Sunteți pe pagina 1din 28

1 Sdr dispeptic esofagian:

Diagnosticul bolii: endoscopie digestiva superioara examen radiologic cu pasta baritata eco-endoscopie computer-tomografie.
2. Sdr dispeptic biliar:
Diagnosticul: ecografic, examen coproparazitologic
3. Sdr dispeptic pancreatic:
Diagnosticul: ecografic, CT, pancreatografie retrograda endoscopica
4. Sdr dispeptice functionale:
Diagnostic de excludere (trebuie excluse toate cauzele posibile organice) poate fi autat de: manometria gastro-duodenala, p!-metria gastrica, scintigrafia gastrica
Criterii de diagnostic: "# saptamani$an (nu neaparat consecutiv) durere sau disconfort epigastric, persistente sau recurente, sau alte # simptome caracteristice % excluderea
endoscopica a unei cauze organice si excluderea intestinului iritabil
Tratamentul este complex:
a) igieno-dietetic: se evita mancarurile foarte picante (condimentate), acide, &iperosmolare (supe concentrate) sindr. de tip ulceros' se evita grasimile, fasolea, varza, bauturile
carbo-gazoase sindr. de dismotilitate' mesele trebuie sa fie servite dupa un orar regulat, fara graba, cu evitarea excesului de cafea (i de bauturi alcoolice, respectiv a
fumatului
b) medicamentos: in sindr. dispeptic de dismotilitate pro)inetice:
Metoclopramid: "*-#* mg x +$zi po., rar in. -r. adv.: trece bariera &emato-encefalica tulb. de somnolenta, anxietate, tremuraturi, diaree' Domperidona "* mg x +$zi.
in sindr. dispeptic de tip ulceros tratamentul de ulcer
c) ,si&oterapia daca apar si tulburari psi&ice (depresie, anxietate), alte fenomene functionale (ex. intestin iritabil). uneori este nevoie de &ipnoterapie, anxiolitice: -edazepan
#*-+* mg$zi, antidepresive usoare: .mitriptilina #/ mg x #$zi
d) Terapia alternativa: &omeopatie si fitoterapie, acupunctura.
5.HDS
DG. DIF
cu sangerari cu alta localizare si sange ing&itit (epistaxis, gingivoragii, &emoragii faringiene, &emoptizie)
false sangerari: scaune colorate dupa anumite alimente (afine, sfecla rosie, sangerete) sau medicamente (preparate de 0e (i 1i).
C!"#IC$%II: Datorita anemiei secundare, !D2 pot provoca accidente cardio-vasculare maore. 3n ciroze, ele pot precipita encefalopatie &epatica (i sindrom &epato-renal
DI$G&S%IC:
Dg. clinic:4 verificat, la nevoie, prin - tuseu rectal, - sonda naso-gastr.de aspiratie
Dg. paraclinic:
- grad de anemie (!t, !b, nr. eritr., sideremie, volum eritr.)'
- cresterea ureei'
- endoscopie digest.sup.5 (confirma dg., etiol., gravitatea !D2, situatia $activa sau oprita$, aprecierea metodei optime terapeutice, c&iar terapia adecvata)
Dupa Forrest situatii endoscopice intr-o !D2:
3. 6eziune prezenta cu &emoragie activa: 3. 7 sangerare in et (arteriala)' 31 7 sangerare difuza, laminara, 8in panza9 (venoasa)
33. 6eziune prezenta cu stigmate de &emoragie recenta: 33a - vas vizibil, nesangerand ' 33b - c&eag aderent, proaspat' 33c - membrane &ematice sau c&eag vec&i
333. 6eziune prezenta fara stigmate sau lipsa leziunii
.lte elemente de dg. paraclinic: - biopsia, dupa caz, - in !D2 oculte r. :regerson, r. .dler, teste !emoccult
%rata'ent: obiective terapeutice: ". stabilizarea &emodinamica #. oprirea &emoragiei.
-asuri terapeutice generale: oprirea alimentatiei si aplicarea unei sonde nazo-gastrice impiedica absorbtia metabolitilor toxici prin evacuarea sangelui si permite
administrarea pe sonda de substante vasoconstrictoare.
reec&ilibrarea volemiei cat mai repede posibil! solutii perfuzabile (ser fiziologic, solutie ;inger). Cantitatea de solutii perfuzabile functie de ,<C
Trebuie asigurata o cale venoasa eficienta (evt. doua), la nevoie prin aplicarea unui cateter.
Daca anemia este mare (!t sub #/=, !b sub >,/ g=) transfuzii (sange integral$ masa eritrocitara, daca nu exista deficit de coagulare).
?# pe sonda nazala.
He'osta(a:
)'edica'entoasa
;egim lactat-&idric, cu repaos la pat.
,rin sonda de aspiratie adrenalina $ noradrenalina in&ibitori de pompa de protoni (Omeprazol @* mg iv. in bolus, urmat de administrarea de @ mg$&) sau in&ibitori de
receptori !#, administrati po. sau iv.
3n !D2 prin efractie variceala terlipressina (Remestyp), un analog sintetic al vasopresinei, # mg iv., la A ore, timp de B@ ore. 2e pot administra (i somatostatina sau octreotide
(analogul sintetic al acesteia), cu rezultate similare.
Tratamentul medicamentos se aplica acolo, unde nu se poate face tratament endoscopic sau pana la aplicarea acestuia, dar (i dupa aceea.
)endoscopica: de urgenta, in stadiile 3., 31, 33a 0orrest:
3nectarea de solutii &emostatice cu solutii de adrenalina ":"**** sau alcool absolut, #-+ ml, inectate direct in vasul vizibil si$sau in imediata apropiere a sediului
sangerarii vasoconstricCie.
3n !D2 variceale agenti sclerozanti tromboza: acizi grasi (moruat Da, polidocanol) sau agenti des&idratanti (alcool absolut, glucoza &ipertona)
in varicele gastrice un aditiv lic&id (!istoacrEl), care se coaguleaza intravariceal
3n !D2 variceale ligatura varicelor
0otocoagularea ( prin laser$prin plasma de .rgon) dar foarte costisitoare' direct pe sediul &emoragiei.
Flectrocoagularea cu electrod monopolar$ multipolari.
Clipsuri mecanice
)c*irugicala: daca cea medicamentoasa (i endoscopica nu au fost eficiente.
alegerea momentului operator (preferabil nu de urgenta mortalitate de "*x mai mare)
alegerea tipului de intervenCie c&irurgicala (ligatura vasculara, vagotomie, gastrectomie parCiala, s&unt porto-sistemic intra&epatic transugular 7 T3,2).
3ndicatii operatorii: - sangerare peste #B ore - necesitatea administrarii de peste A-@ unitati de sange - instabilitate &emodinamica
- sangerare arteriala, neoprita prin &emostaza endoscopica
+. HDI
DG. DIF: !D2 manifestata prin rectoragie
DI$G&S%IC
clinic (tuseu rectal5), gradul de anemie, ureea sanguinG (nu e 4)
FD3 - anuscopia &emoroizi externi si interni, fisuri anale, fistule. - rectosigmoidoscopia (dupa clismare) surse de !D3 in ampula rectala si in sigmoid' daca e negativa
- colonoscopia ( pregatire cu 0ortrans dizolvat in B l de apa), biopsia de cate ori este nevoie., irigografia (clisma baritata), mai ales in dublu contrast (cu insuflare de aer).
arteriografia angiodisplazii si diverticuloza, videocapsula
!D3 oculte reactia :regerson, .dler, teste !emoccult
obiective terapeutice:- stabilizarea &emodinamica: ca in !D2 , - oprirea &emoragiei (&emostaza)
m edicamentos : &emoroizi agenti locali, (mai ales cu &idrocortizon), bai de sezut c &irurgical : - rezectie segmentara , - colectomie totala sau subtotala
e ndoscopic : - inectare de alcool, polidocanol, - polipectomie , - fotocoagulare prin laser sau plasma de .rgon, - electrocoagulare multi- sau monopolara.
a ngiografic : - embolizarea sursei de &emoragie cu gelfoam , - inectare de vasopresina ( mai ales in angiodisplazii si diverticuli)
"
,.Diaree
DG DIF: falsa diaree prin abuz de laxative, - defecatia fractionata (intestin iritabil), - incontinenta anala - eliminarea de produse patologice
C!"#IC$%II:des&idratarea , tulburarile electrolitice si acido-bazice , insuficienta renala acuta prerenala, sindroame de malabsorbtie, complicatii ale bolii de baza
CH-S%I&$. $&$!&-S%IC:
-odalitatea de debut: brutal sau insiduos, congenital sau dobandit
Tipul diareei: continuu sau intermitent
Durata simptomelor: acuta sau cronica
0actorii epidemiologici cunoscuti: calatorii in zone endemice, ingerare de apa sau alimente potential contaminate, prezenta manifestarilor si la altii
Caracteristicile scaunului: apos, gras (steatoreic), prezenta sangelui
3ncontinenta de fecale Durerea abdominala si caracterele ei 2caderea ponderala 0actori agravanti: factori alimentari, stres
0actori care amelioreaza diareea: dieta, antidiareice Cauze iatrogene: medicamente, interventii c&irurgicale, radioterapie
.fectiuni sistemice: colagenoze, &ipertiroidism, diabet za&arat, 23D., tumori.
-/"#.$.I "$.$C#I&IC-
examenul coprologic: coproparazitologic, copro-cultura, coprocitograma, determinarea grasimilor fecale
testarea pentru &emoragii oculte
determinarea osmolaritatii fecale
electrolitii serici si urinari, ec&ilibrul acido-bazic, ureea, creatinina, testele inflamatorii.
in diareea cronica FD3 cu efectuarea biopsiei la nevoie
biopsie din D# in urma FD2
endoscopia prin video-capsula ing&itita (fara biopsii)
%rata'ent:
;eec&ilibrarea &idro-electrolitic a: tratament de urgenta
formele usoare po. apa, apa minerala, solutie ?-2 (contine
#* g glucoza, B g DaCl, # g HCl, # g bicarbonat Da$l) in cantitate de "*** ml$&
formele cu des&idratare pronuntata iv. solutie ;inger sau ser fiziologic %$- saruri de H si bicarbonat Da
daca apar si varsaturi se suprima alimentatia po. se administreaza iv. glucoza se reintroduce alimentatia treptat.
Tratamentul etiologic cand se cunoaste etiologia
Tratamentul patogenetic preparate cu efect antisecretor, proabsorbtiv si de normalizare a tranzitului intestinal
opiacee: tinctura de opiu, codeina, loperamid (3modium), difenoxilat (6omotil)
agonisti I#-adrenergici (clonidina, lidamidina)
antagonisti de Ca, fie blocanti ai canalelor de Ca (<erapamil), fie antagonisti ai complexului Ca-calmodulina (Clorpromazina, zaldarid-maleat)
antiinflamatorii nesteroidice (acid /-aminosalicilic, indometacin) sau glucocorticoizi boli inflamatorii ale intestinului
somatostatina sau analogul ei sintetic (?ctreotid) anumite forme de diaree (sindr. carcinoid, sindr. de intestin scurt, diabet za&arat)
medicatie mucoprotectoare: saruri de .l (.lucol), de 1i (De-Dol, ,epto-1ismol), dar si de 1a (:elobarin), preparate de caolina, argila, carbune activ, rasini c&elatoare.
0.Constipatia
C!"#IC$%II:
locale: colite, rectite catarale, intestin iritabil, diverticuloza, pericolita, fisuri anale, prolaps rectal, &emoroizi, ocluzie (prin fecalom)
abdominale: &ernii, eventratii
generale: neuroza obsesiva sau cenestopata, cefalee
Diagnostic:
ingreunat in prezenta falsei diaree
diagnosticul de constipatie &abituala este un diagnostic de excludere (doar dupa eliminarea tuturor posibilitatilor etiologice ale constipatiei secundare).
0oarte utila in acest sens este FD3, la nevoie cu biopsie (ex. Jn boala !irsc&sprung).
3rigografia poate evidentia mega-, dolicocolonul, flexura in 8ac de par9, boala !irsc&sprung.
-anometria ano-rectala poate fi si ea utila.
Testele pentru &emoragie oculta completeaza diagnosticul.
%rata'ent:
Regimul igieno-dietetic:
alimentatie dupa un orar regulat
ratie suficienta de lic&ide (",/-# l$zi)
substanCe, care activeaza peristaltismul intestinal: mecanic (fibre vegetale), osmotic (dulceCuri, miere K eune), termic (lic&ide reci K eune), c&imic (fructe, dulciuri care
fermenteaza) fibre vegetale din legume (fasole uscata, mazare, morcovi, varza) (i fructe crude (prune, struguri, curmale, smoc&ine, piersici, pere, nuci), care trebuie
suplimentate cu #*-+* g fibre$zi (tarate de grau, ovaz, fulgi de porumb, soia). 6a pacienCii cu leziuni obstructive nu se vor administra fibre vegetale, de asemenea celor cu
megacolon sau megarect
trebuie evitate alimentele constipante: orez, branza, afine.
evacuare dupa un orar regulat
reeducarea reflexului defecaCiei prin administrare de supozitoare de glicerina, dar numai pe o perioada limitatG
sport, mai ales gimnastica abdominala, evitarea sedentarismului
dusuri alternante cald-rece
Tratamentul patogenetic:
laxative de 8volum9 maresc volumul bolului fecal (coloizi &igrofilici): metilceluloza, :alcorin, seminte de in se administreaza cu un consum crescut de lic&ide
laxative emoliente (ulei de parafina, saruri de docusat), fie po. intre mese, in doza de "-B linguri$zi, timp de #-+ saptamani, fie prin clisma
laxative &iperosmolare (solutii de electroliti cu polietilenglicol, lactuloza, sorbitol, manitol), care maresc osmolaritatea scaunului
laxative saline (sulfat, fosfat sau citrat de -g, sulfat de Da, praful 1ourget), tot cu acCiune osmotica
laxative stimulante (ulei de ricina, antrac&inone, derivati de difenilamin), care stimuleaza secretia intestinala si cresc motilitatea acestuia.
Trebuie evitate folosirea indelungata a laxativelor si mai ales abuzul lor, deoarece in timp pot agrava constipatia.
in afara laxativelor pro)inetice, care stimuleaza peristaltismul gastro-intestinal (,rucaloprid)
ape minerale carbogazoase sau sulfatate (?lanesti, Calimanesti, 2lanic -oldova, 2angeorz)
in caz de fecalom indepartat digital, instrumental sau c&iar c&irurgical.
Tratamentul chirurgical:
in constipatii prin obstructii
atonie a colonului (colon inert)
#
1.Sdr -sofagian:
C!"#IC$%II
L esofagiene: -esofagita din cauza iritatiei, produsa prin staza prelungita, prin producerea de acid lactic si eventual prin infectie cu Candida albicans' la randul ei
poate da nastere la alte complicatii (stenoza, !D2, metaplazie), - cancerul esofagian, pana la >x mai frecvent la bolnavi cu acalazie
L extraesofagiene , de regulG, pulmonare, aparute prin aspiratie: infiltratii pulmonare si c&iar abcese.
DI$G&S%IC
clinic
examen radiologic cu pasta baritata dilatarea esofagului, trecerea bolului alimentar in cantitati mici in stomac, aspectul efilat al esofagului terminal de 8cioc de pasare9 %$-
largirea mediastinului
examen endoscopic obligator pentru excluderea unor cauze organice, evidentiaza o cardie contractata, cu aspect de 8ac de gamalie9, dar care poate fi depasita fara
probleme, esofagul dilatat, cu resturi alimentare
manometria esofagiana metoda de baza care evidentiaza absenta sau insuficienta relaxare a cardiei si absenta peristalticii esofagiene inferioare.
sunt crescute presiunea de repaus a cardiei si presiunea de repaus intraesofagiana
scintigrafia esofagiana intarzierea transportului bolului alimentar in esofag.
Tratament
Tratamentul igieno-dietetic: ing&itirea de boluri mici, bine masticate, respectiv manevre, care sa favorizeze trecerea bolului alimentar din esofag Jn stomac (ridicarea bratelor,
&iperextensia gatului, manevra <alsalva).
Tratamentul patogenetic in esenta vizeaza fie miorelaxarea cardiei, fie dilacerarea musculara de la acest nivel
- Tratamentul miorelaant
a) medicamentos agenti anticolinergici (atropina), nitrat de amil, teofilina, agoni(ti M#-adrenergici, nitraCi (isosorbit dinitrat 7 32DD), blocanCi de Ca (nifedipina,
diltiazem, verapamil). Ffectele favorabile dispar, din pacate, dupa cateva luni.
b) toxina botulinica se administreaza intrasfincterian (@* N3) si bloc&eazs eliberarea de acetilcolina la nivel presinaptic. Ffectele sunt bune, dar de scurta durata, incat la
A-"@ luni inectarea trebuie repetata.
c) stimularea electrica transcutanG cu frecventa oasG (TFD2), care favorizeaza eliberarea de peptid vasoactiv intestinal (<3,), cu efecte miorelaxante
- Tratamentul de dilacerare
a) dilatarea pneumatica a cardiei se face endoscopic cu autorul unui balon care se umfla, sub control radiologic, in sedinte succesive, incat musculatura acesteia este
dilacerata. .ccidente posibile sunt perforatia, &emoragia, refluxul gastro-esofagian.
b) tratamentul c&irurgical se face, de regula, la tineri, care nu rGspund favorabil la dilatarea pneumaticG miotomia cardiei, de obicei efectuata laparoscopic. On ultimul
timp a auns sG fie metoda de electie in acalazie
12.3oala de reflu4 gastro5esofagian:
Diagnosticul diferen6ial: esofagite de alte etiologii, cancer esofagian, T-F, diverticuli esofagieni, ulcer duodenal, ulcer gastric, anginG pectoralG.
Co'plica6ii: stenoza esofagianG benignG (prin cicatrizarea leziunilor de esofagitG), esofagul 1arrett, ulcerul esofagian, !D2 perforaCia esofagianG
Diagnoastic:
clinic % endoscopic.
Fxaminarea endoscopicG eliminG cauze organice ale sindromului esofagian (i diferenCiazG Jntre cele douG forme clinice: 1;:F cu esofagitG de reflux (i 1;:F endoscopic
negativG (aspect normal sau edem, friabilitate a mucoasei, iregularitate a liniei P) permite aprecierea gravitGCii esofagitei (i evidenCiazG eventualele complicaCii (esofag
1arrett, ulcer, stenozG).
testul 1ernstein (i p!-metria de #B& (sistem !olter).
0oarte util este testul terapeutic.
Tratamentul igieno-dietetic: evitarea meselor copioase, a excesului de bGuturi gazoase, grGsimi, alcool, cafea (i condimente, abandonarea fumatului (i a alimentelor
cu p! acid, masticaCie bunG, evitarea .3D2 % medicamentele care Q tonusul 2F3 (anticolinergice, nitriCi, eufilinG, antagoni(ti I-adrenergici, agoni(ti M-adrenergici, blocanCi ai
canalelor de Ca, diazepam, antidepresive triciclice), se indicG cina cu cel puCin # ore Jnainte de culcare, utilizarea mai multor perne Jn timpul somnului.
Tratamentul medicamentos: in&ibitori de pompG de protoni (pompa !%$H%.T,-aza), timp de #-A sGptGmRni: ?meprazol B* mg$zi ("*,"",#")
pro)inetice (care 4 presiunea 2F3, ex. metoclopramidG), antisecretorii: blocanCi ai receptorilor &istaminici !# (ex. nizatidinG, famotidinG).
Tratamentul endoscopic: aplicarea de energie prin radiofrecvenCG (Jntrerupe cGile vagale aferente, cu efect negativ asupra relaxGrii 2F3)
inectarea Jn 2F3 de subst cu efect de volum (cresc competenCa sfincterului), gastroplicatura endoluminalG (efectuarea unor suturi cu plicaturarea pliurilor fundice proximale)
Tratament c&irurgical: ;ar in 1;:F (intervenCie laparoscopicG antireflux) in unele complicaCii (stenozG, ulcer, esofag 1arrett) indicaCia operatorie poate deveni maorG
11.Cancer esofagian:
Diagnosticul 7 stenozele benigne esofagiene acalazia cancerul gastric subcardial tumori compresive extrinseci
Co'plica6ii: fistulele eso-bron(ice sau eso-tra&eale pneumoniile de aspiraCie perforaCia esofagului mediastinitei, !D2
D3.:D?2T3C:
examenul radiologic cu pastG baritata: Jngustare a lumenului esofagian, eventual cu dilatare proximalG Fxamenul endoscopic dg. Fxact
Cromoendoscopie (zona malignG rGmRne necoloratG examen citologic prin peria 1iopsia este suverana
T;.T.-FDTN6 c&irurgical: radical (esofagectomie) rata de supravieCuire la / ani rGmRne micG procedee paliative (gastrostomie, esofagoplastie paliativG)
,re- $ postoperator se face radioterapie Jn formele cu celule scuamoase
complicaCii postterapeutice mari (stricturi, perforaCii, fistule, &emoragii, pneumopatii de iradiere), afectarea tra&eo-bron(icG C3 radioterapia
adenocarcinomul nu este radiosensibil
c&imioterapia preoperatorie rezultate modeste (Cisplatin, 1leomicin, .driamicin, /- 0luorouracil)
rezultate mai bune s-au obCinut prin tratament mixt radio- % c&imioterapic
On formele precoce: musectomia endoscopicG
Trat. paliativ nec&irurgical pt.pGstrarea deglutiCiei: dilataCii endoscopice repetate, aplicarea unei endoproteze esofagiene, inectare intratumoralG de alcool absolut
necroza tumorii , ablaCie cu laser Dd:S.: (neodimin-Etriu-aluminiu-garnet), electrocoagulare, gastrostomie endoscopicG percutanG
Tratamentul profilactic: depistarea (i tratamentul F1 monitorizarea endoscopicG a F1
+
12. Gastritele
12.$.Gastrita acuta ero(i8a si *e'oragica
-orfopatologie zone congestive ale mucoasei gastrice, petesii, &emoragii difuze, eroziuni, ulceratii' aspect particular ulcerul de stres ( dupa arsuri extinse, interventii
c&irurgicale pe sistemul nervos central)
Diagnostic: endoscopic si bioptic
Tratament
al bolii de baza
igieno-dietetic: regim de crutare mecanica, c&imica si termica, timp de o saptamana
patogenetic: 2ucralfat Bx" g$zi sau CEtotec Bx#** Tg$zi po. 3,, sau antisecretorii de tip !#.
varsaturi antiemetice (-etoclopramid +x" tb$zi po. sau +x" f$zi im.) des&idratare consecutiva perfuzii de ser fiziologic !D2 se trateaza corespunzator
12.3.Gastrita cronica bacteriana cu Helicobacter p9lori :tip 3;
Complicatii: gastrita atrofica, eventual cu metaplazie intestinala si displazie, urmata de aparitia cancerului gastric ("=), limfomul gastric primar non-&odg)inian de tip
-.6T (8mucosal associated lEmp&oid tissue9)
-orfopatologie: -acroscopic congestie difuza sau petesiala, mai ales in antru si eroziuni
-icroscopic infiltrat cu ,-D, fiind afectate si criptele gastrice (criptita sau abces criptic), agregate limfoide (i reducerea mucusului din celulele epiteliale
Diagnostic: se confirma endoscopic: evidentierea bacteriei , direct (coloratii cu !F, -::), indirect (testul respirator, testul ureazei, testul F632. pentru anticorpi anti-!p,
determinarea .: bacterian din fecale) , Testul ureazei rapid, ieftin, usor de efectuat, cu sensibilitate si specificitate mare. 2e efectueaza pe un fragment de mucoasa gastrica
biopsiata
Tratament: etiologic eradicarea !p:
- # antibiotice asociate si 3,,: ?meprazol # x #* mg$zi % Claritromicina # x /** mg$zi % -etronidazol # x /** mg$zi, > zile
Fxista riscul reinfectiei, c&iar dupa eradicarea !p (/-+*=)
- saruri de 1i (De-Dol), care pot inlocui unul dintre antibioticele de mai sus (B@* mg$zi)
12.C.Gastritele c*i'ice :reacti8e;:tip C;
". :astrita cronic a de reflux
Diagnostic: - endoscopic si bioptic, - radiologic, - scintigrafic, - dozarea acizilor biliari
Tratament: + obiective:
". ;efluxul duodeno-gastric medicamentos prin pro)inetice (metoclopramida, motilium) sau c&irurgical (efectuarea anastomozei in S, de tip ;oux)
#. 3nactivarea substantelor refluante alimente bogate in proteine si fibre vegetale, respectiv medicamentos prin colestiramina, &idroxid de .l, acid ursodezoxicolic
+. ;estabilirea anatomica si fiziologica a mucoasei gastrice administrare de &idroxid de .l, carbenoxolona, vitamina ., sucralfat, CEtotec
Complicatii: cancerul gastric, mai ales pe stomacul operat, de regula dupa "/-#* ani
#. :astrita alcoolic a
-orfopatologie
- -acroscopic: mucoasa congestionata, friabila, cu eroziuni
- -icroscopic: &emoragie subepiteliala caracteristica
Tablou clinic: durere epigastrica, greata, varsaturi, aparute mai ales dupa consum de alcool. ,oate apare !D2.
Tratament: cel din gastrita de reflux % oprirea consumului de alcool
+. :astrita medicamentoas a
-orfopatologie:
- -acroscopic: mucoasa congestionata, cu eroziuni, vase sanguine vizibile si pliuri mai sterse
- -icroscopic: &iperplazie foveolara, edem
Tratament: antisecretorii si citoprotectoare, interzicerea antiinflamatoarelor sau administrarea lor sub protectie la persoane cu risc de gastrita medicamentoasa (.!C ulceroase,
varstnici)
12.D.Gastrita cronica atrofica cu 'etapla(ie
-orfopatologie: atrofie de diferite grade a mucoasei gastrice, cu reducerea numarului de glande gastrice,
poate fi localizata (in corp sau in antru) sau difuza.
se asociaza metaplazia intestinala sau pseudopilorica
- metapl. intestinala apare in zona antrala sau corporeala a epiteliului de tip intestinal
- metapl. pseudopilorica inlocuirea glandelor gastrice din zona oxintica prin glande de tip antral, dar fara celule endocrine
Fxista doua entitati etiopatogenetice:
". gastrita cronica atrofica autoimuna (tip.), asociata cu anemie 1iermer
#. gastrita cronica atrofica indusa prin factori de mediu, fara anemie 1iermer
1. Gastrita cronica atrofica autoi'una :tip $;
-orfopatologie
-acroscopic: atrofie gastrica, mucoasa este palida, cu pliuri sterse, cu desen venos vizibil in zona corporeala si fundica
-icroscopic: atrofie, metaplazie intestinala sau pseudopilorica prin coloratii speciale se evidentiaza celule enterocromafin-li)e (FC6)
Diagnostic: endoscopic si bioptic, aclor&idria &istamino-refractara si &ipergastrinemia, dg. !p
Tratament: tratamentul anemiei 1iermer: vit. 1"# toata viata , dispensarizarea endoscopica, pentru riscul aparitiei cancerului gastric
Dg. diferential: gastrita cronica de tip 1, gastrita de reflux, gastrita cronica atrofica, indusa prin factori de mediu
2. Gastrita cronica atrofica indusa de factori de 'ediu
-orfopatologie: -acroscopic: atrofie si inflamatie in zona corporeala, antru, cu distributie focala. -icroscopic: metaplazia intestinala.
Diagnostic: endoscopic si bioptic, secretia !Cl scazuta, dar nu aclor&idrie
Tratament: dietetic: excluderea alimentelor bogate in nitriti si sarate, abandonarea fumatului' infectie cu !p eradicare' ulcer gastric tratament coresp.
B
13.<lcerul gastric si duodenal
Diagnostic diferentia: sindr. Pollinger-Fllison (tumora pancreatica secretanta de gastrina), in caz de ulcere multiple, eventual gigante, refractare la tratament sau
postbulbare, prin determinarea gastrinemiei (peste "*** pg$ml) si a clor&idriei bazale (peste "/ mFU$&), care nu este stimulata de &istamina. sindr. dispeptic de tip ulceros
esofagitele de reflux duodenita cancer gastric
Complicatii: !D2: cea mai frecventa ("/-#*=), mortalitate de A->=
,erforatia: cea mai severa , apare la "*= rezulta din depasirea ulcerului in profunzime a tuturor straturilor peretelui gastric sau duodenal poate fi libera (in
cavitatea peritoneala) sau acoperita (penetratie) in pancreas, ficat, cai biliare, colon daca se produce in organe cavitare (colon, cai biliare) se formeaza fistule
(gastro-colice, duodeno-biliare) dureri epigastrice foarte mari, colicative, greata, varsaturi, stare de soc, polipnee, ta&icardie aparare musculara
leucocitoza, <2!4, aer in cavitatea abdom. (;x pe gol) interzise FD2 si ex radiologic cu pasta baritata
2tenoza este de obicei duodenala, pilorica, antrala' prevalenta de #-B=.
apare la ulcere vec&i, prin cicatrizari, la care se adauga tulburari de motilitate antrala, spasm piloric, edem periulceros
se manifesta prin insuficienta evacuatorie gastrica (varsaturi alimentare repetitive cu resturi de la pranzuri mai vec&i), durere de tip ulceros, pierdere
ponderala
la examenul obiectiv: peristaltica gastrica si clapota
diagnostic endoscopic si radiologic cu pasta baritata (dilatarea stomacului, cu reziduuri alimentare, stagnarea pastei baritate)
paraclinic: tulburari ale ec&ilibrului acido-bazic (alcaloza metabolica) si electrolitic (&iponatremie, &ipopotasemie), &ipoproteinemie, anemie, eventual 3;.
prerenalG.
Nlcerele refractare
-orfopatologie
Macroscopic: leziuni unice, dar in /-"*= pot apare ulcere duble sau multiple, localizarea dd: peretele anterior $ posterior, cea gastrica: mica curbura, forma ulcerului: rotunda $
ovalara, alte forme ( triung&iulare, liniare, in &altera, rac&eta de tenis), marginile craterului ulceros sunt taiate abrupt in portiunea proximala si pierdute Jn cea distala,
dimensiunile: de la limita vizibilitatii pana la diametrul de +-B cm. , pliurile converg spre leziunea ulceroasa si ating craterul
Microscopic:
3nfiltrat inflamator periulceros, cu predominanta: ,-D neutrofile in faza de activitate, infiltrat rotundocelular in faza de cicatrizare tesut fibros' Craterul ulceros este acoperit
cu o membrana de fibrina' 3n ulcerele &emoragice: vase erodate in crater
6a maoritatea bolnavilor ulcerosi !p% se evidentiaza si gastrita antrala de tip 1 , respectiv duodenita
Diagnostic
sindr. dispeptic ulceros
endoscopie: crater ulceros, acoperit cu o membrana alb-sidefie de fibrina, eventual cu c&eag de sange, vas trombozat, mici muguri rosietici , mucoasa periulceroasa: rosu-
aprinsa, cu eroziuni in ulcerele active, sau normal colorata in cele pe cale de cicatrizare , 3n N: este obligatorie biopsia din mai multe zone (cel putin A) , 3n ND se fac "-#
biopsii din mucoasa gastrica antrala (prepiloric) pentru !p
ex. radiologic cu pasta baritata, preferabil in dublu contrast imagine de 8nisa9, care iese din conturul stomacului sau duodenului, edem periulceros sau semne indirecte:
incizura, pliu contralateral (N:), bulb deformat in 8trifoi9, ingustarea lumenului (ND )
Tratament
!tiologic eradicarea !p intreruperea tratamentului cu .3D2 este absolut obligatorie asocierea unui in&ibitor de pompa de protoni (3,,) la tratamentul antibiotic durata
> zile, dupa care tratamentul se continua inca + saptamani cu 3,, sau cu un in&ibitor !# (mai ieftin), eventual cu doze inumatatite
"atogenetic
". Tratamentul cu 3,,, durata "-B saptamani, cu putin inainte de mese, preferential dimineata: - ?meprazol: B* mg$zi dimineata
#. .ntagonisti ai receptorilor de &istamina !# (nizatidina #x"/* mg$zi, seara.
+. Tratamente alcalinizante cu Dicarbocalm A-> prize$zi, B-@ sapt
B. protectoare ale mucoasei gastrice (citoprotectoare): ,rostaglandinele F: Fnprostil #x+/ Tg$zi, sucralfat
#gieno-dietetic: alimentatie regulata (/ mese$zi), evitarea alimentelor, care stimuleaza secretia gastrica (condimente, cafea, alcool, sosuri) si abandonarea fumatului.
$hirurgica: % in ulcerele refractare si la doza dubla de 3,,, stenoza, perforatie si penetratie
!ndoscopic: % in !D2
14.Sdr de 'alabsorbtie
Diagnostic se parcurg + etape : recunoa(terea 2-, precizarea verigilor patogenetice ,recunoa(terea bolii de baza
;ecunoasterea 2- se face prin prezenta sindromului carential si a sindromului coprologic
,recizarea verigilor patogenetice si recunoasterea bolii de baza necesita o serie de explorari:
.) Fxplorari funcCionale digestive
3. Fxplorarea utilizarii lipidice
". Teste care utilizeaza lipide alimentare ca substante-test: examenul coprologic: evidentierea lipidelor neutre, a acizilor grasi , steatoreea c&imica cantitativa (metoda van den
Hamer): valori patologice peste > g$zi la un aport alimentar de "** g lipide$zi , concentratia grasimilor fecale: patologic peste V= , concentratia trigliceridelor fecale
#. Teste care utilizeaza lipide marcate ca substante-test:
a) teste care utilizeaza excretia fecala lipidica : testul 3"+"-trioleina, care identifica malabsorbtia , testul cu C"B-trioleina, +!-acid gras, care diferentiaza malabsorbtia de
maldigestie
b) teste respiratorii: cu trigliceride marcate , cu trigliceride mixte
Diferentierea intre maldigestie si malabsorbCie: folosirea conugata a determinarii steatoreei c&imice si a testului absorbtiei D-xilozei (steatoree izolata in prezenta unui test cu
D-xiloza normal pledeaza pentru maldigestie (afectiuni pancreatice)).
33. Fxplorarea utilizarii glucidelor
". Capacitatea de digestie : examenul coprologic: coloratia 6ugol, p!-ul scaunului (sub / denota un exces de acizi grasi organici prin fermentatie bacteriana) ' capacitatea de
digestie a amidonului' diagnosticul carentelor diza&aridazice
#. Capacitatea de absorbtie : testul absorbtiei D-xilozei (se admin. / g de D-xiloza po. dimineata, dupa care se colecteaza urina timp de / ore. Fxcretia W ",+ g denota
malabsorbtie intestinala) si testul expirator cu C"B-D-xiloza
/
333. Fxplorarea utilizarii proteinelor : 7 examenul coprologic: fibre musculare nedigerate sau partial digerate 7 determinarea azotului fecal (sub #,/ g$zi dupa un aport
alimentar de "**-"#* g$zi) 7 teste care utilizeaza &idrolizat de 3"+"-albumina si 2+/-metionina
3<. Fxplorarea absorbtiei vitaminice
7 acidul folic (teste statice, teste de incarcare, teste indirecte de determinare a deficitului de acid folic)
7 vit. 1"# (testul 2c&illing standard, testul 2c&illing in # trepte succesive, dublu simultan si pentru determinarea factorului intrinsec)
<. Fxplorarea metabolismului acizilor biliari
7 masurarea radioactivitatii fecale dupa administrarea po. sau iv. a unui acid biliar marcat
7 concentratia serica a colil-glicinei bazal si postprandial
7 testul expirator cu C"B-colil-glicina si determinarea simultana a excretiei fecale a C"B (diferentiaza intre sindromul de intestin subtire contaminat si malabsorbtia acizilor
biliari. 3n primul caz este alterat doar testul expirator, in al doilea caz ambele)
7 se poate face si proba terapeutica prin administrare de colestiramina (agent c&elator al acizilor biliari). Daca dupa + zile de tratament diareea nu cedeaza, inseamna ca aceasta
probabil nu se datoreaza malabsorbtiei acizilor biliari.
<3. Fxplorarea exsudatiei proteice intestinale
". Determinarea concentratiei proteice a secretiei gastro-intestinale : dozarea proteinelor totale , determinarea cantitativa a excretiei fecale de I"-antitripsina (normal: sub " mg$g
materii fecale)
#. Teste radioizotopice : determinarea radioactivitatii fecale dupa inectarea iv. a unei proteine marcate (ex. 3"+"-albumina, DbV/- albumina, CuA>-ceruloplasmina)
<33. Fxplorari functionale gastrice, &epatice, pancreatice
1) Fxamenul radiologic al tubului digestiv
7 cu pasta baritata administrata po sau prin clisma
C) Fxplorari bacteriologice
7 coprocultura
7 examen bacteriologic al intestinului subCire
L direct: euno-cultura (prin sonda de aspiratie)
L indirect:
a) metode invazive : cromatografia in strat subtire a conCinutului intestinal cu evidentierea deconugarii si de&idroxilarii acizilor biliari si determinarea acizilor grasi cu lant
scurt, rezultati prin activitate bacteriana
b) metode neinvazive: indicanuria cantitativa si teste respiratorii (dozarea !# si C?# rezultati din metabolizarea unor substante exogene ca acidul C"B-glicocolic si C"B-D-
xiloza de catre flora bacteriana intestinala)
D) 1iopsia mucoasei intestinale cea care stabileste diagnosticul. 2e face analiza &istologica, &istoc&imica si imunologica a biopsiei.
F) Fxplorarea motilitatii intestinale : 7 examen radiologic cu pasta baritata 7 teste cu coloranti 7 teste cu substante radioactive 7 capsula telemetrica 7 teste expiratorii
7 manometrie
0) Fxplorari biologice
7 pentru sindromul carential: modificari &idro-electrolitice si acido-bazice, anemie, deficite vitaminice, &ipoproteinemie si &ipoalbuminemie, &ipolipemie si &ipocolesterolemie,
deficit &ormonal
7 explorarea statusului imun
7 evidentierea unor mecanisme autoimune (in enteropatie glutenica, boala Cro&n, colita ulceroasa)
Tratament
". etiologic obiectivul terapeutic fundamental in toate cazurile, in care etiologia este cunoscuta (infectii specifice, boala X&ipple, parazitoze, alergie alimentara, carenta
diza&aridazica, enteropatie glutenica)
#. patogenetic
7 Corectarea deficitului clor&idrosecretor si enzimatic
in aclor&idria &istamino-refractara decompensata, cu diaree (gastropatii, stomac operat) se adm. solutii de !Cl, in tratament intermitent.
deficitul enzimatic din insuficienta pancreatica exocrina admin. de fermenti pancreatici, cu scopul Q steatoreei si refacerii ponderale' aceste preparate enzimatice
sunt inactivate de sucul gastric se admin. sub forma unor preparate enterosolubile sau concomitent cu antiacide.
7 Tratament antibacterian si de restabilire a eubiozei intestinale
se efectueaza in sindr. de intestin subtire contaminat, enteropatii cu malabsorbtie bacteriana (sprue tropical, boala X&ipple), disbioza, aclor&idrie &istamino-
refractara antibiotice cu spectru larg, c&inolone sau sulfamide, po., timp de > zile.
in situatii particulare (aclor&idrie &istamino-refractara, deficit imun sever, staza intestinala) trat. antibacterian cr. intermitent, >-"* zile$luna, alternand diferite
preparate pentru prevenirea instalarii rezistentei bacteriene.
restabilirea eubiozei (tratament probiotic) po. tulpini bacteriene ca 1. lactis, 1. bifidus, 1. subtilis.
tratament prebiotic (administrare de componente nedigerabile ale alimentelor, cu capacitatea de a stimula selectiv cresterea si activarea unor bacterii intestinale):
lactuloza, inulina, oligofructoza.
tratament sinbiotic (pro- si prebiotic)
- Tratament antiinflamator si imunosupresiv boli intestinale inflamatorii (colita ulceroasa, boala Cro&n, enteropatie glutenica, boala X&ipple, enterocolita cr.). 2e
administreaza mai ales salazopirina si corticoizi. 3munosupresivele se admin. in aceleasi afectiuni, daca dozele de corticoizi devin mari.
- Combaterea &iperperistaltismului se face in cazurile cu accelerarea tranzitului gastro-intestinal anticolinergice (tinctura de beladona, atropina, derivati de scopolamina,
probantina, neopepulsan, &el)amon, daricon).
- Combaterea &iperexcitabilitatii si &iperreflectivitatii intestinale novocaina "-#= sau xilina "=.
- -odificarea mediului intestinal vizeaza neutralizarea produsilor iritativi intraluminali' cre(terea rezistentei mucoasei intestinale carbonat de Ca, preparate de 1i (carbonat,
subnitrat, subsalicilat), saruri de .l, saruri de 1a sau poliacrilati.
- Fxcesul de gaze derivati de silicon (Fuzisilan, :illazEm).
- Corectarea deficitului imun general din 2- cu agamaglobulinemie admin. periodica de gamaglobulina.
- 2edarea psi&onervoasa sedative, tranc&ilizante, antidepresive, stabilizatoare emotionale.
- ;eec&ilibrarea biologica vizeaza reec&ilibrarea &idro-electrolitica, corectarea deficitelor vitaminice si proteice, anemiei si a tulburarilor endocrine
+. simptomatic tratarea durerii (antispastice, antialgice), meteorismului, diareei, acuzelor dispeptice.
$lergia ali'entara
Diagnostic diferential: intolerante la alimente: deficite enzimatice, reactii toxice, reactii psi&ice, deficit de complement "- in&ibitor angioedem, crampe
abdominale, varsaturi' valori scazute ale C"- in&ibitor' 3gF specifice normale' testele cutanate si testul de provocare cu aliment negative, sdr. scombroid manifestari
asemanatoare dupa consum de peste cu continut ridicat de &istamina' o reactie toxica si apare de regula la toti, care au ingerat peste
Diagnostic mai multe etape:
". decelarea terenului atopic prin: anamneza (.,, de boli alergice: rinita alergica, astm bronsic, dermatita atopica) , evidentierea 3gF totale si specifice (testare cutanata sau
dozare in plasma) fata de alergenii clasici (praf de casa, polen, mucegaiuri, par de animale)
A
#. elucidarea rolului alergiei in simptomatologia existenta
+. identificarea alergenului responsabil : demonstrarea ..: evidentierea 3gF specifice fata de alimentul suspectat, test de provocare cu acelasi aliment , in caz de testare %
excluderea acestuia timp de cel putin + saptamani din alimentatie (test de excludere), dupa care se efectueaza (daca simptomatologia s-a atenuat) testul de provocare cu aliment
simplu-orb, daca si acesta este pozitiv, se trece la testul de provocare cu aliment dublu-orb, controlat cu placebo, care este Ystandardul de aur9 identifica cu certitudine
alergenul incriminat
Tratament:
excluderea alimentului sensibilizant din alimentatie, dupa #-B ani de excludere este posibila dobandirea tolerantei fata de alimentul respectiv
medicamentos poate fi de urgenta sau de fond
". 2ocul anafilactic este o urgenta maora. 2e administreaza cat mai repede posibil adrenalina sau epinefrina sc. sau im. 1olnavii trebuie sa poarte la ei in permanenta truse de
prim-autor cu aceste preparate (.na-pen, Fpi-pen)
#. Tratamentul de fond: anti&istaminice !"de generatia a doua (nesedative): loratadina (Claritin "* mg$zi), desloratadina ( .erius /mg$zi), levocetirizina ( ZEzal "*mg$zi),
fexofenadina (Telfast "@* mg$zi).
Du se recomanda anti&istaminice !#Q aciditatea gastrica 4 absorbtia intestinala a alergenilor alimentari
tratament specific: imunoterapie de desensibilizare la alimente cu risc anafilactic mare ( aluna),fie cu alergen, fie cu anticorpi monoclonali anti-3gF (?malizumab) . Du este un
tratament uzual.
Tratamentul profilactic
3oli infla'atorii ale intestinului:
Diagnostic diferential: 1C: cancere, colita isc&emica, diverticuloza, colite infectioase, fisuri anale, apendicita, tbc. intest., CN: dizenterie, alte diaree sanguinolente infectioase,
&emoroizi, fisuri anale, cancer colo-rectal, colita isc&emica, polipoza, diverticuloza
- 3ntre 1C si CN: imposibil in "*=
clinic: rectoragie CN masa abdom. palpabila, fistule, leziuni perianale 1C
endoscopic: mucoasa congestionata, friabila, cu produse patol. CN leziuni segmentare, cu aspect de Ypietre de pava9, ulceratii aftoide si leziuni lineare 1C
morfologic: granuloame, leziuni transmurale 1C abcese criptice CN
Complicatii
1C: locale leziuni perianale, ocluzie intest., perforatie, fistule, abcese, dilatatia ac. a colonului
generale osteo-articulare, cutaneo- mucoase, oculare, &epato-biliare, urinare, genitale
CN: locale perforatie, dilatatie ac. a colonului (megacolon toxic), supuratii perianale, cancer de colon
generale monoartrite, spondilite, eritem nodos, oculare (uveite, irite, episclerita), cutanate (pEoderma gangrenosum), stomatita aftoasa, candidoza, colangita
sclerozanta primitiva
-orfopatologie
&$
- macroscopic:
ulceratii aftoide, mici ("-B mm), rotunde, foarte bine delimitate, albicios-galbui, cu &alou &iperemic, care cu timpul se maresc, devin stelate, profunde si fuzioneaza' pot deveni
lineare, se intersecteaza,delimitand intre ele tesut normal (aspect de piatra de pava)
distributia este segmentara, asimetrica, cu mucoasa normala intre leziuni, in general fara afectarea rectului
peretele intest. ingrosat, dur, mezenterul la fel, ansele intest. aglutinate, evt. cu stenoze sau fistule
- microscopic:
inflamatie transmurala (infiltrat limfoplasmocitar si colagenizare masiva in toate straturile peretelui intestinal), care cu timpul poate determina stenoze' ulceratiile tot mai
profunde pot trece c&iar de peretele intest. (fistule)
leziunea caracteristica granulomul de tip sarcoid este atat in peretele intest., cat si in ggl. adiacenti: agregat de celule epitelioide si celule gigante multinucleate, inconurat de
un nucleu periferic de limfocite
necroza axonala a nervilor autonomi este alta leziune caracteristica
$'
- macroscopic:
mucoasa de aspect granular, fara luciu, &iperemica si friabila la atingere, cu ulceratii superficiale, neregulate, care se maresc si pot fuziona' % exsudat mucopurulent si
&emoragic' evt. Ypolipi9 inflamatori (pseudopolipi din tesut de granulatie reparator)
distributia debuteaza rectal si ramane strict la nivelul colonului, cu demarcare clara fata de mucoasa normala afectare doar a mucoasei, rar mai profunda
- microscopic:
infiltrat inflamator intens, cu predominanta neutrofilelor in lamina propria leziunea caracteristica criptita si abcesul criptal (neutrofile in lumenul criptei glandulare)
depletia de mucus, edem, &emoragii focale, ulceratii superficiale
in perioadele de remisiune: infiltrat limfoplasmocitar, atrofie criptala
Diagnostic
- FD3: leziuni anale, leziuni granulomatoase segmentare si aspect de Ypietre de pava9 , evt cicatrici in 1C
mucoasa congestionata, granulara, fara desen vascular, friabila la atingere, c&iar ulceratii, % produse patologice (mucus, puroi, sange) CN
- ex. morfologic din biopsie
- ex. radiologic: aspect de Ypietre de pava9, ulceratii, diminuarea calibrului intest. 1C
diminuarea calibrului intest., stergerea &austrelor, ulceratii CN
- probe de faza acuta 4: <2!, leucocite, evt. eozinofile,
I-"-antitripsina atat in 1C, cat si in CN
- ecografie: ingrosarea peretelui intest., ingustarea lumenului, fistule, abcese (mai ales ecografia in contrast si cea endorectala) 1C
Tratament
$'
". tratam. puseului
- igieno-dietetic: repaus la pat (spitalizare), mese frecvente, reduse cantitativ' crutare termica, mecanica, c&imica a colonului' dieta &iperproteica, &ipercalorica, bogata in
vitamine si saruri
- medicamentos:
a) in pusee severe: antiinflamator prednison, prednisolon, dexametazon, budesonid po. dupa ameliorare antibiotic Tetraciclina (Doxiciclina)
iv. sau Tobramicina po.
nutritie parenterala
b) in pusee moderate si usoare: antiinflamator prednison po. sau in clisma
3n formele corticorezistente: metotrexat si &eparina, azatioprina, ciclosporina
- psi&oterapie
#. tratam. de prevenire a puseelor
in preama sistarii corticoterapiei se introduce /-.2. care se face macar " an
+. tratam. c&irurgical (colectomie) in complicatii (dilatatia ac. a colonului, perforatie, supuratii perirectale), stare foarte alterata
&$
>
- tratam. in puseu si prevenirea recidivelor ca in CN
% suplinirea pierderilor &idro-electrolitice, tratam. .nemiei tratam. Diareei tratam. c&irurgical in stenoze tratam. cu .ci.-antiTD0I (3nfliximab$;emicade)
Cancerul colo-rectal
Diagnostic diferential: endoscopic: tu. benigne, diverticulite, 1C, CN, tbc colon, compresiuni extrinseci, stenoze inflamatorii, radice, isc&emice, volvulus
Complicatii: anemie, infectia ulceratiilor si supuratia peritumorala, ocluzie, perforatie, compresiunea sau invazia organelor invecinate,metastaze
Diagnostic
orice pacient [ B* ani, care are anemie &ipocroma microcitara, tulb. recente de tranzit intestinal sau !D3 trebuie suspectat de CC;
inspectia regiunii anale si tuseu rectal rectosigmoidoscopie flexibila sau colonoscopie cu prelevare de biopsie
irigografia determinarea sangerarilor oculte
,t. stadializare: (apreciaza prognosticul si stabileste strategia terapeutica)
CT: ingrosarea peretelui intestinal, contur intern neregulat, prezenta unei mase tu., adenopatii [ +mm, metastaze
;-D evalueaza extensia locala si metastazele ganglionare
Fcoendoscopia stadializeaza invazia tumorala, metastazele ganglionare
3munoscintigrafia stadializare preoperatorie, detecteaza recidivele postoperatorii
-ar)erii tumorali: CF. [ /ng$ml supravietuire Q
Tratament
". c&irurgical: de electie
depinde de stadiul evolutiv al tu., starea clinica a bolnavului, de complicatii
#. endoscopic: excizia unui polip malignizat sau mucozectomia pt cc. localizat la mucoasa
+. c&imio- (/ fluorouracil, levamisol, leucovorin), radio-, imunoterapia miloace aduvante
1olnavii raman in observatie mai multi ani:
- colonoscopie ( Al, " an, la + ani)
- CF.

-orfopatologie
". ,olipi adenomatosi (adenom)
a) .denom tubular: macroscopic: forma sferica, suprafata neteda, evt. polilobata, pedicalat sau sesil' suprafata neregulata, indurata, sangeranda malignizare' microscopic:
epiteliu displazic' glande mucoase alungite, largite, ramificate, cu aspect c&istic' celule &ipercrome, cu nuclei multipli, cu mitoza crescuta
b) ,olip vilos (adenom papilar, papilom vilos, tumora viloasa): macroscopic: de regula unic, pe rect sau sigmoid, sesila, cu baza larga de implantare' microscopic: secretie
abundenta de mucus fluid, potential foarte mare de malignizare
c) ,olip tubulo-vilos (mixt): macroscopic: suprafata neregulata' pediculat' microscopic: zone cu structura tubulara si viloasa
#. ,olipi &iperplazici: macroscopic: mic, sesil, preponderent pe colonul distal' microscopic: epiteliu bine diferentiat, indice mitotic mult crescut, dar fara potential malign
deosebit. Fxista insa forme mixte (&iperplazic si adenomatos).
+. ,olipi inflamatori: Ypseudopolipi9- excrescenta cu struct. inflamatorie si regenerativa' inflamatori propriu-zis-modif. inflam., regenerative, % tesut de granulatie distorsionant'
poate avea potential malign
B. ,olipi &amartomatosi dezvoltare in exces, &aotica a epiteliului, tesutului conunctiv, muscular si a vaselor
/. ,olipi mucosi: mici, coloratie normala
A. 6eziuni submucoase: excrescente polipoide,acoperite de mucoasa normala
Diagnostic: Fndoscopie cu biopsie, resp. polipectomie , Fcoendoscopie, Fx. radiologic in dublu contrast, -ar)eri bioc&imici: ornitindecarboxilaza (?DC) , -ar)eri genetici
Tratament: ,olipul adenomatos se extirpa endoscopic, la fel si carcinomul in situ' Tratam cu 2ulindac (.3D2)' Daca numarul polipilor [ #* si sunt grupati colectomie
partiala' ,olipii cu dimensiuni mici, dar multipli extirpare prin laser, dupa examinare &istologica in prealabil' Carcinomul invaziv tratam. c&irurgical, la fel si tumora
viloasa sau daca polipectomia este imposibila
DI=-.%IC<#>$ C#&<#<I
Diagnostic diferential: Di(erticulita (febra, leucocitoza si semnele de iritatie peritoneala), $ancerul colonului) &oala $rohn) $olita ulceroasa) $olita ischemica)
#ntestinul iritabil se pot exclude prin examen radiologic, endoscopic, eventual ecografie
Complicatii: Diverticulita acuta: febra si dureri abdominale paroxistice (,,apendicita stangaY) , ,ericolita sau abcesul poate declansa sistarea tranzitului pentru gaze,
distensia abdomenului, anorexie, greturi , Disuria poate aparea deseori, ,eritonita generalizata este rara, ,eritonita localizata semnul apararii musculare limitate, in fosa
iliaca stanga, cu leucocitoza cu neutrofilie si <2! 4, 0istulele sunt rare, intotdeauna consecutive desc&iderii abceselor pericolice, mai ales in vezica urinara, Diverticulita cronica
% dupa unul sau mai multe episoade de diverticulita acuta regresiva, !D3 (+*-B*=) % minime, tranzitorii
Diagnostic: !amen radiologic ( irigografie standard si in dublu contrast), Rectosigmoidoscopia poate fi utila, $olonoscopia prezinta riscul unei perforatii datorate
insuflarii aerului in timpul examinarii, deci cu prudenta
Tratament
D$ asimptomatica : regim bogat in fructe si legume crude, paine integrala, tarate si grau fiert' se vor evita varza, conopida si legumele uscate' doua linguri de tarate nefiarta
zilnic, inmuiate in lapte, supa sau suc'Q alimentelor care produc gaze intestinale' constipatie se prefera poliza&aridele semisintetice si mucilagiile' contraindicate clismele,
purgativele, uleiurile minerale (parafina), laxativele care contin saruri biliare
D$ mani*esta clinic
dieta bogata in fibre vegetale fiind eficienta la +$B dintre bolnavi' tarate +x# lingurite pe zi (A g), iar dupa # saptamani, se creste progresiv, pana cand scaunul se
elimina usor si devine moale, neformat. ' antispastice (papaverina, nu anticolinergice) utile pentru combaterea durerilor abdominale' opiaceele sunt
contraindicate' DC cu &emoragie masiva % maoritatea cazurilor cedeaza spontan' poate fi o indicatie c&irurgicala
Di(erticulita acuta - #$+ nu fac recidiva. ' se suspenda alimentatia orala ' sonda nazo-gastrica de aspiratie' alimentatie parenterala pt #-+ zile' antibiotice asociate:
penicilina (enterococi), )anamicina sau gentamicina ( :ram-negativi) % metronidazol sau clindamicina (pentru anaerobi) " saptamana dupa linistirea
manifestarilor de peritonita localizata' interventie c&irurgicala (colectomie pt diverticulitele recidivante, fistulizate, cu ocluzie intestinala si peritonita generalizata)
Di(erticulita cronica : antibiotice ( ampicilina) o luna in fenomene inflamatorii cu febra' daca fenomenele recidiveza antibiotice combinate
"$%#GI- $&$#$
1.3oala *e'oroidala
Diagnostic: 3nspectie ,alpare (tuseu rectal) .nuscopie
Tratament: igieno-dietetic: excluderea condimentelor, alcoolului, cafelei' combaterea constipatiei prin fibre vegetale, resp. a diareei prin regim sarac in fibre celulozice
medicamentos: ( tratam. constipatiei cu ulei de parafina, mucilagii, tarate' contraindicate: laxativele iritante si supozitoriile, vitamina ,,, trofice venoase (Detralex))
tratam. 6ocal(antiseptice, antibiotice, anestezice, antiinflamatoare' (,roctolog, !emorzon), bai de sezut, scleroterapie, )crioterapie cu azot lic&id
c&irurgical: &emoroidectomie
2.Fisura anala
@
Diagnostic
;ectoscopie: la distensia canalului anal se evidentiaza fisura care sangereaza % evt. fisuri vec&i, semicicatrizate
Tratament medicamentos: tratam. constipatiei si tratam. 6ocal bai de sezut cu ceai de musetel dilatare digitala sau instrumentala, dupa anestezie locala
c&irurgical: sfincterotomie posterioara cu fisurectomie corecteaza &ipertensiunea anala de repaus
SI&D.!<# IC%-.IC
Diagnostic diferential: 0als icter (consum exagerat de caroten, atebrina) sclerele nu sunt afectate, 1r normala
Diagnostic
clinic
ex. de urina: 1r urinara &epatite acute, icter medicamentos' .bsenta urobilinogenului obstructie completa a C1,' ,rezenta urobilinogenului icter &emolitic
ex. 2caunului: 2caune acolice obstructie biliara' 2angerari oculte ampulom vaterian, cancer intestinal cu metast. &ep.' ;ectoragii sangerare in cadrul !T,
bilirubinemia confirma prezenta icterului, arata intensitatea lui, tipul de icter
3n anemiile &emolitice: predomina 1r indirecta (neconugata)
3n ictere &epatice: 1r atat directa cat si indirecta
3n ictere colestatice: predomina 1r directa (conugata)
enzimele de colestaza: 0., \-:T, /-nucleotidaza 4 in colestaza, cresc concomitent cu 1r % in obstructii complete, preced cresterea 1r % in C1, cresc discordant fata de 1r %
in obstructii incomplete, cancere &epatice
transaminazele: cresc in &epatite
proteinograma: 4 gama-globulinele si Q albuminele in ciroza &epatica' 4 fractiunile I# si beta- in cancere
lipoproteine serice: 4 in colestaza
colesterolul: 4 in colestaza si alcoolism
testele de coagulare: alterate in ciroza, &epatite cronice, obstructie biliara
ecografia
evidentiaza dilatari de C1 intra&epatice (in colestaza extra&epatica) si extra&epatice, litiaza veziculara si coledociana, tumori &epatice, ascita, splenomegalie, cancer de cap de
pancreas
in colestaza intra&epatica se face si punctie &epatica
CT : evidentiaza tumori &epatice si pancreatice
;-D
6aparoscopia: ficatul e verde in colestaza, cu dilatari de C1' tu. &epatice de la suprafata se pot vedea usor' ciroza aspect tipic' se pot preleva biopsii controlate
,1! in &epatite cr., medicamentoase, C1, e contraindicata in icterele obstructive( risc de coleperitoneu), in tulb. de coagulare ( indice protrombina WA*=, Tr W A*.***)
C,F; in colestaza extra&epatica evidentiaza sediul obstructiei, cauza acesteia e utila in tratamentul colestazei( extragere de calculi, papilotomie, protezare)
C,T e utila in colestazele extra&epatice cu dilatari de C1' indicatie maora: dilatari de C1 intra&epatice cu coledoc normal' terapeutic drena biliar extern
Tratament
ictere pre&epatice si &epatice tratam. etiologic
ictere colestatice intra&epatice tratam. etiologic (ciroza, &epatita cr, C1,)
icterele colestatice extra&epatice tratam. c&irurgical, endoscopic
tulb. de coagulare vitamina H
in toate icterele obstructive (staza favorizeaza infectia) tratam. antibiotic (ampicilina, cefalosporine)
ictere maligne inoperabile drena biliar (proteze, interv. c&irurg. paliative
SI&D.!<# H-"$%5 .-&$#
Diagnostic diferential
1oli care determina atat afectarea &epatica cat si renala (ex. 3;. prin soc toxico-septic), acestea fiind ambele complicatii ale unei alte afectiuni
3;. renala (organica) ca o complicatie a unei afectiuni &epatice sau de sistem (amiloidoza, colagenoze)
3;. renala (organica) care apare pe fondul unei afectiuni &epatice, dar nu este o complicatie a acesteia (3;. prin nefrotoxice)
3;. prerenala pe fondul unei afectiuni &epatice, dar nu este o complicatie a acesteia (dupa .3D2
Diagnostic: B criterii maore % / aditionale:
".;0: Q, creatininemie [ ",/ mg= sau clearance creatininic in #B& W B* ml$min.
(retentie azotata)
#..bsenta socului, a unor infectii bacteriene, a unui tratam. nefrotoxic
+.Deameliorarea semnificativa a functiei renale dupa diuretice si ",/ l ser fiziologic
B.,roteinurie W /** mg$zi, ecografie renala normala
".oligurie (diureza W /** ml$zi
#.Da urinar W "* mFU$l ( neafectarea capacitatii de resorbtie
integritate functionala tubulara)
+.osmolalitate urinara [ plasmatica
B.eritrocite urinare W /*$camp microscopic
/.Da seric W "+* mFU$l
,entru dg. de 2!; cele B criterii maore % facultativ celelalte
Tratament
igieno-dietetic: repaus la pat, restrictie severa de Da si apa
transplant &epatic (inlaturarea cauzei !T, si a tuturor consecintelor)' rata de supravietuire la # ani >>=, la / ani A*=, la "* ani /*=' evt. 3;C !D cr.
medicamentos: substante vasoactive (D-acetilcisteina, analogi ai vasopresinei octapresina, ornipresina, terlipresina)
c&irurgical: s&unt porto-sistemic intra&epatic transugular (T3,2) s&unt porto-cav intre o ramura a v. porte si v. &epatica (scade !T,)
&emofiltrare veno-venoasa sau dializa -.;2 (cu sistem de recirculare pe adsorbant molecular)' !D, D,, !0 nu sunt eficiente
Hepaptita croni8a 8irala 3
L -orfopatologie
necroza, inflamatie, modificari degenerative, fibroza
Decroza: Ypiece-meal-necrosis9 la interfata parenc&imului &epatic cu tesutul conunctiv infiltrat cu celule inflam. YspottE necrosis9 focala (implica grupuri mici de celule)
- Ybridging necrosis9 confluenta, sub forma de punti porto-portale, porto-centrale sau centro-centrale' prin colapsul puntilor formare de septe sau necroza
multilobulara
3nflamatia: infiltrat inflamator, cu celule mononucleare, fie limitat la spatiul port, fie in activitate exprimata cu extindere periportala, inter- si intralobular
-odificari degenerative: balonizare, aspect de sticla mata al &epatocitelor (Yground glass9), steatoza
0ibroza: in formele severe se produc septe conunctive, cu bogat infiltrat celular
Diagnostic
V
L 4 transaminazele de /-@ x' .2.T$.6.T W *,/-*,@
L 4 1r de tip mixt
L ecografie &epatica
L ,1!
L mar)eri virali pt. &epatita 1: de diagnostic (.g!1s) si de infectivitate (.g!1e, .DD-polimeraza, .DD-<!1)
L la toti cu .g!1s pozitiv determinari si pt virusul D, C
L .g!1s se evidentiaza prin aspectul de sticla mata al &epatocitelor, prin coloratii cu orceina, albastru <ictoria
L .DD-<!1 prin ,C; (YpolEmerase c&ain reaction9)
Tratament
- igieno-dietetic: restrictia activitatii fizice la cei cu citoliza repaus la pat in exacerbari alimentatie completa, ec&ilibrata excluderea alcoolului
persoanele din anturaul bolnavilor se proteeaza prin vaccinare, dupa testare serologica
- cu interferon: +copul: supresia permanenta sau eliminarea virusului
L #ndicatii:
- !epatita cronica activa, fara ciroza
- ,rezenta mar)erilor de diagnostic si infectivitate
- Divelul 4 al transaminazelor [ #x (.6.T [ "** N3$ml)
- Divel Q de replicare virala ( .DD-<!1 W #**pg$ml)
- :D membrano-proliferativa .g!1s pozitiva
,actori predicti(i pentru un raspuns poziti(:
L 3nfectia ac&izitionata la varsta adulta
L 1oala de scurta durata
L Divel crescut .6.T (#-/x)
L 3ncarcare virala redusa
L 2cor [ A
L ]
L .bsenta suprainfectiei <!D
+chema de tratament: I 7 30D /-N(mega unitati )$zi, sc, "A-#B saptamani " an sau V-"* -N +x$sapt.
L 3n primele saptamani: 4 transaminazele, apoi se normalizeaza
- cu lamivudina:
L in&iba activitatea polimerazei <!1-.DD
L p.o' toxicitate Q' cost acceptabil' activitate antivirala supresiva puternica
#ndicatii:
L ,acienti cu &epatita cr. virala 1 cu .6.T [ /x
L ,acientii care nu au raspuns la tratam cu 30D sau au recazut acest
L Ciroza &epatica virala 1 compensata sau decompensata aflata pe lista de transplant
L ,revenirea reinfectiei ficatului transplantat
L !epatita 1 recurenta dupa transplantul &epatic
L :D membrano-proliferativa .g!1s pozitiva
L "** mg 6amivudina$zi, minim # ani
L -onitorizare: .6.T la + luni' pacientii cu .g!1e pozitivi testarea seroconversiei la A, "# luni.
L ?prirea tratam.: seroconversie in sistemul !1e, negativarea .DD-<!1.
- cu imunostimulante
favorizeaza actiunea sistemului imun de a produce clearence-ul celulelor infectate Timozina 36 -#, 36 -"#
- terapia conventionala:
&epatoprotectoare 2ilimarina sindrom &epatocitolitic , antioxidant -etionina anticolestatic .cid ursodezoxicolic citoprotector, sindr. colestatic, sindr. icteric,
imunomodulator
Hepatita cr 8irala c
Complicatii /*-@*= &epatita cr (in "* ani) #*= ciroza &epatica (#* ani) B-/= carcinom &epatocelular (+* ani
Diagnostic
L Fxaminari virusologice:
Teste screening: determinarea anticorpilor anti-<!C prin teste F632. (enzEme lin)ed immuno-sorbent assaE)
Teste con*irmati(e: ;31. (recombinant immuno-blotting assaE) Determinarea .;D-<!C apeleaza la ,C; (reactia de polimerizare in lant) sau la testul .DD ramificat
(^uantiplex) Determinarea genotipului
L Fxplorari functional-bioc&imice: 4.6.T, 4 3g:, 4 ::T
L Fxplorari imunologice: anticorpi specifici si nespecifici si crioglobulinemia
L Fxplorari morfologice: ,1! oarba, eco-g&idata sau prin laparoscopie
Tratament
acelasi ca la &epatita virala 1, doar la tratamentul cu 30D se adauga cel cu ribavirina, respectiv nu se administreaza lamivudina
$riterii de selectie pt. tratament anti(iral:
- virusologice: (test anti-<!C pozitiv la # determinari succesive, incarcare virala prin ,C;, genotipare)
- functionale: .6.T [ ",/ normal
- morfologice ( scor Hnodell +, fibroza #$+ scor -etavir)
- prezenta manifestarilor extra&epatice
,actori predicti(i pt. raspuns poziti(:
absenta cirozei' ]' W B* ani' genotipi #, +' incarcare virala Q
"osibilitati terapeutice:
". -onoterapia cu 30D: la cei cu C3 ale ;ibavirinei, reactii adverse la ;ibavirina, infectie primara cu <!C
3D0 I-#a sau I-#b, +-N de +x$sapt., "# luni
#. Terapie combinata 30D % ;ibavirina: la pacienti de novo, cu recaderi dupa monoterapia cu 30D
3D0 +-N de +x$sapt.% ;ibavirina "***mg$zi la : W >/Hg
"#**mg$zi la : [ >/)g
Contraindicatii: sarcina, psi&oze severe, infarct miocardic, aritmii severe, insuficienta renala, citopenii severe
+. Tratament combinat 30D pegilat (T"$# prelungit) % ;ibavirina
,egintron ",/ _g$)g corp$saptamana sau
,egasEs "@* _g$saptamana %
;ibavirina @**mg$zi la : WA/)g
"***mg$zi la : A/-@/)g
"*
"#**mg$zi la : [ @/ )g
in # prize
6ipsa de raspuns virusologic : lipsa negativarii .;D-<!C sau a scaderii incarcaturii virale dupa A luni
2teato-&epatita non 7 alcoolica
Diagnostic
L 4 .2.T, .6.T
.2.T$.6.T W ", dar creste pe masura ce fibroza avanseaza
L 0., \:T 4 ( dar nu ca in &epatita alcoolica)
L !ipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombina, 4 1r in faza de ciroza &epatica
L Fcografie: 4 ecogenitatea ficatului in mod difuz' evt. cu aspect focal (dg. difr. cu tumori prin ;-D)
L ,1!
Tratament
L DP, &iperlipoproteinemie control metabolic corect
L Q : a obezilor probele &epatice se pot normaliza
Q : rapida necroinflamatie, fibroza portala, staza biliara
/**g$sapt la copii, "A**g$saptamana adulti
L .? (vitamina F, D-acetilcisteina, betaina, metforminul) imbunatatesc probele &epatice
L .cid ursodezoxicolic imbunatateste probele &epatice si gradul leziunilor &istologice
L Transplantul &epatic in steato&epatita non-alcoolica in faza de ciroza ( poate apare si la ficatul transplantat)
Hepatita autoi'una
Diagnostic diferential
dg. de excludere:
L !epatita ac. si cr. virala (prezenta virusurilor)
L !C. criptogenetica (` .ci. de mai sus)
L !C. medicamentoasa (dupa metil-dopa, izoniazida, nitrofuran s.a.)
L !C. alcoolica
L Ciroza biliara primitiva (.-.)
L Colangita sclerozanta primitiva (F;C,)
Diagnostic
L .6.T, .2.T sunt 4 moderat
L &ipergamaglobulinemie ( 3g:)
L 4 1r, 0.
L &ipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombina evolutie severa
L teste imunoserice: 2-., .D. (in !. tip ", titru in functie de severitatea !.), .ci anti-6H- (in !. tip #), .ci anti-26. (anti-.g solubil, in !. tip +), .ci anti-
62,, .ci anti-.2:,; (titru in functie de severitatea !.), p.DC. (.ci anticitoplasma neutrofilelor de tip periferic)
Tratament
L -asuri generale: repaus, regim
L -edicamentos:
- prednison ( A*mg$zi)$ prednisolon % azatioprina ("**mg$zi) Q mortalitatea ( forme severe), sau timp de B ani prednison "* mg$zi % azatioprina /o mg$zi
- prednison +*mg ( forme usoare , medii)
.2.T predictiv pt remisia &istologica
L Terapii alternative: ciclosporina, tacrolimus, A-mercaptopurina, ciclofosfamida ( efecte secundare), micofenolat mofetil
"$%#GI$ H-"$%IC$ I&D<S$ D- $#C#
Diagnostic diferential
cu &epatopatiile cr. nonalcoolice
Complicatii
rare
L colestaza
L ascita
L encefalopatie &epatica
L moarte subita prin embolii grasoase
Diagnostic
- Clinic
- 1ioc&imic:
volum mediu eritrocitar 4 (prin deficit de ac. folic si
vit.1"#)
\:T 4 (prin inductie enzimatica, colestaza si leziuni
&epatocitare)
transferina deficitara in grupari carboxil (CDT) 4
- -orfologic
Steatoza hepatica
Diagnostic:
L asimptomatici
sau manifestari dispeptice: anorexie, greata, varsaturi, dureri in epigastru si &ipoc. dr
L &epatomegalie: suprafata neteda, consistenta moale sau moderat crescuta, margine ant. rotunita, nedureros sau usor sensibil
L 1iologic: evt.4 transaminazele, 0., 3g.
L Fcografia abdom: ficat marit de volum cu ecogenitate crescuta
L 2cintigrafia &epatica: ficat mare, captare redusa si mai putin omogena, fara captare extra&epatica
L 6aparoscopia: &epatomegalie difuza, suprafata regulata, margine rotunita, culoare galbena
L ,1!: confirma dg., evalueaza tipul si extinderea steatozei % evt. leziunile asociate
Tratament
L abstinenta
L deficiente nutritionale suplimente de proteine, vitamina 1, C, H, acid folic
""
L anabolizante steroidice in procesul de regenerare &epatica
Hepatita alcoolica
Diagnostic
L asimptomatic decompensare
sau Q apetitului, greata, varsaturi, febra, dureri in &ipoc. dr.
L Fx. obiectiv: icter, &epatomegalie ferma cu suprafata regulata, sensibila, stelute vasculare, splenomegalie
L 1iologic
&epatocitoliza: .2.T$.6.T [#
colestaza ( 40., \:T, 1r)
leucocitoza, <2! accelerata
anemie macrocitara ( carenta de acid folic)
proteinograma: Qalbuminele serice, 4 \-globulinele
colesterol 4
prelungirea timpului de protrombina
L 2cintigrafic: ficat Y stins9 (fixeaza slab si neomogen, pana la absenta imaginii)
L 6aparoscopic: ficat mare, colorat in galben, suprafata granulara
L ,1!: dg. de certitudine (contraindicat in tulb. de coagulare)
Tratament
L regim igieno-dietetic:
oprirea consumului de alcool
corectia malnutritiei proteice (regim &iperproteic, suplimente
de aminoacizi)
aport de vitamine (1, C, H), acid folic, suplimente de
H si Pn
L identificarea si tratam. factorilor precipitanti ai
decompensarii (infectii, &emoragii)
L tratamentul sevraului (clordiazepoxid)
L tratam complicatiilor (ascitei, encefalopatiei)
L corticosteroizi in formele severe cu encefalopatie, dar fara !D2, insuficienta renala sau infectii sistemice:
metilprednisolon +*mg$zi, o luna, apoi scadere treptata
Ciroza hepatica
apare prin progresia fibrozei perivenulare sau datorita &epatitei alcoolice
L Diagnostic: % !D2 prin ruptura varicelor esofagiene, ulcere, gastrite, sindr. -allorE-Xeiss
L Fvolutie: este ireversibila
L Tratament:
- suplimentare cu derivate de soia, extracte de lecitina previne fibroza septala
- sedativele se admin. cu prudenta ( metabolizare deficitara)
- s&unturi porto-sistemice
- indicatie de transplant &epatic: abstinenta cel putin A luni, ciroza clasa C&ild C, conditie socio-economica stabila cu loc de munca sigur, lipsa afectarii altor organe
"$%#GI$ H-"$%IC$ I&D<S$ D- $#C#
Diagnostic
- Clinic
- 1ioc&imic:
volum mediu eritrocitar 4 (prin deficit de ac. folic si
vit.1"#)
\:T 4 (prin inductie enzimatica, colestaza si leziuni
&epatocitare)
transferina deficitara in grupari carboxil (CDT) 4
- -orfologic
Diagnostic diferential
cu &epatopatiile cr. nonalcoolice
Steatoza hepatica
Diagnostic:
L asimptomatici
sau manifestari dispeptice: anorexie, greata, varsaturi, dureri in epigastru si &ipoc. dr
L &epatomegalie: suprafata neteda, consistenta moale sau moderat crescuta, margine ant. rotunita, nedureros sau usor sensibil
L 1iologic: evt.4 transaminazele, 0., 3g.
L Fcografia abdom: ficat marit de volum cu ecogenitate crescuta
L 2cintigrafia &epatica: ficat mare, captare redusa si mai putin omogena, fara captare extra&epatica
L 6aparoscopia: &epatomegalie difuza, suprafata regulata, margine rotunita, culoare galbena
L ,1!: confirma dg., evalueaza tipul si extinderea steatozei % evt. leziunile asociate
Complicatii
rare
L colestaza
L ascita
L encefalopatie &epatica
L moarte subita prin embolii grasoase
Tratament
L abstinenta
L deficiente nutritionale suplimente de proteine, vitamina 1, C, H, acid folic
L anabolizante steroidice in procesul de regenerare &epatica
Hepatita alcoolica
Diagnosticul di*erential
L $olecistopatie acuta
L -epatite de alta etiologie ( (irala) toica) medicamentoasa)
"#
Diagnostic
L asimptomatic decompensare
sau Q apetitului, greata, varsaturi, febra, dureri in &ipoc. dr.
L Fx. obiectiv: icter, &epatomegalie ferma cu suprafata regulata, sensibila, stelute vasculare, splenomegalie
L 1iologic
&epatocitoliza: .2.T$.6.T [#
colestaza ( 40., \:T, 1r)
leucocitoza, <2! accelerata
anemie macrocitara ( carenta de acid folic)
proteinograma: Qalbuminele serice, 4 \-globulinele
colesterol 4
prelungirea timpului de protrombina
L 2cintigrafic: ficat Y stins9 (fixeaza slab si neomogen, pana la absenta imaginii)
L 6aparoscopic: ficat mare, colorat in galben, suprafata granulara
L ,1!: dg. de certitudine (contraindicat in tulb. de coagulare)
Tratament
L regim igieno-dietetic:
oprirea consumului de alcool
corectia malnutritiei proteice (regim &iperproteic, suplimente
de aminoacizi)
aport de vitamine (1, C, H), acid folic, suplimente de
H si Pn
L identificarea si tratam. factorilor precipitanti ai
decompensarii (infectii, &emoragii)
L tratamentul sevraului (clordiazepoxid)
L tratam complicatiilor (ascitei, encefalopatiei)
L corticosteroizi in formele severe cu encefalopatie, dar fara !D2, insuficienta renala sau infectii sistemice:
metilprednisolon +*mg$zi, o luna, apoi scadere treptata
Ciroza hepatica
apare prin progresia fibrozei perivenulare sau datorita &epatitei alcoolice
L Diagnostic: % !D2 prin ruptura varicelor esofagiene, ulcere, gastrite, sindr. -allorE-Xeiss
L Fvolutie: este ireversibila
L Tratament:
- suplimentare cu derivate de soia, extracte de lecitina previne fibroza septala
- sedativele se admin. cu prudenta ( metabolizare deficitara)
- s&unturi porto-sistemice
- indicatie de transplant &epatic: abstinenta cel putin A luni, ciroza clasa C&ild C, conditie socio-economica stabila cu loc de munca sigur, lipsa afectarii altor organe
CI.>-#- H-"$%IC-
Diagnostic diferential:
L !epatite cronice
splenomegalie, rubeoza palmara, ficat ferm cu margine ascutita
,1! stabileste dg.
L .lte afectiuni cu !T, ce nu sunt ciroze: sindr. vasculare, cardiace, !T, pre&epatica
Complicatii
". "eritonita bacteriana spontana ("&+)
infectia lic&idului de ascita fara o cauza evidenta (paracenteza, interv. c&irurg.)
- etiopatogeneza:
de obicei cu F. Coli (sau Hlebsiella, streptococ, stafilococ, enterococ) prin permeatie intestinala (!T,) sau pe cale &ematogena (inf. urinare, pulmonare, cutanate, dupa
scleroterapie)
insuf. &ep. (Q functiei 2;F, Q functiei bactericide a peritoneului,Q complementului) si !D2 favorizeaza ,12
- tablou clinic:
febra sau subfebrilitati, dureri abdom., ascita refractara la tratam., evt. greata, varsaturi, diaree
- diagnostic:
[ #/* leuc.$mm+, de obicei ,-D' culturi % din ascita
- diagnostic diferential:
peritonite sec. (abdomen ac.)
- evolutie:
netratata mortalitate [ /*=' 1r [ @ mg= mortalitate [ V*=
- complicatii:
2!;
encefalopatie &ep.
.. +-R
/. -D+
0. !nce*alopatia hepatica (porto-sistemica)
sindr. neuropsi&ic, care consta in dereglarea activitatii cerebrale prin anumite neurotoxine nedetoxifiate de ficat' principala manifestare a insuficientei &epatice
"+
- etiopatogeneza:
factori precipitanti: cresterea aportului de amoniac (regim &iperproteic, constipatie, alcaloza, des&idratari, !D2, uremie, infectii), deteriorarea functiei &epatice (&epatite ac
toxice sau virale, &ipoxie), influente cerebrale directe (sedative, benzodiazepine, &ipnotice, anestezice)
pasaul liber al unor neurotoxine (amoniac, aminoacizi aromatici, mercaptani, fenoli, -n) din intestin prin ficatul deficitar sau s&untat in s.n.c.' scade excitabilitatea
(amoniacul scade glutamatul de la nivel sinaptic' scad si catecolaminele si aspartatul) si creste neuroin&ibitia (4 sist. :.1., benzodiazepine' aparitia falsilor neurotransmitatori
din aminoacizi aromatici)
Diagnostic
- clinic
- biologic
L &ipoalbuminemie' inversarea raportului albumine$ globuline
L 4 timp de protrombina
L Q colinesterazei serice
L in urina: urobilinogen, 1r la pacientii icterici
L mar)erii virali, testele imunologice pt. etiologie
L 4 transaminazele in fazele de activitate
L 4 0. in formele colestatice, ciroza biliara primitiva
L 4 \globulinele
L procolagen, fibronectina proces fibrotic in desfasurare
L \:T4 in formele colestatice si la alcoolici
L anemie, trombocitopenie, leucopenie
- morfologic
laparoscopie
,1!
- imagistic
ecografie
reflectivitate inomogena' dimensiunile v. porte, evt. tromboze de v. porta' circulatie colaterala
scintigrafie &epatica
CT
- endoscopic varice esofagiene si gastrice
5. Cancerul hepatic
Diagnostic di*erential
- metastaze hep.
- noduli de regenerare
- tumori benigne) hemangiom) abces hep.
$omplicatii
ruptura tumorii cu hemoragie intraperitoneala
in(azia (. porte cu accentuarea -T"
in(azia ((. suprahepatice sau a cailor biliare) inclusi( $&" % icter
pe un *icat cirotic % *a(orizeaza complicatiile cirozei: !-) insu*icienta hepatica) -D+
Diagnostic di*erential:
#n leziuni unice: tumora hepatica (benigna) maligna primara)
#n leziuni multiple: hepatocarcinom multicentric) abcese hepatice multiple) hemangiomatoza hepatica
- diagnostic:
imagistic (ecografie, CT, laparoscopie)
morfologic (,1! tintita, celule maligne in ascita)
mar)eri tumorali (.0,)
Tratament
Obiecti(e:
L indepartarea agentului etiologic
L oprirea evolutiei
L mentinerea starii de compensare si inactivitate
L prevenirea decompensarii
L prevenirea complicatiilor
L tratamentul lor
igieno-dietetic:
L repaus pt. cirozele decompensate, spitalizare complicatii
L repaus postalimentar in clinostatism dupa masa principala
L pensionare
L evitarea meselor abundente
L prevenirea constipatiei
L consumul de alcool interzis
L restrictii pt. proteine (in F!), lic&ide si sare (ascita)
consumul de proteine "g$)gc$zi ( daca nu exista F!)
#*-B*g$zi in formele usoare si medii de F! si se exclud la cei cu F! avansata
lic&idele "/**ml$zi' #-Bg sare$zi
etiologic:
alcoolul, virusurile &epatice, alti factori etiologici ( Cu, 0e)
patogenetic:
L tratament antifibrotic toate cirozele exista B linii de actiune antifibrogena: ") tratament imunomodulator' #) in&ibitori ai celulelor stelate' +) tratam.
antioxidant' B) modularea sintezei si degradarii colagenului
compusi imunomodulatori: corticosteroizi, 30D-I, colc&icina, interleu)ine
- corticosteroizii incetinesc fibroza
- colc&icina agent antiinflamator, colagenolitic' incetineste fibroza
"B
"mg$zi, / zile$saptamana
- 30DI antifibrotic
antioxidanti: 2ilimarina, vitamina F
acid ursodezoxicolic bloc&eaza apoptoza, Q toxicitatea acizilor biliari
suplimentari vitaminice cand exista deficite: H, 1A, 1"#
in cirozele autoimune ,rednison B*-A*mg$zi' eficient si in cirozele alcoolice in perioadele de activitate si in &epatitele alcoolice acute supraadaugate
in ciroze biliare primitive acid ursodezoxicolic #x "/*mg$zi' eficient si in ciroze alcoolice si virale, forme colestatice
L tratamentul ascitei Q formarii, eliminarea sau indepartarea lic&idului abdominal
- restrictia de Da: "-# g$zi
- lic&ide : /**-"*** ml$zi
- diuretice de ansa ( furosemid) si cele care prezerva H (spironolactona ginecomastia)
la cei cu edeme si ascita: Q: "*** g$zi
la cei fara edeme cu ascita : Q: /** g$zi
se incepe cu 2pironolactona "/*mg$zi si se adauga furosemid la nevoie
- in ascita refractara evacuarea lic&idului ( W @ l)% infuzii de albumina sau solutii macromoleculare (dextran)
- s&unt peritoneo-venos, transugular intra&epatic porto-sistemic (T3,2)
transplantul &epatic 7 metoda ideala de tratam.
tratamentul complicatiilor:
,12
L .moxicilina % gentamicina risc de nefrotoxicitate
L Cefotaxim "-# g la @ ore, >-"* zile
L .lbumina ",/ g$)g$zi in zilele ", + ale tratamentului antibiotic
CI.>$ 3I#I$.$ ".I!I%I=$
Diagnostic di*erential:
- Colestaza indusa de medicamente
(Clorpromazina, Tiobendazol, Carbamazepina,
Fritromicina, !aloperidol)
remite dupa intreruperea tratamentului, .-. - negativi
- ?bstructia incompleta de C1,
(calculi, leziuni ale ampulei <ater)
C;F
- Colangita sclerozanta primara
.-. absenti' C;F' se asociaza frecvent cu boli inflamatorii intestinale
- 2arcoidoza si &epatita granulomatoasa
leziunile granulomatoase se gasesc si in alte tesuturi: plamani, ganglioni, tegumente' .-. sunt absenti
- !. cu .-.%
T:?, T:,, 3g: 4' ex. morfologic' raspuns la tratament cu cortizon
Diagnostic
Clinic
1iologic
- explorarea sindr. de colestaza
0. este 4 la simptomatici' la asimptomatici e normala
\:T, /-nucleotidaza 4 cu 0.
1r e normala initial, 4 cu progresia bolii
acizii biliari 4 (preponderent acidul colic)
lipidele serice 4: initial 6D6, <6D6, !D6
apoi !D6 Q, 6D6 4
- explorarea functiei &epatice
proteinele serice totale: albuminele, timp de protrombina sunt normale initial
stadiile 333-3< \-globulinele 4 ( 3g-)
in stadiul final albuminele serice Q, timpul de protrombina 4 nu se corecteaza cu vitamina H
transaminazele normale sau usor crescute
- explorarea modificarilor imunologice
.-. [ "$B* (V/=) cei mai caracteristici
- alte explorari
"/
<2! 4, tromb. Q ( &ipersplenism), ceruloplasmina serica 4
-orfologic
biopsie &epatica
colangiografie retrograda endoscopica exclude colangita sclerozanta primitiva
examen laparoscopic culoare verzui a ficatului
3magistic
Fcografia si CT nu aduc elemente de diagnostic, dar exclud alte boli
Tratament
- ,atogenetic tratamentul procesului autoimun
Corticosteroizii efect pozitiv pe termen scurt' pe termen lung agraveaza osteoporoza
,rednison +*mg$zi Q 0., nu modifica 1r
.cidul ursodezoxicolic modifica compozitia acizilor biliari' mecanisme de actiune:
". Q acumularea de acid colic si c&enodeoxicolic' #. in&iba absorbtia intestinala a acizilor biliari' +. 4 excretia canaliculara a acizilor biliari' B. imunomodulare' /.
stabilizarea membranei &epatocitelor (efect citoprotector)'
influenteaza colestaza si consecintele ei (pruritul) si fenomenele autoimune (inclusiv exprimarea !6.), mai putin modif. morfologice'
"+-#*mg$)gc$zi
in stadiile avansate mai putin eficient
D-penicilamina % actioneaza ca antiinflamator, in&iba maturarea colagenului, c&eleaza Cu
A**-"*** mg$zi in # prize
2imptomele clinice, modif. &istologice si supravietuirea nu sunt influentate
-etotrexat "/mg$sapt + prize in #B ore Q 0., transaminazele, colesterolul seric' se poate asocia cu NDC.
Clorambucil "*mg$zi, "* zile, apoi #mg$zi
.melioreaza tabloul clinic si &istologic
Ciclosporina in&iba functia limf.T
"*mg$)gc$zi
Du amelioreaza tabloul clinic' are toxicitate renala
Colc&icina proprietati antiinflamatorii, in&iba sinteza de colagen
"mg$zi, / zile$sapt
.melioreaza tabloul clinic si &istologic
2e poate ascocia cu NDC. cea mai benefica asociere
Tratamentul cirozei &epatice
- Transplantul &epatic la bolnavii cu C1, din clasele c&ild 1 si C si cu osteodistrofie &epatica' supravietuire la " an @*-V*=
%<!.I H-"$%IC- 3-&IG&-
!emangiom:
Diagnostic
ecografic
CT
scintigrafic
laparoscopic
angiografic
e contraindicata ,1! risc de sangerare
tu'ori 'aligne:
cancer &epatic primitiv:
Diagnostic
clinic
biologic
- <2! 4
- I 7fetoproteina ( produsa in viata fetala,
dispare dupa nastere) [ B** ng$ml
sigur!CC'
[ #** ng$ml probabil
la cei cu tumori mici valori normale'
valoare prognostica
- C."V-V 4 in colangiocarcinom
- des-\-carboxiprotrombina specifica pentru
!CC' are sensibilitate Q in tumorile mici
- in colangiocarcinom 4 1r conugata, 0., \:T
imagistic
- ecografie: leziune nodulara, &ipoecogena' orice
nodul nou descoperit trebuie considerat !CC pana la
proba contrarie' nu se pot detecta nodulii mici W "cm si cei
izoecogeni' ecografia Doppler color si cu substanta de
contrast superioare
- CT superioara ecografiei
- ;-D si mai performanta, mai ales cu # substante de
contrast
- angiografie &epatica cand dg. nu e clar' cand
se preconizeaza o interventie c&irurgicala
- colangiografie retrograda endoscopica sau percutana trans&epatica sau prin ;-D colangiocarcinom
"A
morfologic: ,1! sub g&ida ecografic' de tip aspirativ sau cu extragere de material ( cu ac gros)' complicatii: &emoragie intraperitoneala, insamantare pe traiectul
acului
Tratament
curativ, paliativ, profilactic
Mi1loace curati(e: rezectie c&irurgicala, transplant &epatic, procedee de ablatie percutana
2. Tratamentul chirurgical: W /cm, la cei fara ciroza sau cu C&ild .
recurenta intra&epatica mare: /*= la + ani si >*= la / ani
rata de supravietuire la / ani: /*->*=
.. Transplantul hepatic: la pacientii cu ciroza decompensata si !CC unic W/cm sau + noduli sub + mm
recurenta : #/=
rata de supravietuire la / ani: >*=
/. Metode de ablatie tumorala: se induce necroza tumorala cu agenti c&imici sau fizici ( alcool absolut sau termoablatia cu autorul curentilor de radiofrecventa)' tumori
W +cm si maxim + leziuni' minim invazive, repetabile, cu prezervarea functiilor &epatice
Mi1loace paliati(e:
2. $hemoembolizarea (chimioterapia intraarteriala) : inectarea unui agent c&imioterapic (doxorubicin, cisplatin) intr-o ramura a arterei &epatice, care e obstruata prin
embolizare
pt. cazurile inoperabile
.. Radioterapia: in scop antialgic
/. 3ntiestrogeni (Tamoxifen)
0. "rotezare endoscopica sau percutana % in tu. Hlats)in
Mi1loace pro*ilactice:
2. +creening ecogra*ic la A luni la cei cu risc de !CC (ciroza &ep., virus &epatic 1,C)
.. 4accinarea impotri(a 4-&
/. Tratamentul anti(iral al hepatitei si cirozei (irale
!etasta(e:
Diagnostic
- clinic
- biologic
0., \:T 4
1r, transaminaze sunt variabile ( 4 in metastazele voluminoase)
mar)erii tumorali (CF., C."V-V,"#/) orienteaza investigatiile pt. tumora primara si pt. monitorizarea pacientilor la care tumora sau metastazele au fost rezecate
- imagistic
ecografia: imagini &iperecogene cu &alou &ipoecogen in Y oc&i de bou9
CT
;-D
ecografia intraoperatorie
- morfologic
- scintigrafic (debit sang. &ep. crescut precoce)
Tratament
simptomatic antialgice
c&imioterapie diminueaza temporar volumul tumoral (/-fluorouracil intraarterial)
radioterapie amelioreaza durerile severe
c&irurgical daca limitate ca numar si tu. primara a fost rezecata: ablatie prin curenti de radiofrecventa, fotocoagulare cu laser necroza prin efect termic
c&ist &idatic &epatic:
Diagnostic
biologic: eozinofilie ( [/*=), 3D; Casoni (specificitate redusa), F632. pentru antigenii &idatici ( V*=)
imagistic:
- ecografie: formatiune cu caracter
transsonic, cu vezicule-fiice si scolecsi
- CT si ;-D
- examen radiologic evidentiaza c&isturile
calcificate
- scintigrafia &epatica imagine lacunara
nevascularizata
Tratament
c&irurgical: c&istectomie, omentoplastie, marsupializare, lobectomie &epatica
medical: -ebendazol sau .lbendazol "*mg$)gc$zi, @ saptamani in c&isturi mici, asimptomatice, cu contraindicatie operatorie
aspirarea percutana a c&istului periculoasa
#itia(a biliara:
Diagnostic di*erential:
- colica renala dr.
- apendicita ac.
- ND
- pancreatita ac. si cr.
- !!
- cancer colonic de flexura dr.
- nevralgie abdom. parietala
- pneumonie bazala dr, pleurezie dr.
- infarct miocardic
Complicatii
". 3nfectioase cele mai frecvente colecistita acuta si angiocolita
#. -ecanice:
- -idrops (ezicular a distensia veziculei biliare prin inclavare de calcul pe canalul cistic' la palpare: <1 destinsa, piriforma' continutul poate fi steril sau inflamat
">
- #cter obstructi( consecutiv obstructiei prin calcul a C1,
?bstructia prelungita % colangita ciroza biliara secundara
- #leus biliar obstructie intestinala prin calculi mari' initial apare ca o colica biliara prelungita (colecistita acuta)' apoi o perioada de ameliorare de cateva ore
(fistulizarea si migrarea calculului) durere abdominala acuta, sistarea tranzitului
+. 6eziuni cronice ( inflamatorii): colecistita, colangita, papilo-oddita
B. Degenerative: cancerul <1
/. !epatice 4 moderat si reversibil transaminazele
A. ,ancreatice pancreatite acute
- edematoasa
- necrotico-&emoragica
Diagnostic
- clinic: colica biliara
- imagistic: ecografic imagine &iperecogena, cu con de umbra
radiologic C,F; sau colangiografie percutana
trans&epatica
colangiografia ;-D
CT
Tratament
". Tratamentul colicii biliare:
- igieno-dietetic:
repaus la pat
regim &idric-za&arat, apoi de crutare
comprese calde, resp. reci daca este &idrops
- patogenetic:
spasmolitice - anticolinergice (atropina, scopolamina)
- miorelaxante (papaverina)
antialgice (algocalmin, piafen, c&iar mialgin)' nu se administreaza antialgice maore in complicatii infectioase' nu se administreaza morfina
antiinflamatoare in&ibitoare de ,: (indometacina)
#. Tratamentul litiazei veziculare simptomatice:
- disolutia medicamentoasa a calculilor (litoliza): acizi biliari pentru calculii mici de colesterol, fara complicatii' efect la B*-/*=' acid c&enodeoxicolic (C&enofal))
"/ mg$)gc$zi sau acid ursodeoxicolic (Nrsofal)) "* mg$)gc$zi timp de "-# ani' efecte secundare: diaree, citoliza &epatica' recurenta mare (/*= in / ani)' tratament
scump
- litotripsia extracorporeala: fragmentarea calculilor prin unde de soc focalizate, generate extracorporeal prin diverse sisteme (electro&idraulice, piezoelectrice,
electromagnetice)' fragmentele de calculi sunt fie eliminate spontan sau se face tratament medicamentos litolitic' recurenta destul de mare' relativ putini pacienti
indeplinesc conditii optime (calcul unic, de colesterol, sub + cm)
- colecistectomie: preferabil laparoscopic' uneori de urgenta (gangrena, perforatie sau iminenta de perforatie a <1)
+. Tratamentul litiazei C1,:
si daca este asimptomatica'
- preferabil prin C,F; (sfincterotomie a sfincterului ?ddi, urmata de extragerea calculilor)' complicatii: &emoragie, pancreatita, angiocolita, perforatie'
- daca esueaza litotripsie de contact, (electro&idraulica sau cu laser) sau extracorporeala sau tratament medicamentos de disolutie'
- coledocotomie si extragerea calculilor
C#-CIS%I%$ $C<%$
Dg. di*erential: abcese &epatice, subfrenice, apendicita acuta, pancreatita acuta, pielonefrita ac., perinefrita dr.
Diagnostic
- clinic: simplu simptomatologie tipica
- biologic: <2! 4, 6 4 cu ,-D 4
- imagistic:
Radiogra*ia abdominala pe gol: calculi radioopaci sau imagini &idroaerice (colecistita emfizematoasa)
$olangiogra*ia i(.: C1, bine opacifiata si <1 neopacifiata, exclusa
!cogra*ia abdominala: calculi, modificari parietale
(ingrosare neregulata cu dublu contur), fluid pericolecistitic, continutul colecistului (calculi, imagini ecogene date de sfaceluri, namol biliar), calibrul C1, dimensiunea si
structura pancreasului
$T
Tratament
- igieno-dietetic:
repaus la pat
alimentatie &idro-za&arata in perioada febrila
- patogenetic:
antibiotice: ampicilina #-B g la "# ore sau
cefalosporine de generatia #, +' in infectii anaerobe
se asociaza metronodazol (#/* mg la @ ore)
antiinflamatorii (indometacin, in&ibitori de C?Z)
punga cu g&eata (antiinflamator, antialgic)
perfuzii in varsaturi
- simptomatic:
antispastice, antialgice, antiemetice
- c&irurgical:
in faza florida pt. rezolarea complicatiilor
(urgenta imediata)' previne instalarea unor
complicatii' greu de realizat datorita
aderentelor extinse in puseul inflamator
daca se poate amana pana la iesirea din puseul
ac. (urgenta intarziata)' favorizeaza
delimitarea si atenuarea inflamatiei' are risc
de complicatii: perforatie supraveg&ere
"@
medicala stricta
C#-CIS%I%$ C.&IC$
Diagnostic
clinic (caracterul mai refractar al durerii, sindr. subfebril,
imagistic:
colecistografic: colecist slab opacifiat,
cu calculi (in formele secundare)
ecografic: perete ingrosat, neregulat,
mai reflectogen
Tratament
regim alimentar de crutare
drena biliar medicamentos in cure intermitente
(contraindicat in perioadele dureroase)
.3D2 in combaterea inflamatiei
antibiotice in puseele de acutizare
$&GIC#I%$
(colangita)
Complicatii
microabcese &epatice
septicemie
insuficienta &epatica
3;.
Diagnostic
- biologic
sindr. inflamator: 6 4, <2!4
citoliza &epatica, colestaza
&emoculturi evidentiaza agentul microbian
- imagistic
ecografia si CT identifica calculii biliari si modif. parietale, colectii sau abcese intra&epatice
C,;F standardul de aur' rol in decomprimarea C1 prin drenarea puroiului
Tratament
". combaterea infectiei
#. suprimarea obstacolului
+. mentinerea functiei &epatocitare
B. .ngiocolita catarala tratam. conservator cu antibiotice unice sau in asociere' reec&ilibrare &idro-electrolitica
/. .ngiocolita supurata si ictero-uremigena interventie de urgenta
A. 3n staza biliara drena biliar decomprensiv de urgenta (sfincterotomie endoscopica si plasarea de proteza in C1, care previne reobstructia)
>. ,regatirea operatorie: antibioterapie masiva, reec&ilibrare &idro-electrolitica
@. C&irurgical: dezobstructie coledociana cu drena biliar risc de mortalitate mai mare decat in decompresiunea endoscopica
C$&C-.<# =->ICII 3I#I$.-
Diagnostic
-imagistic:
ecografia, CT ingrosare localizata a peretelui <1, masa ecogena proeminenta in lumen' calculi in <1, calcifiere difuza a peretelui <1
;-D-colecistografia
Tratament
@*= sunt inoperabili
"-/= din cei operabili supravietuiesc la / ani
colecistectomie simpla (tu. neinvaziva)
colecistectomie radicala (rezectia unei portiuni din ficat, patul <1, limfadenectomie)
c&imio- si radioterapia ineficiente
C$.CI&!<# C$I#. 3I#I$.-
Diagnostic
- biologic
4 enzimele de colestaza si 1;
- imagistic
ecografia: dilatarea C1 intra&epatice fara dilatarea C1,, absenta calculilor
colangiografia invaziva percutana trans&epatica sau endoscopica retrograda dg de certitudine: ingustarea abrupta a C1, cu dilatare marcata a C1 intra&epatice si
extra&epatice prestenotice
Tratament
- etirparea tumorii % rar posibila
carcinomul intra&epatic rezectie &epatica
tu. Hlats)in extirpare cu rezectie &epatica locala
carcinom "$+ medii a C1, extirpare % colecistectomie % &epaticoeunostomie % limfadenectomie
carcinomul "$+ distale rezectie duodeno-pancreatica
- rezol(area stazei biliare (daca extirparea e imposibila) previne insuficienta &epatica
anastomoza bilio-intestinala sau drena endoscopic (protezare) sau percutan
radioterapia paleativa poate fi utila
C$.CI&!<# $!"<#$.
:$!"<#! =$%-.I$&;
Diagnostic
- radiologic
enteroclisma: imagine lacunara la nivelul papilei
- endoscopic
"V
precizeaza dg. ( vizualizeaza tu. % biopsie)
C,F; cea mai sensibila metoda
Tratament
c&irurgical cu rezectie extinsa duodeno-pancreatectomie
c&imio-, radioterapia sunt ineficace
rezectia endoscopica a tu. papilare mici la persoanele cu risc operator 4
protezare endoscopica pt. cei inoperabili
S<F-.I&%-#- 3I#I$.I#. "-.$%I
Diagnostic
- clinic
- imagistic
ecografie
C,F;
scintigrafie secventiala &epatobiliara,
- manometrie endoscopica se efectueaza rar
Tratament
regim dietetic
medicamentos (drena biliar, antispastice, -g)
endoscopic: sfincterotomie endoscopica, extractie de calculi, dilatare cu balonas
c&irurgical: sfincteroplastie, anastomoza bilio-digestive
"$&C.-$%I%$ $C<%$
Complicatii
- pancreatice:
". Colectie lic&idiana acuta colectie in interiorul sau in apropierea pancreasului, precoce, fara pereti proprii' poate precede pseudoc&istul sau abcesul
#. ,seudoc&ist acut colectie lic&idiana cu pereti fibrosi' continut steril' dupa B saptamani' produce compresiuni in ur, ruptura, ascita pancreatica, infectii.
+. .bces pancreatic colectie purulenta, circumscrisa in vecinatatea pancreasului' dupa B saptamani
B. Decroza infectata: in "-+ saptamani, pe fondul de necroza pancreatica preexistenta
/. 0istula - externa
- interna (in stomac, duoden, intestin subtire, colon,
cavitate pleurala)
- extrapancreatice:
". neuro-psi&ice (encefalopatie pancreatica)
#. cardio-vasculare (tromboze arteriale, pericardita,
soc)
+. pleuro-pulmonare (pleurezie, atelectazie, sindr.
de detresa respiratorie a adultului)
B. digestive (ulceratii, &emoragii digestive, stenoze
colon)
/. &epatice si biliare (tromboza de v. porta,
&epatita, microabces &epatic, icter)
A. renale (3;. prerenala sau prin necroza tubulara ac.)
>. splenice (tromoboza de v. splenica, infarct splenic,
ruptura splenica)
@. ascita
V. steatonecroza sistemica
Diagnostic
clinic:
triada DieulafoE (durere, varsaturi, stare de soc)
biologic:
enzimele pancreatice: amilaza, lipaza, tripsina, elastaza
.milazemia creste in primele #-"# ore si persista +-/ zile' amilazuria >-"* zile' amilazurie [ "* zile complicatii (pseudoc&ist, ascita pancreatica)
3zoamilaza pancreatica creste in: pancreatita ac., cr. in puseu acut, cancer, pseudoc&ist pancreatic, perforarea organelor cavitare abdominale, post-C,;F, dupa opiacee (spre
deosebire de izoamilaza salivara)
6ipaza, elastaza valoare dg. crescuta
6 4, &emoconcentratie (prin des&idratare), apoi evt.Q !t dupa corectia volemiei sangerare
explorarea coagularii
explorarea functiei &epatice: citoliza, 1r, 4 enzimele de colestaza
explorarea functiei renale: uree, creatinina, electroliti
explorare metabolica: 4 glicemiei tranzitorie sau de durata'4 trigliceridele' Q Ca
ec&ilibrul acido-bazic si gazometria sanguina: acidoza, insuf. respiratorie
met&emalbuminemia pancreatita &emoragica
paracenteza abdominala diagnostica evt.lic&id &emoragic
orice colectie pleurala trebuie punctionata ( se determina enzimele pancreatice in lic&idul pleural)
imagistic:
Fxamenul radiologic abdominal semne pozitive: ileus localizat sau generalizat' modif. la colon 7 semnul amputarii, distensia colonului transvers' 4distanta
retrogastrica, largirea cadrului duodenal, calcificari pancreatice
semne negative: lipsa pneumoperitoneu sau a modif. sugestive pt. isc&emia intestinala
;x toracic: pleurezie, infiltrat pulmonar interstitial
Fcografia: valoare limitata
CT: edem pancreatic, exsudatie extrapancreatica (dg. complicatiilor)
Fxplorare radioizotopica a arborelui biliar
C,;F
Colangiopancreatografia - ;-D
6aparoscopie diagnostica
(abdomen acut, dg. incert)
#*
Diagnostic de se(eritate:
,C; [ "/* mg$l
36-A [ "B* N$l
4 peptidei de activare a tripsinogenului in urina
4 elastazei ,-D neutrofile
ascita
Tratament
3nternare in serv. med. interna sau T3
". +uprimarea durerii (socogena): petidina "** mg im. la +-B ore sau buprenorfina *,#-*,B mg sublingual la A-@ ore' in formele &iperalgice bupivacaina epidural
2e evita morfina si derivatii sai spasm oddian
.. "re(enirea si combaterea socului:
- umplerea patului vascular (solutii cristaloide, plasma, albumina, in &emoragii si sange sau masa eritrocitara)
- corectarea &ipoxiei ( ?# umidificat #l$min)
- corectarea dezec&ilibrelor electrolitice
- corectarea acidozei metabolice
- /. +ustinerea *unctiilor cardio-pulmonare si renale:
- &ipoxia (,a?# WA*mm!g): ?# B*= pe sonda nazala, c&iar intubatie si ventilatie mecanica
- insuficienta cardiaca: tratam digitalic, diuretic, agenti inotropi pozitivi ( dopamina, dobutamina)
- aritmiile si socul cardiogen: se trateaza adecvat
- oliguria (dupa corectarea volemiei) manitol #*= "** ml$+* min sau dopamina #-/ _g$)gc$min.
0. +uport nutritional si metabolic:
- in "3 usoara:
solutii glucozate administrate parenteral in primele zile
alimentatie orala ( dupa ce dispare durerea si se normalizeaza amilazele) cu mese fractionate si reduse in grasimi si proteine
- in "3 se(era:
nutritie parenterala totala
&ipocalcemie se admin. albumina % Ca gluconic #x"* ml in "*-"/ min
&ipomagneziemie -g2?B #-B ml in B-A ore
&iperglicemie: la [#/*mg= se admin. insulina
la cei cu risc de tromboza si C3D &eparina in doze mici (daca nu exista risc de &emoragie pancreatica)
5. "unerea in repaus a pancreasului eocrin:
- suprimarea alimentatiei orale
- aspiratie naso-gastrica continua
- administrare de antiacide pe sonda (hidroid de 3l si Mg)
- administrare i(.de blocanti de receptori -. (ranitidina 56 mg .7zi sau *amotidina .6 mg .7zi)
- inhibitori ai secretiei pancreatice (glucagon) calcitonina) somatostatina sau octreotid) *luorouracil)
8. $ombaterea in*ectiei:
antibiotice in colangita, infectii pancreatice, peripancreatice si sistemice si in formele severe de pancreatite' se admin. cefalosporine de generatia 333: cefuroxim ",/ g sau
cefotaxim ",# g iv. la @ ore % metronidazol sau imipenem /** mg iv. tot la @ ore
in abces pancreatic interv. c&irurg. sau drena percutan g&idat ecografic
9. #nacti(area proteazelor si *os*olipazei:
diferitii in&ibitori enzimatici nu si-au dovedit eficienta
:. ;a(a1ul peritoneal) resp. drena1ul canalului toracic:
% pentru indepartarea enzimelor si toxinelor din lic&idul ascitic
indicat in ,. severa, cu ascita, deteriorarea rapida a starii generale datorita &ipotensiunii refractare, cu insuficienta respiratorie sau renala progresiva, coma
eficienta indoielnica
<. 3meliorarea irigatiei pancreasului si limitarea necrozei:
I- (plegomazin, &idergin, droperidol) si M-blocante (propranolol)' de regula droperidol / mg % propranolol " mg la +-A ore
26. Tratament antiin*lamator si antioidant:
- fenilbutazona, indometacin, ,:F#
- preparate de 2?D si catalaza
22. Tratament etiologic:
,. biliara C,;F cu papilotomie si indepartarea calculilor' sub protectie antibiotica
2.. Tratament simptomatic:
pt. dureri si varsaturi (aspiratie naso-gastrica, antiemetice)
2/. Tratament chirurgical:
3ndicatii operatorii:
3n faza precoce ("-> zile): deteriorare rapida, fara raspuns la tratam. medicamentos si in ,. biliara cu colecistita ac. nestabilizata medical sau colangita ( fara
miloace terapeutice endoscopice)
,t. complicatii (>-"B zile): necroza, abces, pseudoc&ist infectat si compresiv, &emoragii, tromboze, afectarea organelor vecine
3n faza tardiva: pt. pseudoc&iste, abcese, &emoragii, fistule interne
"$&C.-$%I%$ C.&IC$
Diagnostic diferential:
litiaza biliara
N:
ND
ateroscleroza mezenterica
stenoze eunale
#"
porfirie ac. intermitenta
cancer pancreatic
alte 2- (F:, 1C)
Complicatii
- ,ancreatice:
DP
Calcificari
Cancer pancreatic
C&iste si pseudoc&iste
- Compresiuni si stenoze asupra organelor adiacente (coledoc,
stomac, duoden, colon, aparat urinar)
- Complicatii vasculare
!T,
.nevrisme
3nfarcte
- 2erozite enzimatice
.scita
,leurezie
,ericardita
- Decroza grasoasa metastatica
Diagnostic
clinic
imagistic
Fx. radiologic pe gol: calcificari pancreatice,
largirea spatiului retrogastric, largirea cadrului duodenal
Nltrasonografia: inomogenitate ecografica, contur boselat, neregulat, modif. dimensionale, calcificari, dilatari ale canalului Xirsung, c&iste
Fcoendoscopia: detalii de structura
Fcografia intraoperatorie: localizarea precisa a c&istelor
CT: semne certe ( c&iste, calcificari, litiaza), semne incerte
(modificari de volum, forma, contur, structura)
C,;F: dilatari inegale de canal Xirsung, calcificari, c&iste
2cintigrafia secventiala pancreatica cu >/2e-seleno-metionina: scaderea globala a captarii, imagini lacunare sau absente
Colangiopancreatografie prin ;-D: modificari de ducte principale si secundare
*unctional
". ,entru functia exocrina:
- Teste de evaluare a capacitatii secretorii
a) Teste de stimulare &ormonala: determinarea enzimatica (amilaza, lipaza, tripsina, c&imotripsina) din sucul dd. dupa stimulare secretagoga (secretina, CCH)
b) Teste radioizotopice
c) -ar)eri bioc&imici (lactoferina, ,2,)
- Teste de evaluare a capacitatii de digestie
a) Testul pancreolauril (ester sintetic de dilaurat de fluoresceina, &idrolizat de catre colesterolester&idrolaza pancreatica)
b) Testul 1T-,.1. (acid benzoil-tirozil-paraaminobenzoic, scindat in duoden sub actiunea enzimelor pancreatice)
c) Fxplorarea utilizarii lipidice steatoree [ >g$zi la
ingestia de "** g lipide$zi este patologic
determinarea apo-1B@ din invelisul c&ilomicronilor, care oglindesc incorporarea grasimilor in c&ilomicroni
d) Determinarea enzimelor serice si fecale
#. ,entru functia endocrina:
- TT?:
- glicemie
- glicozurie
- insulinemie
Tratament
etiologic:
excluderea factorilor cauzali: alcool, indepartarea obstacolului cicatricial-stenozant, tumoral sau inflamator, tratam. litiazei biliare complicate
igieno-dietetic:
alimentatie de #/**-+*** calorii' restrictii pt alcool, alimente netolerate, lipide, fumatul
patogenetic:
Tratamentul insu*icientei eocrine pancreatice
Tratament substitutiv: preparate enzimatice (,ancreatin, PEpan, CotazEm, ,anteric, 0estal, -etase, DutrizEm, ,ancrease, Hreon, Dortase) in ,C cu insuf.
pancreatica exocrina (steatoree [ "/g$#B&, diaree, manif. dispeptice)' evt. asociate antiacide, 3,,, blocanti de receptori !#
2timularea secretiei exocrine si a regenerarii pancreasului: acid folic, acid aspartic, &ormoni anabolizanti
Disolutia calculilor pancreatici: litotripsie extracorporeala
Tratament decompresiv: in ,C obstructiva (pe cale endoscopica sau c&irurgicala)
Tratamentul insu*icientei endocrine pancreatice
2e suprapune cu tratam. DP
simptomatic:
corectia malabsorbtiei vitaminice si tratamentul durerii
tratamentul complicatiilor:
pseudoc&iste, obstructia C1,,
complicatii &emoragice
C$&C-.<# "$&C.-$%IC
Diagnostic di*erential:
,., ,C, N:, ND, biliopatii, icter colestatic, ra&ialgii, sindr. febrile prelungite, sindr. &epato-splenomegalic, !D2
,C cefalica pseudotumorala (citologie, biopsie)
##
Complicatii
3cter obstructiv
!D2
2tenoza duodenala
Complicatiile metastazelor
Diagnostic
+ etape
". ;ecunoasterea suferintei de organ (pancreatopatie) prin ecografie si$ sau CT
#. 2tabilirea dg. de cc. pancreatic (biopsie aspirativa diriata ecogr. sau prin C,;F, dozarea mar)erilor tumorali)
+. Fvaluarea extinderii tumorii ecografic, CT, radiologic, ecoendoscopic, laparoscopic
biologic:
amilaza serica, urinara, 1r, 0., 6D!, \:T, .2.T, .6.T, <2!, glicemie (nespecifice)
imagistic:
Fcografie: modificari de forma, volum, structura &ipoecogena, cu zone ecodense in interior, cu contur neregulat, lipsa delimitarii nete posterioare (semnul stergerii)'
modificarea organelor vecine prin compresie $ extensia tumorii
Fcoendoscopie pentru tu. mici % biopsie
CT se efectueaza cand nu e vizibil ecografic
C,;F: cefalic semnul canalului dublu (stenoza canalului coledoc si pancreatic cu dilatare retrograda)
corp-coada obstructia$stenoza unica a canalului pancr.
.rteriografie: pt. tu. W "cm ( ` ,C pseudotumorala)
;-D: apreciaza indicatia de rezectie a tumorii
3munoscintigrafia pancreatica cu .ci monoclonali marcati ("+"3-anti-C.-"V.V): identifica recidivele
imunologic:
mar)eri tumorali C.-"V.V, CF., C.-/*, C.-"#/, I-#-glicoproteina,
M-#-microglobulina s.a.
mor*ologic:
citologia sucului pancr.
biopsie percutana g&idata ecografic
genetic:
mutatia genelor H-ras, ,-/+

laparoscopic:
bursoscopie supragastrica
Tratament
chirurgical:
- in scop curativ (W#*=) depistare tardiva
duodeno-pancreatectomie, pancreatectomie totala, rezectie pancreatica stg.
rata de supravietuire la / ani: "*-#*=
C3: in cancer extins, alte boli grave
- in scop paliativ: sindr. obstructiv biliar, duodenal sau la dureri care nu cedeaza la medicamente
derivatii bilio-digestive, gastro-eunostomii'
asigura confort, nu 4 supravietuirea
se folosesc si proteze de drena aplicate endoscopic (stenturi)
chimioterapie:
in +*= are efect
/-0N, doxorubicin, mitomEcin C, semustine,
streptozotocin, ifosfamide, gemcitabina
evt. asociat I-30D, ac. folinic

radioterapie:
4 putin supravietuirea
adenocarcinomul ductal: radiosensibil
intraoperator$ postoperator extern
hormonoterapie:
antiestrogeni (Tamoxifen), antiandrogeni (acetat de cEproterone), in&ibitori ai factorilor de crestere (octreotid) controversate
imunoterapie:
6evamisol, ,olidin, vaccin 1C:
anticorpi monoclonali cu conugati cu medicamente sau toxine
terapie genetica:
doar incercari
tratament simptomatic:
- combate durerea antialgice, infiltratie peridurala
- corecteaza 2- preparate enzimatice
DI$3-%<# >$H$.$%
Diagnostic:
&iperglicemie: dupa post (peste noapte): glicemia [ "B*mg= in # ocazii separate
dupa ingestia a 95 g glucoza (test de pro(ocare): glicemia [ #**mg= la # ore si &iperglicemie la cel putin inca o alta determinare in timpul celor # ore de test
glicozurie
evt. cetonurie (DP tip ")
#+
&ipoinsulinemie (DP tip "), de obicei &iperinsulinemie in DP tip#
TT?:: la glicemii intre ""/-"B* mg=
+ zile precedente aport de glucide si activitate fizica normale, fara diuretice, &ipoglicemiante (interfereaza cu glicozilarea)
>/ g glucoza pulv. % #**-+** ml apa, ingerare in / min.
2creening pentru depistarea DP:
6a toti peste B/ ani, din + in + ani
6a cei sub B/ ani:
obezitate (3-C[#> )g$mp)
rude de gr. 3 cu DP
greutate la nastere [ B,/ )g sau astfel de copii
DP gestational
!T.
4 !D6-colesterol, T:
cunoscut cu toleranta alterata la glucoza
complicatii:
$etoacidoza diabetica
carenta insulinica e responsabila de productia 4 de corpi cetonici (b- &idroxibutirat, acetona, acetoacetat)'
acumularea corpilor cetonici acidoza metabolica, depletie de Da, H, &iperuricemie, Q consumului de oxigen de catre tesutul cerebral
clinic: # faze
2. *aza de cetoacidoza moderata: astenie progresiva, anorexie, greata, dureri abdominale, senzatie de opresiune toracica
- tratament: suplimentarea dozei de insulina, suprimarea temporara a lipidelor (unt, ou, smantana, carne grasa), folosire de glucide mai usor resorbabile si ape minerale
alcalinizante
.. *aza de cetoacidoza con*irmata (coma &iperglicemica): dispnee, respiratie Hussmal, des&idratare globala, tulburari de constienta (torpoare, obnubilare), varsaturi, dureri
abdominale, &alena acetonemica, simptome de pseudoabdomen acut' nu exista semne neurologice de focar.
- laborator: glicemie [ /** mg=, glicozurie, cetonurie, QH, acidoza, uree4
- netratat colaps, edem cerebral cu .<C $ C3D
tratat tardiv nefropatie tubulointerstit.
- tratament: (urgenta5) ec&ilibrare &idroelectrolitica (ser fiziologic)' #* N3 insulina (.ctrapid) iv.
aport de lic&ide: + l in primele # ore pt. a se aunge la un ec&ilibru &idroelectrolitic in primele A ore
insulina se admin. la # ore iv: "* N3 sau #* N3 in raport cu glicemia
in cursul celei de a +-a ore glicemie #/*-+**mg=, cand pe langa ser fiziol. se introduce glucoza "*=' insulina se admin. in continuare sub controlul glicemiei
la "* ore: se admin. insulina sc. la A ore
B* mg HCl >,/= cand H W +mFU$l
se trateaza cauza declansatoare
3cidoza lactica
in >/= apare doar la ][ /* ani cu DP tip # tratat cu biguanide, daca se adauga consumul de alcool si daca nu au fost respectate C3.
- clinic: dispnee, respiratie Hussmaul, colaps, anurie rapid instalata
- laborator: acidoza cu 4 H, glicemie moderat 4, fara glicozurie si cetonurie
- tratament: &idratare cu ser bicarbonat, solutii macromoleculare, insulina, aport de glucoza in doze mici, &emodializa
$oma hiperosmolara
mortalitate #*-/*=
survine de regula la DP de tip # tratat sau nu, dupa un episod de des&idratare' pe fond de insulinopenie si insuficienta renala, in anumite circumstante: febra fara aport &idric,
interventie c&irurgicala, aport 4 de glucoza fara apa suficienta, tratament diuretic
- clinic: polipnee superficiala, des&idratare masiva intracelulara, semne neurologice (torpoare, obnubilare, convulsii)
- laborator: glicozurie fara cetonurie, 4 Da in ser, &iperglicemie foarte mare, osmolaritate [ +/* m?sm$l
- evolutie: colaps, tromboza arteriala, suprainfectie
- tratament: ser fiziologic "*-"#l in #B ore, insulina, tratamentul cauzei declansatoare
-ipoglicemia (W /#mg=)
- la diabeticul tratat cu insulina: prin supradozare, inectare incorecta, aport alimentar insuficient sau rau repartizat
la non-diabetic: &ipoglicemie organica (insulinom, b. .ddison) sau functionala
- clinic: cefalee, diplopie, confuzie, amnezie, parestezii, tremor, palpitatii, ta&icardie, transpiratii, foame' simptome maore: convulsii, sindr. de iritatie piramidala (;?T4, s.
1abins)i % bilateral, coma)' sindr. neurologic focalizat (&emi$monoplegie, paralizie oculomotorie), tulb. psi&ice paradoxale, stare confuzionala, delir, somnambulism
- tratament: glucoza +*= #*-A* ml iv., apoi in perfuzie
=e*ropatia diabetica (glomeruloscleroza diab.) sindr. >immelstiel-?ilson)
microangiopatie glomerulara datorita DP
patogeneza:
- ingrosarea -1: (#-/x) prin depozite de glicoproteine ,.2% (colagen tip 3< si produsele sale glicosilate)
- proliferare mezangiala
4 pres. intracapilara, modif. incarcaturii el. a peretelui capilar
creste permeabilitatea -1: pentru albumine
proteinurie
- 4 agregarii plac&etare
morfopatologie
- macroscopic : rinic&i mici
- microscopic: ingrosarea -1:
proliferarea
mezangiala
fibroza glomer. difuza
&ialinizarea glomer.
clinic: manif. sterse
diagnostic: determ. filtratului glomer. cu FDT.-Cr/" sau 3ot&alamat 3"#/, resp. determ clear. la insulina, apoi a celui creatinic
albuminurie intotdeauna prezenta (determ. prin F632., ;3., 3D radiala de tip -ancini)' intermitent ( test de efort)
microalbuminurie (sub +**mg$zi
macroalbuminurie (peste +**mg$zi)
proteinurie (peste /** mg zi)
forme clinice
#B
- de obicei proteinurie izolata, cu evol. indelungata, progresiva, frecv. % !T., 3;C
- 2D (proteinurie % &ipo- si disproteinemie % dislipidemie) % !T. % edem (sindr. Himmelstiel-Xilson)
- 2indr. -arble-;oot: % ,DC asoc., rar
tratament
nu exista un tratam. specific al DD (exceptie ,DC asoc: antibioterapie)
controlul metabolic al DP5 (obtinerea normoglicemiei evita aproape intotdeauna instalarea lez. microangiopatice)
tratam. .?' abandonarea fumatului
tratam. !T.: in&ib. enz. de conversie (captopril, enalapril, zestril, benazepril s.a.)
blocanti ai receptorilor de angiotensina (losartan, valsartan)
beta-blocante (atenolol)
blocanti de canale de Ca (nifedipin)
tratam. 3;C: dieta &ipoproteica
!D sau D, (supravietuire peste /*= la / ani)
transplant renal (supravietuire de @*= la / ani)
Retinopatia diabetica
microangiopatie retiniana datorita DP
apare la "/-+*= dintre cei cu DP sub / ani si la @*-V*= dintre cei cu DP de peste +* ani
clinic: scaderea vederii pana la cecitate totala
diagnostic:
Fx. 0? (nu este util in fazele incipiente)
.ngiografia cu fluoresceina evid. microanevr. si micro&emoragiilor, permite fotocoagularea lez. incipiente
0luorometria vitreana evid. ;D incipienta, aprecierea evol., selectarea tratam., aprecierea efectului benefic
Flectroretinograma inregistreaza rasp. el. al retinei la un stimul luminos, tot un test precoce al ;D
tratament
- medicamentos:
ec&ilibrarea metabolica a DP, inclusiv a &iperlipemiei si a factorilor de coagulare
tratament .?' abandonarea fumatului
scaderea glicozilarii prot. (in&ib. aldozoreductaza tolrestat, ponalrestat'
in&ib. glicozilarii neenzimatice aminoguanidina)
tratament antiagregant
tratament !T.
tratament trofic vascular (vit. C, vit. ,, Tarosin, Doxium, fitoterapie)
- c&irurgical:
fotocoagulare cu laser prevenirea, resp.Q neovascularizatiei' focalizat pe microanevrisme, nu pe regiunea maculara
vitrectomie dupa &emoragii in vitros' urmat de panfotocoagulare
crioterapie daca laser ineficient$ nu e posibil
- psi&ologic: pentru &andicap vizual
asistenta sociala
=europatia diabetica
clinic:
-somatic: simptome dureri in membre, parestezii, crampe, astenie musculara
semne absenta reflexelor ?T, Qsensibilitatii dureroase, termice, tactile, vibratorie
-vegetativ: simptome gura uscata, tulb. de deglutitie, gastropareza, disfunctie biliara, diaree nocturna, vezica neurogena, impotenta, tulb. menstruale, absenta durerilor
viscerale
semne &T., ta&icardie constanta, ta&icardizare in ortostatism, bradicardizare in inspir, &ipersudatie in c super. a corpului si an&idroza in c inf.,
reflex pupilar intarziat
diagnostic:
clinic, dar frecvent forme subclinice determinarea
- vitezei de conducere nervoasa,
- a pragului sensibilitatii termice,
vibratorie (diapazon ;iedel-
2eifer) dureroase (monofilamentul
2emmes-Xeinstein)
- fotopletismografie
- pupilometrie
- timpului de golire gastrica
tratament:
- ec&ilibrarea metabolica a DP
- antialgic (.spirina, 3ndometacin, Carbamazepina)
- antidepresiv (3mipramina)
- stimularea electrica transcutana
- electroacupunctura
- fitoterapie
- pro)inetice gastropatie diabetica
- balneoterapie (mofete, bai carbogazoase)
- antioxidant, abandonarea fumatului
- Di&idroxiergotamina &T.
Macroangiopatia diabetica
cu localizare coronariana, cerebrala sau membre inferioare
". Cardiopatia isc&emica #-+x mai frecventa decat la nediabetici, cu >-"* ani mai repede, mortalitate de #-+x mai mare
3- frecventa mai mare, absenta durerii (@*=), mortalitate mai mare
-oartea subita frecventa mai mare (3- si tulburari de ritm)
-acroangiopatie, dar % microangiopatie, neuropatie, miocardopatie dismetabolica (glicozilare enzimatica si neenzimatica a structurilor miocardice si colagenice de sustinere
Tratament: clasic % ec&ilibrarea DP
#. 1oala cerebrovasculara +x mai frecvent decat la
nediabetici
#/
3nfarct cerebral
!emoragia cerebrala
frecvent % !T.
+. .rteriopatia cronica obliteranta aterosclerotica a membr. inf. #x mai frecventa decat la nediabetici' claudicatia intermitenta rara
macroangiopatie, dar % microangiopatie si neuropatie
tratament clasic % ec&ilibrarea DP
"iciorul diabetic
tratament:
- ec&ilibrarea metabolica a DP
- vasodilatator si trofic ,entoxifilin, Trental, 2ulodexit, evt. inectii intraarteriale in femurala
- local al ulcerelor
- c&irurgical: ". amputatie
#. bE-pass, dezobstructie arteriala
Dis*unctia erectila
macro- % microangiopatie % neuropatie vegetativa
+*= dintre cei cu DP
tratament:
- vasodilatatoare (0entolamina, fenoxibenzamina) admin. in corpii cavernosi
- proteza (implant)
- psi&ologic
- excluderea alcoolului
Tratament
obiective:
". sa permita un bun control glicemic' s-a stabilit ca este acceptabila glicemia, daca variatiile nu sunt prea mari ("#*-"/*mg=)
#. sa mentina greutatea normala sau corectarea excesului
+. scaderea complicatiilor
prin:
a. dieta b. exercitiu fizic c. medicamente
a) Dieta:
indispensabila tuturor formelor de boala, uneori singurul element terapeutic
prescrierea este data de o anc&eta alimentara' se tine cont de greutate, exercitii fizice, varsta, sex, profesie
Decesar caloric$ )gc a +Acal d, +Bcal ]
,roteine "/-#*=' daca sunt complicatii limitare proteica pana la *,@g$)gc$zi
!idrati de carbon /*-//= a "/*-#/*g$zi' sunt interzise dulciurile concentrate' unele trebuiesc cantarite: fainoase
6ipide +*-+/=
0ibre alimentare #*-B*g
Consum crescut de fructe, legume, cereale
DP tip " A mese$zi' DP tip # B-/ mese$zi
b) !ercitiul *izic:
3n DP " trebuie bine udecat la fiecare pacient mai ales in legatura cu profesia' poate duce frecvent la &ipoglicemie (glucoza la indemana)
3n DP # obezitatea e prezenta la maoritatea' se recomanda ogging
c) Medicamente:
.. 3nsulina
B clase:
3. Cu actiune ultrascurta incepe la *-"/ min de la in., are un varf intre #*-A* min., durata B-/ ore
33. ;apide sunt limpezi' se admin. iv.(.ctrapid, Cumedina, !umulin, 3letin)' eficacitate la +* min. de la in., durata de A-@ ore la admin. sc.
333. 3ntermediare actiune mai lenta datorita zincului sau protaminei din compozitie' sunt tulburi' se admin. numai sc., in # prize' eficacitate la #-+ ore cu durata de ""-"@ ore
3<. 6ente si ultralente admin. sc., "x$zi' eficacitate de la #-+ ore la #*-+* ore
3ndicatiile tratamentului cu insulina:
- ,rezenta corpilor cetonici in urina
- # din simptomele: simptome recent instalate, simptome severe (nicturie), Q:, ruda de grad 3 cu DP in tratament cu insulina, in antecedente istoric de boala autoimuna
specifica de organ
1. Tratamentul oral
# grupe de medicamente orale:
a. +ul*amide hipoglicemiante % derivati de sulfonil-uree' stimuleaza secretia de insulina si 4 nr. de receptori insulinici la periferie' circula prin plasma libere sau legate
de proteine si au catabolism &epatic'
actiune:
scurta (A-"* ore): Tolbutamid #-+ tb$zi
intermediara ("A-#B ore): -aninil
lunga (#B->@ ore): :libenclamid
reactii adverse: cutanate (prurit, ras&), sanguine (rar agranulocitoza), 4 transaminazele, &ipoglicemie
medicamente ce le potenteaza: salicilati, sulfamide antibacteriene, anticoagulante, alopurinol
C3: sarcina, insuficienta &epatica, renala, alcoolism, varstnici, alergie la sulfamide
b. &iguanide
# subclase: -etformin, 1uformin
mecanism de actiune: Q absorbtia glucozei, glicogenoliza si neoglucogeneza' Q rezistenta periferica prin 4 receptorilor insulinici si a legaturilor &ormon- receptor' se elimina
renal
doza + comprimate$zi sau "-#$zi retard
reactii adverse: acidoza lactica, anemie macrocitara
asocieri periculoase: alcoolul (potenteaza &ipoglicemia si &iperlactacidemia)' salicilati, fenilbutazona, produsi de contrast iodati (Q eliminarea renala)
C3: insuficienta renala avansata' acidoza metabolica' # zile inainte si dupa o interventie c&irurgicala' varsta [ A/ ani' sarcina
3->I%$%-$
3-C (:$talie#)"@-#/ a normal
#A
#/-+* a suprapondere
[ +* a obezitate
+*-+/ a obez. gr.3
+/-B* a obez. gr.33
[ B* a obez. gr.333
Diagnostic
- anamneza: stil de viata (alimentatie, activ. fiz., fumat, alcool, stres), conditii psi&o-sociale e econ., .,, .!C
- ex. obiectiv: 3-C, tipul de obezit., !T., suferinte card., endocrine (&ipercorticism, &ipotir., insuf. gonadica)
- paraclinic: glicemie, TT?:, lipidograma, ac. uric, \:T, T2!,TB, cortizol, 02!, 6!, FC:, spirograma, ;gr. osteo-artic., de sa turcica, ecografie, CT, ;-D &ipofiza,
tir., 2;, ovare masa grasa viscerala
Tratament
"rincipii: - Q aportului F
- 4 pierderilor F
Q tesutului adipos
normal: -1 A*=' activ. fiz. +#='
termoreglare @=
sedentarism: -1 >/=' activ.fiz. ">=' termoreglare @=
Mi1loace de @ greutatii:
- regim alimentar (necesar zilnic mediu "A**-"@** )cal la d si "#**-"B** )cal la ]' maxim /*** )cal alpinisti)
dieta &ipocalorica simpla, adaptata obiceiurilor si ritmului de viata, normala cantitativ, calitate superioara, invatat sa-si faca singur de mancare
Q aportului F cu /** )cal pierdere de *,/ )g$sapt. (scade -1)
pierdere in greutate cu "* )g Q necesarul F cu +** )cal$zi (cu cat slabeste, are nevoie de mai putina F)
regim dietetic cicluri repetate de scadere$stagnare (Q cu "*= in + luni, apoi mentinerea acestei greutati alte + luni si repetarea ciclurilor)' pe termen scurt (#-B sapt.) #-
#,/ )g' pe termen milociu (A luni) >-"*)g' pe termen lung (# ani)

- activ. fiz. (consum F: mers lent W mers rapid W ciclism, inot W urcat scari)
- terapie comportamentala sc&imbarea stilului de viata, suport psi&ologic
- farmacoterapie orlistat (Zenical), sibutramin (;eductil, -eridia), topiramat (Topamax)
- interv. c&irurg. daca 3-C [ B*, apar si comorbiditati' consta in s&unt gastric, lipoaspiratie
2e incepe cu modificarea stilului de viata, apoi farmacoterapie, abia apoi interv. c&irurg.
3ndiferent de metoda terapeutica, alimentatia este esentiala5
Du se administreaza &ormoni tiroidieni, diuretice, preparate naturiste' toate degeaba sau c&iar efecte secundare
Du se practica scaderi ponderale rapide (malnutritie si risc cardiovasc.)
DIS#I"ID-!II#-
Diagnostic
2creening populational ar fi foarte util, dar foarte scump' de aceea depistare la grupe de risc:
- 1olnavi cu ateroscleroza: C3, arteriopatie perif., anevrism de .?, boala cerebro-vasculara
- 0actori de risc cardio-vascular: DP, toleranta alterata la glucoza, obez., !T.
- ,ersoane cu xantomatoza
- ;ude de gr. 3 cu ateroscleroza sau risc cardio-vascular
anamneza despre stilul de viata (alimentatie, activ. fiz., alcool, fumat), .!C, .,
dozari lipidice complete: colesterol
T:
!D6-colesterol
etic&etarea formei clinice: primare
secundare
stabilirea clasei clinice de risc:
scazut (risc cardio-vascular W "*=)
moderat (;C< "*-#*=)
crescut (;C< [ #*=)
Complicatii
- aterosclerotice, mai ales coronariene
- pancreatice (,. in 44 T:)
Tratament
optimizarea stilului de viata:
- dieta &ipolipidica: aport caloric provenind
din lipide W +*=' reducerea alcoolului
- activ. fiz.
- abandonarea fumatului
medicatie &ipolipemianta:
- derivati de ac. nicotinic (.cipimox)
- fibrati (1ezafibrat, Ciprofibrat, 0enofibrat, :emfibrozil)
in &ipertrigliceridemii
- rezine (Colestiramina)
- statine (.torvastatin, 0luvastatin, 6ovastatin,
,ravastatin, 2imvastatin) in &ipercolesterolemii
- ulei de peste (acizi polinesaturati f+)
se pot asocia statine % colestiramina sau statine % fibrati
tratam. comorbiditatilor
SI&D.!<# !-%$3#IC
Diagnostic
?bezit. abdom.
!T.
DP
Dislipidemie
#>
1oli cardio-vasc.
!iperuricemie
Talie [ @* cm la ] si [ V* cm la d mar)erul cel mai simplu al insulinorezistentei
Tratament
?biectivul principal: scaderea riscului cardio-vascular monitorizarea fiecarui factor
- ?ptimizarea stilului de viata scadere ponderala, ameliorarea celorlalti factori de risc
- -edicatie tratam. insulinorezistentei cu metformin sau troglitazona
% adresata fiecarui factor in parte
HI"-.<.IC-!II#-
Diagnostic
- !iperuricemia asimptomatica determ. ac. uric sanguin
- .rtrita ac. urica
clinic debut brusc, evt. dupa traumatism minim, frig, masa copioasa, alcool' frecvent noaptea' de obicei monoarticular, mai ales la prima articulatie metatarso- falangiana,
dar si &aluce, glezna, calcai, mana, cot' durere lancinanta' semne celsiene' dureaza pana la # saptamani
paraclinic evid. cristalelor de urat Da in lic&id sinovial (ex. in lumina polarizata)' <2!4, leucocitoza
dg. diferential pseudoguta (artrita cu pirofosfat Ca), tendinite, artrite septice, artrita psoriatica, artrita reumatoida, artroze, 6F2
- .rtrita cr. gutoasa si tofii gutosi (guta cr. tofacee) pe degete, tendonul lui .c&ile, fata cubitala a antebratelor, pavilionul urec&ii' durere persistenta, mobilitate
redusa progresiv, evt. exulcerare
dg. diferential: ,;
- Defropatia urica (gutoasa)
a) Defropatia urica interstitiala proteinurie, izostenurie, evt. !T.
b) 3;. obstructiva mai ales dupa c&imioterapii agresive, rabdomioliza extinsa, favorizat de p! urinar acid
- 6itiaza urinara urica evt. colici
paraclinic ex.ecografic, determ. ac. uric din urina, analiza c&imica a calculilor
Tratament
obiective:
- tratam. &iperuricemiilor asimptomatice
- remisia atacului ac. de artrita urica si
prevenirea recurentelor
- prevenirea formarii depozitelor tisulare de urati si Q celor existente
- prevenirea calculilor urinari
miloace de realizare:
- dieta specifica si modif. stilului de viata
- colc&icina si antiinflam. nesteroid. si steroid.
- uricozurice sau medicam. care Q sinteza de ac. uric
- tratam. afectiunii generatoare in guta sec.
Tratam. &iperuricemiilor asimpt.
individualizat
dieta saraca in purine (proteine anim.)
si alcool
tratam. obezit.
tratam. medicam. doar la .!C
incarcate, lit.ren., 3;., ac. uric urinar [ "," mg$#B&
Tratam. atacului ac. de artrita urica:
Colc&icina " tb.$# ore (max. A)' daca
apare diareea iv. (# mg, apoi inca
# doze a " mg la A&)
.ntiinflam. nesteroidice (indometacin,
diclofenac, ibuprofen, naproxen)
alternativa pentru colc&icina
:lucocorticoizi (prednison #*-+* mg$zi
cateva zile, apoi scazand doza)
,rofilaxia recurentelor colc&icina "-#tb$zi, cel putin inca " an dupa normalizarea uricemiei
regim dietetic
&ipouricemiante
,revenirea formarii depozitelor tisulare de urati si Q celor existente:
&ipouricemiante (probenecid, benemid, benurtil, sulfinpirazona efect uricozuric, /** 7 "*** mg$zi, se administreaza cu lic&ide multe si cu alcalinizarea urinii prin
bicarbonat Da' benziodarona si efect de reducere a sintezei, "**-+** mg$zi' allopurinol reduce sinteza de ac. uric, #** mg$zi' ac. orotic "*** mg$zi)
Tratam. nefropatiei urice si litiazei urice:
- aport suplimentar de lic&ide
- alcalinizarea urinii
- .llopurinol
#@