Chirurgie nr.

1
1-7 Apendicita
Apendicita
Anatomie i fiziologie
Este o inflamaie (acut sau cronic a apendicelui vermicular. Acesta
din urm, ca entitate anatomic, apare deabea n secolul !"# n lucrrile
lui $erangario de Capri din $ologna, fiind scos n imagine pentru prima
dat de ctre %eonardo da "inci. &n secolul !"### 'orgagni
desvrete descrierea anatomic a (apendicelui cecal) mpreun cu
valvula iliocecal.
Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului
ileocecal care, pe l*ng acesta, mai include poriunea terminal a
ileonului, cecul i valvula ileocecal ($auhin+.
Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de,
mucoas, submucoas, musculoas (straturile longitudinal i circular+ i
seroas. &n submucoas se ntlnesc n abunden aglomerri limfoide
(foliculi i vase limfatice+, fapt pentru care a fost supranumit (amigdala
abdominal). -ituat intraperitoneal posed un mezou propriu n care se
gsete esut celulo.adipos, vase i nervi. Artera apendicular este
ramur a a. ileocolic/ s*ngele venos reflueaz prin intermediul venelor
apendicular, ileocolic i mezenteric superioar n trunchiul v.porte.
#nervaia este asigurat de ctre ple0ul mezenteric superior i cel celiac
(inervaie simpatic+ precum i de ple0ele (filetele+ nervoase vagale
(inervaie parasimpatic+.
Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso.median al
cecului, pe locul de 1onciune a celor 2 tenii (bandelete+ de muchi
longitudinali, av*nd forma unui cilindru cu lungimea de 3.14 cm.
%umenul apendicelui are un diametru de 3.5 mm i comunic n mod
normal cu cavitatea cecului n care se dreneaz ntreaga cantitate de
mucus secretat de numeroasele glande care alctuiesc peretele mucoasei
apendiculare, c*t i coninutul nt*mpltor de materii fecale ptrunse n
lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului .
-ituat n fosa iliac dreapt poate avea diverse poziii,
1. 6escendent 7 89.:9;, dintre care n 1: ; cazuri poate fi localizat
n bazin (poziie pelvian+/
%ateral 7 4: ;/
'edial 7 1<.49 ;/
Ascendent 7 12 ;/
=etrocecal 7 4.: ;.
>rivit p*n nu demult ca organ rudimentar, apendicele vermicular, de
fapt, e0ercit mai multe funcii, de protecie (graie elementelor
limfoide+/ secretorie (produce amilaz i lipaz+/ hormonal (produce
hormonul care contribuie la funcia aparatului sfincterian al intestinului
i la peristaltism+. 6eaceea, astzi nimeni i nicieri nu mai susine aa
numita (apendicectomie profilactic) popularizat de %edeard nc dup
1?99.
##. A>E@6#C#AA ACBAC
Dcup primul loc ntre urgenele abdominale, afect*nd unul din 499.4:9
('.Cuzin,1??8+, :99.399 (>.-imici, 1?53+ indivizi cu o inciden medie
de 8.:; ($.-avciuc,1?55+.>rocesul inflamator apendicular poate
surveni la orice v*rst, dar prezint o frecven ma0im ntre 19. 89 de
ani, perioad ce corespunde pe de o parte cu dezvoltarea sistemului
folicular apendicular i pe de alta, cu incidena mai mare a bolilor
infecioase, este foarte rar nt*lnit p*n la 2 i dup 59 ani, femeile se
mbolnvesc de 4.2 ori mai frecvent dec*t brbaii ('.Cuzin,1??8+.
>entru prima dat afeciunile apendicelui au fost descrise de ctre
-araceus n 1384, ns termenul (apendicit) a fost introdus de ctre
Eitz n 1553, care a descris i tabloul clinic al acestei afeciuni.
EA#D>AADFE@#E
Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor
contemporane ea este o boal polietiologic. %a apariia procesului
inflamator n apendice contribuie diveri factori,
infecia i flora microbian pe cale enterogen (colibacilul singur sau n
asociere cu streptococul, stafilococul, pneumococul, dintre germenii
aerobi i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi/ acesta din urm este
prezent n special n forma gangrenoas a apendicitei acute+ sau
hematogen (n decursul unor boli ca, amigdalitele, faringitele, gripa,
reumatismul+ ptrund n mucoasa apendicelui declan*nd un proces
inflamator/
mecanic 7 sub influena diferitor obstacole (coprolii, s*mburi de fructe,
helmini, calculi biliari, bride, poziie vicioas, mai ales retrocecal+
apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea
(cavitii nchise), ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz
endoapendicular i edemul parietal/
1
chimic 7 ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul
antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui/
neurogen 7 tulburrile neurorefle0e corticale pot produce modificri
neurotrofice n apendice.
&n conformitate cu cele e0puse, la vremea sa au fost elaborate diverse
teorii, ca, infecioas
(Aschoff,1?95+, mecanic (6ieulafoG+, chimic, cortico.visceral (@.@.
ElansHi,1?::+ etc.
Actualmente se consider c procesul patologic ncepe dup spasmul
ndelungat al muchilor netezi i a vaselor arteriale a apendicelui/
contractarea muscular duce la staz n apendice, spasmul arterial la
ischemia mucoasei i ca consecin se dezvolt comple0ul primar
Aschoff. Concomitent, staza endoapendicular mrete (e0alteaz+
virulena microbian care n prezena comple0ului primar invadeaz
peretele apendicular.
E0ist un acord unanim a considera factorul infecios i cel obstructiv
drept elemente determinante al procesului inflamator apendicular.
6in punct de vedere morfopatologic constatm o infiltraie leucocitar
masiv cu nceput n mucoasa i submucoasa apendicelui cu antrenarea
ulterioar n proces a tuturor straturilor lui.
C%A-#E#CA=E
>rintre multiplele clasificri propuse de diferii chirurgi la diverse etape
vom meniona pe cea susinut cu mici modificri de ctre 6.$urlui,
E.>roca, >.-imici, ".#.Colesov, #.'.>anrev, '.#.Cuzin i alii ca cea
mai aproape de cerinele chirurgiei practice.
&n dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator
deosebim ,
apendicit cataral (congestie simpl+, c*nd inflamaia cuprinde
mucoasa i submucoasa apendicelui/
apendicita flegmonoas (congestie supurat+ . inflamaia cuprinde toate
straturile organului/
apendicita gangrenoas . rezultatul grefrii infeciei anaerobe pe fondul
trombozei vaselor mezoapendiculare/
apendicita perforativ . c*nd coninutul apendicelui se revars n
cavitatea peritoneal prin defectele peretelui.
Bnii chirurgi mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colica
apendicular (".#.Colesov,1?<4+ i empiemul apendicular (#.'.>anrev,
1?55+.
AA$%DB% C%#@#C
Este foarte variabil n dependen de poziia anatomic, reactivitatea i
v*rsta bolnavului, etc. >entru aceast diversitate clinic #.Frecov a
numit.o (boal.cameleon), iar #.#.61anelidze . boala (perfid+, cu mai
multe fee. Eaptul acesta este cauza principal a multiplelor erori
diagnostice/ de aceea postulatul (nu e0ist boal ci bolnavi) mai mult
ca pentru oriice afeciune se potrivete pentru apendicita acut.
Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei este durerea. Ea apare
spontan, brusc, uneori este precedat de un discomfort uor.
6e la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e
suportabil. >este 8.3 ore ea se deplaseaz n fosa iliac dreapt i crete
n intensitate. Acest simptom a fost descris de ctre chirurgul Ioher i.i
poart numele. El se nt*lnete peste 2:; cazuri. &n alte situaii durerea
se concentreaz de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n regiunea
ombilicului (mai ales la copii+ sau cuprinde tot abdomenul. "iolena
durerii impune adesea bolnavul s se culce i s ia o poziie antalgic, de
obicei, culcat i cu coapsa respectiv flectat pe bazin. &ns o poziie
specific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu
este caracteristic nici iradierea durerii.
>este o or . o or i 1umtate apare vom nsoit de greuri. Ea poart
un caracter reflector (iritaia nervului splanhnic+ i nu este repetat, sau
poate lipsi de tot. "oma repetat mai mult este caracteristic pentru o
apendicit distructiv, asociat cu o peritonit difuz. Concomitent
constatm dereglri de tranzit intestinal, oprirea gazelor, constipaie,
balonare a abdomenului, mai rar diaree (n poziia medial a apendicelui
i la copii+. $olnavul poate avea loc i un scaun normal.
Aemperatura corpului n debut este subfebril (2<,4.2<,:9C+, dar pe
msur ce progreseaz modificrile patomorfologice ea crete p*n la
25JC i mai mult. >ulsul este puin modificat i.i n corespundere cu
temperatura corpului. Anamneza poate scoate n eviden dureri n fosa
iliac dreapt n trecut, precum i semnul Ioher.
E!A'E@B% D$#ECA#"
4
Elucideaz starea satisfctoare a bolnavului, care este activ (de regul
se adreseaz de sinestttor la medic+, are fa linitit. -emnele
generale . slbiciuni, inapeten, indispoziie la nceput sunt rar
prezente. %imba este saburat, dar umed (limba uscat trdeaz o
peritonit difuz, nt*rziat+.
Abdomenul particip n actul de respiraie cu e0cepia regiunii fosei
iliace drepte, unde observm o reinere a muchilor peretelui abdominal.
%a o palpare superficial, care totdeauna va ncepe din regiunea fosei
iliace din st*nga i care va
nainta pe traiectul colonului spre fosa iliac dreapt, vom depista dureri
n regiunea ceco.apendicular. >ercuia (ciocnirea+ peretelui abdominal
n aceast regiune provoac dureri, manifest*ndu.se (semnul
clopoelului) descris de 'andel i =azdolschi. E0ecut*nd palparea
profund vom evidenia n proiecia apendicelui dureri violente i
contractarea muchilor abdominali. 6urerea provocat, rezistena
muscular, precum i hiperestezia cutanat (triada 6ieulafoG+ sunt mai
pronunate n triunghiul lui #.#acobovici. Acest triunghi este delimitat de
o linie care unete spina iliac dreapt cu ombilicul i alta care unete
cele dou spine iliace. $aza triunghiului o constituie marginea lateral a
muchiului drept al abdomenului, v*rful se spri1in pe spina iliac
dreapt. &n acest triunghi se depisteaz diferite puncte de durere
ma0imal, punctul 'ac.$urneG . la unirea treimii laterale cu cea medie
a liniei ce unete spina iliac cu ombilicul/ punctul 'orris.Iummel . la
unirea treimii medie cu cea intern e acestei linii/ punctul %anz . la
unirea treimii laterale (e0terne+ cu treimea medie a liniei bispinoase/
punctul -onnenburg . la ncruciarea liniei bispinoase cu marginea
e0tern a muchiului drept abdominal. -e cere menionat c valoarea
acestor puncte este redus, importan av*nd doar triunghiul #acobovici,
n limitele creia depistm i simptomul lui $lumberg, apsarea lent a
peretelui abdomenului urmat de decomprimarea brusc face s apar o
durere vie deseori cu iradieri n epigastru. Este un semn net de iritaie
peritonial. 'arele chirurg american 'ondor scria c dac se constat
contractura abdomenului i apare semnul lui $lumberg (timpul discui.
ilor a trecut i trebuie s intre n aciune bisturiul). >entru diagnosticarea
apendicitei acute au fost propuse un ir de simptoame, care ns, au o
nsemntate redus i nlesnesc depistarea acestei afeciuni numai n
ansamblu.
-imptomul. (=oKsing, clapota1ul n regiunea colonului descendent,
care provoac comprimarea retrograd (de la st*nga la dreapta+ cu
mpingerea coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului i
apendicelui, nsoit de o durere n fosa iliac dreapt.
-imptomul -itHovsHi, la situarea bolnavului pe partea st*ng apar dureri
n fosa iliac dreapt din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu
e0tinderea mezoului inflamat.
-imptomul $artomie.'ihelson, palparea apendicelui n poziia sus
numit provoac dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui
inflamat de peretele abdominal i rela0area muchilor peretelui n
asemenea poziie.
-imptomul Crmov, la brbai apariia durerilor la tentativa de a
introduce arttorul n canalul inghinal.
-imptomul Ioup (Cope+, apariia durerilor n fosa iliac dreapt la
ridicarea piciorului drept n e0tensie sub un unghi de ?9J.
-imptomul Dbrazov, nteirea durerii la palparea regiunii
cecoapendiculare, n poziia descris mai sus.
-imptomul$astedo, apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la
introducerea aerului n rect (nu are argumentare practic+.
-imptomul (tusei), tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de
reflu0ul de imobilizare a abdomenului.
Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la
apendicit s fie supus unui tact rectal, iar femeile i vaginal.
6iagnosticul apendicitei acute este nlesnit de analiza s*ngelui prin care
determinm o leucocitoz uoar (?.14.DDD+, care rareori trece de cifra
18.13.999, cu o deviere spre st*nga (neutrofiloz+. Analiza s*ngelui
devine de mare valoare diagnostic la supravegherea n dinamic a
bolnavului, cci astfel se poate estima caracterul evoluiei procesului
patologic. Analiza urinei, de regul, nu prezint careva modificri, cu
e0cepia apariiei hematiilor i leucocitelor n cadrul apendicitei
retrocecale sau pelviene.
ED='E C%#@#CE
1. Apendicita acut la copii.
%a sugari este, din fericire, o eventualitate patologic e0trem de rar
care, atunci c*nd se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu
siguran. 6up 4 ani ncepe s se nt*lneasc tot mai des, devenind
treptat, ctre v*rsta de ?.14 ani, o urgent operatorie obinuit.
2
Aabloul clinic se desfoar destul de zgomotos, cu dureri violente,
paro0istice/ ascensiune termic (2?.89JC+ i vome multiple, diaree
(14;+, hiperleucocitoz (1:.49.999+ cu o deviere pronunat spre stnga.
Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme i diagnosticul este
eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau
urm*nd unele afeciuni, microbiene (anigdalite, grip, otite+ i mai ales
pe acelea cu manifestri intestinale. %a nceput se observ o disociere a
pulsului fa de temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdo.
minal poate fi nensemnat.
6urerile mai mult sunt localizate n regiunea ombilical sau pe tot
abdomenul.
-e instaleaz progresiv i rapid tabloul clinic al unei into0icaii, n care
este de remarcat frecvena vrsturilor, adeseori cu aspect negricios
(vomito nigricans+ hipotermia i oliguria cu albuminurie.
-e cere menionat faptul c e0aminarea copilului este adeseori dificil,
iar datele furnizate de copiii mici sunt destul de vagi i contradictorii. &n
toate cazurile vom recurge la a1utorul mamei, care completeaz
anamneza i poate efectua i palparea. 6ate suplimentare preioase pot fi
cptate e0amin*nd copilul n timpul somnului natural sau
medicamentos, o clism cu soluie cald de 2; de cloralhidrat n doze,
p*n la un an 7 19ml, p*n 1a doi ani . 1:.49ml, p*n la trei ani 49.
4:ml. -au in1ecii iLm cu soluii calmante (relanium+.
6in punct de vedere morfopatologic este caracteristic instalarea rapid
a schimbrilor distructive (necrotice+ n apendice cu declanarea
peritonitei difuze din cauza incompetenei funcionale a peritoneului i
epiploonului. Aot din aceast cauz plastronul apendicular este o
raritate.
4.. Apendicita acut la btr*ni
Fraie reactivitii sczute, decurge mai lent. -emnele clinice sunt la
nceput atenuate, durerea nu este at*t de pronunat, temperatura este
puin elevat, contractura muscular slab. -emnele de baz rm*n .
durerea provocat de palpare n regiunea ileo.cecal i meteorismul
nsoit de dureri abdominale. %eucocitoza este moderat, dar devierea
formulei n st*nga se pstreaz. Este caracteristic frecvena nalt a
formelor distructive (factorul vascular+ pe fondul unui tablou clinic
srac.
Ca i la copii, eventualitatea formrii plastronului este rar, datorit
discreterii puterii plastice i limitative a peritoneului. &n cele puine
cazuri (:;+ c*nd plastronul totui se dezvolt, mbrac aspectul pseudo.
tumoral i poate conduce ctre suspecia unei tumori maligne de ceco.
colon, c*nd singurul element clinic valoros care orienteaz ctre o
leziune benign inflamatorie rm*ne absena scaunelor sangvinolente.
Eibrocolonoscopia i irigografia definitiveaz diagnosticul.
2.. Apendicita acut la gravide.
-e nt*lnete mai frecvent n prima 1umtate a sarcinei, ntre luna a ## i
a ", mai rar n 1umtatea a ##.a i cu totul rar n timpul naterii.
6ificultile diagnostice se nt*lnesc n 1umtatea a doua graviditii,
deoarece ncep*nd cu luna ##.a a graviditii cecul i apendicele sunt
treptat deplasate n sus i posterior de ctre uterul n cretere, deaceea n
1umtatea a ##.a a sarcinii durerea este localizat atipic, sub rebordul
costal. 6in cauza rela0rii peretelui abdominal i ndeprtrii
apendicelui contractarea muscular este slab pronunat. Afar de
aceasta durerile i voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii
(contracii uterine+. &ns este cunoscut faptul c n apendicita acut
durerile i vrsturile sunt nsoite de o stare febril i tahicardie.
6urerile au un caracter continuu i progresiv. %eucocitoza crescut,
semnele $artosie.'ihelson,9brazov i Coup sunt de mare valoare
diagnostic. %a gravide apendicita acut mbrac forme distructive,
perforaia i peritonita sunt frecvente, deaceea n toate cazurile c*nd
diagnosticul de apendicit nu se e0clude, se cere o operaie de urgen
pentru a salva at*t mama, c*t i copilul. >ericolul avortului prin
e0ecutarea apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare.
Apendicita acut n funcie de localizarea apendicelui vermicular
8.. .Apendicita retrocecal
-emneleclinice sunt puin evidente, din care cauz apendicita
retrocecal este neltoare de la nceput p*n la sf*rit. 6ebutul evident
trece repede, durerile rm*n puin intense, vrsturile pot lipsi, nu e0ist
aprare muscular sau ea este foarte slab. &n zilele urmtoare persist o
stare subfebril i o uoar durere n dreapta (partea lombar sau lombo.
abdominal+ cu unele aspecte de colic renal, cu iradiere n femur sau
n organele genitale. Ddat cu progresarea procesului n apendice se
nrutete starea general, devine mai pronunat durerea, temperatura
8
atinge 2?.89JC. &n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit
lateral st*ng. >alparea bimanual a fosei iliace drepte evideniaz dureri
pronunate i contractare muscular. Constatm i un ir de simptoame
mai specifice, semnul >asternaHi . durere la ciocnirea n regiunea
coastei a !##.a, semnul #aure.=ozanov . dureri violente la palparea
triunghiului >etit, semnul Fabai . creterea durerii la desprinderea
brusc a degetului de pe triunghiul >etit. Cele mai constante, ns, sunt
semnele Dbrazov i Coup. >ot fi depistate i unele simptoame urinare,
dureri micionale, retenie de urin, hematurie. Concomitent crete
leucocitoza cu neutrofiloz. 6ac se formeaz abcesul periapendicular
el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritonial ci n spaiul
retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.
:. Apendicita pelvian.
6urerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Aulburrile vezicale
i rectale sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenie de urin,
dizurie+. 6urerea provocat este localizat mult mai 1os i corespunde
punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe
urm apare suprapubian i se rsp*ndete de 1os n sus. %a femei pot
e0ista metroragii. >rin tact rectal sau vaginal descoperim hiperstezia
fundului de sac 6ouglas, (iptul 6ouglas.ului) sau semnul
Iulencampf.Frassmann. 6ac nt*rzie intervenia chirurgical, n zilele
urmtoare se dezvolt n pelvis plastronul, care poate evolua spre
abcesul 6ouglas.ului. &n acest caz devin constante dizuria, apar
tenezmele (false senzaii de defecaie+ i rectita mucoas. >rin tact rectal
sau vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin
e0amenul bimanual se poate simi chiar fluctuena. >entru confirmarea
diagnosticului se utilizeaz e0amenul radiologic al abdomenului pe gol,
B-F abdominal, puncia 6ouglas.ului. Abcesul 6ouglas.ului se de
dreneaz transrectal cu anestezie general.
3. Apendicita mezoceliac.
>oziia latero.intern a apendicelui se nt*lnete n apro0imativ 1<.49;
din cazuri. Aceast form se nsoete de o simptomatologie mai redus
n care predomin durerea cu sediul sub. i paraombilical. -unt prezente
semnele Iummel . apariia durerii la presiunea abdomenului n triun.
ghiul #acobovici n punctul situat la 4 cm mai 1os i spre dreapta de
ombilic i Crasnobaev . ncordarea i durerea muchiului drept mai 1os
de ombilic. 6in cauza antrenrii n procesul inflamator a mezoului
intestinului subire adeseori este prezent diareea, fapt ce duce la erori
de diagnostic n urma crora i bolnavii nimeresc la nceput n seciile
de boli infectioase, unde petrec c*teva zile, a1ung*nd n staionarele
chirurgicale cu nt*rziere i cu diverse complicaii.
<.Apendicita subhepatic.
Aceast localizare este rar la aduli i mai frecvent la copii din cauza
poziiei subhepatice la acetea a cecului i a apendicelui. Evolueaz ca o
colecistit acut. Aprarea muscular i durerea ma0im sunt localizate
n regiunea subhepatic. >oate aprea un subicter.l Ea ns nu are
caracterul bilioseptic din angiocolit. 6iagnosticul clinic se spri1in de
obicei pe v*rsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice. >roblema
este mai dificil c*nd cele dou boli se asociaz cu at*t mai mult, c
observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice i colecist
e0ist numeroase relaii funcionale. (Confundri diagnostice nu.s prea
rare+.
5. Apendicita n sacul de hernie.
Erecvena apendicelui n sacul hernial variaz de la 1;
('.$utoianu,1?:5+ p*n la 4.8; (@.#.Cracovschi,1?::/
#.#.#badov,1?31+. &nfiarea clinic poate prezenta c*teva variante,
inflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se e0tinde
spre peritoneul abdominal. &n
acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei/
inflamaia apendicelui se e0tinde la sacul herniei, apare edemul g*tului
sacului ceea ce duce la
strangularea coninutului. &n acest caz tabloul clinic amintete o
hernie strangulat (tip $roH+/
inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc
un abces herniar. Dricare ar fi nfiarea clinic, problema este de a
face diagnosticul diferenial cu hernia strangulat, ceea ce nu este
tocmai uor, mai ales la btr*ni, unde simptoamele apendicitei sunt
destul de terse.
?.Apendicita n st*ng
#nflamaia apendicelui n fosa iliac st*ng se poate nt*lni n 2
eventualiti,
cec i apendice situat n st*ng (situs inversus+/
cec mobil/
:
apendice lung, care a1unge p*n la fosa iliac st*ng. Aabloul clinic e
acelai ca i n poziia normal.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe o anamnez complet
i un eamen clinic co!ect"
Dint!e testele pa!aclinice posibile sunt utilitate analiza s#ngelui
$leucocitoz cu de%ie!e &n st#nga'( analiza u!inei i lapa!oscopia"
Diagnosticul co!ect al apendicitei acute !ezult din analiza
minu)ioas a datelo! clinice sup!apuse la testele pa!aclinice" Nu
%om uita &ns c &n unele cazu!i $ *-7+' se obse!% o disco!dan)
&nt!e semnele clinice i datele pa!aclinice" Totodat se %a memo!iza
c pent!u stabili!ea diagnosticului i alege!ea tacticii c,i!u!gicale
elementul clinic a!e( &n mod indiscutabil( %aloa!e ma-o!"
6iagnosticul diferenial
Criza acut apendicular prezint semne comune cu alte afeciuni
colicative, de care trebuie difereniat. -e vor avea n vedere urmto.
arele afeciuni, 1+ ulcerul perforativ/ 4+ pancreatita acut/ 2+ colecistita
acut/ 8+ colica nefretic i ureteral/ :+ ane0ita acut dreapt/ 3+ sarcina
e0trauterin/ <+ pleuro.pneumonia din dreapta/ 5+ mezadenita acut/ ?+
to0icoinfecia alimentat/ 19+ ocluzia intestinal/ 11+ boala Crohn i
diverticulita 'ecHel.
1. BF6>, 6ebutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n
epigastru cu deplasarea ulterioar (peste 4.8 ore+ n fosa iliac dreapt
oblig chirurgul s efectueze diagnosticul diferenial dintre apendicita
acut i ulcerul gastro.duodenal perforat.
6urerea violent n epigastru (ca o lovitur de pumnal.semnul
6ieulafoG+ cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa
vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i
trdeaz suferin, lipsa febrei, poziia specific (culcat pe spate cu
picioarele fle0ate i aduse spre abdomen+, respiraie superficial fr
participarea abdomenului, care la palpare amintete o sc*ndur, dureri
difuze i semnul $lumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia
matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer la
radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n
dinamic . toate acestea formeaz un simptomocomple0 ce permite s
deosebim ulcerul perforat de apendicita acut.
4. >ancreatita acut difer de apendicit prin dureri de.o intensitate
ma0imal, care sunt localizate n epigastru cu o iradiere sub form de
centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori chinuitoare.
$olnavii sunt nelinitii, nu.i gsesc locul potrivit n pat. -tarea
general este mult mai alterat dect n apendicita acut i agraveaz n
lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator.
Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare
(semnul IMrte+. >ulsul este accelerat la ma0imum, este prezent
acrocianoz/ are loc creterea diastazei (alfa.amilazei+ n s*nge i urin
i hiperleucocitoz cu deviere spre st*nga/ din anamnez constatm,
obezitate, etilism, calculi biliari, deseori debutul bolii coincide cu abuz
de grsimi, carne pr1it, alcool.
2. Colecistita acut se deosebete prin antecedente de colic hepatic/
debutul bolii coincide cu ntrebuinarea n raion a grsimilor,
mncrurilor pr1ite, alcoolului. 6urerile sunt concentrate n hipocondrul
drept, iradiaz n omoplatul drept, umrul drept i sunt nsoite de
greuri, senzaia amarului n gur, vrsturi repetate i febr elevat. %a
e0amenul obiectiv depistm semnele, Frecov.Drthner, 'urfG, simpto.
mul frenicus etc. Bneori observm un icter i o asimetrie n reborduN
costal din dreapta. %a palpare determinm o ncordare muscular i
mrirea vezicii biliare inflamate. Bltrasonografia determin calculi
biliari i semne de distrucie ale pereilor colecistului.
8. Colica nefretic are o seam de semne comune care pot duce la
confuzie cu apendicita acut. Are ns unele semne, care nlesnesc
diagnosticul, intensitatea mult mai mare a durerii, care poate duce la
lipotimie, apariia durerilor dup un efort sau dup o zdruncinare, cu
iradiere spre organele genitale i fiind nsoite de vom repetat i
disurie, micro. mai rar macrohematurie, lipsa febrei, nelinitea
bolnavului/ colica nceteaz de obicei brusc prin eliminarea calculului
(simptomul lui -pasocucoHi+. -uplimentar pot fi utilizate, radiografia
abdomenului, urografia, ultrasonografia, renogramla prin izotopi.
6urerea dispare sau diminueaz vdit n urma bloca1ului %orin.Eptein
a cordonului spermatic.
:. Ane0ita acut deseori poate simula tabloul apendicitei acute care, la
r*ndul su (mai ales n poziia pelvian a apendicelui+ poate aminti
semnele clinice ale ane0itei.
3
&n ane0it durerile apar, de regul, dup menstruaie i se situeaz n
partea de 1os a abdomenului cu iradiere n regiunea sacral i lombar.
&ncordarea muscular a peretelui abdominal, de regul, lipsete.
Anamneza depisteaz antecedente genitale . dereglri de ciclu, ane0ite
salpingo.ooforite etc. Aoate acestea decurg pe fondul temperaturii
elevate i sunt nsoite de eliminri vaginale purulente. >rin tact vaginal
depistm simptomul >romptov 7 apariia durerii violente la devierea
uterului precum i plastron n regiunea ane0elor din dreapta. 6e mare
folosin este i semnul lui OendrinsHi, bolnava se gsete n decubit
dorsal, mina chirurgului se afl n punctul 'orris.Iuminel, bolnava
este rugat s se aeze . nteirea durerilor confirm apendicita acut,
diminuarea lor (ane0ele alunec n bazin+ . demasc ane0it acut.
-arcina e0trauterin pe dreapta cu hemoragie intern se confund adesea
cu apendicita acut. 6ei teoretic e0ist suficiente simptome care s
deosebeasc cele dou sindroame abdominale, n practic, erozile
diagnostice se nt*lnesc adesea, mai ales n acele hemoragii care n.au un
caracter cataclizmic.
&n sarcin e0trauterin gsim n antecedente nt*rzierea menstruaiei i
metroragii. &n momentul rupturii bolnava are o durere intens, n partea
de 1os a abdomenului iradiat n umr i rect, vrsturi i chiar
contractur abdominal. Eaa este palid, o paloare caracteristic de
anemie. @u e0ist febr, pulsul este accelerat, tensiunea sczut chiar
p*n la colaps. Aactul vaginal uureaz diagnosticul, dar nu este
totdeauna concludent, pentru c durerea i mpstarea 6ouglas.ului se
pot nt*lni i n apendicita pelvian. &nlesnete diagnosticul analiza
s*ngelui care trdeaz o anemie pronunat i puncia 6ouglas.ului care
e0trage s*nge puin schimbat. &n cazuri mai dificile recurgem
laparoscopie.
<+ >leuropneumonia din dreapta poate imita o apendicita acut mai ales
la copii. &n aceste cazuri pot aprea dureri n partea dreapta a
abdomenului i chiar dureri provocate de palpare, ns dac bolnavul
este abtut de la tema durerii, palparea, inclui v cea profund este
nedureroas. $oala ncepe cu frison i ascensiune termic nsemnat,
dureri toracice. $olnavul st n decubit lateral, se constat herpes labial.
%a auscultaie determinm diminuarea murmurului vezicular, raluri i
crepitaie. E0amenul radiologic demasc limitarea e0cursiei
dlafragmului, opacitate n segmentele inferioare, uneori lichid n sinus.
5+ 'ulte semne comune se pot nt*lni ntre apendicita acut i
limfadenita mezenterial acut. >entru aceasta din urma este
caracteristica v*rsta de19.49 ani cu antecedente de rceal, amigdalit.
Cu mult nainte de acces bolnavul acuz dureri nedesluite n abdomen.
&n debut se nt*lnete durere abdominal nsoit cu temperatura (25.
2?9C+ uneori cu herpes labial. Adeseori nt*lnim greuri, vom, durerile
poart un caracter de acces. Abdomenul de cele mai dese ori e moale,
dar pot fi nt*lnite i contracii musculare regionale. -e depisteaz
simptomul Ptemberg .localizarea durerii la palparea abdomenului pe
traiectul bazei mezenteriului (din hipocondrul st*ng spre fosa iliaca
dreapta+.6e multe ori depistam leucocitoz cu deviere spre st*nga. 6in
cauza acestei afeciuni uneori se efectueaz apendicectomii
nentemeiate, mai ales la copii.
?+ Ao0icoinfecia alimentar poate trece prin crize de indigestie acut i
ridic uneori probleme destul de delicate de diagnostic. 6e obicei apare
dup o alimentaie abundent i e0agerat. Colicele sunt violente, dar
sunt anticipate de vrsturi, diaree, transpiraii reci i alte semne de
into0icaie. %imba este sabural i ru mirositoare. 6iagnosticul
diferenial este mai dificil c*nd indigestia se nsoete de febr si
leucocitoz. %ipsa de localizare concret a durerilor sau sediul lor mai
mult n 1urul ombilicului este n favoarea indigestiei. Contractura
muscular abdominal lipsete, dar din cauza durerilor este destul de
greu s ne dm seama de aceasta. %a palpare mai profund, dar prudent
gsim un cec zgomotos.
19+ Dcluzia intestinal are simptoame caracteristice care nu ngduie s
o deosebim de apendicit. >roblema diagnosticului diferenial se ridic
numai n formele de apendicit acut nsoite de ileus paralitic.
6urerea n ocluzia intestinal se rsp*ndete pe ntreg abdomenul i
poart un caracter paro0istic, n intervalurile libere abdomenul nu este
dureros la apsare. $alonarea este la nceput localizat numai la o parte
de abdomen, fapt care poate fi constatat la inspecia general (asimetrie
lateral+, la percuie (timpanit+, auscultaie . peristaltism e0agerat.
Aceast triad poart numele de simptomul Qahl. #n timpul colicelor se
pot vedea unde peristaltice (simptomul Planghe+. -pre deosebire de
apendicit tranzitul este oprit brusc i complet, vrsturile sunt repetate
la nceput sunt alimentare, mai t*rziu bilioase i n sfrit 7 fecaloide/
temperatura nu este modificat, contractura muscular lipsete. 6in
<
semnele paraclinice poate fi utilizat radiografia de orientare (imaginile
hidroaerice Iloiber . niveluri orizontale de lichid n intestine cu gaze de
asupra+ i de contrast (se vizualizeaz locul de obstacol+.
11+ $oala Crohn i diverticulul 'ecHel. Ambele patologii ale
intestinului subire constituie ma1oritatea erorilor diagnostice. >ot
manifesta semne identice cu cele ale apendicitei acute, ns pot fi
depistate, de regul, n timpul laparatomiilor ntreprinse n vederea
apendicectomiei, dac modificrile patomorfologice n apendice nu
corespund gradului de e0presie a tabloului clinic. E0aminarea ileonului
terminal pe ntinderea a 39.199 cm salveaz situaia., confirmnd
diagnosticul.
Complicaiile evolutive ale apendicitei acute
>rin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau
multipl apendicita acut se poate complica cu,
peritonita localizat
peritonita difuz
abcese regionale sau la distan
8+ flebite (n deosebi pileflebita . trombo flebita venei porte+
:+ septicemie.
Cnd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se
e0tinde asupra esuturilor vecine. Apare e0udat, care la nceput este
seros, iar mai trziu . supurat. =aspindindu.se la peritoneu procesele
capt caracterele unei perltonite purulente generalizate. &n cazul
evoluiei favorabile din e0udat se depune fibrina, care contribuie la
adeziunea anselor intestinale cu epiploonul i limiteaz astfel procesul
inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa.numi tul bloc
sau (plastron apendicular).
>eritonita localizat ( plastronul apendicular+ apare la a 2.: zi dup
debutul bolii. $olnavul acuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se
nteesc n timpul mersului. &n evoluia plastronului apendicular
distingem 2 faze, a+ faza infiltrativ b+ faza de abcedare c+ faza de
fistularizare.
&n faza inflltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei
formaiuni tumorale de dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de
fluctuena i cu contururi difuze. $olnavul este febril seara, leucocitoza
n cretere treptat. &n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui
tratament conservativ (repaus la pat, punga ou ghea pe abdomen,
dieta, antibioterapie, terapie infuzional, fizioterapie (raze ultrascurte de
nalt frecven+ plastronul treptat dispare, starea bolnavului se
normalizeaz i el este supus unei operaii programate (apendicectomie+
n perioada rece 7 peste 2.8 luni pentru o apendicit cronic.
&n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se
dezvolt faza de abcedare c*nd ea natere un abces centrat mpre1urul
apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. &n aceste cazuri durerea se
pstreaz, persist febra, frisoanele. %a palpare constatm durere
pronunat, contractare muscular i simptomul $lumberg/ la o palpare
mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu
o deviere n st*ng. B-F abdominal confirm prezena unei colecii
lichidiene heterogene. 6iagnosticul de abces apendicular dicteaz o
intervenie de urgen 7 drenarea retroperitoneal a abcesului (dup
>irogov+ cu o apendicectomie peste o perioad mai ndeprtat (2.8
luni+.
6ac drenarea abcesului a nt*rziat poate avea loc o fistulizare n
e0terior (prin peretele abdomenului+ sau (de cele mai dese ori+ n
cavitatea peritoneal, d*nd natere unei peritonite difuze (peritonit n
doi timpi+. >eritonita purulent generalizat poate avea loc i n caz de
perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului
inflamator.
Abcesele regionale sau la distant sunt, abcesul periapendicular, abcesul
retrocecal, peritiflita supurat, abcesul 6ouglas.ului, abcesul hepatic,
abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto.colice,
mezentericocolice i intermezenterice. Aratamentul 7 drena1ul
chirurgical. 6e la Ripocrate 7 (Bbi pus . ibi evacuo).
Aromboflebita venei porte (pileflebita+ 7 o complicaie grav care
ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare i prin intermediul venelor
ileo.colic i mezenterice atac vena port. >ileflebita este nsoit de un
sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatuiui.
Eebra i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia venoas
colateral, ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele
clinice ale acestei complicaii. Aratamentul se reduce la antibio. i
anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucin, hemodez, heparin+
dezinto0icare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna
5
letal. -e nt*lnete n 9,9:; cazuri din numrul total al bolnavilor cu
apendicit acut i n 2; cazuri n apendicit perforativ.
-epticemia apendicular poate mbrca forma unei septicopiemii cu
localizri supurative pluriviscerale (abcesul plm*nului, gangrena
plm*nului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian
etc.+.
T.ATA/0NT12 A30NDICIT0I AC1T0
Apendicita acut nu a!e dec#t un singu! t!atament4 cel c,i!u!gical -
inte!%en)ia c,i!u!gical de u!gen) 5! o p!egti!e special a
tubului digesti%" 2aati%ele i clismele p!eope!ato!ii sunt
cont!aindicate( deoa!ece pot ag!a%a e%olu)ia p!ocesului
apendicula!"
3!imul ca!e a p!opus o ope!a)ie de u!gen) a 5ost c,i!u!gul
ame!ican .eginald 6itz ca!e sc!ia4 7dac dup 89 o!e de la apa!i)ia
du!e!ilo! se declaneaz pe!itonita i sta!ea bolna%ului se ag!a%eaz
este indicat apendicectomia:"
3!incipiile de baz &n t!atamentul apendicitei acute sunt4
spitaliza!ea tutu!o! bolna%ilo! cu apendicit acut $i a celo! cu
suspiciune' &n sec)ia c,i!u!gical;
e5ectua!ea apendicectomiei de u!gen) $p!imele 1-8 o!e dup
inte!na!e sau dup stabili!ea diagnosticului'"
Ope!a)ia nu este indicat numai &n 8 cazu!i4 &n plast!onul
apendicula! i &n cazul colicii apendicula!e( c#nd bolna%ul este
supus unei sup!a%eg,e!i dinamice( u!m!indu-se sta!ea
abdomenului( tempe!atu!a i leucocitoza $5ieca!e 8-9 o!e'" Dac
timp de c#te%a o!e diagnosticul apendicitei acute n-a 5ost
cont!amandat $inclusi% dup aplica!ea metodelo! pa!aclinice i
consulta)iile alto! specialiti'( bolna%ul t!ebuie ope!at" <n aceste
cazu!i e de p!e5e!at calea de acces lapa!otomie medie median i
anestezie gene!al cu !elaa!e"
<n cazu!ile c#nd diagnosticul nu t!ezete dubii i nu se p!e%d
complica)ii e mai p!e5e!at calea de acces /ac=u!ne>-?olco%ici
$contopi!ea p!)ii ete!ne cu cea medie a liniei spino-ombilicale'" <n
a5a! de aceasta &n dependen) de condi)iile topog!a5ice( constitu)ii
bolna%ului etc"( mai pot 5i utilizate4 incizia .ou( Delagenie!e(
C,aput( @alague!-2enande!( Sonnenbu!g( median etc"
A30NDIC0CTO/IA se eecut dup mobiliza!ea i deplasa!ea
cecului i apendicelui &n plag( $uneo!i 5! mobiliza!e' i
p!esupune u!mto!ii timpi4
ligatu!a!ea i sec)iona!ea mezoului apendicula! $cu n>lon';
ligatu!a!ea cu catgut i sec)iona!ea apendicelui la baz;
&n5unda!ea bontului apendicula! &n bu!sa legat cu 5i! ne!eso!babil"
D!ena-ul ca%it)ii pe!itoneale este obligato!iu &n apendicitele acute
cu pe!itonit localizat sau di5uz utiliz#ndu-se 1 $sau mai multe '
d!enu!i de silicon( ete!io!izate &n a5a!a plgii" 1neo!i eti ne%oie s
d!enm i Douglas-ul ba c,ia! i spa)iile pa!ieto-colice d!ept i
st#ng" 3!ima apendicectomie $cei d!ept pa!)ial' a 5ost e5ectuat &n
1AA7 de ct!e T"/o!ton" /o!talitatea oscileaz &nt!e B(1-B(C+"
A30NDICITA C.ONICD
Apendicita c!onic !ep!ezint un ansamblu de leziuni mic!o- i
mac!oscopice( !ezultate &n u!ma unui p!oces in5lamato!
apendicula!" Deosebim apendicit c!onic !ezidual $dup
!eabso!b)ia plast!onului apendicula!' i apendicit c!onic
!ecidi%ant ca!acte!izat p!in !epeta!ea pe!iodic a acceselo! de
apendicit acut &nt!-o 5o!m abo!ti%( tea!s" Se conside! ca
posibil i eisten)a uno! leziuni c!onice de apa!en) ini)ial E
apendicita c!onic p!imiti% $D"=u!lui( I"Fu!ai C"S"Salice%(
S"D"Ta!no%sc,i( /"I"Guzun'( da! aceast posibilitate !m#ne sub
semnul &nt!eb!ii( &nt!uc#t este g!eu de admis ezisten)aunui p!oces
lezional c!onic nep!ecedat de un epizod acut $3"Simici(
I"/"3an)&!e%'" Din punct de %ede!e patomo!5ologic p!ocesul
dominant este cel de at!o5ie( ca!e atinge toate st!atu!ile apendicelui(
inclusi% 5oliculii lim5oizi( i ca!e conduce &n cele din u!m la
scle!oza o!ganului"
Tabloul clinic4Nu eist o simptomatologie p!op!ie apendicitei
c!onice" Semnele ei clinice pot imita o!ice sind!om sau boal
o!ganic a abdomenului" Deaceea diagnosticul apendicitei c!onice
este 5oa!te di5icil i ce!e o ma!e e!udi)ie i inteligen) c,i!u!gical"
=olna%ii se pl#ng de du!e!i cu ca!acte! inte!mitent la ni%elul 5osei
iliace d!epte( cu i!adie!e &n epigast!u mai ales la palpa!ea p!o5und
a cecului $simptomul Go,e!-in%e!sat'" I!adie!ea poate 5i sim)it i
&n !egiunea ombilical( ia! la 5emei pe 5a)a inte!n a coapsei"
Du!e!ile se &nso)esc de g!e)u!i( uneo!i c,ia! de %!stu!i i de
?
tulbu!!i de t!anzit intestinal4 constipa)ie la adul)i( dia!ee la copii"
De men)ionat - 5oa!te multe dispepsii au &n spate un p!oces
in5lamato! c!onic apendicula!"
0amenul obiecti% t!ebuie e5ectuat cu mult aten)ie" 6osa iliac
d!eapt este sensibil la p!esiune( c,ia! du!e!oas" Aceast du!e!e
este mai accentuat &n anumite puncte4 /ac=u!ne>( 2anz etc" 0ste
de ma!e 5olosin) utiliza!ea p!ocedeului Ia%o!sc,i-2apinsHi4 la
palpa!ea 5osei iliace d!epte &n ad#ncime odat cu !idica!ea
memb!ului in5e!io! d!ept" Cont!ac)ia psoas-iliacului ap!opie cecul
de planul supe!5icial i ast5el poate 5i accesibil palp!ii" <n lite!atu!a
!us acest p!ocedeu est cunoscut sub numele lui Ob!az)o%" Nu
t!ebuie negli-at nici palpa!ea segmentului ilio-cecal &n decubit
late!al pe pa!tea st#ng"
0ste destul de util &n !ealiza!ea diagnosticului eamenul !adiologic
al tubului digesti% $i!igoscopia'" Acest p!ocedeu ne in5o!meaz
asup!a pozi)iei eacte a cecului i apendicelui i ne a!at
modi5ic!ile sale de lumen $stenoze( apendice amputat( to!sionat
etc"'" Du!e!ea &n d!eptul apendicelui localizat sub ec!anul
!adiologie a!e ma!e %aloa!e pent!u diagnostic" Suge!a!ea
diagnosticului de apendicit c!onic este lesnicioas atunci c#nd
tulbu!!ile acuzate de bolna% sunt u!ma!ea unei c!ize apendicula!e
acute" <n a5a!a acestui antecedent( nu se poate a5i!ma cu p!ecizie
nici ca!acte!ul c!onic al in5lama)iei apendicula!e i nici cauzalitatea
acesteia( &n dete!mina!ea tulbu!!ilo! eistente $3"Simici'"
<n aceast o!dine de idei %om memo!iza c &nainte de a stabili
diagnosticul de apendicit c!onic i a lua decizia unei inte!%en)ii
c,i!u!gicale bolna%ul %a 5i epus unei eplo!!ii minu)ioase clinice
i pa!aclinice cu pa!ticipa!ea alto! specialiti $u!olog( ginecolog(
!adiolog' a%#ndu-se &n %ede!e e%entualitatea u!mtoa!elo!
a5ec)iuni4 ne5!olitiaza( mezodenita( pielone5!ita( boala C!o,n(
di%e!ticulul /ecHel( colecistit calculoas i necalculoas( ulce!ul
gast!o-duodenal( ia! la 5emei aneitele( o%a!itele scle!oc,istice etc"
T.ATA/0NT12
Apendicita c!onic bene5iciaz( &n mod eclusi%( de t!atament
c,i!u!gical i este bine ca acesta s 5ie aplicat mai &nainte de i%i!ea
complica)iilo!" <n a5a!a de aceasta t!ebuie a%ut &n %ede!e c
apendicita c!onic de%ine mani5est clinic uneo!i dup o lung
pe!ioad de laten)( &n ca!e timp local i la distan) s-au constituit
leziuni in5lamato!ii c!onice nespeci5ice( i!e%e!sibile i ca!e pot
e%olua &n continua!e c,ia! dup &ndep!ta!ea apendicelui"
A-19 Ie!nii
I0.NII20
&n nelesul larg al cuv*ntului, ieirea parial sau total a unui
organ din cavitatea sau nveliul su normal se numete hernie. &n acest
sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai
frecvente, ns, sunt herniile peretelui abdominal numite i hernii
ventrale i care sunt rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din
cavitatea abdomeno.pelvian.
Rernia nu trebuie confundat cu eventraia i evisceraia.
Eventraia se caracterizeaz prin ieirea viscerelor sub tegument pe
traiectul cicatricei de laparotomie n perioada postoperatorie imediat.
Evisceraia se caracterizeaz prin ieirea n afar a viscerelor
abdominale, printr.o bre complet a peretelui abdominal (inclusiv
pielea+ realizat de un traumatism sau de o laparotomie recent,
necicatrizat.
>entru practica medical herniile prezint un mare interes prin
trei particulariti,
a+ frecvena destul de nalt a acestei patologii care scade
capacitatea de munc (conform datelor lui A.>.Crmov 2.8 la 199
dintre cetenii Europei sunt purttorii de hernii, prioritatea
rm*n*nd dup brbai :,1+/ acad. '.Cuzin consider c
purttorii de hernii constituie 2.:; din toat populaia globului,
iar E.>roca 7 2.3; cu raportul brbaiLfemei de 2,1/
b+ cota elevat a recidivelor graie imperfeciunii metodelor de
plastie/
c+ multiplele complicaii, care pun n pericol viaa pacientului.
Erecvena dup principiul topografic este urmtoarea, herniile
inghinale 7
<:; ('.Cuzin+ 7 ?9; (E.>roca+/ herniile liniei albe 7 11;/ herniile
femurale (crurale+ 7 5; ('.Cuzin+ 7 19; (E.>roca+/ herniile ombilicale
7 8;. Rerniile postoperatorii formeaz 14; i 1; revine tuturor
celorlalte forme de hernii ('.Cuzin, 1??8+. %a brbai predomin
19
herniile inghinale, la femei ns mult mai frecvent sunt herniile femurale
i ombilicale.
ANATO/IA 3ATO2OGICD
&n oriice hernie putem nt*lni 2 componeni,
a+ sacul herniar/
b+ porile (orificiile+ herniare sau traiectul parietal/
c+ coninutul herniei.
-acul herniar este format din peritoneu. 6e cele mai dese ori
sacul se
formeaz prin alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de
organul care herniaz. Eorma sacului este variabil, globuloas sau
cilindric, ns de cele mai dese ori sacul este periform, av*nd, un
orificiu (gura sacului+, o parte mai ngust, aezat profund, (g*tul
sacului+, o parte terminal mai rotungit (fundul sacului+ i o parte
intermediar (corpul sacului+.
-unt cazuri c*nd sacul herniar poate lipsi. Absena total a
sacului este caracteristic herniilor ombilicale de tip embrionar
(e0omfalul+ sau herniilor diafragmale posttraumatice.
Araiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a
peretelui abdomino.pelvin, poate fi reprezentat de,
a+ printr.un orificiu simplu (hernie femural+/
b+ printr.un inel musculo.aponevrotic (hernia epigastric+/
c+ printr.un canal constituit dintr.un orificiu profund (intern+, un
traiect intraparietal i un orificiu superficial (e0tern+, situat
subcutanat (hernie inghinal oblic+.
Coninutul herniilor este format, n marea ma1oritate a cazurilor,
de
intestinul subire i epiplon, mai rar de intestinul gros, vezica urinar,
uter, ane0e, etc. -e poate spune c, cu e0cepia pancreasului, toate
organele pot hernia.
0TIO3ATOG0NIA
Cauzele apariiei i dezvoltrii herniilor peretelui abdominal pot
fi separate n 4 grupuri,
a+ locale/
b+ generale.
Cauzele locale sunt legate de particularitile anatomo.
patologice a peretelui
abdominal, de e0istena aa ziselor (locuri slabe), consecin a
(imperfeciunii anatomice) (A.>.Crmov+, numite (puncte sau zone
herniere), zona canalului inghinal i femural, a ombilicului/ liniile
peretelui abdominal 7 alb, -pigel, 6ouglas/ triunghiului >etit, spaiul
FrGnfelt.%esgaKt, gaura obturatoare, etc.
>rintre factorii de ordin general putem deosebi factori
predispozani, cum ar fi cel ereditar, v*rsta, genul, constituia i starea
musculaturii, obezitatea, modificarea organelor interne/ i factorii
determinani care, la r*ndul lor, se despart n,
a+ cei, care duc la creterea presiunii intraabdominale, dereglri a
tranzitului intestinal (constipaie sau diaree+, bronitele i
pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente, dereglri de
miciune (fimoza, adenomul de prostat, strictura uretrei+,
naterea dificil, c*ntarea la instrumentele de suflat, munca fizic
grea, eforturi fizice permanente, etc.
b+ cei, care favorizeaz slbirea musculaturii peretelui abdominal,
graviditatea (mai ales repetat+, mbtr*nirea, unele afeciuni,
ciroza, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma peretelui
abdominal, etc.
C2ASI6ICA.0A
%a baza dividierii herniilor n diferite grupuri se afl 2 principii,
a+ anatomo.topografic/
b+ etiopatogenic/
c+ clinic.
6in punct de vedere anatomo.topografic deosebim hernii,
inghinale,
femurale (crurale+, ombilicale, epigastrale, a liniei 6ouglas, -piegel, a
triunghiului >etit, a spaiului FrGnfelt, obturatoare, ischiatice, perineale,
etc.
Conform principiului etiopatogenetic distingem, hernii
congenitale i cptate (c*tigate+/ postoperatorii (dup oriice
intervenie chirurgical+/ posttraumatice (dup trauma peretelui
abdominal+/ recidivante (dup o herniotomie+/ patologice (n urma
cirozei, ascitei+.
6up semnele clinice deosebim hernii,
a+ simple reductubile (libere+/
b+ ireductibile/
11
c+ hernii strangulate.
&n afar de aceasta herniile se mai mpart n,
a+ hernii e0terne/
b+ hernii interne (hernie diafragmatic, paraesofagian,
paraduodenal, paracecal, a fosetei sigmoidiene, etc.+/
c+ hernii veritabile (adevrate+, n care distingem toate elementele
constituitive/
d+ pseudohernii 7 n care lipsete sacul herniar (hernia diafragmatic
posttraumatic+.
SI/3TO/ATO2OGI0
>acienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 2
puncte, n locul de ieire a herniei, n ad*ncul abdomenului i n
regiunea lombar. 6urerea e mult mai pronunat la nceput de hernie 7
cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea.
6eci, se observ un parado0 clinic 7 cu c*t e mai mic hernia, ci at*t
sunt mai mari durerile. 6urerile i mresc intensitatea i la eforturi
fizice, n timpul mersului i provoac a doua pl*ngere 7 scderea
poteniei de munc. &n herniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer
de dereglri din partea tractului digestiv (greuri, periodic vom,
meteorism, constipaii+, de asemenea au loc tulburri de miciune
(miciune n porii+ i dereglri se0uale.
%a e0amenul obiectiv (iniial n ortostatism i dup aceea n
poziie culcat+ se observ o (tumoare herniar), care apare i dispare.
Rernia apare n poziie vertical, n timpul tusei, la ncordarea peretelui
abdominal. &n poziie orizontal (tumoarea herniar) dispare. Bneori
pentru aceasta se cere o presiune bl*nd i progresiv, ncep*nd de la
fundul sacului. 6up rentoarcerea coninutului herniar n cavitatea
abdominal (manevra ta0is+, degetul chirurgului (cel mic sau arttorul+
inspecteaz orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului
spermatic, starea musculaturii i a pereilor tractului parietal.
%s*nd degetul pe loc, n inel, i rug*nd bolnavul s tueasc,
avem o senzaie specific 7 impulsia la tuse. &n herniile cu un inel mai
larg impulsia este urmat de apariia herniei i de e0pansiunea ei.
Rerniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea
nu se poate obine, se numesc hernii incoercibile.
&n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului,
sonoritatea la percuie i garguimentul (zgomotul hidro.aeric+ la
manevra ta0is trdeaz prezena intestinului/ senzaia de mas pstoas
neregulat, mat la percuie pune diagnosticul de epiplon.
Bneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n herniile
voluminoase, sunt necesare e0amene paraclinice, c, tranzitul baritat,
irigoscopia i irigografia, cistoscopia sau cistografia, etc.
E0aminarea bolnavului n toate cazurile finiseaz cu un e0amen
general i complet al organismului pentru evaluarea strii generale i a
afeciunilor coe0istente, n scopul stabilirii tipului de anestezie i a
atitudinii terapeutice (mai ales la btr*ni+.
CO/32ICAFII
1+ @ereductibilitatea herniei este una din complicaiile destul de
frecvente
n evoluarea ei clinic. Bn capitol aparte al herniilor nereductibile l
constituie herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu,
care se observ n regiunea ombilical i inghinal unde pot lua
proporii considerabile (hernii incoercibile+.
4+ Corpostaza se dezvolt n herniile cu coninutul cecului sau
sigmoidului. -pre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea
bolnavului este satisfctoare, peretele intestinului nu sufer de
ischemie. &n cazurile naintate pot aprea greuri, uneori chiar vom,
persist meteorismul. -e cere un masa1 prudent, clisme saline sau
uleioase, purgative.
2+ #nflamaia herniei poate ncepe din tegumentele e0terne, din
partea sacului
herniar sau din partea spaiului abdominal. Caracterul inflamaiei este
divers 7 de la seros p*n la supurativ 7 putred.
8+ 6intre complicaiile mai rar nt*lnite se cer menionate
urmtoarele,
a+ Auberculoza herniar care, de regul, este secundar i se
nt*lnete mai des la copii/
b+ Araumatismul herniei care se isc de la o simpl contuzie a
coninutului herniar p*n la ruptura organului cu
consecinele respective/
c+ Corpi strini ai herniei.
:+ -trangularea herniei 7 este cea mai sever complicaie posibil.
Ea este
14
realizat prin constricia brutal, str*ns i permanent a unuia sau a mai
multor viscere n interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe
strangulate sunt intestinul i epiplonul.
Erecvena strangulrii herniilor este mare, ceea ce recomand i
1ustific atitudinea intervenionist chirurgical asupra herniilor
necomplicate. "*rsta cea mai frecvent nt*lnit este a adulilor i a
btr*nilor.
&n mecanismul de producere a strangulrii nt*lnim condiii de
ordin anatomie nsumate cu condiii de ordin funcional.
Condiiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ
str*mt i rigid (orificiul herniar+ care e0ercit o compresiune circular
sau semicercular asupra sacului i coninutului su.
Condiiile funcionale sunt reprezentate n primul r*nd de efort.
&n momentul unui efort brusc i de mare intensitate masa muscular,
puternic contractat, tracioneaz marginile inelului fibros i.l lrgete,
n acelai timp, datorit aceluiai efort, presiunea abdominal crete
apreciabil i gonete intestinul, iar uneori i epiplonul, prin orificiul
herniar n sacul herniar. Aceasta este prima faz a mecanismului
strangulrii herniei.
'omentul al doilea este reprezentat de ncetarea, tot brusc, a
efortului, de rela0area masei musculare i de revenirea inelului fibros la
dimensiunile iniiale/ acesta ns prinde i comprim brusc coninutul
herniar evaginat la nivelul colului herniar, fc*nd imposibil
reintroducerea (spontan sau diri1at+ a organelor herniate n cavitatea
abdominal 7 astfel hernia strangulat este constituit.
>rimordial i determinant n declanarea cortegiului de leziuni
morfofuncionale este factorul vascular. D strangulare, chiar moderat la
nceput, provoac o 1en n ntoarcerea venoas a mezenterului,
peretelui intestinal i eventual epiplonului, urmat de edem/ acesta
mrete volumul organelor herniate, n special la nivelul inelului de
strangulare, accentueaz treptat strangularea i astfel, 1enat la nceput,
este ntrerupt complet i circulaia arterial, constituindu.se procesul de
ischemie acut a organului herniat.
ANATO/IA 3ATO2OGICD A I0.NI0I ST.ANG12AT0
%eziunile determinate de strangulare intereseaz sacul herniei,
coninutul sacului herniar i, adeseori, i continuarea cranial
intraabdominal a organului strangulat n sac, care cel mai frecvent este
intestinul.
-acul herniar este destins, congestionat, de culoare roie sau
brun.v*nt n stadiul final. &n marea ma1oritate a cazurilor conine un
lichid de culoare i aspect n funcie de vechimea strangulrii, la nceput
limpede 7 citrin, mai t*rziu hematic 7 ciocolatiu i n final puriform 7
fecaloid.
%eziunile viscerelor din sacul herniar evolueaz n raport direct
cu intensitatea strangulrii i cu vechimea ei. &n intestinul subire
strangulat deosebim urmtoarele segmente,
a+ ansa intestinal central, situat n sacul herniar mai 1os de locul
strangulat/
b+ ansa aferent din cavitatea abdominal, supraiacent strangulrii/
c+ ansa eferent tot din cavitatea abdominal, subiacent
strangulrii/
d+ ansa intermediar, de asemenea situat n cavitatea abdominal
(poate s lipseasc+.
Cel mai mult sufer ansa central (uneori i cea intermediar+, pe
locul ## se afl ansa aferent, urmat de ansa eferent.
%eziunile intestinului strangulat trec prin 2 stadii evolutive,
1+ -tadiul de congestie determinat de 1ena sau oprirea circulaiei
venoase
ceea ce provoac edemul pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei,
hipersecreie n lumen i transudat n sacul herniar. Ansa apare de
culoare roie.nchis, destins cu seroasa fr luciu/ leziunea ma0im
este la piciorul ansei unde se constat anul de strangulare determinat
de inel i unde apar, de1a, c*teva sufuziuni subseroase. #ntestinul
supraiacent intraabdominal este nc integru. &n acest stadiu leziunile
sunt reversibile, i, dup nltirarea agentului strangulant (incizia
inelului herniar+, infiltrarea mezoului cu novocain 9,4: 7 9,:; i
aplicarea unei mee cu ser fiziologic cald pe intestin constatm c ansa
este viabil (restabilirea culorii normale, a peristaltismului i pulsaiei
arteriale+ ceea ce autorizeaz rentoarcerea ei n cavitatea abdominal.
4+ -tadiul de ischemie prin ntreruperea circulaiei arteriale urmeaz
stadiul de congestie/ sistemul venos se trombozeaz. Ansa este destins,
negricioas, cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele
mult ngroat i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul herniar
12
lichid abundent, intens hemoragic, septic. %eziunea ma0im este tot la
nivelul anului de strangulare, unde peretele este subiat, mucoasa
ulcerat, musculoas distrus n mare parte, leziunile de la nivelul
anului se e0tind la ansa strangulat din sac, dar i intraabdominal la
nivelul mucoasei. &n acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile,
ntr.un mediu septic i impun rezecia ansei strangulate cu mezoul su i
e0tinderea rezeciei n direcia pro0imal (ansa supraiacent+ la
deprtarea de 29.89 cm de la limita macroscopic a necrozei i 1:.49
cm 7 spre ansa subiacent.
2+ -tadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect
brun.nchis, foarte subire, cu zone de sfacel, plutind ntr.un
lichid purulent
fecaloid. >erforaia iniial se afl la nivelul anului de strangulare.
#ntestinul eferent, din cavitatea abdominal supraiacent strangulrii, este
destins, congestionat, plin de lichid i cu mici ulceraii ale mucoasei
care pot favoriza nsm*narea septic a lichidului peritoneal de reacie,
fr o perforaie evident. #ntestinul eferent strangulrii este palid, turtit,
fr coninut, dat integru.
D atenie deosebit trebuie acordat ansei intermediare i
mezoului intraabdominal (n special la btr*ni+ la care se poate e0tinde
procesul trombotic cu compromiterea vascularizaiei restului de anse.
6up mecanismul strangulrii, deosebim,
a+ strangulare elastic/
b+ strangulare stercoral.
&n strangularea elastic compresia mezoului i a anselor
intestinale are
loc spontan, brusc i din e0terior. Eenomenul este asemntor cu cel n
ocluziile intestinale prin strangulare.
-trangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de
regul, la
btr*ni, suferinzi de constipaie. 'asele fecale se acumuleaz n ansa
eferent i cea central provoc*nd coprostaza. %a un moment dat
distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce
la compresia i fle0ia ansei eferente cu includerea elementului de
strangulare elastic. Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se include i
mecanismul strangulrii elastice, de aceea mai des are loc strangularea
(mi0t) dec*t strangularea (stercoral pur).
6o!mele de st!angula!e4
1+ Bneori intestinul subire (mult mai frecvent dec*t colonul+ se
anga1eaz numai parial, prin marginea sa liber (antimesostenic+ ntr.o
mic hernie cu coletul str*mt. Atunci se produce strangularea parial
(parietal+ prin pensarea lateral/ aceasta este hernia =ichter, care mai
des se nt*lnete n hernia femural, mai rar n cea ombilical sau a liniei
albe i, foarte rar n hernia inghinal oblic e0tern. >articularitile
herniei =ichter sunt, pstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este
complet obstruat+ i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al leziunilor
parietale intestinale ceea ce creeaz mari dificulti de diagnostic (mai
ales la persoanele obeze+.
4+ D alt form este hernia %ittre c*nd are loc strangularea
diverticulului
'ecHel. >articularitile sunt aceleiai ca i n hernia =ichter.
2+ Atunci, c*nd 4 anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a 2.
a
intermediar, n cavitatea abdomenului (hernia amintete litera (Q)+.
Constatm hernia 'aGdl care se nt*lnete mai des la btr*ni n hernia
inghinal oblic i prezint mari dificulti de diagnostic. 6ac n timpul
operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fi
observat, se va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine
grave.
8+ &n sf*rit se cere menionat, nc o form de strangulare. &n
multe
afeciuni chirurgicale ale abdomenului n forma sa acut (ulcerul
perforativ i perforaia cancerului gastric, colecistita i pancreatita acut,
apendicita acut, ocluzia intestinal, perforaia intestinului+ e0udatul
inflamatoriu nimerete n sacul herniar i provoac inflamaia lui
secundar. &n acest caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum,
apar durerile i alte semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele
din strangulare. Aceast pseudostrangulare poart denumirea de hernie
$rocH. Eaciliteaz diagnosticul antecedentele bolnavului, datele
e0amenului clinic, faptul c durerile apar mai nt*i n locul siturii
procesului patologic i mai apoi se deplaseaz si n regiunea herniei,
sunt utilizate i 7 e0aminrile paraclinice.
18
SI/3TO/ATO2OGI0
Aabloul clinic al strangulrii este determinat de 2 factori de
baz,
1+ dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat/
4+ dereglarea funciei organului/
2+ fenomene cu caracter general, declanate de strangulare.
#n debut depistm 2 semne/
a+ durere brusc, violent n regiunea herniei/
b+ creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor/
c+ ireductibilitatea fulgertoare a herniei.
6urerile la nceput pot fi simite i n alte regiuni ale corpului
dar n regiunea herniei sunt permanente. &n debut durerile pot provoca
ocul. Ddata cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provoc*nd
iluzia dezincarcerrii herniei.
6up dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea
gazelor i materiilor fecale, cu greturi i vrsturi la nceput bilioase
(refle0ogene+ mai t*rziu cu coninut intestinal i n sf*rit fecaloid.
@u trebuie uitat sforizmul renumit al lui 'ondor, (&n fiece caz de
ocluzie intestinal s fie e0amenate porile herniare n cutarea
herniilor strangulate). Acest celebru postulat se refer n primul r*nd
la herniile femurale.
6up 3.14 ore, starea general a bolnavului se altereaz,
tahicardia se accentuiaz, apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii
generale 7 e0presia feei suferind, limba uscat i saburat, respiraia
accilerat, superficaial, presiunea arterial diminuat. $olnavul n
lipsa tratamentului chirurgical se ndreapt rapid spre sf*ritul letal,
care survine n 4.8zile.
I0.NII20 INGIINA20
-unt situate n triunghiul lui "englovsHi inferior 7
ligamentul inghinal 7 >upart/ superior 7 linia orizontal care unete
ntretierea segmentului e0tern cu cel mediu al ligamentului inghinal cu
muchiul rect/ medial 7 latura e0tern a muchiului rect. 6eosebim
hernii inghinale oblice (e0terne+ i directe (mediale+. Rernia inghinal
oblic mai mparte n hernie cptat (c*tigat+ i congenital.
Rernia inghinal oblic cptat apare la nivelul fosetei
e0terne i n dezvoltarea sa ea repet traiectul canalului inghinal trec*nd
prin orificiul intern (foseta inghinal e0tern+, prin canal i orificiul
e0tern (superficial+, delimitat de pilierii tendinoi (intern, e0tern+.
&n evoluarea sa inghinal oblic trece urmtoarele perioade,
1+ stadiul preherniar 7 hernia se afl la nivelul orificiului profund/
4+ hernia interstiiala sau intracanalar, c*nd organul herniat se afl
ntre
cele 4 orificii/
2+ hernie incipient (bubonocel+ 7 sacul herniar atinge orificiul
e0tern/
8+ hernie inghinal complet (hernie funicular+ 7 sacul herniar
alunec
paralel funicului spermatic p*n la baza scrotului/
:+ hernie inghino.scrotal (sau inghino.labial+ 7 sacul cobor*t n
bursa
scrotal sau n labiile mari, sacul ns nu comunic niciodat cu
vaginala n hernia c*tigat.
Rernia n perioada a :.a de dezvoltare capt uneori dimensiuni
enorme i aduce bolnavului multe inconveniti n timpul mersului,
lucrului, actului se0ual, actului de miciune i de defecaie.
Rernia inghinal oblic e0stern congenital se caracterizeaz
prin persistena canalului peritoneo.vaginal. Este tiut c ctre luna a
"## de dezvoltare embrionar testicolul se afl la ieirea din canalul
inghinal, iar la momentul naterii (luna a #! + testicolul se afl n scrot
ncon1urat de tunica vaginalis propria i tunica vaginalis comunis
(fascia transverse+. >rocesul vaginal peritonial (vaginala+ ctre
momentul acesta se oblitereaz i formeaz un tract fibres. &n unele
cazuri obliteraia n.are loc i canalul peretoneo.vaginal rm*ne deschis,
unde patrund viscerele abdominale (intestinul+. Aesticolul n aceste
cazuri se afl la fundul sacului herniar mpreun cu intestinul,
form*nd unul din pereii sacului.
I0.NIA INGIINA2@D DI.0CTD $medial'
-e formeaz prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale
mi1locii/ se observ mai frecvent la btr*ni i la adulii cu peretele
slab, i este considerate (hernie de slbiciune). Colul sacului, care este
de obicei larg, este situat medial de artera epigastric. -pre deosebire de
cea ob1ic, hernia inghinal direct nu trece prin orificiu intern i
canalul inghinal ci, numai prin orificiu e0tern. -acul herniar mpinge
1:
naintea sa grasimea preperitoneal (lipom preherniar+ i fascia
transversalis i este situat medial de funicul. Eorma herniei este rotund
(spre deosebire de cea oblic care este periform+, ea nu coboar nici
odat n scrot i nu poate fi congenital, se stranguleaz mai rar, mai
des este ns bilateral.
Rernia inghinal oblic intern (vezico.pubian+ numit astfel
datorit direciei traiectului su/ se formeaz prin foseta inghinal
intern/ ea este nt*lnit rar, cu preponderen la btr*nii cu peretele
musculo.aponeurotic foarte hipotrofiat.
Rernie inghinal prin cliva1 (prin alunecare+ se formeaz atunci
c*nd coninutul sacului herniar devine unul din organele situate
retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonul ascendent i descendent+,
care n acest caz constituie unul din pereii sacului, fapt ce mult
import n tratamentul chirurgical.
>articularitile herniei prin cliva1 sunt, diametrul mare al
orificiului e0tern, dimensiunile mari i forma rotund a herniei, cu
caracter pstos,deseori parial ireductibil/ bolnavii adesea acuz dizurii
(sindromul miciunii repetate+. Bneori pentru concretizarea
diagnosticului se cer investigaii suplimentare (cistografia, irigografia+.
6iagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia
direct i cea oblic. Rernia inghinal cere difereniere cu hidrocelul,
varicocelul, tumorile de testicol, testicolul ectopic, hernia femural,
chistul i lipomul cordonului, abcesul osifluen rece+.
I0.NIA 60/1.A2D
Apare mai 1os de ligamentul >upart, trec*nd prin orificiul intern
al canalului femural constituit anterior de bandeleta (tractul+ ilio.
pubian (ligamentul >upart+, posterior de creasta pectinian a ramurii
orizontale a pubisului, acoperit de ligamentul Cooper (ligamentul
pectineu+, medial de ligamentul lacunar Fimbernat i lateral de vena
femural. -acul herniar las*nd orificiul intern n urm trece prin canalul
femural (care p*n la formarea herniei nu e0ist+, acoperit de
oponeuroza femural i ese prin fosa ovalis (orificiul e0tern+ acoperit
de ganglionul limfatic >irogov.=osenmuller. Rernia descris este cea
mai frecvent variant spre deosebire de alte varieti, hernia prin lopa
muscularS (Reselbach+, hernia ligamentului lcunar (%augier+, hernia
pre.vascular ('oschovit+, retrovascular (Flasser+, femuro.pectineal
(ClocTuet+ s.a.
-acul herniar este format din peritoneu i acoperit de fascia
transversalis i de esutul con1uctiv.adipos. Colul sacului este
ntotdeauna foarte str*mt, orificiul fiind ine0tensibil, cu e0cepia
poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat i
deplasat.
Coninutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul
subire i mult mai rar colonul, vezica sau apendicele.
Rernia femural apare la om, ca i hernia inghinal, datorit staiunii
bipede, modificrilor suferite de scheletul bazinului i de formaiunile musculo.
aponeurotice, care permit dezvoltarea transversal a bazinului. 6in acest motiv
la femei ea este de : ori mai frecvent dec*t la brbai, nt*lnindu.se aproape tot
at*t de des ca i cea inghinal. Eoarte rar se nt*lnete la copii i 1uniori din
cauza nedezvoltrii bazinlui i canalului femural. Este o hernie mic, uneori cu
evoluie latent, dar, datorit inelului herniar ine0tensibil i colului str*mt se
stranguleaz frecvent cu o evoluie rapid i grav.
&n cazul herniei femurale fi0e, ireductibile, este necesar de
efectuat diagnosticul diferenial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia
banal, luesul, metastaze ale cancerului organelor pelviene+, cu dilataia
ampular (posibil i cu tromboz+ a crosei safenei interne, cu abcesul
rece (pottic+, cu hernia inghinala, etc.
I0.NII20 O/=I2ICA20
Araiectul lor este direct, travers*nd peretele abdominal la nivelul
ombelicului. -e nt*lnesc 2 varieti ale herniilor ombilicale,
1+ hernia ombilical a nou.nscutului (e0omfalul sau omfalacelul+/
4+ hernia ombilical a copilului/
2+ hernia ombilical la adult.
%as*nd cele 4 varieti pe sama chirurgilor infantili (pediatrici+
ne vom opri la descrierea herniilor ombilicale la aduli, care este
nt*lnit aproape n e0cluvitate (59;+ la femeele obeze, cu multe
sarcini, dup 89 ani.
I0.NII20 2INI0I A2=0
'a1oritatea lor este situat n spaiul 0ifo.ombilical, deaceea se
mai numesc hernii supraombilicale sau epigastrice. -pre deiosebire de
cele ombilicale se nt*lnesc aproape n e0clusivitate la brbai (?8;+.
Rerniile subombilicale sunt rare, situate n special la 8 cm sub
ombelic, unde se afl zona de minim reistent a liniei albe (linia
6ouglas+. Apar mai frecvent la hamali, halterofili, sunt de dimensiuni
13
mici. -emnul principal este durerea n regiunea epigastric, nsoit
uneori de greuri, vomismente, tulburri dispeptice. 6urerea este
e0acerbat n efort i mai ales dup mese, c*nd stomacul se destinge i
presiunea intraabdominal crete. 6urerea ritmat de mese ndreapt
uneori diagnosticul i tratamentul spre o leziune ulceroas gastro.
duodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile
diagnostice (deci si curative de tactic+ pot avea si caracter inrers 7 cci
n 1:; cazuri hernia epigastric se asociaz cu boala ulceroasa. Eaptul
acesta dicteaz necesitatea investigaiilor tractului digestiv
(radioscopia, fibrogastroduodenoscopia nainte de operatie+.
%a palparea cu v*rful degetului, hernia epigastric este foarte
dureroas, mai ales atunci c*nd are sac mic cu epiplon. &n asemenea
situaie prinderea (ciupirea+ ntre police i inde0 a sacului herniar i
traciunea lui, proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn
patognomic de hernie epigastric (simptomul 'oure.'artin.Fregoire+.
I0.III .A.0
Rerniile ventrale laterale (laparocel+ 7 sunt hernii de slbiciune,
c*tigate i se formeaz ntr.o zon a peretelui ventro.lateral, cuprins
ntre marginea e0tern a dreptului abdominal (medial+, regiunea
lombar (lateral+, grila1ul costal (cranial+ i arcada femural (caudal+.
-unt numite i laparocele, hernii ale liniei semilunare -pigel sau
hernii al anului lateral al peretelul abdominal (FerdG+ i sunt foarte
rar nt*lnite.
Ie!nii obtu!ato!ii 7 rar nt*lnite, prezint mari dificulti
pentru diagnostic, cu tendina s se stranguleze frecvent, d*nd o
mortalitate mare. Este o hernie care apare aproape e0clusiv la femeele
de v*rst naintat (hernie de slbiciune+ i poate coe0ista cu alte hernii
(femural, inghinal, ombilical+.
E0amenul radiologic poate pune n eviden 4 semne,
a+ imagine hidroaeric rotund n canalul obturator (semnul =ene+/
b+ anse de intestin subire dilatate, fi0e n regiunea obturatorie
lombare.
Eac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal,
sunt foarte rare i i formeaz traiectul prin triunghiul lui #. >etit i
patrulaterul lui Frpafelt.
-acul herniar a1unge frecvent subcutanat i conine epiplon,
intestin subire i rareori colon, ovar, splina sau chiar rinichi. -e
stranguleaz rareori, fiind de cele mai dese ori reductibil.
Ie!niile isc,ietice 7 sunt nt*lnite foarte rar i necunoscute
dec*t dup strangulare sau intraoperator. Apar mai frecvent la femei,
e0terioriz*ndu.se n regiunea fesier. Araiectul lor pornete din cavitatea
pelvian i ptrunz*nd prin marea scobitur sciatic, pot iei supra sau
subpiramidal n regiunea fesier. Cea mai frecvent este hernia
suprapiramidal. Coninutul herniar, intestinul subfire, colonul,
epiplonul.
-imptomele sunt reduse n hernia simpl, manifest*ndu.se prin
prezena unei tumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. &n
caz de strangulare la semnele de ocluzie intestinal, se asociaz
prezena unei dureri de tip sciatic.
Ie!niile pe!ineale E sunt hernii rare, care apar prin
transversarea diafragmului perineal i se nt*lnesc, n special, la femei.
6eosebim hernii perineale mediane i laterale. Rerniile perineale pot
conine intestin subtire, epiplon, rect, colo trompa i ovar. Ele au
tendin frecvent la strangulare.
T.ATA/0NT12 I0.NII2O.
3!incipii gene!ale
Singu!a metod %e!itabila de t!atament al ,e!niilo! este cea
c,i-!u!gical" <n cazu!ile cu cont!aindica)ii se!ioase ct!e ope!a)ie
se utilizeaza metoda alte!nati% E banda-ul o!topedic"
T!atamentul o!topedic const &n utiliza!ea uno! banda-e
ca!e se opun ete!io!iz!ii sacului ,e!nia! i a con)inutului su"
0ist 8 tipu!i de banda-e4 1' !igide; 8' moi" =anda-ele !igide sunt
utilizate numai pent!u ,e!niile ing,inale" =anda-ele moi sunt
indicate &n ,e!niile postope!ato!ii( c#nd ope!a)ia de ,e!niotomie nu
este &nc indicat $timpul scu!t de la supu!a)ia )esutu!ilo!'( ia!
,e!nie!ea masi% incomodeaza mult bolna%ul" =anda-ul este
ine%itabil i &n ,e!niile !ecidi%ante de dimensiuni ma!i la bolna%ii
de %#!st &naintat cu de!egl!i se!ioase a sistemului !espi!ato!(
ca!dio-%ascula! ceea ce 5ace ope!a)ia imposibil" 3u!ta!ea
banda-ului $ca!e se &mb!aca &n decubit do!sal' dicteaz &ng!i-i!ea
special a de!mei"
1<
3acien)ii cu de!egla!i se!ioase din pa!tea o!ganelo!
pa!enc,imatoase ce! o p!egti!e special &n condi)iile sta)iona!ului
cu p!o5il te!apeutic"
O p!egti!e special ce! i pu!tto!ii de ,e!nii %oluminoase
$,e!nii incoe!cibile'( deoa!ece !educe!ea con)inutului ,e!nia! &n
ca%itatea abdominal p!o%oac &n pe!ioada postope!ato!ie imediat
ma!i di5icult)i pent!u sistemul ca!dio-%ascula! i mai ales cel
!espi!ato!" <n aceste cazu!i( pe l#ng o p!egati!e special a
sistemului ca!dio-%ascula! i !espi!ato!( sunt indicate unele
p!ocedee( ca4
a' insu5la!ea oigenului &n ca%itatea abdominal $8-C 1' de
c#te%a o!i
p#n la ope!a)ie;
b' !einteg!a!ea %isce!elo! in" abdomen cu aplica!ea unui banda-
solid
pent!u men)ine!ea lo! &n aceast pozi)ie timp de 8-C
sptm#ni p#n la
ope!a)ie "a"
De men)ionat( c &n a5a!a cont!aindica)iilo! tip gene!al( &n
,e!nii I mai eist cause( ca!e &mpiedic $am#n' ope!a)ia( c4
p!ocesele in5lamato!ii a subcutanatului i de!mei( 5u!unculul(
ca!bunculul( eema( etc"
Ope!a)ia de ,e!nie $,e!niotomie' p!e%ede C timpi
ope!ato!ii4
a' pune!ea &n e%iden) i izola!ea sacului ,e!nia! de celelalte
&n%eliu!i( p#n la ni%elul colului;
b' desc,ide!ea sacului( t!ata!ea con)inutului $!eint!oduce!ea &n
ca%itatea
abdominal( !ezec)ie pa!)ial de epiplon( intestin st!angulat
i
nec!ozat "a"' i !ezec)ia sacului p#n la ni%elul inelului
,e!nia!;
c' !e5ace!ea pe!etelui abdominal p!int!-o te,nic ca!e %a!iaz
&n 5unc)ie
de tipul ,e!niei i &n 5unc)ie de sta!ea pe!etelui abdominal i a
15
)esutu!ilo! adiacente"
Anestezia cea mai !sp#ndit este cea local $no%ocain B(8J-
B(J+ - p!ocedeu A"?"?ine%sHi' sau loco-!egional" <n ,e!nii ma!i(
&n cele st!angulate( la pacien)ii sensibili( la copii( se !e5e! anestezia
gene!al sau epidu!al"
3a!ticula!it)ile ope!atiei E ,e!niotomie4
1' &n ,e!niile st!angulate4 dup pune!ea &n e%iden) a sacului
,e!nia!( acesta din u!m este 5iat de ct!e asistent( p#n a se
elibe!a inelul de st!angula!e( pent!u a e%ita dispa!i)ia anselo!
st!angulate &n abdomen 5! inspec)ie !especti%e" Suplimenta! se
%e!i5ic sta!ea ansei inte!media!e &n caz de ,e!nie &n 5o!ma de 7K:"
Dac s-a constatat nec!oza intestinului i p!ezen)a s5acelului E se
!ecu!ge la o lapa!otomie median sub anestezie gene!al pent!u
e5ectua!ea !ezec)iei intestinului i aplica!ea anastomozei"
8' &n ,e!niile p!in cli%a- $alunecate( aiale' se dete!min cu
sigu!an) o!ganul alunecat( sacul ,e!nia! se desc,ide &nt!e 8 pense
anatomice i dup mobiliza!ea lui se e5ectueaz !ezec)ia pa!)iala $&n
pa!tea libe!( cci unul din pe!e)ii sacului este p!ezentat de ct!e
o!ganul alunecat'" Sutu!a!ea sacului !mas se e5ectueaz p!in
sutu!a cu 5i!e sepa!ate( sacul &mp!eun cu o!ganul ,e!niat se
&nt!oduce &n ca%itatea abdominal cu !e5ace!ea pe!etelui poste!io!
a canalului ing,inal"
C' &n ,e!niile ing,inale congenitale sacul ,e!nia! nu se &nltu!eaz
&n &nt!egime E se &nlatu! pa!tea libe!( ia! ma!ginile pe!etoneului
!mas se sutu!eaz pe pa!tea do!sal a testicolului i co!donului
spe!matic $ope!a)ia tip ?inc,elman'"
J' &n ,e!niile %oluminoase ( cu de5ecte ma!i a st!atului muscula!
E
aponeu!otic se 5olosete autode!ma( p!eluc!at te!mic
$dezepide!mizat' dup p!ocedeul Gosset - Iano%"
CII.1.GIA I0.NII2O. INGIINA20
%ichidarea porilor herniare n herniile inghinale poate fi
e0ecutat prin ntrirea (plastia + peretelui anterior sau a celui posterior
al canalului inghinal.
&n plan cronologic se cere e0pus metoda (procedeul, manevra+
$assini (15<<+ care prevede ntrirea peretelui posterior al canalului
inghinal prin intermediul suturrii cu fire neresorbabile separate a
muchilor oblic intern i transvers, sub cordonul spermatic, ctre
ligamentul inghinal (>upart+. Cordonul se plaseaz pe peretele dorsal
nou.aprut i anterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului e0tern.
Aehnica >ostempsHi prevede solidarizarea peretelui posterior
prin fi0area sub cordon ctre ligamentul inghinal a muchilor oblic
inten, i a lamboului medial al aponeurozei oblicului e0tern.
1?
%amboul lateral al aponeurozei oblicului e0tern se situeaz n
form de duplicatur (plie+ tot sub cordon, care n aa fel se
deplaseaz cutanat. &n poriunea medial pentru ntrirea peretelui
posterior se sutureaz cu c*teva fire aponeucroza mupschiului direct
ctre periostul pectineului i ligamentul >oupart.
Aehnica Cucud1anov presupune sutuarea marginei e0terioare a
aponeurozei muchiului direct mpreun cu tendonul con1unctiv
(margine inferioar a muchiului oblic intern i transvers+ ctre arcada
femural (ligamentul >oupart+ sub cordonul spermatic. -pre deosebire
de manevra >ostempsHi aponeuroza oblicului e0tern se plaseaz (face
duplicatur+ anterior cordonului.
>entru solidarizarea (plastia, ntrirea+ peretelui anterior al
canalului inghinal se utilizeaz urmtoarele metode (tehnici,
procedee+.
Aehnica Firard 7 marginea inferioar a oblicului intern
mpreun cu muchiul transvers se sutureaz anterior cordonului la
ligamentul >oupart. 6easupra se situeaz plia medial a aponeurozei
oblicului e0tern peste care se plaseaz lamboul e0tern al aponeurozei.
Aehnica -pasofeuHoHi 7 difer de precedenta prin faptul c
oblicul intern, transversul i aponeuroza oblicului e0tern (segmentul
medial+ se fi0eaz ctre ligamentul >oupart anterior cordonului cu
acelai fir, peste acest strat se fi0eaz lamboul e0terior.
>rocedeul IimbaroKsHi 7 prevede aplicarea suturilor de tip
(B) n tehnica lui Firard.-pasoHuHoHi.
Aehnica 'art*nov 7 prevede ntrirea peretelui anterior prin
plierea aponeurozei oblicului e0tern.
I0.NII20 60/1.A20
Calea de acces preferabil este prin incizie crural vertical
(6elageniere+ aproape perpendicular pe arcada femural, care este
depit cranial. -eciunea arcadei femurale pe 1.4 cm, ne ofer o
lumin bun asupra inelului femural. "om memoriza c inelul femural
este mbrobodit de un ir de arterii (superior . a. epigastric
inferioar, inferior . a. obturatorie, medial . anastomoza dintre a a.
epigastric i obcturatorie i lateral . v. femural+. =efacerea i
ngustarea dup tehnica $assini se e0ecut cu fire neresorbabile,
aduc*nd n plan profund tendonul con1unctiv la ligamentul Cooper i
n plan superficial arcada femural (lig.>oupart+ tot la ligamentul
Cooper.
Calea inghinal ofer un acces bun asupra sacului, asupra
orificiului femural. #ncizia i accesul inghinal (identic cu cea de la
hernia inginal+ sunt indicate n hernia femural asociat cu hernia
inghinal la bolnavii slabi, n herniile femurale supravasculare (din
li1a vascular+ i n herniile femurale strangulate de mai mult timp.
Aceast incizie pe l*ng tehnica $aasini mai poate utiliza procedeul
=uggi 7 nchiderea orificiului femural cu at1utorul a 8 suture ce unesc
ligamentul >oupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu
plastia ulterioar a celui din urma. &n herniile strangulate se utilizeaz
incizia n form de (A).
Aehnica >arlavecio 7 presupune ntrirea orificiului femural cu
a1utorul muchilor oblic intern si transvers, suturai cu ligamentul
Cooper posterior de ligamentul >oupart.
Ie!niile ombilicale
&n herniile mici se utilizeas inciia vertical cu ocolirea i
pstrarea ombilicului. Drificiul ombilical se ntrete aplic*nd o
sutur cu nfundarea n burs (tehnica %e0er+. &n herniile voluminoase
incizia este transversal sau eliptic i circumscrie ombilicul i
tegumentele modificate care sunt obligatoriu e0terpate. Drificiul
ombilical poate fi secionat transversal (tehnica 'eGo+ sau
longitudinal (procedeul -ape1Ho+. >lastia peretelui abdominal se
efectueaz prin suturarea segmentelor aponeurotice n pliu.
Aceiai tehnica (-ape1Ho+ este utilizat i n hernia liniei
albe.
1J-1* Glanda mama!
Afeciunile chirurgicale a glandei mamare
Feneraliti
Flanda mamar (la femei n limba vorbit 7 s*nul+ este un
organ, care la r*nd cu uterul st la temelia speciei umane i chiar de la
49
49
bun nceput a st*rnit admiraia celor puternici i virilici fiind
imortalizat de ctre poiei i sculptori. =m*n*nd i astzi obiect de
admiraie i inspiraie ntre brbai n multe cazuri servete drept izvor a
multor retriri i suferinzi ntre femei. "orba e c de la o vreme ncoace
s.au nteit cazurile de mbolnviri a acestui organ cu multiple funcii
(hormonal, erotic, alimentar, estetic+. E de a1uns s amintim trist
statistic 7 n -BA fiecare 15 min., iar n 'oldova fiece zi moare o
femeie de cancer mamar, ca s ne dm seama de importana faptului ca
atare.
Anticip*nd dezvluirea problemei n cauz n ordinea respectiv
v.om sublinia, c cauza principal a tuturor leziunilor glandei mamare
ncep*nd cu un fibroadenom banal i inclusiv cancerul mamar, este n
direct legtur cu particularitile vieii se0uale a femeii, cu dereglrile
hormonale din sistemul hipofiz.tiroid.glanda mamar.ovar.
@oiuni de anatomie i fiziologie
-*nul (glanda mamar+ de form hemisferic i puin conic
prezint o fa anterioar conve0 i una posterioar uor concav. -e
situeaz n regiunea mamar care se ntinde de la coasta a 4.a sau a 2.a
p*n la al 3.lea sau a <.lea cartila1 costal, i de la marginea sternului
p*n la linia a0ilar anterioar. Este alctuit din 4 elemente distincte,
a+ parenchimul glandular i b+ esut con1unctiv care constituie stroma
organului respectiv. >arenchimul este format din apro0imativ 49 de
lobi glandulari dispui radial n 1urul areolei, fiecare confirm*ndu.se cu
un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului,
printr.un orificiu numit por galactofor. Eiecare log glandular se mparte
n lobuli, iar acestea n acini. -troma este format din esut con1unctivo.
vascular, care mparte parenchimul epitelial al glandei n acini, lobi i
lobuli.
-*ngele arterial care alimenteaz s*nul provine din a.mamar
intern (39;+, a.mamar (toracic+ e0tern (29;+ i ramurile arterelor
intercostale (19;+. Circulaia venoas a s*nului este dispus sub form
a 4 reele, una superficial i alta profund. =eeaua superficial e
situat subcutanat, centrat de mamelon, formeaz n 1urul areolei o
reea anastomotic, numit cercul venos Raller.
=eeaua venoas profund se vars,
medial n vena mamar intern/
lateral n vena mamar e0tern/
posterior n venele intercostale.
=eflu0ul limfei din cvadrantele e0terne se ndreapt spre gamglionii
a0ilari divizai n 2 nivele (ganglionul Uorgins+, de la cvadrantele
interne n ganglionii infra. i supracerviculari.
6iagnosticul afeciunilor glandei mamare se va face n baza
urmtoarelor momente,
anamneza/
inspecia/
palparea/
biopsia (e0foliativ, prin puncie i operatorie+/
citoscopia/
radiografia/
mamografia fr i cu contrast/
mamarografia/
termografia/
B-F, CA/
scanarea cu izotopi.
Clasificare
Aoate afeciunile glandei mamare pot fi incluse n urmtoarea schem,
Afeciuni congenitale
Amastia 7 lipsa total a glandei mamare (uni. sau bilateral+. Este o
anomalie destul de rar i se asociaz cu cea a ovarelor sau cu alte
montruoziti. Aratamentul se reduce la operaii plastice.
Atelia 7 lipsa mameloanelor, de asemenea este un viciu rar nt*lnit.
Aplazia (micromastia+ 7 dezvoltarea incomplet a unei sau a ambelor
glande/ este nsoit de incompeten funcional.
Ripermastia (macromastia+ 7 este determinat de depuneri masive de
esut lipomatos sau de hipertrofia esutului glandular. E0ist n 2 forme,
n perioada puerpetal, n cea de maturitate sau n timpul graviditii.
>oate fi tratat medicamentos (hormoni androgeni+ cu rare succese
dealtfel sau chirurgical 7 rezecia parial sau total a glandei.
>olitelia (hipertelia+ 7 surplus de mameloane, care sunt situate pe
traiectul aa ziselor (linii de lapte) (linia lactee+, care merge din a0ila la
organele genitale e0terne. 6e cele mai dese ori mamelonul au0iliar este
situat sub glanda mamar pe linia de trecere. -ub aspectul
oncoprofila0iei 7 tot ce e n plus se nltur pe cale chirurgical.
41
41
>olimastia 7 apariia glandelor mamare au0iliare, situate tot pe traiectul
liniilor de lapte (de cele mai dese ori n fosa a0ilar+. Eiind lipsite de
mameloane nu funcioneaz. Este indicat operaia de nlturare ca
moment de profila0ie a cancerului.
Afeciuni infecioase i parazitare
Acute 7 mastita acut/ flegmonul i gangrena glandei mamare. $oala
'ondor 7 tromboflebita venelor superficiale a s*nului.
Cronice 7 mastita cronic. Falactocelul 7 colecie inflamatorie aprut
dup ntreruperea alptrii prin obstrucia unui canal galactofor.
-pecifice 7 tuberculoza mamar i sifilisul mamar.
%eziuni parazitare 7 actinomicoza mamar, sporotricoza mamar,
chistul hidatic al s*nului.
Riperplaziile dishormonale 7 mastopatiile
Aumorile s*nului
Aumori benigne 7 adenofibromul, lipomul/
Aumori maligne 7 cancerul, sarcomul etc.
@e vom opri doar la unele din cele mai rsp*ndite afeciuni ale glandei
mamare.
'astita acut
6e cele mai dese ori este lactogen (59.5:;+ i numai n 1:.49;
cazuri poate fi nt*lnit n afara perioadei de lactaie, inclusiv la brbai.
Eactorul microbian n 54; cazuri este prezentat de stafilococ, ns pot
fi nt*lnii i ali microbi (streptococul, colibacilul+, precum i flora
asociat. &n ultimii ani tot mai des se nt*lnete mastita anaerob cu o
evaluare rapid i un prognostic sever. &n evoluia sa procesul
inflamator trece prin c*teva faze, seroas, infiltrativ, abcedant i
gangrenoas. Eocarul poate fi localizat n diferite locuri, subcutanat,
subareolar, intramamar, retromamar.
'astita este antecedat de fisura mamelonului i lactostaz i
ncepe cu dureri violente i creterea temperaturii corporale. %ocal
determinm toate semnele celsiene. -*nul devine turgescent, cea mai
mic atingere provoac dureri insuportabile. 6in aceast cauz starea
general a bolnavei devine grav. 6urerile sunt nsoite de frisoane,
transpiraii, insomnie. Alptarea copilului din s*nul lezat devine
imposibil. >lastronul aprut din prima zi peste 2.8 zile se transform
ntr.un abces, deasupra cruia determinm fluctuena.
Aratamentul n primele 4 faze (seroas i infiltrativ+ este
conservativ (antibiotice, bloca1 retromamar, anticoagulani, scurgerea
s*nului, pr*nie reci sau punga cu ghea, fi0area s*nului n poziie
elevat i compresarea lui cu un pansament compresiv, limitarea
lichidului+. %a apariia fluctuenei 7 deschiderea abcesuui printr.o
incizie radiar sub anestezie general i cu drenarea (preferabil nchis+
a cavitii purulente.
'astita cronic
Este rezultatul unei mastite acute nerezolvate din cauza tratamentului
cu antibiotice insuficient sau incomplect. Clinic afeciunea se traduce
prin durere i impstare localizat/ palparea pune n eviden o zon
dureroas, nodular ntotdeauna mobil pe planurile profunde i
neaderat la tegumente. Bneori la presiunea s*nului apare puruiul din
mamelon. 6iagnosticul este c*teodat dificil de stabilit i mastita
cronic nu este descoperit dec*t prin tulburrile de ordin digestiv sau
infecioase pe care le prezint sugarul. Eroarea cea mai grav este
confundarea abcesului cronic cu o tumoare benign sau malign.
>uncia, sau preferabil e0cizia e0ploratoare, este mi1locul sigur de a
stabili diagnosticul corect.
Aratamentul const din e0cizia abcesului, care duce de obicei la
o vindecare rapid.
Auberculoza mamar
Este o afeciune rar care apare n special n perioada de activitate
genital, cauzele favorizante fiind sarcina i alptarea. 6in punct de
vedere anatomo.patologic, se pot nt*lni mai multe forme, din care
reinem n ordinea frecvenei,
forma desiminat, reprezentant de o multitudine de noduli cazeoi
rsp*ndii n gland/
forma confluent, care realizeaz o pung abcedat/
forma pseudoneoplazic, de schir tuberculos/
forma supeficial, reprezentat de mici noduli situai perimamelonar,
aceti noduli pot s se ulcereze i s fistuleze/
galactoforita tuberculoas, nchistat sau vegetant.
44
44
6iagnosticul tuberculozei mamare este uor de stabilit, cu e0cepia
fazelor tardive. Antecedentele tuberculoase, multitudinea focarelor,
lipsa durerii, adenopatia a0ilar precoce 7 toate acestea permit de a
stabili diagnosticul i de a e0clude adenomul mamar, mastita cronic,
cancerul incipient. E0amenul puroiului este de un real folos n stabilirea
diagnosticului pozitiv i diferenial/ n formele fibroase, doar e0amenul
biopsic stabilete diagnosticul sigur.
Aratamentul const din utilizarea prelungit a medicaiei antibacilare, la
care uneori este necesar de a asocia tratamentul chirurgical, incizia sau
e0cizia leziunii.
8. -ifilisul mamar
>oate fi nt*lnit n diferite perioade evolutive ale sifilisului. Pancrul
s*nului este rar nt*lnit, fiind totui a doua localizare a ancrului
e0tragenital, dup cel al buzelor. Apare pe mamelon, areol sau chiar
pe tegumentele mamelei, sub forma unei ulceraii cu marginile regulate,
prezent*nd o induraie tipic. Adenopatia a0ilar e0ist totdeauna.
-ifilisul secundar nu are nici un caracter deosebit la nivelul s*nului.
'astitele sifilitice teriare sunt foarte rare, mbrc*nd fie forma
nodular (goma s*nului+, fie forma difuz, pseudotumoral.
Aratamentul sifilisului mamar se ncadreaz n tratamentul general al
sifilisului.
:. Actinomicoza mamar
Afeciune rar, se nt*lnete n dou moduri de infectare, primitiv sau,
mai frecvent, secundar unei invadri plec*nd de la un focar
pleuropulmonar sau de la un focar de la distan. 6iagnosticul se
stabilete n urma unui e0amen histologic (biopsia+ sau e0amin*nd
secreia fistulelor n urma ulceraiei leziunii. Aratamentul este
chirurgical i const n rezecia parial a s*nului n cazul unei leziuni
limitate, sau din amputaia s*nului invadat n totalitate.
3. Chistul hidatic al s*nului reprezint o localizare rar a afeciunii i
poate fi nt*lnit la femeile tinere n perioada de activitate genital sau
de alptare. #nfecia invadeaz glanda, probabil prin anastomoze care
unesc venele ligamentului superior al ficatului (sediul cel mai frecvent+
cu venele mamare.6iagnosticul preoperator este e0trem de dificil de
stabilit, el poate fi bnuit n prezena antecedentelor echinococozei, la
bolnavele care au prezentat accidente serologice a acestei maladii.
Aratamentul const dintr.o rezecie cuneiform a mamelei, cu
e0tirparea chistului i esutului glandular ncon1urtor, n cazul
infectrii secundarea s*nului, se impune i tratamentul focarului
primitiv.
<. Riperplaziile dishormonale
>oart denumirea de (mastopatii) i sunt rezultatul proliferaiei
esutului glandular ca consecin a tulburrilor hormonale 7 dereglarea
legturilor, hipofiza.titoid.mamel.ovare. Este descris i sub alte
denumiri, (boala chistic), (boala =eclus) (1552+, (boala
-chimmelbuch) (15?9+. Este rsp*ndit printre femeile n v*rst de 29.
:9 ani, apro0imativ n 29.89; cazuri. Este cea mai frecvent nt*lnit
afeciunea s*nului i mrete riscul de cancer mamar. 6eseori la
purttoare de mastopatii se depisteaz procese inflamatorii a ane0elor i
modificri chistice n ovari.
-#'>AD'AAD%DF#E
-emnele de baz ale mastopatiilotr sunt, durerea, induraia
s*nului i eliminri din mamelon. 6urerile pot avea divers intensitate
cu nuan de mpunstur, pulsaie dureroas, senzaie de ferbineal
etc. , cu iradiere n umr i g*t. &n multe cazuri se observ eliminri
colostrale, seroase sau sangvinolente.
6eosebim forma difuz i nodular. Eorma difuz la nceput se
manifest prin semnele susnumite numai n timpul menstrelor. 'ai
t*rziu periodicitatea dispare, durerile scad n intensitate, iar induraia
devine permanent.
DIAGNOSTIC12 este &nlesnit de u!mtoa!ele in%estiga)ii4
citologia eudatului( biopsia punctatului( !adiog!a5ia( te!mog!a5ia(
ult!asonog!a5ia glandei mama!e" 6o!ma nodula! necesit o
di5e!en)ie!e minu)ioas cu cance!ul s#nului" Acesta din u!m a!e
unele semne speci5ice( cum sunt4 apa!e mai des dup 9B-JB ani( nu
este du!e!os( este mult mai du! dec#t )esutu!ile adiacente i nu-i
bine delimitat; nodul este pu)in 5leibil( conc!escut cu )esutu!ile
adiacente i cu pielea( ultima a!e aspectul 7coa!-ei de po!tocal: i
mani5est semnul 7capitona-ului: $de!ma este !igid i nu se
&nc!e)ete'" /amelonul deseo!i este &n sta!e de !et!ac)ie i p!ezint
elimin!i sang%inolente" De !egul( depistm adenopatie eila!
asociat $ganglionul Lo!g,ius'"
42
42
Dubiile diagnostice pot 5i &nltu!ate p!in inte!mediul eamenului
,istologic $biopsia punctatului'"
T.ATA/0NT12
6o!ma nodula! a!e o inte!%en)ie c,i!u!gical tip !ezec)ia
secto!al sub anestezie local cu eamenul ,istologic ulte!io!"
6o!ma di5uz de cele mai dese o!i este supus unui
t!atament conse!%ato!" 3#n la 9B ani se administ!eaz analgetici(
elect!o5o!ez cu no%ocain( %itaminele4 A( =1( =8( =*( C;
mic!oiodid de Haliu &n solu)ie de B(8J+ c#te 1Bml pe zi &n pe!ioada
inte!menst!ual( timp de un an de zile" Dup 9B ani se
administ!eaz p!epa!ate and!ogene4 metiltestoste!on sau
metiland!ostendiol 8B-CB mg &n zi sau testoste!on p!opionat &n
solu)ii de J+-Jmg iMm &n pe!ioadele inte!menst!uale"
A" Adeno5ib!omul $5ib!oadenomul'
0ste o tumoa!e de m!imea unui s#mbu!e de ci!ea( a unei
alune sau( uneo!i c#t o nuc" A!e sup!a5a) !egulat i !elati%
!otund( uneo!i lobulat( 5o!mat dint!-un )esut 5e!m( alb-!o;
uneo!i este limitat de o capsul p!op!ie( ca!e pe!mite enuclea!ea
tumo!ii" Alteo!i &ns ade! intim cu !estul glandei"
Iistologic adeno5ib!omul este constituit de o p!oli5e!a!e
epitelial i con-uncti%; elementele componente pst!eaz
totdeauna o st!uctu! tipic"
Din punct de %ede!e clinic &nt#lnim adeno5ib!omul cu
maimum de 5!ec%en) la 5emeile tine!e( &nt!e 8B-CB de ani"
Tumoa!ea este descope!it &nt#mplto!4 palp#nd glanda mama!
&nt!e m#n i g!ila-ul costal se constat c 5o!ma)iunea este
!otund sau o%oid( neted sau boselat( de consisten) 5e!m sau
elastic( indolo! i de cele mai multe o!i mobil &n !apo!t cu
tegumentele i cu planu!ile p!o5unde( bine delimitat de !estul
)esutului glandula!" 3!ezen)a tumo!ii nu este &nso)it de adenopatie
pe!ceptibil &n ail" Adeno5ib!omul poate c!ete &n %olum mai ales
&n pe!ioadele de lacta)ie sau sa!cin( 5! &ns a a-unge la
dimensiuni p!ea ma!i"
/etodele de diagnostic sunt aceleai ca i &n mastopatii
p!ecum i di5e!en)ie!ea de cance! e la 5el necesa!"
Din punct de %ede!e te!apeutic tumoa!ea t!ebuie eti!pat
&n totalitate" Atunci c#nd este st!ict incapsulat( enuclea!ea
5o!ma)iunii se 5ace cu uu!in)4 c#nd tumoa!ea este ade!ent sau
cu p!elungi!i &n )esutul glandula! adiacent se %a eti!pa un secto!
conic din gland pent!u a nu !isca o ee!ez incomplet E !ezec)ia
secto!al a glandei" <ntotdeauna se %a p!actica o incizie estetic" <n
mod obligato!iu( c,ia! dac nu sunt semne clinice de malignitate(
ope!a)ia se %a eecuta &n pa!alel cu biopsia etempo!anee( ca!e
,ot!te de5initi% natu!a tumo!ii i tipul ope!a)iei"
N" Ginecomastia
0ste o patologie dis,o!monal i se mani5est p!in
,ipe!t!o5ia glandei mama!e la b!ba)i" 3oate 5i 5iziologic $p!in
eces de ,o!moni este!ogeni' sau secunda! $p!in scde!ea tit!ului
de ,o!moni and!ogeni'" Ginecomastia 5iziologic se &nt#lnete &n
t!ei pe!ioade4 1' neonatal; 8' adolescen); C' senescen)" 2a bie)i
ginecomastia poate &nso)i tumo!ile ,o!monale acti%e 5eminizante
din glandele seuale" Ginecomastia apa!e uneo!i &n tulbu!!ile de
sec!e)ie ,ipo5iza!( co!ticosup!a!enal( se !ema!c i &n ci!oza
,epatic" 6o!mele clinice de ginecomastie la adolscen)i au ca!acte!
di5uz( ia! cea nodula! se p!oduce la adul)i" De5icien)a and!ogen
ca!e apa!e cu %#!sta $JB-*B ani' poate gene!a sind!omul
Geine5elte!( ca!e se mani5est p!in ginecomastie( ,ipogonadism i
azoospe!mie"
T!atamentul
0ste o!ientat sp!e no!maliza!ea 5unc)iei o!ganelo!
endoc!ine" .ezultate &ncu!a-atoa!e s-au ob)inut la administ!a!ea
testoste!onului i cit!atului de tamoi5en" <n 5o!mele ce nu cedeaz
t!atamentului ,o!monal se eti!peaz glanda mama! pst!#nd
mamelonul cu eamenul ,istologic ulte!io!"
17-8* 1lce!ul
CR#=B=F#A B%CE=B%B# FA-A=D6BD6E@A%
$oala ulceroasa este una dintre cele mai raspindite afectiuni. Are o
incidenta crescuta (19.14;+, constituind o cauza ma1ora de morbidi. tate
si mortalitate in tarile industrializate (#."eream, 1??<+. 'orbiditatea prin
boala ulceroasa in tarile cu economia dezvoltata este de 899.:99 cazuri la
199.999 de populatie ('.#.Cuzin, 1??8+. #n -BA se inregistreaza 2,: mln
de ulcere noi pe an. #n 'oldova morbiditatea in 1??: a constituit 14,4 la
48
48
19.999, iar in Chisinau . 18,3. >rintre populatia urbana e intilnita de 4 ori
mai des decit printre cea rurala. $arbatii sufera de boala ulceroasa de 8 ori
mai des decit femeile. =aportul dintre ulcerul gastric si cel duodenal este
de 1,<. %ocalizarea gastrica predomina in virsta dupa :9.39 ani, cea
duodenala . intre 29 si 89 ani.

#.A@AAD'#E -# E#U#D%DF#E
-AD'ACB% are 4 parti, anterior si posterior, care se unesc prin 4
margini, curbura mica si curbura mare. 6eosebim 8 parti componente,
1+ partea cardiala . prelungire a esofagului (impreuna cu portiunea a
esofagului formeaza cardia cu sfincterul cardio.esofagian/
4+ portiunea pilorica si sfincterul piloric/
2+ corpul stomacului . portiunea intermediara/ si
8+ fundul stomacului cu bula de aer.
"ascularizarea stomacului, pe mica curbura anastomozeaza intre ele
a.gastrica stinga (a.coronara+, iesita direct din trunchiul celiac, cu a.
gastrica dreapta, afluent al a.hepatice comune. >e marea curbura se
intilnesc a.gastroepiploica dreapta (din a.gastroduodenala+ si a.
gastroepiploica stinga (din a.lienala+. #n portiunea fundica alimentatia are
loc din aa.gastrice scurte, ramurile ale a.lienale.
"enele cu aceliasi denumiri sint afluente a v.porta. #n regiunea
cardiei are loc anastomoza porto.cavala dintre venele stomacului si cele
ale esofagului, care capata mare valoare in ciroza hepatica. #nervatia
stomacului cuprinde fibre de origine simpatica si parasimpatica.
-impaticul ia nastere din coloana intermedio.e0terna a maduvei, intre C5
si %4 si inerveaza stomacul prin intermediul nervilor splanhnici.
>arasimpaticul (nervii pneumogastrici+ este constituit in nuclei de
origine bulbara. %a nivelul esofagului abdominal destingem
pneumogastricul anterior (sting+ si posterior (drept+. "agul
(parasimpaticul+ face legatura intre hipotalamusul anterior si stomac/
el permite astfel ca stomacul sa suporte efectul stimulator cortical.
-impaticul asigura legatura intre partea posterioara a hipotalamusului si
centrii simpatici din trunchiul cerebral si maduva.
6in punct de vedere fiziologic . simpaticul este inhibitor al motoricii si
al secretiei gastrice/ el este deasemenea vazoconstrictor si deschide
sunturile arterio.venoase din submucoasa gastrica. Aceste ultimile doua
actiuni deminueaza circulatia sangvina in mucoasa gastrica. "agul are
efect invers, el este nervul motor si secretor, el este vazodilatator si
inchide sunturile arterio.venoase.
6BD6E@B% are 8 parti,
1+. partea orizontala superioara, care contine bulbul duodenal/
4+. partea descendenta/ de la 1onctiunea duodenala superioara pina la
1onctiunea duodenala inferioara si unde se afla papila "ater cu
sfincterul Dddi/
2+. partea orizontala inferioara situata posterior de mezenterium/
8+. partea ascendenta, care trece in intestinul subtire, formind
1onctiunea duodeno.1e1unala.
"ascularizarea duodenului este asigurata de a.pancreatoduodenala
superioara (din a.gastroduodenala+ si de a.pancreatoduodenala inf., esita
din a.mesenterica superioara. >eretii gastrici si duodenali sunt constituiti
din 8 straturi,seroasa, musculara dispusa in strat longitudinal, circular si
oblic. #ntre straturi longitudinal si circular se gaseste ple0ul nervos
Auerbah. #n submucoasa se gaseste ple0ul nervos 'eissner. 'ucoasa
este acoperita de epiteliu unistratificat si contine multe glande.
Flandele gastrice constitue cea mai mare parte a mucoasei. Flandele
gastrice se diferentiaza in 2 categorii, cardiale, o0intice (fundice+ si
antropilorice.
Flandele cardiale ocupa o suprafata redusa (pina la : cm+. #n com.
ponenta lor intra celule secretoare de mucus. Flandele fundice ocupa <:.
59; din suprafata mucoasei, sunt situate in zona fundica si corpul
gastric. #n componenta acestor glande intra celule principale, parietale,
accesorii si nediferenciate, care produc ma1oritatea componentilor sucului
gastric, RCl, pepsinogenii si mucusul gastric.
Flandele pilorice ocupa 1:.49; din suprafata mucoasei gastrice. #n
componenta lor intra celule secretoare de mucus. 'a1oritatea celulelor
secretoare de gastrina (celule F+ deasemenea sunt incorporate in
glandele antropilorice.
-tomacul este deci un organ glandular cu secretie mi0ta,a carui
debit zilnic variaza intre 1,:.: litre, cu medie 4,: l.
%a nivelul duodenului in submucoasa e0ista glande de tip $runner,
foarte numeroase si mari in apropierea pilorului. -ecretia acestor
glande este alcalina (pR 5,4.?,2+ si bogata in mucus cu actiune
protectoare.
4:
4:
EAUE%E -EC=EA#E# FA-A=#CE. >rocesul secretor se devide
intr.o secretia bazala si o secretia postalimentara. -ecretia postalimentara
este subdivizata, inca de la #.>avlov, in 2 faze, cefalica (neurogena+,
gastrica (hormonala+ si faza intestinala.
-ecretia gastrica bazala este reprezentata de secretia stomacului
nestimulata in perioada interdegistiva. "alorile normale ale secretiei
bazale sunt de 9.: mETLora, cea ce reprezinta :.19; din secretia
stimulata.
EAUA CEEA%#CA (neurogena+ declanseaza raspunsul secretor
prin mecanizme refle0 conditionate si neconditionate. -timulii, care pot
declansa activarea fazei cefalice sunt, vederea, mirosul si palparea
alimentelor, masticatia si salivatia, deglutitia, dar si simpla gindire
sau anticipatia alimentelor.
EAUA FA-A=#CA este initiata de contactul chimic si mecanic al
alimentelor cu mucoasa gastrica, avind o durata de 2.8 ore si,
reprezinta o secretie egala cu cea ma0imala. Aceasta faza are
urmatoarele componente stimulatoare, distensia gastrica, stimularea
chimica directa a celulelor parietale si gastrinice, eliberarea
histaminei din mucoasa gastrica.
Fastrina este un hormon, care stimuleaza secretia gastrica acida si se
formeaza in celulele F a portiunei antrale gastrice.
EAUA #@AE-A#@A%A. Eaze cefalica si gastrica sunt responsabile
de ?9; din secretia gastrica, restul este sub dependenta fazei intestinale.
-timulatorul fazei intestinale ei este insusi trecerea bolului alimentar in
1e1unului superior si distensia lui.
>entru aprecierea tipului secretor preponderent se foloseste
urmatoarele teste,
Aestul cu #@-B%#@A (manevra Rollander+ se efectueaza
administrinduse a 4 ua insulina subcutan la 19 HgLcorp. Ripoglicemia
postinsulinica e0cita nucleul vagului si declanseaza secretia gastrica de
RCl, care incepe peste 29 de minute dupa in1ectare. =aspunsul acidic
este 89 mETLora pentru RCl liber si 39 mETLora pentru RCl total. >roba
cu insulina este o metoda utila pentru aprecierea tonusului vagal si
pentru indicatia de a e0ecuta vagotomia chirurgicala.
Aestul cu R#-AA'#@A (manevra IaG+ . prin administrarea
histaminei iLm sau iLv, care produce o hiperaciditate ma0ima la 29.39 de
min de la in1ectare. >roba permite aprecierea masei de celule secretante si
a tipului de secretie umorala. "alorile ale debitului RCl sunt de 49.89
mETLora pentru barbati si 13.15 mETLora pentru femei.
-ecretia @DCAB=@A. >roba se efectueaza intre orele 49 si 5,
e0tragindu.se din ora in ora toata secretia gastrica si determinindu.se
secretie. %a omul sanatos se obtine apro0imativ :99 ml suc gastric, care
contine 15.49 mET RCl, cu o pauza secretorie cu minimum de secretie
intre orele 48 si 8. #n ulcerul duodenal sau sindromul Uollinger.Ellison
e0ista o stare dissecretorie cu cresterea atit a cantitatii secretiei cit si a
RCl si care are o cursa ma0ima tocmai intre orele 48 si 8.
##. EA#D>AADFE@#E.
#n etiopatogenia ulcerului gastroduodenal au importanta mai multi
factori, hiperaciditatea, deminuarea rezistentei mucoasei, stress.ul si
factorul microbian (Relicobacter pGlori+. 6rept factori predispozanti
sunt intilniti, factorul ereditar, afectiunile asociate, particularitatile
constitutionale, si factorii nocivi (tutunul, cafeaua, alcoolul+, unele
substante medicamentoase (corticosteroizii, antiinflamatoarele non.
steroide . indometacinul, aspirina+. 'ecanizmul principal in aparitia
ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe cind in cel
duodenal . secretia gastrica marita.
###. C%A-#E#CA=E.
Blcerul poate fi,
1+. ACBA . de dimensiuni mici (d . circa 1 cm+ incon1urat de o zona
puternic edematoasa, hiperemica. >erforeaza mult mai frecvent decit
cele cronice.
4+. C=D@#C, calos, care de obicei in stomac are 4.: cm, iar in
duoden 1.4 cm, si are o zona fibroasa, care constitue cu timp un bloc
aderential.fibros cu organele vecine.
2+. 6E -A=E-- . sunt leziuni, care apar pe fondul unor agresiuni
grave care pot fi, leziuni cerebrale (ulcer Iushing+, arsuri intinse grave
(ulcer Iurling+, stari septice, politraumatisme, interventii chirurgicale
ma1ore. -unt leziuni acute, care apar pe mucoasa anterior sanatoasa.
%ocalizat mai frecvent in stomac. -e manifesta cel mai des sub forma
hemoragica. Bneori se realizeaza sub forma unei leziuni difuze
(gastrita eroziva+ cu eroziuni superficiale multiple.
8+. -#@6=D'B% UD%%#@FE=.E%%#-D@
B%CE=B% FA-A=#C. %ocalizarea ulcerului gastric este cel mai
frecvent pe curbura mica, dupa care urmeaza peretele anterior, peretele
43
43
posterior, regiunea prepilorica si marea curbura. Clasificarea
ulcerului gastric dupa localizare si nivel secretor a lui Oohnson,
# tip . ulcerele micii curburi cu secretia gastrica scazuta. -e intilneste
la pacientii cu grupa sangvina A (##+.
Aipul ## . ulcerele micii curburii in asociere cu un ulcer duodenal si cu
un nivel secretor normal.
Aipul ### . ulcerele prepilorice antrale cu hipersecretie gastrica acida.
B%CE=B% 6BD6E@A% in ?2.?:; cazuri se situeaza in bulbul
duodenal, imediat mai 1os de inelul piloric, mai frecvent pe peretele
anterior, mai rar pe cel posterior si in 4:; cazuri se observa ulcerul
Sin oglindaS, denumite SHissingS ulcere. 'ai rar (:.<;+ ulcerul poate fi
postbulbar la nivelul 1onctiunei duodenal superior.

#". >E=ED=AA#A B%CE=B%B# FA-A=D6BD6E@A%.
>erforatia este cea mai acuta complicatie a ulcerului. Ea are loc la
1:; din numarul purtatorilor de ulcer. Blcerul duodenal perforeaza mai
frecvent, fiind uneori asociat cu hemoragie (1.14;, A.-alimov+.
>erforatia este asociata cu hemoragia mai frecvent in SHissingS ulcere .
cel anterior perforeaza, cel posterior singereaza. -e constata mai ales la
barbati, in virsta intre 29.:9 ani, dar complicatia nu este e0ceptionala
nici la batrini, nici la adolescenti. >erforatia are loc in timpul de acutizare
a bolii ulceroase, insa in 49; ('.Cuzin, 1??8+ sau chiar in 29;
(-.6uca, 1??:+ ea poate constitui primul semn al bolii.
C%A-#E#CA=EA (".-.-aveliev, 1?<3+
1. 6B>A D=#F#@E, a+ perforatia ulcerului acut/ b+ perforatia
ulcerului cronic.
4. 6B>A %DCA%#UA=E, a+ perforatia ulcerului gastric/ b+ perforatia
ulcerului duodenal.
2. 6B>A E"D%BA=E, a+ perforatie in peritoneu liber/ b+ perforatie
inchisa sau oarba/ c+ perforatie atipica/ d+ perforatie acoperita.
AA$%DB% C%#@#C. #n evolutia perforatiei tipice se disting clar 2
perioade,
1+ de soc/
4+ de pseudoameliorare/
2+ de peritonita.
Cel mai caracteristic semn este durerea, care survine brusc si brutal,
asemanata de 6ieulafoG cu o Slovitura de pumnalS. 6urerea este atit de
pronuntata, ca aduce la stare de soc, fata este palida, e0prima suferinta,
bolnavul este nelinistit, are transpiratii reci. -e constata hipotensiune
arteriala, temperatura scazuta sau normala, puls SvagalS . bradicardie.
%imba este umeda, curata. >ozitia este cea culcat pe spate sau in
decubit lateral pe dreapta cu e0tremitatile inferioare fle0ate spre
abdomen. -ediul durerii la inceput este epigastrul sau epigastrul si
hipicondrul drept. Bneori durerea iradiaza in clavicula si omoplatul
drept (simptom EleHer+.
"ome lipsesc ori pot fi unice. %a inspectie bolnavul este in pozitie
antalgica, se observa un abdomen imobil, rigid, care nu respira. >alparea
pune in evidenta contractura muschilor abdominali. %a aceasta perioada
peritonita poarta un caracter e0clusiv chimic. Contractura este rigida,
tonica si permanenta, cuprinzind rapid tot abdomenul si realizind tabloul
clasic al Sabdomenului de lemnS. Ariada 'ondor include, durerea,
contractura si antecedentele ulceroase.
Contractura este insotita de o hiperestezie cutanata. 6ecompresia
brusca a peretelui abdominal este foarte dureroasa (semnul $lumberg+.
-unt prezente si alte semne ale peritonitei difuze, semnul clopotelului
('endel.=azdolschii+, semnul tusei.
6upa 49.29 min de la perforatie putem constata la percutie
disparitia matitatii hepatice, provocate de gazele, care au invadat
cavitatea peritoneala (pneumoperitoneu+.
>erioada de soc tine 8.3 ore, dupa care urmeaza o ameliorare a
starii generale, denumita Sperioada de pseudoameliorareS, cind durerea
abdominala scade in intensitate, temperatura este normala, pulsul se
mentine la nivelul nu mai sus de ?9 bataiLmin. 6urerea se resimte cu
intensitate in fosa iliaca dreapta, unde constatam percutor matitate
deplasabila (simptomul Ierven+. Ugomotele intestinale lipsesc. Apare
simptomul frenicus. Auseul rectal constata o bombare si declanseaza
durere la nivelul fundului de sac 6ouglas (Stipatul 6ouglasuluiS sau
simptomul Iullencampf.Frassman+. $olnavii in aceasta perioada refuza
de a fi operati, cred in insanatosire deplina.
>este 19.14 ore de la debutul bolii starea se agraveaza, pulsul este
accelerat, AA scade, temperatura corpului creste, respiratia devine
accelerata si superficiala. Abdomenul este balonat si foarte dureros,
dispar eliminarile de gaze. 6in acest moment perforatia intra in faza a
treia . faza peritonitei generalizate.
4<
4<
DIAGNOSTIC12 se bazeaza pe datele de anamneza - 7B-AB+ de
bolna%i p!ezinta antecedentele ulce!oase" In%estigatii pa!aclinice4
0amenul !adiologic in pozitia %e!ticala e%identiaza
pneumope!itoneul ca o imagine gazoasa( in 5o!ma de semiluna(
situata int!e 5icat si ,emidia5!agmul d!ept" 1neo!i
pneumope!itoneu apa!e bilate!al" 3ent!u p!ima data
pneumope!itoneu in ulce!ul pe!5o!at a 5ost desc!is de cat!e 2e%i-
Do!n $1N1C'" Acest semn este p!ezent in 7*+ de cazu!i( deaceea
absenta lui nu in5i!ma diagnosticul" In unele cazu!i pneumope!itoneu
poate 5i obse!%at int!e splina si pe!etele abdomenului( daca bolna%ul
se gaseste in decubit late!al pe pa!tea d!eapta $simptomul Iudin'"
Analiza singelui p!ezinta o leucocitoza $1B-18 mii' cu p!og!esa!e
si cu o de%ie!e sp!e stinga"
In cazu!i di5icile pent!u diagnostic este indicata lapo!oscopia.
6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@A#A% in perioada de soc se va
efectua cu urmatoarele afectiuni, infarctul cordului, pancreatita acuta,
colecistita acuta, colica nefretica, pleuropneumonie bazala. #n perioada
de pseudoameliorare accentul principal se va pune pe e0cluderea
apendicitei acute, deoarece continutul stomacului este deplasat in fosa
iliaca dreapta, producind fenomene asemanatoare. >erioada de peritonita
cere diferentiere cu ocluzie intestinala si tromboza vaselor mezenteriale.
#n >E=ED=AA#E ACD>E=#AA (-hnittler, 1?14+, intilnita in 19.4?;
cazuri, orificiul perforant este obliterat de fibrina, de masele alimentare
sau acoperit de un organ vecin si scurgerea continutului gastric in
cavitatea peritoneala este oprita. 6upa debutul acut fenomenele se
amelioreaza. >entru aceasta forma este caracteristica o contractura
musculara, situata in patratul abdominal superior pe dreapta pe fondul
unei ameliorari a starii generale (semnul =atner."iHHer+.
#n aceste cazuri pentru diagnostica este indicata pneumogastrografia.
>rintr.o sonda in stomac se introduce 499.:99 ml de aer si se
efectueaza radiografia abdomenului. Aparitia aerului sub diafragm
indica perforatie. #n manevra >etrescu (1?<8+ pentru lichidarea
spazmului piloric bolnavului inainte de pneumogastrografie i se
introduce 8 ml de papaverina.
6aca obliterarea este nesigura, se va dezvolta o peritonita difuza sau
un abces subhepatic, sau o perforatie in doi timpi, cind, dupa
ameliorare, urmeaza o agravare brusca cu toate caracterele unei
perforatii in peritoneul liber. 6in acest motiv, in toate cazurile suspecte
la ulcer perforat acoperit se va recurge la laparotomie.
#n >E=ED=AA##%E AA#>#CE continutul stomacului nimereste in
peritoneul inchistat (bursa omentala+ sau retroperitoneal. 6upa
incidentul perforativ semnele locale nu progreseaza, iar tabloul clinic
ia aspectul abcesului subfrenic. #n caz de perforatie a ulcerului
duodenal posterior in spatiul retroperitoneal poate fi depistat un
emfizem in 1urul ombilicului, ca consecinta a raspindirei aerului prin
ligamentul rotund (simptomul "ighiato+.
#n caz de perforatie a ulcerului cardial posterior depistam un
emfizem in regiunea supraclaviculara pe stinga (simptomul >odlah+.
T.ATA/0NT12 Sunt cunoscute peste CB metode de t!atament
c,i!u!gical al ulce!ului pe!5o!at" Cea mai %ec,e metoda este
sutu!a!ea ulce!ului( e5ectuata pent!u p!ima data de cat!e /iculitz in
1AAB" 0ste indicata la bolna%ii g!a%i( cu ta!ele te!apeutice( in
pe!itonita inaintata( in ulce!e acute" In unele cazu!i( metoda
/iculitz poate 5i completata p!in p!ocedeu Oppel $1AN*' -
tampona!ea o!i5iciului ulce!os cu omentul"
Daca sunt p!ezente semne de stenoza pilo!ica se %a !ecu!ge la
una din metodele posibile4
1' sutu!a!ea ulce!ului cu gast!oente!oanastomoza $=!aun( 1AN8';
8' ecizia ulce!ului cu pilo!oplastia $@udd( 1N87'"
C' la bolna%ii tine!i se e5ectueaza %agotomia t!uncula!a sau ?S3
cu ecizia ulce!ului si pilo!oplastie $Keinbe!g( 3ie!andozzi( 1N*B;
Iolle( 1N*7'"
9' in pe!5o!atia unui ulce! c!onic calos( la un pacient peste CB
ani( cind de la debutul bolii n-a t!ecut mai mult de * o!e - se
e5ectueaza !ezectia gast!ica p!ima!a $Gee!l>( 1NB8; S"S"Iudin( 1N8C'"
In ulce!ul pe!5o!at duodenal in conditii simila!e se poate e5ectua
%agotomia t!uncula!a cu ant!umectomie $@o!dan( 1N79'"
Atunci( cind bolna%ul se a5la in sta!e neope!abila sau !e5uza
catego!ic ope!atia( se aplica t!atamentul conse!%ati%( p!opus de
2ane in 1NC1( Kangesteen in 1NCJ si Ta>lo! in 1N9*" 0l include
aspi!atia nazogast!ala pe!manenta( antibioticote!apia( co!ectia
de!egla!ilo! ,id!oelect!olitice" 3!ocedeu Ta>lo! poate 5i completat
cu o d!ena!e lapa!oscopica a ca%itatii abdominale"
45
45
In ultimii J ani se p!actica sutu!a!ea ulce!ului pe!5o!at pe cale
lapa!oscopica"
/o!talilatea oscileaza int!e 8(J+ $D"Niculescu( 1NN*' si A+
$S"Duca( 1NNJ'" In ." /oldo%a 8-9+( in clinica noast!a - 1+ $1NN*'"
". RE'D=AF#A B%CE=DA-A
Este grava si frecventa complicatie a ulcerului gastro.duodenal, fiind
intilnita la 29; din purtatorii de ulcer. Este responsabila de :9; din
decesele prin ulcer.
#n cadrul hemoragiilor digestive superioare etiologia ulceroasa
ocupa primul loc, cu incidenta de apro0imativ <9.59; din cazuri.
#zvorul hemoragiei poate fi ulcerul duodenal, gastric sau ulcerul peptic
al anastomozei. Blcerul gastric singereaza mai frecvent decit cel
duodenal. #n acelas timp, ulcerul duodenal este mult mai frecvent (<,1+ si
hemoragia este mai des intalnita la nivelul duodenului la persoanele cu
grup sangvin D(#+. D intilnim mai frecvent la barbati intre 49.89 ani.
'ecanismul hemoragiei se e0plica, cel mai frecvent, prin erodarea
unui vas la baza ulcerului. Remoragia ulceroasa este adesea minima,
uneori microscopica si se manifesta printr.o reactia Fregersen.Adler
pozitiva si anemie hipocroma. Remoragia abundenta se manifesta printr.o
hematemeza si melena (-.>.Eiodorov, 1?48+.
6eosebim 2 grade de hemoragii,
1+ F=A6B% B@B . hemoragie moderata. 6ificitul volumului
singelui circulant nu depaseste 1:.49;. >oate trece neobservata de
bolnav sau produce astenie, paloarea tegumentelor, ameteli. AA
sistolica nu coboara sub 199 mm Rg, pulsul ?9.199 bLmin, numarul
eritrocitelor mai sus de 2:99999, hematocritul mai mare de 2:;.
4+ F=A6B% 6D# . hemoragie medie. "olumul singelui circulant
scade cu 29; . 1999.1:99 ml. $olnavul este inhibat, acuza ameteli,
slabirea generala, se observa paloarea tegumentelor, transpiratii reci.
AA sistolica oscileaza intre ?9.<9 mmRg, pulsul pina la 149 bLmin,
numarul eritrocitelor intre 2,: . 4,: mln, hematocritul intre 2:.4:;. Eara
compensarea pierderilor de singe persista dereglarile hemodinamice,
metabolice, dereglarile functiei ficatului, renale, intestinale.
2+F=A6B% A=E# . hemoragia grava. -caderea volumului singelui
circulant mai mult de 29; . peste 1:99 ml. $olnavii prezinta dispnee,
apoi colaps, cu pierderea constiintei. AA sistolica sub <9 mm Rg, pulsul
peste 149.189 bLmin, filiform, uneori nu se apreciaza. Aoate acestea pot
aduce la un soc hemoragic ireversibil.
-everitatea hemoragiei depinde si de forma clinica a singerarii.
'elena este mai grava decit hematemeza, fiindca la pierderea singelui se
adauga to0emia secundara, cauzata de rezorbtie singelui din intestin.
"irsta inaintata, tarele asociate (ateroscleroza, hepatita, ciroza,
hipertensiune arteriala, afectiuni cardiopulmonare+ reprezinta un factor
agravant.
DIAGNOSTIC12 al ,emo!agiei ulce!oase se stabileste pe baza
antecedentelo! ulce!oase( a simptomatologiei( a eamenului
!adiologic ba!itat" Aceasta in%estigatie in ,emo!agie acti%a a 5ost
e5ectuata pent!u p!ima data de cat!e Iampton in 1NC7"
60GDS de u!genta a inlocuit ap!oape complectamente metoda
!adiologica" 60GDS ne o5e!a posibilitate de depista!e a su!sei
,emo!agiei si a g!adului de acti%itate a ,emo!agiei" Sa deosebim4
a'" Iemostaza de5initi%a - t!omb 5ib!inos; b'" ,emostaza p!o%izo!ie -
t!omb p!ima!; c'" ,emo!agie pe!sistenta"
In cazu!i eceptionale pent!u depista!e iz%o!ului de ,emo!agie
poate 5i utilizata metoda de celiacog!a5ie( uneo!i cu emboliza!ea
te!apeutica a %asului $S"?"Sa%elie%( 1NA9'"
6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@A#A% trebuie facut cu celelalte afectiuni,
care pot produce hemoragii digestive superioare, si anume, gastrite
erozive, ulcer esofagian, cancer si tumori benigne gastrice, sindromul
'allorG.Qeiss, hernii hiatale, diverticul duodenal, tumori ale papilei
"ater, carcinomul stomacului, boala =endu.Dsler s.a..
-#@6=D'B% 'A%%D=V.QE#-- (ocupa 11; a R6-+ . fisurile
longitudinale in submucoasa portiunii cardiale, imediat mai 1os de
1onctiunea esofago.gasrica. Aparitia fisurilor este rezultata de cresterea
presiunii intraabdominale si intragastrice in timpul vomei, ca
consecinta a abuzului de alcool. Ca factori predispozanti servesc trauma
inchisa abdominala, tusa insistenta, sughitul. -emne al acestui sindrom
sunt hematemeza si melena.
'etoda diagnostica de baza este EEF6-. Aratamentul de preferinta
este cel conservativ, dieta, antacidele, hemocoagulantii, hemotransfuziile.
-e utilizeaza deasemenea pituitrina iLv, sonda $lacHemore, coagularea
directa prin fibrogastroscop.
4?
4?
Cind hemoragie nu se stopeaza este inicata operatia, suturarea
mucoasei si submucoasei (Qhiting si $aron, 1?::+, ligaturarea
a.coronara (-toica, 1?:?+ sau combinarea acestor procedee ('intz,
1?59+. 'ortalitatea in urma acestor operatii este 19;.
RE'D=AF#A 6#@ "A=#CE%E E-DEAF#E@E. Erecventa acestei
cauze in hemoragiei digestive superioare este 19.14; (-.6uca,
1?::/ @.Angelescu, 1??<+. 6iagnosticul se bazeaza pe,
antecedentele hepatice, splenomegalie, testele biochimice de insuficienta
hepatica si e0ploararea radiologica si endoscopica a varicelor esofagiene.
D problema foarte dificila in diagnosticul diferential sunt
RE'D=AF##%E 6#FE-A#"E '#O%DC##, diverticolul 'ecHel,
diverticuloza si tumorile maligne si benigne ale intestinului subtire si
colonului. 6e mare utilizare sunt, anamneza, tabloul clinic, e0amenul
radiologic si endoscopic.
T.ATA/0NT12" Tactica c,i!u!gicala p!esupune4 stabili!ea
indicatiilo! cat!e ope!atie( timpul de inte!%entie( alege!ea
p!ocedeului c,i!u!gical" Actualmentele in t!atamentul ulce!ului
gast!oduodenal ,emo!agic p!edomina tactica epectati%-acti%a"
=olna%ul este inte!nat in sectia de te!apie intensi%a si supus unui
!epaus st!ict la pat" Se catete!izeaza o %ena magist!ala( se e5ectueaza
instala!ea a catete!ului in %ezica u!ina!a" In stomac se int!oduce o
sonda pent!u aspi!atie pe!manenta si pent!u te!apia ,emostatica
locala" In sonda se int!oduce acid aminocap!onic !ece cu
ad!enalina( solutii alcaline( almagel( gast!o5a!m" Totodata sonda
nazogast!ala indica op!i!ea sau pe!sistenta ,emo!agiei" In !egiunea
epigast!ica se instaleaza o punga cu g,eata"
Concomitent se e5ectueaza te!apia ,emostatica4 CaCl( acid
aminocap!onic( %itamina G( etamzilat( singe( plazma" Cind
,emo!agie este op!ita se aplica dieta tip /eileng!a,t4 iogu!t(
posmaci( pi!eu de ca!to5i( unt( geleu de 5!ucte" Alimentele se
adminest!eaza cu mici inte!%alu!i si in 5o!ma !ece" Acest t!atament
medical este e5ecti% in 7J+ cazu!i $N"Angelescu( 1NN7'"
O metoda de te!apie medicamentoasa mode!na este
administ!at!ea de %azop!esina $pituit!ina' iM%( cu o !ata de op!i!e a
,emo!agiei de A*+; sau de somatostatina cu o !ata de op!i!ea
,emo!agiei de N8+" Ambele actioneaza p!in scade!ea p!esiunii
po!tale" Deasemenea se e5ectueaza ,emostaza endoscopica p!in
aplica!ea clipsei ,emostatice sau p!in coagula!e endoscopica cu
laze! $0"Ti!co%eanu( N"Angelescu( 1NN7'"
T!atamentul c,i!u!gical se impune in cazu!ile cind ,emo!agia nu
se op!este sau in cazul !ecidi%ei" Cele mai multe !ecidi%e apa! in
p!imele doua zile de la p!ima ,emo!agie" In ulce!ele gast!ice
,emo!agie !ecidi%eaza in C o!i mai des( decit in cele duodenale"
T!atamentul c,i!u!gical poate 5i4 I/0DIAT - cind ,emo!agie
nu se op!este( 3.0COC0 - cind ,emo!agie !ecidi%eaza sau eista un
!isc ma!e de !epeta!e a ,emo!agiei si 32ANI6ICAT - cind
,emo!agie este op!ita de5initi%"
Daca ulce!ul este situat in stomac se e5ectueaza !ezectia gast!ica"
Ia! in sta!ile g!a%e a bolna%ului este indicata ecizia ulce!ului sau
sutu!a!ea lui"
Cind sediul ulce!ului este duodenal se p!ocedeaza in 5elul
u!mato!4
a' daca ulce!ul este situat pe semici!cum5e!inta $pe!etele'
poste!ioa!a a bulbului este indicata !ezectia gast!ica sau
an!umectomia in asocie!ea cu %agotomia t!uncula!a;
b' in cazu!ile cind ulce!ul este situat pe semici!cum5e!inta
ante!ioa!a se aplica ecizia sau et!aduodeniza!ea ulce!ului in
asocie!e cu %agotomia $t!oncula!a sau selecti%a p!oimala';
c' in cazu!ile cind sta!ea bolna%ului este g!a%a se aplica
sutu!a!ea %asului singe!ind in asocie!e cu %agotomia t!uncula!a si
ope!atia de d!ena- gast!ic"
.ata mo!talitatii p!in IDS masi%a este de 1J+ $0"Ti!co%eanu(
1NN7'" In /oldo%a - 1B(J+ $1NNJ'( in clinica noast!a - 8(C+ $1NN*'"
"#. -AE@DUA B%CE=DA-A.
-tenoza este rezultatul cicatrizarii ulcerului si se datoreste tesutului
de scleroza periulceroasa, ireversibila. Cele mai frecvente sunt stenozele
pilorobulbare care in dependenta de situarea procesului ulceros pot fi de 8
tipuri,
1+ stenoza antropilorica, consecinta unui ulcer prepiloric (Oohnson ###+/
4+ stenoza pilorica/
2+ stenoza bulbului duodenal/
8+ stenoza postbulbara.
29
29
=areori se dezvolta stenoza mediogastrica determinata de cicatrizarea
unui ulcer a unghiului gastric (Oohnson #+. #n aceste cazuri stomacul
are aspect de clepsidra cu doua pungi.
-imptomatologia stenozei este dominata de vome. Acestea sunt acide,
rau mirositoare, lipsite de bila, cu alimente folosite de multe ore inainte.
$olnavul acuza distensie epigastrica. Apetitul este diminuat si slabirea
este accentuata. $olnavul prezinta dureri tardive, care se amelioreaza prin
vome (spontane sau provocate+. >rintre alte plingeri vom mentiona
pirozisul si eructatiile acide.
-unt evidente semnele de denutritie si deshidratatie. >unga
gastrica se reliefeaza sub peretele abdominal si prezinta contractii
peristaltice (semnul Iussmaul+. Apoi stomacul devine inert si la
palpare se aude C%A>DAAOB% gastric.
6upa gradul de ingustare a canalului piloro.duodenal deosebim 2 faze
a stenozei, faza compensata, faza subcompensata si faza decompensata.
#n faza compensata starea generala este putin dereglata, starea de
nutritie este satisfacatoare. -e face simtita distensia epigastrica,
varsaturile poarta un caracter epizodic. 6upa voma bolnavul simte o
usurare.
6in punct de vedere pato.morfologic in faza subcompensata stomacul
este dilatat, totusi este pastrat tonusul muscular si vomele sunt
frecvente. Dbiectiv se observa denutritia moderata. $olnavii acuza
greutate permanenta in epigastriu, asociata cu dureri si eructatie. "oma
se repeta de citeva ori pe zi in volum de mai mult de :99 ml. Continut
gastric cu resturi alimentare ingerate mai inainte sau chiar in a1un.
Eaza decompensata se manifesta prin staza si atonie gastrica in
crestere. Este perioada de asa zisa Sasistolie gastricaS, cind stomacul
se dilata mult, devine aton. -tarea bolnavului se agraveaza esential,
depistam semne de deshidratare, limba este uscata, pielea se usuca,
diureza se reduce. -labiciunea generala, indispozitia, apatia predomina.
6istensia epigastrala ii supune pe bolnavi sa provoace voma. "oma
devine mult mai rara (o data in 1.4 zile+, dar cu continut enorm (citeva
litri+ cu resturi de alimente utilizate citeva zile inainte in stare de
fermentatie putreda si cu miros fetid. -e instaleaza constipatia.
6ereglarile electrolitice se manifesta prin parastezii,senzatii de
furnecaturi, halucinatii sau chiar prin tetanie. Aestele biochimice
evidentiaza sindromul 6arroK, manifestat prin, hipocloremia,
hipopotasemia, hipocalcemia, alcaloza si uremie. Dbservam case0ia
bolnavului cu o bombare si clapota1, care cuprind intreg epigastru.
6eseori in faza decompensata a stenozei constatam triada lui >atHin,
oboseala musculara severa, atonie intestinala, bradicardie.
6in punct de vedere fiziopatologic stenoza pilorica decompensata
seamana cu o ocluzie intestinala inalta. >ierderile lichidelor prin
varsatura duc la deshidratare severa. 6eficitul proteic este cauzat de
hipoalimentatia si prin pierderile proteice cu varsaturi. Drganismul
utilizeaza rezervele proteice proprii, producind catabolism proteic.
Ripercatabolismul, hemoconcentratia si oliguria determina cresterea ureei
plasmatice.
>ierderile de Cl prin varsaturi a duc la scaderea Cl din plazma si la
sporirea echivalenta a ionului bicarbonat (alcaloza metabolica+.
>ierderile de I sunt mari. Ripocaliemia stimuleaza esirea I din
celula. -e instaleaza astfel un cerc vicios, alcaloza forteaza esirea I din
celula, iar pierderea I.lui accentueaza alcaloza. #n absenta corectiei
terapeutice, tulburarile hidroelectrolitice a1ung la dezichilibre
incompatibile cu viata.
DIAGNOSTIC12" In 5aze compensate si subcompensate 60GDS
e%identiaza de5o!matie ulce!o-cicat!iciala p!onuntata a canalului
pilo!ic cu o ingusta!e a lui pina la 1-1(J cm; in 5aza decompensata
E distensia stomacului cu ingusta!ea totala a canalului pilo!ic"
.adioscopia a!ata distensia gast!ica cu cu!bu!a ma!e cobo!ita
sub c!istele iliace in 5o!ma semiluna" Stomacul contine o ma!e
cantitate de lic,id de staza( in ca!e substanta ba!ietata cade in
O5ulgi de zapadaO( ia! pe!istaltismul este diminuat"
Se %a constata intotdeauna inti!zie!ea e%acue!ii4
a' cu *-18 o!e in 5aza compensata;
b' 18-89 o!e in 5aza subcompensata;
c' peste 89 o!e in 5aza decompensata.
6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@A#A% se va face cu stenozele pilorice de
originea neoplazica. Aumorile se caracterizeaza printr.o anamneza scurta
la bolnavii de virsta inaintata. Eicatul marit la palpare din cauza
metastazelor. Fanglionii supraclaviculari din stinga sunt mariti
(metastazul "irchov+. E0amenul radiologic sau endoscopic cu biopsie
diferentieaza diagnosticul.
21
21
T.ATA/0NT12 stenozei ulce!oase este elusi% c,i!u!gical"
0ste necesa! un t!atament medical p!eope!ato!4
- Co!ecta!ea dezec,ilib!ului ,id!oelect!olitic p!in administ!a!ea
solutiei saline izotonice $C-J lM89 o!e'" Se %a pe!5uza deasemenea
clo!u!a de potasiu( solutii de glucoza( plasma( albumina(
,emot!ans5uzii"
- Decomp!esia stomacului p!in aspi!atii pe!manente" Se %a
administ!a I8 blocato!i $cimetidina'( ce!ucal( !eglan( motilium( ca!e
5a%o!izeaza e%acua!ea pilo!ica"
Alege!ea metodei c,i!u!gicale depinde de sta!ea bolna%ului( 5azei
stenozei si g!adul de de,id!ata!ea"
1' cind sta!ea bolna%ului este g!a%a( %i!sta inaintata cu o patologie
asociata se%e!a este indicata gast!o-ente!oanostomoza cu
ente!oente!oanostomoza tip =!aun"
.iscul apa!itiei ulce!ului peptic in pe!ioada postope!ato!ie este
5oa!te inalt" ?agotomia( ca!e a! p!eintimpina aceasta complicatie
este( insa( nedo!ita( 5iindca accentueaza atonia si distensia
gast!ica"
8' daca sta!ea bolna%ului pe!mite( cea mai indicata ope!atie este
!ezectia distala 8MC a stomacului;
C' dint!e alte ope!atii se pot aplica4
a' ope!atie @o!dan - pilo!oant!umectomia cu %agotomie
selecti%a p!oimala sau t!oncula!a la bolna%ii cu stenoza
compensata si subcompensata si moto!ica past!ata;
b' %agotomia selecti%a p!oimala sau t!oncula!a cu o ope!atie de
d!ena- gast!ic $pilo!oplastie( gast!oduodenostomie' la bolna%ii cu
stenoza compensata si moto!ica past!ata"

"##. >E@EA=A=EA B%CE=B%B#.
Este o modifacare a perforatiei acoperite, o patrundere lenta a
ulcerului in organ. Rausbrich marcheaza 2 faze de penetrare,
# . faza patrunderii ulcerului prin toate straturile pereteului gastric
sau duodenal/
## . faza concresterii fibroase cu organul adiacent/
### . faza penetrarii definetive cu patrunderea in organul adiacent.
Blcerul duodenal penetreaza in capul pancreasului, ligamentul hepato.
duodenal, mai rar in vezica biliara sau in caile biliare e0terne.
Blcerul gastric penetreaza in omentul mic, corpul pancreasului,
ficat,colonul transvers, mezocolon si rareori in splina sau diafragma.
Blcerele penetrante se manifesta printr.un sindrom dureros
insistent si permanent. #n penetrarea in pancreas durerile iradieaza in
spate, la dreapta A.14 (simptomul lui $oas+ sau in forma de centura.
-unt foarte caracteristice durerile nocturne. >eriodic poate avea loc
formarea plastronului in 1urul ulcerului penetrant, insotita de ridicarea
temperaturii corpului, accelerarea =-R, leucocitoza, acutizarea
durerilor. Bneori e posibila palparea plastronului. -emnul radiologic al
ulcerului penetrant este SnisaS adinca din stomac sau duoden, care a
depasit limitele organului.
$olnavul cu penetrarea ulcerului va petrece 1.4 tratamente
medicamentoase in stationar. #n lipsa eficientii si persistarii durerilor
va fi operat.

"### 'A%#F@#UA=EA B%CE=B%B#.
-e considera ca se malignizeaza numai ulcerul gastric. #nsa, acad.
'.Cuzin (1??8+ indica o rata de cancerizarea a ulcerului duodenal
egala cu 9,2;. #ncidenta malignizarii a ulcerului gastric atinge 19; si
este in dependenta de localizarea si dimensiunele ulcerului. Blcerul
curburei mari malignizeaza in ?9; cazuri, in 1L2 pro0imala . in 59;, in
segmentul cardial . in 85;. 'ai frecvent malignizeaza ulcerul cind el
depaseste 4 cm in diametrul.
-emnele precoce a malignizarii, disparitia periodicitatii durerilor (atit
in timpul zilei, cit si in timpul anului+. 6urerile isi pierd violenta, dar
devin permanente. Apare inapetenta, slabirea bolnavului, creste anemia,
se deregleaza starea generala. #mportant este aparitia a hemoragiei
microscopice (reactia Freghersen pozitiva+. 6iagnosticul definitiv se
stabileste prin EEF6- cu biopsia din ulcer.
%a primele suspiciuni de malignizare bolnavul este supus unei
operatii radicale cu e0amen histologic intraoperator.
#!.-#@6=D'B% UD%%#@FE=.E%%#-D@.
=emarcat relativ recent (1?:?+ de catre Uollinger si Ellison.
-indromul se caracterizeaza prin,
1. Aumoare gastrino.secretoare . gastrinomul.
4. Blcere atipice multiple sau recidivante cu evolutie grava si rapida.
2. Ripersecretie gastrica cantitativa si calitativa.
24
24
8. 6iaree cu steatoree.
Aumoarea se dezvolta din celulele pancreatice insulare non.beta
.gastrinom tip >olaH ## sau din celulele F antrale si duodenale .
gastrinom tip >olaH #. Fastrinomul poate fi intilnit sub forma unei
tumori pancreatice unice, multiple sau sub forma unei displazii difuze.
Aproape 1umatate din aceste tumori sunt maligne si metastazeaza usor.
1L2 sunt situate in regiunea cefalica si restul de 4L2 in regiunea
corporeo.caudala a pancreasului. #n 42; cazuri gastrinomul poate fi
localizat in peretele duodenului.
Blcerele aproape intodeauna multiple, atipice si recidivante, sunt
localizate in cea mai mare parte (::.3:;+ la nivelul bulbului
duodenal/29; sunt postbulbare, chiar si pe 1e1un/ 1.<; sunt esofagiene si
numai 8.5; gastrice. #n 19; cazuri ulcerele sunt multiple. Evolutia este
intodeauna grava, mergind rapid catre o perforatie sau hemoragie pentru
fiecare al 8.lea bolnav.
"alorile aciditatii pot fi crescute de 19 pina :99 de ori fata de
normala. "olumul sucului gastric poate atinge 19 litri in 48 ore. #n afara
de aceasta gastrina stimuleaza eliminarea bilei, inhiba absorbtia
lichidelor in intestinul subtire, rela0eaza sfincterul Dddi si cel ileocecal.
Aoate acestea provoaca 6#A=EEA severa (8.89 de scauneL 48 ore+.
DIAGNOSTIC12 se bazeaza pe u!mato!ii 5acto!i4
1" doza!ea gast!inemiei $ni%ele 5oa!te ma!i';
8" ,ipe!sec!etie noctu!na $1-C l' mai ales in inte!%al de la 89 pina
la o!a 9 cu o ,ipe!aciditate c!escuta $peste 1BB m0PMo!a';
C" lipsa c!este!ii sec!etiei gast!ice dupa doze maimale de
,istamina;
9" !adioscopia t!actului digesti% e%identiaza4
a' ,ipe!sec!etia gast!ica in lipsa stenozei pilo!ice;
b' ,ipe!t!o5ia mucoasei stomacului;
c' atonia si dilata!ea stomacului( duodenului si -e-unului;
J" e%identie!ea tumo!ii p!in a!te!iog!a5ia selecti%a( ecog!a5ia si
tomog!a5ia compute!izata"
T.ATA/0NT12 este c,i!u!gical" ?a!ianta ideala este !ezectia
subtotala gast!ica in asocie!e cu inlatu!a!ea tumo!ii" Insa
inlatu!a!ea gast!inomului este 5oa!te !a! posibila( si gast!ectomia
!amine singu!ul !emediu ca!e p!e%ine !ecidi%a ulce!ului" In ultimul
timp s-au !apo!tat !ezultate bune in t!atamentul conse!%ati% cu
p!epa!ate anticoline!gice $pi!enzepina' in combina!e cu I-8
blocato!i $cimitidina( !anitidina( omep!azol' si metilp!ostoglandina"

!. A->ECAB% CD@AE'>D=A@ #@ A=AAA'E@AB%
CR#=B=F#CA% A% B%CE=B%B#.
%a 59; din bolnavi boala ulceroasa se vindica in urma unui
tratament conservativ. @umarul bolnavilor, care cer tratament
chirurgical oscileaza intre 4:.29;. #ndicatiile chirurgicale pot fi
diferentiate in indicatii absolute si indicatii ma1ore.
#ndicatiile absolute sunt,
1. Blcerul perforant/
4. Blcerul complicat cu stenoza/
2. Blcerul penetrant/
8. Blcerul hemoragic care nu se supune tratamentului medicamentos/
:. Blcerul gastric SsuspectS de malignizare.
#ndicatiile ma1ore ale tratamentului chirurgical se stabilesc atunci,
cind tratamentul medical petrecut in conditii de stationar timp de 3.5
saptamini nu a dat rezultate.
>rima operatie de stomac a fost rezectia, efectuata pentru prima data
in 15<? de catre >ean. #n 1551 aceasta operatie a fost efectuata de catre
$illroth. Aceste primele rezectii au fost intreprinse in tratamentul
cancerului gastric si numai =Gdigier a efectuat prima rezectie gastrica
pentru ulcer in 1559. #nsa tehnica complicata, lipsa anesteziei adecvate
au facut ca aceasta operatie se fie parasita de toti pe mult timp.
Fastroenteroanastomoza (FEA+ in tratamentul bolii ulceroase s.a
efectuat de catre Qolfler in 1551 (FEA precolica anterioara+ si
modificata de catre RacHer in 155: (FEA retrocolica posterioara+,
$renner in 15?1 (FEA precolica dorsala+, $raun in 15?4 (FEA anterioara
cu entero.enteroanastomoza. FEA a predominat timp de :9 de ani (1551 .
1?29+ printre metodele de tratament chirurgical al bolii ulceroase.
@umai dupa ce s.a acumulat un bogat material de discredetare a
acestui procedeu (dereglari evacuatorii, cercul vicios si mai ales
recidiva ulcerului peptic+ chirurgii s.au reintors la rezectie gastrica
distala (anii 1?29.1?:9+.
=estabilirea tranzitului digestiv poate fi e0ecutat prin
gastroduodenoanastomoza (procedee >ean.$illroth #, Ioher, Raberer+
22
22
sau gastro.1e1unoanastomoza (procedeul $illroth ## . Rofmaister.
Einsterer, =echel.>olGa, =ou0, $alfour+.
Dperatie, care reduce in totalitate aciditatea gastrica neurogena,
pastrind organul, este vagotomia.
1. "AFDAD'#E A=D@CB%A=A efectuata in 1?99 de catre
OaboulaG si modificata de catre $ircHer (1?14+, %atar1et (1?48+ si
6ragstedt (1?82+ presupune sectionarea trunchiurilor vagale la
nivelul esofagului abdominal.
4. #n 1?85 OacHson si ErancHson introduce "AFDAD'#A
-E%ECA#"A, care pastreaza ramura hepatica a vagului anterior si cea
celiaca a vagului posterior. Aceste 4 tipuri de vagotomii intervin si asupta
motilitatii gastrice, motiv pentru care aceste operatii trebuiesc asociate
cu operatii de drena1 gastric, ReinecHe.'iculitz (1553.155<+, $raun
(1?54+, EinneG (1?94+, Oudd (1?42+, 6.$urlui (1?3?+.
2. "AFDAD'#A -B>=A-E%ECA#"A (Rollender,1?3<+ sau
selectiva pro0imala (Rolle, Rart, 1?3<+ realizeaza o denervare gastrica
dar numai pentru sectorul acidosecretor si pastreaza motilitatea
antropilorica. @u mai sunt astfel necesare procedeele de drena1.
Astazi se practica o serie de tehnici de vagotomie realizate pe cale
laparoscopica.
87-CC 2itiaza bilia!a" Colecistita
%#A#AUA $#%#A=C
FE@E=A%#ACW#
%itiaza biliar este cunoscut din cele mai vechi timpuri i frecvena ei
este n continu cretere. -a constatat c n Europa actualmente fiecare
al 8.lea om sufer de colelitiaz. Este o boal care o nt*lnim la toate
v*rstele, dar cea predominant este v*rsta adult (ntre 29 . 8: ani+.
Erecvena dup se0e este de 2 femei la 1 brbat ($.". >etrovschii,
1?59+.
EA#D>AADFE@#E
Conform datelor contemporane mecanismul fundamental n geneza
calculilor const n faptul c bila . o soluie coloidal n care elementele
constituante nu precipit . trece din starea de XsolY n starea de XgelY.
Aceast Xinstabilitate coloidalY de natur biofizic se datoreaz
dereglrilor din comple0ul 7 colesterin 7 fosfolipide . acizi biliari . cu
diminuarea ponderii acizilor biliari i creterea cantitii de colesterin.
>rintre factorii care favorizeaz aceast descrepan se pot nt*lni cei cu
statut local, cum ar fi, staza biliar, infecia, sau cu aspect general,
v*rsta, se0ul, alimentaia e0cesiv sau bogat n grsimi, tulburrile
metabolice (hipercolesterolemia+, sedentarismul, dereglarea funciei de
pigmeni a ficatului, obezitatea, graviditatea etc.
Calculii sunt alctuii din nucleu, corp i scoar.
&n 59; din cazuri calculii conin prevalent colesterol, n 19; cazuri
predomin pigmenii biliari, n celelalte cazuri ei sunt micti i cel mai
rar cu predominarea carbonatului de calciu.
6up dimensiunile lor calculii se mpart n urmtoarele categorii,
p*n la 2 mm n diametru i atunci vorbim de microlitiaz. Aceti
calculi pot trece ductul cistic i defileul Dddian (uneori chear fr
colici+/
calculi mici, cu diametrul de 2.: mm, care pot trece liber cisticul, la
papil se pot inclava i provoca colici/
calculi mi1locii, cu diametrul de :.49 mm, care se pot inclava n
infundibulul veziculei biliare, produc*nd hidropsul vezicular/
calculi mari, cu diametru de peste 49 mm, produc ulceraii de decubit a
mucoasei colecistului, favoriz*nd dezvoltarea unei colecistite acute sau
a unei fistule bileodigestive.
%itiaza biliar i poate avea sediul n orice segment al arborelui biliar
(intrahepatic, e0trahepatic+, dar n ma1oritatea absolut 7 n vezicula
biliar.
-#'>AD'AAD%DF#E
6urerea, semnul subiectiv cel mai des nt*lnit, poare fi resimit ca o
simpl gen n hipocondrul drept sau poate a1unge la intensitatea colicii
hepatice caracteristice.
Colica hepatic poate fi precedat de unele prodroame . sensibilitate
epigastric, greuri, vome, dar, ca regul, debuteaz brusc, av*nd ca
moment preferenial intervalul de 4.2 ore dup masa de sear.
Este resimit ca o cramp sau o arsur n hipocondrul drept, cu
accenturi paro0istice i iradieri n spate (v*rful omoplatului+ sau
umrul drept. Bneori iradierile sunt atipice . spre mamel, cord, g*t sau
inseria clavicular a sternocleidomastoidianului (semnul 'ussi .
28
28
FheorghievsHi+. #mportant pentru diagnostic este faptul c toate aceste
iradieri au de regul o tendin ascendent (n sens cranial+.
&n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, uneori subfebril i
adeseori prezint manifestri digestive asociate, vrsturi bilioase sau
diaree.
6ac nu survin complicaii, colica nceteaz, de regul, tot brusc.
-f*ritul este deseori marcat de Xcriz urinarY (poliurie+, ls*ndu.l pe
bolnav cu o senzaie de istovire fizic.
E0amenul obiectiv furnizeaz date diferite, n raport cu momentul
evolutiv i modificrile anatomopatologice. &n plin colic, palparea
hipocondrului drept este anevoioas, pentru c nt*mpinm o aprare
muscular moderat.
&n perioada dintre crize, palparea profund n zona colecistic rm*ne
negativ sau provoac doar o uoar durere, greu de localizat.
&n acest caz se utilizeaz manevra 'urphG, care const n e0ercitarea
unei presiuni constante asupra peretelui rela0at n proiecia colecistului,
n timp ce ordonm bolnavului s respire ad*nc. %a sf*ritul inspirului
c*nd vezicula , mpins de diafragm prin intermediul ficatului se
apropie de degetele ce comprim peretele, apare durerea i respiraia se
ntrerupe brusc.
&n raport cu simptomatologia se disting mai multe forme clinice,
forma latent, un numr destul de important (p*n la 39;+ de
colelitiaze evolueaz o lung perioad de timp fr a determina vre.o
suferin bolnavului, put*nd fi descoperite nt*mpltor, printr.un
e0amen radiologic de rutin, n cursul unei laparotomii e0ploratoare
sau e0amenul necropsic.
forma dispeptic, se manifest prin tulburri gastrice (arsuri, gastralgii,
balonri, eructaii, greuri, vrsturi+, intestinale (diaree postprandial,
constipaie+, uneori esofagiene (disfagie+.
forma dureroas, se manifest prin Xcolica hepaticY tipic. =epetate la
intervale, determinare de abuzuri alimentare, nsoite uneori de un uor
subicter trector colicele cedeaz de obicei la tratamentul medical n 4.
2 zile. 6ac dup acest interval . n condiiile unui tratament corect .
suferina continu sau se adaug alte semne clinice (febr, icter, frison+
trebuie s ne g*ndim la apariia unor complicaii (colecistit acut,
angiocolit, litiaz coledocian etc.+
forma torpid prelungit, rareori primar, este de regul termenul
evolutiv final al formei precedente, repetat de mai multe ori,
ameliorat incomplet i temporar prin tratamentul medical.
forma cardiac (sindromul $otHin+ cu resimirea durerilor n regiunea
cordului cu tahicardie sau aritmii.
DIAGNOSTIC12"
Se bazeaz pe anamnez( eamenul clinic i semnele pa!aclinice4
1" 1n !ol impo!tant &i !e%ine eamenului !adiologic" ?izualiza!ea
cilo! bilia!e p!in administ!a!ea unei substan)e de cont!ast pe cale
o!al $colecistog!a5ia o!al' sau pe cale int!a%enoas
$colecistog!a5ia int!a%enoas' !ep!ezint metoda de !utin"
Colecistog!a5ia o!al nu e%iden)iaz dec#t %ezicula bilia!" .euita
ei este dete!minat de abso!b)ia intestinal a substan)ei de
cont!ast( de elimina!ea ei p!in 5icat i pute!ea de concent!a!e a
bilei &n %ezicul"
Colecistocolangiog!a5ia int!a%enoas a!e a%anta-ul de a e%iden)ia
at#t colecistul c#t i coledocul i de a nu 5i dependent de 5unc)ia
de concent!a!e a %eziculei" .euita ei depinde de o p!oteinemie
no!mal( de integ!itatea 5unc)iei de concent!a!e i elimina!e a
5icatului"
3!ezen)a calculilo! &n %ezicula bilia! este ma!cat de imaginile
lacuna!e ob)inute p!in umple!ea %eziculei cu substan)a de cont!ast(
opac la !azele .oentgen" Dac %ezicula bilia! nu se umple cu
substan) de cont!ast( suntem &n 5a)a unei colecistog!a5ii negati%e(
ca!e( &ns nu eclude p!ezen)a calculilo! &n ca%itatea %ezicula!(
deoa!ece %ezicula poate 5i eclus din ci!cuitul bilia! p!in
obst!uc)ia in5lamato!ie sau litiazic a canalului cistic"
Substan)a de cont!ast poate 5i int!odus i di!ect &n cile bilia!e4
p!in o!i5iciul unei 5istule bilia!e ete!ne;
p!in pe!etele abdominal &n unul din canalele int!a,epatice
$colecistocolangiog!a5ia t!anspa!ieto,epatic';
p!in administ!a!ea o!al de ba!iu &n canalul unei 5istule
biliodigesti%e;
p!in papila ?ate! !et!og!ad cu a-uto!ul
5ib!ogast!oduodenoscopului
$clangiopanc!eatog!a5ia !et!og!ad'"
2:
2:
&n cu!sul inte!%en)iei c,i!u!gicale( substan)a de cont!ast se poate
in-ecta p!in punc)ia %eziculei ( a coledocului sau p!in lumenul
ductului cistic"
&n pe!ioada postope!ato!ie - p!in d!enul din coledoc -
$5istulocolangiog!a5ia de cont!ol'"
8" Tuba-ul duodenal poate e%iden)ia o bil Q=R tulbu!e( alteo!i de
culoa!e mult &nc,is( ia! &n sediment p!ezen)a leucocitelo! &n
cantitate ma!e" Iipe!coleste!olemia este ap!oape constant
Absen)a bilei Q=R t!ezete ipoteza de %ezicul eclus"
<n ultimul timp de ma!e 5olosin) este ult!asonog!a5ia i
tomog!a5ia compute!izat"
6iagnosticul diferenial
6iagnosticul diferenial pune probleme diferite, n raport cu formele
clinice. &n formele latente i mai ales n formele n care predomin
fenomenele dispeptice, va trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui
ulcer, a unei colite sau apendicite. Anumite semne clinice (localizarea
durerilor, iradierea lor, periodicitatea cotidian i sezonier+, chimismul
gastric i e0amenul coprologic orienteaz diagnosticul.
Aceste e0amene, pe l*ng faptul c mpiedic formularea unei ipoteze
greite, mai i ntregesc diagnosticul, dat fiind faptul c litiaza biliar
este deseori asociat cu alte afeciuni digestive (gastrite, duodenite,
pancreatite, diverticuli+, care continu s evolueze i dup
colecistectomie i sunt greit nglobate n sechelele acesteia.
&n formele cu colici veziculare vor trebui e0cluse afeciunile
abdominale care se manifest prin crize dureroase, ulcerul gastric i
duodenal penetrant, colica renal, pancreatita acut, infarctul miocardic
etc. 6espre care vom vorbi mai 1os, la capitolul Xcolecistita acutY.
CD'>%#CAW##%E,
Complicaiile litiazei biliare pot fi mprite convenional n 2 grupuri,
mecanice, infecioase i degenerative.
Complicaiile mecanice sunt determinate de migrarea calculilor,
Ridropsul vezicular se instaleaz dup inclavarea unui calcul n
regiunea infundibulocistic. Apare de obicei brusc. >recedat sau nu de
colic, complicaia se caracterizeaz prin apariia n zona colecistului a
unei tumori rotunde.ovale, renitent.elastice, mobile n sens cranio.
caudal cu respiraia, sensibil la presiune. %a indivizii slabi se
proiecteaz ca o proeminen a peretelui abdominal. &n cavitatea
veziculei, limitat de perei subiai, se resoarbe pigmentul i rm*ne un
lichid clar, de culoarea apei (de unde i numele+ sau conin*nd mucus
secretat n e0ces.
%itiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al
calculelor i permeabilitatea cisticului, care le favorizeaz migrarea/
mult mai rar este consecina instituirii unei fistule biliare interne.
>trunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n 2 variante,
1. calculul (calculii+ parcurge toat calea coledocului si trec*nd prin
sfincterul Dddi, provoac o colic coledocian, caracterizat de dureri
violente, semne de pancteratit i icter tranzitoriu, elimin*ndu.se pe
cile naturale realiz*nd un sindrom coledocian minor/
4. calculul , odat ptruns n coledoc, rm*ne mult vreme
asimptomatic i ne diagnosticat, provoc*nd din vreme n vreme colici
coledociene tranzitorii. Aceast este forma comun (favorabil+ a
litiazei C$>.
2. calculul migreaz p*n la sfincterul Dddi i, datorit dimensiunilor
mari, precum i spasmul sfincterian, staioneaz n aceast regiune i
provoac sindromul coledocian ma1or.
Eistulele biliare pot fi, biliobiliare i biliodigestive.
1+ Eistulele biliobiliare sunt de regul consecina unei litiaze localizate
n regiunea infundibulocistic, care evolueaz de mult vreme. &n urma
unei ulceraii cavitatea veziculei comunic printr.un traiect fistulos cu
lumenul cii principale, prin care migreaz calculul. Ca regul, dup o
criz dureroas apare un icter persistent cu fenomene de angiocolit
(sindromul 'irizzi+.
4+ Eistulele biliodigestive apar n urma formrii unui traiect fistulos
ntre cavitatea colecistului i duoden. Cu mult mai rar sunt nt*lnite
fistulele colecistocolice, colecisto1e1unale, coledocoduodenale sau
biliotoracice.
#leusul biliar. Dcluzia intestinal determinat de obstrucia lumenului
intestinal printr.un calcul este una din cele mai grave complicaii ale
litiazei biliare i se nt*lnete n 1.4; cazuri din tot lotul de ocluzii
mecanice (@. Angelescu, 1??<+. Erecvena ei a sczut n ultima vreme,
n msura n care tratamentul chirurgical al litiazei se aplic mai des.
Afecteaz de predilecie femeile mai v*rstnice, purttoare ale unei
23
23
vechi litiaze. 6e regul , migrarea se produce printr.o fistul
biliodigestiv.
Calculul (uneori calculii+ se pot opri n lumenul duodenului,
determin*nd sindromul $ouveret, care se manifest printr.o ocluzie
intestinal nalt, urmat de vrsturi nentrerupte, chinuitoare i stare
general grav. &n ma1oritatea cazurilor calculul continu migrarea prin
deplasri succesive imprimate de peristaltic, a1ung*nd i oprindu.se n
ileonul terminal, cu declanarea ileusului cu un tablou clinic mai puin
manifestant.
Complicaiile infecioase,
%a acest compartiment iese pe prim plan colecistita acut, care numai
n :; nu este calculoas. Bneori ea se asociaz cu afeciuni ale altor
organe i n mod special trebuie menionat pancreasul, afeciunea
purt*nd denumirea de colecistopancreatit. 'anifestrile clinice sunt
variabile n dependen de aceea leziunile crui organ predomin. Cel
mai frecvent la fenomenele de colecistit acut se asociaz unele semne
care reflect alterarea pancreasului, durere epigastric transversal cu
iradiere spre unghiul costo.vertebral st*ng (semnul 'eGio.=obson+, n
omoplatul st*ng, umrul st*ng (semnul $ereznigovsHi+, creterea
amilazei n urin i n s*nge.
-e poate asocia i o pancreatit cronic satelit, care poate fi reversibil
dac colecistectomia se efectueaz n timp util.
Erecvent se nt*lnete hepatita satelit, mecanismul patogenetic al creia
presupune rsp*ndirea infeciei din vezicula biliar prin continuitate, pe
cale hematogen sau limfogen. %eziunile ficatului sunt variabile, de la
interesarea mezenchimului, p*n la alterarea parenchimului (elevarea
transaminazelor , bilirubinei+.
Complicaiile degenerative.
%itiaza trebuie considerat ca o boal precanceroas. &n practica
cotidian trebuie s se in seama de urmtoarea realitate, 5.19; din
ntreg lotul de colelitiaz se malignizeaz, iar ?9; din cancerele
veziculei se depisteaz la vechii litiazici n v*rsta de peste 39 de ani (-.
6uca, 1??<+.
8. Complicaiile nesistematizate.
Colangita (angiocolita+ este inflamaia cii biliare principale (C$>+,
spre deosebire de colangiolit (inflamaia cilor biliare intrahepatice+.
6up evoluarea clinic poate fi acut i cronic, sclerozant , care n
cele din urm finiseaz prin ciroza biliar.
Colangita este o complicaie mi0t a colelitiazei, aprut n urma
aciunii factorului mecanic (calculul, stenoza+ i infecios (colibacilul,
enterococul, stafilococul+ i se manifest prin triada Chauffard."illard.
Charcot, durere, febr, icter.
6urerile sunt rezultatul colicii coledociene, se localizeaz n triunghiul
Chauffard i se nsoesc adeseori de greuri i vom.
Eebra este consecina infectrii bilei n staz, survine n primele 3 ore i
atinge limitele de 2?,:.819 , se nsoete de frisoane i transpiraii
e0cesive.
#cterul se instaleaz dup 5 ore, se nsoete de prurit i are tendin de
cretere dup fiecare acces de febr.
6iagnosticul este facilitat de e0amenul de laborator i instrumental,
hiperleucocitoz (mai mult de 1:.999+, hiperbilirubinemie, elevarea
fosfatazei alcaline, aminotransferazelor. -unt foarte utile B-F i
colangiopancreatografia retrograd.
Aratamentul colangitei acute const n aplicarea antibioticelor de scar
larg, procedeelor de dezinto0icare i metodelor de decompresie a
cilor biliare . papilosfincterotomie cu nlturarea calculilor i a
stenozei oddiene, derivaii biliodigestive n caz de stenoze oddiene ce
depesc 4 cm, tumori etc.
'a1oritatea colangitelor acute se supun unui atare tratament,
mortalitatea ne depind 19.49;.
Bnele forme hiperseptice se complic cu apariia microabceselor
hepatice, pileflebitei acute i cu instalarea ocului to0ico.septic.
Angiocolita icterouromigen Caroli este o form e0trem de grav,
patogenia creia este nc neelucidat, dar se presupun mecanisme
multiple, factorul infecios (anaerobi+, dezechilibrul hidroelectrolitic i
ocul, acumularea de pigmeni biliari n tubii renali. Are o evoluie
rapid, crete hiperazotemia, se instaleaz oligoanuria, apar semnele de
insuficien hepatic (sindrom hemoragipar, icter, com hepatic+, care
se adaug fenomenelor de angiocolit. 'ortalitatea n aceste forme
a1unge la 39.<9;.
2<
2<
$oala Caroli este dilatarea congenital sacciform a canalelor biliare n
lobul hepatic st*ng.
T.ATA/0NT12
T!atamentul colelitiazei este c,i!u!gical" Numai &n caz de p!ezen)
a cont!aindica)iilo! se!ioase $insu5icien)a ca!dio-%ascula!(
!espi!ato!ie( !enal( ,epatic etc"' se admite un t!atament
conse!%ato!4 !epaus la pat( !egim alimenta!( antibiotice(
antispastice( analgezice "a"
Dup %#!sta de JB de ani inte!%en)ia c,i!u!gical este i mai
indicat ca msu! de p!o5ilaie a unei degene!!i maligne"
Ope!a)ia se numete colecistectomie i const &n eti!pa!ea
%eziculei bilia!e( ca!e poate 5i eecutat ante!og!ad( !et!og!ad i
bipola!" Colecistectomia ante!og!ad &ncepe de la 5undul %eziculei
bilia!e ct!e zona in5undibulo-cistic" Dega-a!ea %eziculei din patul
ei este u!mat de ligatu!a!ea i sec)iona!ea a!te!ei cistice( ia! apoi
ligatu!a!ea i sec)iona!ea canalului cistic" Colecistectomia
!et!og!ad &ncepe cu ligatu!a!ea i sec)iona!ea canalului cistic(
apoi a a!te!ei cistice i %ezicula se dega-eaz din patul ei" 3atul
%eziculei se sutu!eaz cu catgut &n ac at!aumatic i spa)iul
sub,epatic se d!eneaz cu un tub din polietilen sau cauciuc"
<n cazu!i di5icile din punct de %ede!e te,nic $plast!on %ezicula!' se
utilizeaz colecistectomia bipola!"
<n unele cazu!i se ce!e d!ena!ea coledocului $icte! mecanic( calculi
a coledocului( st!ictu!a papilei ?ate! etc"'"
3ozi)ia bolna%ului pe masa de ope!a)ii e &n decubit do!sal( cu
!egiunea do!so-lomba! &n ,ipe!etenzie"
Inciziile p!e5e!abile sunt4 i5o-ombilical $2ebHe!'( subcostal
$Go,e!'( t!ans%e!sal $Sp!engel'( pa!a!ectal $Cze!ni'" Anestezia
%a 5i gene!al4 p!in intuba)ie o!ot!a,eal cu mio!elaan)i"
/etodele conse!%atoa!e( bazate pe descompune!ea i dizol%a!ea
calculilo! sub in5luen)a acizilo! bilia!i( a acidului ,enodezoicolic
$Ieno5alc( 1!so5alc - 5i!ma D!6alc( Ge!mania' la o!a actual nu
sunt &nc con%ingtoa!e sub aspectul e5icien)ei i a secu!it)ii"
<n a" 1NAN Dubois &n 2ion $6!an)a' a e5ectuat p!ima colecistectomie
lapa!oscopic( utiliz#nd te,nica %ideo contempo!an" <n clinica
noast! p!ima colecistectomie lapa!oscopic a a%ut loc pe
*"18"1NN8" 2a o!a actual statistica noast! &nglobeaz ci!ca 8BBB
inte!%en)ii lapa!oscopice"
QStatistica ca i mini5ustele - !ele% mult( da! ascund esen)ialulR
acad" /oisil"
CD%EC#-A#AA ACBAC
Colecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litiazei
veziculare (14.13;, -. 6uca, 1??<+ i poate fi calculoas i
necalculoas, ns n ma1oritatea absolut (?:;+ ea este secundar
litiazei biliare . >entru apariia ei este necesar prezena infeciei i
stazei biliare n rezultatul obstruciei cilor biliare. 6e cele mai dese
ori cauza obstruciei este calculul care a migrat din regiunea cisticului,
bil dens cu mucus, helmini etc. %a bolnavii n v*rst de peste 39 de
ani adesea se dezvolt un proces distructiv.necrotic n urma leziunilor
aterosclerotice a vaselor din bazinul hepato.pancreatic, inclusiv a
arterei cistice.
Agenii patogeni (Escherichia coli, $. perfringhers, stafilococul auriu,
streptococul, bacilul tific etc.+ pot ptrunde n vezicul pe cale
hematogen, limfogen i mai rar pe calea canalicular ascendent
(papil, coledoc, cistic+.
C%A-#E#CA=E,
6up semnele anatomo.patologice i clinice deosebim urmtoarele
forme ale colecistitei acute, cataral, flegmonoas, gangrenoas i
colecistita flegmonoas ocluziv c*nd se dezvolt empiemul
colecistului.
AA$%DB% C%#@#C,
Colecistita calculoas debuteaz prin colica hepatic, semnele creia au
fost descrise mai sus. Ca i n litiaza biliar n aceste cazuri se pot
observa antecedente cu dureri timp de c*teva zile, nsoite de greuri i
disconfort.
-pre deosebire de colica biliar XpurY n colecistita acut durerile sunt
nsoite de febr (25.2?9+, cu frisoane (mai ales n empiemul
colecistului+, semne de peritonit local n rebordul costal drept, vom
repetat fr ameliorare, hiperleucocitoz (49.999+, creterea "-R i
alte semne de into0icaie.
25
25
%a inspecia general a bolnavului vom observa urmtoarele,
tegumentele sunt de culoare normal sau galben (dac colecistita este
asociat cu un icter mecanic sau hepatit+. %imba este uscat i
saburat. =espiraia este mai frecvent ca de obicei/ pulsul este
accelerat n corespundere cu temperatura corpului. Abdomenul este
uor balonat, partea dreapt superioar nu particip n actul de
respiraie. %a palpare sub rebordul costal drept constatm durere
pronunat i contractarea muchilor abdominali. 6epistm
simptoamele Drtner.Frecov (acutizarea durerilor la percuia coastelor
rebordului costal drept+, 'urphG, simptomul . frenicus ('ussi.
Fheorghievici+ (durere la palpare locului inseriei muchiului sterno.
cleido.mastoidian+, $lumberg, 'andel.=azdolsHG etc.
&n cazurile c*nd se dezvolt o colecistit ocluziv (obturarea d.cGstic+
cu empiem (:;+ putem palpa vezicula biliar mrit, care poate fi
observat la o inspecie a abdomenului manifest*nd o asimetrie. &n
aceste cazuri starea bolnavului este grav, durerile poart un caracter
pulsatil, insuportabil, febra este hectic cu frisoane. Acest semn nu
trebuie confundat cu semnul Courvoisier.Aerrier, care este compus din
triad, asimetria abdomenului prin bombarea colecistului n rebordul
costal drept pe fondul unei cae0ii i a icterului i care.i prezent n
cancerul de cap al pancreasului sau al papilei "ater.
DIAGNOSTIC12 este &nlesnit p!in eamenul de labo!ato! i cel
inst!umental" 3!int!e datele pa!aclinice ca!e cont!ibuie la
p!eciza!ea patologiei colecistului se num!4 leucocitoza cu
de%ie!e sp!e st#nga( accele!a!ea ?SI( bili!ubinemia i pigmen)ii
bilia!i &n u!in $&n cazu!ile de colecistit acut asociat de icte!
mecanic sau ,epatit'" 3!int!e in%estiga)iile inst!umentale de ma!e
5olos sunt4 ult!asonog!a5ia i tomog!a5ia compute!izat( ca!e
e%iden)iaz edemul( de5o!ma!ea i calculii %eziculei bilia!e i a
cilo! bilia!e et!a,epatice( p!ecum i sta!ea panc!easului i a
5icatului" Colecistog!a5ia este cont!aindicat"
<n cazu!i necesa!e in5o!ma)ie %ast p!ezint lapa!oscopia( ca!e
depisteaz 5o!ma colecistitei $cata!al( 5legmonoas( gang!enoas'
p!ezint i limitele !sp#ndi!ii pe!itonitei( sta!ea alto! o!gane" <n
multe cazu!i c#nd plast!onul nu s-a constituit &nc( ia! pediculul
%eziculei este mobil( lapa!oscopia poate de%eni i cu!ati%( se
e5ectueaz colecistectomia lapa!oscopic( inclusi% cu d!ena!ea
coledocului la necesitate" <n clinica noast!( din tot lotul de
colecistectomii lapa!oscopice( 1*-8B+ !e%in colecistectomiei &n
colecistita acut"
6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@W#A% trebuie efectuat mai nt*i de toate
cu, apendicita acut, ulcerul perforat gastric i duodenal,
pleuropneumonia din dreapta , infarctul cordului.
&n toate cazurile dificile ultrasonografia i laparoscopia scot ultimele
dubii diagnostice, confirm*nd o patologie i e0cluz*nd alta.
CD'>%#CAW##%E CD%EC#-A#AE# ACBAE.
Colecistita acut, fiind ea singur o complicaie a colecistitei cronice, n
lipsa unui tratament adecvat i la timp efectuat, precum i n virtutea
altor circumstane (v*rsta naintat, patologie grav asociat din partea
altor organe i sisteme+ poate avea consecine grave. -e cer menionate
mai nt*i de toate, perforaia veziculei cu declanarea peritonitei biliare,
icterul mecanic, colangita, pancreatita acut etc.
T.ATA/0NT12"
<n ma-o!itatea cazu!ilo! este c,i!u!gical - colecistectomie cu
d!ena!ea spa)iului sub,epatic( ia! uneo!i i a coledocului &n
p!imele 89-9A o!e de la debutul bolii" Numai &n cazu!ile c#nd sunt
p!ezente cont!aindica)ii pent!u inte!%en)ia c,i!u!gical se aplic
un t!atament medicamentos $in5uzii( substan)e spasmolitice(
analgezice( antibiotice( pung cu g,ea)( !egim alimenta!' i
ope!a)ia se e5ectueaz Qla !eceR" Cea mai ne5a%o!abil este ope!a)ia
e5ectuat la a J-1B zi de la debut( impus de p!og!esa!ea p!ocesului
in5lamato! &n colecist( a%#nd ca subst!at plast!onul %ezicula!( c#nd
se comit cele mai g!a%e e!o!i &n p!imul !#nd de o!din te,nic4
leza!ea %aselo! ma!i( a cilo! bilia!e( a o!ganelo! %ecine"
#CAE=B% 'ECA@#C
#cterul este un simptom frecvent (uneori cel mai important+ al multor
afeciuni.
2?
2?
&n corespundere cu mecanismul apariiei deosebim 2 forme clasice ale
icterului,
#cter n urma alterrii parenchimului ficatului . icter parenchimatos
(intrahepatic+/
n urma obturrii cilor biliare.icter mecanic (posthepatic+/
n urma formrii n abunden a pigmentului biliar.icter hemolitic
(antehepatic+.
@oi ne vom preocupa de icterul mecanic, posthepatic. -indromul
icterului mecanic mpreuneaz un grup numeros de afeciuni cu o
particularitate comun . impermiabilitatea cilor biliare magistrale.
&n dependen de nivelul impermiabilitii cilor biliare i n
corespundere cu problemele de tactic i tehnic chirurgical deosebim
2 tipuri de dereglri a permiabilitii cilor biliare,
1+ impermiabilitatea sectorului distal al coledocului/
4+ impermiabilitatea sectorului supraduodenal al hepatico.coledocului/
impermiabilitatea cilor hepatice (de la poarta ficatului p*n la hil+.
Cea mai frecvent cauz a icterului mecanic este obturarea cilor
biliare de ctre calculi. %itiaza coledocian poate fi secundar de
origine vezicular (?<.??;+ sau primar autohton (1.2;+. Calculii
veziculari pot a1unge n calea biliar principal prin intermediul
canalului cistic, dac acestea este permiabil prin intermediul canalului
cistic, dac acesta este permeabil i suficient de larg. Arecerea
calculului are loc, de obicei, n timpul colicelor biliare, care determin
sindromul paro0istic dureros. Ddat a1uns n coledoc, calculul se poate
localiza la diferite nivele, sau poate s treac mai departe prin
1onciunea coledoco.duodenal n duoden (de obicei n microlitiaz+.
%ocalizarea n calea biliar principal are loc, cel mai frecvent, la
nivelul coledocului supraduodenal (<1;+, mai rar n ampula "ater
(44;+, n canalele e0trahepatice (8;+ i intrahepatice (2.:;+.
%itiaza coledocian poate fi unic sau multipl i se nt*lnete n 1:.
49; cazuri din tot lotul bolnavilor cu litiaza biliar (-. 6uca, 1??<+.
Calculii de origine vezicular conin colesterin i pigmeni, sau
colesterin, pigmeni i sruri de calciu, pe c*nd cei autohtoni . numai
pigmeni biliari i de acea se fr*m.
Calculul coledocian poate determina ulceraii la nivelul mucoasei
coledociene, cea ce deschide poarta infeciei. 6in acest moment are loc
dezvoltarea procesului de coledocit, care se soldeaz cu remanieri
profunde la nivelul mucoasei, dup care pereii se ngroa, se
sclerozeaz. Calculul situat la nivelul papilei oddiene provoac iritarea
ei, infecia mucoasei ampulare, determin*nd un proces de papilo.oddit
scleroas stenozant.
'ai rar, lumenul coledocian l pot obtura, ascaridele, chistul hidatic,
corpii strini (dren uitat+, chiaguri de s*nge etc.
A dou cauz, dup frecvena, care provoac icterul mecanic este
strictura cilor biliare care poate fi situat at*t n regiunea papilei "ater,
c*t i n segmentul supraduodenal al hepatico.coledocului. -trictura
papilei "ater descoperit i descris pentru prima dat de ctre
%angenbruch n 1558, poate fi nt*lnit cu o regularitate divers.de la
1,<; ($. A. >etrov, E.#. Falperin, 1?<1+, p*n la 4?,:; (Ress+ din tot
lotul bolnavilor cu colelitiaz. Cele mai frecvente cauze sunt, dereglri
a funciei sfincterului Dddi, procesele inflamatorii n duoden,
pancreatita, coledocolitiaza etc.
Cauzele stricturii cilor biliare n segmentul supraduodenal n 19.1:;
cazuri pot fi, procesele inflamatorii (colangite, pedunculite+, n
e0trahepatice n timpul operaiilor din zona hepato.duodenal. Eoarte
rar cauza stricturii este tumoarea malign a cilor biliare.
A treia cauz, dup frecven, a icterului mecanic este compresia cilor
biliare e0trahepatice de ctre tumori maligne i benigne a capului
pancreasului, rinichiului drept, papilei "ater, stomacului, veziculei
biliare, precum i procesele inflamatorii din aceast regiune, colecistite,
pancreatite pseudotumoroase indurative, limfadenita paracoledocian
etc.
>AADE#U##D%DF#A #CAE=B%B# 'ECA@#C,
Fenerarea i eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate i
integrative funcii metabolice ale ficatului. $ila este un product
e0cretor al ficatului, n componena cruia aflm n timp elemente de
balast i chiar to0ice pentru organism i care urmeaz a fi eliminate n
e0terior, precum, i substane strict necesare pentru procesul de digestie
n intestin. $ila conine, acizi biliari, colesterin, fosfolipide, bilirubin,
proteine, ioni minerali (n total . 2;+ i ap (?<;+. >artea de baz a
rezidiului uscat revine acizilor biliari care sunt sintetizai numai de
ctre ficat n cantitate de 19.49 gr. n 48 ore. Anume acizii biliari
diminueaz tensiunea superficial a bilei, micor*nd prin aceasta
89
89
viscozitatea ei, pstr*nd colesterina n stare lichid (solubil+. 6eaceea,
diminuarea ponderii acizilor biliari n componena bilei este, probabil,
cauza principal a sedimentrii i formrii calculilor biliari ($.A.
>etrov, E.#.Falperin, 1?<1+.
$ila final se compune din 4 fracii, bila primar i secundar.
$ila primar generat de celulele hepatice, se elimin n capilarele
hepatice i conine colesterin, acizi biliari i fosfolipide. $ila
secundar este secretat de ctre epiteliul canalelor biliare, prezint
fracia hidroelectrolitic i.i compus din bicarbonat i clorur de natriu
i ap. &n decurs de 48 ore se elimin n mediu un litru de bil
('.Cuzin, 1??8+ mai ales n timpul zilei care se ndreapt spre duoden.
Aensiunea secretore general de ctre ficat este de 29 mm R4D, debutul
mediu al secreiei de bil fiind de 89 ml.min. ('.Cuzin, 1?88+.
-ecretarea bilei, mai ales a celei primare, necesit energie, av*nd drept
izvor de baz.acidul adenozintrifosfat (AAE+. 6rept surs de acumulare
a bilirubinei n bil servete procesul fiziologic de dezintegrare
continu a eritrocitelor mbtr*nite n celulele Couper i a sistemului
reticuloendotelial. Cu convertirea hemoglobinei n bilirubin.
$ilirubina nou aprut este necon1ugat (reacia "an 6en $erg
indirect+ este insolubil n ap i circul n plasm legat de o fracie
mare albuminoas. Ea este prezent n icterul hemolitic (prehepatic+.
%a nivelul ficatului ea este absorbit de ctre celulele hepatice i supus
procesului de con1ugare cu acidul hialuronic. $ilirubina XlegatY
(reacia "an 6en $erg direct+ este solubil n ap i se elimin n
intestin, restabilindu.se p*n la urobilinogen, care parial se reabsoarbe,
iar n temei se elimin prin urin (urobilin+ i masele fecale
(stercobilin+.
C*nd este dereglat tranzitul bilei prin cile biliare, indiferent de cauz,
se dezvolt hipertenzia biliar cu rsp*ndirea stazei asupra capilarilor
biliare intracelulare, cu reinerea intracelular a bilirubinei i
regurgitarea componenilor biliari n circulaia sanguin cea ce prezint
veriga de baz n declanarea tabloului clinic. &n aceste condiii n
s*nge crete vdit cantitatea de bilirubin con1ugat (XdirectY+, care,
fiind hidrosolubil apare n urin.
-.a confirmat c n icterul mecanic este simitor diminuat activitatea
fermenilor citocromo0idaza i succinatdehidrogenaza cea ce se
soldeaz cu dereglarea proceselor de utilizare a o0igenului de ctre
hepatocite cu hipo0ia i distrucia lor. Concomitent este dereglat vdit
microcirculaia intrahepatic, repede crete volumul limfei. &n aceste
condiii sporete cantitatea substanelor nocive i bila devine to0ic cea
ce se reflect asupra componenei calitative . este inhibat secreia
acizilor biliari, crete concentraia bilirubinei i viscozitatea bilei, se
deregleaz permeabilitatea vaso.tisular. Aoate acestea au ca consecin
apariia focarelor de holestaz i distrofia brutal a hepatocitelor.
Celulele hepatice acumuleaz n cantiti mari pigmeni biliari cu
descompunerea lor ulterioar. Capilarele biliare sunt mult prea lrgite,
lumenul lor fiind ocupat de ctre chiaguri biliari voluminoi.
6ac n aceast situaie are loc lichidarea rapid a hipertenziei biliare
prin intermediul interveniei chirurgicale bolnavii, n timp scurt
decedeaz n urma insuficienei hepato.cerebrale, la baza creia st
discomple0area trabeculelor hepatice i accelerarea proceselor
distrofice ca urmare a creterii e0agerate a activitii fermenilor
lizosomali.
AA$%DB% C%#@#C,
6up cum am menionat mai sus, de cele mai dese ori, cauza icterului
mecanic (posthepatic+ este litiaza coledocului, care declaneaz
sindromul coledocian ma1or, manifestat prin triada simptomatic
Chofford."illar.Charcot format din, durere, icter i febr cu frison.
-caunul se decoloreaz, urina viceversa devine nchis la culoare i n
continuare apare pruritul, care este determinat de influena acizilor
biliari asupra receptorilor dermali i e prezent n :9; cazuri de icter
calculos i 4:; . de icter canceros.
Ddat cu ncetarea durerii, icterul i febra pot dispare rapid sau lent.
6ispariia icterului i febrei dup trecerea crizei dureroase este un semn
important pentru diagnosticul diferenial al litiazei coledociene.
6ecolorarea bolnavului merge paralel cu dispariia spasmului,
edemului i dezinclavrii calculului. =eapariia icterului, precedat sau
nu de colica coledocian, este un argument n plus, n stabilirea
diagnosticului de litiaz a cii biliare principale.
E0amenul clinic obiectiv evideniaz coloraia icteric a tegumentelor
i sclerelor, sensibilitatea, durerea sau contractura la nivelul
hipocondrului drept. 6urerea este localizat mai ales n zona
81
81
pancreatico.coledocian, descris de Chauffard. Eicatul este mrit de
volum, c*nd staza biliar este important, cu marginea anterioar uor
rotungit i indurat. -uprafaa ficatului este neted. >rezena
calculului n coledoc este resimit i de alte organe i n primul r*nd de
pancreas. >apilo.oddit scleroas, care se asociaz foarte frecvent
litiazei coledociene obstructive sau neobstructive, poate fi cauza unor
forme anatomo.clinice de pancreatit.
&n icterul mecanic de origine canceroas durerea de asemenea este
prezent, ns apariia ei este treptat, se localizeaz n epigastru cu
iradierea n spate, n regiunea lombar, deseori este anticipat de icter,
care n aceste cazuri crete treptat. >rintre alte pl*ngeri bolnavii acuz
slbiciune, inapeten, greuri, vome, constipaii. $olnavul este astenic,
bradicardic i nelinitit de pruritul care treptat se intensific i deseori
anticip icterul. %a inspecie se observ culoarea galben a
tegumentelor i sclerelor, deseori (n 39; cazuri+ e prezent simptomul
Courvoizier (15?9+ manifestat prin triad, 1+ cae0ia bolnavului/ 4+
icter pronunat/ 2+ reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal.
%a palpare gsim abdomenul ne*ncordat, prin care se apreciaz fundul
colecistului mrit n volum i elastic.
6iagnosticul icterului mecanic.
6intre semnele de laborator trebuiesc menionate urmtoarele,
leucocitoza elevat, accelerarea "-R, creterea bilirubinei cu
preponderena fraciei directe, a colesterinei i fosfatazei alcaline,
apariia n urin a pigmenilor i acizilor biliari cu dispariia
concomitent a urobilinei. $rusc scad factorii de coagulare
(protrombina i fibrinogenul, proaccelerina. factorul " i
proconvertina . factorul "##, vitamina XIY+. &n cazurile depite
constatm hipoproteinemie, creterea globulinei %4. Aransaminazele
(aspartataminotransferaza i alaninaminotransferaza+ sunt la norma sau
puin elevate.
>rintre alte investigaii se numr, metodele radiografice ca,
radiografia de ansamblu, holegrafia (peroral i intravenoas+, dat fiind
faptul creterii bilirubinei i, deci, scderi posibilitii hepatocitelor de a
acumula i a elimina substana de contrast, i pierde importana
informativ n cazurile acestea este holegrafia transparietohepatic
(percutan+. E0amenul colangiografic e0ecutat n decursul operaiei cu
manometria cilor biliare.
&n ultimii ani a luat rsp*ndire colangiografia (la nevoie
colangiopancreatografia+ retrograd cu a1utorul duodenoscopul, precum
i colangioscopie at*t retrograd c*t i cea intraoperatorie.
6e mare folos este i laparoscopia, care nu numai c ne poate dumeri n
stabilirea nivelului obstacolului, dar ne indic i originea lui prin
biopsie. 'ai ales de mare important este laparoscopia la diferenierea
icterul mecanic (posthepatic+ de cel parenchimatos (intrahepatic+. &ns
cea mai informativ i miniagresiv metod de difereniere a celor dou
ictere este scanarea cu izotopi de aur, care n icterul parenchimatos va
evidenia o absorbie diminuat i nceat a izotopilor de ctre
hepatocii i o eliminare ncetinit n colecist. &n cazurile icterului
mecanic vom constata o absorbie mai mult sau mai puin normal, dat
cu lipsa total a izotopilor n colecist, cile biliare e0trahepatice i n
intestin.
D alt investigaie neagresiv i foarte informativ este ultrasonografia,
care adeseori indic at*t cauza icterului mecanic c*t i localizarea
obstacolului.
6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@W#A% A% 6#"E=-E%D= ED='E 6E
#CAE=
E0ponentul
#cterul
mecanic
(posthepatic
+
#cterul
parenchimat
os
(hepatocelul
ar+
#cterul
hemolitic
(suprahepati
c+
6ureri n
hipocondru
l drept
pronunate pot fi lipsesc
>rurit
dermal
pronunat
poate avea
loc
lipsete
Eebra pronunat moderat
numai n
crize
hemolitice
@uana
icterului
verzuie roietic
de culoarea
lm*ii
6imensiuni mrit crescute aproape
84
84
le ficatului esenial moderat normale
6imensiuni
le splinei
normale
moderat
crescute
mrite
considerabil
Anemia moderat
rareori
nt*lnit
pronunat
=eticulocit
oza
lipsete lipsete pronunat
Culoarea
maselor
fecale
albicioas
normal,
uneori
deschis
normal,
uneori
ntunecat
Activitatea
transamino.
ferazelor
moderat
crescut
crescut
considerabil
normal
Activitatea
fosfatazei
alcaline
crescut
considerabil
crescut
moderat
normal
Activitatea
sorbitdehid
ro.genazei
normal crescut normal
$ilirubinuri
e
pronunat poate lipsi lipsete
Brobilinuri
e
lipsete
este
prezent
pronunat
$ilirubin
dup
"anden.
$erg
6 ZZZ
# Z
6 Z
# ZZZ
6 7
# ZZZZ
#ndicele de
protrombin

6iminuat,
se
restabilete
dup
"icasol
poate fi
diminuat i
nu se
restabilete
dup
"icasol
normal
Antigen
australian
negativ
pozitiv n
hepatita
virotic
negativ
>roba cu
Aimol
negativ
negativ,
uneori
pozitiv
negativ
Cantitatea
de
colesterin
crescut normal,
crescut,
diminuat
normal
T.ATA/0NT124
1n bolna% cu icte! mecanic de o!igine litiazic a!e indica)ie
ope!ato!ie" Inte!%en)ia c,i!u!gical t!ebuie eecutat dup o
p!egti!e p!ealabil pent!u !emonta!ea st!ii gene!ale( i
amelio!a!ea constantelo! biologice" 2a litiazicii coledocieni in5ecta)i
cu 5enomene de angiocolit( ope!a)ia %a 5i u!gent sub p!otec)ia
antibioticelo!"
Inte!%en)ia c,i!u!gical se %a eecuta sub anestezie gene!al cu
intuba)ie o!o-t!a,eal" 2a bolna%ii slbi)i cu !iscul a%ansat de
anestezie se utilizeaz anestezia epidu!al cu lidocain sau
t!imecain de C+" Desc,ide!ea ca%it)ii pe!itoneale se 5ace p!in
inte!mediul unei incizii mediane $2ebHe!' sau oblice &n ,ipocond!ul
d!ept $Go,e!'" 0plo!a!ea cilo! bilia!e ete!ne t!ebuie 5cut cu
g!i- pent!u a in%enta!ia totalitatea leziunilo! i( deci( se %a
inspecta $manual( %izual i inst!umental' toat !egiunea panc!eato-
bilia!" ?ezicula bilia! %a 5i &nltu!at p!int!-o colecistectomie
!et!og!ad" Dac a%em o bun colangiog!a5ie p!eope!ato!ie( ca!e
ne-a p!ecizat diagnosticul( se !enun) la aceast p!ocedu!
p!eope!ato!ie" 3ent!u &ndep!ta!ea calculilo! din calea bilia!
p!incipal se desc,ide coledocul p!int!-o coledocotomie
longitudinal sup!aduodenal $1B-1J mm' cea ce pe!mite scoate!ea
calculilo! cu pensa Des-a!dins sau cu sonda coule) metalic( sonda
Do!mia"
3ent!u calculii incla%a)i &n papila oddian sau &n ampula lui ?ate!
este ne%oie de abo!dul t!ansduodenal al acestui segment( pent!u
ca!e se e5ectueaz o duodenotomie longitudinal cu
papilo5sincte!otomie oddian" <n ultimii 1B-8B ani &n aceste cazu!i
papilo-s5incte!otomia se e5ectueaz din inte!io!ul duodenului cu
82
82
a-uto!ul 5ib!oduodenoscopului cu c#te%a zile &nainte sau peste 8-C
zile dup ope!a)ie"
Coledocotomia poate 5i QidealR( c#nd ea se te!min p!in sutu!a
p!ima! a inciziei( 5! d!ena- ete!n" 3ent!u !ealiza!ea ei este
necesa! de a a%ea un coledoc cu un pe!ete uo! &ng!oat( ca!e s
pe!mit o bun sutu!( bila s 5ie aseptic( ia! pe!meabilitatea
coledocului in5e!io! i a -onc)iunii coledoco-duodenale pe!5ect"
Aceste t!ei condi)ii( &ns( se &nt#lnesc !a! cea ce impune d!ena-ul
ete!n tempo!a!" D!ena-ul pune cile bilia!e p!incipale &n !epaos(
!ealizeaz e%acua!ea con)inutului pu!ulent sau biliopu!ulent( p#n
la ste!iliza!ea bilei" /ai mult ca at#t( p!in tubul de d!en se
int!oduc antibiotice( no%ocain( no-pa( ba!algin pent!u ceda!ea
spasmului i se cont!oleaz lumenul coledocian p!in 5istulo-
colangiog!a5ie postope!ato!ie" 0ste bine( ca &n cazu!ile de litiaz
multipl coledocian sau ,epato-coledocian( colangiog!a5ia s se
eecute la s5#!itul inte!%en)iei &nainte de &nc,ide!ea pe!etelui(
pent!u a putea &ndep!ta imediat un e%entual uitat calcul"
Dup locul int!oduce!ii d!enului &n coledoc( 5elul lui( o!ienta!ea
captului inte!n i alte pa!ticula!it)i deosebim di%e!se tipu!i de
d!ena- ete!n4
d!ena- tip Iolstedt - int!oduce!ea unui d!en simplu cu diamet!u de
8-C mm p!in ductul cistic( o!ientat sp!e papila oddian;
d!ena-ul tip 2ane - acelai tub( cu aceeai o!ienta!e numai c t!ecut
p!in incizia longitudinal a coledocului mai -os de ductul cistic;
d!ena- tip Ge,! - a!e 5o!ma unui T( !amu!a scu!t se int!oduce tot
p!in incizia longitudinal &n coledoc( ia! !amu!a lung se
ete!io!izeaz;
d!ena- tip .obson-?ine%sHi - un tub cu mai multe o!i5icii se
int!oduce p!in incizia longitudinal a coledocului captul inte!n
5iind o!ientat sp!e ,il( ia! uneo!i i &n unul din canalele ,epatice;
d!ena- tip 3!ade!i-Smitt - captul inte!n al d!enului de polietilen(
gu!it se a5l &n lumenul coledocului mai sus de sutu!a lui( ia! cel
ete!n este ete!io!izat t!ans,epatic"
D!ena-ul coledocian ete!n se men)ine timp de 18-1A zile"
<ndep!ta!ea d!ena-ului se !ecomand numai dup ce ne-am
con%ins clinic i colangiog!a5ic de pe!miabilitatea cilo! bilia!e"
<n multe cazu!i $dup papilo-s5incte!otomie t!ansduodenal(
plastia cilo! bilia!e "a"' pot 5i aplicate d!ena-e t!anspapila!e4
tip Cattell-C,ampau - d!enul &n 5o!m de T unul din capetele
tubului din inte!io!ul coledocului coboa! p!in papil &n duoden(
pe c#nd cellalt tub se ete!io!izeaz p!in incizia coledocului;
tip 6oliotti . un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din
coledoc n duoden prin papil pe c*nd cellalt capt se e0teriorizeaz/
tip "oelHer . tubul simplu se introduce n coledoc astfel nc*t captul
lui cranian s depeasc nspre hil orificiul de coledocotomie, iar
e0tremitatea sa caudal s se e0teriorizeze dup ce a strbtut papila
printr.o incizie punctiform a peretelui ventral al duodenului/
tip Calmers . ca i "oelHer, ns c*nd e0tremitatea caudal este
e0teriorizat prin incizia stomacului/
tip $ailleGs.-mirnov.Eristavi . c*nd captul caudal este scos
transduodenogastronazal/
tip 6u "al . protez intern cu tub pierdut, tubul se introduce prin
coledocotomia supraduodenal/ captul cranial este introdus n hepatic,
iar cel distal a1unge n duodenul trei sau chiar n 1e1un. =ana de
coledocotomie se coase deasupra drenului.
&n zilele noastre datorit progresului tehnicii endoscopice se utilizeaz
mai ales n cazurile de plastie a cilor biliare e0trahepatice.
>rintre multiplele complicaii ce nsoesc drena1ele transpapilare una
este ma1or . pancreatita acut cu o mortalitate de 29,2; (". -.
-aveliev+ cea ce reduce cu mult indicaiile spre acestea.
6intre multiplele drena1e ce constituie ambele grupuri cu viza
fiziologic sunt, Rolstedt i $aGlleGs.-mirnov.Eristavi. &n cazurile
c*nd la baza icterului mecanic se afl stenoza papilei, sau a sfincterului
oddian este indicat papilo. sfincterotomia cu preponderent cea
endoscopic. 6ac lungimea stricturii depete 4.4,:cm sunt indicate
anastomozele biliodigestive, coledoco.duodenostomia, coledoco.
1e1unostomia (cu e0cluderea ansei aferente . Palimov sau pe ansa
montat n XVY a lui =ou0+.
Aceleai anastomoze bilio.digestive sunt indicate i n cazurile c*nd la
baza icterului mecanic se afl tumorile maligne inoperabile. &n caz de
tumori benigne sau maligne, dar operabile se aplic operaii radicale
tip, polipectomie, papilectomie, papilo.sfincterectomie, rezecii
pancreato.duodenale etc.
88
88
C9-C7 3atologia panc!esului
3ATO2OGIA CII.1.GIICA2D A 3ANC.0AS121I
ANATO/IA SI 6ILIO2OGIA 3ANC.0AS121I
>ancreasul se dezvolt din aceeai proeminen epitelial a
peretelui intestinului primar ca i duodenul. El este situat
retroperitoneal n faa vertebrelor %1 7 %4, av*nd n componena sa
capul aezat la dreapta de coloana vertebral, o parte mai alungit 7
corpul unit cu capul printr.un segment mai ngust numit colul
pancreasului i o poriune mai subire 7 coada, care atinge hilul splinei.
6in punct de vedere anatomo.chirurgical deosebim dou poriuni,
1+capul, solitar anatomo.topografic, fiziopatologic i chirurgical cu
cadrul duodenal, cile biliare e0trahepatice i canalele e0cretoare
pancreatice, reprezent*nd pancreasul drept sau duodeno.pancreasul/ 4+
corpul i coada 7 pancreasul st*ng, solidar cu splina, sau spleno.
pancreasul. At*t duodeno.pancreasul, c*t i spleno.pancreasul posed o
vascularizaie proprie.
>ancreasul este acoperit de o capsul fibro.con1unctiv la0 n
care sunt incluse i celulele grsoase. At*t capsula pancreatic, c*t i
septurile fibroase ale glandei conin numeroase formaiuni lamelare, de
tip Irause i "ater.>acini. Aceste formaiuni constituie substratul
anatomic al (zonei refle0ogene pancreatice). 6in capsul se desprind
trame subiri, care intr n parenchimul pancreatic, compartiment*ndu.l
n lobuli.
>arenchimul pancreatic este format din dou tipuri de elemente
secretoare, e0ocrine i endocrine. Cel e0ocrin are structur acinoas i
i vars produsul de secreie n canalele colectoare, ce se deschid n
canalul Qirsung i -antorini cu ieirea prin papila "ater n duoden, iar
cel endocrin se prezint sub forma unor insule, situate n interstiiul
con1unctiv din spaiile interlobulare i care secret hormoni, ce se vars
n mediul intern (>. 'artin, 1?51+.
>eretele posterior al organului acoper, aorta, vena cav
inferioar, nceputul v. port, v. i a. mezenteric superioar, ple0ul
celiac .a. %ungimea glandei pancreatice variaz ntre 14 i 44 cm (n
medie 1: cm+, grosimea de 1,:.2 cm, nlimea de 8,: cm i greutatea
de 39.11: gr (n medie 59 gr+.
Alimentaia pancreasului este asigurat de numeroasele arcade
arteriale (anterioar, posterioar, superioar, inferioar+ care provin din
a. hepatic comun i a. mezenteric superioar/ coada se alimenteaz
din a. splenic, care merge de.a lungul marginii superioare a
pancreasului, d*ndu.i 8.5 ramuri. "enele pancreasului se vars direct n
v. port, v. mezenteric superioar i v. splenic. Capilarele limfatice
sunt situate perilobular i formeaz multiple ple0uri intrapancreatice,
care, prin intermediul vaselor limfatice eferente, transport limfa n
ganglionii limfatici, pancreato.duodenali, pancreatici superiori,
splenici, pancreatici inferiori. E0ist numeroase anastomoze ntre
limfaticele pancreatice i cele din spaiul retroperitoneal, aa numitele
releuri limfatice, care e0plic rapiditatea (metastazrii) enzimatice din
pancreatitele acute, at*t n direcie cranian (cutia toracic+, c*t i
caudal (spaiul retrocolic, paranefral, bazinul mic+.
#nervaia pancreasului este asigurat de ctre nervii ieii din
ple0urile, splenic, hepatic, mezenteric superior, celiac, precum i din
ramurile nervilor vagali, care alctuiesc la r*ndul lor ple0uri
intrapancreatice.
>ancreasul este o gland digestiv cu secreie dubl, e0tern i
intern. -ecreia e0tern const n producerea sucului pancreatic de
ctre granulaiile zimogene ale acinului. &n 48 ore un pancreas sntos
secret de la 299 p*n la 4999 ml (media 399.<99 ml+ de suc
pancreatic, care este un lichid neutru sau uor alcalin (pR[<,9.5,<+
bogat n bicarbonai (care neutralizeaz chimul acid la ieirea sa din
stomac+ i care conine fermeni, glicolitici (alfa.amilaza+, lipolitici
(lipaza, fosfolipza A i $+ i proteolitici (tripsina, chimotripsina,
elastaza, colagenaza .a.+. 'a1oritatea fermenilor pancreatici se afl n
form neactiv i numai n prezena enterochinazei i bilei din duoden
i manifest activitatea ma1or. -ecreia intern este asigurat de ctre
insulele pancreatice %angerhans, celulele beta produc insulina, iar
celulile alfa 7 glucagonul, alte celule produc somatostatina i
polipeptida pancreatic.
METODE DE INVESTIGAIE
E0plorarea bolnavului cu afeciuni ale pancreasului include
studierea anamnezei, datelor fizicale, metodelor de laborator i
instrumentale. 'etodele ce vizeaz funcia secretorie e0tern presupun
8:
8:
aprecierea fermenilor (tripsina, lipaza, amilaza+ n sucul pancreatic,
coninutul duodenal, n plasm, urin, lichidul peritoneal, pleural,
studierea coprogramei .a. Concentraia glucozei n plasm i urin
mrturisete funcia endocrin a pancreasului.
>rintre metodele instrumentale de rutin i.au pstrat valoarea
radioscopia, radiografia, scintigrafia, laparoscopia. &n prezent un mare
prinos n depistarea strilor patologice ale pancreasului l aduc,
tomografia computerizat, ultrasonografia pancreasului i
pancreatocolangiografia retrograd.
Anomalii%E congenitale
Ele pot mbrca urmtoarele forme, 1+ pancreas inelar/ 4+
pancreas aberant (accesor+/ 2+ chistofibroza pancreasului.
Pancreasul inelar este un viciu congenital, care apare la a 8.3
sptm*n a dezvoltrii embrionare i se datorete absenei de rotaie a
mugurelui embrionar ventral pancreatic n 1urul duodenului. -e
caracterizeaz prin faptul c un inel de esut pancreatic ncon1oar
complet sau incomplet poriunea descendent a duodenului (mai
frecvent la nivelul zonei de terminare a Qirsungului+, pe care o poate
stenoza completamente sau parial. Erecvena acestui viciu e de 2; din
ntregul lot al anomalilor tractului digestiv. 'anifestrile clinice
evideniaz semnele unei ocluzii intestinale nalte cronice sau acute,
ceea ce impune o difereniere cu pilorospasmul, pilorostenoza sau cu
hernia diafragmatic congenital. =adioscopia baritat (sau cu 4.2 ml
de iodolipol+ pune accentele pe (i).
Aratamentul este chirurgical 7 (duodeno.duodeno) sau
(duodeno.1e1unoanastomoz) dup (sau concomitent+ cu lichidarea
tulburrilor hidroelectrolitice.
Pancreasul aberant (accesor sau supranumerar+ se prezint ca o
heterotopie a esutului pancreatic (noduli pancreatici de mrimea unor
alune situai n submucoas, musculoas sau subseroas+ n peretele
stomacului, intestinului subire sau gros, colecistului, diverticulului
'ecHel. >oate cauza hemoragie intestinal, perforaia sau inflamaia
peretelui intestinal. E0ist observaii clinice de pancreatite acute
hemoragice cantonate pe pancreas aberant cu perforaii intestinale,
e0prim*nd tabloul clinic al unei peritonite generalizate (>. 'artin,
1?54+. Cere difereniere cu invaginaia intestinului, polipoza colonului,
boala ulceroas .a. 6iagnosticul poate fi nlesnit de radiografia
tractului digestiv, fibrogastroduodenoscopie sau colecistografie.
Aratamentul se reduce la rezecia segmentului respectiv sau la
colecistectomie.
Chistofibroza pancreasului se dezvolt n e0ocrinopatiile
congenitale 7 mucoviscidoza.
>A@C=EAA#AA ACBAC
6intre urgenele abdominale, pancreatita acut necrotico.
hemoragic este boala, care a suscitat studii clinice, morfologice,
statistice, cercetri e0perimentale multiple, ndelungate i e0trem de
variate.
6atorit gravitii neobinuite a tabloului clinic, pronosticului
rezervat i a unei letaliti ridicate, boala a primit denumirea de (dram
abdominal) i a fost ncadrat n grupul marilor catastrofe ale
organismului.
6enumirea de (pancreatita acut), termen generic, pstrat prin
tradiie, pare improprie, deoarece elementul inflamator lipsete i dac
apare, este aproape ntotdeauna secundar.
6enumirile de (autodigestie triptic glandular), (necroz
hemoragic acut a pancreasului), (steato.necroz), (apople0ie
pancreatic), (pancreatit necrotic acut), dei par mai e0acte din
punct de vedere anatomo.patologic, sunt totui departe de realitatea
clinic.
'a1oritatea publicaiilor folosesc ns numirea de (pancreatit
acut), termen devenit uzual i consacrat de.a lungul timpului.
6up Rollender i Adloff (1?32+ (pancreatita acut necrotico.
hemoragic) realizeaz un sindrom abdominal grav, provocat de
necroza hemoragic i aseptic a pancreasului nsoit de
citosteatonecroza parenchimatoas i peritoneal. Ea rezult dintr.un
proces de autodigestie a glandei i a seroaselor nvecinate, printr.o
activare patologic brutal a fermenilor pancreatici, dintre care tripsina
i lipaza 1oac un rol preponderent.
83
83
0TIO3ATOG0NI0
@umeroase teorii au ncercat de.a lungul vremurilor s e0plice
fenomenul princeps, care iniiaz nceputul afeciunii.
'a1oritatea acestor teorii i bazeaz concluziile pe date
e0perimentale, dei nu ntotdeauna datele obinute n e0perien pot fi
aplicate n practica uman. Cu toate nea1unsurile sale, fiecare teoriile
invocat conine un grunte de adevr.
1+ Teoria canalar !canalicular" presupune e0istena unui reflu0
biliopancreatic, care datorit unui obstacol oddian (spasm,
inflamaie, calcul+, ar favoriza reflu0ul bilei infectate n
Qirsung i activarea intrapancreatic a tripsinei, urmat de
autodigestia pancreasului. Aceast teorie a fost lansat de
%ancerau0 (15?1+, susinut i propagat de ctre Dpie (1?91+,
referindu.se ambii la prima pancreatit acut e0perimental
demonstrat de ctre Claude $ernard n a.1?:9 prin instilarea
de bil n canalul Qirsung, dup suturarea lui prealabil.
4+ Teoria #ascular atribuie modificrilor vasculare un rol
dominant. Drdinea acestor modificri ar fi, angiospasmul
refle0, tromboza vascular i infarctul.
2+ Teoria infec$ioas presupune c factorul bacterian constituie un
component important n dezvoltarea unei pancreatite acute. El
poate fi dat de, parotite, stri gripale, febr tifoid, focare de
infecie (genitale, apendiculare, a cilor biliare, tromboflebite
.a.+. >ropagarea agentului patogen spre pancreas se poate
produce pe cale hematogen, limfogen, canalicular, sau direct
7 prin continuitate, de la un focar septic din vecintate.
8+ Teoria anafilactic !aler%ia" , terenul alergic constituie un
factor predispozant la pancreatit. "azodilataia,
permeabilitatea vascular crescut i edemul sunt elemente,
care condiioneaz strile alergice, un lan enzimatic la nivelul
pancreasului.
Eaptul, c pancreatitele acute apar cu o mare frecven
dup mese copioase, ridic problema antigenului din alimentele
consumate. #ngestia unor alimente, pentru care bolnavul este
sensibilizat, determin un oc anafilactic, care favorizeaz
refle0ele neurovasculare, refle0e care, n ultim instan, duc la
eliberarea din celula acinoas a enzimelor proteolitice.
:+ Teoria ner#oas , acord o valoare mare tipului de sistem
nervos, pe fondul cruia se dezvolt un proces pancreatic.
E0citaiile enteroceptive declaneaz, prin intermediul
sistemului nervos central, leziuni de intensitate diferit,
determinate de vasodilataie, edem, hemoragie, hipersecreie
pancreatic.
>atologia uman confirm zilnic aceast participare a sistemului
neurovegetativ, prin argumente terapeutice. #nfiltraia paravertebral cu
novocain, administrarea intravenoas de novocain, bloca1ul epidural
prelungit modereaz activitatea e0agerat a simpaticului abdominal, opresc
evoluia bolii i aduc adeseori la restabilirea rapid a bolnavului.
3+ Teoria to&ic 7 unele substane to0ice por provoca pancreatite
acute, aciunea lor e0ercit*ndu.se la nivelul eta1ului acinos.
>rintre substanele incriminate este alcoolul, dar mai ales
alcoolul metilic. -e pare c mecanismul de aciune al
into0icaiei etilice este indirect, eliber*nd secretin i
declan*nd un spasm la nivelul sfincterului Dddi.
Arunc*nd o privire de ansamblu asupra diferitor ipoteze e0puse,
care ncearc s e0plice mecanismul de declanare a pancreatitei acute
c*t i procesul de autodigestie glandular, credem, c orice agresiune
(canalar, alergic, infecioas, vascular, nervoas, traumatic sau
to0ic+ poate s duc la apariia unor leziuni de pancreatit acut.
6up A. $ernard (1?32+ procesele lezionale din pancreatita
acut nu pot aprea fr e0travazarea sucului pancreatic din cile
secretorii sau e0cretorii ale pancreasului, (Er tripsin e0travazat, nu
se produc focare lezionale de autodigestie glandular).
Aoate mecanismele amintite, care decurg din teoriile e0puse,
conin un s*mbure de adevr, deoarece toate duc la o concluzie unitar,
e0travazarea tripsinei, cu toate consecinele sale enzimatice i neuro.
vasculare.
Chintesena mecanismului patogenetic de declanare a
pancreatitei acute se reduce la urmtoarele, n urma aciunii factorilor
etiologici enumrai mai sus are loc trecerea timpurie n stare activ a
tuturor fermenilor pancreatici, urmat de un proces de autoalterare a
8<
8<
propriului esut. >rocesul poart un caracter autocatalitic i uneori
sf*rete cu autoliza complet a pancreasului.
Aceast teorie fermentativ a originii pancreatitei acute este cea
mai rsp*ndit i este susinut de ma1oritatea cercettorilor at*t n
domeniul e0perienei c*t i clinicii. Ea presupune c pancreatita acut
este o patologie polietiologic, dar cu un singur mecanism 7 factorii
nocivi (etiologici+ sau prin alterarea celulei acinare, sau prin
hiperactivaie secretorie duc la evadarea fermenilor activai
(autoactivai+ n spaiul interstiial.
6ei aceast concepie, dup cum am menionat mai sus, este
predominant, totui i ea las fr rspuns e0plicit urmtoarele
ntrebri,
1+ Care sunt cauzele directe ale autoactivrii intraorgane a
fermenilor pancreatici (n stare normal acest fapt are loc n
duoden sub influena enterochinazei i n prezena bilei+\
4+ 6e ce pancreasul devine, n aceste cazuri, vulnerabil propriilor
fermeni (ori esutul pancreatic viabil este foarte rezistent la
aciunea fermenilor proprii+\
2+ 6e ce, n unele cazuri, procesul patologic declanat este stopat
(fr tratament+ i afeciunea trece ntr.o form abortiv (5:;+,
alteori necroza se reduce la focare (unice sau multiple+, iar c*te
odat capt un caracter generalizat i finiseaz prin distrucie
total a organului\
Acestea i un ir de alte ntrebri rm*n n ateptarea rezolvrii,
complic*nd la ora actual tratamentul i menin*nd indicele mortalitii
la nivel elevat (4:.29;+.
&ntr.o msur oarecare drept rspuns la aceste ntrebri pot servi
datele e0perimentale i clinice, acumulate n ultimele 4.2 decenii.
Eermenii n form activ, ptruni n spaiul interstiial,
altereaz stroma organului i, n primul r*nd, capilarele sangvine.
'odificrile ce urmeaz, alterarea endoteliului, diminuarea vitezei de
hemocirculaie, creterea coagulabilitii s*ngelui, au ca consecin
tulburarea microcirculaiei i inundeaz spaiul pancreato.biliar cu
substane active tip.chinine, serotonin, histamin etc. Aoate acestea
duc la hipo0ia celulelor acinare, care devin vulnerabile i sub aciunea
direct a elastazei, fosfolipazei A, se necrotizeaz, eliber*nd noi
poriuni de fermeni i ciclul se rennoiete. %a un moment dat
cantitatea mare de fermeni, chinine i alte substane active trece bariera
pancreatic i invadeaz esuturile adiacente, n primul r*nd spaiul
adiposo.celular retroperitoneal, produc*nd focare necrotice de
dimensiuni diferite. 'ai mult ca at*t sunt inundate cile limfatice, care
transporteaz fermenii i alte substane nocive la mari deprtri de
focarul iniial i provoac procese patologice n diverse organe i
sisteme (rinichi, ficat, cord, plm*ni, creier+.
ANATOMIA PATO'OGIC(
Eermenii activai, evad*nd din celulele pancreatice
(pancreocii+, altereaz parenchimul, stroma i esutul adipos. >rocesul
patologic odat declanat manifest o evoluie stadial, faza edemului
(seros i hemoragic+, necrozei i faza de liz i sechestrare a focarelor
necrotice. -e observ 4 tipuri de necroz, parenchimatoas i grsoas.
>rimul tip este consecina aciunii fermenilor proteolitici (tripsina,
elastaza+, precum i a unui ir ntreg de substane active (Halicrein,
Hinine, histamin, serotonin, plasmin+ asupra ainusurilor pancreatici.
Wesuturile devitalizate au n 1urul su un gard leucocitar slab pronunat,
foarte repede se lizeaz, prefc*ndu.se n mase supurative cu un
coninut bogat de fermeni proteolitici, graie crora into0icaia este
foarte vizibil.
@ecroza grsoas se datoreaz aciunii lipazei (i fosfolipazei
A+ asupra esutului adipos, nlesnit de limfostaz concomitent. Ea se
manifest prin formarea steatonecrozei sub form de infiltrate masive
cu o reacie leucocitar perifocal foarte pronunat. &n condiiile
aglomerrii de fermeni proteolitici focarele de steatonecroz
sechestreaz, ns semnele de into0icaie nu sunt pronunate.
#n practica cotidian mai des se nt*lnete necroza mi0t cu
predominaia uneia sau altei forme.
Eocarele necrotice n pancreonecroz pot fi solitare, multiple
sau poate avea loc alterarea total a pancreasului, ns ntotdeauna la
nceput necroza cuprinde numai straturile superficiale ale organului,
strbt*nd doar rare ori total grosimea lui.
6in punct de vedere al evoluiei fiziopatologice
pancreonecroza dezvluie n organismul bolnavului 2 perioade,
1+ perioada dereglrilor hemodinamice (inclusiv ocul pancreatic+/
4+ perioada modificrilor, inflamator.degenerative a organelor/
85
85
2+ perioada tardiv a complicaiilor supurative i reactive.
C'ASI)ICA*E
Eorma pancreatitei acute este n strict dependen de faza
procesului patologic din pancreas (". #. Eilin+. 6eosebim, 1+
pancreatita acut interstiial (edematoas+, care corespunde fazei de
edem/ 4+ pancreatita acut necrotic (cu sau fr component
hemoragic+, care corespunde fazei de necroz/ 2+ pancreatita infiltrativ.
necrotic i supurativ.necrotic, care corespunde fazei de liz i
sechestrare a focarelor necrotice.
SIMPTOMATO'OGIE
$oala pancreatic acut realizeaz tabloul clinic al unui
abdomen acut nuanat. 6e obicei, e0ist o coresponden ntre gradul
modificrilor morfologice i intensitatea fenomenelor clinice.
Aabloul clinic, impresionat schiat de clasici, a determinat pe
6ieulafoG i Fiordano s numeasc afeciunea (marea dram
pancreatic), iar R. 'ondor, referindu.se n special la pancreatita acut
necrotico.hemoragic, o prezint ca pe o (catastrof abdominal).
Clasic debutul este brusc, la un subiect cu antecedente hepato.
biliare, alcoolic sau aparent sntos, dup o mas bogat n grsimi i
consum de alcool. Acest debut brusc, ca un (trsnet pe cer senin),
constituie ns o raritate. Adeseori debutul este insidios, lent,
(moderato.cantabile), dup e0presia lui Repp. 'a1oritatea bolnavilor
mrturisesc epizode dureroase n repetiie, cu durata de 48.23 de ore.
Aceste secvene dureroase, prevestitoare de furtun, interpretate ca
indigestii sau gastroduodenite sunt n realitate forme scurte i trectoare
de pancreatit edematoas.
E0presia cu care ne nt*mpin bolnavii este concludent, (am
mai avut dureri, dar nu au fost aa de mari).
Durerea, prezent la ?:.199; dintre bolnavi, este semnul ma1or
i precoce, care domin tabloul clinic. Ea este violent, insuportabil,
continu i rezisten la antialgicele obinuite. Este durere de necroz
ischemic, descris veritabil de bolnavi 7 ca o senzaie de (sf*iere),
(torsiune), (strivire), sau mai rar ca o arsur.
-ediul durerii este abdomenul superior 7 epigastru cu iradiere n
hipocondrul drept i st*ng, la baza hemitoracelui st*ng i n regiunea
scapulohumeral (semnul =e!eznigo%sHi+. Adeseori durerea mbarc
aspectul clasic de durere (n bar) sau durere n semicentur. Alteori
durerea se deplaseaz n hipogastriu (masc genital+, n fosa iliac
dreapt (masc apendicular+, n hipocondrul drept (masc colecistic+
sau n regiunea cordului (masc de infarct+. 6e cele mai dese ori
durerea iradiaz n unghiul costo.vertebral st*ng (semnul /a>o -
.obson+.
'ecanismul de producere a durerii ntrunete mai muli factori,
edemul i hemoragiile de la nivelul pancreasului produc o distensie a
capsulei, generatoare de durere prin compresiunea elementelor acinoase
i ai corpusculilor "ater.>acini. #ritaia nervoas, prin distensia
capsulei, prin aciunea necrozant a tripsinei i chimotripsinei asupra
formaiunilor nervoase, e0plic localizarea durerii, intensitatea ei i
iradierea posterioar.
6atorit intensitii durerii, bolnavii caut poziie antalgic,
dintre care fle0iunea trunchiului are o valoare orientativ. 6urata
fenomenelor dureroase, chiar sub tratament, este de 23.85 ore.
Gre$urile +i #rsturile sunt prezente n 5:.?:; din cazuri, ele
constituind al doilea semn clasic al pancreatitei acute. -unt simultane
cu durerea, uneori ns o preced. Cantitatea lor poate fi neobinuit de
mare, determin*nd stri de deshidratare, care grbesc alterarea
general.
"rsturile sunt la nceput alimentare, apoi bilioase. Ele nu aduc
uurare, ba, dimpotriv, sunt chinuitoare. Aspectul negricios, ca )zaul
de cafea), semnific un prognostic grav.
Tulburrile tranzitului ,i%esti# pot mbrca dou forme,
a+ paralizia gastrointestinal, care poate s fie parial, interes*nd
numai un segment 1e1unal, sau generalizat. =areori se poate
instala o ocluzie mecanic nalt, consecutiv unei str*mtri la
nivelul 64 sau a unghiului duodeno.1e1unal/
b+ n <; cazuri se nt*lnete hiperchinezia 1e1uno.ileac, care
determin un sindrom diareic cu scaune lichide, apoase. Pi se
datoreaz eliminrii de histamin sub influena enzimelor
proteolitice.
Arec*nd la e0aminarea bolnavului rm*nem impresionai de
discordana dintre intensitatea semnelor funcionale i cele descoperite
la e0amenul obiectiv.
8?
8?
#nspecia general scoate la iveal zone cianotice tegumentare,
care n dependen de forma pancreatitei pot fi abea observabile, sau
pronunate i localizate n diferite pri ale corpului, partea superioar
cu preponderen n regiunea feei i g*tului (semnul /ondo!-
2ang,e!lo5+, regiunea ombilical $semnul Cullen', prile laterale ale
abdomenului (semnul G!e>-Tu!ne!+ .a. Bneori (15; cazuri+ se
urmrete subicterul.
%imba este saburat i uscat n dependen de gradul
deshidratrii organismului, abdomenul prezint o asimetrie ca rezultat
al meteorismului colonului transversal (semnul =onde+. =espiraia este
puin accelerat, dar poate aprea dispnee, cauza fiind invazia
fermenilor proteolitici n torace cu alterarea pleurei, plm*nilor,
diafragmului.
>ulsul este accelerat, gradul tahicardiei fiind n direct
corespundere cu mrimea into0icaiei. Aensiunea arterial la nceput
poate fi elevat, dar mai t*rziu ntotdeauna cu tendin spre diminuare.
&n formele grave se poate declana un oc pancreatic cu cderea brusc
i esenial a tensiunii arteriale. &n debutul bolii se depisteaz
(simptomul 5oa!5ecelo!) 7 pe fondul unei tahicardii pronunate se
constat temperatur normal a corpului sau subfebril. 'ai t*rziu
apare febra care, n ma1oritatea cazurilor, este o hipertermie aseptic.
Ea se datoreaz proteinelor, care ptrund brusc n torentul circulator,
cre*nd n acest fel o (hiperproteinemie to0ic).
>ercuia este dureroas n epigastriu, n hipocondrul drept i
st*ng, este slab pozitiv (semnul clopo)elului) (.azdolsHi+. 'atitatea
hepatic este pstrat. Adeseori percuia relev o zon de sonoritate
situat transversal n abdomenul superior (semnul Gobie5+. Aceast
sonoritate este dat de distensia colonului transvers consecutiv
ptrunderii enzimelor glandulare e0travazate ntre foiele
mezocolonului. %a unii bolnavi gsim o matitate deplasabil n zonele
declive, relev*nd prezena unui revrsat peritoneal n cantitate de 4:9.
:99 ml.
>alparea abdomenului scoate la iveal unele semne
caracteristice, rezistena muscular n proiecia pancreasului (semnul
GT!te+, absena pulsaiei aortei abdominale (semnul ?osc!esensHi+.
6ar se va meniona c abdomenul rareori prezint o rezisten
muscular generalizat, cu e0cepia cazurilor de peritonit
fermentativ precoce.
Auscultaia abdomenului depisteaz o (linite abdominal)
desv*rit. @u se percep zgomote hidroaerice i nici alte tonaliti,
datorit instalrii ileusului paralitic, care e0plic (sileniul abdominal).
&n decursul pancreatitei acute pot aprea tulburri neuro.psihice
sub form de sindrom confuzional, cu agitaie psihomotorie, delir acut,
tremurturi, sindrom depresiv .a. #nstalarea acestor tulburri
ntrezrete o evoluie grav.
'anifestrile renale sub form de oligurie, albuminurie,
cilindrurie, leucociturie, hematurie i anurie se depisteaz n :9.39;
din pancreatitele acute.
6iagnosticul pozitiv se face pe baza anamnezei (antecedente
hepato.biliare, etilism, alimentaie abundent cu m*ncare gras, pr1it
etc.+, pe simptomatologie clinic, durere cu caracter ma0im la nceput,
stare de oc, contrast ntre starea general alterat a bolnavului i
fenomenele obiective abdominale minime sau moderate i pe
e0plorrile paraclinice.
Analiza s*ngelui descoper o leucocitoz (1:.49.999Lmm
2
+ cu
neutrofilie, eozinofilie, limfopenie i monocitopenie, anemie, care
poate fi mascat de hemoconcentraie, i accelerare a "-R.
Analiza urinei depisteaz albuminurie, leucociturie, cilindrurie,
hematurie. 6intre fermenii pancreatici mai nt*i de toate crete
cantitatea amilazei (diastazei+ n urin i n s*nge. 'ai t*rziu (peste 2.8
zile de la debut+ crete cantitatea tripsinei i a lipazei n s*nge,
revrsatele peritoneale i pleurale, n limf.
Concomitent n s*nge crete i nivelul altor fermeni
intracelulari, dezo0iribonucleazei , transamidinazei,
lactatdehidrogenazei, transaminazei etc.
E0amenul radiologic al abdomenului, care cuprinde i logiile
pulmonare, ne poate arta, pneumatizarea primei anse 1e1unale ((ansa
santinel)+, a bulbului duodenal sau a colonului transvers. &n caz de
litiaz a C$>, evideniaz calculi radioopaci. %a nivelul plm*nului,
evideniaz imobilitatea hemidiafragmului st*ng, lichid la baza pleurei
i atelectazii ale lobului inferior st*ng. E0amenul radiologic al tubului
digestiv cu bariu ne poate pune n eviden o lrgire a cadrului
duodenal.
:9
:9
Eibrogastroduodenoscopia completeaz diagnosticul cu
informaii secundare, cum sunt, bombarea peretelui posterior al
stomacului, semne de gastroduodenit acut, uneori ulceraii multiple
cu elemente hemoragice.
>osibiliti enorme de diagnostic ascunde n sine laparoscopia,
care pune la dispoziia chirurgului semne directe, pete de
citosteatonecroz pe marele epiplon, peritoneul parietal i visceral,
e0udat hemoragic, edem al marelui epiplon, al ligamentului gastrocolic,
mezenterului, hiperemia i imbibiia peritoneului etc. i indirecte,
pareza gastric i al colonului transvers, staz n vezicula biliar .a.
Bn alt semn direct ce trdeaz pancreatita acut este nivelul
nalt al enzimelor pancreatice n e0udatul peritoneal, evacuat prin
laparoscop.
>rintre marile virtui ale acestei metode se numr posibilitile
curative utilizate imediat dup stabilirea (confirmarea+ diagnosticului.
&n ultimii ani n mare favor se afl metodele neinvazive de
investigaie cum ar fi, termografia, ultrasonografia i tomografia
computerizat.
Aermografia permite diagnosticarea pancreatitei acute n <9;
cazuri prin elucidarea focarelor cu iradieri infraroii ma1ore.
Bltrasonografia identific pancreatita acut n <:; cazuri. &n
faza de edem constatm mrirea dimensiunilor pancreasului, acesta din
urm rm*n*nd bine delimitat. &n pancreatita distructiv esutul
glandular i pierde omogenitatea, dispar graniele cu esuturile
adiacente, contururile devin estompate, apar focare amorfe.
Aomografia computerizat obiectiveaz o mrire de volum a
pancreasului cu invazia planurilor fasciale, care nu se mai comport ca
o barier n calea procesului lezional din pancreatitele acute, datorit
enzimelor pancreatice eliberate prin acest proces. Ea permite de a
localiza focarele de rarefiere sau induraie, calculi sau chisturi cu un
diametru de p*n la 4 cm.
6ezvoltarea unei formaiuni tumorale dense n spaiul
paranefral, la bolnavii cu un diagnostic nesigur, constituie un semn de
confirmare i de certitudine a pancreatitei acute.
DIAGNOSTIC-' DI)E*ENIA'
-e face cu ulcerul gastric i duodenal, mai ales cel perforat,
colecistit acut, ocluzia intestinal, apendicita acut, infarctul
miocardic, congestia pulmonar bazal st*ng. 'ai rar cu infarctul
mezenteric i hemoragia intraabdominal.
TRATAMENTUL
<n toate cazu!ile de panc!eatit acut &ncepem t!atamentul
p!in administ!a!ea !emediilo! medicamentoase" =olna%ii %o! 5i
inte!na)i &n sec)iile de c,i!u!gie( la necesitate &n saloane de te!apie
intensi%( deoa!ece t!atamentul conse!%ati% poate ce!e a 5i
sc,imbat pe cel ope!ati% &n caz de ine5icacitate i p!og!esa!e a
panc!eonec!ozei"
Te!apia conse!%atoa!e a panc!eatitei acute u!m!ete
u!mtoa!ele scopu!i4
1' calma!ea du!e!ii( lic,ida!ea spasmului i amelio!a!ea
mic!oci!cula)iei &n panc!eas;
8' t!atamentul ocului i !estabili!ea ,omeostaziei;
C' op!ima!ea sec!e)iei panc!eatice i inacti%a!ea 5e!men)ilo!
p!oteolitici;
9' diminua!ea toemiei;
J' p!e%eni!ea i combate!ea complica)iilo!"
1+ >entru efectuarea primei sarcini sunt utilizate pe larg diferite
bloca1uri, sacro.spinal cu @ovocain (>rocain+ de 9,4:.9,:;,
paranefral bilateral cu aceiai substan, anestezie epidural n
segmentul A"## 7 A"### cu Arimecain sau %idocain n soluie de 4; c*te
: ml fiecare 3.5 ore/ @ovocain de 1; . 19ml iLv sau n instilaie. -unt
foarte eficace in1eciile iLm sau iLv cu $aralgin 7 : ml 0 2 ori pe zi.
>entru ameliorarea microcirculaiei se aplic cu mult succes substane
dezagregante (=eopoligluchin :99ml Z Eufilin 4,8;.19ml.+ Z
Reparin :999un 0 3 ori pe zi. &n aceleai scopuri vor fi utilizate
Remodeza, =eoglumanul, etc.
4+ Combaterea ocului i restabilirea homeostaziei se
nfptuiete cu a1utorul >oliglucinei (p*n la 1999 ml n 48 ore+,
Felatinolei (>lasmagel, >lasmol+, >lasmei, Albuminei, soluiilor
glucozate (29.89;+.
:1
:1
&n cazurile prezenei unei hemoragii interne, sau c*nd
hematocritul este sub 29; vom folosi transfuzie de s*nge sau de
substitueni. 'ai ales este eficace transfuzia direct de s*nge.
-oluiile cristaloide se vor folosi n cazurile n care pierderile de
ap i de sruri prin vrsturi, aspiraie gastric sau intestinal,
transpiraii, poliurie sunt mai mari.
Echilibrul hidroelectrolitic va fi meninut prin ser glucozat, care
va asigura substratul energetic necesar (la fiecare 8 g glucoz 1 unitate
de insulin+, mbogit cu sruri (clorur de potasiu, clorur de sodiu+.
Controlul ionogramei este obligatoriu. &n oligurii administrarea
potasiului va fi evitat. &n caz de acidoz metabolic se vor administra
soluii bicarbonate.
Apariia tetaniei impune administrarea de gluconat de calciu
19; 2.: g pe cale iLv sau sulfat de magneziu n concentraie de 49; .
89 ml n 48 ore.
&n strile grave de oc, unde into0icarea to0icoseptic este
prezent se recomand 6opamina, datorit faptului c este mai puin
tahicardic, mai puin aritmogen i posed un efect vasodilatator renal
i splanhnic specific.
Cu mare succes se folosesc corticosteroizii (hidrocortizonul+ n
doze mari 7 p*n la 1,9 7 1,: g n 48 ore timp de 1.4 zile.
6espre eficacitatea tratamentului aplicat va vorbi restabilirea
presiunii arteriale, diurezei (4:.29 ml pe or+ , cifrele tensiunii venoase
centrale (19.14 mm R4D+, dispariia acrocianozei, nclzirea
e0tremitilor.
2+ Al treilea component important n tratamentul pancreatitei
acute este suprimarea secreiei pancreatice i inactivarea fermenilor
proteolitici. -uprimarea secreiei de ordine umoral se efectueaz prin
aplicarea unei sonde nasogastrice cu aspiraia continu a sucului
gastric, care prin intermediul acidului clorhidric, se prezint ca cel mai
puternic stimulator al secreiei pancreatice. Aspiraia va fi meninut 2.
8 zile, iar starea de repaos a pancreasului se va ntregi prin impunerea
bolnavului unui post alimentar absolut cu aceeai durat. &n regiunea
epigastrului se aplic o pung cu ghea, cci hipotermia local
deasemenea reduce secreia pancreatic.
>rintre celelalte substane medicamentoase cu efect de inhibiie
a secreiei pancreatice n literatura de specialitate sunt pomenite,
diamo0ul (499.899 mg pe 48 ore+, glicopirolatul (9,1.9,8 mg+, :.
ftoruracilul (4:9 mg n 48 ore+ etc.
Aot n acelai scop unii ('orton, Qidgers, 1?89+, utilizau
razele.! n doze de 29.:9 = peste 4.2 zile, alii (Frinberg, 1?<1+
ultrasunetul etc.
>entru inactivarea proteazelor pancreatice actualmente se
folosesc pe scar larg antienzimele, care au devenit cunoscute dup
elaborrile efectuate de EreG (1?45, 1?29, 1?:2+, Iunitz (1?29+ . a.
#nhibitorul EreG i Qerle este folosit sub numele de ArasGlol i
Uimofren i se e0trage din parotida de bovine.
#nhibitorul Iunitz i @ortrop se e0trage din pancreas de bovine.
>reparatul este cunoscut sub numele de #niprol. 'ai sunt cunoscui
inhibitori, ca, contrical, alol, gordo0, aprotinin .a. Aoate aceste
antienzime se prepar din organele animaliere, ficat, plm*ni, pancreas,
parotid i sunt nite polipeptide, care conin toi aminoacizii nt*lnii
n proteine ce au aceeai greutate molecular (n 1ur de ?999+ i cu o
aciune preponderent ndreptat asupra tripsinei i Halicreinei (enzim
vazoactiv, produs de pancreas+, d*nd un compus biologic inactiv.
Administrarea antienzimelor trebuie nceput c*t mai precoce
posibil, chiar de la momentul internrii bolnavului. 6ozele de ArasGlol
(aprotinin+ se situeaz ntre 3.19.999.999. un pe 48 ore, iniprolul 7
4.999.999.4.:99.999 un pe zi. gordo0ul 1.4.999.999 un., contricalul
499.999.299.999 un pe zi.
Calea de administrare poate fi divers 7 iLv, iLa, intraabdominal,
iar uneori i combinat.
8+ >entru a diminua cantitatea enzimelor, calicreinei, chininelor,
histaminei i altor substane to0ice se utilizeaz mai multe manevre, a+
eliminarea lor sporit prin rinichi cu urina/ n acest scop se aplic
metoda diurezei forate 7 introducerea pe cale intravenoas a soluiei de
2; de bicarbonat de sodiu (:99 ml+, a soluiei =ingher.%oHH (sau disol,
chlosol.1:99 ml+, dup care se infuzeaz n 1et soluie de 1:; de
manitol (1.1,: g la Hg de mas+ mpreun cu 49 ml (19 ml la nceput i
altele 19 ml la sf*rit+ de eufilin 4,8;/ soluii electrolitice 7 1:99 ml/
plasm, albumin, amestecuri de aminoacizi 7 1:99 ml. b+ o parte de
enzime proteolitice i alte substane to0ice se elimin cu a1utorul
lava1ului peritoneal laparoscopic/ c+ to0inele care circul n limf i
s*nge pot fi nlturate prin intermediul limfostomiei, hemo. i
:4
:4
limfosorbiei, plasmoferezei/ d+ un efect esenial de inactivare are loc n
urma transfuziilor directe de s*nge.
:+ >revenirea complicaiilor cere o atenie deosebit fa de
bolnavul cu pancreatit acut din partea internistului i reanimatorului.
>e l*ng tratamentul descris mai sus, care, fiind aplicat precoce i n
ansamblu servete drept garant de prevenire a complicaiilor, se cere o
ngri1ire impecabil, aplicarea la timp a metodelor fizioterapeutice, a
metodelor de cultur fizic medical . a.
>entru prevenirea complicaiilor supurative se vor administra
antibiotice cu spectru larg de aciune.
Acest tratament, nceput la vreme i petrecut intensiv, permite
n 5:.?9; cazuri s stopm procesul de autodigestie n pancreas, boala
trec*nd n aa numita form (abortiv) i bolnavul se vindec.
&n celelalte cazuri, nect*nd la toate msurile ntreprinse,
procesul patologic progreseaz i boala trece n urmtoarele faze . de
necroz cu liza i sechestrarea focarelor necrotice (n sptm*na a 2.8+.
&n asemenea situaie este indicat tratamentul chirurgical
necrsechestrectomia cu drenarea vast a spaiului peripancreatic i a
cavitii peritoneale.
COMP'ICAII'E PANC*EATITEI AC-TE
>ancreatita acut evolutiv, n ma1oritatea cazurilor se asociaz
cu diferite complicaii. 6e menionat c la unul i acelai bolnav putem
depista mai multe complicaii aprute concomitent sau consecutiv.
Aceste complicaii difer at*t prin momentul apariiei, substratului
morfopatologic, originii sale, c*t i prin situarea lor topografic.
&n corespundere cu factorii enumrai complicaiile pancreatitei
acute se mpart n felul urmtor,
1+ 6up factorul etiopatogenetic, a+ enzimatice/ b+ inflamator.
infecioase/ c+ trombo.hemoragice/ d+ mi0te.
4+ 6up substratul morfopatologic, a+ funcionale/ b+ organice.
2+ 6up situarea topografic, a+ pancreatice i parapancreatice/
b+ intraabdominale/ c+ e0traabdominale.
8+ 6up timpul apariiei, a+ precoce/ b+ tardive.
6ac am suprapune complicaiile nt*lnite n faza i perioada
pancreatitei acute am cpta urmtorul tablou,
&n faza edemului (perioada tulburrilor hemodinamice+ i faza
necrozei (perioada modificrilor inflamator . degenerative ale
organelor+ se depisteaz complicaii enzimatice i trombo.hemoragice,
la originea crora st inundarea organismului cu fermeni proteolitici,
chinine i alte substane active, care altereaz organele i sistemele
organismului.
>rintre acestea nt*lnim, ocul pancreatic, peritonitele i
pleureziile fermentative, pneumoniile, atelectaziile, miocarditele,
mediastinitele, encefalopatiile, ulceraiile tractului digestiv cu
hemoragii .a.
'a1oritatea din ele sunt precoce i poart un caracter funcional,
cci dispar odat cu stoparea procesului patologic n pancreas sub
influena tratamentului aplicat i numai rareori cer manipulaii
adugtoare 7 puncii, lava1 laparoscopic, bronhoscopie de asanare etc.
E altceva n faza a ### (perioada complicaiilor reactive i
supurative tardive+. Acest grup de complicaii poart un caracter
organic i se datoreaz nu numai enzimelor ci mai mult factorului
microbo.inflamator. Evoluarea lor este foarte sever, de cele mai multe
ori cer un tratament chirurgical i n ma1oritatea cazurilor influeneaz
finala bolii.
>rintre acestea mai importante sunt, plastronul pancreatic,
abcesul pancreasului, pseudochistul pancreatic, parapancreatita, fistula
pancreatic, fistulele digestive e0terne, complicaiile trombo.
hemoragice tardive .a.
&n continuare ne vom opri la caracterizarea acestor complicaii
pun*nd accentul pe diagnosticul i tratamentul lor.
3last!onul panc!eatic
>lastronul pancreatic este rezultatul inflamaiei reactive, care
cuprinde pancreasul, organele i esuturile adiacente i mrturisete
despre stoparea procesului de autodigestie i necrotizare a pancreasului.
6eci este una din formele cu evoluie pozitiv a pancreonecrozei. -e
nt*lnete mai des n necroza grsoas, caracterizat printr.o infiltraie
leucocitar masiv. Conglomeratul include pe l*ng pancreas stomacul,
duodenul, omentul mare i mic, colonul transvers mpreun cu
mezocolonul, splina, esutul adipos retroperitoneal i se palpeaz n
epigastriu ncep*nd cu ziua a 2.< de la debutul bolii. >lastronul
pancreatic este puin dureros fr a fi bine delimitat. -tarea bolnavilor
:2
:2
rm*ne grav, mrturisind prezena unei necroze masive, dar degrab
ncepe a se ameliora sub influena tratamentului conservativ comple0.
Evoluia plastronului pancreatic poate urma trei ci, a+
reabsorbia treptat a infiltratului timp de 1.2 luni/ b+ formarea unui
pseudochist pancreatic/ c+ supuraia plastronului cu dezvoltarea
pancreatitei i parapancreatitei purulente. 6espre evoluia posibil ne
informeaz starea bolnavului, analiza s*ngelui i unele investigaii
au0iliare, radioscopia, radiografia, tomografia, ultrasonografia .a.
3e!itonita panc!eatic
Complic evoluarea pancreatitei acute destul de des. 6eosebim
peritonite pancreatice, a+ fermentative b+ purulente i c+ ascit.peritonite.
Peritonitele fer.entati#e sunt consecina aciunii tripsinei,
lipazei, chininelor, histaminei, serotoninei asupra peritoneului parietal
i visceral, esutului adipos pre. i retroperitoneal. Cauza este creterea
rapid i simitoare a permeabilitii capilare cu eliminarea e0udatului
n cavitatea abdominal i spaiul retroperitoneal, cantitatea cruia n
abdomen poate oscila ntre 199 i 4:9 ml. Caracterul e0udatului poate
fi, seros(22;+, serohemoragic(19;+, hemoragic(88;+ i bilios(12;+.
%aparoscopia este metoda de diagnostic definitiv i tratament a
peritonitei fermentative. 6up evacuarea e0udatului (cu aprecierea
ulterioar a fermenilor+ i inspecia organelor abdominale se instaleaz
lava1ul laparoscopic cu soluii antiseptice i antifermeni.
Peritonitele purulente/ >eritonitele fermentative i fac apariia
n faza edemului i necrozei, pe c*nd peritonita purulent complic faza
a ### de liz i sechestrare a focarelor necrotice. Cauzele directe sunt,
parapancreatita purulent, omentobursita purulent, fistulele digestive
e0terne i hemoperitoneul infectat.
6in moment ce peritonita purulent se declaneaz pe fondul
altor complicaii severe ale pancreonecrozei (omentobursit,
parapancreatit etc.+ diagnosticul este dificil.
Aratamentul peritonitei purulente urmrete 4 scopuri, terapia
izvorului peritonitei i asanarea cavitii abdominale 7 sarcin prea
dificil i cu o mortalitate elevat.
Ascit0peritonita de la compresia v.porte i a ramurilor ei din
partea plastronului pancreatic mai ales la bolnavii cu modificri
eseniale proe0istente ale ficatului. %ichidul se acumuleaz n cantiti
enorme (p*n la 19.14 l+ cu un coninut bogat n albumin (2;+ i a
fermenilor pancreatici.
-tarea bolnavilor este grav, ei acuz greuri i vrsturi,
inapeten. %a inspecie.tegumentele palide, semne de inapeten .
Abdomenul este mrit , fr durere , conine mult lichid liber.
Aratamentul urmrete 2 scopuri, 1+ lichidarea cauzei ascitei/ 4+
evacuarea e0udatului/ 2+ combaterea hipodisproteinemiei i denutriiei.
Abcesul panc!eatic int!ao!gan
Este o complicaie rar a pancreatitei acute, care apare n faza
a ### n rezultatul abcedrii focarelor necrotice situate n straturile
profunde ale glandei. 'ai des este situat n capul pancreasului i se
asociaz cu alte complicaii omentobursit, parapancreatita.
-tarea bolnavilor este grav, a unui bolnav hectic, cu frisoane
chinuitoare i febr hectic, cu modificri specifice ale s*ngelui. Bneori
se asociaz semne de comprimare a duodenului, stomacului (greuri,
vrsturi, eructaii, balonri+ sau a cilor biliare (icter+. 6iagnosticul
este dificil, mai des se constat intraoperator, poate fi nlesnit de
ultrasonografie i tomografie computerizat.
Aratamentul se retrage la drenarea abcesului dup evacuarea
puroiului i nlturarea prudent a sechestrelor.
3seudoc,istul panc!eatic
Ca i plastronul pancreatic este un sf*rit favorabil al
pancreonecrozei. Eormarea chistului fals are loc n cazurile c*nd
lichifierea i sechestrarea focarelor necrotice decurge n paralel cu
procesul reactiv care antreneaz organele i esuturile adiacente.
>rocesul de maturizare a pseudochistului postnecrotic ncepe la
sptm*na a 2.8 i finiseaz peste 3.14 luni, prezent*ndu.se ca o
formaiune tumoral cavitar, av*nd un coninut lichidian cu sau fr
sechestre, cu perei lipsii de nveli epitelial, formai din organele din
vecintate i dintr.un strat inflamativ con1unctiv. Chistul poate
comunica cu ductul pancreatic sau nu.
6eosebim pseudochist postnecrotic, a+ intrapancreatic i b+
e0trapancreatic (e0traparenchimatos+/ 1+ comunicabil/ 4+
necomunicabil cu canalul pancreatic/ cu localizare n cap, n regiunea
corpului i cozii pancreasului.
6espre eventualitatea prezenei unui chist postnecrotic
pancreatic ne amintete reapariia durerilor n regiunea epigastric peste
:8
:8
2.8 sptm*ni de la debutul pancreatitei acute, diastazuria i
leucocitoza permanent, palparea unei tumefacii elastice pe fondul
temperaturii subfebrile cu elevri periodice mai eseniale.
&nlesnesc diagnosticul metodele radiologice, ultrasonografia,
tomografia computerizat, iar n timpul operaiei 7 cistografia direct.
Aratamentul pseudochistului ntotdeauna este chirurgical. &n
dependen de termenul interveniei, particularitile chistului, situarea
lui topografic i starea bolnavului sunt posibile urmtoarele operaii,
drena1 e0tern, drena1 intern (chistogaastroanastomoz,
chistoduodenoanastomoz, chisto1e1unoanastomoz,
chistocolecistoanastomoz+, e0tirparea chistului, rezecia lui, rezecia
pancreatic etc. 6e memorizat.timpul electiv pentru intervenie
chirurgical n pseudochistul pancreatic e de 2.3 luni dup apariia lui.
6istula panc!eatic ete!n
Este o complicaie mai rar i apare n rezultatul lichifierii unui
focar necrotic mare ce antreneaz n proces ductul pancreatic
(Qirsung+. Eistula poate avea sediul n capul, corpul sau coada
pancreasului.
6iagnosticul fistulei e0terne nu prezint dificulti, pentru unele
concretizri se efectueaz fistulografia, colangiopancreatofrafia
retrograd. Aratamentul poate fi la nceput conservativ, drenarea
fistulei, irigarea ei cu soluie de acid lactic, radioterapia (29.89 rad.
>este 4 zile, doza sumar 299.899 rad.+/ dietoterapia (alimentaie
bogat n grsimi 7 dac permeabilitatea canalului Qirsung este
pstrat i viceversa 7 e0cluderea grsimilor din raion, dac
eliminarea sucului pancreatic spre duoden este stopat +. 6ac acest
tratament este ineficace n decurs de 3 luni se recurge la tratamect
chirurgical, rezecia fistulei cu aplicarea unei fistulo.1e1uno.
anastomoze, rezecia distal a pancreasului sau plombarea fistulei cu
material special (dac partea pro0imal a canalului Qirsung este
permeabil+.
6istulele digesti%e ete!ne
>ot fi localizate pe stomac, duoden, 1e1un pro0imal, colon sau
pe mai multe viscere. Aceste fistule apar n faza a ### a
pancreonecrozei i se datoreaz aciunii proteolitice a enzimelor i a
puroiului , precum i trombozei vaselor intraorganice, &n fazele mai
precoce pot fi rezultatul traumei organului respectiv n timpul operaiei
precedente. Au o evoluie sever cu o mortalitate de peste :9;,
diagnosticul fiind deloc dificil (fistulografia,
fibrogastroduodenoscopia +.
%a nceput se face un tratament conservator care const n,
aspiraia gastroduodenal, aspiraia prin traiectul fistulos i irigarea cu
soluie Arimoliers (acid lactic 8,: g Z ser fiziologic 7 1999 ml Z ser
bicarbonat izotonic T.s.+, alimentaie parenteral i prin sonda plasat
mai 1os de fistul (n fistulele nalte+.
6ac nu se obine nchiderea fistulei, se va recurge la
1e1unostomie cu plasarea unei sonde duble, una pentru aspiraie din
segmentul superior i alta pentru alimentaie, n segmentul din aval.
C*nd condiiile sunt favorabile se e0ercit rezecia segmentului
fistulos. &n localizrile pe colonul st*ng, se practic o colostomie
dreapt, ca prim timp. &n localizrile colice drepte , colostomia de
derivaie rm*ne singura raiune. 6ac condiiile locale i generale
sunt favorabile, este posibil o rezecie a segmentului col unde este
situat fistula.
Eistulele biliare sunt de apariie rar i se nt*lnesc tot n faza
de lichifiere i sechestrare (a ###+ a pancreonecrozei. %ocalizate la
nivelul veziculei biliare (foarte rar+ impune colecistectomia. Cele
coledociene cer atitudine divers (drena1ul coledocului,
coledocoduodenoanastomoz supraduodenal etc.+
3a!apanc!eatita $celulita !et!ope!itoneal abcedant'
>ancreonecroza masiv antreneaz n procesul patologic de
regul i esutul adipos retroperitoneal cu dezvoltarea parapancreatitei
(celulitei retroperitoneale abcedante+, care poate fi, serohemoragic,
infiltrativ.necrotic i necrotico.purulent. 6e la nceput
pararancreatitele sunt aseptice. >arapancreatita serohemoragic sub
influena tratamentului conservativ regreseaz, dar reabsorbindu.se
totdeauna las urme de infiltraie reactiv. >arapancreatita infiltrativ.
necrotic la nceput deasemenea poart un caracter aseptic i deseori se
reabsoarbe, ce e drept, n mult mai ndelungat rstimp 2.3 luni. 6ar
dac procesul patologic din pancreas trece n faza a ###, parapancreatita
se transform n necrotico.supurativ graie procesului de lichifiere a
focarelor necrotice, precum i ptrunderii germenilor microbieni
(colibacilul, proteusul, stafilococul, bacilul piocianic, microflora
::
::
anaerob + at*t pe cale endogen (cile biliare, tractul digestic+, c*t i
e0ogen (n timpul operaiilor precoce cu tamponad vast+.
6in acest moment parapancreatita domin tabloul clinic, starea
bolnavului i finala bolii. =sp*ndindu.se pe ntreg spaiul
retroperitoneal ea include n proces paranefronul, paracolonul . a.
Eactorul microbian.to0ic migr*nd fulgertor, at*t n direcie pro0imal
(cefalic+ cu antrenarea diafragmului i cavitilor pleurale,
mediastinului, c*t i n direcie distal (caudal+ provoc*nd flegmonul
pelvian determin at*t gradul de into0icaie, c*t i apariia multiplelor
complicaii (complicaii trombo.hemoragice, septicemie, pleurit i
mediastinit purulent, fistule digestive, peritonit purulent difuz
etc.+.
6in pcate acest adevr nu.l cunosc ma1oritatea medicilor
(inclusiv chirurgi i reanimatologi + ignoran ce se soldeaz cu o
mortalitate enorm (mai bine de :9;+.
Aceast entitate foarte grav necesit gesturi chirurgicale bine
g*ndite.
Dperaia trebuie efectuat la timpul cuvenit, p*n la apariia
complicaiilor i se reduce la necrsechestrectomie n mai multe etape.
6up asanarea spaiului retroperitoneal se aplic drenuri n mai multe
zone, lombar, burs omentalis etc. >este <.5 zile (c*nd sau format
barierele biologice+ bolnavul se reopereaz i iari se nltur
sechestrele libere i focarele necrotice prin dighitoclazie, pstr*ndu.se
drenurile vechi, iar uneori adug*ndu.se noi. Bneori operaia se cere
repetat de 8.: ori. &n acest rstimp bolnavul se afl sub un tratament
multilateral intensiv, inclusiv hemotransfuzii directe repetate, doze
masive de antibiotice, procedee de dezinto0icare.
Complica)iile t!ombo-,emo!agice
>rezint unul dintre cele mai severe capitole n pancreatologie.
&nsui patogenia pancreatitei acute conine elemente iniiale at*t pentru
declanarea trombozelor c*t i pentru apariia hemoragiei. E bine
cunoscut c tripsina n cantiti minime induce tromboza, pe c*nd
concentraia masiv, a acestui enzim proteolitic provoac fibrinoliza.
Aripsina i chininele determin creterea esenial a permeabilitii
capilare, precum i staza cu tromboza deseminat a vaselor
intrapancreatice/ aceeai aciune asupra vaselor ficatului, rinichilor
duce la dereglarea microcirculaiei cu reducerea metabolismului i
modificarea coagulabilitii s*ngelui. Aoate acestea stau la baza
apariiei complicaiilor trombohemoragice n faza de necroz a
pancreatitei acute.
&n faza de liz i sechestrare a focarelor necrotice apar factori
suplimentari 7 aciunea proteolitic a enzimelor proteolitici este
completat de aciunea similar a enzimilor de origine microbian.
Cu alte cuvinte complicaiile trombo.hemoragice pot aprea at*t
n faza ## (de necroz+ c*t i n a ### (de lichifierea a focarelor
necrotice+ a pancreatitei acute, ns totdeauna poart un caracter sever
i determin finala bolii.
Arombozele (aa. pulmonare, lienale, cerebrale, vv.port,
mezenterice, infarctul cordului, plm*nului+ i hemoragiile (n tractul
digestiv i cele arozive n cavitatea abdominal+ complic evoluarea
pancreatitei acute n 2,<; cazuri. Aratamentul trombozelor const n
administrarea anticoagulanilor i substanelor dezagregante pe fondul
tratamentului de baz.
C*t privete tratamentul hemoragiilor tactica difer n
dependen de cauza hemoragiei (eroziuni, ulceraii a mucoasei sau
erodarea vasului mare+, perioada apariiei .a. -unt indicate toate
procedeele de hemostaz (hemostatice, hemotransfuzii, hipotermie,
electrocoagularea vasului, tamponade .a.+. Bneori singurul remediu
este operaia, care n toate cazurile este foarte dificil i prezint un
mare pericol pentru viaa bolnavului.
3ANC.0ATITA C.ONICD
Aermenul (pancreatit cronic) unete mai multe afeciuni
caracterizate prin trecerea pancreatitei acute n fibroza i calcinoza
pancreasului.
6in punct de vedere a modificrilor patomorfologice i tacticii
medicale destingem urmtoarele forme, 1+ colecistocolangiopancreatita
cronic/ 4+ pancreatita cronic indurativ/ 2+ pancreatita cronic chisto.
fibroas/ 8+ hidropancreatoza/ :+ pancreatita cronic parenchimo.
fibroas.
:3
:3
Colecistocolangiopancreatita cronic se datoreaz proceselor
inflamatorii din cile biliare, care, pe cale limfogen, hematogen i
prin continuitate trec n pancreas (mai ales n capul pancreasului+.
>ancreatita cronic indurativ se manifest prin induraia i
fibrozarea parenchimului pancreatic cu dereglarea permeabilitii
ductelor pancreatice, atrofia ainusiurilor i aparatului insular. >este
mult timp n pancreas apar calcinate.
>ancreatita cronic chisto.fibroas este determinat de
dereglarea integritii esutului i canalelor cu formarea chisturilor i
fibroza parial a esutului ce ngreuneaz tranzitul sucului pancreatic.
&n hidropancreatoz staza i hipertensiunea n sistemul canalar
intrapancreatic ncepe la nivelul Qirsungului i apare generalizat n
toate canalele colaterale. Qirsungul poate fi dilatat n totalitate sau
parial. Cu c*t obstacolul este mai aproape de papila Qirsungian, cu
at*t punga de hidropancreatoz este mai mare. Dbstacolul poate fi dat
de, papilo.odite stenozante, papilo.Kirsungite scleroase, stenoze unice
sau multiple ale canalului Qirsung, calculi, tumori benigne etc.
>ancreatita parenchimatoso.fibroas se caracterizeaz prin
fibrozarea parenchimului i formaiunilor neurotice din vecintate, ns
fr stoparea permeabilitii ductului pancreatic principal.
SIMPTOMATOLOGIE I DIAGNOSTIC
Cel mai ca!acte!istic simptom al panc!eatitei c!onice este
du!e!ea &n epigast!u( ,ipocond!ul st#ng i d!ept( cu i!adie!e
lomba! sau &n centu! &nt#lnit la N8-NJ+ din bolna%i" Du!e!ea
este &nso)it de g!e)u!i( uneo!i %!stu!i( de!egl!i ale 5unc)iei
intestinului $CB-9B+' sub 5o!m de constipa)ii( dia!ee( steato!ee"
Dup un timp &ndelungat apa!e denut!i)ia" Diminua!ea g!eut)ii
bolna%ului este o consecin) a teme!ii de a se alimenta din cauza
du!e!ilo!( p!ecum i a de!egl!ii 5unc)iei ec!eto!ii a panc!easului"
Diabetul za,a!at mai 5!ec%ent $8J-9B+' este p!int!e cei cu 5o!ma
indu!ati%" Cu aceiai 5!ec%en) se &nt#lnete i ,olestaza( icte!ul "
1tiliz#nd p!ocedeul /allet-Gu> putem palpa panc!easul &ng!oat
i du!e!os $bolna%ul se aeaz &n decubit late!al'"
3ent!u conc!etiza!ea diagnosticului i dete!mina!ea tacticii
cu!ati%e bolna%ul este supus unui eamen minu)ios i multilate!al"
6unc)ia eoc!in este ap!eciat p!in inte!mediul tuba-ului
duodenal cu dete!mina!ea acti%it)ii 5e!men)ilo! panc!eatici sau
p!in in%estiga)ie !adionuclid cu t!iolat-glice!in-C" Diabetul
za,a!at este con5i!mat p!in dete!mina!ea glucozei i cu!bei
glicemice"
/etodele !adiologice pe!mit a e%iden)ia calcinate &n
panc!eas( c!ete!ea m!imii capului panc!easului cu comp!esia
p!)ii pilo!ice a stomacului i duodenului $!adiog!a5ia de
ansamblu ( duodenog!a5ia !elaant ( ,ipotonia etc"'"
/odi5ic!ile st!uctu!ii pa!enc,imului se e%iden)iaz p!in
inte!mediul ult!asonog!a5iei( tomog!a5iei compute!izate"
6ib!ogast!oscopia i panc!eatog!a5ia !et!og!ad ne pe!mit s
e%iden)iem sta!ea papilei( a ductului panc!eatic "a"
TRATAMENT
Te!apia conse!%ati% se !educe la o diet bogat &n p!oduse
%egetale cu diminua!ea g!similo! i p!oteinelo!; se administ!eaz
deasemenea substan)e spasmolitice $papa%e!in( no-pa( plati5ilin(
ba!algin; substan)e panc!eatostimulatoa!e $ap mine!al( plante
medicinale'; p!epa!ate enzimatice( ca!e substituie 5unc)ia eoc!in
de!eglat $panc!eatin( panzino!m( 5estal'( %itamine din g!upul =;
t!atament sanato!ial $Slnic-/oldo%a( T!usca%e)( 0sentuHi'"
T!atamentul c,i!u!gical este indicat &n
colecistocolangiopanc!eatita c!onic i se !educe la colecistectomie(
coledocotomie cu e%acua!ea calculilo!( asociat sau nu cu
papilos5incte!otomie odian( da! cu d!ena- coledocian ete!n
tempo!a!"
<n panc!eatita c!onic indu!ati% cu de!egla!ea pasa-ului
sucului panc!eatic sunt posibile mai multe %a!iante 4
papilos5incte!otomia cu Ki!sungotomie - c#nd stenoza $sau
calculii' este situat &n po!)iunea te!minal a canalului panc!eatic
p!incipal" Dac stenoza este situat &n po!)iunea co!po!al a
canalului este indicat panc!eato-e-unostomia longitudinal
$3uestoU'( ca!e !ealizeaz o de!i%a)ie panc!eato-digesti% la!g( de
tip late!o-late!al( &nt!e canalul Ki!sung desc,is longitudinal i o
ans -e-unal" Atunci c#nd staza i ,ipe!tensiunea canala!
int!apanc!eatic este dete!minat de stenoza canalului Ki!sung &n
segmentul te!minal este indicat panc!eato--e-unostomia caudal
$Du%al' dup panc!eatectomia caudal simpl sau asociat cu
splenectomie" Dac indu!a)ia p!edomin &n !egiunea capului i
:<
:<
co!pului panc!easului cu comp!ima!ea cilo! bilia!e et!a,epatice
este indicat duodeno-panc!eatectomia ce5alic" Aceast
inte!%en)ie este o ope!a)ie ma-o! cu o mo!talitate 5oa!te c!escut
i !ezultate la distan) deloc &mbucu!toa!e( ceea ce 5ace s nu
aib aplicabilitate" Actualmente aceast ope!a)ie se e5ectueaz
numai &n cazu!ile c#nd 5o!ma pseudotumo!al a panc!eatitei
c!onice nu poate 5i di5e!en)iat de tumoa!ea malign a capului
panc!easului"
<n panc!eatita scle!oas di5uz &n ca!e tabloul clinic este
dominat de du!e!e( ia! pe!meabilitatea canalului Ki!sung este
pst!at se pot &nce!ca i unele ope!a)ii pe sistemul ne!%os
%egetati%( dint!e ca!e cea mai utilizat a 5ost splan,nico-
sola!ectomia st#ng $sec)iunea splan,nicului ma!e( splan,nicului
mic i ganglionului sola! st#ng'" Se mai e5ectueaz neu!otomia
postgangliona! $p!ocedeul 2oioHa-?asabaiai'( neu!otomia
ma!ginal $p!ocedeul NapalHo%-T!unin' etc"
/o!talitatea postope!ato!ie dup !ezec)ia
panc!eatoduodenal oscileaz &nt!e C i 8B+( dup !ezec)ia
caudal 8(J-1C+( panc!eato-e-unostomia longitudinal 1-J+( dup
ope!a)ii pe sistemul ne!%os %egetati% B-1+"
.ezultate bune i satis5ctoa!e s-au constatat dup !ezec)ia
panc!eatoduodenal E in *B-AB+( dup panc!eato--e-unostomia
longitudinal *J-AJ+" Dup ope!a)iile pe sistemul ne!%os %egetati%
!ezultate poziti%e s-au 5iat &n mai pu)in de JB+ i du!e!ea
amelio!!ii e 5oa!te scu!t-peste 8-* sptm#ni du!e!ile se !e&nto!c"
CA-9C Ocluziile intestinale
Dcluzia intestinal
ocluzia intestinal este un sindrom clinic n care are loc oprirea
patologic, complet (sau parial+, dar persistent a tranzitului
intestinal natural la un nivel oarecare. Este nt*lnit i sub denumirea de
ileus (grecete 7 eileos 7 rsucire+, termen impropriu, deoarece
sindromul nu recunoate numai aceast cauz. -e nt*lnete n 2,:.?;
cazuri din tot lotul bolnavilor cu sindromul abdomen acut ('.Cuzin,
1??8+.
Etiopatogenie
ocluzia intestinal este un sindrom plurietiologic i
pluripatogenic. >rintre factorii predispozani i determinani putem
nt*lni,
particularitile anatomo.patologice a tractului digestiv 7 anomalii
congenitale, aderene, bride, calculi biliari, fecaloame, mobilitatea
e0agerat a segmentelor intestinale/
se0ul 7 brbaii sufer de 1 ] . 4 ori mai des/
v*rsta 7 <9; din bolnavi au peste 89 ani/
efortul fizic cu sporirea tensiunii intraabdominale, :9 la sut din ntreg
lotul de bolnavi revine celor ce e0ercit munca fizic/
factorul sezonier 7 este nt*lnit mult mai des n lunile de var.toamn,
c*nd crete ncrctura tractului digestiv, etc.
>ractica cotidian demonstreaz c 59; din ocluziile intestinale acute
sunt
generate de triunghiul 7 bride 7 cancer 7 strangulri, pe primul loc ca
frecven plas*ndu.i aderenele. (E.>roca, 1?53+.
Eiziopatologie
'arile dereglri ale homeostazei organismului induse de ocluzie
intestinal
au ca suport pierderi masive de ap, electrolii, proteine, enzime i
debuteaz iniial la nivelul ansei afectate i a coloanei intestinale
supraiacente.
%a nceput oragnismul ncearc a nvinge obstacolul prin
accentuarea paro0istic a peristalticii intestinale i sporirea e0agerat a
secreiilor glandulare enterale. >ersistena obstacolului, dup scurt
timp, duce la deteriorarea tuturor sistemelor morfofuncionale de regla1,
intestinul fiind nvins treptat astfel, nc*t dup faza iniial de lupt,
urmeaz epuizarea energetic a tunicilor musculare, intestinale i
instalarea distensiei prin atonie muscular i acumularea endoluminal
de fluide i de gaze, <9; dintre care rezult din aerul nghiit i numai
29; se datoreaz reaciilor biochimice ale sucurilor i activitii florei
microbiene.
6istensia intestinal este substratul distensiei abdominale i
nucleul tuturor dezechilibrelor hidroelectrolitice cu rsunet clinic.
:5
:5
Acumulrile e0cesive hidrogazoase au ca consecin creterea
presiunilor a0iale parietale. C*nd presiunea atinge nivelul de 19.1: cm
R4D (norma 4.8 cm R4D+ este nchis circulaia venoas, iar la
presiuni intralumenale de peste 49.4: cm R4D (presiunea normal CCa
49 cm R4D+ se produce i colaborarea capilarelor. 6at fiind faptul
creterii pronunate a permeabilitii pereilor capilarelor transudaia
lichidelor electroliilor i proteinelor spre lumenul intestinului, n
peretele lui precum i n cavitatea peritoneal devine enorm. -e
formeaz n acest fel, sechestririle fluidoionice endoluminale,
intraparietale i intraperitoneale n spaiul lichidian patologic care
constituie aa numitul sector ### pazitar, care fur sistematic din
sectoarele hidrice fundamentale e0tra. i intracelular. @umai n lumenul
intestinal supraiacent obstacolului se acumuleaz p*n la 5.19 l de
lichid n 48 ore. Ca urmare se dezvolt hipovolemie, care, la nceput, n
primele 48 de ore, este rezultatul deshidratrii e0tracelulare i hipoton
prin pierderi mari de sodiu (natriu+ i mai ales de potasiu (I+. -emnele
clinice deshidrati e0tracelulare sunt, paliditatea i uscciunea
tegumentelor, limba sabural i uscat, greuri cu vom, hipotonie
arterial, tahicardie. -emnul de laborator este creterea hematocritului.
-e deosebete de cea intracelular prin lipsa setei.
6ac cauzele ocluziei nu.s nlturate sectorul de ap e0racelular
se micoreaz simitor ceea ce provoac mobilizarea apei din sectorul
intracelular. -e instaleaz deshidratarea intracelular cu urmtoarele
semne, sete chinuitoare, oligurie, ochi an0ioi n paralel cu lipsa
uscciunii tegumentelor caracteristic pentru deshidratarea
e0tracelular. 6iminuarea sectorului e0tracelular i pierderile mari de
sodiu (@a+ stimuleaz producerea aldosteronului care duce la retenie n
organism a sodiului i clorului, dar sporete eliminarea potasiului
urmat de hipocaliemie. -emnul de laborator al deshidratrii
intracelulare este hipernatriemie. >otasiu este cationul celular principal
cu funcii e0trem de importante pentru organism. El este anga1at n
toate procesele o0ido.re la procesele de sintez a proteinelor, la
glucogenoza, influeneaz starea funcional a sistemului
neuromuscular. Ripocaliemia este nsoit clinic de hipotonie
muscular, hiporefle0ie, slbiciune pronunat, apatie, tulburri
cardiovasculare, enteropareze. -ituaia creat suscit consum energetic
important, care pe fondul neabsorbiei epuizeaz rapid organismul de
glicogen.
C*nd presiunea intralumenal urc p*n la :9.39 cm R4D la
staza venoas i capelar se suprapune ischemia arterial i distensia
intestinal devine ireversibil. 6in acest moment transudaia spre
lumenul intestinului i spre cavitatea abdominal crete cu mult, iar
peretele intestinal devine permeabil nu numai pentru lichide i proteine
ci i pentru microbi (colibacilul, clostidiile+ i to0inele lor, care
inundeaz organismul, produc*nd ocul endoto0inic, refractor la
tratament. %a pierderile hidrosaline prin transudaie se ataeaz i cele
prin vomismente, perspiraii, transpiraii.
>aralel cu modificrile hidrosaline n ocluzia intestinal mari
schimbri sufer i metamolismul proteinelor. >roteinele e0tracelulare
(4:9 gr.+ transudeaz ca i apa i electroliii n lumenul intestinului n
peretele lui, n abdomen, n alte organe. 6iminuarea masei proteinelor
intracelulare (19 Hg+ are loc n urma intensificrii metabolismului
celular i a dezintegrrii masei celulare.
>rin arderea proteinelor i grsimilor n organism se
acumuleaz produse metabolice i se elibereaz apa endogen ceea ce
duce la modificri eseniale a strii acido.bazice, alcaloza e0tracelular
din ocluzia incipient este nlocuit de acidoza metabolic, care n
condiiile de oligurie devine decompensat.
6ezintegrarea proteinelor intracelulare determin i eliberarea
n cantiti mari a potasiului intracelular. Dliguria asigur reinerea
potasiului n organism cu declanarea hipercaliemiei care clinic se
traduce prin aritmii, blocuri cardiace, fibrilaie atrial, convulsii i
com.
Fradul modificrilor fiziopatologice este n strict dependen
de tipul i nivelul ocluziei intestinale, precum i de perioada afeciunii.
Clasificare
>rima clasificare a ocluziei intestinale i aparine lui 'anteufel,
care a propus s deosebim,
Dcluzie mecanic n care ntreruperea tranzitului intestinal este
secundar unui obstacol.
Dcluzie dinamic sau funcional, caracterizat prin oprirea tranzitului,
secundar unei tulburri n dinamic intestinal, fr obstacol.
:?
:?
>e parcurs la perfecionarea clasificrii ocluziei intest