CURS CMF 3

1. PATOLOGIA TUMORALA A STRUCTURILOR CMF

2. PATOLOGIA DE GRANITA ORL-CMF
3. ABORDUL CHIRURGICAL AL AFECTIUNILOR CMF

TUMORILE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumorile sunt neoformaii cu dezvoltare autonom rezultate din
nmulirea celulelor organismului, adulte sau embrionare a cror
structur histologic se aseamn uneori cu structura esutului din care
deriv i care au tendin de a se multiplica nelimitat.
4. PRECANCERUL este o noiune care nmnuncheaz o serie
de tulburri locale i generale ce premerg leziunea canceroas.
5. Starea precanceroas poate evolua spre cancer - form clinic
ireversibil - sau poate involua prin nlturarea factorilor locali i
generali care au contribuit la instalarea ei.
6. Au de obicei aspect clinic banal, cu sau fr modificri
histologice. Leziunile precanceroase mai frecvent ntlnite n
cavitatea bucal sunt:
7. 1. Leucoplaziile :
8. - manifestate prin apariia unor pete albe pe mucoas;
9. - leucoplazia simpl diskeratozic cu caracter cronic - se
caracterizeaz prin ngroarea epiteliului - keratinizare - infiltraia
esutului conjunctiv subepitelial ( plci albe sidefii, lptoase,
netede, cu lizereu congestiv uneori);
10. - se localizeaz napoia comisurilor, mucoasa obrajilor,
marginile i faa ventral a limbii;
11. - rmne staionat mult timp, alteori se extinde i sub
aciunea factorilor iritativi, aspectul se schimb, se ngroae la
suprafa, apar eroziuni cu tendin la malignizare.
12. 2. Lichenul plan - se localizeaz pe mucoasa obrajilor,
limb, bolta palatin, sub form de plci albicioase cenuii, n
cercuri sau reea discontinu, striuri albicioase; malignizarea este
rar.
13. 3. Glositele cronice cele romboidale pot degenera
malign.
14. 4. Cheilitele - leziuni inflamatorii cronice ale buzelor;
15. - cheilita aposteomatoas cronic dat de
hipertrofia glandelor labiale, are potenial mare de malignizare,
caracterizat prin ngroarea persistent a marginilor buzelor.
16. 5. Tumori benigne - n general tumorile de granulaie
nespecific, chisturi, condroame, papiloame, tumori mixte,
adenoamele, nevi pigmentai, etc.
17. 6. Cicatricile - mai ales consecutive arsurilor, lupusul
tuberculos, datorit expunerii la factorii fizico-chimici, iritativi,
cronici, locali.
18. 7. Iritaiile mecanice - carii cu margini ascuite,
proteze defectuoase, resturi radiculare, produc ulceraii pe limb,
mucoasa jugal, buze. Se vindec prin suprimarea factorilor locali.
19. 8. Eritroplazia - se caracterizeaz prin : plci roii net
delimitate, catifelate pe mucoas.
20. 9. Xerodermia pigmentar - rar manifestat prin :
pigmentri, roea, atrofie i descuamare a buzelor.
21.
22. FORMELE DE DEBUT IN CANCERELOR ORO-
MAXILO-FACIALE
23. - leziuni de suprafa pe mucoas sau piele;
24. - n grosimea prilor moi (limb, planeu, obraji, os-
25. - n cavitile anexe (sinus, fose nazale,.
26. Se pot prezenta sub form de:
27. - eroziuni, fisuri, ulceraii - pe suprafaa mucoasei;
28. - formaiuni de tip proliferativ;
29. - formaiuni nodulare, interstiiale;
30. - leziuni profunde de tip distructiv sau
proliferativ, endoosoase sau n cavitile profunde.
31.
32. CLASIFICAREA TUMORILOR
33.
34. A. Tumori benigne ale prilor moi :
35. - obrazului
36. - buzelor
37. - limbii
38. - planeului
39. B. Tumori maligne ale prilor moi :
40. - epiteliomul obrazului
41. - epiteliomul buzelor
42. - epiteliomul limbii
43. - epiteliomul planeului
44. C. Tumorile maxilarelor :
45. 1. Pseudotumori:
46. - epulidele
47. - tumori cu mieloplaxe
48. 2. Tumori dentare:
49. - chisturi
50. - adamantinomul
51. - cementoblastomul
52. - odontomul
53. 3. Tumori benigne ale maxilarelor
54. - fibronul
55. - condromul
56. - osteomul
57. - mixomul
58. - angiomul
59. 4. Tumori maligne ale maxilarelor
60. - sarcomul
61. - epiteliomul
62. 5. Distrofiile i leziunile maxilarelor n bolile de
sistem
63.
64. TUMORILE BENIGNE ALE PRILOR MOI ORO-
MAXILO-FACIALE
65. Tumorile obrazului, buzelor, limbii, planeului, cavitii
bucale
66. I. Tumorile chistice - se dezvolt din glandele
regionale, resturi epiteliale, embrioane, excepional parazitare.
67. 1. Chisturile sebacee - se formeaz prin obliterarea
lent a canalului excretor al glandei sebacee(sunt mai frecvente pe
oraz, buze).
68. 2. Chisturi dermoide - frecvente la planeu. Au origine
embrionar din inclavarea ectodermului n mezoderm sau din
resturi ale primului i al doilea arc branhial. n interior conin o
past cremoas cenuiu-glbuie, rar fire de pr, formaiuni
cartilaginoase, osoase, dentare.
69. Diagnosticul se bazeaz pe existena formaiunii
tumorale ce deformeaz regiunea endo i exobucal.
70. 3. Chisturi mucoide (mucocelul):
71. - se formeaz prin obliterarea canalului excretor al
glandei salivare;
72. - se dezvolt pe buze, obraji, limb;
73. - se prezint ca formaiuni hemisferice proeminente de
4-8 mm, acoperite de o mucoas subire, transparent, avnd o
culoare albastr-verzuie;
74. - se deschide spontan, frecvent, evacundu-se un lichid,
filant, vscos, mucos ca albuul de ou.
75. Tratament = extirparea.
76. 4. Chisturi parazitare - foarte rare.
77. Chisturi hidatice - n regiunea genian sunt:
hematogene, au membran periferic, foarte subire, n interior
conin un lichid clar ca apa de stnc, n care plutesc hidatide
(crlige specifice). Reacia Cassoni sau Weiberg-Prvu , sunt
specifice.
78. Tratament = extirparea.
79. 5. Chisturi coloide - apar n limb, provenind din
celulele tiroidiene izolate. De obicei sunt situate n baza limbii
formnd aa numita gu lingual.
80. 6. Ranula (grenouilleta) sau broscua. Este o tumor
chistic a planeului bucal cu aspect de "gu de broasc", avnd
un coninut filant ca albuul de ou; i are originea n resturile
embrionare ale canalului tireoglos sau arcurile branhiale; apar la
tineri i copii, au evoluie lent apoi cresc rapid pn la 6-8 cm;
lichidul se deosebete de saliv prin aceea c nu conine ptialin i
rodanat de potasiu; aspectul clinic are forma unei tumori ce
bombeaz sublingual unilateral; dgs. diferenial se face cu
chisturile dermoide care sunt mediane i au un coninut pstos.
81. II. Fibroamele - se dezvolt pe mucoasa jugal, buze,
palat,creasta alveolar; se formeaz din straturile celulare profunde
ale submucoasei, membrana parodontal sau periost; au aspect
nodular, bine conturat; la nivelul gingiei poate fi difuz -
fibromatoza gingival la care se impune.
82. Diagnostic diferenial cu hiperplaziile gingivale.
83. III. Lipoamele - sunt alctuite din esut adipos susinut
de o strom conjunctiv. Ele pot fi ncapsulate, boselate, difuze, cu
consisten moale, elastic.
84. Angioamele - sunt tumori vasculare ;- hemangioame -
alctuite din sistem vascular sangiun i limfangioame - alctuite
din sistem vascular limfatic.
85. IV. Hemangioamele cresc din endoteliu vascular
formnd vase, sunt de obicei congenitale i se dezvolt dup
natere. Clinic, au aspect de tumori roii sau albstrui-violacee(n
funcie de proporia de oxigen din snge). Aceste tumori se pot
prezenta sub form de :
86. - pete simple lenticulare;
87. - hemangioame stelate coninnd un vas central cu vase
radiale;
88. - pete omogene colorate rou- violaceu "pete de vin";
89. - hemangioame tuberoase - aspect tumoral,
proeminente, polilobate, depresibile, i modific volumul cu
poziia capului;
90. - hemangioame cavernoase - profunde - lacuri sanguine.
91. Se pot tromboza formnd cicatrici fibroase sau pot
produce flebolii prin impregnri de calciu.
92. Clinic se prezint ca tumori, elastice, depresibile,
voluminoase, invadante n esuturi pe care le disociaz.
93. Tratamentul const n injecii la periferia tumorii cu
soluie de chinin i antipirin cte 2,5 g dizolvat n 10 g ap
distilat, apoi extirparea chirurgical.
94. Limfangioamele se formeaz prin proliferarea vaselor
limfatice. Se localizeaz de obicei pe buze, palat, faringe,
reg.latero-cervical.
95.
96. TUMORILE MALIGNE ALE PRILOR MOI ORO-
MAXILO-FACIALE
97. Se pot dezvolta n obraz, buze, limb i n planeul
bucal.
98. Epiteliomul obrazului
99. Factori predispozani:
100. - intoxicaii cronice - exo-endogene(lues, T.B.C.,
tabagism);
101. - leziuni cronice - microtraumatisme repetate, carii,
proteze dentare - ulceraii proliferative - cicatrici post-lupice,
postcombustionale - keratopatii de tip diskeratozic -
leucoplazie, lichen plan;
102. - tumori benigne papiloame, tumori mixte.
103. FORME ANATOMO-PATOLOGICE
104. Se prezint sub form de :
105. -carcinoam spino-celular, bazo-celular, mixt i
nedifereniat;
106. - nevocarcinoame;
107. - cancere glandulare - adenocarcinoame
108. - cilindroame
109. Localizare: debut - apare pe mucoas, pe linia
interdentar, n anurile vestibulare, la comisuri, interstiial sau
cutanat.
110. - debutul poate fi sub form de nodul, n perioada de
stare evolueaz sub form de :
111. - ulceraie - pierdere de substan, neregulat, fund
murdar, margini neregulate, baz dur;
112. - form infiltrativ - bloc indurat, tulburri funcionale,
trismus, tulburri de masticaie, fonaie, halen fetid.
113. Evoluie : - rapid la formele mucoase - invazia precoce
a maxilarelor, perforaia obrazului, adenopatii, hemoragii repetate.
114. Tratament: - exerez larg cu margine de siguran,
evidare ganglionar complet cu radioterapie de contact (Chaoul).
115. Radioterapie semiprofund sau profund, telecobalt,
betatronoterapia, implante interstiiale cu ace de Radium, Iridiu,
Aur radioactiv.
116. Epiteliul buzelor este foarte frecvent.
117. Cauze: iradiaii solare(cheilit actinic) iritaii locale,
diskeratoze, leucoplazii.
118. Anatomie-patologic: epiteliom spinocelular,
bazocelular i epitelioame glandulare de la glandele salivare mici.
119. Localizare - superficial sau interstiial - de obicei 1/2
distan de linia median i comisur, apoi se extinde i d
adenopatii precoce submentoniere submandibulare.
120. Debut : - pe roul de buze sub form de fisur,
proeminene verucoase, acoperite de cruste, apoi ulceraie cu
marginile i baza indurat. n perioada de stare mbrac:
121. - forma vegetant - form proliferativ, polilobat,
proeminent, dur, neregulat, roie-violacee, sngernd, fisuri,
cruste.
122. - forma distructiv (ulcerativ) - pierdere de substan
cu contur neregulat, margini reliefate, indurate, roii-violacee, baza
infiltrativ, fundul ulceraiei acoperit de crust spre tegument i
necrotic spre mucoas(alb-cenuiu) muguri vasculari sngernzi.
123. Evoluie - ganglioni mrii de volum, mobilizabili,
nedureroi, duri la grupele ganglionare submentoniere,
submandibulare sau jugulocarotidiene, uneori bilateral. Tumora se
extinde la toat buza, invadeaz comisura, obrazul, osul
mandibular, ganglionii se fixeaz, se instaleaz caexia canceroas.
124. Diagnostic diferenial - cu T.B.C., arcru sifilitic,
ulceraii traumatice.
125. Prognostic: 70-80% vindecare prin tratament
chirurgical i cu ageni chimici.
126. Epiteliomul limbii
127. Gravitatea deosebit prin : evoluie rapid, metastaze
precoce, suferine mari, dificultate la tratament.
128. Factorii predispozani- ulceraii prin iritaii cronice,
leucoplazie, lichen plan, glosite cronice.
129. Localizare - margini, fa ventral, vrf, baz sau
interstiial.
130. Anatomo-patologic - forme spino-celulare, mai rar
carcinoame grandulare, cilindroame.
131. Simptomatologie - n form ulcerativ - debuteaz:
eroziune, ulceraie pe marginile limbii, foarte dureroase.
132. n forma interstiial: - nodul intraparenchimatos sau
infiltrat.
133. Perioada de stare: ulceraie vegetant, neregulat, cu
margini ngroate, dure, proeminente, burjoni roietici, sfacele
cenuii fetide, infiltraie n baz, sngereaz uor, dureri
nevralgiforme, imobilitate, invazie n planeu, epiglot, tulburri
de fonaie, masticaie, deglutiie, adenopatie unilateral apoi
bilateral i bloc ganglionar.
134. Tratamentul chirurgical : rezecie(glosectomie) n
cazurile limitate terapie radiant.
135. Epiteliomul planeului bucal poate fi primitiv sau
secundar de la cancerul limbii sau mandibulei; localizare n
regiunea sublingual, anterior mai rar, posterior foarte frecvent.
136. Anatomo-patologic: spinocelular, de obicei; rar
carcinoame, glandulare.
137. Simptomatologie - debuteaz ca o ulceraie superficial
sau fisur care se induraz, sau ca nodul interstiial, apoi evolueaz
sub form ulcero-infiltrativ sau vegetant, mai rar. Leziunea
invadeaz precoce mandibula, limba. Tulburri funcionale foarte
accentuate, rigiditate, hipersalivaie, fetiditate accentuat.
138. Tratament chirurgical n leziuni limitate - radioterapia,
constituie tratamentul de elecie.
139.
140. TUMORILE MAXILARELOR
141. Clasificare :
142. 1. Pseudotumori
143. 2. Tumori dentare - legate de sistemul dentar
144. - de origine dentar
145. 3. Tumori propriuzise
146. 1. Pseudotumori - sunt tumori de granulaie cu aspect
proliferativ rezultate din reacia esuturilor la infecii sau iritaii
cronice hiperplazii ale esutului conjunctiv.
147. Ele sunt specifice: - lues, T.B.C., actinomicoz, lepr i
nespecifice: epulisul i tumora cu mieloplaxe.
148. 1. Epulidele (epi=pe, ulon=gingie) sunt tumori
crnoase, localizate pe procesul alveolar, gingie, au evoluie lent,
nu dau metastaze, nu dau adenopatii, sunt cauzate de iritaii
cronice.
149. Clasificare :
150. a. - epulis granulomatos simplu, n care predomin
esutul conjunctiv tnr.
151. b. - epulis fibros, caracterizat prin predominena
esutului conjunctiv adult fibros.
152. c. - epulis osteogen, conine travee conjunctive, lamele
osoase, osteoblaste.
153. d. - epulis teleangiectatic, conune vase de neoformaie.
154. e. - epulis mixomatos, cu celule stelate.
155. f. - epulis de celule gigante, celule gigante
multinucleate.
156. Simptomatologie : aspect nmugurit, rou-violaceu,
moale sau dur, pediculate sau sesile, mobilizeaz dinii din zona
tumorii, au dimensiuni 1-5 cm.
157. Tratamentul const n:
158. - extirparea i electrocoagularea marginilor gingivale.
159. Tumora cu mieloploxe
160. Este o pseudotumor giganto-celular, central,
endoosoas.
161. Anatomo-patologic : formaiune crnoas, plin,
boselat, care distruge osul i se exteriorizeaz lund form
vegetant.
162. Evoluie benign, poate recidiva dup extirpri
incomplete.
163. Radiografie: imagine de "fagure de albine"(imagine
polichistic cu chisturi mici separate prin septuri osoase).
164. Diagnostic diferenial : cu chisturile maxilare, epulisul,
sarcomul maxilarului.
165. Tratament : extirparea cu rezecie osoas n esut
sntos.
166. II. TUMORILE DENTARE
167. Se prezint sub dou categorii: tumori legate de
sistemul dentar,
168. tumori de origine dentar.
169. 1. Tumorile legate de sistemul dentar sunt chistice.
170. a. - Chisturi radiculare - se dezvolt la vrful rdcinii
dinilor cariai, resturilor radiculare, datorit infeciilor apicale
cronice. Au o membran coninnd la interior un lichid serocitrin
cu cristale de colesterin. Au dimensiuni ntre 1-8 cm. Deformeaz
osul, exteriorizndu-se.
171. b. - Chisturile reziduale - se dezvolt din granulomul
apical nechiuretat dup extracie.
172. c. - Chisturile foliculare - se dezvolt n vecintatea
dinilor prin degenerescena membranei foliculului adamantin.
Apar mai frecvent la copii i tineri.
173. d. - Chisturile paradentare - se dezvolt n vecintatea
dinilor din resturile epiteliale rmase incluse din mezenchin. Se
ntlnesc urmtoarele tipuri: - chisturi marginale, situate n
vecintatea molarilor de minte
174. - chisturi fisurale, situate ntre incisivii centrali i
incisivii laterali sau incisivii laterali i canin.
175. e. - Chisturi eseniale - sunt caviti endoosoase fr
membran i fr coninut.
176. - chisturi mediane interincisive - strict mediane, ntre
incisivii centrali.
177. Toate chisturile au o perioad de laten (intraosoas,
asimptomatic de obicei);
178. - perioad de exteriorizare cnd deformeaz osul,
subiaz tabla osoas, dnd la palpare aspecte de minge de
celuloid, apoi fluctuen.
179. Se produc deviaii ale dinilor.
180. - perioada complicaiilor caracterizat prin: - supuraia
chistului prin suprainfectare producnd abcesul itraosos;
181. - fractura patologic a mandibulei, ruperea peretelui
chistului i formare de fistule;
182. - degenerescena malign, care este excepional.
183. Radiografia: imagine de transparen osoas, rotund,
cu contur net.
184. n chisturile foliculare se vede dintele inclus.
185. Tratament chirurgical : const n extirparea membranei
chistice sau marsupializare.
186. 2. Tumorile de origine dentar sunt constituite din
esuturi proprii dinilor.
187. Din acestea fac parte: adamantinomul,
cementoblastomul, odontomul.
188. Adamantinomul se dezvolt din:
189. - resturile orgenului adamantin (smal);
190. - resturile celulare inclavate n maxilar;
191. - din celulele foliculului dentar nainte de erupie.
192. Se dezvolt n grosimea maxilarului, are evoluie lent,
este mai frecvent la tineri, raportul ntre mandibul-maxilar este de
10/1.
193. Are dou forme:
194. - adamantinomul solid , este ncapsulat, se
prezint ca o tumor alb-cenuie, renitent;
195. - adamantinomul chistic - este constituit dintr-o
aglomeraie de mici formaiuni endoosoase cu aspect de "ciorchine
de strugure", cu 1-2 chisturi mari nconjurate de mici chisturi pline
cu lichid filant, citrin, hematic.
196. n evoluie prezint o faz:
197. - endoosoas linitit (asimptomatic) creia i
urmeaz;
198. - faza de exteriorizare, cnd tumora bombeaz
endo i exobucal. La palpare se percep zone renitente alternnd cu
zone depresibile, fluctuen, crepitaii.
199. Radioscopic: - un chist mare nconjurat de chisturi mici
(imagine de "baloane de spun").
200. Diagnostic diferenial cu chisturi de maxilar,
odontomul, tumora cu mieloplaxe, sarcomul.
201. Evoluie : cretere excesiv, deformat, dureri prin
compresiunile nervoase, poate degenera malign, recidiveaz uor.
202. Complicaii :ulceraie, infectarea tumorii, fractura de
maxilar.
203. Tratamentul : este chirurgical, constnd n rezecii
osoase sau extirpare i chiuretaj.
204. Cementoblastomul - se dezvolt din celulele
cementoblastice ale parodoniului, raportul mandibul-maxilar este
de 9/1.
205. Evolueaz n trei stadii:
206. - stadiul osteolitic fibromatos;
207. - stadiul cementoblastic (de organizare);
208. - stadiul de maturare (mas de cement).
209. Crete extensiv, deformeaz maxilarul, include dinii
vecini pe care i mobilizeaz - dureri spontane; imaginea
radiologic variaz dup stadiu.
210. Tratament: extirparea.
211. Odontomul - format din esuturi dentare adulte(smal,
cement, dentin). Se pot manifesta ca:
212. a. - odontoame satelite(extradentare) -
coronare(localizare pe colet);
213. -corono-
radiculare(localizate pe colet);
214. - radiculare(localizate
pe rdcin).
215. b. - odontoame izolate - unice(mici conglomerate din
esut, dentare n grosimea osului, sau;
216. - difuze(dispuse difuz n os).
217. Simptomatologie: pot da compresiune pe nervul dentar.
218. Radiografie: imagine opac de condensare osoas.
219. Tumori propriuzise
220. Benigne - fibromul poate fi:- periferic, localizat pe
crestele alveolare ca tumori mici sau central.
221. - condromul, format din esut cartilaginos hialin,
dispus periferic(pericondrom) sau central(endocondrom).
222. - osteomul, dispus i el periferic sau central.
223. - mixomul, format dintr-o mas gelatinoas.
224. - angiomul, este rar, la nivelul osului.
225. Tratament : extirpare.
226. Maligne
227. Sunt tumori heterotipe, formate din celule deosebite de
esuturile normale. Celulele sunt imature, neevoluate sau cu aspect
embrionar. Au tendin la cretere anarhic, infiltrativ, fr limite,
distrug esuturile normale, produc metastaze ganglionare i la
distan, n alte organe au tendin la recidiv, altereaz starea
general.
228. La maxilare se ntlnesc sarcoame derivate din esut
conjunctiv(sarcoame) i epiteliale (carcinoame).
229. Sarcomul - se dezvolt din esutul mezenchinal, apare
de obicei la tineri, are o malignitate foarte mare, evoluie foarte
rapid, produce deformare osoas pronunat.
230. Se prezint sub dou tipuri:
231. 1. sarcomul fuzo-celular
232. 2. sarcomul globulo-celular(cu celule rotunde).
233. De obicei sunt asociate - osteosarcomul
234. - condrosarcomul
235. - sarcomul pigmentat(melano-
sarcomul)
236. Simptomatologie:
237. Debutul poate fi central sau periferic.
238. n forma endoosoas debuteaz prin dureri dentare la
dinii indemni la carie, anestezia buzei inferioare i a mentonului
de partea leziunii(semnul lui Vincent). De obicei se practic
extracia dintelui respectiv, dup care la scurt timp prin alveola
dintelui extras burjoneaz esutul tumoral.
239. n perioada de stare se prezint sub forma unei mase
tumorale voluminoas, neregulat, polilobat.
240. La palpare se percep zone dure alternnd cu zone moi,
mucoasa este roie-violacee, apar vegetaii, ulceraii, mobilitate
dentar. Adenopatia este tardiv. n stadiul final se instaleaz
caexia canceroas.
241. Radiografia relev zone de resorbie osoas ce
alterneaz cu zone de condensare, geode, desen trabecular ters.
242. Epiteliomul apare peste 40-50 de ani i poate fi:
243. - primar - endoosos provenind din resturile epiteliale ale
lui Malassez
244. - secundar sau prin invazia neoplaziilor de
vecintate(buze, obraz, limb, sinus maxilar, ganglioni).
245. Anatomo-patologic: dup tipul celulelor se prezint sub
form de :
246. - epiteliom spinocelular care este mai malign,
invadant,recidivant
247. - epiteliom bazocelular
248. - cilindric(cilindrom) cu localizare mai frecvent n
bolta palatin.
249. Epiteliomul maxilarului superior dup debut se clasific
n :
250. - epiteliom de infrastructur
251. - epiteliom de mezostructur
252. - epiteliom de suprastructur
253. Epiteliomul infrastructurii - debuteaz pe creasta
alveolar sub forma unei ulceraii infiltrative care se extinde
progresiv n suprafa i profunzime, sngereaz uor, are aspect
murdar, este foarte dureros, alteori mbrac forma vegetant.
254. Epiteliomul mezostructurii - are punct de plecare
sinusul maxilar, debuteaz prin dureri vagi ca n sinuzit, cu
scurgeri lichide sanghinilente prin narina respectiv, cacosmie,
nevralgie suborbitar. Este unilateral, trziu se instaleaz anestezia
buzei.
255. n stadiul de evoluie, tumora crete mult n dimensiuni,
deformeaz obrazul i palatul posterior, dinii se mobilizeaz i n
final invadeaz groapa zigomatic.
256. Epiteliomul suprastructurii debuteaz n celulele
etmoidale sau pe peretele superior al sinusului maxilar. Tumora
invadeaz repede orbita.
257. Obiectiv, apar secreii nazale sanghinolente, nevralgii
suborbitare, cefalee, edem palpebral, chemozis. Apar deformaii
ale regiunii geniene, protruzia globului ocular cu scderea vederii,
i ulceraii cutanate.
258. Radiografic: distrucie osoas, lacunar, floconoas,
aspect de "os mucat".
259. Epiteliomul mandibulei - se prezint sub dou forme
clinice:
260. 1. Forma superficial sau ulcero-vegetant, ncepe cu o
ulceraie a mucoasei care se adncete i se extinde n suprafa, se
acoper de vegetaii conopidiforme sngernde. Osul sufer
procese destructive, cu adevrate caviti endoosoase, care rup
corticala i invadeaz prile moi, pielea devine aderent i se
ulcereaz.
261. 2. Forma profund terebrant are debut endoosos la
nceput bolnavul acuz dureri difuze, atipice, dureri dentare,
iradiante, apoi dinii se mobilizeaz i se extrag. Dup extracii,
plgile alveolare nu se mai nchid, apar ulceraii destructive care se
acoper de muguri crnoi, sngernzi foarte dureroi. Prin
suprainfectare devin murdare, fetide, apar sfacele i tulburri de
sensibilitate n teritoriul nervului mentonier(anestezia buzei
inferioare i a mentonului), adenopatia submental,
submandibular i carotidian.
262. Examenul radiologic: rarefierea osoas difuz, aspect
de" os poros", "ros de oarece", "os mucat" cu margini neregulate
la nivelul corticalei.
263. Tratamentul este chirurgical, constnd n rezecii osoase
asociate cu evidare ganglionar, asociat cu Rntgen sau
radioterapie postoperatorie, sau chimioterapie.
264. Dup rezecia maxilarului superior, n cavitatea restant
se aplic proteza cu opturator.
265. Dup rezeciile de mandibul se folosesc proteze cu
plan nclinat mai rar osteoplastii cu grefon recoltat din creasta
iliac.



266. 2 PATOLOGIA DE GRANITA ORL-CMF
267. 3. ABORDUL CHIRURGICAL AL AFECTIUNILOR CMF
268.
269. LEZIUNILE ODONTALE I PARODONTALE
270. TRATAMENTUL DE
URGEN
PULPITELE sunt procese inflamatorii ale pulpei dentare
Tratamentul de urgen n pulpitele acute const n :
- toaleta cavitii
- aplicarea unui pansament calmant - bulet de vat cu soluie
de Bonain (fenol,mentol, cocain sau dentocalmin)
PARODONTITELE APICALE ACUTE sunt inflamaii acute ale
regiunii periapicale, producndu-se de obicei de la o gangren pulpar,
care progresnd prin canalul radicular la nivelul apexului dentar, l
infecteaz.
Tratament : infiltraii plexale (n dreptul apexului dintelui bolnav) cu
Xilin sau Novocain; analgetice obinuite, antiflogistice,
decongestionante, antibiotice.
Chirurgical se poate recurge la trepanarea dintelui la nivelul
coroanei dentare, cu drenarea endodontal a coleciei purulente apicale
sau osteotomia transmaxilar ce const n trepanarea tablei osoase
vestibulare corespunztoare apexului i drenarea coleciei pe aceast
cale.
PARODONTOPATIILE MARGINALE sunt afeciuni cronice ale
paradoniului marginal. n general afeciunea apare dup 30-40 de ani,
cu o morbiditate foarte mare.
Tratamentul este complex, urmrind oprirea procesului din evoluie,
nerealiznd ns niciodat o restitutio ad integrum.
Ca principii:
- tratamentul disfunciilor;
-tratament local prin ndeprtarea factorilor iritativi i
confecionarea de lucrri protetice de reechilibrare;
- ndeprtarea tartrului sau detartrajul este urmat de un tratament
antiflogistic local prin badijonri cu clorur de zinc 20% sau azotat de
argint 2%;
- tratament chirurgical ce urmrete ndeprtarea pungilor
gingivale i a esutului patologic, transformarea atrofiei osoase verticale
n atrofie orizontal (gingivectomie, operaia lambou Neuman-Wittman);
- alimentaie bogat n vitamine i sruri minerale.
SUPURAIILE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE
. Abcesul vestibular -
Tratamentul - incizie pe maximul de bombare cu drenaj prin lam
de cauciuc pentru 24-48 de ore
. Abcesul palatinal
Tratamentul : incizie cu excizie eliptic n felie de pepene
Abcesul perimandibular extern
Tratamentul : incizie submandibular pe maximum de bombare cu
drenaj prin lam de cauciuc
Abcesul perimandibular intern sau submucos
Tratamentul : incizie pe mucoasa sublingual la nivelul maximei
bombri
Abcesul obrazului (genian)
Tratamentul : incizie endobucal pe maximum de bombare cnd
colecia evolueaz spre endobucal, incizie exobucal
submandibular cnd colecia evolueaz spre exobucal i incizie
combinat exoendobucal n coleciile cu caracter extensive
Abcesul lojei maseterine
Tratamentul : incizie endobucal vertical n afara regiunii
anterioare a ramului ascendent mandibular n coleciile profunde.
Incizie exobucal submandibular de cca. 4-6 cm. n coleciile
superficiale i cele profunde cu tendin extensiv.
. Abcesul limbii
Tratament : incizie endobucal n abcesele superficiale ale
poriunii libere a limbii, practicat n anul paralingual. Incizie
exobucal suprahioidian n coleciile profunde cu tendine
extensive
. Abcesul lojei sublinguale
Tratament : deschiderea se face de regul pe cale extern
submandibular care asigur un drenaj eficient, calea endobucal avnd
indicaii mai restrnse.
Abcesul lojei submandibulare
Tratament ; incizie submandibular de cca.5-6 cm.; se poate folosi
i calea endobucal cu o incizie situat n anul mandibulo-lingual
n cazul coleciilor ce se dezvolt n recesul lojii
Abcesul lojei submentoniere
Tratament : incizie curb submentonier la jumtatea distanei
dintre menton i osul hyoid
Abcesul lojei parotidiene
Tratamentul : incizie subangulomandibular uor recurbat
Abcesul orbitei
Complicaii : panoftalmia, distrugerea nervului optic sau tromboflebita
sinusului cavernos.
Tratament : ct mai precoce la primele semne de supuraie din
cauza complicaiilor grave. Incizii n unghiul intern al ochiului pentru
coleciile de origine etmoidal pe marginea inferioar a orbitei pentru
coleciile din obraz, groap zigomatic, sinus maxilar i marginea
superioar a orbitei pentru coleciile cu punct de plecare sinusul frontal.
. Abcesul laterofaringian - loja se ntinde pn la baza craniului n
sus, n jos se deschide spre loja marilor vase, nuntru perete lateral
al faringelui. Este mprit de apofiza stiloid i buchetul lui Riolan
n spaiul prestilian i retrostilian n care se gsesc artera carotid
intern, jugular intern, nervii cra Tratament : incizie endobucal
cnd colecia bombeaz submucos, incizie exobucal arcuat
subangulomandibular nieni IX,X,XI,XII. Spaiul comunic
nainte cu fosa intratemporal

Flegmonul difuz al planeului bucal - cunoscut clasic n patologie
sub numele de angin Ludwig
Tratament : chirurgical, deschiderea larg pentru a favoriza eliminarea
produselor toxice i o bun aerisire a esuturilor infiltrate, printr-o incizie
n potcoav ce se ntinde de la un gonion la cellalt cu secionarea
tuturor planurilor musculare.
Tratament general - antibioterapie asociat n doze masive,
ser antigangrenos, medicaie analeptic i tonicardic i
vitaminoterapie
TRAUMATISMELE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE
LEZIUNILE PRILOR MOI
LEZIUNI ASOCIATE ALE PRILOR MOI I ALE OASELOR
Tratamentul plgilor oro-maxilo-faciale
Se desfoar n patru etape:
- tratamentul de urgen care se adreseaz tulburrilor grave ce pun
viaa n pericol;
- tratamentul de urgen sau imediat al plgilor (pri moi i
osoase);
- tratamentul definitiv al leziunilor osoase i de pri moi;
- tratamentul reparator tardiv.
Tratamentul de urgen al tulburrilor grave ce pun viaa n pericol
Trebuie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. n
principiu se procedeaz astfel: rnitul adus imediat de la locul
accidentului i degajat de tot ceea ce-i poate jena respiraia sau
circulaia; va fi aezat pe o ptur n poziia de securitate Arnaud (pe o
parte, cu corpul destins i cu gura deschis pentru evacuarea secreiilor
din cavitatea bucal, evitnd inundaia bronho-pulmonar). Apoi, pe
baza unui examen loco-regional se face un bilan sumar al leziunilor,
apreciindu-se gravitatea lor. Tulburrile vitale care impun msuri de
mare urgen sunt: hemoragia, asfixia i ocul.
Hemoragia : regiunea fiind foarte vascularizat, hemoragia este
abundent, putnd fi n jet sau n mas, osul maxilar fiind un adevrat
"burete sanguin".
Se poate interveni prin:
1.Hemostaz prin compresiune pe trunchiurile vasculare
corespunztoare, realiznd o hemostaz provizorie. Se efectueaz o
compresiune n urmtoarele puncte: marginea inferioar a mandibulei,
naintea maseterului, pentru artera facial; pe arcada zigomatic,
pretragian, pentru artera temporal superficial; pe tuberculul
Chassegnac (faa anterioar a apofizei transverse a lui C6, pe marginea
anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian) pentru artera carotid
extern.
2. Hemostaza prin tamponament compresiv indicat n sngerrile
n mas i cele osoase. Se realizeaz prin ndesarea compreselor sterile
n plag, acestea fiind meninute de un bandaj stns. Aceeai metod se
folosete i n hemoragiile nazale, care sunt oprite prin tamponament
nazal anterior, posterior sau asociat.
n hemoragiile planeului bucal se folosesc rulouri de comprese
aplicate n anul paralingual i n cel submandibular, apropiate prin fire
transfixiante de la mucoas la piele.
3. Pensarea i ligaturarea trunchiurilor vasculare : se pot ligatura
arterele facial, temporal superficial i lingual, cnd trunchiul se
leag la locul de elecie.
n plgile profunde, cu sngerare n mas se poate sutura sau
ligatura cu ajutorul unui fir ce prinde n mas esuturile cu vasele
deschise. Acest procedeu este indicat mai ales n plgile limbii.
Se mai poate practica ligatura arterei carotide externe n triunghiul
Farabeuf. Compensarea pierderii de snge se face prin transfuzii cu
snge proaspt izogrup, plasm i substitueni, ser fiziologic. Nu trebuie
neglijat hidratarea pe cale oral a bolnavului.
Asfixia poate fi produs prin:
1. Obstruciile cilor aeriene superioare prin : - cheaguri de snge;
- secreii;
- corpi strini.
2. Inundarea cilor aeriene cu snge sau aspirarea coninutului
gastric refluat n gur.
3. Cderea limbii napoi cu obstrucia orificiului glotic n:
- fracturile bilaterale ale osului mandibular;
- zdrobirea arcului mentonier i distrucia muchilor
suprahioidieni;
4. Hematomul i edemul perifaringian;
5. Prin depresiune brutal a centrilor respiratori datorit
traumatismului cranio-encefalic asociat.
Mijloace de combatere a asfixiei:
Se degajeaz cile aeriene superioare prin traciunea limbii n afar
cu degetele sau cu pensa "en coeur" ; dac limba are tendina de cdere
napoi se fixeaz cu un fir de hain sau de nasturele hainei. Se evacueaz
apoi secreiile i sngele din cavitatea bucal i se degajeaz fundul
gtului cu degetul nvelit n compres, cu comprese montate pe o pens
sau cu aspiratorul de gur.
Dup degajarea cilor aeriene, dac respiraia nu se reia, se trece la
respiraia artificial, cea mai activ i eficient fiind gur la gur sau
gur la nas. Se face n ritm de l8/minut, cu ajutorul practicnd masaj
cardiac (3/1).
n asfixia prin edem infiltrativ al planeului, al bazei limbii sau al
faringelui se face:
- intubaie laringo-traheal cu sonda;
- puncie traheal cu 2-3 ace sau cu un trocar la nivelul membranei
intercrico-traheale(locul de traheostomie);
- traheostomie.
ocul - n acest caz se face nclzirea bolnavului, reechilibrarea
hidro-electrolitic, suprimarea durerii, tonicardiace, analeptice
respiratorii.
Transportul accidentailor maxilo-faciali:
Se face n poziie eznd, cu capul uor aplecat la piept. Nu se
face n decubit dorsal, datorit riscului de ostrucie faringo-laringian
prin cderea limbii, secreii, cheaguri. Dac sunt incontieni, ocai,
transportul se face n decubitul lateral pentru favorizarea circulaiei
cerebrale i scurgerea secreiilor.
Tratamentul de urgen al plgilor oro-maxilo-faciale
Se face dup aceleai modaliti ca cele cunoscute n chirurgia
general, respectnd ns cteva principii de baz legate de
particularitile morfofuncionale ale regiunii. Aceste principii urmresc:
- conservarea la maximum a tuturor esuturilor: piele, mucoas, os,
dini;
- sunt contraindicate exciziile de pri moi, eschilele largi, suturile
forate cu deformaii mari ale feei;
- n plgile asociate(pri moi i pri osoase) se aplic mai nti
imobilizarea provizorie a fracturilor i apoi sutura;
- fragmentele osoase aderente de periost se pstreaz, nu se
nltur;
- dinii se extrag numai cnd sunt mobili sau mpiedic reducerea
fragmentelor osoase.
Practicarea tratamentului plgii const n: curirea mecanic a
plgii, reducerea i imobilizarea fragmentelor osoase, sutura plgilor i
combaterea infeciilor.
1. Curirea mecanic a plgii : const n splarea tegumentelor cu
un degresant, tergerea cu alcool, irigarea plgii cu soluii dezinfectante.
Nu se face incizie profilactic.
2. Reducerea i imobilizarea fragmentelor fracturate :
- se realizeaz nainte de sutur deoarece manoperele de reducere
i imobilizarea sunt mult uurate n plgile care realizeaz un acces larg
n cavitatea bucal;
- n cazul politraumatismelor, n care leziunile maxilarelor sunt
asociate cu leziuni cranio-encefalice, se temporizeaz tratamentul
fracturilor cnd acest tratament prezint riscul de agravare a leziunilor
amintite.
Imobilizarea fragmentelor fracturate poate fi:
- provizorie;
- definitiv.
Reducerea i imobilizarea de urgen a fracturilor este indicat
pentru evitarea n timpul transportului a accenturii deplasrii
fragmentelor, a durerilor i a agravrii tulburrilor funcionale. n plus
imobilizarea precoce influeneaz pozitiv evoluia ulterioar a procesului
de consolidare, oprirea hemoragiei i prevenirea complicaiilor
infecioase. Ea este indispensabil n:
- fracturile bilaterale ale ramurilor orizontale mandibulare (pentru a
preveni asfixia prin cderea limbii);
- disjunciile cranio-faciale, cnd masivul facial se prbuete
napoi i jos.
Pentru imobilizarea de urgen a fracturilor mandibulare se
folosesc urmtoarele dispozitive: bandajul mento-cefalic, fronda
mentonier, ligaturile de srm, atele de srm monomaxilare, ligaturile
intermaxilare, dispozitive perfecionate.
Fronda mentonier (brbi sau pratia mentonier) indicat n :
- fracturile cu decalej vertical al fragmentelor;
- fracturile complete sau incomplete fr deplasare, cnd poate
rmne un dispozitiv definitiv.
Este contraindicat n: fracturile cu deplasare mare n plan
orizontal i n fracturile n edentaii totale(agraveaz deplasrile).
Se compune dintr-un dispozitiv mentonier care se aplic pe brbie,
confecionat din srm, piele, stof, rini acrilice, n form de grtar.
Lateral dispozitivul este prevzut cu crlige pentru ancorarea gumelor de
traciune.
Dispozitivul mentonier trebuie acoperit cu vat sau burete. n afar
de aceasta mai este un dispozitiv pericranian fronto-occipital care este
confecionat din band elastic (din camer de automobil) sau care se
prezint ca o capelin din stof sau piele. i acest dispozitiv este
prevzut lateral cu crlige pentru ancorarea dispozitivului mentonier. Pe
crligele dispozitivelor pericranian i mentonier se aplic gume pentru
traciunea elastic ce trebuie s fie bine dozat.
Prin frond se realizeaz contenia mandibulei pe maxilar, care
joac rol de atel fix. Bandajele gipsate mento-cefalice nu sunt indicate
n fracturile mandibulare.
Ligaturile de srm realizeaz solidarizarea fragmentelor cu
ajutorul unor ligaturi de srm aplicate pe dini, de o parte i de alta a
focarului de fractur. Acestea pot fi:
- ligaturi n 8 sau ligaturi hipocratice indicate n fracturile crestei
alveolare i n cele fr deplasare sau cu deplasri minime;
- ligaturi cu fire separate pe 2-3 dini, de o parte i de alta a
focarului, solidarizate ntre ele prin rsucire.
Atele monomaxilare:
- atel simpl vestibular, ce se modeleaz din srm i se fixeaz
cu ligatur de srm pe dini;
- atel dubl vestibulo-lingual.
Ligaturile dentare intermaxilare realizeaz blocajul fragmentelor
osoase mandibulare pe arcada superioar ce servete ca atel fix.
Blocajul poate fi rigid sau elastic.
Blocajul rigid - srme legate pe dinii inferiori i superiori, pe
fiecare fragment i solidarizate ntre ele.
Blocajul elastic - butoni sau crlige metalice care se fixeaz pe
dinii cu ligaturi de srm pe care se prind gume de traciune elastic.
n fracturile maxilarului superior :
- n cele fr deplasare - bandaj mento-cefalic sau frond
mentonier n cele cu traiect orizontal, ce fixeaz maxilarul pe craniu
prin intermediul mandibulei;
- dispozitivul n form de zbal, alctuit dintr-o capelin i o bar
transversal(creion, bar de lemn), folosit n fracturile orizontale cu
deplasare. Maxilarul se fixeaz pe baza craniului. Bara transversal care
se aplic n dreptul premolarilor nu trebuie pstrat mai mult de 24 de
ore deoarece produce decubitus comisural.
- n fracturile verticale cu deplasare folosim ligatura n 8, atele
vestibulare sau dispozitive preconfecionate.
Sutura plgilor datorit particularitilor acestor regiuni
(vascularizaie foarte bogat) sutura primar este posibil, spre deosebire
de alte regiuni, chiar dup 24-36 de ore. De aceea cnd nu avem
condiiile necesare, este preferabil ndrumarea bolnavului ntr-un
serviciu de specialitate.
Tehnica suturii primare
- n plgile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea
corect a marginilor. Se execut cu fire separate, subiri, neresorbabile,
de preferin pr de cal i ace atraumatice.
- Plgile periorificiale (pleoape, nri, buze) - la buz se identific
jonciunea cutaneo-mucoas, primul fir aplicndu-se la acest nivel. La
buza superioar trebuie reconstituit filtrul i columela. La nri se ncepe
sutura aripii nazale, apoi, versantul endonarinar i apoi tegumentul.
n plgile feei trebuie luate ca repere anurile nazo-geniene, nazo-
labiale, columela, cutele frontale, pentru simetria feei.
Sunt contraindicate firele de a sau mtase(se mbib i las
cicatrici vizibile), setolin (este rigid, nepermind alipirea buzelor,
plgilor), agrafele Michel(las cicatrici neestetice).
Firele de sutur trebuie s treac prin marginile plgii, nu prin
profunzime, s fie ct mai dese(0,5 cm) cu nodul nu prea strns i ntins.
Plgile perforate i penetrante - sutura ncepe la mucoas, se aplic
cteva fire de catgut la planul muscular i ultimul se sutureaz
tegumentele. n plgile endobucale, cnd nu pot fi suturate complet
pentru evitarea aderenelor la nivelul anurilor periosoase este indicat
tratamentul cu mee iodoformate care nu se mbib i nu se altereaz
timp de 8-10 zile, favoriznd granularea secundar.
Cazuri particulare - fragmentele detaate complet din pleoape,
buze, nas, ureche, trebuiesc replantate, avnd n vedere valoarea lor
fizionomic. Se poate face autotransplant chiar dup 2-3 sptmni, dac
fragmentele au fost conservate la rece.
Plgile parotideo-maseterine pot duce la instalarea fistulelor
salivare. De aceea, n plgile glandulare se face sutura n 2-3 planuri cu
pansament compresiv iar n plgile canalului Stenon se va reface
continuitatea sau se va face derivaia endobucal a salivei.
Pansamentul n plgile oro-maxilo-faciale trebuie s fie ct mai sus
pentru a nu se mbiba cu secreii. El trebuie meninut cu benzi i
suprimat ct mai repede, lsnd plaga descoperit.