ANEXA 1

Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti

Subsemnatul(a) ___________________________________________________, CNP
___________________, domiciliat() n localitatea ________________________, str!
_____________________________________, nr! ________, bl! _______, sc! _______,
et! _______, ap!_____, sector"#ude$ _____, solicit eliberarea unei ade%erin$e din care s
re&ulte c sunt asigurat() CAS'( n calitate de (bi)a$i po&i$ia corespun&toare)*
Salariat " Persoan cu %enit asimilat salariilor+
Persoan )i&ic autori&at (PFA) " Persoan )r %enituri (PFV)+
Pensionar+
Persoan care reali&ea& venituri din agricultur i / sau silviculur+
Persoan care ob$ine %enituri din cedarea folosinei bunurilor+
Persoan care ob$ine %enituri din dividende+
Persoan care ob$ine %enituri din dobnzi+
Persoan care ob$ine %enituri din dreturi de rorietate intelectual+
Asigurat )r plata contribu$iei con)orm Art! ,1- din .gea /0",112*
!lev / Student cu %3rsta cuprins ntre 14 i ,2 de ani+
53nr cu %3rsta cuprins ntre 14 i ,2 de ani care rovine din siste"ul de rotecia
coilului+
Sot, so$ie sau printe a)lat n ntre$inerea unei persoane asigurate (coasigurat)+
Persoan cu #andica+
Personal "ona#al+
(olna% cu o a)ec$iune inclus n rogra"ele naionale de sntate+
6emeie $nsrcinat sau luz+
Persoan care se a)la n concediu entru creterea coilului p3n la mplinirea %3rstei de
, ani+
7omer+
Persoan care )ace parte dintr8o )amilie care are dreptul la a%utor social con)orm .egii 9128
,111+
Persoan care se a)l n e:ecutarea unei edese rivate de libertate sau arest
reventiv+
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege 114 " 1//1+
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege 14/ " ,111+
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege 99 " 1//9+
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege -1/ " ,11,+
M&'(V)* P!+',) CA,! S! S&*(C('A A-!V!,(+'A.
'edic de )amilie+ 6ormular european+
'edic dentist+ Card european+
'edic specialist+ Autoritatea pentru strini+
<ngri#iri la domiciliu+ Spital
=rte&e " prote&e+ ;ata internrii* ___________________
Comisii terapeutice+ Altele!
;epun ane:at documente con)orm .egii /0",112, n ba&a =rdinului 21>",11>, cu modi)icarile i completrile
ulterioare!
;oresc ca ade%erin$a s mi )ie transmis prin pot ;A"N? sau s o ridic personal ;A"N?!
;ata* Semntura*
Numr de tele)on*