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Programme d’adaptation de domicile

Attestation de déclaration Numéro de dossier

de revenus

Déclarer tous les REVENUS BRUTS* du ménage dont fait partie la personne handicapée, c’est-à-dire, selon le cas,
ceux du chef du ménage, de son conjoint et de tous les autres membres du ménage âgés de 18 ans et plus ne fré-
quentant pas un établissement scolaire à plein temps; CHACUNE de ces personnes DOIT SIGNER ce formulaire.
Les revenus déclarés sont ceux de l’année civile complète qui précède le début de la programmation concernée.
Les preuves de revenus doivent être fournies.
La Société canadienne d’hypothèques et de logement (SCHL) participe financièrement à ce programme pour les
ménages à faible revenu.

Nombre total de personnes Cocher, Ménage composé PRBI

dans le ménage : s’il y a lieu : d’un couple seulement applicable $

Cocher : Propriétaire Locataire Chef du ménage Conjoint Autre Autre

Revenus d’emploi

• Emploi permanent à temps plein $ $ $ $

• Emploi à temps partiel $ $ $ $

• Commissions** $ $ $ $

• Pourboires $ $ $ $

• Travailleur autonome** $ $ $ $
Revenus provenant d’autres sources

• Placements (intérêts, dividendes…) $ $ $ $

• Revenu de location d’immeuble** $ $ $ $

• Revenu de location de chambre** $ $ $ $

• Pensions alimentaires ou paiements de soutien
d’un enfant reçus d’un conjoint séparé ou divorcé $ $ $ $
Prestations et allocations

• Assurance-emploi $ $ $ $

• Sécurité du revenu (aide sociale) $ $ $ $

• Allocations de formation $ $ $ $
• Indemnités de la Société de l’assurance
automobile du Québec (SAAQ) $ $ $ $

• Indemnités pour accident de travail (CSST) $ $ $ $

Pensions

• Sécurité de la vieillesse $ $ $ $

• Supplément de revenu garanti $ $ $ $

• Pension du Canada ou d’un pays étranger $ $ $ $

• Rentes du Québec $ $ $ $

• Pension privée ou publique $ $ $ $

• Anciens Combattants $ $ $ $
Autres revenus (préciser)

$ $ $ $

REVENU TOTAL A 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $

* Revenu brut : revenu total avant toute déduction.

** Le revenu annuel est égal au revenu net (soit le revenu brut moins les dépenses) plus la déduction pour amortissement.
Un revenu négatif doit être considéré comme égal à « zéro ».
SHQ-091-07 (2009-10) Page 1 de 2
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Programme d’adaptation de domicile

Attestation de déclaration Numéro de dossier

de revenus (suite)

Déductions permises Chef du ménage Conjoint Autre Autre

Pension alimentaire ou paiement de soutien versé $ $ S.O. $ S.O. $

Crédit d’impôt pour personne handicapée*** $ $ $ $

DÉDUCTION TOTALE B 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $

*** Ligne 316 ou 318 de la déclaration de revenus fédérale.

Note : • Les informations contenues sur ce document sont confidentielles et ne serviront qu’aux responsables de la MRC,
de la municipalité ou de la Société d’habitation du Québec pour le traitement des demandes d’aide dans le cadre
du Programme d’adaptation de domicile.
• Toute fausse déclaration pourra entraîner le rejet de la demande d’aide.

Je déclare que les revenus me concernant sont conformes à la réalité.

Signature du chef du ménage Date Signature du conjoint Date
Année Mois Jour Année Mois Jour

Signature de « Autre » Date Signature de « Autre » Date

Année Mois Jour Année Mois Jour

Déclaration de revenu supérieur au PRBI

Je déclare que le total des revenus bruts de mon ménage, après soustraction des déductions permises, est supérieur au plafond
de revenu déterminant les besoins impérieux (PRBI) applicable à ma situation. Je comprends que par ma déclaration je renonce
à une vérification de mon admissibilité à l’aide additionnelle, pour le critère relatif au revenu, ainsi qu’à l’aide supplémentaire qui
peut être versée pour des équipements spécialisés.
Année Mois Jour
Signature de la personne handicapée
ou de son représentant Date

À L’USAGE DU PARTENAIRE

Calcul du revenu à considérer Chef du ménage Conjoint Autre Autre

Revenu total inscrit en A 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $

Déduction totale inscrite en B 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $

Différence (A – B) C 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $

Pourcentage applicable à C 100 % 100 % 25 % 25 %

Résultat D $ $ $ $
REVENU À CONSIDÉRER Revenu inférieur Revenu supérieur
(Somme des montants inscrits en D) 0.00 $ ou égal au PRBI au PRBI

Signature du représentant autorisé Date

Année Mois Jour

SHQ-091-07 (2009-10) Page 2 de 2

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Programme d’adaptation de domicile

Demande d’aide Numéro de dossier

P-

Renseignements sur le propriétaire du domicile à adapter Propriétaire-occupant Propriétaire bailleur

Nom du propriétaire (1) Prénom Numéro d’assurance sociale
M.
Personne Mme
physique Nom du propriétaire (2) Prénom Numéro d’assurance sociale
M.
Mme

Société en commandite ou en nom collectif Corporation Coop OBNL

Personne
Raison sociale Nom du représentant N° d’entreprise du Québec (NEQ)
morale

Adresse (numéro, rue, appartement) Municipalité Code postal Ind. rég. N° de téléphone

Renseignements sur le domicile à adapter

Adresse (numéro, rue, appartement) Municipalité Code postal Numéro de code
Circonscription
électorale
provinciale

Type de domicile
Cocher, si Ressource Ressource intermédiaire Résidence pour personnes âgées
le cas s’applique de type familial de neuf places ou moins de neuf places ou moins certifiée

Renseignements sur la personne admissible

Nom Prénom Ind. rég. N° de téléphone

Adresse de la personne admissible (si elle diffère de celle du domicile à adapter) Habite-t-elle avec une autre personne admissible?

Oui Non
Nom du représentant de la personne admissible, s’il y a lieu Ind. rég. N° de téléphone

Aide financière Montant Dossier révisé

Aide de 16 000 $ par personne admissible $ $

Aide additionnelle de 7 000 $ par personne admissible (indiquer le critère d’admissibilité)
Critère 1 Critère 3
Revenu du ménage égal Évolution de la situation de la personne
ou inférieur au PRBI admissible (même domicile entre un et cinq ans)
Critère 2 Critère 4
Agrandissement Nécessité d’installer trois équipements
du domicile spécialisés (un seul ouvre-porte est considéré)

Protection temporaire de l’aide exceptionnelle

+ $ + $
Aide supplémentaire de 10 000 $ pour les équipements spécialisés
par personne admissible (Le revenu du ménage est égal ou inférieur au PRBI
et il y a nécessité d’installer un appareil élévateur ou un lève-personne sur rail) + $ + $

Aide financière déjà reçue de la Société d’habitation du Québec au cours

des cinq dernières années pour des travaux d’adaptation au même domicile – ( )$ – ( )$

Aide financière maximale

= 0.00 $ = $

Coût reconnu des travaux admissibles (case 4, Devis sommaire)

0.00 $ $

AIDE FINANCIÈRE RECONNUE

(Le moindre entre l’aide financière maximale et le coût reconnu des travaux admissibles) $ $

AVIS
PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Les renseignements personnels recueillis par la Société d’habitation du Québec ou par ses partenaires sont nécessaires pour
l’application de la Loi sur la Société d’habitation du Québec, de ses règlements afférents et des programmes adoptés en vertu
de ceux-ci. Ces renseignements seront traités confidentiellement. Toute omission de les fournir peut entraîner un refus de l’aide
financière demandée. La Société d’habitation du Québec ne communiquera ces renseignements qu’à son personnel autorisé ou à
ses partenaires et, exceptionnellement, à certains ministères ou organismes, conformément à la Loi sur l’accès aux documents des
organismes publics et à la protection des renseignements personnels. Ils peuvent également être utilisés aux fins de statistiques,
d’études ou de sondages. Vous avez le droit d’accéder aux renseignements personnels vous concernant ou de les faire rectifier.
Pour plus d’information, veuillez vous adresser au responsable de la protection des renseignements personnels de la Société
d’habitation du Québec.
SHQ-091-01 (2009-11)
 Article 36 du Programme d’adaptation de domicile
La personne qui a fait une fausse déclaration ayant eu pour effet direct ou indirect le versement par la Société d’une aide financière,
à laquelle le propriétaire ou la personne admissible n’avait pas droit, doit rembourser le montant de cette aide financière à la
Société. Au sens du présent article, constitue une fausse déclaration toute déclaration ou tout renseignement erroné, ainsi que
toute information manifestement incomplète.

Déclaration de la personne admissible ou de son représentant

Je déclare que le domicile faisant l’objet des travaux d’adaptation est ou sera ma résidence principale et que je ne bénéficie d’aucune
autre aide financière de la part d’un organisme gouvernemental ou d’une compagnie d’assurance pour l’exécution des travaux
d’adaptation admissibles pour mon domicile. Je confirme avoir pris connaissance de l’avis relatif à la protection des renseignements
personnels ainsi que de l’article 36 du Programme d’adaptation de domicile dont le texte est reproduit dans le présent formulaire.
Je consens à ce que tous les renseignements personnels me concernant dans ce dossier, et qui sont nécessaires à la mise en
œuvre et à l’application du Programme, fassent l’objet d’échanges entre le partenaire qui administre ce programme, la Société
d’habitation du Québec, le réseau de la Santé et des Services sociaux et tout autre organisme gouvernemental concerné.
Année Mois Jour
Signature de la personne admissible Date
ou de son représentant

Conditions et exigences du programme

• La Société peut exiger du propriétaire, lorsque les travaux d’adaptation de domicile incluent l’installation d’un équipement spécialisé,
qu’il s’engage à remettre cet équipement à la Société si, dans les cinq ans qui suivent le versement de l’aide financière, cet
équipement n’est plus nécessaire pour répondre aux besoins de la personne admissible pour laquelle il a été installé.
• Le programme ne s’applique pas aux travaux réalisés avant l’autorisation de la Société d’habitation du Québec ou de son parte-
naire municipal.
• La Société d’habitation du Québec pourra annuler son engagement à verser l’aide financière si les travaux n’ont pas été exécutés
dans les douze (12) mois suivant la date inscrite sur le certificat d’admissibilité.

Déclaration du propriétaire ou de son représentant

Je déclare que tous les renseignements que j’ai fournis dans ce formulaire et dans les documents exigés dans le cadre du Programme
d’adaptation de domicile sont véridiques et complets. Je confirme avoir pris connaissance de l’avis relatif à la protection des rensei-
gnements personnels ainsi que de l’article 36 du Programme d’adaptation de domicile dont le texte est reproduit dans le présent
formulaire. Je consens à ce que tous les renseignements personnels me concernant dans ce dossier, et qui sont nécessaires à
la mise en œuvre et à l’application du Programme, fassent l’objet d’échanges entre le partenaire qui administre ce programme, la
Société d’habitation du Québec, le réseau de la Santé et des Services sociaux et tout autre organisme gouvernemental concerné.
Je confirme aussi avoir pris connaissance des conditions et exigences du programme décrites dans le présent formulaire et je
m’engage à les respecter. Je comprends aussi que je ne peux entreprendre les travaux avant d’avoir obtenu l’autorisation écrite
(certificat d’admissibilité) de la Société d’habitation du Québec ou de son partenaire municipal et que les travaux entrepris avant
l’obtention de cette autorisation ne seront pas admissibles à une aide financière dans le cadre du Programme d’adaptation de
domicile.
Signature Date
Année Mois Jour

Propriétaire 1 ou son représentant

Année Mois Jour

Propriétaire 2 ou son représentant

Déclaration du partenaire
Nom du partenaire Code du partenaire

Nom du représentant autorisé Ind. rég. N° de téléphone Ind. rég. N° de télécopieur

Distance entre le domicile à adapter et la place d’affaires du partenaire : 50 km et moins Plus de 50 km

Je, soussigné, représentant autorisé du partenaire, déclare avoir analysé la présente demande d’aide aux fins de l’application du
Programme d’adaptation de domicile ainsi que les documents annexés. Sur la foi de ces documents et des renseignements qui y
sont contenus, je déclare ce qui suit :
• le domicile visé par les travaux d’adaptation est admissible au programme. Notamment, le bâtiment n’est pas situé dans une
zone inondable;
• la personne handicapée et l’unité d’habitation qui lui sert de domicile sont admissibles au programme;
• les travaux admissibles sont conformes aux exigences du programme;
• l’entrepreneur retenu par le propriétaire possède une licence appropriée de la Régie du bâtiment du Québec, en vigueur à la
date de l’émission du certificat d’admissibilité.

En conséquence, un certificat d’admissibilité a été émis pour ce domicile en date du ,

dans le cadre du Programme d’adaptation de domicile, pour une aide financière de $.

Année Mois Jour

Signature du représentant autorisé Date

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Programme d’adaptation de domicile

Demande d’aide (annexe) Numéro de dossier

P-

(à remplir lorsqu’il y a plus d’une personne admissible pour un même domicile)

Renseignements sur la personne admissible

Nom Prénom Ind. rég. N° de téléphone

Adresse de la personne admissible (si elle diffère de celle du domicile à adapter) Habite-t-elle avec une autre personne admissible?

Oui Non
Nom du représentant de la personne admissible, s’il y a lieu Ind. rég. N° de téléphone

Aide financière Montant Dossier révisé

Aide de 16 000 $ par personne admissible $ $

Aide additionnelle de 7 000 $ par personne admissible (indiquer le critère d’admissibilité)
Critère 1 Critère 3
Revenu du ménage égal Évolution de la situation de la personne
ou inférieur au PRBI admissible (même domicile entre un et cinq ans)
Critère 2 Critère 4
Agrandissement Nécessité d’installer trois équipements
du domicile spécialisés (un seul ouvre-porte est considéré)

Protection temporaire de l’aide exceptionnelle

+ $ + $
Aide supplémentaire de 10 000 $ pour les équipements spécialisés
par personne admissible (Le revenu du ménage est égal ou inférieur au PRBI
et il y a nécessité d’installer un appareil élévateur ou un lève-personne sur rail) + $ + $

Aide financière déjà reçue de la Société d’habitation du Québec au cours

des cinq dernières années pour des travaux d’adaptation au même domicile – ( )$ – ( )$

Aide financière maximale

= 0.00 $ = $

Coût reconnu des travaux admissibles (case 4, Devis sommaire)

0.00 $ $

AIDE FINANCIÈRE RECONNUE

(Le moindre entre l’aide financière maximale et le coût reconnu des travaux admissibles) $ $

AVIS
PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Les renseignements personnels recueillis par la Société d’habitation du Québec ou par ses partenaires sont nécessaires pour
l’application de la Loi sur la Société d’habitation du Québec, de ses règlements afférents et des programmes adoptés en vertu
de ceux-ci. Ces renseignements seront traités confidentiellement. Toute omission de les fournir peut entraîner un refus de l’aide
financière demandée. La Société d’habitation du Québec ne communiquera ces renseignements qu’à son personnel autorisé ou à
ses partenaires et, exceptionnellement, à certains ministères ou organismes, conformément à la Loi sur l’accès aux documents des
organismes publics et à la protection des renseignements personnels. Ils peuvent également être utilisés aux fins de statistiques,
d’études ou de sondages. Vous avez le droit d’accéder aux renseignements personnels vous concernant ou de les faire rectifier.
Pour plus d’information, veuillez vous adresser au responsable de la protection des renseignements personnels de la Société
d’habitation du Québec.

Article 36 du Programme d’adaptation de domicile

La personne qui a fait une fausse déclaration ayant eu pour effet direct ou indirect le versement par la Société d’une aide financière,
à laquelle le propriétaire ou la personne admissible n’avait pas droit, doit rembourser le montant de cette aide financière à la
Société. Au sens du présent article, constitue une fausse déclaration toute déclaration ou tout renseignement erroné, ainsi que
toute information manifestement incomplète.

Déclaration de la personne admissible ou de son représentant

Je déclare que le domicile faisant l’objet des travaux d’adaptation est ou sera ma résidence principale et que je ne bénéficie d’aucune
autre aide financière de la part d’un organisme gouvernemental ou d’une compagnie d’assurance pour l’exécution des travaux
d’adaptation admissibles pour mon domicile. Je confirme avoir pris connaissance de l’avis relatif à la protection des renseignements
personnels ainsi que de l’article 36 du Programme d’adaptation de domicile dont le texte est reproduit dans le présent formulaire.
Je consens à ce que tous les renseignements personnels me concernant dans ce dossier, et qui sont nécessaires à la mise en
œuvre et à l’application du Programme, fassent l’objet d’échanges entre le partenaire qui administre ce programme, la Société
d’habitation du Québec, le réseau de la Santé et des Services sociaux et tout autre organisme gouvernemental concerné.
Année Mois Jour
Signature de la personne admissible Date
ou de son représentant
SHQ-091-15 (2009-11)
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Programme d’adaptation de domicile

Devis sommaire Numéro de dossier

Adresse du bâtiment
Numéro, rue, appartement Municipalité Code postal

Dimensions du bâtiment Nombre d’étages

Montant reconnu Montant reconnu Soumission Soumission

Code et titre des divisions de travaux dans le révisé (matériaux et révisée
Devis détaillé main-d’œuvre)
($) ($) ($) ($)

1. Aires et accès extérieurs

2. Circulation à l’intérieur
d’un immeuble locatif

3. Circulation à l’intérieur du domicile

4. Cuisine

5. Salle de bain

6. Autres travaux d’architecture

et agrandissement
7. Plomberie, électricité
et autres travaux de mécanique

8. Déménagement

A A Révisé B B Révisée

Total 0.00 0.00

Coût des travaux admissibles Coût révisé

Total reconnu (le moindre entre A et B) 1 1

Permis de construction 2 2

Honoraires professionnels 3 3

Montant total admissible (1 + 2 + 3) 0 4 4

Signature de l’inspecteur accrédité Date

Nom N° Année Mois Jour

SHQ-091-02 (2009-09)
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Formulaire synthèse pour soumission

Numéro de dossier
Programme RénoVillage
Programme de réparations d’urgence (PRU)
Programme d’adaptation de domicile (PAD)
Programme d’amélioration des maisons d’hébergement (PAMH)
Autre programme :

Renseignements sur le partenaire

Municipalité ou MRC Nom de l’inspecteur Ind. rég. N° téléphone

Adresse du bâtiment à rénover ou à adapter

Numéro, rue, appartement

Municipalité Code postal

Nom du propriétaire
Adresse (Numéro, rue, appartement)

Municipalité Code postal

NOTE À L’ENTREPRENEUR OU AU SOUS-TRAITANT

1. Le prix indiqué dans ce document inclut tous les travaux admissibles à exécuter sur le bâtiment afin de pouvoir bénéficier
des avantages du programme.

2. Si l’entrepreneur décèle d’autres défectuosités qui ne sont pas mentionnées, il devra, lors de la préparation de son
estimation, mentionner les travaux de correction et soumettre un prix d’exécution. Ces mêmes travaux devront être
vérifiés et approuvés par l’organisme d’inspection avant leur réalisation.

3. L’entrepreneur est tenu de vérifier sur place toutes les dimensions avant de procéder à son estimation.

4. L’entrepreneur doit reconnaître et accepter que ce devis ne contient pas nécessairement une description détaillée et
exhaustive des travaux, mais il devra prévoir tous les détails, accessoires et matériaux normalement requis pour consti-
tuer un ouvrage fini et complet dans chaque division.

5. L’entrepreneur devra nettoyer, ramasser et enlever tous les débris résultant des travaux de démolition ou de l’installation
de nouveaux matériaux.

6. Comme ce document n’est pas un contrat, l’entrepreneur et le propriétaire devraient signer, après acceptation de
la demande d’aide par la Société d’habitation du Québec, une entente officielle décrivant en détail les conditions, les
travaux admissibles à effectuer et, s’il y a lieu, tous les autres travaux non admissibles au programme.

7. L’entrepreneur s’engage à respecter les lois de l’industrie de la construction, notamment l’exigence selon laquelle il doit
posséder une licence en vigueur lui permettant d’exécuter les travaux inscrits au devis.

8. L’entrepreneur est tenu d’utiliser des matériaux neufs et au moins de qualité standard.

9. Soumission

Le prix total pour l’exécution des travaux des divisions suivantes

du devis est de $. (y compris les matériaux, la main-d’œuvre et les taxes)

Entrepreneur
Nom de l’entrepreneur N° de licence N° de TVQ

Adresse (Numéro, rue, appartement)

Municipalité Code postal Ind. rég. N° téléphone

Période prévue pour les travaux Signature Date

Année Mois Jour Année Mois Jour Année Mois Jour

De À
SHQ-2128-02 (2009-09)
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Demande de paiement conjoint

Nom du programme :

Partenaire de la Société d’habitation du Québec :

Nom de la ville ou de la MRC

Adresse :

À l’attention de :
Nom du responsable autorisé

Dossier :

Par la présente, le soussigné demande que, pour le paiement des sommes qui lui sont ou lui seront dues par la
Société d’habitation du Québec par l’entremise de son partenaire en vertu du programme faisant l’objet de la
présente demande, le chèque soit fait à son ordre et à l’ordre de :

Nom et adresse :

Le soussigné autorise également le partenaire de la Société d’habitation du Québec à communiquer sa

décision à la personne ou à l’organisme ci-dessus mentionné. Il reconnaît aussi que le partenaire et la Société
d’habitation du Québec n’assument aucune responsabilité si, par erreur, le nom de cette personne ou de cet
organisme était omis sur le ou les chèques à émettre.

Signature :
Demandeur Date

Témoin :

SHQ-2124-008 (2009-09)
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Programme d’adaptation de domicile

Rapport d’avancement des travaux Numéro de dossier

Intermédiaire Terminal

Adresse du bâtiment
Numéro, rue, appartement Municipalité Code postal

Montant reconnu Pourcentage Montant

Code et titre des divisions de travaux dans le d’avancement correspondant ($)
Devis sommaire ($)
1. Aires et accès extérieurs

2. Circulation à l’intérieur d’un immeuble locatif

3. Circulation à l’intérieur du domicile

4. Cuisine

5. Salle de bain

6. Autres travaux d’architecture et agrandissement

7. Plomberie, électricité et autres travaux de mécanique

8. Déménagement
A B
Total 0.00 0.00

Pourcentage moyen d’avancement des travaux B ÷ A

%

Équipements spécialisés installés dans le cadre de ces travaux

Plate-forme élévatrice extérieure Plate-forme d’escalier (oblique) Ouvre-porte électrique Fauteuil élévateur
d’escalier
Plate-forme élévatrice intérieure Lève-personne sur rail Rampe d’accès

Commentaires du partenaire (ajouter une annexe s’il y a lieu)

Acceptation des travaux et prêt pour la partie défrayée par la SCHL

La Société d’habitation du Québec (SHQ) accorde au propriétaire une aide financière sous forme de prêt, s’il y a lieu, pour la partie
défrayée par la Société canadienne d’hypothèques et de logement (SCHL). Ce prêt fait l’objet d’une remise gracieuse automatique
30 jours après que les travaux admissibles aient été complétés conformément aux exigences de la SHQ.
Je déclare que je suis le propriétaire de l’immeuble; j’accepte les travaux tels que réalisés et je reconnais, s’il y a lieu, avoir reçu
un prêt pour la partie défrayée par la SCHL.
Signature du ou des propriétaires Date
Nom Nom Année Mois Jour

Exécution des travaux

Je déclare avoir exécuté tous les travaux apparaissant dans le Devis détaillé pour lesquels j’ai soumissionné.
(À remplir lors du rapport terminal seulement)
Signature de l’entrepreneur et montant de sa facture Date
Nom de l’entreprise Signature Montant Année Mois Jour
1
$
Nom de l’entreprise Signature Montant Année Mois Jour
2
$
Nom de l’entreprise Signature Montant Année Mois Jour
3
$

Signature de l’inspecteur accrédité Date

Nom N° Année Mois Jour

RECOMMANDATION DE PAIEMENT

À la suite de l’analyse du Rapport d’avancement des travaux et des documents connexes, je confirme, à titre de partenaire
de la Société d’habitation du Québec, que les travaux reconnus au programme ont été réalisés de façon satisfaisante et
qu’ainsi, le propriétaire a droit à l’aide financière prévue par le programme.
Conséquemment, je recommande le versement de l’aide financière de $.

Représentant autorisé du partenaire Date

Nom (en lettres moulées) Signature Année Mois Jour

SHQ-091-19 (2009-09)
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Attestation du titre de propriété

Numéro de dossier
Programme d’adaptation de domicile (PAD)
Autre programme

Nous attestons que,

Nom du ou des propriétaires

ayant son ou leur domicile au

N° Rue Ville

est ou sont propriétaires d’un bâtiment situé à

Adresse de l’immeuble faisant l’objet du ou des programmes mentionnés ci-dessus

sur le lot du cadastre officiel

de .

Responsable de la
municipalité ou de la MRC : Date :

Sceau ou estampe de
la municipalité ou de la MRC

SHQ-091-08 (2009-09)
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Programme d’adaptation de domicile

Certificat d’admissibilité Numéro de dossier

Pour l’obtention d’une aide financière de la Société d’habitation du Québec

À titre de partenaire de la Société d’habitation du Québec (ci-après nommée la « Société »),

je confirme l’admissibilité du propriétaire suivant :

à une aide financière dans le cadre du Programme d’adaptation de domicile visant le domicile situé au :

Conséquemment, ce propriétaire est admissible à une aide financière maximale

de ( $) .

Le propriétaire avisera, s’il y a lieu, le partenaire de tout changement d’entrepreneur avant le début des travaux,
ceci pouvant entraîner une modification du montant de l’aide financière.
Le partenaire pourra annuler son engagement à verser l’aide financière si les travaux ne sont pas terminés dans
les douze mois suivant l’émission du présent certificat d’admissibilité.
Dans le cas où l’ensemble des travaux autorisés ne pourrait être réalisé pour cause de force majeure approuvée
par la Société, le partenaire versera une partie du montant indiqué au présent certificat, et ce, au prorata des travaux
exécutés.
Les factures des entrepreneurs devront être transmises au partenaire à la fin des travaux.
L’aide financière sera versée lorsque tous les travaux apparaissant au Devis détaillé auront été exécutés confor-
mément aux exigences de la Société.
Le partenaire pourra verser l’aide financière au moyen d’un chèque libellé au nom du propriétaire et d’une tierce
partie si le propriétaire lui donne son accord par écrit.
Les coûts du Programme d’adaptation de domicile sont assumés par la Société d’habitation du Québec. La Société
canadienne d’hypothèques et de logement participe au financment du programme pour l’aide allouée aux ménages
à faible revenu.

Nom du partenaire :

Nom de son représentant autorisé :

Ind. rég.

Numéro de téléphone :

Signature du représentant autorisé Date

Année Mois Jour

SHQ-091-03 (2009-09)