HERNIILE

n nelesul larg al cuvntului, ieirea parial sau total a unui organ

din cavitatea sau nveliul su normal se numete hernie. n acest sens se pot
descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, ns,
sunt herniile peretelui abdominal numite i hernii ventrale i care sunt
rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din cavitatea abdomeno-
pelvian.
ernia nu trebuie confundat cu eventraia i evisceraia.
!ventraia se caracterizeaz prin ieirea viscerelor sub tegument pe traiectul
cicatricei de laparotomie n perioada postoperatorie imediat.
!visceraia se caracterizeaz prin ieirea n afar a viscerelor abdominale,
printr-o bre complet a peretelui abdominal "inclusiv pielea# realizat de
un traumatism sau de o laparotomie recent, necicatrizat.
$entru practica medical herniile prezint un mare interes prin trei
particulariti%
a# frecvena destul de nalt a acestei patologii care scade capacitatea de
munc "conform datelor lui &.$.Crmov '-( la )** dintre cetenii
!uropei sunt purttorii de hernii, prioritatea rmnnd dup brbai
+%)#, acad. -.Cuzin consider c purttorii de hernii constituie '-+.
din toat populaia globului, iar !.$roca / '-0. cu raportul
brbai1femei de '%),
b# cota elevat a recidivelor graie imperfeciunii metodelor de plastie,
c# multiplele complicaii, care pun n pericol viaa pacientului.
2recvena dup principiul topografic este urmtoarea% herniile
inghinale / 3+. "-.Cuzin# / 4*. "!.$roca#, herniile liniei albe / )).,
herniile femurale "crurale# / 5. "-.Cuzin# / )*. "!.$roca#, herniile
ombilicale / (.. erniile postoperatorii formeaz 5-)*. "6.7aveliev, )443#
i se situeaz pe locul 88 dup cele inghinale, i ). revine tuturor celorlalte
forme de hernii "-.Cuzin, )44(#. 9a brbai predomin herniile inghinale, la
femei ns mult mai frecvent sunt herniile femurale i ombilicale.
ANATOMIA PATOLOGIC
n oriice hernie putem ntlni ' componente%
a# sacul herniar,
b# porile "orificiile# herniare "defectul parietal#,
c# coninutul herniei.
7acul herniar este format din peritoneu. :e cele mai dese ori sacul se
formeaz prin alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de
organul care herniaz. 2orma sacului este variabil% globuloas sau
)
cilindric, ns de cele mai dese ori sacul este periform, avnd% un orificiu
"gura sacului#, o parte mai ngust, aezat profund, "gtul sacului#, o parte
terminal, mai rotungit "fundul sacului# i o parte intermediar "corpul
sacului#.
7unt cazuri cnd sacul herniar poate lipsi. &bsena total a sacului este
caracteristic herniilor ombilicale de tip embrionar "e;omfalul# sau herniilor
diafragmale posttraumatice.
:efectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui
abdomino-pelvin, poate fi reprezentat de%
a# un orificiu simplu "hernie femural#,
b# un inel musculo-aponevrotic "hernia epigastric#,
c# un canal constituit dintr-un orificiu profund "intern#, un traiect
intraparietal i un orificiu superficial "e;tern#, situat subcutanat "hernie
inghinal oblic#.
Coninutul herniilor este format, n marea ma<oritate a cazurilor, de
intestinul subire i epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinar, uter,
ane;e, etc. 7e poate spune c, cu e;cepia pancreasului, toate organele pot
hernia.
ETIOPATOGENIA
Cauzele apariiei i dezvoltrii herniilor peretelui abdominal pot fi
separate n = grupuri%
a# locale,
b# generale.
Cauzele locale sunt legate de particularitile anatomo-patologice a
peretelui abdominal, de e;istena aa ziselor >locuri slabe?, consecin a
>imperfeciunii anatomice? "&.$.Crmov#, numite >puncte sau zone
herniere?% zona canalului inghinal i femural, a ombilicului, liniile peretelui
abdominal / alb, 7pigel, :ouglas, triunghiului $etit, spaiul @rAnfelt-
9esgaBt, gaura obturatoare, etc.
$rintre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozani,
cum ar fi cel ereditar, vrsta, genul, constituia i starea musculaturii,
obezitatea, modificarea organelor interne, i factorii determinani care, la
rndul lor, se despart n%
a# cei, care duc la creterea presiunii intraabdominale% dereglri a
tranzitului intestinal "constipaie sau diaree#, bronitele i pneumoniile
cronice nsoite de tuse permanente, dereglri de miciune "fimoza,
adenomul de prostat, strictura uretrei#, naterea dificil, cntarea la
instrumentele de suflat, munca fizic grea, eforturi fizice permanente,
etc.
=
b# cei, care favorizeaz slbirea musculaturii peretelui abdominal%
graviditatea "mai ales repetat#, mbtrnirea, unele afeciuni% ciroza,
diabetul, insuficiena tiroidian, trauma peretelui abdominal, etc.
CLASIFICAREA
9a baza dividierii herniilor n diferite grupuri se afl ' principii%
a# anatomo-topografic,
b# etiopatogenic,
c# clinic.
:in punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii% inghinale,
femurale "crurale#, ombilicale, epigastrale, a liniei :ouglas, 7piegel, a
triunghiului $etit, a spaiului @rAnfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc.
Conform principiului etiopatogenetic distingem% hernii congenitale i
cptate "ctigate#, postoperatorii "dup oriice intervenie chirurgical#,
posttraumatice "dup trauma peretelui abdominal#, recidivante "dup o
herniotomie#, patologice "n urma cirozei, ascitei#.
:up semnele clinice deosebim hernii%
a# simple, reductubile "libere#,
b# ireductibile,
c# hernii strangulate.
n afar de aceasta herniile se mai mpart n%
a# hernii e;terne,
b# hernii interne "hernie diafragmatic, paraesofagian, paraduodenal,
paracecal, a fosetei sigmoidiene, etc.#,
c# hernii veritabile "adevrate#, n care distingem toate elementele
constitutive,
d# pseudohernii / n care lipsete sacul herniar "hernia diafragmatic
posttraumatic#.
SIMPTOMATOLOGIE
$acienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n '
puncte% n locul de ieire a herniei, n adncul abdomenului i n regiunea
lombar. :urerea e mult mai pronunat la nceput de hernie / cu formarea
definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea. :eci, se observ un
parado; clinic / cu ct e mai mic hernia, cu att sunt mai mari durerile.
:urerile i mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i
provoac a doua plngere / scderea poteniei de munc. n herniile mari,
voluminoase bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv
"greuri, periodic vom, meteorism, constipaii#, de asemenea au loc
tulburri de miciune "miciune n porii# i dereglri se;uale.
'
9a e;amenul obiectiv "iniial n ortostatism i dup aceea n poziie
culcat# se observ o >tumoare herniar?, care apare i dispare. ernia apare
n poziie vertical, n timpul tusei, la ncordarea peretelui abdominal. n
poziie orizontal >tumoarea herniar? dispare. Cneori pentru aceasta se cere
o presiune blnd i progresiv, ncepnd de la fundul sacului. :up
rentoarcerea coninutului herniar n cavitatea abdominal "manevra ta;is#,
degetul chirurgului "cel mic sau arttorul# inspecteaz orificiul herniar,
dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii i a
pereilor traiectului parietal.
9snd degetul pe loc, n inel, i rugnd bolnavul s tueasc, avem o
senzaie specific / impulsia la tuse. n herniile cu un inel mai larg impulsia
este urmat de apariia herniei i de e;pansiunea ei.
erniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se
poate obine, se numesc hernii incoercibile.
n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului%
sonoritatea la percuie i garguimentul "zgomotul hidro-aeric# la manevra
ta;is trdeaz prezena intestinului, senzaia de mas pstoas neregulat,
mat la percuie pune diagnosticul de epiploon.
Cneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n herniile
voluminoase, sunt necesare e;amene paraclinice, c% tranzitul baritat,
irigoscopia i irigografia, cistoscopia sau cistografia, etc.
!;aminarea bolnavului n toate cazurile finiseaz cu un e;amen
general i complet al organismului pentru evaluarea strii generale i a
afeciunilor coe;istente, n scopul stabilirii tipului de anestezie i a atitudinii
terapeutice "mai ales la btrni#.
COMPLICAII
)# Dereductibilitatea herniei este una din complicaiile destul de frecvente
n evoluarea ei clinic. Cn capitol aparte al herniilor nereductibile l
constituie herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care
se observ n regiunea ombilical i inghinal unde pot lua proporii
considerabile "hernii incoercibile#.
=# Corpostaza se dezvolt n herniile cu coninutul cecului sau
sigmoidului. 7pre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului
este satisfctoare, peretele intestinului nu sufer de ischemie. n cazurile
naintate pot aprea greuri, uneori chiar vom, persist meteorismul. 7e cere
un masa< prudent, clisme saline sau uleioase, purgative.
'# 8nflamaia herniei poate ncepe din tegumentele e;terne, din partea
sacului herniar sau din partea spaiului abdominal. Caracterul inflamaiei
este divers / de la seros pn la supurativ / putrid.
(
(# :intre complicaiile mai rar ntlnite se cer menionate urmtoarele%
a# Euberculoza herniar care, de regul, este secundar i se
ntlnete mai des la copii,
b# Eraumatismul herniei care se isc de la o simpl contuzie a
coninutului herniar pn la ruptura organului cu consecinele
respective,
c# Corpi strini ai herniei.
+# 7trangularea herniei / este cea mai sever complicaie posibil. !a este
realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau a mai
multor viscere n interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe
strangulate sunt intestinul i epiploonul.
2recvena strangulrii herniilor este mare, ceea ce recomand i
<ustific atitudinea intervenionist chirurgical asupra herniilor
necomplicate. 6rsta cea mai frecvent ntlnit este a adulilor i a
btrnilor.
n mecanismul de producere a strangulrii ntlnim condiii de ordin
anatomie nsumate cu condiii de ordin funcional.
Condiiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ strmt
i rigid "orificiul herniar# care e;ercit o compresiune circular sau
semicircular asupra sacului i coninutului su.
Condiiile funcionale sunt reprezentate n primul rnd de efort. n
momentul unui efort brusc i de mare intensitate masa muscular, puternic
contractat, tracioneaz marginile inelului fibros i-l lrgete, n acelai
timp, datorit aceluiai efort, presiunea abdominal crete apreciabil i
gonete intestinul, iar uneori i epiploonul, prin orificiul herniar n sacul
herniar. &ceasta este prima faz a mecanismului strangulrii herniei.
-omentul al doilea este reprezentat de ncetarea, tot brusc, a
efortului, de rela;area masei musculare i de revenirea inelului fibros la
dimensiunile iniiale, acesta ns prinde i comprim brusc coninutul
herniar evaginat la nivelul colului herniar, fcnd imposibil reintroducerea
"spontan sau diri<at# a organelor herniate n cavitatea abdominal / astfel
hernia strangular este constituit.
$rimordial i determinant n declanarea cortegiului de leziuni
morfofuncionale este factorul vascular. F strangulare, chiar moderat la
nceput, provoac o <en n ntoarcerea venoas a mezenterului, peretelui
intestinal i eventual epiploonului, urmat de edem, acesta mrete volumul
organelor herniate, n special la nivelul inelului de strangulare, accentueaz
treptat strangularea i astfel, <enat la nceput, este ntrerupt complet i
circulaia arterial, constituindu-se procesul de ischemie acut a organului
herniat.
+
ANATOMIA PATOLOGIC A HERNIEI STRANGULATE
9eziunile determinate de strangulare intereseaz sacul herniei,
coninutul sacului herniar i, adeseori, i continuarea cranial
intraabdominal a organului strangulat n sac, care cel mai frecvent este
intestinul.
7acul herniar este destins, congestionat, de culoare roie sau brun-
vnt n stadiul final. n marea ma<oritate a cazurilor conine un lichid de
culoare i aspect n funcie de vechimea strangulrii% la nceput limpede /
citrin, mai trziu hematic / ciocolatiu i n final puriform / fecaloid.
9eziunile viscerelor din sacul herniar evolueaz n raport direct cu
intensitatea strangulrii i cu vechimea ei. n intestinul subire strangulat
deosebim urmtoarele segmente%
a# ansa intestinal central, situat n sacul herniar mai <os de locul
strangulat,
b# ansa aferent din cavitatea abdominal, supraiacent strangulrii,
c# ansa eferent tot din cavitatea abdominal, subiacent strangulrii,
d# ansa intermediar, de asemenea situat n cavitatea abdominal "poate
s lipseasc#.
Cel mai mult sufer ansa central "uneori i cea intermediar#, pe locul
88 se afl ansa aferent, urmat de ansa eferent.
9eziunile intestinului strangulat trec prin ' stadii evolutive%
)# 7tadiul de congestie determinat de <ena sau oprirea circulaiei venoase
ceea ce provoac edemul pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei,
hipersecreie n lumen i transudat n sacul herniar. &nsa apare de culoare
roie-nchis, destins cu seroasa fr luciu, leziunea ma;im este la piciorul
ansei unde se constat anul de strangulare determinat de inel i unde apar,
de<a, cteva sufuziuni subseroase. 8ntestinul supraiacent intraabdominal este
nc integru. n acest stadiu leziunile sunt reversibile, i, dup nltirarea
agentului strangulant "incizia inelului herniar#, infiltrarea mezoului cu
novocain *,=+ / *,+. i aplicarea unei mee cu ser fiziologic cald pe
intestin constatm c ansa este viabil "restabilirea culorii normale, a
peristaltismului i pulsaiei arteriale# ceea ce autorizeaz rentoarcerea ei n
cavitatea abdominal.
=# 7tadiul de ischemie prin ntreruperea circulaiei arteriale urmeaz
stadiul de congestie, sistemul venos se trombozeaz. &nsa este destins,
negricioas, cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele
mult ngroat i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul herniar lichid
abundent, intens hemoragic, septic. 9eziunea ma;im este tot la nivelul
anului de strangulare, unde peretele este subiat, mucoasa ulcerat,
0
musculoas distrus n mare parte, leziunile de la nivelul anului se e;tind
la ansa strangulat din sac, dar i intraabdominal la nivelul mucoasei. n
acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile, ntr-un mediu septic i
impun rezecia ansei strangulate cu mezoul su i e;tinderea rezeciei n
direcia pro;imal "ansa supraiacent# la deprtarea de '*-(* cm de la limita
macroscopic a necrozei i )+-=* cm / spre ansa subiacent.
'# 7tadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect brun-
nchis, foarte subire, cu zone de sfacel, plutind ntr-un lichid purulent
fecaloid. $erforaia iniial se afl la nivelul anului de strangulare.
8ntestinul aferent, din cavitatea abdominal supraiacent strangulrii, este
destins, congestionat, plin de lichid i cu mici ulceraii ale mucoasei care pot
favoriza nsmnarea septic a lichidului peritoneal de reacie, fr o
perforaie evident. 8ntestinul eferent strangulrii este palid, turtit, fr
coninut, dat integru.
F atenie deosebit trebuie acordat ansei intermediare i mezoului
intraabdominal "n special la btrni# la care se poate e;tinde procesul
trombotic cu compromiterea vascularizaiei restului de anse.
:up mecanismul strangulrii, deosebim%
a# strangulare elastic,
b# strangulare stercoral.
n strangularea elastic compresia mezoului i a anselor intestinale are
loc spontan, brusc i din e;terior. 2enomenul este asemntor cu cel n
ocluziile intestinale prin strangulare.
7trangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de regul, la
btrni, suferinzi de constipaie. -asele fecale se acumuleaz n ansa
aferent i cea central provocnd coprostaza. 9a un moment dat distingerea
ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia i
fle;ia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastic. Cu
alte cuvinte pe fondul coprostazei se include i mecanismul strangulrii
elastice, de aceea mai des are loc strangularea >mi;t? dect strangularea
>stercoral pur?.
Formele de strangulare
)# Cneori intestinul subire "mult mai frecvent dect colonul# se
anga<eaz numai parial, prin marginea sa liber "antimesostenic# ntr-o
mic hernie cu coletul strmt. &tunci se produce strangularea parial
"parietal# prin pensarea lateral, aceasta este hernia Gichter, care mai des se
ntlnete n hernia femural, mai rar n cea ombilical sau a liniei albe i,
foarte rar n hernia inghinal oblic e;tern. $articularitile herniei Gichter
sunt% pstrarea tranzitului intestinal "lumenul nu este complet obstruat# i
3
rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea
ce creeaz mari dificulti de diagnostic "mai ales la persoanele obeze#.
=# F alt form este hernia 9ittrH cnd are loc strangularea diverticulului
-ecIel. $articularitile sunt aceleiai ca i n hernia Gichter.
'# &tunci, cnd = anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a '-a
intermediar, n cavitatea abdomenului "hernia amintete litera >J?#,
constatm hernia -aAdl care se ntlnete mai des la btrni n hernia
inghinal oblic i prezint mari dificulti de diagnostic. :ac n timpul
operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fi observat,
se va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine grave.
(# n sfrit se cere menionat, nc o form de strangulare. n multe
afeciuni chirurgicale ale abdomenului n forma sa acut "ulcerul perforativ
i perforaia cancerului gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita
acut, ocluzia intestinal, perforaia intestinului# e;udatul inflamatoriu
nimerete n sacul herniar i provoac inflamaia lui secundar. n acest caz
hernia devine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i alte semne
ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare. &ceast
pseudostrangulare poart denumirea de hernie KrocI. 2aciliteaz
diagnosticul antecedentele bolnavului, datele e;amenului clinic, faptul c
durerile apar mai nti n locul siturii procesului patologic i mai apoi se
deplaseaz si n regiunea herniei, sunt utilizate i e;aminrile paraclinice.
SIMPTOMATOLOGIE
Eabloul clinic al strangulrii este determinat de ' factori de baz%
)# dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat,
=# dereglarea funciei organului,
'# fenomene cu caracter general, declanate de strangulare.
8n debut depistm ' semne%
a# durere brusc, violent n regiunea herniei,
b# creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor,
c# ireductibilitatea fulgertoare a herniei.
:urerile la nceput pot fi simite i n alte regiuni ale corpului dar n
regiunea herniei sunt permanente. n debut durerile pot provoca ocul. Fdata
cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provocnd iluzia
dezincarcerrii herniei.
:up dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea gazelor i
materiilor fecale, cu greturi i vrsturi la nceput bilioase "refle;ogene#
mai trziu cu coninut intestinal i n sfrit fecaloid. Du trebuie uitat
aforizmul renumit al lui -ondor% >n fiece caz de ocluzie intestinal s
5
fie e;aminate porile herniare n cutarea herniilor strangulate?. &cest
celebru postulat se refer n primul rnd la herniile femurale.
:up 0-)= ore, starea general a bolnavului se altereaz, tahicardia
se accentuiaz, apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii generale /
e;presia feei suferind, limba uscat i saburat, respiraia accelerat,
superficial, presiunea arterial diminuat. Kolnavul n lipsa tratamentului
chirurgical se ndreapt rapid spre sfritul letal, care survine n =-(zile.
HERNIILE INGHINALE
Constituie 5*-4*. din toate herniile "D.&ngelescu, =**), 6.7aveliev,
)44=#. 7unt situate n triunghiul lui 6englovsIi% inferior / ligamentul
inghinal / $upart, superior / linia orizontal care unete ntretierea
segmentului e;tern cu cel mediu al ligamentului inghinal cu muchiul rect,
medial / latura e;tern a muchiului rect. :eosebim hernii inghinale oblice
"e;terne# i directe "mediale#. ernia inghinal oblic mai mparte n
hernie cptat "ctigat# i congenital.ernia inghinal oblic cptat
apare la nivelul fosetei e;terne i n dezvoltarea sa ea repet traiectul
canalului inghinal trecnd prin orificiul intern "foseta inghinal e;tern#,
prin canal i orificiul e;tern "superficial#, delimitat de pilierii tendinoi
"intern, e;tern#.
n evoluarea sa hernia inghinal oblic trece urmtoarele perioade%
)# stadiul preherniar / hernia se afl la nivelul orificiului profund,
=# hernia interstiiala sau intracanalar, cnd organul herniat se afl ntre
cele = orificii,
'# hernie incipient "bubonocel# / sacul herniar atinge orificiul e;tern,
(# hernie inghinal complet "hernie funicular# / sacul herniar alunec
paralel funicului spermatic pn la baza scrotului,
+# hernie inghino-scrotal "sau inghino-labial# / sacul cobort n bursa
scrotal sau n labiile mari, sacul ns nu comunic niciodat cu
vaginala n hernia ctigat. 7unt de + ori mai frecvente dect cele
directe.
ernia n perioada a +-a de dezvoltare capt uneori dimensiuni
enorme i aduce bolnavului multe inconveniti n timpul mersului, lucrului,
actului se;ual, actului de miciune i de defecaie.
ernia inghinal oblic e;stern congenital se caracterizeaz prin
persistena canalului peritoneo-vaginal. !ste tiut c ctre luna a 688 de
dezvoltare embrionar testicolul se afl la ieirea din canalul inghinal, iar
la momentul naterii "luna a 8L # testiculul se afl n scrot ncon<urat de
tunica vaginalis propria i tunica vaginalis comunis "fascia transversalis#.
$rocesul vaginal peritonial "vaginala# ctre momentul acesta se
4
oblitereaz i formeaz un tract fibres "ligamentul CloMuet#. n unele cazuri
obliteraia n-are loc i canalul peretoneo-vaginal rmne deschis, unde
patrund viscerele abdominale "intestinul#. Eesticulul n aceste cazuri se afl
la fundul sacului herniar mpreun cu intestinul, formnd unul din pereii
sacului.
HERNIA INGHINAL! "IRECT "medial#, supranumit >de
slbiciune?, graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest
nivel "triunghiul esselbach# format doar din fascia transversalis.
7e formeaz prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale
mi<locii, se observ mai frecvent la btrni i la adulii cu peretele slab, i
este considerate >hernie de slbiciune?. Colul sacului, care este de obicei
larg, este situat medial de artera epigastric. 7pre deosebire de cea ob)ic,
hernia inghinal direct nu trece prin orificiu intern i canalul inghinal ci,
numai prin orificiu e;tern. 7acul herniar mpinge naintea sa grasimea
preperitoneal "lipom preherniar# i fascia transversalis i este situat medial
de funicul. 2orma herniei este rotund "spre deosebire de cea oblic care este
periform#, ea nu coboar nici odat n scrot i nu poate fi congenital, se
stranguleaz mai rar, mai des este ns bilateral
ernia inghinal oblic intern "vezico-pubian# numit astfel
datorit direciei traiectului su, se formeaz prin foseta inghinal intern,
ea este ntlnit rar, cu preponderen la btrnii cu peretele musculo-
aponeurotic foarte hipotrofiat.
ernie inghinal prin cliva< "prin alunecare# se formeaz atunci cnd
coninutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal
"vezica urinarn, cecul, colonul ascendent i descendent#, care n acest caz
constituie unul din pereii sacului, fapt ce mult import n tratamentul
chirurgical.
$articularitile herniei prin cliva< sunt% diametrul mare al orificiului
e;tern, dimensiunile mari i forma rotund a herniei, cu caracter
pstos,deseori parial ireductibil, bolnavii adesea acuz dizurii "sindromul
miciunii repetate#. Cneori pentru concretizarea diagnosticului se cer
investigaii suplimentare "cistografia, irigografia#.
:iagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i
cea oblic. ernia inghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul,
tumorile de testicul, testiculul ectopic, hernia femural, chistul i lipomul
cordonului, abcesul osifluent, rece#.
)*
HERNIA FEMURAL #$rural%&
&pare mai <os de ligamentul $upart, trecnd prin orificiul intern al
canalului femural constituit anterior de bandeleta "tractul# ilio-pubian
"ligamentul $upart#, posterior de creasta pectinian a ramurii orizontale a
pubisului, acoperit de ligamentul Cooper "ligamentul pectineu#, medial de
ligamentul lacunar @imbernat i lateral de vena femural. 7acul herniar
lasnd orificiul intern n urm trece prin canalul femural "care pn la
formarea herniei nu e;ist#, acoperit de aponeuroza femural i ese prin fosa
ovalis "orificiul e;tern# acoperit de ganglionul limfatic CloMuet-$irogov-
Gosenmuller. ernia descris este cea mai frecvent variant spre deosebire
de alte varieti% hernia prin lopa muscularN "eselbach#, hernia ligamentului
lacunar "9augier#, hernia pre-vascular "-oschoBitz#, retrovascular
"@lasser#, femuro-pectineal "CloMuet# etc.
7acul herniar este format din peritoneu i acoperit de fascia
transversalis i de esutul con<uctiv-adipos. Colul sacului este ntotdeauna
foarte strmt, orificiul fiind ine;tensibil, cu e;cepia poriunii laterale, unde
vena femural se poate las comprimat i deplasat.
Coninutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul
subire i mult mai rar colonul, vezica sau apendicele.
ernia femural apare la om, ca i hernia inghinal, datorit staiunii bipede,
modificrilor suferite de scheletul bazinului i de formaiunile musculo-
aponeurotice, care permit dezvoltarea transversal a bazinului. :in acest motiv la
femei ea este de + ori mai frecvent dect la brbai, ntlnindu-se aproape tot att
de des ca i cea inghinal. 2oarte rar se ntlnete la copii i <uniori din cauza
nedezvoltrii bazinlui i canalului femural. !ste o hernie mic, uneori cu evoluie
latent, dar, datorit inelului herniar ine;tensibil i colului strmt se stranguleaz
frecvent cu o evoluie rapid i grav.
n cazul herniei femurale fi;e, ireductibile, este necesar de efectuat
diagnosticul diferenial cu adenopatia fosei ovale "adenopatia banal, luesul,
metastaze ale cancerului organelor pelviene#, cu dilataia ampular "posibil
i cu tromboz# a crosei safenei interne, cu abcesul rece "pottic#, cu hernia
inghinala, etc.
HERNIILE OM'ILICALE
Eraiectul lor este direct, traversnd peretele abdominal la nivelul
ombelicului. 7e ntlnesc ' varieti ale herniilor ombilicale%
)# hernia ombilical a nou-nscutului "e;omfalul sau omfalacelul#,
=# hernia ombilical a copilului,
'# hernia ombilical la adult.
))
9asnd cele = varieti pe seama chirurgilor infantili "pediatrici# ne
vom opri la descrierea herniilor ombilicale la aduli, care este ntlnit
aproape n e;cluvitate "5*.# la femeele obeze, cu multe sarcini, dup (*
ani.
HERNIILE LINIEI AL'E
-a<oritatea lor este situat n spaiul ;ifo-ombilical, deaceea se mai
numesc hernii supraombilicale sau epigastrice. 7pre deiosebire de cele
ombilicale se ntlnesc aproape n e;clusivitate la brbai "4(.#.
erniile subombilicale sunt rare, situate n special la ( cm sub
ombelic, unde se afl zona de minim reisten a liniei albe "linia
:ouglas#. &par mai frecvent la hamali, halterofili, sunt de dimensiuni mici.
7emnul principal este durerea n regiunea epigastric, nsoit uneori de
greuri, vomismente, tulburri dispeptice. :urerea este e;acerbat n efort i
mai ales dup mese, cnd stomacul se destinge i presiunea intraabdominal
crete. :urerea ritmat de mese ndreapt uneori diagnosticul i tratamentul
spre o leziune ulceroas gastro-duodenal, spre o tumoare a stomacului sau
pancreatita. !rorile diagnostice "deci si curative de tactic# pot avea si
caracter inrers / cci n )+. cazuri hernia epigastric se asociaz cu boala
ulceroasa. 2aptul acesta dicteaz necesitatea investigaiilor tractului
digestiv "radioscopia, fibrogastroduodenoscopia nainte de operatie#.
9a palparea cu vrful degetului, hernia epigastric este foarte
dureroas, mai ales atunci cnd are sac mic cu epiplon. n asemenea situaie
prinderea "ciupirea# ntre police i inde; a sacului herniar i traciunea lui,
proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomonicde hernie
epigastric "simptomul -oure--artin-@regoire#.
HERHII RARE
erniile ventrale laterale "laparocel# / sunt hernii de slbiciune,
ctigate i se formeaz ntr-o zon a peretelui ventro-lateral, cuprins ntre
marginea e;tern a dreptului abdominal "medial#, regiunea lombar
"lateral#, grilat<ul costal "cranial# i arcada femural "caudal#. 7unt numite
i laparocele, hernii ale liniei semilunare 7pigel sau hernii al santdui lateral
al peretelul abdominal "@erdA# i sunt foarte rar ntlnite.
ernii obturatorii / rar ntlnite, prezint mari dificulti pentru
diagnostic, cu tendina s se stranguleze frecvent, dnd o mortalitate
mare.!ste o hernie care apare aproape e;clusiv la femeele de vrst naintat
"hernie de slbiciune# i poate coe;ista cu alte hernii "femural, inghinal ,
ombilical#.
!;amenul radiologic poate pune n eviden = semne%
)=
a# imagine hidroaeric rotund n canalul obturator "semnul Gene#,
c# anse de intestin subire dilatate, fi;e n regiunea obturatorie.
erniile lombare
2ac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt
foarte rare i i formeaz traiectul prin triunghiul lui 8.$etit i patrulaterul
lui @rAnfelt.
7acul herniar a<unge frecvent subcutanat i conine epiploon, intestin
subire i rareori colon, ovar, splin sau chiar rinichi. 7e stranguleaz
rareori, fiind de cele mai dese ori reductibil.
erniile ischietice / sunt ntlnite foarte rar i necunoscute dect
dup strangulare sau intraoperator. &par mai frecvent la femei,
e;teriorizndu-se n regiunea fesier. Eraiectul lor pornete din cavitatea
pelvian i ptrunznd prin marea scobitur sciatic, pot iei supra sau
subpiramidal n regiunea fesier. Cea mai frecvent este hernia
suprapiramidal. Coninutul herniar% intestinul subfire, colonul, epiplonul.
7imptomele sunt reduse n hernia simpl , manifestndu-se prin
prezena unei tumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. n caz
de strangulare la semnele de ocluzie intestinal, se asociaz prezena unei
dureri de tip sciatic.
HERNIILE PERINEALE
7unt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmului perine i se
ntlnesc, n special, la femei. :eosebim hernii perineale mediane i laterale.
erniile perineale pot conine intestin subtire, epiploon, rect, colon,
tromp i ovar. !le au tendin frecvent la strangulare.
EG&E&-!DEC9 !GD889FG
$rincipii generale
7ingura metod veritabila de tratament al herniilor este cea chi-
rurgical. n cazurile cu contraindicaii serioase ctre operaie se utilizeaza
metoda alternativ / banda<ul ortopedic.
Eratamentul ortopedic const n utilizarea unor banda<e care se opun
e;teriorizrii sacului herniar i a coninutului su. !;ist = tipuri de banda<e%
)# rigide, =# moi. Kanda<ele rigide sunt utilizate numai pentru herniile
inghinale. Kanda<ele moi sunt indicate n herniile postoperatorii, cnd
operaia de herniotomie nu este nc indicat "timpul scurt de la supuraia
esuturilor#, iar hernierea masiv incomodeaza mult bolnavul. Kanda<ul este
inevitabil i n herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vrst
naintat cu dereglri serioase a sistemului respirator, cardio-vascular ceea
ce face operaia imposibil. $urtarea banda<ului "care se mbraca n decubit
dorsal# dicteaz ngri<irea special a dermei.
)'
$acienii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase
cer o pregtire special n condiiile staionarului cu profil terapeutic.
F pregtire special cer i purttorii de hernii voluminoase "hernii
incoercibile#, deoarece reducerea coninutului herniar n cavitatea
abdominal provoac n perioada postoperatorie imediat mari dificulti
pentru sistemul cardio-vascular i mai ales cel respirator. n aceste cazuri,
pe lng o pregatire special a sistemului cardio-vascular i respirator, sunt
indicate unele procedee, ca%
a# insuflarea o;igenului n cavitatea abdominal "=-' )# de cteva ori
pn la operaie,
b# reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui banda< solid
pentru meninerea lor n aceast poziie timp de =-' sptmni pn la
operaie .a.
:e menionat, c n afara contraindicaiilor tip general, n hernii 8
mai e;ist cause, care mpiedic "amn# operaia, c% procesele
inflamatorii a subcutanatului i dermei, furunculul, carbunculul, e;ema, etc.
Fperaia de hernie "herniotomie# prevede ' timpi operatorii%
a# punerea n eviden i izolarea sacului herniar de celelalte nveliuri,
pn la nivelul colului,
b# deschiderea sacului, tratarea coninutului "reintroducerea n cavitatea
abdominal, rezecie parial de epiplon, intestin strangulat i
necrozat .a.# i rezecia sacului pn la nivelul inelului herniar,
c# refacerea peretelui abdominal printr-o tehnic care variaz n funcie
de tipul herniei i n funcie de starea peretelui abdominal i a
)(
esuturilor adiacente.
&nestezia cea mai rspndit este cea local "novocain *,=+-*,+. -
procedeu &.6.6inevsIi# sau loco-regional. n hernii mari, n cele
strangulate, la pacienii sensibili, la copii, se prefer anestezia general sau
epidural.
Part($ular(t%)(le o*era)(e( + ,ern(otom(e
)# n herniile strangulate% dup punerea n eviden a sacului herniar,
acesta din urm este fi;at de ctre asistent, pn a se elibera inelul de
strangulare, pentru a evita dispariia anselor strangulate n abdomen fr
inspecie respective. 7uplimentar se verific starea ansei intermediare n caz
de hernie n forma de >J?. :ac s-a constatat necroza intestinului i
prezena sfacelului / se recurge la o laparotomie median sub anestezie
general pentru efectuarea rezeciei intestinului i aplicarea anastomozei.
=# n herniile prin cliva< "alunecate, a;iale# se determin cu siguran
organul alunecat, sacul herniar se deschide ntre = pense anatomice i dup
mobilizarea lui se efectueaz rezecia pariala "n partea liber, cci unul din
pereii sacului este prezentat de ctre organul alunecat#. 7uturarea sacului
rmas se efectueaz prin sutura cu fire separate, sacul mpreun cu organul
herniat se ntroduce n cavitatea abdominal cu refacerea peretelui posterior
a canalului inghinal.
'# n herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se nltureaz n
ntregime / se nlatur partea liber, iar marginile peritoneului rmas se
sutureaz pe partea dorsal a testicolului i cordonului spermatic "operaia
tip 6inchelman#.
(# n herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular /
aponeurotic se folosete autoderma, prelucrat termic "dezepidermizat#
dup procedeul @osset / 8anov, sau materiale plastice tip proteze parietale
poliesterice "-ersilene#, polipropilenice "-arleI, Eirete;#.
CHIRURGIA HERNIILOR INGHINALE
9ichidarea porilor herniare n herniile inghinale poate fi e;ecutat
prin ntrirea "plastia # peretelui anterior sau a celui posterior al canalului
inghinal. ntrirea peretelui posterior este mai indicat n herniile directe, pe
cnd a celui anterior / n cele e;terne "indirecte#.
n plan cronologic se cere e;pus metoda "procedeul, manevra#
Kassini ")533-)55(# care prevede ntrirea peretelui posterior al canalului
inghinal prin intermediul suturrii cu fire neresorbabile separate a muchilor
oblic intern i transvers, sub cordonul spermatic, ctre ligamentul inghinal
"$upart#. Cordonul se plaseaz pe peretele dorsal nou-aprut i anterior lui se
sutureaza aponeuroza oblicului e;tern.
)+
n )4(+ 7houldice realizeaz o modificare a procedeului Kassini
esena reducndu-se la plierea "duplicatura# fasciei transversalis i ngustarea
orificiului profund "inferta# al canalului inghinal.
Eehnica $ostempsIi prevede solidarizarea peretelui posterior prin
fi;area sub cordon ctre ligamentul inghinal a muchilor oblic inten, i a
lamboului medial al aponeurozei oblicului e;tern.
)0
9amboul lateral al aponeurozei oblicului e;tern se situeaz n form
de duplicatur "plie# tot sub cordon, care n aa fel se deplaseaz cutanat.
n poriunea medial pentru ntrirea peretelui posterior se sutureaz cu
cteva fire aponeucroza mupschiului direct ctre periostul pectineului i
ligamentul $oupart.
Eehnica Cucud<anov presupune sutuarea marginei e;terioare a
aponeurozei muchiului direct mpreun cu tendonul con<unctiv "margine
inferioar a muchiului oblic intern i transvers# ctre arcada femural
"ligamentul $oupart# sub cordonul spermatic. 7pre deosebire de manevra
$ostempsIi aponeuroza oblicului e;tern se plaseaz "face duplicatur#
anterior cordonului.
$entru solidarizarea "plastia, ntrirea# peretelui anterior al canalului
inghinal se utilizeaz urmtoarele metode "tehnici, procedee#.
Eehnica @irard-2orgue / marginea inferioar a oblicului intern
mpreun cu muchiul transvers se sutureaz anterior cordonului la
ligamentul $oupart. :easupra se situeaz plia medial a aponeurozei
oblicului e;tern peste care se plaseaz lamboul e;tern al aponeurozei.
Eehnica 7pasofeuIoIi / difer de precedenta prin faptul c oblicul
intern, transversul i aponeuroza oblicului e;tern "segmentul medial# se
fi;eaz ctre ligamentul $oupart anterior cordonului cu acelai fir, peste
acest strat se fi;eaz lamboul e;terior.
$rocedeul OimbaroBsIi / prevede aplicarea suturilor de tip >C? n
tehnica lui @irard-7pasoIuIoIi.
Eehnica -artnov / prevede ntrirea peretelui anterior prin plierea
aponeurozei oblicului e;tern.
HERNIILE FEMURALE
Calea de acces preferabil este prin incizie crural vertical
":elageniere# aproape perpendicular pe arcada femural, care este
depit cranial sau orizontal. 6om memoriza c inelul femural este
mbrobodit de un ir de arterii "superior - a. epigastric inferioar, inferior
- a. obturatorie, medial - anastomoza dintre a a. epigastric i obcturatorie
i lateral - v. femural#. Gefacerea i ngustarea dup tehnica Kassini-Eoma
8onescu se e;ecut cu fire neresorbabile, aducnd n plan profund tendonul
con<unctiv la ligamentul Cooper i n plan superficial arcada femural
"lig.$oupart# tot la ligamentul Cooper.
Calea inghinal ofer un acces bun asupra sacului i orificiului
femural. 8ncizia i accesul inghinal "identic cu cea de la hernia inginal#
sunt indicate n hernia femural asociat cu hernia inghinal la bolnavii
slabi, n herniile femurale supravasculare "din lo<a vascular# i n herniile
)3
femurale strangulate de mai mult timp. &ceast incizie pe lng tehnica
Kaasini mai poate utiliza procedeul Guggi / nchiderea orificiului femural cu
at<utorul a ( suture ce unesc ligamentul $oupart cu ligamentul Cooper prin
canalul inghinal cu plastia ulterioar a celui din urma. n herniile strangulate
se utilizeaz incizia n form de >E?.
Eehnica $arlavecchio / presupune ntrirea orificiului femural cu
a<utorul muchilor oblic intern si transvers, suturai cu ligamentul Cooper
posterior de ligamentul $oupart.
HERNIILE OM'ILICALE
n herniile mici se utilizeas inciia vertical cu ocolirea i pstrarea
ombilicului. Frificiul ombilical se ntrete aplicnd o sutur cu
nfundarea n burs "tehnica 9e;er#. n herniile voluminoase incizia este
transversal sau eliptic i circumscrie ombilicul i tegumentele modificate
care sunt obligatoriu e;terpate. Frificiul ombilical poate fi secionat
transversal "tehnica -eAo# sau longitudinal "procedeul 7ape<Io#. $lastia
peretelui abdominal se efectueaz prin suturarea segmentelor aponeurotice
n pliu.
&ceiai tehnica "7ape<Io-Pudd# este utilizat i n hernia liniei albe
/ sutura n >redingot?.
)5