,7% n traumatismele
abdominale. CT permite o foarte bun evaluare a leziunilor traumatice splenice. De altfel, datorit
acestei metode s-a putut recurge la tratamentul conservator n cazul leziunilor traumatice de organe
parenchimatoase. La copii, CT este evident superioar ecografiei dup cum o arat studiile existente.
Hematomul splenic subcapsular apare la CT ca o zon n form de semilun cu densitate
redus. Hematomul intrasplenic apare ca o zon rotund cu atenuare iniial ca apoi s apar neomogen
- Manual de chirurgie pentru studeni -
77
i coninnd chiar cheaguri care au intensitate mai mare. O laceraie splenic apare ntre dou
suprafee splenice vizualizate tomografic totodat existnd lichid perisplenic. Cnd sunt multe laceraii
se definete splina zdrobit. Imaginea CT se poate modfica la interval fa de cea iniial. Explicaia
dat considera aceasta un efect al contraciei adrenergice la nivelul splinei, fenomen nedemonstrat
totui la om. Tomografia trebuie s urmreasc i existena leziunilor asociate i, n special a celor de
vecintate (pancreas, rinichi), toate acestea putnd influena decizia terapeutic ct i evoluia
ulterioar.
CT poate evidenia deci, leziunile splenice, prezena i cantitatea de snge prezent
intraperitoneal, existena altor leziuni dar, mult mai important, dac hemoragia la nivelul splinei este
activ sau nu. Dac imaginea CT arat zone splenice neperfuzate de mari dimensiuni, extravazarea
substanei de contrast n anumite zone ale organului (blush), un pseudoanevrism atunci se indic
intervenia chirurgical. Dintre elementele enunate anterior, prezena acestei hiperdensiti numit
blush de autorii amercani arat evoluia spre sngerare tardiv i oblig la intervenie chirurgical.
Fig. 2 Ruptur splenic imagine CT
Angiografia apare ca o metod cu potenial nu numai diagnostic dar mai ales terapeutic n
leziunile traumatice splenice. Se folosete mai puin pentru diagnosticul leziunilor splenice ct mai
ales n evaluarea lor ulterioar. Este extrem de util din punct de vedere terapeutic pe aceast cale
realizndu-se embolizarea splinei. Angiografia este extrem de util n evaluarea diagnostic a
leziunilor traumatice de splin dar nu este accesibil n toate spitalele. Metoda d rezultate mai bune
cu ct se aplic mai rapid dar are indicaii precise.
Scintigrafia rmne o metod cu interes istoric n traumatologie. Se mai poate folosi pentru
evaluarea integrrii fragmentelor splenice n situaia n care se recurge la autotransplant splenic.
Laparoscopia este o metod cu indicaii restrnse n traumatismele nchise cu leziune splenic.
Poate fi util n cazul plgilor penetrante cnd se investigheaz o posibil leziune a diafragmului
permind i evaluarea splinei.
n evaluarea gravitii leziunilor splenice exist mai multe scoruri, mai ales imagistice. Dintre
acestea, cel mai folosit este scorul OIS (Organ Injury Score) propus AAST (American Association for
the Surgery of Trauma), avnd originea n scorul propus de Moore.
Conform acestui scor leziunile traumatice splenice pot fi clasificate n funcie gravitatea lor n 5 grade:
- Gradul I hematom subcapsular nonexpansiv interesnd mai puin de 10% din suprafaa
organului sau plag sub 1 cm n profunzime fr sngerare activ.
- Gradul II hematom subcapsular nonexpansiv cuprinznd 10-50% din suprafa, hematom
intraparenchimatos nonexpansiv < 2 cm sau laceraie de 1-3 cm adncime fr interesare de
vase trabeculare.
- Gradul III - hematom expansiv, hematom subcapsular cu sngerare activ sau interesnd mai
mult de 50% din suprafa, hematom intraparenchimatos >5 cm sau laceraie > 3 cm sau cu
interesare de vase trabeculare.
- Gradul IV hematom intraparenchimatos rupt cu hemoragie activ sau laceraie cu interesare
de vase splenice segmentare sau hilare cu devascularizare splenic mai mare de 25 %.Gradul
- sub redacia Eugen Brtucu -
78
V zdrobire sau avulsie splenicUtilitatea acestora este n primul rnd de standardizare dar i
de evaluarea a strategiei de conservare sau nu a splinei.
Fig. 3 ruptur splenic grad V
Tratament
Tratamentul traumatismelor splenice poate fi nonoperator sau operator. n selecia tipului de
terapie are importan gravitatea leziunii splenice cuantificat prin scorurile de gravitate.
La bolnavii stabili hemodinamic i, n special la copii, tratamentul nonoperator are indicaie
primar.
Tratamentul nonoperator (TNO)
Const n observaia clinic, de laborator i imagistic a bolnavului cu susinerea
hemodinamic a acestuia. Astfel, bolnavul traumatizat dar contient, stabil hemodinamic
(TAsistolic>90mmHg, AV=100/min) sau pacient uor stabilizabil cu leziune traumatic splenic dar
fr leziuni de organe cavitare (absena semnelor de iritaie peritoneal) este investigat tomografic.
Dac CT nu evideniaz hemoragia activ (leziune grad I sau II) bolnavul este monitorizat n secia de
chirurgie. n cazul bolnavilor cu evidenierea la CT a hemoragiei active splenice se va recurge de
urgen la angiografie cu embolizare terapeutic. n secia de terapie intensiv acesta va fi
supravegheat atent. semnele vitale sunt evaluate orar. Se vor face determinri seriate ale hemoglobinei
i hematocritului la minim 4-6 ore sau la 24-48 de ore n funcie de evoluia clinic. Reevaluarea
ecografic sau, i mai bine CT confirm evoluia. Bolnavul cu evoluie bun se transfer pe secie
dup 24-48 de ore. Externarea bolnavului se va face odat confirmat evoluia favorabil cu reluarea
dietei normale. La dou sptmni se recomand revaluarea ecografic i Doppler. Se recomand
abstenia de la eforturi fizice sau sport pe o durat de aproximativ 8 sptmni timp necesar pentru ca
cicatrizarea splenic s se produc. Dei reprezint un mare ctig terapeutic TNO nu se va efectua
dect n uniti cu personal specializat i pregtit n care exist infrastructura necesar i posibilitatea
de intervenie chirurgical de urgen n cazul eecului TNO.
Contraindicaia absolut ale TNO este instabilitatea hemodinamic. Alte contraindicaii ale
TNO sunt reprezentate de:
- traumatismele cranio-cerebrale, traumatismele spinale
- hemoperitoneu masiv
- necesitatea unor intervenii nonabdominale
- ISS peste 25
- vrsta naintat
- leziuni asociate
- pacient sub influenta alcoolului sau drogurilor
- splin patologic
Trebuie de asemenea spus c TNO poate eua n 10-15% din cazuri. n aceste situaii se
recurge la intervenia chirurgical de urgen. Pe de alt parte, atunci cnd se recurge la
- Manual de chirurgie pentru studeni -
79
angioembolizare pot aprea o serie de complicaii care trebie bine cunoscute. Acestea sunt
reprezentate de:
- abcese splenice
- tromboz venoas profund
- hemoragie
- infarct splenic
- migrarea materialului de embolizare
- septicitate
Cu toate dezavantajele enunate TNO are o rat de succes n prezervarea splinei de pn la
95% la copii i pn la 80% din cazurile de aduli cu leziuni traumatice splenice.
Tratamentul chirurgical
Este tratamentul cel mai frecvent indicat n leziunile traumatice splenice. Iniial, splenectomia
a reprezentat singura opiune terapeutic. Importana prezervrii splenice fiind dovedit azi, mai ales la
copii opiunea chirurgical include i proceduri conservatoare. Acestea urmresc s pstreze parial
splina sau, atunci cnd se recurge la splenectomie, autoimplantul splenic reprezint o soluie foarte
bun.
Opiunile terapeutice conservatoare pot fi sistematizate ca fiind urmtoarele:
1. aplicarea marelui oment i sutura acestuia cu sau fr aplicare de materialele hemostatice
2. sutura direct cu fire n U sau n X a laceraiei splenice. Firele pot fi trecute direct sau pe
plcue de teflon sau oment . o variant o constituie sutura continu cu fie lent resorbabile
trecute n U
3. simpla aplicare de materiale cu rol hemostatic cum sunt Tachocomb, Tachosil,
Tissucol s.a.
4. sutura-ligatur direct a vaselor interesate
5. ligatura n hil a arterelor segmentare
6. splenectomia parial are ca fundament anatomic circulaia segmentar arterial splenic.
n situaiile cnd este posibil (instabilitatea hemodinamic a bolnavului nu este sever) se
realizeaz izolarea i ligatura ramurilor care vascularizeaz zona lezat i se urmrete
delimitarea esutului neviabil.
7. mpachetarea (wrapping) splinei lezate ntr-o plas de esut absorbabil lent (acid
poliglicolic, poliglactin etc.) sau neresorbabil (teflon).
Fig. 4 splenectomie parial cu aplicare de material hemostatic
Electrocauterizarea realizat cu Argon beam sau cea standard sunt utile i chiar suficiente n
leziunile de grad mic.
n cazurile cu instabilitate hemodinamic important, n rupturile ntrziate splenice sau cnd TNO
este ineficient se indic splenectomia. n laparotomiile de control lezional (damage-control),
splenectomia trebuie efectuata indiferent de gradul leziunii. n absena leziunilor pancreatice sau altor
leziuni abdominale asociate nu este necesar drenajul acesta putnd crete incidena infeciilor.
- sub redacia Eugen Brtucu -
80
Rolul laparoscopiei n traumatismele splenice este redus. Poate fi diagnostic n cazul
traumatismelor abdominale, i terapeutic atunci cnd, pentru leziuni de grad mic (I sau II) poate
realiza hemostaza. Splenectomia laparoscopic, dei fezabil, este puin aplicabil n practic. A fost
indicat mai ales n cazurile de embolizare nereuit.
De cte ori este posibil, splenectomia se asociaza cu implantul splenic autolog heterotopic,
mai ales la tineri i adulti. Scopul autotransplantului splenic este mentinerea rolului imunologic al
splinei i prevenirea OPSI. Exist mai multe tehnici dar, n principiu, cele mai folosite implanteaz
fragmente de splin n omentul mare.
Fig. 5 - Autotransplant splenic
Tratamentul leziunilor tramatice splenice are urmtoarele opiuni:
- tratamentul nonoperator
- tratamentul chirurgical conservator
- splenectomia cu/frr autotransplant splenic
Postsplenectomie se pot nregistra o serie de complicaii imediate. Aceste constau n:
- dilatatia acut gastric
- hemoragia postoperatorie (din vasele gastrice scurte sau pancreatice)
- pancreatita acuta caudal
- fistula pancreatic
- abcesul pancreatic
- perforaia/fistula gastric prin devascularizarea gastric
- abcesul subfrenic
- complicaii trombo-embolice; trombocitoza reactiv postsplenectomie are o valoare maxim la
2 sptmni; cnd depete 1.000.000/mm
3
se indic tratamentul anticoagulant
- complicaii pleuro-pulmonare (atelectazie pulmonar, pneumonie de lob inferior stng),
revrsat pleural stng
- febra splenectomizailor - apare la cteva zile postoperator si persist 7-10 zile; au fost emise
explicaii numeroase (pancreatita acut postoperatorie latent, tromboz portal
nerecunoscut, infecie latent la nivelul lojei splenice)
- infecii parietale
Complicaiile tardive sunt reprezentate de:
- fistula arterio-venoas a vaselor splenice
- infecii: bacteriene, virale, protozoare
- OPSI
Subliniem c la bolnavii splenectomizai, n special la vrste mici prevenia pe termen lung a
infeciilor presupune vaccinarea acestora precum i profilaxia n special a infeciilor respiratorii.
Vaccinarea aplicat la bolnavii splenectomizai const n:
- vaccin pneumococic polivalent (Pneumovax 23); revaccinare o singur dat la 5 ani
- Manual de chirurgie pentru studeni -
81
- vaccin meningococic polizaharidic tetravalent (Menomune A/C/Y/W-135; revaccinare la
fiecare 3-5 ani. n Europa se utilizeaza vaccinul tip C
- vaccin Hib (Hemophylus influenzae tip b) n doza unic.
Unii autori utilizeaz profilaxia antibiotic pe termen lung (pencilin V sau amoxicilin -
250-500 mg/zi).
De reinut:
- Splina este un organ cu multiple funcii importante pentru organism.
- Dei protejat de cutia toracic aceasta este frecvent lezat n traumatisme.
- Splenectomia dei compatibil cu viaa expune la un risc infecios important mai ales n
cazul copiilor i tinerilor. OPSI este cea mai sever situaie avnd o mortalitate de peste
50%.
- Metodele diagnostice moderne (ecografie, CT) au permis abordarea n condiii de
securitate a tratamentului conservator n traumatismele splinei. n cazul
politraumatismelor ecografia tip FAST reprezint o rapid metod de evideniere a
lichidului intraperitoneal i poate pune indicaia de intervenie chirurgical de urgen.
- Chirurgia conservatoare a splinei i autotransplantul sunt alte modaliti prin care se
ncearc, cu succes, prezervarea funciilor splenice i n special a celei imunologice.
- La splenectomizaii sunt aplicabile tineri variate msuri de profilaxie (vaccinuri).
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
Burlui D, Nicodim I Patologia chirurgical a splinei n Tratat de patologie chirurgical,
vol VI ed. Proca E, sub red. Juvara I, Ed. Medical, 1986, 1059-1074
Delany HM, Jason RS Abdominal trauma Surgical and radiological diagnosis,
Springer-Verlag, 1981
Marx JA Abdominal trauma n Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical
Practice, 5th edition 2002 Eds. Marx J, Hockberger R, Walls R, Hockberger RS, Mosby
Mircea PA, Ha V, Cucuianu A Splina i sistemul limfatic abdominal n Tratat de
ultrasonografie clinic sub red. RI Badea, SM Dudea, PA Mircea, F. Stamatian, Ed.
Medical Bucureti 2000, 377-400
Shuman WP CT of blunt abdominal trauma in adults Radiology, 1997, 205 (2), 299-
307
- sub redacia Eugen Brtucu -
82
- Manual de chirurgie pentru studeni -
83
TRAUMATISMELE HEPATICE
Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. George Jinescu, Dr. Bogdan Gaspar
ANATOMIE
Topografia si aria mare de proiectie a ficatului (hipocondrul drept, epigastru si o parte a
hipocondrului stang) precum si vascularizatia bogata a glandei explica frecventa si gravitatea
traumatismelor hepatice. Circulatia aferenta, nutritiva a ficatului reprezinta circa 25% din aportul
sanguin hepatic si este asigurata de artera hepatica, iar cea functionala, 75%, este reprezentata de
sangele adus de vena porta. Circulatia eferenta incepe de la venele centrolobulare pana la formarea
celor 3 vene hepatice principale: dreapta, mijlocie si stanga. Ramurile intrahepatice ale sistemului
aferent sunt dispuse radial, in jurul hilului hepatic, iar cele ale sistemului eferent reprezentate de
venele hepatice sunt intricate cu cele aferente si converg spre vena cava; aceasta topografie vasculara
a stat la baza segmentatiei Couinaud care a descris 8 segmente hepatice in functie de distributia
pediculilor portali si a celor 3 vene hepatice. Majoritatea traumatismelor hepatice inchise produc
leziuni venoase, teritoriu in care presiunea mica de perfuzie (3-5 cm H
2
O) permite oprirea hemoragiei
odata cu formarea cheagului. Nu acelasi lucru se intampla in cazul leziunilor penetrante, unde
traiectoria variabila a agentului traumatic poate determina leziuni severe ale venelor sau arterelor
hepatice.
GENERALITATI
Traumatismele hepatice survin in 14% din traumatismele abdominale in statisticile din
Romania si intr-un procent de aproximativ 5% n literatura anglo-saxon. Atat dimensiunile cat si
localizarea sa sub rebordul costal dreapt il fac susceptibil de a fi lezat in contuziile si plagile
abdominale. Managementul leziunilor traumatice hepatice a evoluat foarte mult in ultimii ani.
Progresele aparaturii de investigatie imagistica ne permit in momentul de fata un diagnostic mai rapid
si mai exact al leziunilor precum si posibilitatea unei decizii corecte si argumentate in favoarea unei
interventii chirurgicale sau a unui tratament conservator. Cu toate acestea leziunile severe
parenchimatoase si ale pediculului hepatic sunt insotite inca de o mortalitate mare si continua sa
reprezinte o povocare pentru chirurgi in gasirea unor solutii care sa imbunatateasca prognosticul
acestor pacienti.
ETIOPATOGENIE SI CLASIFICARE
Circumstantele producerii traumatismelor hepatice vin s confirme strnsa legtur cu viata
modern, pe primul loc aflndu-se agresiunile (40%), urmate de accidente rutiere (34%), apoi de
accidente de munc, accidente casnice si autoagresiuni. (statistica Spitalului de Urgent Bucuresti)
Implicatia social a traumatismelor este mare, cei interesati fiind n majoritatea lor tineri
(60% din pacieni au varsta sub 40 ani) cu preponderent net a brbatilor (80%).
Spre deosebire de statisticile anglo-saxone, n care predomin de departe plgile n special
mpucate, n tara noastr pe primul loc in etiologia traumatismelor hepatice se afl traumatismele
nchise (58% din cazuri)
Contuziile hepatice se pot produce prin actiunea direct a agentului vulnerant asupra
hipocondrului drept, dar si prin contralovitur. Etiologia cea mai frecvent apartine accidentelor
rutiere si mai rar agresiunilor sau accidentelor de munc.
Mecanismul traumatismelor hepatice prin accidente de circulatie este complex : fie direct -
contactul cu volanul, tabloul de bord, scaun, fie indirect - prin decelerare brutal, cu cresterea
aparent a greuttii - ficatul putnd ajunge de la 1,7 kg n repaus la 19 kg pentru o vitez de 40 km/h
si la 47 kg pentru 100 km/h, fiind astfel proiectat prin inertie pe peretii corpului si aprnd fisura sau
ruptura lui, concomitent cu lezarea pediculilor sau a ligamentelor de sustinere.
Un tablou lezional special apare n cadrul sindromului centurii de sigurant, prin nsumarea
leziunilor de la punctele de contact ale hamurilor cu trunchiul, cu leziunile produse prin lovirea
viscerelor abdominale de peretele abdominal solidarizat de scaun prin centur. Aceast combinatie de
factori poate determina contuzii hepatice, dar totodat si dezinsertii ale mezenterului, contuzii
splenice sau chiar rupturi diafragmatice.
- sub redacia Eugen Brtucu -
84
Dup cum se observ, n contuziile hepatice exist frecvent asocieri cu alte leziuni, att
intraabdominale ct si toracice, craniene sau de membre (n statistica Spitalului de Urgent, 87% din
leziunile hepatice se ntlnesc n cadrul politraumatismelor ceea ce explic partial si gravitatea mai
mare a contuziilor, grevate de o mortalitate dubl dect cea a plgilor: 20 - 40% fat de 10 - 14%).
Alturi de leziunile asociate, la cresterea gravittii contuziilor hepatice contribuie si ntrzierea de
diagnostic, ntlnit destul de frecvent, posibilitatea existentei unei rupturi n doi timpi, dup ce n
primul timp se constituie un hematom subcapsular, ca si apariia mai frecvent n contuzii de leziuni
majore, cu interesarea ambilor lobi sau a vaselor mari (port, suprahepatice) ce pun probleme foarte
serioase de hemostaz.
Plgile hepatice pot fi produse att prin arme albe, ct si prin arme de foc. Desi n tara
noastr ele reprezint numai 22% din totalul leziunilor hepatice traumatice, n trile anglosaxone ele
predomin ajungnd pn la 85% n statisticile americane, fiind vorba mai ales de plgi prin
mpuscare.
Plgile prin tiere cu arme albe - njunghiere, produc leziuni vasculare si biliare la nivelul
parenchimului, dar gravitatea lor creste cnd produc leziuni la nivelul pediculului hepatic si mai ales
la nivelul venelor suprahepatice sau venei cave.
Plgile prin mpuscare, produse prin proiectile sau schije, sunt de obicei mai grave dect cele
produse prin arme albe. Energia eliberat n interiorul parenchimului este proportional cu masa si
ptratul vitezei proiectilului, ceea ce explic de ce intinderea leziunilor este de zeci de ori mai mare
dect volumul si traiectul proiectilului. Mult mai frecvent dect n plgile prin tiere, n plgile prin
mpuscare se produc leziuni grave hepatice, inclusiv cu interesarea pediculului hepatic, a venelor
suprahepatice sau venei cave, leziuni grevate de un mare procent de morbiditate si mortalitate. In
majoritatea cazurilor leziunile hepatice se nsotesc de leziuni asociate ale organelor vecine
abdominale - stomac, duoden, rinichi, colon, splin sau toracice - diafragm,plmn, cord.
Clasificare
Pentru a putea aprecia prognosticul si a compara experienta si rezultatele n ngrijirea
traumatismelor hepatice, este necesar compararea categoriilor de pacienti cu leziuni
anatomopatologice asemntoare. n acest scop s-au propus mai multe clasificri, dar cea care la ora
actual este acceptat aproape unanim pe glob este Scala de Severitate Lezional a Ficatului
dezvoltat de Moore (Denver General Hospital) si colaboratorii, pe baze anatomice si pornind de la
examinarea preoperatorie computer tomografica, beneficiul imediat fiind posibilitatea de a opta
pentru un trarament conservator, non-operator.
Scala de Severitate Lezional a Ficatului descris de Moore, precum i Indicele Traumatic
Abdominal (ATI = Abdominal Trauma Index) sunt scoruri care pot fi folosite pentru a evalua
gravitatea leziunii traumatice hepatice respectiv abdominale la pacienii cu plgi penetrante
abdominale njunghiate, mpucate sau de alt natur traumatic
Indicele Traumatic Abdominal este un scor ce evalueaz din punct de vedere al leziunilor
traumatice 14 organe. Fiecrui organ i corespunde un factor de risc propriu notat de la 1 la 5 i o scal
propie de gravitate a leziunilor traumatice de la gradul 1 la gradul 5.
n cazul ficatului, organ cu factor de risc 4, ncadrarea leziunilor traumatice pe grade de la 1 la
5 se face pe baza Scalei de Severitate Lezional a Ficatului, precum n tabelul urmtor.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
85
GRADELE LEZIUNII
HEPATICE
TIPUL I AMPLOAREA LEZIUNII HEPATICE
GRADUL I Hematom subcapsular <10%
Fisur parenchimal < 1 cm adncime
GRADUL II
Hematom subcapsular 10-50%,
intraparenchimatos < 10 cm
Ruptur de parenchim de 1-3 cm adncime
GRADUL III
Hematom subcapsular > 50% sau
intraparenchimatos > 10 cm sau expansiv
Ruptur de parenchim > 3 cm
GRADUL IV
Distrugere 25-75% dintr-un lob hepatic sau a 1-3 segmente
Couinaud dintr-un singur lob hepatic
GRADUL V
Distrugere extensiv > 75% dintr-un lob sau > 3 segmente
Couinaud ale unui singur lob
Lezarea venelor suprahepatice sau a
venei cave retrohepatice
Dac se constat leziuni multiple ale ficatului, atunci gradul final al leziunii va fi crescut cu 1,
dar numai pn la gradul III (de exemplu Gradul II poate fi crescut la Gradul III, dar Gradul III nu
poate fi crescut la Gradul IV). Astfel se procedeaz i pentru lezunile multiple ale altor organe.
Fiecrui organ i se poate calcula un indice traumatic de organ astfel:
Indicele traumatic de organ = Factor de risc x Gradul leziunii
nsumarea Indicilor Traumatici de Organ reprezint Indicele Traumatic Abdominal : ITA =
suma Indicilor Traumatici de Organ.
Indicele Traumatic Abdominal poate varia ntre urmtoarele limite : min. ITA = 0 ; max. ITA
= 200.
Valoarea acestui indice este acela de predicie a posibilelor complicaii postoperatorii n
funcie de valoarea calculat i anume:
- ITA 25 : riscul de complicaii postoperatorii este mic (7%, Moore 1981)
- ITA > 25 : riscul de complicaii postoperatorii crete foarte mult (46%, Moore 1981)
Principalul su neajuns este c nu include leziunile din afara abdomenului, neputnd astfel
aprecia exact prognosticul pacienilor politraumatizai.
Aceti indici, care nu sunt altceva dect o cuantificare a gravitii leziunilor traumatice ne
permit, n primul rnd, ierarhizarea leziunilor n vederea stabilirii prioritii tratamentului ct i o
evaluare prognostic a cazului , necesar deopotriv medicului i familiei.
DIAGNOSTIC
Evaluarea primar a tuturor pacienilor traumatizai cu suspiciune de leziune hepatica trebuie
s fie bine organizat i s se desfoare metodic. Evaluarea primar urmeaz abordarea sistematic
propus de Colegiul American al Chirurgilor care a stabilit un protocol pentru aceste situaii
concretizat n algoritmul Advanced Trauma and Life Support (ATLS) Suportul Vital Avansat n
Traume. Ea va trebui s precizeze ct mai repede starea funcional a principalelor aparate i sisteme
ale pacientului si nu trebuie s ntrzie primele msuri de resuscitare, chiar dac diagnosticul este
neclar. Evaluarea primar i msurile de resuscitare att n cazul contuziilor abdominale ct i al
traumatismelor abdominale penetrante se desfoar concomitent, pe urmtoarele direcii: asigurarea
- sub redacia Eugen Brtucu -
86
permeabilitii cilor aeriene a respiratiei sau ventilatiei; evaluare cardiovascul i controlul
hemoragiilor; evaluarea neurologic; expunerea complet a pacientului.
Evaluarea secundar etap cunoscut ca evaluarea bolnavului din cap pn n picioare si
presupune identificarea tuturor leziunilor, a leziunilor nsoite de tulburri fiziologice minore i a
leziunilor care nu au risc vital. Evaluarea abdomenului are loc n cadrul acestei etape, scopul principal
fiind decelarea prezenei sau absenei leziunilor traumatice care impun laparotomia (existena
peritonitei sau a hemoperitoneului) i mai puin diagnosticul precis al organelor lezate. La finalul
evalurii secundare, echipa multidisciplinar stabilete complexitatea traumatismului (politraumatism
sau traumatism abdominal izolat), ierarhizeaz leziunile i asigur tratamentul acestora n sala de
operaie sau n unitatea de terapie intensiv, dup cum este cazul.
Diagnosticul leziunilor hepatice ridic multiple probleme n functie de existenta sau nu a
leziunilor viscerale asociate, sau a socului traumatic.
Anamneza poate releva date importante privitoare la circumstantele si mecanismul de
producere al traumatismului insa examenul clinic obiectiv rmne "piatra de temelie" n diagnosticul
traumatismelor abdominale cu leziuni hepatice. Totusi, examenul fizic singur va lsa nedetectate pn
la 25% din cazurile cu leziuni importante intraabdominale, aceasta n timp ce pentru pacienii cu starea
de contien alterat, indiferent de motiv, procentul poate crete pn la 50 %.
Examenul obiectiv poate revela unul dintre cele dou mari sindroame care caracterizeaz
clinica traumatismelor abdominale, hemoragia intraperitoneal si iritatia peritoneal (prin amestecul
bil - snge sau prin leziuni asociate ale tubului digestiv).
Astfel, hemoragia intraperitoneal prin leziune hepatica poate fi suspicionat la un bolnav
palid, hipotensiv, tahicardic, cu transpiratii reci, agitat, cu un abdomen destins nu ntotdeauna dureros,
cu mrci traumatice - echimoze, escoriatii, sugestive fiind cele situate n hipocondrul drept sau la
nivelul rebordului costal drept). Tendinta la colaps sau cresterea initial a tensiunii arteriale dup
administrarea de substituenti volemici, pentru ca dup scurt timp s revin la valorile initiale, sunt
argumente n sprijinul diagnosticului de hemoragie intraperitoneal. La confirmarea diagnosticului
pot contribui:
- tuseul rectal sau vaginal care evidentiaz un Douglas bombat (plin cu snge);
- existenta unor fracturi ale rebordului costal drept, posibil cauza de leziuni hepatice ;
- aparitia icterului tegumentar (triada descris de Finsterer n traumatismele hepatice:
bradicardie paradoxal la un bolnav hipotensiv si icteric) ;
- aparitia la un timp dup traumatism a hemobiliei, respectiv a hematemezei sau melenei dup
o durere colicativ nsotit n general de icter (triada descris de Sandblom).
Dac n cazul bolnavului relativ echilibrat hemodinamic se mai pune problema confirmrii
prin examene paraclinice a diagnosticului de hemoperitoneu, la cei deja aflati n soc hipovolemic,
interventia chirurgical se impune de urgent.
Lavajul peritoneal este cea mai important investigaie pentru evaluarea unui abdomen
traumatizat, tehnica fiind folosit pentru a detecta prezena intraperitoneal a sngelui, bacteriilor sau
coninutului intestinal i nu este specific n determinarea tipului i extensiei leziunii. Metoda are o
acuratete de pana la 98% in detectarea prezentei sangelui intraperitoneal. Explorarea se realizeaz
rapid n sala de operaie, prin metoda deschis sau semideschis practicat printr-o incizie
subombilical. Metoda este foarte utila la pacientii comatosi si instabili hemodinamic.
Lavajul peritoneal trebuie considerat pozitiv, pacientul necesitnd laparotomie de urgent, n
oricare din situaiile urmtoare :
- Aspirarea pe cateter a mai mult de 5 ml snge curat sau coninut intestinal (materii fecale,
bil sau bacterii);
- Lichidul efluent contine mai mult de : 100.000 hematii /mm
3
, 500 leucocite /mm
3
, 20 UI /l
amilaze, 3 UI / l fosfataz alcalin .
- Apariia de lichid, consecutiv lavajului peritoneal, pe tubul de dren toracic (indiciu de
ruptur diafragmatic) sau pe cateterul urinar (perforarea vezicii urinare sau ruptur vezical
intraperitoneal) .
- Manual de chirurgie pentru studeni -
87
Lavaj peritoneal diagnostic.
El nu precizeaza sursa sangerarii si nu evalueaza leziunile retroperitoneale. In majoritatea
centrelor de trauma, lavajul peritoneal a fost inlocuit de echografie si in cazurile mai stabil
hemodinamic de examenul computer tomografic.
Ultrasonografia, n special n varianta FAST efectuat imediat la camera de gard, are un rol
crescnd n evaluarea neinvaziv a traumatismelor abdominale nchise i un rol limitat n
traumatismele abdominale penetrante. Rolul ecografiei este limitat la detectarea lichidului liber
intraperitoneal la pacienii traumatizai care nu sunt suficient de stabili hemodinamic pentru a putea
face un examen computer tomografic. Stabilirea etiologiei lichidului detectat este ns mai dificil i
necesit confirmare CT.Examenul ecografic la camera de gard, n urgen pentru pacienii
traumatizai const n poziionarea transductorului astfel nct s analizeze patru zone i anume:
cadranele abdominale superioare drept i stng, pelvisul i pericardul. Investigaia a fost denumit
ecografia abdominal intit n traumatisme (FAST - Focused abdominal sonogram for trauma).
Evaluarea abdominal FAST const n vizualizarea spaiilor hepatorenal (spaiul Morrison),
splenorenal i a anurilor paracolice,a pelvisului (spaiul Douglas) i pericardului ntr-o inciden
subxifoidian. La pacienii traumatizai, prezena unei lame de lichid de peste 2 mm n Morrison,
perihepatic, subfrenic, perisplenic sau n Douglas, atest FAST pozitiv i n funcie de stabilitatea
hemodinamic fie completarea investigaiilor (CT, laparoscopie) fie laparotomie. Acurateea ei este
egal cu cea a lavajului peritoneal diagnostic.
Contuzie hepatica Lichid n spaiul Morrison
Tomografia computerizat este cea mai sensibil metod (cu exceptia rezonanei magnetice
nucleare - care nc nu este aplicat pe scar larg n traumatisme) care poate detecta leziuni ale
viscerelor solide, de la ficat, splin, rinichi, pn la pancreas, putnd diagnostica anomalii de pn la 1
cm diametru, precum hematoame sau rupturi, dar si prezenta lichidului liber n cavitatea peritoneal,
snge sau bil, chiar n cantitti foarte mici, putnd participa astfel si la cuantificarea leziunii, cu
Poziionarea transductorului pentru FAST
- sub redacia Eugen Brtucu -
88
nscrierea ei pe o scar de grvitate nc dinaintea operatiei. Poate contribui la urmrirea evolutiei
leziunii si ntruct o mare parte din leziunile hepatice de grade inferioare (I, II si uneori chiar III ) nu
mai sngereaz activ n momentul laparotomiei si acestea ar putea deci s nu mai necesite interventie
chirurgical, tomografia computerizat a deschis drumul terapiei non-operatorii a traumatismelor
hepatice, mbrtisat de un numr tot mai mare de traumatologi n ultimii ani.
Computer tomografia a devenit rapid investigaia de elecie n evaluarea traumatismelor
abdominale nchise la pacienii stabili hemodinamic precum i n unele cazuri selecionate de
traumatisme penetrante ale regiunilor lombare. Pacienii cu traumatisme abdominale penetrante i cei
cu instabilitate hemodinamic beneficiaz de laparotomie exploratorie. Existena n camera de gard a
unui computer tomograf spiral reprezint un avantaj enorm, i prin cantitatea impresionant de
informaii furnizat. Examenul computer tomografic efectuat cu un scanner spiral, prin reducerea
timpului necesar unei examinri complete a pacientului traumatizat la sub 10 minute, va nlocui
probabil n viitor examenul radiologic abdominal, lavajul peritoneal diagnostic, ecografia abdominal
intit n traumatisme, el singur, furniznd mai multe informaii ntr-un timp mai scurt dect oricare
dintre aceste investigaii.
Examenul radiologic toraco-abdominal clasic, pe filme fcute n orto- si clinostatism ,poate
contribui la diagnosticarea leziunilor hepatice, atunci cnd gseste:
- fracturi ale rebordului costal drept,
- ascensionarea hemidiafragmului drept,
- lichid n cavitatea pleural dreapt,
- hemopneumotorax drept,
- mrirea opacittii hepatice,
- ileus paralitic duodenal sau intestinal,
sau particip la diagnosticarea leziunilor asociate:
- pneumoperitoneu (n leziunile de organe cavitare),
- stergerea umbrei psoasului (hematom retroperitoneal).
Arteriografia selectiv este foarte precis, putnd diagnostica si sngerri minore att ale
ficatului, ct si ale splinei, rinichiului si vezicii urinare, putnd participa si la terapie, avnd
posibilitatea embolizrii unor ramuri arteriale. Prezint dezavantajul necesittii unei dotri deosebite,
unui personal specializat, este o investigatie invaziv si consumatoare de timp ce nu poate fi efectuat
la bolnavii instabili hemodinamic.
Hematom si dilacerare importanta lob drept hepatic cu extravazarea substantei de contrast CT
abdominal cu contrast iv.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
89
a b
Laparoscopia modern poate oferi un avantaj diagnostic i terapeutic n cazul unui examen
fizic echivoc. Metoda permite obinerea unei imagini directe, mrite a cavitii peritoneale, poate
preciza prezena sau absena penetraiei, existena leziunilor viscerale la pacientii cu semne clinice
echivoce, calitatea i cantitatea revrsatului peritoneal. Ea are potenial terapeutic de rezolvare a unor
leziuni identificate fiind mai ieftin dect laparotomia nenecesar iar n situaiile care impun
conversia, orienteaz i limiteaz incizia.
Laparoscopia vizualizeaz leziunile hepatice cu relativ usurint, poate evidentia sursa
sngerrii sau oprirea acesteia ntr-o leziune hepatic de grad inferior si salva bolnavul de la o
laparotomie nenecesara sau poate chiar participa la tratament, prin efectuarea hemostazei electric, cu
clipuri metalice, cu ajutorul laserului sau prin aplicarea de hemostatice sau adezivi biologici
(cianacrilati, Tissu-Col, Tacho-Comb,etc...).
Datele de laborator, desi nu sunt specifice, permit aprecierea strii generale a bolnavului
precum si urmrirea evolutiei postoperatorii si orientarea terapiei. Hemoglobina si hematocritul scad
n functie de volumul de snge pierdut, dar nu imediat, de aceea este posibil ca initial ele s aib
valori normale ntr-o leziune hepatic destul de grav. Leucocitoza apare imediat dup traumatism
ceea ce face ca unii autori s o considere cu valoare diagnostic. Cresterea glicemiei, a potasemiei, a
acizilor lactic si piruvic, a transaminazelor si chiar amilazelor se ntlneste n toate traumatismele, ele
neputnd fi considerate specifice pentru leziunile hepatice. Ulterior traumatismului apar
hipoalbuminemie, hipoproteinemie, hipocolesterolemie, scderea factorilor hepatici ai coagulrii (de
aici riscul marcat de hipocoagulabilitate) si cresterea bilirubinei.
Laparotomia exploratorie rmne nc, indiscutabil, cea mai sigur metod de diagnostic.
n toate cazurile n care exist suspiciunea de leziune hepatic, fie c e vorba de bolnavi socati care nu
mai au timp pentru investigatiile complementare, fie c e vorba de dubiu de diagnostic clinic si
paraclinic, trebuie fcut laparotomia exploratorie, pentru c amnarea interventiei creste rata
mortalittii.
ATITUDINE TERAPEUTIC
Aproape o treime din pacientii cu leziuni hepatice traumatice, dovedite ulterior, sunt
normotensivi la sosirea la spital. Un mic procent se prbusesc tensional brusc si necesit interventie
chirurgical de urgent, cu sau fr lavaj peritoneal de confirmare. Restul l reprezint pacientii care
vor putea beneficia de un diagnostic preoperator fcut prin ecografie, tomografie computerizat,
angiografie, si dintre care se vor putea alege o parte pentru tratament conservator, nonoperator,
respectiv bolnavi care rmn echilibrati hemodinamic, fara semne clinice de hemoragie intern cu
leziuni hepatice de gradul I sau II la computer tomograf, la care cantitatea de snge din peritoneu este
mic, nedepsind n general 500 ml. Acesti bolnavi vor fi monitorizati pentru a putea stabili
eficacitatea tratamentului conservator sau necesitatea interventiei chirurgicale imediate.
Mai mult de dou treimi (70%) din pacientii cu leziuni hepatice traumatice, ajung la spital
hipotensivi sau n soc hemoragic si traumatic. Acestor bolnavi li se aplic protocoalele de resuscitare
de baz (Basic Life Support) si avansat (Advanced Trauma Life Support).
Arteriografie hepatica cu embolizarea selectiva a arterei hepatice drepte
a)inainte de embolizare se observa extravazarea substantei de contrast la nivelul lobului drept hepatic
b) embolizare reusita.
- sub redacia Eugen Brtucu -
90
Controlul hemoragiei interne este o parte integrant a resuscitrii. Aceasta se realizeaza pe
masa de operatie , pentru ca oricnd s se poat decide interventia chirurgical de urgent. Obiectivul
fundamental este ns operarea pacientului atunci cnd curba resuscitrii este la apogeu. O operatie
prematur la un pacient socat poate s fie la fel de nociv ca o operatie ntrziat prea mult datorit
unei evaluri gresite a rspunsului bolnavului la tratamentul de reechilibrare. n seriile publicate de
Walt, 39% din pacientii veniti cu TA < 90 mmHg au decedat, spre deosebire de numai 1,5 % din cei
cu TA > 90 mmHg. Transfuzia masiv de snge este n aceste cazuri necesar, iar autotransfuzia
poate fi utilizata fie prin recoltarea smgelui aspirat din hemoragie pe citrat de sodiu si dextroz si
readministrarea lui, fie, de preferat, cu autotransfuzor modern - Cell-Saver. Pentru c infuziile masive
de snge si nlocuitori declanseaz hipotermia bolnavului, aceasta trebuie combtut prin folosirea
unei pturi electrice, nclzitoare si prin nclzirea din timp a sngelui, solutiilor cristaloide si gazelor
anestezice. O resuscitare optimal trebuie s combat toate efectele negative ale traumatismului urmat
de hemoragie, respectiv hipovolemia, acidoza, hipoxemia si hipotensiunea, permitnd eventual si
investigarea bolnavului preoperator.
La pacientii cu traumatisme hepatice inchise si stabili hemodinamic, la care s-a efectuat CT
abdominal si s-a descoperit o leziune hepatica de gravitate redusa (in general grad I,II) care nu
prezinta alta indicatie de laparotomie (semne de iritatie peritoneala, penumoperitoneu, sangerarea
activa, importanta la examenul CT, imposibilitatea monitorizarii continue si corecte a pacientului) se
decide tratamentul conservator. Necesarul crescut de sange (>5 unitati) pentru realizarea sau
mentinerea stabilitatii hemodinamice, extravazarea substantei de contrast sau prezenta umbrei
periportale la CT avertizeaza asupra esecului tratamentului conservator.
Pacientii instabili hemodinamic (in urma unei resuscitari corecte), care prezinta semne de
iritatie peritoneala, si la care examenele paraclinice au evidentiat prezenta hemoperitoneului sau au
alta indicatie operatorie vor fi supusi explorarii chirurgicale. Pacientii instabili hemodinamic cu
puncie-lavaj negativ si/sau FAST negativa pot continua un timp scurt reechilibrarea si monitorizarea
(timp in care se investigheaza rapid si alte cauze de instabilitate hemodinamica) .
Tratamentul chirurgical
Calea de abord preferata la pacientii traumatizati este celiotomia mediana care poate permite
ulterior transformarea in sternotomie sau toracofrenolaparotomie in vederea expunerii atriului drept,
venei cave inferioare, venelor hepatice. In functie de aspectul intraoperator se va opta pentru diferite
tehnici chirurgicale. Evident, hemostaza este obiectivul primordial si imediat al interventiei,
prognosticul imediat al pacientului fiind in stransa legatura cu posibilitatea indeplinirii acestui
deziderat.
Primul lucru recomandabil de fcut este aplicarea de patru cmpuri moi n cele patru cadrane,
n scop hemostatic, tamponament ajutat eventual si de compresia fcut de minile chirurgului. Odat
echilibrul hemodinamic restabilit cele dou cmpuri din cadranele inferioare se scot si se face
hemostaz iar dac exist si leziuni intestinale acestea se rezolv temporar, fie prin aplicarea unor
clampe, fie printr-un surjet rapid. Apoi se scoate cmpul din cadranul superior stng si se evalueaz o
eventual leziune de splin, caz n care fie se face splenectomie, fie se clampeaz hilul splinei
temporar cu un clamp vascular pentru a reduce sngerarea. n final se scoate cmpul din cadranul
superior drept si se evalueaz leziunea hepatic.
n leziunile de gradul I si II (dup Moore), de obicei n acest moment sngerarea este oprit.
n leziunile de gradul I se pot aplica agenti hemostatici locali ca trombina lichid sau preparate de
colagen( Tachocomb, Surgicel, Tissu-col ). Leziunile de gradul II nu sunt nsotite de obicei de
sngerri mai mari de 500 ml, si rareori sngerarea mai e activ la laparotomie. Rareori sunt necesare
suturi - hepatorafie, pentru hemostaz, de obicei fiind suficient electrocoagularea sau aplicarea de
agenti trombostatici locali si drenajul de vecintate.
Leziunile hepatice de grad superior, n care si sngerarea este mult mai mare, au nevoie de un
tratament chirurgical mult mai complex.
n cazul n care sngerarea din ficat este abundent si persistent (aprox. 1000 ml pentru
leziunile de grad III, pn n 2500 ml pentru leziunile de grad IV, si pn la exanguinare pentru
leziunile de grad V), primul lucru care trebuie fcut este clamparea pediculului hepatic (pentru 20 -
30 minute), manevra descris de Pringle. Dac manevra Pringle controleaz hemoragia, urmeaz
realizarea hemo- si biliostazei prin ligaturi directe, aplicarea de hemoclip-uri (agrafe din titan sau
chiar materiale greu resorbabile - Dexon cu Maxon), sau sutur hemostatic cu fire n "X" de material
- Manual de chirurgie pentru studeni -
91
neresorbabil (Prolene 2-0), debridarea zonelor de parenchim hepatic devitalizat si drenajul local,
asociat sau nu, cu drenajul cilor biliare.
In plagile impuscate, centrale transfixiante pentru controlul hemoragiei se poate utiliza:
- mesarea traiectului
- tamponamentul traiectului cu o sond cu balon care realizeaza hemostaza prin umflarea balonului.
Debridarea tesuturilor devitalizate este, de regul, o hepatectomie atipic, care ncearc s
conserve ct mai mult tesut nobil. Hepatectomiile reglate se practic actualmente ntr-un proces
restrns de cazuri (2-4%). Operatiile se ncheie de regul cu aplicarea unui lambou epiplooic sau a
unui agent trombotic pe suprafata decapsulat hepatic si cu drenajul corect al ntregii zone
subdiafragmatice.
Leziunile de gradul V sunt de departe cele mai grave, nsotite de cea mai mare mortalitate.
Controlul hemostazei se poate realiza numai prin izolarea vascular a ficatului, care trebuie urmat de
lobectomie sau sutur vascular - ven suprahepatic sau ven cav inferioar sau, n cazul leziunilor
cu distrugerea complet a ambilor lobi hepatici - transplantul hepatic.
Exist si situatii n care hemostaza chirurgical nu se poate face iar singura modalitate de a
salva bolnavul este mesajul perihepatic, msur temporar denumita damage control, fie pentru
transportarea bolnavului ntr-un centru medical corespunztor, fie pentru echilibrarea sa. Mesele se
suprima la o noua reinterventie programata de obicei la 36-72 ore. In cazul asocierii cu leziuni de
organe cavitare, atunci cand este posibil se recomanda demesare precoce (24 ore) in vederea
prevenirii complicatiilor septice. Daca hemoragia reapare se poate remesa si mentine inca 5-7 zile.
Leziunile hepatice multiple, cu fragmente de parenchim detasate , dar viabile pot fi tratate cu succes
folosind contentia hepatica cu plasa resorbabila care are avantajul evitarii unei relaparotomii, dar
necesita un timp mai lung de fixare.
O alt posibilitate, valabil la ora actual n marile centre traumatologice din lume, pentru
tratamentul leziunilor majore de ficat, cu interesarea ambilor lobi, dar cu leziuni asociate minore este
transplantul de ficat. Transplantul hepatic ramane rezervat unui grup mic de pacienti ce nu prezinta
leziuni cerebrale ireversibile, din cauza multiplelor dificultati tehnice si de gasire rapida a
donatorului. Transplantul poate fi efectuat imediat sau in timpul 2, dupa o perioada in care sustinerea
functiei hepatice se face cu ajutorul ficatului artificial.
Leziunea pediculului hepatic
Desi rar ntlnit, lezarea elementelor pediculului hepatic pune probleme deosebite de
rezolvare chirurgical, fiind nsotit de o morbiditate si o mortalitate mult mai mare dect media
traumatismelor hepatice. Mai frecvent este ntlnit n plgi dect n contuzii si se nsoteste de leziuni
asociate ale viscerelor vecine - duoden, pancreas, vena cav inferioar, rinichi.
Leziunile venei porte, grevate de o mortalitate cuprins ntre 54-71% pot fi rezolvate prin
venorafie, anastomoze sau grefa prin interpozitia unui fragment de safen sau jugular.
In cazul lezarii arterei hepatice comune sau ramurilor sale se indica sutura sau ligatura
acesteia. Majoritatea autorilor prefer repararea arterei hepatice ori de cte ori este posibil deoarece
artera hepatic aduce 50% din oxigenul pentru hepatocite si uneori pot aprea leziuni hepatice
ischemice, urmate de suprainfectie, cu posibile urmri dezastroase, dup ligatura de arter hepatic
comun
Traumatismele veziculei biliare, sunt rare, fiind mai ales consecinta traumatismelor
deschise, penetrante. Sunt diagnosticate CT sau intraoperator si necesita colecistectomie.
Leziunile cailor biliare frecvent sunt depistate in urma examenului colangioRM sau ERCP
care poate fi si o metoda de tratament conservator (stentare). Leziunile CBP se rezolva prin sutura si
drenaj cu tub Kehr. Daca leziunea depaseste 25-50% din circumferinta caii biliare anastomoza cu
jejunul Roux-en-Y este cea mai buna optiune. In sectiunile complete se prefera anastomoza
biliodigestiva, sutura T-T fiind frecvent urmata pe un coledoc anterior normal de stenoze biliare.
Complicatii
Complicatiile septice precum bilioamele suprainfectate, abcesele hepatice sau supuratiile
perihepatice (apar la 5 - 10% dintre pacienti fiind mai frecvente in cazul traumatismelor deschise,
asociate si cu leziuni ale viscerelor cavitare, soc prelungit si transfuzii masive de sange). Mult mai
frecvent abcesele sunt situate n recesurile peritoneale - subfrenic de obicei - sau ntre anse i mult mai
rar sunt intrahepatice. Evolueaza cu febra, leucocitoza si necesita drenaj percutanat ghidat sau
rezolvare chirurgicala (evacuare, debridare, rezectie).
- sub redacia Eugen Brtucu -
92
ntre complicatiile specifice leziunilor traumatice hepatice se nscriu: fistulele biliare,
resngerarea din zona hepatic traumatizat, hemobilia si fistulele arteriovenoase.
Fistulele biliare nu sunt foarte frecvente si de obicei se exteriorizeaz pe traiectul tubului de
dren perihepatic. Traiectul fistulos poate fi evideniat printr-o fistulografie, pentru a vedea originea
fistulei, sau, mai bine, printr-o colescintigrafie cu
99
Tc care arat exact locul si dimensiunea fistulei.
n general fistulele de volum mic si mediu se nchid spontan pn n 6 sptmni de la interventie, iar
cele mari, cu originea ntr-un canal extrahepatic necesit reinterventie. Mult mai rar apar fistule
biliopleurale (n 0,2% din traumatismele hepatice) care trebuie drenate prin pleurostomie, si care dac
nu se nchid, trebuie rezolvate prin abordarea leziunii diafragmatice (de comunicare) odat cu sursa
hepatic si, mai rar, fistulele biliobronsice, care pot fi uneori foarte periculoase, putnd s nece
ntregul arbore bronsic si sunt si dificil de rezolvat chirurgical, uneori necesitnd chiar lobectomie.
Hemoragia este cea mai temuta complicatie a traumatismelor hepatice si principala cauza de
deces, postoperator datorandu-se in principal tulburarilor de coagulare, resangerarii sau leziunilor
vasculare omise. Tratamentul consta in relaparotomie sau se poate recurge cu succes la angiografie.
Hemobilia (comunicare anormala intre caile biliare si elementele vasculare) este foarte rar
ntlnit (0,002% - 0,2%) si se manifest la distant de traumatism, ntr-un interval variabil ntre o
lun si un an, prin triada clasic - durere n hipocondrul drept, icter si hemoragie digestiv superioar
exteriorizata prin hematemeza sau/si melena. Diagnosticul se transeaza cu ajutorul arteriografiei (cea
mai utila explorare care de cele mai multe ori deceleaza un pseudoanevrism si mai rar pasajul
substantei de contrast in caile biliare) si endoscopiei digestive superioare, eventual cu colangiografie.
In cazul cavitatilor mici, sterile se poate recurge cu succes la tratament nonoperator -angiografie cu
embolizare selectiva sau papilosfincterotomie cu evacuarea chegurilor. Cavitatile mari cu sespis
asociat necesita de obicei interventie chirurgicala (hepatotomie cu hemo- si bilistaza tintita sau
hepatectomie) ce poate fi uneori precedata de embolizare angiografica in vederea hemostazei.
Bilhemia este o complicatie mult mai rara si consta in comunicarea unui ram venos cu
arborele biliar. Se manifesta prin icter intens dar cu teste functionale hepatice relativ normale.
Diagnosticul este transat cu ajutorul colangiografiei endocopice retrograde. Sfincterotomia sau
stentarea caii biliare determina de cele mai multe ori inchiderea fistulei.
Coleperitoneul posttraumatic este expresia rupturii unei cai biliare importante care necesita drenaj si
papilosfincterotomie.
Fistulele traumatice arteriovenoase, care sunt de fapt frecvente n faza acut, se oblitereaz
spontan n marea lor majoritate. Tratamentul fistulelor arteriovenoase poate fi, de obicei, fcut prin
embolizare, dar, cnd e vorba de fistule mari, poate fi necesar abordul chirurgical direct.
Traumatismele hepatice continua sa fie o provocare pentru chirurg. Gravitatea este data de
asocierea frecventa cu alte leziuni majore, de prezenta leziunilor vasculare importante sau afectiunile
hepatice preexistente. Hemoragia masiva, necontolabila, leziunile grave asociate, sau complicatiile
septice tardive cu disfunctii organice multiple sunt principalele cauze de mortalitate. Mortalitatea
generala in cazul traumatismelor hepatice ajunge la 10%.
Angiografia cu embolizare este o metoda utila de tratament definitiv sau in completarea
hemostazei chirurgicale.
Chirurgia laparoscopica are deja rolul ei in diagnosticul si tratamentul leziunilor hepatice
minore.
Complicatiile postoperatorii deloc de neglijat (oricum in scadere odata cu aplicarea tot mai
corecta si frecventa a tratamentului nonoperator) pot fi tratate in mare parte conservator sau prin
metode mimin invazive.
Examenul CT este util in selectarea pacientilor ce vor beneficia de tratament conservator
leziunile hepatice de gradul I si II. Leziunile hepatice de gradul III si IV beneficiaza de tratament
chirurgical in vederea realizarii hemostazei iar cele de gradul V necesita izolarea vasculara a ficatului
fiind leziunile cu cea mai mare mortalitate. Mesajul perihepatic trebuie luat rapid in calcul la pacientii cu
hemoragii importante, el fiind frecvent gestul salvator.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
93
Cu toate acestea, majoritatea pacientilor cu traumatisme hepatice au o evolutie necomplicat,
iar studii pe termen lung au artat absenta sechelelor la nivelul ficatului lezat, chiar n cazul rezectiilor
hepatice majore, cu teste de laborator cu valori normale si regenerarea ficatului, n toate cazurile n
care bolnavul supravietuieste perioadei initiale de dup traumatism.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
Beuran M., Turculet C. Elemente de traumatologie. Manual de chirurgie, vol I, sub
redactia M. Beuran, Ed. Universitara Carol Davila,Buc, 2005
Golneke PJ,Smith GW - Trauma to the liver in Shackelfords Surgery of the Alimentary
Tract , 1981 , vol.3,466-476
Ionescu Gh. Abdomenul acut traumatic, Editura Athena, 1998.
- sub redacia Eugen Brtucu -
94
ARSURI, DEGERTURI
C. avlovschi
- Manual de chirurgie pentru studeni -
97
ARSURI DEGERATURI
COSTEL SAVLOVSCHI Profesor universitar
DRAGOS SERBAN sef lucrari universitar
RAZVAN BORCAN preparator universitar
3.1. ARSURILE
COSTEL SAVLOVSCHI, DRAGOS SERBAN
Arsura este o afectiune chirurgicala complexa, atit locala cit si generala, produsa de diferiti
agenti vulneranti : termici, chimici, electrici si radici. Arsura necesita un tratament precoce si eficient,
putind lsa sechele funcionale i estetice, uneori cu stigmate organice, ce trebuie prevenite si a caror
rezolvare e dificil.
ARSURILE TERMICE
Arsurile termice sunt urmarea aciunii agenilor fizici care pot descrca cantiti diferite de
caldura n unitatea de timp asupra tegumentului i esuturilor.
Factorii determinani ai arsurilor termice sunt reprezentai de:
- flcra (cea mai frecvent cauz de arsuri termice)
- lichide fierbinti (ap, ulei, care produc arsuri ntinse, neregulate, de profunzime variabil
n raport de temperatur i gradul lor de vscozitate)
- gaze i vapori supranclzii ca urmare a unor explozii (cazane, bombe)
- alte materiale inflamabile, radiaii calorice (solare, ultraviolete)
- corpuri solide incandescente (metal topit, crbuni, ce produc arsuri limitate ca ntindere
dar profunde i cu escare)
- substante vscoase topite (bitum, cear).
Accidentele casnice sint de aproximativ 15 ori mai frecvente fata de cele industriale.
Efectele pe care caldura le induce la nivelul pielii sunt:
- degradare enzimatic ncepnd de la 46C;
- necroza de coagulare i caramelizarea glucidelor la peste 100C;
- carbonizare la peste 600C;
- calcinare la peste 1000C.
Temperaturile de peste 80C sunt rapid mortale, prin coagularea proteinelor celulare. Sub
aceste temperaturi ns, enzimele lizozomale intracelulare actioneaza extracelular prin disrupie
membranar. Celulele care au supravieuit agresiunii primare vor fi omorate secundar prin factorii
agresivi lezionali locali. Arsura este deci o leziune evolutiv in care teritoriul afectat se extinde si in
care o leziune etichetat iniial ca fiind de gradul II poate deveni de gradul III.
Leziunile locale depind de gradientul termic al pielii (puterea de absorbie caloric a pielii,
reprezentat de grosimea esuturilor afectate) si care variaz cu specia, vrsta (mai mare la copii),
localizarea pielii (piele groas sau subire) si materialele care pot sa mai intervina (structura hainelor,
prul etc.).
Debitul caloric (sau temperatura) i durata aplicrii determin profunzimea leziunii. Pragul
profunzimii arsurii se stabilete n funcie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare i de
posibilitile de regenerare a pielii. Se definesc trei niveluri de prag ale profunzimii:
1. Stratul germinativ bazal al epidermului care este irigat de plexul capilar dermic superficial.
Membrana bazala nu este lezata, ceea ce face posibila "restitutio ad integrum epitelizare
indiferent de gradul de lezare celulara
- sub redacia Eugen Brtucu -
98
2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic intermediar si care conine foliculii pilosebacei
i ductele glandelor sudoripare (resurse de epitelizare).
3. Stratul dermic profund (hipoderm) irigat de plexul capilar dermic profund, ce conine glomerulii
glandelor sudoripare.
n Romania se utilizeaza in prezent clasificarea arsurilor n 4 grade de profunzime:
A. Arsura de gradul I
- cauza cea mai frecvent descrisa : expunerea la soare (eritemul solar) ;
- afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele keratinice i pelucide, fr
lezarea structurilor profunde ;
- iritatia terminaiilor nervoase intraepiteliale determina prin reflexul de axon eliberarea de
histamin i enzime vasodilatatorii, cu apariia de eritem difuz, edem, cldur local si
senzatie de usturime, de arsur, accentuat de atingere (hipersensibilitate spontana
exagerata) ;
- fenomenele cedeaz dup 24-48 de ore, fiind urmata de o descuamare fina a epidermului
i o pigmentare discreta.
Hiperpigmentarea de reacie (reactie de aparare) este datorata iritarii prelungirilor
melanocitelor (situate ntre celulele stratului germinativ bazal), care induce melanogeneza n celule i
prelungiri. Vindecarea este integrala, fr sechele.
B.Arsura de gradul II
- degajarea energetic distruge toate straturile epidermului, chiar unele celule din stratul
germinativ bazal, dar las intact membrana bazal ;
- glandele sebacee, glandele sudoripare i aparatul pilosebaceu nu sunt afectate; ele vor
forma, ulterior, insulele de epitelizare care vor grbi vindecarea;
- flictena de gradul II, prin lezarea plexului vascular subdermic si extravazare plasmatica
importanta:
baza epiteliala continua
inconjurat de o zona de eritem;
continut lichidian sero-citrin, niciodata hemoragic;
risc septic, datorita deschiderii ductelor glandelor sebacee si sudoripare in mediul
inchis, neaerat, proteic al flictenei;
De aceea flictena va fi considerat de la nceput infectat i va trebui excizat. Dupa excizia
lamboului epidermic, fundul ramine rosu-aprins, continuu si dureros la atingere.
Corect ngrijit (daca nu intervine infectia), leziunea se vindec "per primam", cu afectri
pigmentare variabile, tranzitorii, fr sechele sau prin constituirea unei cicatrici, epitelizarea complet
producandu-se n aproximativ 2 sptmni.
C. Arsura de gradul III
Degajarea energetic distruge epidermul n ntregime i n grade variate dermul, fr ns sa-l
depeasca. Pot fi ntlnite dou tipuri de leziuni:
C1) Arsura afecteaz numai partea superioar a dermului (deservit de plexul capilar dermic
intermediar):
- grosimea tesutului lezat nu este prea mare i fora hidraulic a lichidului de edem l poate
disloca, formand flictena de gradul III:
cu fundul cruent, cu strat epitelial discontinuu
continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lezarii capilarelor din derm;
dupa excizie : derm discontinuu rosu-brun, cu cheaguri, datorate trombozei vaselor
mici dermice
- leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictene hemoragice;
- foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista
bariera epiteliala continua;
- riscul complicaiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatic, n profunzime, a
germenilor fiind mult mai facila.
Durerea poate fi mai mic dect la arsura de gradul II deoarece au fost lezate i distruse
- Manual de chirurgie pentru studeni -
99
terminaiile senzitive din derm.
Vindecarea este secundar ("per secundam intentionem), prin proliferare excentric a
bonturilor piloglandulare (epitelizarea dureaza mai mult de trei saptamini), cu constituirea de cicatrici
(frecvent vicioase) si instalarea unor sechele locale funcionale de amploare variabil.
C2) Arsura distruge dermul aproape complet respectnd numai o lam dermic profund (deservit de
plexul capilar dermic profund) :
Stratul de esut afectat este prea gros si fora hidraulic nu-l poate ridica pentru a forma o flictena
si apare escara intradermic, subire, elastic, alb si hidratata. Aceasta escara se elimina in
aproximativ 10 zile. Atunci cnd leziunea este foarte profund (poate apare o escar groas i rigid,
n zone cu piele groas, fcnd confuzie cu arsura de grad IV), diferenierea de leziunea de gradul IV
se poate face numai retrospectiv, cnd, dup eliminarea escarei, se constat epitelizarea spontan
(totdeauna absenta n leziunile de gradul IV).
Suprainfectarea poate transforma o arsur de gradul III ntr-una de gradul IV (prin distrugerea
ultimelor rezerve epiteliale din plag). De cele mai multe ori, arsurile de gradul III, necesit grefa cuta-
nat (ca i cele de gradul IV) pentru obtinerea unor rezultate functionale bune.
D. Arsura de gradul IV
- afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul i dermul n totalitate) si chiar
tesuturile mai profunde (grasimea subcutanata, aponevroze, muschi) ;
- toate resursele de epitelizare din plag sunt distruse, restitutio ad integrum fiind
imposibila;
- leziunea caracteristic este escara de gradul IV (alb sau bruna).
escara moale, alb : pe fond de edem intens, care poate antrena tulburri ischemice in
regiunile inextensibile dintre fascii, la nivelul extremitilor;
escara indurat, brun (brun, rou nchis sau neagr), ca urmare a coagulrii
complete a esuturilor (n expunerile prelungite, vor fi afectate progresiv grsimea din
hipoderm i esuturile subiacente - aponevroze, muchi etc);
Abia catre ziua a 7-a, leziunile sunt constituite i permit evaluarea real a gradului de arsur,
pentru ca n primele zile aspectul este frecvent neltor. Escarele sunt insensibile, nedureroase,
deoarece terminaiile nervoase senzitive sunt distruse. Escara i placardul se elimin n 2-3 sptmni
lsnd o plag infectat, plin de sfaceluri, care se va cicatriza lent prin granulare i epitelizare
marginal.
Evoluia spontan a leziunilor de gradul IV este cu reparaie numai prin proliferare marginal
concentric, proces lent, ce las cicatrici retractile sau cheloide profunde, intens disfunctionale i
mutilante. Epitelizarea spontan este teoretic posibil doar dac distana dintre buze1e plgii este mai
mic de 5 cm. Vindecarea este posibila doar prin grefa cutanata, grevata de multe ori cu sechele.
Aceasta face ca, n funcie de criteriul terapeutic, arsurile sa se clasifice n dou mari
categorii:
- arsuri care afecteaz parial grosimea tegumentului si care se vindec spontan (gradele
I, II i o parte din gradul III)
- arsuri care afecteaz n ntregime grosimea tegumentului si care vor necesita grefa
cutanat (parial gradul III i gradul IV).
Prognosticul arsilor depinde de factori multipli:
- suprafaa ars ;
- gradul arsurii ;
- vrst ;
- posibilele complicatii ale arsurii ;
- starea de sntate a pacientului anterior de producerea accidentului ;
- localizarea traumelor asociate (n particular leziuni ale plmnilor) ;
- precocitatea si calitatea tratamentului.
Suprafata arsa se exprim ca procente din suprafata corporal total. Pentru evaluarea simpla ca si
pentru necesitile practice de urgent este suficient "regula cifrei 9" sau regula lui Wallace (cifra 9
sau multipli de 9), n care diferitele zone ale corpului sunt reprezentate procentual astfel :
- sub redacia Eugen Brtucu -
100
cap
si git
fata ant.
trunchi
fata post.
trunchi
fiecare
membru
sup.
fiecare
membru
inf.
perineu si
org.
genitale
adult 9 18 18 9 18 1
copil 18 18 18 9 14 0
Indicele de gravitate al arsurilor se calculeaz dup diferite formule (indicele Baux, indicele
Frank). S-a elaborat insa si o metod simpl n care se inmulete procentul suprafeei arse cu gradul
cel mai mare al arsurii - indicele prognostic (I.P.), care este un parametru al evoluiei i, n funcie de
care se poate prevedea viitorul evoluiei generale a arsului. Evaluarea indicelui prognostic are de
asemenea importan imediat n accidente colective, pentru selectarea arilor i internarea lor n
spital.
Indicele prognostic (care teoretic are o valoare maxim de 400) este agravat de:
- vrste extreme - copii, btrni (este inf1uenat, n ru, de vrsta sub 10 ani i peste 50 de
ani - peste 55 de ani se dubleaz pentru fiecare decad);
- unele situaii biologice particulare (pubertate, sarcin);
- tarele organice (diabet, neoplazii, denutriie, surmenaj, insuficienta respiratorie cronica,
insuficienta hepato-renala preexistenta, anemia, insuficienta cardiovasculara preexistenta);
- traumatismele asociate (fracturi, hemoragii, zdrobiri musculare etc.);
- de arsurile inhalatorii (din explozii, incendii etc).
In arsurile complicate cu existenta unor traumatisme asociate sau cu interesarea cailor
respiratorii, se insumeaza semnele socului postcombustional cu efectele socului traumatic si
insuficienta respiratorie.
Se considera ca:
I.P. sub 40: evolutia este fr oc i fr complicatii, supravietuirea este regula;
I.P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii, apare ocul postcombustional, pot
incepe sa apra complicatiile, dar supravietuirea i vindecarea sunt regula;
I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile pot
genera stri grave, mortale; vindecarea i supravietuirea rmn regula;
I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare i apar decese, dar vindecrile depasesc ca
numar decesele;
I.P. intre 100-140: complicatiile reprezint regula, apare ocul cronic iar numarul
deceselor creste;
I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar depesc vindecrile care se fac
cu sechele;
I.P. peste 160 : supravieuirea i vindecarea sunt foarte rare;
I.P. peste 200: vindecarea i supravietuirea sunt exceptionale.
In afar de prognosticu1 vital al arsurilor trebuie s se aprecieze i cel funcional si estetic, a
caror importanta nu este neglijabila.
Din punctul de vedere al gravitii, Asociaia American pentru Arsuri a adoptat
urmtoarea clasificare:
1. Arsuri de gravitate mare:
- arsurile de gradul III pe mai mult de 25% din suprafaa corpului la aduli (peste 60 ani) i
copii (sub 2 ani); in aprecierea gravitii arsurii vrsta sub 2 ani implic o rat mare de
mortalitate explicat de : raportul mare arie/greutate la copii, copii cu imaturitate renal i
hepatic, care fac impactul fiziologic i metabolic mai grav, sistemul imun imatur care
implic o susceptibilitate crescut la infecii;
- arsurile de gradul IV pe mai mult de 10% din suprafaa corpului;
- arsuri multiple ale minilor, feei, ochilor, picioarelor sau perineului;
- cei mai muli dintre pacientii cu: arsuri prin inhalare (afectarea arbore1ui respirator),
arsuri electrice (si unele din cele chimice), arsuri complicate de alte traumatisme majore;
- Manual de chirurgie pentru studeni -
101
- pacienti cu arsuri care prezint factori de risc: afeciuni cardiace, diabet,
bronhopneumopatii cronice obstructive.
2. Arsuri de gravitate medie:
- arsuri de gradul III pe 15-25% din suprafaa corpului la aduli;
- arsuri de gradul III pe 10-20% din suprafaa corpului la copii;
- arsuri de gradul IV pe mai puin de 10% din suprafaa corpului.
3. Arsuri de gravitate mic:
- arsuri de gradul III pe mai puin de 15% din suprafaa corpului la aduli;
- arsuri de gradul III pe mai puin de 10% din suprafaa corpului la copii;
- arsuri de gradul IV pe mai puin de 2% din suprafaa corpului.
Fiziopatologia arsilor
Se produc o serie de perturbari fiziologice, a caror intensitate e in functie de gravitatea
agresiunii si de rezerva functionala a organismului, atit la nivel local cit si la nivel general.
a) Leziunea local de arsur. La acest nivel se produc pierderi de lichide n afar (plasmoragie)
att din masa circulant, ct i din spaiile interstiiale. In cadrul ei se descriu (din punct de vedere
anatomo-patologic) trei zone concentrice:
- zona de coagulare (sau zona plgii de arsur) :
lezarea ireversibila prin efect termic a tuturor structurilor, inclusiv a vaselor capilare;
fluxul sanguin capilar absent;
profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii ;
- zona de staz :
flux sanguin capilar ncetinit ;
leziuni tisulare importante, dar nu ireversibile ;
pot apare ocluzii vasculare si microtromboze, cu extinderea secundara a leziunilor;
evitarea leziunilor mecanice si a deshidratarii previn extensia in profunzime a
leziunilor.
- zona de hiperemie, la periferie:
tulburri de dinamic i hiperpermeabilitate capilar;
extravazri lichidiene;
eliberarea de mediatori specifici ai inflamatiei;
b) Zona de reacie edematoas perilezional
Celulele distruse din zona de necroz genereaz factori care induc producerea unor mediatori
i eliberarea de substante vasoactive in circulatie (kinine, prostaglandine, histamin i radicali de
oxigen), care vor determina hiperpermeabilitate i a vasodilataie capilara, atat la nivelul plagii de
arsura (pe suprafetele de tegument distruse de agentul termic, la nivelul flictenelor), cat si in tesutul
nears. Se produce o acumulare lichidian local important, cu scderea drastic a masei volemice
circulante. Sectorul patologic care se dezvolt la acest nivel poarta numele de sector III. Este strict
necesara compensarea hidroelectrolitica corecta ct mai precoce posibil.
Ca o reactie compensatorie la hipovolemie, are loc eliberarea masiva de catecolamine in
vederea redistribuirii masei circulante catre sectoarele prioritare ale organismului. Aceast msur
imediat are nsa i efecte negative n sensul stagnrii circulatiei n alte zone, cu hipoxie si acidoza
metabolica.
Factorul termic produce prin efect direct hemoliza, urmat de anemie care intensific deficitul
de oxigen produs de ischemie. Hipoxia perilezional i generalizat (cauzat de oc), altereaz acti-
vitatea pompei membranare Na+/K+ (scaderea activitatii ATP-azice is a potentialului de membrana).
Na+ va ptrunde n celule mpreun cu apa scznd i mai mult volumul circulant.
Semnele clinice ale socului bolnavilor arsi sint complexe si se pot defini mai multe
sindroame, care sunt in realitate intricate, conditionindu-se reciproc.
- Sindromul circulator:
hipovolemie
hemoconcentraie
tulburri hemodinamice.
- Sindromul respirator se caracterizeaz prin fenomenele de hipoxie, prin:
- sub redacia Eugen Brtucu -
102
hipoxia hipoxic - data de lipsa de oxigen;
hipoxia anemic - prin micorarea numrului de globule roii transportoare de oxigen;
hipoxie histotoxic - determinata de substanele resorbite de la nivelul focarului de
arsur;
- Sindromul hematologic, mascat iniial de hemoconcentraia consecutiv plasmexodiei,
cuprinde :
anemia
leucocitoza postagresiv
eozinofilia
scderea numrului de trombocite.
- Sindromul neuroendocrin:
initial, efecte de compensare a hipovolemiei - eliberare crescut de catecolamine
(adrenalin i noradrenalin), ACTH i glucocorticoizi ;
ulterior, fenomene de epuizare eliberare ADH, aldosteron i hormoni tiroidieni.
Toate aceste modificri neuroendocrine initiale se resfrng si asupra circulaiei (tahicardie,
hipertensiune arteriale), respiraiei (tahipnee, hipercapnee) si functiei renale (oligurie, glicozurie).
- Sindromul metabolic :
afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic i catabolic,
inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii i apa ;
acidoza metabolic cauzat de hipoxie ;
in faza imediata postagresiva, predomina catabolismul, cu un consum mare al
rezervelor energetice, pierderi mari de lichide i care vor duce la denutriia grav din
faza de oc cronic ;
A. Evoluia general a arilor
Evoluia general a arilor prezinta mai multe perioade clinice :
1. Perioada primelor 3 zile (1-3 zile) (a ocului postcombustional) sau perioada imediat
postagresiva
Este perioada ocului i posibil a insuficienelor de organ, iar la sfritul ei, dac evoluia este
favorabil, bolnavul ar trebui s fie afebril i cu funciile vitale restabilite.
ocul postcombustional se instaleaz la mai mult de 15% suprafa ars, este franc la 25% i
grav la 50% din suprafata cind poate aprea exitusul. Cauzele generatoare de oc sunt reprezentate de:
- hipovolemie (pierderi lichidiene la nivelul tesuturilor arse si a tesuturilor nearse) ;
- hipoxia (hipoxic, anemica, de staz i citotoxic);
- durere (intens n arsurile de gr.I-II, mult diminuat n cele de gr.lll i chiar absent n cele de
gr.IV datorita coagularii terminatiilor nervoase dermice) ;
- suprainfecia leziunilor (posibil ntotdeauna n arsurile de gr.II-III); agentii microbieni
implicati provin intr-o prima etapa din flora comensala de la nivelul tegumentului, ulterior
sunt implicati germeni de spital;
- toxinele circulante;
- hipercatecolaminemie (cu creterea catabolismului si epuizarea depozitelor energetice).
Clinic se caracterizeaz prin :
pierderi mari hidroelectrolitice: sete;
insuficienta respiratorie: dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice;
anemie;
manifestari cardiovasculare: tahicardie, uoar hipotensiune arterial i chiar aritmii;
semne neurologice datorate hipoxiei: agitaie sau adinamie;
tulburri digestive: greata, vrsturi;
oligurie;
durerea se instaleaza treptat, cu caractere diferite n funcie de profunzimea i
ntinderea arsurii;
2. Perioada primelor 3 sptmni (4-21 zile) (metaagresional-dismetabolic)
Se caracterizeaza prin tulburari metabolice variate si intense pe fondul unui catabolism
continuu, prin suprasolicitarea organelor i sistemelor, datorit metaboliilor i toxinelor. Tot n aceas-
- Manual de chirurgie pentru studeni -
103
t perioad pot apare complicaiile infecioase, tromboembolice, hemoragice (HDS).
Sint prezente urmatoarele modificari :
- afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmii sau ischemie miocardic;
- dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman de soc; afectarea functiei respiratorii este
mult mai grava leziuni directe ale arborelui traheo-bronsic;
Complicatiile respiratorii cele mai frecvente si grave apar in arsurile din incendii, explozii sau
cu gaze fierbinti, cand exista arsuri respiratorii si inhalare de fum. Lezarea barierei mucoase
respiratorii si eliberarea mediatorilor inflamatiei constituie principalele mecanisme fiziopatologice.
Manifestarile clinice pot fi de gravitate variata, cele mai grave fiind pneumonita si sindromul de
detresa respiratorie acuta.
- tromboze datorit eliberrii unor cantiti mari de tromboplastin tisular, hemoconcentraiei
i repausului prelungit, uneori urmate de embolii;
- anemie de grade variate, datorita hemolizei produse de toxine i a pierderilor externe; s-a
evidentiat prezenta unui factor hemolitic in serul bolnavilor arsi; survenind pe un organism in
plin proces de catabolism, cu resurse energetice insuficiente, capacitatea de regenerare a
eritrocitelor distruse este sub valoarea normala;
- afectarea grava a funciei renale (prin agravarea oliguriei, ca urmare a hipovolemiei si
toxemiei cu apariia necrozelor tubulare; in arsurile electrice, precipitarea mioglobinei n tubii
renali poate conduce rapid la anurie);
- hipomotilitate i hiposecretie digestiva, asociate cu leziuni de mucoas gastric, ce vor
conduce la apariia de ulceratii (ulcer Curling) i hemoragii;
- tulburri ale metabolismelor intermediare prin resorbia de mediatori i eliberarea crescut de
glucocorticoizi, glucagon i catecolamine: catabolism proteic cu balant azotat negativ i
scaderea tolerantei la glucoz;
- scaderea imunitatii generale, cu susceptibilitate crescuta la infectii, prin reducerea capacitatii
de fagocitoza a neutrofilelor, scderea imunitatii celulare (limfocitele T) i a rspunsului la
diverse antigene, cresterea activitatii limfocitelor T supresoare si prin diminuarea produciei
de anticorpi (IgG i IgM). Toate aceste modificari determina insa si o toleran crescut la
hemogrefe i xenogrefe la bolnavul ars.
n aceast perioad, bolnavul bine reechilibrat poate iei din starea de oc postcombustional,
dar catabolismul poate continua, pe un organism cu rezerve energetice si funcionale sczute, ceea ce
favorizeaz instalarea ocului toxico-septic (n arsuri grave n zilele 5-7, iar n cele medii n zilele 13-
15). n zilele 4-6, dac bolnavul a fost corect ngrijit, se produc resorbia edemelor i criza poliuric,
care vor ameliora tulburrile hidroelectrolitice. Rinichiul se poate decompensa (aproximativ spre ziua
12) ca urmare a suprasolicitrii, de mare importanta pentru evitarea acestei probleme fiind meninerea
unei reechilibrari corecte si monitorizarea functiilor cardiocirculatorie i renala.
In aceasta perioada, bolnavul ar trebui s evolueze spre:
- vindecare spontana (n cazul leziunilor de gradul I, II i parial de gradul III)
- eliminarea escarelor si constituirea patului granular pregtit pentru grefare (n cazul
leziunilor de gradul III i IV).
3. Perioada pn la 2 luni (21-60 zile) (catabolic-anabolic)
- consolidarea epitelizarii spontane si vindecarea zonelor acoperite chirurgical (se mai
numeste perioada epitelizarii sau perioada chirurgicala);
- etapa de redresare a bolnavilor corect ngrijii;
- metabolismul ncepe s fie dominat de anabolism;
- revenirea treptat la normal a constantelor biologice i a funciilor diverselor aparate i
sisteme;
La sfritul perioadei, bolnavul corect ingrijit este oarecum reechilibrat, cu arsurile vindecate
i intr n convalescen prelungit. La cei incorect tratai sau cu afectare grav a funciilor
organismului i care nu au putut fi reechilibrai se evolueaza spre agravare, catabolismul continu,
apar complicaii grave i arsul poate deceda sau intra n ultima etap, a ocului cronic.
4. Perioada de "oc cronic"
Aceasta perioada nu este obligatorie pentru arsii de gravitate medie si apare n arsurile grave
- sub redacia Eugen Brtucu -
104
cu I.P. de peste 120. Dupa 2 luni de la accident, acesti bolnavi au resursele biologice epuizate i sint
dominati de anemie, casexie, hipoproteinemie cu disproteinemie, stare septic cronic, anorexie,
adinamie, febra, tulburari de comportament, plgi granulare (neepitelizate) cu evoluie lenta,
stagnant. Constantele biologice sunt la limita inferioar a normalului. Poate fi vorba si de bolnavi
care nu au fost ngrijii corespunztor. In acest stadiu ei trebuie grefai rapid pentru a le ameliora starea
generala.
B. Complicatii
Complicaiile arsurilor sunt generale i locale.
1. Complicaiile generale sunt mai putin diferentiate n raport cu perioada evolutiv, in literatura de
specialitate recenta, ele suprapunindu-se. Aceste complicaii ncep nc din perioada de oc
postcombustional dar, de obicei, se instaleaz, evolueaz, se rezolv sau se agraveaz n perioada
primelor 3 saptamini i continu pe tot parcursul evoluiei bolii (perioada pina la 2 luni), chiar i n
convalescen. Se descriu urmatoarele grupe de complicaii generale:
- cardiovasculare : tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arterial,
hipovolemie pana la soc hipovolemic;
- trombo-embolice: datorita hemoconcentratiei, tulburarilor ce apar la nivelul
microcirculatiei in tesuturile arse si perturbarii echilibrului fluido-coagulant prin
eliberarea toxinelor si resturilor tisulare degradate in circulatia sistemica (tromboze,
embolii, coagulare intravascular diseminat);
- pulmonare : edemul pulmonar acut (datorat hiperhidratrii i resorbiei edemului n zilele
4-6), pneumonii, bronhopneumonii, plmn de oc, insuficien respiratorie acut;
- renale : insuficienta renala acuta initial functionala, prin hipovolemie; persistenta acesteia
in conditiile unei reechilibrari hidro-electrolitice incorect conduse sau blocarea tubilor
renali cu produsi de degradare tisulara (mioglobina, in arsurile electrice) poate duce la
instalarea insuficientei renale organice prin necroza tubulara acuta; insuficien renal
cronic apare de obicei pe un rinichi patologic anterior;
- digestive : hemoragii gastro-intestinale exteriorizate prin hematemeza si melena ( ulcer
Curling), ileus intestinal (soc, tulburari hidro-electrolitice, toxemie, hipoxie) , pancreatite
(autoliza enzimatica), insuficienta hepatica (toxemie si hepatocitoliza), enterocolite (
antibioterapie intempestiva si dezechilibrul florei comensale);
- infectioase : infecii locale cu germeni saprofii sau de spital, infecii urinare (1a purttorii
de sonde), bronho-pneumonii (imobilizari prelungite, intubatie oro-traheala); diseminarea
sistemica din focarul de infectie primar este de o gravitate deosebita la bolnavul ars, cu
imunitatea deprimata si resursele energetice epuizate;
- neuropsihice: modificri de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come;
acestea sunt favorizate de soc, spitalizarea indelungata, evolutia trenanta a leziunilor si
cicatricile inestetice;
Perioada "ocului cronic" reprezint ea nsi o complicaie. n aceast faz ajung arsurile
foarte grave sau cele tratate incorect.
2. Complicaiile locale :
- infectia plagii arse :
Infectia ncepe din primele 48 de ore, pe baza multiplicrii germenilor existenti iniial pe
tegumente. nmulimea lor este ncetinit n momentul terminrii stocului de metaboliti existent i se
rennoiete prin exudatul furnizat de plasmexodie. Ulterior, flora microbian devine mixt, format din
stafilococi aurii, piocianici i micelii.
Local, infecia determina aprofundarea leziunilor si are efecte nefavorabile asupra cicatrizrii
(prin efectul sau septic asupra neoepiteliului). Flora piocianic este responsabil de producerea
necrozei patului de granulaie, iar streptococii lizeaz patul fibrinos pregtit pentru grefare. Infectia
plgii prin arsur deterrmin febra tardiv, cu caracter bifazic, leucopenie iniial urmat de
hiperleucocitoz i diseminri infecioase la distan.
- cicatrici si sechele functionale de amploare variabila:
cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, cu implicatii estetice sau
funcionale;
distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.);
- Manual de chirurgie pentru studeni -
105
retracii la plicile de flexie, redori articulare, retracii tendinoase cu implicatii asupra
functiei regiunii aatomice respective;
- cancerizarea cicatricelor sau a ulceraiilor cronice dupa arsuri care au afectat tegumentul
in toata grosimea ulcerul Marjolin;
Degenerarea maligna apare dupa un interval de latenta foarte variabil (1-75 ani), cu o medie de
35 ani; majoritatea sunt carcinoame scuamocelulare, agresive, cu potential invaziv crescut;
metastazarea ganglionara este mai frecvent intalnita in cazul leziunilor localizate la nivelul
extremitatilor decat in cazul celor situate la nivelul trunchiului.
Tratamentul arsurilor termice :
Tratamentul arsurilor este complex, general i local si este o urgen chirurgical imediat.
Acest tratament ncepe imediat dup producerea arsurii i dureaz i n convalescen. Precocitatea i
corectitudinea tratamentului sint indispensabile obinerii unor rezultate bune (ambele tipuri de
tratament - general i local - vor fi efectuate concomitent).
1. Primul ajutor se acord la locul accidentului i const dintr-o serie de operatiuni. Prima este
scoaterea bolnavului din zona de aciune a agentului vulnerant i stingerea flcrilor care i-au aprins
hainele, cu mijloacele existente. In general bolnavul nu va fi dezbrcat. Hainele vor fi scoase numai
dac sunt mbibate cu lichide iritante sau fierbini care pot agrava leziunile
Apoi se va trece la explorarea funciilor vitale (respiraie, circulaie) i susinerea acestora
(dac este cazul - respiraie artificial, masaj cardiac; necesitatea de resuscitare e rara, cu excepia
arsurilor prin curent electric de voltaj nalt). Daca se constata prezenta unor hemoragii sau a unor
fracturi se va proceda la hemostaza provizorie i imobilizarea fracturilor. In masura in care conditiile o
pemit se vor administra analgezice minore i.v. sau i.m. (Algocalmin), oxigen (100%, in intoxicarea cu
monoxid de carbon care poate fi prezent) i perfuzii cu soluii cristaloide. In cazul unor leziuni severe
prin inhalaie, cu edem al cilor respiratorii superioare, se indic IOT de urgen.
Transportarea (nvelit n cearceafuri sterile si ct mai rapid posibil) la primul spital cu serviciu
chirurgical de urgen este obligatorie pentru orice ars cu o suprafa mai mare de 5%. Pe timpul
transportului nu se administreaz alimente sau lichide pe cale oral.
2. La prezentarea la spital, se procedeaz la o examinare amnunit a arsului pentru evaluarea
funciilor vitale, aprecierea gravitii arsurilor (profunzimea i suprafaa), prezena leziunilor asociate
(plgi, fracturi, contuzii interne etc.).
Se interneaza urmatoarele categorii de arsuri:
- arsuri de gradul II peste 15% sau de gradul III peste 5% din suprafata corporeala ;
- arsuri ale feei, extremitilor organelor genitale i perineului, indiferent de suprafa ;
- arsuri localizate pe zone estetice sau funciona1e;
- arsuri profunde (gradul III, IV) limitate ca suprafa ce pot beneficia de tratament
chirurgical precoce ;
- arsuri electrice sau chimice ;
- arsuri asociate cu politraumatisme ;
- arsuri la pacieni sub 10 sau peste 50 de ani ;
- arsuri localizate pe zone estetice sau funciona1e;
- arsuri la persoane care au inhalat fum sau monoxid de carbon ;
- arsuri la pacienti cu tare organice (diabet, ciroz, bolnavi cardiaci, alcoolici).
Tratamentul bolnavului ars este general si local, n funcie de gravitatea arsurii.
La internare, atitudinea terapeutica imediata consta in:
- asigurarea unui abord venos periferic sau central, cu recoltare de analize de urgen (grup
sanguin, Rh, hemogram, coagulogram, uree sanguin, glicemie, transaminaze, pH, O
2
,
CO
2
, carboxihemoglobina, electroliti serici);
- nsmnri din plgi i de pe suprafeele arse, tinand cont ca infectia care poate apare in
primele zile este determinata de flora propie a pacientului;
- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;
- profilaxia antitetanic cu ATPA in doza de 0,5 ml i.m;
- combaterea durerii si fricii cu Algocalmin, Mialgin sau Petidina i.v.;
- oxigenoterapie pe sond nazala, la nevoie. In cazul arsurilor feei i gtului este necesar
controlarea si mentinerea libertii cilor aeriene superioare si la nevoie se poate practica
- sub redacia Eugen Brtucu -
106
intubaie oro-traheal.
Tratamentul general, care se efectueaz concomitent cu cel local, este n funcie de
gravitatea arsurii i este de lung durat. O mare importanta o are reechilibrarea hidroelectrolitic,
hematologic, acido-bazic i ameliorarea presiunii coloid-osmotice.
In tratamentul general o regula de baza este sa nu se administreze:
- sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului ;
- procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare) ;
- corticoizi (produc perturbri n redresarea ocului si sunt deja n exces prin stimularea
corticosuprarenalei)
- substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot produce anurie prin
microtromboze, ischemie si hipoxie i necroze celulare),
unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste i favorizeaz infeciile anaerobe).
1. Reechilibrarea hidroelectrolitic prompta si precoce, pentru prevenirea ocului hipovolemic i a
insuficienei renale, ntruct pierderea de lichide este foarte mare n cazul arsurilor ce depesc 20-
25% din suprafat, n primele 24 de ore. Se impune administrare i.v. iniiala de soluii cristaloide
(Ringer lactat) asociata cu controlul debitului urinar (0,5 ml/kg/h) i monitorizarea pulsului (AV sub
120/ min).
Cantitatea de lichide necesara n primele 24 de ore din momentul accidentului este n raport cu
greutatea pacientului, suprafaa ars i gradul arsurii i se calculeaz dup formula :
% suprafaa ars
x
masa in kg
x
gradul de profunzime al arsurii (2, 3 sau 4) = ntre 2-4
ml/kg corp/% suprafaa ars.
Se mai utilizeaza pentru calcul si o alta formula :
2
x
% suprafata arsa
x
masa in kg
+
2000 ml
Pentru copii, cantitile de lichide se calculeaz altfel : pn la l0 kg greutate - 100 ml/kg corp;
ntre 10-20 kg greutate - 50 ml/kg corp; ntre 20-30 kg greutate - 20 ml/kg corp.
Soluiile perfuzate sunt : cristaloide micromoleculare (50%) - ser fiziologic, glucoz izoton,
Ringerlactat sau macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40 (coloizi), manitol, snge. Administrarea
diferitelor cantiti de lichide, este repartizata uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, al
ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC. Diureza orara este unul dintre cei mai eficace parametri ai
resuscitarii, restabilirea perfuziei renale realizandu-se numai dupa ce fluxul sanguin catre celelalte
organe este restabilit. Valoarea tinta este de 40-60 ml/h la adulti si de 1 ml/kgc/h la copii sub 30 kg.
Exceptie face cazul electrocutiilor insotite de mioglobinurie, unde de doreste o diureza de 100-150
ml/h pentru a evita bloacajul tubular si instalarea insuficientei renale.
2. Reechilibrarea hematologic este obligatorie n arsurile grave care induc anemie sever. Se va
administra snge izogrup izoRh. Sngele reprezint jumtate din cantitatea de lichide
macromoleculare transfuzate (25% din totalul lichidelor) i se introduce dupa un calcul de aproximativ
500 ml pentru fiecare 3 uniti de hematocrit pierdut (nu mai puin de 1200 ml snge).
3. Reechilibrare acido-bazic se realizeaz prin administrare de bicarbonat 8,3%.
4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice (pentru a ameliora stabilitatea hemodinamic) se face prin
administrare de solutii macromoleculare (coloidale). Soluiile coloidale nu sunt recomandate n
primele 12 h dect la pacienii la care perfuzia adecvat tisular nu poate fi meninut cu soluii
cristaloide. In urmtoarele 24 h, cnd deficitul volemic persist, se vor administra lichide coloidale.
5. Reanimarea respiratorie (care este urmrit prin monitorizarea gazelor sanguine) se poate realiza
prin oxigenoterapie (in debit de 4l/minut). Agitatia arsului se trateaza cu oxigen si nu cu sedative.
Modalitatile de administrare a oxigenului pot fi : pe masca, pe sonda nazala, sub cort (la copii). Daca
se suspicioneaza leziuni ale cailor respiratorii se recomanda intubarea pe sonda oro-traheala si
respiratie asistata, cel puin 3 zile dup accident, timp n care edemele se resorb, dup care se pot face
aerosoli cu antibiotice i bronhodilatatoare. Oxigenoterapia hiperbar (OHB) la 3 atm poate fi o
masura salutara pentru cei intoxicai cu monoxid de carbon, favorizand disocierea
carboxihemoglobinei.
6. Prevenirea infeciilor se adreseaz tuturor pacienilor ntruct pielea este contaminat.
Pentru aceasta, la prezentarea la spital, pe linga vaccinarea antitetanica si excizarea esuturile
devitalizate, se prelev cultur din plaga ars. Pin la testarea sensibilitii germenului, se
administreaz antibiotice cu spectru larg (antibioterapia profilactic) mai ales la bolnavii gravi si cu
semne de soc combustional si la arsii cu traumatisme asociate.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
107
Ameliorarea funciei imunitare se face cu antienzime inhibitoare de proteoliza (Gordox,
Trasylol - antienzime pancreatice), imunoglobuline si diferite msuri de protecie a funciei hepatice.
7. Tratamentul tulburrilor renale este de asemenea de mare importanta in arsuri. Monitorizarea
diurezei este obligatorie. Dac n condiiile unui aport lichidian suficient si corect, diureza orara (care
trebuie meninut la cel puin 30-50 ml/or) nu se reia dupa 8 ore, se vor folosi manitol 20% (2 x 250
ml) sau 300-600 ml manitol 10 % (numai dac s-au refcut lichidele pierdute), furosemid (5-10
fiole/24 ore) si, ca ultim soluie, dializa.
8. Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive se realizeaz prin montarea unei sonde nasogastrice
si prin administrarea i.v. a blocanilor de receptori H
2
. Se mai pot administra pansamente gastrice si
antiacide.
9. Tratamentul durerii se face cu medicatie specifica i.v.
10. Asocierea si a altor tratamente este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicaiilor. Se pot
administra anticoagulante (heparin 20.000 UI/zi in perfuzie, calciparina administrata subcutanat),
vitaminoterapie (C, B
1
, B
2
, B
6
, B
12
, A, E).
11. Suportul nutriional (reechilibrarea nutritiv), printr-un aport energetic corespunztor, este nc o
problem important care trebuie rezolvata n paralel cu reechilibrarea hidroelectrolitic. Iniial, la
bolnavii grav, se administreaz perfuzii cu glucoz, hidrolizate proteice i lipidice (n cantitate mic i
numai dup ce s-a constatat redresarea funciei ficatului i a rinichiului).
Este recomandat reluarea, ct mai precoce, a alimentaiei per-os in perioada post-arsura (dup
48-72 de ore) cu glucide (75%) i proteine (25%) care s asigure aproximativ 5.000 cal/zi i s
compenseze catabolismul exagerat din aceast perioad. Se considera ca aportul caloric si proteic la un
ars trebuie sa fie dublu fata de necesitatile bazale. Nutritia enterala precoce pare a fi asociata cu
ameliorarea statusului hipercatabolic al arsilor, o recuperare mai rapida si scaderea mortalitatii la
bolnavii arsi.
Tratamentul local, iniial, este bine s fie fcut sub anestezie, dup o toaleta rapid i ct mai
complet posibil a tegumentelor i a plgilor arse cu ap i spun (se face doar atunci cind starea
general o permite).
Toaleta primar a plgilor arse reprezint un element esenial al deocrii i are urmtoarele
obiective: aseptizarea plgii de arsur, diminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulburrilor
ischemice, diminuarea durerii, grbirea detarii escarelor, favorizarea i stimularea fenomenelor de
reparare local si prevenirea infeciei. Aceasta toaleta primara const n:
- splarea regiunii arse cu ap i spun sau bromocet ;
- aseptizarea cu alcool 70 (care are i aciune anestezic, coaguland terminaiile nervoase
dermice) ;
- ndeprtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor i ndeprtarea continutului lor cu
aseptizare din nou cu alcool ;
- incizii de decompresiune n cazul arsurilor circulare sau profunde (se incizeaz placardul n
axul longitudinal al membrului, din esut sntos n esut sntos si profund pn n plan
sngernd, pentru a evita sindromul de ischemie acut periferic) ;
In ceea ce priveste atitudinea fata de plaga arsa in zilele urmatoare, exista 2 maniere de
abordare :
a) metoda inchisa: presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril, fara a fi prea strans legat, cu
imobilizarea extremitatii respective in pozitie functionala. Se pot folosi mai multe tipuri de
pansamente si topice, in functie se stadiul evolutiv al leziunii : cu tull gras, substante proteolitice,
preparate locale cu actiune antibacteriana.
b) metoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile permitind formarea unei cruste
sub care se produce regenerarea epiteliului. Pe msura ce crustele se decoleaz ele vor fi
indepartate. Metoda se foloseste pentru a evita maceratia si multiplicarea germenilor, si are
avantajul unei vindecari mai rapide in cazul arsurilor superficiale si a unei escarificari uscate in
cazul celor profunde .
Mentinerea functiei motorii a extremitatilor afectate prin miscari active si pasive, contractii
musculare, este imporatanta pentru un bun rezultat functional.
Un progres important n prevenirea infecei arsurilor profunde, dar si in tratamentul celor deja
infectate) l reprezint utilizarea agenilor antibacterieni cu aciune local. Agenii topici antibacterieni
- sub redacia Eugen Brtucu -
108
utilizati sint: sulfadiazina argentic (Sulfadiazinum Argenticum = Flammazine - unguent), mafenide
(Sulfamylon - unguent), povidone-Iodine (Iodosept unguent), unguente cu gentamicin si nitratul de
argint (dificil de utilizat deoarece necesit pansamente frecvente). Toate antibioticele topice ntrzie
vindecarea p1gii ntr-o anumit msur si de aceea ele vor fi folosite numai n cazul arsurilor de
gradul II sau III.
Tratamentul local are anumite particulariti si este adaptat la gradul arsurii. Arsurile
superficiale (gradul I si II) si o parte din cele intermediare (gradul III) se vor vindeca spontan.
Epitelizarea se realizeaz prin multiplicarea celulelor stratului germinativ bazal (pentru cele
superficiale) sau prin migrarea centrifug a epiteliului din incluziile dermice restante neafectate
(pentru cele intermediare). Arsurile profunde (o parte din gradul III i gradul IV) nu se pot vindeca
spontan si necesita grefare .
Arsurile de gradul I se badijoneaz cu alcool 70 i se fac mpachetri reci. La ele se pot folosi
si pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor.
La arsurile de gradul II, dup excizia flictenelor, se badijoneaz cu alcool i se panseaza
citeva zile (cele mici, tratate ambulator), iar apoi vor fi tratate prin metoda deschisa (expunere 1a aer).
Arsurile de gradul III superficiale beneficiaz de acelai tratament ca cele de gradul II i se
epitelizeaz pn n 3 sptmni. Cele de grad III intermediare necesit, de obicei, grefare, dup
excizia sau eliminarea escarei i se vindec ntre 3-6 saptmni. Se fac pansamente umede cu solutii
antiseptice, iar dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor.
In cazul arsurilor de gradul IV, dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2 atitudini terapeutice
posibile:
a) excizie-grefare precoce (modern): indepartarea escarei si acoperirea plagii cu autogrefe (cazul ideal)
sau, daca nu este posibil, cu substituienti de piele ( xenogrefe, allogrefe, piele artificiala). Acestea din
urma reprezint numai solutii temporare n vederea reducerii plasmexodiei la marii arsi i prevenirea
complicatiilor 1ocale si sint recomandate n arsuri1e ntinse, de peste 30%.
Interventia chirurgicala se face in primele 5 zile de la accident. Daca suprafata arsa este mare,
se poate recurge la secventializarea in etape ce nu depasesc 10-15% din suprafata corporeala. Metoda
are avantajele de a reduce riscul septic, de a ameliora statusul metabolic al pacientului, de a reduce
timpul de recuperare si are un prognostic functional favorabil.
Prelevarea grefei se poate face prin:
excizie tangentiala: cu dermatomul sau cutite calibrate;
excizia suprafasciala: cu bisturiul, tehnica mai usoara, dar cu rezultate functionale si estetice
mai slabe.
b) grefarea plagii granulare (clasic): presupune ingrijirea plagilor si favorizarea detersarii spontane a
escarelor, prin bi i splare cu soluii dezinfectante. Aceasta este completa catre zilele 14-21, lasand
in urma o plaga granulara, apta pentru grefare. Riscul principal este aparitia infectiei, care sa
compromita evolutia si sa aprofundeze leziunile.
Interventii1e reparatorii, cu scop estetic sau functional, nu sunt indicate dect dup 6-8 luni de
la accident, cicatricea avnd nevoie de acest interval pentru consolidare i definitivare.
ALTE FORME CLINICE DE ARSURI
ARSURILE CHIMICE
Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor i esuturilor subiacente, aprute n condiii
acute sau cronice, dup contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare. Sunt mai rare
dect cele termice dar sunt periculoase prin aciunea de deshidratare celular i procesele fizico-
chimice care altereaz sistemele enzimatice.
Efectul nociv al acestor substante poate apare prin multiple mecanisme : aciune de des-
hidratare asupra esuturilor cu care vin n contact (acizii), aciune de saponificare a grsimilor (bazele),
sechestrarea unor ioni metalici necesari activitatii unor enzime , fenomene de intoxicaie sistemic
(leziuni hepatice i renale), aciune necrotic prin disocierea i eliberarea de ioni H + si radicali OH- si
degajare de cldur. Aceste reactii chimice sunt in general exoterme, astfel ca leziunilor chimice
produse prin mecanism direct li se adauga si cle determinate de degajarea locala de caldura.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
109
Etiopatogenie
Agenii care produc arsuri chimice se impart in urmatoarele categorii:
- acizi: tari anorganici (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic) sau slabi
organici (tanic, acetic, oxalic, carbonic);
- baze: tari (hidroxidul de sodiu i potasiu) sau slabe (hidroxidul de calciu);
- anhidride organometalice care conin nichel, mangan, crom;
- fosforul metalic;
- peroxizi: cel mai frecvent fiind peroxidul de hidrogen (perhidrol);
- substane fotosensibilizante: anilin, fluorescein, derivai salicilici, produi DOPA;
- substane iritante vezicante : fosgen, difosgen, yperit, levizit, azotiperit - care se
folosesc n compoziia armelor chimice.
Conditiile in care se pot produce aceste fenomene sint sint reprezentate de : accidente de
munc (n marea lor majoritate), casnice (foarte rare), terapeutice (injecii s.c. cu substane hipertone)
sau n timp de rzboi, prin folosirea armei chimice, cnd se produc i arsuri mucoase.
Efectul distructiv determinat de proprietile fiecrei substane apare n functie de: modul de
aciune, concentraia, penetrabilitatea, cantitatea si timpul de contact cu tesutul viu.
A . Arsurile prin acizi
Arsurile provocate de acizi se impart in doua categorii : arsuri produse de acizi anorganici si
arsuri produse de acizi organici.
1. Acizii anorganici (sulfuric, azotic, clorhidric etc.) determin deshidratarea brutal a esuturilor,
precipitarea proteinelor cu degajare de cldur. Acizii tari (cu pH sub 2), produc necroze de coagulare
cu efect limitat, mai puin distructive dect bazele.
Clinic, leziunea apare ca o escara uscata, de culoare variabil (galben-negru), situata pe o suprafa
edemaiat i nconjurate de un halou congestiv.
Acidul fluorhidric este cel mai coroziv i, n afara necrozelor de coagulare, formeaz sruri cu
calciul i magneziul, cu potenial distructiv n profunzime, pn la consumarea tuturor ionilor de fluor
(se neutralizeaz prin injecii i.v. cu Ca gluconic).
2. Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) i derivaii lor (fenoli, crezoli) actioneaz similar cu
cei anorganici, dar mai lent. Produc leziuni mai torpide, cu escare moi, palide, care permit absorbtia
sistemica a toxicului, cu leziuni necrotice grave, in special hepatice si renale (insuficienta hepatica,
necroza tubulara acuta cu insuficienta renala).
B . Arsurile prin alcali
In mecanismul de actiune al hidroxizilor alcalini (de Na
+
, de K
+
, de Ca
2+
) intervin
deshidratarea, degradarea proteinelor i saponificarea grsimilor, rezultind escare umede care se
lichefiaz rapid, dar care se elimin lent i incomplet. Oxidul de calciu are i o actiune termic prin
transformarea n hidroxid de calciu n contact cu apa din esuturi.
Ionii OH- ai substanelor alcaline au o mare penetrabilitate. Din aceast cauz leziunea poate
progresa n profunzime dup accident, dac substana nu a fost complet ndeprtat. Bazele tari (pH
aprox. 11,5) produc necroze de lichefiere, fr barier de limitare, cu potenial extensiv i infectant,
care se elimin lent i incomplet, n timp ce bazele slabe produc leziuni de deshidratare i arsur cu
progresie rapid. Cimentul, prin pH ridicat (12) i prezena oxidului de calciu, n contact cu esuturile,
produce arsuri ce apar la cteva ore.
C . Arsurile prin alte substante toxice
Fosforul si magneziul produc in contact cu tesuturile vii reactii puternic exoterme, cu
degajare mare de energie calorica. In plus, fosforul se resoarbe sistemic, cauzand leziuni hepatice si
renale. Fosforul alb, prin liposolubilitatea mare ptrunde n profunzimea esuturilor, se absoarbe i
produce fenomene de intoxicaie, cu icter, hematurie, oligurie, hipocalcemie, el putind fi si un
component al substanelor incendiare i al muniiilor, dar folosit i n agricultur (ngrmnt).
Arsurile chimice prin substane de lupt (yperita, azotyperita, levisita) apar n situaiile
cnd se folosete "arma chimic". Aceste substane fac parte din categoria vezicantelor i produc le-
ziuni similare cu flictenele din arsurile de gr. II-III. Au o buna penetrabilitate la nivelul tesuturilor. In-
halarea vaporilor acestor toxice determina accidente sufocante, iar absorbia lor n circulaia general
produce leziuni la nivelul sistemului nervos, cilor limfatice i pe tubul digestiv, decesul putand sur-
veni prin insuficienta renala acuta. In cazul azotyperitei, fenomenele toxice sunt dominate de afectarea
sistemului hematopoietic.
- sub redacia Eugen Brtucu -
110
Gudroanele produc arsuri grave, n raport de temperatura la care acioneaz i prin
substanele volatile pe care le degaj.
Tratamentul arsurilor chimice trebuie s fie rapid i ct mai complet.
Masuri de profilaxie:
- respectarea normelor de protecie a muncii;
- masca de gaze i pelerine protectoare n spaii unde se lucreaza cu gaze toxice;
Tratamentul general este asemntor cu cel din arsurile termice i vizeaz desocarea, calmarea
durerii prin administrare de analgetice majore (mialgin), monitorizarea parametrilor vitali (puls, TA,
diureza, PVC, respiratie) si interventia prompta daca se semnaleaza dezechilibre. O mare atentie
trebuie acordata functiilor hepatice si renale, mai ales in cazul substantelor chimice care au
caracteristica de a se absorbi la nivel sistemic. Daca anuria persista in contextul unei echilibrari hidro-
electrolitice adecvate, se poate recurge la dializa.
Tratamentul local are cea mai mare importan.
Masurile de prim ajutor constau n ndeprtarea agentului chimic i splare, cu jet de ap in
cantitati mari si timp indelungat a zonei interesate, atat la locul accidentului, cat si ulterior la spital.
Exceptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se recomanda curatirea uscata a tegumentelor.
Prezenta apei determina o reactie puternic exoterma care antreneaza agravarea leziunilor.
n cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltraii cu calciu gluconic diluat sau se injecteaz
i.v. (2%).
n arsuri cu fosfor se spal regiunea cu soluie 1% de CuSO
4
pentru perioade scurte (este toxic
hepatic) i se fac excizii cu grefare imediat.
Dupa toaleta primara, plaga arsa se panseaza sau se expune la aer. In cazul arsurilor profunde,
de grad III-IV, se practica excizia-grefare precoce, mai ales daca leziunea se situaza pe zone
functionale sau este deternimata de anhidride, fosfor sau aniline.
ARSURILE ELECTRICE
Contactul dintre o surs electric i organism determin un scurtcircuit ce poate fi urmat de
arsur termica, prin degajare de cldur sau flam (se pot dezvolta temperaturi de pana la 2000C), sau
de electrocutare. Electrocutarea reprezint de fapt, reacia organismului uman la trecerea curentului
electric de intensitate i tensiune nociv.
Factorii de care depinde severitatea leziunilor sunt multipli :
- calitatea curentului electric - continuu sau alternativ. Cel alternativ produce o con-
tractur tetaniforma a muschilor striati, fixnd victima de surs si este mult mai grav
decat cel continuu.
- intensitatea si voltajul:
Intensitatea, reprezentat de fluxul electric (amperajul), este n relaie direct cu tensiunea
(voltajul) i rezistena organismului. Se spune ca voltii ard, amperii omoar!. Tensiunea curentului
produce arsuri, energia electric ce se degaj la trecerea curentului prin esuturi se transform n
energie termica. Devine periculos un curent a crui intensitate depseste 70-80 de miliamperi i a crei
tensiune trece de 40-50 voli.
n practic, cele mai frecvente electrocutii se produc la curentul casnic care are o tensiune de
220 de voli i o intensitate de 190 miliamperi. Curentul casnic este un curent alternativ cu 50
ciclii/sec. Spre deosebire de mediul casnic, accidentele din mediul industrial se fac la tensiuni naIte i
intensitate mare.
- rezistena organismului, direct proporional cu bogia esutului n colagen i scade
de la os, la cartilaj, tendon, tiroid, plmn, splin, miocard, creier, muchi, rinichi,
ficat, snge, nerv. Mielina este cel mai bun conductor electric
- durata si suprafata de contact;
- direcia curentului electric n organism produce leziuni mai mult sau mai puin grave
n raport de organele pe care le intereseaz.
Astfel, direciile : mn mn sau mn stng - picior stang intereseaz cordul; cap -
trunchi traverseaz creierul, fiind cele mai grave. Directia de propagare a curentului electric este de-a
- Manual de chirurgie pentru studeni -
111
lungul tesuturilor cu rezistenta cea mai mica, pe drumul cel mai scurt catre punctul de iesire.
Circumstanele n care se produce electrocutarea sunt variate: atingerea direct a reelei
electrice, atingerea unor conducte metalice care a fcut contact cu cele electrice, atingerea unui bec
spart sau a lustrei, contactul cu sursa electric prin jet de ap sau de urin, intrarea ntr-un cmp
electric de mare tensiune, manipularea greit a unor maini electrice sau surse de curent, trsnetul.
Aciunea nociv a curentului electric poate fi amplificat de o serie de factori, ca: debilitatea nervoas,
starea de tensiune nervoas, cardiopatiile, anemia, hipertiroidismul, frica, mediul umed, hainele
umede, nclmintea cu cuie sau placheuri.
Modul de aciune : In contact cu tesuturile, curentul electric dezvolta 2 tipuri de leziuni :
- prin efect termic : o parte din energia electrica se transforma in energie termica conform
efectului Joule; leziunile vor fi maxime la poarta de intrare si la cea de iesire, unde se
degaj temperaturi mari.
- depolarizarea membranelor celulare si propagarea curentului electric in organism;
Cele mai sensibile organe la trecerea curentului electric sunt creierul si cordul. La acest nivel,
depolarizarea celulara poate duce la moarte instantanee prin stop cardiac, coma sau stop respirator.
Tablou clinic
Electrocuia este o leziune de gravitate maxim. Clinic electrocutarea se manifest
prin semne locale i generale.
Semne locale - arsura electric, coagularea intravascular i miozita necrozant avascular
sunt cauzate de transformarea energiei electrice n cldur (efectul Joule) la locul de contact cu
tegumentul. Cldura degajat este peste limita de toleran a esuturilor, pe care le coaguleaz.
La nivelul tegumentelor, se pot ntlni urmtoarele leziuni :
- marca electric" de intrare : gri-albicioas sau glbuie, subdenivelat, cu margini
imprecise, inconjurata de o zona de congestie si edem; n centru poate prezenta
carbonizare;
- marca electrica de ieire, tegumentele apar ca fiind "prjolite" i rupte radiar,
asemntor orificiului de ieire a plgilor mpucate, energia degajata fiind mult mai mare;
- escara carbonizat se produce n cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un
membru. n centru apare necroza complet cu escarificare nconjurat de o zon de
necroz alb-cenuie, iar la periferie sunt zone de necroz parcelar cu obliterare vascular
i ischemie acut;
Spre deosebire de arsura termic, cea electric acioneaz ca o "sfer care sparge
tridimensional tesuturile, putnd ptrunde pn la nivelul osului. Deplasarea energiei electrice se face
de-a lungul vaselor sanguine, generand leziuni endoteliale si tromboze vasculare, cu necroze tisulare
ischemice secundare. Sub influenta curentului electric, proteinele musculare ii modific echilibru1
osmotic i se coaguleaza. Se descriu urmtoarele tipuri de leziuni specifice:
- la nivelul vaselor: coagulare intravascular, tromboza, necroza pereilor cu hemoragie
secundar, ischemierea teritoriului distal;
- la nivelul muchilor (grsimea i muchiul sunt coagulate) - miozit necrozant i spasme
capabile sa produc fracturi ale oaselor lungi sau luxatii; proteinele musculare sunt
denaturate initial prin actiunea directa a curentului electric; leziunile sunt apoi extensive si
evolutive, prin ischemia secundara trombozelor vasculare; leziunile se stabilizeaza dupa 3-
5 zile de evolutie si de multe ori depasesc zona tegumentara afectata si se extind sub
tegument indemn; miozita necrozant este un bun mediu de cultur, n special pentru
anaerobi ;
- la nivelul nervilor - necroza de coagulare;
- la nivelul osului : desi este cel mai rezistent, i aici putem ntlni necroze i carbonizri.
Gangrena gazoas este cea mai sever complicaie evolutiv a electrocutatului. Trombozele
intravasculare i constricia circular determinat de esuturile necrozate pot determina gangrena total
a extremitilor afectate.
LeziuniIe tisulare din arsurile prin curent electric sunt ntotdeauna mai mari decit cele
vizibile la locul de intrare si de ieire. Cicatrizarea si detaarea escarei prin arsur electric este mai
lent i sechestrul care se elimin mai mare. La limb, fa i buze escara se detaeaz dup 2-3
sptmni, iar la degete mai lent.
- sub redacia Eugen Brtucu -
112
Manifestrile generale (sistemice) sunt in funcie de tensiunea si intensitatea curentului, de
locul de ptrundere i de calea strbtut de curent n organism. Curentul parcurge drumul cel mai
scurt spre un alt conductor sau spre pmnt, fr a ine cont de formaiunile anatomice. Dac in acest
parcurs intr organe vitale (inim, creier), moartea poate s fie instantanee. Dac nu a survenit stopul
cardiac, se pot produce leziuni urmate de sechele grave, ca : hemiplegii, afazii, cecitate .a. prin
afectarea encefalului.
Mioglobina eliberat de muchii ischemiai i necrozele tisulare induc rinichiul de oc,
pancreatite acute necrotice, perforaii intestinale sau gastrice, ulcere de stres. O scdere rapid a
hematocritului poate fi cauzat de distrugerea hematiilor de ctre energia electric sau de sngerrile
n esuturile profunde, ca rezultat al ruperii vaselor sangvine.
Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgen major.
Tratament
Primul ajutor n cazul unui electrocutat const n scoaterea victimei de sub tensiunea electric i
resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie fcut cu mare grij
pentru a nu fi electrocutat i "salvatorul". Dup reluarea funciilor vitale, victima va fi transportat de
urgen la spital avnd grij s se menin respiraia i circulaia.
La spital - pacientul va fi internat n secia ATI unde se ncearc aducerea funciilor vitale la anumiti
parametri care s permit intervenia chirurgical. Se vor continua manevrele de resuscitare
cardiovascular (daca este cazul si defibrilare cardiac, injectii intracardiace cu adrenalin) i se va
continua cu reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic, pn la revenirea funciilor organismului la
parametri normali. n situaia anuriei, produs prin precipitarea mioglobinei n tubii renali, se va
recurge la dializ. Se va initia profilaxia infectiilor (imunizare antitetanica activa sau pasiva, penicilina
in doze mari pentru combaterea miozitei cu anaerobi).
Tratamentul local
Tratamentul local se va face imediat ce funciile organismului au ajuns la parametri stabili i
pacientul poate suporta o intervenie chirurgical. Necrectomia si debridarea larga a plagilor este
tratamentul local esenial, fiind considerat element de deocare i prevenire a agravrii leziunilor
constituite prin resorbia de toxine i mioglobin i prin potenialul de infecie. Excizia zonelor
necrozate se va face pn n esut macroscopic normal, iar protejarea plagii restante se face prin
acoperire cu grefe de piele libera despicata. De obicei, datorit evolutivitii leziunilor produse de
curentul electric sunt necesare intervenii seriate de excizie a escarelor. Cu tot tratamentul agresiv de
inlaturare a tesutului necrotic, prognosticul vital in cazul arsurilor electrice este de multe ori sumbru.
In cazurile foarte grave, in care viabilitatea unui intreg segment este compromisa, se practica
amputatia de necesitate, pn n esut aparent normal, cu lsarea deschis a bonturilor care se vor
sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare, tot datorit potenialului evolutiv necrozant.
Tratamentul reconstructiv adresat cicatricilor vicioase si sechelelor estetice si functionale se va
realiza prin interventii seriate, la cel putin 7-8 luni de la accident, dupa restabilirea vascularizatiei in
zonele afectate.
LEZIUNI PRIN TEMPERATURI SCAZUTE
Agresiunea prin frig determina 2 mari categorii de leziuni la nivelul organismului: locale
(degeraturile) si generale (hipotermia sistemica).
- Manual de chirurgie pentru studeni -
113
3.2. DEGERATURILE
Reprezinta modificarile morfo-functionale evolutive locale produse prin frig la nivelul zonelor
expuse si extremitatilor: picior, mana, fata, nas, ureche.
Etiopatogenie
Pierderea de caldura la nivelul suprafetelor expuse depinde de:
gradientul termic (diferenta dintre temperatura organismului si a mediului);
durata expunerii;
suprafata expusa;
conductibilitatea mediului:
Pentru aerul atmosferic, conductibilitatea este proportionala cu gradul de umiditate. Apa are o
putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul. Astfel, frigul umed, chiar de intensitate mica, este mult
mai nociv pentru tesuturi. Contactul strans cu obiecte metalice inghetate (armament) duce la aparitia
unor leziuni profunde si in timp scurt.
- viteza vantului: Se considera ca o temperatura de -6C combinata cu un vant de 70km/h
echivaleaza cu o temperatura de -35C.
Aparitia si gravitatea leziunilor de degeratura depind si de o serie de factori favorizanti.
Acestia se pot clasifica astfel:
factori intrinseci (biologici):
varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii, batrani);
rasa neagra ;
antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori);
tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice,
sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul ;
starea psihica: stress, surmenaj, oboseala, apatie (cresc incidenta leziunilor prin frig);
expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si cu
intensitate mai mare.
factori extrinseci:
imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele umede;
conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul extremitatilor (ortostatism
prelungit, calatorie cu gambele atarnate);
consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste pierderea de caldura, iar starea
de betie favorizeaza expunerea inconstienta la frig.
Fiziopatologie
Agresiunea prin frig determina la nivelul tesuturilor:
leziuni celulare indirecte (prin afectarea microcirculatiei):
vasoconstrictie periferica intensa, avand drept consecinta reducerea importanta a
fluxului sanguin, cu ischemie acuta periferica, acidoza metabolica locala si leziuni
endoteliale si tisulare.
la reincalzire, hiperpermeabilitatea vasculara si leziunile endoteliale determina o suita
de procese patologice reunite sub denumirea de sindrom de reperfuzie:
incetinirea circulatiei la nivelul capilarelor si venulelor (sludge);
staza circulatorie;
edem si tromboze;
leziuni necrotice ischemice tisulare.
Aceste manifestari trebuiesc cunoscute si combatute intrucat determina progresia ulterioara a
leziunilor, dupa reincalzire.
- leziuni celulare directe (apar la temperaturi mai scazute):
formarea de cristale de gheata intracelular (inghetare rapida) sau extracelular (inghetare
lenta);
deshidratarea celulara si modificarea concentratiei electrolitilor intracelulari;
denaturarea complexelor lipo-proteice;
inhibarea metabolismului celular (enzime, sinteza AND, mitocondrii, aparat Golgi).
- sub redacia Eugen Brtucu -
114
Semne clinice
In functie de profunzimea leziunilor si aspectul tegumentelor dupa reincalzire, degeraturile pot
fi de 4 grade:
Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa):
Initial, se constata albirea tegumentului si senzatia de maini sau picioare inghetate. La
cateva ore de la incetarea actiunii frigului si reincalzire, la nivelul zonelor expuse se constata:
- tegumente edematoase, rosii-violacei;
- parestezii (senzatie de arsura, intepaturi, prurit sau chiar dureri lancinante), determinate de
suferinta anoxica a terminatiilor nevoase periferice.
Aceste fenomenele sunt spontan, dar lent reversibile. Vindecarea se produce in 7-10 zile, cu
descuamarea tegumentelor. Pot persista cauzalgii sau o sensibilitate crescuta la frig.
Degeratura de gradul II (flictenulara):
Initial, extremitatile expuse sunt albe, reci, cu sensibilitatea abolita, dar motilitatea activa
pastrata (senzatia de picior de lemn). Dupa incalzire, apar:
- edem si cianoza la nivelul zonelor afectate, mai severa si mai precoce decat in cazul
degeraturilor de gradul I;
- la 10-12 ore apar flictenele seroase, care pot deveni sero-hemoragice, prin lezarea plexului
capilar dermic superficial;
- flictenele se detaseaza in 10-12 zile, lasand o escara superficiala, cenusie, atona care se
vindeca spontan in cateva saptamani, fara sechele;
- durerea si cauzalgiile, initial foarte intense, se estompeaza treptat.
Si in acest caz, pot persista cauzalgiile si o sensibilitate crescuta la frig.
Degeratura de gradul III (necroza tegumentara):
Frigul lezeaza epidermul in intregime si partial dermul, afectand grav resursele de epitelizare
spontana ale tegumentului. Dupa incalzire se pot observa:
flictene hemoragice, inconjurate de arii edematoase si cianotice;
leziuni necrotice ale pielii: escare albe, alb-cenusii sau negre, uscate.
Prin detasarea leziunilor, rezulta ulceratii atone, care se vindeca greu, prin granulare si
epitelizare marginala, in 2-3 luni, cu cicatrici vicioase si sechele functionale importante. Pot apare
tulburari de sensibilitate restante: hipoanestezie termoalgezica de tip siringomielinic sau paradoxala
(anestezie la frig si durere intensa la caldura).
Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda):
Este forma cea mai grava, in care necroza depaseste tegumentul si afecteaza structurile
profunde si chiar osul. Dupa incalzire, se observa:
- cianoza intensa a segmentului afectat, fara edem si fara flictene;
- motilitatea activa este abolita;
- in cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect mumificat, negru (gangrena
uscata);
- procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate dura pana la o luna;
- gangrena umeda apare prin suprainfectie microbiana sau in cazul piciorului de transee.
Experienta clinica a demonstrat insa ca clasificarea leziunilor in functie de aspectul tegumen-
telor dupa reincalzire nu are valoare prognostica, intrucat leziunile sunt evolutive. Microtrombozele si
leziunile peretilor vasculari pot apare in primele 2 saptamani de la evenimentul acut, agravand prog-
nosticul. Mai mult, tratamentul imediat este acelasi in toate cazurile, asteptandu-se delimitatea zonelor
necrotice. Din acest motiv unii autori adopta clasificarea in 2 categorii: leziuni superficiale (gradele I
si II) si leziuni profunde (gradele III si IV), care pare a fi mai bine corelata cu evolutia clinica.
Forme clinice particulare:
Piciorul de transee
Leziunile de degeratura apar prin expunerea piciorului la temperaturi nu foarte scazute (1-10C),
dar in conditii de umiditate crescuta.
Semne clinice:
- subiectiv: anestezie dureroasa, cu parestezii si dureri lancinante la mobilizarea piciorului.
- obiectiv: tegumente edematiate, palide sau eritematoase la nivelul degetelor si
antepiciorului.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
115
Evolutie:
- progresia leziunilor, cu aparitia de flictene si ulceratii atone sau, mai rar, catre gangrena
umeda;
- suprainfectia, cu gangrena gazoasa, artrita supurata a articulatiilor metatarso-falangiene
sau manifestari sistemice: ascensiuni febrile, astenie, inapetenta, metastaze septice.
Eritemul pernio (degeratura benigna)
Factori favorizanti:
- expunere prelungita la frig;
- tulburari endocrine (insuficiente tiroidiene, ovariene, suprarenaliene);
- carente vitaminice;
- instabilitate vasculara periferica (acrocianoza);
Semne clinice:
- initial, vasoconstrictie locala dureroasa, la nivelul zonelor expuse;
- subiectiv: cauzalgii cu caracter de crampa sau de arsura.
- obiectiv:
localizare electiva la nivelul fetei dorsale a mainii, marginilor laterale ale degetelor,
picioare sau calcaie;
leziunea de degeratura: rotunda sau ovalara, cu margini mai mult sau mai putin
conturate;
tegumentele lucioase, edematoase, rosii-violacei;
degetele ingrosate (ca niste carnaciori), mana deformata, prin infiltratia
edematoasa a tesuturilor secundara tulburarilor circulatorii locale;
- vindecare lenta, cu persistenta tulburarilor de sensibilitate locala, de tip hiper sau
anestezie.
Expunerile ulterioare pot duce la aparitie de flictene seroase sau sanguinolente sau crapaturi,
care lasa ulceratii torpide, recidivante, cu tendinta la suprainfectare.
Complicatiile degeraturilor:
1. infectioase:
- tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt medii de cultura favorabile
dezvoltatii germenilor, inclusiv anaerobi sau Clostridium tetanii;
locale:
abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane;
gangrena gazoasa cu anaerobi;
tetanosul;
generale:
septicemii
determinari septice secundare (infectii plerupulmonare, endocardite, abcese
cerebrale, etc);
2. vasculare: sindroame de ischemie periferica, arterite obliterante;
3. distrofice:
- edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza;
- retractii musculare si tendinoase;
4. nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la frig;
5. degenerarea maligna, la nivelul cicatricilor vicioase rezultate dupa vindecarea degeraturilor
profunde.
Tratamentul degeraturilor:
Masuri de profilaxie:
extrinseci: utilizarea unui echipament de protectie adecvat, limitarea expunerii la frig;
intrinseci: odihna, dieta alimentara echilibrata, vitamine.
Tratamentul curativ:
Tratamentul general:
profilaxia infectiilor (vaccinare antitetanica, antibioterapie parenterala);
- sub redacia Eugen Brtucu -
116
combaterea socului, daca este cazul;
analgezice (im, iv), daca simptomatologia dureroasa e importanta;
tratamentul tulburarilor de la nivelul microcirculatiei: vasodilatatatoare (papaverina, pentoxifilin),
anticoagulante (heparina, trombostop), antiagregante plachetare (aspirina, dextran);Una dintre
actiunile pentoxifilinului este aceea de a creste deformabilitatea eritrocitelor, prin aceasta
ameliorand circulatia capilara. Doza recomandata este de 1 tableta retard, de 400mg, de 3 ori
pe zi, timp de 2-6 saptamani.
infiltratii cu xilina la nivelul simpaticului cervical, lombar;
fizioterapie hiperemianta si antiinflamatorie (US, UV, IR);
oxigenoterapia, initial hiperbara (scade riscul gangrenei gazoase)
perfuzii cu solutii incalzite (glucoza, vitamine B1, B6, vasodilatatoare, sedative), pentru
combaterea hipotermiei sistemice asociate;
Tratamentul local:
incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-42C a extremitatilor afectate pana cand acestea devin
eritematoase (aprox. 30 min);
profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice, pansament steril;
ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor;
incizii de decompresiune, in cazul leziunilor constrictive;
incizia si debridarea colectiilor purulente;
amputatiile si excizia escarelor se fac numai dupa incheierea fazei acute si delimitarea clara a
zonelor de necroza (2-3 luni), intrucat zonele ischemice secundar afectarii microcirculatiei
sunt intotdeauna mult mai intinse decat leziunile aparente;
acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata;
tratamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau cervicale, grefe de piele, plastii
de tendoane si muschi .
3.3. HIPOTERMIA SISTEMICA
Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35 C. Organismul uman
prezinta 2 compartimente :
1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura medie de
37C;
2. periferic (tegumente, hipoderm, muschi, reteaua vasculara) cu regim poichiloterm si rol de
invelis protector.
Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:
- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica;
- intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal;
Daca mai mult de 25% din suprafata corporeala este expusa unui gradient termic important,
homeostazia termica nu mai poate fi mentinuta si apar tulburarile sistemice. Cauza cele mai frecventa
este reprezentata de hipotermia prin imersie, intrucat apa are o putere de racire de 25 de ori mai mare
decat aerul. Se considera ca supravietuirea nu poate depasi o ora in apa la temperatura de +10C.
Semne clinice
Reactia organismului uman fata de temperatura scazuta a mediului ambiant este bifazica.
1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33C):
3. intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie;
4. clinic:
tremor, agitatie psiho-motorie;
tahicardie, tahipnee, cresterea TA;
vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un gradient termic intre centru si periferie
de cca 10C.
2. Faza areactiva ( de hipotermie paralitica, temperatura centrala 33-30C):
deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiaca, respiratorie, renala, metabolismul bazal;
clinic:
- Manual de chirurgie pentru studeni -
117
bradicardie, hTA, bradipnee;
somnolenta, hiporeactivitate.
3. Coma hipotermica (28-30C):
- moartea alba se produce prin fibrilatie ventriculara si stop cardiac.
Tratamentul hipotermiei sistemica este de maxima urgenta. Evaluarea temperaturii corporeale se va
face prin termometrizare intrarectala, temperatura axilara si orala nefiind un parametru eficient pentru
monitorizare. Se va evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau pasiva a bolnavului, care
intensifica schimbul dintre compartimentul central si cel periferic, cu scaderea suplimentara a
temperaturii centrale. Se indeparteaza hainele reci sau ude. Resuscitarea cardio-respiratorie se
recomanda doar in cazul stopului cardiac. Daca pacientul prezinta puls sau respiratie oricat de slaba,
masajul cardiac extern nu e recomandat, intrucat poate precipita instalarea fibrilatiei ventriculare.
La spital, atitudinea terapeutica va consta in:
monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare sau defibrilare daca
este cazul;
- cateter venos central si periferic, cu recoltarea de sange pentru investigatii (hematologice, gaze
sanguine, pH, ionograma) si reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica;
- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;
- reincalzirea bolnavului se poate face prin:
incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-45C (cea mai frecvent practicata);
diferite metode de reincalzire interna :
infuzia de solutii calde pe cateter venos central;
dializa peritoneala cu solutii calde
inhalarea de gaze calde;
toracotomie cu incalzire directa a mediastinului cu ser cald;
vasodilatatoare si antiagregante, pentru prevenirea trombozelor;
oxigenoterapia, intotdeauna o masura salutara, datorita deprimarii functiei respiratorii;
tratamentul complicatiilor: infectii bronho-pulmonare, insuficienta renala acuta, degeraturile.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, Edit.Medicala, Bucuresti,
2000.
Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001.
Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993.
Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996.
Palade R. : Manual de Chirurgie generala, Editura ALL, 1999.
Pricu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactic i Pedagogic, 1992.
Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997.
Schwartz S. : Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994.
Simici P. : Elemente de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1982.
Mc Phee S., Papadakis M., Tierney L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis &
Treatment, Ed. Lange, 2008
- sub redacia Eugen Brtucu -
118
INFECIA CHIRURGICAL
S. Gavrilescu, E. Brtucu
- Manual de chirurgie pentru studeni -
121
INFECIA CHIRURGICAL
Prof. Dr. erban GAVRILESCU
Conf. Dr. Valentin GRIGOREAN
GENERALITI
ntre organism i factorii agresivi microbieni, virali i parazitari, din mediul nconjurtor este
stabilit o stare de echilibru guvernat pe de o parte de agresivitatea (virulena) germenilor i pe de
alt parte de capacitatea organismului de a se opune acesteia prin mijloacele sale de aprare, nnscute
sau dobndite pe parcurs. Acest echilibru se poate rupe n favoarea agresivitii germenilor prin dou
categorii de mecanisme, producnd o stare patologic local i general cunoscut sub numele de
infecie . Mecanismele sunt:
a) creterea agresivitii germenilor prin:
- intrarea n contact a organismului cu germeni neobinuii, cu virulen sporit;
- creterea virulenei germenilor obinuii (saprofii) care devin patogeni (patogeneizare).
b) scderea rezistenei organismului datorit:
- expunerii la factorii de mediu (iradiere);
- unor boli cronice debilitante (neoplasm, tuberculoz, etc);
- administrrii unor medicamente care scad capacitatea de rspuns imunologic (cortizon);
- aciunea unor virusuri cu efect deprimant pe sistemul imunitar (v.gripal, v.imunodeficienei umane
dobndite HIV)
Infecia chirurgical este acea categorie de infecii care beneficiaz de tratament chirurgical.
Spre deosebire de infecia medical, cea chirurgical se caracterizeaz prin urmtoarele:
- este determinat de obicei de o asociere de germeni (este plurimicrobian)
- focarul infecios iniial nu are tendine de vindecare spontan
- are caracter local necrozant
Clinica infeciei chirurgicale
Din punct de vedere clinic, focarul de infecie chirurgical se caracterizeaz prin patru semne puse
n eviden de mult de ctre Celsius (semnele celsiene) la care s-a adugat nc un semn descris de
Hunter.
a. roeaa local (rubor). Zona infeciei se deosebete de regiunile adiacente printr-o coloraie
roie-vie. Aceasta se datoreaz hiperemiei locale determinat de factorii chimici eliberai din
celulele distruse de germeni (kinine active) care paralizeaz receptorii vasculari determinnd o
dilatare a vaselor cu adunare de snge n exces n zona infectat.
b. tumefacia local (tumor). Regiunea infectat apare tumefiat, cu relieful mrit. Aceasta se
explic n prima faz prin acumularea de ap n esuturi (edem) datorit transvazrii lichidului
n condiiile unei dilataii vasculare. Ulterior, prin aciunea distructiv a germenilor se
acumuleaz n zon esuturi mortificate, germeni, leucocite, formnd puroiul. Acumularea
purulent mrete tumefacia care devine fluctuent, moale.
c. cldura local (calor). Zona tumefiat i roie posed o temperatur mai mare cu cteva
grade dect regiunile normale. Hipertermia se explic pe de o parte prin hipervascularizaia
local, dar i prin metabolismul local exacerbat cu consum masiv de oxigen i glucoz.
d. durerea local (dolor) este maxim n centrul focarului. Ea se datoreaz iritrii terminaiunilr
nervoase libere din epiderm i derm de ctre produii intermediari toxici ai metabolismului
care n lipsa unei cantiti suficiente de oxigen local se acumuleaz (acidul lactic i acidul
piruvic rezultai din faza anaerob a ciclului glicogenolitic Krebs).
- sub redacia Eugen Brtucu -
122
e. impotena funcional (functio laesa) este semnul descris de Hunter care precizeaz c un
segment al corpului atunci cnd este infectat i limiteaz micrile. Segmentele membrelor
sunt fixate n flexie. Extrapolnd acest semn la nivelul organelor interne a fost enunat legea
Stockes: n apropierea unui focar inflamator, musculatura neted devine paretic (aa se
explic pareza intestinal n cazul peritonitelor, abceselor peritoneale, etc.).
n afara semnelor locale exist semne generale ale infeciei: stare febril, frisoane, tahicardie,
polipnee, inapeten, greuri, cefalee.
Diagnosticul paraclinic
Confirmarea unei stri infecioase se face prin examene paraclinice.
- leucocitoza este crescut la valori care pot depi 12-15.000 leucocite/mm
3
. n cadrul
formulei leucocitare se constat predominana granulocitelor pn la 85-90% (deviere spre
stnga a formulei Arneth). Exist ns situaii n care starea infecioas se asociaz cu
normoleucocitoz sau chiar leucopenie. Sunt cazurile n care sistemul hematoformator este
inhibat (tratamente cronice cu cortizon, citostatice, stri post-iradiere, infecii virale, etc.). Este
interesant i important de urmrit variaia n dinamic a numrului leucocitelor (curba
leucocitar). Se observ concomitent cu agravarea strii generale o cretere brutal (spike) a
numrului globulelor albe corespunztor unei descrcri masive n snge a germenilor
(bacteriemie) i apariia focarelor septice la distan (septicemie)
- alte valori ale constantelor sanguine sunt dereglate: VSH este crescut, valoarea fibrinogenului
este crescut, proteina C reactiv este prezent,apare hiperazotemie (cresc valorile ureei i
creatininei serice), amilazemia poate fi crescut.
- n urin se constat: creterea densitii urinare, apariia cilindrilor hialini sau chiar granuloi
- hemocultura const n determinare, izolarea i cercetarea sensibilitii germenilor din snge.
Pozitivarea hemoculturii este edificatoare pentru rspndirea infeciei, atunci cnd germenii
izolai n snge sunt aceeai cu germenii izolai din focar.
Recoltarea hemoculturii trebuie s respecte o serie de reguli:
hemocultura se recolteaz repetat,
recoltarea se face la intervale fixe,
se recolteaz snge din ambele brae,
n caz de frison se va recolta o prob suplimentar,
este necesar ca mediile de cultur pe care se recolteaz sngele s fie potrivite att pentru
germeni aerobi ct i anaerobi
- cercetarea puroiului este de o importan capital. Puroiul se recolteaz fie pre-operator (prin
puncie), fie n timpul interveniei chirurgicale.
Cercetarea lichidului purulent presupune mai multe etape:
a) cercetarea macroscopic: aspectul puroiului poate aduce informaii n legtur cu
germenul care l-a produs (puroiul pneumococic este verzui, cel stafilococic este inodor,
cremos - vscos, cel streptococic este fluid, cel produs de germenii anaerobi este fluid,
cenuiu-murdar, urt mirositor, uneori cu gaze);
b) bacterioscopia direct este o metod simpl, oriunde aplicabil, care aduce n cteva
minute informaii orientative valoroase. Const n executarea unui frotiu care va fi colorat
simplu (albastru de metilen sau Gram) i examinat extemporaneu;
c) nsmnarea puroiului pe diverse medii de cultur (inclusiv medii pentru germenii
anaerobi) i selecionarea germenului;
d) identificarea germenului prin coloraii specifice;
e) cercetarea sensibilitii germenului identificat la diverse antibiotice (antibiograma).
Ultimele trei proceduri aduc informaii exacte despre germenele cauzal i antibioticele la care
acesta este sensibil. Din pcate, parcurgerea acestor proceduri necesit timp (2-4 zile, sau mai
mult). ns, instituirea tratamentului antibiotic nu poate atepta verdictul antibiogramei,
hotrrea lundu-se pe baza informaiilor obinute prin primele dou proceduri.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
123
2. ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE
2.1 Antibioticoterapia profilactic
n interveniile chirurgicale (n special abdominale) exist riscul apariiei postoperatorii a unor
complicaii infecioase n special la nivelul peretelui abdominal (n grsime, dar i la nivel muscular).
Spre deosebire de cavitatea peritoneal care posed o capacitate deosebit de a se autoapra mpotriva
infeciilor, peretele n special grsimea subcutanat se apr slab. La acest nivel se acumuleaz
cantiti variate de snge i limf care constituie mediu excelent pentru dezvoltarea germenilor.
Germenii care produc aceste infecii provin mai puin din mediul nconjurtor (tegumente,
instrumente, aer) datorit msurilor de asepsie i antisepsie luate preoperator, proveniena lor fiind din
interiorul organismului. Momentul n care se produce contactul ntre plaga parietal i coninutul
septic este denumit moment septic al operaiei.
Din punctul de vedere al septicitii, operaiile se mpart n 4 categorii:
I operaii curate care nu prezint moment septic (operaiile pentru hernii necomplicate,
varice, gu, etc);
II operaii curat-contaminate. n cursul interveniei apare un timp operator, de regul de
scurt durat, n care cavitatea abdominal i implicit plaga pot veni n contact cu germeni patogeni (n
cursul apendicectomiei pentru apendicit cronic momentul seciunii apendicelui, n cursul
colecistectomiei seciunea canalului cistic).
III operaii contaminate. Timpul septic este important i de lung durat (operaii pentru
apendicita acut, colecistectomia pentru colecistit acut, operaii pe colon, etc,).
IV operaii murdare. Timpul septic dureaz foarte mult, este predominant. Cavitatea
abdominal este contaminat cu coninut purulent cu germeni agresivi (peritonite, ocluzii neglijate,
perforaii de abcese, etc.).
Riscul apariiei infeciei postoperatorii crete n funcie de gradul de septicitate al operaiei. De
aceea antibioticoterapia profilactic este facultativ la prima categorie, indicat la a doua i obligatorie
la ultimele dou.
Regulile efecturii antibioticoterapiei profilactice sunt stabilite precis.
1) Se efectueaz cu antibiotice cu spectru larg ce acoper i germenii anaerobi (cefalosporine de
generaii superioare a 3-a sau a 4-a).
2) Concentraia antibioticului trebuie s fie maxim n esuturi n timpul septic. De aceea
administrarea antibioticului cu mult timp naintea operaiei (4-6 ore) este inutil deoarece n
momentul septic concentraia antibioticului n esuturi a sczut. Tot aa, administrarea aa-zis
profilactic a antibioticelor dup operaie este inutil.
3) Antibioticul se administreaz intravenos la nceputul operaiei (n timpul induciei anestezice).
Dac operaia dureaz foarte mult i dac antibioticul administrat are un timp de njumtire
rapid, se va administra o doz suplimentar n timpul operaiei. Administrarea postoperatorie cu
titlu profilactic este inutil.
4) Antibioticul administrat n monodoz trebuie s aib o concentraie suficient. Se va administra
doza maxim prescris.
2.2 Antibioticoterapia curativ
Cu totul altfel se pune problema unei terapii curative cu antibiotice, indicat n cazurile n care
infecia a depit nivelul local (bacteriemie, septicemie certificat prin hemocultur).
i n acest caz exist o sum de reguli care trebuie respectate ntocmai.
Antibioticoterapia trebuie executat intit
- sub redacia Eugen Brtucu -
124
a) n cazul n care se cunoate germenul, sau se bnuiete cu mare probabilitate care este acesta, se
vor administra antibiotice active (conform antibiogramei) sau cunoscut active (pe baza
statisticii) asupra germenului respectiv;
b) n cazul n care identitatea germenului este necunoscut se vor administra antibiotice bactericide
cu spectru ct mai larg (de preferin Cefalosporine de generaie superioar 3-4);
c) n cazul n care terapia iniial a avut rezultat favorabil i antibiograma sosit ulterior arat
sensibilitate sczut sau absena sensibilitii in vitro la antibioticele respective, se va da credit
rezultatului in vivo continundu-se schema iniial;
d) n cazul n care schema terapeutic iniial a condus la un rezultat nesatisfctor, iar
antibiograma a explicat aceasta prin sensibilitate sczut a germenului la antibioticele iniiale, se
va schimba schema terapeutic conform antibiogramei.
Antibioticoterapia se efectueaz de regul cu asocieri de antibiotice
Antibioticele sunt bacteriostatice (inhib multiplicarea germenilor) grupa II Javetz i
bactericide (distrug germenii) grupa I Javetz. Asocierea a dou sau mai multe antibiotice poate avea
efect: sinergic (se poteneaz avnd efect mai mare dect suma efectelor izolate), antagonic (efectul
asocierii este mai mic dect suma efectelor izolate), sau indiferent.
Asocierea a dou antibiotice din grup I Javetz (bactericide) are de cele mai multe ori efect
sinergic, deci este de preferat.
Antibioticele bactericide sunt:
- betalactaminele (Penicilinele, Meticiclina, Oxacilina, Ampicilina i Cefalosporinele);
- oligozaharidele (Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Neomicina);
- polimixinele (Polimixina B, Colistin).
Antibioticele se administreaz n doze mari
Administrarea n doze mici sau medii este ineficient terapeutic n raport cu germenii putnd
duce la efecte mutagene asupra acestora (creterea rezistenei, patogenizarea germenilor saprofii,
ctigare de virulen). De aceea dozele trebuie s fie calculate la nivelul maxim admis/kg corp.
innd seama de perioada de njumtire i de ritmuil de eliminare (n special renal) se va stabili
orarul administrrii astfel nct s se menin o concentraie eficient n snge i esuturi.
Administrarea antibioticelor se face:
- oral, n cazul n care bolnavul are o bun toleran digestiv i un tranzit intestinal regulat;
- intramuscular la intervale fixe (6,8,12 ore);
- intravenos la intervale fixe (6,8,12, 24 ore);
- intravenos continuu dilund antibioticul n soluia de perfuzat cu administrare controlat
(injectomat).
Trebuie inut seama de asemenea de calitatea funciei renale. n caz de insuficien renal exist riscul
supradozrii antibioticelor, iar unele antibiotice din grupa oligazaharidelor (Gentamicina, Kanamicina)
sunt considerate toxice renale.
Antibioticoterapia se continu pn la obinerea rezultatelor dorite
Efectul antibioticelor nu se vdete imediat, o scdere a temperaturii n seara zilei cnd s-a
iniiat tratamentul se datoreaz oricror altor factori (evacuarea unui abces, de exemplu), dar nu
antibioticului. Aprecierea eficacitii tratamentului ncepe dup circa 24-48 ore de la iniierea sa.
Antibioticul se administreaz pn la obinerea rezultatului dorit: dispariia febrei i
meninerea stabil (cel puin 2 zile) a apirexiei, negativarea hemoculturilor. De obicei aceste rezultate
se obin dup 7-9 zile de tratament.
ntreruperea antibioticoterapiei se face brusc, oprind complet administrarea. Este greit
metoda ntreruperii treptate, n coad de pete
Toate aceste reguli au fost depite de antibioticele moderne de mare putere (Cefalosporine de
generaia 3 i 4) care se administreaz de regul n doz unic zilnic (cel mult de 2 ori/zi), singure,
fr asociere i un timp limitat (pn la 4-5 zile).
- Manual de chirurgie pentru studeni -
125
2.3 Efectele secundare ale antibioticelor
Fie c se administreaz n schem profilactic sau n schem curativ, antibioticele
medicamente active pot avea efecte nedorite, unele foarte grave.
a) Fenomenele alergice pot avea manifestri diferite de la efecte minore (urticarie, prurit,
hiperemie) pn la cele majore (edem, edem generalizat Quinke cu insuficien respiratorie acut).
Evitarea acestor fenomene se obine prin informare asupra eventualelor fenomene alergice din
antecedente, iar n lipsa informaiilor sau n cazul administrrii unui antibiotic nou prin testarea
sensibilitii la antibiotic (infiltraie intradermic a unei diluii 1/10 000 din soluia antibiotic de
injectat).
n cazul alergiei cunoscute sau depistate se va schimba antibioticul, iar n condiiile
obligativiti sale, administrarea va fi permis doar dup desensibilizare.
b) Fenomene toxice. Ca orice medicament activ, antibioticele au un grad de toxicitate are trebuie
luat n consideraie. Acesta este dependent de doza administrat, durata administrrii i posibilitatea
organismului de a elimina antibioticul (n special pe cale renal).
Cele mai cunoscute efecte toxice sunt urmtoarele:
- neurotoxicitate (peniciline, oligozaharide, colistin);
- mielotoxicitate pn la aplazie medular (cloramfenicol);
- nefrotoxicitate (gentamicina, kanamicina, colistin);
- declanare de fenomene miasteniforme (blocarea sinapsei neuromotorii cu parez muscular
flasc): neomicina, streptomicina, bacitracina, colistin atunci cnd sunt administrate n
interiorul seroaselor (pleur, peritoneu).
c) Selecia germenilor este un efect asupra bacteriilor patogene cu importan major i
consecine grave. Const n proliferarea liniilor de bacterii insensibile la dozele uzuale i selecionarea
unor bacterii greu de anihilat. Cel mai bun exemplu este al Penicilinei. Dac n urm cu 5 decenii
dozele uzuale zilnice suficiente erau de 200 000 300 000 u.i., actualmente pentru a obine acelai
efect sunt necesare doze de 6-8 000 000 u.i., deci de 30-40 de ori mai mari, doze care ncep s se
apropie periculos de nivelul dozei toxice.
3. INFECIILE LOCALIZATE
Infeciile acute localizate sunt procese supurative necrozante i limitate topografic a cror
corect rezolvare terapeutic impune de obicei intervenia chirurgical. Se aplic n acest caz vechiul
principiu medical ubi pus, ibi vacuo (acolo unde este puroi, el trebuie evacuat).
Determinate de ageni microbieni diveri, ntre care predomin stafilococul (dar i
streptococul, pneumococul, colibacilul, germenii anaerobi), sau micotici, infeciile localizate se pot
cantona oriunde n organism. Din motive didactice, dar i datorit frecvenei lor deosebit de mari se
studiaz cele cu localizare somatic.
3.1 Abcesul cald
Abcesul cald este o infecie acut caracterizat prin existena unei colecii purulente localizate,
bine delimitat n raport cu esuturile adiacente.
n determinismul abcesului cald se recunoate o poart de intrare i agentul patogen propriu-
zis.
a) Poarta de intrare este reprezentat n cazul abceselor somatice de o soluie de continuitate la
nivelul tegumentelor (plag, neptur, escoriaii sau traiectul unui instrument medical ac
insuficient aseptizat). Att n cazul abceselor somatice, dar mai ales al celor viscerale, accesul
agentului patogen se poate face i pe cale vascular sau limfatic de la distan.
- sub redacia Eugen Brtucu -
126
b) Agentul patogen este de cele mai multe ori microbian. Din germenii incriminai stafilococul
este prezent n 80% din cazuri, cunoscndu-se ns i abcese produse de streptococ, pneumococ,
Esherichia coli, germeni anaerobi sau combinaii plurimicrobiene.
Abcesul cald se poate dezvolta oriunde la nivelul organismului att n zona somatic a
acestuia, caz n care afecteaz cu predilecie esutul conjunctiv lax-grsos subcutanat, ct i la nivelul
viscerelor parenchimatoase (abcesele hepatice, splenice, renale, cerebrale, etc.) precum i seroaselor
(abcese peritoneale, empiem, etc.). Din motive didactice se studiaz abcesul cald somatic.
Morfologic abcesul cald se definete prin dou componente: peretele i coninutul.
a)Peretele abcesului (membrana piogen) separ net coninutul purulent de esuturile adiacente, fiind
expresia luptei organismului n faa agresiunii agentului patogen. El are o consisten fibroelastic, o
grosime variind ntre 1-2, pn la 7-8 mm i este alctuit din 3 straturi conjunctive:
- stratul intern n contact cu cavitatea, format dintr-o reea de fibrin n ochiurile creia se
gsesc leucocite i germeni;
- stratul intermediar format din esut conjunctiv tnr, bine vascularizat printr-o reea de
capilare de neoformaie de tip embrionar;
- stratul extern, dur, scleros, a crui densitate crete spre periferie constituind o adevrat
barier biologic
b) Coninutul abcesului cald este alctuit din puroi a crui cantitate variaz de la civa mililitrii pn
la, n cadrul abceselor gigante, litri. Puroiul este o magm alctuit din esuturi necrozate, resturi de
hematii, fibrin, leucocite i germeni.
Abcesele somatice se caracterizeaz prin simptome i semne locale celsiene (tumor, rubor,
calor, dolor) i impoten funcional a segmentului (functio laesa) precum i prin semne generale care
nu sunt ns obligatorii (febr peste 38, frison, curbatur, greuri, stare general alterat).
Simptomatologia difer n funcie de stadiul evolutiv al bolii.
a) Faza presupurativ dureaz 1-2 zile. n aceast perioad durerea este pe prim plan, exacerbat
nocturn i prin poziionarea decliv n cazul afectrii membrelor. Tegumentele sunt roii, cu
temperatur local crescut, ngroate prin edem. Dac abcesul se dezvolt n apropierea unei
articulaii aceasta este blocat, de obicei n flexie.
b) Faza supurativ (abcederea) corespunde zilelor 2-5 timp n care se formeaz colecia. Durerea
scade n intensitate cptnd un caracter de tensiune i devine pulsatil. Tumefacia crete n
dimensiuni i prin ramolire devine fluctuent, durerea provocat la presiune fiind maxim n ziua de
maxim fluctuen. Tegumentele iniial roii i ngroate se subiaz ctre sfritul intervalului
devenind livide. Pe plan general se intensific fenomenele septice, febra devenind oscilant.
c) Faza de fistulizare. Dup zilele 6-8 se poate produce fistulizarea la suprafa prin erodarea
tegumentelor. Puroiul se scurge prin orificiul fistulos concomitent cu prbuirea brutal a fenomenelor
dureroase locale i septice generale. Fistulizarea nu echivaleaz ns cu vindecarea, deoarece traiectul
fistulei (anfractuos, de mici dimensiuni i fr localizare decliv) nu poate asigura evacuarea n
totalitate a puroiului. Urmeaz supuraie cronic, fistule trenante i recidive.
Tratament. Dintre cele dou modaliti de tratament (medical i chirurgical) cea de a doua este
regula.
a) Tratamentul medical comport urmtoarele indicaii:
- n faza presupurativ un tratament rezolutiv local asociat cu tratament antiinflamator pe cale
general poate conduce la retrocedarea fenomenelor ;
- n faza supurativ asocierea fenomenelor generale de tip toxico-septic justific
antibioticoterapia asupra germenului identificat sau, n prealabil, bnuit a fi responsabil de
supuraie (prin bacterioscopie direct);
- tratamentul dezechilibrelor asociate este util atunci cnd boala survine pe un teren patologic pe
care l decompenseaz (diabet, insuficien respiratorie, cardiac, etc.)
b) Tratamentul chirurgical este opiunea fundamental bazat pe principiul ubi pus, ibi vacuo!
(acolo unde este puroi, el trebuie evacuat). Afeciunea impune operaia de urgen.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
127
Anestezia poate fi local, de contact sau prin infiltraie. Este util anestezia general de scurt
durat
Incizia va fi larg, paralel cu pliurile de flexiune avnd o lungime cel puin egal cu
diametrul maxim al coleciei, rezultnd o plag n form de con sau clopot. Urmeaz evacuarea
puroiului, sfacelurilor, debridarea plgii i cutarea insistent a diverselor funduri de sac pentru a
descoperi un eventual abces n buton de cma. Dup toaleta plgii aceasta va fi lsat deschis i
controlat zilnic, cicatrizarea realizndu-se per secundam.
n cazul abceselor mari, cu funduri de sac, drenajul unic sau multiplu cu tuburi exteriorizate prin
contraincizii declive este indicat.
3.2 Flegmonul
Spre deosebire de abces la care infecia este circumscris, localizat, n flegmon aceasta este
difuz, cu tendin de necroz progresiv i propagare extensiv.
Germenii productori ai flegmonului sunt n special acei cu aciune necrozant (stafilococul
auriu, streptococul anaerob, clostridii). Germenii de obicei se asociaz.
Morfologic, flegmonul se localizeaz n special la nivelul membrelor, subcutanat, n spaiile
conjunctive, n interstiiile musculare pe care le dilacereaz.
esuturile sunt necrozate, sfacelate progresiv, la periferia zonei exist edem i treneuri de
limfangit. Spaiile sunt disecate anarhic. Nu se constat prezena vreunei bariere care s limiteze
supuraia de esut normal.
Puroiul se gsete n cantitate variabil, uneori surprinztor de puin n raport cu amploarea
necrozei. El este verzui, cenuiu, fetid, atunci cnd conine germeni anaerobi, amestecat cu sfaceluri
tisulare.
Clinica este dominat de semnele generale, expresie a severitii afeciunii. Febra este
constant, apar deseori frisoane, bolnavul este agitat, tahicardic, dispneic. Local: tegumentele prezint
edem important, difuz, sunt roii cu zone livide. Durerea este difuz i surd, fluctuena apare tardiv
sau poate lipsi. Ganglionii regionali sunt mrii i dureroi.
Tratamentul trebuie s fie energic i bipolar:
a) tratamentul medical cuprinde antibioticoterapia pe cale general, avnd n vedere fenomenele
toxico-septice, prezente adeseori; se asociaz tratamentul de susinere a funciilor vitale
afectate de procesul toxico-infecios;
b) tratamentul chirurgical const n executarea de incizii multiple i largi de degajare. Zonele
necrozate se excizeaz i se dreneaz larg spaiile restante. Palga se spal insistent cu ap
oxigenat, soluii de cloramin i betadin.
3.3 Foliculita
Germenele responsabil de inflamaia foliculului pilos este stafilococul auriu, aflat de obicei pe
tegumente, n special la nivelul ostiilor canalelor glandelor sebacee. Ptrunderea sa pn la nivelul
foliculului pilos din derm este favorizat de microtraumatisme care produc mici soluii de continuitate.
Afeciunea se localizeaz predilect n zonele bogate n pilozitate (faa, scalpul, regiunea
pubian, membrele, faa dorsal a degetelor).
La nivelul dermului se constituie un microabces avnd n centru foliculul pilos, abces care
bombeaz la exterior sub forma unei flictene.
Afeciunea evolueaz cu o secven caracteristic: iniial apare o mic zon hiperemic
centrat de firul de pr la nivelul creia se produce un prurit moderat; n a doua etap zona bombeaz
superficial prin edemul supraiacent micii colecii; urmeaz apariia unei flictene, care ulterior
fistuleaz eliminndu-se puroiul mpreun cu firul de pr. n final zona restant se cicatrizeaz printr-o
microcicatrice scleroas.
- sub redacia Eugen Brtucu -
128
Boala are caracter recidivant, cu extindere regional, noi foliculi piloi infectndu-se n serie
unul de la altul.
Tratamentul este conservator cu msuri de igien local, epilare i badijonare a suprafeei
epilate cu soluii antiseptice. Se pot folosi proceduri fizioterapeutice (raze ultraviolete).
n cazurile rebel recidivante se poate apela la vaccinul antistafilococic sau autovaccin.
3.4 Furunculul
Furunculul este o infecie necrozant care intereseaz firul de pr i glanda sebacee adiacent.
Prin etiologie, morfopatologie i evoluie este nrudit cu foliculita de care l difereniaz gravitatea
mult mai mare determinat de agentul etiologic diferit (stafilococ necrozant).
Leziunea apare exclusiv n regiunile acoperite de pr i const ntr-o necroz tisular extensiv
pornit de la nivelul firului de pr i glandei sebacee i care cuprinde apoi dermul i epidermul
adiacent. Leziunea, cu dimensiuni care pot atinge 1-2 cm, const ntr-un conglomerat necrotico-
purulent n centrul cruia se gsete un sfacel necrotic (burbion) iniial aderent de patul bazal al
leziunii de care ulterior se detaeaz. Perilezional se constat un edem inflamator dur care cuprinde
tegumentul n toat grosimea sa.
Clinica. Boala debuteaz asemntor foliculitei, avnd ns o amploare i o durat mai mari.
Ea se ntinde pe parcursul a 10-12 zile evolund n etape:
- iniial apare o zon pruriginoas centrat de firul de pr care n cteva zile se transform ntr-o
tumefacie roie cu edem important;
- dup 2-3 zile tumefacia indurat capt aspectul unui con de culoare roie prezentnd n vrf
o flicten de culoare glbuie;
- n urmtoarele 48 de ore flictena fistulizeaz eliminndu-se o serozitate i puroi. Craterul
consecutiv fistulizrii conine n centrul su un dop verzui burbionul;
- dup alte dou zile burbionul se detaeaz, patul restant granulndu-se secundar n cteva zile;
- n final se constituie o cicatrice cheloid local mutilant.
Tratament. Msurile terapeutice trebuie s fie energice n mai multe direcii.
a) Tratamentul medical comport:
- tratament antibiotic specific dup schema antibioticoterapiei curative;
- stimularea nespecific a imunitii prin administrare de vaccin polimicrobian, Polidin, gama-
globulin;
- tratament imunologic specific cu anatoxin stafilococic, vaccin antistafilococic i, n cazurile
recidivante, autovaccin;
- tratamentul terenului debilitat: compensarea diabetului, terapie nutriional.
b) tratamentul chirurgical va fi aplicat n faza de abcedare i va consta n decaparea flictenei,
debridare, evacuarea burbionului (n momentul cnd acesta este detaabil), dirijarea
cicatrizrii.
3.4. Furunculul antracoid
Furunculul antracoid (carbunculul) i datoreaz numele asemnrii cu leziunea caracteristic unei
boli infecioase denumit Antrax. El este o form special, grav, a furunculului, definindu-se ca o
aglomerare de furunculi ntr-o zon delimitat.
Localizat cu predilecie la nivelul cefei, spatelui, dar i pe faa dorsal a degetelor, leziunea
const ntr-o zon de necroz masiv a dermului ptrunznd pn la nivelul hipodermului, care
realizeaz o cavitate purulent n care se gsesc mai multe burbioane confluente. Patul leziunii
este format din esut conjunctiv dens inflamat, indurat, iar la suprafa pielea apare a un placard
cenuiu-brun, ciuruit de numeroase orificii fistuloase. Leziunea poate atinge 5-6 cm n diametru,
esuturile din jur fiind inflamate, indurate.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
129
Afeciunea se dezvolt de obicei la bolnavi cu tare organice, btrni, diabetici, malnutrii, n
caren de vitamine. n faza congestiv se constituie un placard tegumentar violaceu, dureros,
edemaiat care se extinde, transformndu-se ntr-o tumefacie dur. Dup 3-4 zile apar pe suprafaa
acestuia flictene care fistulizeaz succesiv eliminnd dopuri necrotice i puroi vscos. Craterele
astfel realizate se cicatrizeaz n timp rezultnd o cicatrice cheloid, voluminoas, mutilant.
Bolnavul este n stare toxio-septic, febril (38-39) cu frisoane, cefalee, anorexie, vrsturi.
Terapia este bazat pe aceleai principii ca cea a furunculului acordndu-se importan mare
componentei medicale, dat fiind severitatea toxio-septic. Tratamentul chirurgical prezint o serie
de particulariti:
- anestezia va fi general;
- incizia se execut cu bisturiul electric pentru a limita sngerarea difuz greu de stpnit
- dup incizia care se efectueaz n cruce se decoleaz cele 4 lambouri i se excizeaz
esuturile mortificate, burbionul i esutul grsos afectat; plaga rezultant poate fi plombat
cu antibiotice.
3.5 Hidrosadenita
Afeciunea, denumit i abces tuberos sau boala lui Verneuil este o supuraie acut a glandelor
sudoripare. Ea afecteaz glandele sudoripare epocrine, glande de 10-20 de ori mai mari dect cele
obinuite, localizate grupat n anumite regiune anatomice, n special n fosa axilar, glande care au
o sorginte ontogenetic apropiat de cea a foliculului pilosebaceu, de unde i similitudinea dintre
hidrosadenit i furuncul.
Morfopatologie. Infectarea glandei cu stafilococul auriu produce o leziune inflamatorie iniial
dinamic dar care, spre deosebire de furuncul, evolueaz spre profunzime n hipoderm. Infectarea
concomitent i succesiv a glandelor adiacente conduce la colecii purulente cu poriuni necrozate
i septuri, nconjurate de un edem dur i acoperite cu tegumentele care prezint multiple fistule.
Nu se constat existena burbioanelor.
Diagnostic. La nivelul axilei se dezvolt tumorete inflamatorii multiple, simultan i succesiv.
Acestea sunt aderente de piele i nu sunt centrate de firele de pr. Tumoretele roii, dureroase, pot
conflua i fistulizeaz succesiv prin mai multe orificii prin care se scurge un puroi alb, cremos,
nemirositor. Leziunile sunt nsoite de semne regionale: limfangit, edem al braului, impotena
funcional a membrului superior fixat n semiabducie.
Evoluia leziunii este stadial: inflamare, abcedare, fistulizare, cicatrizare vicioas, uneori cu
tendin de cronicizare i cu recidive frecvente.
Tratament. n etapa neabcedat, inflamatorie, tratamentul medical const n msuri locale
epliare, aplicaii de comprese Prisnitz, roentgenterapie (3-4 edine 100-200r/edin) conomitent cu
antibioticoterapie pe cale general (Oxacilin 3-4 g/zi).
Hidrosadenitele abcedate vor fi abordate chirurgical prin incizii paralele cu pliurile de flexie
axilar prin care se va face evacuarea i chiuretajul coleciei, lsnd ntre incizii puni tegumentare
suficient de late pentru a fi bine vascularizate.
3.6 Limfangita acut
Rolul de barier fiziologic n calea infeciilor pe care l are aparatul limfatic face ca vasele
limfatice s fie deseori ncrcate cu germeni provenii de la un focar supurativ localizat. Atunci cnd
aceti germeni agreseaz nsui vasul, acesta se inflameaz, constituind limfangita.
n funcie de mrimea vasului afectat, limfangita poate fi reticular, interesnd vasele mici
perilezionale sau troncular, cnd afecteaz colectoarele limfatice mai mari care converg nspre
ganglioni.
- sub redacia Eugen Brtucu -
130
Germenii cauzatori sunt cei obinuii: stafilococul, streptococul (care are un tropism limfatic
deosebit), colibacilul, pneumococul dar i fungi (de la micozele interdigitale) n special la diabetici.
Poarta de intrare este reprezentat fie de microtraumatisme (nepturi, escoriaii) sau de
focare septice constituite la distan (abcese, flegmoane) care pot fi prezente sau doar antecedente deja
vindecate n momentul constituirii limfangitei.
Evoluia leziunii poate fi diferit. Micile limfangite reticulare se pot resorbi, spontan sau
postterapeutic; alteori se produce tromboza vasului limfatic cu perilimfangit i constituirea unui irag
de microabcese ce pot conflua (limfangita supurat) pn la formarea unui flegmon difuz. n cazul
bolnavilor tarai, imunodeprimai pot aprea placarde de limfangit gangrenoas placarde roii
acoperite cu flictene care conin un lichid roz, pe fond cenuiu-murdar.
Diagnosticul se bazeaz pe cercetarea semnelor locale i cunoaterea prezenei sau
antecedenei focarului primar.
a) n limfangita reticular apare un placard rou denivelat, cu edem i o reea de vase mici
roii anastomozate a cror culoare dispare la presiune uoar. Diferenierea fa de
placardul din erizipel se face prin lipsa bureletului caracteristic acestuia.
b) n limfangita troncular sunt vizibile, n axul membrului, unul sau mai multe treneuri
paralele ntre ele i anastomozate, care apar ca lovituri de bici. Diagnosticul diferenial
se face cu tromboflebita superficial.
Tratament. n formele reticulare i cele tronculare neabcedate este suficient un tratament local
rezolutiv cu imobilizarea membrului, aplicare de comprese Priesnitz, concomitent cu asanarea
focarului iniial. n formele supurate se va proceda la evacuarea coleciilor i antibioticoterapie.
3.7 Limfadenita acut
Denumit i nodulopatie inflamatorie acut, inflamaia ganglionilor este secundar unei
limfangite tronculare pornit de obicei de la un focar supurativ de la distan. Este posibil
nsmnarea n salturi a ganglionilor, inflamaia srind peste staii, ca n cazul panariiilor care pot
determina la adenit axilar fr afectarea ganglionilor epitrohleeni.
Procesul infecios se dezvolt din profunzime (hipoderm, spaii celulo-grsoase) ctre
suprafa parcurgnd mai multe stadii.
a) adenita congestiv. Limfonodulii sunt mrii de volum, edemaiai, congestivi cu
mobilitatea pstrat (lipsete periadenita). Ei sunt dureroi la palpare, fiind
acoperii de tegumente cu aspect normal.
b) Adenita supurat. n interiorul ganglionilor apar microabcese care conflueaz prin
distrugerea septurilor ce le separ iniial. Se constituie un abces, al crui perete este
format din structurile ganglionare modificate inflamator. Clinic, etapa se
recunoate prin faptul c unul sau mai muli ganglioni se fixeaz, pielea devine
roie, edemaiat i se percepe fluctuen central.
c) Adenoflegmonul se caracterizeaz prin extinderea supuraiei la mai muli ganglioni
i la esuturile din jur (periadenit supurat). Apare o tumoare inflamatorie de
dimensiuni mari care determin impotena funcional a membrului (n cazul
localizrii axilare) i are rsunet septic general sever.
d) Adenita fistulizat. Fistulizarea se produce tardiv printr-unul sau mai multe orificii,
evacuarea puroiului fiind urmat de cedarea simptomatologiei locale i generale.
e) Adenita scleroas este consecina invaziei conjunctive cicatrizante n ganglionul
care devine dur, scleros, cu structura limfatic distrus determinnd blocarea
aferenelor limfatice din amonte i putnd produce edem dur n teritoriul subiacent.
Tratament. Primul obiectiv terapeutic este asanarea focarului iniial localizat la distan, atunci
cnd el mai exist la data constituirii limfadenitei. Tratamentul local al leziunii difer n
- Manual de chirurgie pentru studeni -
131
funcie de stadiu, pornind de la tratament rezolutiv n adenita congestiv, pn la evacuarea
chirurgical n cea supurat i la incizii largi, multiple pentru evacuare, debridare i drenaj n
adenoflegmon.
4. INFECTII DIFUZE
4.1 Fasceita necrotizant i gangrena gazoas
Sunt afeciuni infecioase grave, uneori mortale, pornite de la o infecie limitat cu evoluie
exploziv regional i rsunet general important extrem de grav. Ele nu mai pot fi considerate a face
parte dintre infeciile localizate.
Cele dou entiti sunt legate prin trsturi multiple avnd ns o serie de deosebiri:
- ambele sunt generate de germeni anaerobi, a cror virulen este mai mic n cazul
fasceitei necrotizante;
- leziunile sunt difuze i progresive. Viteza de extensie este foarte mare la gangrena gazoas
i mai mic la fasceit:
- n cazul fasceitei, leziunile necrotice sunt predominant la nivelul fasciilor, n gangrena
gazoas musculatura este distrus n totalitate;
- n gangrena gazoas producia de gaz este foarte important;
- ambele afeciuni beneficiaz de acelai tratament; inciziile i sacrificiile tisulare sunt mai
mici n fasceita necrotizant;
- prognosticul gangrenei gazoase este mult mai grav dect al fasceitei.
Se definesc a fi flegmoane necrotizante ale prilor moi distrugnd esutul fascial (i muscular)
cu evoluie extensiv produse de germenii anaerobi din grupul clostridiilor.
Germenii sunt anaerobi din grupul Clostridii
- clostridium perfringens;
- clostridium edematiens;
- clostridium septicum
Acetia posed i elibereaz o toxin lecitinaza, care afecteaz membranele celulare (care
conine straturi de lecitin), mrind permeabilitatea pentru ap (edem) i distrugnd celulele (necroz).
Sursa germenilor poate fi exogen sau endogen.
a) sursa exogen. Germenii ajung din ambient prin plgi (accidentale mai des, rareori operatorii.
Plaga ce poate genera gangrena este anfractuoas, neregulat cu distrugeri musculare, fragmente de
corpi strini, hematoame profunde.
b) Sursa endogen este reprezentat de poluarea plgilor operatorii cu germeni n special
intestinali (cel mai frecvent n operaiile pe intestinul gros i apendice) datorit nerespectrii rigorilor
chirurgicale n timpul septic.
Simptomatologia
Simptomele i semnele afeciunilor septice necrozante sunt locale i generale. Ele apar dup o
incubaie scurt care dureaz de la cteva ore la cteva zile. Deseori ele sunt prezente n dup amiaza
zilei operaiei care a produs infectarea. Semnele locale (edem, ischemie, necroz, producie de gaz)
apar concomitent cu cele generale.
Edemul produce o senzaie de tensiune sesizat de bolnav (pansamentul pare prea
strns). Zona este destins, pielea lucioas, palid
Ischemia se manifest prin schimbarea coloraiei tegumentelor, spre brun-rocat cu pete
livide; tendina de dezvoltarea centrifug este vizibil cu ochiul liber. Pielea este insensibil
Necroza muscular i facial apare ca zone albicioaseinter-musculare, muchii au un aspec
albicios de carne fiarta; din interstiii se scurge o secreie rocat-maronie
Producia de gaz este perceput ca un emfizem subcutanat, dnd la palpare senzaia
caracteristic de crepitaie (presarea zpezii).Ulterior tegumentele se acoper cu pustule care
conin un lichid cenuiu-murdar urt mirositor
Fenomenele generale sunt deosebit de severe i rapid progresive. Ele se datoreaz
- sub redacia Eugen Brtucu -
132
- aciunii neurotoxice a toxinelor microbiene;
- aciunii hemolizante a toxinelor;
- hipovolemiei produs prin fuga apei n interstiiile musculare.
Bolnavul, iniial agitat, are tulburri de comportament i ulterior intr ntr-o stare de prostraie.
Este febril, tahicardic, tahipneic, oligoanuric i icteric. Fr tratament decesul survine n
formele severe n cteva ore, iar n cele mai puin severe n cteva zile.
Tratament
Aciunea terapeutic trebuie s fie:
- urgent. Tratamentul se iniiaz la diagnosticare;
- energic. Att tratamentul medical ct i cel chirurgical trebuie efectuat fr rezerve cu
medicaie antibiotic n doze mari i excizii chirurgicale neeconomicoase;
- complex. Att tratamentul medical ct i cel chirurgical trebuie aplicate concomitent.
a) Tratamentul chirurgical. Se intervine de urgen sub anestezie general i se practic:
- incizii largi, multiple, longitudinale, depind n lungime zona atins de infecie;
- excizii a ntregii regiuni necrozante, interesnd muchi, fascii, dependine. Nu trebuie
fcut economie de excizie, tot esutul necrozat trebuie eliminat pn n esut sntos. n
unele cazuri este necesar amputaia nalt a membrelor.
- splarea abundent a plgilor cu ap oxigenat i ulterior cu cloramin. Exist riscul
emboliei gazoase n cazul deschiderii unor vase cu calibru mai mare.
b) Tratamentul medical are mai multe componente.
b1) antibioticoterapia. Se administreaz antibiotice bactericide active pe germeni
anaerobi:
- penicilin 12-20 000 000 u.i./zi;
- cefalosporine generaia a 4-a 2-3g/zi;
- metronidazol inj. 2g/zi.
b2) Seroterapia cu ser antigangrenos polivalent n doz de 60-100 ml, repetat la 24
ore.
b3) Terapia de susinere a funciilor vitale:
- hipovolemia: sol. macromoleculare (Dextran 70), snge izogrup;
- terapie de deocare hemisuccinat de hidrocortizon 2 g;
- susinere cardiac cardiotonice;
- diuretice (Furosemid sub controlul TA);
- susinere respiratorie (oxigenoterapie pe masc, eventual asistare respiratorie prin
intubaie orotraheal);
- combaterea coagulrii intravasculare: heparin fracionat (Fraxiparin, Clexan);
- susinerea funciei hepatice )vitamina B1, B6, C, K)
b4) oxigenoterapia local. Plgile deschise se las n contact cu aerul atmosferic. Se
poate oxigena plaga prin:
- administrarea de apa oxigenat (risc de embolie gazoas);
- administrare direct de oxigen n plag;
- expunerea plgilor la oxigen hiperbar n barocamer la 3 At timp de 90 minute/zi
4.2 Septicemiile
Septicemiile sunt infecii generalizate caracterizate prin:
a) existena unui focar septic iniial (care poate fi o infecie localizat);
b) descrcri repetate sanguine de bacterii din focar (bacteriemie);
c) existena unor focare septice secundare, aflate la distan de focarul iniial (metastaze septice);
d) efecte toxice produse de focarele secundare asupra organelor, sistemelor i funciilor vitale.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
133
Focarele septice iniiale sunt variate, de multe ori putnd fi trecute cu vederea. Evidenierea
lor este important n vederea asanrii. n ordinea frecvenei cu care sunt implicate n producerea
speticemiilor, focarele iniiale sunt:
- regiunea buco-faringian, prin angine, stomatite, gangrene dentare;
- infeciile cutanate (cel mai frecvent cu stafilococ);
- regiunea genital la femei (septicemii postpartum i postabortum);
- infeciile urinare n special la brbaii vrstnici i la purttorii de sond urinar
- septicitatea digestiv;
- acte terapeutice sau exploratorii defectuos executate (cateterisme venoase, sondaje
urinare, intervenii chirurgicale complicate cu supuraii postoperatorii).
Diagnosticul strii septicemice trebuie s precizeze faptul c n condiiile unei infecii
(febrile) fenomenele generale se datoreaz nu supuraiei iniiale, ci generalizrii septicemice ale
acesteia. n sprijinul acestei bnuieli vin o serie de simptome, semne i determinri.
a) starea general este profund modificat, bolnavul este adinamic, palid, hipotensiv, cu respiraii
superficiale i tahipneic.
b) febra este mai rar continu, mai des oscilant, cu variaii mari (4-5) ntre determinrile de
diminea i sear. Este util s se nregistreze temperatura de 4 ori pe zi.
c) frisonul are o semnificaie deosebit n cadrul tabloului septicemiei, fiind considerat chiar
simptomul definitor al acesteia. Frisonul n septicemie este intens i prelungit, cu secuse musculare,
senzaie de frig i tremurturi ale tegumentelor. El marcheaz momentele de descrcare bacterian n
snge, fapt care face util recoltarea de snge pentru hemocultur n timpul frisonului.
Exist dou situaii n care frisonul are o semnificaie aparte:
- apariia frisonului la debutul unei stri infecioase reprezint o indicaie asupra
caracterului septicemic al infeciei;
- repetiia frisoanelor, tot mai frecvent este un criteriu de apreciere drept grav a strii
septicemice.
d) anemia este evident clinic (paloare) i hematologic (valori ale hemoglobinei sub 8-9g%ml). Ea
este:
- semn al prelungirii infeciei (cu att mai mare cu ct infecia dureaz de mai mult timp);
- semn al infectrii cu un germene hemolitic (apare asociat i o discret splenomegalie).
e) determinrile bacteriologice se execut din lichidul patologic al focarului iniial (puroi, urin,
secreie bronic, exsudat faringian, lichid prelevat prin puncie, etc) i din snge (hemocultur). n
cazul n care n ambele probe se depisteaz acelai germen proba existenei i a sursei septicemiei este
efectuat.
Referitor la hemocultur trebuie respectate urmtoarele reguli:
- hemocultura se recolteaz la ore fixe;
- hemocultura se recolteaz cel puin o dat pe zi;
- n caz de frison se recolteaz o prob suplimentar;
- hemocultura se recolteaz din ambele brae;
- sngele recoltat se nsmneaz pe medii aerobe i anaerobe.
Manifestri asociate tabloului clinic
Cele prezentate mai sus sunt manifestrile clinice comune, ntlnite de regul n majoritatea
septicemiilor. Ceea ce difereniaz ns cazurile ntre ele sunt manifestrile asociate, determinate de
efectele toxinelor microbiene la nivelul funciei unui organ sau sistem. De multe ori aceste manifestri
asociate, diverse, sunt acelea care dau gravitatea bolii i impun msuri terapeutice difereniate.
1. ocul septic (manifestri circulatorii)
Este starea de insuficien circulatorie acut survenit n cursul unei infecii bacteriene datorit
eliberrii toxinelor microbiene.
Toxinele microbiene, exotoxine (stafilococic) sau endotoxine (produse de germenii anaerobi)
produc prbuirea circulaiei prin paralizia sfincterelor precapilare cu deschiderea larg a sectorului
capilar.
- sub redacia Eugen Brtucu -
134
Clinic se caracterizeaz prin stare de torpoare, extremiti reci, hipotensiune progresiv pn la
colaps, tahicardie cu puls mic, oligurie i anurie.
Tratamentul trebuie aplicat de urgen i are ca obiective:
a) normalizarea volemiei prin administrare de soluii macromoleculare (Dextran 70) plasm i
snge, sub controlul strict al presiunii venoase centrale (PVC) pentru a evita o suprancrcare brutal a
cordului, care ar conduce la edem pulmonar acut;
b) aciune farmacologic asupra vaselor pentru nchiderea sfincterelor precapilare
(adrenalin, hemisuccinat de hidrocortizon, dopamin);
c) atacul strii septice prin:
- asanarea focarului iniial;
- instituire de antibioticoterapie n model curativ;
2. Manifestrile respiratorii
Plmnul reprezint un filtru n calea circulaiei sistemice, la acest nivel putndu-se lesne fixa
embolusuri septice care determin leziuni variate cu consecine diferite (plmnul septic):
- embolii pulmonare cu infarctizarea esutului pulmonar. Pot fi mai mari sau mai mici,
unice sau multiple;
- constituire de abcese pulmonare care se pot deschide n cavitatea pleural genernd
pleurezii purulente;
- leziuni extensive de tip pneumonii interstiiale sau bronhopneumonii ducnd la hipoxemie
i insuficien respiratorie acut;
- emfizem bulos (n septicemii stafilococice) care prin rupere n pleur poate produce un
piopneumotorax sufocant. Acesta necesit drenaj pleural aspirativ combinat cu
expansiunea forat a plmnului realizat prin asistare respiratorie cu intubaie traheal.
3. Manifestrile renale
Exist leziuni localizate i manifestri septice difuze.
Leziunile localizate (produse prin embolii, n special n condiiile stafilococitei sunt abcesul
renal i flegmonul perinefretic. Ambele necesit intervenie chirurgical pentru drenaj.
Leziunile difuze rspndite n ambii rinichi produc insuficien renal acut cu oligo-anurie.
Ele se localizeaz la nivel glomerular, tubular sau interstiial. Apariia insuficienei renale acute oblig
la epuraie extrarenal (rinichi artificial).
4. Endocarditele
Localizarea germenilor vehiculai prin snge la nivelul endocardului, n special pe valvulele
cardiace se diagnosticheaz prin:
- constatarea unor zgomote orificiale noi;
- modificarea zgomotelor orificiale de la o examinare la alta;
- apariia unor embolii multiple, repetate;
- modificarea aspectului ecocardiogramei;
- ecografia cardiac aduce informaii importante.
Prognosticul endocarditei septice este grav. Chiar dac se produce vindecarea de septicemie,
persist modificri importante la nivelul valvulelor devenite insuficiente sau stenozate cu risc major de
instalare a insuficienei cardiace. Din acest motiv s-a propus implantare precoce de valvule cardiace
artificiale, imediat dup stingerea procesului infecios.
5. Manifestri hepatice
Ficatul reprezentnd un filtru vascular, fixarea embolusurilor septice la nivelul su fiind
frecvent. Cu att mai des este afectat secundar ficatul n septicemiile al cror punct de plecare este
digestiv. n aceste situaii sngele portal ajunge rapid la ficat n capilarele sinusoide, unde germenii se
fixeaz putnd provoca leziuni diverse:
- abcese multiple hepatice. Este cunoscut clasic aspectul ficatului apendicular (Dieulafoy)
plin de abcese de mici dimensiuni, n cursul unei septicemii cu punct de plecare de la o supuraie
apendicular (apendicit acut flegmonoas);
- ficatul infecios se manifest prin hepatomegalie, icter de tip colostatic, insuficien hepatic
progresiv (creterea nivelului bilirubinei conjugate-directe, creterea titrului transaminazelor serice,
- Manual de chirurgie pentru studeni -
135
teste de citoliz pozitive, creterea azotului seric). Leziunile sunt reprezentate de obstruarea
canaliculelor biliare prin trombui biliari i infiltraie inflamatorie a spaiilor portale Disse.
6. Manifestri osteoarticulare
n septicemiile cu stafilococ apar leziuni secundare la nivelul osteoarticular:
- osteite supurate la diverse nivele (osteita corpurilor vertebrale poate duce la prbuirea
acestora cu seciune medular);
- artrita supurat;
- osteomielita cu evoluie torpid.
7. Manifestri neurologice
Se datoreaz focarelor secundare septice la nivelul nevraxului sau a meningelor. Se citeaz
abcese cerebrale, meningite purulente, etc. n cursul acestora apare o stare de torpoare care poate duce
la com, tulburri psihice, cefalee, crize convulsive. Cercetarea lichidului cefalorahidian recoltat prin
puncie poate stabili diagnosticul. Localizarea leziunii se face imagistic prin tomografie computerizat
sau/i rezonan magnetic (M.R.I.)
4.3 Tetanosul
Tetanosul este o boal grav toxiinfecioas produs de Plectridium tetani (bacilul Nicolaier).
Studiul ei n cadrul infeciilor generalizate chirurgicale este justificat pe de o parte de modalitatea
infectare (prin plgi tetanigene) i, pe de alt parte, de obligativitatea aplicrii normelor profilactice la
orice accidentat care vine n contact cu o unitate chirurgical ambulatorie sau spitaliceasc.
Etiopatogenie
Germenele se gsete sporulat n mediu ca form de rezisten. n aceast stare poate vieui ani
ndelungai, pn vine n contact cu organismul la nivelul unei pori de intrare. Odat ptruns n
organism i pierde forma sporulat i devine activ elibernd o toxin. Germenele rmne cantonat la
locul de intrare, ns toxinele avanseaz de-a lungul fibrelor nervoase ntlnite (exotoxin neurotrop).
n urma avansrii, toxinele ajung la nivelul centrilor nervoi motori din nevrax unde se fixeaz
producnd excitarea acestora i deci o simptomatologie predominant nervoas.
Porile de intrare
Exist multiple modaliti de infectare cu bacilul tetanic. Cele mai frecvente posibiliti care,
implicit, oblig la efectuarea profilaxiei sunt prezentate mai jos.
a) Plgile tetanigene produse n special n cursul accidentelor rutiere, plgilor de rzboi,
accidentelor de munc n mediu agricol se caracterizeaz prin:
sunt plgi zdrobite sau contuze;
sunt anfractuoase cu zone devitalizate;
sunt murdare cu resturi de pmnt, haine, resturi metalice;
plgile nepate cu obiecte metalice ruginite (ace, cuie, etc.)
b) arsurile i degerturile
c) leziunile cronice de tip osteomielit fistulizat, ulceraii cronice, eczeme, radiodermite
d) remanena corpilor strini. Un corp strin metalic (schij, glon) poate fi bine suportat ani de
zile, la nivelul su fiind germeni sporulai. Tentativa de extragere chirurgical poate activa
germenii.
e) avortul empiric efectuat n condiii de lips de sterilitate cu instrumente abortive improvizate
f) injeciile efectuate fr sterilitate, prin haine, n condiii clandestine (caracteristic celor care se
drogheaz).
- sub redacia Eugen Brtucu -
136
Simptomatologie
Perioada de incubaie este variabil ntre 4 i 30 zile, timp necesar progresiei toxinelor de la poarta
de intrare pn la nevrax. Evident c atunci cnd distana este mai mic (o plag cefalic n comparaie
cu o plag la nivelul membrului inferior) perioada de incubaie va fi mai scurt.
Contractura muscular este simptomul capital. Ea este continu, cu paroxisme i foarte
dureroas. n funcie de centrul nervos motor afectat ea antreneaz diferite grupuri musculare avnd
consecine specifice. Cele mai frecvente grupuri musculare afectate sunt:
- muchii masticatori. Contractura lor permanent (trismus) conduce la imposibilitatea
deschiderii arcadelor dentare;
- muchii mimicii (pieloii feei) prin contractur produc o grimas cunoscut sub numele
de risus sardonicus;
- muchii extensori ai trunchiului (muchii jgheaburilor vertebrale schema Braus) prin
contracie forat produc poziie opistotonus n care corpul n hiperextensie ia sprijin
doar la nivelul calcaneeleor i occiput-ului;
- muchii intercostali i muchii abdominali intrai n rigiditate fac imposibil respiraia
ducnd la moarte prin asfixie.
Efecte secundare hiperfunciei musculare sunt:
- hipertermia prin arderile exagerate;
- tahicardie i hipertensiunea arterial datorit necesitii aportului suplimentar de oxigen la
esuturi.
Complicaiile
Sunt frecvente i conduc de multe ori la deces
insuficiena respiratorie acut se poate datora blocrii muchilor respiratori n contractur
sau spasmului glotic cu impermeabilizarea glotei;
infecii pulmonare bronhopneumonii, pneumonii, atelectazii;
stop cardiac sincopa tetanic;
stare febril prelungit
Dac bolnavul supravieuiete poate rmne cu sechele retracii musculare, osteoame, etc.
n caz favorabil fenomenele cedeaz n decurs de 20-30 zile de la debut.
Tratament
Tratamentul are 3 componente: tratamentul curativ odat boala declanat, tratamentul profilactic
sistemic i de urgen.
1) Tratamentul curativ. Bacilul cantonat n focarul iniial poate fi ndeprtat chirurgical; asupra
toxinelor migrate i fixate n S.N.C. medicaia este puin activ. Scopul tratamentului este de a
combate efectele toxinelor i a meine bolnavul n via, pn cnd efectul toxic va disprea pe cale
natural (circa 30 de zile).
a) asanarea chirurgical a porii de intrare urmrete eliminarea bacililor cantonai aici, pentru ca
acetia s nu mai emit noi toxine. Plgile tetanigene vor fi excizate pn n esut sntos, rezultnd
uneori sacrificii destul de mari. n cazul tetanosului postabortum se impune histerectomia.
b) seroterapia specific are drept scop neutralizarea pe ct posibil a toxinelor circulante. Pe
toxinele fixate n S.N.C. serul nu are efect. Se administreaz doze de pn la 50 ooo u.i. dup
desensibilizare.
c) asigurarea unei bune ventilaii se face prin asistare respiratorie cu intubaie ortotraheal sau
prin traheostomie. Manevra necesit aspiraii bronice periodice.
d) asigurarea nutriiei. Exist mai multe posibiliti:
- nutriie parenteral (foarte scump);
- alimentaie pe sond nasogastric;
- alimentaie prin gastrostom sau jejunostom;
e) antibioticoterapia. Penicilinele i cefalosporinele au oarecare efect asupra bacilului Nicolaier,
dar administrarea este obligatorie pentru a preveni i trata infecia pulmonar, care este regula n
intubaiile prelungite.
f) sedarea obligatorie se va executa prin msuri difereniale n funcie de gravitatea situaiei:
- Manual de chirurgie pentru studeni -
137
- Diazepam injectabil n doze de 200-500 mg/24h asigur relaxare i somn;
- Barbiturice;
- Petidin n paroxismul contracturii;
- n formele grave pacientul va fi curarizat, fiind intubat i asistat respirator.
2) Profilaxia sistemic se efectueaz pe loturi populaionale mari (ideal ntreaga populaie, sau
cel puin populaia cu risc). Problema este de politic sanitar ntruct se cer mobilizate resurse bneti
importante (costul vaccinului i al procedurii) i este necesar adresabilitatea populaiei. Aceasta poate
fi mobilizat n momentul n care vine n contact obligatoriu cu autoritile statale:
- la natere;
- la intrarea n coal;
- la mobilizarea militar.
Vaccinarea se efectueaz cu anatoxin tetanic purificat i absorbit (ATPA) dup schema:
vaccinare rapel dup 1 an rapel dup 5 ani.
3) Profilaxia de urgen se efectueaz la nivelul primei uniti sanitare care vine n contact cu un
bolnav posesor de plag tetanigen. Aciunea de vaccinare este o obligaie legal, iar neefectuarea ei
atrage rspundere penal. Orice unitate medical (Dispensar, policlinic, spital) venit n contact cu un
accidentat are obligaia de a executa profilaxia antitetanic.
- dac persoana a fost vaccinat n ultimi ani se administreaz 1 f ATPA cu rapel peste 10
zile;
- dac persoane nu a fost vaccinat se administreaz;
o ATPA 1 f cu rapel peste 20 de zile
o Seroterapie (profilactic) 1500 u-i. Dup desensibilizare.
Recomandari bibliografice
Angelescu N., Andronescu Chirurgie general, Editura Medical, Bucureti, 2000
Cuschieri A. Essential Surgical Practice, Bulterworth Heinemann Ltd., Oxford, 1995
Dragomirescu C. Manual de chirurgie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998
Gavrilescu ., Grigorean V. Caiet de urgene chirurgicale, Ed. Polimed, 2004
Palade R. Manual de chirurgie general, vol. I, II, Ed. BIC ALL, Bucureti, 1999
Popa Fl. Chirurgie, vol. I, II, Ed. Naional, Bucureti, 2000
Proca E. (sub red) Tratat de patologie chirurgical, vol I - Semiologie si propedeutica
chirurgicala (conducator E.V. Bancu), Editura Medical, Bucureti, 1989
Rdulescu P. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1980
Schwartz S.I. Principles of Surgery, McGraw Hill Book Comp., 1994
- sub redacia Eugen Brtucu -
138
- Manual de chirurgie pentru studeni -
139
INFECIILE DEGETELOR I MINII
Prof. Dr. Eugen Bratucu Dr. Virgiliu Prunoiu
Panariiile reprezint infecii microbiene sau micotice care se produc la nivelul degetelor de
la mn sau de la picior , situate superficial , n profunzime sau periunghial i pot fi acute sau cronice.
n urma aciunii germenilor se constituie o cavitate n care se afl puroi cu particularitate
corespunztoare germenului implicat. Evoluia natural este spre fistulizare la tegument sau extindere
n profunzime.
Flegmoanele minii reprezint infecii localizate la nivelul unei loji sau pot fi i difuze. Cel
mai frecvent sunt consecina complicaiilor panariiilor, dar pot apare i prin traumatisme ale minii
prin inocularea direct a germenilor. Datorit evoluiei grave, predomin manifestrile generale fa de
cele locale.
Infeciile degetelor i minii trebuie cunoscute de medic i tratate la timp pentru a preveni
complicaiile grave i sechelele definitive care au ca rezultat compromiterea minii mergnd pn la
amputaie.
NOIUNI DE ANATOMIE
Degetele i mna sunt constituite din :
Piele groas i puin mobil, cu prezena de glande sebacee i par pe faa dorsal, bogat n
papile nervoase.
esut celular subcutan areolar, alctuit din travee conjunctive i care la nivelul falangei
distale se inser pe periost. La nivelul minii este mai bine reprezentat n regiunile tenar i
hipotenar.
Teaca fibroas a tendoanelor flexorilor prezena numai pe faa palmar a degetelor, se
ntinde de la articulaia metacarpofalangian la extremitatea proximal a falangei distale. mpreun cu
faa anterioar a falangelor formeaz un tunel n care se afl tendoanele flexorilor acoperite de tecile
sinoviale. La nivel proximal, distal i al articulaiilor interfalangiene formeaz funduri de sac.
Tendoanele cele ale muchilor flexori sunt pe faa palmar n numr de dou pentru fiecare
deget ( cu excepia policelui care are unul singur ).
Tendoanele extensorilor ( n numr de 6, degetele 2-5 avnd un tendon, iar policele 2 ) se afl
pe faa dorsal fr a fi nvelite de teci fibroase, iar tecile sinoviale se gsesc pe faa dorsal a minii i
acoper tendoanele la trecerea lor prin retinaculul extensorilor pe care l depesc cu 2-3 cm cranial.
Tecile sinoviale tapeteaz tecile fibroase i nvelesc tendoanele uurndu-le alunecarea. La
nivelul degetelor 2, 3 i 4 tecile sinoviale se opresc n dreptul articulaiei metacarpofalangiene, iar cele
ale degetelor 1 i 5 se unesc cu sinovialele palmare. Astfel, teaca sinovial comun a muchilor flexori
pleac de la baza falangei distale a degetului mic, nvelete tendoanele flexoare ale acestuia, iar n
palm, cuprinde tendoanele flexoare ale degetelor 2, 3 i 4 formnd o teac comun care urc la 2 cm
cranial de retinaculul flexorilor.Teaca sinovial a tendonului muchiului lung flexor al policelui pleac
de la baza falangei a doua i ajunge pn la 1-2 cm proximal de retinaculul flexorilor.
n concluzie, policele i
degetul mic au teci digitocarpiene care ajung n partea distal a antebraului, deasupra ligamentului
carpian, traverseaz spaiul Pirogov-Parona, ajungnd anterior de muchiul ptrat pronator. Celelalte
degete au teci digitale i carpiene. n acest mod se explic posibilitatea propagrii unei infecii a
policelui sau degetului mic la palm i antebra, n timp ce un panariiu al celorlalte degete nu se
propag proximal ( exist i posibilitatea confluenei palmare a celorlalte 2 teci digitocarpiene) (
Figura.1 ).
- sub redacia Eugen Brtucu -
140
Fig.1
Aponevroza palmar superficial conine septuri conjunctive ce mpart faa palmar n trei
loji ( mijlocie, tenar , hipotenar ) i acoper muchii, tendoanele flexorilor, sinovialele
digitopalmare, vasele i nervii.
Aponevroza palmar profund.( interosoas ) acoper muchii interosoi palmari i
dorsali, arcada vascular profund i nervii.
Fascia dorsal este alcatuit dintr-o lam superficial ce acoper tendoanele extensorilor i
o lam profund ce acoper muchii interosoi dorsali i feele dorsale ale metacarpienelor.
Vascularizaia la nivelul degetelor este asigurat de dou colaterale palmare care au traiect
pe laturile tecilor fibroase i provin din arcada palmar superficial i dou colaterale dorsale prove-
nite din arterele interosoase dorsale. Acestea se unesc la vrf i se ramific la nivelul pulpei degetului.
Arcada vascular palmar superficial este situat imediat sub aponevroza palmar
superficial i st pe planul tendoanelor flexorilor. Din ea pornesc artere digitale care se divid n
colateralele degetelor.
Arcada vascular palmar profund este situat anterior extremitii proximale a meta-
carpienelor i d ramuri carpiene i interosoase palmare pentru cele 4 spaii intermetacarpiene. Aceste
artere se anastomozeaz n final cu arterele digitale palmare comune ale arcului palmar superficial.
Nervii colaterali, n numr de 4 pentru fiecare deget, ramuri din median i cubital, se extind
pe toat lungimea degetelor, mai puin ramurile dorsale ale degetelor 2,.3 i 4 care inerveaz doar
pielea de la prima falang. Falangele distale primesc ramuri din colateralele nervoase palmare.
Scheletul degetelor este format din 3 falange ( policele 2 ) i articulaiile lor,
minii din oasele metacarpiene i ligamentele lor
Spaiile comisurale se afl la baza degetelor, primul fiind mai dezvoltat.
Este important de cunoscut noiunile de anatomie pentru a orienta corect inciziile.
ETIOLOGIE
Germenul cel mai frecvent implicat ( 50% ) este Stafilococul auriu care produce un puroi
cremos, gros, indolor.
Ali germeni implicai sunt :
- streptococul care produce un puroi fluid, seropurulent;
- germeni anaerobi ( de tipul bacteroides sau streptococi anaerobi ) care produc un
puroi seros, cenuiu fetid ;
- germeni gram-negativi ( aerobi pseudomonas-i anaerobi E. Coli, enterobacter )
( 20% ).
Se pot ntlni asocieri ale germenilor de mai sus i chiar fungi ( Candida ) i virusuri ( Herpes)
(30% ).
- Manual de chirurgie pentru studeni -
141
FIZIOPATOLOGIE
Infecia se produce ca urmare a unui traumatism ( rar hematogen ) care determin inocularea
germenilor i multiplicarea acestora. Datorit enzimelor, a exo i endotoxinelor eliberate de acetia are
loc o puternic reacie inflamatorie din partea organismului cu stimularea sistemului fagocitar
mononuclear. Este faza congestiv a infeciei caracterizat prin apariia edemului. Edemul determin
creterea tensiunii n esuturi i mpiedic circulaia venoas favoriznd apariia microtrombozelor i
ischemia esutului. Rezultatul este apariia abcesului i a necrozelor tisulare faza de supuraie - (
clinic apar durerile pulsatile i senzaia de fluctuen la palpare ) ntr-o cavitate cu perei scleroi ce se
constituie ca o barier ntre esuturile sntoase i cele distruse. Spaiile anatomice de la nivelul
degetelor i minii permit propagarea infeciei cu afectarea tendoanelor, sinovialelor, articulaiilor,
oaselor i extensia la nivelul antebraului ( limfangite, adenite, etc.) i chiar septicemia faza de
eliminare. n aceast faz poate apare fistula tegumentar cu eliminarea sfacelurilor rezultate din
necroza esuturilor. Urmtoarea este faza de cicatrizare caracterizat prin vindecare cu sau fr
sechele n funcie de rapiditatea i corectitudinea tratamentului aplicat.
CAUZE
Infeciile acute ale degetelor i minii sunt produse de:
1. Traumatisme urmate de infecii ( toaleta local inadecvat, fr debridarea esuturilor
necrozate, drenaj ineficient ) :
2. Leziuni minore ale tegumentului : excoriaii, nepturi, manechiur, plgi mucate,
piodermite, eczeme, dermatite.
3. Leziuni grave, contuze, considerate infectate de la nceput.
4. Arsuri termice sau chimice cu evoluie trenant i care se pot infecta
Difuzarea infeciei este favorizat de :
Anatomia regiunilor respective, caracterizate prin formaiuni cu vascularizaie
srac ( tendoane, articulaii, etc.) sau cu vascularizaie bogat, dar de tip
terminal ( pulpa degetului ) i care permite dezvoltarea infeciilor.
Patologia asociat i anume :
- diabetul, corticoterapia, imunosupresoarele faciliteaz propagarea
infeciei i ntrzie cicatrizarea
- discraziile sangvine determin scderea imunitaii organismului
- cancerul determin scderea rezistenei organismului i ntrzie
cicatrizarea.
Igiena precar a tegumentelor n momentul agresiunii.
CLASIFICAREA PANARIIILOR
A.Dup localizare la nivelul falangelor se mpart n:
- distale
- mijlocii
- proximale
- faa dorsal a acestor segmente
B.Dup profunzime se mpart n:
- superficiale ( derm, epiderm ) - cuprind urmtoarele forme: eritematos, flictenular,
antracoid i panariii ale falangei distale supuraii periunghiale laterale
( paronichia ), bazale ( eponichia ) i subunghiale
( subonichia)
- subcutanate ( esutul celular subcutanat ) - cuprind panariiul pulpar al falangelor
mijlocii i proximal- profunde - afecteaz tenosinoviala ( tenosinovita ), osul (
osteit), articulaia ( artrita ) fiind de obicei o complicaie
- sub redacia Eugen Brtucu -
142
Fig. 2
DIAGNOSTICUL CLINIC
Semne locale :
1. Durerea - este descris de pacieni ca arsur, distensie, pulsaie, are caracter
ascendent cu dezvoltarea infeciei i diminu odata cu evacuarea coleciei sau remisia
fenomenelor inflamatorii, fiind accentuat de declivitate sau compresiune .
2. Roeata - este datorat modificrilor vasomotorii i poate fi localizat sau se extinde
sub forma limfangitei, adenitei.
3. Caldura local crescut - apare datorit activitii metabolice i circulatorii locale
intense.
4. Tumefacia - se dezvolt paralel cu infecia datorit permeabilitii capilare crescute .
5. Impotena funcional - reprezint diminuarea mobilitii segmentului respectiv cu
apariia poziiei antalgice, de repaus.
6. Fluctuena - este senzaia aprut la palparea bimanual a unei colecii lichidiene (
infecie colectat i abcedat). Este un semn preios care arat ca o infecie local este
n stadiul n care necesit incizie, evacuare i drenaj.
Semne generale :
1. Febra
2. Frisonul - nsoete febra fiind ntlnit in formele grave
ale infeciei asociate cu bacteriemie
3. Pulsul - n infeciile grave este tahicardic ajungnd filiform n ocul septic
4. Respiraia - tahipnee
5. Semne de acompaniament - astenie, cefalee, vrsturi
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
1.Leucocite -> 12.000/ml, <4.000/ml sau > 10% elemente imature
2. Temperatura- <36C sau >38C
3. Pulsul - >90 / min
4. Respiraia - frecvena >20 / min cu pCO2 < 32 mmHg
5. Radiografii - repetate la o sptmn pentru a surprinde eventualele modificri osoase
i/sau articulare i stabilirea atitudinii terapeutice
- Manual de chirurgie pentru studeni -
143
6. HLG, glicemie - pentru depistarea unor tare organice asociate
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei, examenului clinic i explorrilor paraclinice.
Diagnosticul diferenial pentru panariii se face cu reaciile alergice la nepturi de insecte,
hematoamele posttraumatice, calcifieri de tendoane, gut, iar flegmoanele minii trebuie difereniate
de dermatita de contact, antraxul, gangrena gazoas.
EVOLUIE fr tratament infecia se va extinde i va difuza n spaiile naturale determinnd
complicaii grave.
COMPLICAII
difuzarea n profunzime cu distrugerea structurilor, apariia de retracii tendinoase,
osteomielite, anchiloze
propagarea infeciei pn la antebra
septicemie
perturbarea funciilor minii.
TRATAMENT
Dac tratamentul este aplicat incorect sau cu ntrziere are efecte negative asupra funcionalitii
minii. Poate fi medical sau chirurgical.
Tratamentul medical urmrete retrocedarea fenomenelor inflamatorii. Se aplic n perioada iniial
a infeciilor (celulita)
pn la apariia coleciei purulente i const n aplicaii locale de soluii antiseptice ( betadin,
clorhexidin,etc.), antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) administrate pe
cale oral sau intravenoas i antialgice ( nu majore ).
Antibioterapia
Infecii Prima alegere A doua A treia
Celulita
Panaritiu pulpar
Paronichia acuta
Oral :
Cephalexin
Ampicilin+
Sulbactam
( Unasyn )
Oxacilin, Dicloxacilin
Eritromicin
Clindamicin
Chinolone ( levofloxacin )
Amoxicilin + acid
clavulanic
(Augmentin)
Tenosinovita IV :
Cefezolin
Cefoxitin
Unasyn
Nafcilin
Oxacilin
Eritromicin
Clindamicin
Copiii + Trimethoprim/Sulfamethoxazol
( TMP/SMX )
Vancomicin
Plagi muscate Augmentin
Unasyn
Acyclovir
( Herpes )
Eritromicin
Clindamicin + Liprofloxacin/TMP+SMX
Stafilococul auriu
Anaerobi
Cefalosporine
Clindamicina
Penicilina
Metronidazol
Eritromicin Vancomicin
Candida
(Paronichia
cronic)
Clotrimazole (topic
local)
Herpes simpex Acyclovir Famcyclovir
Streptococ Penicilin
Cefalosporine
Gentamicin
Eritromicin
Azitromicin
Clindamicin
Vancomicin
Tratamentul chirugical
Principii generale :
1. la nceput, antibiotice cu spectru larg, n primele 2448 ore, cu imobilizarea membrului n
poziie ridicat ( dup recoltarea puroiului, antibioticele se vor administra timp de 7-10 zile
conform antibiogramei )
- sub redacia Eugen Brtucu -
144
2. orice infecie ajuns n faza de supuraie ( puroi colectat dureri pulsatile, senzaie de
fluctuen la palpare ) trebuie incizat i drenat. Se incizeaz i dreneaz coleciile purulente
aflate n faza de fistulizare i eliminare a sechestrelor pentru a grbi vindecarea
3. interveniile chirurgicale se pot efectua sub hemostaza cu garou
4. incizii i contraincizii largi pentru un acces direct la colecie i o bun debridare
5. se respect vasele, nervii i tendoanele ( teaca flexorilor ) asigurnd un bun aport sangvin spre
esuturi, evitarea lipsirii zonei de sensibilitate i mobilitate
6. drenaj corespunztor
7. pliurile de flexie se menajeaz pentru a evita cicatricile vicioase
Anestezia poate fi local, troncular sau general pe cale intravenoas i trebuie s asigure efectuarea
unei bune debridri i toaleta local a plgii.
Incizia din punct de vedere tehnic se prefer liniile de incizie descrise de Kanavel ( 1914 ) i Marc
Iselin ( 1933 ) prezentate n Figura 3.
Fig. 3
PANARIIILE SUPERFICIALE
Panariiu eritematos reprezint o infecie acut localizat, generat de o ineptur i dezvoltat n
grosimea tegumentului, avnd ca agent streptococul.
Clinic apare congestia, durerea spontan i la palpare.
Tratament pansamente umede cu soluii antiseptice
( betadin, etc.)
Panariiu flictenular este o acumulare de lichid cu caracter inflamator, ntre derm i epiderm, ca
urmare a unor nepturi.
Clinic este prezent flictena cu coninut seropurulent.
Tratament se excizeaz flictena, fr anestezie, i se fac splturi cu ap oxigenat i soluie de
betadin 10 %. Trebuie explorat suprafaa dermului pentru a depista o eventual comunicare cu o
colecie profund ( abces n buton de cma ) i care va fi evacuat.
Pansamentul se schimb zilnic.
Panariiile unghiale reprezint cea mai frecvent supuraie ntlnit la femei dup efectuarea
manichiurei fiind localizat n jurul rdcinii unghiei sau subunghial i cauzat de Stafilococul auriu.
Panariiul periunghial ( paronichia ) apare la nivelul cuticulei unghiale i poate fi unilateral sau n
potcoav ( turniola )
Clinic dureri locale, hiperemia repliului, urmat de apariia unei flictene i constituirea pustulei (
Figura.4 A, B )
Tratament se practic excizia marginii laterale a unghiei, inclusiv rdcina, precum i a esutului de
granulaie care o acoper.
Panariiul bazei unghiei ( eponichia ) necesit ca tratament incizia pielii de o parte i de alta a
marginilor laterale ale unghiei
- Manual de chirurgie pentru studeni -
145
( pe 3 4 mm ) cu excizia rdcinii unghiei ( Kanavel ).
( Figura.4 C, D, E ).
Fig. 4
Panariiul subunghial ( subonichia ) puroiul se dezvolt subunghial fie prin nepare sub unghie, fie
prin fuzare de la o infecie periunghial.
Clinic durere intens, pulsatil, accentuat de declivitate i n timpul nopii. Netratat, poate evolua
spre evacuare i cronicizare
( botriomicom ) sau spre profunzime cu apariia osteitei.
Tratament se practic avulsia ( excizia ) unghiei, inclusiv a rdcinii care se scoate de sub pliul
cutanat. Se aplic pansamente cu unguente cu antibiotice.
Aceste intervenii se realizeaz dup linitirea fenomenelor inflamatorii prin aplicarea
local de pansamente cu soluii antiseptice.
Panariiul antracoid ( carbuncul, furuncul ) apare pe faa dorsal a primei falange prin infectarea
unuia sau a mai multor foliculi pilosebacei.
Clinic tumefacie, hiperemie, flictena centrat de un fir de pr urmat de apariia de secreie
purulent.
Tratament Incizie n cruce cnd puroiul s-a colectat, cu debridare i eliminarea sfacelurilor.
Pansament zilnic.
PANARIIILE SUBCUTANATE
Panariiul pulpei este consecina plgilor nepate i trebuie inut cont c infecia ( Stafilococul auriu
) se dezvolt ntre traveele conjunctive ce unesc dermul cu periostul primei falange.
Clinic dureri puternice, pulsatile, accentuate de declivitate. Pulpa degetului este tumefiat,
congestionat, dureroas la atingere. Poate fi prezent limfangita troncular uneori nsoit de
adenopatie. Poate evolua spre fistulizare la tegument, realiznd un abces n buton de cma sau se
extinde spre os realiznd osteita falangei distale.
Tratament iniial, se aplic pansamente cu soluii antiseptice i se administreaz antibiotice cu
spectru larg. Apariia durerilor pulsatile nseamn colectarea puroiului i necesit intervenie
chirurgical.
Incizia trebuie :
- s respecte inervaia pulpei fr interceptarea nervilor colaterali cu apariia degetului orb ;
- s asigure un drenaj eficient prin secionarea transversal a traveelor conjuctive cu deschiderea
spaiilor pulpare;
- s fie plasat pe marginea cubital a degetelor 2, 3 i 4, iar la nivelul policelui i degetului 5 pe cea
radial, evitnd formarea unei cicatrici vicioase ;
- s evite secionarea tecii flexorului.
- sub redacia Eugen Brtucu -
146
Sunt descrise mai multe tipuri de incizii: laterale, bilaterale, n semipotcoava (M. Iselin ), longitudinale
sau transversale ( n punctul de maxim fluctuen ). ( Figura.5 ). Inciziile A i D nu sunt recomandate,
iar E i F sunt cele mai frecvent folosite.
Fig. 5
Panariiile lojilor falangelor mijlocii se dezvolt n esutul subcutan, deasupra tecilor fibroase.
Clinic edemul este mai important i fuzeaz dorsal.
Tratament Incizia este liniar, bilateral, simetric i nu trebuie s depeasc pliurile de flexie, s
nu deschid tendoanele, s nu lezeze vasele i nervii digitali. ( M. Iselin Fig. 3 A ) sau (Fig. 3 B, C, K).
Drenajul este obligatoriu i se face cu lame de cauciuc.
Panariiile lojilor falangelor proximale se pot propaga n spaiul comisural.
Clinic edemul se propag n spaiul comisural.
Tratament Incizia este bilateral, simetric, liniar n supuraiile limitate. n cazul n care infecia s-a
extins la spaiul comisural se practic o incizie n Y cu coada pe marginea lateral a falangei
proximale i braele orientate n spaiul comisural palmar i dorsal ( M. Iselin ).( Fig. 3 A, I, K ).
Debridarea plgii este obligatorie.
PANARIIILE PROFUNDE
Panariiile tenosinoviale ( tenosinovitele degetelor 2, 3 i 4 ale flexorilor ) reprezint o infecie
grav ( Stafilococ, Streptococ ) care poate determina leziuni ireversibile la nivelul tendoanelor,
difuzarea puroiului n spaiile palmare , ajungnd uneori la amputaiile de necesitate. Frecvent este
secundar unei infecii de vecintate, dar poate fi i primitiv.
Clinic Kanavel a descris cele 4 semne ale infeciei :
1. poziie n flexie a degetului ( n crlig )
2. mrire simetric a ntregului deget
3. sensibilitate exagerat pe traiectul tecii
4. durere extrem la extensia pasiv a degetelor ( apariia puroiului ).
Tratament Dac dup 24 - 48 ore de antibioterapie parenteral, cu imobilizarea i ridicarea minii,
durerea de la nivelului fundului de sac proximal situat la nivelul capului metacarpianului nu cedeaz,
se impune intervenia chirurgical. S-au descris mai multe tipuri de incizii :
- Incizie mediolateral tip Bunnel cu deschiderea tecii sinoviale ntre articulaia falangei medii
i cea distal, precum i la nivelul fundului de sac palmar ( n pliul de flexie palmar al
degetelor ) prin prelungirea inciziei iniiale sau incizii separate . Dup debridarea i excizarea
esutului sinovial se practic o splare abundent cu soluii antiseptice, plaga putnd rmne
deschis sau se dreneaz distal sau n
seton .( Figura.6 D, E ).
- Incizia descris de M. Iselin, care deschide fundul de sac sinovial proximal prin dou incizii
situate lateral de o parte i de alta a bombrii fundului de sac, pe 2 3 cm de la comisur la
- Manual de chirurgie pentru studeni -
147
pliul de flexie palmar al degetelor secionnd pielea i aponevroza palmar superficial. Apoi
practic dou contraincizii pe faa dorsal a minii corespunzator fiecrei incizii palmare. Se
spal abundent plaga cu soluii antiseptice i se dreneaz cu lame de cauciuc.( Figura.3 F )
Fig. 6.
- Incizii descrise de Kanavel, Lexer, Zur Werth, etc care urmresc deschiderea fundului de sac
proximal i distal n funcie de localizarea puroiului. ( Figurile.3 D, J, H, P i 6 A, B, C, F ).
Panariiul osos ( osteita ) reprezint supuraia de la nivelul oaselor degetului, localizarea cea mai
frecvent fiind la nivelul falangei distale. Apare ca urmare a propagrii infeciei de la nivelul esutului
celular subcutanat. Afectarea celorlalte falange poate avea loc datorit unei tenosinovite neglijate sau
ca urmare a infectrii unei fracturi deschise. Infecia se poate extinde la sinovial sau articulaie.(
Stafilococul, E. Coli, Pseudomonas ).
Clinic apare o fistul trenant dup un panariiu subcutanat. Explorarea fistulei evideniaz prezena
osului .
Diagnosticul i urmrirea evoluiei se realizeaz prin examen radiografic ( Rx, CT, RMN ) repetat la 8
10 zile care arat prezena osteitei ( diminuarea intensitii structurii osoase ), apariia sechestrului
osos dup 3 sptmni de evoluie sau chiar vindecarea dup eliminarea sechestrelor i ncetarea
supuraiei
( remineralizarea osului ). Examenul radiologic poate arta extinderea supuraiei la nivelul articulaiei
( artrita supurat ).
Tratament Incizia este bilateral cu evacuarea de sfaceluri, dar fr a atinge osul, asigurnd un
drenaj adecvat. Antibioterapia este obligatorie, conform antibiogramei, timp de 2 6 sptmni,
parenteral. n momentul formrii sechestrului osos acesta se extrage ( dac nu se elimin singur ).
Imobilizarea degetului este obligatorie. Amputaia sau dezarticulaia falangei se realizeaz doar n
momentul distruciei totale a osului sau extensiei supuraiei spre teaca sinovial sau articulaie. Dup
vindecare, se pot ncerca proceduri de reconstructie.
Panariiul articular ( artrita supurat a degetelor ) reprezint infecia ( Stafilococ ) dezvoltat
la nivelul articulaiilor interfalangiene sau metacarpofalangiene prin inocularea direct a germenului,
prin propagarea infeciei din vecintate sau metastaze septice pe cale hematogen.
Clinic apar dureri, febr, tumefacia i limitarea micrii la nivelul articulaiei respective. Iniial,
mobilizarea este dureroas i limitat, apoi anormal crescut. Diagnosticul de certitudine se pune prin
radiografii repetate ( Rx, RMN ) care arat tergerea imaginilor osoase i modificarea spaiului
articular.
Tratament iniial tratamentul este medical prin aplicare local de soluii antiseptice i antibioterapie
cu spectru larg .
Dac fenomenele septice nu cedeaz se trece la tratament chirurgical :
- artrotomie prin incizia capsulei articulare
la nivelul feei dorsale, lateral de tendonul extensor, n zona cea mai fluctuent urmat de splturi
abundente cu soluii antiseptice. - rezecia articular se realizeaz prin dou
- sub redacia Eugen Brtucu -
148
incizii paralele, de o parte i de alta a articulaiei, pe faa dorsal, menajnd tendonul extensor cu
extirparea capului falangei sau a metacarpianului.
Antibioterapia parenteral este obligatorie. Mobilizarea este precoce la 24 de ore postoperator.
PANARIIILE CAUZATE DE GERMENI SPECIALI
Panariiul cu Herpes Simplex apare la personalul medical
( stomatologi, anesteziti ) n urma contactului cu mucoasa bucal.
Clinic durere, eritem, apariia de mici vezicule cu lichid cu coninut clar. Leziunea dezvolt cruste
care se descuameaz n
3 4 zile .
Tratament Acyclovir 400 mg pe 10 zile.
Panariiul unghial cronic ( paronichia cronic ) este reprezentat de infecia pliului unghial
determinat de Candida Albicans fiind frecvent la femei ( spltorese ) i diabetici.
Tratament excizia unghiei i ageni antifungici ( Clotrimazol ).
Panaritiul cu microbacterii atipice ( marinum, avium,etc. )
Clinic apare tumefierea nedureroas a degetului, de lung durat, dup o plag la acest nivel.
Diagnosticul se pune prin culturi pe mediu special Lowenstein-Jensen.
Tratamentul const n excizarea zonei lezate i medicamente antituberculoase ( rifampicin ).
Panariiul tuberculos este rar i are ca tratament excizia zonelor afectate i droguri
antituberculoase.
Panariiul leprei se manifest cu neuropatie predominant ulnar Tratament cu cortizon,
rifampicin.
Plgile mucate sunt cauzate de om sau animale i au o flor extrem de virulent. Plgile nu
trebuiesc suturate imediat, cele punctiforme necesit lrgirea, debridarea atent, lavaj abundent. Flora
implicat este mixt i necesit tripl terapie : amoxicilin+acid clavulamic/cefalosporine,
aminoglicozide, metronidazol.
FLEGMOANELE MINII
CLASIFICAREA FLEGMOANELOR
A. Dup localizarea lor:
-flegmoanele feei palmare
-flegmoanele feei dorsale
B. Dup localizarea lor faa de aponevroza palmar superficial :
-flegmoane superficiale situate deasupra aponevrozei superficiale
-flegmoane profunde situate sub aponvroza superficial
Flegmoanele profunde se mpart n :
- flegmonul lojii tenare
- flegmonul mediopalmar pretendinos
- flegmonul mediopalmar retrotendinos
- flegmonul lojii hipotenare
- flegmoanele comisurale
- flegmoanele tecilor sinoviale
Se va opera orice inflamaie care determin:
- tumefacia lojii nsoit de dureri pulsatile i la palpare, cu poziie antalgic a degetelor
- tumefacia comisurilor i a lojilor, cu edem marcat, care urc la antebra i se extinde pe faa
dorsal a minii.
- fluctuena unei regiuni cu extragerea de puroi prin puncie.
Anestezia folosit este cea general intravenoas sau a plexului brahial.
Germenii responsabili sunt: Stafilococul i Streptococul
- Manual de chirurgie pentru studeni -
149
FLEGMOANE SUPERFICIALE
Flegmonul superficial palmar cel mai frecvent, este urmarea unui panariiu al falangei proximale
sau al unui clavus ( bttura ) infectat .
Clinic dureri la nivelul unei btturi situat la baza degetului cu apariia unei flictene cu coninut
seros, inflamaie i edem voluminos ce se dezvolt la nivelul pliului interdigital i pe faa dorsal a
minii.
Tratament Incizia n zona de fluctuen ( sau de tumefiere maxim ) cu evacuarea puroiului i
excizia clavusului .
Antibioterapie antistafilococic i splturi locale cu soluii antiseptice.
Flegmonul superficial dorsal apare rar pe faa dorsal a minii, infecia fiind produs de streptococ.
Clinic eritem, dureri la flexia degetelor, edem marcat, ajungnd pn la necroze tegumentare insoite
de ulceraii, febr, frison.
Tratament Incizie longitudinal, paralel cu tendoanele, la nivelul zonei de maxim tensiune (
colecia se poate determina prin puncie ), cu excizia sfacelurilor i splturi cu soluii antiseptice. Se
asociaz antibioterapie, iar pansamentul va fi efectuat zilnic.
FLEGMOANE PROFUNDE
Flegmonul lojii tenare ( Dolbeau ) apare prin propagarea unui panariiu al policelui sau a unei
infecii de la nivelul bursei radiale sau spaiului mediopalmar la nivelul lojii tenare naintea
fasciculului muchiului scurt adductor al policelui.
Clinic apar dureri spontane i la mobilizarea policelui, tumefacia i roseaa eminenei tenare,
cuprinznd comisura i propagndu-se dorsal.
Tratament Incizia coleciei se face pe faa palmar i este situat paralel i lateral de pliul de flexie al
policelui, la aproximativ 2 cm ( Kanavel ). Se va realiza debridarea cu atenie i cu instrumente boante
pentru a nu leza vasele i nervii digitali. Incizia plasat de-a lungul plicii de flexie trebuie evitat
deoarece exist riscul lezrii ramului cutan i motor tenarian al nervului median, iar cicatricea care ar
urma vindecrii, limiteaz micrile de abducie i opozabilitate ale policelui ( Figura 7 A, 3 M ). n
cazul cnd avem funduri de sac care nu pot fi explorate se poate practica i o contraincizie pe faa
dorsal a minii de-a lungul unei linii situat paralel cu marginea radial a primului muchi interosos
dorsal
( Figura 7 B ). Drenajul se realizeaz cu tuburi de dren sau lame de cauciuc. Se administreaz
antibiotice, iar mna se imobilizeaz pe atel.
Fig. 7
.
Flegmonul mediopalmar ( pretendinos sau retrotendinos) apare ca urmare a unei infecii
supraaponevrotice, a unui traumatism penetrant sau difuzarea unei tenosinovite, supuraia localizndu-
se ntre aponevroza superficial i tendoanele flexorilor sau profund de acestea cu comprimarea
- sub redacia Eugen Brtucu -
150
tendoanelor, a tecii sinoviale, a vaselor i nervilor. Poate difuza spre antebra, spaiile comisulare, loja
tenarian sau pielea palmar formnd un abces n buton de cma .
Clinic se constat tumefacie palmar nsoit de dureri spontane i la extensia degetelor, cu limitarea
flexiei degetelor 3 i 4, i dezvoltarea de edem dorsal. Spaiile comisurale de obicei nu se tumefiaz.
Tratament Incizia se efectueaz pe faa palmar n dreptul pliurilor interdigitale, perpendicular pe
acestea, dar fr interesarea lor, pe 2 3 cm ( eventual se pot practica i contraincizii n caz de
extensie a infeciei ) ( Figura.8 B ). Se mai pot realiza: incizie transversal n pliul palmar distal
supradiacent metacarpienelor
3 i 4 ( Figura.8 A ), incizie longitudinal intermetacarpian
( Figura.8 D ) sau prin combinarea celor dou (longitudinal i transversal) ( Figura.8.C ). n felul
acesta se realizeaz penetrarea aponevrozei palmare superficiale ptrunznd la nivelul coleciei situat
pre sau retrotendinos cu evacuarea puroiului i explorarea traiectelor posibile de propagare.
Antibioterapia i drenajul sunt obligatorii. ( Figura.3,G, H, N ).
Fig. 8
Flegmonul lojii hipotenare este mai rar ntlnit.
Clinic apare tumefacia marginii cubitale a feei palmare nsoit de semne de inflamaie. Se poate
complica cu o tenosinovit.
Tratament Incizia este longitudinal paralel cu axul minii ( pe 3-4 cm ) sau transversal paralel
cu pliul de flexie palmar, n zona de maxim fluctuen, cu evacuarea puroiului. Drenajul se
realizeaz cu lame sau tuburi de cauciuc. Antibioterapia este obligatorie. ( Figura.9 ).
Fig. 9
Flegmonul comisural se produce la nivelul spaiilor comisurale 2, 3 i 4 ca urmare a complicaiilor
panariiilor falangei proximale sau de la o tenosinovit supurat.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
151
Clinic apar dureri la nivelul spaiului comisural respectiv nsoite de edem, iar degetele se
ndeparteaz n V . Poate lua aspectul de abces n buton de cma prin difuzarea infeciei la nivel
palmar.
Tratament Incizia poate fi longitudinal, nceput de la pliul palmar distal pn la nivelul spaiului
respectiv, asociat cu o incizie longitudinal dorsal ( Figura 10 A, B ).S-au mai descris incizii n Y,
care intereseaz ambele fee ale spaiului comisural i falanga corespunztoare ( Figura 10 C ), sau
incizii transversale la nivelul pliului de flexie al degetelor ( Figura 10 D ). Drenajul se realizeaz cu
lame de cauciuc. Antibioterapia i imobilizarea minii sunt obligatorii.
Fig. 10
Flegmoanele tecilor sinoviale palmare sunt reprezentate de supuraiile tecilor sinoviale ale
degetelor 1 (radial) i 5 (cubital). Reamintim c, anatomic, tecile sinoviale nvelesc tendoanele
flexorilor 1 i 5 ( la nivel palmar i flexorii 2, 3 i 4 parial ), ajung n spaiul Pirogov-Parona delimitat
anterior de cubital i flexori, iar posterior de oasele antebraului i de muchiul ptrat pronator.
Clinic durere de-a lungul tecii exacerbat de micarea degetului care este n flexie sau durere difuz
ca urmare a propagrii infeciei n spaiile vecine, nsoit de edem important, roea i stare general
alterat.
Tratament Inciziile sunt cele recomandate de M. Iselin, laterale antebrahiale cu deschiderea
fundurilor de sac proximale ale tecilor sinoviale i contraincizii palmare i dorsale la nivelul spaiilor 1
i 4 intermetacarpiene. Pentru teaca ulnar se practic o incizie antebrahial de 8-10 cm care se
oprete la 2 cm de apofiza stiloid, cu evacurea puroiului i contraincizii palmar pe marginea lateral
a eminenei hipotenare i dorsal la acelasi nivel. La fel se procedeaz i cu teaca radial cu
contraincizii palmar i dorsal ca pentru flegmonul tenarian. ( Figura 6 F ).
n cazul infeciilor grave se poate practica incizia continu antebrahio-palmar ( Figura 3 H, N, P )
recomandat de Lecene care pornete de la nivelul treimii inferioare a antebraului, coboar medial
i/sau lateral de-a lungul sinovialei cu puroi ( incizie n Y inversat ).
Drenajul, imobilizarea minii i antibioterapia sunt obligatorii.
Postoperator Fizioterapia este indicat
dup 12-24 ore, cu mobilzarea activ a degetelor i minii.
Se vor efectua bi i pansamente cu soluii antiseptice.
Mna va fi ridicat la nivelul cordului. Imobilizarea minii se
realizeaz pe o atel Crammer n poziie procliv pn la diminuarea edemului.
Antibioterapie 7-10 zile conform antibiogramei ( se pot aduga i antibiotice n plag
baneocin, metronidazol ) asociat cu antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) i antialgice.
- sub redacia Eugen Brtucu -
152
Recomandari bibliografice
Angelescu N Infectiile acute ale degetelor si mainii, Editura Medical, Bucureti, 1986, pg.
276-302.
Isac Fl. Infectiile mainii si degetelor, in Tratat de Patologie Chirurgicala, sub redactia
Angelescu N., Ed. Medicala, Bucureti, 2001, pg. 566-573.
Iselin M. Chirurgie de la Main, ed. a II-a, Ed. Masson, Paris, 1995
Kanavel A.B. Infections of the hand. A guide to Surgical Treatment of Acute and
Chronic Suppurative Processes in the Fingers, Hand and Forearm, Philadelphia,
Lea&Febiger, 7th Ed., 1943.
Neviaser R.J. Acute infections. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens
Operative Hand Surgery, 4th Ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, pg. 1033-1044.
AFECIUNI VASCULARE
t. Neagu, S. Simion
- Manual de chirurgie pentru studeni -
155
PATOLOGIA ARTERELOR
Autori: S. Simion, B. Mastalier, C. Popa, T.D.Poteca
I. SCURT RAPEL DE MORFO-FIZIOLOGIE ARTERIAL
Sistemul arterial este cel care distribuie sngele la esuturi, asigurnd astfel condiia de baz a
existenei metabolismului tisular. Ramurile arteriale se anastomozeaz la diferite niveluri, astfel nct
o anumit regiune anatomic primete snge din mai multe surse vasculare, situaie care corespunde
conceptului de circulaie colateral. Gradul de extensie i funcionalitate al circulaiei colaterale
difer de la o zon a sistemului arterial la alta (de la un organ la altul), aceasta fiind cel mai puin bine
reprezentat n cazul arterelor coronariene, renale i retiniene, care realizeaz n esuturi o circulaie
de tip terminal (end arteries). Dezvoltarea i starea funcional a circulaiei colaterale este un aspect
de maxim importan n cazul ocluziei sursei arteriale principale a unui organ; n asemenea situaii,
eficacitatea circulaiei colaterale depinde i de tipul/timpul instalrii ocluziei (ocluzie acut fa de
ocluzie cronic).
Histologic, peretele vascular este format din trei straturi concentrice sau tunici, dinspre lumenul
vascular spre exteriortunica intern sau intima, tunica medie sau media i tunica extern sau
adventicea:
1.Intima este format din endoteliu (pe o membran bazal), puin esut conjunctiv lax
subendotelial. Limitanta elastica intern (alcatuita din fibre elastice dense) separa tunica intima
de medie;
2.Media este format din celule musculare netede dispuse concentric, colagen de tip III (fibre
reticulare) si fibre elastice dispuse izolat saunsub forma de lamele fenestrate cu rol in difuzia
substantelor nutritive catre zonele profunde ale peretelui vascular. Limitanta elastic extern
alctuita din tesut conjunctiv bogat in fibre elastice, separ tunica medie de adventice.
Gradul de reprezentare a mediei variaz foarte mult ntre diferitele segmente ale arborelui
arterial;
3.Adventicea conine fibroblati, colagen de tip I i puine fibre elastice, dar si fibre nervoase,
vase sanguine mici ( vasa vasorum) si capilare limfatice.
Nutritia arterelor este asigurata de vasa vasorum pentru vasele de dimensiuni mari (doua treimi
externe ale peretelui vascular). Intima si portiunea interna a mediei sunt avasculare si substantele
nutritive provin prin difuziune din sangele circulant.
Inervatia este realizata de o retea de fibre nervoase amielinice care ia nastere la nivelul adventicei
si ajunge pna in vecintatea fibrelor musculare ale mediei, avnd rol vasomotor; fibre mielinice cu rol
senzorial (reglarea presiunii sanguine) ajung pana in stratul intern al mediei.
n termeni relativi, peretele vascular extern n ansamblu (medie + adventice) devine considerabil
mai gros (de fapt raportul dintre grosimea peretelui si lumenul vascular) pe msur ce se trece de la
artere de calibru mare la artere de calibru mediu, fapt de care trebuie inut seama cnd se face
descoperirea intimei pentru suturi vasculare (decapionarea adventicei-de fapt a ntregului perete
extern-pentru sutura eversant, intim la intim, a vaselor).
- sub redacia Eugen Brtucu -
156
Caracteristicile histologice ale peretelui arterial sunt dependente de mrimea arterei (artere mari,
artere medii, arteriole/metaarteriole, capilare) i sunt adaptate funciei pe care o ndeplinete
respectivul segment al sistemului arterial; esutul conjunctiv (colagen) este prezent la toate nivelurile
sistemului arterial, dar proporia sa crete pe msura scderii calibrului vascular, devenind dominant
n arterele mici.
Pe baza dimensiunilor i a aspectelor structurale, arterele sunt imprite in trei categorii:
1.Mari -de tip elastic: -a. aort, aa. subclavii, aa. carotide, aa. axilare i aa.iliace, aa. pulmonare;
-media este groasa, bogata in fibre elastice aranjate in straturi compacte.
2. Medii- de tip muscular:- majoritatea arterelor din organism;
-tunica medie este compus predominant din celule musculare
netede cu aranjament circular sau spiralat; elastina e dispus cu
precdere la nivelul limitantelor (intern i extern).
3.Mici (diametru mai mic de 2 mm) i arteriolele ( diametr ntre 20 i 100);
-au media subire format din 1-2 straturi de celule musculare netede (procentual ns, sunt
predominant musculare);
metaarteriolele:-situate ntre arteriole i capilarele adevrate;
-prezint doar un strat muscular discontinuu;
capilarele au un strat endotelial aezat pe o membran bazal i, ocazional, pericite cu rol n
contracie.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
157
Arterele de calibru mare (corespunztor tipurilor histologice elastic i muscular) transport
sngele, sub presiune, ctre esuturi i, n acest segment funcional, peretele vascular este gros i
rezistent.
Arteriolele, ultimele ramuri ale sistemului arterial, funcioneaz ca valve cu rol n controlul
trecerii sngelui spre patul capilar; peretele lor muscular este intens contractil, permind variaii
importante ale calibrului arteriolar i putnd realiza chiar obliterarea complet a lumenului arteriolar;
cu acelai sens funcional, la trecerea ntre metaarteriole i capilare, exist un sfincter precapilar.
Capilarele reprezint segmentul de schimb ntre snge i lichidul interstiial, de aceea peretele acestora
este subire i selectiv permeabil.
Segmentul din sistemul circulator format din arteriole, metaarteriole, capilare i (de partea
sistemului venos) din venulele postcapilare reprezint microcirculaia, sectorul la nivelul cruia
sngele ndeplinete rolul su n meninerea metabolismului tisular. Sngele din arteriole trece ntr-un
sistem de metaarteriole, mici vase cu structur intermediar ntre arteriole i capilare, foarte sensibile
la condiiile tisulare locale, la nivelul crora se realizeaz reglarea local a fluxului sangvin tisular.
Schimburile de substane ntre snge i lichidul interstiial se realizeaz la nivelul capilarelor,
dintre care unele, numite canale prefereniale sau capilare de shunt fac legtura direct ntre
arteriole i venule, iar altele, capilare adevrate, iau natere din metaarteriole. La nivelul originii
capilarelor adevrate din metaarteriole exist un sfincter precapilar, o fibr muscular neted circular
a crei contracie dicteaz starea funcional (deschis sau nchis) a capilarului respectiv.
Microcirculaia, la nivelul fiecrui organ, este astfel structurat nct s serveasc n mod
specific funcia organului respectiv, diferene ntre diverse esuturi constatndu-se att la nivelul
topografiei vaselor ct i, mai ales, la nivelul structurii capilarelor; astfel, capilarele pot fi continue sau
fenestrate, sinusoide, etc., structuri diferite conferindu-le caracteristici de permeabilitate diferite:
adventice
vasa vasorum
nervul vasului sangvin
lamina elastic intern
tunica medie
endoteliul tunicii intime
lumen
lamina bazal
variabil a
lamina elastic extern
vas limfatic
tunica intim
Principalele caracteristici arhitecturale ale vaselor sangvine
dup Gray
venul arteriol
miocite nete-
de n medie
arter
medie i intim
cu lamele elastice
fibre colagene i
elastice n
arter
miocite nete-
de n medie
ven
- sub redacia Eugen Brtucu -
158
TIP
CAPILAR
LOCALIZARE
JONCIUNI
ENDOTELIALE
STRNSE
MEMBRANA
BAZAL
FENESTRAII DIAFRAGME
nefenestrat
glande exocrine,
plmni,
muchi,
esut nervos
+ continu - -
fenestrat
cu
diafragme
glande
endocrine,
intestin,
rinichi
+ continu + +
fenestrat
fr
diafragme
glomeruli renali +
continu,
groas
+ -
sinusoide
ficat,
splin,
mduv osoas
- (GAP) discontinu + -
n afara rolului su n schimburile ntre mediul extern/snge/esuturi, sistemul arterial este
implicat n mod fundamental n fiziologia circulaiei i a homeostaziei presionale, n cea a coagulrii i
fibrinolizei, n realizarea rspunsului inflamator i a rspunsului imun, n metabolismul
lipoproteinelor.
dup Gray
SISTEM ARTERIAL
limfonodul
vase limfatice mari
vase de distribuie
(artere musculare)
vase de conducere
(artere elastice)
metaarteriole
vene
v
a
s
e
d
e
c
a
p
a
c
i
t
a
n
vene
SISTEM
arteriole terminale
vase de rezisten
(arteriole)
sfincter precapilar sinusoid
venule musculare
pat capilar
canal preferenial
vase de
schimb
capilar limfatic
Nomenclatura vaselor din sistemul hemo-limfoid
anastomoz
arterio-venoas
venule postcapilare
SISTEM
LIMFATIC
- Manual de chirurgie pentru studeni -
159
Este vorba, n marea majoritate a cazurilor, de rolurile care i revin, in diverse sisteme de
reglare, celulei endoteliale, celula cu cele mai multe i, probabil, cele mai importante funcii n
organism. La nivelul endoteliului se secret NO, PGI
1
, endotelin
1
, factor von Willebrand, se exprim
liganzi pentru celule circulante cum ar fi celulele sistemului imun, se convertete angiotensina I n
angiotensin II, se inactiveaz trombina, bradikinina, serotonina, norepinefrina, diverse categorii de
prostaglandine i tromboxani, se extrag componente din VLDL, etc..
Datorit acestei situaii centrale n multe sisteme funcionale n organism dar, mai ales,
datorit rolului antitrombotic esenial al celulei endoteliale, chirurgia vascular se practic cu
protejarea la maximum a endoteliului vascular.
II. METODE DE INVESTIGAIE I TRATAMENT N BOLILE CHIRURGICALE ALE
ARTERELOR
Controlul chirurgical al sistemului vascular, dobndit odat cu dezvoltarea tot mai
ampl a chirurgiei vasculare, reprezint una din realizrile majore ale chirurgiei n general.
Dac, pe de o parte, chirurgia vascular poate fi privit ca un domeniu de strict i
nalt specializare, pe de alt parte, orice chirurg ar trebui s tie s repare un vas pe care l-a
lezat accidental.
Un alt aspect l reprezint acela c, de multe ori, chirurgul generalist se confrunt cu
urgene generate de condiii patologice foarte frecvente actual, cum ar fi boala aterosclerotic
sau bolile cardiace emboligene, care au drept sanciune radical optimal intervenii
chirurgicale pe vase, urgene n care salvarea unui membru sau chiar salvarea vieii pacienilor
depinde de promptitudinea i competena cu care chirurgul generalist se implic n chirurgia
vascular.
Tehnica interveniilor chirurgicale pe artere s-a dezvoltat i diversificat foarte mult n
ultima perioad, susinut n mare msur de mijloacele moderne de diagnostic i evaluare
preoperatorie a bolilor chirurgicale ale arterelor. Metodele utilizate n diagnosticarea bolilor
arteriale sunt:
-non-invazive: oscilometria, pletismografia, msurarea presiunii arteriale cu determinarea indexului
gamb-bra, teste de efort, echografia (foarte valoroas, cu multiple variante
ntrebuinate n diverse situaii-echocardiografia transtoracic i transesofagian,
echografia Doppler), mai nou rezonana magnetic nuclear (RMN=MRI: magnetic
resonance imaging), uneori tomografia computerizat;
-invazive: n principal arteriografia, cu variante ca angiografia izotopic, etc..
Standardul de raportare (golden standard) n explorarea arterelor l reprezint, n toate
situaiile, arteriografia, dar efectuarea acesteia nu este necesar n practic n toate cazurile.
Oscilometria-metod orientativ folosit n investigarea patologiei arterelor periferice, a pierdut
n prezent din importan, odat cu intrarea n practica larg a metodelor
imagistice directe. Clasic, se folosete oscilometrul Pachon-Recklinghausen
pentru nregistrarea oscilaiilor maxime la nivelul presiunii arteriale medii (indice
oscilometric); furnizeaz date indirecte despre permeabilitatea vaselor periferice
principale.
- sub redacia Eugen Brtucu -
160
Pletismografia-nregistrarea variaiilor pe care activitatea cardiac le induce n volumul
membrelor. A reprezentat mult vreme principala modalitate de investigare
neinvaziv a arterelor periferice, dar este n prezent nlocuit de metodele
imagistice directe; se mai folosete n combinaie cu determinarea presiunii
arteriale segmentare la nivelul membrelor.
Determinarea indexului gamb-bra (AAI=ankle-arm-index) este investigaia cu care se ncepe
evaluarea ocluziei arteriale periferice, n caz de simptomatologie clinic
sugestiv. AAI este n mod normal cuprins ntre 0.91-1.3, gradul de alterare a
valorilor sale cuantificnd gradul obstruciei periferice (vezi diagnosticul ocluziei
arteriale periferice). Analiza poate fi sensibilizat prin efectuarea determinrilor
n cadrul unei probe de efort.
Ultasonografia (echocardiografia transtoracic sau transesofagian, echografia Doppler a
arterelor periferice, etc.) este metoda cea mai utilizat actual n diagnosticul
vascular:
-Echocardiografia transtoracic (de suprafa) este, n majoritatea cazurilor, metoda
de prim alegere pentru evaluarea anatomiei i funciei cardiace; primii 3-4 cm ai aortei
toracice pot fi, de asemenea, vizualizai (n fereastr parasternal, ax lung). Imaginea obinut
este definit n funcie de poziia transductorului (parasternal, apical, subcostal, suprasternal)
i de tipul seciunii (fereastr: ax lung, ax scurt, 4-camere, 5-camere). n majoritarea cazurilor,
se folosete pentru orientarea i descrierea imaginii convenia propus de Societatea
American de Echocardiografie: poziia transductorului este considerat n partea superioar a
ecranului, structurile laterale sunt afiate n partea dreapt, iar structurile mediale n partea
stng a ecranului.
-Echocardiografia transesofagian este de preferat celei transtoracice n evaluarea
aortei proximale i n investigarea surselor de embolie cardiace dar, pentru majoritatea
pacienilor, se recomand efectuarea unei echografii transtoracice naintea celei
transesofagiene. Tipurile principale de imagini obinute prin abordul trans-esofagian sunt cele
n plan orizontal (0) i n plan vertical (90).
-Ecografia Doppler este n prezent cel mai folosit instrument n evaluarea arterelor
periferice; trasductorul detecteaz variaiile de frecven ale ultrasunetelor determinate de
particulele n micare din snge i acestea sunt procesate ntr-o varietate de moduri (Doppler
pulsat, Doppler continuu, Doppler color). Tehnica este simpl i ieftin, dar are dezavantajul
c nu detecteaz patologia vascular n absena alterrilor hemodinamice; acest neajuns este
relevant mai ales n evaluarea sistemului cerebrovascular, unde plcile ateromatoase non-
stenozante pot avea semnificaie clinic.
-O mbuntire semnificativ a procedeului o constituie combinaia dintre echografia
n timp real n mod B i analiza spectral Doppler, cunoscut drept duplex Doppler; este
metoda cu cea mai mare acuratee n investigarea leziunilor arterelor periferice, dar este
scump. Analiza arterelor membrului inferior prin duplex Doppler ncepe de la a. femural
comun i se desfoar distal, spre a. poplitee. Aspectul normal al undei arteriale periferice
este trifazic, dup cum urmeaz:
-poriune anterograd ascendent n sistol;
-inversarea fluxului precoce n diastol;
-flux anterograd tardiv n diastol.
Rezonana magnetic nuclear este o explorare non-invaziv ca i echografia, ofer
rezoluie considerabil mai bun dect echografia, dar este scump i rareori
disponibil n urgen; este indicat n monitorizarea pe termen lung a
patologiei arterelor mari.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
161
Tomografia computerizat standard (CT-scan, tomodensitometrie) este utilizat n
investigarea patologiei vaselor mari atunci cnd att ultrasonografia
transesofagian ct i rezonana magnetic nuclear sunt indisponibile (sau,
n cazul RMN mai ales, contraindicate); varinta acestei metode, cunoscut
drept CT spiral, este o analiz de mare acuratee, dar foarte scump.
Chirurgia vascular cuprinde un spectru larg de modaliti operatorii, de la aborduri
ncadrabile ntre explorrile intervenioniste la intervenii reconstructive ample ca grefele sau
by-pass-ul; intervenii posibile pe vase sunt, n funcie de patologia subiacent:
1.embolectomia i endarterectomia;
2.angioplastia cu patch (patch graft angioplasty), angioplastia translumenal,
percutan sau intraoperatorie, angioscopia i laser-angioplastia;
3.by-pass-uri anatomice si intraanatomice;
4.operatii hiperemiante;
5.amputatii.
Interveniile deschise, ample, au la baz tehnicile de:
1.sutur i
2. anastomoz vascular.
1.Sutura vascular are drept principiu fundamental refacerea continuitii intimale
(sutura intim la intim, eversant), cu reducerea la minim a traumatizrii endoteliului
Indicatii:
Etape:
-descoperirea larg, n amonte i n aval, a vasului i a ramurilor sale (se spune c n
chirurgia vascular se utilizeaz cea mai larg cale de acces din chirurgie n general);
-mobilizarea vasului, n funcie de posibiliti i de condiiile locale, care vor dicta alegerea
tehnicii propriu-zise de sutur.
-sutura vascular se realizeaz uscat i la alb, adic dup obinerea controlului fluxului
vascular din amonte i aval; contolul vascular se realizeaz prin clampare proximal i
distal, de obicei transversal (cross-clamping); clamparea longitudinal se poate face n
scopul meninerii pariale a fluxului sangvin n vasele mari, n acelai timp cu realizarea
controlului sngerrii n aria lezional.
-sutura propriu-zis se poate face cu fire separate (singura tehnic care se practic pe vasele
mici, deoarece este minim stenozant) sau n surjet (tehnic preferat pentru vasele mari);
surjetul se face pe poriuni, ntre dou sau trei fire de direcionare (fire eversante) care se pun
la nceput.
-materialul de sutur cel mai des folosit este firul de Prolene de diverse dimensiuni.
- sub redacia Eugen Brtucu -
162
III.PATOLOGIE ARTERIALA
1.TRAUMATISMELE ARTERIALE
Leziunile traumatice ale arterelor au dou manifestri anatomo-clinice majore, ischemia acut
periferic i hemoragia, aceasta din urm constituind caracteristica definitorie a acestui tip de
patologie i justificnd abordarea traumatismelor arteriale ca entitate de sine stttoare, separat de alte
cauze de ischemie acut periferic.
Consecinele traumatismului arterial depind de intensitatea i natura traumatismului, mrimea i
localizarea arterei interesate i gradul de afectare al acesteia.
Similar oricrei alte structuri anatomice posibil interesate, traumatismul poate determina la nivel
arterial trei tipuri de leziuni:
1.contuzie (traumatism nchis): afecteaz parial structurile peretelui arterial, se constat afectare
maxim a endarterei, explicnd astfel formarea unui tromb ocluziv; funcional determin ocluzie
gradual fr sngerare; clinic se manifest prin absena pulsului i ischemie distal;
traumatism deschis:
plag arterial parial: este corelat cu apariia unui hematom care se dezvolt compresiv n
esuturile adiacente i a unui tromb parial care, n cazul arterelor mari, nu reuete s realizeze
hemostaz eficient; funcional determin sngerare masiv, cu pstrare parial a fluxului distal i
ischemie minim; manifestarea clinic major este hemoragia;
plag arterial total: reprezint secionarea complet a peretelui arterial, cu constricie i
retracie consecutiv a capetelor de seciune; n cazul unui vas de calibru nu foarte mare i n
condiiile unei reacii coagulante potente, se constat apariia de trombi care se propag
bidirecional; funcional se constat sngerare a crei intensitate este corelat cu calibrul vasului
interesat i dispariia fluxului distal; clinic se manifest prin hemoragie, absena pulsului i
ischemie distal.
innd cont de faptul c hemoragia reprezint principala problem ce se cere a fi rezolvat imediat
n oricare intervenie chirurgical efectuat electiv sau n urgen, datorit riscului vital implicat, se
justific prezentarea principalelor tehnici de hemostaz pe care chirurgul le are la ndemn n practica
sa:
presiune direct digital n amonte, dar i n aval de locul producerii efraciei vascularecea mai
eficient metod de realizare a hemostazei n urgen (hemostaz temporar pe vasele mari,
hemostaz definitiv pe vasele mici); ca msur de prim ajutor se mai menioneaz i aplicarea de
Ancorarea capetelor vasculare prin 2 fire trecute eversant
la poli
nchiderea tranei anterioare cu surjet de Prolene
(se vede n spate trana posterioar nchis tot cu
- Manual de chirurgie pentru studeni -
163
garouri proximal de locul arterei lezate (la nivelul membrelor), sau compresie puternic (n cazul
altor localizri);
tamponament prin folosire de diferite dispozitive dintre care cel mai cunoscut este banalul meaj
tip Mickuliczpoate realiza hemostaz n cazurile disperate cu sngerare abundent ce nu poate fi
stpnit prin alte tehnici chirurgicale (lezare de plexuri vasculare, perete vascular friabil, etc.);
modern exist preparate speciale care mbin efectul compresiei mecanice cu cel al hemostazei
chimice, fiind construite pe baza unor soluii de tipul derivailor de fibrin sau trombin i
coninnd substane cu efect topic hemostatic pe vasele mici;
realizarea unei hemostaze chimice prin folosirea topic i sistemic a substanelor cu aciune
specific;
folosirea proprietilor hemostatice ale apei oxigenate n cazul producerii de leziuni pe vase mici
ce nu se preteaz la hemostaz chirurgical dar prezint riscul unor mari pierderi sangvine ce nu
pot fi controlate, etc.;
la urm dar nu n ultimul rnd, repararea chirurgical a vasului lezat trebuie tentat i realizat de
cte ori este posibil n cazul sngerrilor care nu se preteaz la nici una din tehnicile prezentate mai
sus, fiind singura metod hemostatic sigur i de asemenea singura posibil n cazul leziunilor
vasculare majore; n funcie de posibilitile de supleiere a vascularizaiei, se poate recomanda simpla
ligatur a capetelor vasului lezat sau, dimpotriv, se impune restabilirea continuitii arteriale prin
arteriorafie lateral, anastomoz simpl sau refacere prin interpunere de homo sau allogref
Traumatisme vasculare specifice:
Traumatismele vaselor gtului
Anatomia gtului const din dou pachete neurovasculare mari situate n tecile carotidiene,care
sunt foarte aderente la structurile aerodigestive-fiind astfel evident faptul c traumatismele vaselor
cervicale mari sunt frecevent asociate de lezarea structurilor adiacente.
Un hematom cervical care se expansioneaz prezint o ameninare iminent la adresa cilor
aeriene ale pacientului.La unul din patru pacieni cu leziuni cervicale penetrante sunt lezate vasele
mari.Structura vascular cea mai lezat este vena jugular intern,care se preteaz la reparare lateral
simpl sau ligatur.
Lezarea unui vas cervical mare se poate prezenta ca hemoragie extern de proporii,hematom
cervical ce se propag sau un deficit neurologic.Totui,o leziune arterial major poate fi
asimptomatic,astfel nct doar examenul clinic nu o poate exclude.
Afectarea arterei carotide este o afeciune dei potenial puin frecvent,totui cu potenial
devastator.Aceasta poate avea drept unic indiciu clinic un defect neurologic emisferic fr evideniere
pe CT a unei traume cerebrale.
n timpul evalurii iniiale,clinicianul are dou prioriti-prima este un hematom care se extinde
rapid i necesit intubare endotraheal nainte de comprimarea i deplasarea cilor aeriene
superioare,fcnd intubaia orotraheal imposibil.A doua prioritate este hemoragia extern
sever,care poate duce la exsangvinare.Hemoragia exterioar viguroas necesit control tamporar prin
presiune manual sau tamponad cu balona utiliznd un cateter Foley pn ce se ajunge la sala de
operaie.
Traumatismele vaselor abdominale
Majoritatea leziunilor vasculare abdominale rezult din plgi penetrante i sunt associate cu alte
afectri abdominale.Lezrile vasculare sunt mult mai frecvente dup plgi mpucate
abdominale(25%),prin comparaie cu plgile njunghiate(10%).
- sub redacia Eugen Brtucu -
164
Majoritatea traumatismelor vasculare abdominale se prezint clinic fie ca hemoragie
intraperitoneal sau ca i hematom retroperitoneal,pentru c de obicei sngerarea liber dintr-o arter
abdominal mare duce de obicei la moarte imediat.
Uneori exist indicii clinice legate de prezena unei elziuni abdominale vasculare.Un exemplu ar fi
absena pulsului.
Traumatismele vaselor toracice
Un pacient cu o plag penetrant toracic ntr-un vasse prezint n oc ,cu fie un hemotorax masiv
fie un hematom ce se expansineaz.Nevoia de operaie urgent e de obicei evident.Foarte
rar,pacientul poate fi stabil hemodinamic i o leziune ce nu sngereaz-pseudoanevrism,fistul
arteriovenoas,arter ocluzionat sunt suspicionate pe fundamente clinice i apoi evideniate
angiographic
Traumatismele vaselor periferice
Evaluarea iniial i ngrijirea unui pacient cu traumatism vascular periferic se concentreaz pe
controlul hemoragiei externe i diagnosticul ischemiei membrelor.La o extremitate
ischemic,evaluarea severitii ischemiei i identificarea segmentului arterial implicat sunt cele mai
importante consideraii.
O deosebit importan o reprezint statusul neurologic al extremitii respective i evaluarea
existenei sindromului de compartiment.La pacientul traumatizat,instabil din punct de vedere
hemodinamic,un puls arterial diminuat sau o extremitate rece i palid sunt dificil de evaluat,deci
diganosticul de ischemie depinde adesea de compararea cu extremitatea contralateral.
Dei se spune c restaurarea perfuziei arteriale n mai puin de 6 ore mbuntete ratele de
salvare ale acelei extremiti,fereastra de oportunitate pentru salvare nu reprezint niciodat un interval
fix,ci mai degrab flexibil,influenat mai ales de natura leziunii,de prezena colateralelor eficiente,de
vrsta pacientului i de statusul su hemodinamic.Din toate semnele i simptomele unei ischemii acute
de membru inferior ,un deficit neurologic reprezint cea mai important urgen pentru c nseamn o
ameninare iminent a unei ischemii ireversibile.
Diagnosticul vascular non-invaziv
Pentru pacientul hemodinamic instabil, trebuie realizat examen Doppler-care reprezinta un
instrument esenial de screening n obstrucia arterial att n cazul plagilor ct al contuziilor,iar
arteriografia este indicat pentru o diferen de presiune mai mare de 10 mm Hg ntre presiunile celor
dou glezne.Examenul Doppler mai este util pentru evaluarea severitii ischemiei-absena semnalului
Doppler venos reprezint ischemie grav.
Scanarea Duplex are o acuratee de 98% n detectarea leziunilor semnificative din punct de
vedere clinic-mai poate detecta i leziuni arteriale minime cum ar fi pseudoanevrisme i discontinuiti
ale intimei.
Rolul arteriografiei
Arteriografia este modalitatea de diagnostic pentru leziuni arteriale ale extremitilor la
pacienii stabili din punct de vedere hemodinamic.Este indicat atunci cnd informaia ctigat cu
ajutorul ei poate influena decizia operatorie.La pacienii cu mai multe plgi arteriale pariale ntr-o
extremitate ischemic i al cei cu contuzii-arteriografia preoperatorie elimin necesitatea expunerii i a
- Manual de chirurgie pentru studeni -
165
explorarii atente a mnunchiului neurovascular.La pacientul cu hemoragie activ ,explorarea
chirurgical imediat fr arteriografie este opiunea ce mai corect.
Utilizarea arteriografiei pentru a exclude traumatism arterial la pacieni asimptomatici cu plgi
pennetrante aproape de mnunchiul neurovascular s-a schimbat n ultima decad.Dei nainte era
considerat o practic standard,s-a artat ulterior c leziunile arteriale ce necesit reparare pot fi
identificate clinic.
Dac se realizeaz arteriografie de excludere pentru leziuni de proximitate,doar 10% din
pacieni vor avea o anomalie angiografic,dar aceste leziuni sunt leziuni minime ce nu necesit
reparare operatorie .
Extremitatea compromis
Decizia de a amputa imediat o extremitate sever afectat(dect a ncerca salvarea ei) este
dificil ,mai ales datorit faptului c reconstrucia vascular este de obicei posibil tehnic.Extremitatea
compromis este definit ca leziune care implic cel puin 3 sau 4 din esuturile majore ale unei
extremiti- os, esuturi moi, vase, nervi. S-au propus mai multe sisteme pe baz de scoruri care s
poat prezice soarta unei extremiti bazat pe ct de severa e leziunea i de comorbiditile
pacientului.
Totui,in practic decizia de a recurge la amputaie se bazeaz pe raionamentul chirugical i
ep circumstanele pacientului.Este o decizie de echip i se face doar dup o examinare riguroas a
cazului.Decizia este luat de obicei n sala de operaie,acolo unde extremitatea compromis poate fi
examinat n condiii optime.Este singurul mod de a evalua extensiv afectarea mai ales continuitatea
nervoas-un factor critic n procesul decisional.
Dei nsi leziunea vascular este un factor n sine,ea reprezint un component mai pin
critic dect afectarea neuronal sau capacitatea de a acoperi reconstrucia vascular cu esut
viabil,timpul total de ischemie fiind unul din factorii decisivi.Ca regul general,o inervaie distal
complet ntrerupt,distrugerea esuturilor moi i pierderea osoas ce depete 6 cm- toate dau un
prognostic prost pentru respective extremitate.
Leziuni specifice vaselor abdominale
O leziune nalt penetrant pe aorta abdominal se vede rareori n sala de operaie pentru c de
obicei duce la exsangvinare rapid i moarte,Ratele de mortalitate pentru leziuni ale aortei abdominale
variaz ntre 50% i 90% cu leziunile din vecintatea segmentului perirenal fiind cele mai
letale.Lezarea peretelui arterial necesit utilizarea unei grefe sintetice.
Plaga nepenetrant a aortei abdominale este foarte rar,fiind rezultatul accidentului auto cu
impactarea volanului sau a centurii de siguran.Cea mai frecvent locaie este originea arterei
mezenterice inferioare,i prezentarea clinic este de tromboz aortic acut secundar ntreruperii
intimale-i rezolvarea chirurgical implic poziionarea unei grefe sintetice.
Leziuni penetrante pe vasele iliace au rate de mortalitate mari(25%-40%) pentru c evidenierea i
controlarea lor pot fi dificile.Controlul proximal se face la nivelul aortei inframezocolice i vena
cav,iar controlul distal este realizat pe vasele iliace externe la nivelul ligamentului inghinal.
Utilizarea unei grefe de a.iliac sintetice n condiiile unei contaminri peritoneale este o cauz de
preocupare. n condiiile vrsrii limitate a coninutului intestinului subire,utilizarea unei grefe
- sub redacia Eugen Brtucu -
166
sintetice(dup ce defectul va fi fost reparat i cmpul irigat) este o opiune acceptabil.Totui,n
condiiile unei afectri fecale massive,mai indicat ar fi un bypass femurofemural.
Trebuie efectuat fascitomie dup lezarea vaselor ilace pentru c edemul membrului inferior este
frecvent (mai ales dup ligatura venoas) i repararea unei leziuni arteriale iliace poate dura mult i
poate fi asociat cu ischemie prelungit.Pacientul care mai este i hipotensiv este mai susceptibil la
efectele devastatoare ale sindromului de compartiment.
Leziuni pe vasele mezenterice superioare se prezint fie ca hemoragie exsangvinant din rdcina
mezenterului,fie ca hematom central retroperitoneal sau intestin ischemic.
Segmentul proximal al arterei mezenterice superioare se poate expune prin rotarea viscerelor
mediale spre stnga ,n timp ce segmentul infrapancreatic e abordat prin mpingerea intestinului
subire spre inferior i spre stnga i prin incizarea peritoneului de la rdcina mezenterului.
O alt opiune pentru expunerea segmentului infrapancreatic este manevra Cattell-Braasch. Apropierea
dintre vasele mezenterice i complexul pancreatico-duodenal,vena cav inferioar i pedicululul renal
stng implic leziuni severe associate i mortalitate nalt.
Se poate utiliza cu success un unt temporar n artera mezenteric superioar.Dac este
necesar utilizarea unei grefe pentru reconstrucia arterei mezenterice superioare, o decolare a aortei
distale deasupra bifurcaiei menine linia de sutur departe de pancreasul lezat.O laparotomie
exploratorie de verificare e necesar pentru a evalua viabilitatea intestinului.Vena mezenteric
superioar afectat este reparat prin venorafie lateral atunci cnd este posibil.Adesea singura opiune
tehnic este ligaturarea,ceea ce necesit reechilibrare hemodinamic intensiv i poate duce la
gangren venoas a intestinului.O laparotomie de verificare este riguros necesar.
Leziuni penetrante pe arterele renale implic n mod
tipic nefrectomie deoarece rni asociate fac inutil
reconstrucia vaselor. Plaga renovascular nchis este de
obicei asimptomatic i este descoperit atunci cnd un rinichi
nu se opacifiaz la CT. Arteriografia este necesar pentru
diagnostic i poate evidenia un spectru de afectri de la
discontinuitatea intimei la tromboz arterial renal
complet.De obicei dac au trecut mai mult de 4-6 ore de la
producerea leziunii,i artera renal este ocluzionat nu se mai
ncearc repararea.
Leziunile pe VCI au o rat de mortalitate foarte mare,ce
depete 50%,mai ales pentru segmentele cel mai puin
accesibile ale venei(bifurcaia iliac, suprarenal,
retrohepatic).VCI se poate evidenia printr-o rotatie medial a
viscerelor spre dreapta(fig 1) i controlul iniial se face prin
presiune direct sup i inf de leziune(fig 2).Opiunile tehnice
pentru segmentul infrarenal al VCI sunt repararea lateral sau
ligaturarea.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
167
Leziunile n segmentul retrohepatic al VCI sunt dificil de accesat i de controlat.Leziunile care
pot fi identificate tipic intraoperator sunt sngerare masiv venoas fie printr-o ran hepatic profund
fie prin ficatul care sngereaz din faa posterioar.O manevr Pringle nu afecteaz hemoragia.
De obicei pn la momentul n care este recunoscut leziunea,pacientul deja va fi pierdut o
mare cantitate de snge i se afl n oc profound.Opiuni reparatorii directe pentru VCI sunt complexe
i au rezultate proaste.Opiunea tehnic cea mai cunoscut este untul atriocav ,descris pentru prima
oar de Schroch n 1968. untul atriocav folosete fie un tub pleural fie un tub endotraheal inserat prin
atriul drept pentru a exclude segmentul lezat fr a compromite ncrcarea cardiac(Fig.3.).
Aceast procedur dificil din punct de vedere tehnic necesit experien n ceea ce privete
canularea cardiac i de obicei este realizat de dou echipe ce lucreaz simultan n torace i n
abdomen.Aceasta tehnic elaborat are o rat de mortalitate de mai mult de 80%.Nu exist o soluie
optim pentru repararea traumatismului pe segmentul retrohepatic de VCI.
2.FISTULELE ARTERIO-VENOASE
Fistulele arteriovenoase reprezint comunicri directe ntre circulaia arterial i cea venoas,
care implicit shunteaz microcirculaia; pot fi congenitale (cauzate de anomalii de dezvoltare a
sistemului vascular primitiv) sau dobndite (spontane, traumatice, etc.).
Fistulele congenitale sunt puin simptomatice, rareori determinnd creterea debitului cardiac, cu
insuficien cardiac n timp; dintre acestea, cele circumscrise, anume hemangioamele, pot fi
complet ndeprtate dac situaia local dicteaz o astfel de intervenie.
- sub redacia Eugen Brtucu -
168
Fistulele dobndite determin, cnd se formeaz, scderea fluxului arterial distal de leziune i
creterea presiunii venoase; rezistena vascular periferic este redus la cea a sistemului venos i
debitul cardiac crete; n timp, fistula se maturizeaz prin dezvoltarea unei circulaii colaterale
care readuce perfuzia distal aproape de normal. Fistulele dobndite trebuie, n principiu, reparate
chirurgical.
3.ANEVRISMELE VASCULARE
Anevrismele reprezint dilatri localizate ale arterelor (eventual, ale venelor) care, din punct
de vedere al structurii, se mpart n anevrisme adevrate, al cror perete conine toate cele trei tunici
vasculare i false anevrisme (hematoame pulsatile), al cror perete extern este format doar de
adventice i care au cel mai frecvent origine traumatic.
O clasificare descriptiv cu implicaii practice mparte anevrismele n:
-anevrisme saculare, care implic doar o parte din peretele vascular i care au legtur cu lumenul
vascular la nivelul unui colet, i
-anevrisme fusiforme, care implic tot pere-tele vascular (mrirea segmentar uniform a calibrului
vascular).
Indiferent de cauza formrii sale, odat format un anevrism are tendina de a crete n
diametru, din cauza distribuiei nefiziologice, non-optimale, a forelor determinate de fluxul sangvin n
acel segment, i care acionez n conjuncie cu defectul parietal primar.
1) Anevrismele aortice:
Definite: dilataii focale, ireversibile ale aortei, cu calibru egal cu cel puin o dat i jumtate
calibrul normal al arterei la acel nivel (3-4 cm pentru aorta abdominal, 5-6 cm pentru aorta toracic).
Cauze:-frecvente: boala aterosclerotic, disecia aortic, defectele de colagen (mai des ntlnit
este sindromul Marfan);
ETAPE EVOLUTIVE ALE FISTULEI ARTERIO-VENOASE
fistul matur
fistul arterio-venoas
circulaie colateral
VEN
ART
- Manual de chirurgie pentru studeni -
169
-rare: sunt reprezentate de traumatisme, infecii (sifilitice, micotice etc.),
aortite granulomatoase ca aceea din boala Takayasu.
Anevrismele aortice sunt asociate cu vrsta naintat, hipertensiunea i cu fumatul.
Mai nou, se argumenteaz rolul inflamaiei n etiopatogenia anevrismelor; culturi
celulare din perete anevrismal aortic secret cantiti mari de citokine, inclusiv IL
6
, iar
concentraia de IL
6
circulant la pacienii cu anevrisme mari ale aortei abdo-minale este
semnificativ mai mare n arterele iliace comune dect n arterele brahiale.
Deoarece semnificaia clinic i abordarea terapeutic este diferit, anevrismele aortice sunt cel
mai bine clasificate n funcie de sediul lor anatomic:
-anevrisme ale aortei toracice i
-anevrisme ale aortei abdominale.
a)Anevrismele aortei abdominale:
-cel mai des ntlnite anevrisme aortice;
-sunt situate cel mai frecvent pe segmentul dintre originea arterelor renale i cea a arterei
mezenterice inferioare; n 5% din cazuri implic arterele renale sau alte artere viscerale.
-spre deosebire de anevrismele aortice disecante (alt form frecvent de anevrism aortic, cu
localizare preferenial, ns, n aorta toracic), acestea au peretele format din toate cele trei straturi ale
peretelui vascular i nu determin apariia unui lumen fals.
-incidena global a anevrismelor aortei abdominale este de 17-37 la 100.000 de persoane pe an,
iar prevalena lor crete considerabil cu vrsta.
prezentare clinic: -majoritatea anevrismelor aortei abdominale determin o simptomatologie
srac, fiind descoperite n cursul examinrilor de rutin sau pentru alt patologie;
-Examenul fizic poate evidenia o mas abdominal pulsatil, la nivelul sau imediat deasupra
ombilicului, i trebuie completat cu auscultaia abdomenului.
-Anevrismele aortei abdominale pot fi relevate i de complicaii datorate trombozei i emboliei
(ischemie periferic); rar, un anevrism abdominal de dimensiuni mari poate determina CID manifest
clinic.
-multe din anevrismele aortice abdominale rmn asimptomatice pn n momentul unei eventuale
rupturi.
-Anevrismele care produc simptome, ns, au risc mai mare de rupere; dou manifestri clinice
sugereaz expansiunea recent a unui anevrism abdominal: durere lombar i anevrism palpabil,
sensibil.
- sub redacia Eugen Brtucu -
170
Variante de prezentare clinica:
Anevrismul rupt determin hemoragie mare, pn la exsangvinare, cu deteriorarea profund a
statusului hemodinamic i, uneori, cu evoluie rapid fatal; mortalitatea la pacienii cu
anevrism aortic abdominal rupt este mai mare de 50%. Pacienii care supravieuiesc pn la
examinarea medical se prezint, de obicei, cu durere abdominal i lombar, mas
abdominal pulsatil i hipotensiune sever, instabil; dac starea hemodinamic a pacientului
este relativ stabil, nseamn c ruptura a fost temporar tamponat de hematomul
retroperitoneal.
anevrismul fisurat, care poate mima o simptomatologie acut abdominal de tipul colicii
biliare sau renale, pancreatitei sau infarctului enteromezenteric; n plus, pacienii mai n vrst
cu hipotensiune cauzat de un anevrism fisurat pot prezenta modificri ischemice
electrocardiografice.
anevrismul inflamator reprezint o entitate clinic distinct i se prezint cu durere
abdominal sau lombar, pierdere ponderal, teste de inflamaie acut pozitive. Histologic se
remarc fibroz dens periaortic cu reacie inflamatorie abundent alctuit din limfocite,
plasmocite, macrofage i adesea celule gigante.
anevrismul micotic este un anevrism aterosclerotic care se infecteaz prin cantonarea la
nivelul peretelui arterial a microorganismelor din fluxul circulator. Supuraia poate distruge
media potennd dilatatia i ruptura anevrismului.
diagnosticul anevrismului aortic abdominal se bazeaz pe examinarea clinic, ale crei date
au fost prezentate mai sus, i pe explorri imagistice.
Ultrasonografia este metoda diagnostic de prim alegere; mai pot fi utile CT standard sau
spiral, RMN i chiar explorarea radiologic simpl.
Pentru nelegerea strategiei terapeutice n ceea ce privete anevrismul aortic abdominal, trebuie
cunoscut istoria natural a acestuia. Dovezi cumulative din studii mari sugerez c anevrismele
abdominale cresc n medie cu 0.3-0.4 cm/an, cu variabilitate i lips de predictibilitate ale ritmului de
cretere destul de mari; anevrismele mari tind s creasc mai repede dect cele mici.
Riscul de rupere crete cu mrimea anevrismului; astfel, anevrismele mari (peste 6 cm),
comparativ cu cele mai mici, au rata de supravieuire la 5 ani mai mic (6% versus 48%) i risc anual
de rupere mai mare (43% versus 20%). n ciuda variabilitii istoriei naturale a acestor anevrisme, este
acceptat ca semnificativ clinic urmtoarea clasificare a riscului de rupere la 5 ani, n funcie de
mrimea anevrismului:
-risc foarte sczut pentru anevrismele sub 4 cm;
-5% pentru anevrismele ntre 4-4.9 cm;
-25% pentru anevrismele ntre 5-5.9 cm;
-35% pentru anevrismele ntre 6-6.9 cm;
-75% pentru anevrismele de 7 cm sau mai mari.
Limita de la care este indicat repararea chirurgical electiv a anevrismelor aortice
abdominale este de 5-5.5 cm.
n afar de dimensiunile anevrismului, rata de cretere a acestuia este un factor important
care influeneaz decizia terapeutic; n studii prospective, anevrismele care s-au rupt au crescut
semnificativ mai repede dect cele care nu s-au rupt, i se consider c un anevrism mic care crete cu
mai mult de 0.5 cm la 6 luni trebuie operat, deoarece prezint risc mare de rupere.
La toi pacienii cu anevrism la care nu se recurge imediat la chirurgie, trebuie fcut evaluare
ecografic din 6 n 6 luni; tratamentul cu beta-blocante poate fi folositor.
Mult timp, abordarea chirurgical a acestei patologii a constat n excizie a segmentului dilatat
i reconstrucie aortic cu gref sintetic. n ultima vreme, se consider c excizia peretelui anevrismal
- Manual de chirurgie pentru studeni -
171
nu este necesar, i se recurge la refacerea intern a lumenului prin introducerea unei grefe (stent
endovascular) care este fixat de pereii aortici, la distan de limitele anevrismului (endovascular stent
graft, graft inclusion). Disecia este astfel limitat, sngerarea intraoperatorie diminuat, iar grefa este
acoperit de peretele arterial modificat, lsat pe loc; rezultatele pe termen lung ale acestei metode nu
sunt ns cunoscute. Mortalitatea operatorie este, n general, mai mic de 5% n cazul chirurgiei
elective, dar depete 50% n cazul tentativei de reparare n urgen a anevrismelor aortice
abdominale rupte.
b)Anevrismele aortice toracice:
-sunt mai puin frecvente dect cele abdominale;
-sunt, n general, clinic silenioase, nu determin simptome dect atunci cnd cresc la
dimensiuni foarte mari.
-incidena acestor anevrisme este de aproximativ 6 la 100.000 de locuitori pe an, iar
prevalena lor crete considerabil cu vrsta.
Exist patru localizri anatomice majore, n funcie de care sunt clasificate aceste anevrisme:
1.aorta ascendent;
2. arcul aortic;
3.aorta toracic descendent;
4.aorta toraco-abdominal.
Diagnosticul se bazeaz mai puin pe examinarea fizic, ct pe o serie de investigaii
imagistice: radiografia toracic simpl, echocardiografia (cu valoare limitat), angiografia de
contrast (metod preferat), CT standard sau spiral, RMN.
Dei nu sunt multe date disponibile despre istoria natural a anevrismelor aortei toracice, se
sugereaz c pacienii cu anevrisme mari cu aceast localizare mor mai frecvent prin complicaii ale
acestei condiii dect prin oricare alt patologie.
Anevrismele toracice cresc cu aproximativ 0.5 cm pe an, rata de cretere depinznd de
dimensiunile iniiale (anevrismele mai mari cresc mai repede). Cel mai important determinant al
riscului de ruptur este diametrul anevrismului.
Anevrismele asimptomatice, descoperite incidental, sunt tratate iniial conservator, prin
reglarea strict i la valori joase a tensiunii arteriale i prin monitorizare care include evaluare CT la 6-
12 luni; tratamentul beta-blocant este, de obicei, folositor.
Anevrismele simptomatice sau mari sunt tratate chirurgical de la nceput; muli autori
consider c anevrismele aortei ascendente trebuie tratate chirurgical n momentul diagnosticului.
Tehnica chirurgical este asemntoare cu cea utilizat la repararea anevrismelor aortei abdominale,
dar controlul vascular proximal se obine n mod diferit n chirurgia anevrismelor toracice, operaiile
efectundu-se, de obicei, cu by-pass cardiopulmonar i/sau protecia organelor deconectate.
Abordul standard pentru anevrismele aortei ascendente este sternotomia medial, pentru
anevrismele arcului aortic este toracotomia stng (n spaiul III intercostal), pentru anevrismele
toraco-abdominale este toracotomia stng extins pe marginea costal, pentru abord retroperitoneal.
- sub redacia Eugen Brtucu -
172
Situaii particulare anatomo-clinice:
Anevrismele traumatice ale aortei au etiologie comun cu ruptura aortic traumatic, dar
evoluie clinic esenial diferit; anevrismul traumatic apare la pacieni care supravieuiesc
unui traumatism nchis de aort (mai puin de 2% din pacienii cu astfel de traumatisme,
deoarece, n majoritatea cazurilor, dilacerarea aortei evolueaz cu esangvinare i deces). Cea
mai frecvent localizare a acestor anevrisme este imediat distal de originea a. subclavii stngi.
Dac pacientul supravieuiete n primele 6-8 sptmni dup traumatism i dezvolt un astfel
de anevrism, riscul de rupere ulterioar a acestuia este mic, ntruct, spre deosebire de celelalte
anevrisme ale aortei toracice, anevrismele traumatice cresc foarte puin i pot chiar rmne
stabile pe perioade de 10-20 de ani.
Disecia aortic este o afeciune destul de comun i adesea catastrofic, care se prezint cu
durere toracic violent i insuficien circulatorie acut; evoluia este, n majoritatea
cazurilor, grav i, uneori, rapid fatal, de aceea precocitatea diagnosticului i tratamentului
este crucial pentru supravieuirea pacienilor.
Evenimentul primar n disecia de aort este lezarea intimei, cu
ruperea (limitat) a acesteia; degenerarea mediei aortice (necroza medial
de diverse cauze) este considerat drept condiia preexistent obligatorie
pentru apariia diseciilor aortice netraumatice; de fapt, deoarece o
patologie att a mediei ct i a intimei este ntlnit n majoritatea
cazurilor de disecie netraumatic a aortei, este greu de precizat dac
primo movens este ruptura intimei cu disecia secundar a mediei sau
hemoragia n medie cu ruptura secundar a intimei subiacente. Sngele
trece n media patologic prin brea intimal i separ astfel intima de
adventice, creend un fals lumen, care reintr, de obicei, n lumenul
vascular (uneori se creeaz multiple comunicri ntre lumenul aortic
adevratmrginit de endoteliui falsul lumen de diseciecare nu are
endoteliu). n timp aceste false canale se pot endoteliza ducnd la disectie
cronic.
Anevrism disecant de aort
- Manual de chirurgie pentru studeni -
173
Alterri morfologice preexistente ale peretelui vascular nu sunt intotdeauna prezente. Cale mai
frecente tipuri de leziuni sunt repezentate de degenerarea mediei (degenerare chistic medial)
caracterizat prin fragmentarea esutului elastic i separarea elementelor elastice i fibromusculare ale
mediei cu crearea de spaii pline cu matrice extracelular amorf de esut conjunctiv. Degenerarea
mediei aortice insoete frecvent sindromul Marfan.
Exist dou sisteme de clasificare anatomic a diseciilor aortice:
Clasificarea DeBakey:
-tip I: disecii care implic att aorta ascendent ct i aorta descendent;
-tip II: disecii limitate la aorta ascendent;
-tip III: disecii limitate la aorta descendent; diseciile tip IIIA ncep distal de originea arterei
subclavii stngi, au caracter localizat i, prin aceasta, sunt uor de abor-dat chirurgical
(excizie vezi discuia despre tratament); diseciile tip IIIB ncep tot distal de artera
subclavie stng, dar se propag din aorta toracic n aorta abdominal i, de aceea, sunt mai
dificil de abordat chirurgical (este posibil numai excizia parial a zonei de disecie).
De precizat c numai 10% din diseciile care afecteaz aorta ascendent sunt limitate, marea
majoritate propagndu-se i n restul aortei, n timp ce diseciile care afecteaz primar aorta
descendent tind s fie limitate i mai puin grave dect primele. Diseciile proximale sunt de dou ori
mai frecvente dect cele distale; din statistici mari rezult c sediul leziunii (intimale) iniiale este n
mai mult de 60% din cazuri n aorta ascendent, n mai puin de 10% din cazuri n arcul aortic, i n
aproximativ 30% din cazuri n aorta descendent.
Clasificarea Daily (Stanford), mai veche, mparte diseciile aortice n dou tipuri:
-tipul A, disecii care implic i aorta ascendent, indiferent de sediul leziunii intimale primare, i
-tipul B, toate celelalte disecii;
Aceast clasificare ar avea valene practice din punct de vedere al deciziei terapeutice, n sensul n
care diseciile care implic aorta ascendent (tip A) sunt considerate urgene chirurgicale, iar celelalte
(tip B) au ca prim opiune terapeutic management-ul medical.
anevrism tip I
DeBakey
anevrism tip II
DeBakey
anevrism tip IIIA
DeBakey
anevrism tip IIIB
DeBakey
- sub redacia Eugen Brtucu -
174
DeBakey, n schimb, recomand tratament chirurgical de urgen pentru majoritatea pacienilor
cu disecie de aort, rmnnd s fie tratate conservator doar cazurile de disecie limitat la aorta
descendent, stabile hemodinamic (vezi tratamentul diseciei de aort).
Factorii predispozani importani pentru disecia de aort sunt vrsta naintat (pacienii cu
disecie de aort sunt cel mai frecvent brbai ntre 60-80 de ani, cu istoric ndelungat de HTA) i
hipertensiunea arterial sever; ali factori de risc (la pacieni tineri) sunt defectele de colagen
(sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, necroza chistic medial), bicuspidia aortic, coarctaia
de aort (mai frecvent dup reparare chirurgical), sindromul Turner. Traumatismele produc foarte rar
disecie clasic de aort (mai frecvent, traumatismele toracice prin deceleraie determin ruptura
aortei), dar pot produce o ruptur intimal limitat n regiunea istmului aortic.
Manifestarea cardinal a diseciei de aort este durerea, prezent de la debut n marea majoritate
a cazurilor, cu instalare acut i intensitate mare; durerea are localizare toracic posterioar, n
diseciile care se produc sub originea a. subclavii stngi, sau toracic anterioar, n diseciile care
implic originea aortei; iradierea durerii se poate produce oriunde n torace sau abdomen. Dei
istoricul anterior de hipertensiune este comun, hipertensiunea la prezentare este mai frecvent n
diseciile tip B, cele tip A (proximale) evolund cu decompensare circulatorie precoce. n afar de
durere i de hipertensiunea preexistent, simptomele sunt legate de tulburrile circulatorii determinate
de propagarea diseciei, proximal sau distal.
Propagarea proximal n aorta ascendent poate determina:
-insuficien aortic acut (30-50% din diseciile de aort ascendent), care, n afar de
decompensare circulatorie grav, se manifest prin suflu diastolic descrescendo, care se aude mai
degrab pe marginea dreapt dect pe marginea stng a sternului i care poate fi mai scurt dect
suflul determinat de afectrile valvulare cronice;
-ischemie miocardic acut prin afectarea coronarelor; mai des este implicat n disecie a.
coronar dreapt;
-tamponad cardiac i moarte subit n caz de ruptur a aortei n pericard;
-hemotorax i exsangvinare dac ruptura se extinde dincolo de adventice, n spaiul pleural;
-deficite neurologice, pn la AVC, prin propagare direct pe arterele carotide sau prin
diminuarea fluxului sangvin carotidian;
-sindrom Horner (prin compresia ganglionului simpatic cervical superior), pareza corzilor vocale
cu rgueal (n cazul compresiei n.laringeu recurent stng).
Propagarea diseciei n aorta decendent poate determina: ischemie splanhnic, insuficien
renal, deficit de puls periferic cu diferite grade de ischemie periferic, deficite neurologice focale
prin implicarea arterelor spinale i ischemie medular.
Diagnosticul diseciei de aort este o problem de mare urgen; suspiciunea diagnosticului este
ridicat, de obicei, de prezentarea clinic, care cuprinde o parte din urmtoarele aspecte, la pacieni n
vrst cu ateroscleroz i istoric ndelungat de hipertensiune:
-durere toracic violent cu instalare acut;
-lrgirea imaginii mediastinale pe radiografia toracic;
-inegalitatea pulsului i a tensiunii arteriale ntre membrele superioare.
Suspiciunea clinic trebuie s conduc de urgen la explorri paraclinice pentru elucidarea
diagnosticului (explorri imagistice pentru diagnostic pozitiv i bilan bioumoral pentru diagnostic
diferenial).
Diagnosticul diferenial al durerii se face cu infarctul miocardic acut (poate de asemenea
evolua cu insuficien circulatorie precoce), trombembolismul pulmonar masiv, pancreatita acut
(unele cazuri), pericardita, etc..
- Manual de chirurgie pentru studeni -
175
Explorrile imagistice sunt eseniale pentru diagnosticarea diseciei de aort, cu meniunea c
n ultima vreme se tinde tot mai mult s se renune la abordarea diagnostic invaziv (aortografia), n
favoarea procedeelor neinvazive. Un aspect diagnostic de maxim importan este diferenierea
diseciilor care nu implic dect aorta descendent de diseciile care implic aorta ascendent,
deoarece sanciunea terapeutic poate fi diferit; tehnicile imagistice noi, noninvazive (mai ales
echocardiografia transesofagian multiplanar i RMN) servesc foarte bine acestui scop.
Tratamentul diseciei de aort variaz cu sediul acesteia. Dei, n ultima vreme, n tot mai
multe centre se opteaz pentru tratamentul chirurgical ct mai extensiv al ct mai multor pacieni cu
disecie de aort, n general se consider c diseciile aortei ascendente sunt urgene chirurgicale i
trebuie tratate ca atare, n timp ce diseciile aortei descendente sunt tratate conservator,
medicamentos, cu excepia cazurilor n care exist semne de progresie a diseciei sau de hemoragie cu
decompensare hemodina-mic. Motive de abinere de la tratament chirurgical sunt: vrsta naintat,
patologia coexistent, leziunea aortic de tip hematom intramural.
Management-ul n faza acut a pacienilor cu durere toracic care ridic suspiciunea de
disecie de aort cuprinde:
-stabilirea n urgen a diagnosticului (echocardiografia transesofagian i RMN sunt metode
preferate) i
-scderea tensiunii arteriale ca i a contractilitii ventriculare (i, implicit, a presiunii parietate
aortice-shear stress).
Dup confirmarea diagnosticului, se administreaz un beta-blocant intravenos (propranololul
i labetalolul au egal eficacitate). Propranololul se administreaz n bolus iniial de 1-10 mg, apoi 3
mg/h, iar labetalolul n bolus de 20 mg, urmat de 20-80 mg la 10 minute, pn la o doz total de 300
mg. Dac tensiunea arterial sistolic rmne peste 100 mm Hg, fr semne de insuficien renal sau
hipoperfuzie cerebral, se administreaz n plus nitroprusiat de Na, n doz de 0.25-0.5 g/kg/min;
nitroprusiatul nu trebuie utilizat fr beta-blocare, iar celelalte antihipertensive vasodilatatoare
(diazoxid, hidralazin) trebuie evitate n faza acut, deoarece toate cresc stress-ul parietal aortic.
- sub redacia Eugen Brtucu -
176
Tratamentul diseciilor de aort ascendent i, implicit, prognosticul vital al pacienilor cu
aceast patologie s-a mbuntit considerabil de la introducerea de ctre DeBakey a unor tehnici de
chirurgie vascular cum ar fi:
-excizia leziunii intimale;
-obliterarea intrrii proximale n falsul lumen;
-excizia segmentar aortic i reconstrucia aortic cu allograft.
n plus, restaurarea competenei valvei aortice, necesar la pacienii care dezvolt insuficien
aortic semnificativ, poate fi fcut cu succes prin suspendarea la pilieri a valvei native sau prin
nlocuire valvular, n funcie de situaie. Terapia chirurgical, chiar agresiv (de exemplu nlociurea
arcului aortic) sau chiar n condiii defavorizante (IMA, AVC) se soldeaz cu mortalitate mai mic
dect n cazul atitudinii conservatoare n diseciile de aort ascendent (7-35% fa de mai mult de
50%), de aceea toi pacienii din clasele DeBakey I i II ar trebui tratai chirurgical de urgen.
Supravieuirea pe termen mediu-lung a pacienilor din aceast categorie care depesc faza
acut/operatorie este bun.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
177
Tratamentul diseciilor de aort descendent este, de principiu, conservator (monitorizare
i scdere a tensiunii arteriale), chirurgia fiind rezervat cazurilor care dezvolt complicaii. Factorul
predictiv cel mai important al evoluiei pacienilor tratai conservator este persistena n timp a unui
fals lumen patent. Complicaia major a chirurgiei pentru disecia de aort distal este ischemia
medular cu diverse deficite neurologice reziduale. Stentul endovascular, un procedeu folosit cu
succes n anevrismele aortice abdominale i toracice, a fost propus ca o alternativ mai puin invaziv
de tratament n diseciile de aort descendent deoarece, dac evoluia acestora nu justific, n general,
asumarea riscurilor chirurgiei vasculare invazive, mortalitatea n cazul lor este, totui, considerabil
numai cu tratament conservator.
Pe termen lung, pacienii care au supravieuit unei disecii de aort primesc tratament beta-
blocant oral i tratament de reducere a postsarcinii ventriculului stng, cu un inhibitor de enzim de
conversie sau cu hidralazin. De rutin, se face un examen RMN la externare, care se repet la 6 i 12
luni, apoi la doi ani, dac pacientul rmne asimptomatic.
2).Anevrismele viscerale sunt rare; cele mai comune sunt anevrismele arterei splenice (60% din
anevrimele viscerale), care apar mult mai frecvent la femei, spre deosebire de anevrismele aortei.
3).Anevrimele arterelor periferice sunt rare; anevrismul arterei poplitee este cel mai comun
anevrism periferic (70% din total), dar incidena sa este foarte mic.
- sub redacia Eugen Brtucu -
178
4.ARTERITELE I VASCULITELE INFLAMATORII
Arteritele i vasculitele inflamatorii cronice includ o serie de procese patologice cauzate de
mecanisme imunologice.
Aceti termeni semnific o inflamaie necrotizant transmural a peretelui vascular, asociat
cu depunere de complexe imune antigen-anticorp la nivelul endoteliului. n aceste condiii apar:
-pronunat infiltrare celular a adventicei;
-fibroz ce ngroa intima;
-trombus organizat.
Aceste procese patologice pot mima clinic ateroscleroza i cele mai multe sunt tratate prin
corticoterapie sau chimioterapice. Chiar i aa, este important a se recunoate caracteristicile
distinctive ale fiecrei boli, pentru stabilirea tratamentului i prognosticului pe termen lung.
Clasificarea vasculitelor sistemice:
Vase mari
Arterita Takayashu
Arterita cu celule gigante
Boala Behet
Vase de diametru mediu
Poliarterita nodoas
Boala Kawasaki
Boala Buerger
Vase mici Angeita hipersenzitiv
ARTERITA TAKAYASHU ONISHI
Este o boal inflamatorie a vaselor mari i medii, afectnd n primul rnd aorta i ramurile sale
principale, precum i artera pulmonar. Aceast boal rar autoimun apare predominant la femei cu
vrsta ntre 10 i 40 de ani, de regul cu ascenden asiatic. Studiile genetice au demonstrat o mare
frecven a haplotipurilor antigenului uman limfocitar HLA la pacieni din Japonia i Mexic, sugernd
o mare susceptibilitate de a dezvolta boala la pacieni cu anumite alele. Totui, aceste asocieri nu au
fost semnalate n America de Nord.
Inflamaia vascular duce la ngroarea peretelui arterial, stenoz, eventual fibroz cu formare de
trombi. Modificrile anatomopatologice conduc la stenoz, dilatri, formare de anevrisme i/sau
ocluzii.
Spectrul de modificri histopatologice merge de la infiltrat inflamator mononuclear adventiceal i
in jurul vasa vasorum pn la inflamaie mononuclear intens a mediei.
Macroscopic apar:-ngroarea neregulat a adventicei, cu scleroz perivascular;
-intima plisat, cu zone neregulate, edemaiate,
-hiperplazie intimal extrem ce realizeaz stenoze moniliforme i
tromboz supraadugat;
- Manual de chirurgie pentru studeni -
179
-obstrucia sau chiar obliterarea orificiilor arterelor majore din partea
superioar a corpului prin hiperplazia intimal a aortei.
Microscopic apar semne de panaortit caracterizat prin inflamaia cronic i fibroza peretelui
arterial:-adventice fibroas, edemaiat, cu infiltrate plasmocitare;
-distrugerea stratului elastic al mediei, nlocuit de fibroz, cu posibil
necroz fibrinoid;
-fibroz edematoas intens a intimei;
-inflamaie granulomatoas cu celule gigante si necroz percelar a
mediei ( diagnostic diferenial cu arterita temporal).
Evoluia clinic a arteritei Takayashu ncepe cu o faz preocluziv naintea lipsei pulsului-
prepulseless n care apar simptome generale: febr, anorexie, pierdere ponderal, astenie,
fatigabilitate, artralgii, malnutriie. Pe msur ce inflamaia progreseaz i stenoza se dezvolt, apar
din ce n ce mai multe semne specifice.
n faza de cronicizare boala este inactiv sau consumat. Aceasta este faza n care cei mai muli
pacieni se prezint cu insuficien vascular i sufluri consecutive afectrii patului vascular.
Probele de laborator pot arta creteri de VSH, proteina C reactiv, leucocitoz, sau, uneori,
anemie.
Caracteristicile clinice ale acestei faze secundare sunt legate de afectarea patului vascular i
includ:
-hipertensiune arterial consecutiv stenozelor de arter renal;
-retinopatie;
-regurgitaie aortic;
-simptome de afectare cerebrovascular: carotidian cu hemiplegii, hemipareze care
retrocedeaz rapid, pareze de nervi cranieni; insuficiena vertebrobazilar aduce
cefalee posterioar, vertij, tulburri cerebeloase i vizuale, sincope;
-angin pectoral i insuficien cardiac congestiv;
-dureri abdominale, sngerri gastrointestinale;
-hipertensiune pulmonar;
-claudicaii ale extremitilor, parestezii, senzaie de deget mort.
Gold-standardul diagnosticului rmne angiografia care arat ngustarea sau ocluzia ntregii
aorte sau a ramurilor principale, ori modificri focale sau segmentare la nivelul arterelor de calibru
mare ale extremitilor.
Dup localizare i severitate sunt 6 tipuri de arterit Takayashu:
-tip I: afecteaz aorta i arterele ce se desprind de la nivelul crosei aortei
-tip IIa: afecteaz aorta ascendent, crosa aortei, vasele mari ce se desprind din aort
-tip IIb: afecteaz aorta ascendent, crosa aortei, ramurile, aorta descendent toracic
-tip III: afecteaz aorta descendent, aorta abdominal i / sau arterele renale
-tip IV: afecteaz aorta abdominal i / sau arterele renale
-tip V: diverse combinaii ntre tipurile IIb i IV
- sub redacia Eugen Brtucu -
180
Tratamentul este reprezentat de corticoterapie iniial, cu utilizare de ageni citotoxici la
pacienii la care boala nu se remite.
Tratamentul chirurgical este folosit doar n stadiile avansate. Chirurgia de by-pass trebuie
amnat pn la remisia fazei de inflamaie activ. Endarterectomia nu este eficient. Protezele
sintetice sau autogene trebuie plasate n segmente vasculare indemne. Pentru leziunile focale
angioplastia poate fi o soluie.
ARTERITA CU CELULE GIGANTE (ARTERITA TEMPORAL)
Arterita cu celule gigante este o boal inflamatorie cronic vascular sistemic cu multe
caracteristici asemntoare bolii Takayasu. Modificrile histopatologice sunt similare, la fel probele de
laborator. Pacienii sunt de regul femei, de ras alb, peste 50 de ani, mai ales la cele de origine
scandinav sau din europa de Nord. Factorii genetici pot juca un rol n geneza bolii, cu identificri de
variante de HLA.
Exist diferene fa de boala Takayasu n ceea ce privete clinica, localizarea, tratamentul.
Procesul inflamator afecteaz tipic aorta i ramurile extracraniale, dintre care artera
temporal superficial este tipic.
Simptomele debuteaz cu o faz prodromal: cefalee (foarte comun), febr, mialgii,
curbatur. Pacienii pot fi diagnosticai iniial cu polimialgie reumatic (ce poate coexista).
Ca rezultat al ngustrii vasculare i a ischemiei organelor terminale, pot apare complicaii:
-alterri vizuale, inclusiv orbire;
-slbiciunea pereilor vasculari, ducnd chiar la disecie de aort;
-nevrita optic ischemic cu orbire total sau parial apare la cca 40% din pacieni i
este considerat urgen;
-simptomele cerebrale apar o dat cu afectarea arterelor carotide;
-claudicaia regiunii maseterilor i sensibilitatea traiectului arterei temporale;
-la nivel aortic: anevrisme toracice, disecie de aort.
Stenoze ostiale la nivelul arterelor renale.
Ocluzii la nivelul arterelor subclavii.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
181
Diagnosticul presupune biopsierea arterei temporale (gold-standard) care arat celule gigante
multinucleate cu infiltrat inflamator dens perivascular.
Aspectul caracteristic anatomopatologic este reprezentat de ingroarea nodular a
segmentelor arterelor afectate cu reducerea lumenului si tromboza acestora.
n cazurile tipice apare inflamaie granulometoas a jumtaii interne a mediei, centrat pe
limitanta elastic intern alctuit din infiltrat inflamator mononuclear, celule gigante multinucleate
(de corp strin sau de tip Langhans) i fragmentarea limitantei elastice interne.
n cazurile mai puin tipice granuloamele i celulele gigante sunt rare sau absente,
evideniindu-se doar o panarterit nespecific cu infiltrat inflamator mixt compus n special din
limfocite, macrofage, polimorfonucleare si eozinofile.
n stadiul evolutiv vindecat al acestei leziuni apare ngroarea colagen a peretelui vascular iar
organizarea trombului intraluminal transform uneori artera intr-un cordon fibros. Aceasta poate fi
destul de dificil de difereniat de modificrile date de vrst.
Regimurile de tratament se bazeaz pe corticosteroizi, la care arterita cu celule gigante
rspunde rapid. Rata de remisie este mare, prevenind i complicaiile vasculare.
BOALA BEHET
Este un sindrom rar caracterizat de ulceraii orale i genitale, precum i inflamaie ocular,
afectnd pacieni brbai din Japonia i spaiul mediteraneean. A fost determinat o legtur cu
sistemul HLA, indicnd i o component genetic.
Implicarea vascular se gsete la 7-38 % din pacieni, i este localizat la nivelul aortei
abdominale, arterei femurale i arterei pulmonare. Leziunile vasculare pot include i complicaii
venoase: TVP, tromboflebite superficiale. Degenerarea anevrismal arterial poate apare, dei nu este
comun, i are prognostic prost. Multiple anevrisme i pseudoanevrisme se pot dezvolta, iar ruptura
anevrismului aortic este cauza major de deces la pacienii cu boal Behet.
Histologic, se deceleaz degenerarea vasa vasorum cu infiltrat limfocitar perivascular, precum
i ngroarea laminei elastice de la nivelul tunicii medii.
Formarea anevrismelor se crede c este asociat cu pierderea fluxului nutritiv i a
componentei elastice vasculare. Aparitia de multiple anevrisme este comun, mai ales la pacienii din
Japonia (36%).
Dezvoltarea de pseudoanevrisme dup by-pass chirurgical este comun la nivelul liniilor de
sutur datorit fragilitii parietale i distrugerii tunicii medii.
Terapia sistemic cu corticoizi i imunosupresoare poate diminua simptomele legate de
procesul inflamator; nu afecteaz totui progresia bolii i degenerarea arterial.
POLIARTERITA NODOAS
Poliarterita nodoas este un alt proces inflamator sistemic, care este caracterizat de inflamaia
necrotic a arterelor de calibru mic sau mediu, dar care nu atinge arteriolele sau capilarele. Sex ratio
este 2:1 n favoarea brbailor.
Poliarterita nodoas progreseaz subacut, cu simptome nespecifice ce dureaz sptmni sau
luni. Intermitent, subfebra, pierderea ponderal, curbatura, mialgiile fac parte dintre cele mai des
ntlnite simptome. Deoarece vasele de calibru mediu se ntlnesc i n dermul profund, manifestrile
- sub redacia Eugen Brtucu -
182
cutanate sunt exprimate prin livedo reticularis, noduli, ulceraii, ischemie digital. Biopsia pielii poate
fi suficient pentru diagnostic.
Histologic se descoper semne de inflamaie transmural cu infiltrat celular pleomorf i
necroze segmentare ce conduc la formare de anevrisme.
n faza acut apare inflamaie transmural a peretelui arterial cu polimorfonuclare,
mononucleare si eozinofile insoit de necroz fibrinoid. Lumenul poate deveni trombozat.
Apoi, infiltratul inflamator acut dispare i e inlocuit de ingroarea fibroas a peretelui arterial
care se poate intinde pn la nivelul adventicei.
O particularitate a acstei afectiuni este reprezentat de faptul c stadii diferite de activitate pot
coexista la nivelul vaselor diferite sau chiar n acelai vas.
Nevrita consecutiv infarctizrilor nervoase apare la ca 60% din pacieni, iar complicaiile
gastrointestinale la cca 50%. n plus, afectarea renal este gsit la 40% din pacieni, manifestndu-se
ca microanevrisme intrarenale sau infarctizri segmentare. Afectarea cardiac este rar pus n
eviden, cu excepia pieselor de autopsie: se disting arterele coronare ngroate, precum i necroze
miocardice parcelare.
Pacienii decedeaz prin insuficien renal, hemoragie intestinal sau perforaie. Ischemia
organelor consecutiv ocluziilor vasculare precum i rupturile anevrismale pot constitui complicaii
mortale.
Principala modalitate de tratament este constituit de terapia cu corticoizi i ageni citotoxici.
n contextul unor doze ridicate, cca 50% din pacieni nregistreaz remisia bolii.
BOALA KAWASAKI
A fost descris iniial ca un sindrom al nodulilor limfatici subcutanai ce apare la copiii mici.
n cele mai multe studii pacienii au vrsta pn la 2 ani, cu prevalen mare la sexul masculin. Nu a
fost identificat un agent infecios specific, dei este bnuit a fi implicat n geneza bolii.
Activarea imun cu contribuia citokinelor, elastazelor, factorilor de cretere i
metaloproteinaze este considerat a fi mecanismul inflamaiei i a formrii de anevrisme.
Din punct de vedere histopatologic, apar modificri asemantoare celor din poliarterita
nodoas, cu necroz i inflamaie ce cuprinde toata grosimea peretelui vascular, dar cu ecroz
fibrinoid mai puin pronunat. Vindecarea leziunilor poate produce obstrucie prin ngroarea
intimei.
Anevrismele arterelor coronare, markerul bolii, au ca aspect histopatologic panarterita cu
necroz fibrinoid.
Coronarografia poate arta ocluzie, recanalizare, stenoze localizate, precum i multiple
anevrisme.
O larg varietate de semne i simptome de tip vasculit sistemic se regsesc n faza acut a
bolii.
Tratamentul medicamentos are ca scop scderea acuzelor coronariene acute. Terapia
intravenoas cu gamma-globuline i aspirina sunt eficiente dac se administreaz n primele 10 zile de
la debut. Cca 20% din pacienii fr tratament vor dezvolta leziuni coronariene.
Pe termen lung, tratamentul cu aspirin n doz mic este recomandat.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
183
SINDROMUL RAYNAUD
Termenul de sindrom Raynaud se aplic unui conglomerat heterogen se simptome asociate n
principal cu vasospasm periferic, mai ales la nivelul extremitilor membrelor superioare.
Vasospasmul intermitent, caracteristic bolii, apare clasic dup diveri
stimuli: frig, tutun, stress emoional.
Modificrile specifice de culoare apar ca o consecin a
vasospasmului arteriolar, mergnd de la paloare la cianoz sau roea
intens. Ulterior, vasele mici se relaxeaz, ducnd la hiperemie.
Majoritatea pacienilor sunt femei sub 40 de ani.
Mecanismul fiziopatologic nu este complet elucidat, dei se cunosc
nivelele crescute de alfa2 receptori adrenergici hipersensibili prezeni n
sindromul Raynaud, precum i anomalii ale termoreglrii, cu implicaii la
nivelul sistemului nervos simpatic.
Modificrile histologice ale peretelui arterial sunt de obicei absente cu excepia stadiilor
tardive cnd apare ngroare intimal.
Diverse modificri ale presiunii sngelui n vasele degetelor poat apare la pacienii cu sindrom
Raynaud. Ca rspuns la frig, presiunea ar trebui s scad moderat. La aceti pacieni rmne constant
mult timp, apoi brusc apare obstrucia arterial.
Nu exist tratament specific. n principal se urmrete paliaia simptomelor i scderea
severitii i frecvenei atacurilor. Se utilizeaz mnui, surse de nclzire, se evit vibraiile, tutunul,
climatul rece i umed. 90% din pacieni rspund la simpla evitare a frigului.
Ceilali 10% cu simptome severe sau persistente pot beneficia de vasodilatatoare, dintre care
de elecie sunt blocantele de canale de Ca (nifedipin, diltiazem). Fluoxetina (inhibitor selectiv de
rencrcare a serotoninei) reduce frecvena i durata episoadelor de vasospasm. Perfuzarea
intravenoas de prostaglandine este rezervat pentru pacienii cu simptome severe.
Terapia chirurgical se limiteaz la debridarea ulceraiilor degetelor sau amputaie n caz de
gangren. Simpatectomia poate determina dispariia simptomelor n 60-70% din cazuri. Totui, n cca
10 ani, cca 60% din pacieni descriu reapariia simptomelor.
BOALA BUERGER (TROMBANGEITA OBLITERANT)
Este o boal inflamatorie, progresiv, segmentar, nonaterosclerotic, ce afecteaz n principal
arterele mici i mijlocii, venele i nervii extremitilor.
- sub redacia Eugen Brtucu -
184
Clinica i aspectele morfopatologice ale acestei entiti au fost comunicate de Leo Buerger n
1908 pe un lot de 11 membre amputate.
Vrsta de apariie este ntre 20 i 50 de ani, mai frecvent la brbai fumtori.
Membrele superioare pot fi afectate, iar tromboflebitele superficiale migratorii se pot ntlni n
16% din cazuri, acestea indicnd rspuns inflamator sistemic.
Cauza trombangeitei obliterante este necunoscut, dar expunerea la tutun este esenial.
Morfopatologic, apar trombozel n arterele i venele mici i medii, cu vasculit segmentar
acut i cronic. Inflamaia acut i cronic care penetreaz peretele vascular este insoit de tromboza
lumenului care se poate organiza i recanaliza. Tipic, trombul contine mici microabcese centrate de
focare de celule polimorfonucleare inconjurate de inflamaie granulomatoas care se extinde la venele
i nervii din contiguitate, in timp cele trei structuri fiind inglobate in tesut fibros. Faza cronic a bolii
arat scderea celularitii i recanalizarea lumenului vascular. Leziunile terminale sunt date de trombi
organizai i fibroz vascular.
Boala Buerger apare tipic la brbai tineri fumtori, cu simptome aprute sub vrsta de 40 de
ani. Iniial pacienii acuz caudicaii ale piciorului, minii sau braului, care pot fi confundate cu boli
ale articulaiilor sau neuromusculare. Progresia bolii conduce la claudicaie a gambei i eventual
durere i n repaus, sau ulceraii ale degetelor de la picioare, plant sau degetelor minii.
Anamneza complet trebuie s exclud diabetul,
hiperlipidemia, bolile autoimune.
Angiografia trebuie efectuat pentru toate
membrele, leziunile putnd coexista. Chiar dac nu
exist manifestri clinice la nivelul unui membru, se pot
descoperi semne angiografice de afectare. Semnele
caracteristice angiografice sunt date de afectarea
circulaiei distale, sub artera brahial sau poplitee.
Ocluziile sunt segmentare, cu colaterale multiple (n
burghiu).
Tratamentul pornete de la ntreruperea
fumatului. La pacienii care reuesc abinerea
complet, remisia simptomelor este impresionant, iar
evitarea amputaiilor se poate realiza. Tratamentul
chirurgical este minimal n boala Buerger, i deseori
nu exist zone pretabile la by-pass. Protezarea cu ven
safen nu este eficient datorit tromboflebitelor
migratorii.
Indicaia de amputaie a membrelor apare la
cca 30% din pacieni pe o durat de 15 ani de evoluie
a bolii, procent ce crete la 67% pentru cei ce nu
renun la fumat.
5.ALTE BOLI VASCULARE NON-ATEROSCLEROTICE
ARTERITA RADIC
Se caracterizeaz prin stenoz progresiv datorat leziunii endoteliale care duce la proliferare
celular cu fibroz. Aceasta este o complicaie des ntlnit la asocierea chimioterapiei cu iradierea.
Leziunile arteriale sunt complicaii cunoscute ale radioterapiei i sunt similare celor din boala
ocluziv aterosclerotic.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
185
Angiografic se constat neregulariti focalizate n stadiile incipiente, stenoze difuze arteriale,
sau ocluzie complet n leziunile vechi. Acestea nu pot fi difereniate de leziunile aterosclerotice. Doar
prezena lor ntr-un cmp vechi de iradiere pot sugera diagnosticul.
Tratamentul leziunilor vaselor mai mari este reprezentat de endarterectomie sau by-pass. La
nivelul arterei carotide angioplastia transluminal percutan cu plasare de stent este utilizat n caz
de stenoz.
ARTERIOMEGALIA
n 1942, Leriche a descris un sindrom al arterelor alungite i dilatate ce cuprindea aorta i
arterele femurale i iliace, denumit arteriomegalie. Acest termen este folosit la pacienii cu artere cu
diametre anormal de mari, care au risc mare de formare de anevrisme (60%). Exist anumite agregri
familiale, iar brbaii sunt mai predispui.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu patologia aterosclerotic; prezena dilatrii arterelor
ntre anevrisme impune diagnosticul.
Arteriomegalia aduce aceleai riscuri ca pentru anevrisme: tromboz, ruptur, embolie. Astfel
anevrismele ce au diametre de 2-2,5 ori mai mari dect arterele din jur necesit intervenie
chirurgical. n caz de boal anevrismal difuz se poate opta pentru reconstrucie seriat, n funcie de
gradul de urgen i factorii de risc.
DISPLAZIA FIBROMUSCULAR
Este o vasculopatie cu etiologie neclar, caracterizat de afectare arterial segmentar.
Histopatologic, se descrie un aranjament dezordonat i proliferarea elementelor celulare i
extracelulare ale peretelui vascular n special de la nivelul mediei cu distorsionarea lumenului
vascular. Apar proliferri ale esutului fibros, hiperplazie a celuleor musculare netede i distrugeri ale
fibrelor elastice, acestea alternnd cu subieri parietale vasculare.
Absena necrozei, a calcificrilor, a inflamaiei i necrozei fibrinoide sunt aspecte importante
de diagnostic negativ. Au fost descrise variante morfologice cu afectare predominant a intimei sau
adventicei.
Caracteristic este alternana zonelor de subiere cu cele de stenoz. Cele mai des afectate sunt
arterele medii, incluznd carotida intern, arterele renale, vertebrale, subclavii, mezenterice i iliace.
Arterele renale i carotide sunt cel mai des afectate. Boala pare la femei (90%) i este
dignosticat la vrste de peste 50 de ani. Doar 10% din pacieni prezint complicaii datorate bolii.
Arteriografie: imagini de stenoze artere renale n displazie fibro-musculare
- sub redacia Eugen Brtucu -
186
Displazia fibromuscular este un grup heterogen de 4 tipuri distincte de leziuni, dup cum
afecteaz peretele vascular: fibroz a mediei, fibroz intimal, hiperplazia mediei, displazie
perimedial. Fibroza mediei este cea mai comun, afectnd carotida intern i arterele renale, aprnd
n 85% din cazuri.
Cele 2 mari sindroame clinice asociate cu displazia fibromuscular sunt: atacurile ischemice
tranzitorii n afectrile carotidei comune i hipertensiunea arterial prin afectare de artere renale.
Simptomele produse de displazia fibromuscular sunt n general datorate stenozelor arteriale,
iar clinic sunt greu de deosebit fa de cele aterosclerotice. Adeseori, boala asimptomatic este
recunoscut pe angiografii efectuate pentru alte scopuri. La nivelul arterei carotide interne, leziunile
tind s se localizeze mai sus dect cele aterosclerotice la nivelul extracranial al vasului.
Clinic, simptomele sunt datorate obliterrii lumenului i reducerii fluxului sanguin. n plus,
trombii se pot forma n ariile de dilataie parietal unde curgerea este lent, cu embolizare distal.
Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii simptomatici cu boal dovedit angiografic.
Datorit localizrii distale a leziunilor date de displazia fibromuscular la nivelul carotidei interne,
rezecia cu reconstrucie nu este fezabil. n schimb, dilatarea progresiv endoluminal cu terapie
antiplachetar postoperatorie este de ales. Angioplastia transluminal percutan a fost folosit la
pacienii cu hipertensiune indus de displazia fibromuscular, cu recurene ale bolii de 8-23% la 1 an.
Reconstrucia vascular a arterelor renale este foarte eficient i este recomandat la pacienii cu
recurene lezionale dup angioplastie transluminal. Controlul valorilor tensionale are efect benefic n
ciuda restenozrilor.
6.OCLUZIA ARTERIAL PERIFERIC
Ocluzia arterial periferic reprezint o cauz important de morbiditate general, n legtur
mai ales cu boala aterosclerotic, condiia patologic arterial cu cel mai mare impact n clinic n
prezent i care poate genera oricare form de obstrucie periferic (pe vase mari, medii sau mici, acut
sau cronic). Pacienii care se prezint cu boal vascular aterosclerotic periferic au, cu foarte mare
probabilitate, i ateroscleroz coronarian, fapt dovedit de constarea c peste 50% din decesele la
pacieni care au suferit reconstrucie arterial periferic de orice fel sunt determinate de cauze
coronariene; n ciuda prevalenei mari a coafectrii coronariene la pacienii la care ateroscleroza
determin ischemie periferic de orice fel, coronarografia nu este recomandat ca screening-test la
aceti pacieni.
Cauzele care pot determina obstrucie arterial cu ischemie periferic sunt: embolia
cu diverse surse (determin doar ocluzie acut), tromboza (n legtur, mai des, cu defecte ale
peretelui arterial, cel mai frecvent de cauz aterosclerotic), stenoza progresiv (cel mai
frecvent de natur aterosclerotic, dar poate fi i nonaterosclerotic, ca n vasculite, boli de
colagen etc.), fenomenele vasospastice (determin ocluzie funcionaln sindromul
Raynaud, livedo reticularis, etc.) sau fenomene intricate orgono-funcionale.
Tromboza poate fi iniiat n sistemul cardiovascular oriunde sunt realizate, izolat sau n
asociere, condiiile triadei Virchow: leziune endotelial, staz sangvin, hiper-coagulabilitate.
Trombii arteriali se formeaz ntr-o zon de leziune endotelial, n condiii de flux crescut
(spre deosebire de trombii venoi, la care elementul determinant al formrii este staza).
Leziunea parietal, elementul determinant major al apariiei trombozei arteriale, poate fi
inflamatorie (arterite, boli autoimune, etc.), poate fi reprezentat de un anevrism (care creeaz i
condiii de staz i de inflamaie), dar cel mai frecvent este o plac aterosclerotic fisurat care se
- Manual de chirurgie pentru studeni -
187
complic prin trombozare; aterotromboza reprezint, deci, fenomenul de acutizare a bolii
aterosclerotice i poate determina, ca orice tromboz arterial acut, ischemie periferic acut, n timp
ce ateroscleroza ca atare (noncomplicat, simplu-progresiv) determin ischemie periferic cronic.
Ateroscleroza recunoate ca element patogenic central disfuncia/lezarea endoteliului, prin
injuria repetat, de cauze diverse, a acestuia (ipoteza rspunsului la injurie a lui Ross).
Aterogeneza este un fenomen complex, determinat multifactorial, care implic, n afar de
injuria endoteliului: trecerea transendotelial de lipide, cu depozitarea acestora subendotelial i celular;
recrutarea de monocite, care se transform subendotelial n macrofage, apoi n celule spumoase;
migrarea i proliferarea de celule musculare netede subintimal; eventual, formarea de trombi asociai,
prin activarea plachetelor n contact cu endoteliul modificat care i-a pierdut proprietile
antiagregante i antitrombotice. Boala aterosclerotic este responsabil de un spectru foarte larg de
manifestri clinice, printe care i orice form de ischemie periferic.
Bolile non-aterosclerotice ale arterelor periferice sunt diverse (afectri organice, afectri
funcionale sau fenomene mixte) i pot determina ischemie periferic. ntre afectrile organice sunt
mai importante arteritele inflamatorii (frecvent de cauz auto-imun) i trombangeita obliterant
(boala Buerger). Prototipul fenomenelor vasospas-tice l reprezint sindromul Raynaud.
Oricare dintre aceste fenomene descrise pot fi prezente la nivelul sistemului circulator fr s
determine manifestri clinice, deoarece reducerea semnificativ a fluxului distal nu se produce dect
cnd diametrul vascular diminu cu mai mult de 75% (conceptul de stenoz critic); n cazul
existenei unei stenoze semnificative, manifestrile ischemice periferice depind de gradul de
dezvoltare i funcionalitate al circulaiei colaterale (vezi discuia despre circulaia colateral);
eficiena circulaiei colaterale depinde de intervalul de timp n care s-a dezvoltat obstrucia arterial.
Ocluzia arterial periferic realizeaz dou sindroame mari:
-sindromul de ischemie periferic acut;
-sindromul de ischemie periferic cronic.
Oricare dintre aceste sindroame poate aprea prin afectarea vaselor de calibru mare, mediu sau
mic. n mod specific, n ocluzia cronic a arterelor mici este important rolul intricat al diabetului
zaharat i aterosclerozei, dou condiii patologice extrem de frecvente n prezent. Fenomene
ischemice pot implica i teritoriul vaselor celiace i mezenterice, precum i pe cel al vaselor cerebrale,
dar ischemia/infarctul entero-mezenteric i accidentele ischemice cerebrale nu constituie subiectul
acestui capitol (se studiaz n cadrul capitolelor de patologie intestinal, respectiv cerebral).
ISCHEMIA PERIFERIC ACUT
Poate fi determinat de:
-traumatisme cu lezarea arterelor (au fost discutate la traumatisme arteriale);
-embolii, ateroembolie;
-tromboz acut arterial;
-tromboze venoase masive, cu ischemie secundar (phlegmasia coerulea dolens).
-compresii externe;
-spasm(traumatic, iatrogen, droguri), etc.
Embolia este cel mai frecvent de cauz cardiac (fibrilaie atrial, valvulopatii reumatismale
mai ales mitrale, infarct miocardic cu tromboz intraventricular stng, sechele postinfarct miocardic,
proteze valvulare, vegetaii endocarditice pe valve native dar, mai ales, pe valve artificiale, etc.);
sursele extracardiace sunt reprezentate mai ales de trombi formai pe pereii arterelor mari; n 5-10%
din cazuri nu poate fi identificat sursa emboliei (emboli criptogenetici care preteaz la confuzia cu
tromboza arterial in situ).
- sub redacia Eugen Brtucu -
188
n unele cazuri, fragmente desprinse din plci de aterom pot emboliza distal, fenomen
cunoscut drept ateroembolism; de cele mai multe ori, este vorba de fragmente mici (microembolii
colesterolice), care determin microinfarcte cerebrale, renale sau cu alte localizri viscerale; cea mai
frecvent manifestare periferic este sindromul blue toe (haluce albastru); ateroembolismul trebuie
suspectat la pacieni cu ischemie digital i puls palpabil.
Tromboza arterial acut este cel mai frecvent de cauz aterosclerotic; alte cauze sunt
reprezentate de anevrismele arteriale, stri de hipercoagulabilitate (tromboz in situ), rar traumatisme.
Manifestrile clinice ale ischemiei periferice acute se instalez brusc i sunt, de obicei, violente;
autorii englezi le descriu drept cei 6p (pain, pulselessness, pallor, poikilothermia, paresthesia,
paralysis): durere, lips de puls (un semn clinic foarte valoros), paloare, tulburri termice, parestezii,
paralizie. Durerea este precoce i violent, progresiv ca intensitate i extensie topografic, dar poate fi
mascat de tulburrile nervoase senzitive. Gradul de afectare nervoas senzitiv i motorie constituie
un bun indicator al severitii hipoxiei tisulare i a posibilitilor de recuperare (pstrarea sensibilitii
tactile sem-nific viabilitate tisular). Abolirea sensibilitii tactile, apariia paraliziei ischemice, a
rigiditii musculare sunt semne de gravitate (ischemie ireversibil). Paloarea tegumentar apare distal
de ocluzie i trece tardiv n coloraie violacee-negricioas dat de gangren; cianoza cutanat care nu
dispare la presiune semnalez dispariia i a viabilitii tegumentelor din aria ischemic.
Durerea.
-este att de brusc si intens inct pacientul nu-i aminteste momentul debutului, este bine
localizat si continu.
-nu dispare dect odat cu reluarea circulaiei in teritoriul afectat, sau cu necroza ischemic
irevesibil a nervilor senzitivi.
Paresteziile-paralizia.
-apar precoce dupa debutul durerii;
-sunt consecinta sensibilitaii la ischemie a nervilor senzitivi;
-deoarece filetele nervoase mici sunt mai sensibile la ischemie, sensibilitatea tactil dispare
prima;
-sensibilitatea dureroas, termic si la presiune se pastreaz pn trziu;
-iau aspectul " in mnu", sau " n ciorap", distribuia nerespectnd teritoriul unui anumit nerv.
Semne de ischemie ireversibil:
-aspect marmorat al tegumentelor;
-hipoestezia sau anestezia complet;
-musculatura devine ferm la palpare si prezinta contracii involuntare;
-picior fixat in equin;
-degetele minilor fixate in flexie palmar;
-cianoza intins;
-flictene cu coninut serocitrin sau sangvinolent;
-gangrene cu caracter umed sau uscat.
Manifestrile clinice sunt influenate de o serie de factori:
-nivelul si durata ocluziei;
-existena circulatiei colaterale;
-terenul biologic al pacientului;
-preexistena unei arteriopatii ocluzive;
-prezena emboliilor sincrone;
-consecinele metabolice ale ischemiei tisulare.
Determinarea sediului ocluziei se face clinic, n funcie de:
-sediul iniial al durerii;
-nivelul lipsei pulsaiilor arteriale;
-distribuia i gradul tulburrilor circulatorii;
i paraclinic, prin oricare din metodele imagistice non-invazive.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
189
Se mai ine cont de faptul c embolii se localizeaz preferenial la bifurcaiile arteriale, cel mai
frecvent la bifurcaia arterei femurale comune (35-50% din cazuri)mpreun cu embolii localizai pe
arterele poplitee sunt responsabili de un numr dublu de ocluzii embolice fa de cele cu punct de
plecare la nivelul arterelor iliace i aorta (vezi Gherasim & colaboratorii).
Tabloul clinic, corelat cu anamneza, poate orienta spre cauza embolic sau trombotic a
ischemiei acute: pacienii cu ocluzie trombotic au de obicei istoric anterior de claudicaie, deoarece
tromboza acut se dezvolt cel mai frecvent pe leziuni aterosclerotice preexistente, n timp ce pacienii
cu ocluzie embolic sufer, n multe cazuri, de afeciuni emboligene; instalarea simptomatologiei este
mai brusc i evoluia clinic semnificativ mai rapid n cazul ocluziei acute de origine embolic.
O situaie n care clinica nu mai poate fi orientativ din acest punct de vedere este aceea a
pacienilor cu ateroscleroz preexistent care sufer la un moment dat o ocluzie arterial embolic; n
aceste cazuri se recomand ca explorare paraclinic arteriografia, chiar dac ischemia pare a fi mai
probabil de cauz embolic (de principiu, n ocluzia embolic arteriografia nu este necesar i este
necesar n cea trombotic, n vederea stabilirii opiunii terapeutice chirurgicale).
Clinica ischemiei acute realizeaz (dup Haimovici) patru grade posibile de severitate:
-ischemie moderat cu revenirea precoce a pulsului (embolie non-ischemic)29% din
cazuri;
-ischemie avansat, cu recuperare posibil dar numai parial, sindrom postischemic
prezent22%;
-ischemie sever, cu gangren i evoluie grav, complicaii metabolice dac membrul
afectat nu este sacrificat28%;
-ischemie foarte sever, cu deces rapid, de obicei prin insuficien cardiac acut sau
embolie visceral asociat21%.
Diagnosticul diferenial se face cu:
-tromboza venoas acut la debut nsoit de spasm arterial i durere intens: exist evoluie
anterioar cunoscut;
-spasmul arterial din intoxicaii (arsen, ergotamin), artrite sau neuropatii periferice (sciatic):
durere mai puin violent, durat scurt, asociere cu hiperhidroz.
-durerea din cadrul afeciunilor ortopedice sau reumatismale: nu este nsoit de ischemie, nu
cedeaz la repaus;
-durerea produs de afeciuni ale plexurilor nervoase sau nervilor periferici;
-durerea ntlnit n flebitele superficiale sau profunde, n limfangite i limfadenite: orientare
diagnostic pe criterii clinice i paraclinice.
Ischemia periferic acut persistent, indiferent de cauza sa, dac nu este tratat, evolueaz spre
complicaii metabolice asemntoare celor din sindromul de strivire, pe care Haimovici le numete
sindrom metabolic mionefropatic.
Diferenele ntre metabolismul celular al diverselor esuturi explic de ce suferina ischemic
ireversibil apare mai precoce n muchi i nervi (6 ore), n timp ce tegumentele rezist viabile mai
mult timp. Miopatia ischemic masiv dup ocluzie arterial acut se produce dup aproximativ 8 ore
i se asociaz, de obicei, cu nevrit ischemic; leziunea ischemic muscular determin eliberarea n
circulaie a mioglobinei, care produce insuficien renal acut prin precipitare n tubi; n fazele
tardive, marcate de leziuni celulare profund ireversibile, apare hiperkaliemie, acidoz metabolic,
depresie miocardic i a altor organe (MSOF) prin produi toxici eliberai din aria de necroz
ischemic.
Dac aceste modificri sunt instalate n toate cazurile dup 8-12 ore (de aceea, intervalul util
de dezobstrucie este considerat de 6-8 ore, cu un optim n primele 4-6 ore), n unele cazuri
anomaliile metabolice pot aprea i n timpul ischemiei scurte sau revascularizrii precoce (moartea
subit care apare uneori dup declamparea vasului dezobstruat precoce chirurgical s-ar datora
- sub redacia Eugen Brtucu -
190
hiperkaliemiei, acidozei i produilor toxici care sunt antrenai sistemic dup restaurarea fluxului
arterial).
n absena tratamentului, ischemia acut se complic cu suprainfecia zonelor de gangren
ischemic, care evolueaz spre septicemie i deces.
Tratamentul medicamentos:
-este pregatitor in vederea interventiei chirurgicale;
-vizeaza repaos absolut la pat, membrul in pozitie decliva, protectie impotriva frigului.
Obiective:
-reechilibrare metabolica si organica: pe baza ionogramei, ph-ului, deficit de baze si
monitorizarea diurezei.
-tratamentul durerii: antialgice majore, petidine sau morfine.
-combaterea spasmului arterial: NoSpa sau Xilina.
-vasodilatatia colateralelor: pentoxifilina, complamin.
-prevenirea extensiei trombozei: tratamentul anticoagulant se instituie de rutin preoperator n
obstruciile arteriale acute, pentru a preveni extensia trombusului pe colaterale i fenomenul
de no reflow postoperator (lips de reumplere a patului vascular lezat prin edem celular de
reper-fuzie, dac ischemia a fost sever); tratamentul anticoagulant se continu postopera-tor,
n funcie de patologia subiacent.
Heparina nefractionata:se administreaza subcutanat in medie 5000 ui la 8-12 ore.
Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiunile hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie)
si afectiunile cu grad crescut de sangerare (ulcer gastroduodenal activ, hemoragii digestive
recente sau in alte sfere). De asemenea, traumatismele majore si insuficienta hepatica severa
reprezinta situatii in care administrarea de heparina trebuie facuta cu precautie. La
administrarea peste 5 zile poate apare si trombocitopenie.
HGMM (Clexane)sunt performante pentru ca:
la aceeasi eficacitate asigura securitate superioara;
au risc redus de trombocitopenie;
nu necesita neaparat monitorizare de laborator;
ofera posibilitatea de a trata pacientii, partial sau integral la domiciliu.
Fiecare HGMM are o farmacocinetica unica si de aceea nu se recomanda schimbarea lor in
timpul tromboprofilaxiei.
Doza folosita (medie): 40 mg/zi Clexane sau 5000 ui/ zi Fragmin.
Anticoagulante orale (acenocumarol,warfarina): sunt rar utilizate si in special pentru
profilaxia pe termen lung.Necesita supravegherea INR si au risc crescut de sangerare.
Pentazaharidele sunt inhibitori inalt selectivi de Xa si sunt folosite in special in chirurgia
ortopedica.
-medicatie antiagreganta: Dextran si Rheomacrodex.
-tratament trombolitic: Streptokinaza, t-PA, Urokinaza, sub supravegherea timpului de
protrombina si a fibrinogenului.
Tratamentul chirurgical de dezobstrucie arterial (member salvage) const n
embolectomie (direct sau, mai frecvent, indirect/retrograd Fogarty), de elecie n obstrucia acut
embolic, sau ntr-o combinaie de procedee de extragere a trombusului, endarterectomie,
reconstrucie cu gref i by-pass n obstrucia acut trombotic i trebuie efectuat, de principiu, n
primele 8 ore de la instalarea ischemiei acute; chiar n acest interval, tratamentul de dezobstrucie nu
mai este tentat dac s-au instalat semnele clinice de ireversibilitate a ischemiei.
Haimovici consider c tratamentul de dezobstrucie se poate face n timp util (early) n
primele 8-12 ore i poate fi ncercat cu succes i dup 12 ore (late) dac starea membrului este bun,
criteriul major de judecare a cazului fiind deci cel clinic. Succesul dezobstruciei tardive (noiunea se
aplic mai ales obstruciilor acute embolice, deoarece n cazul obstruciilor trombotice factorul timp nu
- Manual de chirurgie pentru studeni -
191
este, de fapt, niciodat att de presant) depinde, n afar de starea circulaiei colaterale, de urmtorii
factori:
-lezare minim a intimei;
-embol i tromb secundar neaderente la intim;
-arbore arterial distal patent (fr extensie / migrare a trombusului secundar);
-pretratament cu anticoagulante.
ISCHEMIA PERIFERIC CRONIC
Este cauzat cel mai frecvent de ateroscleroz, dar aceleai simptome pot fi produse de o serie
de alte boli;
Prototipul afeciunilor care determin ocluzia cronic a arterelor periferice mici este
reprezentat de diabetul zaharat, ale crui efecte se intric de multe ori cu cele ale bolii
aterosclerotice.
Indiferent de etiopatogenie, afectarea obstructiv cronic a vaselor de calibru mare/mediu
determin un tablou clinic puin variabil reprezentat n principal de claudicaia cronic intermitent
(durere muscular la efortul de mers). Piciorul diabetic (prototipul afectrii ocluzive cronice a arterelor
periferice mici) realizeaz un tablou clinic aparte.
Clinica ischemiei periferice cronice este dominat de durerea descris drept claudicaie
intermitent (cramp muscular care apare la efortul de mers i dispare la scurt timp dup oprirea
efortului). n funcie de intensitatea acestui simptom cardinal, Leriche i Fontaine cuantific gravitatea
obstruciei arteriale cronice astfel:
-stadiu I: absena oricrui simptom de ischemie, obstrucia vascular este diagnosti-cat doar
prin probe clinice sau paraclinice;
-stadiu II: ischemie de efort, claudicaie intermitent (IIaclaudicaie la peste 200 m de mers,
IIbclaudicaie la sub 200 m de mers);
-stadiu III: ischemie de repaus fr tulburri trofice;
-stadiu IV: ischemie de repaus cu tulburri trofice.
Urmtoarele probe clinice au fost imaginate pentru evaluarea gradului sau sediului obstruciei
cronice:
-proba Buerger const n ridicarea la 60-75 a membrului inferior din poziia de decubit dorsal i
efectuarea de micri n articulaiile gleznei i degetelor pn la apariia
oboselii; dac fluxul sangvin este deficitar, piciorul devine intens palid, iar
venele de pe faa sa dorsal colabeaz;
-proba Moskowicz const n ridicarea membrului bolnav la vertical, nfurarea acestuia cu band
elastic i meninerea poziiei 5 minute; dup 5 minute, se pune piciorul pe
sol i se desface banda; coloana de snge va cobor pn la nivelul
obstruciei, recolornd membrul, mai puin zona afectat;
-proba Coscescu const n gratarea membrului bolnav de sus pn jos; n zona irigat,
dermografismul este pozitiv, pe cnd n zona neirigat este negativ, pielea
lund o tent palid.
n caz de suspiciune clinic de obstrucie arterial periferic cronic, investigaiile
paraclinice se ncep cu determinarea indexului gamb-bra [AAI] (vezi metodele de investigare a
patologiei arteriale), pentru confirmarea existenei obstruciei; rezultatele se cuantific astfel:
- sub redacia Eugen Brtucu -
192
-AAI<0.9boal arterial periferic, cu urmtoarele corelaii clinico-patologice:
ntre 0.9-0.85simptomatologia poate s nu fie prezent, dar angiografia va
demonstra modificri ale arterelor periferice n mai mult de 95% din cazuri;
ntre 0.84-0.5gradul obstruciei arteriale determin, de obicei, claudicaie;
<0.5ischemia este clinic sever;
-AAI ntre 0.9-1.3 este considerat n limite normale, dar, dac simptomatologia clinic este
puternic sugestiv pentru ocluzie arterial periferic, trebuie efectuate probe de efort, care sunt
considerate pozitive dac n cursul lor AAI scade cu mai mult de 20%;
-AAI peste 1.3 este sugestiv pentru calcificare vascular i mandateaz la investigaii aprofundate.
Investigaia recomandat n caz de AAI ce semnific obstrucie arterial este echografia Doppler a
vaselor periferice, cel mai bine duplex Doppler; aspectul normal al undei arteriale periferice (vezi
metodele de investigare a patologiei arteriale) se modific n obstrucia arterial cronic astfel:
dispariia mai nti a fluxului retrograd din diastola precoce, apoi diminuarea peak-ului sistolic i
creterea fluxului anterograd din diastola tardiv.
Forme etiologice:
a) Ocluzia periferic cronic non-aterosclerotic: este reprezentat n principal de boala
Takayasu i boala Buerger.
Boala Takayasu (o form de arterit cu celule gigante) este o entitate patologic rar (mai
frecvent n Extremul Orient), care se ntlnete ndeosebi la femei tinere ntre 20-40 de ani i
afecteaz mai ales originea aortei, asociind, la afectarea vascular inflamatorie, stenoze i anevrisme
ale aortei i ramurilor sale; clinic se constat absen a pulsului uni sau bilateral, semne de ischemie
cerebral, amauroz tranzitorie, crize de angor, angor abdominal, HTA renal, etc.; se trateaz
conform principiilor genera-le de tratament al vasculitelor. O arterit particular giganto-celular este
reprezentat de boala Horton (arterit temporal unilateral caracterizat prin cefalee pulsatil, fo-
tofobie, pierdere parial sau complet a vederii de partea afectat, dureri intense spontan i la palparea
arterei temporale ngroate situate la 1-2 cm anterior de tragus, scdere ponderal, astenie, anorexie,
febr, transpiraii).
Boala Buerger (tromangeita obliterant) este
o vasculopatie imflamator-proliferativ segmentar,
cu evoluie de obicei autolimitat, care apare mai ales
la pacieni tineri, de sex masculin, fumtori.
Manifestarea clinic cardinal este durerea iar
sanciunea nu este dect rareori chirugical, deoarece
afectarea vascular este distal i difuz; uneori, se
recurge cu succes la simpatectomie chirurgical.
b) Ocluzia periferic cronic aterosclerotic: dei ateroscleroza periferic este un proces difuz,
leziunile severe (simptomatice) tind s fie discrete, determinnd simptomatologie cu o anumit
localizare.
Obstrucia cronic aortoiliac (sindromul Leriche) determin claudicaie de coaps i o
simptomatologie particular care const n absena pulsului femural bilateral, impoten sexual,
diminuarea pilozitii i atrofie cutanat i muscular la membrele inferioare; din cauza caracterului
cronic al ocluziei, determin foarte rar gangren; exist, n schimb, perioade de agravare a
simptomatologiei descrise, iar o complicaie grav, de obicei letal, este trombozarea arterelor renale
prin extensie proximal.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
193
Opiunile terapeutice inculd by-pass-ul aortofemural (ca prim alegere), procedee de by-pass
extraanatomic, endarterectomie n unele cazuri.
Obstrucia cronic femuropoplitee determin claudicaie de gamb, iar opiunile terapeutice
includ endarterectomie, by-pass, diverse procedee de angioplastie.
Deoarece, n afar de ateroscleroza care produce obstrucie mecanic, n apariia ischemiei
periferice cronice ateroscerotice mai par a fi implicai i o serie de factori care determin creterea
tonusului simpatic, cu spasm vascular (mecanism intricat cu mecanismul aterogenezei), denervarea
simpatic chirurgical este de multe ori un tratament adjuvant cu rezultate bune n aceast afeciune,
indiferent de localizarea procesului patologic.
A. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CELOR 2 CAUZE PRINCIPALE DE OCLUZIE
ARTERIAL PERIFERIC CRONIC
ENDARTERIT
OBLITERANT
ATEROSCLEROTIC
TROMBANGEIT
OBLITERANT
CLINIC
-afecteaz predominant brbai
aflai n jurul vrstei de 60 de ani;
-sunt afectate preponderent
vasele de calibru mare i mijlociu.
-afecteaz predominant brbai tineri
ntre 20-40 de ani, mari fumtori;
-sunt interesate arterele mici i
mijlocii.
ARTERIOGRAFIC
-leziuni continue;
contur arterial moniliform
(neregulat);
-leziuni asimetrice, mai avansate
la mebrul afectat;
-circulaie colateral bine
dezvoltat, cu desprin-dere a
colateralelor n unghi drept din
axul principa.l
-leziuni segmentare (las segmente
arteriale interpuse sntoase;)
poriunile arteriale afectate;
-prezint perei netezi, subiri,
filiformi, cu aspect de pierdere n
ploaie spre extremiti;
-leziuni frecvent simetrice;
-reeaua colateral este format din
vase subiri care se rsfir n unghi
ascuit din trunchiul principal.
c) Ocluzia periferic cronic a vaselor mici este cauzat mai frecvent de diabetul zaharat i
realizeaz tabloul clinic al piciorului diabetic; aceast patologie nu are sanciune chirurgical dect n
situaiile de acutizare (cura chirurgical a ulcerelor i a altor leziuni ale piciorului diabetic).
Tratament:
Profilactic: limitare a fumatului, alimentaie raional (diminuarea raiei de lipide i glucide),
evitare a infeciilor generale, tratament corect al tarelor asociate (diabet, HTA), medicaie
profilactic cu antiagregante i antilipidemiante n cazul persoa-nelor peste 50 de ani care
prezint factori de risc.
Curativ:
a)Tratamentul medical:
-igienodietetic: interzicerea fumatului i alcoolului, alimentare raional, evitarea expunerii la frig
i umezeal, nclminte i mbrcminte adecvat i comod, igien corespunztoare local;
eventual reorientare profesional;
- sub redacia Eugen Brtucu -
194
-fizioterapic: gimnastic medical, bi carbogazoase, cure termale (Tunad, Buzia, Vatra
Dornei);
b)Tratamentul chirurgicalindicat n stadiile III-IV de boal, recurge la una din urmtoarele
trei grupe mari de intervenii:
-operaii funcionale: simpatectomie lombar sau toracic, splanhnicectomie, suprarenalectomie
(util mai ales n trombangeit), combinaie a acestora;
-operaii reconstructive: angioplastie (aplicare de patch arterial), pontaj (by-pass cu autogref
din safena proprie sau cu protez din material sintetic), trombendarterectomie, rezecie
arterial segmentar (restabilire a continuitii cu autogref sau protez), etc.;
-operaii de necesitate: amputaii, necrectomii, neurotomii antalgice.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
L. Gherasim, Doina DimulescuBolile arterelor periferice, Medicina Intern vol. II sub
redacia lui L. Gherasim,Editura Medical, Bucureti, 1996;
D. VasilePatologia chirurgical a arterelor, Chirurgie-vol. II sub redacia lui Al. Pricu,
Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994;
T. Ptracu, I. Vereanu-Artere, Chirurgie general sub redacia lui N. Angelescu i P. D.
Andronescu, Editura Medical, Bucureti, 2000;
Andercou, Marina Pcescu-Patologia sistemului arterial, Tratat de patologie chirurgical
sub redacia lui N. Angelescu, Editura Medical, Bucureti, 2001;
Richard M. Green, Kenneth Ouriel-Peripheral arterial Disease, Schwartzs Principles of
Surgery-6
th
Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994;
David C. Sabiston Jr.M.D., Mark G. Davies M.D., Thomas J. Fogarty M.D., H. Kim
Lyerly M.D., H. Brownell Wheeler M.D.-Disorders of the arterial System, Sabistons
Textbook of Surgery-15
th
Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997;
S.Simion, B.Mastalier-Patologie chirurgicala-pentru studentii anului al 4- lea, Editura
Carol Davila 2002;
Imparato, A.M., Spencer, F.C.-Peripheral Arterial Diseases.In: Schwartz. Principles of
Surgery. Ed.Mc Graw-hill, New York, 1979, 907-84 ;
Sabiston, D.C., and all.-Aneurysms.In: Davis-Christopher. Textbook of Surgery. Ed.
Saunders, Philadephia, 1977, 1879-1918;
- Manual de chirurgie pentru studeni -
195
BOLI VENOASE
tefan Neagu, Radu Costea
I. Tromboza venoas superficial i profund.
II. Sindromul posttrombotic.
III. Limfedemul.
IV. Varicele (hidrostatice, simptomatice).
V. Varicocelul.
I. TROMBOZA VENOAS SUPERFICIAL I PROFUND
Este un proces de coagulare intravascular, care afecteaz sistemul venos nsoit de o reacie
inflamatorie a peretelui venos. Se utilizeaz i alte denumiri cum ar fi: tromboflebit, flebit, flebo-
tromboz. Termenul care corespunde cel mai exact leziunilor anatomopatologice i care definete i
complicaia major a bolii este cel de boal tromboembolic.
Etiopatogenia recunoate factori favorizani i factori determinani. Factorii favorizani sunt
endogeni (vrsta peste 60 ani, sexul feminin i ereditatea) i exogeni (alimentaia hiperlipidic;
traumatismele; medicaia cu anticoncepionale, diuretice, vitamina K; stresul).
Factorii determinani sunt: leziunea parietal venoas (traumatisme externe, cateterizri,
compresiuni); staza venoas (repaus prelungit la pat dup traumatisme sau operaii, stri de
hipovolemie, obezitate, insuficien cardiac) i hipercoagulabilitatea (trombocitoze, poliglobulii,
trombopatii, meteorism abdominal prelungit, postpartum, cancere) realiznd triada VIRCHOW.
Sediul obinuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere i al venelor pelvine.
Se descriu patru etape n formarea trombusului: 1.trombusul alb plachetar; 2.trombusul rou
(mixt); 3.retracia cheagului; 4.trombusul fibrinos organizat.
Riscul maxim de embolie este n etapele 1 i 3, respectiv la 212 zile postoperator pentru
prima etap i 812 zile postoperator pentru etapa a treia, momente n care desprinderea trombusului
de pe peretele venos este frecvent. O dat format, tendina trombusului este de extindere n axul
venos profund, cu blocarea fluxului venos i creterea presiunii distal de obstacol. Aceasta duce la
apariia edemului extremitii respective, care poate fi foarte mare n caz de extindere a trombozei la
venele iliace sau vena cav inferioar. n tromboza localizat la nivelul sistemului venos superficial,
fluxul profund nefiind afectat, nu se produce edem, dar pot fi importante fenomenele inflamatorii
periflebitice putnd evolua pn la procese supurative. n tromboza venoas superficial riscul
emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profund.
Simptomatologia recunoate semne generale: febr peste 38C (semnul MICHAELIS) i care
nu scade la antibiotice; pulsul accelerat progresiv crtor (MAHLER); nelinite, agitaie.
Semne locale: durerea sub form de greutate sau crampe gambiere; tegumente destinse,
lucioase i mpstare profund a gambei semn al edemului subfascial. Diametrul gambei interesate
este mai mare ca cel al gambei indemne, o diferen mai mare de 2 cm fiind sugestiv pentru
tromboflebit.
Alte semne:
semnul PRATT ven pretibial dilatat (ven santinel);
semnul TSCHMARKE durere la compresia gambei;
semnul HOMANS durere la flexia dorsal pasiv a piciorului (explicat prin compresia
venelor profunde secundar alungirii muchilor posteriori);
semnul LOWENBERG durere n gamb la compresia cu maneta tensiometrului la presiune
peste 10 cm Hg;
semnul RIELANDER durere n regiunea inghinal;
semnul LOUVEL durere la tuse la nivelul membrului inferior;
durere n loja muchilor adductori;
- sub redacia Eugen Brtucu -
196
semnul MEYER durere medial de tibie la 10 cm sub articulaia genunchiului.
Formele clinice se pot clasifica dup mai multe criterii. Dup evoluie se descriu forme:
supraacute, acute, subacute, latente (cronice) i recidivate. Dup sistemul venos afectat: forme
superficiale i profunde.
Dup topografie:
tromboflebita membrului inferior (cea mai frecvent);
tromboflebita membrului superior;
tromboflebita unor vene viscerale: v. port (pileflebit), v. splenic, v. renal, vv. pelvine;
tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazic, n boala BRGER, infecii de focar,
ricketsioze).
Dup localizare:
tromboza gambier cu mpstarea gambei, dar fr edem prea mare;
tromboza popliteo-femural cu edem pn la genunchi;
tromboza ileo-femural cu edem alb al gambei i coapsei (flegmatia alba dolens); dac drenajul
venos este n totalitate afectat se asociaz ischemie prin spasm arterial, tegumentele devenind reci
i cianotice (flegmatia coerulea dolens);
tromboza extins la venele iliace interne (hipogastrice) se manifest cu dureri n etajul
abdominal inferior, dureri lombare, dureri rectale, disurie, retenie de urin, accentuarea desenului
venos superficial deasupra arcadei inghinale;
tromboza venei cave inferioare se manifest cu edeme bilaterale ale membrelor inferioare,
circulaie colateral de tip cavo-cav, scderea TA.
Explorrile paraclinice care se practic pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial i
profund sunt: echografia doppler, flebografia, scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv.
Complicaiile care pot aprea n cursul evoluiei trombozelor venoase sunt: embolia
pulmonar, gangrena venoas, sindromul posttrombotic (care este o complicaie a trombozei venoase
profunde) i insuficiena venoas cronic (care definete n special o complicaie a trombozei
superficiale).
Embolia pulmonar este complicaia cea mai grav a trombozelor venoase. Se produce n
urma detarii unui tromb din sistemul venos, care ajunge n cordul drept i de aici n sistemul arterial
pulmonar. n funcie de mrimea trombusului embolia poate fi masiv cu hipoxemie rapid progresiv,
sincop i exitus n cteva minute. Sunt citate cazuri n care s-a intervenit chirurgical n urgen
maxim i s-a realizat dezobstrucia arterial pulmonar, bolnavii rmnnd ns cu sechele
neurologice severe. Dac embolia intereseaz ramuri arteriale pulmonare mai mici, se produce o
cretere a presiunii arteriale pulmonare, cu staz venoas i insuficien cardiac dreapt. Se produce
reflex i o arteriolo- i bronhoconstricie care pot duce la asfixie i exitus. Originea cea mai des
incriminat este o tromboflebit de gamb, coaps sau cu localizare pelvin, riscul maxim fiind ntre 8
i 12 zile postoperator. Mobilizarea trombuilor se produce la creterea brusc a presiunii venoase
(cum se ntmpl n cazul mobilizrii tardive postoperatorii), prin contracii musculare brute, strnut,
defecaie. Dup mrime trombuii sunt: mici (sub 1 mm, microtrombui care devin microemboli);
medii (2-3 mm diametru) i mari (1-1,5 cm diametru i lungime pn la 20-30 cm). Riscul de apariie a
unei embolii pulmonare este mai mare n interveniile urologice, ortopedice, ginecologice,
chirurgicale, dup anticoncepionale, la pacienii cu diabet, HTA, poliglobulie, deshidratare, sau dup
infarcte miocardice neanticoagulate.
Simptomatologia. Debutul este brutal (aa numitul fulger pe cer senin) cu anxietate, durere
toracic precordial sau retrosternal violent, dispnee, tahicardie, cianoz i deces n cteva minute n
formele masive sau care evolueaz cu oc cardiogen. n formele medii, evoluia este spre infarct
pulmonar, mici hemoptizii i dispnee. Obinuit evolueaz cu febr pn la 38C i revrsat pleural
moderat, care se menine pn la 2 sptmni. Examenul membrelor inferioare deceleaz semnele
trombozei venoase profunde.
Explorri paraclinice specifice pentru diagnostic sunt: echografia cardiac care evideniaz
dilatarea inimii drepte i a arterei pulmonare cu reducerea umplerii cavitilor stngi; scintigrafia
pulmonar cu microagregate de serumalbumin marcate cu Tc99 corespunztor zonelor reci
- Manual de chirurgie pentru studeni -
197
neperfuzate din teritoriului embolizat; angiografia pulmonar care indic nivelul obstruciei arteriale i
care este util n caz de intervenie chirurgical.
Diagnosticul diferenial se face cu embolia gazoas sau grsoas (alt context etiologic),
infarctul miocardic, anevrismul disecant de aort, alte afeciuni pleuro-pulmonare.
Formele clinice neletale, netratate corect se complic cu hipertensiune arterial pulmonar
cronic prin obliterarea ramurilor arterei pulmonare.
Tratamentul trombozei venoase este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic vizeaz persoanele cu risc crescut trombogen, care urmeaz s suporte
intervenii chirurgicale majore (n special ortopedice, urologice, ginecologice, oncologice) sau care
sunt imobilizate perioade mai lungi la pat. Se folosesc heparinele cu mas molecular mic (Fragmin,
Fraxiparin, Clexan, Clivarin, Inohep), tratamentul ncepnd preoperator i continuat postoperator 7,
14, 30 zile sau mai mult n funcie de situaie.
Se va urmri concomitent echilibrarea corect volemic i hidroelectrolitic, pentru a preveni
creterea vscozitii sngelui i mobilizarea precoce postoperator prin micri pasive i active.
n cazul operaiilor lungi i al bolnavilor obezi cu varice se indic utilizarea ciorapilor elastici
sau a bandajelor compresive pre-, intra- i postoperator pn la reluarea mobilizrii. De asemenea n
cursul operaiei se recomand ca planul membrelor inferioare s fie mai sus dect planul abdomenului
pentru a uura ntoarcerea venoas.
Tratamentul curativ este medical i chirurgical. Tratamentul medical este tratamentul
anticoagulant heparinic n formele gambiere i cel fibrinolitic n formele iliofemurale.
Heparina se administreaz 5000 U.I iv. n bolus urmat de 500-1000 U.I./or iv. timp de 7-10
zile. Se asociaz anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tb/zi, urmrind indicele de
protrombin care trebuie s scad la 20-30% i s se menin la aceast valoare pe toat durata
tratamentului, care va fi de 3 pn la 6 luni. Tratamentul heparinic izolat (fr dicumarinice) se
urmrete cu timpul de coagulare care trebuie s fie la 2-3 ori mai mare dect normalul.
Tromboflebita gambier impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm. fa de
orizontal. Se asociaz terapie antiinflamatorie i analgezic.
Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinaz se aplic n formele iliofemurale. Se
administreaz doz de atac 250.000 U.I. n 30 minute, apoi 100.000 U.I./zi n perfuzie timp de 6 zile,
apoi heparin 500-1000 U.I./or iv. i dicumarinice. Terapia fibrinolitic prezint risc important de
reacii alergice (pn la oc anafilactic), de hemoragii i embolii pulmonare prin mobilizarea de
trombi. Datorit acestor riscuri fibrinoliza este contraindicat la bolnavi peste 65 de ani (risc de
hemoragie cerebral), la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal i la cei operai recent.
Tratamentul chirurgical. n formele iliofemurale, n primele 10 zile de evoluie se poate face
trombectomie chirurgical. Trombectomia iliac profund se face sub anestezie local. Se descoper
vena femural interesat de procesul patologic i se practic trombectomie prin fogartizare (se trece
sonda FOGARTY n iliac deasupra trombusului i se retrage cu balonaul umflat). n cursul manevrei
bolnavul expir forat cu glota nchis (manevra VALSALVA) pentru a mpiedica trecerea
trombusului n vena cav i riscul de a ajunge n arterele pulmonare.
Tratamentul complicaiilor.
1.Tratamentul emboliei pulmonare este n funcie de stadiu:
stadiul I (cu simptomatologie redus): Heparin 5000 U.I. la 4 ore 6-10 zile sau heparin
fracionat 10-14 zile, urmate de dicumarinice per os 3 luni;
stadiul II (anxietate, tahipnee): strepto- sau urokinaz, embolectomie Trendelenburg sau cu
circulaie extracorporeal;
stadiul III (dispnee + colaps): angiografie de urgen, fibrinoliz sau dac obliterarea
a.pulmonare depete 50% se impune embolectomia chirurgical;
stadiul IV (oc cardiogen i dispnee accentuat) i stadiul V (oc i respiraie CHEYNE-
STOCKES): intervenie imediata. Tratamentul chirurgical clasic (imaginat de TRENDELENBURG i
aplicat prima dat cu succes de KIRSCHNER n 1919) const n toracotomie, descoperirea
a.pulmonare i extragerea embolului prin arteriotomie.
Mai recent radiologia intervenional realizeaz introducerea unor sonde percutan prin
sistemul cav n cordul drept i a.pulmonar cu aspirarea embolului sau distrugerea lui cu laser sau prin
liz.
- sub redacia Eugen Brtucu -
198
n toate cazurile se asociaz oxigenoterapie, analgezia (uneori cu opiacee), miofilin n caz de
bronhospasm (asociat reflex). n caz de oc se are n vedere faptul c volemia este normal, evitndu-
se suprancrcarea volemic. n cazurile n care heparinoterapia este contraindicat sau n emboliile
pulmonare recidivante, se pot practica ligaturi ale venelor femurale sau ale cavei inferioare distal de
venele renale pentru a preveni migrarea trombilor.
Se mai pot folosi filtre tip umbrel endovenoase MOBIN-UDIN sau GREENFIELD care
permit trecerea sngelui oprind embolii.
2.Tratamentul sindromului posttrombotic. Foarte important n acest context este repausul i
drenajul postural (decubit dorsal n cursul zilei de 2-3 ori cu membrele inferioare pe plan nclinat
ridicate 30-40 cm). n ortostatism se recomand compresie cu ciorap elastic sau fa elastic. Se
asociaz uneori tratament antiinflamator (Diclofenac, Fenilbutazon, etc.). Nu se recomand tratament
diuretic care prin deshidratare i hemoconcetraie favorizeaz tromboza.
FORME PARTICULARE DE TROMBOFLEBIT
1.Tromboflebita migratorie intereseaz venele superficiale n mod alternativ i recidivant de
unde i numele. Poate fi semn relevator pentru: infecii de focar (dentare, sinusale, apendiculare, etc.),
neoplazii (sindrom paraneoplazic TROUSSEAU), colagenoze, trombangeita obliterant BUERGER-
WINIWARTER. Tratamentul este etiologic (rezolvarea infeciei de focar, tratamentul neoplaziei, etc.)
i patogenic (tratament anticoagulant i antiinflamator).
2.Tromboflebita membrului superior (PAGET - SCHROETER) se realizeaz prin tromboza
acut a venelor axilare sau subclaviculare. Poate fi primitiv (n special la tineri n urma unui efort
fizic important) sau secundar unui obstacol axilar (tumoral, adenopatie, cicatrici) sau dup
cateterizarea v. bazilice pentru msurare PVC sau terapie endovenoas, radioterapie, traumatisme, boli
trombogene (hiperplachetoz, policitemie, etc.). Diminuarea fluxului venos duce la edem al
membrului superior, tegumente marmorate, dureri la palpare. Diagnosticul clinic este confirmat prin
echo-doppler, flebografie, scintigrafie cu fibrinogen marcat radioactiv. Tratamentul este etiologic n
formele secundare i patogenic cu anticoagulante, antiinflamatorii, fibrinoliz, trombectomie.
3.Tromboflebita venei porte (pileflebita). Poate aprea la nou nscut n urma unei
tromboflebite septice a venei ombilicale i la adult n cadrul hipertensiunii portale, a unui proces septic
abdominal, a unei afeciuni hematologice sau cu etiologie neprecizat. Simptomatologia este dominat
de dureri abdominale, febr i ileus intestinal. Rareori se poate produce infarct intestinal. Tratamentul
este etiologic i patogenic.
4.Tromboza venelor suprahepatice (sindromul BUDD-CHIARI) se manifest clinic prin
hepatomegalie, ascit i insuficien hepatic. Poate fi secundar unei stenoze congenitale sau unei
afeciuni hipercoagulante (policitemia vera). Tratamentul const n practicarea derivaiile portocave i
mai recent a angioplastiilor percutane transluminale cu plasarea unui stent.
5.Tromboflebita pelvin apare ca o complicaie a unor procese septice pelvine la femeie
(inflamaii anexiale, avort septic, endometrite) sau a unor procese tumorale genitale (utero-anexiale la
femeie sau veziculo-prostatice la brbat).
II. SINDROMUL POSTTROMBOTIC
Aproximativ 50% din tromboflebitele profunde se complic tardiv cu leziuni trofice avansate
care definesc sindromul posttrombotic: edem, celulit indurativ, dermatit ocr, ulcer de gamb. Este
cauza principal de insuficien venoas cronic, secundar creterii presiunii venoase, aceasta mai
putnd fi determinat i de: varicele hidrostatice, malformaii venoase congenitale i fistulele arterio-
venoase. Persistena obstruciei vasculare i recanalizarea cu afectarea valvulelor venoase sunt
elementele fiziopatogenice care definesc sindromul posttrombotic.
Hipertensiunea venoas afecteaz retrograd venulele i sistemul capilar rezultnd extravazarea
lichidian i a proteinelor n spaiul interstiial, ceea ce afecteaz oxigenarea i metabolismul tisular.
Peretele capilar alterat permite extravazarea i a unor hematii care, prin degradare, elibereaz
- Manual de chirurgie pentru studeni -
199
hemosiderin. Aceasta determin pigmentarea brun a tegumentelor realiznd dermatita ocr
caracteristic.
Mersul realizeaz creteri ale presiunii venoase de la 100 mmHg n repaus la 130-140 mmHg,
ceea ce duce la ischemie i durere la mers, genernd claudicaia venoas.
Leziunile cele mai avansate se produc acolo unde presiunea venoas este maxim la nivel
perimaleolar i gambier inferior.
n diagnosticul sindromului posttrombotic, pe lng examenul clinic care este concludent, se
pot realiza explorri paraclinice: echografia Doppler, care vizualizeaz direct sistemul venos
superficial i profund, i flebografia care vizualizeaz exact obstruciile i starea sistemului venos.
Tratamentul sindromului posttrombotic este un tratament cronic permanent, bolnavul trebuind
s fie pregtit psihologic n acest sens. n tratamentul edemului posttrombotic se recomand purtarea
permanent n cursul zilei a ciorapilor elastici, evitarea ortostatismului i a mersului prelungit i
ridicarea frecvent (cel puin de 2 ori pe zi cte 30-60 minute) a membrelor inferioare deasupra
nivelului cordului. Tratamentul medicamentos este adjuvant i const n flebotonice: vitamina E,
rutosid, tarosin, detralex. Cnd exist fenomene inflamatorii evidente se asociaz tratament
antiinflamator. Tratamentul chirurgical urmrete restabilirea unui flux venos normal prin diferite
intervenii reconstructive, suprimarea refluxului i extirparea unor vene nefuncionale.
III. LIMFEDEMUL
Limfedemul este definit prin acumularea de lichide n esuturile membrelor datorit
insuficienei drenajului limfatic.
Etiopatogenie. Limfedemele primare sunt generate de agenezia, hipoplazia sau obstrucia
vaselor limfatice. Ele pot apare n: sd. TURNER, sd. NOONAN, limfoangiomiomatoz. Femeile sunt
afectate mai frecvent dect brbaii (3/1). Dup momentul instalrii, limfedemele primare pot fi:
congenitale (apar rapid dup natere, dac sunt i ereditare realizeaz boala MILROY), precoce (apar
ntre pubertate i a treia decad de via) i tardive (debut dup 35 de ani).
Limfedemele secundare apar n situaii variate, prin afectarea vaselor limfatice iniial normale:
tumori maligne (cancer de prostat, limfoame), limfangite repetitive infecioase (cu streptococ -
hemolitic sau stafilococ; filarioz n regiunile tropicale i subtropicale), intervenii chirurgicale care
includ extirparea ganglionilor limfatici (chirurgia neoplasmelor mamare, chirurgia neoplasmelor
pelvine), radioterapie i alte situaii rare (tuberculoz, dermatit de contact, limfogranulomatoz,
artrit reumatoid).
Staza venoas determin creterea permeabilitii capilare, trecerea limfei n interstiii i prin
insuficiena drenajului limfatic, apariia edemului cronic. In general bolile cardiace i renale determin
edeme bilaterale, iar cauzele locale induc edeme unilaterale.
Simptomatologie. Instalarea edemului se face de obicei treptat i este nedureroas, pacientul
reclamnd o stare de discomfort local i mai ales fiind alarmat de creterea de volum a membrului
afectat. In fazele iniiale edemul este moale, semnul godeului este prezent, localizat la nivelul
piciorului i cu tendin de extensie la ntregul membru inferior (afectare centripet). Pielea este alb,
ntins i subire. Edemul cedeaz parial n clinostatism, este accentuat n timpul zilei i se reduce
noaptea, dar niciodat complet.
Odat cu evoluia n timp, edemul devine dur, lemnos, semnul godeului dispare, membrul
afectat i pierde forma normal, pielea rmne alb, dar devine scleroas i ngroat. In aceast faz
limfedemele secundare pot asocia semne ale bolii de baz.
Examenele paraclinice ncearc s identifice etiologia bolii. Ecografia abdominal i pelvin i
tomografia computerizat sunt utile pentru identificarea unor neoplazii. Limfoscintigrafia const n
injectarea subcutanat de coloid marcat cu iod sau techneiu n esuturile distale ale membrului afectat.
Limfoangiografia necesit izolarea unui vas limfatic distal (uneori dificil de realizat) i introducerea
unei substane de contrast. In limfedemele primare vasele limfatice sunt absente sau hipoplazice. In
limfedemele secundare traiectele limfatice sunt dilatate i nivelul obstruciei poate fi detectat.
Msurarea albuminei n lichidul interstiial evideniaz nivele de peste 1,5 g%.
Diagnosticul este clinic i include elemente de anamnez i examen local.
- sub redacia Eugen Brtucu -
200
Diagnosticul diferenial se face cu lipodistrofia membrelor inferioare afeciune bilateral, fr
modificri posturale, fr afectarea piciorului i a articulaiilor i cu nivele de albumin n lichidul
interstiial sub 1 g%.
Tratament. Exist limitri semnificative anatomice i fiziologice n tratamentul limfedemului.
Reducerea edemelor este mai puin eficace dect n celelalte situaii datorit persistenei proteinelor n
interstiii. Din punct de vedere anatomic, dezvoltarea proceselor de fibroz produce modificri
ireversibile n esuturile subcutanate. Obiunile terapeutice se adreseaz limitrii edemului, meninerii
integritii tegumentare i prevenirii complicaiilor: celulita i limfangita. Metodele mecanice includ
drenajul postural, exerciiile fizice, aplicarea de ciorapi elastici. Regimul dietetic vizeaz scderea
ponderal i restricia hidrosalin, innd cont i de faptul c administrarea de diuretice nu este
eficient, aceasta inducnd modificri electrolitice nedorite. Apariia infeciilor impune tratament
energic cu antibiotice administrate intravenos. Eczema, complicaie relativ frecvent , rspunde la
aplicaii de topice cortizonice. Prevenirea i tratarea infeciilor fungice este un obiectiv permanent.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor de limfedem foarte voluminos. S-au folosit
diferite procedee chirurgicale: drenaje spre zone sntoase, excizii tegumentare i ale esuturilor
subcutanate afectate, grefe de piele sntoas. Rezultatele sunt dezamgitoare. In ultimul timp s-au
elaborat tehnici de anastomoz limfo-venoas, rezultatele promitoare urmeaz s fie validate n timp.
IV. VARICELE
Varicele reprezint dilataia i alungirea venelor superficiale, modificare morfologic cauzat
de o presiune venoas crescut.
Etiopatogenie. Varicele pot fi:
congenitale (rare, de tip disembrioplazic: sindrom KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER care
asociaz varice cu alungirea hipertrofic a membrului i cu angiom plan tuberos; sindromul PARKS-
WEBER n care exist fistule arterio-venoase congenitale mari i angiom venos caracterizat printr-o
dezvoltare n exces a reelei venoase cu trei aspecte: angiom venos simplu, angiom venos cavernos i
angiomul venos racemosus n care exist i fistule arterio-venoase)
primitive sau primare sau eseniale (cele mai frecvente): fr o cauz cunoscut, dar cu factori
favorizani;
secundare, care pot fi: posttrombotice (cel mai frecvent), prin compresiuni determinate de
formaiuni tumorale, prin retracii scleroase postradioterapie, prin cicatrici vicioase i dup
traumatisme ale venelor.
Varicele primitive, eseniale sau primare se mai numesc i hidrostatice, factorul principal fiind
presiunea hidrostatic crescut de la nivelul circulaiei venoase. Presiunea hidrostatic datorat
gravitaiei este un factor esenial n apariia varicelor, persoanele care efectueaz activiti sedentare
sau cu efort fizic important static (halterofili) fiind mai predispuse la dezvoltarea varicelor. Se adaug
factori generali: obezitatea, sarcinile repetate, activitatea n mediu cu temperatur crescut,
avitaminozele. n apariia varicelor eseniale mai sunt incriminate modificri biochimice ale fibrelor de
colagen i elastin ale pereilor venelor, aceasta explicnd asocierea frecvent a varicelor cu boala
hemoroidal, hernii i piciorul plat.
Morfopatologie. Venele devin dilatate i alungite alctuind pachete varicoase sistematizate pe
axul safen intern sau extern sau nesistematizate. Microscopic se constat o fleboscleroz cu displazia
esutului conjunctiv i alterare a miocitelor contractile. n timp se asociaz un proces inflamator
sclerozant al esutului perivenos ce intereseaz i limfaticele superficiale. n interiorul venelor dilatate
se poate produce tromboz care se poate nsoi de reacie inflamatorie mai mult sau mai puin
important, ceea ce explic diferitele denumiri folosite: flebotromboz (inflamaie mai redus) sau
tromboflebit (inflamaie important). Tegumentele supraiacente sunt modificate n urma hipoxiei i
tulburrilor metabolice locale, producndu-se dermita ocr varicoas i n final ulcerul trofic varicos.
Acesta din urm poate degenera epiteliomatos.
Fiziopatologie. Staza sngelui n ortostatism duce la deschiderea i insuficiena valvular
ostial a v.safene interne i refluxul sanguin la nivelul crosei din sistemul venos profund n cel
superficial. n timp v.safen mare se dilat i se alungete, devine varicoas. Se produc varice
superficiale adiacente safenei. Creterea presiunii n sistemul venos superficial determin dilatarea
comunicantelor cu sistemul venos profund, care devin astfel incontinente, permind refluxul din
- Manual de chirurgie pentru studeni -
201
sistemul venos profund i pe calea comunicantelor. n timp se produce i o suprancrcare a sistemului
venos profund, aprnd insuficiena venoas mixt (superficial i profund).
Simptomatologia varicelor este n funcie de etapa de evoluie a varicelor. Distingem trei etape
evolutive: etapa prevaricoas, etapa varicelor constituite i etapa complicaiilor.
n etapa prevaricoas, bolnavul acuz greutate n gambe la mers sau ortostatism, dureri, edem
perimaleolar sau gambier accentuat vesperal i care cedeaz n clinostatism i mai evident la ridicarea
membrelor inferioare la 30-40.
n etapa varicelor constituite simptomatologia devine mai evident i apar semnele locale care
definesc boala: dilataii venoase sinuoase superficiale, mai mult sau mai puin sistematizate, la nivelul
venelor safene.
n etapa complicaiilor apar manifestrile acestora, care pot fi: trofice (dermatit ocr, ulcerul
trofic varicos), inflamatorii (flebit varicoas) i traumatice (ruptura varicelor cu hemoragii uneori
importante).
Clasificarea varicelor
Dup topografie, varicelor se pot mpri n:
varice tronculare sistematizate pe venele safene; (fig. 1)
varice ale colateralelor venelor safene (nesistematizate) (fig.2)
varice n teritoriul unor vene perforante.
Fig. 1. Varice tronculare sistematizate
(colecia seciei clinice chirurgie 2 SUUB)
- sub redacia Eugen Brtucu -
202
Fig. 2. Varice nesistematizate
(colecia seciei clinice chirurgie 2 SUUB)
Varicele trebuie distinse de teleangiectazii, care sunt vene intradermice dilatate cu diametru de
pn la 1 mm (mai frecvente la femei la nivelul coapsei) i de venele reticulare care sunt vene
subdermice dilatate pn la 4 mm diametru i care nu se percep palpator.
Clasificare HACH a insuficienei venei safene mari recunoate 4 grade:
gradul I caracterizat prin reflux numai la nivelul valvulei ostiale a venei safene mari cu
dilatarea acesteia la nivelul triunghiului Scarpa;
gradul II dilatarea venei safene pn la nivelul genunchiului;
gradul III dilatarea venei safenei mari i la nivelul gambei;
gradul IV dilatarea venoas depete maleola intern.
La nivelul coapsei se poate observa relativ constant o ven care traverseaz oblic faa intern a
coapsei, fcnd legtura ntre v.safen mare (magna) i v.safen mic (parva) numit vena
GIACOMINI.
Examinarea clinic a sistemului arterial este obligatorie pentru a ne asigura c nu exist o
arteriopatie asociat care s contraindice intervenia chirurgical pentru varice. Intervenia chirurgical
pentru varice n condiiile existenei unei arteriopatii ischemice poate precipita o criz de ischemie
acut n teritoriul respectiv.
n 1994 un grup internaional de consens a stabilit la Congresul de la Mani (Hawai) un scor al
disfunciei venoase cronice la bolnavii cu varice ale membrelor inferioare. Acest scor se bazeaz pe 3
criterii: anatomic (fiecare segment interesat constituind 1 punct), clinic i de incapacitate. Scorul clinic
ia n consideraie 9 parametrii:
durerea (0 absent, 1 moderat, nu necesit analgezice, 2 sever, necesit analgezice);
edemul (0 absent, 1 uor, moderat, 2 sever);
claudicaia venoas (0 absent, 1 uoar, moderat, 2 sever);
pigmentaia (0 absent, 1 localizat, 2 extins);
lipodermatoscleroza (0 absent, 1 localizat, 2 extins);
prezena i mrimea ulcerului (0 absent, 1 ulcer < 2 cm, 2 ulcer > 2 cm);
durata ulcerului (0 absent, 1 sub 3 luni, 2 peste 3 luni);
- Manual de chirurgie pentru studeni -
203
recurena ulcerului (0 absent, 1 o dat, 2 2 sau mai multe ori);
numrul ulcerelor (0 absent, 1 unic, 2 multiplu).
S-a mai introdus i scorul de incapacitate: 0 asimptomatic; 1 simptomatic, dar poate
funciona fr dispozitive; 2 poate munci 8 ore pe zi numai cu dispozitive; 3 incapabil de munc,
chiar cu dispozitive suportive.
Clasificarea clinic a varicelor se face n 6 clase:
clasa 0 fr semne la inspecie i palpare de boala varicoas;
clasa 1 telangectazii sau vene reticulare;
clasa 2 vene varicoase prezente;
clasa 3 vene varicoase prezente, nsoite de edem;
clasa 4 se adaug modificri cutanate datorate stazei venoase: dermatita ocr,
lipodermatoscleroz;
clasa 5 prezena de cicatrici dup ulcer varicos vindecat;
clasa 6 ulcer varicos prezent.
Probele venoase funcionale completeaz examenul clinic i ncearc s evidenieze tipul de
deficien n sistemul venos i locul unde aceasta se produce. Au fost descrise multe probe, dintre care
numai unele au rmas n practica curent.
a). Proba TRENDELENBURG BRODIE (a garoului).
Se golete sistemul venos superficial prin ridicarea membrului inferior la vertical (90),
bolnavul fiind culcat n decubit dorsal. Se pune un garou n 1/3 superioar a coapsei, pentru a
comprima v.safen mare la acest nivel i se ridic bolnavul n ortostatism.
n mod normal sistemul venos superficial se umple cu snge de la picior spre coaps n mai
mult de 30 de secunde.
Dac imediat dup ce am ridicat bolnavul n ortostatism varicele se umplu cu snge, fr s
ridicm garoul, nseamn c exist o insuficien a venelor perforante sau comunicante cu sistemul
venos profund, ceea ce permite refluxul venos la acest nivel (semnul Trendelenburg II).
Dac, dup cteva secunde, venele nu se umplu cu snge, ridicm garoul. Dac constatm
umplerea rapid a sistemului venos superficial varicos cu snge prin reflux la nivelul valvulei ostiale a
v.safene mari, aceasta este incontinent (semnul Trendelenburg I).
b). Proba MAHOMER OCHSNER (a celor trei garouri)
n cazul n care la proba garoului se evideniaz reflux la nivelul venelor comunicante cu
sistemul venos profund, pentru a determina mai precis topografia acestor comunicante incontinente se
face proba celor trei garouri, acestea fiind plasate la baza coapsei, deasupra genunchiului i sub
genunchi. Felul n care se umplu varicele, ridicnd garourile dinspre distal spre proximal, indic
localizarea comunicantelor incontinente.
c). Proba PERTHES urmrete s evindenieze starea funcional a sistemului venos profund.
Se pune un garou deasupra genunchiului i bolnavul face un efort de mers sau genoflexiuni. Dac
varicele dispar n timpul efortului nseamn c sistemul venos profund este permeabil i cu aparatul
valvular eficient, asigurnd drenajul sanguin centripet. Dac din contr, varicele se accentueaz i dac
la prelungirea efortului apar i dureri, nseamn c sistemul venos profund este nefuncional, fie prin
obstrucie (tromboze), fie prin afectarea aparatului valvular, care devine insuficient producnd staz
venoas.
Explorrile paraclinice utile n cazul prezenei varicelor membrelor inferioare sunt:
ultrasonografia Doppler (continu, pulsat i Dopplerduplex) util mai ales pentru aprecierea
permeabilitii i competenei sistemului venos profund, flebomanometria i, pentru cazuri
selecionate, flebografia cu substan de contrast (SICARD i FORESTIER, 1922)
naintea stabilirii indicaiei de tratament chirurgical al varicelor membrelor inferioare trebuie
s ne asigurm c circulaia arterial a membrelor inferioare nu este afectat (apreciem pulsul la
pedioase i efectum oscilometria), situaie n care operaia de varice ar putea precipita o ischemie
acut a membrului inferior respectiv i c nu exist alte cauze ale acuzelor subiective ale bolnavului
cum ar fi piciorul plat (care se manifest tot cu dureri n ortostatism prelungit i la mers). n prezena
piciorului plat indicaia operatorie pentru varice se menine, dar bolnavul trebuie informat c acuzele
puse de bolnav pe seama varicelor nu vor disprea dup operaie, ele fiind determinate, cel puin n
parte i de prezena piciorului plat.
- sub redacia Eugen Brtucu -
204
De asemenea, trebuie s ne asigurm c sistemul venos profund este funcional (permeabil i
cu aparatul valvular integru), ntruct acesta va prelua dup operaie i drenajul venos superficial.
Complicaiile bolii varicoase sunt:
inflamatorii (tromboflebita varicoas, care poate evolua pn la procese supurative
periflebitice ce intereseaz esuturile moi adiacente varicelor i stri septicemice);
trofice (dermita ocr varicoas, ulcerul varicos);
traumatice (hemoragii, uneori importante, zise spontane traumatismul cauzal fiind minor i
trecnd neobservat);
degenerative (posibil degenerare carcinomatoas a ulcerului varicos cronic).
Complicaia cea mai frecvent rmne tromboflebita varicoas care se manifest cu dureri i
fenomene inflamatorii la nivelul unor pachete varicoase superficiale. Riscul emboligen al flebitei
superficiale este minim, dar ea se poate complica cu tromboflebit profund, situaie n care riscul
emboligen devine important.
Tromboflebita profund are ca manifestri generale febra progresiv i pulsul accelerat
progresiv (puls crtor MAHLER) i ca manifestri locale durerea spontan i la palparea gambei
(loja posterioar). Un semn caracteristic este semnul HOMANS, care const n durere provocat la
flexia dorsal a piciorului (aceasta preseaz venele tibiale inflamate prin ntinderea masei musculare,
provocnd durerea).
Tratamentul varicelor
Fiind o afeciune frecvent ntlnit (la 30-50% din aduli i 60% din femei), profilaxia ei este
deosebit de important. Ca msuri profilactice se recomand evitarea ortostatismului prelungit, a
sedentarismului, obezitii, constipaiei i protejarea cu ciorapi elastici speciali la persoanele a cror
activitate presupune efort fizic static i creterea presiunii abdominale. Se recomand exerciii fizice
care solicit musculatura membrelor inferioare (alergare, genoflexiuni) i notul.
Tratamentul curativ se adreseaz alterrilor morfologice i simptomatologiei clinice, scopul lui
fiind funcional prin suprimarea refluxului i morfologic prin suprimarea venelor varicoase.
Tratamentul medical const n administrarea de venotonice i venotrofice (Tarosin,
Venoruton, vitamina E, flavonoide, Detralex), care acioneaz prin creterea tonusului venos i
ameliorarea drenajului limfatic, reducnd edemul. La acestea se adaug antiinflamatorii nesteroidiene
(care amelioreaz simptomatologia).
Tratamentul sclerozant realizeaz sclerozarea varicelor prin injectarea n lumen a unor
substane iritante (moruat de Na, polietilenetoxisclerol, salicilat de Na). Se aplic mai ales n cazul
varicelor nesistematizate sau recidivate dup intervenia chirurgical.
Tratamentul chirurgical (fig.3 i 4) const n suprimarea refluxului prin ligatura v.safene mari
la nivelul crosei i extirparea v.safene mari prin cateterizarea ei retrograd pn la nivel premaleolar
intern i smulgerea ei (stripping). Pachetele varicoase nesistematizate se excizeaz dac sunt
trombozate sau se sclerozeaz prin trecerea transcutanat a unui fir de catgut, care se ligatureaz pe
piele (nsilare trombozant). S-a propus o intervenie mai limitat practicat n ambulator (CHIVA =
conservarea hemodinamic a insuficienei venoase n ambulator), care const n ligatura crosei safenei
mari i plasarea de ligaturi pe safen imediat distal de perforantele insuficiente. Rezultatele sunt
mediocre, metoda fiind contestat n prezent.
Tratamentul tromboflebitei varicoase const n repaus la pat, cu membrul inferior ridicat pe
atel Braun (3035 cm fa de planul patului), pentru a ameliora ntoarcerea venoas i tratament
antalgic i antiinflamator. n caz c fenomenele inflamatorii sunt importante evolund cu periflebit i
celulit, se adaug tratament antibiotic.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
205
Fig. 3. Intervenie chirurgical pentru varice membru inferior
(colecia seciei clinice chirurgie 2 SUUB)
Fig. 4. Varice membru inferior pies operatorie
(colecia seciei clinice chirurgie 2 SUUB)
- sub redacia Eugen Brtucu -
206
Tratamentul anticoagulant este necesar doar n formele extensive, care progreseaz spre crosa
safenei, crescnd riscul extinderii la nivelul sistemului venos profund.
Tratamentul chirurgical se indic numai dup remisiunea fenomenelor inflamatorii.
V. VARICOCELUL
Varicocelul reprezint dilataia varicoas a venelor spermatice, aprut evident la nivelul
scrotului.
Etiopatogenie. Se descriu dou forme: varicocelul primitiv i varicocelul simptomatic.
Varicocelul simptomatic sau secundar apare prin creterea presiunii n venele spermatice
datorit unui obstacol n traiectul acestora (adenopatii iliace, tumori renale i pararenale, tumori
retroperitoneale iliace).
Varicocelul primitiv apare mai frecvent ntre 15 i 35 de ani i pe partea stng (90% din
cazuri). Localizarea mai frecvent pe partea stng s-ar datora dispoziiei diferite de vrsare a
v.spermatice stngi care este avalvulat (cea dreapt este valvulat) i se vars n unghi drept n
v.renal stng, n timp ce v.spermatic dreapt se vars n unghi ascuit direct n v.cava inferioar. n
plus, n v.renal stng, cranial de vrsarea v.spermatice stngi, se vars i v.suprarenal stng, care
are o concentraie crescut de catecolamine care induc vasoconstricie local. n producerea
varicocelului, mai sunt incriminai o serie de factori favorizani, care determin staz venoas n
teritoriul respectiv: activiti fizice statice, constipaia, ortostatism prelungit.
Dilataia important a venelor spermatice se produce mai frecvent la nivelul plexului venos
spermatic anterior. n timp se produce o alungire a hemiscrotului respectiv, o hipotrofie testicular cu
afectarea spermatogenezei.
Simptomatologia varicocelului apare tardiv, mult vreme varicocelul fiind asimptomatic.
Bolnavul poate acuza senzaie de greutate sau jen dureroas la nivelul testicolului de partea afectat,
cu iradiere n regiunea inghinal sau perineal, n special n ortostatism prelungit sau la efort fizic.
Examenul clinic evideniaz o burs scrotal mai alungit de partea varicocelului. Palpator
pachetul de vene dilatate d aspectul de cordoane care ruleaz sub degete, aspect descris ca pachet
de rme. Frecvent varicocelul se asociaz cu dilataii venoase i n alte teritorii (varice ale membrelor
inferioare, hemoroizi). Testicolul are consisten sczut comparativ cu cel de parte sntoas i este
hipotrofic. Trebuie atras atenia bolnavului asupra acestui aspect, ntruct bolnavul neavizat consider
c testicolul respectiv se atrofiaz n urma operaiei.
Tusea sau manevra VALSALVA (efort de expir cu glota nchis, ceea ce duce la creterea
presiunii intraabdominale) accentueaz dilataiile varicoase la nivelul varicocelului.
Spermograma poate fi modificat datorit creterii temperaturii locale i hipoxiei datorate
stazei venoase, varicocelul fiind printre primele cauze de infertilitate masculin.
Evoluia varicocelului este obinuit lent, dar progresiv. Rareori se poate complica cu
tromboflebit spermatic care afecteaz viabilitatea testicolului.
Tratamentul varicocelului primitiv este conservator i chirurgical. Tratamentul conservator
const n purtatea unui suspensor care s nu permit alungirea scrotului. Tratamentul chirurgical este
recomandat n cazurile de varicocel important cu alungirea scrotului i simptomatologie clinic
suprtoare. Tratamentul chirurgical urmrete reducerea presiunii venoase n plexurile spermatice
dilatate prin ligatura venelor spermatice n traiectul lor iliac (operaia IVANISSEVICH). Alte
intervenii realizeaz rezecia pachetelor varicoase dilatate (KOCHER, YOUNG). n caz de alungire
important a hemiscrotului se poate practica i rezecia parial a acestuia.
Varicocelul secundar se va trata prin rezolvarea cauzei care l-a provocat.
BOLILE PERETELUI ABDOMINAL
M. Ciurea
- Manual de chirurgie pentru studeni -
209
PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI ABDOMINAL
Profesor Dr. Mircea Ciurea
Conf Dr. Daniel Ion
Asistent Universitar Dr. George Pariza
HERNIILE ABDOMINALE
Profesor Dr. Mircea Ciurea
Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai multor
viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente
anatomic.
Aceast definiie permite detaarea din punct de vedere morfo- i etiopatogenic de alte
afeciuni de tip protruziv asemntoare clinic, ca:
- eventraii, evisceraii, n care exteriorizarea viscerelor se face la nivelul unor zone slabe pa-
rietale aprute secundar; plgi operatorii, plgi traumatice etc.;
- hernii interne,n care viscerele nu se exteriorizeaz, ele ptrunznd n spaii anatomice re-
zultate din modalitatea de dispunere a organelor ca i a continuitii seroasei peritoneale; fosete peri-
toneale, hiatusuri, inele etc.;
- hernii diafragmatice, dei diafragma este unul din pereii cavitii abdominale, n alctuirea
cruia exist numeroase zone slabe (inele, hiatusuri) situaia sa, la limita a dou caviti,
particularizeaz patologia herniar de la acest nivel.'
- hernii perineale, extrem de rare graie structurilor musculo-aponevrotice dense i care
atunci cnd exist, reprezint de cele mai multe ori apanajul unei alte specialiti.
Etiopatogenie
Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite.
Herniile congenitale sunt aparente inc de la natere sau pot fi observate ulterior, congenital
fiind fie incompleta dezvoltare a peretelui abdominal, fie existena canalului peritoneo-vaginal,
neobliterat, prin care se exteriorizeaz viscerele.
Determinismul oricrei hernii dobndite este rezultanta interaciunii a dou categorii de fore:
- rezistena peretelui abdominal determinat de modul de alctuire ca i de
calitatea structurilor sale;
- presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia reprezentat de
gradientul presional al viscerelor abdominale, la care se adaug fore complementare ce
stric la un moment dat echilibrul existent, i care devine elementul determinant al
producerii herniilor.
n prima categorie, la structurile anatomice specifice ce caracterizeaz regiunile herniare, se
pot aduga i ali factori generali ce influeneaz calitatea acestora, favoriznd apariia herniilor:
- discolagenoze, n care esutul conjunctiv de susinere este calitativ inferior.
Specificul ereditar al acestei tulburri metabolice, explic afeciuni din aceast
categorie: picior plat, varice, hemoroizi etc.;
- boli consumptive, ce afecteaz troficitatea peretelui abdominal ca: afeciuni
inflamatorii acute sau cronice, neoplazii, etc.;
- obezitatea, hipotiroidia;
- decompensri ascitice, de origine cardiac
sau hepatic;
- sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin cu
diametrul transversal mai mare) explic frecvena herniilor femurale la
acestea.
Categoria factorilor determinani, dictat de elementul presional, este reprezentat fie de
eforturi mici, dar repetate (tuitori cronici, constipai, disuriei), fie de eforturi mari brutal efecuate i
de regul n condiii ce se opun traiectelor liniilor de for ce caracterizeaz biomecanica musculaturii
abdominale.
Anatomie patologic
n morfopatologia oricrei hernii, clasic se descriu trei elemente; defectul parietal, nveliurile
- sub redacia Eugen Brtucu -
210
herniei i organul herniar.
- defectul parietal preexist real sau virtual, este specific anumitor zone topografice ale pere-
telui abdominal i este variabil in funcie de acesta, de la un simplu inel (herniile liniei albe) la un
adevrat traiect (hernii inghinale) (fig. 1);
- nveliurile herniei, sunt de asemenea specifice zonelor topografice abdominale. Ele sunt re-
prezentate de toate elementele musculo- aponevrotice ale regiunii respective, preluate i mpinse n
exterior de organul ce herniaz, modificate structural n funcie de vechimea herniei. Elementul co-
mun ns, al majoritii herniilor este sacul herniar - partea seroasei peritoneale angajat odat cu
organul ce herniaz prin defectul parietal.
Dimensiunile i structura sacului sunt ns modificate de factorul timp. Herniile recente sunt
n general mici, sacul fiind un mic diverticul al peritoneului parietal, angajat n traiectul herniar cu
caracteristici structurale identice cu acesta. Herniile vechi de regul au dimensiuni mai mari ale
sacului, iar acesta i modific structura devenind din ce n ce mai fibros spre exterior i contractnd
aderene cu viscerul pe care-I conin.
n general oricare ar fi forma i dimensiunile sacului, acestuia i se descriu un segment iniial,
la nivelul inelului profund prin care se exteriorizeaz (gtul sacului), un segment intermediar
variabil n traiectul parietal (corpul sacului) i segmentul terminal (fundul sacului).
Legat de caracterele rnorfologice ale sacului herniar, trebuie amintite i situaii particulare
ca:
- ngustri prin bride, diafragme, aezate succesiv in interiorul sacului n herniile inghinale
congenitale;
- diverticuli laterali ai sacului, ce reprezint zone de strangulare herniar;
- saci multipli - n herniile inghino-peritoneale;
- absena sacului - n herniile ombilicale de tip embrionar.
Organul herniat, este cel mai frecvent reprezentat de epiploon (epiploocel) sau intestin subire
(enterocel), cu varietatea herniei Littre (cnd n sacul herniar se gsete diverticulul Meckel). Nu este
exclus ns hernierea i a celorlalte organe abdominale, acestea fiind n funcie de raportul anatomic
al acestora cu zona herniar ca i de mobilitatea lor.
Simptomatologie
Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate, nespecifice i de regul ceea ce domin
tabloul clinic este durerea, resimit variabil de bolnav, de la o senzaie de greutate, traciune (hernii
vechi voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici, hernii
ombilicale, hernii epigastrice). Uneori sediul durerii ca i caracterul acesteia, pot mima un sindrom
- Manual de chirurgie pentru studeni -
211
dureros, ce clinic este atribuit, fie unei suferine biliare, fie uneia de tip ulceros, situaie mai des
ntlnit n cazul herniilor ombilicale sau ale liniei albe, cnd de altfel coexistena cu afeciunile
amintite este posibil.
La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este prezena unei formaiuni tumorale la
nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal. Pentru a eticheta aceast formaiune drept hernie
este necesar evidenierea a dou caracteristici patognomonice a acesteia:
- reductibilitatea i
- tendina de expansiune la efort.
De aceea examenul clinic al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n ortostatism ct
i n clinostatism.
n ortostatism, la inspecie se poate remarca prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone
recunoscut ca zon slab a peretelui abdominal. La palpare, se constat conturul mai mult sau mai
puin regulat al acesteia ca i consistena variabil dup coninut: renitent elastic (enterocel) sau
moale, cu suprafaa granular (epiploocel).
Prin palpare blnd se poate aprecia reductibilitatea herniei. Odat redus coninutul, de la gt
spre baza sacului, putem aprecia, prin palpare, dimensiunile defectului parietal, traiectul acestuia ca i
consistena structurilor nvecinate. Meninnd degetul palpator n traiectul intraparietal al sacului
redus in cavitatea abdominal, vom putea sesiza i cea de-a doua caracteristic a tumorii herniare,
tendina de expansiune, de revenire spre exterior la eforturi mai mici sau mai mari pe care le solicitm
bolnavului.
n clinostatism se poate constata reducerea spontan, parial sau total a formaiunii
tumorale. Prin palpare se completeaz reducerea sacului i se pot aprecia mai corect dimensiunile
defectului parietal.
Examenul general al bolnavului, poate aduce date complementare importante mai ales pentru
orientarea terapeutic i prognostic. Astfel, asocierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat,
hemoroizi, ne permite s o catalogm ca pe un epifenomen n cadrul unei tulburri metabolice, ce
afecteaz calitatea esutului conjunctiv al bolnavului, afeciune cu caracter familial. Hernia aprut la
un bolnav vrstnic, care a slbit mult ntr-o perioad de timp scurt, ridic suspiciunea unei boli
cronice consumptive, de regul neoplazic.
Examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tueul rectal, alturi de investigaiile
paraclinice imagistice ce se impun, pot depista afeciuni ce au iniiat i ntreinut apariia herniei i
care constituie motive de recidiv ulterioar.
Evoluie - complicaii
Evolutiv herniile sporesc progresiv n dimensiuni, fiind ireversibile spontan. Uneori, pot
atinge dimensiuni gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru scurt vreme,
reprezentnd herniile cu "pierderea dreptului de domiciliu".
ln evoluia herniilor pot apare complicaii redutabile cu risc vital. Complicaia cea mai
frecvent, se refer la ireductibilitatea herniei, ce mbrac dou aspecte anatomo-clinice distincte:
1. ncarcerarea hemiar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a cror integritate se
pstreaz nc nefiindu-Ie afectat vascularizaia. Motivele ireductibilitii prin ncarcerare sunt fie
sporirea exagerat a dimensiunilor herniei cu "pierderea dreptului de domiciliu", fie contractarea de
aderene ntre sac i coninutul su.
2. Strangularea herniar. Coninutul sacului se modific rapid prin interceptarea pediculilor
vasculari la nivelul gtului sacului ce devine prea strmt pentru elementele ce au herniat. Strangularea
herniar este cea mai frecvent i mai nefast complicaie a herniilor. Este regul apanajul herniilor
mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic i inextensibil (hernii femurale,
hemii ombilicale).
Elementul cauzator al strangulaiei poate fi ns i gtui sacului. care transformat fibros n
timp va deveni inextensibil i greu de nvins n tendina de reductibilitate a herniei.
De asemenea, bridele i diafragmele intrasaculare pot fi cauze ale strangulriii. Herniile
voluminoase, prin defectul parietal mare ca i prin coninutul n eiploon se stranguleaz mai rar,
epiploonul fiind n aceste situaii un manon protector vremelnic pentru viabilitatea restului
- sub redacia Eugen Brtucu -
212
coninutului din sac.
Pe fondul acestor condiii de ordin anatomic, intervine factorul determinant - efortul brutal -
mai mult sau mai puin violent. Urmeaz apoi succesiune de secvene fizio- i morfopatologice:
ptrunderea n sac a unei poriuni mai mari din organul sau organele deja coninute, discordan ntre
coninut i conintor, jen n circulaia venoas, edem, accentuarea constriciei cu afecta rea
circulaiei arteriale, leziuni ireversibile - gangren, necroz.
Morfopatologic n hernia strangulat se descriu leziuni ale sacului herniar i Iezi -uni ale
viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cu peretele edemaiat, congestionat, mergnd progresiv
cu vechimea strangulrii spre coloraie violaceu-nchis. aspect de "frunz veted".
n interiorul sacului se gsete o cantitate variabil de lichid serocitrin iniial, apoi
sanghinolent, iar in caz de gangren cu perforaie a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid,
constituind flegmonul piostercoral.
Leziunile viscerului herniar (intestin subire. mai rar colon) sunt gradate evolutiv n funcie de
vechimea herniei ca i de intensitatea striciunii.
Clasic se descrie urmtoarea evolutivitate;
- stadiul de congestie, n care inelul de striciune stnjenete circulaia venoas, determinnd edem
parietal i transudaie in lumenul ansei ca i n interiorul sacului. Macroscopic ansa este edemaiat,
cu luciul seroasei disprut, iar la locul striciunii se remarc anul de strangulare cu leziuni
morfologice mai avansate de restul ansei (fig. 2 a, b). Lichidul din sac este seros sau sanghinolent.
Leziunile din acest stadiu sunt reversibile dup ndeptarea agentului cauzator;
- stadiul de echimoze, ce caracterizeaz o ischemie arterlal progresiv. Macroscopic intestinul
este violaeeu nchis cu multiple echimoze subseroase acoperit pe alocuri cu false membrane. La
nivelul anului de strangulare peretele este subiat uneori redus la seroas. Lichidul din sae este he-
moragie, tulbure;
- stadiul de gangren cu perforaie este stadiul final n evolutivitatea lezional. Ansa intestinal
este inert, flasc, de culoare cenuie cu tent verzuie pe alocuri, extrem de friabil.
Mezoul, prezint leziuni trombotice difuze, este infiltrat, friabil. Lichidul din sac este tulbure,
- Manual de chirurgie pentru studeni -
213
fetid.
n toate fazele strangulrii, ansele supradiacente obstacolului sunt destinse, cu leziuni
morfologice i clinice corespunztoare n funcie de vechimea strangulrii, realiznd sindromul de
ocluzie intestinal. Ansele de sub obstacol sunt goale nemodificate morfologic.
n cavitatea peritoneal se remarc de asemenea prezena unui revrsat, iniial limpede,
ulterior tulbure, septic cu tendin de a se transforma ntr-o adevrat peritonit purulent prin
permeaie. n procesul strangulrii se remarc uneori forme patologice particulare:
- pensarea sau "ciupirea lateral" a ansei herniate (hernia Richter). Este specific zonelor herniare
cu inel mic - herniile femurale - prin care herniaz i este stricionat doar o parte, cea
antimezostenic a ansei intestinale. Evoluia este rapid ctre sfacel i flegmon piostercoral;
- strangularea retrograd (hernia Maydl sau hernia n W) care se caracterizeaz prin interesarea
a trei bucle intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia de legtur intrabdominal (fig. 3).
De regul ansa intraabdominal sufer leziuni ischemice (posibil capcan pentru operator), dar nu
este exclus nici strangularea anselor intrasacutare, sau a tuturor celor trei bucle.
Tabloul clinic
Semnele clinice sunt de cele mai multe ori evidente i caracteristice, fcnd puin probabile
erorile de diagnostic, exceptnd situaiile cnd examenul clinic este incomplet.
De regul, bolnavul purttor al unei hernii n mod brusc, n urma unui efort remarc
imposibilitatea reducerii acesteia. Progresiv apoi simptomatologia dureroas devine dominant, iniial
local, apoi cuprinznd arii din ce n ce mai extinse ale abdomenului n funcie de organul herniat i
segmentul stricionat al acestuia.
Considernd c de regul ansele intestinului subire sunt implicate n strangularea herniar, nu
este greu de imaginat c simptomatologia va contura un sindrom de ocluzie intestinal nalt; durerile
sunt violente i mbrac caracterul colicilor de lupt ce ncep i sfresc la nivelul obstacolului.
Vrsturile apar precoce i progresiv devin din ce n ce mai abundente, poracee, iar n final fecaloide.
Ansele intestinale supradiacente obstacolului sunt desctinse determinnd meteorismul abdominal
asimetric n funcie de nivelul obstacolului. n strangularea unei anse jejunale, proximale, meteorismul
poate lipsi - ocluzia cu abdomen plat. Tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze, poate fi nc
prezent n primele ore ale strangulrii din segmentul de sub obstacol.
n strangulrile prin pensare lateral o parte a lumenului ansei rmnnd n circuit, tranzitul
este prezent ba chiar accelerat, de unde uneori confuzia clinic cu o enterocolit acut.
Examenul clinic obiectiv, evideniaz prezena herniei care nu se mai reduce, regiunea
herniar devenind mult destins, cu tegumentele supraiacente modificate prin aspectul inflamator
progresiv, mergnd pn la flegmon i fistul piostercoral.
- sub redacia Eugen Brtucu -
214
Abdomenul, iniial plat devine meteorizat de regul asimetric. Palparea herniei obiectiveaz
durere vie la acest nivel. Percuia evideniaz matitate datorit lichidului transudat n sacul herniar.
Starea general este iniial bun, ulterior agravndu-se proporional cu agravarea leziunilor
morfopatologice.
Examenul complementar imagistic care se impune in faa acestei situaii, este radiografia
abdominal simpl n ortostatism. Aceasta evideniaz imagini, tipice ocluziei intestinale, imagini
hidroaerice comparate clasic dup dispunerea lor ca .tuburi de org" sau "cuiburi de rndunic". Dup
aspectul i modul de dispunere al acestora se poate stabili uneori i segmentul de tub digestiv
strangulat.
Celelalte investigaii complementare sunt comune oricrui bolnav chirurgical i au darul de a
caracteriza, din punct de vedere biologic, bolnavul pentru a putea aprecia indicatia i riscul operator.
Alte complicaii ale herniilor
Peritonita herniar, reprezint un proces de peritonit localizat la nivelul sacului herniar, cu
originea n elementele con inute n sac. Peritonita herniar poate fi de cauz epiplooic sau de cauz
intestinal.
Factorii determinani sunt de regul traumatismele sau corpii strini ce determin perforaia
anselor din sac, sau torsiunea i inflamaia (mai greu de explicat) a epiploonului.
Semnele clinice generale i locale sunt de manifestare inflamatorie localizat, asociat cu
manifestri ocluzive, la un bolnav purttor de hernie care nu se mai reduce.
Tuberculoza herniar, este asociat cu tuberculoza peritoneal i de regul la bolnavii cu
antecedente tuberculoase primare.
Tumorile herniare, prezente fie la nivelul structurilor perisaculare, fie n organele coninute
n sac.
Corpii strini intrasaculari, cu provenien din tubul digestiv, ajuni astfel la nivelul
segmentului din sacul herniar.
Tratamentul herniilor
Este exclusiv chirurgical, exceptnd unele situaii particulare cnd actul operator reprezint
un risc mare pentru un bolnav vrstnic i tarat.
n aceste situaii particulare, tratamentul conservator ortopedic se realizeaz prin contenia
herniei prin diverse bandaje sau centuri, care au scopuri de a menine mecanic hernia redus i a
mpiedica astfel strangularea acesteia.
Tratamentul chirurgical are drept obiective:
izolarea sacului herniar,
tratarea coninutului acestuia,
refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare ct mai anatomic cu
putin, respectnd traiectele liniilor de for ce guverneaz biomecanica
musculaturii abdominale.
Dei s-au nregistrat o multitudine de variante tehnice de realizare a unei soliditi perfecte a
zonei herniare, cu toate acestea recidivele nu sunt rare i sunt explicate prin indicaii incorecte ale mo-
mentului operator sau a variantei tehnice folosite.
Astzi, n chirurgia reconstructiv a peretelui abdominal se impun tot mai mult protezele parietale
poliesterice (Mersilene) sau polipropilenice (Marlex), plasate fie prin intervenii chirurgicale deschise,
fie prin intervenii laparoscopice.
Forme anatomoclinice ale herniilor
A. Herniile inghinale
Reprezint de departe procentul cel mai mare dintre tipurile de hernie (80-90%), substratul
existenei lor constituindu-I zona cea mai slab din structura peretelui abdominal - regiunea inghinal.
Aceast regiune este reprezentat de traiectul inghinal, existena i conformaia particular a ei fiind
n ultim instan tributul pe care-I pltete omul staiunii bipede.
Rapel anatomic. in regiunea inghinal regsim aceeai. stratigrafie a peretelui antero-Iateral
abdominal, modificat ns de prezena canalului inghinal. Acesta descris ca un canal din raiuni
didactice, este de fapt un interstiiu muscular, acelai pentru tot peretele abdominal n care regsim
elementele vasculare i nervoase parietale.
Este interstiiul dintre muchiul oblic intern pe de o parte i muchiul transvers pe de alt
- Manual de chirurgie pentru studeni -
215
parte. Aceste adevrat traiect este strbtut de funiculul spermatic la brbat i de ligamentul rotund al
uterului la femeie, nvelite progresiv n drumul lor de ctre derivate ale fiecrei structuri parietale pe
care o strbat. Modificrile structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt urmtoarele:
- Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici peretele anterior al canalului
inghinal. Ea i disociaz divergent fibrele inferomedial, acestea alctuind astfel dou
condensri fibroase; stlpul medial respectiv lateral. Posterior din fibre din
aponevroza opus alctuind stlpul posterior. Cei doi stlpi laterali i medial
solidarizai de fibre intercrurale, mpreun cu cel posterior delimiteaz orificiul
superficial al canalului inghinal.
- Planul urmtor este al muchi ului oblic intern i transvers abdominal. Poriunile
musculare ale acestora se termin deasupra funiculului n partea lateral a canalului
inghinal, n partea medial, poriunile aponevratice reunite ale acestora formnd
tendonul conjunct.
- Inferior regiunea inghinal este mrginit de jgheabul format de modul de inserie a
aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinal.
- Peretele posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este reprezentat de fascia
transversalis - poriunea fasciei endoabdominale ce se afl posterior de muchiul
transvers i I depete inferior.
Acest perete este inegal ca structur, el primind ntriri fibroase individualizate sub forma
unor ligamente; medial ligamentul Henle, iar lateral de acesta ligamentul interfoveolar Hasselbach.
Acesta din urm pornete de la nivelul liniei arcuate, coboar i se ncurbeaz cu concavitatea n sus,
pierzndu-se n fascia transversalis.
Mrginete astfel medial i inferior alturi de vasele epigastrice inferioare o sprtur n fascia
transversalis - orificiul profund al canalului inghinal. Spaiul dintre ligamentul Henle i cel
interfoveolar este de regul triunghiular, mai mare sau mai mic n funcie de dezvoltarea acestor
formaiuni i reprezint o zon cu adevrat slab a peretelui, alturi de orificiul inghinal.
Acest trigon se numete trigonul Hesselbach i este locul de debut al herniilor, care dup tra-
iectul lor se numesc hernii directe (fig. 4).
Prin orificiul profund inghinal, organele ce herniaz reprezint, tot dup aspectul traiectului,
hemiile inghinale oblice externe.
Stratigrafic, urmeaz grsimea properitoneal iar apoi peritoneul. Seroasa parietal la acest
nivel prezint repliuri peritoneale care dup traiectul lor se numesc ligamente ombilicale; media ne,
mediale i laterale. Ele au ca substrat anatomic n ordinea enumerrii: uraca (canalul alantoidian
obliterat) poriunile obliterate ale arterelor ombilicale i vasele epigastrice inferioare.
Depresiunile dintre acestea reprezint fosetele inghinale mediane, mediale i laterale (fig. 5).
- sub redacia Eugen Brtucu -
216
Foseta inghinal median este situat napoia ligamentului Henle, dublat anterior de tendonul
conjunct. Din aceast cauz herniile care s-ar produce pe aici (hernii oblice interne dup traiect) sunt
excepionale, zona fiind bine ntrit.
Foseta inghinal medial corespunde triunghiului Hesselbach, iar hernii/e se numesc directe,
sau de slbiciune, acest din urm adjectiv semnificnd calitatea i cantitatea formaiuni/or ligamentare
ce delimiteaz acest spaiu.
n sfrit, foseta inghinal lateral (lateral de vasele epigastrice inferioare), corespunde
orificiului inghinal profund, iar herniile se numesc oblice exteme, sacul lor fiind deci printre
elementele funiculului spermatic i nu medial de aceasta ca n cele directe.
Variante ale herniilor inghinale
Dup traiectul intra parietal ele se mpart n hemii inghinale oblice externe, hernii inghinale directe
i hemii inghinale oblice interne.
1. Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale i dobndite.
a) Herniile inghinale congenitale se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat.
Acesta este prelungirea seroasei peritoneale luat "n cap" de testicul n migraia lui din regiunea torn-
bar ctre scrot. De regul, acest marker al descensusului testicular se oblitereaz devenind un cordon
fibros, ligamentul Cloquet, n interiorul funiculului spermatic. Fibrozarea canalului poate fi total sau
parial, dup cum acesta poate fi septat din loc n loc de aa numitele diafragme Ramonede.
Organele abdominale pot hernia prin acest canal i datorit particularitilor morfologice
descrise. Herniile inghinale congenitale pot fi:
- hernii peritoneo-vaginale; canal complet permeabil iar coninutul herniei este n contact cu
testiculul;
- hernii peritoneo-funiculare; canal obliterat deasupra vaginalei testiculului;
- hemia vaginal nchistat; la situaia anterioar se adaug hidrocelul testicular;
- hemia funicular cu chist al cordonului; ntre sacul hemiar i vaginala testicular se interpune un
chist al cordon ului rezultat prin obliterarea incomplet a acestuia.
Hemiile congenitale se asociaz i cu anomalii de migrare a testiculului, n aceast situaie,
testicuiul oprit n migrare la un nivel al canalului inghinal, reprezint un adevrat obstacol n calea
sacului herniar, acesta schimbndu-i parial traiectul, i realiznd urmtoarele forme anatomoclinice
(fig. 6):
- Manual de chirurgie pentru studeni -
217
- hernia inghino-properitoneaI; testiculul blocheaz orificiul profund, iar o parte a sacului se
insinueaz ntre peritoneu i fascia transversalis;
- hemia inghino-interstiiaI; testiculul se oprete n plin traiect inghinal, iar o parte a sacului se
insinueaz ntre muchiul oblic extern i cel intern;
- hernia inghino-sperficiaI; testiculului blocheaz orificul superficial, iar o parte a sacului se
insinueaz ntre aponevroza muchiului oblic extern i tegument.
b) Herniile inghinale ctigate se produc prin orificul inghinal profund, deci la nivelul fosetei in-
ghinale laterale, prin mecanismele i n condiiile favorizante generale de producere a herniilor. n
herniile oblice externe, sacul herniar este situat printre elementele funiculului spermatic la brbat, i
cu deosebirile structurale ale acestuia; n cele congenitale (subire translucid) fa de cele dobndite
(gros cu tendin la fibrozare).
Sacul herniar se afl totdeauna lateral de pulsaiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice
inferioare.
Evolutiv, dupa poziia sacului fa de traiectul inghinal, herniile oblice externe se clasific n:
- punct herniar, in care se afl la nivelul orificiului herniar profund;
- hernie interstiial cu sacul n plin canal inghinal;
- bubonocel n care fundul sacului se gsete la nivelul orificiului inghinal superficial;
- hernia inghino-funicular; cu sacul ce depete orificiul inghinal superficial;
- hernia inghino-scrotaI; cu sacul ajuns la nivelul bursei scrotale.
II. Herniile directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, i sunt supranumite "de
slbiciune", graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach)
format doar din fascia transversalis. Sacul herniar al acestora este globulos, cu gtui larg, iar traiectul
este anteroposterior. La palpare se percepe defectul parietal larg situat medial de pulsaiile arterei
epigastrice inferioare.
III. Herniile inghinale oblice interne, se produc la nivelul fosetelor inghinale mediane, dar
sunt excepional de rare deoarece acest segment parietal este puternic ntrit de ligamentul Collesi
(stlpul posterior al orificiului inghinal superficial), tendonul conjunct i ligamentul Henle.
Semnele clinice sunt cele caracteristice tuturor herniilor cu specificitile amintite pentru
fiecare tip de hernie. Examenul clinic este suficient pentru a pune diagnosticul i const att din
observaie clinic a tumorii n orto- i c\inostatism, ct i din palparea acesteia i a traiectului parietal
prin care s-a exteriorizat. Palparea corect presupune a ptrunde cu indexul prin orificiul inghinal
superficial, ncepnd de la baza scrotului i mergnd ascendent superior i lateral, dup reducerea sau
reducnd concomitent tumora herniar (fig. 7). Se apreciaz consistena acesteia ca i consistena
structurilor parietale i a defectului parietal precum i raporturile arterei epigastrice inferioare
(pulsaii perceptibile) fa de acesta.
- sub redacia Eugen Brtucu -
218
Un exemplu de raionament clinic poate fi urmtorul: dac o turnor din regiunea inghino-
femural este reductibil i prezint tendina de expansiune la efort, atunci o putem considera tumor
herniar excluznd astfel alte formaiuni tumorale ca: fibroame, lipoame, adenopatii, chisturi de
cordon, hidrocel sau varicocel.
Odat stabilit diagnosticul de hernie, va trebui s stabilim varietatea acesteia. Palparea
pulsaiilor arterei epigastrice inferioare lateral de sac o definesc ca direct, iar medial de sac ca oblic
extern. Pentru herniile oblice externe evolutivitatea va fi apreciat dup situaia, sacului fa de
traiectul inghinal (bubonocel, hernia interstiial etc.).
Coninutul sacului herniar apreciat prin palpare i percuie, evideniaz sonoritate n cazul
intestinului (enterocel), matitatea (epiploocel) sau existena amndorora (hernii mixte).
Tratamentul herniilor inghinale
Atitudinea conservatoare fata de o hernie inghinala (mijloace de contentie ortopedica de tipul
bandajului herniar) este astazi in mod exceptional indicata, in cazul pacientilor multitarati care nu pot
suporta nici macar o minima agresiune anestezico chirurgicala.
Tratamentul chirurgical este singura optiune viabila, capabila sa corecteze defectul parietal
inghinal. In ultimele doua trei decenii chirurgia herniara a cunoscut mutatii importante cu parasirea
procedeelor zise istorice (prefuniculare, retrofuniculare) pe de o parte, si introducerea pe scara larga a
materialelor protetice, implantate pe cale deschisa sau laparoscopica, pe de alta parte.
Dezideratele chirurgicale in acest domeniu raman cele clasice :
- disectia sacului herniar ;
- evaluarea tratarea continutului ;
- refacerea solida a peretelui abdominal al regiunii inghinale.
Astazi, procedeele chirurgicale pot fi grupate astfel :
- operatii tisulare, in care refacerea parietala se bazeaza doar pe tesuturile proprii ;
- operatii protetice, in care peretele abdominal este intarit cu materiale textile, biocompatibile
(mesh).
Din multitudinea de procedee tisulare imaginate i ncercate s-au conturat dou procedee care prin
rezultate i-au dovedit viabilitatea i actualitatea: Bassini si Schouldice.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
219
Caracteristicile celor doua sunt redate n tabel.
Operatii Tisulare
Bassini
(1890)
Schouldice
(1945)
Principiu Incizia peretelui posterior- F.T., urmata de
sutura cu fire separate a F.T., T.A., O.I. la
ligamentul inghinal, intr-un singur strat.
Incizia F.T. urmata de refacerea peretelui
posterior in 4 straturi, folosind doua
sourget-uri.
Indicatii Hernii de dimensiuni medii si mici ;
La pacienti tineri.
Herniile primare ;
Herniile recidivate.
Avantaje Abordeaza defectul parietal la locul de
producere peretele posterior.
Anestezie locala ;
Chirurgie de o zi (One Day Surgery) ;
Rata de recidiva redusa (sub 1%).
Critici Rata crescuta de recidiva in raport cu
procedeele protetice ;
Soliditatea refacerii parietale este
dependenta de calitatea tesuturilor proprii.
Tehnica necesita o curba de invatare
lunga, fiind greu reproductibila in afara
centrelor de excelenta ;
Necesita o selectie a pacientilor in sensul
eliminarii celor supraponderali.
Protezarea regiunilor herniare a cunoscut dealungul timpului diverse modalitai de realizare,
dar, ca i pentru cele tisulare, timpul a selectat cteva procedee al cror prototip este reprezentat de
operaia Lichtenstein. Principiul acesteia l reprezint ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal
prin aplicarea unei proteze la acest nivel.
Pe lng protezarea prin intervenii chirurgicale deschise, tip Lichtenstein, dezvoltarea
chirurgiei laparoscopice s-a extins i n sfera chirurgiei herniare.
- sub redacia Eugen Brtucu -
220
F.T. Fascia Transversalis ; T.A. Transversul Abdominal ; O.I. Oblicul Intern ;
Operatii Protetice
Abord deschis
Lichtenstein
(1984)
-tension free-
Principiu Intarirea peretelui posterior al canalului
inghinal prin insertia unei proteze textile
(mesh), avand un decupaj pentru trecerea
funiculului spermatic, la barbat.
Indicatii Toate herniile inghinale la persoanele peste 30
de ani.
Avantaje Rata foarte redusa de recidive ;
Tehnica chirurgicala facila ;
Reinsertie profesionala rapida.
Critici Riscurile legate de prezenta unui corp strain.
Abord Laparoscopic
IPOM
Procedeu intra
peritoneal
TAPP
Trans abdominal
Preperitoneal
TEP
Total extra
peritoneal
Principiu Introduce in cavitatea
peritoneala o proteza care
acopera zona herniara
inghinala.
Principiu similar celui de la
IPOM, dar cu proteza
acoperita de un lambou
peritoneal.
Disectia spatiului
preperitoneal sub-
ombilical si insuflare de
CO
2
urmata de insertia
unei proteze
Observatii Abordul laparoscopic in cura chirurgicala a herniilor inghinale, dupa un entuziasm
initial, a cunoscut o reducere a indicatiilor datorita faptului ca este costisitor din
punct de vedere al tehnologiilor, necesita o curba de invatare de lunga durata si este
grevat de riscuri si incidente redutabile.
IPOM Intraperitoneal on lay mesh
Pentru stadiul actual al practicii chirurgicale, procedeul Lichtenstein tension free ramane
standardul de aur (Golden Standard) in rezolvarea chirurgicala a herniei inghinale, in raport cu care se
pot evalua toate celelalte tehnici.
Procedeul Lichtentein este atat de usor reproductibil incat rezultatele obtinute astfel de un nonexpert
sunt aceleasi ca si ale unui expert, dedicat exclusiv procedeului Shouldice, in clinici specializate.
B. Hemiile femurale
Ocup locul doi ca frecven i sunt de asemenea de trei ori mai des intlnite la femei dect la
brbai, datorit diametrului transversal al pelvisului i deci i al inelului femural mai mare. Sunt
recunoscute ca hernii de slbiciune, apariia lor fiind precedat de obezitate, sarcini repetate, denutriie
marcat, vrst.
Exteriorlzarea herniilor se petrece la nivelul regiunii femurale, clasic prin inelul femural, dar
nu de puine ori i prin alte puncte slabe ale acesteia.
Rapel anatomic. Elementele de relief osos al coxalului, impreun cu ligamentul inghinal ce se
prinde ntre spina iliac antero-superioar i tuberculul pubic, delimiteaz un spaiu anatomic.
Tractul ilio-pubian l submparte n alte dou spaii care dup coninut se numesc:
- lacuna musculo-nervoas, lateral, prin care trece muchiul ilio-psoas i nervul temural;
- lacuna vascular, medial pentru vasele femurale;
Inflexiunea ligamentului inghinal n inseria sa ctre tuberculul pubic formeaz la acest nivel
- Manual de chirurgie pentru studeni -
221
o formaiune Iigamentar - ligamentul lacunar Gimbemat. Acesta prelungit posterior pe creasta
pectineal, realizeaz un ligament dur fibros, apropiat de structura periostal, ligamentul pectineal
Cooper.
Se poate delimita astfel lacuna vascular:
- anterior ligamentului inghinal;
- posterior ligamentului pectineal Cooper;
- lateral tractul ilio-pubian;
- medial ligamentul lacunar Gimbernat.
Acest spaiu conine vasele femurale, artera, lateral i vena medial.
Subspaiul situat medial de vena femural, se numete inel femural i este locul clasic de
producere a herniilor femurale. EI este acoperit de un sept fibros derivat din fascia transversalis i la
acest nivel se gsete ultimul dintre ganglionii inghinali profunzi, ganglionul Cloquet-Roenmuller.
Acest spaiu se prelungete inferior i medial de teaca vaselor femurale ctre hiatusul safen al
fasciei fibroas reprezentnd canalul femural (Anson i Mq Vay). Inelul i canalul femural sunt spaii
virtuale, ele devenind reale n condiiile apariiei i dezvoltrii unei hemii .
Anatomie patologic. Inelul femural fiind de regul mic i inextensibil, sacul herniar este de
asemenea mic, iar organele din el sunt predisuse la strangulare.
Dup locul de debut al herniei se ntlnesc mai multe varieti de hernie femural:
- hernia femural clasic prin inelul i apoi canalui femural;
- hernia Laugier printre fibrele ligamentului Gimbemat;
- hernia prin loja vascular:
napoia vaselor femurale (Moschowitz); napoia vaselor femurale (Glasser); printre vasele
femurale.
- hernia prin loja musculo-nervoas (fig. 10). Coexistena herniei femurale cu hernia inghinal
realizeaz hernie prin distensia inghinei (Berger).
Coninutul sacului este de regul intestin subire sau epiploon. Strangu/area intestinului n sac se
face mai des, parial datorit dimensiunilor i inextensibilitii inelului, realiznd pensarea lateral
(Richter).
Simptomatologia este comun, fenomenele dureroase fiind ns mai evidente.
- sub redacia Eugen Brtucu -
222
Stabilirea diagnosticului de hernie femural urmeaz metodologia obinuit, existnd ns situaii
cnd aceasta devine dificil de difereniat de o hemie inghinal, adenopatie femural ectazia crosei
satene, anevrism al arterei femurale, abces rece osifluent.
Tratamentul
Fa de obiectivele tratamentului chirurgical al oricrei hemii, pentru hernia femural, datorit
particularitilor anatomice, se impun anumite particulariti tactice.
Tratarea sacului prin situaia acestuia sub ligamentul inghinal i n vecintatea unor structuri
vasculare importante impune o grij deosebit n a-I recunoate, a-I diseca i a-i reduce coninutul.
Refacerea defectului paretal va trebui, in mod obligatoriu s in cont pe lng formaiunile fr-
broase folosite in cura herniei inghinale, i de un element ligamentar important - ligamentul Cooper.
De regul se sutureaz tendonul conjunct mpreun cu arcada inghinal la acest ligament care
trebuie bine individualizat prin disecie .
i in cazul herniilor femurale, ins, protezarea defectului este astazi prima opiune,
simplificnd evident evolutia postoperatorie imediat i tardiv.
C. Hemiile ombilicale
Ca frecven, ocup locul al treilea, dup cele inghinale i femurale, constituind aproximativ
5- 10% din totalul herniilor,
La nivelul ombilicului structurile anatomice sunt dispuse de la suprafa spre profunzime
astfel:
- pielea lipsit de stratul adipos hipodermic, ader intim la faa anterioar a inelului ombilical dnd
aspectul nfundat", caracteristic ombilicului;
- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2 mm la adult, situat n plin in-
tersecie aponevrotic a tecilor anterioar i posterioar a muchilor drepi abdominali;
- elemente vestigiale - uraca i arterele ombilicale obliterate, cu traiect descendent i ligamentul
rotund al ficatului cu vena ombilical obliterat, cu traiect ascendent;
- esutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nivel sub forma unei lame patrulatere (fascia
Richet) care acoper parial sau total inelul ombilical (fig. 11).
- peritoneul parietal anterior.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
223
Fig. 11 - Seciune sagital prin regiunea ombiiical cu posibile varlett hemiare:
A - hernie ornblllcal: B - hernie ornbillcal indirect cu canal ombilical deschis in sus: C - hernie ombiiical indirect cu canal ombilical
deschis n jos; 1 - linia aib; 2 - hipodermul; 3 - cordonul venei ombilicale (ligamentul rotund al ficatului): 4 - fascia ombiiical Richet; 5 -
ligamentul ombilical median (uraca); 6 - fascia transversalis i peritoneul parietal.
Dup mecanismul de producere, herniile ornbillcale se clasific n:
hemii directe (de slbiciune), care apar mai ales la femei obeze, multipare cu modificri
involubile ale peretelui abdominal, prin dilatarea inelului ombilical i protruzia sub
tegument a viscerelor acoperite de peritoneu i fascia Richet;
hernii indirecte (de for), mai frecvente la brbai, la care viscerele acoperite doar de
peritoneu, se insinueaz pe sub fascia Richet i traverseaz inelul ombilical, ajungnd sub
tegument.
Anatomia patologic. Sacul herniar, este foarte subire i se poate rupe, iar dac tegumentul
se ulcereaz exist pericolul deschiderii la exterior a cavitii peritoneale i infectarea ei consecutiv:
Coletul sacului ader strns la inelul ombilical inextensibil constituind un factor de risc pentru
strangularea coninutului.
Coninutul sacului este cel mai adesea epiploon sau intestin subire, mai rar colonul transvers
sau stomacul.
Semnele clinice. In formele necomplicate sunt minore: disconfort i dureri locale moderate
dup efort fizic sau ortostatism prelungit.
Examenul clinic obiectiv descoper n regiunea ombilical o formaiune pseudo-tumoral de
mrime variabil acoperit cu tegumente destinse sau chiar violacee, cu consistena inegal, uor
boseIat, moderat dureroas i greu reductibil datorit aderenelor intramusculare precoce.
Caracteristic este evoluia continu, hernia ombilical devenind mai voluminoas,
multidiverticuIar i nereductibil, prin aderenele de cauz inflamatorie.
Complicaia cea mai frecvent i totodat cea mai grav este strangularea prin striciunea
coninutului la nivelul inelului ombilicat sau intrasacular prin aderenele realizate n timp, rezultnd
tabloul clinic al unei ocluzii, cnd coninutul este intestinul subire.
Ruptura nveliurilor herniare este rar i impune, ca i n cazul strangulrii, intervenia
chirurgical de urgen.
Tratamentul herniei ombilicale
Tratamentul chirurgical n herniile ombilicale este exclusiv cel protetic, din urmtoarele motive:
aceasta regiune este expus n mod direct presiunii abdominale fiind n centrul liniilor de
for din biodinamica peretelui abdominal;
defectul abdominal are de regul margini fibroase la nivelul cruia se concentreaz
formaiuni ligamentare peritoneale i care induc precaritatea suturii la acest nivel.
Tehnica protezarii este similar celei folosite n eventraiile abdominale.
D. Herniile liniei albe
Reprezint aproximativ 2% din tabloul herniilor, fiind mai frecvente la brbai.
Linia aib abdominal este un rafeu conjunctiv rezultat din intersecia pe linia median a
aponevrozelor muchilor lai, ntinzndu-se de la apendicele xifoid la simfiza pubian; ea este o
adevrat "linie" doar subombilical, n rest fiind o veritabil band sau zon aib.
De-a lungul liniei albe se afl o serie de orificii mici prin care trec ramuri vasculare i filete
- sub redacia Eugen Brtucu -
224
nervoase care, n condiii patologice se dilat constituind "ochiuri" prin care se insinueaz grsime
peritoneal sau un diverticul peritoneal (gol sau locuit de un viscer).
Excluznd herniile ombilicale care alctuiesc o entitate antomo-clinic distinct, se deosebesc
trei variaii topografice de hernii ale liniei albe:
a) hernia epigastric este cea mai frecvent form, uor de diagnosticat dar uneori, durerea
imputa bil aparent tumefaciei herniare poate ascunde de fapt suferina visceral, pe care mirajul
leziunii aparente o poate ignora.
De aceea se impune preoperator o explorare paraclinic a organelor din etajul supramezocolic
(colecist, stomac, duoden), iar intraoperator realizarea, uneori, a unei laparotomii exploratorii pentru
elucidarea diagnosticului diferenial;
b) hernia juxtaombiiical se produce printr-o bre aponevrotic situat la 2 cm deasupra sau
dedesubtul ombilicului, uneori fiind greu de difereniat de o hernie ombilical;
c) hernia subombilical este excepional fiindc la acest nivel se gsete adevrata linie aib,
muchii drepi fiind aproape tangeni (margine la margine).
E. Herniile rare
Sunt variante topografice reduse ca frecven, dar care trebuie cunoscute i avute n vedere
ntotdeauna cnd. se face diagnosticul etiologie al unui sindrom ocluziv acut.
a) Herniile spiegeliene se produc la nivelul liniei semilunare Spiegel, care ncepe de la vrful
coastei a IX-a i coboar n form de arc deschis medial pn la 2 cm lateral de spina pubelui i
corespunde n profunzime limitei de separare ntre corpul crnos i aponevroza anterioar a muchiului
transvers abdominal (fig.16).
Hernia se exteriorizeaz rar sub piele, cel mai frecvent rmnd ntre planurile muchilor lai
ai abdomenului impunnd diagnosticul diferenial cu tumorile peretelui (fibrom, lipom), cu un abces
sau cu un hematom;
b) Herniile lombare apar n spaiul cuprins ntre creasta illac, marginea lateral a masei
musculare sacrolombare i ultima coast, se stranguleaz rareori, fiind de cele mai multe ori
reductibile.
c) Hemiile obturatorii se produc prin angajarea unui viscer n canalul obturator delimitat de cele
dou membrane obturatorii i se pot exterioriza la rdcina coapsei, pe faa medial. De obicei, dia-
gnosticul se pune cu ocazia laparatomiei mediane subombilicale efectuate de urgen pentru ocluzie
intestinal. Odat recunoscut hernia obturatorie, trebuie tratate lezlunlle viscerale, rezecat sacul i
obturat orificiul anormal.
d) Herniile ischiatice apar mai ales la femei, exteriorizndu-se n regiunea fesier prin marea sau
mica scobitur ischiatic. Cura chirurgical se face pe cale fesier sau abdominal.
e) Hemiile perineale, prezente mai ales la femei, sunt determinate de persistena fundului de sac
Douglas primitiv care coboar la embrion, intre vagin i rect, pn la pianeui perineal. Acest sac
herniar se angajeaz fie posterior ctre rect constituind proctocelul (hidrocel), fie anterior spre vagin
constituind elitrocelul.
Tratamentul chirurgical se face pe cale mixt:
- abdominal nchlznd prin suturi etajate fundul de sac Douglas;
- peritoneal - disecia i rezecla sacului, cu ntrirea planeului perineal prin miorafia ridictorilor
anali.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
225
EVENTRATIILE
Conf. Dr. Daniel Ion
DEFINITIE :
Reprezinta iesirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal sub tegumente printr-o
bresa a stratului musculo aponevrotic, aparuta post-traumatic (rar) sau postoperator (cel mai
frecvent).
Datorita importantei clinice ne vom concentra descrierea asupra eventratiilor postoperatorii.
ETIOPATOGENIE :
Exista doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de cicatrizare a plagii
operatorii, cu aparitia consecutiva a eventratiei:
a) Factori care tin de actul chirurgical :
- supuratia plagii este factorul cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea regulilor
de asepsie, hemostaza deficitara cu formareau unui hematom subcutanat care se infecteaza secundar ;
un factor de risc suplimentar este natura septica a afectiunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-
colica) ;
- materialele de sutura multifilament, nerezorbabile folosite pentru inchiderea primara a unei
laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor, fapt care impune extragerea lor in vederea asanarii
unei supuratii ; consecutiv se produce o bresa musculoaponevrotica pe linia de sutura, respectiv
defectul parietal postoperator tardiv. De aceea, firele cele mai indicate pentru parietorafie sunt astazi
cele monofilament, nerezorbabile sau multifilament lent rezorbabile.
- tipul de laparotomie cele oblice si verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de
eventratii prin interesarea inervatiei, sectiunii planurilor anatomice si dezorganizarii liniilor de forta. In
laparotomiile subomilicale aparitia eventratiilor este favorizata de absenta foitei posterioare a tecii
dreptilor si de presiunea intraabdominala crescuta la acest nivel ;
- complicatii postoperatorii imediate, zise minore, ca retentia acuta de urina, ileusul
paralitic, varsaturile, tusea, etc., care cresc presiunea intraabdominala, punand sutura planului
aponevrotic in tensiune.
b) Factori care tin de fondul biologic al bolnavului: varsta inaintata, bolile consumptive (cu
hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari sau mici si repetate (tuse, defecatie), obezitatea, sunt
factori de risc in aparitia eventratiei postoperatorii.
ANATOMIE PATOLOGICA.
Se descriu urmatoarele elemente :
- bresa aponevrotica (inel de eventratie), unica sau multipla, se gaseste de regula pe linia
cicatricei cutanate. Pe traiectul suturii aponevrotice primare pot exista granuloame de fir cu continut
septic.
- sacul de eventratie este format din peritoneul parietal ingrosat, fibrozat, poate fi unic sau
multiplu. Cel mai frecvent se gaseste in tesutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori adera
intim la tegument sau poate sa infiltreze in straturile musculoaponevrotice.
- continutul sacului este format de obicei din marele epiplon, anse intestinale subtiri si mai rar
alte viscere, elemente care pot fi libere sau aderente la sac si intre ele.
- tegumentele care acopera sacul de eventratie prezinta cicatricea operatorie care poate avea
aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni: escoriatii, eczeme, leziuni care necesita un
tratament preoperator.
Desi gravitatea eventratiei nu este totdeauna dependenta de marimea orificiului, in functie de
acesta deosebim:
- eventratii mici, cu orificiu intre 1 5 cm;
- eventratii medii, cu orificiu intre 5 10 cm;
- eventratii mari, cu orificiu larg (10 20 cm), prin care herniaza o masa mare de viscere
abdominale, greu reductibile;
- eventratii gigante, cu orificiu foarte larg prin care herniaza o mare parte din viscerele
abdominale (eventratii cu pierderea dreptului de domiciliu) determinand tulburari cardiocirculatorii
si rspiratorii.
- sub redacia Eugen Brtucu -
226
SEMNE CLINICE.
Anamneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice,cum ar fi: natura interventiei primare
(septica sau aseptica), posibila supuratie parietala postoperatorie, momentul aparitiei eventratiei in
raport cu operatia primara, etc.
Examenul clinic va inregistra: marimea orificiului de eventratie, aspectul marginilor
aponevrotice, aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor functionale determinate de eventratie, tulburari
de tranzit, cardiocirculatorii si mai ales respiratorii.
Fig 12
Eventratie mediana supraombilicala voluminoasa, multisaculara.
EVOLUTIE SI COMPLICATII.
Odata aparuta, bresa aponevrotica parietoabdominala are tendinta de a se largi treptat, cu
cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul de eventratie. Se pot astfel produce in timp
urmatoarele tipuri de complicatii:
- strangularea eventratiei printr-un mecanism asemanator strangularii herniare, cu suferinta
ischemica variabila a viscerelor din sac, mergand pana la necroza acestora;
- realizarea de aderente ale intestinului subtire sau gros, continute in sac, constituind substratul
unor manifestari subocluzive repetate sau chiar ocluzie patenta;
- pierderea dreptului de domiciliu, reprezentand translocarea in sacul de eventratie a peste
30% din masa viscerala abdominala, astfel incat tentativa de reducere a acesteia genereaza un sindrom
de hipertensiune intraperitoneala, exprimat prin insuficienta respiratorie restrictiva. De aceea in
eventratiile de acest tip este necesara o pregatire preoperatorie din punct de vedere respirator.
TRATAMENTUL EVENTRATIILOR.
Este chirurgical, fiind discutabil doar la bolnavii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari obezi,
care pot beneficia de tratament ortopedic.
In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgenta.
Interventia chirurgicala electiva este indicata dupa minim 6 luni de la operatia primara sau
dupa stingerea oricarui focar supurativ parietal.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricarui defect parietal abdominal:
- disectia sacului;
- tratarea continutului;
- reintegrarea viscerelor in abdomen;
- refacerea peretelui abdominal.
Principalii timpi operatori sunt: excizia larga a cicatricii, disectia sacului cu toate pungile sale
diverticulare, deschiderea sacului in portiunea sa normala, eliberarea viscerelor din sac si rezectia
epiplonului compromis; daca sunt mai multe orificii vor fi unite intr-unul singur, rezectia partiala a
sacului cu pastrarea unui guler care sa permita sutura peritoneului fara tensiune, individualizarea
planului aponevrotic si excizia granuloamelor de fir.
In vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat numeroase procedee care pot fi
rezumate astfel:
- Manual de chirurgie pentru studeni -
227
- in eventratiile mici se poate practica sutura directa a marginilor aponevrotice sau
suprapunerea lor in redingota -procedeu Judd (fig 2)
- autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor);
- alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga odata cu obtinerea unor materiale sintetice
noi si foarte performante ca biocompatibilitate si fiabilitate;
- abordul laparoscopic este indicat doar in cazuri selectionate, fiind apanajul centrelor
chirurgicale cu experienta, necesitand materiale protetice costisitoare, special create pentru a fi in
contact cu viscerele.
Figura 13
a) b)
Procedeu Judd: a) crearea a doua lambouri din tesuturile cicatriceale ale sacului de eventratie;
b) sutura in redingota
Alloplastiile in cura eventratiilor ridica unele probleme tactice:
1. Utilizarea texturilor protetice era atribuita initial doar esecurilor interventiilor anterioare sau
caracterelor morfologice particulare ale defectelor parietale. Consideram logica plasarea protezelor de
la prima aparitie a defectului parietal, cu atat mai mult cu cat se stie ca la nivelul cicatricii pot exista
multe alte defecte mici, inaparente, iar pe de alta parte prezenta punctelor de eventratie traduce
predispozitia pacientilor pentru acest gen de complicatii.
2. In majoritatea cazurilor, se impune plasarea unei proteze de tip polipropilenic in interstitiile
musculoaponevrotice ale peretelui abdominal, respectiv la nivelul structurilor conjuctivo vasculare
cele mai bogate si active, apte sa integreze materialul alloplastic.
3. Cele mai frecvent utilizate sunt materialele avand ca structura de baza polimerul de
polipropilena. O astfel de structura genereaza o reactie fibroblastica viguroasa din partea tesuturilor
gazda, ceea ce garanteaza o integrare rapida si completa a protezei, pe de o parte si nu necesita
indepartarea acesteia chiar in eventualitatea aparitiei unei supuratii de vecinatate, pe de alta parte.
4. Pentru plasarea intraperitoneala, in contact cu masa viscerala, este obligatorie utilizarea
unor proteze de tip dual mesh, avand o fata superioara din polipropilena, ce vine in contact cu
peretele abdominal si una inferioara din colagen sau vicryl ce vine in contact cu viscerele abdominale.
Astfel de proteze evita formarea de aderente viscero protetice care pot genera fistule
intestinale, descrise in cazul plasarii intraperitoneale a polipropilenei.
- sub redacia Eugen Brtucu -
228
Figura 14
Reprezentarea schematica a modalitatii de plasare a protezei in structurile peretelui abdominal.
Masuri complementare ce pot contribui la integrarea protezelor: Acestea sunt gesturi firesti
oricarui act chirurgical cu unele specificatii impuse de campul operator si mai ales la cerintele
chirurgiei aloplastice:
- hemostaza ingrijita, mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand atunci cand este
posibil vasele epigastrice inferioare;
- drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafete intinse;
- croirea protezei in functie de dimensiunile defectului parietal respectand forma spatiului in
care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp cu pana la 20% din dimensiunea initiala.
- administrarea obligatorie in doze flash de antibiotice cu spectru larg, prima doza la
inductia anestezica, urmatoarele doua trei doze la cate 12 ore postoperator;
- rezolvarea prin capitonaj si drenaj aspirativ a cavitatii restante supraaponvrotice, zona
generatoare de multe neplaceri in evolutia postoperatorie;
Masurile generale de nursing si mobilizarea precoce post protezare ajuta la integrarea
morfofunctionala a protezei, evita complicatiile locale sau generale si amelioreaza confortul
postoperator al pacientilor.
EVISCERATIILE
Asist. univ. Dr. George Pariza
Reprezint ieirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluie de continuitate a peretelui
abdominal (inclusiv tegumentul), n circumstane posttraumatice sau postoperatorii.
Evisceraiile posttraumatice
Sunt consecina plgilor abdominale penetrante, nsoindu-sa deseori de leziuni viscerale, care
genereaz o stare de oc, ct i infecia peritoneului.
O evisceraie posttraumatic se opereaz cu maximum de urgen sub anestezie general,
concomitent cu o terapie intensiv.
Primele ngrijiri n afara mediului spitalicesc constau in pansament steril, contenie cu o alez,
administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanic.
Intraoperator se va explora minuios ntreaga cavitate abdominal pentru a descoperi i trata
leziunile viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu i parietorafie.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
229
Evisceraiile postoperatorii.
Este o complicatie morbida cu o rata medie a mortalitatii de pana la 16 % (Maingots),
preventia acesteia, printr-o tehnica chirurgicala ingrijita fiind astfel foarte importanta. Factorii de risc
pot fi clasificati in:
- factori datorati tehnicii chirurgicale de incizie si de inchiderea defectuas a
laparatomiei;
- factori generali care realizeaz un teren biologic precar ce favorizeaz aparitia
evisceratiei in perioada postoperatorie imediata: varsta peste 65 de ani, hipoalbuminemia,
infectia plagii (creste riscul de peste 5 ori), ascita, obezitatea, tratamentele cu steroizi,
BPOC, pneumonie, accident vascular sechelar, anemie, ileus prelungit, tuse, durata
operatiei peste 2,5 ore, operatie de urgenta.
Elementele anatomice care alctuiesc o evisceratie sunt:
- dehiscena care poate fi parial sau total;
- viscerele exteriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon i ansele subiri.
Clasificare anatomo-clinic.
a) - evisceraii libere, precoce de tip mecanic, survin in primele 3-5 zile postoperatorii n mod
brusc, dup efort (tuse, vrstur), dup intervenii aseptice, cauza fiind o deficien a suturii parietale;
viscerele exteriorizate sunt libere, cu coloraie normal i pot fi integrate cu uurin n cavitatea
abdominal (Fig. 15);
Fig. 15 Evisceratie libera.
b) - evisceraii fixate, tardive, infectate, survin ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator, n mod
progresiv, precedate de o supuraie profund a plgii, dup intervenii septice, cauza lor fiind infecia
profund; viscerele exteriorizate sunt aglutinate, acoperite cu puroi i false membrane, aderente la
marginile breei parietale.
Tabloul clinic, n afara exteriorizrii viscerelor mai cuprinde:
- tulburri respiratorii i cardio-vasculare;
- stare de oc (prin durere, pierdere de lichide la suprafaa anselor, traciunea pe mezouri).
Tratamentul profilactic presupune combaterea preoperator a tuturor factorilor favorizani.
Tratamentul curativ cuprinde:
- n evisceraiile libere, neinfectate, reintervenia de urgen cu reintegrarea viscerelor i
refacerea peretelui, astfel incat sa previna recidiva evisceratiei, intr-un strat de regul cu fire
metalice trecute la distan de marginile plgii (Fig 16);
- sub redacia Eugen Brtucu -
230
Fig. 16 Refacerea peretelui cu fire metalice dupa evisceratie libera.
- in evisceratiile tardive se recomanda tratament conservator, eventual, in prezenta unui focar
supurativ profund, se poate monta un sistem lavaj/aspiratie continua.
Acesti pacienti necesita terapie intensiva sustinuta din care sa nu lipseasca sangele, proteinele,
antibioticele si masurile generale de nursing.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
Amid P. Classification of biomaterialsand their related complications in
abdominal wall hernia surgery. Hernia, 1997, 1:12-19.
Anson B., McVay C.B. Surgical Anatomy, 1971, ed. A II-a, edit Saunders,
Philadelphia.
Ciurea M., Ion D., Pariza G. Principii generale ale protezarii herniilor incizionale
20 de ani de experienta. Revista Chirurgia, Nr. 2 Martie - Aprilie, 2008.
Ion D. Protezarea cu materiale textile a defectelor parietale abdominale
postincizionale, Ed. Rosetti Educational, Bucuresti.
Lichtenstein L. I. The tension-free hemioplasty, Am. J. Sug., 1990, 160:139-141.
Stoppa R. About biomaterials and how they work in groin hernias repair. Hernia,
2003, 7:57-60.
Zollinger R.M. Classification of ventral and groin hernias. Nyhus and Condons
Hernia, , Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002, p. 71.
PATOLOGIE CHIRURGICAL TORACIC
Fl. Popa, M. Beuran
- Manual de chirurgie pentru studeni -
233
TRAUMATISMELE TORACELUI
Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. Oana Rou
INTRODUCERE
Traumatismul toracic reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale, locale si
generale induse organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul toracelui. Pana la 75%
dintre pacientii politraumatizati prezinta si TT (traumatism toracic). Traumatismele toracice sunt
responsabile de 20-25% din totalul deceselor prin politraumatisme (insuficienta respiratorie si/sau
circulatorie acuta constituie a doua cauza de deces la pacientii politraumatizati in perioada prespital si
imediat internarii, dupa leziunile neurochirurgicale). In cazul traumatismelor toracice singulare,
mortalitatea este de 9%.
Managementul TT este conditionat de mecanismul de producere : traumatisme deschise
(plagi) si traumatisme inchise (contuzii), de severitatea leziunii ( risc vital) si de sediul leziunii:
peretele thoracic ( 45-71%), pleura sau plaman.
Aproximativ 85% dintre TT pot fi tratate prin intubatie , controlul durerii si pleurostomie;
doar in 15% din cazuri este necesara toracotomia.
Toracele traumatizat a fost numit DUZINA MORTII
CELE 6 LEZIUNI LETALE CELE 6 LEZIUNI ASCUNSE
Obstrucie aerian Ruptura de aort toracic
Pneumotorax deschis Leziuni traheo-bronsice
Pneumotorax cu supapa Contuzie miocardica
Tamponada cardiaca Ruptura de diafragm
Hemotorax masiv (>1500ml) Ruptura de esofag
Voletul costal Contuzie pulmonara
CONTUZIILE TORACELUI
Pot fi produse prin mecanism direct (actiunea unui obiect contondent asupra toracelui), sau
indirect (proiectarea toracelui). Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul clinic al pacientului
care acuza durere toracica accentuata de miscare, respiratie sau tuse, prezinta escoriatii, echimoze,
hematoame, seroame Morrel Lavalee (apar datorita forfecarii planurilor fasciale si constau in
acumulari sero-limfatice care pot avea uneori dimensiuni considerabile), rupturi musculare.
O situatie particulara este cea a compresiunii violente a toracelui care duce la cresterea
presiunii venoase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor din acest teritoriu; putem intalni
semnul Morestin care consta in prezenta hemoragiei sclero-retiniene sau cianoza fetei, hemoragii
retiniene cu tulburari vizuale, staza si edem cerebral cu pierdere de constienta.
- sub redacia Eugen Brtucu -
234
Tratamentul consta in repaus, antialgice, antiinflamatorii. Seromul Morrel Lavalee se
evacueaza prin punctie si se aplica un pansament compresiv. In caz de suprainfectii se efectueaza
incizie si drenaj aspirativ, antibioterapie.
Commotio cordis reprezinta alta situatie patologica aparuta in urma unei contuzii forte ale toracelui
cum ar fi accidente sportive (minge proiectata in torace). Pacientul poate dezvolta fibrilatie
ventriculara contuzie miocardica si necesita instituirea de urgenta a masurilor din cadrul Advanced
Cardiac Life Support (ACLS) .
FRACTURILE COSTALE
Fracturile costale apar la 4-10% din totalul pacientilor traumatizati, dar procentul este probabil
mult mai mare avand in vedere ca disjunctiile (fracturile la nivel condro-costal sau condro-sternal) si
30-35% (in unele statistici pana la 50% si este mai ales cazul fracturilor arcurilor anterioare) dintre
fracturi nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica. Totodata acest lucru evidentiaza importanta
examinarii clinice atente si repetate a pacientului traumatizat.
La copii, datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare decat la batrani;
in schimb putem intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afectarii osoase. Astfel, prezenta
fracturilor costale la copii este dovada unui traumatism important. Ca si celelalte fracturi, coastele se
pot rupe prin mecanism direct sau indirect. Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse.
Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential
lezional vascular mare (este necesar examenul angiografic) .
Pacientul acuza durere accentuata de miscare, respiratie si tuse (care devin superficiale si
ineficiente). La palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate anormala (semne de
certitudine). Daca la compresiunea antero-posterioara si latero-laterala a toracelui pacientul nu acuza
durere putem afirma cu suficienta certitudine ca nu are fracturi costale. Examinarea clinica atenta a
abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul aparitiei
leziunilor splenice, hepatice si renale. Principalele consecinte ale fracturilor costale sunt durerea,
ineficienta tusei si afectarea mecanicii ventilatorii. Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor
de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie. Hipoxia si hipercarbia
conduc la vasodilatatie cu hipersecretie pulmonara si intretin cercul vicios astfel creat. Riscul
dezvoltarii pneumoniei creste odata cu asocierea altor leziuni tisulare si in prezenta socului (probabil
prin afectarea sistemului imunitar).
Pana la 35% dintre pacientii cu fracturi costale dezvolta complicatii pulmonare. Morbiditatea si
mortalitatea creste cu varsta (>65 ani), numarul coastelor rupte, asocierea altor leziuni (mai ales
cerebrale) sau prezenta terenului tarat (mai ales afectiuni pulmonare).
Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de
antialgice, opioide, infiltratii locale, injectare intrapleurala de antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene,
anestezie continua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea
durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si sa tuseasca eficient). Toaleta
respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie, tapotaj, tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea
toracelui!!!) sunt de asemenea obligatorii. Se poate efectua infiltratia paravertebrala cu xilina 1% a
nervului spinal dupa procedeul Rohrich (se introduce acul paravertebral la 1 cm in exteriorul
apofizelor spinoase si se patrunde oblic in afara urmarindu-se marginea superioara a apofizei
transverse). Numeroase studii au demonstrat ca mortalitatea este semnificativ crescuta la pacientii
varstnici (>65 ani), mai ales in prezenta fracturilor costale multiple, ceea ce a dus la indicatia
anesteziei peridurale la aceasta categorie.
Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii. Consolidarea prin
formarea calusului apare dupa cca.20-25 de zile.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
235
FRACTURILE STERNULUI
Fractura sternala este marca unui traumatism violent ; acest lucru duce la asocierea frecventa
cu alte leziuni: contuzie miocardica, fracturi costale, fracturi ale oaselor lungi, traumatisme cranio-
cerebrale, leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune
antero-posterioara). Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan. Majoritatea
fracturilor sternale au traiect transversal si apar cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale
sau corpului sternal. Mecanismul de producere a traumatismului este important de investigat deoarece
poate sugera leziunea sternala.
Pacientul prezinta durere locala, tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare), depresiune,
crepitatii osoase, sau chiar prezenta unui clic. Uneori, in urma unor traumatisme importante
pacientul prezinta hematom voluminos retrosternal si tamponada cardica in absenta sangelui
intrapericardic (desigur, diagnosticul si tratamentul constituie o urgenta ; se efectueaza sternotomie ,
decompresiune, drenaj). Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil. De asemenea
se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice.
In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce
reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus, antialgice , toaleta
respiratorie riguroasa. Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile.
In cazul fracturilor sternale cu deplasare (>1cm) se va practica reducerea si stabilizare
chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice.
Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical.
Fig. 1. Fractura sternala ( din colectia Dr. M.D. Venter )
DE RETINUT:
- Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fracturi.
- Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional
vascular
mare.
- Combaterea agresiva a durerii este cel mai important obiectiv al tratamentului
- Fractura sternala este marca unui traumatism violent
- Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni
- sub redacia Eugen Brtucu -
236
VOLETUL COSTAL
Circa 20% din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal. Apare atunci cand 2 sau
mai multe coaste adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locuri. Hemivoletul (voletul in bascula),
apare atunci cand exista o singura linie de fractura pe linia axilara anterioara sau medioclaviculara dar
cartilajele sternocostale prin elasticitatea lor constituie cea a 2- a linie de fractura. Daca sunt fracturi
costo-condrale bilaterale putem vorbi de un volet sternal. Cele mai frecvente sunt voletele antero-
laterale. Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca
apar intr-o zona protejata si bine angrenata de musculatura. In schimb, riscul de lezare a parenchimului
pulmonar este mai mare in cazul voletelor posterioare din cauza insertiilor costale ale muschilor
paravertebrali ce favorizeaza deplasarea in jos si spre inainte a arcurilor costale posterioare. In urma
traumatismelor foarte violente poate rezulta zdrobirea traumatica extensiva a toracelui sau atritia (
torace moale), care , desigur, are un prognostic grav. Batranii, persoanele slabe, cu musculatura
diminuata au risc crescut de a dezvolta volet costal.
Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala voletul nu mai este
supus actiunii muschilor respiratori presiunilor endotoracice , ceea ce va determina retractie in inspir
datorita presiunii negative si expansiune in expir. Miscarea paradoxala , durerea importanta asociata
(care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa expectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a
arborelui bronsic) si contuzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra
mecanicii ventilatorii si intoarcerii venoase. Astfel impingerea aerului de la nivelul pulmonului
omolateral voletului spre pulmonul controlateral in timpul inspirului si revenirea acestuia in timpul
expirului duce la cresterea spatiului mort.
Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are amplitudine mica se
evidentiaza doar la palpare). La pacientii ventilati mecanic cu presiune pozitiva continua sau daca
voletul este angrenat nu se poate evidentia miscarea paradoxala si deci diagnosticul se va transa in
urma radiografiei toracice. De asemenea, unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore de la
traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice. Contrar, pacientii ce prezinta
hemivolet vor avea un tablou clinic sugestiv fara dovada radiologica stiut fiind ca disjunctiile nu sunt
evidentiabile pe radiografie. 75-80% dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara. Mortalitatea si
morbiditatea este mult crescuta de asocierea contuziei pulmonara: mortalitatea in cazul voletului
costal izolat este de 16%, dar ajunge la 42% in prezenta contuziei pulmonare.
La locul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe partea cu
leziunea sau cu benzi de leucoplast. Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) eficient
si nu are alte indicatii pentru interventia chirurgicala, tratamentul este conservator si urmeaza
principiile enuntate la managementul fracturilor costale. Simpla prezenta a voletului costal nu
constituie indicatie pentru intubatie, chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o
metoda de stabilizare interna a voletului. Combaterea durerii este foarte importanta. Majoritatea
studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la cele mai bune rezultate.
Hipotensiunea secundara administrarii de Morfina sau Bupivacaina pe aceasta cale poate fi prevenita
printr-o resuscitare volemica corecta, dar nu excesiva datorita asocierii frecvente a contuziei
pulmonare care creste riscul dezvoltarii edemului pulmonar in prezenta hiperhidratarii.Morfina trebuie
administrata cu prudenta din cauza riscului de depresie respiratorie. 30-50% dintre pacientii cu
anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala.
Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale, cei cu tulburari de coagulare, cei cu fracturi sau infectii
rahidiene au contraindicatie de anestezie epidurala. Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va
administra oxigen. Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt:
- frecventa respiratorie > 35resp/min sau < 8resp/min
- PaO2 < 60mmHg
- PaCO2 > 55mmHg, instalata brusc
- CV < 15ml/kg.
In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice. De
asemenea majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
237
S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in
urma reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului. Aceasta abordare chirurgicala nu duce la
extubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie
pulmonare, decat de stabilitatea voletului). Stabilizarea chirurgicala permite extubarea precoce a unui
grup mic de pacienti care au dezvoltat insuficienta respiratorie fara contuzie pulmonara semnificativa
(adica pacientii care au avut insuficienta respiratorie din cauza voletului si mai putin secundar afectarii
pulmonare). Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu
volet costal mare, instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de
instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care
prezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni. Cand pacientul are indicatie operatorie pentru leziuni
asociate se poate practica fixarea chirurgicala a voletului cu lame Blades sau alte tipuri de fixatoare(
asa numitele osteosinteze de pasaj, cand, in urma unei toracotomii efectuate pentro o alta leziune se
realizeaza si osteosinteza costala la finalul interventiei). Voletul infundat poate reprezenta alta
indicatie de tratament chirurgical. In general tratamentului chirurgical i se reproseaza absenta unor
dispozitive de fixare eficiente, fragilitatea oaselor ce determina lipsa unor zone solide necesare fixarii
si posibilitatea lezarii nervilor subcostali sau includerea acestora in sutura cu accentuarea durerii.
Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului
conservator .Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea.
25-50% dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei , dar administarea
profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene.
Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt: durerea cronica, consolidarea vicioasa cu
dispnee persistenta si senzatie de torace ingust, necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul
cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate.
Fig.2 - Volet costal hemitorace drept( inainte si dupa stabilizare chirurgicala ).
DE RETINUT:
- 75-80% dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara, mortalitatea si morbiditatea fiind mult
crescuta de
asocierea acestuia
- Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie,
- Combaterea durerii este foarte importanta.
- Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice
- Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal
mare,
instabil si fara contuzie pulmonara importanta
- Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente.
- sub redacia Eugen Brtucu -
238
PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC
Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism. Apare pana la
20% din totalul pacientilor traumatizati. Fiziopatologic pneumotoraxul este:
-inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni
- sufocant (cu supapa), cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in
expir; initial colabeaza plamanul ipsilateral, iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt
plaman ducand rapid la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase
- deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala; comunicarea directa cu
exteriorul duce la acumularea rapida de aer intrapleural.
Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale. Cresterea brusca a presiunii
intratoracice cu ruperea de alveole, decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce
la pneumotorax in absenta leziunilor costale. Pneumotoraxul poate fi total, cand plamanul este colabat
complet, partial, inchistat cu diferite localizari (apical, bazal, anterior, posterior) sau bilateral.
Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv, dispnee cu polipnee superficiala,
tahicardie, tuse seaca accentuata de miscare, anxietate. La palpare se poate constata prezenta
emfizemului subcutanat. La percutie putem gasi timpanism, iar la ascultatie diminuarea sau absenta
murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat. La pacientul traumatizat aceste manevre sunt
uneori dificil de efectuat; ele au o sensibilitate mica, dar specificitatea este mare. Murmurul vezicular
poate fi prezent chiar si in conditiile unui pneumotorax important. Severitatea simptomatologiei
depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente. In prezenta
pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios, agitat, relateaza senzatie de sufocare si inspiratie
dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) , cu
diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii, jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in
prezenta hipovolemiei posthemoragice!), devierea traheei (apare tardiv), cianoza (necesita o anumita
cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante),
deplasarea matitatii cardiace, coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept).
Fig. 3 - Pneumotorax drept( plaman colabat in hil )
Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonar,largirea spatiilor intercostale,
colabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului; in prezenta unei cantitati mari
de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii, flattering, disparitia sau
- Manual de chirurgie pentru studeni -
239
inversiunea convexitatii diafragmatice. In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita
confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si !! TREBUIE sa fie recunoscut clinic),
deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul
traumatizat.In 23-35% din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales
pneumotoraxul anterior), dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen
CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni. Procentul mare de rezultate fals
negative in urma examinarii radiologice impreuna cu constatarea faptului ca si cele mai mici
acumulari aerice pot creste rapid in dimensiuni devenind leziuni cu risc vital au dus la reconsiderarea
efectuarii examenului CT toracic la toti pacientii care nu au prezentat semne de pneumotorax
radiologic dar au alte leziuni cu risc crescut de a dezvolta in continuare aceasta afectiune, au suferit
traumatisme severe la nivelul toracelui (mai ales la pacientii ce urmeaza a fi ventilati mecanic).
FAST( focused assessment with sonography for trauma), adica ecografia facuta in camera de garda la
pacientii traumatizati pentru evidentierea lichidului intraabdominal si eventual a leziunilor organelor
parenchimatoase a fost extinsa in vederea decelarii aerului sau lichidului intapleural cu rezulate foarte
bune. Emfizemul masiv subcutanat poate fi un impediment in aprecierea ecografica a prezentei aerului
intrapleural.
Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora. Se practica toracenteza in spatiul 2
sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se
practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80% dinte
pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara
nu este indicata in trauma). Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15% din totalul hemitoracelui
respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator: antialgice, toaleta
respiratorie, monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore. Daca pacientul necesita
ventilatie mecanica, prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15%
din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala( pleurostomie cu drenaj inchis sub
nivel de lichid Beclaire sau aspirativ) . In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament
etans (clasic, se folosea un material textil imbibat in petrol sau benzina care va actiona ca o valva
permitand aerului sa iasa in expir dar sa nu mai intre in inspir) si ulterior pleurostomie (de obicei nu la
nivelul defectului care necesita debridare chrurgicala si sutura). Antibioterapia este obligatorie.
Antibioprofilaxia in celelalte tipuri de pneumotorax nu si-a dovedit eficacitatea. Unele studii recomada
totusi administrarea unei doze (sau, maxim 24 ore) de cefalosporina de generatia a II-a inaintea
efectuarii pleurostomei. Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai
frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul
corect. Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru
verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului. Daca se constata prezenta in continuare a aerului
sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor, sau
posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul, dar, de obicei cauza o reprezinta
leziunile traheo-bronsice asociate. Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata
exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete. Daca se contata
persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista
riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia.
HEMOTORAXUL
Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleural.Apare la cca 25% din totalul pacientilor cu
traumatisme toracice. Sangele provine din parenchimul pulmonar, pachetul vascular intercostal, artera
mamara interne (toracica interna), cord sau vasele mari. In contuziile pulmonare cel mai frecvent
hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan (in general este secundar
lezarii parenchimului pulmonar ce prezinta presiune de perfuzie scazuta si continut ridicat de
tromboplastina). Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural (la cca.
7% din traumatismele toracice severe a putu fi evidentiat radiografic, dar procentul de identificare la
CT e mult mai mare) si hemoragia tinde sa se opreasca rapid. Uneori ajunge la dimensiuni
considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice
- sub redacia Eugen Brtucu -
240
la pacientii traumatizati sau prezenta unei opacitati pleurale reziduale in urma drenajului corect
pleural. De asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru
trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la
un pacient traumatizat.
Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv, dispnee. La percutie gasim matitate si la
ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit. Hemotoraxul poate fi mic (<500ml),
moderat (500-1500ml) sau masiv (>1500ml). Un hemitorace poate acumula 50% din volumul sangelui
circulant. In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune,
tahicardie,tahipnee, dispnee. Anemia marcata si scaderea intoarcerii venoase in cadrul sindromului de
compresiune (consecinta acumularii unei cantitati mari de sange intrapleural) duc rapid la deteriorare
hemodinamica.
Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural (in decubit dorsal necesita minim 175-
200ml si in ortostatism 50-100ml pentru evidentiere radiologica). FAST este o metoda mult mai
sensibila in evidentierea revarsatelor pleurale (sunt evidentiate de la minim 20 ml lichid) si deja
explorarea bilaterala ecografica a spatiilor pleurale face parte din algoritmul examinarii pacientului
traumatizat. De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic)
se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se pot diferentia de opacitatile datorate
contuziilor pulmonare. La 50% dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie
toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT toracic (revarsate lichidiene
intrapleurale sau intrapericardice si 8% leziuni aortice potential letale!). Deci CT toracic este
obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe. In centre medicale care
nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de
sange necoagulabil).
In hemotoraxul de mici dimensiuni(<300ml) se recurge la supraveghere.
Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis. Daca
conditiile tehnice permit se poate efectua autotransfuzia sangelui drenat. Antibioprofilaxia nu este
eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a . Se indica toracotomia(
si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii:
- evacuarea a >1500ml pe tubul de pleurostomie
- debit > 200ml/ora, 4 ore consecutiv la tineri si >150ml/ora, 3 ore consecutiv la bartani(peste
65ani) pe tubul de pleurostomie
- TA sistolica <80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in
ciuda resuscitarii adecvate.
La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata
toracoscopia. De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita
interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie).
In general, un procent mai mic de 10% dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat
toracotomie pentru controlul sangerarii .
Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxului. Colectiile
nedrenate se pot suprainfecta pe cale hematogena, de la un focar septic pneumonic de vecinatate,
datorita prezentei fistulelor bronhopleurale sau esofagiene; cele drenate, iatrogen (in cursul
pleurostomiei, toracotomiei), iar in cazul plagilor prin contaminare directa din exterior. In general
contaminarea directa se face cu germeni gram pozitivi (S. aureus, Streptococcus), iar cea pe cale
hematogena sau prin contiguitate cu germeni gram negativi sau ambele categorii. Diagnosticul poate
fi sugerat de aparitia febrei, leucocitozei sau insuficientei respiratorii. Tratamentul consta in drenaj(
pleurostomie, punctie ghidata CT sau ecografic), toracoscopie( doar precoce; tardiv nu este indicata
din cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare, adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in
prezenta sepsisului sever), gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa
antibiograma.Instilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat
rezultate controversate.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
241
Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml/24 ore si radiografia pulmonara
de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului. Daca la 3-5 zile debitul drenajului se
mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia. Dupa 5 zile
indicatia este de toracotomie. Pacientii stabili hemodinamic ce prezinta hematoame extrapleurale
voluminoase fara semne de suprainfectie pot beneficia de angiografie cu embolizare. Daca sunt
suprainfectate tratamentul este chirurgical( evacuare, drenaj). Hemotoraxul secundar plagilor toracelui
necesita tratament chirurgical (exporare, hemostaza, drenaj).
Fig. 4 - Hemotorax stang posttraumatic.
CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC
Consta in lezarea ductului toracic sau al unui afluent major al acestuia cu scurgerea limfei intrapleural.
Apare foarte rar posttraumatic, in general fiind iatrogen in 80% din cazuri (dupa interventii
chirurgicale sau insertie de cateter venos central). Chilotoraxul postraumatic apare dupa contuzii
toracice severe sau plagi. Frecvent este asociat cu fracturi ale coloanei vertebrale. Apare de obicei
precoce, in primele 10 zile de la traumatism.
Limfa contine o cantitate crescuta de trigliceride, proteine, anticorpi si limfocite astfel incat daca
pierderile depasesc 1500 ml apar deficite nutritionale si imunologice importante. Chilotoraxul se
infecteaza foarte rar.
Chilotoraxul se va produce pe partea stanga daca leziunea este deasupra vertebrei T6 si in dreapta
pentru leziunile situate la acest nivel.
Simptomatologia este in functie de cantitatea de limfa pierduta si de rapiditatea acumularii ei( de la
dispnee pana la insuficienta respiratorie acuta).
Radiografia toracica, ecografia si CT evidentiaza prezenta lichidului intrapleural. Limfografia poate
evidentia sediul leziunii. Diagnosticul de certitudine se pune in urma analizei lichidului (lactescent sau
cafeniu daca este amestecat cu sange) extras la toracenteza si care contine trigliceride > 110mg/ml.
Se recurge la alimentatie parenterala, excluderea totala a trigliceridelor (stimuleaza secretia limfei) cu
lant scurt sau lung din alimentatia parenterala si administrarea doar a trigliceridelor cu lan mediu.
Aceste masuri impreuna cu un drenaj pleural corect si administrare de octreotid au rezultate favorabile
la cca 50% dintre pacienti in 2-6 saptamani.
Indicatie chirurgicala o au pacientii care prezinta un debit limfatic >1500ml timp de 5 zile consecutiv
sau > 500ml timp de 2 saptamani. Preoperator pacientii vor primi o alimentatie bogata in grasimi ce va
stimula producerea limfei si se va injecta 1,5ml albastru Evans in vasele limfatice de pe fata dorsala a
piciorului pentru evidentierea sediului leziunii. Se practica ligatura ductului toracic in amonte si aval
de leziune, se pot aplica local bureti de fibrina sau talc intrapleural. Implantarea capatului distal in
- sub redacia Eugen Brtucu -
242
vena azigos sau sutura termino-terminala a ductului sunt rar posibile. Uneori tratamentul chirugical se
soldeaza cu esec (din cauza friabilitatii ductului sau prezentei leziunilor multiple, imposibil de
evidentiat intraoperator) si necesita continuarea masurilor nutritionale postoperator sau chiar
reinterventie.
DE RETINUT:
- Murmurul vezicular poate fi prezent chiar si in conditiile unui pneumotorax important.
- Pneumotoraxul sufocant necesita diagnostic rapid, clinic, cu sau fara confirmare radiologica
tratamentul constituind o urgenta majora
- CT toracic se va efectua la toti pacientii care nu au prezentat semne de pneumotorax
radiologic dar au alte leziuni cu risc crescut de a dezvolta in continuare aceasta afectiune, au
suferit traumatisme severe la nivelul toracelui (mai ales la pacientii ce urmeaza a fi ventilati
mecanic).
- Chilotoraxul se va produce pe partea stanga daca leziunea este deasupra vertebrei T6 si in
dreapta pentru leziunile situate la acest nivel.
- Indicatie de tratament chirurgical in chilotorax o au pacientii care prezinta un debit limfatic
>1500ml timp de 5 zile consecutiv sau > 500ml timp de 2 saptamani.
CONTUZIA PULMONARA
Apare in urma traumatismelor toracice violente si consta in dilacerari pulmonare si infiltrare hematica
interstitiala si intraalveolara. Impactul puternic asupra toracelui determina cresterea brusca a presiunii
intraalveolare ducand la ruperea membranelor alveolo-capilare cu hemoragie si edem chiar in absenta
dilacerarii pulmonare.
Apare frecvent la copii si tineri cu perete elastic sau la pacientii slabi cu perete toracic subtire. 87%
dintre pacientii cu contuzie pulmonara au leziuni toracice asociate (pana la 30% dinte ei prezinta si
contuzie miocardica).
Extravazarea interstitiala si intraalveolara a sangelui determina tulburarea raportului
ventilatie/perfuzie cu shunt dreapta- stanga, scaderea compliantei pulmonare si a capacitatii reziduale
functionale ce duce la cresterea travaliului respirator, cresterea rezistentei la flux si in final
insuficienta respiratorie acuta.La 1-2 ore dupa traumatism apare si edem interstitial si apoi
intraalveolar cu prezenta la 12-24 ore de mono- si polinucleare. Complianta pulmonara si rezistenta la
flux revin la normal abia dupa cateva saptamani de la traumatism. Evolutia contuziei pulmonare este
frecvent spre agravare cu aparitia infectiei sau sindromului de detresa respiratorie a adultului.
Prognosticul este agravat de varsta inaintata ( >65 ani), tarele preexistente, prezenta altor leziuni
importante posttraumatice, necesitatea transfuziilor sanguine (probabil datorita agravarii atacului
imunologic asupra membranei alveolo-capilare care deja s-a demonstrat ca este prezent la pacientul cu
contuzie pulmonara).
Pacientii prezinta diferite grade de dispnee pana la insuficienta respiratorie grava, hemoptizie ( pana
la 50% dintre pacienti). La ascultatia toracelui se poate constata: murmur vezicular diminuat, raluri sau
wheezing.
Radiografia pulmonara poate fi normala in primele 12-24 de ore; de obicei se constata sindrom de
condensare (dar nu cu distributie anatomica ca in pneumonii) sau infiltrate pulmonare. Contuzia
pulmonara este evidentiata cel mai bine la examenul CT care evidentiaza infiltrarea sanguina
caracteristica. Uneori, in interiorul zonelor de contuzie pulmonara se pot observa zone aerice limitate
si bine delimitate, fara perete propriu, de marime variabila, numite pneumatocele ( zone de distructie
alveolara localizata). Existenta unui hematom intraluminal determina o imagine cu nivel hidro-aeric.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
243
Tratamentul consta in reechilibrare volemica cu monitorizare atenta (uneori, atunci cand pacientul
prezinta hipovolemie si necesita cantitati mari de perfuzie IV se recurge la monitorizare cu
cateterizarea arterei pulmonare) deoarece exista riscul hiperhidratarii cu accentuarea edemului
pulmonar. Uneori insuficienta respiratorie este grava si necesita VM. Analgezia, gimnastica
respiratorie, provocarea tusei in vederea obtinerii unei expectoratii eficiente sunt de asemenea
obligatorii. Si in acest caz antibioprofilaxia sau corticoterapia nu si-au dovedit eficacitatea. Principala
complicatie septica a contuziei pulmonare este pneumonia. In acest caz se instituie antibioterapie
tintita.
Fig. 5 - Contuzie pulmonara
HEMATOMUL PULMONAR
Reprezinta acumularea sangelui in parenchimul pulmonar sub forma unei colectii (nu infiltrat sanguin
precum in cazul contuziei). Cel mai frecvent apare la nivelul zonei dorsale a lobilor inferiori. Clinica
este asemanatoare contuziei pulmonare cu care este frecvent asociat. Diagnosticul se pune mai ales la
ex CT. Cea mai frecventa complicatie este suprainfectarea (mai ales la pacientii cu pleurostomie,
toracotomie sau VM) cu transformarea intr-un abces pulmonar ce necesita tratament specific
(antibioterapie, drenaj).
RUPTURA PULMONARA
Este rezultatul fracturilor costale sau cresterii presiunii intrapleurale cu glota inchisa. De obicei se
manifesta ca un hemopneumotorax sufocant; frecvent pacientii prezinta si hemoptizie. Diagnosticul se
pune de obicei in urma examenului CT. Necesita tratament chirurgical; se practica sutura sau rezectie
pulmonara in functie de tipul leziunii.
DE RETINUT:
- Evolutia contuziei pulmonare este frecvent spre agravare cu aparitia infectiei sau sindromului
de detresa respiratorie a adultului.
- Contuzia pulmonara este evidentiata cel mai bine la examenul CT care evidentiaza infiltrarea
sanguina caracteristica.
- Nici in contuzia pulmonara antibioprofilaxia sau corticoterapia nu si-au dovedit eficacitatea.
- Ruptura pulmonara se manifesta de obicei ca un hemopneumotorax sufocant; diagnosticul
punandu-se in urma examenului CT.
- sub redacia Eugen Brtucu -
244
LEZIUNILE TRAHEO-BRONSICE
Apar la cca 0,2-8% dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise, cu o frecventa <1% din totalul
pacientilor cu traumatisme severe. Frecventa lor este in continua crestere din cauza agresiunilor tot
mai dese (arme albe sau de foc) si datorita eficientizarii tratamentului precoce care a dus la scaderea
mortalitatii in faza prespital. Leziunile traheo-bronsice presupun un traumatism violent si din aceasta
cauza sunt frecvent asociate cu fracturi vertebrale cervicale,fracturi sternale (pana la 80% din cazuri!),
leziuni pericardice, ale vaselor mari, esofagiene( peretele posterior al traheei este in contact cu
esofagul). In cazul plagilor prin arme albe traheea cervicala este cel mai des afectata. Cand leziunile se
produc prin traumatism inchis, in 80% din cazuri ruptura se situeaza in vecinatatea carinei ( la 2,5 cm).
Bronhia dreapta principala este mai frecvent lezata decat cea stanga. S-au descris mai multe
mecanisme de producere a leziunilor:
- compresiunea brusca si violenta antero-posterioara a toracelui duce la cresterea diametrului
latero-lateral care impreuna cu presiunea intrapleurala negativa determina deplasarea laterala
a ambilor plamani si aparitia fortelor de forfecare la nivelul carinei cu ruptura ( de obicei
transversala sau circumferentiala) acesteia
- cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisa
determina ruptura liniara longitudinala a traheei
- decelerare cu forfecare si leziuni la nivelul punctelor fixe (cricoid sau carina)
Leziunile iatrogene rezulta in urma efectuarii bronhoscopiei, intubatiei orotraheale, etc. Pot fi rupturi
incomplete sau complete (dupa cum este rupta doar mucoasa sau mucoasa si peretele cartilaginos),
circumferentiale sau partiale (in functie de intindere), liniare sau neregulate (dupa aspect).
Mecanismul de producere a traumatismului trebuie sa ridice suspiciunea existentei leziunilor traheo-
bronsice. Importanta anamnezei deriva din procentul mic (30%) de leziuni diagnosticate in primele 24
de ore (in 11% din cazui diasnosticul este sugerat de gravitatea simptomatologiei, iar in 26% de lipsa
raspunsului la tratament- pneumotorax refractar).
Pacientii cu leziuni la nivelul traheei cervicale prezinta diferite grade de dispnee, pana la insuficienta
respiratorie grava, stridor, disfonie, hemoptizie, emfizem subcutanat cervical. Simptomatologia in
cadrul leziunilor traheei toracice depinde de locul rupturii si comunicarea cu mediastinul
(pneumomediastin masiv in urma lezarii traheei distale si bronhiilor principale proximal, deoarece
sunt organe extrapleurale) sau cu spatiul pleural ( pneumotorax important). Pneumopericardul a fost
foarte rar evidentiat. Prezenta unui pneumotorax masiv sau refractar in contextul unui traumatism
important si sugestiv ridica suspiciunea de leziune traheo-bronsica.
Daca in cazul plagilor diagnosticul este pus cu usurinta deoarece acestea urmeaza a fi explorate si
rezolvate chirurgical, in cazul leziunilor minore(10%) aparute in urma traumatismelor inchise
diagnosticul poate fi tardiv(luni sau chiar ani de zile), in stadiul de strictura a cailor aeriene si el poate
fi sugerat de aparitia sepsisului( pneumonie recidivanta, mediastinita, abces, empiem) sau prezenta
atelectaziei in cazul unei stenoze complete.
Radiografia toracica poate evidentia:
- pneumomediastin sau pneumotorax important( persistent in ciuda unui drenaj corect!)
- emfizem subcutanat
- fallen lung sign; apare in sectionarea completa a unei bronsii principale si consta in
colapsul si impingerea plamanului spre peretele poracic si posterior; in comparatie cu
pneumotoraxul simplu, apexul pulmonului colabat se afla sub nivelul bronhiei principale)
- devierea sondei de intubatie endotraheale
- atelectazie pulmonara secundara obstructiei
Radiografia de profil a coloanei cervicale evidentiaza o zona radiotransparenta de-a lungul fasciei
prevertebrale, sugerand o leziune traheala sau esofagiana. Bronhoscopia este cea mai utila metoda de
explorare( uneori si cu viza terapeutica).Indicatiile bronhoscopiei sunt:
- pneumotorax refractar
- pneumomediastin important
- hemoptizie si dispnee importanta
- persistenta inexplicabila a unei atelectazi
- emfizem subcutanat important
- Manual de chirurgie pentru studeni -
245
In general este preferat bronhoscopul flexibil datorita asocierii frecvente a leziunilor cervicale. De
asemenea poate ghida manevrele de intubatie orotraheala evitand astfel complicatiile( frecvente in
prezenta leziunilor traheale!) unei IOT oarbe. Bronhoscopia rigida este utila la pacientii intubati sau la
cei ce prezinta secretii si sange in cantitate importanta la nivelul cailor aeriene. Examenul CT poate fi
util mai ales pentru evidentierea leziunilor asociate(vase mari, cord) si eventualele complicatii la
distanta(stricturi sau granuloame bronsice, atelectazie).Bronhoscopia nu este contraindicata in
prezenta unui CT ce nu releva leziuni traheo-bronsice. Tot in vederea diagnosticarii leziunilor asociate
se poate efectua endoscopie digestiva superioara( pt. leziunile esofagului) sau arteriografie( daca
suspicionam rupturi ale vaselor mari)
Tratamentul leziunilor traheei cervicale sau a leziunilor aparute dupa traumatisme deschise este
chirurgical. Uneori, in obstructia cailor aeriene superioare se impune traheostomia in vederea obtinerii
suportului ventilator.In caz de dezinsertie laringo-traheala se recurge la cervicotomie orizontala,
eventual largita prin manubriotomie. In leziunile traheei si cele ale bronhiilor principale situate
proximal se practica toracotomie postero-laterala dreapta in spatiul 4 sau 5 intercostal pentru evitarea
intersectarii cu cordul si arcul aortic. Leziunuile distale (>3 cm de carina) vor fi abordate prin
toracotomie stanga cu aceeasi topografie.Leziunile mici ,iniare fara lipsa de substanta pot fi suturate.
Leziunile mari cu dilacerari importante necesita debridare si refacerea continuitatii de obicei prin
anastomoze termino-terminale cu fire separate resorbabile cu nodurile extraluminal pentru evitarea
granuloamelor si stenozarii. Traheostomia profilactica, pentru protejarea suturilor a fost descurajata in
ultima vreme datorita complicatiilor frevente: pneumonie, mediastinita, supuratie locala, stenoze,
disfonie. Anastomoza poate fi securizata prin aplicarea unui pedicul vascularizat de la nivelul
muschilor intercostali. Granularea excesiva cu stenoza poate fi abordata bronhoscopic( rezectie sau
dilatatie) sau utilizand laserterapia.Leziunile distale se rezolva in general prin lobectomie sau
pneumectomie( prognostic prost) deoarece sunt rar izolate. Leziunile mici, liniare, cu afrontare buna
ale traheei cervicale pot fi tratate conservator prin IOT ( balonasul sondei bine umflat si in aval de
leziune) timp de 24-48 ore, antibioterapie profilactica si monitorizare atenta. Leziunile distale
imcomplete(< 1/3 din circumferinta lumenului) pot fi tratate conservator daca in urma pleurostomiei
plamanul este bine expansionat ,pacientul nu prezinta semne de insuficienta respiratorie sau sepsis si
in absenta indicatie de ventilatie mecanica cu presiune mare.Uneori dispneea se accentueaza in urma
pleurostomiei cu aspiratie activa,confirmand lezarea arborelui traheo-bronsic. Si in acest caz
monitorizarea atenta cu depistarea precoce a semnelor de insuficienta respiratorie, atelectazie sau
sepsis( mediastinita!) si antibioprofilaxia sunt obligatorii. Prognisticul leziunilor trahe-bronsice izolate
este in general bun, dar aocierea asocierea unor leziuni importante este foarte frecventa. Aproximativ
1/3 din pacientii cu plagi traheale decedeaza si dintre acestia 50% in prima ora de la producerea
traumatismului.
TRAUMATISMELE PENETRANTE ALE CORDULUI (PLAGILE CORDULUI)
Apar mai ales in urma agresiunilor( arme albe, de foc) si mai rar in urma inteparii prin deplasarea
elementelor osoase in cadrul unor fracturi sternale sau costale. Plagile cordului pot fi
nepenetrante(intereseaza partial peretele miocardic), penetrante( miocardul e strabatul pe toata
grosimea lui) si transfixiante( strabate un segment cardiac in totalitate).
Plagile cardiace se pot manifesta prin hemaroagie masiva sau prin tamponada cardiaca.La acestea se
pot asocia leziuni valvulare, septale sau coronariene.Venticului drept este cel mai expus leziunilor
penetrante, iar atriul stang cel mai rar traumatizat. La pacientii cu plagi cardiace prin arme de foc
marimea orificiului la nivelul pericardului permite exteriorizarea sangelui si pacientul se prezinta in
soc hemoragic. In cazul leziunilor prin intepare cu arme albe, afrontarea buna a marginilor plagii
pericardice sau sigilarea acesteia cu cheaguri sau tesut adipos duce la acumularea sangelui
intrapericardic si tamponada cardiaca(80-90% dintre pacientii cu plagi prin intepare). Sacul pericardic
este foarte putin extensibil si prezenta a 60-100 ml de sange determina tamponada pericardica.
Diagnosticul este sugerat de pregenta marcilor posttraumatice in zona de alarma(aria precordiala,
epigastru, mediastinul superior) si de prezenta socului hemoragic ce nu raspunde la manevrele de
resuscitare sau semnele tamponadei cardiace. Tamponada cardiaca in stadiul compensat este uneori
greu de evidentiat, diagnosticul(in general mascat de afectiunile grave, frecvent asociate) fiind pus
- sub redacia Eugen Brtucu -
246
tardiv, inprezenta semnelor de decompensare. Triada Beck(1. hipotensiune, 2. asurzirea zgomotelor
cardiace, 3. cresterea presiunii venoase centrale cu distensia jugularelor) este rar intalnita in practica.
Semnul Kussmaul( cresterea paradoxala a presiunii venoase centrale in inspir) este mai frecvent
observat. Acest semn apare si in prezenta pneumotoraxului sub presiune, dar in acest caz murmurul
vezicular este abolit la nivelul hemitoracelui respectiv. Pulsul paradoxal( scaderea TAsistolice cu mai
mult de 10mmHg in inspir ) sau cresterea presiunii venoase centrale in inspir sunt absente atunci cand
exista hipovolemie. De asemenea pacientul poate prezenta disociatie electromecanica sau voltaj scazut
pe EKG. La radiografia toracica se poate evidentia marirea siluetei cordului. Ecocardiografia( cu
evidentierea sangelui intrapericardic, colaps atrial sau ventricular drept) este o metoda rapida,
accesibila si neinvaziva si din aceste motive este foarte utila pentru diagnosticul precoce la pacientii
traumatizati.Pericardiocenteza diagnostica este utilizata din ce in ce mai rar deoarece diagnosticul fals-
pozitiv sau fals-negativ este frecvent si ea este inlocuita cu fereastra pericardica care este o metoda
de diagnostic mult mai eficienta(se efectueaza o miniceliotomie subxifoidiana prin care , dupa
dezinsertia diafragmului de pe sternul inferior se abordeaza direc sacul pericardic). Punctia pericardica
in caz de tamponada cardiaca poate salva viata pacientului in urgenta. Se efectueaza in unghiul xifo-
costal stang, in directie cefalica sub un unghi de 15-45 in raport cu planul cutanat.La pacientii aflati
in soc si care nu raspund la resuscitarea volemica sau pacientii aflati in stop cardiac se indica
practicarea unei toracotomii de resiscitare chiar in camera de garda. Umplerea volemica adecvata
poate creste presiunea venoasa cu mentinerea debitului cardiac pana ce interventia chirurgicala este
posibila) mentinerea unei PVC intre 18-20 cmH2O.Pacientii stabili hemodinamic , dar cu semne de
tamponada cardiaca vor fi transportati de urgenta in sala de operatie, se va efectua o pericardectomie
subxifoidiana de decompresiune sub anestezie locala, iar dupa evacuarea pericardului se proceda la
inductia anestezica si sternotomie mediana. Daca plaga este produsa printr-o arma alba care a ramas pe
loc aceasta nu va fi extrasa pana nu ajunge la locul leziunii. Dupa deschiderea pericardului se
urmareste controlul sangerarii: la nivelul atriilor, aortei sau venei cave prin clampare laterala, la
nivelul ventriculilor prin compresie digitala. Pentru un control mai eficace al sangerarii , pacientul va
fi mentinut in hipotensiune fie prin clamparea venei cave, fie prin administrare de Nitroprusiat de
sodiu. Defectele parietale cardiace se sutureaza cu fire neresorbabile, separate, sprijinite (pledget).
Plagile atriale pot fi inchise print-o bursa.Coronarele lezate sunt de obicei distale si pot fi suturate de
cele mai multe ori, fara consecinte notabile. Majoritatea plagilor pot fi rezolvate pe cord batand, dar
leziunile complexe necesita circulatie extracorporeala. Corpii straini mari intramiocardici sau cei mici,
intracavitari, trebuie intotdeauna extrasi datorita riscului emboligen.
TRAUMATISMELE INCHISE ALE CORDULUI
Leziunile cardiace apar la 15% dintre pacientii cu traumatisme toracice severe si 50% dintre ei
decedeaza.
Peste 2/3 din traumatismele inchise ale cordului apar consecutiv accidentelor rutiere. Frecvent sunt
insotite de fracturi sternale sau costale. Ventricolul drept (mai expus) este cel mai frecvent afectat.
Lezarea cordului apare in urma decelerarii produsa in momentul traumatismului ce comprima inima
intre stern si coloana vertebrala, cresterii presiunii intratoracice(uneori in momentul unei lovituri
violente la nivelul abdomenului) in timp ce glota este inchisa, iatrogen, in cursul masajului cardiac
extern. In urma traumatismelor toracice inchise pot rezulta leziuni ale miocardului( contuzie, ruptura),
ale pericardului( rupturi cu posibilitatea hernierii cordului, hemoragie), ale arterelor coronare cu
dezvoltarea ischemiei si a infarctului miocardic, leziuni valvulare sau de sept atrial sau ventricular.
Contuzia miocardica cuprinde un spectru larg de leziuni: de la o simpla echimoza epicardica pana la
dilacerarea si necroza intinsa. Diagnosticul de contuzie miocardica este dificil datorita leziunilor
asociate, cu simptomatologie zgomotoasa si EKG initiala frecvent normala.
Examenul EKG este cea mai utila metoda de excludere a contuziei miocardice la internare. EKG in
prezenta contuzie poate evidentia aritmii(cea mai frecventa este tahicardia sinusala), modificari de S-T
si T. Cea mai buna metoda de diagnostic consta in efectuarea EKG si dozarea troponinei I initial si la 8
ore.Cresterea CK si CK-MB nu este specifica( intestinul, diafragmul, muschii striati, ficatul contin
cantitati variabile din aceste enzime). Ecocardiografia( mai ales cea transesofagiana) este o metoda de
diagnostic frecvent folosita( totusi, ecocardiografia transesofagiana poate detecta contuzia miocardica
- Manual de chirurgie pentru studeni -
247
de la un nivel al troponinei de minim 1ng/ml). O concentratie a troponinei I >0,4 ng/ml este un
indicator al contuziei miocardice.
Ruptura cardiaca este o leziune foarte grava( 80% dintre pacienti decedeaza la locul accidentului).
Cand pacientii supravietuiesc se prezinta cu soc hemoragic sau tamponada( cand pericardul este
integru sau leziunea s-a autosigilat). Lezarea valvelor( cel mai frecven aortica) se manifesta clinic prin
insuficienta valvei respective. Contuzia miocardica necesita monitorizare( EKG,troponinaI) atenta a
pacientului(pentru depistarea precoce a aritmiilor), tratamentul aritmiilor si a insuficientei cardiace.
Scaderea debitului cardiac necesita medicatie inotrop pozitiva, umplere volemica adecvata sau chiar
introducerea unui balon de contrapulsatie aortica. Rupturile izolate de valve si comunicarile
interatriale sau interventriculare vor fi tratate chirurgical intr-un serviciu de chirurgie cardiaca ,
eventual in urgenta daca pacientul este instabil hemodinamic. Daca nu, interventia poate fi amanata
cateva zile sau saptamani ( rupturile tricuspidiene sunt mai bine tolerate dect cele mitrale).
TRAUMATISMELE VASELOR MARI
Apar n urma unor plgi penetrante sau a unor traumatisme nchise severe n cursul crora elementele
osoase ale aperturii toracice superioare (clavicul, coastele I i II) se rup i pot leza arterele
brahiocefalic, carotid i subclavie.Reprezinta aproximativ 12% din totalul traumatismelor vasculare.
Apar mai rar in urma contuziilor toracice dar tratamentul este foarte dificil atunci cand sunt insotite de
leziuni ale cailor respiratorii. Clinic putem constata absenta pulsului la nivelul unui membru superior
sau pe o parte a gatului, paralizia plexului brahial, fracturi ale claviculei sau primelor 2 coaste,
hematoame laterocervicale sau supraclaviculare cu cretere rapid, semne de soc hemoragic (n 50%
din cazuri hemoragia este att de important nct resuscitarea volemic este imposibil). In cazul
plagilor penetrante se poate constata prezenta pneumomediastinului sau hemopneumotoraxului. La
pacientii stabili hemodinamic se poate efectua angiografie sau CT cu substanta de contrast.
Tratamentul este chirurgical si constituie o urgenta. Sternotomia mediana urmata de exporare si
rezolvarea leziunilor este cea mai indicata obtiune fiind soldata cu cele mai bune rezultate. Artera
subclavie stanga va fi abordata printr-o toracotomie anterioara stanga la nivelul spatiului 3 intercostal.
Uneori este necesara si mobilizarea claviculei. Se va recurge la controlul initial proximal si distal al
vasului urmat de efectuarea unei anastomoze fara tensiune sau stenozare. In general arterele mari
trebuie reconstituita sau se poate efectua un bypass deoarece fluxul colateral nu este suficient. Venele (
cu exceptia venei cave superioare ) pot fi ligaturate.
LEZIUNILE AORTEI IN CADRUL TRAUMATISMELOR TORACICE INCHISE
Leziunile aortei apar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere urmate de caderile de la mare
inaltime, accidentele aviatice. Lipsa folosirii ceturii de siguranta creste riscul leziunilor aortice de la
39,2%( in urma utilizarii centurii de siguranta ) la 53,5%. Cel mai frecvent aorta se lezeaza in urma
compresie bruste intre comlexul osos stern-clavicula si coloana vertebrala. Un alt mecanism frecvent
descris presupune aparitia unei forte de forfecare ntre bulbul aortei (relativ mobil) i aorta
descendent fix in cursul decelerarii. Gravitatea leziunii este deosebit; n 85% din cazuri ruptura
intereseaz toate straturile arterei avnd ca rezultat hemoragia cataclismic cu deces la locul
accidentului.Un procent de 2-5% dintre pacientii care supravietuiesc( datorit faptului c adventicea
rmne integr ) prezinta sau dezvolta instabilitate hemodinamica. Aproximativ 15-20% dintre
pacienti sunt stabili hemodinamic si vor fi diagnosticati tardiv( si din cauza leziunilor grave asociate
ce vor masca diagnosticul ) la 4-18 ore de la traumatism. Riscul de a sngera cataclismic n primele
48 de ore de la accident este de 50%. Decesele in urma leziunilor aortice ocupa locul al 2-lea ( dupa
traumatismele craniocerebrale) intre cauzele de deces prin traumatisme inchise. Cel mai frecvent( 90-
95% din cazuri ) leziunile sunt localizate la nivelul istmului aortic( portiune initiala a aortei
descendente , imediat sub originea subclaviei stangi ), deoarece aceasta zona este relativ fixtata. Pana
la 5% dintre pacienti prezinta leziuni multiple ale aortei. Leziunea consta de obicei in prezenta unui
pesudoanevrism si mult mai rar o disectie de aorta.
- sub redacia Eugen Brtucu -
248
Semnele clinice sunt nespecifice si variaz n funcie de localizarea i amploarea leziunii; pacientul
poate prezenta durere retrosternal sau interscapulara, dispnee, hemotorax stang, semne de tamponad
cardiac (n rupturile de aort ascendent n sacul pericardic), semne de pseudocoarctaie cu
hipertensiune n membrele superioare i pulsaii femurale diminuate( descrise clasic dar rar ntlnite n
realitate ), edem la baza gtului( prin disecia hematomului ), suflu sistolic schimbtor ( la ascultaie
precordial i interscapular ), hipertensiune-semn important ce se datoreaz ntinderii de ctre
hematom a fibrelor nervoase simpatice. Uneori apare paraplegie consecutiva leziunii asociate a
coloanei vertebralei dau ischemiei medulare secundare.
Cel mai valoros semn evidentiat pe radiografia toracica standard consta in lipsa conturului net al
butonului aortic. Se mai poate constata lrgirea mediastinului( > 8 cm) cu un raport mediastin/torace
mai mare de 0,25, opacifierea apexului pulmonar stng, deprimarea bronhiei stngi, devierea sondei
nazogastrice, obliterarea ferestrei aortopulmonare, hemotorax stng masiv, devierea spre dreapta a
traheii, fracturi ale coastelor 1 i 2.Dac exist cel puin unul din aceste semne este necesar:
aortografia ( care a ramas cea mai buna metoda de diagnostic ) sau CT cu substanta de contrast(
hematom mediastinal in contiguitate cu aorta, pseudoanevrism, lumen septat sau fald intimal).
Ecografia transesofagiana este foarte utila pentru examinarea cordului si a aortei fiind mai putin
invaziva decat aortografia. Dejavantajul consta in lipsa vizualizarii cu acuratete a arcului aortic si
ramurilor acestuia.
La pacientii stabili hemodinamic se instituie tratament medicamentos de urgenta ce are ca scop
reducerea variatiilor tensionale in peretele aortic( posibila in urma scaderii fortei de contractie a
cordului prin administrarea de beta-blocante pana la o frecventa cardiaca de 55-60batai/min si o
tensiune arteriala sistolica de 90-110mmHg cu o medie de 60-70mmHg ).
Tratamentul pacientilor instabili hemodinamic este chirurgical i const n sternotomie mediana
pentru leziunile aortei ascendente sau crosei si toracotomie postero-laterala stanga la nivelul spatiului
IV intercostal pentru leziunile aortei descendenta. Interventia in cazul lesiunilor aortei ascendente se
va efectua sub circulatie extra-corporala si se va practia inlocuire protetica. Leziunile aortei
descendente pot fi abordate sub circulatie extra-corporala totala, partiala, sau fara circulatie extra-
corporeala. Principala problema o constituie dificulatea evitarii ischemiei maduvei spinarii. Leziunea
se poate rezolva prin interpozitia unei proteze sau efectuarea unei anastomoze termino-terminala.
DE RETINUT:
- Cand leziunile traheo-bronsice se produc prin traumatism inchis, in 80% din cazuri ruptura
se situeaza in vecinatatea carinei ( la 2,5 cm)
- Mecanismul de producere a traumatismului trebuie sa ridice suspiciunea existentei leziunilor
traheo-bronsice.
- Prezenta unui pneumotorax masiv sau refractar in contextul unui traumatism
important si sugestiv ridica suspiciunea de leziune traheo-bronsica.
- Aproximativ 1/3 din pacientii cu plagi traheale decedeaza si dintre acestia 50% in prima ora
de la producerea traumatismului.
- In cazul plagilor cardiace diagnosticul este sugerat de prezenta marcilor posttraumatice in
zona de alarma (aria precordiala, epigastru, mediastinul superior) si de prezenta socului
hemoragic ce nu raspunde la manevrele de resuscitare sau semnele tamponadei cardiace.
- Daca plaga este produsa printr-o arma alba care a ramas pe loc aceasta nu va fi extrasa
pana nu ajunge la locul leziunii.
- Corpii straini mari intramiocardici sau cei mici, intracavitari, trebuie intotdeauna extrasi
datorita riscului emboligen.
- In cadrul traumatismelor inchise ale cordului ventricolul drept (mai expus) este cel mai
frecvent afectat
- Examenul EKG este cea mai utila metoda de excludere a contuziei miocardice la internare
- O concentratie a troponinei I >0,4 ng/ml este un indicator al contuziei miocardice.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
249
- Cel mai frecvent aorta se lezeaza in urma compresie bruste intre comlexul osos stern-
clavicula si coloana vertebrala.
- Decesele in urma leziunilor aortice ocupa locul al 2-lea ( dupa traumatismele
craniocerebrale) intre cauzele de deces prin traumatisme inchise.
TRAUMATISMELE ESOFAGIENE
Traumatismele esofagului sunt rare(<1% din totalul traumatismelor ce necesita spitalizare) datorita
topografiei profunde a organului, in mediastinul posterior, bine protejat de cutia toracica. Frecventa
traumatismelor esofagului a inregistrat o crestere in ultima perioada datorita extinderii explorarii
endoscopice si cresterii acuratetei diagnosticului.
Gravitatea mare a traumatismelor esofagiene deriva din continutul crescut in flora aeroba si anaeroba a
esofagului, refluxul sucului gastric acid, presiunii negative intrapleurale ce accentueaza scurgerile din
esofag(esofagul nu are seroasa si continutul se scurge in mediastin). Perforatiile esofagiene sunt cel
mai frecvent iatrogene si apar in urma manevrelor endoscopice(mai ales pe esofag cu leziuni
preexistente), in cursul manevrelor de intubatie, dilatatii, aplicare de sonde cu balonas(Blakemore sau
Celestin). Plagile esofagiene intereseaza mai ales esofagul cervical care este mai expus leziunilor prin
arme albe sau de foc.Lezarea esofagului in urma traumatismelor inchise este foarte rara(0,1%), dar
cand apar au o mortalitate ridicata mai ales din cauza diagnosticului tardiv.Diagnosticul este greu de
stabilit precoce deoarece pacientii nu prezinta simptomatologie evidenta sau aceasta este mascata in
primele 24 de ore manifestarile clinice ale leziunile asociate. Pacientii cu leziuni la nivelul esofagului
cervical prezinta durere cervicala uneori accentuata de flexia gatului sau inghitirea salivei(odinofagie),
raguseala, hemoragie( cu exteriorizare directa, sau pe sonda nazo-gastrica), stridor, tuse, emfizem
subcutanat. Cand leziunea este situata la nivelul esofagului toracic pacientul prezinta durere
retrosternala cu iradiere la nivelul gatului sau umarului, emfizem cervical, dispnee, disfagie(simptom
important deoarece atrage atentia asupra suferintei esofagului) . Din pacate in cazul contuziilor
esofagului toracic diagnosticul se pune tardiv in prezenta sindromului febril( manifestare a
mediastinitei). In leziunile esofagului abdominal dispneea si durerea pleurala se asociaza frecvent cu
semnele clinice ale peritonitei.
S-au descris mai multe triade diagnostice: Mackler( varsatura-durere toracica inferioara-emfizem
cervical subcutanat) ce apare in cadrul sindromului Boerhaave care consta in ruptura transmurala a
esofagului in urma unei varsaturi puternice dupa o masa copioasa, Barett( dispnee-emfizem
subcutanat-aparare musculara epigastrica), Anderson(emfizem-polipnee-contractura
abdominala).Majoritatea statisticilor indica durerea ca cel mai frecvent simptom(71-90% din cazuri),
urmata de febra(51%), dispnee(24%), emfizem subcutanat. Uneori(20%) se poete percepe la ascultatie
o crepitatie coordonata cu bataile inimii(semnul Hamman).
Este important sa suspectam o leziune esofagiana cand:
- pacientul prezinta hidro- sau pneumotorax stang in absenta fracturilor costale
- pacientul a suferit un traumatism puternic la nivelul regiunii sternale sau epigastrului si prezinta
un tablou clinic dramatic( soc, durere) care nu este direct proportional cu leziunile descoperite
- sindrom febril posttraumatic de etiologica inca neelucidata.
Totusi, prezenta pneumomediastinului semnifica mai frecvent o ruptura traheo-bronsica datorita
raritatii leziunilor esofagiene.
La radiografia toracica putem descoperi prezenta reversatelor pleurale la nivelul hemitoracelui stang,
emfizem mediastinal, prevertebral sau subcutanat, largirea mediastinului. Un semn precoce si specific
este semnul lui Naclerio in V cu semnificatie de emfizem mediastinal localizat. La endoscopia
digestiva superioara diagnosticul este stabilit doar in cca 60% din cazuri (leziunile mici sunt frecvent
omise si esofagul proximal, adica primii 2-4 cm sunt greu de vizualizat) dar daca este asociata cu
esofagografia(la pacientii constienti, cooperanti) poate descoperi pana la 90% dintre leziuni.Daca
suspectam prezenta unei fistule esofago-bronsice este bine sa efectuam esofagografia cu sbstanta de
contrast hidrosolubila. La CT cu substanta de contrast pe pot pune in evidenta colectii lichidiene sau
aerice in mediastin sau extravazarea substantei de contrast(sensibilitatea metodei ajunge pana la 90%).
- sub redacia Eugen Brtucu -
250
Daca pacientul este operat pentru alta leziune(mai ales cand aceasta ridica suspiciunea cointeresarii
esofagului) se poate efectua endoscopie digestiva superioara in cursul interventiei.
Rar, la pacientii foarte atent selectionati, cu leziuni mici se poate tenta tratamentul conservator al
leziunilor esofagiene : repaus alimentar total, antibioterapie si monitorizare atenta.
Leziunile esofagului cervical sunt abordate prin incizie paralela cu marginea anterioara a muschiului
sternocleiodomastoidian, esofagul toracic proximal prin toracotomie dreapta(uneori insotita si de
abord cervical), iar esofagul toracic distal prin toracotomie stanga.
Cand se intervine precoce( primele 24 ore) si leziunile au dimensiuni mici se poate recurge la
rezolvarea primara - sutura cu monofilament resorbabil 3-0 in unul dau doua straturi. Sutura in doua
straturi nu s-a demonstrat a fi mai eficienta( cel mai bine suturile se asigura prin acoperire cu lambouri
din muschii intercostali, latissimus dorsi, diafragm, pleura).Cu toate acestea fistulele esofagiene
postsutura primara sunt frecvente(pana la 38% din cazuri) si apar datorita debridarilor
insuficiente,suturarii unor versanti devascularizati sau in tensiune, asocierii frecvente a infectiei.Pana
la 50% dintre fistule sunt asimptomatice si se preteaza la tratament conservator( antibioterapie, repaus
alimentar total, nutritie parenterala adecvata). Daca se intervine tardiv(de obicei dupa primele 16-24
ore,in prezenta complicatiilor septice-mediastinita, abcese , empiem) sau leziunile au dimensiuni mari
se practica excluderea esofagului din circuitul alimentar(esofagostomie, gastrostomie), esofagectomie,
drenaj cu tub in T si . Lavajul si drenajul local corect pot evita complicatiile septice.In general la
aceste tehnic se recurge mai ales in cazul perforatiilor esofagiene aparute in urma endoscopiei sau
rupturilor esofagiene consecutive varsaturilor abundente si mai rar pentru rezolvarea leziunilor
posttraumatice(contuzii sau plagi). Antibioterapia este obligatorie.Mortalitatea(35-50%) se mentine
ridicata in rupturile esofagului toracic si este de 4 ori mai mare dect in cele ale esofagului cervical.
TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI
In cadrul politraumatismelor leziunile diafragmului apar cu o frecventa de 0,5-2% si insotesc
aproximativ 3% din totalul traumatismelor toracice inchise. In proportie de 80-90% traumatismele
diafragmului sunt insotite de alte leziuni(perete toracic, contuzie cardiaca). Cel mai frecvent apar in
urma plagilor penetrante, dar si compresiunea violenta toracica sau abdominala sau caderea de la
mare inaltime pot produce la rupturi ale diafragmului. Datorita rolului protector al ficatului care
determina uniformizarea fortelor pe intreaga suprafata diafragmatica dreapta in cazul leziunilor
contuzive, diafragmul stang (mai ales portiunea postero-laterala) este lezat de 4 ori mai frecvent decat
cel drept. In general, postcontuzional, ruptura diafragmatica are dimensiuni mari(5-15 cm), iar in plagi
e mai mica (2,6-3cm). In unele statistici, aproximativ 2% dintre pacienti au prezentat leziuni
diafragmatice bilaterale.
Principala consecin a rupturii diafragmului este hernierea n torace a unor viscere abdominale
(datorit unui gradient presional peritoneo-pleural) cu mpingerea controlateral a mediastinului astfel
incat pana la 25% dintre pacienti se gasesc in stare de soc imediat posttraumatic( insuficienta
respiratorie acuta in urma colabarii pulmonare si cadiaca datorita reducerii intoarcerii venoase
consecutiv impingerii mediastinului). Cel mai frecvent organ care herniaza este stomacul , urmat de
colon si splina. Pe partea drepta poate sa hernieze ficatul( hepatotoraxul) si in acest caz gasim si
leziuni hepatice aproape constant.In general pacientii acuza durere abdominala cu iradiere la nivelul
umarului, dispnee cu ortopnee, fatigabilitate, palpitatii, greturi si varsaturi, iar la examenul obiectiv
putem constata miscarea paradoxala a abdomenului cu respiratia, tahicardie, diminuarea murmurului
vezicular sau zgomote intestinale la nivelul hemitoracelui respectiv. O caracteristica importanta este
modificarea simptomatologiei in raport cu postura. 50% dintre pacienti prezinta hemotorax
homolateral.Totusi, pana la 50% dintre leziunile diafragmatice nu sunt recunoscute la evaluarea
initiala aceasta reprezentand o caracteristica importanta a acestor leziuni. La acesti pacienti
diagnosticul se pune tardiv( luni sau chiar ani de zile) in prezenta unei hernii
diafragmatice(postraumatic se considera cronica daca au trecut mai mult de 30 de zile de la
traumatism), uneori complicate(incarcerare, strangulare).Uneori si asocierea altor leziuni foarte grave
sau ventilatia mecanica cu presiune pozitiva mascheaza diagnosticul. La radiografia toracica se poate
- Manual de chirurgie pentru studeni -
251
evidentia pneum- sau/si hemotorax,voalarea sau lipsa integritatii cupolei diafragmatice, colabarea
plamanului, prezenta stomacului in torace( frecvent aceasta hipertransparenta este interpretata gresit ca
pneumotorax), pozitia anormala a sondei nazo-gastrice la nivelul hemitoracelui stang(in hernierea
stomacului, de obocei cu ramanerea in pozitie normala a cardiei) sau hivele hidroaerice(deplasarea
colonului sau intestinului subtire in torace). Din cauza numarului mare de traumatisme diafragmatice
asimptomatice, plagile situate sub linia bimamelonara sau contuziile severe la nivelul abdomenului
trebuie sa ridice suspiciunea lezarii diafragmatice si sa constituie obiectul unei investigatii atente si
agresive: radiografii pulmonare seriate,examen CT( cel helical are sensibilitate de 61-70%) si RM la
pacientii stabili hemodinamic sau laparoscopie. De obicei leziunile diafragmului sunt interpretate ca
hemidiafragm ridicat, hematom pulmonar, hemotorax inchistat, dilatatie acuta gastrica.Aceste
suspiciuni la un pacient ce a suferit un traumatism cu risc mare de a se fi soldat cu lezarea
diafragmului trebuie sa determine efectuarea unei laparoscopii explotarorii(se exploreaza ambele
cupole diafragmatice!).Punctia lavaj peritoneala in prezenta leziunilor diafragmatice poate fi fals
negativa(25%) sau se soldeaza cu exteriorizarea lichidului introdus intraperitoneal pe tubul de
pleurostomie. Insistam asupra diagnosticului corect al leziunilor diafragmatice pentru ca ele necesita
interventie chirurgicala. Chiar in prezenta unor leziuni mici(din cauza gradientului presional
peritoneo-pleural, structurii sale si mobilitatii permanente) exista foarte putine sanse de inchidere
spontana. Din contra, acestea se maresc treptat ducand la aparitia unei hernii diafragmatice
posttraumatice.In cazul defectelor diafragmatice mari cu hernierea viscerelor abdominale in torace la
pacientii in stare de soc se instituie tratament intens suportiv si se intervine chirurgical urgent . Se
prefera abordul abdominal care permite o buna explorare si rezolvare a eventualelor leziunilor
abdominale asociate. Defectele diafragmatice mai mici de 10cm se pot sutura( surjet sau fire separate
in U cu materiale neresorbabile) iar cele ce depasesc 10-15cm necesita aloplastie sau lambouri
musculare. Daca leziunile au fost depistate tardiv, in stadiul de hernie diafragmatica posttraumatica se
prefera abordul toracic din cauza aderentelor frecvente dintre viscerele herniate si pleura (herniile
posttraumatice nu au sac herniar adevarat).Antibioterapia si gimnastica respiratorie sunt obligatorii.
DE RETINUT:
- Frecventa traumatismelor esofagului a inregistrat o crestere in ultima perioada datorita
extinderii explorarii endoscopice si cresterii acuratetei diagnosticului.
- Este important sa suspectam o leziune esofagiana cand pacientul suferit un traumatism
puternic la nivelul regiunii sternale sau epigastrului sau are sindrom febril posttraumatic de
etiologica inca neelucidata.
- la pacientii foarte atent selectionati, cu leziuni mici se poate tenta tratamentul conservator al
leziunilor esofagiene : repaus alimentar total, antibioterapie si monitorizare atenta.
- diafragmul stang (mai ales portiunea postero-laterala) este lezat de 4 ori mai frecvent decat
cel drept.
- Din cauza numarului mare de traumatisme diafragmatice asimptomatice, plagile situate sub
linia bimamelonara sau contuziile severe la nivelul abdomenului trebuie sa ridice suspiciunea
lezarii diafragmatice si sa constituie obiectul unei investigatii atente si agresive
- sub redacia Eugen Brtucu -
252
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
M. Beuran, F.M. Iordache, M. D. Venter Traumatismele toracelui. Tratat de patologie
chirurgicala, sub redactia N. Angelescu, Ed. Medicala, Buc, 2003.
M. Beuran, O. Rosu - Traumatismele toracelui. Manual de chirurgie, Vol I, sub redactia I.
Popescu, M. Beuran, Ed. Universitara Carol Davila, Buc, 2007.
Robert Baker Chest and breast lacerations and contusions. The 5-minute sports medicine
consult, sub redactia Mark D., M.D.Backer, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
S. Oprescu, C. Savlovschi Traumatismele esofagiene. Tratat de patologie chirurgicala, sub
redactia N. Angelescu, Ed. Medicala, Buc, 2003.
Robert D. Riley , Preston R. Miller , J. Wayne Meredith - Injury to the Esophagus, Trachea,
and Bronchus. Trauma. Trauma, sub red. David Feliciano, Kenneth Mattox, Ernest Moore,
Ed. McGraw-Hill Professional, 5
th
Ed, 2004
V. Candea, A. Vasilescu Traumatismele cordului. Tratat de patologie chirurgicala, sub
redactia N. Angelescu, Ed. Medicala, Buc, 2003.
John P. Pryor, C. William Schwab, and Andrew B. Peitzman. Thoracic Injury. The Trauma
Manual sub red. Andrew B. Peitzman , Michael, Md Rhodes, Donald M., Md Yearly, C.
William Schwab , Timothy Fabian. Ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002.
David H. Livingston Carl J. Hauser - Trauma to the Chest Wall and Lung. Trauma, sub
red. David Feliciano, Kenneth Mattox, Ernest Moore, Ed. McGraw-Hill Professional, 5
th
Ed,
2004.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
253
Pleureziile purulente
Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Stoian Silviu
Definitie
Reprezinta acumularea de puroi in cavitatea pleurala. Sunt sinonime denumirile de : empiem,
piotorax sau abces pleural.(1)
Clasificari
Cea mai importanta clasificare este cea etiologica pe baza careia va fi dezvoltat acest capitol.
Tabel cu clasificarile pleureziilor purulente (2)
Etiologic o Tuberculoase primitive si secundare
o Netuberculoase (nespecifice) primitive si secundare
o Mixte
Patogenic o Tuberculoase complicatii ale leziunilor bacilare pulmonare
o Netuberculoase complicatii ale leziunilor pulmonare
o Traumatice
o Complicatii ale operatiilor pe abdomen sau genitale
o Complicatii ale operatiilor toracice
Clinic o Benigne
o Maligne
o Toxicoseptice
Functional o Cu insuficienta respiratorie
o Fara insuficienta respiratorie
Cronologic o Acute
o Cronice peste 1-2 luni de la debut
Topografic o Ale marii cavitati
o Inchistate
Apicale
Scizurale
Mediastinale
Axilare
Supradiafragmatice
Varsta o Copil
o Adult
o Varstnici
Pleureziile purulente netuberculoase (nespecifice)
Etiopatogenie
Marea majoritate a autorilor sunt de acord ca principala cale de insamantare septica a pleurei
este inocularea de la focare septice de vacinatate si contesta posibilitatea insamantarii primitive a
pleurei sau insamantarea pe cale hematogena de la focare situate la distanta. Din focarul de vecinatate
agentii patogeni ajung in pleura fie pe cale limfatica fie direct prin deschiderea in pleura a unei colectii
septice.
Focarul septic initial poate fi situat la nivel
Pulmonar de la distanta cea mai frecventa situatie. Cel mai adesea este vorba de o
pneumonie iar apoi de abcesul pulmonar, bronsiectaziile supurate, neoplasmul pulmonar
supurat, chistul hidatic infectat. S-au mai citat empieme dupa pneumotorax spontan cu fistula
bronho-pleurala, aspiratie de corp strain in arborele traheobronsic, micoza pulmonara.
Mediastinal adenita supurata sau mediastinita de diferite cauze (perforatie esofagiana
spontana, iatrogena, prin corp strain, hernie hiatala strangulata, etc).
- sub redacia Eugen Brtucu -
254
Parietal toracic sau coloana vertebrala flegmon axilar, osteomielita costala sau vertebrala.
Subfrenic abces subfrenic (hepatic, splenic, paracolic)
Cea de a doua cale de insamantare a pleurei este cea directa cu ocazia:
Traumatismelor toracice fie prin deschiderea pleurei prin plagi fie prin suprainfectarea unui
hemotorax
Manevrelor medicale minore (punctie pleurala, biopsie pleurala, pleurotomie) sau majore
(interventii chirurgicale cu toracotomie ca si cale de acces).
Bacteriologie
La acest capitol s-au petrecut in timp modificari semnificative datorate introducerii
antibioticelor, a dezvoltarii rezistentei unor germeni la antibiotice, precum si cresterii mediei
de varsta a populatiei si datorita cresterii frecventei bolilor cronice(diabet zaharat, boli
imunologice, neoplazii, tratamente imunosupresoare, utilizarea drogurilor).
Astfel, daca in era preantibiotica cel mai frecvent agent patogen era pneumococul, dupa
introducerea in terapie a antibioticelor locul sau a fost luat de stafilococ. Ulterior suprematia a
fost detinuta de bacilii Gram negativi iar in prezent pe primul loc se afla germenii anaerobi
izolati sau in asociere cu germeni aerobi.
Stadializare evolutiva
1. Faza exudativa (de difuziune) durata 2-3 saptamani
2. Faza de colectare (fibrino-purulenta) durata 1 saptamana
3. Faza de organizare (inchistare)
O pleurezie purulenta poate fi considerata cronica dupa depasirea a 3-4 saptamani de evolutie
(primele doua faze reprezinta etapa acuta iar a treia faza reprezinta etapa cronica in avolutia
unei pleurezii purulente).
Anatomie patologica
In faza exudativa se constata hiperemia celor doua pleure care sunt acoperite de false
membrane si de fibrina. Se initiaza proliferarea angioblastica si fibroblastica. Lichidul pleural
este initial un exudat filant, steril. In acest lichid apar polimorfonucleare in numar redus,
concentratia glucozei are nivel normal, ph-ul este peste 7,30 iar concentratia LDH sub 1000
UI/L.
In faza de colectare creste cantitatea de lichid pleural care acum nu mai este steril. Lichidul
poate fi initial inca relativ clar si galbui dar cu leucocite peste 500/L, densitate peste 1,018 si
proteine pleurale peste 2,4g/dL, cu LDH circa 1000 UI/L si ph sub 7,20. Se accelereaza
procesele de proliferare angioblastica si fibroblastica cu depuneri importante de fibrina in
special la nivelul pleurei parietale. Ulterior lichidul devine franc purulent, cu leucocite peste
15.000/L, glucoza sub 50 mg/dL, LDH peste 1000 UI/L, proteine peste 3g/dL si ph sub 7.0.
In faza de organizare continua depunerea de fibrina pe cele doua suprafete pleurale care devin
groase, initial ca o pojghita, apoi ca o carapace groasa de ordinul centimetrilor ce
incarcereaza plamanul subiacent. Apar modificari la nivelul plamanului (colabare, atelectazie,
fistule) si al peretelui toracic (retractia parietala cu ingustarea spatiilor intercostale,
triangularizarea coastelor ce devin friabile prin osteoporoza, dezvoltarea circulatiei vicariante
de origine bronsica, rigidizarea mediastinului si blocarea diafragmului in procesul aderential,
empiemul de necesitate-vezi complicatii).
Clinica
Tabloul clinic depinde de o serie de factori: afectarea primara de la care a fost insamantata
pleura, faza evolutiva, germenul incriminat, varsta pacientului si capacitatea sa de aparare
precum si de tratamentul in curs.
Debutul este variabil, de la acut sever in infectiile cu germeni aerobi pana la insidios in
infectiile cu germeni anaerobi. In general dezvoltarea empiemului este anuntata de o
exacerbare sau recurenta a evolutiei septice a unei pneumonii dar folosirea antibioticelor au
tocit mult aceste manifestari, putandu-se consemna doar o evolutie subtila de la semnele si
simptomele pneumoniei la cele ale empiemului(3).
- Manual de chirurgie pentru studeni -
255
Cele mai frecvente manifestari clinice la prezentare sunt dispneea (82%), febra (81%), tusea
(70%) si durerea toracica (67%)(7).
La examenul clinic: pacient anxios, impregnat toxic, cu tahicardie si tahipnee, ce poate avea o
pozitie antalgica de decubit lateral pe partea afectata, adoptata pentru usurarea respiratiei.
Poate exista o limitare a excursiilor respiratorii ale hemitoracelui afectat, unde se mai remarca
diminuarea transmiterii vibratiilor vocale, matitate la percutie (manevra ce poate trezi durere)
si murmur vezicular diminuat. Eventual se pot percepe stetacustic frecatura pleurala sau
diverse raluri date de maladia pulmonara de baza.
In prima faza (cea exudativa) predomina semnele clinice generale iar in faza a doua
(fibrinopurulenta) sunt mai pregnante semnele si simptomele locale. In faza a treia (de
organizare) acestea se estompeaza aparand semnele cronicizarii: inanitie, retractia peretelui
toracic, osteoartropatia hipertrofica pneumica.
Deschiderea procesului supurativ in arborele bronsic printr-o fistula bronhopleurala se
manifesta cu expectoratie purulenta abundenta si halena fetida. In cazul altei complicatii,
empiemul de necesitate (ce reprezinta erodarea peretelui toracic de catre procesul septic pana
la constituirea unei fistule transparietale) apare o colectie parietala depresibila ce se
accentueaza la tuse urmata apoi de constituirea fistulei si de eliminarea de puroi.
Paraclinic
1. Hemoleucograma confirma prezenta unei infectii cu leucocitoza peste 10.000/L si
deviere la stanga a formulei leucocitare.
2. Radiografia prezinta aspecte variabile dupa faza evolutiva. Atunci cand cantitatea de
lichid este mica se poate recurge la radiografia in decubit lateral de partea afectata. Daca
intre marginea laterala a plamanului si pleura parietala corespunzatoare se interpune o
opacitate de peste 10 mm se considera rezultatul pozitiv si se indica punctia pleurala. In
faza ulterioara pe radiografia posteroanterioara in ortostatism se observa opacitatea tipica
lichidiana ce prezinta o limita superioara conform curbei Damoiseau iar pe cea efectuata
in decubit dorsal (pe pacient ce nu tolereaza ortostatismul) se observa voalarea intregului
hemitorace. De obicei insa pacientii ajung la chirurg in faza a treia cand opacitatea se
circumscrie si apar semne de loculatie (cloazonari) sau imagini hidroaerice in caz de
fistulizare bronsica. Ca element de diagnostic diferential radiologic fata de abcesele
pulmonare se considera ca acestea din urma au aproximativ aceleasi dimensiuni in
expunerea radiologica de fata si de profil. Colectiile inchistate se situeaza de obicei in
zona postero-laterala bazala si au un aspect pe radiografia de profil de litera D (normala
sau inversata) descrisa de autorii americani ca imaginea femeii gravide(7).
3. Tomografia computerizata este azi larg utilizata pentru a evalua starea parenchimului
pulmonar subiacent si a bolii initiale, precum si pentru diagnosticul diferential cu abcesele
pulmonare. Examinara mai aduce date importante privind densitatea lichidului, prezenta
compartimentarii sau multilocularii si poate servi unei punctii ghidate sub ecran C.T.
4. Ecografia poate servi la depistarea colectiilor pleurale pe care le diferentiaza de
pahipleurita sau condensari pulmonare si permite localizarea colectiilor inchistate fiind
mult mai ieftina si mai accesibila decat tomografia computerizata.
5. Punctia pleurala (toracenteza) este examenul care impune diagnosticul odata cu extragerea
de lichid tulbure sau franc purulent. Din lichidul pleural se vor solicita :
Bacterioscopie directa
Frotiu coloratieGram si coloratie Ziehl-Nielsen
Culturi si antibiograma
Ph
Glicopleurie
Leucocitopleurie
LDH
Valorile obtinute si evolutia lor au fost discutate la capitolul anatomie patologica.
Caracterul puroiului poate oferi o orientare empirica privind agentul patogen:
Pneumococ-puroi gros, vascos, verzui cu multa fibrina
- sub redacia Eugen Brtucu -
256
Stafilococ-puroi alb galbui cu miros fad
Klebsiella- puroi galbui grunjos cu miros sulfuros
Piocianic- puroi verde-albastrui cu miros dulceag
Germeni anaerobi-puroi filant, putin legat cu miros deosebit de fetid
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de pleurezie purulenta este sugerat de manifestarile clinice, sprijinit de examenul
clinic, intarit de rezultatul examenelor imagistice (vezi mai sus) dar impus doar de punctia
pleurala care extrage puroi francpurulent sau duce la evidentiererea in lichidul pleural a
agentilor patogeni.
Diagnosticul diferential
Este mai simplu de realizat in cazul empiemelor libere in marea cavitate pleurala (cand intra in
discutie in principal alte revarsate lichidiene pleurale dar nepurulente, procese acute
pneumonice si bronhopneumonice, mezoteliomul difuz, tuberculoza pleurala si pulmonara,
supuratii pulmonare difuze, etc.) si mai dificil in cazul celor inchistate (cand trebuie excluse
abcesul pulmonar corticalizat, chistul aerian supurat, neoplasmul pulmonar excavat supurat,
chistul hidatic corticalizat, tumori pleurale sau parietale, hernii si relaxari diafragmatice,
abcesul subfrenic, tumori mediastinale, anevrismul aortic, diverticulul esofagian, etc.).
Evolutie
Evolutia naturala a empiemului este spre agravare, complicatii si deces.
Complicatile locale sunt date de
1. tendinta de erodare septica a tesuturilor inconjuratoare si fistulizare. In functie de organul
in cauza se descriu:
La nivel parietal osteomielita costala si vertebrala, empiem de necesitate, fistula
pleuro-cutanata.
La nivel bronsic fistula bronhopleurala. Din sumarea celor doua de mai sus se obtine
fistula bronho-pleuro-cutanata.
La nivel mediastinal fistula pleuro-esofagiana, fistula pleuro-pericardica cu pericardita
purulenta, abces mediastinal.
2. cronicizare cu fibrotorax
Complicatiile generale sunt reprezentate de septicemie si abcese metastatice (cerebrale, hepatice,
etc), amiloidoza.
Tratament
Obiectivele tratamentului eficient sunt:
controlul infectiei si sepsisului prin tratament antibiotic adecvat
evacuarea lichidului purulent
desfiintarea cavitatii empiemului.
Odata diagnosticul stabilit tratamentul trebuie instituit cat mai rapid intrucat intarzierea
instituirii terapiei este direct proportionala cu mortalitatea.
Metodele terapeutice sunt :
Antibioticoterapia
Se instituie imediat fara a astepta o antibiograma, initial empiric dupa aspectul puroiului sau
dupa bacterioscopie. De multe ori, datorita tratamentelor antibiotice deja initiate pentru boala
infectioasa primara culturile pot ramane sterile. Dupa obtinerea de culturi si antibiograme din
lichidul pleural sau sange se trece la tratamentul tintit. Din pacate difuziunea antibioticului in
spatiul pleural scade semnificativ instadiul III al bolii. Tratamentul este indelungat, 4-6
saptamani cu antibioticul tintit.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
257
Tabel cu alegerea antibioticului in functie de agentul patogen (7)
Agentul patogen
Primul antibiotic
Alternativa
Bacterii Gram Pozitive
Streptococus pneumoniae Penicilina Eritromicina, Clindamicin
Staphylococus aureus (BL -) Penicilina Cefazolin, Clindamicin
Staphylococus aureus (BL +) Oxacilina Cefazolin, Clindamicin
Staphylococus aureus (rezistent la
Meticilina)
Vancomicina Teicoplanin, Laptomicin,
Ciprofloxacin, Ac. Fuxidic,
Rifampicin, Aminoglicozide
Staphylococus epidermidis (BL -) Penicilina Cefazolin, Clindamicin
Staphylococus epidermidis (BL +) Oxacilina Teicoplanin, Daptomicin,
Ciprofloxacin, Rifampicin,
Aminoglicozide
Streptococus faecalis Ampicilina -
Gentamicina
Vancomycin
Bacterii Gram Negative
Pseudomonas Aeruginosa Ceftazidine Imipenem, Aztreonam,
Aminoglicozide, Ticarcilin,
Ciprofloxacin
Escherochia coli
Proteus mirabilis
Cefazolin Cefamandol, Cefoxitin,
Ampicilina (sensibil)
Haemophilus influenzae Cefazolin
Cefamandol
Cefuroxim, Ampicilina
(sensibil), trimetoprim-
sulfametazol
Bacteriodes fragilis Clindamicin sau
Metronidazol
Cefoxitin
De retinut ca odata lichidul pleural devenit franc purulent tratamentul antibiotic nu are sanse
de reusita in lipsa asocierii altor gesturi terapeutice, dar este un element indispensabil in
pregatirea si consolidarea celorlalte linii de tratament.
Punctia pleurala (toracenteza)
Rolul sau major in diagnosticul pozitiv si de faza evolutiva a fost descris la capitolul de
investigatii paraclinice. Din punct de vedere terapeutic insa rolul sau e controversat. Se
considera ca in faza I de evolutie a empiemului (lichid steril, limpede sau usor tulbure),
punctia pleurala evacuatorie poate fi singurul gest invaziv terapeutic necesar in prezenta unui
lichid non-neoplazic, neloculat. Alti autori insa considera intentia evacuatorie ca periculoasa
(pericol de piopneumotorax prin lezarea plamanului) si ineficienta, favorizand loculatia
multipla si ingreunand aforturile terapeutice ulterioare. Noi am preferat sa folosim toracenteza
doar in scop diagnostic.
De retinut rolul terapeutic al toracentezei cu sau fara lavaj pleural este controversat, iar in
cazul unui empiem cu puroi franc acest rol este aproape nul. Toracenteza ramane o etapa
esentiala a diagnosticului si ghidarii tratamentului ce trebuie aproape intotdeauna urmata de
gesturi terapeutice ca cele de mai jos.
- sub redacia Eugen Brtucu -
258
Pleurotomia minima cu drenaj pleural
Reprezinta gestul chirurgical primordial. Se practica in cazul in care s-a obtinut la punctie un
lichid franc purulent sau daca pe frotiul direct s-a evidentiat prezenta germenilor, fara a astepta
alte confirmari. In caz de dubiu, valori ale glicopleuriei sub 50mg/dL, pH pleural sub 7,1 si
L.D.H. pleural peste 1000 U.I./L impun decizia de pleurotomie. Drenajul se practica in spatiul
V sau VI intercostal pe linia axilara medie in cazul colectiilor libere in marea cavitate sau
dupa reperajul radiologic/ecografic in cazul colectiilor inchistate. Tubul de dren folosit va fi
de calibru mare (28-32 Fr datorita tendintei de colmatare a tubului cu depozite de fibrina si
detritus), cu dublu lumen pentru lavajul pleural. Drenajul pleural se face aspirativ activ.
Ulterior se urmareste radiologic evolutia si se instituie lavajul cu solutie de betadina (20-40 ml
betadina in 500 ml de ser fiziologic). Majoritatea cazurilor evolueaza favorabil, cu evacuarea
completa a puroiului si reexpansiune pulmonara, cu suprimarea drenajului pleural atunci cand
lichidul obtinut este limpede si sub 50-100ml/24h. Desi drenajul pleural are un efect pozitiv
initial spectaculos, evolutia chiar favorabila poate fi lenta, de saptamani sau chiar luni.
Din pacate continutul mare in fibrina si detritus al puroiului predispune la cloazonare si
multiloculare cu evacuare incompleta a puroiului pe tubul de dren si reexpansionare
pulmonara doar partiala. In aceasta situatie poate fi nevoie de repeterea interventiei pe pungile
de empiem inchistat rezultate (in pana la 40% din cazuri) sau folosirea agentilor fibrinolitici.
Prezenta fistulelor bronho-pleurale complica si mai mult lucrurile ducand de multe ori la
necesiatea efectuarii ulterioare a altor tipuri de interventii chirurgicale. La pacienti care se
estimeaza ca nu vor putea suporta interventii chiururgicale de mai mare anvergura, in lipsa
videcarii se poate decide permanentizarea drenajului pleural.
De retinut ca pleurotomia minima cu drenaj pleural reprezinta primul pas, obligatoriu si
adesea suficient, in tratamentul chirurgical al pleureziilor purulente.
Pleurotomia minima cu instilare intrapleurala de enzime fibrinolitice
Este metoda care tinde sa inlocuiasca in prezent metoda de mai sus. Aceasta asociere permite
folosirea de tuburi mai subtiri (12-16Fr) si duce la obtinerea de rezultate net superioare in ceea
ce priveste mortalitetea, rata de succes, numarul de drenaje pe acelasi pacient si numarul de
zile de spitalizare. Rezultatele terapeutice sunt similare pentru strepokinaza si urokinaza dar
desi pretul tratamentului cu cea de-a doua enzima este dublu se considera preferabila aceasta
datorita lipsei efectelor adverse locale si generale (febra, frisoane, durere toracica, etc). Din
pacate pretul de cost ridicat in cazul streptokinazei sau chiar prohibitiv in cazul urokinazei au
dus la o experienta limitata in practica romaneasca. Primii pasi ai metodei sunt cei de mai sus.
Daca dupa 48 de ore de la pleurotomia minima nu se obtin expansionarea pulmonara si
evacuarea puroiului complete, in absenta unei fistule bronho-pleurale se trece la asocierea
fibrinoliticelor. Se introduc 100 000 unitati de urokinaza sau 250 000 unitati de streptokinaza
in 250 ml de ser fiziologic. Se introduc intrapleural pe tubul de dren 75-100 ml solutie
fibrinolitica si se clampeaza tubul de dren. Se instruieste pacientul sa alterneze decubitul
dorsal cu cel lateral stang/drept pentru un mai bun amestec cu lichidul pleural. Dupa 1-4 ore se
declampeaza tubul de dren si se reia drenajul aspirativ activ, cu repetarea manevrei dupa 1-2
ore de drenaj. Intreaga operatiune se repeta de 3 ori pe zi. Drenajul pleural se suprima cand se
obtin ameliorarea starii generale cu scaderea leucocitozei, disparitia cvasicompleta a colectiei
pleurale si drenaj pleural sub 20ml/24h(7).
Chirurgia toracica videoasistata
A devenit in multe tari procedeul chirurgical de rutina in cazul empiemelor nerezolvate prin
drenajul pleural asociat sau nu cu enzime fibrinolitice. Numerosi autori aplica metoda ca prim
gest chirurgical in locul pleurotomiei minime. In cursul interventiei se evacueaza colectiile
cloazonate, se indeparteaza depozitele de fibrina de pe suprafetele pleurale iar la sfarsitul
interventiei se dreneaza spatiul pleural prin inciziile necesare porturilor. Prima limitare majora
a metodei este data de necesitatea aplicarii ei in primele 3 saptamani de la debutul bolii, in
faza acuta, inainte de aparitia fibrozei. Cea de-a doua limitare este data de necesitatea
efectuarii interventiei intr-o sala de operatii, cu anestezie generala si intubatie selectiva, cu
- Manual de chirurgie pentru studeni -
259
monitorizarea gazelor sangvine si respiratorii, cu folosirea unui instrumentar special, toate
acestea in contrast cu pleurotomia minima daca o judecam ca prim gest terapeutic. Rezultatele
postoperatorii sunt excelente in faza acuta si in lipsa fistulelor bronho-pleurale.
Toracotomia si decorticarea precoce
Astazi inlocuita tot mai mult de metoda de mai sus. Toracotomia ofera posibilitatea unei
debridari maxime, a unei toalete ideale a cavitatii pleurale si a unui drenaj eficient. Este insa
mai greu tolerata de pacient pentru care constituie o agresiune semnificativ mai importanta
decat interventia videoasistata. Interventia este eficienta daca se efectueaza in primele 3
saptamani de evolutie, pana la constituirea unor depozite de pahipleurita groase, intim
aderente la pleura viscerala, a caror indepartare risca sa duca la lezarea semnificativa a
parenchimului subiacent.
Pleurotomia cu rezectie de coasta
Este indicata in stadiul cronic cu retractie a peretelui toracic si pensare a spatiilor intercostale
ce impiedica efectuarea unei pleurotomii minime sau sicaneaza un drenaj pleural cu tub de
calibru adecvat. Presupune rezectia subperiostala a unei coaste pe cativa centimetri,
patrunderea in cavitatea pleurala facandu-se prin patul coastei. Este adesea grevata de
probleme legate de etanseitatea tesuturilor inconjuratoare la tubul de dren(4).
Decorticarea pleuro-pulmonara
Reprezinta operatia prin care se urmareste desfiintarea pungii pleurale prin indepartarea
crustei /carapacei fibrino-conjunctive depuse pe pleura viscerala si eventual a pahipleuritei
costale. Plamanul trebuie eliberat pe toate fetele si scizurile sale pentru a obtine o
expansionare completa postoperatorie pentru care mai sunt necesare un parenchim
cvasinormal si un arbore bronsic liber.
In caz de parenchin pulmonar subiacent cu leziuni poate fi necesara asocierea de rezectii
pulmonare iar in caz de expansiune pulmonara incompleta postoperatorie pot fi necesare
operatii asociate ca toracoplastia sau transpozitia musculara.
Operatia de decorticare clasica se executa dupa minimum 3 luni de evolutie a bolii, pentru a
beneficia de o suficienta maturare a pahipleuritei ce va permite identificarea unui plan de
clivaj rezonabil intre pleura viscerala si pahipleurita.
De retinut ca decorticarea pleuropulmonara se efectueaza fie in primele 3 saptamani de
evolutie a bolii (decorticare precoce), fie dupa cel putin 3 luni (decorticarea clasica).
Operatia nu va indeparta in nici un caz pleura viscerala. In caz contrar suprafata denudata a
plamanului va prezenta nenumarate pierderi sangvine si aeriene in panza ceea ce ar
compromite posibilitatea de reexpansionare pulmonara, ar spolia pacientul si ar intretine un
mediu pleural ideal pentru proliferarea infectiei. In schimb, daca se decide indepartarea
pahipleuritei costale pentru redarea miscarilor respiratorii ale peretelui toracic, pleura parietala
se indeparteaza odata cu pahipleurita costala, planul de clivaj fiind pe fascia endotoracica.
Toracoplastia
Este interventia chirurgicala ce isi propune desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui
toracic la plaman, ceea ce duce insa fatalmente la deformari importante ale cutiei toracice.
Larg practicata in trecut aceasta operatie mutilanta estetic si functional este azi aproape de
domeniul tecutului, ramanand in uz doar toracoplastia topografica in care rezectiile costale se
efectueaza limitat la zona pungii pleurale. Este azi rezervata persoanelor in varsta, tarate, care
nu pot suporta interventii chirurgicale de mai mare anvergura.
Transpozitia musculara
Reprezinta operatia prin care mase musculare parietale sunt mobilzate si transferate
endotoracic cu pastrarea pediculuilui nutritiv, obtinand comblarea pungii pleurale cu un tesut
(cel muscular) viguros, cu mare vitalitate si cu buna aparare antimicrobiana. Se pot transpune
in torace marele dorsal, marele pectoral, marele dintat, dreptul abdominal sau chiar marele
epiploon, izolati sau in asocieri in functie de marimea si topografia pungii de empiem.
- sub redacia Eugen Brtucu -
260
Drenajul toracic deschis
Se practica in mod exceptional, pe cavitati nerezolvabile, cu evolutie indelungata, unde nu mai
exista risc de pneumotorax. Principiul consta in rezectia unui segment parietal toracic situat in
portiunea decliva a cavitatii de empiem, realizand astfel o fereastra prin care poate patrunde
mana medicului si prin intermediul careia se poate toaleta eficient cavitatea. Ulterior fereastra
se poate desfiinta spontan sau chirurgical.
Pleureziile purulente tuberculoase (specifice)
In trecut empiemul bacilar era o complicatie frecventa si de mare gravitate a tuberculozei
pulmonare, grevata de o mortalitate foarte ridicata (50-80%). Progresele facute in tratamentul
medicamentos al tuberculozei si abandonarea colapsoterapiei au dus la scaderea marcata a
incidentei empiemului(5).
Clasificari
Acestea au fost multiple de-a lungul timpului dar in prezent se considera ca exista patru forme
anatomo-clinice de afectare tuberculoasa a pleurei
o tuberculoza pleurala pura
o tuberculoza pleurala pura cu infectie mixta tuberculoasa si nespecifica
o tuberculoza pleuro-parenchimatoasa
o empiemul mixt tuberculos si nespecific
Practic doar in formele a doua si a patra din clasificarea de mai sus avem de-a face cu revarsat
pleural purulent.
Etiopatogenie
Originea este reprezentata de un focar tuberculos pulmonar subcortical sau juxtapleural ce se
deschide in pleura. Leziunea pulmonara poate fi aparenta sau nu.
In practica adesea avem de-a face insa cu un empiem mixt cu flora spcifica si nespecifica
asociata.
Anatomopatologie
In plus fata de empiemele nespecifice se remarca prezenta bacililor Koch si a leziunilor
cazeoase, lichidul pleural avand caracter puriform iar uneori hemoragic
Tratamentul
Medicamentos
In mod specific se administreaza asocieri de tuberculostatice pe cale generala dar si
intrapleural prin punctie sau .pe tubul de dren pleural(HIN 6%, Rifampicina 5%). Daca aceste
masuri nu duc la vindecare, dupa o perioada de cel putin doua luni se poate trece la interventii
chirurgicale.
Chirurgical
In stabilirea indicatiei chirurgicale se tine cont de mai multe criterii: cel biologic (privind
pacientul si tarele sale), cel functional (privind functia ventilatorie a pacientului) dar in primul
rand cel lezional. Acesta din urma ia in considerare dimensiunile si topografia pungii, starea
peretilor pungii, aspectul bacteriologic al lichidului dar cel mai important pentru luarea unei
decizii operatorii este starea arborelui bronsic si a parenchimului pulmonar ( prezenta
stenozelor bronsice sau a bronsiectaziilor, prezenta leziunilor in parenchimul subiacent sau la
distanta, prezenta fistulelor bronsice)(6).
Momentul operator este considerat bun daca puseul infectios pleuropulmonar este stabilizat,
lichidul pleural este curat, starea generala ameliorata semnificativ iar curba ponderala a
pacientului este in crestere(2).
Gama de interventii chirurgicala este in mare aceeasi ca si in cazul empiemelor nespecifice cu
cateva nuantari. Nu se practica decorticare precoce sau instilare intrapleurala de agenti
fibrinolitici dar in schimb se pune accent pe decorticarea clasica, toracoplastii si transpozitii
- Manual de chirurgie pentru studeni -
261
musculare. De asemenea mult mai frecvent este nevoie de rezectii pulmononare asociate
pentru indepartarea teritoriilor parenchimatoase afectate iremediabil de boala de baza.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
Horvat Teodor, Elemente de patologie chirurgicala toracica Note de curs, Editura
Inedit, Bucuresti, 1999
Cotulbea Romeo, Ghelase Fane, Chirurgie toracica Patologia Pleurei, Editura Didactica
si Pedagocica RA, Bucuresti, 1999
Angelescu Nicolae, Tratat de patologie chirurgicala Pleureziile purulente, Editura
Medicala, Bucuresti, 2003
Shields Thomas, General Thoracic Surgery Parapneumonic Empyema, Sixth Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, 2005
- sub redacia Eugen Brtucu -
262
- Manual de chirurgie pentru studeni -
263
Chistul hidatic pulmonar
Prof. dr. Florian Popa, Dr Radu Petru Adrian
Generalitati
Boala hidatica, produsa prin dezvoltarea cu caracter tumoral a larvei Taenia Echinococcus este
o boala severa prin frecventa relativ ridicata in tara noastra si prin gravitatea complicatiilor acestei
afectiuni asa-zis benigne.
Boala este cunoscuta inca de pe vremea lui Hipocrate care descria afectiunea: cand ficatul se
umple cu apa si se rupe in epiploon, cavitatea abdominala se umple la randul ei cu apa si pacientul
moare.
Echinococoza ramane o problema importanta de sanatate in zonele endemice, respectiv
Orientul Mijlociu, regiunea Mediteraneeana, America de Sud, Australia, Noua Zeelanda, Asia
Centrala, Africa de Est.
Cateva caracteristici ale acestei afectiuni trebuiesc specificate de la bun inceput:
este o afectiune aparent benigna datorita evolutiei lente si multa vreme asimptomatice, dar grava
prin complicatiile posibile,
metodele de profilaxie igieno-dietetica pot contribui la scaderea numarului de imbolnaviri,
singurul tratament eficace este cel chirurgical,
pot exista forme asa-zis maligne inoperabile (ex: hidatidoza difuza bilaterala multiloculara),
intrun numar semnificativ de cazuri diagnosticul poate fi dificil.
Scurt istoric
Primele observaii asupra chistului hidatic dateaz inc din antichitate, dar abia in secolul
XVIII Pallas ajunge la concluzia c hidatidoza se datoreaz unei tenii care trece de la animal la om.
Goeze (1782) a precizat prezena scolecilor in interiorul veziculelor proligere. In 1853 Von Siebold a
hrnit ciinii cu chist hidatic, descoperind in intestinul lor un cestod mic pe care l-a numit Taenia
echinococcus.
Forma chistic a parazitului la om pentru prima dat a fost descris de Bremser (1821). Budd
(1857) i Bright (1861) au descoperit formarea chisturilor secundare prin dou mecanisme: ruperea
accidental i puncionarea tumorilor chistice. Studii clinice au fost efectuate de Trouseau (1869),
Finsen, Bird, Hearn, Leuckart i Heubner (1882). Termenul de "chist hidatic a fost utilizat pentru
prima dat de Rudolphi in 1908. La inceputul secolului XX Felix Deve, fondatorul hidatologiei
moderne, s-a remarcat prin studii clinice i experimentale, majoritatea efectuandu-le in Tunisia (1901-
1950). El a descris transformarea scolecilor in vezicule echinococice, form pe care a denumit-o
echinococcoz secundar i a descris unele fenomene legate de boal ca alergia, anafilaxia hidatic,
pleurezia hidatic. Diagnosticul de hidatidoz a fost revoluionat de descoperirea razelor X de
ctre Roentgen (1895), iar studii radiologice remarcabile au fost fcute de Bergoine i Beclerc. Reacia
imunoenzimatic (ELISA- enzime-linked-imunosorbent assay) a fost introdus de Engval i Perlman
(1971), iar in diagnosticul hidatidozei de ctre Farag (1975) i Sorice (1977).
Apariia tomografiei computerizate (CT), a examenului cu ultrasunete i a rezonanei
magnetice nucleare (RMN) in ultimele decenii ale secolului trecut, au contribuit la specificarea
diagnosticului chistului hidatic pulmonar. De la tomografia convenional liniar la tomografele
helicoidale de ultima generaie a durat un interval scurt de timp, incat foarte curand au aprut o serie
de descrieri semiologice, precum i de diagnostic diferenial al chistului hidatic pulmonar.
Notiuni de parazitologie
Agentul etiologic este reprezentat de Echinococcus Granulosus, un vierme de cca. 3-5 mm
lungime, din clasa Cestodelor. El trebuie diferentiat de Echinococus Multilocularis care cauzeaza
leziuni multiloculare. Sunt descrise doua forme de parazitoza, si anume una salbatica (de padure) si
una pastorala in care gazda sunt cainii, iar gazdele intermediare sunt animalele erbivore (oi, capre).[1]
Viermele este constituit din 3 parti: scolex, gat si strobila, la randul ei formata din 3 proglote.
Dintre acestea prima este proglota tanara, urmata de proglota adulta ce contine organele genitale si
- sub redacia Eugen Brtucu -
264
ultima proglota batrana in care sunt adapostite ouale in numar 400-800, numite si embriofori. Oul
contine embrionul hexacant care este prevazut cu 6 carlige cu ajutorul carora patrunde prin peretii
vaselor capilare.
In stare adulta viermele se dezvolta in intestinul unor canide (caine, lup, sacal, vulpe), iar in
stare larvara se dezvolta sub forma de chist la nivelul viscerelor animalelor gazde intermediare
(ierbivore, rozatoare, porc, maimuta), omul intervenind accidental in ciclul natural al parazitului.
Hidatida (stadiul de dezvoltare chistica) are o forma sferica, cu continut lichidian - apa de
stanca, limpede, incolor, inodor cu densitate 1008-1015, cu reactie usor alcalina sau neutra, pH 6,7-
7,2, ce contine sodiu, potasiu, cloruri in concentratii similare cu ale serului gazdei. Presiunea lichidului
variaza intre 21 si 61 cm apa, (Yuksel si colab., 1997). Lichidul contine elemente antigenice ce pot
cauza fenomene de anafilaxie in cazul ruperii chistului.
Peretele sau este format din: membrana externa (cuticula) compusa din chitina cu grosime de
cca 1 mm si membrana germinativa (proligera) derivate din parazit si o a treia membrana, cea mai
externa, perichistul sau adventitia sau ectochist produsa de gazda. Perichistul rareori mai gros de
cativa milimetri este compus in intregime de celulele gazdei fiind rezultatul raspunsului inflamator al
organismului. Functional acest acest strat asigura protectia mecanica si nutritia parazitului. Membrana
externa proprie a chistului este formata din lame concentrice de chitina, este elastica, de culoare
albicioasa, impermeabila pentru germeni si semipermeabila pentru diverse substante alergogene.
Membrana germinativa (endochistul) este stratul cel mai intern, fiind reprezentat de o membrana
granulara, subtire, transparenta si care genereaza prin inmugurire vezicule proligere (care la randul lor
vor forma scolecsi), vezicule fiice si lichidul hidatic; nu este aderenta de membrana cuticulara si are
permeabilitate diferita de aceasta.[1,2,3,5,6]
Rata cresterii chistului hidatic variaza mult si este mai rapida la copil dacat la adult. Diametrul
chistului creste cu pana la 5 cm pe an. Orice chist ce creste in diametru de la 6 la 7 cm trebuie
indepartat chirugical. Rata de crestere a chistului hidatic pulmonar este de obicei mai rapida decat in
alte organe, in principal datorita presiunii negative si elasticitatii tesutului pulmonar.
Taenia Echinococcus are o existenta parazitara dubla: starea adulta ca vierme in intestinul
unor animale din familia canide - (caine, lup, vulpe, sacal) si starea larvara, sub forma de chist hidatic,
in viscerele unor animale-gazda intermediare (ierbivore, rozatoare) si accidental la om.
Aceste doua cicluri au fost descrise de Deve, omul intervenind accidental in aceste cicluri.
Etapele marelui ciclu sunt reprezentate astfel; in cazul viermelui ce paraziteaza intestinul
cainelui ultima proglota se detaseaza de scolex eliberand ouale, eliminate la exterior prin fecale. Ouale
sunt ingerate de gazda intermediara.
In tractul gastrointestinal al gazdei intermediare, inclusiv la om, sucurile gastrice dizolva
cuticula si pun in libertate embrionul hexacant. Procesul, descris de Smith in 1968, este reprezentat de
atasarea embrionului cu ajutorul carligelor de peretele intestinal duodenal si jejunal, patrunzand in
venulele mezenterice, pana la nivelul venei porte. In procente de 50-60% (Toole si colaboratorii,
1960) se fixeaza la nivelul ficatului unde daca nu este distrus de fagocite dezvolta un chist. La nivelul
circulatiei portale, unii embrioni cu dimensiuni ce nu depasesc 0,3 mm pot trece de filtrul hepatic si pe
calea venelor suprahepatice si venei cave superioare, ajung la nivelul inimii drepte si apoi la nivelul
capilarelor pulmonare. Plamanii sunt al doilea loc al dezvoltarii parazitului (Pieters si colab., 1976).
Fixarea si dezvoltarea hidatidei este mai frecventa la nivelul plamanului drept si in lobii inferiori.
O alta cale posibila de intrare a parazitului in plaman este calea limfatica, cale contestata de
unii autori. De asemeni poate ajunge direct intro ramura a venei cave inferioare si apoi la nivel
pulmonar ocolind filtrul hepatic.
Burgos si colaboratorii, 1999 sustin ca boala poate fi contractata prin inhalarea aerului
contaminat cu parazitul.
Micul ciclu de evolutie poate fi explicat prin posibilitatea chistului de a se sparge, urmarea
fiind dezvoltarea in tesuturile gazdei de noi chisti, explicand aparitia echinococozei secundare.[2,3,5]
Manifestarile clinice
Chistul hidatic necomplicat, intact nu prezinta manifestari clinice specifice. Simptomatologia
chistului hidatic, atunci cand exista, depinde de mai multi factori: topografia chistului, volumul sau,
stadiul chistului (complicat, necomplicat), varsta bolnavului (la copii poate aparea nanismul hidatic).
- Manual de chirurgie pentru studeni -
265
Chistul hidatic necomplicat se manifesta prin:
-simptome subiective
durere toracica inconstanta, fiind prezenta mai ales in chisturile periferice si in cele voluminoase,
dispneea prezenta numai in cazul chisturilor voluminoase sau in cele multiple uni si bilaterale,
tusea este prezenta destul de rar ca simptomatologie si se datoreste iritatiei pleurale in cazul
chistului subpleural sau infectiei chistice,
hemoptizia este rar prezenta, si alaturi de tuse prevesteste aparitia complicatiilor; [2,3]
simptome obiective
apar in cazurile cu chist hidatic voluminos;
bombarea hemitoracelui cu evazarea spatiilor intercostale,
prezenta la percutie a unei matitati tipic lichidiene,
la auscultatie se remarca abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale,
prezenta nanismului hidatic la copii. [1,2,3]
Chistul hidatic complicat prezinta simptomatologie polimorfa, in functie de tipul
complicatiei. a) fisura chistului (stadiul de preruptura) daca se face intro bronsie cu evacuarea
lenta a continutului, poate avea simptomatologie discreta: tuse productiva cu expectoratie
seromucoasa, hemoptizii. Dupa evacuarea continutului chistului infectarea cavitatii restante modifica
simtomatologia.
b) ruptura chistului si evacuarea sa reprezinta cea mai frecventa si cea mai grava
complicatie a sa.
Conform teoriei Prof. Coman pentru ruperea chistului hidatic sunt necesare trei conditii:
1. prezenta fistulelor bronsice,
2. infectia perichistului si
3. existenta traumatismului static si dinamic de mecanica ventilatorie. [1,3]
c) ruptura chistului hidatic intro bronsie produce un tablou clinic grav, fiind reprezentat de
vomica (semn patognomonic), cu urmatoarele caracteristici:
ci) este brutala,
cii) insotita de chinte de tuse,
ciii) este rapida,
civ) volumul este in raport cu dimensiunile chistului,
cv) se elimina un lichid specific (incolor, limpedeca apa de stanca, cu gust amarui, salciu,
poate contine fragmente de membrana hidatica asemanatoare albusului de ou bolnavul
isi scuipa diagnosticul). [1]
Complicatiile ce pot fi generate de vomica hidatica sunt:
a. inundatia traheo-bronsica sau chiar sindrom Mendelson, cu stop respirator;
b. soc anafilactic cu urticarie, convulsii, edem Quinke;
c. complicatii hemoragice;
d. complicatia obligatorie practic, reprezentata de supuratia cavitatii perichistice.
Ruptura chistului in pleura poate realiza tabloul clinic al unui pneumotorax manifestat prin:
junghi toracic violent,
tuse iritativa,
dispnee intensa,
hipersonoritate timpanica, disparitia murmurului vezicular.
Evacuarea continutului sau in pleura produce hidropneumotoraxul, urmat apoi de
piopneumotoraxul hidatic.
Sauerbruch si Thomas comunica perforatia exceptionala a hidatidei in esofag cu constituirea
unei fistule eso-bronsice.[1,3,5]
Examenul imunologic al pacienilor cu CHP
Procesele imune in hidatidoz prezint o serie de elemente caracteristice datorit relaiilor
particulare care se stabilesc intre organismul gazd i parazitul invadant.
- sub redacia Eugen Brtucu -
266
Spre deosebire de alte parazitoze, in hidatidoz se produce intre parazit i gazd un schimb
permanent de fraciuni antigenice filtrabile, ceea ce face ca impregnarea antigenic a organismului
invadat s fie mult mai important in raport cu alte boli parazitare.
Astfel chisturile hidatice pot fi clasificate dup Rosas-Costa in:
- chisturi hidatice imunoactive (au cuticula fisurat sau rupt, permiand trecerea tuturor fraciunilor
sensibilizante);
- chisturi hidatice imunoselective (au cutcula intact, permiand filtrarea numai a fraciunilor
polizaharidice);
- chisturi hidatice private de imunitate (au cuticula mult ingroat, ce nu permite trecerea nici unei
faciuni antigenice).
Cuticula joac un rol de ultrafiltru fa de moleculele mari de albumin, in timp ce las s
treac in ambele sensuri peptone degradate, coloizi, cristaloizi i unele substane lipidice, ceea ce face
ca originea constituienilor lichidului hidatic s fie mixt. Deci in hidatidoz exist un adevrat
mozaic antigenic, care poate fi rspunztor de variate rspunsuri imunologice din partea
organismului gazd.
Rspunsul imunologic in strile de hipersensibilitate imediate prezint trei elemente de baz:
producerea de anticorpi specifici tip IgE, eozinofilia i mastocitoza. Ele apar fiind induse de
subpopulaia limfocitar Th2 a celulelor T: CD4+. Producerea de IgG este stimulat de Il-4;
eozinofilia de Il-5 i mastocitoza de Il-3 i Il-4.
Diagnostic
Hidatidoza pulmonara poate evolua multi ani, asimptomatic sau cu simptomatologie usoara,
nespecifica, (dureri toracice, urticarie, tuse, spute, hemoptizie). Simptomatologia este diferita in
functie de stadiul si evolutia hidatidozei. Din aceste motive de cele mai multe ori chistul hidatic
pulmonar este descoperit intamplator, cu ocazia unei radiografii pulmonare efectuate pentru o
simtomatologie nespecifica.
Anamneza este foarte importanta prin retinerea urmatoarelor informatii: profesia, domiciliul
(zone endemice).
Explorari paraclinice
Eozinofilia cu valori intre 5-12% poate orienta diagnosticul catre aceasta afectiune. Aceasta
investigatie nu este insa specifica pentru diagnostic.[1] Apare in 20%-34% din cazuri (Faust si Russel,
1964).
Intradermoreactia Cassoni cu antigen hidatic uman.
Reactia Weinberg-Parvu de fixare a complementului.
Metode serologice-imunochimice dintre care amintim: dubla difuziune QUCHTERLONY,
contraimunelectroforeza, metoda de imunofluorescenta (indirecta) si reactia ELIZA.
Examenul sputei poate evidentia prezenta de material hidatic (membrana, celule fiice,
scolecsi) si este patognomonica pentru chistul hidatic fisurat sau rupt in arborele traheo-bronsic.
Examenul radiologic - in ciuda aparitiei unor importante metode de investigatie imagistica
examenul radiologic ramane in continuare cea mai accesibila metoda de diagnostic. In chistul hidatic
necomplicat imaginea se prezinta ca o opacitate rotunda sau ovalara, bine delimitata, omogena, de
intensitate subcostala, de tip lichidian, ca trasa cu compasul. Examenul scopic poate oferi elemente
suplimentare, ca semnul Brjozovsky si Lindberg, cunoscut ca respiratia chistului, ce consta in
modificarea dimensiunilor si formei opacitatilor in functie de inspir si expir. In chistul hidatic
complicat se descriu diverse semne radiologice.[3,5]
I. In stadiul de preruptura observam imaginea de semiluna clara la polul superior al chistului
ce poarta numele de pneumochist.
II. In stadiul de ruptura se descrie imaginea de piopneumochist hidatic (imagine cavitara cu
nivel de lichid orizontal sau ondulant, neregulat), iar in fazele mai tardive ale rupturii hidatidei dupa
evacuarea lichidului, cand mambrana ramane retentionata pe fundul cavitatii perichistice, radiologic
apare o imagine cavitara cu pereti subtiri, net delimitati de parenchimul pulmonar si care contine
- Manual de chirurgie pentru studeni -
267
membrana hidatica retentionat. In cazul evacuarii printr-o fistula larga atat a lichidului cat si a
membranei hidatice, apare aspectul de pneumochist hidatic.
Alte aspecte radiologice intalnite cu frecventa mai redusa: in cazul ruperii chistului in
cavitatea pleurala intalnim pneumotorax plus opacitate ovalara in fundul de sac pleural posterior, in
ruptura concomitenta in bronsie si cavitatea pleurala gasim imagine hidroaerica parenchimatoasa si
hidropneumotorax, in echinococoza pulmonara secundara apar opacitati multiple, in chistul hidatic
pulmonar periferic evacuat in cavitatea pleurala cu membrana integra se realizeaza un pneumotorax
spontan si echinococoza pleurala heterotopica (Raveira).
Imagine radiologica de chist hidatic pulmonar cu nivel hidroaeric
Tomografia computerizata poate releva opacitate rotund ovalara, net delimitata de
parenchimul inconjurator, cu densitate lichidiana insa fara adenopatii mediastinale sau hilare.
CT toracic: chist hidatic pulmonar drept
Examenul RMN este util in special in chistul hidatic pulmonar complicat. Se vizualizeaza
detasarea membranei, reactia locala a gazdei, eventuale comunicari intre chist si arborele bronsic.
Poate evidentia de asemeni regresia chistului in timpul tratamentului cu albendazol.
Ecografia releva caracterul transsonic al formatiunii. Decelarea unor opacitati chistice si la
nivel hepatic sustin originea parazitara a formatiunii chistice pulmonare, avand in vedere asocierea
frecventa a celor doua localizari.
- sub redacia Eugen Brtucu -
268
Bronhoscopia poate evidentia stenoza bronsica partiala sau totala, care insa trebuie
interpretate numai in contextul afectiunii.[1,4]
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic pulmonar necomplicat este sugerat de examenul
anamnestic, de apartenenta pacientului la o zona endemica, de prezenta unor semne clinice minore
(durere toracica, tuse neproductiva, dispnee moderata). In favoarea diagnosticului pledeaza: opacitatea
radiologica omogena, lichidiana, ovalara, bine circumscrisa ale carei diametre se modifica cu fazele
respiratiei; eozinofilia simpla si provocata, intradermoreactia Cassoni si reactia de fixare a
complementului Weinberg-Parvu, metode serologice si imunochimice.
Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic complicat este sustinut de examenul clinic, de
prezenta vomicii, de prezenta scolecsilor in sputa, de examenele radiologice patognomonice deja
mentionate.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential trebuie facut cu:
1. forme tumorale de tuberculoza (tuberculom sau caverna plina) insa intalnim si alte leziuni
bacilare concomitente, ex sputei este pozitiv, IDR la tuberculina, etc.
2. tumori bronho-pulmonare benigne: fibrom, condrom, leiomiomul, hamartomul. Sunt rare si
deseori diagnosticul definitv este conturat in timpul interventiei chirurgicale.
3. tumori bronho-pulmonare maligne primitive; in cancerul bronho-pulmonar diagnosticul se
pune pe baza bronhoscopiei cu biopsie, CT cu sau far punctie tumorala, RMN.
4. determinari pulmonare secundare unice sau multiple; investigatiile releva organul cu cancer
primitiv.
5. malformatii congenitale bronho-pulmonare; chistul bronhogenic, sechestratia pulmonara cu
aspect chistic, chist aerian infectat; diagnosticul se pune pe baza ex CT sau in urma
interventiei chirurgicale.
6. malformatii cardio-vasculare; chist pleuro-pericardic, anevrism de aorta, limfangiosarcoamele,
anevrismul arterio-venos intrapulmonar.
7. diafragmul en brioche pune probleme de diagnostic cu chistul localizat in lobii inferiori, de
folos este examenul ecografic.
8. tumorile chistice mediastinale; chistul gastro-enteric, neurinomul, chistul dermoid, lipomul
mediastinal, sunt utile pentru diagnostic tomografia computerizata, RMN, mediastinoscopia,
pneumomediatinul.
9. chistul hidatic de dom hepatic; scintigrafia hepatica este relevanta, clasic se recomanda
inducerea pneumoperitoneului, procedeu la care s-a renuntat.
10. diverse afectiuni pleurale; pleurezia inchistata, pleurezia interlobara.
11. tumori maligne si benigne parietale toracice cu dezvoltare intratoracica; sarcoame parietale cu
extensie intratoracica, abcese reci, displazie fibrochistica.
12. chistul hidatic pulmonar primitiv complicat trebuie diferentiat de abcesul pulmonar care
prezinta aceleasi caractere radiologice.
13. bula de emfizem cu nivel lichidian si chiar de hernia diafragmatica.
14. ruperea chistului in pleura trebuie diferentiata de pneumotoraxul spontan, pleurezii
parapneumonice, pleurezii neoplazice.[1,3,4,5]
Evolutia spontana a bolii hidatice pulmonare este spre complicatii in 99,9% din cazuri.
Complicatiile hidatidozei pulmonare sunt reprezentate de:
infectia chistului hidatic,
hemoragia din vasele de neo-formatie sau dintr-o ramura a unei artere functionale,
ruptura chistului hidatic ce duce la dezvoltarea hidropneumotoraxului si ulterior duce la aparitia
piopneumotoraxului hidatic,
evacuarea in cavitatea pleurala cu dezvoltarea unei echinococoza pleurale secundare,
foarte rar ruptura chistului in organe vecine (esofag),
- Manual de chirurgie pentru studeni -
269
vomica cu inundarea arborelui traheo-bronsic urmata de insuficienta respiratorie cu moarte
imediata, soc anafilactic, si echinococoza secundara bronhogena.
Tratament
Tratamentul chistului hidatic pulmonar este numai chirurgical, insa un tratament medical
adjuvant este necesar intotdeauna.
Tratamenul medical poate reprezenta singurul tratament numai in unele cazuri cu chist hidatic
pulmonar de mici dimensiuni.
Pentru tratamentul medical se utilizeaza inca din anul 1970, derivati ai benzimidazol:
mebendazol utilizat in doze de 15-20 mg/kgcorp/zi, albendazolul sulfoxid in doze de 10-15
mg/kgcorp/zi si praziquantelul, tratamentul fiind urmat de rezultate incurajatoare atat in etapele
preoperatorii cat si in cele postoperatorii. Ca efecte secundare ale acestor compusi mentionam:
cresterea reversibila a aminotransferazelor, dureri abdominale, cefalee, leucopenie, anemie, anorexie,
alopecie, vertigo, astenie. Chiar daca in urma tratamentului parazitul este omorat, datorita neeliminarii
membranei hidatice se produce infectarea acesteia si aparitia supuratiei pulmonare, impunand
tratamentul chirurgical.[5]
Viziune clasic a tratamentului chirurgical al CHP
Chistul hidatic cu localizare pulmonar a fost menionat pentru prima dat de ctre Geoffrey i
Dupuytren (1804), iar prima intervenie chirurgical intrun caz de chist hidatic pulmonar a fost
efectuat de Freteau din Nantes, Frana (1812). In 1893 Bobrov efectueaz echinococcectomie
pulmonar cu inchiderea cavitii hidatice.
In Romania prima operaie de chist hidatic pulmonar a fost efectuat de Constantin Severeanu
(1840-1930), iar Toma Ionescu, Leonte, Iacubovici, Blan, Hortolomei, Carpinian, Juvara,
Fgranu, Burlui, Coman, Constantin abarn .a. au avut contribuii deosebite in domeniul
tehnicilor chirurgicale de exerez ale chistului hidatic cu localizare pleuro-pulmonar, descriind
numeroase procedee de rezolvare chirurgical ale acestuia.
Diverse tehnici chirurgicale au fost descrise de Pely (1985), Xu Ming Quian (1985),
Carpinian (1960), Gottlieb, Parot, Pesamosca (1957), Coman (1983).
In 1890 la Congresul de Chirurgie de la Moscova s-a stabilit c tratamentul chistului hidatic
este exclusiv chirurgical.
Pe parcursul a dou secole strategia chirurgical a chistului hidatic pulmonar s-a perfecionat,
fiind condiionat atat de experiena acumulat in aceast direcie cat i de succesele chirurgiei in
general, prin ce i se explic discuiile aprute in privina terminologiei medicale i clasificrii
procedeelor chirurgicale in aceast patologie, oglindite de diferii autori ca Livov (1956), Askerkhanov
(1960), Vahidov, Islambekov (1972), Deineka (1985).
O sintez mai reuit pare a fi clasificarea lui Askerkhanov (1960):
- echinococectomia deschis cu drenarea lojei chistului (uni- i bimomentan);
- echinococectomia inchis (capitonaj, marsupializare, tamponad biologic .a.);
- echinococectomia ideal (enuclearea chistului);
- rezecia pulmonar atipic, lobectomia, pulmonectomia.
In literatura de specialitate sunt descrise numeroase tehnici de rezolvare chirurgical a
hidatidozei pleuro-pulmonare, toate incercand s rezolve cele dou mari probleme:
- evacuarea intact a chistului hidatic sau evitarea diseminrii acestuia;
- lichidarea cavitii poshidatice.
Abundena tehnicilor chirurgicale dovedete c, practic nici o metod nu intrunete criteriul
ideal de rezolvare a celor dou mari probleme, cu atat mai mult, c hidatidoza se poate grefa pe teren
afectat de diverse patologii ca astmul bronic, bronite obstructive, fibroze pulmonare, care
influeneaz atat posibilitile de tratament cat i prognosticul.
In trecut pana la aparitia anesteziei cu intubatie oro-traheala, chirurgii se temeau de pericolele
pneumotoraxului chirurgical si recomandau abordul chistului hidatic in doua etape: crearea unei
simfize pleurale si apoi ulterior punctionarea chistului cu evacuarea acestuia si a membranei hidatice
in procedeul denumit Lamas-Mondino.
- sub redacia Eugen Brtucu -
270
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este singurul tratament eficace, indiferent de forma evolutiva a
hidatidozei pulmonare complicata sau necomplicata, si de topografia sa. Tratamentul chirurgical poate
fi tratament chirurgical de exereza sau conservator.
Tratamentul chistului hidatic pulmonar necomplicat
Evacuarea continutului chistului se poate face dupa o prealabila inactivare a parazitului cu
alcool sau solutie hipertona de clorura de sodiu 10%, prin punctionarea aspirativa cu ac subtire
(ARCE) sau ac gros (Finochietto), este urmata de extragerea membranei hidatice si dezinfectarea
cavitatii perichistice.
Dintre procedeele de extragere intacta a hidatidei mentionam:
1. procedeul Dubau prin care dupa incizia perichistului la nivelul meridianului cel mai mare se
patrunde intre chist si perichist si se extrage membrana hidatica.
2. procedeul Hugon este similar cu deosebirea ca sectionarea perichistului se face la jonctiunea
cu parenchimul pulmonar normal.
- In procedeul Coman se recomanda extragerea parazitului cu hidatida intacta prin
abordarea spatiului perichistic prin pneumotomie la distanta urmata de disectia digitala a
bresei si largirea acestui spatiu prin tractiune centrifuga cu ajutorul celor doua indexuri
aplicate pe perichist, usurand extragerea intacta a veziculei hidatice.
3. procedeul Perez-Fontana tenteaza extragerea membranei hidatice impreuna cu adventicea.
Prezinta risc crescut de hemoragie, aeroragie.
4. procedeul BARRETT - puncionarea chistului cu un ac subire i evacuarea unei mici cantiti
de lichid hidatic pentru detensionarea chistului i apoi se face o incizie a perichistului la
nivelul exteriorizrii chistului i se extrage apoi hidatida.[3]
Dupa extragerea hidatidei printr-unul din procedeele mentionate trebuie realizat cel de-al
doilea deziderat al tratamentului chirurgical al chistului hidatic pulmonar si anume tratamentul
cavitatii restante. Posibilitatile de realizare a acestui deziderat sunt urmatoarele:
1. procedeul Posadas-Carpinisan excizia marginilor perichistului pana la nivelul
parenchimului si se lasa cavitatea aplatizata sa dreneze in cavitatea pleurala. Este indicata in
chiste periferice cu fistule bronsice mici.
2. procedeul Geroulanos utilizat in chiste centro-lobare; se practica drenajul cavitatii restante
cu un tub subtire, drenajul aspirativ al cavitatii pleurale, cu sutura plagii perichistului fara
fistulorafie.
3. procedeul Juvara se excizeaza marginile perichistului, se sutureaza fistulele bronsice si se
plmbeaza cavitatea cu mioplastie cu lambou pediculat din muschiul intercostal.
4. Desfiintarea cavitatii perichistice prin capitonaj cu fire circulare de nylon, etajata, insa fara
fistulorafie, procedeu Coman C.
5. procedeul Dor in care se face fistulorafie si se desfiinteaza cavitatea prin capitonaj cu fir de
burse etajate.
6. in modificarea Horvat i Nicodin se inchid fistulele bronice cu fire resorbabile, se evit
pneumopexia, iar dup inchiderea pneumotomiei se dreneaz cavitatea restant cu un tub scos
prin contraincizie cu o ans de 7-10 cm intre pulmon i peretele toracic, in aa fel incat
micrile respiratorii s nu duc la smulgerea tubului din cavitate.[1]
- Manual de chirurgie pentru studeni -
271
Piesa operatorie: membrana proligera si celule fiice
Tratamentul chistului hidatic pulmonar complicat:
piopneumotoraxul hidatic necesita initial tratament antibiotic cu spectru larg, urmat de evacuarea
colectiei pleurale printro pleuromie minima, urmand ca dupa stabilizarea starii generale sa se
efectueze toracotomie cu indepartarea membranei hidatice si efectuarea decorticarii pleuro-
pulmonare.
Tratamentul de exereza pulmonara este indicat in anumite situatii:
rezectiile pulmonare in cazul chisturilor hiadatice voluminoase ce ocupa intreg lobul pulmonar, in
cazul accidentelor vasculare importante
rezectiile tipice si atipice au indicatii in chistele pulmonare cu supuratii si scleroza intensa, cu
stenoze bronsice ireversibile cu lipsa de expansiune a parenchimului pulmonar dupa evacuarea
hidatidei
de asemeni tratamentul de exereza este indicat si in echinococoza alveolara.[2]
Trebuie utilizata o sonda endotraheala cu dublu lumen pentru a preveni asfixia
intraoperatorie cu componente din chistul hidatic in timpul interventiei chirurgicale.[2]
Forme particulare de chist hidatic pulmonar: in cazul chistelor bilaterale unice sau
multiple Prof. Coman le abordeaza bilateral, simultan prin toracotomii succesive; ca benefiicii se
mentioneaza folosirea la miscarile respiratorii in postoperator a ambelor difragme, spitalizare de scurta
durata. Se poate practica abordul bilateral succesiv la 3-4 luni de la prima interventie.
Chirurgia toracoscopica poate fi utilizata in chistele hidatice necomplicate.
Procedeul AKHAN (1994) punctionarea chistului sub CT, cu evacuarea continutului sub
protectie de mebendazol.
Procedee endoscopice descrise de autori algerieni constau in evidentierea fistulei bronsice,
urmata de aspirarea lichidului hidatic si a membranei hidatice. Procedeul este riscant si poate fi
incomplet in chisturile hidatice mari.
Complicatiile postoperatorii sunt reprezentate de: hemoragia postoperatorie, empiemul
pleural, persitenta lojei perichistice, supuratia cavitatii restante, dezvoltarea echinococozei secundare.
Tratamentul chirurgical modern al CHP
Istoria medicinei este ghidat de doi parametri: cunotinele i ideile medicale pe de o parte i
dezvoltarea tiinelor i tehnologiei pe de alt parte. Colaborarea strans intre aceste dou pari a dus la
apariia unor noi metode de tratament, inclusiv a endoscopiei medicale. in 1910, Jacobeus folosind un
cistoscop, realizeaz prima manevr toracoscopic cu scopul de a explora cavitatea pleural i de a
- sub redacia Eugen Brtucu -
272
desfiina aderenele pleurale in vederea facilitrii colapsului pulmonar utilizat in perioada respectiv ca
tratament al TBC-ului pulmonar (operaia Jacobeus). Debutul endoscopiei chirurgicale moderne
dateaz cu anii 60 prin lucrrile intense ale lui Semm in laparoscopie i Wittmoser in toracoscopie.
Noile posibiliti tehnice aprute la sfaritul anilor 80 ai secolului trecut au determinat muli chirurgi
s incerce efectuarea prin toracoscopie sau chirurgie toracic video asistat a interveniilor pe care le
realizau in mod obinuit prin toracotomie clasic. In ultimul deceniu chirurgia toracoscopic a
progresat spectaculos, atat din punct de vedere tehnic cat i a gamei de intervenii practicate.
Dac cu caiva ani in urm se practicau doar intervenii pe sistemul nervos vegetativ,
intervenii pentru rezolvarea pneumotoraxului spontan, la moment dispunem de posibilitatea de
implementare a metodelor endoscopice i pentru chistul hidatic pulmonar. Creaia in acest domeniu
este cu atat mai valoroas cu cat ea poate s scoat in eviden mai mult pricepere, inteligen i
uneori inspiraie in faa situaiilor inedite. La ora actual, literatura de specialitate utilizeaz doi
termeni pentru definirea chirurgiei toracice mini invazive:
- TSVA (toracoscopie video-asistat) - intervenii chirurgicale efectuate in exclusivitate prin trocare;
- CTVA (chirurgie toracic video-asistat) - termen mai larg, care include interveniile
ghidate toracoscopic i interveniile efectuate pe cale de abord mixt: toracoscopic asociat cu mini-
toracotomie.
Principalele obiective ale chirurgiei toracoscopice au fost definite de ctre Landreneau (1992)
i urmresc:
- scderea durerii i complicaiilor postoperatorii legate de toracotomie larg i de
limitarea antalgic a micrilor respiratorii;
- s nu se sacrifice principiile curative ale chirurgiei toracice clasice.
Dac diferena dintre toracoscopia diagnostic i cea terapeutic a fost intotdeauna clar, cele
mai mari confuzii au aparut in ceea ce priveste definirea graniei dintre toracoscopie videoasistat i
chirurgia toracica video-asistat (CTVA). Diferena esenial intre cele dou tipuri de proceduri o
constituie modul de vizualizare a imaginii: in cazul toracoscopiei aceasta se realizeaz prin
intermediul unui telescop, fr existenta unei minitoracotomii, in timp ce in cazul CTVA exist o
minitoracotomie de acces, coastele fiind deprtate cu ajutorul unui minideprttor. Aceast
minitoracotomie este folosit pentru introducerea instrumentarului pentru palparea i manipularea
structurilor intratoracice, precum i pentru extragerea esuturilor rezecate. in timpul interventiei,
chirurgul poate privi campul operator prin minitoracotomie (CTVA cu vedere direct), pe monitorul
video, sau poate alterna cele doua moduri de observatie ale campului operator. In privina termenului
de minitoracotomie a existat o tendin din partea chirurgilor de a folosi ali termeni, care pe de o parte
s estompeze diferenele dintre toracoscopie i CTVA, iar pe de alt parte s sublinieze traumatismul
chirurgical minim la care urma s fie supus pacientul in cazul CTVA. S-a nscut astfel termenul de
chirurgie minim invaziv (Minimally Invasive Surgery MIS), (Wickman i Fitzpatrick). Cushieri
considera ins aceasta terminologie, MIS, ca fiind inadecvat, deoarece induce pacientul in eroare, in
ceea ce privete riscurile asociate acestui tip de chirurgie, sugerand un risc sczut al acestor intervenii.
Totodat, Cuschieri subliniaz i inadvertena semantic a folosirii termenului de minim invaziv:
termenul de invaziv avand un caracter absolut este oarecum incorect a incerca a-l cuantifica mai
mult sau mai putin invaziv. El propune termenul de chirurgie cu acces minim (Minimal Access
Surgery MAS). Cu toate ca observaiile fcute de catre Cuschieri sunt corecte, termenul chirurgie
minim invaziv a cointeresat prerea majoritatii pacienilor i a multor autori din literatura medical.
Echinococectomia endovideochirurgical la ficat pentru prima dat este menionat de ctre
Khoury din Beirut (1994). Becmeur (Hopital de Hautepierre, Strasbourg, Frana, 1993) printre primii
realizeaz chistectomie toracopscopic video-asistat pentru CHP, urmat de Ricardo Pettinari
(Chubut, Argentina 1995), Aliev, Krotov (Cazahstan, 1995). Problemele, cu care se confrunt astzi
metoda toracoscopic de abordare a chistului pulmonar, pe lang cele standard, se numr i cea a unei
metode debutante, care necesit execuie de mare precizie, fiabilitate in utilizare:
- abordul toracoscopic care asigur o raz eficient de aciune a instrumentarului la toate etapele
operaiei;
- riscul de contaminare pleural in timpul punciei i manipulaiilor de extragere a membranei
proligere;
- procedeul de inactivare a parazitului;
- riscul hemoragiei greu de stpanit, in caz de localizare in profunzime a chistului pulmonar;
- Manual de chirurgie pentru studeni -
273
- modalitatea de lichidare a cavitii restante.
Dezvoltarea continu a instrumentarului folosit in toracoscopie, alturi de perfecionarea
roboilor chirurgicali (Zeus, AESOP, da Vinci) vor lrgi considerabil sfera indicaiilor acestui tip de
chirurgie i vor determina totodat cresterea confortului chirurgical al operatorului. Aceti factori
alturi de asigurarea unor linii de transmisii de date de mare vitez vor contribui decisiv in
implementarea telechirurgiei i telementoring-ului, termeni care dei pentru muli medici par acum un
vis indeprtat, au cptat consisten in centre de excelen ale practicrii chirurgiei cu acces minim ca
Strasburg sau New York.
Dar trebuie s contientizm faptul, c endovideochirurgia este doar o metod la etapa actual
i nu in rang de specialitate, cu diapazonul su de limite i posibiliti. Nu poate fi pierdut in negura
timpului intelectul chirurgical maturizat de secole, cu atat mai mult, nu pot fi sacrificate principiile
fundamentale de dragul perspectivei ambiioase. Bineineles c, chirurgia minim invaziv se va
dezvolta in continuare prin performarea instrumentarului, a tehnicii chirurgicale i a specialitilor.
Prognosticul afectiunii este in general favorabil, boala fiind perfect curabila. Fara tratament
evolutia naturala a afectiunii este spre complicatii. Forma silvatica a echinococozei pulmonare este
mult mai benigna decat cea pastorala, si ca urmare nu necesita un tratment specific, rezolvandu-se
spontan.
Aceasta forma nu produce echinococoza secundara si nu cauzeaza soc anafilactic.
Complicatiile postoperatorii sunt influentate de marimea si numarul chistelor, precum si de
tipul interventiei chirurgicale. Rata de recurenta este foarte mica, cu mortalitate perioperatorie practic
absenta.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
Horvat T., Nicodin A., Cordos I., - Chistul hidatic pulmonar in Patologie chirurgicala
pentru admitere in rezidentiat, sub redactia N. Angelescu, Ed Celsius, Bucuresti, 1997,vol
2, pag 221-241.
Coman B. C., Tratat de patologie chirurgicala sub red. N. Angelescu, Ed Medicala,
Bucuresti, 2001, pag 882-892.
Cotulbea R., Chirurgie toracica, Ed Didactica si pedagocica, 1999, pag 147-157.
Gherman I., Boala hidatica, Ed. Medicala, 1991, pag 71-94.
Thomas W. Shields, General Thoracic Surgery, Sixth Edition, ed Lippincott
Williams&Wilkins, pag 1298-1309.
- sub redacia Eugen Brtucu -
274
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SNULUI
Tr. Burco, t. Voiculescu
- Manual de chirurgie pentru studeni -
277
Glanda mamar
Se dezvolt embriologic din creasta mamar (ncepnd cu axil i terminnd cu regiunea
inghinal), amnunt important pentru existena mamelelor supranumerare.
Delimitarea regiunii mamare (inserie) :
medial: sternul
lateral: linia axilar anterioar
superior: coast III
inferior: coast VII
Rol: la brbat: structur rudimentar; la femeie: secreia lactat, rol secundar sexual.
Structur: acini glandulari formnd 15-20 lobuli ce conduc prin canale spre mamelon. Aceast
structur e nconjurat de esut gras (mai mult pre i retromamar) i are prelungiri (mai importante
cele orientate axilar, cranial i sternal).
La exterior, relieful prezint areola mamar i mamelonul.
Irigaia:
artere mamare extern (din axilar) i intern (toracic intern),
ramuri ale arterelor intercostale III-VII, toraco-acromial, toracic suprem.
limfaticele: foarte importante n patogenia cancerului, alctuiesc 2 reele, superficial
i profund perimamelonar, care sunt interconectate i formeaz:
un curent limfatic principal, spre axila de aceeai parte, cu sau fr staie intermediar (ggl. la
marginea marelui pectoral: Sorgius, i ntre pectorali: Rotter)
n axil exist 6 grupe ggl. care sunt structurate n 3 staii (Berg) :
1. lateral de micul pectoral exist 4 staii dintre care 3 dreneaz limfa de la sn
2. retropectoral : grupul axilar intermediar
3. medial de micul pectoral: grupul apical
un curent limfatic secundar
:
:
:
spre grupul mamar intern (intratoracic)
spre axila de partea opus (limfatice presternale)
inferior, n ggl. epifrenici
Fiziologie:
Exist perioade evolutive i involutive, n trepte :
postnatal - dezvoltare sub influena hormonilor materni (mamela secret lapte de
vrjitoare)
stagnare prepubertar
evoluie pubertar
stagnare
evolutie n gestaie i pregtire pentru secreie
lactaie
prima involuie mamar
stagnare ntre sarcini
involuie senescent.
Toate acestea se petrec sub actiunea a 3 hormoni: estrogeni, progesteron i prolactin. Tiroida,
suprarenalele, epifiza, placenta influeneaz i ele glanda mamar.
Explorarea clinic :
anamneza
furnizeaz date familiale (afeciuni mamare, tiroidiene, ovariene),
fiziologice (menarha, nr. de sarcini, lactaie, durat i calitatea afeciunii, menopauza),
patologice (afeciuni mamare, tiroidiene, anexiale...) i terapeutice (contraceptive, tratamentele
afeciunilor amintite)
inspecia precizeaz poziia glandei, simetria, mobilitatea n cursul micrii braelor,
deformri permanente sau induse, coloraia tegumentelor, vascularizaia, toate raportate la
cadrane.
- sub redacia Eugen Brtucu -
278
mparirea pe cadrane a snului
:
:
:
1. cadranul superointern - SI
2. cadranul inferointern - II
3. cadranul superoextern - SE
4. cadranul inferoextern - IE
5. cadranul central - CC
6. prelungirea axilar - PA
palparea d date despre supleea pielii, aspectul pliului cutanat, prezena formaiunilor
tumorale sau a placardelor, a ganglionilor axilari.
Explorarea imagistic :
Imagistica mamar tinde s standardizeze rezultatele conform scorului BIRADS formulat de Asociaia
American a Radiologilor, potrivit cruia:
0. explorarea nu poate fi interpretattrebuie repetat n condiii optime sau
fcute alte explorri imagistice
1. aspectul este normalcontroale periodice normale
2. leziunile sunt sigur benignetratament specific, monitorizare normal
3. leziunile sunt foarte probabil benigne (sub 2% pot fi maligne) alte probe
imagistice sau urmrire la intervale scurte (1-3 luni)
4. leziunile sunt suspecte (riscul de a fi maligne este ntre 2 i 98%)impune
citologie sau biopsie i urmrire la intervale scurte
5. leziunea este aproape sigur malign (peste 98%)biopsie sau excizie i
tratament adjuvant
n msura posibilului topografia mamar va fi raportat orar/cartezian (dup axe orare 1-12,
menionnd distana fa de axul mamelonar i profunzimea, iar raportrile se vor face n sistem
metric.
Explorrile posibil de aplicat snului sunt:
transiluminarea mamar (diafanoscopie)
termometria cutanat (iniial cu termocupluri, actualmente cu videocamere n
infrarou) realiznd o hart policrom a temperaturii snului.
Rx : - mamografia ce etaleaz snul sub 3-5 KgF (dureroas!) i utilizeaz 2-
3 expuneri pentu fiecare sn, cel mai frecvent folosit mijloc de screening
- mamografia digital cu explorare matricial cu evaluare prin analiza
fractalilor (vede spiculi i microcalcificri, markeri pentru tumorile maligne)
- mamografia 3D digital (full field digital tomosynthesis) reconstruiete 3D
multiple proiecii simultane ale snului sub diferite unghiuri, ceea ce elimin
suprapunerile generatoare de rezultate mamografice false; comprim o singur dat
snul, nu de 2-3 ori ca mamografia standard
- galactografia: opacifierea cu substane de contrast (lipiodol, omnipaque)
administrate prin cateterizarea canalelor galactofore
- pneumomamografia cu CO
2
- arteriografia selectiv a art. toracice int. i ext
.
Fig. 1 Galactografie (ectazii ductale)
- Manual de chirurgie pentru studeni -
279
ecografia mamar evideniaz formaiunile lichide, solide, difereniaz chistele i
ectaziile ductale, relev sensibilitatea i compresibilitatea sub transductor, vizualizeaz
vascularizaia (Doppler), exploreaz compresibilitatea structurilor lezionale (elastografie);
poate ghida n timp real puncia citologic. Varianta 3D a ecografiei este n curs de evaluare
diagnostic. Ecografia armonic cu transductor panoramic, camer de imersie, Doppler tisular
i elastografie, ofer n orientarea ductal date anatomice comparabile cu RMN. Are o
contribuie major n diagnostic i este folosit n screeningul pacientelor ce refuz
mamografia sau cu:
- inflamaii mamare dureroase
- mastoz fibrochistic
- sni deni mamografic
- vrst sub 35 ani
- sarcin n evoluie
- implante siliconice
Fig.2 Eco-elastografie (microcancer de 4mm)
RMN evideniaz n contrast cu gadolinium angiogeneza tumoral la aproape 98% din
cancerele invazive i 50% din cancerele n situ (!!!), precizeaz mult mai bine extensia local,
discrimineaz leziunile de modificrile postterapeutice, evideniaz multicentricitatea
lezional; dei este foarte scump, americanii o preconizeaz ca screening al persoanelor la
mare risc (posesoare de gene BRCA 1 i 2); este relativ nesigur ns n precizarea patologiei
benigne, caz n care se recurge la ecografie sau biopsie.
Fig. 3 RMN mamar (displazie)
tomodensitometria (costisitoare) ofer date cu valoare similar echografiei 2D cu
costuri mai mari i iradiere semnificativ (nu este recomandat)
xerografia: peste placa de seleniu impresionat Rx, se supraadaug perle de polistiren,
obinndu-se o imagine n relief sugestiv, dar incomod de stocat
scintigrafia mamar cu izotop P
32
, relevnd modificri n metabolismul acizilor
nucleici, cu preul unei iradieri persistente.
- sub redacia Eugen Brtucu -
280
imagerie optic dinamic a snului (DOBI) ce utilizeaz diode LED care furnizeaz
lumin intens la limita infraroului ce transilumineaz snul i este recepionat de o camer
performant. Este sesizat angiogeneza tumoral a crei concentraie crescut de hemoglobin
absoarbe mai mult lumin roie. Sunt analizate multiple imagini la grade de compresiune a
snilor diferite.
PET-scan utilizeaz glucoza marcat cu pozitroni pentru a evidenia alterri
metabolice de tip tumoral. Este extrem de costisitoare i greu disponibil, dar poate fi prima
care s depisteze recidive sau metastaze milimetrice.
Anatomia patologic :
citologie direct (din secreia mamelonar sau amprentare), i indirect (puncionarea
tumorii cu ac fin)
biopsia (cea mai important)
Fig. 4 Trusa de biopsie instrumentala
Poate beneficia de ghidajul imagistic (stereotaxie mamografic sau RMN sau ghidare real-time
ecografic) pentru direcionarea punciei i precizarea locului prelevrii. Aceleai oportuniti pot servi
marcrii leziunii prin plasarea unor jaloane (fir-ghid sau harpon, suspensie de carbon, clipuri metalice,
pelete) pentru a servi urmririi localizrii sau a ndruma rezecia.
puncia aspirativ cu ac fin (concludent n 90% cazuri)
puncia cu ace speciale i dispozitive bioptice
puncia vacuum-asistat
puncia prin foraj (contraindicat n cazul tumorilor suspectate de malignitate)
biopsia excizional (sectorectomia cu examen extemporaneu), oferind diagnosticul de
certitudine
Anomaliile mamare
numerice (amastie uni/bilateral = lipsa mamelei/lor, polimastie = mamele
supranumerare)
de talie (micro/macromastie = sni exagerat de mici/mari
ale plcii areolo-mamelonare (atelie uni/bilateral = lipsa mamelonului/oanelor,
politelie = mameloane supranumerare, mamelon ombilicat)
Traumatismele snului
Traumatismele (contuzii sau plgi) pot determina echimoze, hematoame sau infecii mamare, riscul
crescnd dac snul prezint deja o alt afeciune.
Citosteatonecroza mamar
* Cauze: traumatisme, hematom intramamar, leziuni vasculare directe cu necroz ulterioar, chirurgia
de micorare a snului (mamoplastie reducional).
- Manual de chirurgie pentru studeni -
281
* Clinic: tumefacie nodular prost delimitat, dur, dureroas, aderent la piele i la straturile
profunde, retract mamelonul. Ganglionii axilari pot fi mrii, sensibili, cu consisten elastic.
* Diagnosticul e stabilit prin: sonoelastografie, biopsia excizional i examenul extemporaneu.
* Tratament: sectorectomie.
Inflamaiile acute ale snului
Afecteaz esutul glandular (mastite) sau esutul perimamar (paramastite
:
:
:
supra / infra-mastite)
Etiopatogenie: Frecvente n perioadele de alptare. Dac se desfaoar n afara lactaiei, sunt datorate
unei alte afeciuni mamare (tumor, chist, displazie).
Cauze determinante: germeni patogeni (stafilococ, rar streptococ), fungi (candida)
Cauze favorizante: igiena precar, traumatisme, lactaie, tulburri endocrine (la nou-nascui,
pubertate, menopauz), diabet, imunodepresie.
Ci de propagare:
directe: traumatisme ce determin fisuri, mici eroziuni (ragade). Propagarea
canalicular se face la gland, cea limfatic la grsime.
indirecte: cale hematogen (septicopioemii).
Anatomie patologic:
Localizare uni sau bilateral. Asemnator cu galactoforita (lapte cu puroi). Sindrom inflamator cu
extindere rapid n tot snul, nsoit de adenit axilar.
Examen clinic:
inspecie: marirea de volum a unui sector sau a ntregului sn, congestie, tegumente
pstoase, edem (las godeu). exist circulaie colateral venoas (Haller), microleziuni
(ragade) sau alte leziuni, pot exista focare la distan (stomatologice, sinusale, anexiale)
palpare: durere, hipertermie local, cu sau fr fluctuen, la compresie digital se
exprim lapte i puroi (trimis la LAB), adenopatie satelit.
semne generale: febr, frison, alterarea strii generale.
Paraclinic: leucocitoz cu neutrofilie i deviere la stnga a formulei leucocitare, din secreii se face
examen bacteriologic (frotiu colorat Gram, cultur cu antibiograma). Ecografic se constat o colecie
hipoecogen fr semnal Doppler, compresibil, cu contur neregulat i perei groi cu congestie
perilezional, patologia mamar asociat.
Diagnosticul se stabilete pe baza simptomatologiei i elementelor obiective. Evidenierea puroiului n
lapte se face cu ajutorul unei comprese (laptele e absorbit, puroiul nu). Argumentarea sa este
paraclinic (ecografic i bacteriologic).
Diagnosticul diferenial se face cu:
a
a
a
n
n
n
g
g
g
o
o
o
r
r
r
j
j
j
a
a
a
r
r
r
e
e
e
a
a
a
s
s
s
n
n
n
u
u
u
l
l
l
u
u
u
i
i
i
(congestie mamar), se produce fiziologic dac glanda nu e
complet golit de lapte. Apare o tumefacie uniform, fr inflamaie. Dispare dup mulgere.
m
m
m
a
a
a
s
s
s
t
t
t
i
i
i
t
t
t
a
a
a
c
c
c
u
u
u
t
t
t
c
c
c
a
a
a
r
r
r
c
c
c
i
i
i
n
n
n
o
o
o
m
m
m
a
a
a
t
t
t
o
o
o
a
a
a
s
s
s