Sunteți pe pagina 1din 5

1

CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA ANXIETATII


Nume si Prenume
Data

Chestionar
Va rugam sa incercuiti numarul care indica ceea ce simtiti fata de fiecare din urmatoarele
afirmatii.

De exemplu, daca va simtiti fericit deseori, dar nu intotdeauna, incercuiti numarul 6 de mai jos.
Ma simt fericit
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des

1. Mi se usuca gatul
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
2. Am dificultati cand inghit
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
3. Incerc sa evit sa incep o conversatie
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
4. Imi simt inima grea
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
5. Imi inchipui nenorociri viitoare
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
2

6. Evit sa vorbesc oamenilor investiti cu autoritate (sefului, politistului, etc.)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
7. Imi tremura miinile si picioarele.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
8. Nu pot sa-mi scot din minte anumite ganduri
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
9. Evit sa intru singur intr-o camera unde oamenii s-au adunat si vorbesc deja
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
10. Ma doare stomacul
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
11. Invat din greseli
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
12. Evit situatiile noi sau cele nefamiliare
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
13. Simt un nod in gat
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des

3

14. Am ameteli
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
15. Ma gandesc la posibile necazuri ale celor dragi
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
16. Nu pot sa ma concentrez asupra unei activitati, fara sa-mi vina in minte alte ganduri
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
17. Cnd m ntlnesc cu colegi sau cu prieteni pe care nu i-am vazut de mult, dac nu m opresc ei
s stm de vorb, eu trec mai departe.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
18. Respir intr-un ritm rapid
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
19. Imi ocup timpul pentru a evita gandurile negre
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
20. mi pierd respiraia.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
21. Nu pot sa-mi scot unele poze sau imagini din minte
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des

4

22. Incerc sa evit reuniunile.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
23. Imi simt minile sau picioarele intepenite
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
24. Imi imaginez ca par naiv in fata unei persoane a carei parere despre mine o consider importanta
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
25. Mai degraba stau acasa decat sa ma implic in activitati afara din casa.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
26. Prefer s evit sa-mi fac planuri de viitor referitoare la autoperfecionarea mea.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
27. Sunt preocupat ca altii sa gandeasca bine despre mine
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
28. Incerc sa evit activitatile solicitante
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
29. Am miscari necontrolate ale muschilor
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des

5

30. Simt furnicaturi in corp
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
31. Imi simt minile sau picioarele fara putere
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
32. Trebuie sa fiu atent sa nu-mi arat adevaratele sentimente
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
33. Am dureri si (crampe) musculare
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
34. Imi simt fata, miinile, picioarele sau limba amortite
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
35. Am dureri in zona pieptului
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des
36. Am un sentiment de neliniste.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata Foarte des