92.

Vascularizatia peretilor cutiei toracice

Arterele intercostale
-cate 3 pentru fiecare spatiu intercostal
-una posterioara, si doua anterioare
Arterele intercostale posterioare
-primele 2-3 provin din trunchiul intercostalelor posterioare care este ram din artera
subclaviculara
-restul pana la 12 provin din aorta descendenta toracica
Arterele intercostale anterioare
-sunt ramuri din artera toracica interna(mamara interna), ram din artera subclaviculara
-artera toracica interna coboara in cavitatea toracica mergand cam la 15-18 mm lateral de
marginile laterale ale sternului si in dreptul fiecarui spatiu intercostal da cate 2 artere intercostale
anterioare care se vor anastomoza cu arterele intercostale posterioare
Arterele intercostale posterioare
-cam la nivelul unirii a doua treimi posterioare cu o treime anterioara a spatiului intercostal se
termina dand cate 2 ramuri terminale care se anastomozeaza prin inosculatie(cap la cap) cu
arterele intercostale anterioare

La vascularizatia peretilor participa si artera axilara prin ramurile ei colaterale: artera acromio-
toracica prin ramul sau artera toracica suprema care vascularizeaza muschii pectorali, artera
toracica superioara, artera toracica laterala(mamara externa) care vascularizeaza glanda mamara
si tegumentele regiunii antero-laterale a toracelui, artera scapulara inferioara care impreuna cu
arterele scapulare superioara si posterioara, ramuri din artera subclaviculara, participa la formarea
cercului arterial periscapular
Venele peretilor toracici
-sunt vene intercostale anterioare care se varsa in vena toracica interna corespunzatoare si sunt
venele intercostale posterioare care la dreapta se varsa in marea vena limfatica, iar la stanga
pentru primele 6 spatii intercostale se varsa in hemiazigosul superior, iar pentru ultimele 6 spatii
in mica vena azigos


127.Trigonul femural
Este o suprafata triunghiulara situata in partea antero-superioara a coapsei, subfascial.
Baza este orientata superior si forma de ligamentul inghinal, iar varful inferior situata la
intersectia croitorului cu adductorul lung. Marginea laterala este marginea medial a croitorului,
iar marginea medial se afla: prima portiuni a vaselor femurale cu ramurile lor, vase si noduli
limfatici, ramul femural al nervului genito-femural.

RIGONUL FEMURAL (Scarpa)
Este o regiune topografica situata la partea superioara a lojei anterioare a coapsei, de aspect
triunghiular, cu baza situata superior.
delimitarea trigonului femural
superior = ligamentul inghinal
medial = marginea laterala a m.adductor lung
lateral = marginea mediala a m.m croitor
profund, podeaua trigonului femural este formata astfel:
lateral : m.iliopsoas (
trece spre insertia pe trohanterul mic femural)
medial : m.pectineu (
ntins de la osul coxal la linia de trifurcatie superioara mijlocie a liniei aspre a femurului)
La nivelul trigonului femural fascia lata ia numele de fascie cribriforma deoarece este strabatuta
de numeroase elemente vasculare si nervoase superficiale
fata de fascia cribriforma continutul trigonului femural poate fi sistematizat astfel
planul superficial = cuprinde:
o ramurile superficiale ale arterei femurale
o vv.superficiale care dreneaza n crosa v.safene
mari
o ganglioni limfatici inghinali superficiali
o rr.cutanate din nervul femural
o r.femurala a n.genitofemural (inerveaza
tegumentul superior al trigonului femural)
planul profund, care contine:
o nervul femural si ramurile acestuia
o artera femurala din care se desprind:
rr.superfici
ale
a.femurala
profunda
o vena femurala
o gg.limfatici inghinali profunzi
continutul trigonului femural
nervul femural:
o este cuprins n planul profund al trigonului femural
o imediat sub lig.inghinal se mparte n ramuri:
rr.cutanate anterioare (la tegumentul anterior si
infero-medial al coapsei)
rr.musculare (la mm. cvadriceps femural, pectineu,
adductor lung si croitor)
n.safen : cea mai lunga r.senzitiva a n.femural;
inerveaza tegumentul medial al gambei si tegumentul
medial al piciorului, pna la haluce
a.femurala: situata medial de n.femural, profund de fascia cribriforma, n jgheabul muscular
dintre mm.pectineu si iliopsoas; are medial v.femurala
rr.superficiale ale a.femurale perforeaza fascia cribriforma si devin superficiale
fasa de aceasta, trecnd spre teritoriile de distributie:
o a.epigastrica superficiala = se ndreapta supero-medial; trece
anterior de lig.inghinal
pentru a vasculariza peretele abdominal anterior
o aa.rusinoase externe (superioara si inferioara) =
vascularizeaza organele genitale externe
o a.circumflexa iliaca superficiala = se ndreapta superficial, n
lungul lig.inghinal (inferior de acesta) spre spina iliaca
antero-superioara; vascularizeaza regiunile traversate
a.femurala profunda:
o la nivelul trigonului femural se desprinde de pe fata postero-laterala a arterei
femurale
o la coapsa trimite urma
toarele ramuri:
a.circumflexa femurala laterala
a.circumflexa femurala mediala
aa.perforante (trec n loja posterioara a coapsei)
(aa.circumflexe femurale si, eventual, prima a.perfo-ranta
corespund trigonului Scarpa)
vena femurala, care primeste ca tributare:
vena safena mare:
o este vena superficiala mediala a membrului
inferior
o la nivelul trigonului femural strabate fascia cribriforma prin hiatusul venei safene
mari si se varsa n vena femurala
o portiunea arcuita terminala a venei safene mari se numeste crosa venei safene mari
o n crosa venei safene mari se varsa venele superficiale care au nsotit ramurile
superficiale ale arterei femurale (vv. epigastrica inferioara, circumflexa iliaca
superficiala, rusinoase externe)
o crosa venei safene mari este ncadrata su-perior si inferior de catre aa.rusinoase
externe superioara si, respectiv, inferioara
vena femurala profunda
gg.limfatici inghinali superficiali si profunzi:
o gg.limfatici inghinali superficiali
sunt situati superficial fasciei cribriforme; Quenu i mparte n patru grupuri printr-
un sistem de 2 linii conventionale intersectate perpendicular prin crosa safenei
mari
o gg.limfatici inghinali profunzi
sunt 2-3 limfoganglioni situati profund fasciei cribriforme, n lungul venei
femurale (constant poate fi gasit ganglionul Cloquet-Rosenmuller, la nivelul
lacunei vasculare)
230.Fracturi ale oaselor membrului inferior. Pozitii vicioase ale
piciorului
Fracturile la nivelul pelvisului osos
Se fac prin compresiuni puternice, oasele coxale fiind rezistente la agresiuni externe. O
compresiune antero-posterioara produsa in urma unor accidente este urmata frecvent de fractura
ramurilor pubiene, o compresiune laterala afecteaza acetabulul, unori chiar bilateral, vasele iliace
sunt comprimate mergand pana la fracturarea acestora si necesita un repaus indelungat pana la
refacere.
La nivelul oaselor pelvine se produc si smulgeri osoase prin tractiunile ligamentare in special la
nivelul ligamentelor posterioare. Aceste traumatisme la nivelul pelvisului se pot produce prin
actiuni puternice, nocive, traumatisme directe pe oase, sau prin forte excesive care sunt aplicate
prin intermediul membrului inferior si la nivelul bazinului se descriu ca puncte slabe segmentele
pubiene, acetabulul, articulatia sacro-iliaca si aripioarele iliace.
Fracturile la nivelul bazinului se insotesc de lezari ale partilor moi cu afectarea vaselor, nervilor
sau chiar a viscerelor pelvine.(de exemplu fractura la nivelul regiunii pubo-obturatorii este
insotita de leziuni ale vezicii urinare si ale uretrei)
O fractura la nivelul bazinului este periculoasa la tineri si aceste fracturi se petrec destul de
frecvent in raport cu celelalte varste avand in vedere activitatile sportive si in jurul varstei de 17
ani ele sunt periculoase atunci cand intereseaza cartilajul in Y ce separa cele 3 oase, producand
tulburari de osificare ulterioara.
O cadere de la inaltime poate produce o lezare a ramului pubian sau a cartilajului acetabular si o
infundare a capului femoral pana in acetabul, putand penetra prin fundul acetabulului in cavitatea
pelvina.
Fracturi si traumatisme la nivelul femurului
Smulgerea tuberozitatii ischiadice se petrece in special la tineri, tuberozitatea ischiadica fiind
smulsa de catre tendoanele muschilor ischio-gambieri care iau insertie pe ea. Astfel de smulgeri
se pot petrece si la nivelul spinelor iliace ca urmare a tractiunilor produse de catre muschii
satorius, respectiv drept femural.
La nivelul femurului se produc fracture ale colului femural, de regula peste 60 de ani ca urmare a
caderilor, alunecarilor pe gheata, mai frecvente la sexul feminin datorita fenomenului de
osteoporoza.
Intre axul colului femural si axul corpului femural se formeaza un unghi obtuz deschis medial.
Cand acest unghi este redus fiind aproximativ unghi drept se numeste coxa vara, fiind urmat si de
scurtarea membrului inferior. Cand unghiul de inclinatie este mai mare poarta numele de coxa
valga.
La nivelul capului femural se intalneste si luxatia de sold sau de cap femural. Aceasta luxatie cel
mai frecvent este posterior si poate fi insotita de lezarea nervului sciatic, situatie in care daca se
produce lezarea este urmata de afectarea muschilor posteriori ai coapsei, atat luxatia dar in
special fractura de col femural poate leza artera capului femural cu tulburari ale vascularizatiei
colului si capului femural, care pot duce la o necroza aseptica a capului femural.
La nivelul epifizei proximale a femurului se intalnesc si fracturi intertrohanteriene numite si
fracture pretrohanteriene, care se gasesc la limita dintre col si restul epifizei.
La nivelul corpului femural fracturile sunt mai rare si atunci cand sunt de regula sunt spiroide cu
fragmente osoase si care necesita imobilizare in timp mai indelungat.
Fracturile de col si intertrohanteriene sunt mai grave cu prognostic rezervat la copii, in special
intre 3 si 9 ani unde prin rupture vaselor arteriale se produce o necroza a capului femural.
Refacerea fracturilor este o conditie esentiala pentru buna functionare ulterioare a articulatiei
coxo-femurale, de asemenea si reducerea luxatiei de sold poate fi urmata de tulburari la varsta
adulta. Aceasta luxatie de sold poate fi congenitala(1/5000 nou nascuti dupa americani), se
diagnosticheaza radiologic si se caracterizeaza prin aceea ca este bilaterala si mai frecventa la
fetite decat baieti(de 8 ori mai mult). Subiectul prezinta incapacitatea abductiei. Se spune ca 25%
din artrozele la adult reprezinta o consecinta a tratarii incorecte a luxatiei congenitale de sold la
copil.
Se intalnesc si fracturi luxatii, adica iesirea capului femural din acetabul antreneaza fragmente
osoase din coxal si fragmente din burelet.
Leziuni la nivelul articulatiei genunchiului
Situatia sa superficiala explica expunerea genunchiului la traumatisme si frecventa relativ
crescuta a acestora. La nivelul genunchiului se pot produce fracturi ale patelei,, fracturi care pot fi
cu doua, cu trei fragmente osoase sau mai multe fragmente osoase(fracture cominutive) care
necesita uneori extirparea chirurgicala a patelei(patelectomie). Refacerea fracturii se face prin
osteosinteza.
O fractura patelara poate fi confundata cu o osificare anormala a patelei. Osificarea patelei se
face intre anii 3-6 si se poate face prin doua sau chiar trei puncte de osificare. Sunt situatii in care
in urma procesului de osificare nu se produce sutura respectivelor parti osoase, ceea ce denota o
tulburare de osificare care de regula este bilaterala, ceea ce face diagnosticul diferential cu o
fractura de patela.
Patela poate fi si luxata, luxatia producandu-se lateral si putand fi mentinuta in pozitie normala
pentru un timp prin actiunea muschiului vast medial.
La nivelul genunchiului femurul este mai putin afectat, putandu-se produce smulgeri ale
epicondililor prin tractiunile musculare. Se produc in schimb frecvent traumatisme la nivelul
elementelor component articulare: meniscul, ligament incrucisate si ligamente colaterale .
Lezarea ligamentului incrucisat anterior este insotita de regula de lezarea meniscului medial si
aceasta lezare are ca urmare ducerea anterioara a tibiei. Lezarea ligamentului incrucisat posterior
este insotita mai frecvent de lezarea meniscului lateral dar si de lezarea meniscului medial si are
ca urmare deplasarea posterioara a tibiei.
Articulatia genunchiului poate fi explorata artroscopic.
La nivelul articulatiei genunchiului, in afara proceselor reumatice, traumatismele pot produce
revarsari lichidiene care necesita drenajul pentru evacuarea lor. Acest drenaj se face in aria unui
triunghi delimitat intre apexul condilului lateral al tibiei, epicondilul lateral al femurului si apexul
patelei. Acest triunghi este folosit si pentru efectuare injectiilor intraarticulare.
In caz de traumatism grav si extins la nivelul articulatiei genunchiului, se poate practica
artroplastia articulatiei genunchiului(inlocuirea) care se face cu materiale plastice si metalice,
imbinarea aceasta metal-plastic avand rolul de a atenua contactul dintre partile cartilaginoase ale
articulatiei.
La nivelul articulatiei genunchiului se pot produce si entorse ale acesteia, ca urmare a afectarii
ligamentare.
La nivelul tibiei se pot produce fracture care cel mai frecvent se produc la unirea treimii mijlocii
cu treimea inferioara, unde este portiunea cea mai subtire a tibiei.
Fracturile la nivelul gambei pot interesa unul sau ambele oase. Fracturile tibiale pot fi o singura
fractura sau poate sa fie o fractura dubla.
Fracturile gambiere pot fi inchise si deschise, cu exteriorizarea extremitatilor osoase, mai
frecventa la nivelul tibiei avand in vedere pozitia sa superficiala antero-medial. Pot fi cu
deplasare sau fara deplasare, sunt foarte grave cand intereseaza canalul nutritive. Frecvente sunt
fracturile la nivelul maleolelor si o fractura la acest nivel este insotita si de luxatia gleznei,
bineinteles cu ruptura ligamentului.
La nivelul tibiei se produce si asa numita apofizita tibiala anterioara sau boala Ogston-SSchlatter,
care consta in dezlipirea tuberozitatii anterioare a tibiei ca urmare a tractiunii exercitata de
tendonul patellar, de muschiul cvadriceps.
Peroneul sau fibula este un os care poate fi folosit pentru grefe osoase, de regula se ia portiunea
centrala a acestuia, portiunea care cuprinde si gaura si artera nutritiva, ceea ce face ca
extremitatile osoase ramase sa ramana ca atare. Fragmentul de os avand pastrata vascularizatia se
comporta ca si in cazul unei fracturi.
La nivelul calcaneului se produc fracturi cu doua-trei fragmente si care necesita osteo-sinteza.
Acestea afecteaza articulatia talo-calcaneana. Sunt situatii in care tuberculul lateral al talusului
care se dezvolta printr-un punct de osificare propriu nu se sudeaza la os si ramane separate sub
denumirea de ostrigonul al lui Bardeleben. Fracturile la nivelul metatarsienelor sunt de asemenea
frecvente in special prin traumatisme directe, de regula dorsale si se produc cu fragmente mai
multe ce necesita osteosinteza. Frecvent se produce fractura procesului lateral al metatarsianului
V care se poate confunda cu existent unui os format printr-un punct de osificare propriu si care nu
se sudeaza la baza metatarsianului V, dand asa numitul os al lui Vesalius.
Anomalii de dezvoltare la nivelul piciorului
Degete in ciocan
Falanga proximala este extinsa permanent la nivelula articulatiei metatarso-falangiene, iar
falanga mijlocie este flectata la nivelul articulatiei interfalangiene proximale, se remarca si
prezenta de calozitati.
Degete in gheara
Se caracterizeaza prin hiperextensie a articulatiei metatarso-falangiene si o flexie a
articulatiei interfalangiene distale. Se remarca de asemenea prezenta de calozitati distale la
nivelul degetelor.
Hallux valugus
Caracterizat prin deviatia laterala a halucelui cu incalecarea celui de-al doilea deget, cele
doua degete fiind greu de separat unul de celalalt datorita faptului ca ambele oase
sesamoide ale halucelui se gasesc intre cele doua metatarsiene.
Varus equins
Este o afectiune care se intalneste la 2 capuri/1000 nou-nascuti, de 2 ori la sexul masc mai
mult.
Se caracterizeaza printr-o flexie plantara si adductie a piciorului in jumatate din cazuri
fiind o anomalie bilaterala. Individul respective nu pune pe sol nici calcaiul si nici planta,
spirijinul facandu-se pe marginea laterala a piciorului. Se constata o retractie a muschilor,
tendoanelor, ligamentelor si capsulei articulare in partea mediala si posterioara a piciorului
si a gleznei. Pe partea medial regiunea plantara prezinta bolta plantara care poate fi
accentuata si da asa numitul picior cambrat. Invers, bolta plantara poate fi redusa foarte
mult pana la inexistenta sa dand asa numitul picior plat.

Intre coapsa si gamba se formeaza un unghi obtuz deschis lateral care poarta numele de
varus fiziologic. Cand acest unghi creste apropiindu-se la 180 de grade poarta numele de
genunchi varum. Cand unghiul dintre coapsa si gamba diminua poarta numele de genum
valgum.(PICIOARE IN X)
Calcaneul poate prezenta in partea posterioara a sa o excrescenta care poarta numele de
dintele calcanean ce produce jena la merg si frecvent intre partile moi si pintene se dezvolta
si o bursa seroasa ce se poate inflama.

32.Humerusul
Humerusul este un os lung,pereche si asimetric care formeaza singur scheletul bratului.Prezinta o
diafiza si 2 epifize,proximala si distala.
Orientare:se aseaza superior extremitatea prevazuta cu un cap feric dispus medial,anterior santul
profund si alungit pe care pe care il prezinta aceasta extremitate.
Corpul este usor rasucit pe axul sau,fiind aproape cilindric in portiunea superioara si prismatic
triunghiular in portiunea inferioara.Prezinta 3 fete si 3 margini,bine diferentiate in portiunea
inferioara si mult mai putin evidente in portiunea superioara.
Fata antero-laterala prezinta ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate in forma de V numita
tuberozitatea deltoidiana sau V-ul deltoidian pe care se insera muschiul deltoid( pe buza
superioara) si muschiul brahial(pe buza inferioara).Sub tuberozitate se afla un sant putin
pronuntat,care pleaca de pe fata posterioara:este santul nervului radial prin care trec nervul radial
si vasele brahiale profunde spre fata posterioara a osului.Deasupra tuberozitatii fata antero-
laterala este inconjurata de nervul axilar,care poate fi interesat in fracturile osului.
Fata antero-mediala prezinta:gaura nutritiva a osului,santul intertubercular,care coboara de la
epifiza superioara ; o impresiune rugoasa pentru isertia muschiului coraco-brahial.Deasupra
tuberozitatii,fata antero-mediala vine in raport cu tendoanele m.dorsal mare si rotund mare,iar
inferior aesteia fata antero-mediala este acoperita de muschiul brahial.
Fata posterioara este strabatuta oblic de santul nervului radial sau santul de torsiune.Deasupra
santului se insera capul lateral al m.triceps brahial si dedesubtul lui se insera capul medial al
m.triceps brahial.Acesti muschi se insera si pe buzele corespunzatoare ale santului.
Marginea anterioara este bine pronuntata fiind formata din 2 portiuni:superioara care formeaza
buza externa a santului intertubercular oe care se insera pectoralul mare si inferioara oe care se
inseara muschiul brahial.Inferior,marginea anterioara se bifurca cuprinzand intre cele 2 ramuri de
bifurcatie foseta coronoidiana.
Marginea laterala si marginea mediala sunt adevarte creste in jumatatea lor inferioara dar mai
putin coturate in partea lor superioara.In partea lor inferioara cele 2 margini formeaza creasta
supracondiliara laterala respectiv creasta supracondiliara mediala.Ele dau insertie septurilor
intermusculare medial si lateral,care separa loja anterioara a bratului de loja posterioara.
Epifiza sau extrimitatea superioara este unita cu corpul prin colul chirurgical al osului.Cele mai
frecvente fracturi ale humerusului se intalnesc la nivelul colului chirurgical.Tot aici are loc
dezzlipirea traumatica a epifizei care se poate produce la copii si tineri,deoarece epifiza
superioara si diafiza se sudeaza abia la varsta de 20-25 de ani.
Epifiza proximala este formata din cap,colul antomic si 2 tuberculi.
Capul humerusului este o suprafata articulara neteda,rotunjita reprezentan 1/3 dintr-o sfera.Este
orientat supero-medial si putin posterior.Se articuleaza cu cavitatea glenoidala a scapulei.
Colul anatomic este un sant circular care separa capul de restul epifizei.
Tuberculul mare sau trhiterul este situal pe partea laterala a capului si prezinta 3 fetisoare pentru
insertii musculare.Pe fetisoara superioara se insera m.supraspinos,pe cea mijlocie m.subspinos,iar
pe cea inferioara m.rotund mic.
Tuberculul mic sau trohinul este situal pe partea anterioara a epifizei.Pe el se insera
m.subscapular.
Santul intertubercular sau santul bicipital este un sant vertical care pleaca de pe fata anterioara a
epifizei si se termina pe cea antero-mediala a diafizei.Este delimitat de creasta tuberculului mare
si creasta tuberculului mic,situata posterior.Prin sant aluneca tendonul capului lung al m.bicep
brahial.Pe creasta tuberculului mare se insera m.pectoral mare,iar pe creasta tubercului mic se
inseara m.rotund mare.
Epifiza sau extremitatea inferioara este turtita si recurbata postero-anterior a.i.diamentrul
transversal este cu mult mai mare ca cel antero-posterior,numindu-se de aceea paleta
humerala.Epifiza distala prezinta un condil si 2 epicondili.Condilul humerusului prezinta la
randul lui 2 categorii de formatiuni:suprafete articulare si fose.Suprafetele articulare sunt
destinate radiusului si ulnei. Ele sunt reprezentate de trohleea humerusului( se articuleaza cu
scobitura trohleara a ulnei),capitulul humerusului(se articuleaza cu foseta capului radial) si un
sant intermediar.Fosele sunt in numar de 3:fosa coronoidiana(supratrohleeara) situata desupra
trohleei,pe fata anterioara a epifizei;in ea patrunde varful procesului coronoidian al ulnei in
miscarile de flexie ale antebratului pe brat;fosa radiala sau supracondilara sau supracapitulara
situata desupra capitulului si este putin adanca;in ea patrunde circumferinta capului radiusului in
miscarile de flexie ale antebratului pe brat;fosa olecraniana este adanca fiind situata pe fata
posterioara a epifizei.In ea patrunde varful olecranului in miscarile de extensie ale antebratului pe
brat.
Epicondilii sunt 2 proeminente osoase,una mediala si alta laterala care servesc pentru insertii
musculare.
Epicondilul medial este o puternica proeminenta triunghiulara,aplatizata antero-posterior,la
nivelul sau terminandu-se marginea mediala a diafizei.Se mai numeste si epitrohlee.Fata
posterioara a epicondilului medial prezinta santul nervului ulnar prin care trece nervul ulnar.Pe
epicondilul medial se insera m. pronatori ai antebratului,flexori ai antebratului,mainii si
degetelor(rotund pronator,flexor medial al carpului,palmar lung,flexor ulnar al carpului si flexor
superficial al degetelor).Toti acesti muschi se numesc muschi epitrohleeni.
Epicondilul lateral este mai mic ca cel medial la nivelul sau terminandu-se marginea laterala a
diafizei.Pe el se inseara m supinatori ai antebratului,respectiv extensori ai antebratului,mainii si
degetelor(scurt extensor radial al carpului,supinator,extensor lung al degetelor,extensorul
degetului mic,extensorul ulrnar al carpului,anconeu).Acesti muschi se numesc muschi
epicondilieni.