Sunteți pe pagina 1din 51

PATOLOGIA ARTERIAL

PERIFERIC
.L. Dr. Rzvan Popescu
Universitatea Ovidius Constana
Facultatea de Medicin
Anul III Curs

ARTERIOPATII CRONICE
DEFINIIE: Afeciune arterial obstructiv
care determin reducerea progresiv a
lumenului vascular i a fluxului sangvin
spre membre

ARTERIOPATIA
Factori de risc
Vrsta
Sexul masculin
Fumatul (nicotina favorizeaz vasoconstricia i spasmul
arterial)
la pacienii care continu s fumeze, progresia bolii ctre ischemie
critic de membre sau amputaie este mult mai important dect la
cei care renun la fumat.
Hipertensiunea arterial determin remanieri n pereii arteriali
Dislipidemia (depunerea de plci de aterom)
Obezitatea i sedentarismul
Diabetul zaharat (schimbrile n metabolismul glucozei i al
grsimilor favorizeaz procesul aterosclerotic)
Istoricul familial de ateroscleroz
CLASIFICARE
ARTERIOPATIA OBLITERANT
CRONIC A
MEMBRELOR PELVINE
(ATEROSCLEROTIC)
ARTERIOPATIA DIABETIC
TROMBANGEITA OBLITERANT
BOALA BUERGER
-Determinat de fumat
-Cauza este ateroscleroza
-Afecteaz segmentele proximale
ale axului arterial al membrelor
pelvine
-Afecteaz vasele de calibru mic
-Afecteaz arterele de calibru
mic-mediu de la nivelul extremitilor
Arteriopatia diabetic
La pacienii cu DZ dezechilibrat, necontrolat terapeutic, cu
evoluie ndelungat i cu necesar de insulin
Afecteaza vasele de calibru redus

Gangrene limitate ale extremitilor ce pot progresa rapid
proximal
Supuratie locala gangrena umeda

Controlul valorilor glicemice poate stabiliza evoluia
proximal a bolii

Amputaii degete coaps


Trombangeita obliterant
- boala Buerger -
Boal inflamatorie obstructiv segmentar ce afecteaz arterele i
venele mici i mijlocii ale extremitilor, caracterizata prin modificari
inflamatorii difuze, proliferative ale celor 3 tunici vasculare, la care se
adauga un proces de tromboza intravasculara

Ischemie arterial cronic + episoade recurente de tromboflebit
superficial

Etiologie plurifactoriala , in care fumatul are rol determinant
Leziunea este de regula segmentara
Durerea domina tabloul clinic si este accentuata de frig
Leziunile trofice apar precoce

Poate afecta arterele de la nivelul memebrelor superioare

- Prevalent la brbaii tineri (20-40 ani), fumtori


Arteriopatia obliterant cronic
a membrelor pelvine
Etiopatogenie
Cel mai frecvent n etiologia arteriopatiei este implicat
ateroscleroza (depunerea de lipide nsoit de apariia de esut
fibros, formnd adevarate plci pe pereii interiori ai vaselor).

Placa de aterom este leziunea morfopatologica caracteristica
ateromatozei
Depunerea de calciu si a cristalelor de colesterol placi calcare
care transforma artera intr-un tub rigid, neregulat

Progresia leziunii ctre stenoz critic (ocuparea a peste 50-70%
din diametrul vasului) se face prin doua mecanisme:
(1) creterea plcii aterosclerotice i
(2) apariia de fisuri n stratul superficial (spre lumen) al plcii cu formarea
unui tromb (cheag).
Exist dou modaliti de rspuns al organismului, acestea
avnd scopul de a reduce efectul stenozei asupra fluxului
sanguin.

Primul mecanism, denumit remodelare arterial, face ca placa de
aterom s se deplaseze ctre exteriorul vasului prin subierea
peretelui de sub aterom, la care se adaug dilatarea peretelui
sntos situat n partea opus plcii, pstrndu-se astfel un flux
sanguin .

Al doilea mecanism compensator este reprezentat de realizarea
unei circulaii colaterale care s compenseze deficitul de flux prin
vasul principal.

Gradul de dezvoltare al circulaiei colaterale este cel mai
important element n evoluia i prognosticul arteriopatiei
obliterante.

TABLOU CLINIC

DUREREA prezenta in 90% din cazuri, semnul clinic dominant
Tipul durerii depinde de localizarea si stadiul evolutiv al bolii

Claudicaia intermitent
Cea mai comun i de obicei prima manifestare
localizarea durerii sediul obstruciei arteriale
cramp muscular localizat cel mai frecvent n molet (zona posterioar a gambei),
care apare la efort (la mers) i care dispare la scurt timp (minute) dup ncetarea
efortului.
Sediul ofera date asupra sediului obstructiei

Apariia durerii n repaus semnific progresia stenozei. Durerea este mai
intens noaptea, n primele stadii este localizat distal (degete, picior) i se
atenueaz dac membrele inferioare sunt inute atrnnd la marginea patului.
n timp durerea devine permanent.


Parestezii
Senzaie de rceal a membrelor
Deficit sexual

Arteriopatia obliterant cronic a membrelor pelvine

EXAMEN CLINIC

General - alte determinri aterosclerotice
- anevrism de aort

Local
- leziuni peteiale
- tegumente palide, reci
- pilozitate redus, atrofia esutului subcutanat, unghii
ngroate
- reducerea masei musculare
- ulcere ischemice
- dermatita de staz
- necroz, gangren
Arteriopatia obliterant cronic a membrelor pelvine


EXAMEN CLINIC
Examenul arterelor membrelor pelvine
- diminuarea/absena pulsului arterial dinspre proximal spre
distal
- locuri de elecie pentru palpare (a. femural, poplitee, tibial
posterioar, pedioas), simetrie
- prezena suflurilor arteriale
- modificarea temperaturii cutanate distal de obstacol
- modificarea fanerelor si tegumentelor tegumente palide,
subtiri, absenta pilozitatii, unghii ingrosate, deformate, friabile
- determinarea indicelui glezn-bra raportul dintre TA
sistolica de la nivelul gleznei si cea de la nivel brahial

Arteriopatia obliterant cronic a membrelor pelvine


CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE

Stadiul I - Absena simptomelor; obstrucia vascular este
diagnosticat clinic sau imagistic, parestezii, sezatia de picior
rece

Stadiul II - Ischemie de efort = claudicaie intermitent
- A Claudicaie la > 200m
- B Claudicaie la < 200m

Stadiul III - Ischemie de repaus: dureri n decubit (de repaus)

Stadiul IV - Ischemie de repaus: dureri n repaus + tulburri
trofice (ulceraii, necroz, gangren)
Arteriopatia obliterant cronic a membrelor pelvine
INVESTIGAII IMAGISTICE

Ecografia Doppler precizeaza gradul de
obstrucie arterial i permite diagnosticul de
ocluzie; poate localiza stenoza.

Arteriografie tehnica Seldinger

Angio-CT
Angio-RM

Arteriopatia obliterant cronic a membrelor pelvine


Angiografie


MRA
Evoluie
75% evoluie staionar 25% agravarea simptomatologiei

Factori agravani: diabetul zaharat, fumatul

Mortalitate la 15 ani de 2,6 ori mai mare fa de cei fr
arteriopatie

la cei amputai 25-50% la 2 ani

Pacienii pot deceda prin complicaii sistemice ale aterosclerozei
(AVC, IMA)



Tratanment
Formele uoare de boal beneficiaz de
tratament medical, cele severe de intervenii
de revascularizare.

n unele cazuri amputaia este singura
soluie terapeutic (pacienti fara indicatie de
revascularizare, cu leziuni trofice
ireversibile).
TRATAMENTUL MEDICAL

Are ca scop ameliorarea simptomatologiei, ncetinirea sau
oprirea evoluiei.

Msuri generale: mersul pe jos
igiena optim a membrelor inferioare

Tratamentul factorilor de risc:
controlul fumatului
tratamentul antihipertensiv
controlul diabetului
tratamentul dislipidemiei

Renun la fumat i continu s mergi!



Arteriopatia obliterant cronic a membrelor pelvine
TRATAMENT MEDICAL

1. Vasodilatatoare Pentoxifilina, Vessel Due,
Vasaprostan, Ilomedin


2. Antiagregante plachetare
Aspirin
Ticlopidin
Clopidogrel (Plavix)

3. Analgezice

Arteriopatia obliterant cronic a membrelor pelvine
TRATAMENT INTERVENIONAL (ANGIOPLASTIE)


Arteriopatia obliterant cronic a membrelor pelvine
TRATAMENT CHIRUGICAL


Endarterectomie (trombendarterectomie) ridic n bloc obstacolul (placa
de aterom + tromboza secundar) mpreun cu intima i media arterei
Este indicat numai n leziunile limitate ca ntindere i pe artere de calibru mare

By-pass chirurgical ocolete sau scurtcircuiteaz o zon arterial
obstruat
autogrefon venos
proteze artificiale
bioproteze

Amputaie: degeteantepiciorgambcoaps

Simpatectomie lombar
Combate vasoconstricia i crete debitul sangvin, mbuntind circulaia colateral


Arteriopatia obliterant cronic a membrelor pelvine
Toate interveniile chirurgicale la nivelul
arterelor impun obigatoriu terapie
anticoagulant sistemic cu heparin iniial
n doze de 5000 UI la 4-6 ore i ulterior
terapie anticoagulant oral (Sintrom,
Trombostop)



Ischemia acut periferic
GENERALITI

Def.: suprimarea brusc, parial sau complet, a fluxului sangvin la
nivelul unei artere periferice, urmat de apariia tulburrilor
ischemice n zona irigat de artera obstruat
Este o urgen chirurgical
Cauze
1. Traumatica
- contuzia arteriala afecteaza partial structurile peretelui, continuitatea
axului vascular fiind pastrata
- plagile arteriale unice, multiple, punctiforme, liniare, transversale,
longitudinale, oblice
- sectiunea sau ruptura completa
2. Embolia
3. Tromboza


Ocluzia arterial acut periferic
EMBOLIA

Origine : cord fibrilaia atrial acut sau cronic
infarct miocardic acut
anevrismul ventricular
cardiomiopatia
endocardita infecioas
mixom atrial
proteze cardiace
aort anevrism de aort
plci de aterom


Localizare de regul la bifurcaia unui vas mare
femural > iliac > aort > poplitee > tibio-peronier

TROMBOZA IN SITU
n vasele aterosclerotice, n anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass
Ocluzia arterial acut periferic
Consecine
scderea aportului de oxigen n esuturi

esuturile sunt variabil sensibile la aceast
scdere de oxigen:
cel mai sensibil e esutul nervos - apar leziuni celulare
n cteva minute
esutul muscular se altereaz dup cteva ore (8-10 ore)
esutul cutanat rezist 36-72 ore

Ocluzia arterial acut periferic
TABLOU CLINIC


Simptome: cei 6 P

durere sever (Pain) la nivelul membrului afectat
absena pulsului (Pulselessness) distal de obstrucie
paloare (Pallor)
parestezii, anestezie (Paresthesias)
senzaie de picior rece (Polar sensation)
impoten funcional (Paralysis)

Obiectiv: - absena pulsurilor distal de ocluzie
- cianoz, paloare, tegumente marmorate, reci
- pierderea sensibilitii cutanate
- rigiditate muscular, ROT absente


Diagnosticul imagistic localizarea i extensia obstruciei
Echo-Doppler arterial
Arteriografie, Angio-CT
Ocluzia arterial acut periferic

Perioada de leziuni ireversibile

- apar flictene cu coninut sero-sangvinolent
- zone de necroz tegumentar
- rigiditate muscular
- zone de gangren uscat, apoi umed
- alterarea strii generale
- amputaia membrului este singura posibilitate
terapeutica

Ocluzia arterial acut periferic
TRATAMENT

Chirurgical
trombembolectomie cu sonda Fogarty (n primele 6-8 ore
fereastra de aur cnd leziunile sunt reversibile)
by-pass chirurgical
Amputaia membrului afectat atunci cnd ischemia este ireversibil
Fasciotomie decompresiva

Trombolitic: cnd intervenia chirurgical este contraindicat
sau embolie pe vase mici (UK, SK,)

Anticoagulant: heparin i.v. , heparine cu greutate moleculara
mica (Clexane, Fraxiparine, Fragmin) si apoi trat. Oral
(Trombostop, Simtrom)

Ocluzia arterial acut periferic