ENDOCRINOLOGIE GENERAL

Definiia endocrinologiei
D.p.d.v. etimologic, denumirea endocrinologiei deriv din cuvintele: endon (nuntru), crinein
(a secreta) i logos (cuvnt, studiu). Disciplina care se ocup de glandele cu secreie intern.
Definiiile modeme pun ns accentul pe produii secretai de aceste glande, adic pe
hormoni care au rol de mesager biochimie, participnd att n reglarea intracelular ct i
reglrile intercelulare.
Rolul sistemului endocrin n organism este asigurarea homeostaziei organismului, particip n
procesele de adaptare la mediul nconjurtor (n reaciile de stres), asigur creterea i
diferenierea organismului, i are rol n perpetuarea speciei prin procreaie.
Endocrinologia este o ramur a biologiei i a medicinii care se ocup de organele i esuturile
cu secreie intern, studiindu-Ie structural i funcional, sub aspect ontogenetic i filogenetic,
n condiii normale i patologice, la animale i la om (t.-M Milcu, 1975)
Prima catedr de endocrinologie din lume a fost fondat de profesorul C.LParhon n 1939 la
Bucureti, i datorit tradiiilor autohtone, endocrinologia la noi a fost de Ia bun nceput o
disciplin de sine stttoare, separat de medicina intern.
Noiuni fundamentale de endocrinologie
Celula endocrin - celula capabil de a secreta hormoni. Celulele endocrine formeaz de
obicei glande endocrine sau se gsesc rspndite n diferite organe i esuturi ale
organismului (tract digestiv, endoteliul vascular, rinichi, arbore bronic, SNC etc.) constituind
sistemul neuroendocrin difuz SNED.
Teoretic orice celul este capabil de a secreta compui cu caracter mesager, reglator,
produii sintetizai fiind denumiti cu termenul de hormoni (grecescul gormao = stimulez,
produi considerai initial a avea caracter stimulator). S-a demonstrat ulterior c o parte a
hormonilor au efect inhibitor.
Hormon - un compus chimic cu caracter mesager care particip n procesele de reglare intra-
i intercelulare.
Clasificarea hormonilor
Hormonii pot fi clasificai dup structura lor chimic i dup locul lor de formare.
a) Dup structura chimic:
- amine i aminoacizi: adrenalin, hormonii tiroidieni.
- peptide i polipeptide: releasing-hormonii hipotalamici (TRH, CRH, GnRH), hormonii
hipofizari (ACTH, TSH, FSH, LH, PRL, oxitocina, arginin-vasopresina), insulina,
parathormonul.
- steroizi: glucocorticoizi, mineralocorticoizi, steroizi sexuali (estrogeni, progesteron,
testosteron).
- derivai de acizi grai: prostaglandine (PG), prostaciclina (PC), tromboxanii (TX), Ieu-
cotriene.
b) Dup locul de formare:
* hormonii hipotalamici: se mpart n dou subgrupe:
- neuronii parvocelulari secret releasing- i inhibiting- hormoni (liberine, respectiv statine).
Liberinele sunt: TRH (thyrotropin-releasing hormone, sau tiroliberina), CRH (corticotropin-
releasing hormone, sau corticoliberina), GnRH (gonadotropin-releasing hormone, sau
gonadoliberina), GHRH (growth hormone-releasing hormone, sau somatoliberina) i PRF
(prolactin-releasing factor).
Statinele sunt: GHRIH (growth hormone release-inhibiting hormone, somatostatina) i PIF
(prolactin-inhibiting factor, dopamina).
- neuronii magnocelulari secret: vasopresina i oxitocina
* hormonii adenohipofizari se mpart n 2 grupe:
hormoni cu aciune tisular direct: hormonul de cretere (STH) i prolactina (PRL)
hormoni glandulotropi - stimuleaz secreia glandelor endocrine periferice:
- tirotropina (TSH) - stimuleaz funcia tiroidian
- hormonul adrenocorticotrop (ACTH) stimuleaza corticosuprarenalele
- gonadotropinele (FSH - hormonul foliculostimulator) i LH - hormonul
luteinizant) - secreia endocrin a gonadelor i maturaia gameilor.
* hormonii neurohipofizari se formeaz n nucleii magnocelulari ai hipotalamusului i sunt
doar depozitai in neurohipofiza.
*hormonii glandelor endocrine periferice: hormonii secretai de tiroida (T4,T3),
corticosuprarenale (glucocorticoizi, mineralocorticoizi, sexoizi) i de gonade (estrogeni,
progesterone, testosteron) - se afl sub control hipofizar stimulator. Parathormonul este
secretat de paratiroida, iar catecolaminele de medulosuprarenale.
* hormonii sistemului neuroendocrin difuz: sunt secretai n tractul digestiv, n endoteliul
vascular, n plmni i n alte esuturi. n afara hormonilor clasici, acest sistem secret
citokine, interleukine.

Reglarea secreiilor hormonale prin mecanisme feed-back
Reglarea secreiilor hormonale are loc prin dou tipuri de feed-back: mecanisme directe i
indirecte. Majoritatea mecanismelor sunt de tip feed-back negativ, adic rezult o
retroaciune negativ, inhibnd procesele care au dus Ia creterea unui hormon sau a unui
parametru metabolic sanguin, dar sunt cunoscute i procese tip feed-back pozitiv, n care
creterea nivelului unui hormon circulant duce Ia intensificarea secreiei altui hormon.
1. Mecanisme de feed-back negativ direct.
Creterea unui parametru metabolic sanguin atrage dup sine stimularea unei secreii
hormonale care restabilete nivelul normal al parametrului modificat. De ex. creterea
glicemiei duce la eliberarea insulinei din pancreasul endocrin, care va duce la scderea
glicemiei. O alt situaie frecvent este scderea calciului ionizat din snge, care declaneaz
creterea secreiei parathormonului, iar acesta prin mecanisme complexe (n primul rnd prin
mobilizarea calciului din oase) va duce la creterea caIcemiei, restabilindu-i valoarea
normal.
2. Mecanisme de feed-back negativ indirect
Prin aceste mecanisme creterea nivelului sanguin al unui hormon periferic duce la scderea
releasing-hormonului i a hormonului glandulotrop hipofizar care i stimuleaz secreia. Sunt
mai frecvent ntlnite si acioneaza pe axele hipotalamo-hipofizo-periferice. De ex. creterea
nivelului hormonilor tiroidieni duce att la inhibarea secreiei de TRH hipotalamic, ct i a
TSH-Iui hipofizar (feed-back negativ lung, bucl lung). Creterea nivelului de TSH va
determina scderea secreiei de TRH n hipotalamus (feed-back negativ scurt). n mod
similar, creterea secreiei de TRH peste un anumit nivel critic, va declana inhibarea propriei
formri i eliberri (feed-back negativ ultrascurt). Fig. nr.
3. Mecanisme de tip feed-back pozitiv, prin care creterea nivelului sanguin al unui hormon
declaneaz creterea nivelului altora. Ex. estrogenii n exces determin stimularea formrii
i eliberrii de prolactin i LH.

Bioritmurile hormonale
Hormonii se secret n funcie de timp, pulsatil (n cuante) i periodic. Periodicitatea secreiei
poate varia n raport cu perioadele zilei, ale lunii sau ale anului.
Realizarea bioritmurilor este asigurat de nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului ,
care posed neuroni cu activitate intrinsec ritmic, determinat genetic. Acest nucleu
primete aferene bogate din retin (prin proiecii retino-hipotalamice) i din epifiz (glanda
pineal), permind astfel adaptarea la perioadele ntuneric-lumin.
Astfel putem deosebi:
* bioritmuri ultradiene - pe fraciunile de timp aleunei zile. ntre ritmurile ultradiene exist
ritmuri circhorale, cuprinznd durate de o or - cteva ore. De ex. dac GnRH-ul se secret
la intervale de 60-90 minute stimuleaz secreia de FSH, iar eliberarea lui la 2-8 ore, secreia
de LH.
* bioritmuri circadiene cuprinde modificrile aprute n cursul unei zile (24 de ore). Astfel,
secreia de ACTH - cortisol este minim ntre orele 0-4 a.m., dup care se intensific,
atingnd nivelul maxim la orele 7-8 a.m. Secreia mineralocorticoizilor are un bioritm
asemntor. Prolactina, TSH i LH se secret predominant n timpul nopii, mai ales n cursul
somnului.
* bioritmuri circatrigintane cuprinde modificarile aparute pe parcursul unei luni. Ex. ciclul
menstrual.
* bioritmuri circanuale - Psrile cltoare pleac i revin n anumite perioade ale anului,
sub aciunea prolactinei.

Etiopatogenia bolilor endocrine
I. Etiologia bolilor endocrine:

Bolile endocrine pot fi congenitale sau dobndite.

1. Bolile congenitale sunt determinate foarte frecvent de tulburri genetice.
tulburri cromosomiale auto- sau heterosomale: sindromul Turner (45,XO), sindromul
Kinefelter (47,XXY sau diferite mozaicisme), sindroamele MEN (NEM neoplazie
endocrina multipla) I i II (leziune pe cromosomul 11, respectiv 10), sindromul
Langdon-Down (trisomia 21) asociat frecvent cu hipotiroidie, sindromul Prader-WiIli-
Labhart (leziune pe cromosomuI 15).
tulburri la nivelul enzimelor participante n sintezele hormonale (defecte enzimatice
care perturb steroidogeneza n sindromul adrenogenitaI congenital sau scderea
tiroid-peroxidazei TPO- determinnd hipotiroidie i gu n sindromul Pendred).
Tulburri de receptivitate insensibilitate/mutaii activatoare la nivelul receptorilor
hormonali prin tulburri genetice. Ex. sdr. testiculelor feminizante sdr. de rezisten
complet la androgeni/ "testotoxicoz".
tulburri n dezvoltarea intrauterin - provocate de mbolnvirile gravidelor, de
expunerea lor la anumite substane toxice sau pot fi induse medicamentos (androgenii
i steroizii anabolizani pot viriliza ftul feminin), sau prin radiaii ionizante etc.

2. Bolile endocrine dobndite pot aparea prin diverse mecanisme:

procese infecioase virale (virusul urlian parotidita epidemic poate provoca orhit
sau ooforit determinnd hipogonadism, sau pancreatit, declannd un diabet
zaharat, infeciile virale ale cilor respiratorii superioare pot determina o tiroidit
subacut).
infeciile bacteriene nespecifice (pot provoca tiroidit acut sau orhit), infeciile
specifice (infecia tuberculoas localizat pe organele urogenitale poate determina o
orhiepididimit specific, la nivelul corticosuprarenalelor, boala Addison, iar meningita
tuberculoas poate provoca modificri hipotalamo-hipofizare).
Traumatismele i interveniile chirurgicale pot juca un rol n etiologia insuficienei
hipofizare, tiroidiene sau corticosuprarenaliene.
Radiaiile ionizante pot induce de asemenea insuficiene funcionale. Astfel, iodul
radioactiv utilizat n tratamentul hipertiroidiei constituie o cauz frecvent a
hipotiroidiei. Iradierea terapeutic a adenoamelor hipofizare poate declana o
insuficien hipofizar politop. n cancerul mamar premenopauzal se recurge la
castrare terapeutic radiologic. Radiaiile ionizante au un rol important i n
etiopatogenia cancerelor tiroidiene (accidentul nuclear de la Cemobl). .
Tumorile endocrine pot determina atat hipofuncie endocrin prin distrucia
parenchimului glandular, cat si hiperfuncii (tumorile adenohipofizare secretante pot
duce Ia acromegalie, hiperprolactinemie, sindrom Cushing).

Condiiile sociale: lipsa afeciunii materne, a aportului protidic i vitaminic
corespunzator determina nanismul psihosocial la copii abandonai, institutionalizati.
Influenele sociale negative, stresante pot juca rol n declanarea bolii Basedow-
Graves.
Traumele psihice pot deregla unitatea hipotalamo-hipofizar ducnd la tulburri de
ciclu menstrual, respectiv de dinamic sexual, obezitate sau sindrom Cushing reactiv.

Factorii nutriionali: polifagia si hiperfagia determina obezitate, cu consecine
metabolice si cardiovasculare importante. Deficitul de iod din alimentatie este
raspunzator de aparitia gusii endemice i a hipotiroidiei. Lipsa de calciu poate
determina stri hipocalcemice, iar o alimentaie hipoproteic reduce aproape toate
secreiile hormonale.
Medicamentele: antidopaminergicele pot provoca hiperprolactinemie. Medicamentele
cu coninut de iod (amiodarona, substanele de contrast) pot declana tiroidita, hiper-
sau hipotiroidie.
Modificri calitative - n sindromul adrenogenital defectele enzimatice (cel mai
frecvent lipsa de 21-hidroxilaz) determin hipersecreie de androgeni cu aparita
diferitelor sindroame de virilizare.
Perturbarea bioritmului normal al secreiei hormonale - in boala Cushing dispare
bioritmul circadian al secreiei de ACTH-cortisol.
Perturbarea metabolismului hormonal: deficitul sau excesul de iod poate inhiba
sinteza hormonilor tiroidieni.
Mecanismele autoimune: anticorpii antitiroidieni TSH-like stimuleaz (n boala
Basedow-Graves), n timp ce anticorpii cu caracter inhibitor (tiroiditele cronice
autoimune) blocheaz secreia hormonilor tiroidieni.
Transportul hormonal poate fi influenat de factorii care modific sinteza proteinelor
vectoare ale hormonilor (estrogenii prin stimularea formrii de TBG Ia nivelul ficatului,
androgenii i ciroza hepatic scad sinteza de TBG. Fenitoina si salicilaii pot interfera
cu fixarea hormonilor tiroidieni de TBG.
Transformarea i eliminarea hormonilor poate fi perturbat n ciroz i n insuficien
hepatic.
Modificarea sensibilitatii organelor receptoare fa de hormoni - rezistena completa
fa de androgeni n sindromul testiculelor feminizante se insoteste de un fenotip
feminin la un subiect cu sex genetic si gonadic mascuIin.
Patogenie evolutiv - bolile endocrine au frecvent caracter progresiv: la nceput pot fi
reversibile, dup un anumit timp devin ns ireversibile. AcromegaIia duce cu timpul la
o cardiomegalie acromegalic, hipertensiune etc. Diabetul insipid poate declana dup
un timp o insuficien renal cronic. Boala Basedow-Graves evolueaz de obicei
ondulant, cu perioade active i de acalmie, dar de obicei progresiv.


SISTEMUL HIPOTALAMO-ADENOHIPOFIZAR
Acest sistem constituie o unitate morfofuncional care se realizeaz prin vecintatea
anatomic a celor dou componente, prin conexiunile lor bidirecionale asigurate n primul
rnd de sistemul port hipofizar, precum i prin reglarea comun a multor funcii fiziologice, n
primul rnd a celor endocrine.

Hipotalamusul are dou funcii principale:
1. centru neurovegetativ superior
2. coordonator neuroendocrin.

Hipotalamusul ca centru neurovegetativ superior
La nivelul hipotalamusului se situeaz o serie de centrii neurovegetativi:
Centrul termic - asigur homeotermia organismului. Lezarea acestuia sau aciunea
unor medicamente (neuroleptice) determin o tendina la poikilotermie. Funcia
centrului termic se modific sub diferite influene hormonale (hormonii tiroidieni cresc
temperatura bazal - subfebrilitate, uneori hipertermie n caz de hipertiroidie, n
hipotiroidie apare o tendin la hipotermie). Progesteronul crete de asemenea
temperatura bazal, aceast cretere putnd fi utilizat pentru diagnosticul ovulaiei.
Centrul poftei de mncare i al saietii - n condiii fiziologice acetia funcioneaz
ntr-un echilibru perfect, asigurnd meninerea greutii corporale normale. Dac
predomin funcia centrului poftei de mncare, poate aprea un apetit crescut pn la
bulimie, iar predominana centrului saietii duce la o anorexie mintal.
Cel mai puternic orexigen (substane care stimuleaz pofta de mncare) cunoscut la
ora actual este neuropeptidul Y (NPY), apoi o peptid numit agouti-related peptide i
mai recent descoperit ghrelina care se secret n mucoasa gastric n condiii de post.
Endocanabinoidele stimuleaz apetitul prin intermediul receptorilor canabinoidici de tip 1
(CBI) din hipotalamus (un antagonist al acestor receptori, rimonabantul, reduce aportul
alimentar i scade greutatea corporal). Efect orexigen exercit i -endorfina,
encefalinele, GABA.
anorexigene (substane care inhib apetitul): leptina (se formeaz n adipocite, nivelul
su crete n obezitate, dar cu timpul receptorii la leptin prezint fenomenul de down-
regulation, i astfel dispare efectul inhibitor al apetitului. Neuropeptidul PYY are un efect
inhibitor foarte puternic asupra apetitului, blocnd receptorii Y 2 ai NPY, situai n nucleul
arcuat. Ali compui cu efect anorexigen: anumite secvene ale colecistokininei (CCK),
serotonina, noradrenalina, TRH-ul, naloxonul, somatostatina, VIP-ul. Terminarea mesei
pare s fie reglat de oxyntomodulin. Mai nou, s-a demonstrat efectul anorexigen al
agonitilor GLP-1(glucagon-like peptide-l), fiind denumii hormoni incretini, cum este
exenatida, precum i al inhibitorilor de DDP-IV (dipeptidil peptidaz-IV) care prelungesc
aciunea GLP-I endogen, mpiedicndu-i metabolizarea.
centrii superiori ai unor funcii vegetative: centrii cardiovasculari (cardioaccelerator
i -inhibitor), vasomotori (vasoconstrictor i -dilatator), respiratori, centrii unor
metabolisme intermediare (protidic, glucidic, lipidic), centrul setei i al
metabolismului hidric.
comportamente importante, cum este libidoul i n general comportamentul sexual,
reaciile emoionale, anxietatea, teama, furia, agresivitatea sunt controlate de mai
multe structuri cerebrale, hipotalamusul jucnd un rol important n aceste reacii.
Bioritmurile somn-veghe i cele hormonale sunt controlate de la acest nivel.
Sindroamele hipotalamice: au fost etichetate mai demult ca manifestrile unei
epilepsii hipotalamice. Sindromul Kleine-Levin apare la biei tineri i se
caracterizeaz prin perioade de hiperactivitate, alternnd cu perioade de
inactivitate i depresie.

Hipotalamusul - coordonator neuroendocrin

n aria hipofizotrop se gsesc corpii neuronilor parvocelulari, n care se sintetizeaz hormonii
hipofizotropi (releasing i inhibiting hormonii), care sunt transportai apoi de-alungul axonilor
acestor neuroni, pn la eminena median. Axonii neuronilor parvocelulari formeaz tractul
tuberoinfundibular, o parte important a acestuia constnd din neuroni dopaminergici (la
acest nivel dopamina are rol de neurohormon, fiind considerat PIF).
n tractul tuberoinfundibular i tuberohipofizar sunt prezeni i ali releasing-hormoni, ca
GnRH, TRH, CRH. La nivelul eminenei mediane se realizeaz conexiunea terminaiilor
axonice cu plexul capitar primar al sistemului port hipofizar (contact neuro-hemal).

Aria hipofizotrop asigur numai secreia de baz a hormonilor adenohipofizari.
Acest sistem primete impulsuri aferente din scoara cerebral, trunchiul cerebral i mduva
spinrii.
Conexiunea sanguin ntre hipotalamus i adenohipofiza este asigurat de sistemul port
hipofizar (descris de Grigore Popa i Unna Fielding n 1930) care realizeaz o circulaie
bidirecional. Acest sistem i are originea din artera hipofizar superioar (care deriv din
circulus arteriosus Willisi). Ramura anterioar a acestei artere se capilarizeaz la nivelul
eminenei mediane, formnd capilare n bucl care constituie plexul primar capilar. n acest
plex se revars neurosecreiile provenind din axonii tractului tuberoinfundibular i
tuberohipofizar. Plexul primar capilar se adun apoi n vene portae lungi, care cobor n
hipofiz i se capilarizeaz din nou, formnd la nivelul celulelor adenohipofizare capilare
sinusoide (din cauza capilarizrii duble a sistemului se vorbete despre "rete mirabile").














Hormoni
hipotalamici
hipofizotropi

Sunt neurohormonii hipotalamici secretai de neuronii parvocelulari care stimuleaz (releasing
-hormonii, RH, liberine) sau inhib (inhibiting-hormonii, IH, statine) secreia hormonilor
adenohipofizari.

TRH (TSH-releasing hormone) stimuleaz secreia de TSH.
GnRH (LHRH, gonadorelina, gonadotropin-releasing hormone) - factor stimulator
comun pentru ambele gonadotropine. Eliberarea sa la intervale de 90 minute
stimuleaz secreia de FSH, iar la 2-8 ore, intensific secreia de LH.
CRH (corticoliberina, corticotropin-releasing hormone) stimuleaz secreia de ACTH
i implicit de cortisol.
GHRH (growth hormone releasing hormone, somatoliberina) are 3 forme active (cu
37, 40 i 44 aminoacizi). Funcia fiziologic major const n stimularea secreiei
hormonului somatotrop (STH, GH).
GHRIH (growth hormone-release inhibiting hormone, somatostatina, SMS) are 2
forme fiziologic active, una cu 14, alta cu 28 de aminoacizi. Somatostatina inhib
secreia bazal i stimulat a STH (GH), att pe cale direct, hipofizar, ct i pe
cea indirect, hipotalamic. Inhib toate secreiile endocrine i exocrine cunoscute,
muli neuromediatori, precum i proliferarea celular n general.

Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare

Patologia secreiei de GnRH

Hipersecreia de GnRH determina:

- pubertate precoce adevrat daca apare naintea pubertii. Poate fi indus de un
hamartom hipotalamic, malformaii congenitale (hidrocefalie), alte leziuni i tumori.
- pseudocyesis sarcin fals, imaginar - caracterizat de greuri i vrsturi, amenoree cu
durat de 9 luni, abdomen bombat, dezvoltarea glandelor mamare i lactaie, ca intr-o sarcin
normal. Apare la femei care, fie isi doresc mult s aib un copil (dar nu-l pot avea), fie
prezint o team extrem de o sarcin nedorit.
Scderea secreiei de GnRH este mult mai frecvent dect hipersecreia, ducnd la
hipogonadisme centrale.
Amenorea psihogen apare n condiiile unui stres puternic, n lagre de concentrare,
rzboaie, ntemniri. Poate fi declanat i de alte traume psihice, ca avort, depresie,
pierderea unor persoane apropiate, schimbri importante n modul de via etc.
Scderea n greutate, n special la femei tinere care in o cur de slbire exagerat, poate
determina o amenoree funcional.
Forma cea mai grav de amenoree funcional apare n caz de anorexie mintal. Aceast
stare psihopatologic se dezvolt cel mai frecvent (95%) la fete i la femei tinere, ncepe
obinuit n perioada pubertar sau n adolescen. Pacientele aparin frecvent unor straturi
sociale medii sau superioare, provenind din familii cu orientri maximaliste. Boala se
caracterizeaz printr-o slbire din greutate important, adesea extrem, cu perturbarea
imaginii corporale proprii, cu refuzul voluntar al alimentaiei, "motivat" de o fric nentemeiat
de a deveni obez. Pot fi prezente manifestri clinice care ar pleda pentru o hipotiroidie, dar
rezultatele de laborator infirm aceast stare (TSH este normal, T
3
sczut, rT
3
crescut, ceea
ce pledeaz pentru un "euthyroid sick syndrome"). Cortisolemia este crescut, ACTH normal.
Nivelul de CRH n l.c.r. este ridicat, capabil de a deprima pulsaiile de LH i de a intensifica
inhibarea dopaminergic i opioid a GnRH-ului. Mai nou se accentueaz rolul leptinei n
determinarea amenoreei, fiind cunoscut c n condiiile normale ea stimuleaz secreia de
GnRH i implicit de gonadotropine. Lipsa leptinei, determinat de absena esutului adipos,
poate fi incriminat n producerea acestui hipogonadism hipotalamic. Este binecunoscut ns
i reversul problemei, fiind frecvente tulburrile de ciclu menstrual pn la amenoree i la
persoanele suferind de obezitate - la acestea excesul de leptin ar produce amenoreea.
Scopul tratamentelor utilizate n anorexia mintal este reechilibrarea funciilor psihice i
redobndirea greutii normale, dup care ciclurile menstruale reapar spontan.
Se poate presupune c mecanismele patogenetice constatate n anorexie mintal sunt
similare cu cele ntlnite n bulimie cu tulburri de ciclu menstrual.
Bolile generale grave, cum sunt malformaiile i alte boli cardiovasculare severe, tulburrile
renale, hepatice, pulmonare sau malabsorbiile grave, pot provoca de asemenea amenoree,
ducnd la insuficien funcional a secreiei de gonadotropine.



Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare congenitale, cu sau fr determinare genetic,
pot duce de asemenea la hiposecreie de GnRH.
O parte important a acestora se caracterizeaz prin hipogonadism central, obezitate
central i statur mic.
1. Distrofia adiposo-genital (sindromul Babinski-Frohlich) apare mai frecvent la biei.
Clinic: obezitate "n pantaloni", hipogonadism (testicule de dimensiuni mici, frecvent
criptorhidie, organe genitale externe hipotrofice cu micropenis, scrot nefaldurat, nepigmentat),
hipostatur. Sindromul este cauzat de o leziune hipotalamic organic (tumor, inflamaie,
granulom, sau traumatism).
2. Sindromul pseudo-Frohlich este determinat de tulburri funcionale hipotalamice. Clinic
este similar cu sindromul precedent.
Tratamentul ambelor sindroame: regim alimentar i activitate fizic, viznd pierdere n
greutate. Se administreaz preparate de coriogonadotropin uman (hCG cu efect LH-like
Pregnyl
R
, im 500-1000 UI la 2-3 zile, 10-14 injecii pe o cur. Repetarea poate fi efectuat i
dup o pregtire prealabil a organelor receptoare cu doze mici de androgeni. n caz de
criptorhidie, tratamentul poate fi nceput cu preparate de GnRH (Kryptocur) sau cu analogi
agoniti. n sindromul Babinsky-Frohlich trebuie tratat dac este posibil - i leziunea
organic hipotalamic declanatoare.
3. Sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl genetic determinat (probabil cu caracter
autosomal recesiv), apare mai ales la biei. Prezint retinit pigmentar, atrofia nervului
optic, retard mintal, polidactilie sau sindactilie, paraparez spastic,+/- diabet insipid.
Prognosticul este nefavorabil. Se descriu dou entiti patologice: sindromul Laurence-Moon
caracterizat prin para parez spastic i Bardet-Biedl cu obezitate i polidactilie.
4. Sindromul Prader- WilIi-Labhart - genetic determinat (deleie cr. 15) cu Ieziunea
principaI la nivelul centrului saietii din hipotalamus. Se caracterizeaz prin bulimie,
obezitate monstruoas, diabet zaharat, gura deschis, triunghiular, membre scurte, retard
mintal. Tratament: msuri igieno-dietetice, psihoterapie, la nevoie tratament medicamentos.
5. Sindromul Morgagni-Stewart-Morell prezint hiperostoz frontal intern, obezitate
central, prediabet sau diabet zaharat, hirsutism, hipertensiune arterial, tulburri de ciclu
menstrual. Se pot asocia tulburri psihice, ca agresivitate, hipocondrie. Statura bolnavului
este normal. Existena acestei entiti clinice este contestat de muli autori.

Sindromul Kallmann-de Morsier (sindrom oIfacto-genital)
- indus de mutaiile genei KAL, localizat pe cromosomul Xp22.3
- se transmite n majoritatea cazurilor dominant, dar are i o form recesiv
- apare predominant la sexul masculin, dar exist i la femei
- la brbai se caracterizeaz prin hipogonadism i infantilism genital (micropenis, testicule
mici, frecvent criptorhidie), ntrzierea sau lipsa total a pubertii, caractere sexuale
secundare rudimentare (musculatura nedezvoltat, pilozitate slab reprezentat sau absent,
riduri fine pe fa), eunucoidism cu statur nalt (pe seama membrelor inferioare, datorit
faptului c n lipsa hormonilor sexuali cartilajcle de cretere nu se osific), anosmie.
- mai pot fi prezente gur de lup, buz de iepure (cheilo-palatoschisis), surditate congenital,
metacarp IV prescurtat, malformaii renale i cardiace.
- la femei - se constat de obicei amenoree primar i infantilism genital.


Diabetul insipid
Se caracterizeaz prin lipsa absolut sau relativ de AVP (diabet insipid central) sau prin
scderea sensibilitii renale la acest hormon (form nefrogen sau renal).
Sindromul poliuro-polidipsic (peste 2-5 L pe zi) este determinat de o poliurie primar, care
duce Ia o polidipsie secundar.
Boal-simptom - putnd fi o manifestare a unor leziuni organice central nervoase
(adenoame sau alte tumori hipotalamo-hipofizare).

Etiopatogenia

Diabetul insipid central:
Formele primare - forma idiopatic reprezint cca. 30-50% a cazurilor i apare
frecvent la aduli tineri.
Sindromul Wolfram (DIDMOAD): diabet insipid, diabet zaharat lip 1, atrofia nervului
optic, surditate de origine nervoas.
autoimune caracterizate prin prezena anticorpilor anti-A VP.
Formele secundare: daterminate de leziuni organice: tumori primare i metastatice
(craniofaringioame, disgerminoame, meningioame, neurinoame, metastaze de cancer
mamar), inflamaii (meningite, encefalite, hipofizit limfocitar), procese infiltrative (tbc,
lues, sarcoidoza, histiocitoz, leucemie), traumatisme, intervenii chirurgicale pe
hipotalamus i hipofiz, iradieri, leziuni vasculare.

Diabetul insipid nefrogen - se datoreaz sensibilitii renale reduse fa de ADH.
Se manifest de obicei ca forme pariaIe. Poate s fie congenital sau dobndit.
forme congenitale - forma primar apare rar, mai ales la brbai, genetic determinat
forme secundare - determinate de variate boli renale (nefrite cronice, amiloidoz,
sindrom de pierdere de sare, nefropatie provocat de analgetice), hipo- sau
hipercalcemie, hipokaliemie, medicamente ca litiu, demecIociclina.



Tablou clinic:

Debut: uneori rapid, alteori treptat.
PoIiuria - depete obinuit 3L/zi, dar poate atinge i 20L. Poliuria primar duce la
concentrarea plasmei, iar plasma hiperosmolar stimuleaz puternic centrul setei, astfel
apare o sete imperioas i o polidipsie secundar.
Dac bolnavul nu are alte surse de Iichide, poate consuma orice fel de lichid sau chiar
propria urin.
Deshidratare hiperton apare in situatiile in care pacientul nu are acces Ia lichide (sau este
incontient din cauza unei leziuni cerebrale). Din cauza hemoconcentraiei sngele devine
hiperosmolar, apare o stare de exicoz cu febr, insuficien circulatorie, com i moarte.
Dac este lezat i centrul setei, se dezvolt o hipematremie care pune n pericol viaa
bolnavului.
Nicturie, insomnie, sindrom nevrotic prin epuizare.
Semnele bolii de baz (sindromul tumoral hipofizar, boala renal etc.), care se impun a fi
cutate (boal-semnal).
Boala poate fi etichetat ca idiopatic numai atunci, cnd s-au exclus cu certitudine bolile
organice.

Examinrile de laborator:
Densitatea urinar este de obicei <1005, osmolalitatea sub 200-300mOsm/L.
n formele pariale, densitatea urinii este ntre 1005-1012.

Teste functionale:

Proba setei testul deprivarii de lichide: pacientul este deprivat de consumul de
lichide pana scade in greutate 3 % (1-3% la copii) sau prezint primele semne de
deshidratare. Durata testului este de 6 - 24 ore.
Tehnica: dimineaa la ora 7 pacientul mnnc i consum o cantitate mic de lichide.
La 7,30 i se recolteaz snge pentru determinare de Na+, K+, Ca
2
+, Cl, htc, hgb,
proteine totale, osmolalitatea plasmei. Pacientul urineaza, se determina densitatea si
osmolalitatea urinara. Pacientul necesita supraveghere pentru a nu consuma nici un
fel de lichid. La intervale de 30-60 de minute se msoar greutatea corporal, diureza,
densitatea urinar, dac e posibil i osmolalitatea urinii. La trei ore de la inceperea
testului se recolteaz din nou sange pentru Na+, K+, Ca
2
+, Cl, Htc, Hgb i proteine. Se
cantareste din nou pacientul.
Interpretare: dac diureza nu scade sau scade puin, iar densitatea urinar nu crete
la minimum 1008-1010, osmolalitatea urinii este sub 300mOsm, se confirm diabetul
insipid.
Test la desmopresina (Adiuretin
R
): se administreaza 2 picturi pe mucoasa nazal.
Dac densitatea urinar crete, iar dup 1 or osmolalitatea urinii crete cu peste
50%, se confirm un diabet insipid central; cretera osmolalitii, dar sub 45% o
form nefrogen.
Clearance-ul apei libere - pozitiv, confirm diagnosticul.
Determinarea de AVP plasmatic, combinat cu proba setei, sau cu administrare de
soluii saIine hipertone.

Imagistica:
1. radiografia de ea turceasc
2. CT, RMN hipotalamo-hipofizar - un eventual adenom hipofizar
3. Se impune cutarea unor procese tumorale sau infiltraii n zona hipotalamic i pineal.
4. n caz de suspiciune de sarcoidoz se determin ACE seric
5. markeri tumorali (-hCG n germinoamele epifizare).

Diagnosticul diferenial: cu alte sindroame poliuro-polidipsice

1. diabetul zaharat: densitate mare a urinii, hiperglicemie
2. bolile renale cronice in faz poliurica: anamneza, examenul urinii, probele funcionale
renale
3. hiperaldosteroinism primar: hipernatremia, hipokaliemia, hiperkaliuria, HTA
4.hiperparatiroidism primar: hipercalcemie, hipercalciuria, hipofosfatemia cu
hiperfosfaturia, leziuni osoase caracteristice
5. potofilia (polidipsia psihogen, potomania) polidipsie primar, poliurie secundar.

Tratamentul:
forme uoare - reducerea aportului de sare (maxim 4 g/zi) i aport hidric
corespunztor; dac diureza >3 L/zi este necesar tratamentul medicamentos
desmopresina - analog semisintetic al vasopresinei - 1 - 2 picturi intranazal, la inter-
vale de 12 ore; exercit un efect antidiuretic puternic, nu are efect vasoconstrictor;
Adiuretin
R
, pic. nazale, sau Minirin
R
, pic. nazale i tabIete.
hidroclorotiazida n DI central; exercitnd un efect antidiuretic parial, uneori poate
reduce diureza la jumtate
formele renale: hidroclorotiazida (Nefrix
R
), n doze de 50-100mg/zi, un diuretic care
acioneaz n segmentul de diluie, mpiedicnd diluia urinii primare.
n DI renal primar - antiinflamatoare nesteroidice - inhibitori ai sintezei de
prostaglandine - indometacina 0,1 g/zi, i n combinaie cu hidroclorotiazida; pentru
evitarea hipokalemiei se poate asocia amilorid.


Sindromul tumoral hipofizar
Sindrom datorat unor procese expansive care evolueaz n loja hipofizar sau n imediata ei
vecintate, caracterizat prin semne realizate de compresiunea formaiunii asupra structurilor
nvecinate, asociate uneori cu semne de hipersecreie hormonal
Etiologie
Adenoame hipofizare secretante sau nesecretante
Tumori de vecintate: craniofaringiomul, gliomul de nerv optic, meningiomul,
pinealomul, chistul arahnoidian, osteomul, metastaze
Adenocarcinomul hipofizar
Patogenie
*Compresiune asupra structurilor nvecinate (chiasma optic, cortul hipofizar, sinusurile
cavernoase)
*Compresiunea esutului hipofizar, alternd funcia secretorie a acestuia
*Particulariti date de caracterul secretant al tumorii
Tablou clinic
1. Sindromul neurologic:
*cefaleea: localizare: frontal, retroorbitar, bitemporal, cu iradiere occipital. Iniial apare
intermitent, de intensitate mic, cedeaz la analgeticele obinuite. Pe msura creterii
adenomului hipofizar devine din ce n ce mai intens, insuportabil, permanent, nu mai
cedeaz la analgeticele obinuite.
*Hipertensiune intracranian (HIC): cefalee, bradicardie, vrsturi n jet, hipotensiune
arterial, modificri ale fundului de ochi (FO): edem, staz papilar.
*leziuni ale nervilor cranieni oculomotori: III, IV, VI; V/I
* rinoree cu LCR rar
* crize convulsive
2. Sindromul oftalmologic apare la 40% dintre pacienti
*discromatopsia afectarea vederii pentru culoarea roie
*hemianopsia bitemporal caracteristic prin compresia chiasmei optice
*scotoame
*edem papilar, staz papilar, artofia nervilor optici
3. Sindroame endocrine:
a. Sindroame de hipersecreie hormonal
b. Insuficien hipofizar
a. Sindroame de hipersecreie hormonal
Prolactinom: la femei: galactoree+amenoree, infertilitate
la brbai: ginecomastie, hipogonadism, infertilitate
Adenom secretant de STH: la copii: gigantism
la pubertate: giganto-acromegalie
la aduli: acromegalie
Adenom secretant de ACTH: Boala Cushing
Adenom gonadotrop: Semne de insuficien gonadic
La femei: - bradimenoree- amenoree
- involuia caracterelor sexuale secundare
- infertilitate
La brbat: - TDS
- atrofie testicular
- involuia caracterelor sexuale secundare
- alterarea spermatogenezei
Adenom tireotrop: Hipertiroidism +gu+ sdr. tumoral hipofizar
b. Insuficien hipofizar prin:
- comprimarea esutului hipofizar
- compresiunea tumorii asupra tijei hipofizare
- ordinea cronologic a instalrii insuficienelor trope: STH, FSH+LH, TSH, ACTH

4. Sindromul imagistic (explorarea morfologic a hipofizei)
Semne radiologice: rtg. de a turceasc
- modificri de form, contur i diametre ale eii turcice
- semne radiologice cu valoare etiologic: craniofaringiom, acromegalie
- semne radiologice de HTIC: impresiuni digitiforme, disjunctia suturilor (la copii)
RMN sau CT hipotalamo-hipofizar
- evideniaz microadenoamele (sub 10 mm)
- permite stabilirea raporturilor tumorii cu structurile din jur
PET, SPECT, Octreoscan
Tratament:
1. Chirurgical: *Abord transfenoidal
*Abord inalt transparietal sau transfrontal
Complicatii: DI, insuficienta hipofizara globala, fistule LCR, tromboze venoase
2. Radioterapia: *Rx terapie, accelerator de particole, cobaltoterapie, gamma- knife,
10.000-12000 razi (100-120 Gy)
Indicaii: refuzul interveniei chirurgicale
tumori inoperabile
recidiva tumoral dup chirurgie
Complicaii: insuficiena hipofizar, arahnoidita optochiasmatic
3. Medicamentos: Agoniti dopaminergici: Bromocriptina, 10-15 mg/zi
Dostinex, 0,5-1 mg/saptamana
Somatostatina: Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fiol, subcutan.
- 0,2-0,3 mg/zi n 2- 3 prize
- Somatulin 1f la 14 zile, Lanreotid 20 mg la 3-4 sptmni
4. Tratament substitutiv:
Insuficiena somatotrop: GH (Norditropin fl. 12 UI, adm. sc. 0,1 UI/kg/zi)
Insuficiena gonadotrop: estro-progestative la femei, testosteron la brbai (Undestor 40
mg/tb x 3/zi)
Insuficiena tireotrop: Levotiroxina sodic (L-T4) 25-100 mcg/zi
Insuficiena corticotrop: Prednison 5 10 mg/zi
Anabolizani: Decanofort 25mg/fi, 1-2 fi/lun


PROLACTINOMUL I ALTE STRI HIPERPROLACTINEMICE
Clasificare:
Fiziologic: sarcina, alptare, exercitiu fizic, contact sexual
Patologic:
- Prolactinom - adenom hipofizar secretant de prolactin
- hiperprolactinemii netumorale:
- medicamentoase
- sindromul de tija hipofizara
- hipotiroidismul primar
- sindrom de ovare polichistice
- insuficien renal cronic
- ciroza hepatica
Tablou clinic
La femeie: galactoree, tulburri de ciclu menstrual (bradimenoree, amenoree
secundar, amenoree primara inainte de pubertate), infertilitate.
La brbai: TDS: diminuarea libidoului, involuia caracterelor sexuale secundare,
ginecomastie, foarte rar galactoree, infertilitate.
+/- semnele sindromului tumoral hipofizar
Diagnostic de laborator i paraclinic:
Dozarea prolactinei: VN: sub 20 ng/ml la femei; sub 16 ng/ml la brbat.
>100 ng/ml =microprolactinom
>200 ng/ml =macroprolactinom
ntre 20-40 ng/ml hiperprolactinemii funcionale
ntre 40-60 ng/ml cauze hipotalamo-hipofizare altele dect prolactinomul
n sarcin i perioada de alptare: 200-500 ng/ml
Explorarea morfologic
radiografia selar
RMN, CT hipotalamo-hipofizar
Ex. oftalmologic: CV camp vizual, examen FO fund de ochi
Dozri hormonale: STH, IGF1, FSH, LH, hormoni sexuali: E2, progesteron, respectiv
testosterone, TSH, FT4, ACTH, cortizol
Tratament
1. Medicamentos: de elecie - agoniti dopaminergici: Bromocriptina 7,5 -15 mg/zi, Dostinex
0,5 - 1 mg/sptmn
2. Chirurgical: n macroadenoamele rezistente la tratamentul medicamentos. De preferat
abord transfenoidal. Abord nalt transparietal sau transfrontal n restul cazurilor.
3. Radioterapie: indicaii: recidiva tumoral dup chirurgie. n general, prolactinomul este
radiorezistent.

Acromegalia
Sindrom realizat de hipersecreia autonoma de somatotrop (STH, GH) aprut dup vrsta
pubertii.
Efectele GH:
Hiperplazia esuturilor mezenchimale- periost, os, tegument, perei vasculari, viscere
Hiperglicemiant
Hiperlipemiant prin favorizarea lipolizei
Etiologie:
Adenom hipofizar secretant de GH 95%
Adenom mixt (secretant de GH si PRL)
Hiperplazie hipofizar
Paraneoplazic secreie ectopic de GH, GHRH
Tablou clinic:
Debut insidios cu semne nespecifice: astenie, cefalee, tulburri de dinamic sexual, apatie,
depresie, ginecomastie.
Dismorfism acrofacial
Visceromegalia: cardio-, hepato-splenomegalia, gastromegalia, nefromegalia,
megadolicocolon, polipoza intestinala.
Hipertensiunea arterial, cardiomiopatie hipertrofica acromegalic, insuficienta cardiaca
Semnele sindromului tumoral hipofizar: neurologice, oftalmologice.
Semne de insuficien hipofizar.
Diagnostic de laborator i paraclinic:
Dozri hormonale:
STH: VN: nn: 30-70ng/ml, copii: 7-10 ng/ml, adult sub 5 ng/ml.
STH >40 ng/ml confirm acromegalia.
Somatomedina C - IGF 1 - crescut
test de supresie - TOTG test oral de toleran la glucoz (cu 75 g glucoz): se
determin glicemia i STH la 0-30-60-90-120 min. n mod normal STH scade sub 1
ng/ml. n acromegalie STH nu scade sub 1 ng/ml, paradoxal poate chiar crete.
PRL, FSH, LH, testosteron, estradiol, progesteron, TSH, FT4, ACTH, cortizol
Biochimic: fosfataza alcalin > 60mU/l, fosfatemia >4,5 mg/dl, calciuria >300 mg/24 ore,
calciul seric - normal sau uor crescut, hiperglicemie 40%, diabet zaharat 15-20%,
hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, crestere acizilor grasi liberi
Ex. oftalmologic: CV, FO.
EKG, Eco-cord
Dg. radiologic: rtg. craniu profil, rtg. de mini, rtg. de coloan
RMN sau CT: confirma extensia tumoral i raporturile cu structurile din jur.
Ecografia tiroidiana, abdominala, colonoscopia
Evoluie: progresiv, spre agravare.
Complicaii:
Cardiovasculare: cardiomiopatie acromegalic, coronaropatie, insuficien cardiac
Diabet zaharat
Cancer de colon
Artropatia acromegalic
Neuropatii periferice
Litiaza renal
Compresiune chiasmatic, atrofie optic
HIC
Insuficien hipofizar
Tratament
1. Chirurgical de elecie
* Abord transfenoidal de preferat
* Abord nalt transparietal sau transfrontal
2. Radioterapia: cobaltoterapie, gamma knife.
3. Medicamentos:
* Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fi, sc. 0,2- 0,3 mg/zi n 2-3 prize
* Somatuline, Lanreotid i.m. la 2-4 sptmni
* Pegvisonant - Trovert
* Bromocriptina, Dostinex n adenoamele mixte
* Tratamentul HTA i DZ
* Tratament hormonal substitutiv
Evaluarea eficienei terapiei
STH <1 ng/ml la TOTG
Normalizarea IGF 1, fosfatazei alcaline.

Insuficiena hipofizar
Definiie: distrugerea celulelor hipofizare sau stimularea lor insuficient de ctre factorii
hipotalamici- insuficiene glandulare multiple: gonadic, tiroidian, corticosuprarenaliana, la
care se adaug efectele deficitului de STH, PRL, MSH
Etiologie:
1. Distrugerea celulelor hipofizare
tumoral: adenoame secretante sau nesecretante, carcinom hipofizar, metastaze
postchirurgie, radioterapie, traumatism
vascular: necroza postpartum (Sdr. Sheehan), anevrisme ale carotidei interne
hipofizita autoimun, infecii (TBC, sifilis), tulburri metabolice (hemocromatoza), sdr.
empty sella
2. Absena stimulrii hipofizare prin leziune hipotalamic
tumori: craniofaringiom, gliomul chiasmei sau a nervilor optici, meningiom, astrocitom
TBC, sifilis, histiocitoza, sarcoidoza hipotalamic
absena congenital a nucleilor hipotalamici (Sd. Kallman De Morsier)

Clasificarea insuficienei hipofizare:
- parial / total
- izolat / global
- panhipopituitarism =insuficien hipofizar global + diabet insipid
Tablou clinic:
Insuficiena gonadic
La brbat: TDS - dispariia libidoului i impoten, involuia caracterelor sexuale secundare
(pilozitate axilora, pubian i facial, testiculi sczuti n volum, cu consisten moale, organe
genitale externe OGE - depigmentate), infertilitate.
La femeie: tulburari de ciclu menstrual, amenoree, diminuarea/absena libidoului, pilozitate
axilara si pubian diminuat sau absent, OGE depigmentate, atrofia mucoasei vaginale,
atrofia glandelor mamare, depigmentarea areolelor, infertilitate.
Insuficiena tiroidian: frilozitate, apatie, crampe musculare, extremiti reci,
tegumente uscate, facies palid, uor infiltrate, bradicardie.
Insuficiena CSR: astenie, paloare, depigmentarea tegumentelor (Addison alb),
hipotensiune arterial, hipoglicemie.
Deficitul somatotrop: la adult contribuie la: aspectul atrofic al tegumentelor, tendina
la hipoglicemie, constituirea unei anemii normo sau hipocrome, astenie.
Semnele sindromul ui tumoral hipofizar
Diagnostic de laborator i paraclinic:
Dozri hormonale:
- deficitele hormonale periferice: estrogeni, progesteron, respectiv testosteron, FT4, cortizol
- deficitul tropilor hipofizari: FSH, LH, TSH, ACTH, STH
- diferenierea deficitelor hipofizare de cele hipotalamice prin teste de stimulare cu tropii
hipotalamici corespunztori. ex: test la TRH - creterea TSH de cel puin 3 ori atest
integritatea secreiei hipofizare
Explorarea morfologic: Rtg.de a turceasc, RMN sau CT
Evoluie i prognostic - dependente de evoluia procesului patologic
Decompensarea poate surveni n caz de: traumatisme, infecii intercurente, episoade
diareice
Complicaii: coma hipofizar: paloare intens, hipotensiune arteriala, hipotermie,
bradicardie, colaps cardiovascular.
Tratament
Substitutiv cu hormonii glandelor periferice, n ordinea invers instalrii insuficienelor:
* Prednison 5 10 mg/zi
*Thyroxina 25-100 mcg/zi
* Estroprogestative la femei
*Testosteron la brbai: Nebido 1000 mg/fi, im profund, la 3 luni; Undestor 40 mg 3x1 tb/zi.
* anabolizante- Decanofort 25 mg/fi, im, 1-2 fi/lun
*Hormoni tropi: preparate de FSH, LH secvenial - n tentativa de restabilire a fertilitii.

Forme clinice particulare de insuficien hipofizar:
Sindromul Sheehan - necroz hipofizar postpartum
Etiopatogenie apare la multipare, dup nateri grele, prelungite, cu pierderi mari de snge
care determin spasmul arterelor hipofizare superioare, urmat de necroza hipofizar +/-
hipofizita.
Tablou clinic: agalactie +amenoree, instalarea progresiv a celorlalte semne de insuficien
hipofizar, tulburri psihocomportamentale
Sindromul Simmonds caexia hipofizar determinat de lezarea centrului foamei din
hipotalamus.

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENA HIPOFIZAR LA COPIL)

Definitie:
lipsa parial sau total a GH/STH
se pot asocia i alte hiposecreii: FSH, LH, TSH i/sau ACTH
creterea in nlime i curba ponderala rmn in urm cu cel puin 3 DS fa de
media pentru varsta si sex
Velocitatea (viteza de cretere) - cu -1 DS, adic < 3 cm pe an
Apare rar: 1 :3700, mai frecvent la biei


Tabloul clinic
la natere dimensiunile sunt de obicei normale
rmnerea n urma dezvoltrii normale: la 2-4 ani
inlimea final fr tratament - 130 cm la femei i 145 de cm la brbai
Viteza creterii este mai redus (cu 30% fa de normal)
Nanismul este proporional
craniul are dimensiuni relativ mai mari, facies de papusa
obezitate localizat pe trunchi i pe regiunea pelvian
alteori copilul are un caracter gracil, longilin
acromicrie
Nasul, maxilarul i mai ales mandibula sunt mici micrognatism
tulburri de dentiie: dini incalecati i malocluzie, dinii erup de multe ori lateral sau
medial
Vrsta osoas (nucleii de osificare) rmne n urm fa de vrsta cronologic
dac coexist i o hipotiroidie, aceast ntrziere este i mai accentuat (nu numai
fat de vrst, ci i fa de nlime)
Tegumentele sunt subiate, reci, palide, uscate
riduri fine pe fa aspect infanto-senescent.
musculatura este slab dezvoltat, hipoton
Dezv. neuro-psihica este normala, dar cu caracter infantil, cu complexe de
inferioritate
Microsplanhnie
vocea are o tonalitate nalt, cu caracter infantil (voce de piigoi)
Pubertatea tardiva/ nu se dezvolt deloc
se pot asocia manifestari clinice de hipotiroidie i ICSR


Investigaii paraclinice
Trebuie determinate datele antropometrice (talia n ortostatism i n poziie eznd,
datele referitoare la viteza de cretere, vrsta osoas, stadiile pubertii i eventualele
malformaii).
Vrsta de apariie normal a nucleilor de osificare la nivelul oaselor carpiene




Rtg. cranian (a turceasc) - craniofaringiom, rar adenom hipofizar
La sugari/la copiii mici, fontanelele deschise timp ndelungat i ntrzie nchiderea
suturilor craniene
Rtg. mana (articulaia radiocarpian): nuclei de osificare VO
Rtg. genunchi: prezena/absena cartilajelor de cretere deschise

Laborator
1. Nivelul bazal de GH este sczut, dar are caracter pulsatil
2. probe de stimulare: cel puin 2 teste
Testul de toleran la insulin ITT - proba la hipoglicemia insulinic - se adm.
insulin 0,05-0,lUI/kgcorp iv GH i glicemia la 0, 30, 60, 90 si 120 minute.
Normal: nivelul de GH crete peste 7-10 ng/ml
in nanismul hipofizar GH rmne sub aceste valori
dac se afl ntre 4-7ng/ml - deficit de GH parial
dac este <4ng/ml - deficit complet (form sever)
proba trebuie efectuat "a jeun" i poate fi evaluat numai dac nivelul glicemiei a
sczut cu cel puin 50% fa de valoarea iniial
!!! hipoglicemie sever (glucoz 25-40% i.v.)
contraindicatii: epilepsie, n caz de pierderi de contien de origine necunoscut, n
glicogenoz hepatic (boala depozitrii exagerate de glicogen n ficat), i n
insuficiena coronarian, rar la copii.
alte probe de stimulare: arginin, l-dopa, clonidin, glucagon, glicocol, probe de
efort dozat (cu biciclet ergometric), dup dou ore de somn
profilul integrat al GH/12-24 de ore (este foarte costisitor)
IGF-I peste vrsta de 5 ani: normal, se poate exclude o lips mai grav de GH
IGF-I sczut este suficient pentru dg. deficitului de GH la copii cu forme genetice i
organice (!!! scade i n tulburri hepatice severe)
IGF-BP-3
nivelul de FT4, pt. confirmarea/infirmarea unei hipotiroidii
dup un tratament cu GH poate fi demascat o hipotiroidie uoar
Glicemia este de obicei sczut, iar TOTG prezint valori reduse
Fosfatemia i fosfataza alcalin, hidroxiprolinemia i hidroxiprolinuria sunt
sczute
Diagnosticul diferenial
Numai 7-10% - "nanisme hipofizare"
nanismele funcionale
cauze neendocrine:
- nanismul idiopatic: la natere copilul are nlime normal, numai creterea rmne n urm
cu -2DS; nu prezint lips de GH
- srd. small for gestational age (SGA) cu o ramanere in urma sub 2 DS
- retardare in cresterea intrauterina
- nanism familial
- boli sistemice cronice
- achondroplazia si dischondroplazia tulburari de receptivitate ale cartilajelor de crestere
Boli endocrine cu nanosomii:
- genetice: sdr. Turner, Noonan, Langdon-Down (trisomia 21, poata asocia hipotiroidie)
- hipotiroidia
- pseudohipoparatiroidia
- tulburari ale metabolismului vitaminei D
- sdr. Cushing, administrare de glucocorticoizi exogeni (ex. prednison, dexametazona)
- diabet zaharat insuficient tratat (sdr. Mauriac)
- sdr. hipotalamo-adenohipofizare: hipogonadism, obezitate i talie mic
- pubertate precoce i pseudopubertate precoce

Tratament
cauzal - unde este posibil ( ex. craniofaringiom)
substitutiv: GHRH (in formele hipotalamice), GH (in formele hipofizare), IGF-1 in
nanismul Laron
GHRH numai cu pompa de infuzie, pulsatil; t1/2 f. scurt (la 3 ore)
hGH: prin tehnici de genetica moleculara (ADN recombinant)
Genotropin, Norditropin (pen-uri), Humatrope, Omnitrope, Saizen, Zomacton
Doze: 0,16-0,5 mg/kgc/saptamana (10-14 UI/mp/sapt, 1mg=3 UI)
Efect maxim in primul an (crestere de recuperare, tip catch-up) 9-11 cm
Durata tratamentului: minim 6 luni mai multi ani, pubertate (nu exista limita
superioara de tratament)

Efectele adverse i contraindicaii:
tumorile maligne active
dup o operaie de craniofaringiom trebuie ateptat 1 an
diabet zaharat aparut n cursul tratamentului
epifizioliza femural
reacii locale iritative, HIC benign i lezarea esutului conjunctiv de susinere
(scolioz) - ntrerupere temporar a injeciilor
dac suport greu tratamentul - se pot intercala cteva luni de pauz
- dac coexist o hipotiroidie - n primul rnd tratamentul cu levotiroxina (L-T4)
- hipotiroidia se poate dezvolta i n urma tratamentului cu GH
- doze mici de steroizi anabolizani oxandrolon (> VO de 8 ani)
- VO de 12-13 ani se pot administra steroizi sexuali
- n cazuri rare de ICSR - glucocorticoizi n doze minime necesare
- substituia cu L-T4 i sterozi se efectueaz cu dozele active cele mai mici, pentru a evita
nchiderea prematur a cartilajelor de cretere










TIROIDA

Anatomie si fiziologie

GUA = TIREOMEGALIA
=Creterea n volum a glandei tiroide
Clasificare
Etiologic: - congenital
- prin caren iodat
- prin ingestie de substane guogene
Epidemiologic: - endemic
- sporadic
Funcional: - normofuncional
- hiperfuncional
- hipofuncional
Morfologic: - difuz
- nodular (uni/multinodulara)
Clasificarea OMS a gusii:
0. nu se vede, se palpeaz
Ia. Nu este vizibil, se palpeaz la deglutiie i hiperextensia capului.
Ib. palpabil, vizibil la extensia gtului i la deglutiie
II. se vede cu capul n poziie normal, nu depete marginea anterioar a
sternocleidomastoidianului
III. se vede de la distan (10m), depete marginea lateral a sternocleidomastoidienilor;
gua voluminoas ajunge la ramul orizontal al mandibulei. Gua gigant ajunge la
procesul mastoid (se vede i din spate)

Gua endemic (prin caren iodat)
Necesarul de iod=100- 200 mcg/zi
Patogenie
carena de iod- sinteza sczut a hormonilor tiroidieni- defrenarea TSH- hiperplazie
Carena de iod <50 mcg/zi
>10% din populatie=endemie
Forme clinice
Diagnostic paraclinic
- ecografia tiroidian
- Radioiodocaptare (RIC) crescut
- Ioduria <25 mcg/zi
- T4 normal/sczut
- T3 normal/crescut
- TSH crescut/ normal
- punctie tiroidiana cu ac fin in caz de suspiciune de cancer tiroidian
- Rx toracic
- CT cervico-mediastinal
- Examen ORL
Profilaxia
iodarea srii buctrie
Iodura de K 1 mg/sptamana la copii i gravide
J odid, J odeten 0,1-0,2 mg/zi

Tratament
* Medicamentos:
- J odide 100-200 mcg/zi n guile mici, difuze
- L-T4 50-150 mcg/zi n guile medii difuze cu hipotiroidie
- combinat: Iod+LT4 - J odthyrox
* Chirurgical tiroidectomie total n guile mari i gigante + terapie substitutiv ulterioara
* Radioioterapie cnd este contraindicat tratamentul chirurgical


HIPERTIROIDSMUL I ALTE TIREOTOXICOZE
Sindrom cauzat de expunerea tesuturilor organismului la concentratii excesive de hormoni
tiroidieni
Forme etiopatogenetice
Hipertiroidii: * Boala Basedow- Graves
* Autonomiile tiroidiene: Adenomul toxic tiroidian
Gua multinodular toxic
Autonomia diseminat
* Hipertiroidia indus de iod
* Adenomul hipofizar secretant de TSH

Tireotoxicoze: tirotoxicoza factitia, hamburgher, iatrogen, struma ovarii hiperfuncional,
mola hidatiform, corioepiteliom, coriocarcinom, tireotoxicoze de nsoire (tiroidite acute,
subacute, cornice), metastaze hiperfuncionale de cancer tiroidian

Boala Basedow - Graves

Etiopatogenie:
1. autoimun
2. stress
3. infecia cu Yersinia enterocolitica
Tablou clinic: semnele cardinele ale bolii Basedow-Graves:
gu + exoftalmie + sindrom tireotoxic (tahicardia) =triada de la Merzeburg
tremorul extremitilor
scdere ponderal la un apetit pstrat/exagerat
mixedem pretibial (4%) dermopatie infiltrativ pe faa antero-lateral, n 1/3
medie a gambelor, cu aspect de coaj de portocal, de culoare roie-violacee
acropachie
Gua: difuz, omogen, de volum mic/mijlociu, consisten moale/ferm.
Exoftalmia = protuzia anterioar a globilor oculari. Poate fi unilateral sau bilateral,
simetric sau asimetric.
Sindromul tireotoxic:
* constituie normostenic, hipostenic, rar caexie. Curb ponderal descendent 4-
10-15 kg n cteva sptmni/luni.
* facies oftalmopatie endocrin: ochi lucioi (hiperlacrimare), retracia pleopei superioare,
clipit des/rar, hiperpigmentare periorbitar, lagoftalmie, exoftalmie protuzia anterioar a
globilor oculari.
* tegumente subiri, calde, fine, transpirate, cu dermografism accentuat.
* muscular astenie, fatigabilitate, iniial scderea forei, ulterior i a masei musculare,
semnul taburetului pozitiv.
* osteo-articular periartrit scapulo-humeral, osteoporoz (mai ales la femei n
postmenopauz).
* respirator polipnee, dispnee.
* cardiovascular zg. cardiace mult accentuate, tahicardie (peste 100 bti/minut), puls
"celer et altus", TA normal/ HTA divergent (TAS, TAD - n special la tineri), TPSV,
fibrilaie atrial, flutter atrial, ICC.
* digestiv hiperfagie, polifagie, hipersecreii digestive, peristaltism accentuat, hiperdefecaie
mai mult de 2-3 scaune/zi, moi/normal formate, scdere ponderal caracteristic la un
apetit pstrat sau chiar exagerat.
* uro genital tulburri de ciclu menstrual, TDS, infertilitate la ambele sexe.
* sistem nervos central i periferic termofobie (intoleran la cald), transpiraii
abundente, insomnii, nervozitate, agitaie psiho-motorie, tremor al extremitilor cu frecven
mare i amplitudine mic, psihoz, delir, ROT vii, accentuate.
Evoluia: progresiv, ondulant, cu perioade de remisie i recderi. Se descriu 4 faze de
evoluie (n absena tratamentului):
* Faza neurologic
* Faza endocrin
* Faza de visceralizare (complicaii): cardiotireoza, osteoporoza, hepatotoxicoza, diabet
zaharat, oftalmopatia malign.
* Faza caectic
Complicaiia major: criza tireotoxic
Diagnostic de laborator i paraclinic:
* FT4, FT3 crescui, TSH suprimat.
* TRAb TSH-Receptor-antibody cu efect stimulator crescui (VN< 1,5 UI/L) confirm
diagnosticul de boal Basedow.
* atc anti TPO (tiroid-peroxidaz) de obicei crescui (VN< 50 UI/L)
* ecografia tiroidian: volum tiroidian uor/moderat crescut, ecostructur hipoecogen,
omogen/inomogen, cu vascularizaie foarte bogat cu flux crescut (eco Doppler).
* RIC i scintigrafia tiroidian: RIC: valori crescute, mai ales la 2 i 24 de ore, la 48 de ore
valori crescute/normale (turn-over crescut al iodului n tiroid). TSG arie de captare mrit,
intens i omogen.
* colesterol, trigliceride - sczute, glicemie normal/hiperglicemie/diabet metatiroidian,
hipercalcemie uoar (20%).
* EKG: tahicardie sinusal, tulburri de ritm: TPSV, fibrilaie atrial, fluter atrial, ICC
(insuficien cardiac congestiv), fibrilaie ventricular.
Tratament:
Regim igieno-dietetic:
1. evitarea substanelor excitante (cafea, alcool, tutun, buturi energizante, droguri, etc)
2. evitarea/sistarea fumatului (factor guogen i de agravare a exoftalmiei)
3. alimentaie echilibrat, 5 mese/zi, bogat n proteine i vitamine valoroase
4. evitarea serviciului n 3 schimburi, asigurarea unui somn de 7-9 ore/noapte
5. evitarea funciilor de rspundere
6. evitarea preparatelor/medicamentelor cu coninut de iod.
Medicamentos:
1. antitiroidiene de sintez (ATS):
- tioamide: tiamazol (Thyrozol 5, 10, 20 mg): doza de atac: 30-40 mg/zi, doza
de ntreinere 5-15 mg/zi.
- derivati de tiouracil: metiltiouracil (MTU), propiltiouracil (PTU)
- Durata tratamentului: 1-2 ani
- Efecte adverse: iritaii gastrointestinale, reacii alergice, colestaz, mialgii,
artralgii, alopecie, hematologice: anemie, leucopenie, agranulocitoz (0,5%)
- Perclorat de K sau de Na Thyronorman, Irenat (in hipertiroidiile induse de
iod)
- Carbonat de litiu n caz de leucopenie, agranulocitoz la tiamazol
2. betablocante: Propranolol 30-120 mg/zi, Metoprolol 50-100 mg/zi.
3. sedative i hipnotice: Xanax, Nitrazepam, Dormicum, Diazepam, Fenobarbital
Chirurgical: numai dup eutiroidizarea pacientului.
Indicaii: - intoleran/lips de complian/insucces la tratamentul medicamentos
- gu voluminoas cu fenomene compresive
- suspiciune de cancer tiroidian
Contraindicaii: - hipertiroidia florid
- anestezice (insuficiene de organ) mai ales la vrstnici
Radioiodoterapie administrare de Iod radioactiv (I131): 5-10 mCi
Contraindicaii:
- sarcin, luzie, femei care alpteaz
- dorina de procreere n urmtoarele 6-12 luni
- copii i tineri
- hipertiroidia indus de iod
- suspiciune de cancer tiroidian
- oftalmopatie evolutiv.
Tratamentul oftalmopatiei:
* ATS
* ATS +Corticoterapie
*ATS +Radioterapie antiinflamatorie orbitar
*ATS +Corticoterapie +Radioterapie


HIPOTIROIDISMUL
Sindrom cauzat de imposibilitatea glandei tiroide de a asigura organismului necesarul de
hormoni tiroidieni
Etiopatogenie
Hipotiroidism primar - 90- 95%
* autoimun
* posttiroidectomie (chirurgical, radioactiv)
* ATS
* genetic: agenezie
tulburri de hormonogenez
* postinflamator - tiroidita subacut, acut
Hipotiroidism secundar (hipofizar):
* tumori
* necroza hipofizar
* traumatisme
* leziuni infiltrative
* infecii: TBC, lues
Hipotiroidism teriar (hipotalamic)
Hipotiroidism prin tulburri de receptivitate sdr. Refetoff sdr. de rezisten la
itirodieni
Metabolic: sdr. nefrotic, insuficien hepatic
Clasificare clinic: Hipotiroidie subclinic
Hipotiroidie frust
Hipotiroidism clinic manifest
Mixedem

Hipotiroidia la nou-nscut i sugar

Manifestrile clinice:

La nou-nscut: sarcin suprapurtat, greutate mare/mic la natere, icter neonatal
persistent, tegumente reci, descuamante, uscate, paliditate sau cianoz, tendin de
hipotermie, somnolen (adoarme n timpul suptului i regurgiteaz), faa inexpresiv,
de lun plin, infiltrat mixedematos, macroglosie.
La sugarul de 1-2 luni: macroglosia devine mai evident, abdomenul este bombat
("abdomen de batracian"), frecvent cu hernie ombilical, curba ponderal normal, dar
nu crete n lungime, este linitit, apatic, somnolent n permanen. Hipotonia
muscular - la vrsta de 3 luni nu ine capul sus, la 6 luni nu st n ezut, la 1 an nu
merge.
Pn la 1 an: vrsta osoas rmne n urm fa de vrsta cronologic (fontanelele
sunt deschise, suturile craniene nu se nchid la timp), dentiia apare trziu i patologic,
dezvoltarea psihic este ntrziat fa de normal.
La 1 an: nanosomie disproporional, disarmonic (cap mare, gt scurt, membre
scurte fa de trunchi), tulburri central-nervoase evidente, copilul nu vorbete, nu
merge.
Dup 2 ani devin i mai evidente ntrzierea mintal i nanismul disproporional,
copilul nu se joac, este apatic. Prezint tulburri cognitive, de memorie, de auz,
uneori este prezent un surdomutism. Poate prezenta blbieli, sau chiar o stare de
idioie.

Examinri de laborator i paraclinice
Se determin TSH-ul n ziua a 5-a postnatal (screening generalizat)
TSH > 15-20 UI/mL - se impune determinarea:
a. FT4, anticorpilor antitiroidieni (anti TPO, antitireoglobulina - atcTg)
b. Tireoglobulina (lipsa acesteia pledeaz pentru agenezie tiroidian)
c. ecografia tiroidian
d. RIC i TSG cu I123 sau Tc (technetiu pertechnetat)
e. Ex. radiologic aprecierea vrstei osoase.

Biochimic: glicemia poate fi sczut, colesterolemia crescut, anemie normo- hipo- sau
hipercrom.
La copil: urmrirea curbei de cretere (rmnere n urm), analiza morfogramei
(demonstreaz existena nanosomiei disarmonice), investigaii psihologice.

Diagnosticul diferenial cu alte nanisme asociate cu tulburri mintale:

1. sindrom Langdon-Down (idioie mongoloid, indus de trisomia 21)
2. sindrom Hurler: o mucopolizaharidoz cu progresie rapid, avnd sfrit letal pn la
vrst de 10 ani; clinic faa are aspect de maimu, nas nfundat, demen
progresiv, retinit pigmentar, atrofie optic, surditate, hepatosplenomegalie,
bombarea abdomenului cu hemie ombilical, tegumente ngroate, talie mic, gt
scurt, gibus toracolombar
3. boala Hunter: seamn cu precedentul sindrom, cu perspective de via ceva mai
bune
4. pseudohipoparatiroidie: talie mic, hipocalcemie, leziuni osoase, retard mintal
5. prolactinoame (pot fi asociate cu sindrom tumoral hipofizar)
6. sindroame hipotalamo-adenohipofizare cu talie mic, hipogonadism i obezitate
7. sindromul Turner, etc.

Tratamentul
1. preventiv n zonele endemice cu deficit iodat trebuie asigurat gravidelor un
aport de iod corespunztor. n caz de hipotiroidie tratament substitutiv cu L-
T4. Hipertiroidia la gravide trebuie tratat cu doze minime necesare de
tireostatice, pentru a evita hipotiroidia la ft.
2. postnatal tratamen substitutiv - trebuie iniiat tratamentul precoce, mai ales
n formele congenitale, pentru a preveni dezvoltarea unor tulburri central-
nervoase ireversibile. n unele situaii chiar i tratamentul nceput imediat dup
natere este deja ntrziat.

Se utilizeaz preparate de L-T4: Euthyrox
R
, Levothyroxine
R
, Thyro-4
R
.
Doza depinde de vrsta, gravitatea i etiologia bolii.
La nou-nscui i sugari: 25-50 mcg/zi
la copii mici 50-75 mcg/zi, la copii mari 75-150 mcg/zi.
se administreaz o dat pe zi, dimineaa, pe nemncate.




Hipotiroidia la adult
Tablou clinic:
* constituie normostenic/hiperstenic, curb ponderal ascendent (4-5 kg).
* facies rotund, de lun plin, palid - ceros, infiltrat, cu edeme palpebrale (pleope inferioare
mai ales), aspect "buhit".
* tegumente aspre, hipotermice, hipertrofice, palide, uscate cu descuamare furfuracee,
infiltrate nixedematos (edem cu mucopolizaharide i ap, generalizat, nu pstraez semnul
godeului). Palmo-plantar i la nivelul obrajilor carotenodermie coloraie cu tent
portocalie.
* pilozitate capilar pr aspru, mat, "prfuit", cade uor, alopecie difuz sau areata. La
femei uneori virilism pilar (apariia unei piloziti n exces dup schema de distribuie
masculin).
* sistem muscular astenie, fatigabilitate, hipotonie, crampe i pseudohipertrofie muscular.
* sistem osteo-articular poliartralgii difuze, osteocondensri.
* aparat respirator voce ngroat, disfonie, sforituri n timpul somnului, bronite repetate,
pleurezie n formele severe.
* aparat cardio- vascular bradicardie, puls "parvus et tardus", zg. cardiace estompate, TA
valori normale/ TA diastolice prin creterea rezistenei vasculare periferice, tulburri de
conducere bloc AV gr. I, n forme severe pericardit mixedematoas.
* aparat digestiv inapeten, hipoaciditate gastric, diminuarea secreiilor digestive i a
peristaltismului, constipaie cronic, diskinezii biliare, litiaz biliar.
* sistem nervos central i periferic frilozitate, intoleran la frig, hipotermie, somnolen
diurn, anxietate, depresie, diminuarea ROT.
Complicaii: coma mixedematoas (flasc, hipotermie, bradicardie, hipotensiune, bradipnee,
ileus dinamic, oligurie, hipoglicemie, convulsii)
Diagnostic de laborator i paraclinic:
* dozri hormonale: hipotiroidism primar: TSH , FT4 normal (subclinic), TSH, FT4
sczut hipotiroidia manifest, mixedem
* anticorpi antitiroidieni: atc anti TPO, anti Tg crescui (formele autoimune)
* ecografia tiroidian: aspecte variabile n funcie de etiopatogenie (de la aspect normal pn
la aspect sugestiv de boal tiroidian autoimun, agenezie /hemiagenezie tiroidian).
* RIC valori de radioiodocapatare n general sczute.
* TSG aspect variabil n funcie de etiopatogenie.
* colesterol, triglicederide crescute, glicemia normal/hipo-/hiperglicemie.
* EKG: microvoltaj, bradicardie sinusal, bloc AV gr.I, tulburri de repolarizare.
* Rtg. de a turceasc normal/uneori semne sugestive pentru adenom hipofizar.

Tratament
Substitutiv: L- Thyroxina (Euthyrox, L-thyroxine, Thyro-4): 25-150 mcg/zi
Strict individualizat, doze progresiv crescnde
Precauii deosebite n formele severe, netratate timp ndelungat, la pacienii cu
afeciuni cardiovasculare, vrstnici iniial doze de 12,5 mcg/zi, care se vor crete
progresiv la interval de 2-4 sptmni cu cte 12,5-25 mcg/zi.
Contraindicaia absolut: infarct miocardic acut
Evaluarea eficacitii tratamentului: * parametrii clinici
* dozri hormonale: FT4, TSH

TIROIDITELE
Definiie
Clasificare: * Tiroidite acute: purulente
nepurulente (de iradiere)
* Tiroidite subacute: De Quervain (viral)
Autoimune (silent, postpartum)
* Tiroidita cronic limfocitar Hashimoto (cu variant juvenil)
* Tiroidita cronic atrofic mixedemul primar al adultului
* Tiroidita lemnoas Riedl

Tiroidita cronic limfocitar- Hashimoto
Etiopatogenie autoimun.
Se poate asocia cu alte boli autoimune: poliartirt reumatoid, lupus eritematos sistemic,
miastenia gravis, insuficien corticosuprarenal cronic primar, diabet zaharat,
hipoparatiroidism, hipogonadism, candidoz cutaneo-mucoas, sclerodermie, vitilogo
Tablou clinic:
gu iniial difuz, omogen, care cu timpul se poate nodulariza, suprafa boselat,
lobulat, consisten renitent-elastic, ca o minge de cauciuc.
Uneori disfagie, dispnee, senzaie de tensiune n regiunea cervical anterioar.
Funcional: eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie (Hashitoxicoza).
Diagnostic de laborator i paraclinic:
- VSH normal sau uor crescut
- RIC necaracteristic valori variabile, necaracteristice.
- TSG arie de captare cu contur neregulat, ca "mncat de molii", inomogen, pestri, n
"tabl de ah".
- ecografia: hipoecogenitate global, aspect pseudonodular/nodular.
- anticorpi antitiroidieni (anti TPO, anti tireoglobulin) mult crescui
- TSH, FT3, FT4 variabile (eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie ).
- puncie-aspiraie cu ac fin (FNA fine needle aspiration) n cazul nodulilor suspeci de
malignitate (necaptani, "reci" pe TSG, ecografic: nodul hipoecogen/mixt/chist cu proliferare
parietal intrachistic, inomogeni, cu contur imprecis, ru delimitai, cu vascularizaie
predominant intranodular, cu calcificri la interior, nsoii de adenopatie latero-cervical.
Evoluia natural spre hipotiroidie.
Tratament :
* Medicamentos: hipotiroidie - substitutiv L-Tiroxin 25-150 mcg/zi.
hipertiroidie: antiroidiene de sintez, betablocante, sedative
* Chirurgical: n guile cu fenomene compresive sau n caz de suspiciune de malignitate.

TUMORILE TIROIDIENE

TUMORILE MALIGNE

CLASIFICARE n funcie de originea lor:

1. epitelial: carcinoamele
2. neepitelial:
- hemangioendotelioame
- limfoame maligne
- sarcoame
- tumori metastatice
se comport ca i cc. nedifereniate
cu prognostic sumbru
Incidena i prevalena
~1% - 1,3% din toate cancerele
Incidenta ~20 - 25 la 1 milion de locuitori
Mortalitate: 5/1 milion/an
demonstreaz caracterul relativ benign al cancerelor tiroidiene difereniate
(predominante)
Incidena ridicat n Hawai, Israel
sczut n Danemarca, Anglia
cancerul tiroidian raspunzator de 0,3% din decesele prin cancer
cea mai obinuit localizare a tumorilor endocrine
Mortalitatea prin cancerul tiroidian = sau > decat mortalitatea prin tumorile tuturor
celorlalte glande endocrine luate la un loc, exceptnd ovarul
5 - 10% dintre nodulii tiroidieni solitari si
10 - 15% dintre nodulii "reci" (necaptani) se dovedesc a fi cancere
Forma ocult i cea microscopic se gsete la 3, resp. 10% dintre subiecii care mor
din alte cauze
Sex: la femei de 2-3 ori mai frecvent decat la brbai
Vrsta:
Nr. cazuri noi descoperite: 1 - 2 la femei tinere/an
Femei in vrst: 10 - 15 /100.000 locuitori
95% carcinoame
80% a acestora este form difereniat: cc. papilar i folicular
cca 10% cc. nedifereniat
5 - 8% cancer medular
Formele difereniate mult mai frecvente la tineri
ex. cancerul papilar atinge maximul la 30 - 35 de ani
Forma anaplazic predomin la 50 - 70 de ani
La copii
rar
predomin formele nalt difereniate
papilar i mixt (90%)
forma folicular mai rar (9%)
forma medular este excepional
forma anaplazic nu apare la copii
Tratamentul asigura
rat de supravieuire >90%
n cancerul papilar chiar pn la 99%
Factorii etiologici
doze mici (~100 rad) de radiaiile ionizante (expunere la sugar, copil mic, adolescent)
Iradierea cervical extern crete incidena nodulilor tiroidieni i a cc. papilar
Perioada de latent - 5 - 20 ani i chiar mai mult
Iodul radioactiv (I131) este cancerigen
Creterea evident a incidenei cc. tiroidiene poate fi atribuit mai multor factori:
aciunea radiaiilor ionizante
perfecionarea metodelor diagnostice
extinderea examenului citologie prin FNA
calitatea discutabil a profilaxiei iodate
uneori prezena unei tiroidite cronice Hashimoto
Clasificarea carcinoamelor tiroidiene:
1. Cc. nalt difereniate:
papilar (80%)
folicular (15%)
mixt
2. Cc. slab difereniate i nedifereniate:
Cc. medular - din celulele "C parafoliculare (3 - 10%)
Cc. anaplazic (3 - 5%)

Carcinoamele tiroidiene nalt diferentiate

1. Carcinomul papilar
Cc. tiroidian cel mai frecvent
50 - 55% (70%) a tuturor formelor
copii i la tineri - 80% a cancerelor tiroidiene
au o evoluie relativ "benign
la btrni evoluia - prognostic mai rezervat
de 2 - 3 ori mai frecvent la femei dect la brbai
anamnez - uneori expunerea la radiaii ionizante (accidentul de la Cernobl) sau o
tiroidit Hashimoto
Clinic:
nodul solitar (sau sub form ocult <1,5 cm)
consisten dur
dezvoltare lent
alteori are un caracter multifocal
meta pe cale limfatic
Meta: n ggl. laterocervicali, suprai subclaviculari, oase, plmni, mai rar n creier sau
n ficat
Tratament:
Tiroidectomia total ct mai precoce
Radioiodoterapie
Tratament substitutiv - supresiv cu HT

!!! EXCEPTIE:
TU <1,5 cm, <35 - 40 de ani, fr metastaze i fr anamnez de iradiere cervical
lobectomie cu istmectomie
nu se face radioiodoterapie
Trat. Substitutiv - supresiv cu T4
Prognosticul
Bun
Supravieuire >20 de ani 80 - 90% sau chiar mai mult, pn la vindecri totale
Mortalitatea la 15 ani este doar 5%
Formele intracapsulare i cele fr metastaze, mai ales la femeile tinere, au un
prognostic deosebit de bun
Variante cu prognostic nefavorabil:
forma difuz - sclerozant
formele cu "tall-cell" i "columnar-cell"
2. Carcinomul folicular
~15 - 25% a tumorilor tiroidiene maligne
mai frecvent n zonele endemice
la femei ntre 40 - 50 de ani
expunere prealabil a reg. cervicale la razele ionizante
Clinic
nodul solitar, de consisten crescut
meta pe cale hematogen
metastaze: oase mici i plate: vertebre, omoplat fracturi patologice
meta ggl. rar - n 2 - 15%
meta i n plmni, creier, ficat

Tratamentul
tiroidectomie total
radioiodoterapie - 75% din meta capteaz I131
tratament substitutiv-supresiv cu HT
Prognosticul:
supravieuire la 10 ani:
60 - 70% - forma cu invazie minim
50 - 60% - formele cu invazie extensiv
Carcinomul anaplazic (nedifereniat)
5 - 10% a cc. tiroidiene
peste 60 - 70 de ani
la ambele sexe
i dintr-un cc. difereniat papilar sau de alt tip, care persist timp ndelungat
Evoluia este foarte malign (formele extracapsulare)
Clinic
tumora voluminoasa, conglomerat cu suprafa neregulat care crete rapid are
caracter invaziv, infiltrativ
compresie pe esofag, trahee, vase i nervi
N. recurent rgueal
lan simpatic cervical triada Claude Bernard -Horner
metastaze ggl. loco-regionale i la distan (pulmonare, osoase, etc.)
in momentul dg. este de obicei inoperabil
Echografia hipoechogenitate cu delimitri terse
TSG - zone necaptante
Tratament:
tiroidectomia total efectuat n timp util (fr meta)
partea difereniat a cc. dac exist sau uneori meta. pot capta I131 RIT (efect
paleativ)
Inoperabilitate: iradiere extern sau chimioterapie (doxorubicina, cisplatina)
Prognosticul:
deces in 8 luni - 1 an
supravieuirea de 1 an ~20%
Carcinomul medular
din celulele "C" secretante de calcitonin
protooncogena RET (cr. 10)
se poate asocia cu alte tumori endocrine
Forma familial
sindrom MEN II a
Cc. medular tiroidian
Feocromocitom
Paratiroidele (adenom sau hiperplazie)
Sdr. MEN II/b
Cc. medular tiroidian
paratiroidele sunt indemne;
ganglioneurinoame (limb, buze)
habitus marfanoid
Cc. medular tiroidian familial (FMTC) fara alte determinari tu endocrine
Formele sporadice - fr determinare familial
existena mutaiilor la nivelul protooncogenei RET

Tabloul clinic
POLIMORF
formaiune de mrimi variabile, de consisten dur, suprafaa neregulat, cu
dezvoltare foarte rapid, care invadeaz esuturile din jur, devenind repede fixat i
producnd fenomene compresive (pe esofag, trahee, nervi, vase)
diaree (serotonina sau prostaglandinelor)
Forma sporadic este de obicei unifocal
Forma familial intereseaz ambii lobi
meta n ggl. limfatici locoregionali - laterocervicali i mediastinali
meta la distan: plmni, ficat, oase i creier

Laborator
creterea accentuat a nivelului de calcitonin
N <l,5 ng/l
poate crete de cteva mii de ori (2000 62000 ng/l)
formele incipiente
stimularea cu pentagastrin sau
infuzii de calciu (ambele elibereaz calcitonina)
Paraclinic
Echografic tumora =hipoechogen
TSG: zon "rece" (nodul hipo- sau necaptant)
CT, RMN, scintigrafie cu Tc99m - sestaMIBI
Prognostic
Supravieuirea la 10 ani poate fi uneori >90%
intervenie chirurgical precoce
nainte de apariia metastazelor
Meta agraveaz prognosticul 40 - 50% supravieuirea la 10 ani
Tratament
tiroidectomia total cu evidarea ggl. din regiunea cervical ("neck dissection")
Paleativ: iradiere extern sau chimioterapie (cu doxorubidna, cisplatina)
tratamente imunostimulatoar
celelate componente ale sindromului MEN II
!!! coexist un feocromocitom
rudele de grad 1: test cu pentagastrin, analize de ADN
Dac exist mutaii genetice tiroidectomie total preventiv (de preferat <4 - 6 ani),
chiar dac subiectul nu are manifestri tumorale

Tumori tiroidiene metastatice
se trateaz leziunea primara
Excepie: cnd meta n tiroid este unica determinare secundar
PARATIROIDELE
Anatomie si fiziologie
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

Etiologie: * adenom paratiroidian
* hiperplazia global a paratiroidelor
* cancerul paratiroidian
*sindroamele MEN I si IIA (neoplazie endocrina multipla)

Tablou clinic:
* Sindrom osteo-articular:
- dureri osoase
- altralgii datorate condrocalcinozei
- osteoporoza
- tumori osoase (tumori cu mieloplaxe), chiste osoase
- fracturi spontane pe os patologic
- deformri osoase

* Sindrom reno-urinar:
- litiaza renal fosfo-calcic i oxalo-calcic (recurent)
- nefrocalcinoza depunere de sruri de calciu n interstiiul renal
- sdr. poliuro-polidipsic moderat (3-4L/zi)
- insuficienta renala cronica

* Sindrom digestiv:
- inapeten, anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, gastrit/ulcer gastro-duodenal,
sdr. Zollinger-Ellison, pancreatit, constipaie

* Tulburri neurologice: astenie, cefalee, deficit motor proximal, atrofie muscular
* Tulburri psihice: neuroastenie, manifestri psihotice, elemente depresive
* Tulburri cardiovasculare: palpitaii, tahicardie, dispnee de efort, HTA
* Depunere de calciu n esuturile moi:
- limb cornean
- cartilagii-condrocalcinoza
- tegument
- membrana bazal a tubilor renali- nefrocalcinoza

Explorri de laborator i paraclinice
A. Pentru confirmarea hiperparatiroidismului:
- iPTH - crescut
- hipercalcemia
- hipofosfatemia
- normo-/hipercalciurie
- hiperfosfaturia
- fosfataza alcalin - crescut
- osteocalcina - crescut
- 25 OH - vitamina D -
- radiografii osoase

B. Pentru localizarea leziunii
- ecografia regiunii cervicale
- CT, RMN regiune cervical anterioar i toracic
- arteriografia paratiroidian
- cateterizarea venoas selectiv
Diagnostic diferenial
* al hipercalcemiei
*al modificrilor osoase
Complicaii:
- insuficiena renal
- digestive
- fracturi i deformri osoase
- criza hipercalcemic (calcemii peste 14 mg%) decesul survine prin insuficien renal
acut sau oprirea inimii n sistol
Tratament
* chirurgical:
- adenomectomie n caz de adenom paratiroidian
- extirparea a 3 paratiroide i rezecarea celei de-a 4a n caz de hiperplazie paratiroidian
- carcinom paratiroidan paratiroidetomie - a nu se leza capsula.
* tratamentul hipercalcemiei: ser fiziologic 3-4 L/24 h, Furosemid 40 mg i.v., calcitonina,
bifosfonati (acid alendronic, acid ibandronic).


Hipoparatiroidismul
Definiie producie i secreie sczut de PTH ce determin scderea calciului ionic cu
creterea excitabilitii neuro-musculare
Etiologie
A. Insuficiena secretorie
Primar: - absena congenital a paratiroidelor
- lezarea autoimun
Secundar: - postoperatorie
- postterapie cu iod radioactiv (I131)
- hemosideroza
- leziuni metastatice
B. Rezistena periferic la aciunea PTH
- anomalii structurale
- anomalii ale receptorului de PTH
Tablou clinic
* Criza de tetanie
* Semne i simptome intercritice
- semne de hiperexcitabilitate neuro-muscular
- semnul Chwostek
- semnul Trousseau
- manifestri psihice: anxietate, nervozitate, sindrom depresiv
- manifestri neurologice
- comiialitate
- edem papilar, HTA intracranian
- modificri ale fanerelor
- modificri dentare
- cataracta
- tulburri cardiovasculare
Explorri paraclinice
- hipocalcemia
- hipocalciuria
- hiperfosfatemia
- hipofosfaturia
- magneziul seric i urinar normal
- iPTH sczut
- cAMP urinar
- electromiograma
- electroencefalograma
- modificri radiologice
Diagnostic diferenial
- tetania prin hipopotasemie din hiperaldosteronismul primar
- alcaloza respiratorie prin hiperventilaie
- rahitismul sugarului sau osteomalacia adultului
- hipomagnezemiile severe
- sindroamele de malabsorbie
Tratament
Criza de tetanie urgen medical
* preparate de calciu:- parenteral Calciu gluconic 1-2 fi lent iv
- per os 1000-1500 mg/zi
* miorelaxante Diazepam im. 10 mg
* vitamina D
* suplimentarea aportului alimentar cu 0,5-1 g calciu/zi

BOALA ADDISON INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL CRONIC PRIMAR
Etiologie: suprarenalita TBC
suprarenalita autoimun
Tablou clinic semnele cardinale:
* Astenia marcata (vesperal, proporional cu efortul) fizica, psihica si sexuala
* Hiperpigmentare bruna a tegumentelor i a mucoaselor
* Hipotensiune arteriala i/sau hipotensiune ortostatic
* Tulburri digestive:
- anorexie global
- digestie lent cu senzaie de saietate prelungit
- constipaie
* scdere ponderal
* hipoglicemie
* iritabilitate, instabilitate emoional, depresie
* infertilitate
Explorri de laborator i paraclinice:
1. Confirmarea insuficienei secretorii
2. Stabilirea formei etiologice
1. Confirmarea insuficienei corticosuprarenale
Deficitul glucocorticoid:
- cortizolemie <8 ug/dl la ora 8 dimineaa
- 17 OHCS < 3 mg/24 ore la femei i < 5 mg/24 ore la brbat
Deficitul de androgeni suprarenalieni
- 17 CS < 7 mg/24 ore la femeie i < 9 mg/24 ore la brbat
Deficitul mineralocorticoid
- Na (p) <135 mEq/L
- K (p) >5 mEq/L
- Cl (p) <93 mEq/L
Dozarea ACTH- valori crescute >56 pg/ml
Testul de stimulare cu Synacthen retad 1 mg i.m - negativ
Alte elemente paraclinice de diagnostic
- glicemia jeun este sczut < 70 mg %
- TOTG - aspect plat
- hemograma: discret anemie i eozinofilie moderat

2. Stabilirea etiologiei
a. Pentru etiologia TBC
Clinic:
- antecedente patologice de TBC pulmonar sau extrapulmonar
- antecedente de contagiune TBC intrafamilial
- vrsta 30- 40 ani
Elemente paraclinice:
- IDR hiperergic
- radiografia toracic
- radiografia abdominal
- explorarea CT: hipertrofie inomogen a CSR

b. Pentru forma autoimun
Elemente clinice
- vrsta 20-30 ani
- absena antecedentelor TBC
- coexistena altor boli autoimune
Paraclinic
- evidenierea anticorpilor antisuprarenalieni
- CT- atrofie cortical bilateral
Evoluie
Tratament
Substitutiv-ad vitam
* Glucocorticoid-Prednison 5- 7,5 mg/zi
* Mineralocorticoid- Astonin H 1/2- 2 tb/zi
* Androgen - Decanofort 1 fi/lun
- Naposim 3x1 tb/zi

SINDROMUL CUSHING
Forme etiopatogenetice
1. Forme ACTH dependente:
- hipotalamic (hipersecreie de CRH)
- hipofizar (hipersecreie de ACTH - boala Cushing)
- paraneoplazic: secreie ectopic de CRH, ACTH
- iatrogen: utilizare terapeutic de ACTH
2. Forme ACTH - independente
- adenomul corticosuprarenal
- hiperplazia nodular (micro, macronodular)
- adenocarcinomul corticosuprarenal
- secreie ectopic de cortizol (ovar, testicul, ficat)
- forma iatrogen utilizare de glucocorticoizi pentru alte afectiuni sistemice (poliartrita
reumatoida, lupus eritematos, ast bronsic)

Tablou clinic:
* obezitate facio- tronculo- abdominal
* leziuni cutanate: - eritroza facial
- vergeturi roii- violacei
- atrofie tegumentar
- echimoze, peteii
- infecii micotice sau bacteriene
* hipertensiune arterial sistolo-diastolica
* tulburri de glicoreglare: hiperglicemie, toleranta scazuta la glucoza, diabet steroidic
* hipotrofie musculara sau amiotrofie rizomelica (n special la rdcina membrelor)
* semne de hetero-sexualizare
* osteoporoza tasari vertebrale, fracturi patologice
* tulburari central-nervoase: anxietate, depresie, boala maniaco-depresiva, risc crescut de
suicid

Diagnostic de laborator i paraclinic
I. Confirmare a excesului secretor
II. Diagnosticul formei etio-patogenetice

I. Confirmarea hipersecreiei corticosuprarenale
1. Excesul glucocorticoid
- dispariia bioritmului cortizolului
- cortizolemie >24 g/dl la ora 8 dimineata i > 7,5 g/dl la ora 23
- 17 OHCS >5 mg/24 ore la femeie i > 7 mg/24 ore la brbat
- testul de supresie cu DXM 1mg overnight
- testul de supresie cu DXM 2 x 2 mg/zi

2. Excesul de androgeni suprarenalieni
- 17 CS > 10 mg/24 ore la femeie i > 15 mg/24 ore la brbat
3. Excesul mineralocorticoid
- Na (p) >145 mEq/L
- K (p) <3,5 mEq/L
- Cl (p) >105 mEq/l
Teste complementare uzuale
- glicemia jeun - adesea crescut
- discret leucocitoz cu scderea limfocitelor i a eozinofilelor
- creterea calciuriei >250 mg/24 ore
- calcemie normal/crescut
- hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie
II. Diagnosticul formei etio-patogenetice:
1. Dozarea ACTH valori crescute in formele ACTH dependente si scazute in cele ACTH
independente (vn- 9-52 pg/ml)
2. Testul de supresie cu DXM 2 x 8 mg/zi
3. Explorarea morfologic: ecografie, CT - corticosuprarenale, RMN - hipofizar
Diagnostic diferential:
- hipercorticismul reactiv apare la pubertate, obezitate
- obezitate insotita de HTA, vergeturi active, tulburari de glicoreglare.
- Pseudocushing: alcoolism cronic, anorexie nervoasa, sarcina, depresie,
sindroame de sevraj
Tratament
* Boala Cushing: adenomectomie transsfenoidal, radioterapie, adrenalectomie bilaterala
subtotala, tratament medicamentos adjuvant cu adrenolitice, adrenostatice (ketoconazol).
* Formele periferice:
- adenom/carcinom corticosuprarenal adenomectomie/suprarenalectomie unilateral.
* Formele iatrogene - corticoterapia sistemica n dozele minime eficiente; sistarea lent-
progresiv, cu doze descrescnde.
* Formele paraneoplazice tratamentul tumorii primare.


GONADELE

Insuficiena ovarian
Clasificare
Dup sediul leziunii
* Primar
* Secundar
Dup momentul apariiei
* Prepubertal
* Postpubertal
Insuficiena ovarian primar cu debut prepubertar
Etiologie
Iatrogene
* chirurgical
* iradiere
* tratamente citostatice
Infectii
* TBC, bruceloza, v. urlian
Autoimune
* anticorpi anti-ovar sau anticelule steroidiene
Idiopatice
Tablou clinic
Infantilism genital:
* organe genitale hipotrofice, nedezvoltate
* glande mamare nedezvoltate
* pilozitate axilara si pubian redus
* amenoree primar
* sterilitate primar
Modificri somatice:
* retard statural (sub vrsta de 7 ani)
* habitus eunucoid (dupa vrsta de 7 ani)
* aspect disarmonic
* hiperlaxitate ligamentar
Modificri psihice
* complexe de inferioritate
Explorri paraclinice
* estrogeni (E2) i progesteron- abseni
* gonadotropi (FSH, LH) - crescui
* explorri imagistice: ecografia, celioscopia cu biopsie de ovar
* anticorpi antiovar, anti-receptor steroizi
* testul Barr
* cariotipul
Tratament
* Estrogenizare progresiv (etinilestradiol 10- 50 mcg/ zi, 6- 12 luni)
*Asociere estro-progestativ
Insuficiena ovarian primar cu debut postpubertar
Etiologie
Iatrogene
* chirurgicale
* iradiere
* tratamente citostatice
Autoimune
Idiopatice

Tablou clinic
* Amenoree secundar
* Involuia tractului genital i a uterului
* Involuia caracterelor sexuale secundare
- reducerea esutului glandular mamar
- reducerea pigmentrii mamelonului
- reducerea pilozitii axilopubiene

* Diminuarea libidoului
* Tulburri neuro-vegetative
* Tulburri metabolice
- osteoporoza
- ateroscleroza
* Obezitate
Paraclinic
- estrogeni i progesterone - abseni
- gonadotropii: FSH, LH- crescui
- Anticorpi anti-ovar i anti-celule steroidiene
- celioscopia cu biopsie de ovar (absent sau raritatea foliculilor)
Tratament
* Estro-progestativ
* Tratamentul osteoporozei





Sindromul ovarelor polichistice

Etiopatogenie
excesul de androgeni
maturare folicular insuficient
deficit progesteronic
Tablou clinic
* obezitate moderat
* hirsutism
* tulburri ale ciclului menstrual: bradimenoree, oligomenoree, amenoree
* anovulaie
* sterilitate
* semne de impregnare androgenic:
- modificarea vocii
- tendina la acnee
- dezvoltarea maselor musculare
- androgenizare psiho-comportamental
- modificri ale organelor genitale: - hipertrofie
clitoridian
- involuia uterului i a glandelor mamare
* complexe de inferioritate
Explorri paraclinice
dozri hormonale
- estrogeni normali / crescui
- progesteron sczut
- FSH sczut
- LH crescut
- FSH / LH >2,5-3
- testosteron normal/crescut
- 17 CS crescui
explorri morfologice
- ecografia ovarian
- celioscopia
Tratament
* scdere ponderal
* tratamentul hirsutismului
- contraceptive orale
- Androcur ciproteron acetat 50-100 mg/zi
- Spironolactona 50- 100 mg/ zi
- Metformin 1600 mg/zi
- Finasterid
* progestative
* tratament inductor de ovulaie: Clostilbegyt
* tratament chirurgical

Insuficiena testicular
Clasificare
dup localizare
* primare
* secundare
dup debut
* prepubertar
* postpubertar
Consecine
- deprivare hormonal + infertilitate
Insuficiena testicular primar cu debut prepubertar
Etiologie
congenital ( < spt. 7 = feminizare)
iradierea
boli infecioase (febra tifoida, scarlatina, parotidita epidemic)
citostatice
Tablou clinic
* +/- criptorhidie
* intersexualitate sau hipoplazie genital
* talie eunucoid
* hiperlaxitate ligamentar
* impuberism (absena caracterelor sexuale secundare)
* infertilitate
* tulburri psihice (infantilism, complexe de inferioritate, depresie)
Paraclinic
* testosteronul sczut sau absent
* gonadotropii: FSH, LH - crescui
* testul la hCG (Pregnyl) - negativ
* biopsia testicular
Tratament
Substitutiv androgenic-Testosteron
Chirurgical- n cazurile de intersexualitate
Feminizare fenotipic- pastrarea sexului feminin +estrogeni


Insuficiena testicular primar cu debut postpubertar
Etiologie
infecii orhitice
traumatisme
iradierea
ndeprtarea chirurgical (seminom, carcinom de prostat)
Tablou clinic
* involuia caracterelor sexuale secundare
* obezitate
* pseudoginecomastie
* TDS- impoten
* diminuarea, suprimarea libidoului
* infertilitate
* osteoporoza
* tulburri neuro-vegetative
* tulburri psihice: nevroza cenestopat, psihoze, izolare
Paraclinic
* testosteronul- sczut sau absent
* gonadotropii: FSH, LH - crescui
* radiologie-osteoporoza difuz
Tratament
substitutiv androgenic (dac nu exist contraindicaii)

Sindromul Turner
45 XO
46 XX / 45 XO / 47 XXX
Anomalii de structur ale cromozomului X
Tablou clinic
* talie mica
* hipertelorism
* bolt palatin ogival
* gt scurt
* inserie joasa n trident a prului pe ceaf
* pterigium coli
* torace n plato
* teleangiectazii
* malformaii unghiale
* malformaii osoase:
- semnul Kosowicz
- semnul Archibald
- semnul Mandelung
* malformaii viscerale
* anomalii senzoriale
* impuberismul
* dezvoltarea intelectual
Paraclinic
Dozri hormonale
* estrogeni, progesteron - sczui
* FSH, LH - crescui
* STH- normal / crescut
* somatomedine IGF1 - sczute
Teste genetice
* testul Barr
* cariotipul
Explorri imagistice
* radiografii osoase
* ecografia
* celioscopia
Tratament
- cu hGH
- substituie estro-progestativ

Sindromul Klinefelter
Cariotip : 47 XXY, mozaicism
Tablou clinic
* ntrzierea apariiei caracterelor sexuale secundare
- testiculi mici, duri, +/ - criptorhidie
- scrot, penis: normale
* infertilitate
* ginecomastie
* pilozitate axilo-pubian redus
* hipertrofie statural
* diametrul biacromial =/ <diametrul bitrohanterian
* hipotrofie muscular
* depunere de esut adipos n jurul centurii pelviene
* retard psihic uor / moderat
Paraclinic
- testosteron la limita inferioar / sczut
- DHT sczut
- FSH, LH- crescui
- prolactina normal
- spermograma- azoospermie
- test Barr pozitiv
- cariotip: 47 XXY, 48 XXXY, 49 XXXXY, mozaicism
- biopsia testicular
Tratament - substitutiv cu androgeni.