Ministerul Sanatatii

Ghid
din 02/09/2009
Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din
03/09/2009
medical pentru inri!irea pacientilor cu diabet "a#arat

$%SPO&S'(I)* Prof. +r. ,onstantin-Ionescu .iro/iste, Presedinte ,omisia de +iabet a Ministerului Sanatatii
,omisia ,onsultati/a de +iabet, &utritie (oli Metabolice a Ministerului Sanatatii* Profesor dr. ,onstantin Ionescu-
.iro/iste, presedinte, +r. 'lina &icolau, /icepresedinte, +r. $ucsandra +anciulescu Miulescu, secretar
,omisia de +iabet, &utritie (oli Metabolice a ,asei &ationale de 'siurari de Sanatate* Profesor +r. ,onstantin
Ionescu-.iro/iste, presedinte, +r. 'lina &icolau, membru
Membrii 0rupului .e#nic de %laborare a #idului* ,oordonator* Profesor +r. ,onstantin Ionescu-.iro/iste,
Membri* +r. ,ristian 0u!a, +r. 'na Maria .inu, +r. $ucsandra +anciulescu Miulescu
Multumiri e1pertilor care au re/i"uit #idul* Profesor dr. 'morin Popa, ,onferentiar dr. $omulus .imar
2. I&.$O+3,%$%
+iabetul "a#arat defineste o tulburare metabolica care poate a/ea etiopatoenie multipla, caracteri"ata prin
modificari ale metabolismului lucidic, lipidic si proteic, re"ultate din deficienta in insulinosecretie, insulinore"istenta
sau ambele si care are ca element de definire pana in pre"ent /aloarea licemiei 425.
Intreaa lume se confrunta cu o pandemie de diabet "a#arat tip 2, datorata occidentali"arii modului de /iata,
imbatranirii populatiei, urbani"arii, care au drept consecinte modificari ale alimentatiei, adoptarea unui stil de /iata
sedentar si de"/oltarea obe"itatii. Pre/alenta diabetului "a#arat difera semnificati/ in functie de populatia studiata,
/arsta, se1, statutul socio-economic si stilul de /iata. Predictiile pentru anul 2026 sunt inri!oratoare si conform
aprecierilor 'sociatiei 'mericane de +iabet, pre/alenta diabetului "a#arat /a atine 97. 3n element important, care
a dus in ultimii ani la cresterea incidentei bolii, a fost repre"entat de urmarirea mai atenta a populatiei si de
imbunatatirea metodelor de dianostic. ,u toate acestea, e1ista cel putin 307 din ca"uri cu diabet "a#arat tip 2
nedianosticat 425.
Impactul diabetului "a#arat asupra populatiei este enorm datorita complicatiilor cronice 4in principal
cardio/asculare5 pe care acesta le poate enera. ,onform studiului %PI+I'( acestea sunt pre"ente in ca"ul
diabetului "a#arat de tip 2 intr-un procent de 607 in momentul dianosticarii afectiunii 435. ,omplicatiile cornice odata
aparute scad calitatea /ietii, capacitatea functionala, autonomia pacientilor, cresc numarul "ilelor de spitali"are, a
consulturilor medicale si a c#eltuielilor pentru medicatie. In acelasi timp pacientul diabetic de/ine treptat de"interesat
familial, profesional. Se inreistrea"a de asemenea dublarea ratei mortalitatii care in procent de 80-807 este
determinata de complicatiile cardio/asculare. $educerea acestor ra/e consecinte ale diabetului "a#arat este
posibila prin* depistarea precoce acti/a a persoanelor cu diabet "a#arat in rupurile populationale cu risc, tratarea
pacientilor odata dianosticati conform protocoalelor terapeutice ba"ate pe e/idente internationale, pre/enirea
instalarii complicatiilor cronice si a ara/arii lor prin screenin-ul sistematic al complicatiilor si tratamente specifice in
ca"ul ara/arii complicatiilor cronice, in coloborare cu specialistii cardioloi, nefroloi, neuroloi, oftalmoloi. Inri!irea
pacientilor diabetici impune de asemenea asistenta psi#oloica, ameliorarea insertiei familiale, sociale, profesionale.
Inri!irea pacientilor diabetici trebuie sa fie efectuata de o ec#ipa multidisciplinara in care coordonarea acesteia
re/ine specialistului diabetolo dar in care un rol important il are pacientul diabetic care trebuie sa participe acti/ la
toate deci"iile leate de inri!irea sa si a subrupului populational pe care il repre"inta.
,ostul diabetului, direct si indirect este e1trem de ridicat, atinand pana la 207 din buetele de sanatate ale multor
tari 49, 65. ,ostul diabetului creste de 3-6 ori daca apar complicatiile cronice micro si/sau macroaniopatice.
,onclu"ia este ca pre/enirea complicatiilor cronice ale diabetului "a#arat ameliorea"a impactul clinico-terapeutic si
psi#o-social si reduce costul bolii.
0#idul clinic pentru conduita in diabetul "a#arat preci"ea"a standardele, principiile si aspectele fundamentale ale
manaementului pacientilor cu diabet "a#arat.
2. S,OP
Pre"entul 0#id clinic isi propune sa comunice clinicienilor, pacientilor, cercetatorilor, asiuratorilor obiecti/ele
terapeutice si instrumentele de e/aluare a calitatii asistentei medicale.
Preferintele indi/iduale, co-morbiditatile pot impune modificarea obiecti/elor terapeutice, dar acest #id preci"ea"a
/alorile tinta de"irabile pentru ma!oritatea pacientilor cu diabet "a#arat.
Pre"entul 0#id clinic este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor de"iderate*
: cresterea calitatii unui ser/iciu medical, a unei proceduri medicale
: referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate
: reducerea /ariatiilor in practica medicala 4cele care nu sunt necesare5
: reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
: aplicarea e/identelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice
: interarea unor ser/icii sau proceduri 4c#iar interdisciplinare5
: #idul constituie un instrument de consens intre clinicieni
: #idul prote!ea"a practicianul din punctul de /edere al malpra1isului
: #idul asiura continuitatea intre ser/iciile oferite de medici si de asistente
: #idul permite structurarea documentatiei medicale
: #idul permite oferirea unei ba"e de informatie pentru anali"e si comparatii
: armoni"area practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate
3. M%.O+O)O0I% +% %)'(O$'$%
3.2. %tapele procesului de elaborare
,a urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii de a spri!ini procesul de elaborare a #idurilor clinice ,oordonatorul
0#idului de +iabet <a#arat profesor dr. ,onstantin Ionescu-.iro/iste a desemnat membrii 0rupului .e#nic de
%laborare a #idului. 'u fost pre"entate, discutate si areate principiile, metodoloia de elaborare si formatul
#idului. +upa /erificarea din punctul de /edere al structurii si formatului, #idul a fost trimis pentru re/i"ie la e1perti
selectati.
,oordonatorul si 0rupului .e#nic de %laborare au luat in considerare si incorporat dupa ca" comentariile si
propunerile de modificare transmise de e1perti.
3.2. Principii
=iecare recomandare s-a incercat a fi ba"ata pe do/e"i stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furni"ata o
e1plicatie ba"ata pe ni/elul do/e"ilor si a fost preci"ata puterea stiintifica 4acolo unde e1ista date5. Pentru fiecare
afirmatie a fost preci"ata alaturat taria afirmatiei 4Standard, $ecomandare sau Optiune5 conform definitiilor din
capitolul 22 - 0$'+% +% $%,OM'&+'$% SI &I>%)% ')% +O>%<I)O$.
3.3. +isclaimer
0#idul clinic +iabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua deci"ii in inri!irea
pacientilor cu diabet "a#arat. %l pre"inta recomandari de buna practica medicala clinica ba"ate pe do/e"i publicate,
pentru a fi luate in considerare de catre medicii diabetoloi si alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale
implicate in inri!irea pacientilor diabetici. +esi #idurile repre"inta o fundamentare a bunei practici medicale ba"ate
pe cele mai recente do/e"i disponibile, ele nu intentionea"a sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare ca"
indi/idual. +eci"ia medicala este un proces interati/ care trebuie sa ia in considerare circumstantele indi/iduale si
optiunea pacientului, precum si resursele si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare
practician care aplica recomandarile in scopul dianosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al
efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utili"e"e propriul rationament medical independent, in conte1tul
circumstantial clinic indi/idual, pentru a decide orice inri!ire sau tratament al pacientilor in functie de particularitatile
acestora, optiunile dianostice si curati/e disponibile. Institutiile si persoanele care au elaborat acest #id au depus
eforturi pentru ca informatia continuta in #id sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de do/e"i. +ata fiind
posibilitatea erorii umane si/sau proresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu arantea"a ca informatia
continuta in #id este in totalitate corecta si completa.
3.9. +ata re/i"iei
'cest #id clinic /a fi re/i"uit in in momentul in care apar do/e"i stiintifice noi care modifica recomandarile facute.
9. ,)'SI=I,'$%' +I'(%.3)3I <'?'$'.
,lasificarea diabetului "a#arat cuprinde patru cateorii clinice*
+iabetul "a#arat tip 2 4re"ultat prin distruerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la un deficit
absolut de insulina5
+iabetul "a#arat tip 2 4caracteri"at prin deficit proresi/ al secretiei de insulina pe fondul re"istentei la insulina5
'lte tipuri specifice de diabet, datorate altor cau"e 4de e1emplu anomaliile enetice ale functiei celulelor beta
pancreatice, anomalii enetice in actiunea insulinei, afectiunile pancreasului e1ocrine, afectiuni endocrine, sau
diabetul indus medicamentos sau cau"at de substante c#imice5.
+iabetul estational
,lasificarea etioloica a diabetului "a#arat 4+<5

+------------------------------------------------------------------------------+
|Diabet Zaharat tip 1 |
| autoimun |
| idiopatic |
+------------------------------------------------------------------------------+
|Diabet Zaharat tip 2 |
| cu predominanta insulinorezistentei asociata cu deficit secretor relativ de |
|insulina |
| cu predominanta deficitului secretor asociat cu insulinorezistenta |
+------------------------------------------------------------------------------+
|Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) |
+------------------------------------------------------------------------------+
|Diabet estational (cu debut sau dia!nosticat in cursul sarcinii) |
+------------------------------------------------------------------------------+

Stadiile clinice reflecta faptul ca afectiunea parcure mai multe etape respecti/*
2. Stadiul normolicemic. ,lasificarea propusa de Orani"atia Mondiala a Sanatatii 429995 include stadiul
normolicemic ca prima etapa in e/olutia diabetului "a#arat la persoanele la care e1ista e/idente ale procesului
patoloic. .oleranta normala la luco"a este definita de o /aloare a licemiei a !eun @ 200 m/dl si la 2 ore dupa
administrarea a 86 luco"a @ 290 m/dl.
2. 'lterarea relarii licemiei - alterarea tolerantei la luco"a si alterarea licemiei ba"ale repre"inta un stadiu
intermediar intre toleranta normala la luco"a si diabetul "a#arat. O /aloare a licemiei a !eun A 220 m/dl dar @ 226
m/dl este considerata alterarea licemiei ba"ale si o /aloare a licemiei a !eun @ 226 m/dl si la 2 ore dupa
administrarea a 86 luco"a intre 290 m/dl si 299 m/dl defineste alterarea tolerantei la luco"a.
3. +iabetul "a#arat. Pacientii dianosticati cu diabet "a#arat, din punct de /edere clinic sunt clasficati in* cei care au
ne/oie de insulinoterapie in /ederea supra/ietuirii, cei care necesita insulinoterapie in /ederea obtinerii unui control
metabolic si cei ce nu necesita insulinoterapie 425.
Stadii clinice e/oluti/e

+----------------+-------------+-----------------------------------------------+
|"tadii evolutive|#ormo!licemie|$iper!licemie |
+----------------+-------------+-------------+---------------------------------+
|%ipuri de |licore!lare |Alterarea |Diabet zaharat |
|diabet |normala |tolerantei +---------+---------+-------------+
| | |la !luc& |#u |#ecesita |#ecesita |
| | |licemie |necesita |insulina |insulina |
| | |bazala |insulina |pentru |pentru |
| | |modificata | |control |supravietuire|
+----------------+-------------+-------------+---------+---------+-------------+
|DZ tip 1 | '----------+-------------+-------------------------------( |
| | '----------+-------------+--------------( |
|DZ tip 2 | | | |
| | '----------+-------------+--------------( |
|Alte tipuri | | | |
|specifice | '----------+-------------+--------------( |
|Diabet | | | |
|!estational | | | |
+----------------+-------------+-------------+---------------------------------+

6. S,$%%&I&0-3) +I'(%.3)3I <'?'$'.
6.2. Screenin-ul diabetului "a#arat tip 2.
$olul metodelor de screenin in dianosticul diabetului "a#arat tip 2 la persoanele asimptomatice este
contro/ersat. &u e1ista studii prospecti/e randomi"ate care sa do/edeasca beneficiile proramelor de screenin. Pe
de alta parte este e/ident faptul ca dianosticul precoce al acestei afectiuni are potentialul de a reduce frec/enta
complicatiilor care in acest moment sunt pre"ente la aoro1imati/ 607 dintre pacienti in momentul dianosticarii.
$ecomandari standard*
$ 2. Se recomanda efectuarea licemiei ba"ale 4din plasma /enoasa5* /arsta A 96 ani, sedentarism, rasa/etnicitate
caracteri"ata printr-o frec/enta crescuta a acestei afectiuni, rude de radul 2 cu diabet "a#arat, nasterea unui copil A
9 B sau dianostic de diabet estationalC, dianostic anterior de scadere a tolerantei la luco"a dau licemie ba"ala
modificataC, persoane supraponderale sau obese, sindromul o/arelor polic#istice, #ipertensiune 4/alori ale tensiunii
arteriale A 290/90 mm?5, istoric de suferinta /asculara, /alori ale ?+)-colesterol @ 36 m/dl si/sau triliceride DA
260 m/dl 4(5.
$ 2. )a persoanele fara factori de risc se recomanda efectuarea licemiei ba"ale 4din plasma /enoasa5 o data la
cinci ani dupa /arsta de 28 ani si o data la 3 ani dupa /asta de 96 ani 4,5.
$ 3. +aca persoana pre"inta unul sau 2 factori de risc marcati cu C si licemia ba"ala @ 226 m se recomanda
efectuarea testului tolerantei orale la luco"a 4..O05 cu 86 r luco"a 4,5.
..0O se efectuea"a dimineata, in repaus, dupa minim 8 ore de repaus caloric 4post nocturn5 si in conditiile in care
persoana a consumat cel putin 260 #idrati de carbon/"i in cele 3 "ile precedente. Procedura consta in recoltarea
unei licemii ba"ale si apoi, inestia in 3-6 min. a 86 luco"a an#idra di"ol/ata in 300 ml apa. )a 2 ore dupa
aceasta se recoltea"a a doua licemie.
In/estiatiile pentru diabet "a#arat tip 2 la copii 465
$ecomandari standard*
$ 9. Se /or in/estia copiii supraponderali 4indicele de masa corporala A percentila 86 pentru /arsta si se1,
reutate a!ustata dupa inaltime A percentila 86 sau reutate A 2207 din reutatea ideala5 care au doi din urmatorii
factori de risc* istoric familial de diabet "a#arat tip 2 la rudele de radul unu sau doi, istoric matern de diabet "a#arat
sau diabet estational, rasa/etnicitate caracteri"ata printr-o frec/enta crescuta a acestei afectiuni, semne de
insulinore"istenta sau afectiuni asociate cu insulinore"istenta, istoric matern de diabet estational 4,5.
$ 6. .estarea trebuie sa inceapa la /arsta de 20 ani sau la pubertate, daca pubertatea apare mai de/reme si se /a
repeta la fiecare 2 ani 4,5.
$ 6. 0licemia ba"ala este tesul preferat 4,5.
6.2. Screenin-ul diabetului "a#arat tip 2.
In eneral diabetul "a#arat tip 2 debutea"a cu simptome acute si /alori ridicate ale licemiei, cele mai multe ca"uri
fiind dianosticate curand dupa instalarea #iperlicemiei. O testare cuprin"atoare pentru depistarea autoanticorpilor
specifici la toti pacientii asimptomatici nu poate fi recomandata in pre"ent ca modalitate de depistare a pacientilor cu
risc 465.
6.3. Screenin-ul si dianosticul diabetului estational.
$ecomandari standard*
$ 8. %/aluarea riscului diabetului estational se /a efectua cu oca"ia primului consult prenatal 4,5.
$ 8. 0ra/idele cu risc crescut de diabet estational /or fi supuse screenin-ului pentru diabet "a#arat cat mai
curand posibil dupa confirmarea e1istentei sarcinii. ,riteriile pentru riscul foarte ridicat sunt* obe"itatea se/era,
dianostic anterior de diabet estational sau nasterea unor feti cu macrosomie pentru /arsta estationala, lico"urie
persistenta, dianosticul de sindrom al o/arelor polic#istice, antecedente #eredocolaterale semnificati/e de diabet
"a#arat tip 2 4,5.
$ 9. 0ra/idele cu risc moderat /or efectua screenin-ul pentru diabet estational in saptamanile 29-28 de sarcina
4,5.
$ 20. In ca"ul ra/idelor cu risc sca"ut de a de"/olta diabet estational nu este necesara testarea. In aceasta
cateorie sunt incluse persoanele care intrunesc toate criteriile* /arsta sub 26 ani, reutate normala inainte de
sarcina, membra a unei etnii cu risc sca"ut de diabet estational, absenta istoricului familial de diabet "a#arat, sau
cel personal de intoleranta la luco"a sau probleme obstreticale 4,5.
$ 22. =emeile cu diabet estational /or fi ree/aluate la 6-22 saptamani postpartum pentru depistarea diabetului
"a#arat sau pre-diabetului 4,5.
+ianosticul se poate stabili intr-o etapa - prin efectuarea ..0O la femeile cu risc crescut.
+ianosticul in doua etape cuprinde - screenin initial cu 60 luco"a administrate oral si determinarea licemiei
la 2 ora; la femeile cu licemie A 290 m/dl se face confirmare prin ..0O.
+ianosticul de diabet estational reclama doua din urmatoarele /alori ale licemiei*
..0O cu 200 luco"a

+------------------------------------+---------------------+-------------------+
|licemie a )eun |*+ m!,dl |+-. mmol,l |
+------------------------------------+---------------------+-------------------+
|1h |1/0 m!,dl |10 mmol,l |
+------------------------------------+---------------------+-------------------+
|2h |1++ m!,dl |/-1 mmol,l |
+------------------------------------+---------------------+-------------------+
|.h |120 m!,dl |3-/ mmol,l |
+------------------------------------+---------------------+-------------------+

6. P$%>%&.I'/'M'&'$%' I&S.')'$II +I'(%.3)3I <'?'$'. .IP 2
'lterarea tolerantei la luco"a si alterarea licemiei ba"ale au fost denumite in mod oficial prediabet. 'mbele
forme constituie factori de risc pentru de"/oltarea diabetului "a#arat ulterior si pentru aparitia bolilor cardio/asculare.
Studii randomi"ate controlate au e/identiat faptul ca pentru pacientii cu risc inalt de diabet "a#arat e1ista inter/entii
adec/ate care sunt capabile sa reduca rata de aparitie a diabetului.
In anul 2008 =ederatia Internationala de +iabet 4I+=5 a publicat un consens pri/ind pre/entia diabetului "a#arat tip
2 485. Strateia I+= de pre/entie urmareste controlul factorilor de risc modificabili in populatia enerala si la
persoanele cu risc crescut de a de"/olta diabet "a#arat. Proramul de pre/entie propus de I+= cuprinde 3 etape,
respecti/ identificarea persoanelor cu risc crescut de a de"/olta diabet "a#arat, cuantificarea riscului, metode de
pre/entie. Strateia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a de"/olta diabet "a#arat a utili"at un c#estionar
in care au fost urmarite urmatoarele elemente* istoricul familiar de diabet "a#arat, /arsta 4persoanele cu /arsta peste
96 ani in %uropa5, dianosticul de diabet estational sau suferinta cardio/asculara, consumul cronic de acid nicotinic,
lucocorticoi"i, #ormoni tiroidieni, antaonisti beta-adrenerici, medicatia antipsi#otica, terapia cu interferon alfa. In
cea de-a doua etapa pacientilor cu risc crescut de a de"/olta diabet "a#arat se recomanda determinarea licemiei
ba"ale 4in conditiile in care aceasta este intre 220-226 se efectuea"a testul tolerantei orale la luco"a5, ni/elul
triliceridelor, ?+)-colesterolului, )+)-colesterolului, tensiunea arteriala. Metodele de pre/entie recomandate sunt
optimi"area stilului de /iata prin reducerea aportului caloric si intensificarea efortului fi"ic si terapia medicamentoasa.
In conditiile in care optimi"area stilului de /iata nu antrenea"a scaderea in reutate, si/sau ameliorarea /alorilor
licemice se administrea"a metformin in particular la pacientii cu indice de masa corporala 4IM,5 A 30 B/m
2
si /alori
ale licemiei ba"ale A 220 m/dl in absenta contraindicatiilor.
Proramul de Pre/entie a +iabetului 4+PP5 a e/identiat ca terapia cu metformin la pacientii cu prediabet poate
pre/eni sau intar"ia aparitia diabetului "a#arat in timp ce alte studii suerea"a ca tia"olindionele, acarbo"a sau
orlistat-ul intar"ie aparitia diabetului "a#arat tip 2 la populatia cu toleranta inadec/ata la luco"a 485.
In anul 2008 un rup de e1perti ai 'sociatiei 'mericane de +iabet 4'+'5, pe ba"a studiilor clinice si a riscului
cunoscut de proresie a prediabetului la diabet "a#arat a a!uns la conclu"ia ca persoanele cu toleranta inadec/ata la
luco"a sau alterarea licemiei ba"ale trebuie sa primeasca consiliere cu pri/ire la modificarea stilului de /iata,
obiecti/ele tinta fiind o scadere ponderala de 6-207 si acti/itate fi"ica moderata 495. In ceea ce pri/este
farmacoterapia in pre/entia diabetului "a#arat, acelasi rup de e1perti a preci"at ca doar metformin trebuie a/ut in
/edere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilalti aenti, problemele leate de costuri, reactiile ad/erse si absenta unui
efect de durata in unele studii au facut ca rupul de e1perti sa nu ii recomande in pre/entia diabetului "a#arat 48, 20,
22, 22, 235.
$ecomandari standard*
$ 22. Persoanele cu risc crescut de a de"/olta diabet "a#arat tip 2 necesita includerea in prorame care /i"ea"a
modificarea stilului de /iata inclu"and scaderea moderata in reutate si acti/itate fi"ica reulata 4'5.
Pacientii dianosticati cu diabet "a#arat sunt inclusi intr-un proram special de urmarire si tratament. O urmarire
corecta a pacientului cu diabet se poate reali"a doar intr-o ec#ipa multidisciplinara.
8. %+3,'.I' .%$'P%3.I,'
%ducatia terapeutica a pacientului face parte interanta din manaementul diabetului "a#arat. Procesul
educational se desfasoara continuu, sub diferite forme si este absolut necesar pentru obtinerea unui bun control
metabolic si ameliorarea calitatii /ietii. Scopul acestui efort este acela de a a!uta persoana cu diabet sa se adapte"e
cat mai bine la noua sa conditie de /iata si de a impiedica aparitia complicatiillor.
%ducatia poate fi indi/iduala sau in rup si este sustinuta de persoane special instruite 4diabetoloul, asistente
medicale educatoare, dieteticiana, cadrul medical antrenat in inri!irea piciorului, e/entual psi#oloul5.
.rebuie sa ne asiuram ca educatia terapeutica este accesibila tuturor pacientilor cu diabet "a#arat, tinand cont de
apartenenta culturala, etnica, psi#osociala etc.
8.2. Manaementul stilului de /iata
Pacientii cu diabet "a#arat tip 2 sunt in ma!oritate supraponderali sau obe"i si au, in eneral, un stil de /iata
nesanatos 4obiceiuri alimentare nesanatoase, sedentarism5 care a contribuit, alaturi de alti factori, la aparitia
afectiunii. +e aceea, se impune ca imediat dupa dianosticare sa se identifice modalitatile de inter/entie asupra
stilului de /iata. Prin ameliorarea stilului de /iata se urmareste atinerea si mentinerea reutatii corporale ideale,
scaderea /alorilor licemice, normali"area /alorilor lipidelor serice si a acidului uric 4sau aducerea cat mai aproape
de normal5, mentinerea unor /alori optime ale tensiunii arteriale, uneori in asociere cu medicatia specifica 428-285.
=umatul repre"inta un factor de risc cardio/ascular independent 429, 26, 26, 285, de aceea se /a insista pentru
renuntare la fumat si la consumul de etanol.
$ecomandari standard*
$ 23 Se recomanda modificarea obiceiurilor alimentare anterioare si se asiura accesul la un dietetician 4'5.
$ 29 Se indi/iduali"ea"a dieta in functie de /arsta, se1, inaltime, reutate, radul de efort fi"ic, preferinte, traditia
locala, ni/elul de cultura 4%5.
$ 26 Monitori"area aportului de carbo#idrati este o componenta esentiala a strateiei de obtinere a controlului
licemic optim 4'5.
$ 26 Se restrictionea"a consumul de alcool 4,5.
$ 28 'portul de rasimi saturate trebuie sa repre"inte @ 87 din aportul caloric total 4'5.
$ 28 'portul de lipide trans /a fi redus la minimum 4,5.
$ 29 %1ercitiul fi"ic se introduce treptat, in functie de abilitatile indi/iduale; se incura!ea"a prelunirea duratei si
cresterea frec/entei acti/itatii fi"ice 4acolo unde este necesar5 pana la 30-96 min./"i, 3-6 "ile/saptamana sau 260
min./saptamana 4'5.
$ 20 In absenta contraindicatiilor persoanele cu diabet "a#arat tip 2 trebuie incura!ate sa practice antrenamente de
re"istenta de trei ori pe saptamana 4'5.
$ 22 $enuntarea la fumat 4'5.
Studiile epidemioloice au asiurat o documentatie con/inatoare pri/ind leatura cau"ala dintre fumat si riscul de
sanatate 429, 26, 26, 285. Studiile efectuate pe pacienti diabetici au e/identiat constant un risc crescut de boala
cardio/asculara si deces prematur la fumatori. =umatul este de asemenea asociat cu aparitia prematura a
complicatiilor micro/asculare si ar putea !uca un rol in aparitia diabetului "a#arat de tip 2 4285.
8.2. .inte terapeutice actuale
Importanta controlului licemic a fost demonstrata in numeroase trialuri clinice, controlul licemic adec/at
enerand reducerea riscului e/enimentelor cardio/asculare, a mortalitatii 429-325. %c#ilibrarea metabolica urmareste
/alorile licemiei ba"ale, licemia postprandiala, #emolobina licata, /alorile lipidelor serice 46, 335, acidului uric dar
si optimi"area /alorilor tensiunii arteriale 439-925.
$ecomandari standard*
$ 22. .intele recomandate pentru adulti in afara sarcinii sunt ?b'2c @ 87, licemie preprandriala din sane capilar
90 - 230 m/dl, licemie postprandriala din sane capilar @ 280 m/dl 4'5.
$ 23. In ceea ce pri/este controlul licemic la femeile cu diabet estational, se recomanda reducerea
concentratiilor de luco"a in sanele capilar interal matern pana la* preprandraial @D 96 m/dl si @D 290 m/dl la 2
ora dupa masa si @D 220 m/dl la 2 ore dupa masa 492, 935 4,5.
$ 29. Se monitori"ea"a controlul licemic cu a!utorul ?b'2c efectuata de cel putin doua ori pe an la pacientii care
indeplinesc obiecti/ele terapeutice si au control metabolic stabil 4,5.
$ 26. ?b'2c se /a determina trimestrial la pacientii a caror terapie a fost modificata sau care nu indeplinesc
obiecti/ele controlului licemic 4,5.
$ 26. >alori tinta mai putin stricte ale ?b'2c se /or a/ea in /edere la persoanele cu frec/ente uneori, atinerea
tintei terapeutice la pacientii cu diabet "a#arat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate creste riscul de aparitie a
episoade #ipolicemice, persoanele /arstnice sau cu tulburari psi#ice 4%5.
$ 28. Se recomanda /alori ale

4D4-colesterol ' 100 m!,dl5
$D4-colesterol ( 20 m!,dl la barbati si ( +0 m!,dl la femei5
%ri!liceride ' 1+0 m!,dl (6)&

$ 28. Mentinerea tensiunii arteriale sistolice @ 230 mm? si diastolice @ 80 mm? 4,5.
$ 29. Mentinerea indicelui de masa corporala @ 26 B/m
2
4,5.
.intele terapeutice pre"entate pot fi modificate in functie de pre"enta di/ersilor factori de risc cardio/ascular
cunoscuti, de asocierea altor afectiuni si de speranta de /iata.
8.3. 'utomonitori"area licemiei
'utocontrolul licemiei face parte interanta din strateia de tratament atat a pacientului cu diabet "a#arat
insulinotratat cat si al celui cu tratament oral 499-625.
In cadrul procesului de educatie terapeutica, automonitori"area este esentiala pentru adaptarea corespun"atoare a
do"elor de insulina in diferite situatii, pentru radarea efortului fi"ic sau a aportului alimentar, toate acestea in scopul
atinerii si mentinerii tintelor terapeutice.
$ecomandari standard*
$ 30. 'utocontrolul licemiei 4folosind lucometrul5 este indispensabil pacientilor cu diabet "a#arat insulinotratati si
la femeile cu diabet estational 4,5.
$ 32. 'utocontrolul la pacientii cu +< 2 tratati cu antidiabetice orale 4'+O5 poate fi util pentru a da informatii
despre #ipolicemie, poate e/identia /ariatiile licemice datorate modificarilor de medicatie sau ale stilului de /iata si
poate monitori"a sc#imbarile sur/enite in cursul afectiunilor intercurente 4%5.
$ 32. 'utomonitori"area este benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite sa efectue"e autotestarea, sa
inreistre"e datele, sa inteleaa semnificatia acestora si sa inter/ina in sc#ema terapeutica sau sa se adrese"e unui
specialist 4,5.
8. S.$'.%0II .%$'P%3.I,%
8.2. .ratamentul diabetului "a#arat tip 2
Studiul +,,. 4.rialul complicatiilor si controlul in diabetul "a#arat5 a e/identiat ca insulinoterapia intensi/a 4trei
sau mai multe in!ectii de insulina pe "i sau terapia cu pompa de insulina a repre"entat o componenta c#eie a
proramului de ameliorare a licemiei si in acelasi timp de imbunatatire a pronosticului 4625.
$ecomandari standard*
$ 33. 'dministrarea de insulina in do"e in!ectabile multiple sau prin perfu"ie subcutanata continua de insulina
4pompa de insulina5 4,5.
$ 39. ,orelarea do"ei de insulina prandiala cu aportul de carbo#idrati, licemia preprandiala si acti/itatea fi"ica
anticipata 4,5.
$ 36. .erapie nutritionala 4'5.
$ 36. 'utomonitori"area licemiilor 4'5.
8.2. .ratamentul diabetului "a#arat tip 2
+iabetul "a#arat tip 2 este caracteri"at prin insuficienta beta-celulara proresi/a, re"istenta la insulina si cresterea
productiei #epatice de luco"a. +iferitele modalitati terapeutice reflecta atat acest caracter proresi/ cat si
#eteroenitatea bolii re"ultata, intre altele, din asocierea in cote parti diferite ale acestor defecte patoenetice
principale. 'sociatia 'mericana de +iabet 4'+'5 si 'sociatia %uropeana pentru Studiul +iabetului 4%'S+5 au publicat
in septembrie 2006 si re/i"uit in anul 2008 o declaratie de consens pri/ind abordarea terapeutica in #iperlicemia din
diabetul "a#arat tip 2 465. %lementele esentiale ale acestei strateii sunt*
inter/entia terapeutica inca din momentul dianosticului cu metformin combinat cu masuri de modificare a stilului
de /iata
intensificarea continua a terapiei prin adauarea de alti aenti farmacoloici 4inclusi/ initierea precoce a
insulinoterapiei5 ca modalitate de obtinere si mentinere a ni/elurilor recomandate pentru controlul licemic.
Principalele clase terapeutice utili"ate in terapia diabetului "a#arat tip 2 sunt* biuanidele, sulfonilureicele,
linidele, in#ibitorii de alfa-luco"ida"a, aonistii PP'$amma, in#ibitorii dipeptidil peptida"ei 9 4+PP-95, analoii de
lucaon-liBe peptid 2, insulina. =armacoterapia controlului licemic pe ba"a consensului '+'/%'S+ aplica principiul
fundamental conform caruia diabetul "a#arat este o boala proresi/a si ca atare farmacoterapia /a fi si ea
proresi/a, raportata permanent la reali"area/nereali"area controlului licemic. ,onsensul '+'/%'S+ recomanda ca
momentul care oblia la actiune in sensul initierii sau sc#imbarii terapiei sa fie pre"enta unei ?b'2c A 87. $ealitatea
ne arata ca acest obiecti/ nu este reali"abil pentru toate persoanele cu diabet "a#arat si !udecata clinica trebuie sa
puna in balanta beneficiile si riscurile initierii unui reim intensificat de terapie. 'specte leate de speranta de /iata si
de riscul pentru #ipolicemii trebuie sa fie luate in consideratie pentru fiecare pacient inainte de intensificarea
reimului terapeutic.
(iuanidele 4Metformin si (uformin5 repre"inta prima linie terapeutica alaturi de optimi"area stilului de /iata.
%fectul ma!or al biuanidelor consta in reducerea productiei #epatice de luco"a si scaderea licemiei ba"ale. In
monoterapie biuanidele reduc ?b'2c cu 2,67 si nu enerea"a #ipolicemie. In eneral biuanidele sunt bine
tolerate, cele mai frec/ente reactii ad/erse fiind cele astrointestinale. 3n alt beneficiu al biuanidelor este faptul ca
nu produc crestere in reutate, ci, dimpotri/a, in asociere cu un stil de /iata corespun"ator, determina o reducere
ponderala. Persoanele cu intoleranta sau contraindicatii la biuanide /or utili"a ca prima linie terapeutica
secretaoele, in#ibitorii de alfa-luco"ida"a, tia"olidindionele sau c#iar insulina in diferite reimuri terapeutice.
' doua linie terapeutica consta in asocierea la biuanide a secretaoelor 4sulfonilureicele si linidele5, in#ibitorii
de alfa-luco"ida"a, tia"olidindionelor, aonisti ai receptorului lucaon-liBe peptid 2 40)P-25, in#ibitorii dipeptidil
peptida"ei 9 4+PP-95 sau a insulinei in functie de se/eritatea #iperlicemiei.
Seretaoele 4sulfonilureicele si linidele5. Sulfonilureicele reduc #iperlicemia prin stimularea secretiei de
insulina, a/and un efect similar cu metforminul in ceea ce pri/este scaderea ?b'2c.
,ea mai importanta reactie ad/ersa este posibilitatea aparitiei episoadelor de #ipolicemie, indeosebi la
persoanele in /arsta. 3n alt incon/enient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. 0linidele apartin clasei de
secretaoe, a/and o durata de actiune mult mai redusa comparati/ cu sulfonilureicele. +etermina o crestere
ponderala similara cu sulfonilureicele.
In#ibitorii de alfa-luco"ida"a reduc diestia poli"a#aridelor la ni/elul intestinului subtire, actionand in principal pe
reducerea #iperlicemiei post-prandiale, fara a produce #ipolicemii. Sunt mai putin eficiente in scaderea licemiei
comparati/ cu clasele anterioare, reducand ?b'2c doar cu 0,6-0,87. Principalele efecte ad/erse ale in#ibitorilor de
alfa-luco"ida"a sunt cele astrointestinale.
.ia"olidindionele 4aonistii PP'$E5, cresc insulinosensibilitatea la ni/elul musculaturii sc#eletice, al tesutului
adipos si al ficatului. %1perienta utili"arii lor in monoterapie este limitata, ducand la o reducere a ?b'2c cu 0,6-2,97.
,ele mai comune efecte ad/erse sunt cresterea ponderala, retentia #idrica si incidenta crescuta a fracturilor 4la
ni/elul piciorului, manii si bratului5 la pacientii de se1 feminin. .ia"olidindionele produc cresterea tesutului adipos
subcutanat si reducerea tesutului adipos /isceral, in special a celui #epatic, care este una din cele importante cau"e
de insulinore"istenta la persoanele cu diabet "a#arat tip 2.
'naloii de lucaon-liBe peptid 2 40)P-25 sunt o clasa noua de aenti anti#iperlicemianti.
+etermina o reducere a ?b'2c de 0,6-27, in special prin scaderea #iperlicemiei postprandiale. Se administrea"a
in in!ectii subcutanate o data sau de doua ori pe "i. &u produc #ipolicemie, in sc#imb se insotesc destul de frec/ent
de reactii astrointestinale 430-967 dintre ca"uri5. $educ reutatea corporala cu 2-3 B in 6 luni.
In#ibitorii dipeptidil peptida"ei 9 4+PP-95 in#iba deradarea #ormonilor incretinici, determinand stimularea sinte"ei
si secretiei de insulina, modularea apetitului prin actiune la ni/elul sistemului ner/os central, e1istand insa si o serie
de e/idente care demonstrea"a capacitatea lor de pre"er/are a celulei beta pancreatice. $educ ?b'2c cu 0,6-27.
'onistii de amilina sunt utili"ati ca ad!u/ant al insulinoterapiei. Se administrea"a subcutanat, preprandial, a/and
efect in special in controlul #iperlicemiei post-prandiale si reduc ?b'2c cu 0,6-0,87. Principalul de"a/anta! il
repre"inta efectele secundare astrointestinale 4pana la 307 din ca"uri5, efecte responsabile probabil de o reducere
in reutate de 2-2,6 B in 6 luni.
Insulina este cea mai eficienta medicatie #ipolicemianta. =olosita in do"e adec/ate, poate reduce ?b'2c pana la
atinerea tintei terapeutice. +e asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra ni/elurilor serice de triliceride
si ?+) colesterol, dar se insoteste de un casti ponderal de apro1imati/ 2-9 B, proportional cu reducerea lico"uriei
si corectarea #iperlicemiei. 3n alt incon/enient al terapiei cu insulina este riscul aparitiei #ipolicemiilor. 'naloii de
insulina, atat cei cu actiune lenta, cat si cei rapi"i, implica un risc de #ipolicemie mult mai redus comparati/ cu
insulinele intermediare si reulare, si multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic in comparatie cu
tratamentul cu insulina umana clasica.
,ea de-a treia treapta terapeutica se adresea"a initierii sau intensificarii insulinoterapiei.
In ca"ul in care ?b'2c este sub 87, se are in /edere si posibilitatea triplei terapii orale, dar care din punct de
/edere al raportului cost-eficienta este inferioara initierii/intensificarii insulinoterapiei.
Obiecti/ul tratamentului anti#iperlicemiant este atinerea si mentinerea tintelor licemice in conditii de siuranta.
$ecomandari standard
$ 38. Pacientul /a fi monitori"at, eficienta sc#emei terapeutice /a fi apreciata pe ba"a licemiei a !eun si
postprandiala iar in ca"uri selectionate cu a!utorul ?b'2c 4,5.
$ 39. Sc#emele terapeutice initiate /or fi mentinute doar daca au condus la atinerea tintelor terapeutice si se
insista asupra modificarii stilului de /iata 4,5.
$ 90. 'socierile medicamentoase si trecerea la o treapta superioara de tratament sunt necesare atunci cand nu se
atin tintele licemice 4,5.
$ 92. Insulinoterapia poate fi initiata la pacientul cu diabet "a#arat tip 2 inca din momentul dianosticului in
urmatoarele conditii* pacienti cu scadere ponderala sau alte semne sau simptome de #iperlicemie se/era, sarcina si
lactatie, inter/entii c#iruricale, infectii se/ere, infarct miocardic, accident /ascular cerebral, afectiuni #epatice si
renale intr-o fa"a e/oluti/a a/ansata 4,5.
9. ?IPO0)I,%MI'
?ipolicemia repre"inta principalul factor limitati/ in manaementul licemic al diabetului "a#arat tip 2 si al
diabetului "a#arat tip 2 in tratament #ipolicemiant oral sau cu insulina.
$ecomandari standard*
$ 92. 0luco"a 426-20 r5 este tratamentul preferat la persoanele constiente cu #ipolicemie.
.ratamentul trebuie repetat daca la 26 minute de la administrarea luco"ei /alorile licemiei se mentin sca"ute.
Odata ce /alorile licemice re/in la normal persoana trebuie sa consume o ustare sau o masa pentru a reduce
riscul aparitiei unei #ipolicemii 4,5.
$ 93. 0lucaonul se recomanda a fi prescris tuturor pacientilor cu risc semnificati/ de #ipolicemie se/era 4,5.
'loritm de tratament in diabetul "a#arat tip 2

20. P$%>%&.I', S,$%%&I&03) SI M'&'0%M%&.3) ,OMP)I,'.II)O$
20.2. (oala cardio/asculara
(oala cardio/asculara repre"inta principala cau"a de morbiditate si mortalitate la pacientii cu diabet. 'fectiunile
frec/ente care coe1ista cu diabetul "a#arat tip 2 4#ipertensiunea arteriala si dislipidemia5 sunt factori de risc
recunoscuti pentru boala cardio/asculara iar diabetul repre"inta un risc independent in sine. &umeroase studii au
e/identiat eficacitatea controlului factorilor de risc cardio/asculari pentru pre/enirea sau incetinirea bolii
cardio/asculare la pacientii diabetici 46, 63-625.
20.2.2. ,ontrolul #iprtensiunii/tensiunii arteriale
?ipertensiunea arteriala 4?.'5 este o afectiune deosebit de frec/enta, complicatiile pe care le poate determina
sunt multiple si ra/e, iar tratamentul dificil de condus si de urmat, in ciuda e1istentei unui numar impresionant de
medicamente anti#ipertensi/e.
?ipertensiunea arteriala este intalnita la 30-607 din pacientii cu diabet "a#arat tip 2 si este frec/ent asociata cu
alte complicatii macro si micro/asculare. In studiul 3FP+S, peste 907 dintre pacienti erau de!a sub tratament
#ipotensor in momentul descoperirii diabetului "a#arat 46, 66-605. ?.' este asociata cu insulinore"istenta si alte
elemente ale sindromului metabolic 4obe"itate abdominala, dislipidemie, boli cardio/asculare5. ?.' este considerata
unul dintre cei mai importanti factori de risc cardio/ascular, iar pre"enta diabetului "a#arat ii ara/ea"a pronosticul
si riscul de deces prin e/enimente cardio/asculare.
$ecomandari standard*
$ 99. Screenin si dianostic. Masurarea tensiunii arteriale se efectuea"a la fiecare consultatie de rutina dupa
repaus de minim 6 minute, in po"itie se"anda. )a pacientii la care se descopera o tensiune arteriala sistolica DA 230
mm? sau o tensiune arteriala diastolica DA 80 mm? /alorile trebuie confirmate in alta "i. $epetarea unei /alori DA
230 mm? pentru tensiunea arteriala sistolica sau DA 80 mm? pentru tensiunea arteriala diastolica confirma
dianosticul de #ipertensiune arteriala 4,5.
$ 96. Obiecti/e. ,ontrolul tensiunii arteriale, cu mentinerea /alorilor .' @ 230/80 mm? repre"inta una din tintele
terapeutice urmarite la pacientul cu diabet "a#arat 4,5.
$ 96. .ratament. Pacientii cu o tensiune arteriala sistolica de 230-239 mm? sau cu o tensiune arteriala diastolica
de 80-89 mm? pot beneficia de inter/entii ce /i"ea"a modificarea stilului de /iata 4scadere ponderala, dieta
#iposodata, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului5 timp de ma1im 3 luni iar ulterior daca
/alorile tinta nu se atin trebuie adauati aenti farmacoloici. Pacientii cu /alori ale tensiunii arteriale DA 290/90
mm? trebuie sa primeasca terapie farmacoloica alaturi de inter/entii ce /i"ea"a modificarea stilului de /iata.
Initierea terapiei #ipotensoare la pacientii diabetici se recomanda a fi efectuata cu in#ibitori ai en"imei de con/ersie a
aniotensinei sau un blocant al receptorilor pentru aniotensina. +aca una din clase nu este tolerata /a fi inlocuita cu
cealalta. +aca este necesar pentru atinerea /alorilor tinta ale tensiunii arteriale, se /or adaua alte clase
#ipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de /edere metabolic 4blocantele canalelor de caciu,
diuretice5. 4,5.
$ 98. 3tili"area in#ibitorilor en"imei de con/ersie a aniotensinei, a blocantilor receptorilor pentru aniotensina,
diureticelor impun monitori"area atenta a functiei renale si a ni/elurilor serice de potasiu 4,5.
20.2.2. Manaementul dislipidemiei/lipidelor
Pacientii cu diabet "a#arat au o pre/alenta crescuta a anomaliilor lipidelor. &umeroase studii clinice au e/identiat
efectele benefice ale terapiei farmacoloice asupra e/enimentelor cardio/asculare la subiectii cu boala cardiaca
isc#emica sau in pre/entia primara a bolii cardio/asculare. 'nali"a subrupurilor de pacienti diabetici si studiile
specifice subiectilor cu diabet au demonstrat beneficiile in ceea ce pri/este pre/entia primara si secundara a
e/enimentelor cardio/asculare 46, 62-865.
$ecomandari standard*
$ 98. Screenin. )a ma!oritatea pacientilor adulti profilul lipidic a !eun /a fi e/aluat cel putin o data pe an 4,5.
$ 99. Obiecti/e* obiecti/ul primar - ni/elul )+)-colesterolului @ 200 m/dl 42.60 mmol/l5 4'5, obiecti/e de"irabile -
ni/elul triliceridelor @ 260 m/dl 42.8 mmol/l5, si ni/elul ?+)-colesterolului A 90 m/dl 42.0 mmol/l5 la barbati si A 60
m/dl 42.3 mmol/l5 la femei 4,5.
$ 60. $ecomandari terapeutice. Inter/entiile ce /i"ea"a modificarea stilului de /iata 4scadere ponderala, reducerea
aportului de rasimi saturate de tip trans si de colesterol, cresterea acti/itatii fi"ice5 sunt necesare pentru
imbunatatirea profilului lipidic al pacientilor cu diabet "a#arat. .erapia cu statine trebuie adauata modificarilor stilului
de /iata idiferent de /alorile initiale ale lipidelor la pacientii diabetici cu boala cardio/asculara manifesta si la cei fara
boala cardio/asculara dar in /arsta de peste 90 de ani care pre"inta unul sau mai multi factori de risc pentru boala
cardio/asculara 4'5.
$ 62. ?ipertriliceridemia se/era poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de /iata si terapie
farmacoloica 4deri/ati de acid fibric si niacina5 pentru reducerea riscului de pancreatita acuta 4,5.
$ 60. .erapia combinata cu statine si alti aenti #ipolipemianti poate fi luata in considerare pentru a obtine /alorile
tinta ale lipidelor 4,5.
20.2.3. 'entii antiplac#etari
'cidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru pre/entia primara si secundara a e/enimentelor cardio/asculare la
pacientii diabetici. +o"a utili"ata in ma!otitatea studiilor a fost intre 86 si 326 m/"i. %1ista putine do/e"i care sa
spri!ine o anumita do"a dar utili"area celei mai mici do"e ar putea reduce rata efectelor secundare. .erapia cu
clopidoel trebuie luata in considerare ca alternati/a terapeutica la pacientii cu intoleranta la acid acetilsalicilic 46, 86,
825.
$ecomandari standard*
$ 62. .erapia cu acid acetilsalicilic se /a utili"a ca strateie de pre/entie primara la persoanele diabetice cu risc
cardio/ascular crescut 4persoanele in /arsta de A 90 de ani sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial de
boala cardio/asculara, #ipertensiune arteriala, fumat, dislipidemie sau albuminurie5 4'5.
$ 62. .erapia cu acid acetilsalicilic se /a utili"a ca strateie de pre/entie secundara la persoanele diabetice cu
antecedente de boala cardio/asculara 4'5.
$ 63. .erapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandata persoanelor in /arsta sub 30 de ani din cau"a lipsei
do/e"ilor de beneficiu si este contraindicata persoanelor in /arsta sub 22 de ani din cau"a riscului asociat de sindrom
$eEe 4,5.
$ 69. 'lti aenti antiplac#etari pot fi o alternati/a re"onabila pentru pacientii cu risc inalt si alerie la aspirina 4,5.
20.2.9. $enuntarea la fumat
$ecomandarile standard de inri!ire medicala ale 'sociatiei 'mericane de +iabet includ renuntarea la fumat.
Problemele leate de fumat au fost anali"ate in detaliu in recen"ia te#nica si declaratia 'sociatiei 'mericane de
+iabet pe aceasta tema. Studiile epidemioloice au asiurat o documentatie con/inatoare pri/ind leatura cau"ala
dintre fumat si riscul de sanatate. ,ea mai mare parte a cercetarilor care documentea"a impactul fumatului asupra
sanatatii nu au discutat separat re"ultatele pacientilor cu cu diabet, suerand faptul ca riscul identificat este cel putin
ec#i/alent celui din populatia enerala. 'lte studii pe pacienti diabetici au e/identiat constant un risc crescut de boala
cardio/asculara si deces prematur la fumatori. =umatul este de asemenea asociat cu aparitia prematura a
complicatiilor micro/asculare si ar putea !uca un rol in aparitia diabetului "a#arat de tip 2 429-28, 285.
20.2.6. Screenin-ul si tratamentul bolii cardiace isc#emice
=actorii de risc cardio/ascular trebuie e/aluati cel putin anual465. 'cesti factori de risc includ* #ipertensiunea
arteriala, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boala coronariana precoce si pre"enta micro- sau a macro-
albuminuriei.
%ste necesara o e1aminare cardioloica detaliata in pre"enta simptomelor cardiace tipice sau atipice si/sau a unei
electrocardiorame de repaus anormale. Screenin-ul pacientilor asimptomatici este contro/ersat.
$ecomandari standard*
$ 66. )a pacientii cu boala cardio/asculara cunoscuta trebuie utili"at un in#ibitor al en"imei de con/ersie a
aniotensinei, acid acetilsalicilic si o statina 4daca nu e1ista contraindicatii5 pentru a reduce mortalitatea 4'5.
$ 66. )a pacientii cu un infarct miocardic in antecedente se recomanda asocierea unui beta-blocant cardioselecti/
4daca nu e1ista contraindicatii5 pentru a reduce mortalitatea 4'5.
$ 68. )a pacientii in /arsta de A 90 de ani fara alt factor de risc cardio/ascular trebuie utili"at un in#ibitor al
en"imei de con/ersie a aniotensinei, acid acetilsalicilic si o statina 4daca nu e1ista contraindicatii5 pentru a reduce
riscul de e/enimente cardio/asculare 4(5.
$ 68. )a pacientii cu insuficienta cardiaca conesti/a tratata, utili"area metforminului si a tia"olindionelor este
contraindicata 4,5.
20.2. Screeninul si tratamentul retinopatiei
$etinopatia diabetica este o complicatie specifica diabetului "a#arat, pre/alenta sa fiind asociata cu durata de
e/olutie a diabetului. Pe lana durata diabetului alti factori de risc sunt repre"entati de #iperlicemia cronica,
pre"enta nefropatiei si #ipertensiunea arteriala 46, 82, 835.
$ecomandari standard*
$ 69. $ecomandari enerale* pentru a reduce riscul sau proresiunea retinopatiei diabetice se recomanda
optimi"area controlui licemic si a tensiunii arteriale 4'5.
$ 80. Screenin. 'dultii si adolescentii cu diabet "a#arat tip 2 trebuie sa beneficie"e de un e1amen oftalmoloic
initial minuios, cu midria"a indusa farmacoloic in primii 6 ani de la debutul diabetului. Pacientii cu diabet "a#arat tip
2 trebuie sa beneficie"e de un e1amen oftalmoloic initial minuios, cu midria"a indusa farmacoloic la scurt timp
dupa stabilirea dianosticului. 3lterior pacientii cu diabet "a#arat tip 2 si tip 2 /or fi ree1aminati anual. %1aminarile
trebuie sa fie mai frec/ente daca retinopatia proresea"a. =emeile cu diabet "a#arat pre-e1istent care isi propun sa
ramana insarcinate sau care sunt de!a insarcinate trebuie sa beneficie"e de un e1amen oftalmoloic minutios si sa fie
consiliate cu pri/ire la riscul aparitiei si/sau proresiei retinopatiei diabetice. %1aminarea oftalmoloica trebuie
efectuata in primul trimestru de sarcina, cu urmarire atenta pe toata durata sarcinii si inca 2 an post-partum 4(5.
$ 82. .ratament. Pacientii cu orice rad de edem macular, retinopatie diabetica neproliferati/a se/era sau
retinopatie diabetica proliferati/a indiferent de stadiul e/oluti/ trebuie sa beneficie"e de un e1amen oftalmoloic
efectuat de un oftalmolo informat si cu e1perienta in manaementul si tratamentul retinopatiei diabetice. .erapia
prin fotocoaulare laser este indicata pentru a reduce riscul de cecitate la pacientii edem macular semnificati/ clinic,
retinopatie diabetica neproliferati/a se/era sau retinopatie diabetica proliferati/a. Pre"enta retinopatiei nu repre"inta
o contraindicatie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece aceasta terapie nu creste riscul de #emoraii retiniene
4'5.
20.3. Screeninul si tratamentul neuropatiei
'fectarea sistemului ner/os periferic, somatic si /eetati/, este una dintre cele mai frec/ente complicatii cronice
ale diabetului "a#arat. &europatiile diabetice sunt #eteroene, cu manifestari clinice di/erse. ,ele mai frec/ente sunt
polineuropatia diabetica periferica simetrica, sen"iti/o-motorie si neuropatia autonoma. ,onsecintele clinice ma!ore
ale polineuropatiei se refera la o simptomatoloie tipica in cadrul careia formele #iperalice pot fi uneori in/alidante
pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitatii protecti/e a picioarelor creste riscul pentru ulceratii si
amputatii. 'pro1imati/ 60-807 din pacientii cu diabet "a#arat pre"inta forme medii sau se/ere de neuropatie.
$ecunoasterea precoce si manaementul neuropatiei la pacientii diabetici sunt importante deoarece*
neuropatiile non-diabetice pot fi pre"ente la pacientii cu diabet "a#arat si pot fi tratabile
e1ista o serie de optiuni terapeutice pentru neuropatia diabetica simptomatica
pana la 607 dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice si pacientii respecti/i pre"inta un risc crescut de
a nu constienti"a le"iunile la ni/elul piciorelor
neropatia autonoma poate interesa toate aparatele si sistemele oranismului
neuropatia autonoma cardio/asculara cau"ea"a morbiditate si mortalitate substantiale 465.
In momentul de fata nu e1ista un tratament specific al le"iunilor ner/oase subiacente, altul decat imbunatatirea
controlului licemic, care poate incetini proresia, dar care nu anulea"a distructia neuronala de!a pre"enta 489-925.
$ecomandari standard*
$ 82. .oti pacientii diabetici trebuie in/estiati pentru polineuropatie distala simetrica in momentul dianosticului si
ulterior cel putin anual. Se urmareste* testarea sensibilitatii dureroase, a sensibilitatii /ibratorii 4utili"and un diapa"on
de 228 ?"5, a sensibilitatii presionale cu un monofilament de 20 r plasat pe fata plantara a ambelor #aluce si a
articulatiilor metatarsiene, precum si e/aluarea refle1ului a#ilian. +isparitia perceptiei monofilamentului si reducerea
sensibilitatii /ibratorii au /alore predicti/a pentru ulcerele piciorului 4,5.
$ 83. Screenin-ul semnelor si simptomelor de neuropatie autonoma trebuie instituit in momentul dianosticului la
pacientii cu diabet "a#arat tip 2 si la 6 ani dupa dianosticul diabetului "a#arat tip 2. Manifestarile clinice ma!ore ale
neuropatiei diabetice autonome includ* ta#icardia de repaus, intoleranta la efort, #ipotensiunea ortostatica,
constipatia, astropare"a, disfunctia erectila, disfunctia sudo-motorie, disfunctia neuro/asculara, diabetul "a#arat labil
si insuficienta autonoma #ipolicemica 4,5.
$ 89. Se recomanda terapie farmacoloica pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea
ameliorea"a calitatea /ietii pacientilor 4,5.
20.9. Screeninul si tratamentul nefropatiei
(oala renala diabetica 4($+5 este pre"enta la 20-907 din pacientii cu o durata de e/olutie a diabetului A 26 ani si
repre"inta cau"a principala de deces in diabetul "a#arat tip 2. S-a constatat ca mai mult de 907 din ca"urile noi de
insuficienta renala cronica e/identiate anuale sunt datorate diabetului 46, 92-2025
+e"/oltarea initiala a nefropatiei diabetice este asimptomatica si e/identierea sa se poate face strict prin screenin
de laborator.
$ecomandari standard*
$ 86. $ecomandari enerale* pentru a reduce riscul sau proresiunea nefropatiei diabetice se recomanda
optimi"area controlui licemic si a tensiunii arteriale 4'5.
$ 86. Screenin. %1cretia urinara de albumina /a fi e/aluata anual la pacientii cu diabet "a#arat tip 2 in e/olutie DA
6 ani si la toti pacientii cu diabet "a#arat tip 2 din momentul stabilirii dianosticului. ,reatinina serica /a fi e/aluata cel
putin anual la toti adultii cu diabet "a#arat, indiferent de radul e1cretiei urinare de albumina. ,reatinina serica
trebuie folosita pentru a estima rata filtrarii lomerulare 4$=05 si pentru a stadiali"a radul bolii renale cronice daca
e1ista 4,5.
$ 88. .ratament. In tratamentul pacientilor cu micro- sau macro-albuminurie 4cu e1ceptia ra/idelor5 se /or utili"a
in#ibitori ai en"imei de con/ersie a aniotensinei sau un blocant al receptorilor pentru aniotensina 4'5.
$ 88. 3tili"area in#ibitorilor en"imei de con/ersie a aniotensinei, a blocantilor receptorilor pentru aniotensina,
diureticelor impun monitori"area atenta a functiei renale si a ni/elurilor serice de potasiu 4,5.
$ 89. $educerea aportuluii proteic la 0.8 - 2.0 r/B corp/"i la pacientii cu diabet "a#arat si boala renala cronica in
stadii incipiente si la la 0.8 r/B corp/"i la pacientii cu diabet "a#arat si boala renala cronica in stadii a/ansate este
recomandata 4(5.
$ 80. Se recomanda monitori"area continua a e1cretiei urinare de albumina pentru a e/alua atat raspunsul la
terapie cat si proresia bolii 4,5.
'nomaliile e1cretiei urinare de albumina

+------------------------------------+-----------------------------------------+
| | 7roba intamplatoare (8!,m! creatinina) |
+------------------------------------+-----------------------------------------+
|#ormal | ' .0 |
+------------------------------------+-----------------------------------------+
|9icroalbuminurie | .0 - 2** |
+------------------------------------+-----------------------------------------+
|9acroalbuminurie | ( .00 |
+------------------------------------+-----------------------------------------+

Stadiali"area bolii renale cronice 4($,5

+-------+------------------------------------+---------------------------------+
|"tadiul| Descriere |:; (ml,min per 1&3. m
2
suprafata|
| | | corporala) |
+-------+------------------------------------+---------------------------------+
| 1 |Afectare renala cu :; normala | *0 |
| |sau crescuta | |
+-------+------------------------------------+---------------------------------+
| 2 |Afectare renala cu :; usor scazuta | 10 - /* |
+-------+------------------------------------+---------------------------------+
| . |:; moderat scazuta | .0 - +* |
+-------+------------------------------------+---------------------------------+
| 2 |:; sever scazuta | 1+ - 2* |
+-------+------------------------------------+---------------------------------+
| + |<nsuficienta renala | ' 1+ sau dializa |
+-------+------------------------------------+---------------------------------+

20.6. Inri!irea piciorului diabetic
Piciorul diabetic repre"inta o asociere de modificari re"ultate din polineuropatia periferica, arteriopatie, traumatisme
minore, suprainfectii, deformari ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceratii si/sau amputatii ale
membrelor inferioare.
Pre/enirea si tratamentul precoce si corect al ulceratiilor poate reduce cu 60-807 numarul amputatiilor. 'ceasta se
poate reali"a numai cu a!utorul unei ec#ipe multidisciplinare care include* medicul de familie, diabetoloul, c#irurul,
neuroloul, ortopedul, asistente speciali"ate si, e/ident, pacientul.
.raumele minore 4produse de taierea incorecta a un#iilor, incaltaminte nepotri/ita, calusuri ulcerate5,
recunoasterea tardi/a a le"iunilor 4de catre pacient sau de catre medic5, tulburarile de /edere si de mers, alterarea
sensibilitatii periferice, i"olarea sociala si lipsa de complianta a unor pacienti, sunt factori de risc importanti pentru
ulceratii si amputatii 465.
3rmatoarele conditii se asocia"a cu risc crescut de amputatie*
&europatia periferica cu pierderea sensibiltatii dureroase
(iomecanica alterata 4in pre"enta neuropatiei5
Semne de presiune crescuta 4eritem, #emoraie subiacenta unui calus5
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputatii
Patoloie un#iala se/era
$ecomandari standard*
$ 82. .oate persoanele cu diabet "a#arat /or fi supuse anual unui e1amen minutios al piciorului pentru a identifica
factorii predicti/i de ulcere sau amputatii 4(5.
$ 82. .oti pacientii diabetici /or primi instructiuni enerale pri/ind inri!irea piciorului diabetic 4(5.
$ 83. Pacientii care fumea"a, cei cu sensibilitate sca"uta si anomalii structurale sau antecedente de complicatii la
ni/elul e1tremitatilor inferioare /or fi indrumati la specialistul in inri!irea piciorului diabetic pentru asistenta profilactica
permanenta si supra/e#ere continua 4,5.
$ 89. Screenin-ul initial pentru boala arterilala periferica trebuie sa includa istoricul de claudicatie si e/aluarea
pulsului la ni/elul arterei pedioase. Se /a lua in considerare indicele le"na-brat, deorece ma!oritatea pacientilor cu
boala arterilala periferica sunt asimptomatici 4,5.
$ 86. Pacientii cu antecedente semnificati/e de claudicatie intermitenta sau cu indicele le"na-brat po"iti/ /or
urma in/estiatii ale functiei /asculare si /or lua in considerare acti/itatea fi"ica, medicatia si optiunile de tratament
c#irurical 4,5.
22. 0$'+% +% $%,OM'&+'$% SI &I>%)% ')% +O>%<I)O$
,lasificarea tariei aplicate radelor de recomandare
Standard. Standardele sunt norme care trebuie aplicate riid si trebuie urmate in c/asitotalitatea ca"urilor,
e1ceptiile fiind rare si reu de !ustificat.
$ecomandare. $ecomandarile pre"inta un rad sca"ut de fle1ibilitate, nu au forta standardelor, iar atunci cand nu
sunt aplicate, acest lucru trebuie !ustificat rational, loic si documentat.
Optiune. Optiunile sunt neutre din punct de /edere a aleerii unei conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de
inter/entii sunt posibile si ca diferiti medici pot lua deci"ii diferite. %le pot contribui la procesul de instruire si nu
necesita !ustificare.
,lasificarea puterii stiintifice a radelor de recomandare
0rad '. &ecesita cel putin un studiu randomi"at si controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe
tema acestei recomandari 4ni/ele de do/e"i Ia sau Ib5.
0rad (. &ecesita e1istenta unor studii clinice bine controlate, dar nu randomi"ate, publicate pe tema acestei
recomandari 4ni/ele de do/e"i IIa, IIb sau III5.
0rad ,. &ecesita do/e"i obtinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de e1perti sau din e1perienta clinica a
unor e1perti recunoscuti ca autoritate in domeniu 4ni/ele de do/e"i I>5.
Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile direct acestei recomandari.
0rad %. $ecomandari de buna practica ba"ate pe e1perienta clinica a rupului te#nic de elaborare a acestui #id.
,lasificarea ni/elelor de do/e"i
&i/el Ia. +o/e"i obtinute din meta-anali"a unor studii randomi"ate si controlate.
&i/el Ib. +o/e"i obtinute din cel putin un studiu randomi"at si controlat, bine conceput.
&i/el IIa. +o/e"i obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara randomi"are, bine conceput.
&i/el IIb. +o/e"i obtinute din cel putin un studiu Guasi-e1perimental bine conceput, preferabil de la mai multe
centre sau ec#ipe de cercetare.
&i/el III. +o/e"i obtinute de la studii descripti/e, bine concepute.
&i/el I>. +o/e"i obtinute de la comitete de e1perti sau e1perienta clinica a unor e1perti recunoscuti ca autoritate in
domeniu.