Anexa 5

Nr. nreg./Data (Lider parteneriat/Beneficiar) Nr. nreg./Data (OI/AMPOSDRU)

..... / ................... .. /..................

CEREREA DE RAMBURSARE nr. aferent Cererii de plat nr.
(se refer la facturi/alte documente decontate prin Cererea de plata nr. ____
. Peri!ada de referin"# de $a ../../.. pana la ../../
((n cazul cererilor de plat aceast perioad se refer exclusiv la datele emiterii facturilor/statelor de plat, etc.)
%. &ip'$ cererii de ra()'r*are+
Inter(ediar#
,ina$#

-. Date$e Beneficiar'$'i
)
+
Denumire beneficiar:
Adresa:
tel, fax, email
odul fiscal:
!ume "i func#ie
reprezentant le$al conform contract de finan#are:
%nitatea de
&rezorerie :
Adresa unit#ii de
trezorerie :
od '(A!:
!
Datele "eneficiarului #or fi identice cu cele din Cererea de plat aferent.
.. Deta$ii de*pre pr!iect+
)ro$ramul *pera#ional:
Axa prioritar:
Domeniul ma+or
de interven#ie:
Data de ncepere a proiectului:
&itlul proiectului:
!umrul contractului de finan#are
/od ,-',:
$ro%ramul &pera'ional Sectorial De(#oltarea Resurselor Umane
)*,D.%/all/D-'//(,)/'D proiect 0 od ,-',......
). /0e$t'ie$i e$igi)i$e
). A. C*eltuieli eli%i"ile pltite de "eneficiar/parteneri+ furni(orilor+ ,n conformitate cu -&./0/CAREA transmis de AM
$&SDRU/&/ $&SDRU (c*eltuieli eli%i"ile repre(ent1nd contra#aloarea lucrrilor efectuate/"unurilor ac*i(i'ionate/ser#iciilor
prestate
Nr. crt.
Categorii
de
cheltuieli
eligibile*1)
Descriere
activiti
Contract
de
achiziie
nr. . . . .
Factura/Alte documente
usti!icative "acolo unde este
cazul)
Denumire
!urnizor
C/0
!urnizor
#uma solicitat
$n baza !acturii
acce%tate la
%lat de catre
bene!iciar*&)
(23!45!!3!6
Suma
pltit
furni(orului
de ctre
"eneficiarul
de
finantare+
din
fondurile
primite de
la AM
(0SE3BS
&$
(nr. /
data
E7tras
de cont
(nr.
/data
Suma
pltit
furni(orului
de ctre
"eneficiarul
de
finantare+
din surse
proprii
&$
(nr.
/data
E7tras
de
cont
(nr.
/data
Numrul/
Data
'aloarea
!acturii( din
care)
'aloarea
acce%tat de
bene!iciar( din
!actur( din care)
'aloare
a !r
*'A
*'A
'aloare
a !r
*'A
*'A
+ 1 & , - . / 0 1 2 1+ 11 1& 1, 1- 1. 1/
3ene!iciar unic/ 4ider de %arteneriat( du%a caz


*otal 3ene!iciar
unic/ 4ider de
%arteneriat.( du%a
caz
5artener 1


*otal 5artener 1
5artener 6n6


*otal 5artener
6n6
.&.A8
9E-ERA8
(8ider3
3$art. :n:
*1)
#e vor %relua denumirile ca%itolelor bugetare 7i liniilor bugetare din bugetul a%robat al %roiectului.
*&)
#umele acce%tate la %lat si solicitate de ctre bene!iciar "$n baza !acturilor / altor documente echivalente)( %rin cererea de %lat( dea onorata de A859#D:; "suma
care( ulterior( a !ost %latita !urnizorului( de catre bene!iciar/%arteneri).
).B. C*eltuieli eli%i"ile pltite de "eneficiar/parteneri+ "eneficiarilor finali ai sumelor+ ,n conformitate cu -&./0/CAREA transmis
de AM $&SDRU/&/ $&SDRU (c*eltuieli eli%i"ile aferente statelor de salarii+ centrali(atoarelor pentru acordarea
"urselor/su"#en'iilor/premiilor+ etc
Nr.
crt.
Natura
cheltuielilor
solicitate
Document
usti!icativ
Date de identi!icare ale
bene!iciarului sumei*1)
Banca
bene!iciarului
!inal al sumei
#uma solicitat $n baza
statelor de
%lat/centralizatoarelor
burselor/subventiilor/%
remiilor( etc
Suma pltit
furni(orului+
de ctre
"eneficiarul
de finantare+
din fondurile
primite de la
AM
(0SE3BS
&$
(nr.
/data
E7tras
de cont
(nr.
/data
Suma pltit
furni(orului+
de ctre
"eneficiarul
de finantare+
din surse
proprii
&$
(nr.
/data
E7tras
de cont
(nr.
/data
Denumire
bene!iciar
!inal al
sumei
C/0
bene!icia
r !inal al
sumei
/BA-
bene!icia
r !inal al
sumei
+ 1 & , - . / 0 1 2 1+ 11 1& 1,
Beneficiar unic/ 8ider de
parteneriat+ dupa ca(

<
#alarii nete
a!erente
lunii . . . .
#tat de %lat
a!erent
lunii . . . .
./nr. . . .
./data . . . . .
1

&

. . .

=

<m%ozite
%rivind
salariile
a!erente
lunii . . .
3uget de
stat



Contribuii
%rivind
salariile
a!erente
lunii . . .
3ugetele
asigurrilo
r sociale 7i
!ondurilor
s%eciale



<<
3urse
a!erente
lunii . . . . . . .
. . . . . . . .
#tat de %lat
/
centralizator
burse
a!erent
1

&

. . .

lunii . . .
=

<<<
#ubvenii
a!erente
lunii . . . . . . .
. . . .
#tat de %lat
/
centralizator
subvenii
a!erent
lunii . . .
1

&

. . .

=

.otal Beneficiar unic/ 8ider
de parteneriat+ dupa ca(


$artener :n:


<
#alarii nete
a!erente
lunii . . . .
#tat de %lat
a!erent
lunii . . . .
./nr. . . .
./data . . . . .


&

. . .

=

<m%ozite
%rivind
salariile
a!erente
lunii . . .
3uget de
stat



Contribuii
%rivind
salariile
a!erente
lunii . . .
3ugetele
asigurrilo
r sociale 7i
!ondurilor
s%eciale



<<
3urse
a!erente
lunii . . . . . . .
. . . . . . . .
#tat de %lat
/
centralizator
burse
a!erent
lunii . . .
1

&

. . .

=

<<<
#ubvenii #tat de %lat 1

a!erente
lunii . . . . . . .
. . . .
/
centralizator
subvenii
a!erent
lunii . . .
&

. . .

=

.otal $artener :n:


.&.A8 9E-ERA8
(8ider3$art.!33$art.
:n:


12) 'nforma#ii care trebuie s corespund cu cele din documentele de plat care se prezint unit#ii &rezoreriei.
;. ,ubsemnatul/a, ........................... (nume reprezentant le$al), prin prezenta /erere de ra()'r*are aferent# /ererii de p$at# nr.....
*!$icit *'(a t!ta$# de

.................. $ei, reprezent3nd c4eltuielile efectuate n perioada declarat, at3t n calitate de lider de
parteneriat/beneficiar c3t "i de ctre partenerii din proiectul cu finan#are prin )*,D.%.
1Lei1
2a$!area t!ta$# a
cererii de
ra()'r*are
%
din care+ Ded'cerea
prefinan"#rii
ac!rdate
)eneficiar'$'i/
parteneri$!r
-
/0e$t'ie$i
*!$icitate *pre
ra()'r*are
2a$!are
ra()'r*a)i$#
din ,S3
2a$!are
ra()'r*a)i$#
din )'get'$
na"i!na$
/!finan"area
)eneficiar'$'i
4A5B 5 6 (207)189,: ; 6 (207)18(! 7 6 218) < 6 (5=;)1;<8 > 6 2 ? 7 ? <
1
Se preia suma total din tabel, primul rnd, coloana 6 Cheltuieli eligibile solicitate spre rambursare .
&
Se preia suma din Evidena Cheltuielilor pe ani calendaristici si pe parteneri, coloana 9 Valoarea cheltuielii fara TVA.
,
ecanismul de deducere a pre!inantarii se aplica doar in conditiile art. " al pre#entei $nstructiuni.
din care:
A.,ume transmise spre validare, reprezent3nd c4eltuielile efectuate de ctre @iderul de parteneriat/(eneficiar, cu
excep#ia celor prevzu#i la art. < alin.(2)0(;
2
) din *%/ >7/5AAB cu completrile "i modificrile ulterioare
(.,ume transmise spre validare, reprezent3nd c4eltuielile efectuate de ctre partener/parteneri, cu excep#ia celor
prevzu#i la art. < alin.(2)0(;
2
) din *%/ >7/5AAB cu completrile "i modificrile ulterioare
6. Dec$ara"ie pe pr!prie r#*p'ndere a Beneficiar'$'i+
Cn calitate de (eneficiar declar urmtoarele:
A) ererea de .ambursare se bazeaz doar pe c4eltuieli efectuate "i efectiv pltiteD
() 4eltuielile solicitate sunt eli$ibile "i au survenit n perioada de eli$ibilitateD
) ontribu#ia pentru cofinan#are este determinat n conformitate cu prevederile ontractului de 9inan#areD
D) )roiectul nu este finan#at prin alte instrumente ale : "i nici prin alte instrumente na#ionale de cofinan#are dec3t cele precizate n
ontractul de 9inan#areD
:) &oate tranzac#iile sunt nre$istrate n sistemul contabil distinct, "i suma cerut corespunde cu datele din documentele contabileD
9) erin#ele n ceea ce prive"te publicitatea au fost ndeplinite n conformitate cu prevederile din ontractului de 9inan#areD
/) .e$ulile privind A+utorul de ,tat, ac4izi#iile publice, protec#ia mediului "i e$alit#ii de "anse au fost respectateD
E) ,uma solicitat este n conformitate cu prevederile ontractului de 9inan#are "i ale contractelor de ac4izi#ie publicD
') &oate documentele suport sunt nre$istrate n conformitate cu prevederile le$isla#iei na#ionaleD
F) Declar ca prezenta erere de .ambursare a fost completata cunosc3nd prevederile articolului 5B5 din odul penal, cu privire la falsul n
declara#ii.
G) Declar c toate documentele ori$inale a"a cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de institu#ie, "tampilate, semnate "i sunt la
dispozi#ia consultrii n scopul auditului.
7. Li*ta Anexe ? se va completa de ctre beneficiar cu documentele efectiv ata"ate ererii de rambursare aferente ererii de plat n cauz.
Aceste documente trebuie s fi$ureze "i n *)',.
Nr.crt. Den'(ire Anexe
2. ererea de plat "i notificarea aferent
5. *rdine de plat "i extrase de cont aferente
;. Documente contabile "i alte documente nso#itoare (dac este cazul)
7. :viden#a c4eltuielilor $enerat de Action Heb (anexa 5 la instruc#iunea I;, cu modificrile "i completrile ulterioare)
<. .aportul auditorului
,'nc"ia+ Manager Pr!iect ,'nc"ia+ Repre8entant Lega$
N'(e Pren'(e+ N'(e Pren'(e+
Se(n#t'ra+ Se(n#t'ra+
Data Data+