CARIA SEVER TIMPURIE CA PROBLEM DE

SNTATE PUBLIC










CARIA SEVER TIMPURIE CA PROBLEM DE
SNTATE PUBLIC





Caria dentar este un proces patologic, o maladie infecioas, trasmisibil, ce
produce prin demineralizare modificri n coninutul mineral al esuturilor minerale
dure i care are, n anumite condiii, capacitatea de reversibilitate i vindecare prin
procese de remineralizare .
Progresia cariei este un fenomen dinamic n care disoluia i reprecipitatea srurilor
minerale din esuturile dentare au loc alternativ .
Leziunea carioas cavitar apare cnd balana mineral se nclin foarte mult spre
pierdere net de sruri minerale din esuturile dure dentare . Identificarea factorilor
etiologici, ai celor de risc, ca i elaborarea teoriei ecologice a plcii bacteriene au
permis dezvoltarea modelului medical de tratament n caria dentar. Acestaare ca
obiectiv principal tratamentul etiologic de control i eliminare a tuturor factorilor
cu implicare clinic n inducerea unui mediu oral favorabil declanrii bolii
carioase.

1.1. Definirea termenilor E.C.C i S.E.C.C.
riei (Early Childhood Caries
E.C.C) reprezint o form specific, virulent a cariei n dentaia primar- tipar
carial
sever ce se instaleaz la o vrst foarte timpurie (sub 3 ani) .

temporari maxilari, la copiii cu obinuine de nursing.
t, violent, form grav de carie cu localizare anarhic,
cu debut imediat posteruptiv i pe suprafee imune, cu afectarea simultan a tuturor
grupelor dentare, fr respectarea unei succesiuni caracteristice, cu evoluie rapid
n suprafa i n profunzime, care duce la distrugerea rapid i la vrste mici a
tuturor dinilor (20).
- carie circular, cu debut la vrsta de 2-4 ani, la nivel incisivo-canin
maxilar i distrucia complet a dinilor temporari la vrsta de 4 ani (Knzel, citat
de Grivu) (21).
afectai (Duperon1995,
Halrett 2000, Den Besten, Berkowitz 2003)(22,33).
- apariia oricrui semn de leziune carioas pe orice
suprafa a dintelui n primii 3 ani de via (24).

Definiia de carie a copilriei timpurii a fost propus la workshop-ul convocat de
National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) (19), utiliznd
experienele carioase ce definesc criteriile. S-au adoptat dou categorii de leziuni
carioase la copiii precolari:
E.C.C- definit prin prezena uneia sau a mai multor
leziuni carioase, necavitare sau cavitare, absene (datorate cariilor), sau obturaii
ale suprafeelor coronare n dentaia primar la copilul cu vrsta sub 6 ani.
- definit ca atipic, progresiv, acut,
rampant, iar termenul de copilrie timpurie include toi copiii precolari ntre 0-71
luni (Drury i colab.2003).



Particulariti etiopatogenice
2.1 Etiologia E.C.C
Factorii incriminai n etiologia E.C.C sunt: prezena microorganismelor cariogene,
factorul alimentar, calitatea i susceptibilitatea suprafeelor dentare si factorul
timp(orar, durat,
frecven).
Studiile arat c nivelul concentraiei S.Mutans n placa bacterian atinge un
procent de 30-40% n leziunile carioase tip ECC, iar prezena S.Mutans n flora
salivar atinge un nivel de 10% (van Houtew et al., 1982; Berkowitz et al., 1984;
Bone et al., 1987)(54). n alte studii, la copiii alimentai natural, la sn, cu prezena
de carii rampante, S.Mutans s-a gsit la un nivel de 100 ori mai nalt fa de copiii
caries free (Matee et al., 1992). Consumul frecvent i prelungit de alimente bogate
n carbohidrai, de la biberon sau alptarea prelungit, poate provoca leziuni
carioase, cu evoluie sever la copii. ECC este descris, n practica actual, ca fiind
o problem medical, social, de tipar comportamental, ct i politic. Exist o
serie de factori de risc n dezvoltarea leziunilor carioase, factori ce in de gazd,
cum ar fi: smalul imatur (proaspt erupt) , prezena defectelor de smal,mai ales
defectele de coalescen , caracterizate n mod deosebit prin hipoplazie (121),
morfologia dentar specific i caracteristicile genetice ale dintelui (mrime,
suprafa, adncimea fosetelor i fisurilor), ct i nghesuirea dentar.Exist
particulariti legate de diferenele anatomice ntre dinii temporari i permaneni
ct i de evoluia procesului inflamator. Caria copilriei timpurii sau caria timpurie
a copilriei (ECC) este definit prin prezena uneia sau a mai multor leziuni
carioase, necavitare sau cavitare, absene dentare(datorate cariilor), sau obturaii
ale suprafeelor coronare n dentaia primar la copilul cu vrsta sub 6 ani.Severe-
ECC este definit ca fiind atipic, progresiv, acut, rampant, iar termenul de
copilrie timpurie include toi copiii precolari ntre 0-71 luni.ECC este descris, n
practica actual, ca fiind o problem medical , social, de tipar comportamental,
ct i politic. Exist o relaie direct ntre stadiul fiziologic al dintelui temporar i
aciunea factorului microbian.Colonizarea timpurie cu S.Mutans este asociat cu
creterea dezvoltrii leziunilor carioase timpurii.Problemele de sntate ale mamei
n timpul sarcinii, precum i copiii nscui cu probleme medicale pot reprezenta
factori favorizani n apariia acestei boli carioase. Alimentaia pe timpul nopii,
att alimentatia natural ct i cea artificial, este asociat cu apariia cariilor
copilriei timpurii.

Cercetrile recent efectuate att n rile dezvoltate ct i n cele n curs de
dezvoltare atest faptul c E.C.C. i S.E.C.C. reprezint o real, major i extrem
de actual
problem de sntate oro-dento-psiho-socio-somatic, comunitar.
Autenticitatea i pertinena acestei aseriuni este sustinut de multitudinea
concludent a cercetrilor i rezultatelor obinute, rezultate care relev :
1. Debutul atipic i extrem de timpuriu al acestui tipar carial ( nu rareori la vrsta
de 9-12 luni n tandem cu erupia clinic a incisivilor temporari;
2. Trendul actual alarmant de ascendent al prevalenei i incidenei E.C.C.i
S.E.C.C (mai ales n trile dezvoltate ( 5-12%)i n curs de dezvoltare ( 47-70%)
sau la grupuripopulaionale defavorizate, ndeosebi emigrani); prevalena
leziunilor cavitaredevine mai expresiv dup etapa de vrst de 4-5 ani;
3. n determinismul acestui tipar carial se gsete aceeai tetrad etiopatogenic a
carieidentare Rosenweig-Keys ( bacterii patogene din cavitatea oral,
hidrocarburilefermentabile, calitatea esuturilor dentare , factorul timp ) dar
favorizat,particularizat i nuanat prin implicarea adiional dar hotrtoare a
factorilorpsiho-socio-economici i comportamentali. Factorii de risc adiionali
menionaipredictibilizeaz i emblemeaz atipic acest tipar carial;
4. Un indicator elocvent i predictor al dinamicii evolutive al E.C.C.i S.E.C.C
lreprezint nivelul de S.mutans cu o reprezentare de peste 30% n flora bacterian
acopiilor cu astfel de carii, n raport cu un scor mai mic de 0,1% n flora bacterian
acopiilor indemni la carie . Transmiterea vertical de la mam la copil n primele
18 ore post-partum i pe orizontal de la anturaj a S.mutans reprezint un
predictor i marker al riscului carial al copilului.
5. Larga variabilitate i complexitate clinic se materializeaz prin implicarea
extreme de timpurie , iniial a incisivilor temporari maxilari dar cu extindere i
afectare
rapid, a mai multor tipare dentare temporare ( conform ordinii de erupie a
acestora
i obinuinelor alimentare ale copilului ndeosebi nocturne, cu importan mare n
ceea ce privete coninutul biberonului, frecvena, orarul, poziia copilului n
timpul
prnzului, etc), respectarea iniial a marginii incizale a incisivilor maxilari i
respectarea variabil a frontalilor mandibulari, afectarea suprafeelor dentare
netede
cu risc carial sczut dar i evoluia secvenial foarte rapid n suprafa i
profunzime , galopant, oligo- sau asimptomatic, soldat frecvent cu complicaii
majore timpurii pulpo-periodontale sau/i pierderi premature de dini temporari.
6. Neprevenit, neinterceptat sau netratat competent i n timp optim, dup cum
rezult att din datele din literatur , ct i din rezultatele studiului nostru, E.C.C.i
S.E.C.C. pot genera o gam variat de consecine cu implicaii grave locale,
locoregionale
i sistemice generale pe termen scurt, mediu sau lung, prin exemplificare:
a. S.E.C.C. la nivelul m2t se poate prefigura n predictor de risc adiional
carial (ocluzo-mezial) i periodontal pentru M1P ( regina viitoarei
ocluzii dentare permanente);
b. S.E.C.C. complicate a m2t poate deveni predictor de risc pentru
sindromul dentar Turner ( la nivelul Pm1, Pm2 - stlpi de for ai
suportului psiho-estetic);
c. Grave implicaii psiho estetice i fonatorii prin afectare carial invazivagresiv
a incisivilor temporari maxilari;
d. Consecinele imediate dento-dentare prin malpoziionarea axial sau
deplasare corporeal tridimensional, secundar ,a dinilor limitrofi iantagoniti
sau succesionali tiparelor dentare afectate prin S.E.C.C., cel mai frecvent mezio-
sau distopoziii de grup dentar cu realizarea de false
relaii intermaxilare, cu impact ocluzal i psiho-estetic;
e. Perturbarea dezvoltrii armonioase a arcadelor dento-alveolare(deficit) i
implicit variabile incongruene dento-alveolare secundare;
f. Repercusiuni scheletale variabile de cretere scheletale de cretere,
dezvoltare i rotaie cranio-maxilo-mandibulare i instalarea unor
anomalii dento-maxililare dar i tulburri de cretere i dezvoltare
general somatic prin perturbarea masticaiei, impicit a nutriiei
copilului;
g. Impactul psiho-emoional negativ cu poteniale demodulri
comportamentale prin experimentarea de ctre copil a durerii, fricii i
anxiettii dentare, a pocedurilor stomatologice invazive de urgen dar i
psiho-socio-estetice prin afectarea fonaiei (cu rezonan asupra maturrii
corticale a copilului) i funciei estetice, ambele cu reverberaii profunde
asupra calitii autonomiei sale individuale i asupra calitii vieii
copilului i a viitorului adolescent, adultului i comunitii;
Adresabilitatea nc preponderant tardiv a pacienilor copii cu E.C.C. i S.E.C.C.
complicate accentueaz i mai mult triunghiul de influen covritor al acestei
patologii:
ecologic, sociologic i comportamental. n plus, situaiile clinico-epidemiologice
semnalate,
ilustreaz nc o dat remanena unei mentaliti retrograde a adultului privind
semnificaia
incontestabil pe termen lung a dentaiei temporare.
n consecin, managementul clinico-terapeutic al E.C.C. i S.E.C.C. se impune a fi
judicious particularizat ca i concept, obiective, strategii i metodologii aplicative
contextualeatt la nivel individual ct mai ales comunitar.
n acest sens strategiile de prevenie se impun a fi ct mai realiste, cu adresabilitate
i accesibilitate efectiv nediscriminatorie, individual i comunitar, n
conformitate cu drepturile
universale ale adultului i copilului, la educaie i sntate.
Managementul comportamental, strategiile preventive pre-primare individuale i
mai
ales cele comunitare devin i reprezint o prioritate absolut ( motivate obiectiv de
dominana
socio-comportamental a acestei patologii ).
n acest sens se impune promovarea mult mai percutant implicativ i efectiv a
unui concept educaional socio-ecologic, accesibil comunitar , att la nivel de grup
ct i
individual.
Adresabilitatea educaional modulatorie i compliant prioriteaz mamele i
viitoarele mame care prefigureaz nemijlocit i simbiotic calitatea educaional a
copilului.
Se recomand punctual i contextual, ca i strategii educaional-preventive
prioritare
implicarea compliant a mamelor n programul promovat i consimtit, asanarea i
igienizarea
oro-dentar coerent mai ales a mamelor, promovarea unor deprinderi i stiluri de
via,
alimentaie i igien psiho-somatic sanogene, dar i a unui comportament proactiv
n cuplul
parental, contientizarea cuplurilor parentale asupra implicaiilor obinuinelor
alimentare
nesanogene , a absenteismului sau incorectitudinii normelor de igien oro-dentar
ale copilului
sugar, precolar i colar.
Esenial este s nu fie eludate complicaiile locale ale E.C.C. i S.E.C.C. , pierderea
prematur a dinilor temporari secundar E.C.C. i S.E.C.C. , consecinele
sistemice ale acestor
pierderi premature dar i limitele i posbilitile de reechilibrare morfo-funcional
sistemic a
cazului clinic n sine , mai ales cel abordat tardiv.
Ca i modaliti de tratament al acestor tipuri de leziuni, care n momentul
solicitrii
asistenei de specialitate sunt ntr-o stare avansat att n suprafa ct i n
profunzime, ne
putem gndi la un tratament restaurativ biostimulator odontal i restaurativ
temporar, sau de
durat, sau tratamente restaurative gnatoprotetice sub forma coroanelor
pedodontice.
Rezultatele studiului epidemiologic la nivel zonal Iai ne conduc la urmatoarele
concluzii: majoritatea subiecilor ( 83, 3% ) se ncadreaz n grupa de risc carios
mic iar
subiecii cu risc carios mare ( 7, 5% ) au distribuie inegal, fetele prezentnd ntr-
un
procent mai mare ( 12, 3% ) risc carios mare n comparaie cu bieii ( 9, 8% ).
- indicele CAO are un trend ascendent n raport cu etapa de vrst ( 0, 86 la 3-4 ani
i
2,15 la 4-5 ani ) ;
- exist o nuanare evident a indicelui CAO n funcie de nivelul socio-economic
al
cuplului parental ( valoarea 1 pentru cei cu nivel socio-economic mare i 2, 87 la
cei
cu nivel socio-economic redus).
Aspectele menionate sunt atestate reprezentativ de parametrii SiC i ICDAS cu
dubl relevan retro-i prospectiv privind trendul actual zonal al carioactivitii
copilului
precolar i ndeosebi al E.C.C. i S.E.C.C. n interfa cu calitatea socializrii sale
familiale i
comunitare.
Studiul psiho-sociologic efectuat scoate n eviden impactul covritor al
factorului
socio-comportamental intrafamilial- adult/adult, adult/ copil versus :
- vrsta psiho - ontogen i nivelul educaional al copilului;
- obinuinele de igien oral i nutriional;
- starea de sntate sau afectare dento-periodontal a copilului ( implicit prezena
E.C.C. i S.E.C.C );
- nivelul i disponibilitile de modelare comportamental implicativ i proactiv
a
copilului.
Din pcate, att n urban ct i n rural, factorul comportamental parental se
prefigureaz
ntr-un factor de risc major , nu rareori determinant versus E.C.C i SE.C.C. prin
remanena
flagrant a unor mentaliti nesanogene:
- lactaia natural excesiv i prelungirea pn la vrsta de 3 ani;
- lactaia artificial cu biberonul, excesiv i prelungit pn la vrsta de 4-6 ani;
- adaos curent i uneori excesiv(mai ales nocturn )de ndulcitori n coninutul
biberonului ( ndeosebi miere de albine )
- utilizarea cronic a biberonului cu ndulcitori ca linititor al copilului n timpul
somnului nocturn;
- premestecarea alimentelor copilului de ctre mam;
- inconsecvena, insuficiena, sau chiar absena preocuprilor de igien oro-dentar
la
nivelul adultului aparintor;
- absena sau insuficiena preocuprilor i implicrii adultului aparintor n
nvarea
social a copilului ( k.a.b.), respectiv, asimilarea de cunotine, deprinderi,
obinuine, comportamentale de sntate oro-dentar i general de la etapa de
vrsta
permisiv psiho-ontogen ( 2,6-3 ani );
- ignorarea sau minimalizarea de ctre adult a strii de sntate sau de boal a
dinilor
temporari ai copilului ( implicit, sau mai ales E.C.C. i S.E.C.C. datorit evoluiei
lor
oligo- sau asimptomatice );
Studiul variabilitii clinice a E.C.C. i S.E.C.C. relev n primul rnd o
adresabilitate
ctre cabinetul stomatologic preponderant tardiv ( rezonan concludent de altfel
a registrelor
sociologice menionate anterior) cu un numr redus la categoria de vrst 2, 6-4 ani
, etap n
care este posibil realizarea de tratamente minim invazive , numr care crete la
grupa de vrst
6-8 ani cnd cortegiul clinic stomatologic este foarte complex, dominat de
complicaii i
consecine grave ale S.E.C.C. netratate :
- consecine dento-parodontale cu impact i asupra dinilor permaneni;
- pierderi premature de dini temporari cu grave consecine privind congruena
dentoalveolar
de mai trziu;
- malocluzii preexistente sau instalate ca urmare a S.E.C.C. netratate ;
- disfuncionaliti ale aparatului dento-maxilar preexistente, sau favorizate,
compensator sau agravant, de S.E.C.C. netratate.

Ca i strategii de management al E.C.C. i S.E.C.C. n contextualitatea etapelor de
vrst monitorizate att n comunitile precolare studiate ct i n cadrul
asistenei clinice la
solicitare, sau impus i s-au dovedit a fi efective, accesibile i eficiente :
o strategii educaionale recurente cu tripl adresabilitate: adult, educator,
adult-aparintor - copil- partener, beneficiar i cel mai convingtor
mesager comunitar.
o strategii de prevenie cu adresabilitate comunitar; complian
coparticipativ adult/copil/ echip medical s-a regsit ca eficacitate prin
toate cele 3 registre : prepimar, primar i secundar n funcie de
contextualitatea abordat;
o strategiile curative s-au axat eficient pe o abordare complex
pedodontoortodontic,
judicios individualizat i ct mai accesibil socio-economic
pentru adultul aparintor ca suport-financiar al copilului.
Complexitatea socio-epidemiologic i clinic a E.C.C. i S.E.C.C. impune n
primul
rnd o reconsiderare a atitudinii adultului fa de dentaia temporar, fa de starea
de sntate
sau boal a dinilor temporari, fa de rolul incontestabil al acestora n
predictibilizarea unei
dezvoltri armonioase a aparatului dento-maxilar, n evoluia psiho-socio-somatic
armonioas
a copilului, n promovarea calitii vieii copilului, adolescentului, adultului
prezent i viitor.
Maximum de interes pentru copil i respectarea a tot ceea ce privete copilul
reprezint un drept fundamental al copilului, recunoscut i promovat de Convenia
Naiunilor Unite i O.M.S..
Dup cum sugereaz i Ripa , mai ales dac avem n vedere dramatismul cu
implicaii pe termen lung ale E.C.C. i S.E.C.C. se impune promovarea i
practicarea unei
prevenii i intercepii stomatologice pediatrice agresive cu perspectiv
populaional i
responsabilizare implicativ comunitar, perspectiva sntaii orale de la natere
pn laadolescen.
Sub aspect bioetic se impune stringent formarea timpurie a sntii, implicit
asntii oro-dentare prin promovarea obiceiurilor, atitudinilor i stilurilor de via
sanogen, asigurnd gradual i recurent transferul de la conceptual to cure -> to
care !. Transpunerea n via i fapt a acestui deziderat nu poate fi asigurat dect
prin
promovarea i instituirea coerent i consecvent a unor programe de sntate oro-
dentar la
nivel comunitar , accesibile n mod real n primul rnd pentru aduli i nu n
ultimul rnd pentru
toi copiii, indiferent de etnie sau statut socio-economic.
Parafrazndu-l pe Guillain, R.Debre prin programe educaionale i de prevenie
comunitare realiste , empatice i consecvente oferim tuturor o ans imens prin
prisma
calitii vieii prin combaterea ferm a celor trei mari riscuri patologice ale
copilriei:
- bolile infecioase prin anasanarea mediului oro-dentar;
- tulburrile de nutriie printr-o funcie masticatorie mbuntit i oxigenarea
crescut printr-un management orto- gnato- pedodontic eficient;
- tulburrile psiho - somatice prin ameliorarea esteticii faciale ( cu ajutorul unui
management ortodonto - pedodontic i comportamental adecvat).
Concluzionnd, formarea contiinei stomatologice sanogene la copil, adolescent ,
adult(tnr sau matur) se nscrie ca un proces contient , dirijat, realizat la nivel
profesional, cuaportul celor mai abilitai specialiti cu pasiune i dragoste pentru
pacienii acestor etape devrst, nainte de toate pentru c subiecii adresabilitii
noastre sunt ei nsui n etapeledevenirii lor, socializrii i integrrii care reclam
meninerea n stare normal a morfofuncionalitii sistemului stomatognat pentru
ntreaga predestinare existenial, astfel nct s le permit la etapa de adult o via
social.


















Bibliografie:
Dnil I., Brlean L, Sveanu I. Caries experience of pre-school children in
Iai, Romania, OHDMBSC Vol.VII No.3 September, 2008;
Dnil I., Evghenikos A. Early childhood caries - a public oral health
problem. Rev.Med.Chir. Soc.Med.Nat.Iai; 2007; 111(1): 228-231
Maxim A., Balan A., Psreanu M., and col. Motivation, implication and
competition in children's education for oral health. International Journal of
Paediatric Dentistry, 2005, 15(2):37
Rusu i colab. Pedodonie-Curs. U.M.F Iasi, Facultatea de
Stomatologie,1980,64-200.
Dnil I. Dentistic Preventiv. Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti,
2005, 10-17
Robert J. Berkowitz. Mutans Streptococci: Acquisition and Transmission.
Pediatr Dent 2006; 28:106-109