SEF LUCRRI DR.

LIVIU MACOVEI
Leziuni ale mucoasei gastrice sau duodenale care
ptrund n profunzimea peretelui, pn la
muscularis mucosae, ceea ce le difereniaz de
eroziunile superficiale ale mucoasei.

Factorii agresivi interacioneaz cu deprimarea
mecanismelor de protecie ale mucoasei gastrice si
determina ruptura echilibrului dintre mecanismele
de aprare ale mucoasei gastrice i agresiunea
clorhidropeptic.
Infecia gastro-duodenal cu Helicobacter Pylori

Utilizarea aspirinei sau a altor AINS

Cauze rare: sindromul Zollinger Ellison, mastocitoza,
leucemia cu bazofile i hiperplazia celulelor antrale G.

Stratul alcalin de mucus (concentraia foarte ridicat a
bicarbonailor, neutralizeaz aciunea coroziv a acidului
clorhidric din sucul gastric).
Funciile mucusului sunt:
pelicul de protecie mecanic;
lubrefierea mucoasei, ajutand la alunecarea alimentelor;
retenia apei;
blocarea retrodifuziunii acidului clorhidric i pepsinei din
lumen n mucoasa gastric.

Stratul de celule epiteliale (funcia de barier).
Fluxul sanguin din submucoas(ndeprteaza HCl ce a
strpuns mucoasa gastric prin fenomenul de retrodifuziune, i
aprovizioneaz mucoasa cu substanelele energetice necesare).

Durerea ulceroas:
Este situat epigastric i cu iradiere spre dreapta;

Este postprandial tardiv ( la 90 min 3 ore dup ingestia de
alimente);

Se calmeaz prin ingestia de alimente, administrarea de
antiacide;

Perioada dureroas dureaz zile maxim 6 sptmni, apare
mai frecvent primvara i toamna (marea periodicitate);

Examenul obiectiv relev sensibilitate la palparea epigastrului.
Radioscopia gastroduodenal evideniaz:
semn direct: nia ulceroas care apare ca un plus de
substan, persistent;
semne indirecte: bulb duodenal deformat, scleros, n form
de T sau S italic; iritabilitate, spasticitate bulbar; pilor
excentric (inflamaie); evacuare piloric rapid;

Studiul aciditii gastrice ( Testul Kay ) indicaii:
Sdr. Zollinger Ellison;
asocierea unei anemii Biermer.

Evidenierea infeciei cu H. pylori


Examenul endoscopic indicaii:
tablou clinic sugestiv pentru ulcer, cu evidenierea
radiologic a unui bulb duodenal deformat, dar fr aspect
de ni;

ulcere mici, superficiale, fr expresie radiologic;

cnd se bnuiete ulcerul drept surs a unei hemoragii
digestive;

cnd este necesar biopsia;

pentru evidenierea H. pylori.

Durerea ulceroas:
are sediul epigastric;

apare imediat dup mas i se calmeaz prin vrstur;
uneori durerea poate lipsi;

se nsoete de greuri, vrsturi, anorexie, scdere
ponderal.

examenul obiectiv arat sensibilitate dureroas la
palparea epigastrului.

Radioscopia gastric cu bariu evideniaz nia
gastric tipic nia Haudeck, format din colet,
comisuri i un guler de edem.

Semne radiologice indirecte:
prezena incizurii spastice controlaterale;
corp gastric de aspect bilocular;
scderea motilitii, staz i reziduu gastric.


Diagnostic diferenial cu nia gastric malign este
obligatoriu.

Endoscopie

Studiul aciditii gastrice:
aciditatea este normal sau uor sczut;
cnd exist aclorhidriehistaminorefractar = probabilitate
mare de cancer gastric ( obligatoriu endoscopie i biopsie).


nia benign proiemin din contur n timp ce nia malign
apare ca un defect de umplere;
marginile ulcerului benign sunt rotunjite, regulate, iar
pliurile mucoasei converg pn la marginea craterului, n
timp ce marginile leziunii maligne sunt neregulate, iar
pliurile mucoasei se ntrerup la distan de leziune;
ulcerul benign se localizeaz pe mica curbur gastric
(excepional pe marea curbur); nia malign se poate
dezvolta pe orice segment gastric;
tratamentul medical determin frecvent reducerea
dimensiunilor i vindecarea niei benigne, rmnnd fr
efect asupra celei maligne.

Avantaje:
este mai sensibil i mai specific n vizualizarea ulcerelor;

permite efectuarea de biopsii;

este o asociere necesar dup examenul radiologic, n cazurile
de ni gastric, pentru confirmarea sau excluderea cancerului
gastric.

permite evidenierea infeciei cu H. pylori.


testul rapid de ureaz;

testul cu uree marcat cu carbon radioactiv (C
14
sau
C
13
);

dozarea anticorpilor specifici;

evidenierea bacteriei n examenul histologic i n
culturi din biopsia de mucoas.

Obiectivele tratamentului:

nlturarea durerii;

cicatrizarea ulcerului;

prevenirea complicaiilor;

evitarea recurenelor.

Principiile de tratament sunt:
eradicarea infeciei cu H. pylori;

suprimarea medicaiei antiinflamatorii nesteroidiene;

reducerea secreiei clorhidropeptice cu ajutorul inhibitorilor
H
2,
inhibitorilor pompei de protoni, pansamentelor antiacide
i a anticolinergicelor specifice;

protejarea mucoasei i creterea puterii sale de aprare cu
sucralfat i prostaglandine;

modificarea motilitii gastrice (metoclopramid, dom-
peridon).

Inhibitorii pompei de protoni
Antagonitii receptorilor H
2

Antiacide
Prostaglandine
Pirenzepin
Agenii vagolitici
Sucralfat
Preparate de bismut.

Omeprazol (cpr. 20/40 mg, f. 40 mg)

Esomeprazol (cpr.20/40 mg)

Lansoprozol (cpr.15/30 mg)

Lantoprazol (cpr.40 mg)

Doza zilnic uzual n ulcerul necomplicat:
20 mg pentru Omeprazol sau Esomeprazol
15 mg pentru Lansoprazol

n ulcerul complicat cu hemoragie, ulcerul jejunal, ulcerul rezistent la
tratament sau cu esofagit de reflux:
40 mg Omeprazol sau Esomeprazol
30 mg Lansoprazol

Preparat

Ulcer activ Prevenirea recurenei
CIMETIDINA 400 mg x 2/zi sau
800 mg seara
400 mg seara
RANITIDINA 150 mg x 2/zi sau
300 mg seara
150 mg seara
FAMOTIDINA 20 mg x 2/zi sau
40 mg seara
20 mg seara
NIZATIDINA 150 mg x 2/zi sau
300 mg seara
150 mg seara
ROXATIDINA 75 mg x 2/zi sau
150 mg seara
75 mg seara

blocheaz activarea pepsinogenului n pepsin;
contribuie la calmarea durerii ulceroase;
cicatrizarea ulcerului duodenal.

Hidroxidul de aluminiu i magneziu
Carbonatul de calciu
Silicai de aluminiu i magneziu
Srurile bazice ale bismutului (subnitrat, galactat, carbonat, subcitrat,
salicilat).
Prostaglandinele
inhib secreia acid gastric;
efect citoprotector si antisecretor;

Misoprostol (Cytotec) 200 g x 2-4 ori pe zi
Terapia antiulceroas - un singur drog, corect administrat.
n ulcerul duodenal
antagonist al receptorilor H
2
4-6 sptmni
sucralfat, 4-6 sptmni

n ulcerul gastric
antagonist al receptorilor H
2
8 sptmni.

Terapia antiinfecioas scheme de tratament:

Nr. Asociere medicamentoas Doze Eficien
I. Amoxicilin
Claritromicin
Esomeprazol
0,5 g x 4 / zi
0,5 g x 2 / zi
40 mg/zi

> 95%
II. Tetraciclin
Claritromicin
Bismut subsalicilat
0,5 g x 4 / zi
0,5 g x 3 / zi
0,5g x 4 /zi

> 90%
III. Amoxicilin
Metronidazol
Bismut subsalicilat
0,5 g x 4 / zi
0,25 g x 3 / zi
0,5g x 4 /zi

> 80%
IV Amoxicilin
Claritromicin
Bismut subsalicilat
0,5 g x 4 / zi
0,5 g x 3 / zi
0,5g x 4 /zi

> 90%
V. Claritromicin
Metronidazol
Omeprazol
0,25 g x 2 / zi
0,5 g x 2 / zi
20 mg x 2 /zi

> 90%
HEMORAGIA
complic 15 20% din ulcerele duodenale i 10 15% din
ulcerele gastrice.
expresia sa clinic este melena cu sau fr hematemez.
mortalitatea prin HDS este de 5 10%, iar prognosticul este
sever n urmtoarele situaii:
hemoragie sever i continu;
recuren a hemoragiei la 3 5 zile de la stabilizarea iniial;
vrsta peste 60 ani;
boli cardiace, pulmonare sau hepatice asociate;
anamnez de AINS recent utilizate;
vizualizarea endoscopic a vasului de snge n baza ulcerului.

HEMORAGIA tratament:
repausul la pat n clinostatism;

tratament de substituie cu snge sau mas eritrocitar;

oprirea hemoragiei prin mijloace medicamentoase:
Omeprazol 80 mg iv., apoi 40 mg x 3/ zi iv sau somatostatin 250
g iv lent apoi 250 g/or (3 3,5 g/kg/or), timp de 24 48 ore;
Cimetidin 300 mg la 6 ore sau Ranitidin 50 mg la 8 ore sau
Famotidin 20 mg la 12 ore.
Continuarea hemoragiei oblig la hemostaz chirurgical



PERFORAIA
de 7 10 % pe an i este de 4 8 ori mai frecvent la brbai
dect la femei.
se dezvolt n peritoneul liber, ntr-un organ solid (penetraie)
sau cavitar (fistulizare).

Tabloul clinic tipic
durere epigastric violent, care devine rapid maxim i se
exacerbeaz la micri sau respiraie, oblignd pacientul s stea n
decubit dorsal.
palparea relev abdomen de lemn,
percuia, radiografia pe gol i ecografia evideniaz
pneumoperitoneul.



STENOZA
inciden de 5% i se ntlnete frecvent n ulcerul canalului
piloric.

Obiectivele tratamentului stenozei ulceroase sunt:
decomprimarea stomacului.
abolirea obstruciei.
reechilibrarea hidro-electrolitic i nutriional.

Ulcerul peptic necomplicat nu se trateaz chirurgical.

Indicaia de tratament chirurgical de elecie, pentru
ulcer refractar cu dureri i recurene frecvente.

Gastrectomia subtotal trebuie complet evitat, din
cauza numeroaselor complicaii tardive, dintre care cea
mai grav este cancerul de bont gastric.

DEFINIIE: Boal inflamatorie a mucoasei i
submucoasei intestinului gros, mai frecvent la
femei.

ETIOLOGIE: neprecizat, fiind implicai: factori
citosomatici, imunologici, infecioi.
caracter familial frecvent(genotip HLA B
27
);
fenomen de anticipaie: boala apare mai devreme la a 2-a
generaie;
frecvent se instaleaz sau agraveaz dup renunarea la
fumat.

ANATOMIE PATOLOGIC

Topografie: pleac de la rect(proctit) colon(pancolit)

Macroscopic:
mucoas roie, granular, sngernd difuz spontan sau la
contact;
mici ulceraii confluiente;
zon de tranziie ntre mucoasa bolnav i cea sntoas;
pseudopolipi (hiperplazia i fibroza muscularis mucosae);
dispariia haustraiilor.

Microscopic:
edem, infiltrat PMN;
dilatare capilar, hiperemie;
necroz, microabcese, ulceraii.

TABLOU CLINIC
rectoragii cu snge rou;
diaree;
tenesme rectale;
dureri abdominale;
febr.


Simptome Forma uoar Forma medie Forma sever
Frecvena 50% 30% 20%
Rectoragii puine permanente abundente
Dureri
abdom.
rare/absente frecvente subintrante
Nr. scaune < 4/zi 4 6/zi > 6/zi
Febr absent uneori prezent
Anemie absent uoar sever
VSH < 30 mm/1h > 30 mm/1h foarte mare
Tahicardie absent absent prezent
Distensie
abd.
absent uneori prezent
MEGACOLONUL TOXIC

dilatare acut a colonului i oc septic secundar
multiplicrii bacteriene i eliberrii de endotoxine;
precipitat de hipoK, clisme baritate.

Clinic:
stare general alterat;
tahicardie, hipotensiune arterial;
distensie abdominal important dureroas;
dispariia zgomotelor hidroaerice abdominale;
deces: 20 30%.

PARACLINIC

Rx pe gol: distensia colonului;

Clism baritat (contraindicat n megacolonul toxic):
scurtarea colonului, dispariia haustraiilor, aspect polipoid.

Colonoscopie + biopsie i examen histologic diagnostic
pozitiv

Megacolonul toxic:
VSH > 100 mm/1h, neutrofilie;
hipoK;
hipoalbuminemie;
Rx pe gol: distensie a colonului>6 cm, imagini
hidroaerice(ileus paralitic).

COMPLICAII

Locale:
fisuri anale;
hemoragii masive;
stricturi colice, fenomene ocluzive;
cancer de colon dezvoltat pe mucoasa displazic
din zonele polipoide.



COMPLICAII

La distan:
cutanate: eritem nodos, piodermit;
osteoarticulare: sacroileita, spondilit ankilopoetic,
artrit acut, osteoporoz;
oculare: conjunctivit, irit, uveit;
bucale: stomatit aftoas;
urologice: litiaz, amiloidoz, fistule colo-genitale;
hepato-biliare: steatoz, colelitiaz;
nutriionale: anemie feripriv, caexie.

TRATAMENT
Medical
sulfalazina: per os n doza de 1g x 4/zi;
mesalamina: clism 4g la 2 zile, supp. 500mg x 2/zi;
imunosupresive: azatioprina, 6-mercaptopurina 50-150
mg/zi;
corticosteroizi: 40 mg/zi, dup ameliorare se scade
doza cu 5 mg la 5-7zile pn la doza de ntreinere de
10 mg/zi;
antibiotice: n forme grave.



TRATAMENT
Chirurgical
proctocolectomie;
Indicaii:
megacolon toxic;
perforaii;
hemoragii necontrolabile prin medicaie;
cazuri refractare la tratamentul medical sau cu efecte toxice;
displazia colic;
cancer confirmat;
preventiv: evoluie prelungit de peste 10-20 ani, cu risc de
transformare malign.


Tratamentul megacolonului toxic
n seciile de ATI,
aspiraie nazo-gastric;
suprimarea alimentaiei per os;
corecie hidroelectrolitic, acidobazic;
nutriie parenteral;
transfuzii cu mas eritocitar;
corticosteroizi;
antibioterapie(ampicilin + gentamicin; cefotaxim +
azlocilin + metronidazol);
proctocolectomie.

DEFINIIE: inflamaie cronic granulomatoas care infiltreaz
pereii tractului gastrointestinal.

ETIOLOGIE:
necunoscut;
80% - caracter familial;
mai frecvent la brbaii tineri.

ANATOMIE PATOLOGIC:
1/2 - ileo-colit;
rar coafectarea stomacului, duodenului;
afectare pe srite a tubului digestiv;
anse intestinale aderente, cu fistule;
ulcere aftoide: ulceraii liniare ale mucoasei situate deasupra
plcilor limfatice care pot evolua spre perforaie, fistulizare,
stenoze.


CLINIC

durere n fosa iliac dreapt sau periombilical;
subfebrilitate;
diaree;
anemie;
astenie;
poliartralgii;
scdere ponderal;
mase abdominale palpabile;
manifestri extradigestive.



PARACLINIC

Clisma baritat triada BODART:
ans dilatat deasupra leziunii;
segment intermediar cu marginea mezenteric
rigid, ngroat iar cea opus subire, ondulat;
ans terminal subire, cu spiculi (traiectul
fistulelor).

Colonoscopie + biopsie i examen histologic
= diagnostic pozitiv.

Parametru

Boala Crohn

Rectocolita

Localizare
rectal
rar permanent
Rectoragii,
tenesme
absente prezente
Leziuni mucoas
discontinui continui
Risc neoplazic
x 4 x 10-20
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
BOALA CROHN RECTOCOLIT

COMPLICAII
Locale:
stenoza: subocluzie, ocluzie;
supuraia: abces localizat;
perforaia: peritonita;
fistule intestinale sau de vecintate;
hemoragia digestiv inferioar.

La distan:
anemie;
septicemie;
sdr. imune;
nefrit;
poliartrit;
hepatit granulomatoas;
pancreatit sclerozant;
emaciere.


TRATAMENT
Medical:
corticosteroizi n acutizri;
salazopirina n localizri colonice;
imunosupresive;
antibiotice n forme complicate.

Chirurgical:
indicat n ocluzie, fistule, hemoragie, perforaie, abcese;
urmat de tratament cu sulfasalazin timp de 2 ani.

Profilaxia recidivei:
prednison 10 mg la 2 zile, 1 an
salazopirin/mesalamin.