1

I Definiie
ngrijirea paliativ este ngrijirea activi total acordat pacienilor care sunt confruntai
cu problemele asociate unei boli amenintoare de viai care are ca scop mbuntirea calitii vieii
bolnavilor i a familiilor acestora,prin prevenireai nlturarea suferinei.
ngrijirea terminal este parte integrant a ngrijirii paliative. Nu este o nou disciplin medical ci
un mod nou de abordare i de acordare a ngrijirilor ce solicit profesionotilor din sntate:
- abiliti de comunicare
- abordare aparte, profesional, atent, empatic
- sunt frecvent implicai: medicii de familie, specialitii oncologi, medicii geriatri, asistenii
medicali. n echipa multidisciplinar sunt cooptai att medicii de diferite specialiti abilitai s
acorde ngrijiri paliative ct i, pe baz de consult, fizioterapeui, kinetoterapeui, ergoterapeui,
terapui ocupaionali, dietetician, asistei sociali, psihologi, asisteni spirituali, preoi, etc.
Pe baz de voluntariat se pot implica: familia, voluntarii specializai.
Faza paliativ a ngrijirilor poate dura de la civa ani la cteva zile, din momentul n care o
afeciune amenintoare de via nu mai reacioneaz la tratamentul curativ.
Faza terminal este cea n care semnele prevestesc decesul pacientului. Dup deces familia intr n
doliu i uneori se menine comunicarea i consilierea acesteia.
Micarea n favoarea ngrijirilor paliative a nceput acum aproximativ 30 ani, fiind adoptat n pete
50 de ri.
Principii de baz ale ngrijirii paliative
- asigur terapia durerii i a altor simptome
- afirm valoarea vieii i consider moartea ca un proces natural
- amelioreaz calitatea vieii i poate influena pozitiv evoluia bolii
- nu intenioneaz nici s grbeasc,nici s amne moartea
- integreaz aspectele psiho-sociale i spirituale n ngrijirea pacientului
- ofer un sistem de sprijin, dnd pacientului posibilitatea s triasc pe ct posibil activ,pna la
sfritul vieii
- ofera sprijin familiei n timpul bolii pacientului i n perioada de doliu
- utilizeaz o echip interdisciplinar pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei
Beneficiari ai ngrijirii paliative
Pacieni cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort,limiteaz activitatea
zilnici au un prognostic rezervat. Populaia de pacieni vizat include:
- copii sau aduli cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependena de tratamente de susinere a
vieii sau ngrijire de lung durat pentru realizarea activitii cotidiene.
- copii sau aduli cu boala terminal
- copii sau aduli cu boli acute severe care amenin viaa (traumatisme severe,leucemii
acute,accidente vasculare)unde vindecarea este un scop realist, dar boala insi sau tratamentele
asociate aduc cu sine o suferin semnificativ.
- copii sau aduli cu boli cronice progresive(cancer, boala vascular periferic, insuficiene renale
sau hepatice,boli cardiace sau pulmonare avansate,boli degenerative neurologice).
- copii sau aduli cu sechele care limiteaz sperana de via rezultate n urma unor accidente sau
traumatisme severe.
ngrijirea paliativ se realizeaza la dou nivele:
1.Abordarea paliativ prin servicii ne-specializate de ngrijire paliativ.Ea este acordat de
personal medical cu o pregtire minim n ngrijiri paliative-medici de familie,spital,as.medicale,care
au n afara pregtirii de baz un curs introductiv n ngrijire paliativ.
2.Servicii specializate de ngrijiri paliative:
- uniti specializate de ngrijire paliativ (Hospice).
- secii cu paturi de ngrijiri paliative
- ngrijire paliativ la domiciliu
2

- centre de zi
- ambulatorii de ngrijire paliativ
- echipe mobile specializate de ngrijiri paliative n cadrul spitalului
- uniti specializate tip HOSPICE
- uniti care mbina rigorile unei uniti spitaliceti cu paturi cu ambientul familial,apropiat de cel
casnic, i ofer asisten complex a pacienilor eligibili.
Statutul juridic al unitilor de ngrijiri paliative
- pot fi o parte a sistemului public de sanatate
- organizaii neguvernamentale
- alte uniti private cu obiect de activitate medical.
Finantarea serviciilor de ingrijire paliativa
- Case de Asigurri
- Programul naional de ngrijiri paliative
- autoriti locale
- donaii, sponsorizri
- autofinanare n condiiile legii


II Managementul simptomelor i al sindroamelor

n acordarea ngrijirilor paliative, abilitatea de a diagnostica este secundar celei de a
identifica i a alina suferina.
Managementul simptomelor presupune:
- accesul la ngrijiri paliative efective este dreptul fiecrui pacient i al familiei sale i datoria
fiecrui profesionist implicat;
- acordarea ngrijirilor paliative trebuie asigurat de profesioniti i de echipe de acreditare n
cadrul crora coordonarea trebuie clar definit. De cele mai multe ori medicul de familie este
coordonatorul echipei de ngrijiri paliative;
- respectarea autonomiei pacientului i stabilirea unui parteneriat cu familia bazat pe ncredere
i ajutor;
- observarea i intervievarea continu a pacientului, iar atunci cnd nu este posibil, utilizarea
informaiilor provenite de la cei care-l ngrijesc (bolnavii raporteaz doar 50% din simptome,
iar problemele psihosociale le menioneaz de preferin asistentelor);
- evaluarea realist a situaiei i stabilirea unui plan terapeutic cu obiective pe termen scurti ,
adiional, un repertoar de msuri alternative;
- informarea/ negocierea/ instruirea bolnavului i familiei despre opiunile terapeutice i
consecinele lor. Instruirea i acordul familiei sunt vitale pentru pacientul ngrijit acas. Ca
particularitate ntlnit aproape numai n paliaie este faptul c suferindul dorete s fie
informat despre semnificaia fiecrui simptom;
- nceperea imediat a tratamentului, bolnavul fiind "n criz de timp"iar suferina este extrem
sub toate aspectele sale. Pe lng medicaia administrat, distragerea ateniei i ridicarea
moraluluisunt adjuvante. Pentru simptomele persistente trebuie avute n vedere i msurile
profilactice adesea simple, puin costiditoare i la ndemna oricui;
- individualizarea tratamentului pentru obinerea unui rezultat imediat. De cele mai multe ori
alinarea durerii fizice poate ameliora i manifestarea celorlalte simptome, de aceea trebuie
avut n vedere i o osibil ierarhizare a lor;
- revizuirea repetat a planului terapeutic contribuie la meninerea complianei n cazul
nereuitei terapeutice. Uneori sunt neesare mai multe vizite i evaluri ntr-o singur zi.


3

DUREREA
Definiie- este o experien senzorial i emoional neplcut, asociat cu leziuni
tisulare actuale sau poteniale, sau descris n termenii unei astfel de leziuni; durerea este
ntotdeauna subiectiv (definiia IASP- Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii).
Durerea este, prin urmare, ceea ce bolnavul spune c doare, este ceea ce pacientul
descrie i nu ceea ce cred ceilali c este.
Durerea este augmentat (sporit) de existena concomitent a altor simptome (tuse,
vrsturi, sughi, dispnee, diaree, hemoragii, insomnie, astenie, incontinene), a problemelor
psihologice (team, disperare, tristee, apatie, negare, evitare), sociale (izolare, lipsa
sprijinului social i familial, probleme financiare, interpersonale, emoionale nerezolvate), a
factorilor culturali (sistem de valori specific bolnavului i neaprofundati nerespectat de ctre
ngrijitori, bariere lingvistice), agrijilor spirituale (ntrebri despre suferin i moarte,
regrete, negarea credinei sau dimpotriv, reafirmarea acesteia). Rezolvarea acestor probleme
conduce la succesul tratamentului medicamentos al durerii fizice, sau dimpotriv,
nerezolvarea lor face dificil tratarea durerii.
Mecanismele iniierii i contientizrii durerii din cancer sunt complexe, coroborate cu
locul aciunii stimulilor algogeni; prin urmare exit dou tipuri de dureri:
- durerea acut, secundar unor leziuni acute- traumatice, inflamatorii, ori o boal cu etiologie
bine stabilit; prezint un debut bine precizat, evoluie caraceristic, necesit tratament
etiologic i antialgic.
- durerea incident, n cazurile de durere asociat cancerului, se ntlnete n determinrile
secundare osoase ale cancerelor de sn, prostat sau alte localizri primare neoplazice, soldate
cu tasarea corpilor i arcurilor vertebrale, cu pensarea consecutiv a acestora i compresia
nervilor spinali.
- durerea cronic:
nociceptiv (fiziologic), apare prin stimularea terminaiilor nervoase libere somatice
sau viscerale sensibili la factori fizici dar i la cei chimici rezultai din leziunile tisulare.
Diferena ntre durerea somatic i visceral este fcut de caracterul i localizarea acesteia:
cea somatic este bine localizat, ascuit, neptoare, pulsatil sau ca o senzaie de presiune,
superficial sau profund, rspunde parial la opioide, necesit asocierea de coanalgezice; cea
visceral este ntins pe o zon mai mare, reflectat, poate fi profund, pulsatil/ surd,
colicativ, rspunde la opioide
neuropatic, rezultatul leziunilor la nivelul nervilor periferici prin compresia sau liza
fibrelor nervoase/ a centrilor nervoi centrali, este parial responsiv la opiacee; poate fi
periferic sau central.
Etiologia durerii:
Cancerul-prin leziuni infiltrative, ulcerative, necroze, infectare, fistule, afectarea
struturilor subiacente (n localizarea la nivelul pielii, mucoase orofaringiene i genitale,
ganglioni limfatici); infiltrarea esuturilor moi, distrucia tisular, lezarea esuturilor adiacente
bogat inervate sau a nervilor senzitivi i vaselor de snge, atunci cnd localizarea este la
nivelul esuturilor moi; prin osteoliz sau remaniere anarhic (localizare osoas), compresie,
infiltrare sau liz (localizare la nivelul nervilor), prin extersia procesului tumoral la seroase,
capsule, structuri parietale, plexuri nervoase sau prin obstrucia organelor cavitare ( localizare
visceral).
Debilitarea organismului prin:
- scderea imunitii- infecii virale, bacteriene;
- imobilizarea prelungit- escare, constipaie, distensie gastric, reflux esofagian, retenie de
urin, dureri musculo-scheletale, tromboze, embolii.
Tratamentul:
medicamentos
4

- chimioterapia determin reacii locale: flebite chimice, vasospasm, necroze; dureri
secundare terapiei intraperitoneale sau intrapleurale; cefalee. Reaciile sistemice: neuropatii
periferice, mucozite, infecii herpes, sindrom pseudogripal n cursul terapiei cu interferon.
- hormonoterapia: ginecomastie, dup tratamentul estrogenic, antiandrogenic, dureri osoase.
- corticoterapia: dureri, arsuri, pseudoreumatism steroidian, necroz aseptic de cap femural
dup tratament prelungit cu corticosteroizi, osteoporoz cortizonic.
radioterapic- reacii: cistite, rectite, mielite, mucozite, radodermite, celulite radice;
osteoradionecroze, fibroze miofasciale, dermite radice; fibroze;
chirurgical- reacii: neurinoame, durerea fantom a membrului amputat; ginecomastia.
Consultul medical- evaluarea durerii i tratarea acesteia la patul pacientului, n urma
unei comunicri continue cu pacientul, familia i apropiaii acestuia.
Tratamentul cu succes al durerii cuprinde:
- evaluarea i reevaluarea continu a acesteia, rspunsul la tratament, factori de influenare;
- tratament medicamentos i nemedicamentos, ajustat n urma evalurii;
- tratamentul simptomelor asociate;
- tratamentul afeciunilor concurente;
- rezolvarea problemelor psihologice, sociale, spirituale, posibilelor dileme culturale i de
comunicare ale pacientului cu anturajul i familia.
Investigaiile paraclinice ale durerii
radiografii - osoase, pulmonare, abdominale pe gol;
scintigrafii osoase, hepatice;
endoscopii - digestive, urinare;
echografii - abdominale, renouretrale, genitale;
CT i RMN cnd cauza durerii nu a fost identificat prin celelalte mijloace;
examene de laborator
Consultul clinic interdisciplinar neurochirurgical, chirurgical, psihologic,
psihiatric, coonfesional.
Tratamentul:
etiologic, se adreseaz:
- bolii de baz- chirurgical, chimio-radioterapeuric;
- complicaiilor secundare strii de debilitare a bolnavului;
medicamentos antialgice - neopioide (Paracetamol, AINS), opioide (cu efecte
asemntoare Morfinei), asociate sau nu cu coanalgezice
- coanalgezice nu aparin clasei analgezicelor dar pot contribui la
ameliorarea unor dureri cnd sunt administrate n asociere cu antalgicele sau chiar singure,
unele dintre ele avnd poten analgetic intrinsec, altele cobtribuind la potenarea analgeziei
prin efectul lor sedativ, anxiolitic sau de alt natur.
nemedicamentos- ortopedic, chirurgical, neurochirurgical, radioterapic, lectroterapic,
fizioterapic, acupuntura.
Complicaiile administrrii antialgice: constipaie, greuri, vrsturi, iritarea mucoasei
digestive, retenie de urin, tulburri de coagulare, trombocitopenii, detres respiratorie,
narcoz, mioclonii.