DIRECTO

DIA MES
AM PM
CASI ACCIDENTE CON PERDIDA DE TIEMPO CASI ACCIDENTE
LESIN SIN PERDIDA DE TIEMPO DERRAME Y/O FUGA
DAO:
AM
AM
PM PM
COSTO TOTAL DEL CASI ACCIDENTE O ACCIDENTE: $
PRESENTACIN AL MEDICO DESCRIPCION DE LA LESION O PERTURBACIN (FAVOR ESCRIBIR EN LTRA IMPRENTA)
REGRESO AL TRABAJO
Si No Dx CIF (10)
PRIMEROS AUXILIOS
Si No
INCAPACIDAD AMBULATORIA
Si No
HOSPITALIZADO
Si No
PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
N de das de Incapacidad
REGISTRO
C.C.
Dia
1/2
REGISTRO
REGISTRO O C.C. N
Mes
ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA
En caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006
NOMBRE DEL ACCIDENTADO:
EN EL TRABAJO
FUERA DEL TRABAJO
TERCEROS
REPORTE DE INCIDENTES
DIRECCIN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL
ACT: 1
12/26/2006
Ao
ECP-DRI-F-013
INCENDIO Y/O EXPLOSION
FIRMA
FECHA DE PRESENTACIN DEL INFORME
NUMERO:
HORA
MESES
BIENES AFECTADOS PROPIEDAD DE :
CARGO: REGISTRO N NOMBRE DEL EQUIPO Y/O INSTALACIN AFECTADA:
ECOPETROL
EXPERIENCIA EN EL CARGO:
EDAD:
AOS
TURNO DE:
DIA DE LA
SEMANA
HORA
ANTIGUEDAD:
NOMBRE DEL LESIONADO O INFORMANTE DEL CASI ACCIDENTE
DAO A LA PROPIEDAD
TIPO DE PERSONAL ESTADO CIVIL
CONTRATIS
TA
AO
REGISTRO N
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I
A
ACCIDENTES OCURRIDOS A LOS TRABAJADORES ACCIDENTE OCURRIDO A LAS PROPIEDADES
FECHA
DIAS
A
DATOS DEL SUCESO
LUGAR DEPENDENCIA
DEBE DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDI EL INCIDENTE/ACCIDENTE (QU, CMO Y POR QU)
ESTE RECUADRO SE LLENAR UNICAMENTE PARA ACCIDENTES QUE AFECTAN AL TRABAJADOR
M
E
D
I
C
O
NOVEDAD
NATURALEZA DE LA LESIN (VER Tabla Pagina 2)
(DDMMAAAA)
NOMBRE DEL MEDICO:
A
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A
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,

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S
T
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G
O

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R
M
A
N
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T
E
SI HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE COLOCAR SUS DATOS EN ESTE RECUADRO
NOMBRE CEDULA
CARGO:
FIRMA DEL ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANTE
1
2
3 8
4 2 9
5 12 3 10
6 13 11
7 14 4 12
15
5 13
6 14
9 7 15
DE LA PERSONA DEL TRABAJO
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 4 9
5 5 10
POTENCIAL DE GRAVEDAD
ACCIN INMEDIATA:
ACCIN DEFINITIVA:
EJECUTADO POR:
EJECUCIN REVISADA POR:
CONCEPTO GENERAL SOBRE EL INCIDENTE Y LAS ACCIONES PREVENTIVAS:
Ao
EL INCIDENTE SE CONSIDERA LEGAL O CONVENCIONALMENTE DE TRABAJO SI NO
* ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO Y ENVIADO A LA DRI
RIESGOS MECANICOS
DIRECCIN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL
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ALTERACIN EMOCIONAL O
NERVIOSA
METODO O PROCEDMIENTO
INADECUADO, INSEGURO, PELIGROSO
OCASIONAL RARA VEZ
PROBABILIDAD DE REPETICIN
OCASIONAL
ACTOS SUBESTANDAR
11
OTRA NO LISTADA
NORMAS INADECUADAS DE TRABAJO
SPERO, TOSCO, CORTANTE Y/O
RESBALOSO
FALTA DE CONOCIMIENTO,
ENTRENAMIENTO, HABILIDAD
IMPEDIMENTOS FISICOS
MOTIVACIN DEFICIENTE O FALTA DE
INTERES
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C
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N
FECHA (DDMMAAAA)
FECHA (DDMMAAAA)
TIPO DE INCIDENTE:
REVISIN N
FALTA DE MANTENIMIENTO
PREDICTIVO-PREVENTIVO
CONTAMICACIN POR GASES, HUMOS,
VAPORES O PARTICULAS
EMISIN A LA ATMOSFERA
ILUMINACIN, TEMPERATURA, RUIDO
NOMBRE
REVISIN N
NOMBRE REGISTRO N
QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARN PARA EVITAR LA REPETICIN DEL ACCIDENTE
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FECHA (DDMMAAAA)
FIRMA REGISTRO N
EN LOS CASOS EN QUE EL JEFE DE DEPARTAMENTO DE OPERACIONES O TECNICO SE ENCUENTRE EN REA GEOGRFICA LEJANA DE DONDE SE PROCESA EL INFORME, ESTE DEBER SER ENVIADO AL
CORRESPONDIENTE GERENTE PARA HACER MS EFICIENTE EL PROCESO
ESTE RECUADRO SE LLENAR UNICAMENTE PARA ACCIDENTES CON LESIN AL TRABAJADOR
NOMBRE REGISTRO N FIRMA
FECHA (DDMMAAAA)
ESPACIO PARA AMPLIAR CUALQUIER ASPECTO DEL INFORME
D
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.

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.

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S
.

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B
O
.
NO HAY CAUSA BSICA DE TRABAJO
GRAVE
INDICE PROBABLE DE REPETICIN
FRECUENTE
* PARA LOS ACCIDENTES CON LESIN AL TRABAJADOR SE DEBER FOTOCOPIAR ESTE FORMATO Y ENVIARLO AL JUEZ DEL TRABAJO DEL LUGAR O EN SU DEFECTO AL JUEZ MUNICIPAL (ARTICULO 220 C.S.T.)
SISTEMAS DE ADVERTENCIA
DEFECIENTE
FALTA DE ORDEN Y ASEO
ALMACENA. INADECUADO
IMPROPIAMENTE DISEADO,
CONSTRUIDO, ENSAMBLADO
CONEXIONES PELIGROSAS
ALTA O BAJA TENSIN
P
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I
O
N
A
L

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I
N Consecutivo:
FIRMA
FECHA (DDMMAAAA)
TIPO DE CONSECUENCIA
MENOR SERIO REPETITIVO
CONCEPTOS Y RECOMENDACIONES
FALTA DE BUENOS REFLEJOS
OTRA NO LISTADA
OTRA NO LISTADA
USO ANORMAL DEL EQUIPO
INSIGNIFICANTE
EVALUACIN DEL ACCIDENTE
ACT: 1
10
NO USAR EQUIPO DE PROTECCIN
ADECUADO O USARLO INCOMPLETO
1
OBJETO, INSTALACIN, EQUIPO QUE ORIGINO EL INCIDENTE:
8
POSICIN INADECUADA PARA LA
TAREA
FALTA DE OBSERVACIN
LEVANTAM. INADECUADO
ECP-DRI-F-013
REPORTE DE INCIDENTES
FALTA DE INDICADORES/PRESIN,
TEMPERATURA, VELOCIDAD, OTROS
RARAMENTE
FAVOR IDENTIFICAR CON UNA X LAS CAUSAS
QUE EXISTIERON EN EL ACCIDENTE- CASI
ACCIDENTE
CRITICO MARGINAL CATASTROFICO
RIESGOS ELECTRICOS
MECANISMOS EN MOVIMIENTO
2/2
USO INADECUADO DE EQUIPOS
MANEJO INADECUADO DE LAS PARTES
DEL CUERPO
NO HAY ACTO SUBESTANDAR
12/26/2006
CONDICIONES SUBESTANDAR
RIESGOS LOCATIVOS
ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA
En caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
INADECUADOS
FALTA DE SUPERVISIN Y LIDERAZGO
OMITIR ACCIONES DE
PROCEDIMIENTOS SEGUROS
RIESGOS FISICO - QUIMICOS
OTRO RIESGO
NO HAY CONDICIN PELIRGOSA
ESPACIO INADECUADO DE ZONAS DE
TRABAJO, PASILLO Y SALIDAS
USO DE BEBIDAS ALCOHLICAS,
SUSTANCIAS ALUCINGENAS
NO HAY CAUSA BSICA DEL
TRABAJADOR
DESGASTE O FATIGA DEL EQUIPO
ADQUISICIN Y DISEO INADECUADO
NO DRENAR O DESPRESURIZAR
EQUIPOS O LINEAS
OPERAR EQUIPOS SIN
AUTORIZACIN
RIESGOS ERGONOMICOS
MANEJO INAPROPIADO DE
MATERIALES
BROMAS EN EL TRABAJO
EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y
MATERIALES DEFECTUOSOS
ALMACENA. INAPROPIADO
LIMPIAR LUBRICAR AJUSTAR EQUIPO
EN MOVIMIENTO O CON
PRESURIZACIN