1

SNC CURS

CILE SENSIBILITII PROPRIOCEPTIVE

I. Cile sensibilitii proprioceptive pentre trunchi i
membre

1. Calea sensibilitii kinestezice sau proprioceptive contiente

Sensibilitatea kinestezic (sim articular sau simul atitudinilor segmentare)
informeaz despre poziia organismului n spaiu sau despre deplasarea diferitelor
segmente ale membrelor sau trunchiului.
Aceast sensibilitatea este condus prin fasciculele spinobulbare Goll (gracilis) i
Burdach(cuneat), din cordoanele posterioare.
Pe lng sensibilitatea kinestezic, prin aceste fascicule mai sunt conduse sensibilitatea
vibratorie i sensibilitatea tactil epicritic.

Receptorii pentru sensibilitatea kinestezic sunt reprezentai de proprioceptorii
localizai la nivelul articulaiilor, n capsulele articulare, ligamente, periost, tendoane,
respectiv de:
- corpusculi neurotendinoi Golgi
- corpusculi Ruffini
- corpusculi Pacini
- terminaii nervoase libere.

N1
Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali.
Prelungirea lui dendritic ajunge la periferie i intr n contact cu receptorii.
Pentru sensibilitatea vibratorie i kinestezic, prelungirea central (axon) a neuronului
pseudounipolar este o fibr nervoas groas, cu diametru de 20 i vitez de conducere
de 110-120 m/s, dispus n partea medial a rdcinii posterioare.
Pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal, axonii protoneuronului intr direct n
funiculele medulare posterioare, unde formeaz fasciculele gracilis i cuneat.
La nivelul fasciculelor spinobulbare exist o dubl somatotopie (fig. 1):
- funcional, fibrele:
- superficiale conduc sensibilitatea epicritic
- cele intermediare, sensibilitatea vibratorie
- cele profunde sensibilitatea kinestezic.
- regional, fibrele sunt dispuse medio-lateral, n ordinea ptrunderii
n mduv::
- fasciculul gracil conine, dinspre medial spre lateral, fibre
coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, dispuse
somatotopic dinspre medial spre lateral.
- fasciculul cuneat, situat lateral de fasciculul gracil, superior
de T6, conine, dinspre medial spre lateral, fibre din
regiunea toracal superioar i din regiunea cervical.

2


Fig. 1

Din fasciculele gracil i cuneat se desprind colaterale spre nucleii motori din coarnele
anterioare, ce alctuiesc fascicul reflex Kllicker, care reprezint substratul anatomic al
reflexului monosinaptic osteotendinos, ca de ex. reflexele bicipital, tricipital, rotulian,
achilean.

N2
n cadrul acestor fascicule nu poate fi vorba de coresponden ntre mielomer i rizomer.
Cele dou fascicule strbat ascendent segmentele medulare, ajungnd n bulb la nucleii
Goll i Burdach (gracilis i cuneat).
Ambii nuclei sunt situai n regiunea dorsal a bulbului, n profunzimea tuberculilor
omonimi.
Fibrele fasciculelor gracil i cuneat nconjur nucleii pe feele lateral, dorsal i
medial nainte de a ptrunde n ei.
La nivelul celor doi nuclei se afl neuroni cu mare specificitate cu cmp receptor fix
(sinapsele se fac n raportde 1/1), ce constituie al doilea neuron al cii spinobulbare i
neuroni inhibitori care realizeaz inhibiie lateral ascendent.
Axonii neuronilor din aceti nuclei (fibre arcuate interne) se ndreapt anterior i,
ventral de substana cenuie central, se ncrucieaz cu cei de partea opus pe linia median,
formnd decusaia senzitiv Spitzka.
De la nivelul decusaiei, axonii N2 iau traiect ascendent i formeaz lemniscul medial.
3
La nivelul lemniscului medial, fibrele din nc. gracil sunt aezate anterior, iar
fibrele nc. cuneat sunt aezate posterior.
Lemniscul medial
- n bulb, este situat sagital, de o parte i de alta a rafeului median, medial de oliva
bulbar. Prezint urmtoarea organizare somatotopic: fibrele coccigiene, sacrate,
lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale sunt dispuse ventro-dorsal
- n punte, este situat frontal, dorsal de corpul trapezoid i ventro-medial de nc. motor
al nervului VII. Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre lateral spre medial, astfel: fibrele
coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale
- n mezencefal, este situat oblic, ventrolateral de nc. rou i dorsal de substana neagr.
Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre medial spre lateral, astfel: fibrele din regiunile
coccigian, sacrat, lombar, toracal inferioar, toracal superioar, cervical.

N3.
Al treilea neuron al cilor spinobulbare gsete n nucleul talamic ventral postero-
lateral (VPL), unde membrele inferioare se proiecteaz lateral, iar membrele superioare se
proiecteaz medial, aria cea mai ntins fiind ocupat de proiecia minii (fig. 2 a).
Axonul N3 se proiecteaz pe scoar, ajungnd att n aria somestezic I de la nivelul
girului postcentral din lobul parietal (cmpurile 3,1,2), ct i n aria somestezic II
(cmpurile 40, 43) i n aria senzitivo-motorie parieto-frontala, unde au loc analiza i
sinteza informaiilor kinestezice (fig. 3).



Fig. 2. a. Homunculus senzitiv talamic b. Homunculus senzitiv cortical



Homunculus senzitiv cortical
4
Proiecia corpului n aria somestezic primar se face punct cu punct, n relaie cu
importana functional a regiunii (proporional cu densitatea receptorilor cutanai).
Reprezentarea grafic, proportional cu numrul de neuroni, realizata de Penfield, constituie
un desen caricatural, numit homunculus senzitiv, cu apect uman deformat i rsturnat.
Dinspre inferior spre superior se proiecteaza : - limba, faa, membrul superior i toracele.
Pelvisul i membrele inferioare se proiecteaz pe fata medial a emisferei (n partea
posterioara a lobulului paracentral). Buzele, limba, mna i regiunea genital sunt
reprezentate exagerat.
Informaiile ajunse aici sunt discriminate, asigurndu-se o stereognoz (interpretarea
tridimensional a unui obiect), datorit legturilor pe care aceast arie le are cu ariile
somatopsihice 5 i 6 din lobul parietal, prin compararea obiectului cu informaiile stocate
anterior n centrii de memorie. Rezult recunoaterea sau nu a obiectului.
Lezarea ariei somestezice primare duce la:
- astereognozie - tulburri de percepie tridimensional ce duc la nerecunoasterea
tactil a unui obiect
- asomatognozie - tulburri de schem corporal (nu-i mai recunoate un membru ca
fiind al lui)

Pentru decelarea leziunilor sistemului kinestezic se efectueaz micri pasive
uoare ale diferitelor segmente de membre, iar bolnavul, cu ochii nchii, trebuie s spun ce
micare i s-a imprimat sau s le reproduc cu membrul opus
Simul kinestezic poate fi diminuat sau abolit.

Implicaii clinice

Creierul reuete s coordoneze micrile voluntare printr-un reglaj central
difereniat, n care informaiile emise de receptorii vizuali, vestibulari si de
proprioceptorii articulari i musculari ajung la centrii nervoi care coordoneaza
tonusul, postura i gesturile n raport cu intenia. Printr-un sistem de feed-back,
comanda este controlat, n fiecare moment, prin efectul produs.
Lezarea oricrui segment al analizatorului kinestezic determin tulburri de
coordonare a muchilor.

1. Lezarea proprioceptorilor articulari
Cand fasciculele musculare se contract, ele exercit o for de traciune pe tendon i
periost. Proprioceptorii percep intensitatea acestei traciuni i informeaz centrii motori
medulari i cei superiori despre fora, direcia i viteza de micare. Aceti centrii moduleaz,
n mod normal, stimulii nervoi motori transmii muchilor.
Dac tensiunea de contracie muscular este prea mare, atunci impulsul nervos este
transmis mduvei spinarii, care reduce activitatea muchiului respectiv. Reflexul tendinos
actioneaz, n consecin, ca un mecanism de feed-back negativ, care se opune
dezvoltrii unei tensiuni prea mari n muchi, prevenind ruperea sau smulgerea
inseriilor acestora.
5
Patologie - Exemplul comun este reprezentat de entorse.
Entorsa este o afeciune traumatic a unei articulaii, produs printr-o micare forat
peste limitele fiziologice, ce determin leziuni variate ale capsulei articulare, ale ligamentelor
ce stabilizeaz articulaia, ale tendoanelor muchilor i, uneori, chiar ale cartilajelor articulare.
n entorsele de gradul III, se produc rupturi ligamentare i chiar capsulare, perturbnd
activitatea proprioceptorilor(prin lezarea lor i/sau ntreruperea aferenelor senzitive).
La nivel cortical, lipsa informaiilor de la proprioceptorii articulari poate fi
suplinit de informaiile vizuale (ex!), dar, n lipsa aferenei proprioceptive, centrii
medulari nu pot exercita un control eficient asupra muchilor cu efect stabilizator pe
articulaia respectiv.
Afectarea mecanic ligamentar i insuficiena elementelor buclei proprioceptive
duce la instalarea instabilitii cronice a articulaiei respective.
2. Sindromul de degenerare combinat a cordoanelor medulare
Apare frecvent n anemia megaloblastic Biermer i anemiile parabiermeriene (sindrom
neuro-anemic, determinat de deficitul de B 12) i este cauzat de degenerarea fasciculelor
spinobulbare, spinocerebeloase i ale tracturilor corticospinale, polinevrite. Se manifest prin
tulburri ale sensibilitii proprioceptive contiente i incontiente, tactile epicritice, ataxie
motorie i areflexie osteo-tendinoas.

3. Sindromul de disociaie tabetic
Apare n faza teriar a sifilisului sau n sindroamele pseudotabetice ca urmare a lezrii
cordoanelor medulare posterioare.
Se manifest prin disociaie senzitiv de tip tabetic: abolirea sensibilitii tactile
epicritice i proprioceptive contiente concomitent cu pstrarea celorlalte modaliti
senzoriale (termoalgezic i tactil protopatic).
n consecin, bolnavul nu mai contientizeaz schema corporal (asomatognozie).

Disociaia siringomielic:
Se pierde sensibilitatea termoalgezic, dar se pastreaz cea tactil i profund
(proprioceptiv). Se datoreaz leziunilor fibrelor termoalgezice din fasciculul
spinotalamic la nivelul ncrucirii n comisura cenuie anterioar sau din fasciculul
spinotalamic lateral. Afeciunea este rar i duce la apariia unor caviti periependimare,
uneori chiar la nivelul bulbului - siringomielobulbie. n consecin, bolnavul se poate tia
sau arde, far s simt.

4. Sindroame de hemiseciune medular realizeaz tablouri variate, n funcie de
nivelul i ntinderea leziunii.
Sindromul de hemiseciune medular Brown-Sequard se caracterizeaz prin
urmroarele manifestri aprute sub nivelul leziunii:
-contralateral
paralizie motorie i vasomotorie
abolirea sensibilitii termoalgezice
abolirea sensibilitii proprioceptive incontiente
-ipsilateral - abolirea sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive contiente.
Dac leziunea se afl la nivel C8-T2, prin interesarea centrului ciliospinal, se adaug
sindromul Claude-Bernard-Horner, caracterizat prin mioz, enoftalmie i ngustarea fantei
palpebrale.
n leziunile medulare caudale sunt afectate i funciile vezicii urinare, rectului i
aparatului genitale.


6
5. Sindromul de seciune medular total
Determin tulburri a cror gravitate i amploare sunt cu att mai mari cu ct nivelul
leziunii este mai nalt.
Seciunea cervical nalt (superior de C3) este mortal datorit paraliziei respiratorii.
Seciunile medulare situate inferior de C5 permit supravieuirea i evolueaz n mai
multe faze:
- faza de oc medular, care dureaz n medie trei sptmni i se caracterizeaz prin:
- para sau tetraplegie flasc
- areflexie somatic i vegetativ
- abolirea sensibilitii sublezional
- tulburri sfincteriene (retenie de urin i materii fecale i incontinen
urinar prin prea plin)
- tulburri trofice (escare).
- faza de automatism medular, n care reapare activitatea reflex sublezional i care
se manifest prin:
- tetraplegie sau paraplegie spastic (sindrom de neuron motor central)
- anestezie n teritoriul sublezional
- exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase
- hipertonie muscular
- reinstalarea reflexelor vegetative medulare.

2. Calea sensibilitii proprioceptive incontiente

Aduce informaii ce permit controlul micrii i al tonusului muscular
Sensibilitatea proprioceptiv incontient este condus prin:
- fasciculul spinocerebelos dorsal (direct) Fleschig
- fasciculul spinocerebelos ventral ncruciat Gowers
- fasciculele cuneocerebelos i spino-cerebelos rostral (echivalente
fasciculelor spinocerebeloase)
R
Aceste fascicule au receptorii situai n muchi, reprezentai de fusurile
neuromusculare i corpusculii neurotendinoi Golgi
Fusurile neuromusculare au rol important n recepionarea informaiilor privind
tonusul muscular i n controlul gradului de contraciei muscular.
Fusurile neuromusculare sunt reprezentate de fibre musculare modificate, fibre intrafuzale, aezate
paralel cu fibrele musculare striate, extrafusale.
Fiecare fus este format din 2-10 fibre intrafusale, cuprinse ntr- o capsul conjunctiv.
Exist dou feluri de fibre intrafusale:
1. Fibre cu sac nuclear
n poriunea lor central, necontractil, mai dilatat ("sac), se afl 40-50 nuclei i nu exist miofibrile
miofibrile.
Poriunile periferice, contractile, sunt prevzute cu miofibrile striate i au nucleii dispui n axul lor.
Fibre cu sac nuclear se contract lent.
2. Fibrele cu lan nuclear
Sunt:
- uniform calibrate
- mai scurte
- prevzute cu striaii transversale
- cu nucleii dispui n ax (lan nuclear), pe toat lungimea fibrilelor.
Inervaia acestor dou feluri de fibre este dubl.
Inervaia senzitiv este asigurat de dendrite ale neuronilor din ganglionul spinal.
Aceste dendrite sunt de dou feluri:
7
- unele formeaz terminaii primare anulo-spirale, ce inconjur poriunea central a fibrelor cu sac
nuclear. . Fibrele anulo-spirale sunt foarte groase cu un diametru de 12-20 i cu vitez mare de
conducere, 80-100m/s.
- altele formeaz terminaii secundare "n buchet" sau "n floare", care se dispun n poriunea
central a fibrelor cu lan nuclear. Fibrele nervoase au diametru mai mic, 4-12 i vitez de
conducere de 15-40 m/s.

Inervaia motorie a fusurilor neuromusculare este constituit de neuronii 1si 2, cu originea n cornul
anterior medular.
Neuronii 1 i trimit axonul la poriunile periferice (zonele polare) ale fibrelor cu sac nuclear. Axonul
neuronilor 1 au diametru este de 16 i o vitez de conducere de 90-110 m/s.
Neuronii 2 i trimit axonul la poriunea periferic a fibrelor cu lan nuclear. Axonul lor are un
diametru de 5 i o vitez de conducere de 25 m/s.
Activitatea neuronilor se afl sub controlul impulsurilor descrcate de:
- sistemul reticulospinal (sistem extrapiramidal)
- sistemul vestibulospinal (sistem extrapiramidal)
- sistemul corticospinal (sistem piramidal).
Neuronii 1si 2, odat excitai, trimit la rndul lor impulsuri ctre prile contractile ale fibrelor
intrafuzale. Astfel:
- la stimulare moderat, poriunile contractile se scurteaz, alungind poriunea central a fibrelor cu sac
i lan nuclear, ceea ce excit terminatiile lor nervoase anulo-spirale i "n floare". Informaiile ajung
la dendritele neuronilor tonici, care, la rndul lor, prin axonul i placa lor motorie, provoac o
contracie moderat a muchilor scheletici striai, cu creterea tonusului muscular.
- dac stimularea este intens, apare contracia muscular propriu-zis, decelabil.
nafara fibrelor neuronilor , fibrele intrafuzale primesc i colaterale de la fibrele eferente , care
inerveaz fibrele musculare extratrafusale lente. Ele se termin cu extremitaile fibrelor ,n afara capsulei, sub
form de ciorchine.

a. Fasciculul spinocerebelos dorsal

N1.
Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali.
Prelungirea lui dendritic ajunge la periferie i intr n contact cu receptorii.
Axonul su este o fibr nervoas, cu diametrul de 5-20 , viteza de conducere de 90-
110 m/s, dispus n partea mijlocie a rdcinii posterioare a nervului spinal.
Ptrunde n mduva spinrii pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal i urc n
substana alb 5-6 segmente, deci rizomerul se afl cu 5-6 segmente mai jos fa de mielomer.

N2.
Deutoneuronul se gsete n lama VII, n nucleul toracic (C8-L2).
Axonul N2 ptrunde n cordonul lateral de aceeai parte, formnd fasciculul
spinocerebelos dorsal direct Flechsig, situat la periferia funiculului lateral, fiind situat dorsal
de fasciculul spinocerebelos ventral i lateral de fasciculul corticospinal lateral (fig 1, 4).
n cadrul fasciculului spinocerebelos dorsal exist o dispoziie somatotopic: fibrele
care aduc informaii de la membrul inferior au o poziie superficial, iar cele de la nivelul
trunchiului se gsesc profund.
Fasciculul spinocerebelos dorsal urc n bulb, de unde, prin pedunculii cerebeloi
inferiori, ajunge la paleocerebel (fig. 5).

Fasciculul spinocerebelos ventral

N1.
Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali.
Prelungirea lui dendritic ajunge la periferie i intr n contact cu receptorii.
8
Axonul su este o fibr nervoas groas, cu diametrul de11-20 , viteza de conducere
de 70-110 m/s, dispus n partea mijlocie a rdcinii posterioare a nervului spinal.
Ptrunde n mduva spinrii pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal i urc n
substana alb 5-6 segmente, deci rizomerul se afl cu 5-6 segmente mai jos fa de mielomer.

N2.
Deutoneuronul se gsete n lamele Rexed V, VI, VII Rexed.
Axonul N2 se decuseaz n comisura cenuie preependimar sau n comisura alb.
Dup decusaie, axonul trece n cordonul lateral opus, formnd fasciculul
spinocerebelos ventral ncruciat Gowers, dispus la periferia mduvei spinrii, avnd
medial de el fasciculele spinotalamic lateral i spinotectal, iar posterior, fasciculul
spinocerebelos dorsal (fig 1, 4).
De menionat c fasciculul spinocerebelos ventral conine i cteva fibre
nedecusate(10%)
n cadrul fasciculului spinocerebelos dorsal exist o dispoziie somatotopic: fibrele din
partea inferioar au o poziie superficial, iar cele din partea superioar se gsesc profund.
Fasciculul spinocerebelos dorsal urc n trunchiul cerebral, de unde:
- unele fibre ajung, prin pedunculul cerebelos inferior, la
paleocerebel
- cele mai multe fibre urc pe faa superolateral a pedunculilor
cerebeloi superiori i ajung la paleocerebel. (Nu ptrund n
pedunculii cerebeloi superiori, deoarece orice fibr intrat n aceti
pedunculi se decuseaz n aa numita decusaie Werneking) (fig. 5).

Fasciculele cuneocerebelos i spinocerebelos rostral

N1.
Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali din regiunea cervical,
de pe traiectul nervilor spinali ce particip la formarea plexurilor cervical i brahial.
Prelungirea lui dendritic ajunge la periferie i intr n contact cu receptorii, culegnd
informaii proprioceptive de la muchii membrelor superioare i de la muchii gtului.
Axonul su ptrunde n mduva spinrii pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal,
ajungnd direct n cordonul posterior, lateral de fasciculul cuneat, alturi de care urc n bulb
(fascicul cuneocerebelos), sau trece n cordonul lateral de partea opus, alturndu-se
fasciculului spinocerebelos ventral ncruciat (fasciculul spinocerebelos rostral).

N2.
Deutoneuronul se gsete n bulb, n nucleul cuneat accesor, situat ventral i lateral de
nucleul cuneat i dorsal de nucleul tractului spinal al trigemenului.
Structural, nucleul cuneat accesor are neuroni mari, veziculoi, ca i nucleul troracic i
nucleul tractului mezencefalic al V.
Axonii N2 formeaz fibrele arcuate externe dorsale directe, care ajung pe calea
pedunculilor cerebeloi inferiori la paleocerebel (fig. 5).
Fasciculul cuneocerebelos se prezint ca o continuare cranial a fasciculului
Flechsig.
Fasciculul spinocerebelos rostral se prezint ca o continuare cranial a fasciculului
Gowers, alturi de care urc.

9


Fig. 4. Cile de conducere ale sensibilitii proprioceptive incontiente
(spinocerebeloase). 1-receptor muscular; 2-primul neuron al cii, din gangionul spinal; 3-
fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig); 4-fasciculul spinocerebelos ncruciat (Gowers),
5-mduva spinrii; 6-bulbul rahidian; 7-puntea lui Varolio; 8-mezencefal; 9-peduncul
cerebelos superior; 10-peduncul cerebelos mijlociu; 11-peduncul cerebelos inferior; 12-
cerebel; 13-talamus; 14-cortex cerebral.


Fig. 5. Harta reprezentrii corporale la nivelul cortexului cerebelos
10
Ca i n cazul reprezentrii somatotopice din aria somestezic primar, proporia
diferitelor segmente reprezentate la nivelul paleocerebelului nu refect dimensiunile
anatomice ci importana funcional a regiunii (densitatea receptorilor).

Implicaii clinice

Paleocerebelul are rol n controlul tonusului muscular i n sinergia activitii
musculare n ortostatism i mers.
La o privire superficial, putem spune c leziunile cilor spinobulbare sau ale
paleocerebelului (sindrom paleocerebelos) determin tulburri ale tonusului muscular,
ce merg de la hipotonie muscular pn la atonie.
De fapt, manifestrile clinice sunt mult mai complexe, deoareceaceste leziuni
duc la pierderea capacitii cerebelului de a fi servomecanismul care coordoneaza micarea.
Perturbrile motilitii, astfel generate, se refer la deficite n frecvena, amplitudinea,
direcia i fora micrilor - ataxie cerebelospinal.
Termenul de ataxie provine de la cuvntul grecesc "a taxis" care nseamn "fr
comand" sau " fr coordonare". Ataxia este deci lipsa de coordonare n micri.
Ataxia spinocerebeloas se caracterizeaz prin:
1. dismetrie cu hipermetrie (amplitudine crescut a micrii), datorat lipsei de
contracie la timp a antagonitilor. Aceasta se evideniaz prin proba index-nas (se cere
bolnavului s duc degetul arttor pe vrful nasului) i clci-genunchi (bolnavul, n decubit
dorsal, este solicitat s duc clciul pe genunchiul opus); n ambele probe, bolnavul nu atinge
inta (dismetrie), ezit i chiar o depete (hipermetrie) ;
2. asinergie (defect de coordonare a micrilor simultane care particip la executarea
unei micri complexe) ;
3. adiadocokinezia (imposibilitatea de a executa micri repezi, succesive i de sens
contrar) evideniata prin proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului, proba moritii
(nvrtirea rapid a unui indexin jurul celuilalt), proba btutului msurii cu piciorul (const
n micri succesive alternative de flexie extensie a ambelor picioare;)
4. tremuratura cerebeloas static (apare n timpul staiunii i mersului, dispare n
decubit) si kinetic (intentionala), n timpul micrilor voluntare;
5. tulburari de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadat, monoton, lent
dizartrie cerebeloas) i de mers (nesigur, n zig-zag).

Sindromul vermisului rostral sau sindromul paleocerebelos se manifesta prin
tulburri la nivelul membrelor inferioare - de staiune i mers, explicate prin lipsa de
coordonare a trunchiului i membrelor inferioare.
Mersul este ebrios cu baza de sustinere largita, cu tendinta de a cadea pe spate
(exceptional inainte).
Prezint i dizartrie cerebeloas.







11
II. Cile sensibilitii exteroceptive i proprioceptive
pentru extremitatea cefalic

1. Calea sensibilitii proprioceptive pentru extremitatea
cefalic

Receptorii sunt reprezentai de:
- receptori articulari, de la nivelul articualiei temporo-mandibulare
- fusurile neuromusculare din muchii masticatori, extrinseci ai
globului ocular, mimicii, limbii, faringelui i laringelui
N 1
Protoneuronul, neuron pseudounipolar din ganglionul trigeminal.
Studii recente au evideniat faptul c o parte din fibre au corpul celular reprezentat de
neuroni diseminai pe traiectul ramurilor trigemenului.
Dendrita lui se ndreapt spre periferie, conectndu-se cu receptorii.

N 2
Axonul N1 ptrunde n trunchiul cerebral i urc spre nucleul mezencefalic al nervului
V, situat lateral de substana cenuie central, n care se gsesc N2.
Colaterale de la aceste fibre se ndreapt spre nucleul masticator, avnd rolul de controla
fora mucturii.
Axonii N2 se ndreapt spre:
- cerebel, pe calea PCS (fibrele se decuseaz n decusaia PCS)
- VPM talamic (puine fibre), de unde se proiecteaz cortical.

2. Calea sensibilitii exteroceptive pentru extremitatea
cefalic

Sensibilitatea exteroceptive pentru extremitatea cefalic este condus prin lemniscul
trigeminal, sistem de fibre similar fasciculului spinotalamic.
El conduce sensibilitatea termoalgezic, tactil protopatic i de presiune, dar i tactil
epicritic.
Receptori:
- terminaii nervoase libere (sensibilitate termic i dureroas)
- discuri Merkel, corpusculi Meissner, terminaii peritrihiale
(sensibilitate tactil protopatic)
- corpuscul Vater-Pacini, Golgi, Krause, Ruffini (sensibilitate de
presiune)
N1 - neuron pseudounipolar din ganglionul trigeminal.
Dendritele N1 iau calea celor tri ramuri ale V i se ndreapt spre periferie, conectndu-
se cu receptorii.
Axonul ptrunde n trunchiul cerebral, unde se comport diferit:
- unii axoni se bifurc ntr-o ramur ascendent scurt, care se
ndreapt ctre nucleul senzitiv principal pontin, i o ramur
descendent, lung, ce se ndreapt spre nucleul tractului spinal al
nervului V. Aceti axoni bifurcai deservesc sensibilitatea tactil
fin, epicritic
12
- unii axoni nebifurcai, cu direcie ascendent, urc spre nucleul
senzitiv pontin al nervului V din punte. Aceti axoni conduc
sensibilitatea tactil protopatic i de presiune
- restul axonilor sunt nebifurcai, cu direcie descendent, spre
nucleul tractului spinal al nervului V. Ei deservesc sensibilitatea
termoalgezic.


Fig. 6






13
N2 - n nucleii tractului spinal i senzitiv principal pontin ai nervului V.
La nivelul celor doi nuclei ai nervului V s-a descris o laminaie somatotopic. n lama:
- anterioar, care corespunde n ambii nuclei, se termin fibrele sosite pe calea ramurii
oftalmice
- mijlocie, se termin fibrele sosite pe calea ramurii maxilare
- posterioar, se termin fibrele sosite pe calea ramurii mandibulare
n nc. tractului spinal al nervului V sosesc i fibre de la zonei Ramsay Hunt, teritoriu
senzitiv exteroceptiv al nervilor VII, IX. X.
Primul neuron pentru aceste fibre se gsete n:
- ganglionul geniculat pentru n.VII
- ganglionul superior al n. IX
- ganglionul superior al n. X.
Al doilea neuron pentru aceste fibre somato-aferente generale se afl n lama posterioar
a nc. tractului spinal al nervului V.
Axonii N2 formeaz lemniscul trigeminal, cu dou componente:
- tractul trigeminotalamic ventral, ce cuprinde majoritatea
fibrelor. Aceste fibre provin att de la nucleul tractului spinal, ct i
de la nucleul senzitiv principal pontin i sunt fibre ncruciate.
nsoete lemniscul medial.
n punte, este situat ntre lemniscul medial, situat medial, i
lemniscul spinal, situat lateral.
n mezencefal este situat n tegmentul mezencefalic, dorsal de
substana neagr, ventro-lateral de nc. rou, avnd medial lemniscul
medial i lateral, lemniscul spinal.
- tractul trigeminotalamic dorsal, cu mai puine fibre, care
provin numai de la nucleul senzitiv principal pontin i sunt directe
i ncruciate.
Aceast component nsoete FLM, fiind plasat lateral de FLM,
att n punte, ct i n mezencefal.

N3
Ambele componente ale lemniscului trigeminal ajung n final n nucleul ventral
postero-medial (VPM) al talaumsului, unde se afl al treilea neuron.
Axonul N3 se proiecteaz n partea inferioar a girului postcentral (piciorul
circumvoluiunii parietale ascendente).

Implicaii clinice

n traiectul su ascendent, lemniscul trigeminal d o serie de colaterale care se ndreapt
ctre nuclei ai trunchiului cerebral mediind o serie de reflexele.
Aceste colaterale explic o serie de reflexe.

1. nchiderea pleoapelor la atingerea corneei
La atingerea corneei excitaia este preluat de nervii ciliari, transmis prin nervul
oftalmic ctre nucleii senzitivi ai nervului V.
Centrul reflexului este reprezentat de nucleul motor al VII din punte, care controleaz
contracia muchiului orbicular al pleoapei.
14
2. Reflexul lacrimal
Uscarea corneei excit terminaiile trigeminale corneene.
Centrul reflexului este nucleul lacrimal, la care ajung colateralele de la nucleii
trigeminali.
Prin nervul VII ajunge la nervul pietros mare, apoi nervul canalului pterigoidian i
ganglionul pterigopalatin.
Fibrele postganglionare cu originea n acest ganglion, prin ramuri pterigopalatine, ajung
n nervul maxilar.
Printr-o colateral a acestuia, excitaia ajunge n nervul zigomatic care intr n orbit
prin fisura orbital inferioar i se anastomozeaz cu nervul lacrimal care inerveaz glanda
lacrimal.

3. Reflexul maseterin
Dac se zgrie pielea obrazului, se contract muchiul maseter.
Excitaia este preluat de nervul bucal, apoi mandibular, ajungnd la ganglionii senzitivi
trigeminali.
De aici, printr-o colateral, excitaia ajunge la nucleul motor al nervului V din punte.

4. Reflexul oculo-cardiac Danini-Aschner
Comprimarea globilor oculari excit terminaiile nervoase. Prin nervii ciliari, excitaia
ajunge nucleii senzitivi a V, de unde, prin ramuri colaterale, ajunge la nucleul dorsal al
vagului, cu aciune bradicardizant.

5. Reflexul de coordonare a micrilor limbii cu actul masticaiei
Excitaia este preluat de nervul mandibular, ajunge la nucleii senzitivi ai nervului V, i
prin colaterale, la nucleul motor al nervului XII din bulb.

Nevralgia de trigemen (durere facial paroxistic sau ticul dureros) este
caracterizat prin dureri paroxistice n teritoriul ramurii maxilare sau mandibulare (la
nivelul buzelor, gingiilor, obrajilor sau al brbiei) i foarte rar n teritoriul de distribuie al
ramurii oftalmice a trigemenului.
Durerea dureaz rareori mai mult de cteva secunde sau minute, dar poate fi att de
intens nct pacientul se cutremur, de unde i termenul de tic. Paroxismele reapar frecvent,
att ziua ct i noaptea, timp de mai multe sptmni.
Alt caracteristic este declanarea durerii prin stimuli (mai degrab tactili dect
nociceptivi) aplicai pe anumite zone ale feei, buzelor sau limbii (zone trigger) sau de
micri ale acestor zone.
n cazurile severe se practic alcoolizarea sau rezecia ggl Gaser.
Neuropatia trigeminal se manifest cu pierderea sensibilitii la
nivelul feei i/sau cu pareza muchilor masticatori.
Anestezia cornean crete riscul de ulceraie cornean (neurokeratit).
Anestezia cornean, manifestat prin dispariia reflexului cornean poate apare i n
keratita herpetic (virusul herpetic sau cel varicelo-zosterian sunt cantonai n ggl trigeminal
Gasser i migreaz n teritoriul ramurii oftalmice)