Sunteți pe pagina 1din 33

Traumatismele minii

Conf. Dr. Teodor STAMATE


Mna reprezint prelungirea minii, implicat direct n toate actele muncii fizice,
mna eprezint segmentul cel mai des expus la traumatisme. De aceea, patologia
traumatic a minii reprezint nu numai o problem medical, legat de handicapul
fizic i psihic acuzat de pacient, dar i una social i economic datorit incidenei
crescute i repercusiunilor funcionale importante.
Progresele realizate de chirurgia plastic i reconstructi, n special n ultimele
trei decenii ca urmare a introducerii n clinic a tehnicilor microchirurgicale,
concomitent cu aprofundarea cunotinelor despre biologia proceselor de indecare ale
structurilor minii precum i a biomecanicii acesteia, !ustific o actualizare a datelor
clasice.
"n prim progres l reprezint principiul tratamentului n urgen a tuturor
leziunilor traumatice ale minii urmat de mobilizare precoce prote!at, ce a condus la
rezultate funcionale net superioare fa de reconstrucia secundar. # a doua surs de
progres o reprezint aplicarea microchirurgiei n traumatologia minii, cu rezultate
spectaculare n domeniul replantrilor, reascularizrilor, a leziunilor neroase i a
defectelor de pri moi $ simple sau compozite $ rezolate prin transferuri
microchirurgicale de esuturi $ dierse lambouri, degete de la picior, mare epiploon,
etc..
I. PRINCIPII GENERALE
1. Diagnostiul traumatismelor minii
Etiologia leziunilor traumatice ale minii ofer informaii importante att
diagnostice ct i terapeutice.
%raumartismele minii pot fi nchise &striiri, contuzii, entorse, luxaii, fracturi'
sau deschise $ cnd exist o soluie de continuitate la nielul tegumentelor &plgi
nepate, tiate, contuze, eclatate, prin in!ecie, striiri asociate cu aulsii tegumentare,
distrugeri de mase musculare, defecete de pri moi i osoase'.
(ele mai frecente sunt plgile tiate prin sticl, cuit, lame de ras, care pot
interesa uneori numai tegumentul i esutul celular sbcutanat. )n cazurile n care au fost
excluse leziunile strucutrilor sub!acente, plaga de la mn sau deget poate fi
considerat simpl i ea a beneficia de un tratament adecat.
(nd agentul etiologic intereseaz i structurile sub!acente $ tendoane, artere,
neri, os, articulaii $ plaga trebuie considerat complex i tratamentul a fi efectuat
ntr*un centru specializat n chirurgia minii.
%raumatismele minii pot pune medicul practician n situaii diferite n funcie
de momentul n care examineaz mna traumatizat n raport cu timpul scurs de la
accident.
A. Imediat du!" aident, n faa unei plgi tiate medicul trebuie s
aprecieze+
- aspectul plgii $ poate fi intens poluat cu corpi strini &pmnt, achii,
rumegu, uleiuri minerale, aselin',
- marginile plgii $ pot fi nete, anfractuoase sau eclatate ca cele din striiri,
- traiectul i dimensiunile plgii or fi apreciate i consemnate n raport cu
reperele anatomice &intersecia cu proieciile axelor asculo*neroase n
primul rnd i apoi a tendoanelor i articulaiilor',
- aspectul sngelui exteriorizat prin plag a sugera dac exist o leziune
arterial &!et pulsatil, rou' sau enoas &snge nchis la culoare, exteriorizat
fr pulsatilitate',
"neori, dac primul a!utor acordat la locul accidentului &cel mai frecent de un
personal necalificat' a inclus i montarea unui garou insuficient strns pentru a opri
fluxul arterial, acesta poate determina o sngerare abundent prin staz enoas. De
aceea, la primirea n tria!ul spitalului, plaga a fi examinat cu mna n poziie eleat
dup scoaterea garoului suspectat de a determina staza enoas &ene turgescente,
tegumente iolacei'. )n aceste cazuri sngerarea a diminua rapid i examinatorul a
putea aprecia mai bine amploarea leziunii.
(nd garoul a fost bine strns &segmentul distal aflat n ischemie' se a analiza
mai nti posibilitatea lezrii unei artere importante. (nd ns n discuie este artera
axilar sau humeral, desfacerea garoului se a face doar pe masa de operaie n
condiii de securitate deplin &sterilitate, chirurg antrenat'.
Pentru leziunile arterei cubitale &care asigur peste ,-. din aportul sangin al
minii' sau radiale n treimea distal a antebraului, dup ndeprtarea pansamentului
sau/i garoului sngele rou deschis se exteriorizeaz n !et pulsatil, uneori la distan
de cina centimetri. )n aceste cazuri, fie se repune garoul ferm, fie $ cnd condiiile
permit $ se clampeaz proximal i distal capetele arteriale pentru a opri sngerarea.
#dat oprit sngerarea, se or aprecia leziunile asociate innd cont de
condiiile etiopatogenice, aspectul tegumentelor din !ur i de esuturile exteriorizate prn
plag. )n plgile contuze i n striiri sau unele traumatisme complexe tegumentele din
!ur pot aea escoriaii cu sau fr aulsionarea lor &ruperea conexiunilor asculare i
con!unctie fa de planurile profunde' sau ot aea leziuni de arsur cnd striirea s*a
produs la calandru $ unul dintre cele mai grae traumatisme ale minii.
(oninutul plgii a fi apreciat la prima edere cu uurin n unele situaii.
0stfel, n plgile tiate de pe faa anterioar a pumnului tendoanele flexoare alb sidefii
se exteriorizeaz ca nite spaghetti. )n plgile tiate de pe interliniile articulare dorsale
se pot edea uneori suprafeele articulare cartilaginoase &articulaie deschis'.
* 1 *
)n plgile tiate de pe eminena tenar sau hipotenar se pot exterioriza masele
msculare, ca i n cele din cele dou treimi superioare ale antebraului.
0lteori un cheag de snge ocup spaiul dintre marginile plgii i eentualele
leziuni sub!acente ce pot fi obserate dup ndeprtarea acestuia prin toaleta chimic.
)n traumatismele grae prin striire, prin plgile eclatate se pot exterioriza mase
musculare dilacerate i chaguri sangine. 0ceste plgi or fi ntotdeauna diri!ate ctre
un centru specializat.
0spectul extremitii aflate distal de plgile tiate care intersecteaz axele
asculare trebuie bine consemnat. 2ste imperios ca diagnosticul unei deascularizri cu
instalarea sindromului de ischemie acut s fie pus ct mai rapid. 0spectul alb,
marmorat sau iolaceu al tegumentelor reci, asociate cu absena pulsului 3uin4e
subungheal sau n spaiul intermetacarpian 5 dorsal trebuie s atrag atenia asupra
ntreruperii aportului arterial.
)n amputaiile extremitilor care pot fi complete sau incomplete, se iau msuri
imediate care priesc+
- starea general a pacientului, cu asigurarea funciilor itale,
- bontul proximal $ a fi toaletizat chimic &splat cu ap oxigenat i apoi cu
ser sau cloramin' i apoi se a face hemostaza n amputaiile proximale de
pumn prin garou sau clampare sau distal de pumn prin pansament compresi
asociat cu imobilizarea pe atel,
- segmentul amputat $ se refrigereaz prin introducerea ntr*un sac de plastic
legat etan la gur pentru a nu permite intrarea n contact cu apa cu ghea n
care sacul trebuie introdus.
6e a anuna sericiul specializat n replantri i pacientul a fi trimis imediat n
condiii de securitate &funcii itale asigurate, segment amputat refrigerat, hemostazp
sigur'. 6ingurul care a decide a fi specialistul din centrul de microchirurgie antrenat
pentru astfel de interenii.
7a primirea n spital a traumatismelor minii se a asigura terapia antitetanic
prin administrarea de 0%P0 -,, ml dac aceasta nu a fost fcut la ealonul medical
inferior.
Dup examinarea strii generale i asigurarea funciilor itale se or lua rapid
datele anamnestice i se a nota data i ora accidentului.
6ub anestezie de calitate $ local, troncular, plexal sau general $ aleas n
funcie de localizarea i amploarea leziunilor i de starea general a pacientului, n
cmp exsang i n condiii de sterilitate se a proceda la realizarea a dou toaletizri
deosebit de importante pentru reuita tratamentului chirurgical i anume+ toaleta
chimic i toaleta chirurgical primar &%(P'.
Toaleta #imi" a plgii i propune s ndeprteze corpii strini i toate
cheagurile aflate n plag, dar i a sngelui de pe tegumentele din !ur. 6plarea cu ap
oxigenat este urmat de splarea abundent cu soluie de cloramin sau ser fiziologic
pentru a ndeprta spuma produs de apa oxigenat. 0poi se badi!oneaz cu alcool
iodat sau betadin i se instaleaz cmpuri sterile curate.
* 8 *
Toaleta #irurgial" !rimar" are drept scop de a transforma orice plag
traumatic, considerat poluat, indiferent de agentul etiologic, ntr*o plag
chirurgical, steril, nesngernd. Pentru aceasta se a ncepe prin excizia marginilor
pgii tegumentare care trebuie fcut la 1*8 mm fr a crea defecte excizionale
ne!ustificate. (nd exist hematoame fuzate n spaiile intermusculare, plaga a fi
prelungit prin incizii orientate spre axul antebraului sau n 9 la palm i degete, astfel
nct s nu determine cicatrici retractile.
:asciotomia spre proximal i distal este necesar pentru eacuarea
hematoamelor din lo!ele antebrahiale i pentru identificarea structurilor lezate. Masele
musculare neiabile se or exciza. 6e a ealua ansamblu leziunilor $ tendinoase,
asculare i neroase $ pentru a stabili strategia optim.
$. La %& ore de la aident
;ici n aceste cazuri plgile minii nu trebuie priite cu superficialitate. Deseori
ele pot ascunde leziuni nebnuite la prima edere. Medicul trebuie s nu se
cramponeze de clasicele recomandri priind echimea de peste < ore a plgii i s
condamne pacientul, expediindu*l la o ngri!ire aleatorie n ambulator pentru cicatrizare
per secundam. #rice plag mai eche de < ore a trebui examinat cu atenie cutnd
n primul rnd leziunile sub!acente printr*un examen clinic atent.
7a plgile prezentate la peste 1=*=> ore, medicul a obsera dac exist semne
de infecie local. )n absena acestora, plaga a fi tratat ca i cum s*ar fi prezentat n
urgen, praticndu*se %(h i %(P. "neori repararea imediat a structurilor lezate este
posibil n aceeai edin cu %(P. 0lteori, ele pot fi reparate n urgen amnat, timp
n care plaga rmne deschis sub pansament, mna fiind imobilizat, iar pacientul sub
antibioterapie i antalgice.
2xist o serie de traumatisme care n mod obinuit se prezint a doua sau a treia
zi de la accident printre care+
- loitura de pumn n dini
- plgile nepate
- in!eciile de lichide la nalt presiune
- hematoamele subungeale.
7oitura de pumn n dini este un traumatism complex n care agresorului i
intr incisiul celui loit n capul metacarpianului 555. 6e produce astfel o poart de
intrare pentru o flor microbian deosebit de agresi &cea mai bogat flor microbian
din regnul animal se afl n caitatea bucal a omului' care ptrunde prin tegument,
esutul celular subcutanat &celulit', prin sinoia tendoanelor extensoare &tenosinoit',
n spaiul intraarticular 0M: &artrit' i n fractura nfundat din capul M8 &osteit'.
(omplicaiile septice pot fi deosebit de grae dac tratamentul nu este aplicat de
urgen $ deschiderea larg a plgii, laa! articular, chiureta!ul capului metacarpianului
555 $ nchiderea efectundu*se n urgen amnat, la =>*?1 h. uneori. #steoartrita
supurat negli!at cu flor anaerob impune uneori amputaia razei digitale afectate.
5n!ecia de lichide sub nalt presiune este cauzat de reflexul de a astupa cu
degetul neprote!at un por aflat ntr*o ea prin care circul lichid &opsea, uleiuri, etc.'
la nalt presiune. :luidul filiform ptrunde prin tegumentul pulpar i se propag prin
* = *
spaiile peritendinoase spre antebra. 2acuarea se impune prin practicarea unor incizii
ample, laa!, excizii urmate se nchidere secundar.
@ematomul subungeal determinar de o contuzie deine prin acumularea
sngelui ntr*un spaiu inextensibil, deosebit de dureros. Pacientul se prezint la medic
la 1*8 zile de la accident. 2acuarea trebuie fcut prin perforarea n dou*trei puncte a
tbliei ungeale cu un capt de agraf desfcut nroit la flacr.
E'aminarea minii traumati(ate
De corectitudinea diagnosticului clinic depinde ealuarea corect a amplorii
leziunilor i planul terapeutic. Dac examenul clinic indic leziuni asculo*neroase
sau ale tendoanelor flexoare precum i n cazul n care exist defecte de pri moi, este
indicat ca tratamentul s fie efectuat ntr*un sericiu specializat n chirurgia minii.
0 amna examinarea leziunilor pn n sala de operaii poate fi duntoare, mai
ales n cazul leziunilor deascularizante, cnd se pot pierde uneori chiar ore pn cnd
se pune diagnosticul, pre!udiciind astfel seer prognosticul.
Examenul clinic al minii traumatizate trebuie s cuprind obligatoriu+
5nspecia. #bserarea atitudinii minii ofer indic posibilele leziuni tendinoase.
0stfel, n cazul lezrii ambelor tendoane flexoare digitale, poziia degetului este de
extensie complet din articulaiile interfalangiene, iar n cazul leziunilor tendoanelor
extensorului comun, poziia este de flexie a 0M:.
)n cazul leziunilor neroase, cea mai tipic este poziia An gt de lebdB n
cazul paraliziei de ner radial.
2xaminarea funciei tendinoase trebuie s se adreseze independent fiecrui
deget, meninnd celelalte degete imobile pentru a eita orice eroare de diagnostic.
6impla micare n bloc a degetelor poate induce n eroare prin antrenara pasi a unui
deget cu seciuni tendionase de ctre degetele ecine. 2xaminarea trebuie efectuat
dup rememorarea biomecanicii digitale+ flexia din articulaia metacapo*falangian
&0M:' este posibil chiar n cazul secionrii ambelor tendoane flexoare digitale, fiind
efectuat de musculatura intrinsec &lombricali i interosoi'C extensia articulaiei
interfalangiene proximale este posibil chiar i n cazul secionrii tendonului
extensorului digital comun deoarece ma!oritatea efectului su se exercit la 0M: &fig.
DE', la extensia 05:P contribuind i interosoii.
%estarea neroas este obligatorie n toate leziunile membrului toracic deoarece
repararea creaz premizele unei recuperri funcionale mai bune dect repararea
secunda i ntr*un interal de timp eident mai scurt. 5gnorarea unei leziuni neroase
duce ineitabil la abandonarea capetelor sale n plag, care prin retracie or determina
un defect ce nu a mai permite coaptarea direct, fcnd necesar grefarea neroas, cu
rezultate mai modeste dect sutura direct.
)n urgen, diagnosticul leziunii neroase se spri!in mai ales pe testarea
sensibilitii distaleC deficitul motor este mai puin releant, putnd fi atribuit fie
leziunilor tendinoase asociate, fie ca reacie antalgic.
* , *
%. Prini!ii generale de tratament #irurgial
#peraiile de chirurgie a minii se desfoar cu pacientul n decubit dorsal, cu
mna traumatizat ntins lateral pe o mas special de mn &fig. D' ataat mesei de
operaie (hirurgii opereaz aezai de o parte i de alta a mesei de mn, iar asistenta
instrumentist st la capul mesei, instrumentele chirurgicale fiind aezate pe o alt
mas. (um intereniile de chirurgie a minii pot fi extrem de lungi $ uneori peste <*>
ore $ este obligatoriu ca ntreg dispozitiul operator s fie confortabil pentru chirurg+
nlimea mesei de operaie, a celei de mn i a scaunelor trebuie s fie reglabile,
astfel nct chirurgul s stea relaxat, drept, cu coatele spri!inite pe mas. 0ltfel, apare
oboseala precoce ce poate aea repercusiuni asupra calitii actului chirurgical, n
special n cazul operaiilor de microchirurgie.
Faroul pneumatic &tourniGet' are o aloare aparte n chirurgia membrelor.
Disecia celor mai fine structuri ale minii nu trebuie s fie ngreunat de sngerare,
astfel nct toate operaiile se desfoar n cmp
exsang, obinut prin prin rularea dinspre distal spre
proximal a unei benzi 2smarch. %ourniGuet*ul poate fi
meninut fr complicaii pn la dou ore. Dac
prezena sa este necesar mai mult timp, dup dou ore
se relaxeaz pentru ,* D- minute, dup care se umfl
din nou pentru nc o or. # alternati mai bun o
reprezint tourniGuet*ul cu dou manoane
pneumatice, care se umfl i dezumfl alternati, fr a
pierde aanta!ele oferite de cmpul exsang.
"nul din fundamentele chirurgiei minii l
constituie principiul tehnicii atraumatice.
:uncionalitatea minii are la baz micarea, asigurat
de glisarea unor structuri extrem de fine i de sensibile la orice traumatism, inclusi la
cel iatrogen. Manipularea brutal a esuturilor a duce la o reacie cicatriceal
exagerat care a determina aderene tendinoase, redori articulare i retracii ce or
afecta gra biomecanica minii.
Pentru aceasta instrumentarul chirurgical este adaptat dimensiunilor i fineei
structurilor manipulate. 2cartarea bordurilor plgii se face cu mici croete sau cu
deprttoare cu dini fini. 7a neoie se pot utiliza deprttoare autostatice sau se
apeleaz la meninerea ecartrii prin ancorarea bordurilor cu suturi temporare.
(hirurgia minii apeleaz adesea la magnificaie pentru creterea acurateii.
Pentru disecie se folosesc lupele, ce asigur o magnifiaie de la 1x la <x, n timp ce
pentru repararea celor mai fine i mai sensibile structuri ale minii $ asele i nerii $
este obligatorie utilizarea microscopului operator, singurul capabil s realizeze
magnificaii de la D1x la =-x. 0supra calitii acestora, precum i la instrumentele
specifice neesare, oi reeni n capitolele destinate microchirurgiei.
* < *
)ig. 1 Masa de mn"
II. LE*I+NILE ,-R)+L+I DEGETEL.R
Pulpa digital reprezint un aderat organ rspunztor de gnozia tactil, cu
sensibilitatea discriminati cea mai bun dintre toate regiunile membrelor. %oate
aciunile de finee necesit degete cu lungime i
biomecanic normal i obligatoriu cu sensibilitatea
epicritic normal. Mai mult, pulpa digital are o
arhitectur histologic aparte fa de restul
degetului, cu septuri fibroase care unesc falanga
distal cu dermul profund, and rolul de a stabiliza
tegumentele n timpul prizei de for &fig. 1'.
7eziunile rfului degetelor pot aea astfel
un rsunet funcional important, moti pentru care
tratamentul lor trebuie abordat cu maximum de
seriozitate.
Dac pentru degetele din seria 1*,, pierderea
de lungime a unuia dintre ele este mai uor
compensat de celelalte degete, pentru police orice milimetru de lungime conteaz,
chirurgul and obligaia de a face tot posibilul pentru pstrarea lungimii maxime a
acestuia.
Defectele pulpare de mici dimensiuni, care nu expun osul, sunt tratate
conserator pentru a permite epitelizarea spontan. 0ceast atitudine este cea mai
lipsit de riscuri, iar zona reepitelizat se retract n timp i dobndete o bun
sensibilitate. Fref de piele aplicat pe asemenea defecte este supus riscului de a nu
prinde, iar sensibilitatea ei este mai redus. Dac totui defectul este mai mare, dar
ssuperficial, atunci este grefat, de preferin cu o gref groas sau toat grosimea.
Defectele pulpare mari, cu sau fr
expunerea osului, precum i amputaiile distale,
necesit acoperirea cu lambouri n scopul
prezerrii lungimii maxime a degetului i de a*i
asigura sensibilitatea.
Hascularizaia pulpei digitale pe care se
bazeaz aceste lambouri este asigurat de cele
dou artere colaterale digitale, care la nielul
bazei falangei distale se anastomozeaz ntre ele
formnd arcada anastomotic pulpar din care
pleac artera central a pulpei i ramuri colaterale
ce se diri!eaz dorsal.
)n continuare sunt prezentate cele mai frecent utilizate lambouri pentru
acoperirea cutanat la police i degete. 0anta!ele acestor lambouri sunt fiabilitatea i
aportul de tegumente cu sensibilitate normal.
* ? *
)ig. % Se/iune trans0ersal"
!rin !ul!a digital"
D. unghie, 1. Pat ungeal, 8. 7obuli
pulpari, =. 6epturi fibroase, ,. piele
)ig. 1 Arterele !ul!are
1. Lam2oul Tran3uill45Ataso4
2ste indicat n amputaiile transersale sau uor
oblice ale treimii distale a degetelor. 2ste un
lambou de aansare n H*I ce se croiete pn la
nielul pliului de flexie 05:D, pstrndu*i
ascularizaia subcutanat &fig.='. 0ansare este
asigurat de disecia feei sale profunde de pe
planul osos, fie cu un foarfece fin, fie cu o lam
DD. Dup aansare, lamboul este fie suturat la
marginile unghiei i perionixisului, fie este doar
ancorat cu un ac de sering trecut transfixiant prin
lambou i fixat n falang. 7aturile lamboului pot
fi suturate n H*I sau pot fi lsate la cicatrizare
secundar.
%. Lam2oul 6utler 2ilateral
2ste desemeni un lambou n H*I
cu ascularizie subcutanat, croit pe
feele laterale ale falangei disale. (ele
dou lambouri bilaterale sunt aansate
spre linia median i suturate mpreun.
Metoda este indicat n cazul
amputaiilor cu tran oblic n plan
frontal spre palmar, dar lambourile sunt
mai dificil de aansat.
1. Lam2oul 7ueston
0cest lambou de rotaie*aansare &fig. ,' este croit printr*o incizie pe bordul
degetului i una transersal formnd un A7B. Disecia pe marginii laterale se face pe
deasupra pediculului colateral digital, n timp ce disecia la nielul bazei se face pe sub
pedicul, ce este astfel inclus n lambou, asigurndu*i ascularizaia i ineraia. Dac
aansarea lamboului este limitat, se poate face un Abac4*cutB la nielul bazei acestuia.
&. Lam2oul Mo2erg5Sno8
2ste un lambou de aansare ce
include ambii pediculi asculo*neroi
olari, moti pentru care se poate utiliza
doar la police, care are o ascularizaie
dorsal ndependent. 7amboul are o
form dreptunghiular, cu baza la
nielul pliului 0M: &fig. <'. Dup ce se
fac inciziile laterodigitale, lamboul este
ridicat trecnd profund fa de ambii
* > *
)ig. 9 Lam2oul Mo2erg5Sno8
)ig. : Lam2oul 7ueston
)ig. & Lam2oul Ataso4
pediculi, mergnd pe faa anterioar a canalului digital al %:7P. 0ansarea obinut
poate fi considerabil, mai ales dac 05: este flectat. Dac lamboul este suturat distal
la unghie, este preferabil fixarea sa suplimentar cu un ac transfixiant la falanga
distal pentru a preeni defromarea patului ungeal.
:. Lam2oul .;$rien
)n scopul eitrii redorilor n flexie
ale 05: pe care le poate determina tehnica
Moberg*6noJ, #KErien propune ridicarea
de pe faa olar a policelui a unui lambou
bipediculat An insulB, ce poate fi aansat
suplimentar fa de lamboul Moberg prin
efectuarea unei neuro*asculolize
proximale, astfel nct s nu mai fie
necesar imobilizarea n flexie. (tigul
de lungime astfel obinut poate atinge D-*
D, mm.
(a dimensiune longitudinal, lamboul poate fi croit fie strict de dimensiunea
defectului pulpar &fig. ?', fie se poate ridica un lambou de pe ntreaga fa olar a
policelui, pn la nielul pliului de flexie a 0M:.
%ehnica ridicrii lamboului este identic cu cea a lamboului Moberg*6noJ, dar
la nielul limitei sale proximale se practic o incizie transersal strict tegumentar,
prin care se identific ambii pediculi asculo*neroi, ce sunt disecai n proximal
pentru a permite aansarea. 0ceast disecie proximal nu trebuie s distrug grsimea
periascular ce conine micile enule olare ce asigur drena!ul lamboului.
9ona donatoare a lamboului dac este de mici dimensiuni poate fi lsat la
epitelizare secundar, sau poate fi grefat.
# indicaie particular a lamboului #KErien o constituie amputaiile distale ale
policelui la care exist segmentul distal, dar la care replantarea este imposibil tehnic.
Mantero i Eertolotti au descris posibilitatea exciziei esutului pulpar de pe segmentul
amputat, ataarea simpl a complexului falang $ matrice ungeal $ perionixis prin
osteosintez i sutur la bontul proximal i reascularizarea acestui complex prin
aansarea unui lambou #KErien. Prin intermediul neoformaiei asculare, lamboul
#KErien a!unge s asigure iabilitatea segmentului astfel reataat.
9. Lam2oul Littler
)n cazurile n care defectul olar al policelui depete posibilitile de acoperire
prin lambouri homodigitale, este posibil utilizarea unui lambou insular ridicat pe axul
pediculului colateral digital de pe bordul nefuncional al altui deget &bordul cubital al
mediusului sau cel radial al inelarului', de regul de pe inelar, tehnic propus de
7ittler. Dup croirea lamboului, se practic o incizie latero*digital proximal pn la
nielul palmei pentru a permite disecia pediculului &fig. >'. Lidicarea pediculului
* M *
)ig. < Lam2oul .;$rien
asculo*neros tebuie s includ obligatoriu atmosfera grsoas n care se afl acesta
pentru a*i asigura enele de retur.
Pentru a putea atinge pulpa policelui, este obligatorie ligaturarea ramului arterial
de bifurcaie al digitalei comune ctre degetul ecin. Pasa!ul lamboului pn la zona
receptoare se face prin tunelizare
subcutan.
Dac nerii colaterali ai
policelui pot fi identificai, este
preferabil secionarea nerului
lamboului i sutura sa la captul
proximal al unuia din nerii
colaterali ai policelui, pentru a
preeni tulburrile gnozice de
localizare.
7amboul 7ittler este
indicat i pentru resensibilizarea policelui ca paleati n cazul leziunilor nerului
median, situaie n care prelearea se face de pe bordul cubital al inelarului inerat de
ulnar.
<. Lam2oul )ou#er
7amboul AzmeuB &cerf volant' este un lambou
insular ascularizat de prima arter
intermetacarpian dorsal, ram al arterei radiale pe
faa dorsal a minii, imediat nainte de perforarea
spaiului intermetacarpian 5 &fig. M'. 7amboul este
desenat pe faa dorsal a 0M: i a falangei
proximale a indexului. Desenul lamboului este
prelungit cu o incizie pe faa dorsal a minii,
centrat pe bordul radial al metacarpianui 55. Disecia
ncepe dinspre proximal spre distal, incluznd fascia
primului interosos dorsal. )n pedicul este cuprins i
grsimea subcutanat, ce include una sau dou ene
subcutane i ramul din nerul radial senziti.
Dup identificarea arterei intermetacarpiene
dorsale chiar de la origine, ridicarea lamboului
continu dinspre distal spre proximal, lsnd intact peritenonul aparatului extensor,
mergnd apoi razant la metacarpianul 55. Pasa!ul lamboului pn la zona receptoare de
pe police se face prin tunelizare subcutan. 9ona donatoare de pe index este grefat.
Principala indicaie a lamboului :oucher este acoperirea defectelor tegumentare
dorsale ale policelui, dar autorul tehnicii indic i posibilitatea acoperirii pulpare,
anastomoznd ramul radialului la bontul nerului colateral olar.
* D- *
)ig. = Lam2oul Littler
)ig. > Lam2oul )ou#er
III. LE*I+NILE TEND.ANEL.R )LE?.ARE
1. Anatomia #irurgial"
:lexia digital este asigurat cei doi muchi localizai la nielul antebraului $
flexorul comun superificial i profund al
degetelor $ pentru 05:P i05:D, la care se
adaug musculatura intrinsec pentru flexia
0M:. De la nielul antebraului, cele >
tendoane flexoare digitale mpreun cu cel al
policelui i cu nerul median trec prin canalul
carpian, fiind inluse n teci sinoiale, dintre
care cele ale policelui i auricularului a!ung
pn la nielul inseriei distale. 5ndexul,
mediusul i inelarul au teci sinoiale
independente la nielul degetelor. 0ceste teci
au conformaia unor saci cu doi perei, unul
isceral i altul parietal i conin lichid
sinoial cu rol nutriti pentru tendoane.
De la nielul pliului de flexie 0M:,
tendoanele flexoare intr n canalul digital $
un tunel osteofibros ce prezin prezint
ngrori ce poart denumirea de scripei &fig. D-'.
Lolul acestora este de a menine tendoanele flexoare
n contact cu scheletul, eitnd astfel ndeprtarea lor
n Acoard de arcB n momentul flexiei. Dei fiecare
dintre aceti scripei i are rolul su, fundamentali
pentru flexia digital sunt considerai 01 i 0=, fiind
obligatorie prezerarea sau reconstrucia lor.
7a rndul su, canalul digital al policelui este
ntrit de trei scripei, doi inelari i unul oblic, dintre
care 0D i cel oblic sunt importani funcional.
Hascularizaia tendoanelor este difer funcie
de regiunea strbtut. 7a nielul antebraului,
nutriia tendonului este asigurat de asele
longitudinale de la nielul paratenonului. 7a nielul
tecilor sinoiale i n special n canalul digital, exist
dou surse de aport nutriional+ asele inculare i
lichidul sinoial.
:iecare din cele dou tendoane flexoare, superficial i profund, are dou
incule, una lung i una scurt &fig. DD'. 6istemul incular conine ase ce proin din
arcuri anastomotice transersale ce emerg din cele dou artere digitale comune i care
abordeaz tendoanele flexoare pe faa lor profund, dorsal, dup care se orienteaz
* DD *
)ig. 1@ Sri!e/ii digitali Ai ai !olielui
)ig. 11 ,inulele T)
lonfitudinal, preponderent n !umtatea profund a suprafelei de seciune a tendonului.
0cest dispoziie ascular i*a fcut pe unii autori s recomande trecerea firelor de
tenorafie doar prin !umtatea superficial, palmar,
a tendoanelor, pentru a nu intercepta sistemul
ascular longitudinal intratendinos.
5mbibiia din lichidul sinoial are o
contribuie important n nutriia tendoanelor
flexoare, fiind mecanismul dominant pentru
!umtatea superficial a suprafeei de seciune a
tendonului. (onform mecanismului sinoial
descris de Neber, lichidul sinoial difuzeaz
printre tenocite, dup care este eliminat prin
sistemul ascular dorsal.
(lasificarea nielului leziunilor tendoanelor
flexoare propus de Herdan i Michon mparte
traiectul tendinos n , zone &fig. D1'. 9ona 5 se
ntinde de la inseria distal a %:P pn la inseria
%:6.. 9ona 55 $ no mans land $ se ntinde de la
inseria %:6 pn la
intrarea n canalul
digital. 9ona 555 se ntinde n proximal pn la inseria
lombricalilor, zona 5H este localizat la nielul canalului
carpian, iar zona H la antebra.
Hindecarea tendinoas, are un mecanism dual,
extrinsec i intrinsec, ceea ce are o importan deosebit
n stabilirea atitudinii terapeutice i a prognosticului
funcional. Mecanismul extrinsec de indecare se
bazeaz pe proliferarea fibroblastic a esuturilor din
ecintata tendonului, ceea ce conduce la formarea de
aderene. Dup indecare &n =*< sptmni',
mobilizarea progresi a tendonului duce la remodelare,
cu relaxarea aderenelor.
6tudii mai recente iniiate de 7undborg, arat c
tendoanele posed o capacitatea de indecare intrinsec
cu rol preponderent. 0cest mecanism de indecare a dus
la abandonarea imobilizrii stricte timp de 8 sptmni,
cu rezultate funcionale adesea dezastruoase, fiind la
baza atitudinii terapeutice actuale, de mobilizare
precoce prote!at. Hascularizaia tendonului
influeneaz calitatea indecrii, rezultatele fiind mai
bune n cazul pstrrii intacte a inculelor.
%. Diagnosti
* D1 *
)ig. 1% Clasifiarea Mi#on5
,erdan
)ig. 11 Diagnostiul
le(iunilor T)
7eziunile complete ale
tendoanelor flexoare digitale sunt
uor de dignosticat prin
impotena funcional pe care o
determin. 6eciunea tendonului
flexor profund se traduce prin
imposibilitatea flexiei 05:D.
%estarea sa se realizeaz
meninnd celelalte articulaii
digitale n extensie complet i
solicitnd mobilizarea falangei
distale &fig. D8*0', la fel ca i
leziunea flexorului lung al policelui &fig. D8*('. %estarea unei leziuni izolate a
flexorului comun superficial al unui deget din seria 555*H $ a crui seciune determin
imposibilitatea flexiei izolate a 05:P $ se realizeaz meninnd celelalte degete n
extensie complet pentru a inactia tendonul flexorului comun profund &fig. D8*E'.
7ezarea ambelor tendoane flexoare determin o postur tipic de extensie digital
complet ce pune imediat diagnosticul.
Poziia minii n momentul accidentului ofer informaii utile n cazul leziunii
tendoanelor flexoare digitale. 0stfel, dac secionarea lor s*a produs cu degetele
flectate, captul proximal este de ateptat s fie retractat pn la nielul palmei, n timp
ce dac degetele erau ntinse, captul proximal este la nielul plgii iar cel distal este
retractat n canalul digital.
1. Tratamentul #irurgial
Principii generale. %oate leziunile tendoanelor flexoare trebuie tratate primar.
2ste neoie de o anestezie de bun calitate $ uzual blocul axilar $ i de cmp exsang
pentru eidenierea precis a tutror leziunilor. )n zona 55 trebuie suturate ambele
tendoane flexoare deoarece rezecia %:6 nltur incula longa a %:P, iar n prezena
%:6 fora i stabilitatea prizei polici*digitale sunt mai bune. 6cripeii trebuie respectai,
n special 01 i 0=. @emostaza trebuie s fie de bun calitate pentru a eita formarea
de hematoame care se pot organiza con!unti.
(i de abord. Plaga iniial este continuat cu incizii
proximal i distal, de preferin ct mai scurte, doar ct s
permit recuperarea capetelor tendinoase, uzual mici 9*uri ce
prelungesc latero*digital plaga iniial &fig. D,'. Dac este
necesar un abord larg, cel mai folosit n prezent este cel n
zig*zag propus de Erunner, incizia latero*digital Eunnel
and tot mai puini adepi.
Pentru police se prefer fie o incizie tip Erunner, fie
un abord latero*digital pe bordul su radial.
)n leziunile la niel digital n care captul proximal s*
a retractat la niel palmar, recuperarea acestora se face prin
* D8 *
)ig. 1& Po(i/ia a!etelor tendinoase fun/ie de
momentul le(iunii
)ig. 1: A2ordul T)
metoda Michon+ printr*o mic inczie transersal la nielul pliului palmar distal se
recupereaz capetele proximale ale %:6 i %:P pe care se trece cte un fir de sutur.
Prin plaga digital se introduce prin canalul digital un tub de silicon care se extrage la
nielul inciziei palmare, pe care se ancoreaz tendoanele flexoare. Prin retragerea
distal a tubului, cele dou tendoane sunt readuse la nielul inciziei digitale unde se
efectueaz tenorafia.
%ehnica tenorafiei. %oaleta chirurgical a tendoanelor secionate trebuie s fie
minim, utiliznd de preferin bisturiul pentru a eita efiloarea capetelor.
Manipularea tendoanelor se face ct mai blnd, folosind pense anatomice atraumatice
de tipul pensei 0dson sau chiar cu mna. Pentru a eita scparea capetelor tendinoase
n canalul digital i a putea efectua tenorafia n absena oricrei tensiuni, extremitile
tendoanelor se fixeaz la canalul digital cu ace de sutur trecute eentual i
transcutanat.
Deschiderea canalului digital se face prin incizii n A7B, una proximal i una
distal, care la sfritul tenorafiei or fi suturate.
%oate tehnicile de tenorafie utilizate n prezent constau din pasa!ul unui fir
central la care se adaug un sur!et epitendinos &fig. D<'. (u excepia tehnicii %suge, n
toate metodele nodul este localizat la nielul liniei de sutur. Pentru zona 55, toi autorii
sunt de acord c trecerea
firului central trebuie s se
fac doar prin !umtatea
anterioar a tendonului
pentru a nu afecta
ascularizaia
intratendinoas.
6utura %:6 nainte de
bifurcare se face la fel ca
pentru %:P. 6utura
langhetelor sau a chiasmei lui
(amper se face cu cte un fir
n A"B.
# tenorafie de calitate
necesit obligatoriu utilizarea
de ace*fire atraumatice, acele
clasice determinnd deirarea
tendonului la trecerea firului.
;umeroase materiale de
sutur au fost ntrebuinate cu succes pentru tenorafii+ polipropilena, nOlon*ul, mtasea,
2thibond, Mersilene, etc, n general cu dimensiunea 8.- sau =.-. :irele monofilament
au aanta!ul unei treceri mai uoare prin tendon i a unei reactiiti mai reduse, dar
nodul lor este mai puin sigur i mai oluminos. :irele multifilament alunec mai greu,
dar riscul de a scpa nodul este mult mai mic.
* D= *
)ig. 19 Te#nii de tenorafie
A. Pessler, $.B C. Pessler modificateC D. EunnellC
E. Eunnell modificat de PleinertC ). %sugeC G. 6tric4land C
7. sur!et epitendinos
Pentru sur!etul epitendinos, firul preferat este cel de PD6 <.-. Lolul su nu este
numai de a elimina orice neregularitate de contur la nielul linei de sutur pentru a
permite alunecarea, dar contribuie semnificati i la rezistena tenorafiei.
Pentru leziunile %:P sau %:7P la nielul falangelor distale este necesar
reinseria tendonului. Pentru aceasta pe captul proximal al tendonului se trece un fir
prin tehnica Eunnel ale crui capete sunt trecute transosos i transungheal, unde sunt
legate peste o bulet &fig. D?'.
)ngri!irea postoperatorie. 5mobilizarea n
leziunile tendoanelor flexoare se realizeaz cu o
a atel ghipsat posterioar n poziia Pleinert+
flexia pumnului la 8-*=,Q, 0M: la <-Q i
extensia complet a 05:P i 05:D. Preenirea
aderenelor se realizeaz prin mobilizarea pasi
prote!at pentru care s*au propus mai multe tipuri
de
imobilizri dinamice i de protocoale de reeducare.
(el mai simplu dispoziti const dintr*un elastic
suturat la nielul unghiei i ancorat la pansament
pe antebra. Pentru a fi eficient, elasticul este
trecut printr*un ac de siguran cu rol de scripete la
nielul pumnului.
5mobilizarea dinamic este meninut =
sptmni, cnd exerciiile se fac prin mobilizare
acti. 0tela poate fi ns pstrat nc dou
sptmni pentru a preeni ntinderea brutal a
degetelor ce ar putea duce la ruptura tendonului.
* D, *
)ig. 1< Reinser/ia T)P
)ig. 1= Imo2ili(area dinami" a
tendoanelor fle'oare
I,. LE*I+NILE TEND.ANEL.R E?TENS.ARE
1. Anatomie
Degetele sunt extinse de un sistem complex cu origine la nielul antebraului $
extensorul digital comun &2D(', extensorii proprii ai indexului
&25P' i auricularului i extensorul lung &2P7' i scurt al policelui $
i minii $ muchii interosoi, lombricalii.
De la nielul antebraului, tendoanele extensoare digitale,
nelite n teci sinoiale, trec pe sub ligamentul inelar posterior al
carpului astfel+ lungul abductor i scurtul extensor prin
compartimentul D, 2P7 prin compartimentul 8, 2D( i 25P prin al
patrulea, iar extensorul auricularului prin compartimentul ,.
7a nielul 0M:, tendoanele 2D( trimit expansiuni laterale
$ benzile sagitale $ pe ambele
fee articulare cu rol de
stabilizare, mpiedicnd luxarea
tendonului. 0cestea se inser pe
plcile olare i pe ligamentele
intermetacarpiene. %endonul
a!unge la nielul falangei
proximale une formeaz
bandeleta central a aparatului
extensor, ce se inser pe baza
falangei medii.
%endoanele intrinsecilor
sunt localizate olar fa de axul de rotaie a 0M:,
ndreptndu*se spre dorsal pentru a contribui la
formarea aparatului extensor. Pe faa dorsal a
falangei proximale, tendoanele interosoilor
formeaz bandeletele laterale ale aparatului
extensor, ntre ele i bandeleta central aflndu*se
bandeletele transerse, cunoscute i sub denumirea
de dosiera interosoilor.
Eandeletele laterale ale aparatului extensor
trec de o parte i de alta a 05:P, continundu*se
distal pentru a se insera pe baza falangei distale &fig.
DM'. pe faa dorsal a falangei medii, cele dou
bandelete sunt interconectate prin fibre transersale
constituind ligamentul triunghiular 6tac4.
2xtensia a 0M: policelui este asigurat de
extensorul scurt al policelui. 7a extensia articulaiei
interfalangiene contribuie, pe lng extensorul lung, i sistemul intrinsec al policelui
format din adductor, abductorul scurt i flexorul scurt ai policelui, prin intermediul
* D< *
)ig. 1> Anatomia
a!aratului e'tensor
)ig. %@ Diagnostiul le(iunilor
tendoanelor e'tensoare
expansiunilor pe care le trimit pe faa posteioar spre a participa la formarea
aponerozei extensoare.
%. Diagnosti
Prin poziia lor superficial pe faa dorsal a minii i degetelor, tendoanele
extensoare sunt deosebit de ulnerabile, moti pentru care, n cazul oricrei plgi cu
aceast localizare trebuie suspicionat i inestigat posibila afectare tendinoas.
Diagnosticul leziunilor tendoanelor extensoare trebuie s in cont de anatomia
lor complex. # leziune a 2D( se traduce clinic prin imposibilitatea extensiei 0M:, n
timp ce extensia 05:P rmne posibil datorit aciunii interosoilor &fig.
1-'. Deasemeni, n cazul seciunii %2P7, extensia interfalangienei policelui
poate fi efectuat de intrinseci. # leziuni izolat de tendon al 2D( este
ngreunat suplimentar de prezena !uncturilor intertendinoase, de accea
testarea trebuie fcut contra rezistenei. Diagnosticul leziunii aparatului
extensor la niel digital se testeaz solicitnd extensia interfalangienelor.
1. Tratament
7a nielul antebraului i minii, unde diametrul tendoanelor este mai
mare, trecerea firelor de sutur se poate face dup tehnicile Eunnel sau
Pessler. Pentru leziunile aparatului extensor, cu o suprafa de seciune
aplatizat, suturile se fac cu puncte n A"R cu fire neresorbabile
monofilament =.- sau,.-.
Modalitile de tratament difer funcie de nielul lezional &tabelul 5'
D. 9ona 5. %ratamentul degetului An ciocanA n faza acut depinde de
forma anatomo*patologic. Pentru rupturile simple, ma!oritatea autorilor
opteaz pentru tratament ortopedic, printr*o imobilizare n hiperextensie cu
o atel olar sau chiar cu un mic aparat ghipsat circular ce prinde doar
05:D i care se menine < sptmni.
0ulsiile unor mici fragmente osoase din inseria distal a aparatului extensor
sunt tratate deasemeni ortopedic, dar cnd fragmentul este de dimensiuni mai mari se
indic tratamentul chirurgical. Dup un abord n A@B pe faa dorsal a 05:D, se reduce
fragmentul i se menine fie prin reinseriea tendonului cu un fir barb-wire scos la
nielul pulpei, fie prin osteosintez cu broe Pirshner fine.
Ta2elul I 9onele lezionale ale extensorilor
*ona Degete Polie
5 05:D 05:
55 :alanga medie :alanga proximal
555 05:P 0M:
5H :alanga proximal Metacarpiam
H 0M: Pumn
H5 Mn 0ntebra
H55 Pumn
H555 0ntebra
* D? *
)ig. %1 Ni0elurile le(ionale
ale e'tensorilor
6utura capetelor tendinoase este indicat n cazul traumatismelor deschise.
Pentru a eita deirarea aparatului extensor, unii autori prefer imobilizarea intern
temporar n extensie a 05:D cu o bro Pirshner. 6utura se poate face prin unu*dou
puncte n A"B, sur!et simplu sau cu capetele lsate la piele pentru a putea fi extras, sau
chiar suturnd la un loc pielea i tendoanele &Aplan totalB'.
9ona 55. 7eziunile sunt proocate cel mai adesea de plgi i nu de aulsii sau
rupturi, putnd fi suturate direct.
9ona 555. 7eziunea negli!at a bandeletei
centrale n zona 8 determin n su*trei sptmni
o deformare An butonierB prin luxarea olar a
bandeletelor laterale, cu pierdera extensiei 05:P i
hiperextensie compensatorie a 05:D. )n urgen, n
absena deformaiei clasice, diagnosticul este pus de
prezena unui deficit de extensie al 05:P mai mare
de D,*1-Q cnd pumnul i 0M: sunt n flexie
complet.
)n rupturile nchise ale bandeletei mediane,
tratamentul const n imobilizarea extern cu o atel
olar sau intern &cu o bro Pirschner' a 05:P
pentru < sptmni. 05:D poate fi lsat liber.
)n cazul plgilor tratamentul const n sutura direct. Dac exist un defect de
substan, este indicat reconstrucia primar, and la dispoziie mai multe tenoplastii
&fig. 18'.
%ehnica de dedublare*reflectare 6noJ folosete un lambou tendinos cu baza
distal croit din bandeleta central la nielul falangei proximale &fig. 180', n timp ce
procedeul :oucher An limb de
pisicB const n dedublarea
tendonului 2D( pe faa dorsal a
minii. Dac bandeletele laterale
sunt intacte, poate fi aplicat i
procedeul 0iache ce reconstruiete
bandeleta median cu cu cte o
langhet din bandeletele laterale i
ligamentele retinaculare &fig. 18E'.
5mobilizarea trebuie s
cuprind doar 05:P, cu o atel
olar de extensie ce se menin e <
sptmni. 2ste de preferat
continuarea
9ona 5H. 7eziunile aparatului
extensor la nielul falangei medii
sunt proocate de plgi i sunt adesea incomplete datorit limii considerabile la acest
niel. 6utura cu puncte n A"B nu pune probleme deosebite.
* D> *
)ig. %% Deformarea Cn
2utonier"
)ig. %1 Teno!lastii de alungire
A. 6noJ, $. 0iache
9ona H. 6utura leziunilor extensorilor fe faa dorsal a 0M: este cel mai adesea
simpl deoarece capetele tendinoase nu se retract. Dac sunt lezate i bandeletele
laterale, acestea trebuie reparate meticulos pentru a preeni luxarea tendonului.
Luptura spontan a bandeletelor sagitale poate apare n cazul flexiei sau
extensiei digitale forate i se manifest clinic prin durere i palparea subluxrii laterale
a tendonului 2D(. %ratamentul este obligatoriu chirurgical, constnd n sutura cu
puncte separate a bandeletei.
9onele H5*H555. %ehnica tenorafiei este cea standard tip Eunnel sau Pessler.
Pentru zona H55 trebuie meniionat necesitatea pstrrii, fie doar i pariale, a
ligamentului inelar posterior al carpului. 5mobilizarea se face cu pumnul n dorsiflexie
complet minus D-Q &cea complet este dureroas' i flexia 0M: la 8-Q pentru =*,
sptmni.
* DM *
,. LE*I+NILE NER,.ASE
Strutura ner0ilor !eriferii
;erii periferici conin fibrele neroase $ prelungiri ale neuronilor medulari i
din ganglionii spinali $ grupate n fascicule care la rndul lor sunt reunite n grupe
fasciculare, aceast organizare fiind meninut de scheletul con!unti al nerului.
;erii periferici au trei tunici con!unctie+ epinerul, perinerul i endonerul.
Epinervul reprezint stratul extern, cu rol protector i de suport pentru asele
sangine neurale. 5 se descriu dou componente+ una extern, epitroncular, cu rol
protecti i una intratroncular, ce susine grupele fasciculare. Perinervul este cel care
reunete fibrele pentru a forma fascicule. 2l formeaz o barier de difuziune ce
menine o presiune endoneural poziti i un mediu intrafascicular optim. Endonervul
formeaz structura de suport pentru fiecare fibr neroas cunoscut sub denumirea de
tub endoneural $ suportul histologic al creterii axonale.
;erii periferici au o ascularizaie segmentar i regional. Hasele sangine ale
nerului sunt orientate longitudinal n epiner i dau natere unei reele perineurale
plexiforme. 6istemul microascular endoneural este format din arteriole, capilare i
enule. )n ciuda numeroaselor anastomoze asculare, fluxul sangin este foarte sensibil
la tensionarea longitudinal a trunchiului neros. 0lterarea conducerii neroase surine
la o elongare peste <., cu efecte dezastruoase asupra regenerrii.
Hiabilitatea fibrelor depinde nu numai de nutriia asigurat de sistemul
microascular intraneural, ci i de transportul axonal anterograd i retrograd.
%ransportul axonal $ cu cele dou componente, ale sale, rapid i lent $ este
mecanismul ce asigur deplasarea organitelor i a macromoleculelor prin axon.
(ompresiunea cronic a trunchiului neros determin prin blocarea transportului
axonal degenerescena Jallerian a fibrelor n distal.
)i(io!atologie
)ntreruperea continuitii fibrei neroase este urmat de apariia degenerrii
Jalleriene ce const dintr*un ansamblu de modificri fiziopatologice reersibile ce au
loc distal de leziune care se caracterizeaz prin liza axonal i a tecii de mielin.
Procesul ncepe la 1=*8< ore de la lezarea neroas i este complet n maximum ?1
ore. 6egmentul distal al nerului deine astfel un mnunchi de tuburi endoneurale
goale n care se gsesc celule 6chJann unite prin benzi de protoplasm, pstrnd astfel
arhitectura trunchiului neros. Dac nu se produce reinerarea n interal de D1*D>
luni, apare o fibroz endoneural, cu reducerea numrului de tuburi endoneurale, ceea
ce facce reinerarea mult mai dificil.
6ingurul esut neros nzestrat biologic cu capacitatea de refacere prin
regenerare este cel din nerii periferici. Legenerarea neroas const ntr*un ansamblu
de fenomene complexe ce au la baz creterea fibrelor neroase din bontul proximal n
cel distal ce este iniiat de restabilirea continuitii neroase.
7a om iteza medie de regenerare este de 1,, mm/zi n partea superioar a
* 1- *
antebraului, 1 mm/zi n D/8 distal i de D mm/zi la pumn
i degete.
Diagnosti
#rice plag localizat pe proiecia cutanat a unui
trunchi neros trebuie cercetat clinic pentru eidenierea
unei posibile leziuni neroase, ceea ce influeneaz
decizia terapeutic.
7eziunile nerilor periferici se manifest n
urgen printr*un sindrom motor i unul senziti, la care
n cazurile cronice se adaug i unul egetati.
Diagnosticul poziti n urgen se bazeaz n primul rnd
pe explorarea sensibilitii, n special a celei tactile i la
presiuneC testarea sensibilitii ter mice i dureroase nu se
efectueaz n urgen. Pentru diagnostic se testeaz ntreg
teritoriul de distribuie a nerului suspicionat, de
preferin comparati cu membrul controlateral, atingnd
tegumentele cu un deget sau o agraf.
%estarea sindromului motor este mai dificil de
efectuat i de interpretat n urgen, ns importana
informaiilor pe care le furnizeaz !ustific
meticulozitatea examinrii. 2ste obligatorie testarea
ambelor sindroame i a funciilor motorii &tabelul 55' pentru a putea astfel diagnostica i
leziunile neroase pariale.
Tratament
%ratamentul n urgen al leziunilor nerilor periferici este cel mai aanta!os n
repararea neroas din mai multe considerente+ scurteaz la minimum perioada de
denerare, capetele neroase nu sunt retractate sau modificate prin fibroz, disecia nu
este ngreunat de reacia cicatriceal. 6utura primar este indicat n mod particular n
Ta2elelul II Testarea motorie
;er :uncie
Median
&distal'
#poziia policelui
0bducia palmar a policelui
Median
&proximal'
:lexia 05: police
:lexia 05:D index
:lexia 05:P degete 1*,
"lnar 0dducia policelui
0bducia i adducia degetelor
:lexia 0M: i opoziia aurcularului
Ladial
&antebra'
2xtensia 0M: 1*,
2xtensia 05: police
Ladial &bra' 2xtensia pumnului
* 1D *
)ig. %& Teritoriile de
iner0a/ie utanat" la
mem2rul trai
toate seciunile nete, pentru nerii mici, n leziunile pariale i n replantri, dar date
fiind aanta!ele menionate, se adreseaz n fapt tuturor leziunilor neroase, cu excepia
striirilor ntinse i a defectelor de ner ce se reconstruiesc secundar.
0nd n edere complexitatea rezolrii defectelor de ner, trebuie subliniat
importana preenirii retraciei capetelor unui ner secionat prin ancorarea capetelor
acestuia cu ocazia practicrii toaletei chirurgicale primare.
0 abandona n plag capetele unui ner
secionat este echialent cu condamnarea
pacientului la un prognostic mai slab dup
repararea secundar. Letracia capetelor nerului
neancorat a duce la apariia unui defect de ner
care a trebui rezolat prin gref neroas.
)n sericiile n care nu exist medici antrenai n
repararea nerilor periferici n urgen, n faa unei
seciuni de trunchi neros se poate face ancorarea
latero*lateral a capetelor nerului &fig. 1,'. 0cest
tip de ancorare prin nclecarea capetelor nerului,
nu numai c a preeni retracia capetelor nerului secionat, dar a asigura o sutur
fr tensiune la repararea secundar dup rezecia neroamelor.
Dac manipularea atraumatic a nerului nu este stpnit sau dotarea
material nu o permite, atunci un simplu fir n R"R sau dou fire aterale or apropia
capetele nerului secionat.
Principiul reparrii nerilor periferici const n coaptarea capetelor neroase
astfel nct fasciculele din bontul proximal s in n contact cu cele corespondente din
captul distal, astfel nct creterea axonal s restabileasc distribuia periferic a
fibrelor neroase ct mai aproape de schema iniial. 0cest lucru nu este posibil fr
a!utorul microscopului operator, capabil s asigure magnificaii de pn la =- de ori ce
asigur diferenierea corect dintre fascicule i esutul con!uncti intratroncular.
:uncie de structurile trunchiului neros prin care trece acul de sutur, se descriu mai
multe tipuri de neurorafii.
6utura epineural este o sutur ce coapteaz circumferenial epinerul extern
&fig. 1<0'. 2ste cea mai simp neurorafie i cea mai puin traumatizant, dar are
dezaanta!ul de a nu putea realiza o coresponden fascicular cert n interiorul
trunchiului neros. %ehnica este indicat n special pentru nerii mici, oligofasciculari
&nerii digitali'.
* 11 *
)ig. %: Anorarea latero5lateral"
a a!etelor ner0oase
6utura fascicular circumferenial &Michon' caut s stabileasc o
coresponden mai bun a fasciculelor prin excizia limitat a epinerului extern i
coaptarea fasciculelor periferice. %ehnica este mai laborioas i mai traumatizant, fr
a putea aigura coaptarea fasciculelor centrale.
6utura epiperineural &Eourrel' combin
aanta!ul tehncii uoare i atraumatice a suturii
epineurale cu cel al coaptrii fasciculare periferice
din sutura Michon. 2ste tehnica cel mai des
utilizat n prezent, fiind aplicat cu succes att la
nerii mici, ct i la cei polifasciculari, cu sau fr
organizare pe grupe fasciculare.
6utura interfascicular ncearc s coapteze
direct fasciculele corespondente, att de la
periferia ct i din interiorul trunchiului neros.
Dei tehnic se poate realiza o coresponden
fascicular perfect, aceasta se face cu preul unui
traumatism neural important i prin manere
extrem de delicate i laborioase. Din aceste
motie, sutura interfascicular se aplic doar
pentru neri mici sau n cazul leziunilor pariale
&fig. 1?' ori eta!ate ale trunchiurilor mari.
6utura pe grupe fasciculare exploateaz
spaiile de clia! intratronculare asigurate de
epinerul intern i coapteaz grupurile fasciculare
&F:' corespondente de o manier epiperineural
&fig. 1<E'. 2ste o metod ce asigur rezultate
excelente pentru trunchiurile neroase mari cu organizare pe F:. Principalele sale
indicaii sunt+
* 18 *
)ig. %< Sutur" interfasiular"
DCn omegaE
A $
)ig. %9 %ipuri de suturi neroase
A. sutura epineuralC $+ sutura pe F:
- pentru un ram colateral perfect delimitat n introtroncular nc nainte de emergena
saC
- cnd exist o separare net intratroncular a F: motorii de cele senzitieC
- cnd exist o bun coresponden a F:C
- cnd F: sunt suficient de mari ca diametru pentru a permite sutura lor separatC
6utura pe F: nu este indicat n trei situaii+
- corespondena ntre F: din proximal i distal este incertC
- diametrele F: mixte sunt mult diferite ntre proximal i distalC
- numrul F: este mare, cu un diametru mic, necesitnd mult material de sutur.
(ea mai frecent utilizare a suturii pe F: este pentru nerul ulnar n treimea
distal a antebraului, unde exist o separare net ntre F: senzitie, situate anterior, i
cele motorii, posterioare. Practic tehnica trateaz nerul cubital ca pe doi neri, unul
senziti i unul motor.
Frefa de ner reprezint modalitatea tehnic de rezolare a unui defect neros
mai mare de 8 cm. ;ecesitatea grefrii ine din constatarea c sutura n tensiune a
capetelor neroase duce la rezultatele cele mai slabe prin reducerea drastic a ratei de
regenerare. De aceea, unul dintre principiile fundamentale ale suturii neroase l
constituie absena tensiunii la nielul coaptrii. Principiul tehnic este de a nlocui
poriunea de ner absent cu segmente de neri cutani &;(', cel mai utilizat fiind
nerul sural. 2xist dou modaliti de inserare a grefoanelor &fig. 1>'+ nerii cu
organizare pe F: sunt separai n grupurile componente, iar grefoanele sunt suturate
ntre F: corespondente &grefare de tip F:*;(*F:'. Pentru trunchiurile neroase mari
fr organizare pe F:, nu se mai face neuroliza intern a acestora, iar grefoanele
coapteaz sectoarele corespondente pe tranele de seciune &grefare sectorial'. "zual
pentru un trunchi neros la nielul antebraului sunt necesare =*, segmente de ner
sural.
Pentru a putea fi reascularizate, grefoanele trebuie plasate ntr*un pat receptor
bine ascularizat i trebuie spaiate ntre ele pentru a nu eni n contact direct unele cu
altele.
* 1= *
)ig. %= Grefa de ner0 A. ti! G)5NC5G)F $. ti! setorial
Leconstrucia neroas prin grefare se efectueaz de regul secundar, grefarea
primar and rezultate mai modeste, probabil datorit leziunilor asociate proocate de
un traumatism suficient de puternic pentru a produce defectul neros.
GngriHirea !osto!eratorie
Lepararea unui ner periferic trebui urmat de o imobilizare de 8 sptmni cu
articulaiile adiacente n flexie, pentru a relaxa trana de sutur. 2xcepia o constituie
grefa de ner, n ca re lungimea grefoanelor trebuie msurat cu membrul n extensie
complet, poziie n care se face i imobilizarea.
Lezultatele reparrii neroase depind ntr*o bun msuir de calitatea reeducri
funcionale postoperatorii. )n cabinete specializate se poate efectua att 4inetoterapia i
recuperarea motorie, ct i reducare sensibilitii, pentru narea noilor percepii i
corecia posibilelor tulburri de localizare gnozic.
Prognostiul leziunilor neroase depinde de rsta pacientului, de mecanismul
i nielul leziunii, de interalul scurs pn la reparare i de calitatea reparrii
microchirurgicale. )n mini experimentate, rezultatele funcionale reprezint peste >-.
din cazuri.
* 1, *
,I. REPLANTIRILE JI RE,ASC+LARI*IRILE M-INII
Cadru nosologi
Prin amputaie complet se nelege traumatismul care separ complet un
segment de membru sau n care esuturile rmase n continuitate reprezint mai puin
de D/> din diametrul membrului. Dac leziunea ce deascularizeaz un segment de
membru las n continuitate mai mult de D/> din diametrul acestuia, poart denumirea
de amputaie incomplet. )n primul caz operaia ce restabilete iabilitatea segmentului
de membru amputat poart denumirea de replantare, iar n al doilea caz de
revascularizare.
# meniune este necesar asupra procentului de secionare a membrului de mai
sus. ;u orice traumatism care separ ?/> din diametrul membrului deascularizeaz
segmentul distal. Dac n optimea rmas intact este prezent un pedicul arterio*enos,
iabilitatea distal nu este compromis. 0stfel de cazuri exist la nielul pumnului cu
pstrarea intact doar a tabacherei anatomice cu pediculul radial sau la nielul
degetului cu pstrarea unei puni tegumentare latero*digitale mpreun cu un pedicul
colateral digital. 2xamenul clinic al segmentului distal i cunotinele de anatomie pun
diagnosticul.
Etiologie
Mecanismele de producere a leziunilor deascularizante sunt extrem de ariate
dar cu o importan capital n stabilirea strategiei terapeutice i a prognosticului.
2lementul cheie l reprezint gradul de distrucie tisular suplimentar la nielul tranei
de amputaie i n special amploarea leziunilor asculare.
0mputaiile nete prin cuit sau sticl au cel mai bun prognostic deoarece
contuzia ascular asociat este minim. %raumatismele prin fierstru circular
prooac cel mai adesea plgi neregulate, cu margini anfractuoase i leziuni asculare
suplimentare, dar limitate, rezecia zonelor contuze conducnd n mod uzual la un
defect ascular rezolat printr*o simpl asculoliz.
%raumatismele prin frez au un prognostic mai ntunecat deoarece produc cel
mai adesea leziuni asculare mai ntinse prin contuzie i traciune, dar i fracturi
cominutie i defecte de pri moi, ce n ansamblu ridic problema indicaiei de
replantare.
%raumatismele prin striire sunt printre cele mai grae datorit ntinderii i
amplorii leziunilor. (ontuziile att de puternice nct au proocat rupturi asculare
determin n plus fracturi cominutie, dilacerri musculare i tegumentare ntinse ce le
pot compromite iabilitatea i fac restabilirea fluxului sangin inutil sau chiar
periculoas. Dac se decide replantarea sau reascularizarea, toaleta chirurgical
trebuie s nlture toate esuturile neiabile, cu o atenie particular la masele
musculare. Leperfuzarea unor muchi neiabili sau dup o perioad de ischemie la cald
mai mare de < ore duce la pasa!ul n circulaie sangin a produilor de degradare
* 1< *
celular, n special mioglobin i ioni de potasiu, ce pot pune iaa pacientului prin
insuficien renal &crush syndrome' sau tulburri de ritm cardiac.
0ulsiile pot fi produse prin traciunea brusc asupra unei frnghii nfurate pe
un deget sau police sau a unui inel agat accidental i au ca element particular de
graitate smulgerea pediculiilor asculo*neroi la mare distan de plaga tegumentar.
Leplantarea se face obligatoriu prin intermediul unor grefe arteriale i enoase, dar este
great de procenta!ul de reuit cel mai redus dintre toate replantrile $ ntre <-*?-..
Diagnosti
Diagnosticul amputaiilor complete nu pune eident nici o problem.
Lecunoaterea corect i prompt a amputailor incomplete sau a caracterului
deascularizant al unui traumatism necesit un examen clinic atent, ealund n special
gradul de perfuzie tisular. (ele mai utile informaii le ofer cercetarea pulsului capilar
la nielul patului ungeal &pulsul 3uin4e'+ se aplic o presiune digital pe unghie, ceea
ce face ca patul ungeal s dein albicios, dup
care se elibereaz degetul. Dac patul ungeal
rmne palid, ischemia digital este cert.
6cderea temperaturii cutanate la nielul
minii trebuie corelat cu parametrii
hemodinamici ai pacientului. Dac sngerarea
proocat de traumatism a fost masi, este
posibil instalarea asoconstriciei periferice
caracteristic ocului hemoragic. 2xaminarea
bilateral face diferenierea.
Pentru leziunile proximale $ la bra sau la
plica cotului $ dispariia pulsului la arterele radial
i cubital pune indicaia absolut de explorare
chirurgical. 0firmaia clasic conform creia
cercurile arteriale periepicondiliene intern i
extern pot asculariza antebraul i mna trebuie
combtut. (hiar dac mna i degetele ar supraieui n parabioz, ischemia cronic
a duce la degenerescen fibroas a musculaturii intrinseci, cu aderene i retracii
musculo*tendinoase i anchiloze articulare, la care se adaug slaba regenerare
neroas, cu hipoestezie i intoleran la frig, ce conduc la impotena funcional
complet a minii.
)ntr*un procenta! semnificati de cazuri ns, o leziune negli!at de arter
humeral duce la necroza ischemic a minii, ce impune amputaia de necesitate la
nielul antebraului.
# alt axiom anatomic clasic postuleaz meninerea iabilitii minii i
degetelor n cazul unor leziuni arteriale la nielul antebraului care afecteaz doar una
din arterele radial sau ulnar datorit ascularizaiei bogate i numeroaselor
anastomoze. 0baterile de la descrierea clasic ating un procenta! de circa =-.,
existnd cazuri de independen total a teritoriului radialei fa de cel al ulnarei, iar n
* 1? *
)ig. %> Ni0elurile de
am!ta/ie ale minii
DM. din cazuri aportul este asigurat exclusi de artera ulnar. 0stfel, examenul clinic
trebuie s precizeze starea ascularizaiei distale, chiar dac traiectul plgii indic doar
o leziune arterial unic.
Dac sunt lezate ambele axe arteriale antebrahiale, chiar dac mna este cald
datorit aportului prin arterele interosoase i artera nerului median, este indicat
operaia de reascularizare, date fiind consecinele nefaste ale ischemiei cronice.
;ielurile de amputaie la membrul toracic sunt numerotate de la 5 la H5 &fig.'.
9onele 5 &distal de inseria %:P' i 55 &05:P' au cele mai bune rezultate funcionale, dar
sunt dificile thnic datorit calibrului ascular redus. 9ona 555 corespunde no mans
land*ului tendoanelor flexoare, and un prognostic funcional modest datorit
aderenelor tendioase n canalul digital. )n zona 5H &niel 0M:', la problemele de mai
sus se adaug i necesitatea reconstruciei arteriale !udicioase n aceast zon de
bifurcare a arterelor digitale comune. 9onele H i H5 au un prognostic bun, and ase
de dimensiuni mari i risc mai redus de aderene, dar reconstrucia arcadei palmare
poate pune probleme.
5nteralul scurs de la accident pn la prezentare are o aloare deosebit n
replantri, datorit leziunilor tisulare produse de ischemie. Degradrile celulare
datorate absenei aportului sangin sunt dependente de temperatur, la 8?Q( actiitatea
enzimatic fiind mult mai rapid dect n condiii de refrigerare la =Q(. 7a temperaturi
mai reduse, apa celular nghea, determinnd ruptura pereilor acesteia. 5nteralul de
timp n care poate fi fcut replantarea unui segment amputat depinde astfel de
cantitatea de esuturi pe care le cuprinde, de timpul de ischemie i de temeratura la care
a fost meninut. 0stfel, au fost raportate replantri digitale distale la interale de pn
la => ore, n timp ce pentru antebra nu poate fi depit limita de < ore chiar la =Q(
datorit ischemiei maselor musculare
Primul aHutor
)ntr*o foarte mare msur, iitorul unui pacient ce a suferit o amputaie la
nielul minii depinde de promptitudinea i calitatea primului a!utor medical. (e
trebuie fcut n faa unei amputaii trebuie cunoscut nu numai de medic, dar trebuie s
fac parte din educaia sanitar de baz a tuturor.
7a locul accidentului. Msurile ce se
adreseaz segmentului amputat izeaz n primul
rnd preenirea degradrilor tisulare datorate
ischemiei la cald. Pentru aceasta, segmentul amputat,
splat n prealabil cu ap dac era prea murdar, se
introduce ntr*o pung de plastic, de preferin nou,
deoarece interiorul acesteia, prin procesul de
fabricaie este steril. 0ceast pung se leag etan la
gur i se introduce ntr*un recipient la temperatura
de =Q(, de regul n ap cu ghea &fig. 8-'.
Dac segmentul amputat este introdus direct n
ap, aceasta ptrunde n esuturi i n special n ase
* 1> *
)ig. 1@ Trans!ortul
segmentului am!utat
unde, datorit hipoosmolaritii sale, determin leziuni celulare ireersibile ce
contraindic replantarea.
Eontului proximal al membrului amputat i se aplic un pansament compresi
pentru a opri sau reduce sngerarea. Pacientului i se interzice ingestia de alimente sau
lichide pentru a putea primi ulterior medicaia anestezic necesar unei interenii
chirurgicale de lung durat. Pentru amputaiile distale, aplicarea unui garou la nielul
braului este nenecesar i chiar duntoare prin ischemierea suplimentar ne!ustificat
a antebraului.
)ntr*o unitate sanitar nespecializat, dac msurile descrise mai sus nu au fost
de!a aplicate, se procedeaz ntocmai. )n plus, se poate ncepe compensarea pierderilor
sangine prin instalarea unei perfuzii. )n mod uzual, sngerarea de la nielul
amputaiilor minii i degetelor se oprete sub simplul pansament compresi. %rebuie
combtut tentaia de a face o hemostaz prin ligaturi arteriale la mn i degete, aa
cum din pcate se ntmpl adesea, deoarece conduc la defecte asculare suplimentare
ce fac imposibile anastomozele directe, fiind necesar grefarea.
Pentru leziunile la nielul antebraului i mai ales a braului este !ustificat
ligaturarea chirurgical a bonturilor arteriale, dar aceasta trebuie fcut ct mai
economic posibil, pentru a nu produce defecte asculare, iar manipularea lor s fie ct
mai atraumatic.
Decizia de replantare aparine exclusi chirurgului plastician dintr*un sericiu
specializat de chirurgie a minii. 0cest aspect trebuie explicat i pacientului la
trimiterea ctre sericiul de chirurgie plastic, pentru a preeni eentualele acuze
ne!ustificate n eentualitatea n care decizia este de a nu replanta.
India/iile o!era/iei de re!lantare
)n luarea decizie de efectuare a unei operaii de replantare trebuie luate n calcul
mai multe elemente.
D. ;ielul amputaiei $ toate cazurile de amputaii la nielul minii, pumnului i
antebraului distal au indicaie absolut de replantare. 0mputaiile mai proximale de
treimea superioar a antebraului trebuie atent cntrite din perspectia reascularizrii
unei mase musculare importante, situaie n care trebuie inut cont de timpul de
ischemie i de rsta pacientului.
Pentru amputaiile digitale, indicaii ferme de replantare au amputaiile
pluridigitale i cele ale policelui. Dei ma!oritatea autorilor consider c amputaiile
unidigitale din seria 1*, nu au indicaie de replantare, cel mai adesea pacientul solicit
operaia din considerente profesionale sau cosmetice, chiar pentru amputaii doar ale
falangei distale.
1. Mecanismul leziunii. 0a cum am precizat, ansele de reuit depind direct de
etiologia amputaiei. (u ct traumatismul este mai seer, cu att decizia de a replanta
este mai dificil de luat. (u toate acestea, pentru amputaiile cu indicaie absolut de
replantare &police, mn, antebra distal', experiena acumulat n domeniul
replantrilor au permis lrgirea indicaiilor chiar i n amputaiile cu defecte asculare
* 1M *
i de pri moi, fiind tehnic posibile chiar i transferuri libere de esuturi n urgen, cu
inserarea pediculului arterio*enos ca by-pass ascular pentru segmentul amputat.
(nd ns distruciile segmentului amputat sunt extensie, cu multiple plgi
comtuze i leziuni eta!ate, replantarea nu este indicat.
8. 6tarea general a pacientului. Principiul medical primum non nocere se aplic
i n domeniul replantrior. Dac amputaia s*a produs n cadrul unui politraumatism,
tratamentul leziunilor iscerale sau craniene care pot pune iaa pacientului n pericol
primeaz, replantarea fiind fie amnat, dac este posibil, fie contraindicat. Decizia
aparine echipei pluridisciplinare care trateaz cazul $ reanimator, chirurg isceral,
neurochirurg, chirurg plastician.
Socul hemoragic poate reprezenta deasemeni o contraindicaie de replantare.
Dei poate fi bine combtut inclusi peroperator printr*un aport corespunztor prin
perfuzii, dat fiind existena unor timpi operatori cnd are loc o sngerare important
poate face ca medicul anestezist*reanimator s recomande renunarea la replantare.
0lte condiii care influeneaz calitatea aselor sangine cum ar fi rsta,
diabetul zaharat, tabagismul, constituie contraindicaii relatie.
Te#nia #irurgial"
Pentru ma!oritatea replantrilor minii i degetelor, blocul axilar este suficient.
Pentru replantrile antebraului ns este necesar anestezia general.
Principiul de baz n orice replantare este de a restabili fluxul sangin arterial i
enos ct mai rapid posibil, toi timpii operatori fiind adaptai acestui deziderat.
6ecena operatorie standard cuprinde toaleta chirurgical, stabilizarea osoas,
reconstrucia arterial i enoas, tenorafiile flexorilor i extensorilor, neurorafiile i n
final nchiderea tegumentar, cu mici modificri adaptate nielului lezional.
%oaleta chirurgical iniial trebuie s fie
rapid, urmnd a fi reluat dup reperfuzie.
6tabilizarea osoas trebuie efectuat prin metoda cea
mai simpl, de regul la mn i degete cu broe
Pirschner i chiar pentru replantrile antebrahiale este
preferabil o osteosintez rapid cu ti!e
centromedulare. ;u este !ustificat ntrzierea
restabilirii fluxului sangin de dragul unei osteosinteze
riguroase cu plci nurubate sau prin alte metode,
fiind mai uor de tratat secundar o pseudartroz dect
sechelele ischemiei prelungite.
:ixarea osoas poate fi precedat de scurtarea
osoas, cu limite de la =*< cm la antebra la cia
milimetri la metacarpiene, dar inadmisibil la degete.
6copul scurtrii osoase este de a rezola posibilele
defecte de substan ale prilor moi, eitnd astfel cel mai adesea grefele asculare. )n
plus, excesul tegumentar longitudinal astfel obinut poate fi redistribuit n sens circular
prin practicarea de incizii MeOer &fig. 8D'.
* 8- *
)ig. 11 Surtarea osoas"
Ai e'!andarea
0nastomozele asculare reprezint cel mai important i mai delicat moment al
replantrii. 2xist autori care prefer ca iniial s efectueze sutura enoas, aducnd ca
argument limitarea pierderii de snge dup reperfuzie, ns aceasta ntrzie suplimentar
momentul reperfuziei, cu att mai mult cu ct, cel puin pentru degete i mn,
anastomozele enoase sunt obligatoriu precedate de tenorafiile extensorilor.
Disecia pediculilor asulo*neroi cu care se ncepe timpul microchirurgical are
rolul de a mobiliza capetele asculare pentru a putea efectua suturile fr tensiune.
"nul din timpii eseniali ai microanastomozei l reprezint rezecia capetelor asculare
lezate, ce trebuie efectuat numai dup inspectarea atent sub microscopul operator al
aselor pe toat lungimea expus traumatismului, pentru a exciza zonele lezate ce se
recunosc prin prezena la exterior a hematoamelor adenticeale iar pe trana de
seciune se obser decolarea intimal. #rice anastomoz efectuat ntr*o zon
traumatizat este condamnat trombozei, cu obstrucie ascular i necroz distal.
0nastomozele asculare se efectueaz numai sub microscopul operator, cu
instrumentarul specific de microchirurgie i folosind materiale de sutur
corespunztoare fineei i sensibilitii structurilor coaptate+ pentru antebra se
utilizeaz fire >.-, pentru mn M.-, iar pentru arterele digitale sunt necesare fire D-.-
sau chiar DD.-.
0nastomoza arterial se efectueaz cel mai uor dac cele dou capete sunt
meninute apropiate cu a!utorul unor pense aproximatoare 54uta sau %amai, ce seresc
i la rotarea asului pentru sutura peretelui posterior &fig. 81'. Dup montarea acesteia
* 8D *
A $ C
D E )
)ig. 1% Te#nia miroanastomo(ei arteriale
A. adenticectomiaC $. apropierea braelor pensei aproximatoareC
CBD. plasarea primelor dou puncte de suturC E. rotarea pensei
pentru sutura peretelui posteriorC ). anastomoza terminat
se practic o adenticectomie limitat, ce are drept scop uurarea anastomozei, dar i
cu rol de simpatectomie periarterial cu efect asodilatator.
2xist mai multe metode de realizare a anastomozei, cele mai utilizate fiind
tehnica Guadrangulaiei $ primele dou fire se trec la D>-Q, urmtorul la M-Q,
completndu*se apoi faa anterioar, dup care se procedeaz la fel i pe faa
posterioar $ i tehnica triangulaiei, n care primele trei puncte se trec la cte D1-Q,
dup care se completeaz laturile.
Dup refacerea arterial, este de preferat relaxarea garoului i a permite o
sngerare controlat din segmentul replantat cu scopul de a AsplaB sistemul ascular
de ionii acizi i de ceilali produi de degradare tisular determinai de ischemie. (u ct
amputaia este mai proximal i deci masa de esuturi reperfuzat mai mare, cu att
aceast sngerare este mai important.
Dup sutura standard a tendoanelor extensoare se trece la anastomozele
enoase. 6e apreciaz c raportul optim ntre numrul de artere reperfuzate i ce al
enelor este de D/1.
%ehnica anastomozelor enoase nu difer mult de cea pentru artere, folosind cel
mai ades Guadrangulaia sau sutura circumferenial pas cu pas. 0desea anastomozel
enoase sunt mai dificile dect cele arteriale datorit rezistenei mecanice sczute a
peretelui enos i uurinei cu care se colabeaz.
Dup restabilirea continuitii arteriale i enoase, se trece apoi la tenorafiile
flexorilor i n final la neurorafii ce se efectueaz prin tehnica epineural la degete i
epiperineural mai proximal.
6utura tegumentar trebuie s nu creeze nici o tensiune, deoarece poate
compromite replantarea. Dac exist cel mai mic dubiu, este preferabil utilizarea unei
grefe de piele. )n mod particular pentru antebra, edemul postischemic poate fi deosebit
de important, astfel nct, dup fasciotomiile olar i dorsal, tegumentele pot fi
AexpandateB prin tehnica MeOer ce asigur astfel o sutur fr tensiune.
Pansamentul trebuie s fie larg i s permit obserarea permanent a
extremitii, pentru a recunoate imediat orice posibil complicaie ascular.
Preenirea trombozelor la nielul anastomozelor arteriale i enoase se face cu
o medicaie adaptat tipului leziunii i fiecrui pacient n parte, ce poate include+
- heparin obinuit sau heparine fracionate,
- asodilatatoare periferice $ pentoxifilin, dipiridamol,
- antisludge $ Dextran =-.
)n plus, segmentul replantat este meninut n poziie procli sub un cort n
interiorul cruia exist o eioz cu un dublu rol+ permite o mai bun inspecie a
extremitii i prin cldura dega!at are efect asodilatator direct.
(omplicaiile cele mai redutabile n replantri sunt cele asculare. %romboza
arterial se recunoate prin paloarea i rcirea segmentului replantat, cu dispariia
pulsului capilarC dac se practic o incizie dermic la nielul pulpei digitale, aceasta nu
snger. #bstrucia enoas se caracterizeaz prin turgescena i culoarea albastr a
replantului, cu sngerare la nielul plgii.
* 81 *
#ridecte ori este posibil, n faa unei complicaii asculare este indicat
reinterenia microchirurical pentru dezobstrucie i refacerea anaastomozelor. )n
cazul replantrilor distale &zonele 5*55', sunt posibile i metode conseratoare de
redersare, n special n cazul trombozelor enose. 0stfel, se pot practica inciziii
tegumentare prin care s sngere n pansament, i prin care se poate administra local
heparin, sau pe segmentul cu suferin enoas se aplic lipitori, ce decongestioneaz
degetul.
5mobilizarea postoperatorie este de 8*< sptmni funcie de nielul amputaiei,
dar o uoar mobilizare pasi poate fi nceput la ctea zile de la replantare.
Leeducarea funcional precoce mai energic precum cea din cazul leziunilor
tendoanelor flexoare este contraindicat deoarece poate determina ruptura sau
tromboza anastomozelor.
Lata medie de succes a replantrilor, indiferent de mecanism i niel, este de
circa >-*>,.. Prognosticul funcional rmne dependent de nielul i amploarea
leziunilor, de rst i de reeducarea funcional.
$i2ligrafie
D. Euc4*Framc4o, D., @offmann L., ;eumann, L. A@and %rauma $ a practical guideB,
%hieme 5nc. ;eJ Ior4. DM><
1. Eur4e, :.D., Mc Frouther, :.0., 6mith, P.T. APrinciples of @and 6urgerOB (hurchill
7iingstone. ;eJ Ior4, 2dinburgh, 7ondon, Melbourne. DMM-
8. Freen, D.P. A#peratie @and 6urgerOB (hurchill 7iingstone. ;eJ Ior4, 2dinburgh,
7ondon, Melbourne. DMM?
=. Merle, M., Dautel, F., A7a main traumatiGueB $ D. 7K"rgenceB Masson. Paris. DMM1
,. 6tamate, %. AMicrochirurgia reconstructi a nerilor perifericiB 2ditura %ehnopress. 5ai.
DM>>
* 88 *