Fiziopatologie Curs XIII (I) 26.02.

2014

1

Fiziopatologia reactiei sistemice
postagresive si a starilor de soc
Reactia sistemica postagresiva (RSPA) este o reactie generala, sistemica, de natura neuro-vegetativo-
endocrina, cu caracter de aparare nespecifica, care se dezvolta in conditiile unor agresiuni importante
asupra organismului, indiferent de natura lor.
Scopul general al RSPA este de a incerca redresarea tuturor functiilor organismului perturbate de
agresiune (pe prim plan aflandu-se revarsarea hemodinamica) ca si crearea conditiilor necesare pentru
ameliorarea sau compensarea si chiar inlaturarea efectelor nocive ale agentului agresogen.
Din puct de vedere al evolutiei, RSPA include 3 mari faze:
1. Faza de dezechilibru imediat Apare rapid dupa actiunea agentului agresogen, are o durata
scurta si este caracterizata printr-o reactie generala parasimpatica de tip depresogen.
2. Faza catabolica Este si faza principala de interventie a tuturor mecanismelor de redresare
functionala a organismului. Se caracterizeaza prin doua componente:
a. Intensa stimulare simpatoadrenergica generala
b. Reactie endocrina cu descarcare masiva de hormoni cu efect catabolic
3. Faza anabolica La inceputul acestei faze, redresarea hemodinamica este deja realizata in mare
parte, pe prim pland aflandu-se astfel fenomenele de reparatie a leziunilor tisulare postagresive.
Aceasta faza nu mai apare daca faza catabolica nu a reusit redresarea hemodinamica. In aceste
conditii, in locul fazei 3 se instituie starea de soc.
Faza de dezechilibru imediat
Aceasta faza isi are originea in hipotalamusul anterior, care detine nuclei vegetativi de tip parasimpatic.
Agentii patogeni dotati cu mare capacitate agresogena actioneaza local (ex.: traumatisme importante,
interventii chirurgicale ample), regional (ex.: pancreactita necroticohemoragica, arsura intinsa si
profunda) sau sistemic (ex.: hemoragie importanta, septicemie severa), provocand atat importante
leziuni tisulare de diferite feluri (zdrobiri de celule, necroze, sectonari de vase/nervi etc.) cat si
modificarea unor constante homeostatice (se poate ajunge la hipotensiune, hipovolemie, modificari
osmolare/acidobazice, modificarea valorilor gazelor sangvine etc.). Aceste modificari sunt percepute de
catre o serie de receptori specializati (voloreceptori, barorecepetori, chemoreceptori etc.) asezati in zone
strategice ale sistemului vascular (ex.: sinusul carotidian).
De la receptorii specializati, dar si de la nivelul leziunilor tisulare, pleaca spre centrii nervosi superiori o
mare cantitate de impulsuri (de la nivelul leziunilor tisulare pleaca impulsuri dureroase) care converg in
special in zona hipotalamica. La nivel hipotalamic exista o blocada functionala care impiedica in buna
masura ca aceasta cantitate mare de impulsuri sa ajunga la nivelul scoartei, dar totusi o cantitate mica,
dar semnificativa, din acestea reusesc sa strabata bariera si sa erupa in scoarta. Astfel, acestea
Fiziopatologie Curs XIII (I) 26.02.2014

2

determina aparitia unor fenomene precum durerea intensa, frica (anxietatea), fenomene care trebuie
combatute rapid, pentru ca ele, pe cai descendente cortico-subcorticale, pot declansa o serie de reflexe
inhibitorii, in special asupra centrilor cardiovascular si respirator, ajungandu-se astfel chiar pana la stop
cardiorespirator. Cea mai mare parte din imensitatea de impulsuri ramane cantonata la nivelul
hipotalamusului, care serveste drept releu neuro-vegetativo-endocrin.
Hipotalamusul este stimulat nu numai prin aceste impulsuri nervoase, ci si pe cale umorala. Insusi
hipotalamusul detine o gama variata de receptori, care si ei pot fi stimulati chiar si de catre histamina,
serotonina sau endotoxine bacteriene. Partea cea mai sensibila la stimulare este hipotalamusul anterior.
Stimularea neuronilor parasimpatici declanseaza o reactie generala depresogena de tip vagal, care se
evidentiaza cel mai bine la nivelul aparatului cardiovascular. Astfel, se constanta:
Bradicardie importanta, ajungandu-se pana la blocuri AV si chiar stop cardiac
Scaderea fortei de contractie a miocardului
Asupra sistemului arterial Are loc o vasodilatatie cu scaderea rezistentei vasculare arteriale,
lucru care determina hipotensiune arteriala care poate ajunge pana la colaps.
Asupra sistemului venos Are loc o vasodilatatie puternica, cu aparatitia unei pseudostaze a
sangelui in diverse teritorii venoase (ficat, splina, tegument). Se reduce intoarcerea venoasa la
cord, umplerea cardiaca scade si drept urmare debitul cardiac se reduce semnificativ. Datorita
acestei vasodilatatii, volumul efectiv circulant se reduce foarte mult, chiar daca nu exista
agresiuni care sa determina pierderi de sange din sistemul cardiovascular (volemia totala poate fi
normala).
Primele doua efecte au ca si consecinta scaderea debitului cardiac. Reducerea volemica si reducerea
tensionala stau la baza aparitiei celei de-a doua faze, cea catabolica. Aceste doua efecte stimuleaza
intens voloreceptorii si baroreceptorii sinocarotidieni, dar si pe cei din zona hipotalamica, de la care
pleaca impulsuri catre nuclei din hipotalamusul posterior, in special catre cei simpatoadrenergici.
Hipotalamusul posterior sta la originea fazei catabolice. El detine atat nuclei vegetativi
simpatoadrenergici, cat si nuclei endocrini.
Faza catabolica
Are 2 mari componente:
Stimulare intensa simpatoadrenergica
Reactie endocrina caracterizata prin eliberarea masiva a unor hormoni cu efect catabolic
Stimularea simpatoadrenergica
De la nuclei simpatoadrenergici, pe cai descendente, se activeaza si SN simpatic periferic, activare
urmata de eliberarea crescuta de catecolamine, atat din terminatii nervoase simpatice postganglionare
(noradrenalina) cat si din medulosuprarenala (adrenalina).

Fiziopatologie Curs XIII (I) 26.02.2014

3

Stimularea simpatoadrenergica are o serie de efecte benefice.
Efecte cardiace
Are loc cresterea atat a frecventei cardiace, cat si a contractilitatii prin intermediul unor receptori
1

adrenergici. Aceste doua efecte impreuna amelioreaza debitul cardiac (care era scazut din etapa
precedenta).
Efecte vasculare
Se realizeaza prin intermediul receptoril
1
adrenergici vasculari, activarea acestora determinand o
vasocontrictie importanta in sectooarele arterial si venos:
Vasocontrictia arteriala mareste rezistentele vasculare arteriale si participa in redresarea
tensionala. Vasoconstrictia este selectiva, realizandu-se in teritoriile bogate in receptori
adrenergici tesutul adipos, tesutul muscular scheletic, tegumentele, viscerele abdominale (mai
putin ficatul), rinichiul. Acele teritorii care au o densitate mica de receptori adrenergici
(tesuturile coronarian si cerebral) nu sufera vasoconstrictie. Acest lucru este important deoarece
se permite o redistribuire a debitului ventriculului stang (debitul sistemic) preferentiala catre
aceste teritorii, fenomen care poarta numele de centralizarea circulatiei). Acesta protejeaza cele
2 organe vitale impotriva fenomenelor hipoxice chiar daca debitul cardiac si volumul circulant
sunt inca mici.
Vasocontrictia venoasa, in special in teritoriile venoase care sunt rezervoare de sange, conduce
la mobilizarea in circulatia generala a unor cantitati suplimentare de sange, ca rezultat avand loc
imbunatatirea intoarcerii venoase la inima si deci umplerea acesteia si debitul cardiac.
Activarea sistemului R-A-A (renina-angiotensina-aldosteron)
Aparatul juxtaglomerular detine receptori de tip adrenergic prin a caror stimulare este determinata
cresterea secretiei de renina. In plus, aceasta secretie se datoreaza scaderii fluxului de sange in
arteriolele aferente. Scaderea fluxului are loc atunci cand volumul efectiv circulant mic, iar rinichiul
sufera intens vasoconstrictie. Renina determina formarea de angiotentina I, care se transforma apoi in
angiotensina II, care are urmatoarele efecte:
Vasoconstrictie
Stimuleaza la nivelul corticosuprarenalei secretia de aldosteron - Aldosteronul creste reabsorbtia
tubulara de sodiu si apa, asfel ca reduce la maxim pierderile renale de apa si, indirect prin
aceasta, participa la refacerea volemica si tensionala.
Efectele metabolice
Acestea sunt realizate in special de adrenalina:
Asupra metabolismui glucidic Este stimulata glicogenoliza, prin stimularea fosforilazelor atat in
ficat cat si in tesut muscular scheletic. Ficatul poate elibera glucoza in circulatie (are glucozo-6-
fosfataza), iar in acest fel apare hiperglicemia postagresiva, lucru foarte important, deoarece
reprezinta un surplus de energie. In schimb, muschiul nu poate elibera glucoza, aceasta luand
calea glicolizei anaerobe (anaeroba pentru ca volumul este inca mic). Drept urmare, creste
Fiziopatologie Curs XIII (I) 26.02.2014

4

productia de acid lactic, aparand o tendinta la acidoza metabolica. Cordul, care nu este in
hipoxie, poate extrage acidul lactic, pe care il converteste la acid piruvic, acesta initiand ciclul
Krebs. Are loc astfel productie de ATP, deci acidul lactic poate fi folosit de catre miocard ca
substrat energogen. Ficatul poate de asemena prelua acidul lactic, pe care il transfoma in acid
piruvic si il foloseste in gluconeogeneza.
Asupra metabolismului lipidic Se activeaza lipoliza prin stimularea lipazei hormonosensibile a
tesutului adipos. Creste eliberarea in circulatie de acizi grasi si glicerol. Preluarea din circulatie a
acestor substante nu este proportional de mare, pentru ca fluxul sangvin este redus. Acizii grasi
pot fi preluati de miocard si degradati oxidativ, cu generare de acetil-CoA, care intra apoi in ciclul
Krebs, fiind deci inca un substrat energogen. Glicerolul preluat de ficat este utilizat in
gluconeogeneza.
Asupra metabolismului protidic Stimularea simpatoadrenergica creste catabolismul proteinelor
tisulare, cu o descarcare mai mare in circulatie de aminioacizi, multi dintre ei indirect putand fi
considerati factori energogeni. In ficat, acestia iau calea gluconeogenezei.
Reactia de trezire corticala
De la nivelul nucleilor simpatoadrenergici din hipotalamusul posterior pleaca si impulsuri ascendente
catre scoarta pe calea SRAA, determinand o stimulare difuza a scoartei, care odata aparuta se
autointretine o perioada de timp printr-un circuit reticulo-cortico-subcortical.
Reactia endocrina
Aceasta mareste rezistenta si contribuie direct sau indirect la redresarea hemodinamica. Aceasta reactie
este dominata de hormonii axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenali.
ACTH
Hipotalamusul posterior detine si nuclei endocrini. Din acesti nuclei se descarca CRF (corticotropin-
realeasing factor), care ajunge pe cale vasculara (sistemul port hipotalamo-hipofizar) in hipofiza
anterioara, unde stimuleaza secretia de ACTH. ACTH-ul stimuleaza la nivelul celulelor glandulare din
corticosuprarenala (CSR) sinteza de colesterol, prin intermediul sistemului adenilat ciclaza-AMPc (AMPc
la randul sau activeaza o protein-kinaza implicata in sinteza de colesterol. In plus, ACTH, prin mesagerii
sai secunzi, faciliteaza conversia colesterolului in pregnenolon, precursor pentru hormonii din CSR. Tot
prin mesagerii secunzi, ACTH stimuleaza secretia de glucocorticoizi, cel mai important dintre acestia fiind
cortizolul (in conditii postagresive cortizolemia creste foarte mult si se mentine crescuta o perioada buna
de timp). Efectele benefice ale cortizolului sunt urmatoarele:
Metabolice cresterea disponibilului de substrat energogen:
o Asupra metabolismului glucidic stimuleaza glicogenoliza si gluconeogeneza
o Asupra metabolismului lipidic stimuleaza lipoliza
o Asupra metabolismului protidic intensifica procesul de catabolism proteic cu cresterea
disponibilului de AA, utilizati in gluconeogeneza
Participa la redresarea hemodinamica prin faptul ca potenteaza efectele cardiovasculare ale
catecolaminelor
Efecte antiinflamatorii:
Fiziopatologie Curs XIII (I) 26.02.2014

5

o Stabilizeaza membrnalele lizozomale si impiedica o deversare de enzime litice
o Impiedica degranularea mastocitelor, deci eliberarea masiva de histamina
Creste productia medulara de trombocite, lucru util in agresiunile insotite de hemoragii grave
Creste productia medlara de leucocite, lucru util in agresiunile infectioase
Hormonii derivati din pregnenolon sunt mineralocortocoizii (in principal aldosteron), glucocorticoizii (in
principal cortizol) si sexosteroizii (hormonii androgeni si estrogeni), impreuna cu diversi precursori
(progesteron, dihidroepiandrosterona sau DHEA si androstendiona).
Aldosteronul
Cresterea mineralocorticoizilor se realizeaza atat prin cresterea secretiei de ACTH cat si prin activarea
sistemului R-A-A. Aldosteronul actioneaza la nivelul unor receptori specifici situati in celulele tubilor
contorti distali, nivel la care patrunde in nucleu, unde activeaza o gena responsabila de sinteza unei
protein-kinaze care are 2 efecte:
La polul tubular al celulei tubulare creste permeabilitatea pentru ionii de Na
La polul vascular activeaza o pompa de Na care transfera activ Na din celula tubulara in sangele
capilar peritubular Automat se transfera si apa, iar fenomenul este util pentru redresarea
volemica si tensionala. Pompa de Na transfera la schimb din capilar in celula tubulara, fie un ion
de K, fie unul de H, care mai apoi sunt secretati in lumenul tubular.
ADH-ul (vasopresina)
Acest hormon se elibereaza in cantitate crescuta, sinteza lui avand loc in nucleii supraoptici si
paraventricular, care se gasesc in hipotalamusul posterior. De la acesti nuclei, ADH ajunge pe cale
axonala in hipofiza posterioara, de unde este eliberat masiv in special prin actiunea stimulilor de tip
hipovolemic si hipotensor. Receptori pentru ADH exista pe vase, in special pe arteriole, stimularea
acestora avand efecte vasoconstrictoare, dar mai exista si la nivelul tubilor distali si colectori, unde
stimularea prin ADH activeaza adenilatciclaza, lucr care, printr-o serie de etape, mareste permeabilitatea
celulei tubulare la apa, prin formarea unor microtubuli transmembranari, apa fiind atrasa de mediul
hipoton intracelular.
Hormonii tiroidieni
Acestia se descarca in cantitate mai mare prin urmatorul mecanism hipotalamus posterior elibereaza
TRF (tireotropin releasing factor), care stimuleaza la nivelul hipofizei anterioaresecretia de TTH
(thyrotrophic hormone), numit si TSH (thyroid-stimulating hormone), care, ajuns prin circulatie la nivelul
tiroidei, stimuleaza secretia acesteia de T3 si T4. Excesul de hormoni tiroidieni este favorabil din doua
motive:
Potenteaza efectele vasculare ale catecolaminelor
La nivel tisular, stimuleaza sinteza unor protein-enzime implicate in diferite cai metabolice
Glucagonul
Acesta se secreta in cantitate crescuta datorita stimularii adrenergice a celulelor pancreatice, si are
urmatoarele efecte:
Fiziopatologie Curs XIII (I) 26.02.2014

6

Asupra metabolismului glucidic gluconeogeneza si glicogenoliza
Asupra metabolismului lipidic lipoliza
Asupra metabolismului protidic efect catabolic cu cresterea nivelului de AA liberi
Stimuleaza contractilitatea miocardului, nu prin potentarea efectului catecolaminelor, ci prin
actiune directa (exista receptori pentru glucagon in miocard)
Insulina
Se secreta in cantitate mare, principalul stimul fiind hiperglicemia postagresiva. Efectele metabolice
tisulare nu se fac resimtite deoarece rezistenta tisulara la actiunile insulinei este foarte mult crescuta de
catre homorni antagonici insulinei.
Evolutia fazei catabolice
Evolutia favorabila
Daca intensitatea agresiunii nu a fost deosebit de mare si daca reactivitatea organismului este buna
(individul nu are insuficienta cardiaca, hepatica, respiratorie sau renala, nu este deprimat imunogolic, nu
este la varste extreme etc.), dupa cateva zile/saptamani de evolutie, atat volumul circulant cat si
tensiunea arteriala se normalizeaza, astfel incat dispar cei doi factori care au stimulat intens
hipotalamusul posterior si lasa locul unei usoare predominante a hipotalamusului anterior
(hiperactivitatea hipotalamusului anterior se stinge mult mai lent).
Evolutie nefavorabila
Daca intensitatea a fost mare si reactivitatea organismului este proasta, hemodinamica nu poate fi
redresata, deci continua treptat sa se deterioreze, iar perfuzia tisulara devine din ce in ce mai proasta,
inclusiv pentru creier si miocard, si in locul fazei anabolice se instalazeaza starea de soc. Starea de soc
reprezinta o scadere a perfuziei tisulare sub un prag minim necesar pentru o activitatea metabolica cat
de cat satisfacatoare.
Faza anabolica
Se manifesta printr-o usoara bradicardie usoara si o usoara scadere a tensiunii. Se caracterizeaza prin
cresterea secretei hormonilor anabolizanti:
Insulina (continua sa se secrete) Stimuleaza glicogenogeneza, lipogeneza si sinteza de proteine,
astfel incat se refac rezervele pierdute anterior.
Hormonul somatotrop (STH)
Hormoni gonadotropi Determina secretie de hormoni sexuali, lucru util deoarece acestia au
pondere in reparatia tisulara prin cresterea sintezei de AA.