N 12699*02

DECLARATION DEDUCATEUR SPORTIF

Dclaration des personnes dsirant enseigner, animer ou encadrer une ou des activits
physiques ou sportives, ou entrainer ses pratiquants contre rmunration.
Application des articles L. 212-11, R. 212-85, R. 212-87 et A. 212-176 A. 212-181 du code du sport.
A RENOUVELER TOUS LES 5 ANS.
A dposer la direction dpartementale de la cohsion sociale (ou direction dpartementale de la
cohsion sociale et de la protection des populations) du dpartement dexercice ou du principal exercice.
Dossier de premire dclaration (1)
Dossier de renouvellement de dclaration (1)
Dpartement du lieu principal dexercice : _ _ _
Dpartement du service ayant reu la prcdente dclaration : _ _ _
I- ETAT CIVIL
Titre (1) : Madame Monsieur
Nom de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom dusage (2) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prnom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pays (si tranger) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tlphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tlcopie : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nationalit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autre nationalit (en cas de double nationalit) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Commune de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Arrondissement de la commune de naissance (pour Paris, Lyon et Marseille) : _ _
Dpartement de naissance : _ _ _ Pays de naissance (si tranger) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pour les personnes nes ltranger
Nom de jeune fille de la mre :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prnom(s) de la mre :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(1) Cocher la case correspondante
(2) Si diffrent du nom de naissance
Nom du pre :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prnom(s) du pre :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DDCS DU NORD
CITE ADMINISTRATIVE - 4EME ETAGE
BUREAU 460
BP 82 008 - 175 RUE GUSTAVE DELORY
59011 LILLE CEDEX
1
Pour les titulaires de qualifications franaises (diplmes, titres finalit professionnelle,
certificats de qualification professionnelle) :

1 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N du diplme, titre ou certificat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date dobtention : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu d'obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si diplme soumis rvision, date de la dernire rvision : _ _ / _ _ / _ _ _ _
2 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N du diplme, titre ou certificat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date dobtention : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu d'obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si diplme soumis rvision, date de la dernire rvision : _ _ / _ _ / _ _ _ _
3 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N du diplme, titre ou certificat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date dobtention : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu d'obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si diplme soumis rvision, date de la dernire rvision : _ _ / _ _ / _ _ _ _
4 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N du diplme, titre ou certificat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date dobtention : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu d'obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si diplme soumis rvision, date de la dernire rvision : _ _ / _ _ / _ _ _ _
5 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N du diplme, titre ou certificat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date dobtention : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu d'obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si diplme soumis rvision, date de la dernire rvision : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Pour les bnficiaires dune quivalence de diplme (diplmes trangers hors Union europenne
et Espace conomique europen) :
Indiquer lintitul du diplme franais quivalent au diplme du titulaire (se rfrer lattestation
dquivalence) :

1 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

En application des articles L. 212-7 et R. 212-84 du code du sport, les diplmes trangers sont admis en
quivalence par le ministre charg des sports aprs avis d'une commission.
Par ailleurs, les personnes titulaires de qualifications soumises recyclage tre jour de cette obligation.

II- QUALIFICATION
2
Pour les personnes en formation (prparation dun diplme franais) :

Intitul du diplme prpar :
Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dates du livret de formation : Dbut : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Stages pratiques :
1 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut du stage : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du tuteur de stage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut du stage : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du tuteur de stage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut du stage : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du tuteur de stage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut du stage : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du tuteur de stage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Pour les bnficiaires dune autorisation dexercice :

Date de la dlivrance de lautorisation dexercice (date du courrier ministriel) : _ _ / _ _ / _ _ _ _










3










Pour les salaris (2) :

Mtier dducateur sportif exerc titre (3) : Principal Secondaire
Etablissements dexercice et activits encadres dans ces tablissements :
1 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit encadre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Discipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut dexercice (mois) : _ _ / _ _ _ _ Date de fin (si connue) : _ _ / _ _ _ _
2 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit encadre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Discipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut dexercice (mois) : _ _ / _ _ _ _ Date de fin (si connue) : _ _ / _ _ _ _
3 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit encadre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Discipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut dexercice (mois) : _ _ / _ _ _ _ Date de fin (si connue) : _ _ / _ _ _ _
4 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit encadre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Discipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut dexercice (mois) : _ _ / _ _ _ _ Date de fin (si connue) : _ _ / _ _ _ _
5 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit encadre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Discipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut dexercice (mois) : _ _ / _ _ _ _ Date de fin (si connue) : _ _ / _ _ _ _

(1) A ne pas remplir pour les personnes en formation (prparation dun diplme franais).
(2) Seules les informations connues au moment de la dclaration doivent tre renseignes. Les autres informations devront tre
communiques ladministration ds quelles seront connues.
(3) Cocher la case correspondante.

III- ACTIVITES PHYSIQUES OU SPORTIVES ENCADREES (1)
4

Pour les indpendants :

Mtier dducateur sportif exerc titre (1) : Principal Secondaire
Dnomination sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Forme juridique (1) : EURL EI N SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse (2) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse (suite) (2) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal (2) : _ _ _ _ _ Commune (2) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tlphone fixe (2) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable (2) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tlcopie (2) : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel (2) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Site internet : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Activits encadres et lieux principaux dexercice de ces activits :
1 Activit encadre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Discipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse du lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse du lieu dexercice principal (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dpartement du lieu dexercice principal : _ _ _ Code postal : _ _ _ _ _
Commune du lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut dexercice : _ _ / _ _ / _ _ _ _
2 Activit encadre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Discipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse du lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse du lieu dexercice principal (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dpartement du lieu dexercice principal : _ _ _ Code postal : _ _ _ _ _
Commune du lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut dexercice : _ _ / _ _ / _ _ _ _
3 Activit encadre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Discipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse du lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse du lieu dexercice principal (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dpartement du lieu dexercice principal : _ _ _ Code postal : _ _ _ _ _
Commune du lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut dexercice : _ _ / _ _ / _ _ _ _
4 Activit encadre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Discipline : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse du lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse du lieu dexercice principal (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dpartement du lieu dexercice principal : _ _ _ Code postal : _ _ _ _ _
Commune du lieu dexercice principal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut dexercice : _ _ / _ _ / _ _ _ _

(1) Cocher la case correspondante.
(2) Si diffrent des donnes renseignes dans la partie I.

5
IV- DECLARATION SUR LHONNEUR
Je soussign(e), , ducateur (trice) sportif (ive)
exerant ou souhaitant exercer(1) les fonctions prvues aux articles L. 212-1, L. 212-2 et L. 212-7 du code
du sport, dclare remplir les conditions fixes par ces dispositions et ne pas avoir fait lobjet dune
condamnation minterdisant lexercice de ces fonctions, en application de larticle L. 212-9 du mme
code.
Jatteste lexactitude des informations portes dans la prsente dclaration.
(Date et signature)
(1) Rayer la mention inutile
Toute personne procdant cette dclaration fera lobjet dune demande dextrait de casier judiciaire (bulletin n 2) auprs du
Service du Casier Judiciaire National, conformment larticle 776 du code de procdure pnale. Le fichier judiciaire automatis
des auteurs dinfractions sexuelles (FIJAIS) sera galement consult conformment larticle 706-53-7 du mme code.
Nota bene :
Doivent tre joints la premire dclaration :
- 1 copie dune pice didentit (carte nationale didentit ou passeport) recto verso ;
- 1 photographie didentit ;
- 1 copie de chacun des diplmes, titres ou certificats invoqus ou de l'autorisation d'exercice et, le cas
chant, de lattestation de rvision en cours de validit pour les qualifications soumises lobligation de
recyclage ;
- un certificat mdical de non contre-indication la pratique et l'encadrement des activits physiques ou
sportives concernes, de moins dun an ;
- pour les personnes en formation, une copie de lattestation justifiant des exigences minimales pralables
la mise en situation pdagogique et toute pice justifiant du tutorat (convention de stage, etc) ;
- pour les bnficiaires dune quivalence de diplme, une copie de lattestation dquivalence ;
- pour les bnficiaires dune autorisation dexercice, une copie de lautorisation dexercice.

Doivent tre joints lors du renouvellement de dclaration :
- 1 photographie didentit ;
- 1 copie de lattestation de rvision en cours de validit pour les qualifications soumises lobligation de
recyclage ;
- un certificat mdical de non contre-indication la pratique et l'encadrement des activits physiques ou
sportives concernes, de moins dun an.

L'intress(e) doit toujours tre en mesure de prsenter l'autorit administrative un certificat mdical de
non contre-indication la pratique et l'encadrement des activits physiques ou sportives, de moins dun
an. Il doit galement tre en mesure de prsenter une pice didentit ainsi que les originaux des diplmes,
titres finalit professionnelle et certificats de qualification professionnelle attestant de sa qualification.
La dclaration dducateur sportif donne lieu la dlivrance dune carte professionnelle. Cette dclaration
doit tre renouvele tous les 5 ans. Une attestation de stagiaire sera dlivre aux personnes en formation.
Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin vrifier les qualifications et
lhonorabilit du dclarant. Ces informations sont susceptibles dtre communiques aux services de lEtat
et organismes dfinis larticle 3 de larrt du 7 aot 1997 modifi, y compris en vue de la ralisation
denqutes. Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978 modifie en 2004, vous
bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez
exercer en vous adressant au ministre charg des sports (95, avenue de France, 75650 Paris Cedex 13).
- joindre une enveloppe timbre 5 euros
- joindre une enveloppe timbre 5 euros pour les titulaires des diplmes dlivrs par le Ministre charg des sports
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DECLARATION DEDUCATEUR SPORTIF
Dclaration des personnes dsirant enseigner, animer ou encadrer une ou des activits
physiques ou sportives, ou entrainer ses pratiquants contre rmunration.


(volet complmentaire)



Pour les titulaires de qualifications franaises (diplmes, titres finalit professionnelle,
certificats de qualification professionnelle) :

1 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N du diplme, titre ou certificat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date dobtention : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu d'obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si diplme soumis rvision, date de la dernire rvision : _ _ / _ _ / _ _ _ _
2 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N du diplme, titre ou certificat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date dobtention : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu d'obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si diplme soumis rvision, date de la dernire rvision : _ _ / _ _ / _ _ _ _
3 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N du diplme, titre ou certificat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date dobtention : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu d'obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si diplme soumis rvision, date de la dernire rvision : _ _ / _ _ / _ _ _ _
4 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N du diplme, titre ou certificat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date dobtention : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu d'obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si diplme soumis rvision, date de la dernire rvision : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Pour les bnficiaires dune quivalence de diplme (diplmes trangers hors Union europenne
et Espace conomique europen) :
Indiquer lintitul du diplme franais quivalent au diplme du titulaire (se rfrer lattestation
dquivalence) :

1 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4 Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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DECLARATION DEDUCATEUR SPORTIF
Dclaration des personnes dsirant enseigner, animer ou encadrer une ou des activits
physiques ou sportives, ou entrainer ses pratiquants contre rmunration.
(volet complmentaire)
Pour les personnes en formation (prparation dun diplme franais) :

Intitul du diplme prpar :
Type de qualification (BEES, BPJEPS etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activit, spcialit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dates du livret de formation : Dbut : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Stages pratiques :
1 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut du stage : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du tuteur de stage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut du stage : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du tuteur de stage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut du stage : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du tuteur de stage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4 Nom de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de ltablissement (suite) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de dbut du stage : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du tuteur de stage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Pour les bnficiaires dune autorisation dexercice :

Date de la dlivrance de lautorisation dexercice (date du courrier ministriel) : _ _ / _ _ / _ _ _ _


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