INSOMNIA

RECUNOATERE
simptom secundar unei afeciuni
(secundar)

tulburare primar

tranzitorie (zile, spt.)

cronic (luni, ani)
IMPORTAN
10% dintre aduli prezint insomnie > 6
luni

Costuri directe 13,9 mld (SUA)

Costuri indirecte funcionarea zilnic
(productivitate sczut, absenteism)
EPIDEMIOLOGIE
Insomnia secundar se asociaz cel mai
frecvent cu tulburrile psihice, n special
cu tulburrile afective

Depresia major 65% dintre pacienii
din ambulator i 90% dintre cei spitalizai

Insomnia este factor de risc pentru
depresie (x4), nu i pentru anxietate
50% - tulburri psihologice sau psihiatrice
10% - afeciuni medicale i neurologice
10% - abuz de substane
10% - insomnie primar
10% - alte cauze
EPIDEMIOLOGIE
DIAGNOSTIC
dificulti de adormire
meninerea somnului
treziri matinale
somn neodihnitor
DSM IV
dificultatea inducerii sau meninerii
somnului sau somn neodihnitor > 1 lun

afectarea funcionrii diurne

nu este cauzat de o tulburare psihic sau
alt condiie medical
Subtipuri de insomnie primar
psihofiziologic (comportament nvat)
subiectiv (percepie eronat)
idiopatic (din copilrie, posibil asociat cu
stres sau abuz n copilrie)
Insomnia secundar
condiii medicale (artrita reumatoid, boli
pulmonare cronice)
boli neurologice (b. Parkinson)
tulburri psihice (depresia major)
Factori de risc pentru insomnie
vrsta
sex feminin
boli somatice
tulburri psihice
activitate profesional n schimburi
EVALUAREA
PACIENTULUI
Istoric i examen somatic
impactul funcional
severitatea
durata
vrsta debutului
factori predispozani (genetici, habituali,
sensibilitatea la zgomote)
evenimente precipitante (afeciuni, stres,
medicamente)
caracteristici specifice (n fiecare noapte,
intermitent, legat de anumite situaii)
stilul de via, activitatea diurn
cafea, alcool, medicamente sau alte substane
jurnalul pacientului (cel puin 7 zile)
chestionare specifice pentru insomnie
screening toxicologic prob de urin
evaluarea psihiatric general (dac se
suspecteaz o tulburare psihic)
polisomnografia suspiciune organic
(pulmonar, neurologic)
actigrafia forma subiectiv de insomnie
primar
Istoric i examen somatic
FIZIOPATOLOGIA
Somnul normal (aduli):
70 90 min non-REM
REM iniial
alternan non-REM/REM 80 110 min
Componente:

predispoziie

precipitare

perpetuare
IPOTEZE
legtura strns cu depresia i anxietatea
axul hipotalamo-hipofizo-adrenal
gradul dificultii de somn se coreleaz
pozitiv cu hipersecreia de cortizol
hiperexcitabilitatea axului hipotalamo-
hipofizo-adrenal asociere cu HTA i
osteoporoza
a
HIPOTALAMUS ANTERIOR
NUCLEU
SUPRACHIASMATIC
FASCICUL
INTERGENICULAT
TRACT
RETINOHIPOTALAMIC
RETINA
OROLOGIU
INTERN
=
Modificrile intensitii luminoase au
importan n sincronizarea endogen a
cortizolului, melatoninei i temperaturii
corpului.
Studiile EEG i EMG n
timpul somnului

perioad de laten prelungit

apariia precoce a primei perioade REM

creterea activitii i densitii REM
somnul i mai ales faza REM apare n
apropierea punctului cel mai sczut al
temperaturii corpului
somnul REM este mai frecvent n a doua
jumtate a nopii, precum i n timpul
perioadelor scurte de somn de dimineaa
dect n cele de dup-amiaza
subiecii au tendina s se trezeasc n
faza de cretere a temperaturii corpului
Studiile EEG i EMG n
timpul somnului
TRATAMENTUL
NON-FARMACOLOGIC
se adreseaz comportamentului asociat
somnului
ajut pacienii s-i mbunteasc
obiceiurile asociate somnului
prim linie pentru insomnia primar
asocierea tratamentului non-farmacologic cu
medicaia (pentru depresivi)
Tratament non-farmacologic
Terapia cognitiv-
comportamental
schimbarea credinelor eronate i a
atitudinilor vicioase asociate somnului
gndurile de tip disfuncional conduc la
iniierea i meninerea dificil a somnului
terapia se adreseaz i expectaiilor
nerealiste i a prejudecilor privind somnul
stabilete un orar de somn-veghe
informeaz pacientul (educaie) asupra
somnului normal i anormal.
Restricia somnului
reduce perioada de timp pe care o petrece
pacientul n pat
pacientul este antrenat s-i stabileasc o
or la care se trezete, s nu doarm ziua,
s modifice timpul petrecut n pat cu 15
min pe spt n funcie de eficiena
somnului
crete raportul somn/timp total n pat
este eficace i n insomnia din depresie
Igiena somnului
educaia pacientului - sntatea i factorii
nocivi din mediu
substane interzise (cofein, nicotin, alcool)
exerciiile fizice (nu nainte de culcare!)
minimalizarea efectelor luminii, zgomotului i
a temperaturilor extreme
util i n depresie
Relaxarea muscular
progresiv
pacientul i relaxeaz i tensioneaz
secvenial grupurile musculare majore
scopul este diminuarea stresului, anxietii
i a hiperexcitabilitii
alte exerciii de relaxare includ respiraia
abdominal, meditaia i biofeedback-ul
Controlul stimulilor
ntrirea asocierilor pozitive dintre somn i
pat sau dormitor n paralel cu diminuarea
asocierilor negative
pacienii se aeaz n pat numai dac sunt
foarte obosii
utilizeaz patul numai pentru somn sau
sex
evitarea somnului diurn
stabilirea unui ritm susinut de somn-
veghe
Biofeedback
furnizarea unui feedback auditiv i vizual
n vederea controlrii fenomenelor
fiziologice asociate cu hiperexcitabilitatea
somatic (tensiunea somatic de ex)
TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
Categorii principale
monoterapie cu antidepresive
combinaia a dou antidepresive
monoterapie cu un hipnotic
combinaia antidepresiv-hipnotic

Monoterapia cu antidepresive
SSRI
profilul de toleran mai bun
relativa lips a efectului sedativ direct
antidepresiv sedativ
trazodona, nefazodona i mirtazepina
efect sedativ direct
hipotensiune, aritmii, efecte anticolinergice TC
priapism, efecte cardiace trazodona
afectare hepatic sever nefazodona
mirtazepina este sedativ la doze de pn la 15 mg,
doz insuficient pentru tratament depresiei
Combinarea a dou
antidepresive
se utilizaz din ce n ce mai frecvent la
pacienii cu depresie i/sau anxietate
un antidepresiv sedativ (TC sau trazodon) +
SSRI
nu sunt disponibile n prezent studii
consistente asupra acestei metode
este necesar pruden n cazul vrstnicilor,
riscul fiind apariia episoadelor confuzionale
Monoterapie cu hipnotice
metod utilizat n mod frecvent
se administreaz un hipnotic, de preferin
cu perioad scurt de aciune
lipsa proprietilor antidepresive ale
substanei
riscul dezvoltrii dependenei n timp
Antidepresive + hipnotice
permite ameliorarea rapid a depresiei
exist posibilitatea interaciunii
hipnoticul trebuie administratament pe o
perioad scurt de timp (7 10 zile).
Insomnia la vrstnici scenarii:
Subiectul se foreaz s stea treaz pn la 22.00
23.00. Adoarme cu uurin dar se trezete devreme.
A doua zi, este obosit i aipete. Somnul scurt de
dup-amiaza i permite s stea treaz pn trziu, apoi
ciclul se reia.

Subiectul citete sau privete la TV seara i adoarme.
Doarme 30 min sau mai mult, apoi se trezete, se
aeaz n pat dar nu mai poate adormi. Adoarme n
final dar se trezete devreme dimineaa. A doua zi
este obosit.

Factori care contribuie la
apariia problemelor de somn
la vrstnic
lipsa expunerii la lumin natural
lipsa de activitate
lipsa solicitrilor sociale
lipsa exerciiilor fizice
scderea acuitii perceptive
Medicaia concomitent
clonidin, propranolol, atenolol
methyldopa
tiroxina, cortizon, progesteron
medicaia pentru astm, tuse, rceal
insomnia afecteaz funciile cognitive la
vrstnici
afectarea performanelor sociale i
instituionalizare precoce
se asociaz cu morbiditate crescut
creterea timpului de reacie risc de
cdere
Implicaii
Sfaturi pentru vrstnici
Igiena somnului
Evitarea cafelei, alcoolului i igaretelor dup
prnz
Limitarea aportului de lichide seara
Orar de somn riguros
Evitarea somnului diurn (max 30 min)
Plimbri afar, dimineaa cu ochelari de
soare, dup-amiaza fr ochelari de soare
Exerciii fizice
Tratament cu un hipnotic uor (zolpidem)
Insomnie - climacterium
Insomnia este o acuz frecvent ntlnit la
femei perimenopauz
Apar modificri hormonale, fiziologice i
ale stilului de via care influeneaz
problemele de somn
Antidepresive, hipnotice
Tratamentul substitutiv cu hormoni -
controversat
Identificarea afeciunilor i tulburrilor
psihice eventuale
NOUTI
N
TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
Ramelteon
un nou agonist selectiv al receptorilor
melatoninei (ML-1)
se absoarbe rapid, Tmax la 3 h, se elimin
rapid, T1/2 la 1,2 h
metaboliii si se elimin rapid, T1/2 la 1-3 h
efecte secundare modeste
Tiagabin
inhibitor al recaptrii GABA
antiepileptic
crete eficiena somnului la vrstnici
4 - 8 mg de tiagabin, mai ales pentru
meninerea somnului
bine tolerat
Zolpidem

GABAA agonist

a fost lansat o formul care ncorporeaz
zolpidem cu eliberare rapid i zolpidem
cu eliberare prelungit

se obine astfel inducerea rapid a
somnului dar i meninerea acestuia

se elimin la fel de repede ca zolpidemul
clasic
Eszopiclone

GABAA agonist

eficace n inducerea i meninerea
somnului

calitate bun a somnului

funcionare bun a doua zi
Indiplon
modulator GABAA receptor
rapid absorbit i eliminat; T1/2=1,0-1,5 h
fr efecte reziduale a doua zi
fr sevraj
perfect pentru treziri nocturne
nu are efecte asupra aparatului respirator

Ct timp administrm
somnifere ?
Administrarea cronic intermitent a
zolpidemului la aceeai doz 3 luni nu
a determinat dependen
Recomandarea (ora de administrare, doz)
numai de la psihiatru
Hipnoticul se va administra numai la
nevoie