DISPLAZIA I

LUXAIA DE
DEZVOLTARE
ALE OLDULUI
DEFINIII
Luxaie congenital de old

Displazie i luxaie de dezvoltare Klisic, 1989
Displazia evolueaz n timp

Structurile oldului sunt normale n timpul embriogenezei
devin gradat anormale dintr-o varietate de motive =
sindrom displazic
Anomalii aflate n dinamic, cu potenial de ameliorare /
agravare pe msur ce copilul se dezvolt
termen vechi,
nlocuit cu
Luxaia = incongruena articulaiei oldului
Consecin i complicaie a displaziei
Displazia
anomalie a:
structurilor articulare
structurilor periarticulare
instabilitate a oldului
laxitate capsular
acetabul anormal
Sindrom
displazic
Luxaia pasiv
a capului
femural
ANATOMIA OLDULUI
STRUCTURI
ARTI CULARE
Osoase
Cartilaginoase
STRUCTURI
PERI ARTI CULARE
Capsul
Tendoane
Muchi
Articulaia oldului ncepe s se dezvolte n spt. 7 de gestaie

Diferenierea CF acetabul are loc n spt. 11 de gestaie

La nou-nscut:
ANATOMIA OLDULUI
La natere structuri
cartilaginoase:
Acetabulul n totalitate
CF n totalitate
Colul femural parial
Trohanterul mare n
totalitate
La marginea acetabulului se afl o
structur fibrocartilaginoas = labrum
ANATOMIA OLDULUI
Centri de osificare
Nucleul de osificare al CF apare la vrsta de 4-7 luni !
FIZIOPATOLOGIE
Presiune pe CF cartilaginos
perfuzia vascular necroza
condrocitelor
Afecteaz CF i cartilajul de
cretere
NU afecteaz marele trohanter
(dimensiuni normale)

Dezechilibrul muscular
Poate afecta creterea i morfologia
femurului proximal
Contractura mm adductori
Funcia inadecvat a mm abductori
coxa valga
ANATOMIE PATOLOGIC
1. Capul femural
luxabil
luxaie marginal
luxaie iliac

2. Colul femural
coxa valga / vara
anteversie

3. Sprnceana acetabular
rotunjit aplatizat

4. Acetabulul
plat, oblic

5. Modificri la nivelul acoperiului
cartilaginos
limbus hipertrofiat
Modificri distincte,
multe fiind iniial
reversibile !
ANATOMIE PATOLOGIC
6. Pulvinarul (esut gras)
hipertrofiat

7. Ligamentul rotund
alungit
hipertrofiat

8. Ligamentul transvers
hipertrofiat

9. Capsula articular
camera cefalic
camera acetabular

10. M. iliopsoas
presiune pe capsul la nivelul istmului
Se opun reducerii CF !
Modificri distincte, multe fiind iniial reversibile !
DISPLAZIA DE OLD LA
ADOLESCENT
Cazuri netratate de subluxaie de old

Instabilitate

Modificri degenerative
aparente la vrsta adolescenei

Degenerare sever

Artroz coxo-femural
(necesit tratament chirurgical n stadiile incipiente)
de obicei, n civa ani
Repere topografice

Structura arhitectural

Inciden
Variaz n funcie de:
Arie geografic
Factori favorizani laxitate
ligamentar, estrogeni
Walker 1973 Manitoba (Canada) 188.5 %0
Klisic 1975 Belgrad (Iugoslavia) 75.1%0
Hiertonn James 1968 Upsala (Suedia) 20.0%0
Von Rosen 1962 Malmo (Suedia) 1.7%0
Patterson 1976 Adelaide (Australia) 10.0%0
Barlow 1962 Sanford (Anglia) 1.7%0
Hoaglund 1981 Hong Kong 0.15%0
Edelstein 1966 Bantu (Africa) 0
Europa 0.6-1.8 %0
Ungaria 27.5 %0
Navajo (SUA) 32.55 %0
Concentrare familial: 2.2-14%
Concordana la monozigoi:34%
Concordana la dizigoi:38%
Mai frecvent unilateral
Predomin la fete (84%)
Raport sex feminin / masculin 6/1
Genetica
Viciu acetabular (displazia acetabular) condiionat
patogenic
Laxitatea articular gen autozomal dominant
grup de gene
Condiie extrem a unui caracter normal
Genetic sisteme poligenice
Sindromul artro-oftalmic Stickler
Miopie congenital mare (>8 dioptrii)
Anomalii epifizare
Sindromul cerebro-oculo-facio-
scheletal
Malformaii grave acromielice
Luxatia teratologic
(12-18 sptmni ultimele 4 sptmni I.U.)
Diagnostic intrauterin
din prima zi de natere

Evaluare ecografica
CT sau RMN (mielomeningocel, sd.Stickler,
sd. cefalo-oculo-facio-scheletal)
Luxaia teratologic
Tratament (exclusiv) CHIRURGICAL
TEHNIC IREPROABIL

0 30 de zile reducere deschis prin
abord Smith-Petersen varianta II

1 4 luni reducere deschis
osteotomie SALTER
(grefon heterogen)
luxaii nalte
Displazia de dezvoltare
diagnosticat la natere sau n primele 30 de
zile vindecare la 3 luni
trebuie tratat i vindecat astfel nct copilul
s fie apt pentru static i locomoie la vrsta
de un an.
Clasificarea dup Graf
old centrat tip I
NORMAL
OLD CU RISC CRESCUT
Tip I : unghi 60
stabil dinamic ( semn Ortolani negativ)
Tip I : unghi 60
antecedente heredo-colaterale prezente
concordan mono- sau dizigot

supraveghere
medical
old centrat tip I I < 77
Tip I I a : displazie acetabular
unghi = 50 - 59
supraveghere medical

Tip I I b : displazie acetabular
unghi < 50 - 69
ham Pavlik

Tip I I c : displazie arhitectural acetabular
unghi = 43 - 49
- stabil: ham Pavlik
- instabil: aparat gipsat

old descentrat tip D, III i IV
Displazie arhitectural acetabular i subluxaie

tip D unghi = 43 - 49
unghi > 77
labrumul este eversat

tip III a i b unghi < 43

tip IV unghi < 43
acoperi cartilaginos mpins caudal
old descentrat tip D, III i IV
Tratament
Tenotomie de adductori si psoas iliac dup
vrsta de 4 luni

ATENIE !!! instabilitate CT, RMN


reducere deschis prin abord Ludloff si ham Pavlik
reducere deschis prin abord Smith-Petersen
acetabuloplastie Salter
TABLOU CLINIC
oldul luxabil
1. Semnul ORTOLANI
Ortolani l considera constant i
patognomonic

Primul timp ADDUCIE

Al doilea timp ABDUCIE

Dup vrsta de 3 luni este semn de
laxitate articular

Din 3 cazuri cu Ortolani +, numai
unul dezvolt luxaie (importana
ecografiei de old la aceast vrst !)
Manevra ORTOLANI
Timpul 1 :
adducie i presiune pe
genunchi i interiorul coapsei
CF prsete acetabulul
Timpul 2 :
abducie i presiune cu indexul i mediusul pe
marele trohanter reducerea CF luxat
TABLOU CLINIC
oldul luxabil
2. Semnul BARLOW
Primul timp ABDUCIE

Al doilea timp ADDUCIE

Poate fi pozitiv pn la vrsta de
6 luni

Manevra BARLOW
Timpul 1 :
abducia coapsei la 45-60, cu
presiune pe marele trohanter
CF centrat
Timpul 2 :
adducia coapsei, presnd cu policele
plasat n plica inghinal CF trece
peste marginea posterioar a
acetabulului
TABLOU CLINIC
oldul luxat
Motivele consultaiei

1. Asimetria pliurilor de pe faa intern a coapsei

2. Un membru pelvin mai scurt

3. Abducia coapselor este inegal

4. ntrzierea mersului

oldul luxat la copilul care NU a mers
1. Limitarea micrilor de abducie
oldul luxat la copilul care NU a mers
2. Asimetria membrelor pelvine
Scurtarea membrului pelvin luxat

Oblicitatea fantei vulvare

Inegalitatea de nlime a pliurilor gluteene

Oblicitatea pliului interfesier

Asimetria pliurilor de pe faa intern a
coapselor
(semnul PETER BADE)

n decubit dorsal, cu genunchii i coapsele
flectate la 90, genunchii se situeaz la
niveluri diferite
(semnul GALEAZZI / OMBRDANNE)
Asimetria pliurilor
oldul luxat la copilul care NU a mers
5. ntrzierea mersului
Semn orientativ

De regul, copiii cu DD ncep s mearg mai trziu

Nensoit de alte semne de displazie sau luxaie, poate fi determinat de
alte cauze:
Neurologice
Musculare
Malformative (coxa vara congenital, hipoplazie congenital a membrului pelvin,
deficiena congenital proximal de femur)

Tendin eronat a aparintorilor de grbire a mersului
Susinere forat n poziie biped
Premergtor
oldul luxat la copilul care merge
1. Semnele clinice prezente i la copilul care nu a
mers, dar mai evidente
2. Membrul pelvin afectat apare scurtat
3. Genunchiul pe partea sntoas este flectat sau
piciorul de partea luxata in equin
oldul luxat la copilul care merge
4. Semnul
TRENDELENBURG
Evideniaz insuficiena muchiului
gluteu mijlociu
oldul luxat la copilul care merge

5. n luxaia unilateral, apare
uneori o scolioz lombar cu
convexitatea spre partea
afectat
Compenseaz inegalitatea aparent a
membrelor pelvine

Se redreseaz cu nltor pe partea afectat

6. n luxaia bilateral, apare o
lordoz accentuat
PARACLINIC
1. Ecografia

2. Examenul radiologic

3. Artrografia

4. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)

5. Examenul CT, CT-3D
Ecografia
Util din prima zi dup natere!
IDEAL screening-ul la nou-nscut
pentru depistarea DD

Evideniaz structurile osoase, dar i
cartilaginoase i prile moi din articulaia
oldului

Nucleul CF vizibil cu 4-6 sptmni nainte de
apariia lui pe radiografie

Metod simpl, exact, extrem de util
Examenul radiologic
Nu este concludent la nou-nscut se
recomand ecografie
Este util la sugar se recomand la 3-4 luni
Radiografia trebuie s fie executat corect
Examen radiologic
Cadranele Ombredanne
Alte investigaii
Artrografia
Componenta
cartilaginoas
Prile moi
Dimensiunile capului i
raportul cu acetabulul
Poziia i diametrul
istmului capsular
Situaia limbusului,
ligamentului rotund i
transvers
CT scan cu studiu
computerizat comparativ
Tratament
Ortopedic
Chirurgical
Tenotomii
Reducere deschis
Osteotomii de derotare
Acetabuloplastii
Artroplastii
Hamul Pavlik
Perna Frejka
Tratament
RELAXAREA MUSCULARA

reface echilibrul dizarmonic dintre
forele varizante i cele valgizante
limiteaz roatia lateral a femurului
intervenie simpl i rapid
efect evident n primii 5 ani i lent pn
la vrsta de 8 ani

RELAXAREA MUSCULARA

I ndicaii
Displazia luxant tipul II c ( = 40-50 si < 77)
Index Acetabular > 35, unghi Wiberg < 25

dac - tratamentul cu dispozitive de abducie NU
amelioreaz criteriile de evaluare
- anteversia este peste 45
- valg peste limita vrstei
- rotaia medial nu centreaza capul n acetabul


RELAXAREA MUSCULARA

Strategie
solitar remodelarea acetabulului pn la 5
ani i reducerea anteversiei colului femural
complementar se ascociaz cu osteotomia de
scurtare i reducere deschis sau cu reconstrucia
artroplastic

Efecte
DETENSIONEAZ ARTICULAIA OLDULUI

RELAXAREA MUSCULARA

Tactica
DEZI NSERI A
- m. gracilis
- m. adductor lung
- m. psoas iliac
Reducerea deschis prin abord medial
(LUDLOFF)

simpl si necesit disecie minim
abordeaz direct obstacolele ce se opun reducerii:
- tendonul iliopsoasului (atitudinea noastr
const n relaxare muscular)
- ligamentul transvers al acetabulului
- poriunea ventral si caudal a capsulei
articulare care este retractat

Reducerea deschis prin abord medial
(LUDLOFF)

I ndicaii
luxatia de old tipic (3-12 luni predilect 6-9 luni)
dup :
- traciune - extensie preliminar
- reducere ortopedic instabil i insuficient
(artrografia indica obstacol)

ATENIE !!! poate urma :
- osteotomie de derotare
- acetabuloplastie Salter

Reducerea deschis prin abord medial
(LUDLOFF)

Contraindicaii
dup vrsta de 1 an
luxaia teratologic
luxaia din mielomeningocel si artrogripoz
alte intervenii operatorii urmate de recidiva
luxaiei
Reducerea deschis prin abord medial
(LUDLOFF)

Tipuri de abord
incizie longitudinal cu abordarea posterior
fa de scurtul adductor
incizie transversal cu abordarea anterior
faa de scurtul adductor si medial de pectineu
incizie transversal cu abordarea lateral de
pectineu
Reducerea deschis prin abord ventro-lateral

I ndicaii
luxaii care nu pot fi reduse ortopedic
luxaii care se reduc dup traciune
extensie, dar sunt instabile
luxaii reductibile care se menin n
poziii extreme (Lorentz I)
luxaii reductibile parial reducere
neconcentric (capul femural nu e centrat)
Acetabuloplastia SALTER (1961)
(reorientarea acetabulului antetorsionat)
Obiective
derotarea acetabulului (orientat lateral i anterior)
corectarea antetorsiunii acetabulare excesive
stabilizarea reducerii
Acetabuloplastia SALTER (1961)
(reorientarea acetabulului antetorsionat)

I ndicaii
luxaia congenital de sold neoperat (1,5- 6 ani)
subluxaia congenital fr tratament anterior
(1,5 ani adult)
luxaia rezidual sau recidivant secundara unui
tratament anterior euat (1,5 6 ani|)
subluxaia rezidual sau recurent datorat unui
eec anterior (1,5 ani adult)
Acetabuloplastia SALTER (1961)
(reorientarea acetabulului antetorsionat)

Limitele coreciei (rotaie si translaie spaial):
compresiunea capului femural
tensiunea musculaturii pelvitrohanteriene,
adductorii i iliopsoas

- limita practic maxim :
25 posterior
10 medial

Acetabuloplastia SALTER (1961)
(reorientarea acetabulului antetorsionat)

Strategie si tehnic
relaxare muscular
traciune extensie continu 14 zile
reducerea complet i concentric a
oldului (se asociaz reducerea deschis)
broe filetate sau indoite la extremitatea
liber
Acetabuloplastia PEMBERTON (1958)

I ndicaii
acetabul insuficient ventral,cranial si lateral
vrsta 2 6 ani
hipermobilitatea soldului
ATENIE !!! cartilajul n Y normal
Acetabuloplastia CHIARI (1955)

capul femural este acoperit de fibrocartilaj,
nu de cartilaj hialin
ingusteaz bazinul
largete acetabulul
mrete suprafata portant i scade presiunea
articular
Acetabuloplastia CHIARI (1955)

Principiul
cap femoral mobil
acoperire < 70%
I ndicaii
old subluxat lateral i ireductibil
durere
displazia de old la adolescent cu coxa magna i
instabilitate progresiv
ATENIE !!! osteoartrita oldului
Tripla osteotomie STEEL



Obiective
rotaia complet a acetabulului pentru a acoperi
capul femural anterior i lateral
fixare cu cui Steinmann sau uruburi
dublu abord (ventral si dorsal)
traciune Russell postoperatorie
mobilizare cu crje la 10 12 sptmni
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Prezentarea unei alternative de
rezolvare a cazurilor de LCS cu
modificri ample i complexe in
care celelalte metode de tratament
cunoscute fie au euat, fie rezolv
numai parial deformrile
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Principiul
corectarea ntr-un singur timp
a tuturor deformarilor prezente
n LCS grav:
displazia acetabular
anteversia femural
deformarea capului femural
dezechilibrul muscular
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Obiective
transformarea acetabulului acoperit de
cartilaj n suprafa portant
detensionarea oldului
stabilizarea oldului
asigurarea unei ortodinamici cvasinormale
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
I ndicaii de elecie
LCS nalte, la copii cu vrsta ntre 2 i 5
ani, chiar i la vrsta de 12-14 ani
LCS nerezolvate dup alte intervenii
chirurgicale efectuate de regul seriat
LCS din paraliziile cerebrale i neuropatii
motorii i senzitive
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
I ndicaii opionale
acest procedeu poate fi aplicat i n
displazia acetabular rezidual
tratamentului ortopedic i n displazia
acetabular a adolescentilor atunci cnd
sunt prezente coxa valga,coxa breva
magna i anteversia colului femural.
Tehnica operatorie
abord unic pe durata a 1,5-3 ore
tripla osteotomie de bazin
osteotomie intertrohanterian de femur +/-
scurtare i osteosintez
acetabuloplastie prin dedublarea corticalei
iliace i stabilizare cu BVC sau grefon
reducerea luxaiei care trebuie s orienteze
acetabulul
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Abordul
Smith-Petersen
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Tripla osteotomie de bazin
- osteotomie pubian
periacetabulara
- osteotomie ischion
la mijlocul ramului
descendent
- osteotomie iliac
supraacetabular
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Tripla osteotomie de bazin
- osteotomie iliac
supraacetabular
- osteotomie pubian
periacetabular
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
osteotomie ischion
la mijlocul ramului
descendent
osteotomie iliac
supraacetabular
osteotomie pubian
periacetabular
Tripla osteotomie de bazin
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Osteotomie intertrohanterian de
femur +/- scurtare i osteosintez
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Acetabuloplastie prin dedublarea
corticalei iliace i stabilizare cu BVC
sau grefon osos
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Reducerea deschis a luxaiei
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
- dimensiunile aceta-
bulului n raport cu
cele ale capului
femural considerabil
mai mici
- suprafaa acoperit de
cartilaj se rezum la
2,5/2 cm
Asigurarea unei ortodinamici cvasinormale

Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Asigurarea unei ortodinamici cvasinormale

Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Asigurarea unei ortodinamici cvasinormale

Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
RAS poate corecta ntr-un singur timp operator
diformitile complexe ale LCS
d cele mai bune rezultate n paraliziile cerebrale
permite reducerea LCS nalte
poate reconstitui un old mobil dup eecurile
survenite prin celelalte intervenii
Reconstrucia artroplastic a oldului
(procedeu personal)
Programul National de Prevenire a
Luxatiei de Sold la Copil, Ecografia
de sold Test screening
De ce un Program National?
Displazia de dezvoltare a oldului (DDS) este o entitate
care nedepistat la timp supune sistemul sanitar la
costuri incalculabile prin urmtoarele mecanisme:

apariia luxaiei congenitale a oldului care
necesit operaii extinse cu durat de
spitalizare prelungit ;
apariia precoce a osteoartritei degenerative
care impune implantarea de proteze
articulare ale caror costuri materiale sunt
foarte ridicate.
De ce un Program National?
Program National


depistarea i tratarea nc din primele zile
de via a DDS Romania zona
endemica


costuri totale scazute
diagnostic & tratament corect vindecare pina la 3 luni
ecografia de old la nou-nascut (0-30 zile)

dup metoda Graf

metoda de screening
Cum?
Infrastructura
1. Personalul necesar
n fiecare jude o reea organizat de ctre DSP judeean
format din:
- medici neonatologi;
- medici radiologi;
- specialiti n chirurgia ortopedic: ortopezi pediatri,
medici de chirurgie i ortopedie pediatric sau ortopezi de aduli
cu preocupri n domeniu, n funcie de organizarea local.

n fiecare maternitate i n cel puin o secie de radiologie i
una de chirurgie ortopedic din centrul reedin de jude - un
medic cu pregtirea necesar (certificat de participare i
absolvire a unui curs de ecografia oldului).
Infrastructura
2. Dotarea
ecografele necesare:
- ecograf cu sond liniar, suport pentru
sond i suport pentru copil (managerii
de spitale i directorii DSP judeene, cu
sprijinul MS)
Infrastructura
I nformare & pregatire personal

- cursuri speciale efectuate (in strintate i in
ar)

- certificate de participare i de absolvire
Infrastructura
Procedura de evaluare

- Toi nou-nscuii evaluare ecografica n
materniti;
- Pacienii cu DDS medicul de chirurgie
ortopedic pregtit n ecografia oldului
care va evalua cazul mpreun cu medicul
radiolog.
Infrastructura
Procedura de evaluare

- n fiecare maternitate, sectie de radiologie si
secie de chirugie ortopedic - registru al
ecografiilor de old, centralizat la Clinica de
Chirugie i Ortopedie Pediatric, datele fiind
raportate anual departamentului
coordonator din cadrul Ministerului Sntii
Publice.
Postura chirurgului ortoped
Consult clinic + trimitere la radiolog
sau
Instituire tratament dupa rezultatul
ecografic dat de radiolog
sau
Interpretare + tratament
sau
Efectueaza ecografia de sold, apoi
interpretare + tratament

Unde functioneaza deja
Austria (1991)
Germania(1996)
Elvetia(1995)
Cehia (2007)

Anglia functioneaza zonal
Rezultate unde se aplica deja
- Graf, Aprilie 2008 -
rata tratamentului conservator al DDS a sczut de la
12%(1983) la 8%, (1991) si la 4% (2004).
costurile de tratament al DDS
0
/
00
a sczut de la 23.000
euro, (1991) la 4.000 euro (2004),
evita supradiagnosticarea i instituirea unui tratament
inutil, costisitor, poate chiar agresiv.
scadere dramatica a cazurilor diagnosticate tardiv care
ulterior ar fi necesitat tratament chirurgical la momentul
diagnosticrii de la 3,5 (1991) la 0,13 (2004).