Sunteți pe pagina 1din 188

!

1

P. SIMlel

I i I

ELEMENTE

DE

CHIRURGIE

;

j

,

INTESTINALA

! 1 P. SIMlel I i I ELEMENTE DE CHIRURGIE ; j , INTESTINALA

Coperta şi sUpracoperta:

VIOLETA COMŞA

~

I

PREFATĂ

,

incerc o bucurie deosebită prezentînd, reţelei noastre chirurgicale, monografia lui P. Simici intitulată "Elemente de chirurgie intestinală", care ohnrdează probleme importante ridicate astăzi de acest domeniu al chirurgiei.

5azatrJ pe experienţa proprie Îndelungată a unui cadru de Înaltă

pregătire teoretică şi profesională, pe informaţia ştiinţificrJ ţinută la

zi, această vastă lucrare reflectă simţul observaţiei clinice şi spiritul

critic deosebit pe care le posedă autorul. Colaborator apropiat mie de (oarte mulţi ani, la Începutul carierei

sale P. Simici a avut şansa de a se fi format /Je UngrJ unul dintre marii noştri şefi de şcoală - profesorul Traian Nasta -, care şi-a dedicat activitatea sa, cu precădere, patologiei chirurgicale digestive. De la acest magistru a deprins principiile unei tactici şi tehnici operatorii

fiecărei leziuni patologice, şi execuţia unanim

deosebite, proprii

admirată ca măiestrie. Format Într-o disci/)/ină de mare răs/);mdere, care necesită o activitate continuă şi o prezenţă constantă pe lîngă

bolnavul of)erat, P. Simici a reuşit să rezolve, cu deosebită competenţă, probleme dificile şi complexe ridicate de patologia chirurgicală a aparatului digestiv, prin Însuşirea permanentă şi selectivrJ o ceea ce

Înseamnă progres tehnic, şi nu o modă. Această temeinicrJ pregătire de bază i-a permis să stăpînească şi pe aceea urologică - disciplină chirurgicală care implică o astfel de formaţie, deoarece multe tehnici

de chirurgie urinară impun atît utilizarea căii de obord intraabdomi- nale, CÎt şi a segmentelor intestinale În scop plastic.

Prin pregătirea sa complexă, autorul merită din plin locul de răspun­

dere

conferă autoritatea de a redacta o astfel de monografie. Aceasta reprezintă, În realitate, un vademecum de chirurgie digestivă, scris cu claritate şi foarte bogat ilustrat: cititorul va şti ce trebuie să facă, cum execute diferitele tehnici, core sînt indicaţiile lor şi, moi ales, ce nu trebuie să facă In domeniul unei chirurgii radicale sau funcţio­ na le, . reconstructive. Trebuie subliniez existenţa ideii de respect faţă de fiinţa umană care se degajă din această monografie, abordarea leziunilor patolo-

pe core ÎI ocupă În ierarhia universitară şi spitalicească, ceea ce-i

Prcfaţ"

gice vădind atît competenţa tehnică dobîndită printr-o practică Înde-

lungată pe

lîngă omul suferind,

cît şi blîndeţea şi calda

omenie ce

Fără respectarea principiilor

caracterizează personalitatea autorului.

de etic6 profesională, activitatea chirurgicală nu poate fi sortită decit

eşecului.

Chirurgia digestivă implică o more precizie În ceea ce priveşte indi- caţiile şi tehnica; cînd acestea nu sînt corespunzătoare, conduc, cu siguranţă, lu upariţia unei alte boli, postoperatorii, chinuitoare pentru bolnav şi nu rareori cu consecinţe grave. Cartea lui P. Simici nu se adresează În exclusivitate chirurgului gene- rol, ci şi urologului, şi ginecologului, deoarece multe din intervenţiile intestinale şi colice comportă riscuri legate de apariţia unor leziuni ole aparatului urinar sau ole aparatului genital feminin. Urmărind cele expuse În această carte, chirurgul general va şti să evite aceste

ris~uri, nelăsÎnd În urmările unei intervenţii pe aparatul digestiv o

infirmitate, core nu rareori este greu de corectat. De remorcat În monografie se subliniază importanţa faptului prevenirea complicaţiilor de orice gen În chirurgia digestivă nu se face prin recurgerea la antibiotice, ci prin respectarea riguroasă o

regulilor clasice de asepsie şi antisepsie şi folosirea unor tehnici

chirurgicale corecte În

Autoritatcu autorului În această materie, cursivitatea şi concizia pre-

zentării, bogăţia şi claritatea iconografiei constituie calităţi certe ale monografiei, pe care om ţinut să le subliniez cu căldură.

toate detaliile.

Praf.

TH.

BURGHELE

'\

SUMAR

1. Jnt"stinul sllblir"

1.1. Anatomia jejunoileonului

1.2. Caleu de acces. Explorarea

Ccliotomia

1.2.1. mediană

1.2.2. E\'iseeraţia postoperatorie

I.:l. Enterotomia

rug.

9

11

22

23

:18

-t1

 

1. 3.1.

Enterotomia de golire

 

41

1.3.2.

1. :J. 3.

Enterotomia efectuată in

scopul extragcrii unu i corp str,tin intraintestinal 47 Enlcrotomia explorato,,!'c "o

1. '1.

Enlerorafia

 

5 t

1.'1.1. Materialul de cusături,

54

IA.1.1.

Acele

.14

1.4.1.2.

Firul cle cusiiturii

 

;,7

1.,1.2. Enterorafia

unui

bonl

in-

testinal

 

59

1.4.2.1.

Enterol'Dfin

prin

In-

fundare 1.'1.2.2. Enterora[ja "aseptică"

59

(i0

IA.3. Enterorafia pentru perfora-

ţie in testinală

 

64

I.4.3.1.

Fistula

postopcr" torie

exter-

 

64

I.4.3.2. Pcrfomţiile

patolo-

gice

72

I. 5. Enterectom ia

77

1.5.1. primei anSe jeju-

Exereza

nale

85

1.5.2. Exereza ultimei anse ileale

89

1. 6.

Enteroanastomoza

92

1. 6.1.

Anastomoza

prin

mij loace

mecanice

93

Pag.

I. 6.1.1.

Anaslomoza cu buton

93

1.

6.1. 2.

Anastomoza cu aparat

de cusătură metalieă

95

I.6.2. Anastomozn

prin

96

1. 6.2.1. Anastomoza

termino-

terminall! 1.6.2.2. Anastomozn latcro-

laterală

 

1.6.2.:1. Anastomozn

termino-

 

Intern 1"

l. 7.

Enteroplastia

 

I. 7.1.

Enteroplastia

in

chirurgia

 

esorngului

 

I. 7.2.

Enteroplastia

in

chirnrgia

 

stomaeului

 

1. 7.3.

Enteroplastia

in

chirlll'gin

 

colonului

 

1. 7.'1.

Enteroplastia

in

ehirurgia

I. 7. 5.

hepa tob il iopancl'eatică

Enteroplastia In traumatis- mele duodenului

I. Enteroplastin

7.6.

In

urologie

I. Enteroplastia In chirurgin

7. 7.

I.

I.

8.

9.

I. 7.&.

gineco 1 ogică

Tehnici particulare

Enteroexcluderea

Enterostomia

1.10. Enteroproctia

1.11. Entcroplicatura

1.11.1.

Enteroplicatura după pro- cedenl Noble

1.11.2.

Enteroplicatura după pro- cedeul Reymond

1.11. 3.

MC7.0plicatura

Childs-

Phillpps

96

102

109

121

121

122

123

123

124

124

125

128

154

163

171

186

187

193

194

1;

Sumar

1.11.'1.

Procedeul Taldta

1.12. Chirurgia eliverliculului lVI~ckd (divort iClllectom ia)

II.

Int.estinul !Iros

11.1. i\ualOIllia apendicelui. Cnl"a dl' :";c"s. Apcndiccctom in

[L 1.1. Cfllcu de acce'

11.1.2. Apcndicedomia

Png.

ln7

200

20r,

:l07

:lO!)

21R

11.2.

Anfltomia colonului

 

2:15

11.3.

Pregătirea colonului. Calea ele acces. Explorarea

2/17

II.

:l.1. Pregătirea preoperatorie a

colonulu i

217

11.:1.1.1. Colopatin prin ant i- biotice

21n

II.3.2. Calea ele acces asupra colo- nului

250

11.3.:3. Explorarea colonului

253

II.4.

Colotomia

 

257

11.4.1. Cololomia

de

golire

25R

11.1.2. Colotomia exploratoare

25D

!IA.3. Colotomia

pentru

cIeriva-

 

ţie urinnrti

260

11.5.

Colorafio

 

26:1

II. (1.

Coleetomia

267

II.

6.1.

Coleclomia segmentară

269

11.G.1.1. Colectomia segmen. tară pc eolouul sig- moicI

270

Png.

II.

6.1.2.

Colectomia scgmen- lad, pc colol1ul lrulls-

 
 

vers

272

I1.6.1.:!.

ColeclolTlin

inlerme-

di:lrll

27(\

II.fi.1.4.

]{ezectia

segmelltu-

lui

Jlloidlllll i

t.erruirwl

ni

sig-

'277

[LI;.2.

Colec1.o/ll ia scclorin 1<1

:lHO

 

II.

6.2.1.

Ilem icolcclorn ia

 

281

 

II.6.2.2.

Hcmicolcctomia

 

291

II.G.3.

Colectomin totalll

:104

[1. 7.

ColonllastolTlozu

:3U

II. 8.

Coloplastia

 

:l:lH

II. 8.1.

Coloplaslin

în cll irurgia

 
 

esofagul u i

:1:12

II.R.2.

Culoplaslia slollweu [u i

în

ehirurgia

:),11

11.8.:3. Coloplaslia

în

urologic şi

 

în

chirurgia

ginecologicfi

:H:l

IUJ.

Colocxcluderen

:350

11.10.

Coloproetia

:355

11.10.1.

Colopl"Octia parţi"ll'î _ [istula colică lerapeutic,'

35T

11.10.2.

Coloproctia totahl :l"D

II.l0.3.

Coloproclia termillală,

 
 

cIclin ilivii

 

:370

Mae~trilor mei

I

1.

INTESTINUL

SUBTIRE

1.1. ANATOMIA

JEJUNOILEONULUI

JejuLoileonul ('sL(~ se.gmenl:ul de in-

mita::e,:, cefalică la cea enudalii a embrio-

În porţiunea mij locie, cavităţile celo-

testin subţire cuprins Între unghiul

mice dreaptă şi stîngă ocupă feţele

duodennjejunal - situat pe l'laneul

laterale ale tubului intestinal care s-a

stîng a: vrrtebrei L~ - şi valvula ileo-

format progresiv,

depăşindu-1 clorsal;

cecală ;- siLuatii la nivelul fosei iliace

între aceste două cavitrlţi rămîne o lamă

drep::e. Prim.tiv, intestinul este reprezentat printr-:::l şanţ ventral, larg deschis în vezicula ombilieală, Întins de la extre-

nului. Prin alungirca acestor ciOU[1 ex- tremil:l;ţi, ca şi prin formarea repliuri- lor ca~'diace şi alan loidielle,

mezcnchimală - mezenterul sau me- zenterul comun -, care se va alungi variabil, urmind deplas[lrile tubului intestinal În cursul dezvollării sale ulterioare şi avînd ea pivot originea vaselor mczcnterice. Canalul vitelin, ataşat la vîrful an- sei, leagă intestinul de o mică veziculă

primitiv se transformă intr-un tub, pe

ombilicală lipită de placcntă, la dis-

care se pot distinge:

tanţă de

embrion.

Alungit

o dattl

cu

-

o regiune anterioară, care va sta

cordonul

ombilieal,

canalul vitelin se

la originea faringelui şi rso[agullli;

-

o regiune

mijloci(~, locul

de ori-

resoarbe şi;" În mod llorma 1, dispare.

Uneori, poate persistn Îns(l, ea un ves-

gine a ;-estului tubului digestiv pÎn[1 la

tigiu diverticular situat pe ultima por-

ansa s:gmoidii;

 

ţiune a ilconului, la o distanţă de

- o regiune posLerioarii, care va fi

originea ansei sigmoide, a reeLului, anu- sulu: ~: intestinului postanal (5).

circa 1 111 de valvula ileocecală. Acest vestigiu esle cunoscut sub numele de diverticulul Meckel.

Si.:ur "ini ţial în plan median, core5-

de p:::z:ţie, care au drept consecinţă în-

depărt,-:-ea de acest plan a anumitor

.Jejunoileonnl reprezintă porţiunea

punzăLr axului embriollului, tubul in- testbai suferă modificiiri de volum şi

mobilă a intestinului subţire, calitate datoratfl atît lungimii sale, cît, mai ales, direrenţei existente între haza me- zcntcrului - eare nu are decît 15-17

porţ:uLi. Prin separarea peretelui dor-

cm

- si marginea sa in Icstillală, carc

saI al tubului intestinal de perdele

este

ega'lii en l~lIlgirneaintestinului sub-

ventral al tubului neural - de care

ţil'l~. Inftlţilllea llH'zcnL('!'ului, ea şi dis-

iniţial este legat -, În perioada Închi-

pozi~ia particularfl a vascularizaţiei cu-

derii c'Jl'pului embrionului, mai ales

prinse Între foiteli'. sale [avorize<lzu, de

12

Intestinul subţire

asemenea,

i l('ale.

spec ia Ii tate.

lungimea jcjulloileonului

feriLe, variahililatca fiind foarte mare, IIwrgind pînel la dublu sau chiar Lriplu; :lslJd, llrw1e lae.rări alestrl o luugime d(~ 220 (:m, al tdc (',onsider{l Inngiml':l lllcdi(~ a acesLui segmcnt de intestin subPre ea [iind dc 550-600 cm, după cum CXiSUI si l:onscmnarea unei lunpimi de 7 -8 m '(12), In realitate, noţi~nea de lungime, a je'junoileonului trebuie admis{l ea l:cva cu totul arbitrar, deoare- ce intestinul este capabil - în funcţie lk momenLul func~ional - se scur- teze sau sii se a lungească aprecia b il; de ase.llwnea, trebuie se tină seama şi de faptul dl lungimea i~testinului este variabilei şi în funcţ.ie de vîrstă, sex etc, Flleînd () medic, se poate apre- cia lungimea jejunoileonului la adult este de eirea 375 em, cu o aproximaţie

mobililalea

ele.

anselor

jejuno-

Lucrru' i

consemnează

în

limite di-

de plus sau minus 10%, Din această totalitate dimensiona!{l, se apreciazii dt cele '2/5 proximale a leătuiesc jej un ul (lat. jejunlltll = gol, flămînd), iar cele 2/3 distale, ileonul (gr. ei/eos = a ros- togoli, a suci). Aprecierea intraoperalorie a lungimii jejunoileonului, oridt de aproximativă ar fi, este nccesară ori de cîte ori este cazul se procedeze la o entercctomie largă sau la o scurtcircuitare importan- - act operator la care se recurge din C(~ în ce lllai des pentru corcetarea unor vicii de metabolism, în astfel de situa-

!:ii trehuie se ştie cît anume din intes- tin s-a extirpat, clar mai ales cît a rămas

deci lungimea totală a jej unoileonu- Jui. În funcţie, de aceste date

-

se vor putea interpreta Lulburările de tranzit şi cele nutriţionale şi se va putea orien- la reechilibrarea postoperatorie a ope- ratului, ca şi regimul alimentar ulterior. Deşi înlre jejun şi ileon nu există o

demarcaţie anatomică netă, aceste seg-.

mente pot fi deosebite unul de celălalt în zona lor de graniţ[l, deoarece jejunuI are peretele mai gros şi un ealibru mai mare, cu un diametru de 25 -30 nun, pe cînd ileonul are peretele mai subţ.ire ~i un calibru care diminufl treptat pînii la valvula il('occeaI5, unde diametrul

este redus la 15-'2()mm, Designr C:l :;;i aceste cifre sînt relative, mai ales ţi­ nînd seama de faptul că, În anumite condiţii patologice, intestinul sub!:ire se poate dilata, atingînd dimensiuni impresionante, Există şi elemente indirecte de difr-

rmţiere între jejun şi ileon, cum

aspedul llH'zenterului şi aspectul vas- l'ldar. Astr('l, pe [OUl[1 întinderea cores-

punzind kiunului, gr{lsimea cuprinsll intre roiţele mczenterului (fig, I-1-1) ('ste mai redusel cantitativ si, mai ales, respect{l o zonă mărginaşă intestinului, prin eare se poate vedea eu uşurinţă întreaga reţea vasculară; în zona cores- punzînd ileonului, griisimea esLe mai abundentă şi se întinde chiar pînll la marginea mezostenie[l a intestinului, împiedicînd buna vizualizare a re~elei vasculare terminale. La acelaşi nivel se pot observa noduli limfatici solitari,

ar fi

bine

Peyer dispuse de-a IUligul peretelui an- timezostenÎc al intestinului. JejunoileonuI ocupă aproape în Între- gime abdomenul inferior, între două planuri de proiecţie: cel superior trece la circa 4 laturi de deget deasupra ombi- licului, corespunzînd colonului trans- vers şi mezoului său; cel inferior trece la nivelul pubelui, corespunzînd strÎm- torii superioare a bazinului. Topografic, jejunoileonul ocupă în-

reprezenta ţi, sub

forma

plăcilor

treaga regiune ombiIicală şi o bună

parte din hipocondrul drept şi stîng, din flancuri, din fosele iliace şi din hipogastru (cu deosebire la femeile in vîrstă, ansele terminale ale ileonului pot ajunge pînă la fundul de sac Dou-

/I/1"tomi" jejltllOilcollitiui

13

glas), De la nivelul unghiului duodeno- jejuual, instestinul subţire se îndreaptă

rlltre stînga şi c[ILre înain te, descriind

o serie de H-16 circull1voluţ.ii, pentru

a aj unge în partea inLernă a fosei ilia,ce drepte, unde se deschide în cec (fIg. 1-1-2). Dispoziţia anselor intestinale în cavitatea abdominală este numai:

aparent întîmplăLoare; în realitate, ele

sînt dispuse încă din luna a III-a de viaţ.ă

intrauLerină într-un grup superior stîng, format din anse dispuse orizontal, şi Ull grup inferior drept, forma~ c1i~ .anse dispuse vertical. Această dIspOZIţIe se menţine şi la adult, primele 9 an se avînd

Fi", 1-1-2, Orientarea normală a nn~elor intes- til;ului suhţirc (ori7ontală pentru jejun, ver-

tIcală penlru

c

ileon).

Fig. l-I-J. Secţiuue trallS,crSa"\ de inlestin:

nlllcoasa (a); suulllucoasa (b); IIIusculoasa

(circulară ~i longitudinală) (e); scroasu (ci),

o urienLare

orizoutală, iar restul,

Ulill

verticală; de aceastii dispoziţie este in-

de cîte ori se

execută reintegrarea unor anse exterio- rizate, şi aceasta mai ales atunci cînd exist[l riscul de aderenţe postoperatorii,

dicaL se ţină seama ori

Jejulloilcollul esLe constiLuit din t~ straturi anatomice - de structură ŞI rezistenţă inegale - care trebuie indi- vidualizate cu grijă atuneÎ cînd se exe-

cută eusătura intestinală (fig. 1-1-3).

[mestinul subţire

Seroasa e.sLc formaLă dintr-un strat dc·-·ceTClie--;;lczotc!ialc, care acoperă ca lln manşOll stratul muscular subiacent, J"('~lwcLînd Îns[t marginca mczostenicrt a acesl:uia, locul de p{ttrundere a elemen- Lelor vasculoncrvoase din grosimea me- zenlcrului ci\l"rc intestin. EsLe zona În l;arc efecLuarea cusii turii in testinale Lre- !Jui(~ sii se fadt eu cea mai mare atenLie. De re\:inut eft serOl(sa este rezisLenU{ la .'iITivire, dar cedeaz[t cu multă u~u­ rill~.i"t la disl.ensie.

.}.;!

[0.!.:0!JJJ.sa

este reprezentată de două

sl:raturi

unul exl:ern, format din fibre ce descriu spiralc lungi - descris de obicei ca un

~i un

altul mai gros, intern, de ascm('llea for- lllat din fil)!"(~ spiralate, dar care sînt d ispnse foarte strîns - s( rat descris de obieei ca fiind alC{t!uit diu fibre circu- lare (1). Intre aceste dou[t straturi mus- culare se găs(!şte plexul nervos mienLe-

ric~=Auerbacb (fig. 1-1-4).

strat de fibre longitudinale -

de

fibre

musculare

ncLede:

Diilpunct ele vedere al cusăLurii intes- tinale, musculoasa împreună cu seroasa

reprl~zint[t aşa-zisul sLrat supl~rficial,

care este diferit de la Ull segment la altul al tubului digestiv, după grosimea

fie compromisă prin strîngerea excesivă

a firelor de cusătură (8). Sll!JmllcOaS(]. este constituitii dintr-un ţesUfeOiljUîlCtivoelaslie de el i mensiun i variabile, con ţinînd în grosimea sa p lc- xul nervos l\1flgsnn. Reprezintă stra- tul de rezisten ţă tn cus[tlura in tcstilla- lă, căci nu este l"riabil şi nu cedează la strivirca produsă de fir. În plus, dato- rită [ibrelor elastice se produce o sfinc- terizare în jurul fiecărui fir de cusătur[t, în [elul acesta obtinîndu-se si o etansei- tate perIccltl (8).' Submucoasa esLe separal:[t de lllU- ("oa;;[t prinLr-un straI: muscular de di- lIlensiuni reduse, dellumit ll111swlaris

JnllCOSl1e.

JlIlucoasa este perfect adapLaLă În vederea ahsorhţiei, ca avind () supra- fa\.ă dub/[[ faţă de cea a intestinului respecLiv. Pentru cus[\tura intestinului, mucoasa nu eonsLituie un strat de sprijin.

'

,

Vasclllllfiza/i a jej lllWileol1li lui prezin-

un interes deosebit, de distribuţia acesteia dppillzînd multiplele tehnici

Fi!!.

[-1-1.

Distribuţia spirulali\ a llJusculaturii intestinului subtire

(reprezentare schematică, după I-1. L. TIockus) (1).

~i orientarea Iibrelor musculare. Acestea

au un rol eert în rezistenţa cusăturii,

cu condiţia ea viabilitatea

lor

IlU

operatorii care se adresează izollllji seg- mentelor de intestin suhţire, lÎlveâeren unoropcraţii plastice sau de deriva ţie.

Jlll,!lomiil jejltllOileollu/lti

H'

Fig.

[-1-5. Sistemul vascular al .ie.iunoilcollului: primele arLere jejullale (a); arcuda primarii jcjullală (b); arcade mulliplc ilcale (e).

Arte,'ele jejulloileonlllui, în num[n· de 12-1~), se desprind din convexitaLea eiitre stînga pe care () Ia ce ar tera 1l1czen- Leridt ,mperioarii din Jllolllentui în care

pătrunde în rădrtcina Jllezcl~erului, în-

cepind la sLinga vcrLebref~i trecînd in l;iagonaIr\ pesLe coloal~ verLehralii, pentru a se Lermina in dreapta, la nive- lul vertebrelor L 4 -L5' corespondeJl L Lrai;!cLllli vaselor .ile0cecoco!ice. Des- prir:derea ramurilor"1iit-estirr1'ilc se [aee urmînd o linie spiralală, astfel c[t ra- murile superioare se detaşează din arte- ra me2enl.erică mai posterior,. iar cele inferioare, mai anterior (fig. 1-1-5). Sistemul vascular al jejulloileonului se disrdhuie ea un evantai Între cele două foiţe ale mezenterului. Primele 5 -6 ;;rtere intestinale se desprind din

lntllchiul arterei Itlezen Lerice superionre, inainte ca aceasta s[t p[ILrulldrt în rădii­ cina lllezcntcrului; fiecare dinLre acestea va avea iniţ.ial un Lraiecl: individual snbpc.ritolleal şi apoi uuul llle~~l!1gtic.

-:ruu.~uJlerioar[t a mEestiuului

subţ.ire esLe irigată de arLere lllai depiir- Late Între ele, dar mai lungi şi de calibru mai mare; jlltn[ttatea inferioară a intes- Linului, În slwţ.ă totalitatea ilconului, pste irigată de artl'rc. mai apropiate ÎnLre ('le, dar lllai seurLe şi de calibru lUai lllic. ArLerele se bifurc{l la o oarecare dis- tau ţ.r\ de inLestin Într-o ramură craniaIrt

caudală, paralele cu acesta,

care se anastomozează între ele, for- mind o primă serie de arcade vasculare, convexe dttre intestin.

alta

şi

1(;

Illlestil1ltl subţire

1(; Illlestil1ltl subţire vascu- Iar i/a l il' :lreirOl'llltl: pl'inlcle arLere intestinale Fiy.

vascu-

Iar i/a l il' :lreirOl'llltl: pl'inlcle arLere intestinale

Fiy.

J-I-('.

StlHlil!

:lIlgiografic.

Tip

de

(r,

,~. :l,

Il ({lup"

1. Danicico ~i eolah.) (4).

Atit din )Junctul ele vedere al modului ele iJifllreaţ.ie a arterelor intestinale, cît ~i din punctul de vedere al formiirii arcaelelor vascuiare, studiile anO'io(rra- flcc au pus în evidenţ:l o neUI deosebire intre segmentul jejunal şi cei ileal al intestinului subţire.

b

b

jejunal şi cei ileal al intestinului subţire. b b 1-1-7. lariznţie ra<li,ll'. FiU. SLutliu

1-1-7.

lariznţie ra<li,ll'.

FiU.

SLutliu

angiogrnfk.

S[lgc\ile indică

Tjp

tIe

vuscu

al'cndell'

false

(<lup,'

l.

Dan ieieo ~i colulJ.)

CI).

Opunindu-se părerii, devenit;l

clasi-

cii, În legătură cu existenţa unei multi-

tudilli de arcade vasculare care se for- mează din anastomozele elajale ale arlerei intestinale, A. Hovelaque (7)

a arălat că, cel puţin Între prima şi a patra arteră jejunală, exislen ţa a mai

prima şi a patra arteră jejunală, exislen ţa a mai J"ig. 1-1-8. Studiu angiogrufie. Alungirea in-

J"ig. 1-1-8. Studiu angiogrufie. Alungirea in-

testinului prin secţionarea pediculilo

din

fig.

1-1-6 (după I. Danicico şi colah.

) (-1).

din fig. 1-1-6 (după I. Danicico şi colah. ) (-1). Fig. 1-1-9. Studiu angiografie. Alungirea in-

Fig. 1-1-9. Studiu angiografie. Alungirea in- testinului prin secţionarea pediculilor din

fig. 1-1-7. Săgeţile indică zone de ligatură

insuficientă, reprezentind

arcade

false

(după

1. Danicico şi colah.) (4).

A"'!lOlllia jejltlwileoJlulllÎ

11

mull de o arcadă anaslumotică este ex-

cepţională. Între a paLra

şi a şapLea

arteră intestinală există, lntr-adevflr,

cel mai adesea doufl rînei uri de arcade.

con-

Sludii

augiograficc

recente

au

firmat existenţa acestei dispoziţii vas-

culare, ba, mai IllUIt, s-a putut preciza CEl ~i atunci cind sÎnl prezente anasto- lIluze Între ramuri succesive ce-şi au originea în arcada princip,d[l, aceslea nu pul Ii socotite arcade secundare, deoarece sistemul lor este discontinuu, rezultînd în ansamblu faptul că, in zona de coresponden ~[l a două tcri tori i vasculare, arcada arterial[( esLe aproape Lotdeauna unică (10).

De o deoseLitrl importanţă practică

este constatarea că, pe măsură ce din arcada prillcipa se desprind ar terele ce merg c[ltre intestin, calibrul acesteia se micşorcaz[l, ajungind la un jlunct de calibru minim - puncLul slab arle- rial -, care corespunde de fapt unirii a dOU[1 teritorii vasculare vecine. Cerce- tările lui 1. Danicico şi colah. (4) au atestat existenţa acestui sisLem arLerial,

care are o importanţă practică deosebi-

t;l atunci cînd se creează, În scop plas- lic, un segment izolat de jejun (fig. l-l-G, 1-1-7); dacă, pentru a avea () lungime de intestin suficicnlii, se vor secţiona 2, ;) sau lllai multe trunchiuri de artere jejunale, va rezulta prezen\:a, la nivelul areadei marginale arleriale, a unui nu- măr egal de zone slabe vasculare, ce vor reprezenta tot atîlea surse de risc ischemie pentru grefon ([ig. 1-1-8,

1-1-9).

PenLru segmentul superior al inLesLi- nului diviziunea arLerial;1 se face dico- Lomic, rezultînd în ansamblu un Lip de

vascularizaţ.ie pe care 1. Danicico şi

eolab. (4) îl denumesc arciform şi pe care L. Quenu (11) îl consider[l tipul ele vascularizaţie concentrat, iar P. Orsoni (10) - tipul continuu; acesta reprezin- tii tipul de vascularizaţie cel lllai favo-

rabil, Înlrucîl Înlre dif('Titeie teritorii v:Jsculare exis[:[lnumcroase allastomoze. Distribu pa cea mai favorabilă din acest punct de vedere, prezenl[l Illai ales la nivelul primelor 3 artere jeju- nale, este aceea în care trunchiurile pri- lllare ale arterei jejunale se divid de ÎndatEI eluph desprinderea lor, [oarl.e aproape ele artcra mezcllLericii, rezul- tind, în condiţiilc de ligaturrl a vasului

chiar la originea sa, o an<ls[:olllOZ[1 pu- lernică ce va asigura un debit apreciahil de sînge. în restul inteslinului, arll'rele se di- vid frecvent lIlonopodie, creînd lipurile de vascularizaţie rad iad (4), segmen- Lar;l (10), sau "În buchet" (11). În acest ultim tip arterele intesl:lpale, dUp[1 llll lraicd de 11-5 cm, se hifurcfl În doufl ramuri inegalc ca grosime, care emit deopoLrivfl colaterale de aselllenea de calibru inegal, rezultînd pe alocuri

l'a Ise arcade exlre III de fine, care II u

pot asigura un debil sanguin suficienL

in condiţiile crc[lrii ullui grel'on in Lcs-

Li nal.

Desigur, llici unul dinLre acesLe lipuri de distribuţie arLerial,\ nu l'sLeahsolut,

adeseori existînd Ull Lip de vasculariza- ţie mixlel (4). în concluzie, pe () bună parte din lungimea jejul1ului - aproximaLiv pc circa 80 ell1 - arcadele sînl unice, din ele desprinzîndu-se artere drepte mai lungi, de circa 4-G Clll, 7i cu un calibru mai mare. La nivelul ikollllilli, sisL(~IllUI arca- delor devine Într-adev[lr mai complex,

la un lllunăr de 2 -3 şi chiar

anastomolice c;ltre porpunea

ileoeecală a ileoJlului. Dar, indiferent de llumărul lor, sislemul arcadelof anasloI11otice aldlluieşte, În fiual, un

aj ungind

4 arca ele

vas paralel sau o areadă anasLomotică,

situatrl la circa 1 CIl1 de intestin şi care este cu mult mai scurLă decît lungimea marginii allLimezostenice a iutestiuu-

circa 1 CIl1 de intestin şi care este cu mult mai scurLă decît lungimea marginii allLimezostenice

!

l/l

! l/l Intestinrtl subţire FiU. 1-1-10. Abordul unghiului duodenajeju- Ilul (3) pentru a oc evita zona

Intestinrtl subţire

! l/l Intestinrtl subţire FiU. 1-1-10. Abordul unghiului duodenajeju- Ilul (3) pentru a oc evita zona
! l/l Intestinrtl subţire FiU. 1-1-10. Abordul unghiului duodenajeju- Ilul (3) pentru a oc evita zona

FiU. 1-1-10. Abordul unghiului duodenajeju- Ilul (3) pentru a oc evita zona vasculară (1 şi 2) (după 1'. Lalarague şi calah.) (9).

FiU. 1-1-11. Vascularizaţia ultimei allsc ilcale:

anastoll1oza arlerei lllczentcriee supcrioare cU al'- tcra ilcocccală (după CI. Couinaud şi colah.) (:1).

lui. Este o realiLale de care trebuie Sfl se\jnă seama în aprecierea lungimii reale a unui segment izolat de inlestin

subţire.

O menpune specială merită să l'ie

Iăcutrl asupra dislribuţiei arteriale în porţiunea iniţia][l a jejunului. Esl:e vorba de prima arteră intestinală care

ia naştere din artera mezenterieă supe-

rioar[l, chiar la nivelul unde aeeasLa apare sub marginea inferioară a pan- creasului, îndreplî'ndu-se către unghiul d)1odenojejunal, unde se hiful'eă. Ra- mura dreaplă se va anastomoza eu

artera panereaticoduodenală stîngă, iar

r<\mura stîng{l se va anaslomoza, În lungul porţiunii verticale a jejunului, cu a doua arterfl intestinală. Prezenta acestor prime două artere intestinaÎe (fig. 1-1-10) trebuie avută În vedere la abordarea unghiului duodenojejunal; aceastrl manevră este bine se pe marginea stîngă a jejunului, care

reprezintă În fapt o zonă avasculară şi

care permile - după sec!:ionarea mw;>- chiului Treitz - liberarea versantului duodenal al unghiului şi vizualizarea primelor două artere intestinale (9). Pen-

Iacă

tru liberarea unghiului, aees!,e artere

trebuie legate, liga tură ce t mai aproape de originea

terică, menajîndu-se astIel arcada an<l-

se va face lor ll1eZell-

stomotică. ·Porţiunea terminală a ileol1ului,

pc

circa .4Q

c.ill.,

a

fost socoLită ca o

zonfl cu vascularizaţie dcficitară, cu-

de [lria jlvasCular[1

reco-

mandat ca anastomozele inl.estinale în aceste zone fie evitate. Studiile lui CI. Couinaud (3) au

pentru

sub

numele

~l

"

·V. ;--motiv

care

s-a

! demonstrat, insă, c[l rezectia ansei de

i1eon nu este riscantă, de~ît în cazul

În care se sec\,ionează. 1I.! ya;'i terminal,

l

şi

nu

o

areadă

vasculm:Ii

care

este

ambele capele. Dis-

poziţia vaseular[l cea mai frecventă În

alimentată prin

o arcadă unică, dar

suficientă, formată din anastollloza

ramurii drepte a arlerej mezenterjc\' suverioare cu ramura cecală a arterei ileocecocolice (fig. 1-1-11). Un tip de vascularizaţie frecvent întîlnit este acela în care, din ana-

stomoza mezentericoileocecocolică, se

desprinde o ramură terminală care vas-

aceste

zone

este

1\ ,(\,,,,'

~

,~

Anatomia jejunoileonu/ui

19

zone este 1\ ,(\,,,,' ~ ,~ Anatomia jejunoileonu/ui 19 Fiq. [-1-l:!. Vascularizapa ultimei allse ileule din

Fiq. [-1-l:!. Vascularizapa ultimei allse ileule din ultima ralllură a artcl'ci mezcntcricc wpe-

rimJre~ care pdm.eşte o allastonl0ză din nrlern

ce~ală (după CI. Couinaud şi colnb.) (:3).

cularizează ultimii 8-10 Clll de intes- tin (fig. 1-1-12). III fine, lipul !Ilai rar de vascularizaţie este. acela in care intregul segment Lenninal al ileonului este vaseularizal: de () ramur[l termi- nală din arlera lllezenLeridl superioarfl (fig. 1-1-13); arcada vascular[l are nn calibru foade mic şi esl.e situaUI in plin mezen ter.

Cl'rceUiri reeenle r[lcuLe de .J. 1'. (;lleralld (Ii) asupra disLrilJllţ.iei arleri- ale a regiunii ileoeecale araUI c[l Lipul de vaseularizaţie a ileonuilli lerminal nu depinde decît de traiectul ramurii

ileale,

de

jJrl'Zell\:a sau abspnţa unei artere recu-

îll

func(ie

de originea sa

~i

rente ileale. Din acest puncl. de vedere, sint de- ::m·ise un tip de vascularizaţie in care adera ileal[l se naşte de sus şi urmează un traiect oblic şi un tip de vascula- rizatie Îll care ramura ileală ia naştere apr~ape de unghiul ileocolic, avînd un lraiect paralel cu marginea superioară a ileonului. Deci, la examinarea ulti- milor 10 crn ai intestinului terminal,

la examinarea ulti- milor 10 crn ai intestinului terminal, Vasculnrizapa ultimei unse ilcule numai din nrtern

Vasculnrizapa ultimei unse ilcule

numai din nrtern UlczcllLrridi superioanI; anu- SlOl1l0Za cU arlera ceeală nu conLribuie la vas-

eular iza lic.

Fig.

J-1-13.

dadl se cOllsLalfl uu singur trunchi

arlerial, este vorba de primul lip

de

vasculnriza~ie; dac[l se constată două

de-al

lrunehiuri,

este

vorba

de

cel

doilea Lip de vascularizaţie.

în

afara

acestei vasclllarizaţii "di-

recte",

de arlereh~ I'l'CUrl',ute antero- şi postero- inferioare, vcn ile (lin adera ceca][l.

, DUP:1 opinia uutornlni slls-Illl'nţio­ :nat (Ij), singura zOllfl crilicii este repre- zentat:l de () hand:\ de cî(:iva centimetri, oblicCl in jos :;;i la stîng,), siluaU\ la

dl~ unghiul ileocolic, la

ilcOll ul

Lerminal

esLe

irigat

şi

1 -2

limita vascularizaţici asignrate de va- Sdl~ drepte de lip scurt şi de arlerele 1'l'('llrCI\ le ele origine eeeală. Pe de o parte, recunoaşlerea unei alare vaselilarizaţii permite ca, În afara consideren telor de ol'd in cal'cinologic, ÎnLr-o hemicoleclomie dreaptă să se sacrifice Jllai puţin colon şi, pe de alta,

se conserve, ori ele cî te ori este necesar, valvula Bauhin, eu un rol

elll

fap

atît de important mală a intestinului.

în funcţiunea nor-

:.!I)

fllleSliilltl ",uţire

:.!I) fllleSliilltl ",uţire FiU. 1-1-14. Distrilll1ţill colecLorilor limfaLici ai jejunoileonului: gUllgliolli

FiU. 1-1-14. Distrilll1ţill colecLorilor limfaLici ai jejunoileonului: gUllgliolli juxtninlcstinulj (a); ganglion mczcntcric (b); ganglion relro- puncreaLic (e) (după TUrJ]"scu) (cit. de 12).

puncreaLic (e) (după TUrJ]"scu) (cit. de 12). /<'iu. [-1-1;;. DisLribulia coledo"ilor

/<'iu. [-1-1;;. DisLribulia coledo"ilor li",faLici pentru ulli,"a allsă ilcal,' (dupii 'J'urncseu)

(cit. cle

12).

riscul

există decit în cazul în care uu se respec-

trt vasul longitudinal - fie este vor-

ba de arca da marginală, fie

termina l.

mite

vas

Gestul cllirurgica 1 care per-

vascu-

Este

clar

ert

de

necroză

de un

nu-

cu

siguran ţă respectarea

larizaţh~i este secţionarea minuţioasr\

a mczcnterului la nivelul intestinului,

şi nu la distanţă de ac(~sta, ceea ce in unele situaţii, este adevărat, lIU este

simplu

de

efeeLuaL

-Distribuţia reţelei vasculare venoase

nu corespunde celei arteriale, nici in ceea ce priveşte traseul vaselor respee- tive, nici in ceea ce priveşte volumul

101'.

Din

studiile vellograIice recente

[ă­

euLe de P. Orsoni (10) reiese exisUi, în ansamblu, trei trunchiuri venoase care antreneazit sîngele la nivelul inLes- tinului: un trunchi superior jejunal; UII trunchi mij lociu, care dreneaz[\ ileonul respectiv; un triunchi inferior,

care

cuprinde în tre afluen ţii sftÎ şi originea

venei mezenterice superioan'. AcesLe

trei Lrunchiuri venoase pot fi găsi Le net distincte, dar şi unite inLre Ple: fie

ccI

şi tipul cel mai frecvent ÎnLîlniL, - fie ce 1 mij loeiu cu cel infl'rior.

Hecunoaşterea distribuţiei reţelei v('-

noase se Iace cu uşurinţă aLit daLoritrl ealibrului, cît şi, mai ales, coloraţiei specifice, uşor vizibilrt prin lranspa- ren ţ.a foi ţelor mezenl.erice. Compresiea digitalrl a vpnei I1lC- zcnterice la dreapta pediculului vas- cular respeeLiv este o manieril prin

care se milreşte apreciabil turgescenţa

cu cel superior - •.care esLe

eare dreneaz{t

ileonul

inferior

şi

mijlociu

venoasă În ţesutul respectiv, [[\cÎncl identificarea trunchiurilor venoase deo- sebit cle lesn icioasă. .Jejunoileonul este ÎnconjuraL de u bogată reţea de vase limfatice care pătrund în grosimea mezenterului, dru-

Anatomia jejunoileonului

21

muind pînt\ la primul grup de gan-

olioni situaţi juxLaintestinal; etapa

b

următoare este rrprezentata e gru- pul ganglionar mezenterie şi, în fine,

v

d

ultima, înainLe ca !imfa sil ajungă în colectorul principal, o constituie grupul ganglionar retropanerea tie (fig. 1-1-14,

1-1-15).

BIBLIOGRAFIE

1.

J3

o c li. II

S

I-l.

L.

-

GasLrocl1le

r o lo gy,

W. B. Saunclers Co., l'hiladelphia -

1.011-

di'a,

1%6, p. 20-41.

 

2.

13 r

i cot

H.

-

Tra il" de lechnique chi-

 

rurgicale, voI. Xl,

\!nssoll

ei.

Cie,

Paris,

1969. p. 1-7.

 

:l.

C o u

i n

a

u

Il

CI.,

Pc,' c"

C

1.

-

.1.

Chir. (Paris), 1907, 73,5,191-4\)6.

.(.

D

a

Il

ici c o

I.,

Cor

o

Il

d

a

Il

G.,

BCjUll

L.

-

C/ri/"ll/'(Jia (1]llC.),

1959,

8,

'1, 494-507.

 

5.

- lmmaine, VigoL Frcl'cs, Paris, 1929.

Du

b

,.

eli

i 1

(;.

Le~"lI\s el'embriolog ie

G.

G li era

li

<1

J.

P.

-

Les

arLcl'cs

ele

la

rcaion

ilL'.o-coecalc, Thcsc,

Paris,

1073.

7.

Hbo vei a q" e A. - Les artcres mcsen- lcriqlles, Guston Doin, Paris, 1936.

Il .

.?O, 6, 619-655. Il. Lafaraglle

P.

.J

o II r

el

a

1\

-

.1. Chir. (Paris), 1965,

P.,

Lafarague

J.

_ Pressc med., 1951, 62, 26, 549-550.

10.

- (Lihrairie) S.A., Paris, 1959.

O r

s o n

i

P.

Oesofagoplaslies, Maloine

11.

Q"

C Il n

L.

-

Cit. ele 10.

12.

Te s t

"t

 

L.,

.J

a

c

o

b

O.

-

Trait"

lI'analomic

lopographi'lue,

Gaston

Doin,

Paris, 1[)38.

Calea de acces. Explorare<-t

23

1.2. CALEA DE ACCES. EXPLORAREA

Haportînd proiecţia intestinului sub-

(:ire la clasica împărţire topografică a

abdomenului în trei etaje (superior (fig. 1-2-1 a), mijlociu (fig. 1-2-1 b) şi inferior (fig. 1-2-1 c)) prin două planuri

transversale - dintre l'are uDul In'l'c la nivelul zonl'lor declive ale rcbordu- rilor eostale şi cel de al doilea la nivelul spinelor iliace anLlTionre şi superioa- re este eviclenL jejunoileoflul ocupă cea mai mare par!:e

a r.lajului mijlociu - etajul

ocupă cea mai mare par!:e a r.lajului mijlociu - etajul eel lllai cuprinzttLor - ~i ()

eel lllai cuprinzttLor - ~i ()

bună parte

in-

[erior.

din

etajul

Pentru a avea un acces ti direct şi facil asupra intes- tinului subPre este necesar{t

o deschidere supra- şi sub-

ombilicală, corespunzătoare

l?roieeţiei aeesluia

pe

pla.;:.

l1ul peretelui

vlmtral

abdo-

minal.

În limbajul chirurgical ti curent, pentru orice incizie de deschidere a abdomenu- lui se foloseştc 1ermenul de laparotomie, termen utilizat impropriu, deoarece din PUllct ele vedere etimologic

la-

terală (gr. laparos = flanc

+ IOl11c = tăiere). Termenul

el desemneaz[t

o ineizie

cO!'ec1: este

aeela

de celio-

tomie (gr.

koi/ia =

pîntece

+ lome = tăiere), care de

alUPI va fi utilizat În con- tinuarea textului.

Fig. 1-2-1. Calca de acces asupra intestinului subţire. Pro-

intestinului subţire In raport cu zonele topo-

grafice ale ahdomenului, corespunzind integral etajului mij-

iecţia ansclor

lociu şi, parţial, celui inferior.jexplieaţii in text).

şi, parţial, celui inferior.jexplieaţii in text). Abordarea inLesLinului suhtire este Înlpsnită, în mod

Abordarea inLesLinului suhtire este Înlpsnită, în mod sllbstantjal, prin po- sibiliLalPH folositii celiotQJ:Ilki mediane, care posedă cele Jm~lte dintre cali- Lătile Cl~ se cer uJlei incizii de bun{\ cali- lale. Înlr-adevăr, celiotomia median[\

se execută rapid, nu sacrifică formaţii

anatomice importantI>, poate fi pre-

lungiU\ dup{\ nevoie, poate fi .înch!să cu uşurinţ[\, oferind totodatr\ o cleatnce soliM\ si mai totdeauna estetică (7). Aceste ~alitftl.isint conferite unei asUel de et'liolomi'i prin faptul ea tra- versează peretele ventral al abdome- nulni pc linia mCllian[\, oferind o cale

o înălţimc de drca

35 cm, inlr-o zon[\ în care peretele este

aponevrotie, subţ.ire şi aproape ex- sang (3).

largrt de acces, cu

De

la

nivelul

furculiţ.ci stcrnale şi

pÎn[t la pube, Încrucişarpa pe linia me- dian[\ CI aponevrozclor ce alcătuiesc te-

eile muşchilor drepţi

M\ naştere unei

benzi fibroase verticale - linia albă -, inegală ca dimensiune, fiind mai lată în regiunea supraombilicală şi mai,în- gusl[\ subomhilical. In momenlul efec-

luării incizici, arest amănunt de dispo- zitie trebuie ·luat În considerare, dat

fiind

intermuscular este mai larg, deci riscul de deschidere a teeii dreptului este mai mic, pe cînd În segmentul subombiIiral al liniei mediane, limita de separare a celor două fuse musculare este foarle redusă şi teaca dreptului se deschide la cea mai uşoară abatere de la linia me- dian[\ (fig. 1-2-2).

deasupra

ombilicului

spa ţiul

Este util de reamintit structura lecii muşchilor drep!:i abdominali este de asemenea diferit[\, înlrucît sub ni- velul ombilicului foiţa posterioară a

tecii dreptului nu mai este Întărită de faseia ll1uschiului transvers (fascia trans- versă), a'spect evident pe o secţiune sagitalf\ (fig. 1-2-3).

La

chiului

orice pătrundere în

teaea

muş­

drept şi, mai ales, în situaţ.iile

în care se inten ţionează îndepărtarea

muşchiului in sau din tcaca sa, trebuie

se

tină seama

de

existenţa inter-

secţ.iilor aponevrotice (inscripliones ten-

dinac) - expresie a distribuţiei meta- meriee -, carc fixează muşehiul şi care, totodată, conţin elemente vasculare im- portante ce trebuie legate separat. Dis- tribu!ia numerică obişnuită a acestora este dp eîte douf\ intersecţii pentru segmentele supraombilicale ale muş­ ehiului, cîLe una ombilicală şi una subombilicalf\ incompletă, întrucît o-

feră aderenţă nUIUai jumătăţii laterale

a muşchiului.

Pentru ahordul intestinului subţire,

celiotomia

mediană să

este

bine

ca

fie începută subombilical şi să fie pre-

cranial sau

caudal,

lungită la ncvoie

posi-

în

sens

în

aceste

condiţii fiind

bilă execupa oricăror intervenţii asupra

acestui viseer. Obişnuit, poziţia chirurgului în efec- tUaI'ea celiotomiei subombilicale este la stînga bolnavului, pentru a se l?utea începe secţionarea tegumentulUl de deasupra pubelui, către ombilie. Aceas- incizie trebuie fie dimensionată

după necesităţi, renunţîndu-se atît la

ideea nesănăloasă a unei "butoniere", care nu permite nici cxplorarea şi nici

execuţia corectă, cît şi la incizia exa-

gerat de mare, care prezintă greutăţi la închidere şi riscul eventratiei.

O condiţie esenţială pentru a putea

beneficia din plin de o celiotomie mo- derată ca întindere este ca aceasta

fie trasată cît mai corespunzător lezi-

unii ce trebuie tratată; din aeest pune1 de vedere, pe bun fi dreptate, D. Gerota

Intestinul subţire

Calea de acces. Explorarea

25

====--=~ a

Fi!!. I-,?-2. Slruclura peretelui ventral al a!.Hlomenului (secţiune LransvcrsaUi): supraomlJilicnl (a); la nivelul ombilicului (b); suh-

ombilical.!.e) (după V. Schmiedcn

) (10).

Fig. I-2-3. Slruclura pere- telu i ventral al nbdomenu-

lu i (secţiune sa~itnh\).

(5) Însist[t asupra uli'lităPi unui examen clinic suplimentar, făcut pe abdoll1ellUI în relaxare anestezicft, ori de cîte ori celiotomiil se face în scop explorator, această manevră favorizînd axarea mai corectă a inciziei. Indiferent de scopul explorator sau terapeutic pentru care este efectuată celiotomia, iniţial nu este necesar ca dimensiunea acesteia s[t depăşeascf\ 10-15 cm subomhilical.

tegu-

mcntul şi ţesutul celular subcutanat, pÎnrl la aponevroză. Pentru trasarea corect mediall[\ a inciziei se va urma

Incizia interesează la

început

linia uşor pigmentaLă PUbOolllbilieaJ[l, iar În cazul cînd aeeasta nu esLI' vizi- hilă, se poate marea direcţia de urmat prin semnele lăsate pe tegul1JPnt prin

ciupirea

din ţi. Execuţia inciziei se face pe tegu- mentul hine Întins între degetele ope- ratorului şi ale ajutorului (fig. 1-2-4), dintr-o singur[\ trăsăturll de histuriu corectînd apoi unghiurile plăgii rezul- tate, astfel Încît toale planurile fie

cu

superficiaJ[\

cu

o pensă

corespunzător secţionale, la acelaşi

nivel, evitînclu-se prin aceasta efectul de

"pîlnie", care limitează posibilităţile

de manevrare inlra- operatorie li llerioare. II emus/aza Ul'llll'aZr\,

logic, secţ:iol111rii pla-

nurilor superficia Il'. Ea trebuie [[tcutf\ CII griP, penlru a se evila aU L s îngcran'a per- operaLorie, cît şi, mai ales, [ormarra de he-

maLoame

snbeutanaLe

ull!'rioare.

Tolodal-ii.

insii, esle hin!' s;\ ('viLe Ir\sa!'e« unei ran- I itlll-Î exageraLe de [in~ (le ligatudl, care pol, deveni oricînd cauza lIDor [rJlonwllc de inLo-

se

leran \.ll; lwnl I'n ac('a~­ La, h(,ll1ostaza prin [orcÎpr('surf, ~i ligaLul'll

a vaselor plan mi lor Slllwl'fieiale care sln- gerează este bine S~\ se [aeii numai dnpll ([('S[I- vîrşirea inciziri, ÎJl acesL riisLimp buzele plăgii fiind protejate

prin comprese de tifon. Acest [pJ de a proceda creeazll răgazul lIecrsar împlinirii hemostazei spontane a vaselor de calibru mic, rămînînd a fi lrgate numai cîteva vasc mai im- portanLe. In ceea ce priveşte foreipresura, este hine sii se folosească pense cu vîrful fin,

care S[I permită prinderea seledivă a

se

Fi!l.

I-,!-,I.

Celiololllic

lI1edilllHl

SlihOlllbilicnlil:

incizin

plnnlll'i1o('

supcrficial(' plntl la apollevronl.

hine strîns, în fdul a~)('sla creînd posi- hilitaLea unei afronli:iri eorecie. Teoretic, prin rapiditatea cu care realizpazii hemostaze, electrocoagula- rea ar reprezenta mij locul de neeesitfl însă un instrumentar special, formal din pense de forcipresură fine, care S[I permită o coagulare pnncti- formă; în caz conlrar escarele exage- rate o[erl\ riscul dezunirii tardive a

~ ':;-f-!1~ trebuie începută

cî'f mal aproape de ombilic, unde linia albă are Încă o dimensiune care per-

mită pătrunderra între cei doi muşchi

drepţ.i. Ln cîţivn centimetri sub omhi- lic, acest intersti ţiu se reduce atît de mult, încÎ t prelungirea incizici liniei

elecţie;

vasului

respectiv;

În

felul

acesta

evită sl:rivirea inutilă a

ţesuturilor

perivasculare şi, totodată, crean'a de pediculi voluminoşi, care, după liga- tură, vor reprezenta tot atîtea zone

de necroză.

Pentru

ligatura vaselor superficiale,

este net preferabi Iă, folosirea catgutului

sub ţi re ; vasele situate strict subtegu- mentar vor fi legate cu un singur nod-

26

Inustinul subţire

Fig. [-2-5. Ccliolomie mediană subombilicalii: secţionarea aponevrozei pe linia mc"imul. -- Fig. [-2-6.
Fig. [-2-5. Ccliolomie mediană subombilicalii:
secţionarea aponevrozei pe linia mc"imul.
--
Fig. [-2-6. CelioLOInic mediani't subombilieală:
trac ţiunea d ivrrgellttt-ascendentă u apOne\lf07C j,
penlru a uşura (]esch idercn per ilollculu i.
,,\
.:;',
{'
'.
,
,,~
\

Calea de acces. Explorarea

27

albe nu se poate fa ee prarlic fără desehide- rea uneia dintre Leci \ j
albe nu se poate fa ee
prarlic fără desehide-
rea uneia dintre Leci
\
j
(fig.
1-2-,5).
\' ,
În
acrsl: mO\l1enL o-
perator este importan t
S{l se ev i t<~ pii trun d('-
['ea Îhtre f.asciculP]t·,
musculare, aceasta În-
\\
"
so
(indII-se - datoriL{t
rupl>rii vaselor - de ()
hemoragie, pentru ,1
e{lIOl'i oprire sînt IIPC('-
l
I
i
I
""""'''''''"." 1""''''7!'-.u.\
-'''=:t\~-, 1
"
sarp ligaLnri Cl~ saeri- i,'1
t
[ieZi
din
\l1usa
I
lllUSCll-
Iară.
ACt'sL
incident
~4f/\'J'
poaLe fi evitaL eu lIŞU­
rin ţ,i] prin lracţ,ionan'a
divprgenlii. ciiLrezenit,
a
buzelor pl[lgii apone-
fi
vroLÎce şi orÎl>ntart>a,
dupii proiecţia ombi-
licului, ciitn~ partea
către 'care trebuie diri-
Fig. [-2-7. Celiotomic mCtlian'1 suboll1!JilicaIă: degetele operatorului
,5i ale ajutorului ridică perele]e ventral, penlru a uşura secţionarea
In sens
distal
a
seroasd.

jată decolarea muşrhiu-

lui prezent în plagii, pentru a se ajunge la marginea lui ml'dianrt. în [elul acesta

care 0lwratorul îşi introduce indexul, in scopulexplorării zouei parietale din

proiecţ.ie a in~iziei (fig. i~2-7). La

se găseşte interstiţiu!. putîndu-se decola

jurul desehiderii şi descoperirii even-

[usul muscular pînă deasupra pubelui ~i pune În evidenţIt o suprafal,[l sufi-

tualelor aderenLe viscerale în zona de

cientă elin Leaca jlosLrrioarii, pentru a

bolnavii indemni de o altă celiotomie,

permiLe deschiderea e[tvitălji peritone-

astfel (Jp

aelerenţe lipsesc şi,

în aceste

ale [iir~t incidente.

condiţii, dupii Îndepărtarea prin deco-

Secţionarea tecii posLerioare se face practic o daUI eu [ascia mllşchiullli lransvers şi, ce I mai adesea, cu peri-

lare a gr{\simii properitoneale, se sec- ţioneaz{\ peritoneul în sens eaudal căI re pull('.

toneul care-i este acolal (fig. 1-2-(j), co- respunzînd eleei cu deschiderea cavi- Uiţii peritolleall'. Pentru a se evita orice risc de lezare a unei anse intes- tinale în momentul secţion[lrii peri- toneului, este bine ca peretele v\'ntral fie îndepărtaL de viscere, prin 1 rac- a aponevrozei

Crltre polul inferior al plăgii, sec- ţionarea seroasei trebuie făcută cu aten ţ,ie, sub control vizual, pentru a discerne zona de r{\s[rÎngere a seroasei pnriela le pe caloLa vezicală, care poate fi ascensionaLrt, prezentînd în acest caz risculleziirii vezicii. Pentru ca această dispozi pe anatom iell nu limiteze

(fig.

1-2-6)_

intinderea caudală a celiotomiei, inci-

Deschiderea

calJiLc1tii

peritoneale

co-

zia seroasei va ocoli ca Iota vezicală

respunde

iniţial unei

butoniere

prin

elttre dreapta sau elltre stînga. Dacă se

Intestinul subţire

Intestinul subţire ceri a contin uităţii sale În suprafaţă, pentru a se evita evenLualul risc de

ceri a contin uităţii sale În suprafaţă, pentru a se evita evenLualul risc de angajare a anselor subţiri în ochiu- rile create prin spărturile PXiSl:Pl1 Le pe suprafaţa omen- [ului.

cazul in carp 11('("l'si-

lăţill: de explorare sau cele operatorii impun rniirirea celiotorniei În sens cranial, operatorul introduce dege- lde ariiU\!or ~i mediu În cavitatl'a abdorninaJ[l, ridi- cind peretele, iar cu bistu- riul prl'llIngpşt<~ celiotoll1ia (fig. 1-2-8), ocolind omhi-

licul prin stinga sa, pentru a proteja in8('r\,ia ligamen- lului rotund. Ac('astă in- cizie va fi făcu[[l cît mai

inelul fibros al

ombi licului, interesÎnd ast-

fel o zon{l În cnre muşchii

dr('pţi sÎnLlndepărtaţ,i unul

în

apro:tpe

de

Fi(J. T-2-8. Ce] jolol11 ic mediană subombiliealii: IlHlrireu cel io-

tom iei

In sens emn in 1.

de

altul,

trl'buie

fie

urmatfl ele

hemostaza

vase-

[lflll'Unt1(~ in spa\:iu] ]Jl'l'ivl'zical, este lH'cesară efectuarea unei ]wmosLaze [\ LenLe. O problem{l deosebiLă se iVl'~Le pcntru operator aLunci cînd se găsese aderen \~c visccroparietale care limitcaz[l calea de acces. Intr-o astfel ele situaţ:ie, se va proceda la o visceroliz[l amănulltit5, urmÎndu-se planul ele aco Iare serop~rie­ tai, cu menajarea maximă a seroasei viscerale. Liberarea aderenţelor epiplo-

oice tre huie [ăcută prin disecţie-eleco­

Iare, si nu prin sectionare Întrucît bOl1lul:ile r{lmase aeler~nte 1; peretele ventral al abdomenului prezintă un risc ele bridare ulterioară. După decolare, epiploonul va face, pe de o parte, obiectul unei hemostaze

unei ref a-

minuţioase şi, pe de alta, al

lor periombilicale.

O daU't sflvîrşită deschiderea eavi-

ale

prin

de-

"rac"

peritoneale,

parielale

ambele

se

vor

p('ntru

fixate

cu

a

buze

Ulţii

p}ăgii

izola

nu

se

pense

cImpuri,

plasa,

care,

fi

vor

sau,

preferabil,

prin coasere. Se mOIl-

teazrl

apoi

depărtătorul aul:oslatic,

a

deschidere

trebuilf' astfel

re-

glată, Încît să menţină Îndepărtate

buzele plăgii, atît peretelui.

Încercarea

ele

a

cît permite

incizia

se mări

calca

de

for\ală, peste

măsurrl, a depărtătorului este nu numai

inutilă - eleoarece nu poate oferi o accesibilitate mai bună -, dar chiar dăunrrtoare, Întrucît, prin ischemia inerenUl ele cauzrt compresivă ce se produce Ia nivelul musculatufii, creează

acces

prin

deschiderea

C"lea de acces, Lxplortlrc'l

:,w

prin deschiderea C"lea de acces, Lxplortlrc'l :,w Fig. l-:!-V. Explorarea inlcsLillulul: dcp::tnarca

Fig.

l-:!-V.

Explorarea

inlcsLillulul:

dcp::tnarca

inlcstiuuJui.

loate premisele unei evoluţii ndavo-

rabile

masei inLl'stinale subt,iri. AstfcI se pot Înregistra eventualele anomalii de dcz-

voltare sau de rotaţie intestinală, pro-

sindrom aderenţial În di-

verse

posibilele modificări de culoare, volum, consisienţfl, întinderea acestora etc. (5) _ Loate acesLea consLiLuind elcmell- Le complexe în rezolvarea chirurgicală a UlIOl' cllLit[l~,j patologice bcnigne.

si

zenţa unui

a

cieaLrizării parietale.

EX/J[orarea intestinului subtire. Indi-

[ercll["(lacrl celiotoJTua s-a tacnl: ÎlI scop

exp l orator sau explorarea jejunoilconului

tele permise de calea de acees -

limi-

trebuie

~~~~~~~~-T~~

'

,.

cu o lndlea~Je

_

preclsfl, .

În

deoarcee o bunii

raze

de

manifestare,

l)reCUlll

T

fie cît mai complet[l,

parte din leziunile care afectează acest

În

Vl'derea explorflrii Lrebuie făcută cu deosebiLfl grijă, În orice situape opera-

ţia unei prime manevre, care constă În torie, dar mai ales atunci cînd anse1e

segment de inlesLin oferă posibililatea

pluralităţii.

Manipularl'a

anselor

inteslinale

Pentru explorare este necesară execu-

ridicarea şorţului epiplooic, şi numai duprt aceasta se va putea face inspecţia

metodică, ordonată, de ansamblu,

prezent un

mare risc de lezare a peretelui inlesti- a '-ual (vezi fig. 1-3-1).

sint dcsLinse şi

cînd

este

30

Intestinul subţire

Fiy.

T-:!-10.

l':xploral'ca

intestinului:. hel;nie

inlemu prin spărturii li l1gaJllentulul larg.

Depfwarl'a

intesLinului

În ved~rc.a

con Lrolullli de ansamblu sau exterIol'l- zarea esLe bine sft se facă LrepLat, prin

apucan~a ansei r(~specL~ve înb·.e d~uă

deoeLe, cu o compresa sau [olosll1d mr?nusi tle a~Ct (fig. 1-2-9); pe măsură ee un'segment de 10-15 em e~te exte- riorizal. 9i Înspedat, el "es~e r.emtrodns in cavilatea peritoneala, l~alJlte ele "a fi explorat segmentul urma Lor. Ikpa- narea sau exLeriorizarea allselor eu aj uLorli1 pensl' lor o s(}coLi~nperieuloasii, fiind "reu de dozat e[odul necesar

J)('lI tru '" o con Len \ie

lllanevrarea ,Ulsei, dar care l:oLodala sa nu fie MlIlU[1 Loare penLru peretele intes- tinului. Cu rit peretele inLesliuului prezinlii alterări uut.i eviden te,. eu a~îL riscltl de lezare prm prehew:;~uue ~n­ stl'umentală esLe mai mare; 01'1 de cite ori sîntem ~ili ţi să folosim () pensă

care

perll"li L~

pentru a exterioriz~. un se~m('nt d~ inLestin, aceasta va II exclUSIV o pensa cu cioe de rată". Însăşi aluneearea ansdi intestinale' între degetele opera- Lorului - dacfl acesta Îllcearcil o

reţ.illă şi este Îum{ll1uşat cu mănuşi

chirurgicale obişuuiLe - poate fi urma-

L[l de strivirea

marginaEI.

În

cadrul

sindroamelor

ocluzive

de

cauză aparent nedelerminată, expl()~

rarea Lrebuie precedaUI, în cazul unei disLensii apreciabil\', de o l'utl'roLolllic

inspee\.Îe

dl' "n!in', eare va

permiLe

o

leSI~icioasă, I'V i LÎnd u-se

Lo Lodatll riseu 1

perforaţ,iei sau al ~ocului periLoneul,

posibi l a [i

"'[coaie ale unor anse destinsI'. '" În excluderea cauzelor obişnuite de oduzie sau ele obsLrucţ,ie illtestinal[l, aLenLia operalorului Lrebuie S[l se în- drepte ~i către evenLualiLatea unei. hefl~i interne. O astfel de leziuue" deşI rara,

generat prin mallevr[lri le

poaLe prezenta o mare varic~~~.L(~ ana- Lomicrl ~i genera probleme dillcde de rezolvare, atît daLoritfl complexiU1\-ii

lezionale, t şi manifest[trii elin ice de strano'ulare (11). În aeeastfl ordine de

idei, b exp lorarea

soare ordonaL, cfmtîndu-se eXlsten ţ,a ~rifiei1ilui intraperitoneal la nivelul ciiruia intestinul s-a angajat ~i stran- gulat. Acesta este fie un orificiu creat în urma unei anomalii ele dezvoltare

(defect de rotaţie, de co~lescenYI eLc.),

trebuie

sft se. desfă­

putînd

periLonea le -

ul'ilor in ol'iIieii situaLe în zone unde, !lol'm,:l, cxisL[1 gropq;e peritoneule H~ai mult sau Illai puţin profunde (luat Winslow, gropiţ:e duodenale, peric('- cale elc.) -, fie Ull orificiu anol'llH:I, creat în urma unei cauze oarecare, In epiplooll, in l!1\',ZO(',OI:lll, m(~zenLe.r, lig.a- ment