MARKERI BIOCHIMICI

AI PROCESULUI
INFLAMATOR




Farm. Rezident Julia Aurora Morent




Inflamatia reprezinta procesul de aparare al organismului in momentul penetrarii unui
agent infectios, a unui antigen sau a unei distructii celulare. In fapt, este un proces biologic
fundamental si de cele mai multe ori semnifica prezenta unei boli in organism.
Cele mai importante descoperiri in acest domeniu s-au rezumat la inmanarea unor premii
Nobel si au fost legate de rolul mecanismelor umorale si celulare, utilizarea terapeutica a
glucocorticoizilor si intr-un final detectarea citokinelor si a eicosanoidelor.
Morfologia si patofiziologia procesului inflamator au fost studiate indelung, in timp ce
aspectele biochimice ce tin de acest proces nu au prezentat un interes pana de curand datorita
unei atentii insuficiente asupra mecanismelor enzimatice si reglatorii.[1]
Intr-un proces inflamator vom gasi cateva tipuri de celule specifice. In continuare vom
detalia cateva dintre acestea.
Leucocitele polimorfonucleare sau granulocitele sunt fagocite derivate hematopoietic
caracterizate de nuclee multilobate si prezenta unor multiple si distincte granule, din
citoplasma lor. Se disting trei tipuri de leucocite polimorfonucleare care sunt diferentiate intre
ele prin proprietatile acestora de colorare a granulelor: neutrofile (neutrofile
polimorfonucleare, PMN), bazofile si eozinofile. [2]
1. Neutrofilele
Dezvoltarea si formarea granulelor neutrofilice apare intr-un proces secvential din cadrul
diferentierii celulare mieloide. Formarea granulelor incepe in stagiul promielocit incipient,
stagiu in care majoritatea granulelor formate sunt bogate in mieloperoxidaza, o enzima care
catalizeaza formarea acidului hipocloric.

Fig. 1 formarea neutrofilelor [2]
Pentru ca neutrofilele sa isi poata indeplini rolul in inflamatia acuta, in primul rand ele
trebuie sa simta mediatorii chimici (chemoatractantii) prin receptorii membranari celulari.
Apoi, acestea trebuie sa se ataseze de endoteliul activat prin diferite interactiuni care implica
molecule de adeziune si receptorii lor. Dupa ce acestea au trecut prin venulele postcapilare
prin procesul de diapedeza, ele migreaza inspre locul inflamatiei unde isi recunosc tinta, o
inghit prin procesul de fagocitoza si in final o distrug. Neutrofilele activate joaca un rol
important in reglarea ulterioara a procesului inflamator.[2]
Modalitatile de distrugere a agentului patogen de catre neutrofile sunt multiple, printre ele
aflandu-se fuziunea granulelor, producerea de radicali liberi de oxigen toxici, activarea unor
enzime proteolitice latente si activitatea proteinelor antibacteriene. Fagosomul este supus la
fuziunea cu granulele neutrofilice si formeaza un fagolizozom, acolo unde degradarea
patogenului se va produce. Degradarea oxigen-dependenta necesita sistemul NADPH
oxidazei si o explozie respiratorie (o producere si eliberare rapida de specii reactive de
oxigen NO, anionul superoxid, peroxid de hidrogen toate fiind extrem de toxice pentru
bacterie).[2]

Fig. 2 distrugerea agentului patogen [2]
Neutrofilele pot indeplini diferite functii efectoare la locul inflamatiei si prin diferite
procese pot sa ajunga la acelasi rezultat: distrugerea agentului patogen.

Fig. 3 functiile mastocitelor [2]
2. Celulele mastocitare
Celulele mastocitare mature pot fi intalnite in toate organele vascularizate. Morfologic
vorbind, acestea au un diametru intre 7-20m si sunt rotunde, sau in forma de paianjen in
tesuturile cu nuclei rotunzi sau ovali. Ele prezinta niste microplici ce provin din
membranele plasmatice.
Exista in cantitati mari in tesuturi care formeaza interfete cu mediul exterior (piele,
conjunctiva, mucoaza nazala sau intestinala), sugerand astfel o plasare strategica pentru
functia lor in prima linie de aparare a organismului.
Acest tip de celule este bine cunoscut pentru rolul lor de efectori ai reactiilor alergicce
de tip 1. In astfel de reactii, activarea celulelor mastocitare este initiata de legarea
alergenului multivalent la IgE care este cuplat cu un receptor Fc tetrameric de inalta
sensibilitate pentru IgE. Activarea celulelor mastocitare IgE dependenta duce la eliberarea
unor mediatori ai inflamatiei preformati care sunt stocati in granule secretorii (histamina,
proteaze neutre, citokine preformate si proteoglicani).

Fig. 4 consecintele activarii mastocitelor [2]
Pe langa implicarea lor in reactiile anafilactice, celulele mastocitare mai pot fi intalnite
in astmul bronsic, ateroscleroza, mastocitoza, sau alte reactii alergice (rinite, conjunctivite,
dermatita atopica). [2]
3. Bazofilele
Aceste celule au fost denumite asa deoarece au o afinitate crescuta pentru substante
alcaline si poseda numeroase substante cu o potenta inflamatorie crescuta.
Sunt cele mai rare granulocite, constituind 0.5%-1.5% din leucocitele sanguine
periferice. Exista numeroase ipoteze despre functiile imunoreglatoare pe care acestea le
poseda, si de asemenea despre rolul pe care il joaca acestea in bolile alergice sau
parazitice.
Basofilele produc o serie de mediatori chimici pe care ii regasim in inflamatie:
Histamina
Mediatori lipidici leukotrienele C4 si factorul de activare plachetara
Citokine si chemokine
Alti mediatori cristalele Charcot Leyden si proteine bazice
Referitor la implicarea acestora in diferite boli inflamatorii, exista dovezi care sustin ca
bazofilele au fost evidentiate in astmul bronsic si rinite, boli de piele imunologice, reactii
anafilactice, infectii parazitice, gastrita severa cu H. Pylori.
4. Eozinofilele
Eozinofilele reprezinta aproximativ 1%-6% din totalul populatiei leucocitare sanguine,
avand un diametru de 12-17m. Nucleul lor este bilobat, de cele mai multe ori circular sau
ovoid. Citoplasma eozinofilelor contine un numar de organisme secretorii (granule primare
si secundare, granule mici si vezicule secretorii). De cele mai multe ori le vom intalni in
tesuturi cu suprafete mucozale (uter, tractul gastro-intestinal).
Pentru participarea eozinofilelor in patogeneza unei inflamatii tisulare este necesara
lezarea, remodelarea si fibroza acestora pe langa procesul de recrutare selectiva si
acumularea lor la locul inflamatiei.
O cale majora prin care eozinofilele sunt activate este prin cross-linking ul suprafetei
receptorilor imunoglobulinici, in special cei care implica Ig A si mai putin cei care implica
IgG. Exista si situatii cand acestea sunt activate de catre citokine sau stimuli lipidici,
rezultatul fiind eliberarea de granule eozinofilice proteice, generarea de superoxizi si
sintetizarea leucotrienei C4.
Eozinofilele nu poseda o functie exacta, sunt considerate atat compusi benefici cat si
compusi cu proprietati vatamatoare in raspunsul imun innascut sau dobandit. Ca si arma a
sistemului imunitar innascut, sunt considerate responsabile pentru combaterea infectiilor
parazitare (in particular cele helmintice). Atunci cand sunt acumulate in exces, se considera
ca acestea participa in mediarea reactiilor alergice (astmul, dermatita atopica) sau a
afectiunilor gastrointestinale.
5. Macrofagele
Sunt derivate din celule hematopoietice din maduva spinarii si constituie tipul de celula
final diferentiat din celula mononucleara fagocitica. Precursorii imediati ai macrofagelor
sunt monocitele, ele avand functii proprii in raspunsul inflamator.
Macrofagele sunt caracterizate prin marimea mare pe care o au (aproximativ 5-50m in
diametru) si o forma neregulata. Contin un lob mononuclear, in forma de rinichi iar
citoplasma lor abunda in granule mici sau mari care contin cocktailul chimic necesar
degradarii si digestiei patogenilor.
Aceste celule prezinta la suprafata lor un numar mare de receptori care le permit sa aiba
diverse actiuni. Multi dintre acesti receptori nu sunt specifici pentru acest tip de celule dar
exista si markeri specifici utilizati la identificarea macrofagelor.
Acesti receptori stimuleaza functiile macrofagelor (adeziunea, chemotaxia, secretia si
fagocitoza). Stimulii de activare sunt adesea gasiti in mediul inflamator si de cele mai
multe ori sunt produsi chiar de catre macrofage. Astfel, mediul inflamator este deosebit de
important in determinarea tipului si intensitatii raspunsului inflamator de catre macrofage.
Este imperativ ca macrofagele sa fie capabile sa distinga intre celulele self si nonself si
acest lucru se realizeaza prin expresia receptorilor de la suprafata macrofagelor.
Macrofagele elibereaza agenti care influenteaza diferite procese incluzand initierea si
rezolvarea raspunsului inflamator, distrugerea microbilor, prezentarea antigenului si
vindecarea ranii. Profilul specific al agentilor eliberati este unul dinamic si poate sa se
schimbe de la un fenotip proinflamator la unul antiinflamator, astfel demonstrand rolurile
multiple ale macrofagelor in inflamatie.[2]

Fig. 5 produsii de secretie ai macrofagelor [2]
Printre patologiile in care macrofagele sunt implicate putem sa enumeram ateroscleroza,
artrita, boala Chron, colita ulcerativa, fibroza pulmonara sau infectii.
Spre deosebire de alti markeri biochimici ai inflamatiei raspunsul macrofagelor poate fi
reglat farmacologic prin administrarea de glucocorticoizi sau terapie anti TNF (factor de
necroza tumorala).
Raspunsul inflamator este format dintr-un sistem innascut de raspunsuri celulare si
umorale care se observa in urma leziunii (de exemplu, in urma expunerii la caldura sau frig),
in care organismul incearca sa readuca tesutul lezat la starea sa initiala. [2]
Este necesar sa mentionam de la inceput faptul ca raspunsul inflamator poate fi de doua
tipuri: acut sau cronic.
Inflamatia acuta
Acest proces poate dura de la cateva minute la cateva zile si este caracterizat in principal
de schimbari pronuntate la nivel local din punct de vedere hemodinamic si microvascular si
de asemenea de acumularea de leucocite.[3]

Fig. 6 modificari la nivel vascular in inflamatie [3]
Primele semne ale unui proces inflamator au fost descrise inca din antichitate, ele
localizandu-se la nivel superificial:
Rubor (roseata)
Calor (caldura)
Dolor (durere)
Tumor (umflarea zonei)
Functio laesa (pierderea functiilor)
In raspunsul inflamator acut, exista o orchestratie complexa de evenimente care implica
intr-o ordine graduala urmatoarele procese la nivel vascular si molecular, rolul lor fiind de a
coopera cu gradul leziunii:
Scurgeri de apa, sare si proteine din compartimentul vascular
Activarea celulelor endoteliale
Interactiuni de adeziune intre leucocite si endoteliul vascular
Recrutarea leucocitelor
Activarea macrofagelor tisulare, a trombocitelor si apoi agregarea acestora
Activarea complementului, a sistemelor de coagulare si cele fibrinolitice
Eliberarea de proteaze si de oxidanti din celulele fagocitare
Indiferent de natura si tipul leziunii (fizica sau chimica, organisme infectioase, etc) cel mai
rapid semn in vivo al unui raspuns inflamator acut este adeziunea de neutrofile la endoteliul
vascular. [2]

Fig. 7 modificari in inflamatie [2]
Inflamatia cronica
Raspunsul inflamator cronic, care dureaza mult mai mult si este mai variat in efectele sale,
este marcat de dezvoltarea de capilare noi si proliferarea fibroblastilor rezidente. Infiltratele
celulare includ in primul rand limfocite si monocite dar exista o varietate mare in compozitia
celulara, distributia anatomica si ritmul de dezvoltare a leziunilor inflamatorii cronice. In
functie de aceste variatii, procesele inflamatorii cronice dobandesc o clasificare. De exemplu,
inflamatia granulomatoasa reprezinta un proces inflamator caracterizat prin agregate nodulare
de fagocite mononucleare care s-au transformat in asa zisele histocite epiteloide, datorita unui
aspect asemanator cu celulele epiteliale.
Alte procese inflamatorii pot fi marcate de o preponderenta de celule plasmatice sau
eozinofile.
Spre deosebire de aspectul stereotipizat al unei inflamatii acute, aspectul particular al unei
leziuni inflamatorii cronice poate oferi uneori perspective in determinarea cauzei sale ( de
exemplu, infiltrate bogate in eozinofile intr-o infectie de cauza parazitara sau infiltrate bogate
in celule plasmatice in hepatita virala). [3]
Deoarece procesul inflamator cronic are la baza un proces inflamator acut, in continuare
vom dezvolta procesul inflamator acut cu particularitatile acestuia, in final amintind cateva
afectiuni in care procesul inflamator cronic are o importanta majora.
Reglarea raspunsului inflamator acut
Acest proces prezinta o serie de mecanisme naturale prin care este tinut sub control.
Exista numerosi factori antiinflamatori naturali care controleaza procesul la nivel molecular.
De exemplu, citokinele IL-4, IL-10, IL-12, in concentratii minime posibile au capacitatea de a
neutraliza raspunsul inflamator prin stabilizarea IB, astfel blocand activarea NF-B. In
final, aceste citokine reglatorii reduc semnificativ producerea de mediatori proinflamatorii si
de asemenea scad numarul PMN din tesuturi. [2]
Cele mai multe etape din raspunsul inflamator acut sunt reglate de o serie de mediatori
solubili care sunt produsi de catre celulele endoteliale si leucocite la locul inflamatiei sau de
catre alte celule (macrofage tisulare, de exemplu).
Sistemul de mediatori Sursa Actiuni principale
Specii de radicali liberi cu
oxigen(O, HO, HOX,
HO)
Leucocite, celule
endoteliale
Lezarea tesutului prin
citoliza, degradarea matricei,
activarea complementului si
generarea de lipide
chemotactice
Radicali liberi cu azot
(NO, ONOO, NO, NO)
Monocite, macrofage,
limfocite, celule endoteliale
Citostaza celulelor,
inhibarea sintezei ADN,
inhibarea respiratiei
mitocondriale si formarea de
hidroxili
Constituenti granulati
lisosomali (proteaze, lizozim,
lactoferrina, proteine
cationice)
Neutrofile, monocite Lezarea tesutului prin
proteoliza, degradarea
matricei, cataliza reactiilor
generatoare de oxigen
Citokine si chemokine
(TNF, IL-1, IL-8, MCP-1)
Monocite, macrofage,
celule endoteliale
Activarea celulara,
inducerea adeziunii,
chemotaxie, febra, si
raspunsul de faza acuta
Factorul de activare
plachetara
Leucocite, celule
endoteliale
Permeabilitatea vasculara si
activarea celulara
Metaboliti ai acidului
arahidonic (PG, leukotriene)
Membranele celulare
(celule endoteliale, plachete,
leucocite)
Coagulare, vasodilatatie,
permeabilitate vasculara,
activare celulara, chemotaxie
Kinine (bradikinina,
kallikreina)
Plasma Durere, permeabilitatea
vasculara, inducerea adeziunii
Amine vasoactive
(serotonina, histamina)
Plachete, bazofile Permeabilitate vasculara,
inducerea adeziunii
Complementul Plasma, macrofage Chemotaxie, permeabilitate
vasculara, activare celulara
Coagularea Plasma Chemotaxie, permeabilitate
celulara, activarea
complementului

Un rol special in initierea si reglarea procesului de inflamatie este indeplinit de catre
proteinele reglatoare, in special citokinele proteice hormonale de tesut care sunt factori de
crestere ai celulelor inflamatorii si imune si pentru procesul lor de proliferare si diferentiere.
Citokinele implica si controleaza majoritatea substantelor reglatoare si efectoare sau
reactiile care sunt mediate de catre aceste substante. [1]

Fig.8 reglarea raspunsului inflamator de catre stroma
Cascada complementului
Sistemul complementului este o parte importanta a sistemului imun innascut oferind
protectie in special impotriva agentilor infectiosi cum sunt bacteriile, virusuri sau protozoare.
Rolul sau este de a genera produsi biologici activi din caile de activare a complementului,
astfel rezultand mediatori proinflamatorii care vor activa PMN-urile si in egala masura vor
genera producerea de factori opsonici si litici pentru bacterii. Exista 3 cai majore in cascada
complementului. [2]

Fig. 9 cascada complementului [3]
Calea clasica este activata in general de catre prezenta complexelor IgM sau IgG. A doua
cale de activare a complementului este calea lectinei care implica lectina ce se leaga de
manoza prezenta la suprafata bacteriilor si virusurilor. In final, cea de-a treia cale este calea
aletrnativa care poate fi activata in prezenta C3b.[2]
Exista si situatii in care raspunsul inflamator acut nu este tinut sub control. Un astfel de
exemplu poate fi sindromul de detresa respiratorie acuta in care PMN-urile sunt acumulate in
compartimentul distal al cailor respiratorii.

Fig. 10 exemplu de raspuns inflamator necontrolat [2]
Dupa cum am mentionat mai sus, inflamatia cronica este un proces care sta la baza unor
afectiuni care se dezvolta la diferite nivele ale organismului. Putem enumera dintre acestea:
La nivel pulmonar astmul bronsic, bronsita pulmonara obstructiva cronica,
bronsiectazii
La nivel neuronal boala Alzheimer, boala Parkinson, encefalita virala,
scleroza multipla
La nivel osos poliartrita reumatoida, lupus eritematos
La nivel gastric ulcer gastric indus de AINS sau Helicobacter Pylori, boala
intestinala inflamatorie
La nivelul pielii psoriazis, dermatita atopica
La nivel renal glomerulonefrite
La nivel cardiac formarea placii de aterom, sindromul coronarian acut,
infarctul miocardic
In cazul bolilor cardiace, in special sindromul coronarian acut, exista cativa biomarkeri
specifici ai inflamatiei care definesc diagnosticul unui pacient. Printre ei se numara:
moleculele de adeziune celulara, citokinele, chemokinele, fosfolipaza A2 asociata cu
lipoproteine, mieloperoxidaza, reactantii de faza acuta cum ar fi fibrinogenul, proteina C
reactiva.
Proteina C reactiva este markerul prototipic al inflamatiei la om. Face parte din familia
pentraxinei, ea cuprinzand cinci protomeri noncovalent asociati ai 206 aminoacizi, fiecare
aranjat simetric in jurul unui por central si are o greutate moleculara de 118.000 Da.
Proteina C reactiva este produsa sub controlul predominant al IL-6, cu toate ca si IL-1 sau
TNF pot contribui la sinteza hepatica si secretia ei.
Situsul ei de legare contine doi ioni de calciu ligaturati si se leaga in general de fosfocolina
si ribonucleoproteine mici.
Proteina C reactiva poate sa prezica prin valoarea ei infarctul miocardic, boala coronariana,
boala arteriala periferica, ischemia, etc.[4]
Pe langa acest marker, in bolile cardio-vasculare prezinta o importanta semnificativa
citokinele, IL-6 sau o chemokina cu denumirea de proteina 1 chemoatractanta monocitara.

Fig. 11 formarea placii de aterom si mediatorii chimici implicati in acest proces
Figura de mai sus reprezinta formarea secventiala a unei placi de aterom si evenimentele
vasculare locale ce insotesc acest fenomen. Se oberva ca pentru fiecare etapa a formarii,
markerii biochimici au un rol bine definit. Astfel, citokinele, reactantii de faza acuta ( IL-6,
MCP-1, TNF, IL-18, IL-10, PCR) se regasesc la initierea procesului inflamator care duce la
formarea placii aterosclerotice.
Activarea moleculelor de adeziune endoteliale (ICAM, VCAM) promoveaza adeziunea
monocitara si diapedeza leucocitelor in spatiul extravascular. Formele solubile ale moleculor
de adeziune pot indica extinderea activarii celulelor endoteliale. De asemenea, cresteri acute
ale factorului von Willebrand pot reflecta activarea celulelor endoteliale.
Stresul oxidativ promoveaza oxidarea LDL si dezvoltarea celulelor spumoase. Extinderea
stresului oxidativ este evidentiata de prezenta in plasma a mieloperoxidazei sau a fosfolipazei
A2 asociata cu lipoproteine.
Stresul inflamator din placa aterosclerotica promoveaza angiogeneza care ar putea
predispune la hemoragie in interiorul placii aterosclerotice sau instabilitatea ei.[5]

In concluzie putem spune ca inflamatia joaca un rol deosebit de important in
diagnosticarea unor afectiuni. Acest lucru se datoreaza markerilor biochimici prezenti la
nivelul procesului inflamator care il caracterizeaza prin elemente definitorii si astfel putem
diferentia o afectiune de alta.
Studiile referitoare la markerii biochimici prezenti in inflamatie sunt la inceputuri dar in
viitor testarile acestor biomarkeri vor deveni o necesitate in diagnosticarea unei afectiuni si
nu neaparat o alta metoda de verificare a unui diagnostic deja stabilit.















Referinte bibliografice

1. Biochemical Aspects of Inflammation, V. I. Kulinsky, Biochemistry (Moscow), 2007,
Vol. 72, No. 6, pp. 595_607.
2. Fundamentals of inflammation, Charles N. Serhan, Peter A. Ward, Derek W. Gilroy,
Cambridge university press, 2010
3. Williams hematology, 8th edition, Marshall A. Lichtman, Thomas J. Kipps, Uri
Seligsohn, Kenneth Kaushansky, Josef T Prchal, McGraw Hill, 2010
4. Clinical lipidology: A companion to Braunwalds Heart Disease by Christie M.
Ballantyne, Saunders, 2009
5. Inflammatory Biomarkers in Acute Coronary Syndromes: Part I: Introduction and
citokines, Ehrin J. Armstrong, David A. Morrow and Marc S. Sabatine, Circulation.
2006;113:e72-e75