Chestionar Va rugam sa incercuiti numarul care indica ceea ce simtiti fata de fiecare din urmatoarele afirmatii.
De exemplu, daca va simtiti fericit deseori, dar nu intotdeauna, incercuiti numarul 6 de mai jos. Ma simt fericit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des
1. Mi se usuca gatul 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 2. Am dificultati cand inghit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 3. Incerc sa evit sa incep o conversatie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 4. Imi simt inima grea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 5. Imi inchipui nenorociri viitoare 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 2
6. Evit sa vorbesc oamenilor investiti cu autoritate (sefului, politistului, etc.) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 7. Imi tremura miinile si picioarele. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 8. Nu pot sa-mi scot din minte anumite ganduri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 9. Evit sa intru singur intr-o camera unde oamenii s-au adunat si vorbesc deja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 10. Ma doare stomacul 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 11. Invat din greseli 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 12. Evit situatiile noi sau cele nefamiliare 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 13. Simt un nod in gat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des
3
14. Am ameteli 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 15. Ma gandesc la posibile necazuri ale celor dragi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 16. Nu pot sa ma concentrez asupra unei activitati, fara sa-mi vina in minte alte ganduri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 17. Cnd m ntlnesc cu colegi sau cu prieteni pe care nu i-am vazut de mult, dac nu m opresc ei s stm de vorb, eu trec mai departe. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 18. Respir intr-un ritm rapid 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 19. Imi ocup timpul pentru a evita gandurile negre 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 20. mi pierd respiraia. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 21. Nu pot sa-mi scot unele poze sau imagini din minte 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des
4
22. Incerc sa evit reuniunile. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 23. Imi simt minile sau picioarele intepenite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 24. Imi imaginez ca par naiv in fata unei persoane a carei parere despre mine o consider importanta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 25. Mai degraba stau acasa decat sa ma implic in activitati afara din casa. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 26. Prefer s evit sa-mi fac planuri de viitor referitoare la autoperfecionarea mea. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 27. Sunt preocupat ca altii sa gandeasca bine despre mine 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 28. Incerc sa evit activitatile solicitante 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 29. Am miscari necontrolate ale muschilor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des
5
30. Simt furnicaturi in corp 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 31. Imi simt minile sau picioarele fara putere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 32. Trebuie sa fiu atent sa nu-mi arat adevaratele sentimente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 33. Am dureri si (crampe) musculare 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 34. Imi simt fata, miinile, picioarele sau limba amortite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 35. Am dureri in zona pieptului 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des 36. Am un sentiment de neliniste. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Niciodata Foarte des