Clinica de Obstetric Ginecologie Elias

DEFINITIE
Insertia totala sau partiala a placentei la
nivelul segmentului inferior al uterului, cu
sa fara obstructia orificiului intern al
canalului cervical

Prezinta:
1. risc fetal crescut prematuritate si hemoragie;
2. risc matern hemoragie.
VARIETATI TOPOGRAFICE
PP partial centrala insertia partiala a placentei
pe OCI
PP centrala totala insertia placentara ocupa in
totalitate OCI
PP laterala insertia pana la 8-10 cm de OI
PP marginala insertia pana la limita ariei OCI
ETIOPATOGENIE
Multiparitatea (>80% cazuri)
Primipara in varsta
Sarcina multipla (datorita zonei mari de placentatie)
Cicatrici uterine in antecedente (cezariana)
Trecut ginecologic incarcat (avorturi in antecedente,
endometrite)
Malformatii uterine, mioame
PP in antecedente
Fumatul


DIAGNOSTIC CLINIC
Principalul simptom = sangerarea vaginala:

indolora: sangerarea fara dureri in trimestrul III este
semn patognomonic pentru PP
spontana, brusca
cu sange rosu, coagulabil
apare de obicei spre sfarsitul trimestrului II si in
trimestrul III sau in travaliu
are tendinta de a se repeta (anemierea gravidei)
EXAMENUL CLINIC
General evalueaza rasunetul hemodinamic
al hemoragiei asupra mamei (masurarea TA,
AV, Hb materne, Ht)

Local:
1. Examenul cu valve
2. Tuseul vaginal


MECANISMUL SANGERARII
In sarcina placenta nu poate urma expansiunea
rapida a segmentului inferior decolarea
acesteia.

In timpul travaliului:
1. teoria alunecarii
2. teoria tractiunii membranelor
PP centrale sangereaza la deschiderea progresiva
a colului se descopera o suprafata variabila ca
intindere a placentei si vasele sangvine vor sangera
direct in vagin.
MECANISMUL SANGERARII
In delivrenta :
contractia deficitara a segmentului inferior slab
reprezentat in fibre musculare
retentie de resturi placentare
fisuri/dilacerari ale segmentului inferior
aderente anormale ale PP

Hemoragia - de origine:
1. materna (principal) deschiderea vaselor uterine
2. fetala deschiderea circulatiei placentare

DIAGNOSTIC PARACLINIC
ECOGRAFIA - metoda de electie in
diagnosticul placentei praevia (dg. pozitiv cu
acuratete in 95% din cazuri)

1. ecografia transabdominala
2. ecografia transvaginala
ASPECT ECOGRAFIC PP
ASPECT ECOGRAFIC PP
ASPECT ECOGRAFIC PP
ASPECT ECOGRAFIC PP
Placenta previa
centrala

Placenta previa
marginala
DIAGNOSTIC PARACLINIC
RMN precizie deosebita,
dar foarte costisitoare;
Examenul sangelui vaginal:
- pentru diagnostic
diferential;
- pentru depistarea
existentei sangelui fetal;
Analize sangvine: Ht, Hb,
HLG, coagulograma.



DIAGNOSTIC PARACLINIC
EVOLUTIE

migratie placentara

relatia topografica a placentei cu orificiul
cervical intern se poate modifica in timpul
evolutiei sarcinii (nu cazul in care invazia
corionica s-a facut la nivelul orificiului cervical)
COMPLICATII
1. COMPLICATIILE MATERNE
hemoragia
tulburarile de coagulare
placenta accreta, increta, percreta (hemoragii
masive - histerectomia de hemostaza)

2. COMPLICATIILE FETALE
suferinta fetala
prematuritate fetala
URMARIREA SARCINILOR CU PP
risc obstetrical crescut!

ajunge la termen fara complicatii/ complicatii
minime
complicatii severe (anemii materne
posthemoragice, prematuritate fetala, suferinta
fetala sau deces fetal)

Conditia ideala: sarcina cat mai aproape de
termen
URMRIREA SARCINILOR CU PP
In absenta hemoragiilor repaus fizic,
medicatie antispastica sau tocolitica.

In cazul hemoragiilor aparute in cursul
sarcinii:
- hemoragiile grave intreruperea cursului
sarcinii in interes matern
- hemoragiile de mica intensitate
spitalizare, repaus fizic, tratament
antispastic si tocolitic.

URMRIREA SARCINILOR CU PP
trimestrul III:
in functie de gravitatea hemoragiei si maturitatea fetala

1. hemoragiile minime - atitudine conservatoare
2. hemoragiile moderate:
a. hemoragie oprita : reechilibrarea hemodinamica materna
si administrarea de glucocorticoizi la VG sub 34 saptamani
b. hemoragia persista + deteriorare hemodinamica materna:
impune operatia cezariana cu reechilibrarea hemodinamica a
mamei
3. hemoragie severa: cu/fara semne de suferinta fetala
se impune operatia cezariana indiferent de maturitatea
fetala

NATEREA
Placenta praevia centrala sau partial
centrala impune operatie cezariana indiferent
de prezentatie

Pentru placentele laterale sau marginale
cu feti in prezentatie occipitala se poate tenta
nasterea pe cale vaginala

Placentele laterale sau marginale insotite
de orice alta prezentatie decat occipitala vor
naste prin operatie cezariana

CONCLUZII PLACENTA
PRAEVIA
Sangerari genitale abundente de multe
ori, insotite de contractii uterine (risc de
nastere prematura)

Ecografia releva: placenta inserata foarte
jos, la mai putin de 4 cm orificiul intern al
colului (uneori acopera colul total sau
partial)

Ruptura uterina
APOPLEXIA
UTEROPLACENTAR
Clinica de Obstetric Ginecologie Elias
INTRODUCERE
Apoplexia uteroplacentar (decolarea prematur de
placent normal inserat) = urgen obstetrical
major


Clinic: sngerare vaginal contractur uterin i
alterarea btilor cordului fetal


Principala complicaie = coagulare
intravascular prin eliberarea tromboplastinei
deciduale i placentare
DEFINIIE
Sindrom anatomo-clinic acut, paroxistic, ce const n
separarea placentei pe o suprafa variabil la nivelul
situsului ei de implantare, nainte de naterea ftului,
cu formarea unui hematom retroplacentar.
Altereaz circulaia fetal, avnd drept rezultat
suferina fetal i decesul fetal in utero
CLASIFICARE

Anatomic

decolare retroplacentar ntre placent i miometru;
decolarea este sever cnd depete 30-40% din
suprafaa placentar, mortalitatea fetal fiind de 50% n
cazul unei sngerri mai mari de 60 ml snge. Sngerarea
se poate exterioriza prin colul uterin sau poate fi
inaparent clinic.

decolarea marginal, subcorionic ntre placent i
membrane.

decolare preplacentar, subamniotic ntre placent
i lichidul amniotic, fr importan clinic.
CLASIFICARE
Clinic

decolare uoar intereseaz 1-2 cotiledoane, fr
rsunet clinic.

decolare medie situat, de obicei,
centroplacentar, interesnd peste 50% din
cotiledoane, cu simptomatologie clinic

apoplexia uteroplacentar forma grav, cu
leziuni placentare, uterine (infarctizarea masiv a
peretelui uterin) i periuterine apoplectice (anexe,
ligamente largi).
FIZIOPATOLOGIE
Prima faz
vasospasm precapilar, cu hipoxie capilar, urmat de vasodilataie
cu staz i creterea permeabilitii capilare, cu extravazarea
plasmei i hematiilor

Faza a doua
reducerea rezervelor de ATP, cu apariia clinic a
hipercontractilitii iniial cu normotonie, ulterior cu hipertonie i
apoi a contracturii uterine permanente (uter de lemn)

Faza a treia
ocul
Insuficiena renal acut
Coagulopatia de consum
Insuficien hepatic
Necroz hipofizar
ANATOMIE PATOLOGIC

Hematomul retroplacentar depresiune pe faa uterin
a placentei, unde se constat hematomul de dimensiuni
variabile

Apoplexia utero-placentar leziuni extinse la nivelul
aparatului genital echimoze uterine multiple, violaceu-
negricioase (aspect de infarct uterin).
Microscopic fibrele musculare sunt disociate, apar
sufuziuni sanguine n spaiile interstiiale, depozite de
fibrin n spaiul intervilos i trombozarea venelor mici
retroplacentare.

Apoplexia visceral difuz leziuni viscerale multiple
(rinichi, ficat, hipofiz, pancreas etc.).
APOPLEXIA UTEROPLACENTAR
ATITUDINE DIAGNOSTIC
CLINIC :
simptomele i semnele
Sngerarea vaginal apare n 80% din cazuri, de obicei
discret, cu snge negricios, cantitatea pierdut nefiind
n raport cu starea general
Durere abdominal violent, produs de contractura
uterin
Semne generale: agitaie, anxietate, paloare,
hipotensiune, puls filiform, stare de oc

examenul abdomenului:
Contractur uterin clasicul uter de lemn
Ascensiunea fundului uterin de la un examen la altul
uter n acordeon
Alterarea sau dispariia BCF

tueul vaginal:
dac orificiul uterin este dilatat, membranele se simt n
tensiune
ATITUDINE DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Ecografia imagini hipo, iso sau hiperecogene - examenul
Doppler color care arat lipsa fluxului sanguin la nivelul
hematomului

RMN

Probe de coagulare:
Trombocitopenie
Timp Quick i Howell prelungite
Timpul de protrombin i timpul parial de tromboplastin
prelungite
Prezena produilor de degradare ai fibrinei
Testul Kleihauer evideniaz prezena hematiilor fetale n
circulaia matern

Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar retrospectiv, dup
delivrena i inspecia placentei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Placenta praevia sngerare vaginal abundent,
indolor, cu snge rou coagulabil

Ruptura uterin apare starea de oc, iar examenul
local identific dou formaiuni: uterul i ftul, ale crui
segmente se palpeaz sub peretele abdominal

Hidramniosul acut dureri abdominale, uter n
tensiune dar contractura uterin este absent

Diagnosticul diferenial al strii de oc:
Hemoragie intraperitoneal
Apendicit acut, colecistit acut, peritonit
Chist de ovar torsionat
COMPLICAII

Apoplexia uteroplacentar (sindromul
Couvelaire) apare rar, n decolri severe, prin
infiltarerea hematic a miometrului cu sngele
extravazat. Uterul devine albastru-violaceu,
hipotonic. Frecvent se impune histerectomia pentru
a controla sngerarea prin atonie uterin.

Coagularea intravascular diseminat prin
activarea coagulrii intravasculare de ctre
tromboplastina eliberat de placent i decidu.
Necesit substituia rapid cu snge, plasm
proaspt congelat, crioprecipitat, mas
eritrocitar i trombocitar, soluii cristaloide,
monitorizarea diurezei i a presiunii venoase
centrale.
ATITUDINE TERAPEUTIC
Profilaxie

consultaii prenatale periodice
dispensarizarea gravidelor cu risc
(n special a celor cu HTAIS)

La internare

hemoleucogram, grup sanguin, Rh, fibrinogen, timp de
protrombin, timp parial de tromboplastin, produi de
degradare ai fibrinei
monitorizarea diurezei - cateter Foley
monitorizarea semnelor vitale materne
monitorizarea cardiotocografic a activitii cardiace fetale
alertarea medicilor anestezist i neonatolog n vederea unei
poteniale operaii cezariene de urgen
ATITUDINE TERAPEUTIC
Decolarea limitat, cu pacienta stabil,
asimptomatic sau cu simptomatologie minim:
monitorizarea mamei i ftului
terapia tocolitic + sulfat de magneziu n caz de persisten a
contraciilor la o sarcin nainte de 37 sptmni i pentru
amnarea travaliului astfel nct corticosteroizii s-i fac
efectul

Decolarea extins impune:
naterea rapid, fie pe cale vaginal, fie prin operaie
cezarian, n funcie de gradul sngerrii, prezena sau
absena travaliului activ i a suferinei fetale
tratarea ocului i hipovolemiei
corectarea tulburrilor de coagulare
ATITUDINE TERAPEUTIC
Naterea pe cale vaginal

ft viu, fara suferina fetal
ft mort
amniotomia precoce accelereaz travaliul, mai ales n
sarcina la termen
travaliul este caracterizat de hipertonie uterin
dac tonusul uterin crescut nu este nsoit de contracii
uterine ritmice, este indicat perfuzia ocitocic n doze
standard
dup delivrena placentei, este necesar masajul uterin
i stimularea uterin farmacologic, pentru hemostaza
la nivelul patului placentar
ATITUDINE TERAPEUTIC
Operaia cezarian

suferina fetala

ocul datorat hemoragiei nu poate fi controlat
altfel sau cnd travaliul i naterea nu au avut loc
ntr-o perioad rezonabil de timp (12 i 18 ore)

pot apare tulburri de coagulare, cu sngerare
excesiv la nivelul inciziei abdominale i uterine
PROGNOSTIC
Matern:
mortalitate 1-1,5%;
risc de recuren crescut pn la 25%

Fetal:
mortalitate 30-60%, n pofida progreselor
nregistrate n obstetric, neonatologie
morbiditate - prematuritate, sechele neuro-
motorii
APOPLEXIA UTEROPLACENTAR
HEMATOMUL RETROPLACENTAR
Apare in contextul unei preeclampsii, al unui traumatism
abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocaina

Hemoragii genitale incepand din al 3-lea trimestru
(metroragii cu flux redus, de culoare negricioasa)

Uter contractat uter de lemn

Anomalies ale BCF descoperite prin CTG sau chiar moarte
fetala intrauterina

Ecografia releva hematom eterogen cu:
decolare de placenta
moarte fetala intrauterina (MFIU)
restrictie de crestere intrauterina (RCI)
RUPTURA UTERINA
Clinica de Obstetric Ginecologie Elias
DEFINIIE
Ruptura uterin reprezint o soluie de continuitate
a uterului gravid prin care comunic direct cu
cavitatea peritoneal (ruptura complet) sau este
separat de aceasta prin peritoneul uterin sau al
ligamentului larg (ruptura incomplet).
CLASIFICARE

Dup starea uterului
nainte de ruptur:
Uter normal
Uter cicatriceal
(post operaie
cezarian,
miomectomie)

Dup momentul
apariiei:
n cursul sarcinii
n cursul travaliului
ETIOLOGIE

ANOMALII UTERINE/INTERVENII PE UTER ANTERIOARE
SARCINII ACTUALE

intervenii chirurgicale pe uter:
operaie cezarian sau histerotomie;
ruptur uterin n antecedente;
miomectomie cu deschiderea cavitii uterine;
rezecie cornual;
metroplastie.

traume uterine accidentale:
avorturi;
traumatisme abdominale accidente, plgi tiate sau mpucate;
ruptur uterin la o sarcin anterioar.

anomalii congenitale:
sarcin n corn uterin
ETIOLOGIE

ANOMALII UTERINE/ INTERVENII PE UTER SAU N CURSUL
SARCINII ACTUALE

anterior naterii:
contracii spontane intense persistente;
stimularea contractilitii oxitocin sau prostaglandine;
instilare intraamniotic de soluii saline sau prostaglandine;
versiune extern;
supradistensie uterin hidramnios, sarcin multipl;
perforaie prin cateterul de presiune intern;
traume externe lovituri, arme albe;

n travaliu:
versiune intern;
aplicaie de forceps;
degajare pelvian;
anomalie fetal ce destinde segmentul inferior;
presiunea exercitat pe uter n expulzie;
extracie manual a placentei dificil;

afeciuni dobndite:
placenta increta sau percreta;
boal trofoblastic gestaional;
adenomioz;

Teoria mecanica
(distensia uterina = factor determinant)


Teoria histopatologica
(modificarile degenerative uterine = factor
favorizant)
ETIOPATOGENIE
ANATOMIE PATOLOGIC
Este important de difereniat ntre:
Dehiscena cicatricei postoperaie cezarian
Ruptura cicatricei postoperaie cezarian
ANATOMIE PATOLOGIC
n funcie de profunzime:
rupturi complete
rupturi incomplete
rupturi complicate


n funcie de sediu:
rupturi ale corpului uterin
rupturi ale segmentului inferior
RUPTURA UTERIN
ATITUDINE DIAGNOSTIC
Sindromul de preruptur uterin:

hipertonie uterin

apariia inelului de contracie la limita dintre
segmentul inferior i corpul uterin, care
ascensioneaz i mparte uterul n dou poriuni
(aspect de cliepsidr), prin contracia segmentului
superior i distensia celui inferior

tensionarea ligamentelor rotunde, care se percep
clinic ca dou corzi ntinse, dureroase
ATITUDINE DIAGNOSTIC
Sindromul de ruptur uterin complet:

etapa de debut:
durere intens, brutal
ncetarea contraciilor uterine
anomalii cardiotocografice: deceleraii variabile severe

etapa de stare:
hemoragie intern cu hemoperitoneu, rar exteriorizat;
oc hipovolemic
la palparea abdominal se percep uterul i ftul, care poate fi
expulzat parial sau total n cavitatea peritoneal
alterarea sau dispariia BCF
hematurie, n cazul cointeresrii vezicii urinare

etapa terminal: decesul survine ca urmare a ocului hemoragic
sau tardiv, prin oc toxicoseptic prin dezvoltarea peritonitei
ATITUDINE DIAGNOSTIC
Ruptura incomplet dehiscena cicatricei postoperaie
cezarian cu lipsa rupturii membranelor fetale i a
expulzrii ftului n cavitatea peritoneal.

Tipic, dehiscena nu intereseaz cicatricea pe toat lungimea
ei, iar peritoneul ce acoper defectul este intact.

Clinic:
dureri variabile ca intensitate, la nivelul cicatricei operatorii;
stare general nealterat;
hemoragie minim sau absent;
BCF nealterate sau modificri nesemnificative
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial al hemoragiilor din a doua parte a
sarcinii:

placenta praevia
decolarea prematur de placent normal inserat
afeciuni ce determin abdomen acut sau stare de oc:
apendicita acut, peritonita, hemoragie intraperitoneal,
sarcina abdominal.


Diagnosticul diferenial al altor afeciuni viscerale ce
determin oc/abdomen acut

sarcina abdominala
apendicita
peritonita

EVOLUIE SI COMPLICATII
Evolutia este dependent de urmtorii factori:
starea general a gravidei i locul de apariie
localizarea anatomic i tipul rupturii
leziuni asociate (vasculare, vezicale, etc.)

Complicatii:
locale:
hemoragie intern i/sau extern
hematom n parametru
ruptur vezical
generale:
stare de oc
anemie sever
Septicemie
exitus matern i fetal

PROGNOSTIC
matern:
netratat este mortal, prin hemoragie sau
septicemie tardiv
diagnostic prompt + intervenie + reanimare
prin admnistrare de snge i antibioterapie
mbuntesc semnificativ prognosticul

fetal: rezervat

ATITUDINE TERAPEUTIC
Profilactic

identificarea i dispensarizarea corect a sarcinilor cu
risc crescut de ruptur uterin (uter cicatriceal,
miomectomii n antecedente, prezentaii vicioase,
multiparitatea)

internarea gravidei cu uter cicatricial nainte de termen

supravegherea i dirijarea travaliului (admnistrarea
substanelor ocitocice strict urmrit)
ATITUDINE TERAPEUTIC
Profilactic

natere sistematic prin operaie cezarian n caz de uter
cicaticial

se poate tenta i o natere pe ci naturale dup o operaie
cezarian, cu verificarea obligatorie a integritii cavitii
uterine prin control manual

dehiscena cicatricei fr sngerare nu indic laparotomia
exploratorie

factorii care trebuie considerai n luarea unei decizii de
natere pe cale vaginal :
localizarea cicatricei (corporeal sau segmentar),
evoluia postoperatorie (febr, endometrit, procese supurative)
timpul de la operaia cezarian la naterea actual
ATITUDINE TERAPEUTIC
Curativ

intervenie chirurgical de urgen

sutura uterului n dou straturi

histerectomie total de hemostaz

ligatura bilateral a arterei iliace interne
CONCLUZII
Survine cel mai frecvent in timpul travaliului,
la nivelul unei zone slabite a peretelui: cicatrici
de cezariana sau miomectomie

Apare sub forma unei sfasieri a peretelui
uterin, foarte dureroasa, in ciuda instalarii
corecte a anesteziei peridurale

Uterul se deformeaza ca urmare a rupturii si ia
forma unei clepsidre

Ruptura declanseaza hemoragie
intraperitoneala rapida, insotita de soc
(sangerarea este grava)

Fatul poate iesi total sau partial prin ruptura
CONCLUZII
Apar anomalii severe ale BCF (deceleratii sau
bradicardii brutale) care impun operatie cezariana
de extrema urgenta pentru salvarea mamei si a
fatului

Intraoperator:
ruptura va fi suturata
ligaturi vasculare
histerecromie de hemostaza

Se pot intalni frecvent si forme mai putin grave


Moartea fetala intrauterina
intreruperea spontana a sarcinii in trim 2 sau 3
Fenomen rar 1 la 1000 sarcini
Pacienta se prezinta pentru metroragie moderata sau
pentru disparitia MAF
Diagnosticul se stabileste ecografic
Bilant etiologic:
test de diabet
preeclampsie cu HRP
trombofilie materna
Etiologie
HRP
diabet
consumul de substante toxice
chorioamniotita
sindromul transfuzor-transfuzat (sarcina gemelara
monocorionica)
anomalii cromozomice