ASFIXIA

PERINATALA
DEFINIIE
Asfixia se definete cu ajutorul a patru parametri:
1. pH-ul din sngele din cordon < 7
2. Apgar 3 la 1 min. care se menine sub 3 la 5 i 10 minute
3. Semne de encefalopatie hipoxic-ischemic (tulburri de
tonus i reflexe)
4. Modificri multiorganice (cord, rinichi, ficat, intestine)
(dup Academia American de Pediatrie i Colegiul American
de Obstetric i Ginecologie)
INCIDEN
Este invers proporional cu vrsta de gestaie.Asfixia
perinatal apare la 6 din nou nscuii la termen ,
avnd o inciden mai mare la prematuri.
Perioadele de apariie a agresiunii hipoxic-ischemice
la nou nscui sunt cu aproximaie urmtoarele:
antepartum 20%, intrapartum 70%, postpartum 10%
(prin boala membranelor hialine, sindromul de
aspiraie de meconiu, malformatii pulmonare, etc.)
ETIOLOGIE
1.Boli materne :
Diabet matern gestaional sau anterior sarcinii
Hipertensiune arterial matern i toxemie gravidic
Boli cardiace ale mamei
Boli pulmonare ale mamei
Infecii materne
Anemia
Epilepsia
Droguri administrate mamei ( barbiturice , morfin ,
tranchilizante , sulfat de magneziu , rezerpina , alcool )

ETIOLOGIE

2.Factori utero-placentari :
Placenta praevia
Compresiuni pe cordonul ombilical
Infarcte, fibrozri placentare
Malformaii uterine
Abruptio placetae
Prociden de cordon
ETIOLOGIE

3.Factori fetali :
Anomalii congenitale i genetice
Prematuritate
ntrziere n creterea intrauterin
Postmaturitate
Sarcina multipl
Anemie hemolitic prin izoimunizare Rh
Infecii fetale
Hidramnios
ETIOLOGIE

4.Factori legai de natere :
Prezentaii anormale : transvers, facial, pelvin
Natere laborioas
Travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau
prostaglandine
Aplicaii de forceps
Operaie cezarian
Sedare matern in timpul travaliului
Procidena de cordon , de membru superior sau inferior
Lichid amniotic meconial
MECANISME PATOGENICE
Principalele mecanisme prin care aceti factori genereaz
asfixia perinatal sunt :

a. Afectarea oxigenrii materne
b. Scderea fluxului sanguin placentar sau/i de la nivelul
placentei la ft
c. Afectarea schimburilor gazoase la nivel placentar sau la nivel
tisular fetal
d. Creterea necesarului de oxigen la ft
CAUZE MECANISME PATOGENICE
BOLI MATERNE
1. Diabet matern Perturbarea transportului transplacentar al O
2,
cu
deficiene circulatorii
utero-placentare.
Inciden crescut a prematuritii, risc crescut
pentru BMH.
Nou nscut macrosom cu risc pentru traumatism
obstetrical, malformii congenitale.
2. HTA gravidic i toxemia gravidic Deficiene circulatorii utero-placentare prin
degenerarea fibrinoid a vilozitilor coriale n
toxemia gravidic.
3. Boli cardiace ale mamei Scderea cantitii de O
2
furnizat ftului (hipoxie
hipoxic)
4. Boli pulmonare ale mamei Scderea cantitii de O
2
furnizat ftului
5. Anemia Scderea cantitii de O
2
furnizat ftului (hipoxia
anemic)
6. Droguri administrate mamei Depresie respiratorie la nou-nscut
7. Epilepsia Pertubarea fluxului sangvin utero-placentar
FACTORI UTERO-PLACENTARI Modificri ale fluxului sangvin utero-placentar i
scderea oxigenului fetal
FACTORI FETALI Perturbri ale transportului oxigenului la ft i
nou-nscut.
Creterea necesarului de oxigen la ft.
FACTORI LEGAI DE NATERE Scderea oxigenrii nou-nscutului
FIZIOPATOLOGIE (1)
Dereglarea fluxului sangvin cerebral este principalul
mecanism patogenic atribuit hipoxiei ischemice intrapartum,
care apare cel mai probabil ca o consecin a ntreruperii
fluxului sangvin placentar i a schimbului de gaze
La agresiunea hipoxic, cele mai vulnerabile sisteme
intracelulare sunt:
- membrana celular de a crei integritate depind
homeostazia ionic i osmotica celulei
- sinteza proteinelor enzimatice i structurale
- metabolismul aerob, implicnd fosforilarea oxidativ i
producerea de ATP (adenozintrifosfat)
- aparatul genetic al celulei
FIZIOPATOLOGIE (2)

Exist 4 sisteme biochimice majore n medierea lezrii i
morii celulare:

1.radicalii liberi de oxigen
2. tulburarea homeostaziei calciului intracelular
3. depleia n ATP
4. defecte n permeabilitatea membranei
FIZIOPATOLOGIE (3)

1. Radicalii liberi de oxigen

Cele mai relevante efecte ale radicalilor liberi sunt:
- peroxidarea lipidic
- oxidarea proteic
- lezarea acidului dezoxiribonucleic (ADN)
FIZIOPATOLOGIE (4)
2. Tulburarea homeostaziei calciului intracelular
Alterarea homeostaziei calciului poate declana o cascad de
evenimente care culmineaz cu lezarea celulei
n circumstane fiziologice, atunci cnd un semnal deschide canalele
de Ca2+ de la nivel membranar se produce o eliberare masiv de calciu
n citosoli, concentraia acestuia crete dramatic, fiind astfel activate
procesele celulare calciu-dependente
n condiiile ischemiei activitatea pompelor membranare se reduce ca
urmare a scderii sintezei de ATP.
Concentratia calciului citosolic crete
activare enzimatic efect nociv asupra celulei
producerea de aminoacizi excitatori(glutamat)
formarea de radicali liberi
FIZIOPATOLOGIE (5)

3. Depleia n ATP

Scderea sintezei i depleia consecutiv a ATP sunt consecinele lezrii
ischemice. Depleia n ATP joac rol important n pierderea integritii
membranei celulare, eveniment caracteristic morii celulare.

4. Defecte n permeabilitatea membranei


Pierderea timpurie a permeabilitii selective a membranei este o
trstur a leziunii hipoxice i a fenomenelor de reperfuzie produs
de speciile reactive de oxigen. Primul punct de atac al hipoxiei este
metabolismul aerob reprezentat de fosforilarea oxidativ
mitocondrial.

FIZIOPATOLOGIE (6)

Dac ischemia persist apar leziuni ireversibile.
Dou fenomene caracterizeaz n mod special
ireversibilitatea:

- incapacitatea restabilirii funciei mitocondriale i depleia
masiv de ATP consecutiv acesteia
- producerea unor modificri membranare profunde
ireversibile
FIZIOPATOLOGIE (7)

Reperfuzia

creterea produciei radicali liberi
leziunea de reperfuzie( intensificare a alterrilor celulare)- rol
important-creterea concentraiei calciului intracelular
FIZIOPATOLOGIE (8)

Inflamaia:
Reaciile inflamatorii pot fi cauzate de producerea i eliberarea
citokinelor, i a radicalilor liberi, a trombinei i histaminei care
pot activa endoteliul n timpul reperfuziei.
Citokinele
- interleukine(IL)
- interferon (IFN)
- factori de necroz tumoral (TFN)
- chemokine
- factori de cretere
Citokinele proinflamatorii TNF,IFN,IL-1,IL-18,IL-6
Citokinele antiinflamatorii IL-4,IL-10
FIZIOPATOLOGIE (9)

Apoptoza:
- modalitate de sinucidere celular condiionat genetic
- proces activ
- intereseaz celule individuale
Caracteristica biochimic a apoptozei este activarea caspazelor
in citoplasm prin 2 ci distincte: un mecanism dependent de
participarea mitocondriilor i prin calea de semnalizare a
receptorilor tanatogeni (calea Fas).
Apoptoza necesit prezena ATP(cofactor in activarea
caspazelor)
A.DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM (1)

1. Cardiotocografia
Activitatea cardiac fetal este evaluat prin 4 aspecte :

frecvena cardiac fetal de baz (120-160 bpm)
variabilitatea frecvenei cardiace fetale de baz
activitatea cardiac reflex
frecvena cardiac fetal periodic

DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM (2)
a.Frecvena cardiac fetal de baz
(120-160 bti/minut)

o Tahicardia- creterea frecvenei cardiace bazale peste
160bpm sau creterea constant cu 30 bpm deasupra liniei de
baz anterioare.

o Bradicardia- scderea frecvenei cardiace bazale sub 120
bpm sau scderea constant cu 20 bpm sub linia de baz
anterioar.

o Modelul sinusoidal este de prognostic nefavorabil.
Reprezint absena variabilitii de scurt durat.
DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM (3)
b. Variabilitatea fecvenei cardiace de baz
- de scurt durat (btaie cu btaie)
- de lung durat ( bazal)
c. Activitatea cardiac reflex - accelerrile i decelerrile
tranzitorii ale frecvenei cardiace de baz, independente de
contractia uterin.
d. Frecvena cardiac fetal periodic (modele periodice)
Se refer la frecvena cardiac din timpul stimulrii fetale :
- accelerri
- decelerri - precoce
- tardive - insuficien utero-placentar
- asfixie grav
- variabile-compresia cordonului ombilical
DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM (4)
Testul non-stress nregistrarea BCF-urilor 30-40 de minute cu
gravida n repaus i decubit lateral. 2 sau mai multe accelerri
ale cordului fetal cu o durat de aproximativ 15 secunde i
aproximativ 15 bpm sunt normale.
Testul stress la contracii se refer la adiministrarea de
oxitocin sau stimularea extern a tegumentelor
periombilicale care produc modificri ale frecvenei cardiace
fetale.
Test pozitiv - 3 contracii n 10 minute i un semnal continuu al
cordului fetal, ceea ce indic rezolvarea naterii prin extracie
cezarian.
Profilul biofizic fetal - depistarea hipoxiei cronice fetale care
determin comportament patologic fetal
Scorul profilului biofizic
Variabila biofizic Normal (scor 2) Anormal (scor 0)
Micri repiratorii fetale Cel puin un episod respirator
de aproximativ 60 de secunde
n 30 de minute de observaie
Absent sau fr episoade
60 de secunde n 30 de
minute.
Micri fetale Cel puin 3 episoade de
micri fetale discrete
2 sau mai puine episoade de
micri n 30 de minute
Tonusul fetal Cel puin un episod de flexie
/extensie a membrelor sau
pumn inchis/deschis
Extensie slab cu revenire la
flexie parial sau micarea
membrelor n extensie total
ori absena micrilor fetale.
Reactivitate ritmului cordului
fetal (testul
non-stres)
Cel puin 2 accelerri
15 bpm i cu durat de cel
puin 15 secunde n timp de 30
de minute
Mai puin de 2 accelerri sau
accelerri <15 bpm n 30 de
minute
Volumul lichidului amniotic Minimum o punga de lichid
amniotic ce msoar cel puin
1cm adncime
Fr pungi sau o pung <1cm
DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM (5)
2. Ultrasonografia fetal
estimarea vrstei de gestaie:
estimarea greutii fetale
msurarea volumului lichidului amniotic
malformaii sau anomalii structurale

3. Studiile Doppler
studiul fluxului sangvin prin artera ombilical i a
fluxului cerebral fetal.

B.INVESTIGAREA DIRECT A FTULUI
amniocentez
cordonocentez
Se determin :
o hemoglobina i hematocritul din sngele din cordon
o pH-ul i gazele sangvine din cordon
o evaluarea funciei globulelor albe fetale
o determinarea Ig M-ului fetal
o determinarea cariotipului
o determinri biochimice din lichidul amniotic:
raportul lecitin/ sfingmomielin
fosfatidilinozitolul
fosfatdiglicerolul
Electrocardiograma fetal
Pulsoximetria fetal
C. DIAGNOSTICUL POSTPARTUM

1. Aprecierea nou-nscutului dup scorul Apgar
2. Modificarea echilibrului acido-bazic din sngele din cordon
pH-ul sczut sub 7 demonstreaz acidoza metabolic cu exces
de baze peste -11, bicarbonai sub 18mmoli/l
PaO2 sczut (hipoxie de diferite grade)
PaCO2 poate fi crescut (hipercarbie)

3. Monitorizarea transcutanat a gazelor sangvine
4. Monitorizarea saturaiei hemoglobinei care trebuie
meninut ntre 92-98%
5. Monitorizarea tensiunii arteriale -postasfixic frecvent se
ntlnete hipotensiune
6. Determinarea glicemiei: n asfixia neonatal, n general
apare hipoglicemie
7. Determinarea calcemiei: n general hipocalcemie
8. Ionograma sangvin poate arta hiperkaliemie,
hiponatremie, hipercloremie
9. Dozarea ureei, creatininei si azotului neproteic -valorile
pot fi crescute (azot neproteic peste 15mg%, creatinin
peste 1,50mg%) demonstrnd suferina renal n cadrul
asfixiei

10. Determinri hematologice: hemoglobina si hematocritul
pot fi modificate
11. Determinarea transaminazelor evideniaz suferina
hepatic postasfixic.
12. Alte investigaii:
Radiografia cardiopulmonar
Electrocardiograma poate prezenta modificri de
repolarizare datorate fenomenelor ischemice cardiace.
Electroencefalograma seriat
Poteniale electrice evocate (auditive, vizuale sau
somatosenzoriale)
Ecografia transfontanelar, computertomografia i RMN-ul
Formele clinice de asfixie
Apneea primar
Apneea secundar
Actualiti de tratament (1)
Antagoniti ai radicalilor liberi
Alopurinol 160mg/kg
Indometacin 0,1mg/kg n primele 4 ore dup insulta asfixic
21 amino-steroizi
Vitamina E 30ui/zi n primele 7zile
Vitamina C 100mg/kg.
Blocani ai canalelor de calciu
Flunarizine
Nimodipine
Nicardipine

Actualiti de tratament (2)

Antagonitii aminoacizilor excitatori ( glutamatul )
MK-801- antagonist NMDA non-competitiv
Neurotrofinele(NTs) - factorul neurotrofic derivat
cerebral (BDNF)
- neurotrofina(NT)
- factorul neurotrofic derivat din celule gliale(GDNF)
Monosialogangliozide sau glicosfingolipidele
Factorii de cretere
Fenobarbitalul neuroprotector prin supresia global a
metabolismului cerebral
- scade excitotoxicitatea cerebral,reducnd aciunea
glutamatului
Actualiti de tratament (3)

Hipotermia
ntrzie procesul distrugerii celulare
crete durata ferestrei terapeutice
previne apoptoza i necroza celular
previne instalarea edemului citotoxic
inhib producerea i/sau aciunea radicalilor liberi
inhib caspazele
nu a redus rata evenimentelor convulsive
temperatura optim 34 C.

Actualiti de tratament (4)
Eritropoietina- Efect neuroprotector :
generarea factorilor neuronali antiapoptotici i a
mecanismelor antiapoptotice
activarea enzimelor antioxidante
inhibarea peroxidrii lipidelor
scderea producerii de oxid nitric
stimularea angiogenezei
modularea neurogenezei
reducerea toxicitii glutamatului
reducerea inflamaiei


Un element important al conduitei terapeutice la nou-nscutul
cu asfixie la natere l constituie identificarea celor care
prezint risc crescut de leziune cerebral permanent .
Datorit intervalului scurt al ferestrei terapeutice , nou-
nscuii cu risc trebuie identificai imediat dup natere,
pentru administrarea tratamentului adecvat la internarea n
unitatea de terapie intensiv neonatal.