Sunteți pe pagina 1din 63

MEDICINA FETAL

FTUL CA PACIENT
Profesor Dr. Radu Vldreanu

Clinica de Obstetric i
Ginecologie
Spitalul Universitar de Urgen
Elias
Terapie in utero
Measure what is measurable
and make measurable what is
not so.
Galileo Galilei, 1610
ASPECTE ETICE ALE MEDICINEI FETALE
Ftul ca pacient este perceput n
diferite moduri:
Beneficiul i autonomia mamei versus
beneficiul i autonomia ftului

Identificarea feilor viabili pentru a fi
candidai la tratament
Limita legal a ntreruperii de sarcin
= 24 sptmni
Anomalii fetale incompatibile cu viaa
Anomalii fr posibilitate de corecie
chirugical/medicala
Handicap neurologic major
Medicina fetala este realizat de o echip
multidisciplinar

Obstetrician, care urmrete sarcina i poate realiza
intervenii minim invazive cum ar fi montarea unui unt
sau cateter percutan
Genetician, care se focuseaz pe diagnosticul
prenatal, prognostic, sfatul genetic i procedurile
aferente diagnosticului prenatal
Neonatolog sau chirurg pediatru, responsabil cu
managementul postnatal al bolii fetale i care indic
planul de tratament
Specialist de ecografie fetal, care indic diagnosticul
i procedurile terapeutice
Specialiti cum ar fi: cardiologi, neurologi, urologi
Direcii de aciune:

1.Diagnostic
2.Terapie
3.Prevenie

TESTE PRENATALE

TESTE DE SCREENING


TESTE DE DIAGNOSTIC
TESTE DE SCREENING
Sunt sigure
Neinvazive
Sunt efectuate pe scar larg la o populaie cu
risc relativ scazut
Un test de screening pozitiv reprezint o indicaie
puternic pentru proceduri diagnostice cum ar fi
amniocenteza
Afeciuni int:
Boli cromozomiale
Preeclampsia
Naterea prematur
Boli genetice frecvente n anumite populaii (Tay
Sachs, siclemie, thalasemie)
Malformaiile structurale


Bolile cromozomiale
1. Sindromul Down
2. Trisomie 18 sindrom Edwards
3. Trisomie 13 sindrom Patau
Cea mai bun predicie este pentru
sindromul Down, care are i cea mai mare
frecven n populaie
Teste de screening pentru
aneuploidii
Vrsta matern
Ecografia la 11 14 SA
Ecografia la 20 - 22 SA
Teste serologice de trimestrul I = bitest
Teste serologice de trimestrul II = triplu test
Fetal neck and mothers blood at 12 wks
180 5,000
Fetal neck, nose, heart & mothers blood
190 2,500
Maternal age
100 15,000
100,000 pregnancies
Downs syndrome;
N=200
Amniocentesis
/
Chorion
biopsy
0.01
0.1
1
10
Risk %
Age (yrs)
20 25 30 35 40 45
Screening pentru preeclampsie
N=30,784; PET<34w
0.5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
D
e
t
e
c
t
i
o
n

r
a
t
e

(
%
)

PET <33w
Screen +ve
5%
33%
Age (yrs) <20
20-35
>35
Cigarette smoking
Maternal history LR
Obstetric history
Nullipara
no PET
PET

1.6
0.5
4.0
Body Mass Index <20
20-30
>30
0.7
1.0
1.5
Ethnicity White
Black
1.0
1.5
0.7
1.0
1.5
0.6
Maternal blood and urine analysis
RENAL FUNCTION TESTS
Serum uric acid
Urinary calcium
Urinary kallikrein
Urinary microtransferrine
Urinary N-acetyl--glucosaminidase
ENDOTHELIAL AND OXIDANT STRESS TESTS
platelet activation and endothelial cell adhesion molecules,
antithrombin III, endothelin, plasminogen activator inhibitor,
placenta growth factor, prostacyclin, thromboxane,
vascular endothelial growth factor, soluble fms-like tyrosine kinase 1,
cytokines, homocysteine, isoprostanes
platelet count, hematocrit, ferritin, transferring, plasma proteins,
serum lipids, magnesium, calcium, haptoglobin, fibronectin,
insulin resistance, atrial natriuretic peptide, and 2-microglobulin.
Good
diastolic
flow
Vessels: Uterine arteries
Poor
diastolic
flow
Early
diastolic
notch
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Detection rate (%)
85
%
70
%
PET
&
FG
R
PET
no
FGR
45
%
FGR
no
PET
10% Late FGR no PET
15% Late PET no FGR
45% Late PET & FGR
30% All late PET
45% Early FGR no PET
70% Early PET no
FGR

85% Early PET & FGR
80% All early PET
Detectio
n rate
Disease
Screening by uterine artery Doppler
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0.5 1 1.5 2 2.5 3
Mean uterine artery PI
R
i
s
k

(
%
)

Yu et al 2004
Naterea prematur
0
25
50
75
100
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
%
Death rate
Gestation (wks)
0
10
20
30
40
50
23 24
25
26 27 28 29 30 31 32 33
Gestation (wks)
%
Handicap rate
<2500g
<2000g
<1500g
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Year
P
e
r
c
e
n
t
a
g
e

o
f

l
i
v
e

b
i
r
t
h
s

Characteristic
Age (yrs) 20-35
<20
>35
Obstetric history Nullipara
>37 wks
24-32 wks
33-36 wks
Ethnicity White
Black
Asian
Body Mass (kg/m
2
) 20-30
<20
>30
Cervical surgery
OR
1.0
0.7
3.7
2.7
1.0
1.2
1.1
1.0
1.2
1.2
1.0
1.1
1.1
1.3
Screening by maternal history
N=39,284; spontaneous
delivery <33w 1%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
D
e
t
e
c
t
i
o
n

r
a
t
e

(
%
)

Screen +ve
5%
30%
Predicia naterii premature
1
0

2
0

3
0

4
0

5
0

6
0

7
0

R
i
s
k

(
%
)

0

0 10 20 30 40 50 60
Cervical length (mm)
N=39,284
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
D
e
t
e
c
t
i
o
n

r
a
t
e

(
%
)

28 wks
30%
75
%
30 wks
65%
30%
32 wks
57%
30%
History + Cervical
length
False +ve
5%
Predicia naterii premature
Originea fetal a bolilor adultului
Malnutriie
Pancreas
Diabet NID
Scderea
celulelor
beta
pancreatice
Ficat
Cretera
colesterolului LDL i
a fibrinogenului
Ateroscleroz
i tromboz
Inim, rinichi, vase de snge
Hipertensiune i hipertrofie ventricular stng
TESTE DE DIAGNOSTIC
INDICAII
(condiii care cresc riscul pentru anomalii
cromozomiale):

Vrsta matern
Naterea unor fei cu anomalii cromozomiale sau alte
malformaii
Modificri sugestive ultrasonografice
Teste de screening pozitive
Antecedente familiale de afeciuni genetice
Solicitare matern

TESTE DE DIAGNOSTIC N PRIMUL
TRIMESTRU DE SARCIN
Biopsia de viloziti coriale (CVS)
Amniocenteza precoce
Biopsia de preimplantare (PGD)
Celocentez
Analiza celulelor fetale/ADN liber din
sngele matern
BIOPSIA DE VILOZITI CORIALE

Se utilizeaz pentru detectarea anomaliilor
cromozomiale, studierea recombinrii ADN-ului i
determinrile enzimatice (defecte ale enzimelor
lizozomale sau mucopolizaharidelor)

Examen ecografic preliminar pentru a stabili viabilitatea
ftului, vrsta gestaional, anatomia i localizarea
placentei

Teoretic se efectueaz ntre 9-13 SA, practic 11-16 SA

Proba de esut placentar se obine sub ghidaj ecografic
n funcie de localizarea placentar se decide calea de
abord: transabdominal, transcervical sau
transvaginal
- Singurul acceptat de rutin
- Dupa 11 sptmni de amenoree
- Ac de puncie 18 G, cu mandren
- Necesit anestezie local
- Se poate efectua n condiii de ambulator
CVS abord abdominal
CVS
Puncie n axul lung placentar
CVS nainte de S11 nu este indicat
datorit riscului crescut de anomalii
scheletale ale membrelor
CVS optim prin puncie dubl n gemelara
dicorionic
Riscul de avort este 1%
Indicaii
n cazul interpunerii
anselor intestinale
Uter retrovers
Localizarea
posterioar sau
placent jos inserat
Obezitate matern
CVS abord transcervical/vaginal

chorion frondosum, locul de electie al biopsiei este usor
detectabil ecografic

Abordul transcervical necesit un cateter flexibil

Abordul transvaginal (puncie prin fundul de sac vaginal) se
efectueaz cu un instrument rigid
CVS abord transcervical/vaginal
CVS - abordul
transcervical/vaginal

A devenit prohibit datorit riscului crescut de infecie i avort
Patologia cervicala acuta contraindica efectuarea manevrei
transcervicale

Patologia cervicala acuta cuprinde:
infectiile acute cu Gonococ
infectiile acute cu Chlamydia
infectiile acute cu Virusul Herpetic
BIOPSIA DE VILOZITI CORIALE
COMPLICAII:

Avortul
Anomalii reducionale ale membrelor i malformaii
oromandibulare dac procedura se efectueaz nainte de
10 s.a.
Transfuzii fetomaterne. Este indicat imunoprofilaxia
femeilor Rh negative dup procedur
CVS - siguranta procedurii
aparitia hipoperfuziei ca urmare a hemoragiei feto-
materne sau substantelor presoare eliberate prin lezarea
corionului sau vilozitatilor. Experimental s-a dovedit ca
hipoperfuzia poate determina malformatii ale membrelor

instalarea hipoperfuziei prin embolizare cu vilozitati
coriale sau trombi materni in circulatia fetala.

incarcerarea de membre in gelul exocelomic, consecutiv
procedurii
AMNIOCENTEZA PRECOCE
ntre 16 SA sau nainte de acolarea chorionului la
amnion

Diagnosticul anomaliilor cromozomiale prin
cariotiparea celulelor fetale

Alternativ la CVS

Abandonat complet datorit riscului crescut de
avort (2 4%) i picior strmb congenital
BIOPSIA DE PREIMPLANTARE

PGD pre implantational genetic diagnosis
Se folosete pentru diagnosticul de
preimplantare a embrionului cu prini cu risc
substanial de malformaii genetice i la mamele
cu avorturi recurente datorate translocaiilor
cromozomiale
Presupune FIV
Const n biopsia blastomerelor pentru bolile cu
transmitere recesiv X-linkat
CELOCENTEZ
Const n aspirarea de lichid din cavitatea
celomic
Se poate realiza ntre 6-10 s.a.
Este considerat nc experimental
datorit ratei mare de avorturi ce o succed
ANALIZA CELULELOR FETALE/ADN
LIBER DIN SNGELE MATERN
Izolarea i analiza celulelor fetale nucleate din
sngele matern este o metod noninvaziv de
diagnostic prenatal al aneuploidiilor
cromozomiale (izolarea histochimic a HbF
urmat de FISH fluorescent in situ
hybridization)
Celulele fetale sunt foarte rare
ADN liber e numeros cantitativ (cell free fetal
DNA cffDNA)
Se folosete pentru:
1.Determinarea sexului fetal
2.Determinarea statusului Rh
3.Diagnosticul anumitor boli genetice

Metoda de la care se ateapt cel mai mult
TESTE DE DIAGNOSTIC N AL DOILEA
TRIMESTRU DE SARCIN
Amniocenteza de trimestrul II
Cordocenteza
Biopsia muscular sau hepatic
fetal

Amniocenteza
1881(Lambl): prima extragere LA pentru decompresie
polihidramnios
1950 (Beauvis): monitorizarea izoimunizrii Rh
1956(Fuchs): determinarea sexului fetal
1966(Steele & Breg): cultivarea i cariotiparea celulelor
obinute prin amniocentez
1967(Jacobson): diagnostic de cariotip anormal
Data from Brace, RA, Wolf, EJ, Am J Obstet
Gynecol 1989; 161:382.
Amniotic fluid volume during normal pregnancy
Procedura const din
aspirarea de lichid amniotic
(aproximativ 1 ml/sptmn
de gestaie) cu un ac de
puncie sub ghidaj ecografic
Amniocenteza
Se efectueaza de regul dup 16 saptamani de gestatie
LA este in cantitate suficienta (150 ml) pt a permite prelevarea de 20
ml
Raport celule viabile/nonviabile este optim

Tehnic ghidat ecografic
Se recomanda ca amniocenteza sa fie precedata de un ex ecografic
in scopul determinarii:
varstei gestationale
localizarii placentei
determinarii BCF
numarului fetilor
stabilirea zonei optime de amniocenteza
Se stabileste localizarea pungii amniotice

Se evit traversarea placentei i obligatoriu zona de inserie a
CO

Se va folosi un ac de punctie calibrul 20-22 G

Se recomanda ca dup procedur pacientele Rh (-) sa
primeasc o doza de 300 g imunoglobuline anti-D

Amniocenteza
Amniocenteza

Complicaii postamniocentez:

Contracii uterine dureroase
Corioamniotit
Hemoragii
Rupere prematur de membrane: oligoamnios,
hipoplazie pulmonara
Izoimunizare n sistem Rh
Avort 1%


Amniocentesis
CVS
Fetal loss
5 11 16 40
15
%
2%
1%
CVS
Amnio
Gestation (wks)
Randomized studies on safety
Cochrane Library, Issue 4, 2003
2
nd
trimester amnio miscarriage 1%
TA CVS No difference from amnio
Early amnio is dangerous
Gestation (wks)
Amnio
CVS
11 16 20 40
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Year
0
National Down syndrome Cytogenetic Register 2003
Amniocentesis
CVS
Amnio
CVS
Advantages of CVS
Early reassurance
Less traumatic ToP
Miscarriage

False negative

Mosaicism
1/100

1/10,000

1/1000
1/100

1/10,000

1/100
Amnio CVS
Abortion-related maternal death
1
st
trimester 1/100,000
2
st
trimester 10/100,000
CORDOCENTEZA

Prelevarea de sange fetal
Acces pentru tratamentul in utero al ftului

Const n prelevarea de snge fetal din vasele
ombilicale aproape de inseria cordonului ombilical la
placent sub ghidaj ecografic

Se utilizeaz un ac de calibru 20-24 G

Abord :
Transplacentar (placent anterioar)
Transamniotic (placent posterioar)
CORDOCENTEZA
Din sngele fetal prelevat pot fi efectuate urmtoarele
analize:
Cariotiparea direct a limfocitelor fetale
Studii ADN pentru diagnosticul bolilor metabolice
Diagnosticul unor boli hematologice (thalasemia,
siclemia, boala Von Willebrand, trombocitopenia
alloimun). La feii izoimunizai se poate diagnostica i
trata anemia fetal, trombocitopenia i se poate realiza
transfuzia intrauterin
Teste imunologice pentru detectarea infeciilor fetale
(IgM pentru toxoplasmoz, rubeol, citomegaloviroz,
infecia cu HIV, varicela zoster)
Determinarea PaO
2
,PCO
2
i a ph-ului din sngele fetal
CORDOCENTEZA
COMPLICAII:
Mai frecvente n localizarea posterioar a placentei i dac
procedura este efectuat nainte de 19 s.a.
Pierderea sarcinii/natere prematur (pn la 10%)
Hematom al cordonului ombilical
Decolare de placent
Corioamniotit
Exsangvinare fetal
Izoimunizare (la femeile Rh negative neimunizate imunoprofilaxie)
BIOPSIA MUSCULAR SAU
HEPATIC FETAL
Biopsia muscular se utilizeaz pentru
diagnosticul distrofiei musculare Duchenne dup
epuizarea celorlalte metode diagnostice

Biopsia hepatic fetal este folosit pentru a
msura nivelurile enzimelor glucozo 6-fosfataz
i ornitin-transcarbamilaz la pacientele
suspecte de anomalii n procesul de
gluconeogenez i metabolizarea ureei
MODALITI IMAGISTICE N
DIAGNOSTICUL PRENATAL
Ultrasonografia

Rezonana magnetic nuclear

Tomografia computerizat
REZONANA MAGNETIC NUCLEAR
n sarcin: investigaie secundar sau adjuvant:
Dac alte metode nonionizante sunt inadecvate
Dac examinarea necesit informaii importante care
nu pot fi obinute dect recurgnd la radiaii
ionizante(ex:CT)
Este necesar ns ca gravida s fie informat c dei nu au fost
indicate efecte adverse asupra ftului, procedurile de imagistic prin
RM n timpul sarcinii nu sunt pe deplin acceptate.

INDICAII
Diagnosticul malformaiilor fetale

Consiliere prenatal (ofer informaii
pacientelor n vederea lurii deciziei de a
continua sarcina sau nu)

Managementul sarcinii (faciliteaz
planificarea tipului de natere i a asistenei
medicale perinatale)

Este extrem de folositoare n caz de:
mam obez
oligohidramnios sever


TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Are aplicaii limitate fiind teratogen n
primul trimestru de sarcin datorit
radiaiilor ionizante

Are risc cancerigen (risc de mortalitate
1/220-440 prin cancer la copii)

Utilizat cnd RM este contraindicat
(mam purttoare de pacemaker, corp
strin metalic intraocular)

Avantaj: definete cel mai bine
anatomia scheletului
Defecte de tub neural
Acidul folic :

0.4 mg/zi cu 3 luni naintea
sarcinii
4 mg/zi cu cel puin 1 lun
naintea sarcinii i primele 3 luni
de sarcin la femeile cu risc
crescut

Metode de profilaxie
Hiperplazia adrenal congenital
Dexametazon :
0.25 mg /zi din sptmna 7-9 la femeile cu risc
crescut (avnd n antecedente fei cu hiperplazie
adrenal congenital) i se poate continua pna
la sfritul sarcinii la mamele cu fei afectai
Tireotoxicoza
La feii din mame cu boala Graves sau cu
tiroidit autoimun

Diagnosticul : prin cordocentez

Propiltiouracil iniial 300 mg/zi i apoi
dozele se ajusteaz sau methimazol
Hipotiroidism
Apare la feii din mame hipertiroidiene sau
care folosesc iod radioactiv, medicamente
sau consumatoare de iod

Diagnosticul : ecografic sau cordocentez

L-tiroxina la 2 sptmni prin injectare
intraamniotic, tratament iniiat la 34
sptmni de gestaie
Maturizarea pulmonar
n sptmnile 24-34
pentru feii cu risc de
natere prematur:

Betametazon :12 mg /24
ore i.m. n 2 doze
Dexametazon : 6 mg/12
ore i.m. n 4 doze