Sunteți pe pagina 1din 188

!

1
P. SIMlel
ELEMENTE
I i
I
DE
CHIRURGIE
; j
...,
INTESTINALA
Coperta sUpracoperta: VIOLETA
I

,
incerc o bucurie prezentnd, noastre chirurgicale,
monografia lui P. Simici "Elemente de chirurgie
care probleme importante ridicate de acest domeniu
al chirurgiei.
5azatrJ pe proprie a unui cadru de
pe la
zi, lucrare clinice spiritul
critic deosebit pe care le autorul.
Colaborator apropiat mie de (oarte ani, la nceputul carierei
sale P. Simici a avut de a se fi format /Je UngrJ unul dintre marii
de - profesorul Traian Nasta -, care dedicat
activitatea sa, cu patologiei chirurgicale digestive. De la
acest magistru a deprins principiile unei tactici tehnici operatorii
deosebite, proprii leziuni patologice, unanim
ca Format ntr-o de mare
care o activitate o pe
bolnavul of)erat, P. Simici a rezolve, cu
probleme dificile complexe ridicate de patologia a
aparatului digestiv, prin selectivrJ o ceea ce
progres tehnic, nu o temeinicrJ
de i-a permis pe aceea -
care o astfel de deoarece multe tehnici
de chirurgie impun att utilizarea de obord intraabdomi-
nale, Ct a segmentelor intestinale n scop plastic.
Prin sa autorul din plin locul de
dere pe core I n ierarhia ceea ce-i
autoritatea de a redacta o astfel de monografie. Aceasta
n realitate, un vademecum de chirurgie scris
cu claritate foarte bogat ilustrat: cititorul va ce trebuie
cum execute diferitele tehnici, core snt lor moi ales,
ce nu trebuie In domeniul unei chirurgii radicale sau
na le, . reconstructive.
Trebuie subliniez ideii de respect de
care se din monografie, abordarea leziunilor patolo-

gice att printr-o nde-
pe omul suferind, ct calda omenie ce
personalitatea autorului. respectarea principiilor
de etic6 activitatea nu poate fi decit

Chirurgia o more precizie n ceea ce indi-
tehnica; cnd acestea nu snt conduc, cu
lu unei alte boli, postoperatorii, chinuitoare
pentru bolnav nu rareori cu grave.
Cartea lui P. Simici nu se n exclusivitate chirurgului gene-
rol, ci urologului, ginecologului, deoarece multe din
intestinale colice riscuri legate de unor leziuni
ole aparatului urinar sau ole aparatului genital feminin.
cele expuse n carte, chirurgul general va evite aceste
n unei pe aparatul digestiv o
infirmitate, core nu rareori este greu de corectat.
De remorcat n monografie se faptului
prevenirea de orice gen n chirurgia nu se
face prin recurgerea la antibiotice, ci prin respectarea o
regulilor clasice de asepsie antisepsie folosirea unor tehnici
chirurgicale corecte n toate detaliile.
Autoritatcu autorului n materie, cursivitatea concizia pre-
claritatea iconografiei constituie certe
ale monografiei, pe care om le subliniez cu
Praf. TH. BURGHELE
'\
SUMAR
rug.
1. Jnt"stinul sllblir" 9
1.1. Anatomia jejunoileonului 11
1.2. Caleu de acces. Explorarea 22
1.2.1. Ccliotomia 23
1.2.2. postoperatorie :18
I.:l. Enterotomia -t1
1. 3.1. Enterotomia de golire 41
1.3.2. Enterotomia in
scopul extragcrii unu i corp
str,tin intraintestinal 47
1. :J. 3. Enlcrotomia explorato,,!'c "o
1. '1. Enlerorafia 5 t
1.'1.1. Materialul de 54
IA.1.1. Acele .14
1.4.1.2. Firul cle cusiiturii ;,7
1.,1.2. Enterorafia unui bonl in-
testinal 59
1.4.2.1. Enterol'Dfin prin In-
fundare 59
1.'1.2.2. Enterora[ja (i0
IA.3. Enterorafia pentru perfora-
in 64
I.4.3.1. Fistula
postopcr" torie exter-
64
I.4.3.2. patolo-
gice 72
I. 5. Enterectom ia 77
1.5.1. Exereza primei anSe jeju-
nale 85
1.5.2. Exereza ultimei anse ileale 89
1. 6. Enteroanastomoza 92
1. 6.1. Anastomoza prin mij loace
mecanice 93
I. 6.1.1. Anaslomoza cu buton
1. 6.1. 2. Anastomoza cu aparat
de
I.6.2. Anastomozn prin

1. 6.2.1. Anastomoza termino-
terminall!
1.6.2.2. Anastomozn latcro-

1.6.2.:1. Anastomozn termino-
Intern 1"
l. 7. Enteroplastia
I. 7.1. Enteroplastia in chirurgia
esorngului
I. 7.2. Enteroplastia in chirnrgia
stomaeului
1. 7.3. Enteroplastia in chirlll'gin
colonului
1. 7.'1. Enteroplastia in ehirurgia
hepa tob il
I. 7. 5. Enteroplastia In traumatis-
mele duodenului
I. 7.6. Enteroplastin In urologie
I. 7. 7. Enteroplastia In chirurgin

I. 7.&. Tehnici particulare
I. 8. Enteroexcluderea
I. 9. Enterostomia
1.10. Enteroproctia
1.11. Entcroplicatura
1.11.1. Enteroplicatura pro-
cedenl Noble
1.11.2. Enteroplicatura pro-
cedeul Reymond
1.11. 3. MC7.0plicatura Childs-
Phillpps
Pag.
93
95
96
96
102
109
121
121
122
123
123
124
124
125
128
154
163
171
186
187
193
194
1; Sumar
1.11.'1. Procedeul Taldta
ln7
Png. Png.
II. 6.1.2. Colectomia scgmen-
lad, pc colol1ul lrulls-
1.12. Chirurgia eliverliculului
(divort iClllectom ia)
200
II. Int.estinul !Iros 20r,
11.1. i\ualOIllia apendicelui. Cnl"a dl'
:";c"s. Apcndiccctom in :l07
[L 1.1. Cfllcu de acce' :lO!)
11.1.2. Apcndicedomia 21R
11.2. Anfltomia colonului 2:15
11.3. colonului. Calea ele
acces. Explorarea 2/17
II. :l.1. preoperatorie a
colonulu i 217
11.:1.1.1. Colopatin prin ant i-
biotice 21n
II.3.2. Calea ele acces asupra colo-
nului 250
11.3.:3. Explorarea colonului 253
II.4. Colotomia 257
11.4.1. Cololomia de golire 25R
11.1.2. Colotomia exploratoare 25D
!IA.3. Colotomia pentru cIeriva-
urinnrti 260
11.5. Colorafio 26:1
II. (1. Coleetomia 267
II. 6.1. Coleclomia 269
11.G.1.1. Colectomia segmen.
pc eolouul sig-
moicI 270
vers 272
I1.6.1.:!. ColeclolTlin inlerme-
di:lrll 27(\
II.fi.1.4. ]{ezectia segmelltu-
lui t.erruirwl ni sig-
Jlloidlllll i '277
[LI;.2. Colec1.o/ll ia scclorin 1<1 :lHO
II. 6.2.1. Ilem icolcclorn ia
281
II.6.2.2. Hcmicolcctomia
291
II.G.3. Colectomin totalll :104
[1. 7. ColonllastolTlozu :3U
II. 8. Coloplastia :l:lH
II. 8.1. Coloplaslin n cll irurgia
esofagul u i :1:12
II.R.2. Culoplaslia n ehirurgia
slollweu [u i :),11
11.8.:3. Coloplaslia n urologic
n chirurgia ginecologicfi :H:l
IUJ. Colocxcluderen :350
11.10. Coloproetia :355
11.10.1. Colopl"Octia _
[istula lerapeutic,' 35T
11.10.2. Coloproctia totahl :l"D
II.l0.3. Coloproclia
cIclin ilivii :370
mei
I
1.
INTESTINUL
SUBTIRE
1.1. ANATOMIA JEJUNOILEONULUI
JejuLoileonul se.gmenl:ul de in-
testin cuprins ntre unghiul
duodennjejunal - situat pe l'laneul
stng a: vrrtebrei - valvula ileo-
;- siLuatii la nivelul fosei iliace
drep::e.
Prim.tiv, intestinul este reprezentat
printr-:::l ventral, larg deschis n
vezicula ntins de la extre-
mita::e,:, la cea enudalii a embrio-
nului. Prin alungirca acestor ciOU[1 ex-
ca prin formarea repliuri-
lor alan loidielle,
primitiv se intr-un tub, pe
care se pot distinge:
- o regiune care va sta
la originea faringelui rso[agullli;
- o regiune locul de ori-
gine a ;-estului tubului digestiv pn[1 la
ansa s:gmoidii;
- o regiune posLerioarii, care va fi
originea ansei sigmoide, a reeLului, anu-
sulu: intestinului postanal (5).
Si.:ur "ini n plan median, core5-
axului embriollului, tubul in-
testbai modificiiri de volum
de care au drept n-
de acest plan a anumitor
Prin separarea peretelui dor-
saI al tubului intestinal de perdele
ventral al tubului neural - de care
este legat -, n perioada nchi-
derii c'Jl'pului embrionului, mai ales
n mij locie, celo-
mice
laterale ale tubului intestinal care s-a
format progresiv, clorsal;
ntre aceste o
- mezenterul sau me-
zenterul comun -, care se va alungi
variabil, urmind deplas[lrile tubului
intestinal n cursul sale
ulterioare avnd ea pivot originea
vaselor mczcnterice.
Canalul vitelin, la vrful an-
sei, intestinul de o
de la dis-
de embrion. Alungit o dattl cu
cordonul ombilieal, canalul vitelin se
resoarbe n mod llorma 1, dispare.
Uneori, poate persistn ns(l, ea un ves-
tigiu diverticular situat pe ultima por-
a ilconului, la o de
circa 1 111 de valvula Acest
vestigiu esle cunoscut sub numele de
diverticulul Meckel.
.Jejunoileonnl
a intestinului calitate
datoratfl att lungimii sale, ct, mai
ales, existente ntre haza me-
zcntcrului - eare nu are dect 15-17
cm - si marginea sa in carc
este ega'lii en intestinului sub-
llH'zcnL('!'ului, ea dis-
particularfl a cu-
prinse ntre foiteli'. sale [avorize<lzu, de
12 Intestinul
asemenea, mobililalea anselor jejuno-
i l('ale.
Lucrru' i ele. spec ia Ii tate.
lungimea jcjulloileonului n limite di-
feriLe, variahililatca fiind foarte mare,
IIwrgind pnel la dublu sau chiar Lriplu;
:lslJd, llrw1e alestrl o luugime
220 (:m, al tdc (',onsider{l Inngiml':l
a acesLui segmcnt de intestin
subPre ea [iind dc 550-600 cm,
cum CXiSUI si l:onscmnarea unei lunpimi
de 7 -8 m '(12), In realitate,
de lungime, a je'junoileonului trebuie
admis{l ea l:cva cu totul arbitrar, deoare-
ce intestinul este capabil - n
lk momenLul - se scur-
teze sau sii se a aprecia b il;
de ase.llwnea, trebuie se seama
de faptul dl lungimea
este variabilei n de
sex etc, Fllend () medic, se poate apre-
cia lungimea jejunoileonului la adult
este de eirea 375 em, cu o
de plus sau minus 10%, Din
totalitate dimensiona!{l, se apreciazii dt
cele '2/5 proximale a tuiesc jej un ul
(lat. jejunlltll = gol, iar cele
2/3 distale, ileonul (gr. ei/eos = a ros-
togoli, a suci).
Aprecierea intraoperalorie a lungimii
jejunoileonului, oridt de
ar fi, este ori de cte ori este
cazul se procedeze la o entercctomie
sau la o scurtcircuitare importan-
- act operator la care se recurge din
n ce lllai des pentru corcetarea unor
vicii de metabolism, n astfel de situa-
!:ii trehuie se ct anume din intes-
tin s-a extirpat, clar mai ales ct a
- deci lungimea a jej unoileonu-
J ui. n de aceste date se vor
putea interpreta de tranzit
cele se va putea orien-
la reechilibrarea postoperatorie a ope-
ratului, ca regimul alimentar ulterior.
nlre jejun ileon nu o
aceste seg-.
mente pot fi deosebite unul de
n zona lor de deoarece jejunuI
are peretele mai gros un ealibru mai
mare, cu un diametru de 25 -30 nun,
pe cnd ileonul are peretele mai
un calibru care diminufl treptat pnii
la valvula il('occeaI5, unde diametrul
este redus la 15-'2()mm, Designr C:l :;;i
aceste cifre snt relative, mai ales
nnd seama de faptul n anumite
patologice, intestinul sub!:ire
se poate dilata, atingnd dimensiuni
impresionante,
elemente indirecte de difr-
ntre jejun ileon, cum ar fi
aspedul llH'zenterului aspectul vas-
l'ldar. Astr('l, pe [OUl[1 ntinderea cores-
punzind kiunului, gr{lsimea cuprinsll
intre mczenterului (fig, I-1-1)
('ste mai redusel cantitativ si, mai ales,
respect{l o intestinului,
prin eare se poate vedea eu
ntreaga n zona cores-
punznd ileonului, griisimea esLe mai
se ntinde chiar pnll la
marginea mezostenie[l a intestinului,
mpiedicnd buna vizualizare a
vasculare terminale. La nivel
se pot observa noduli limfatici solitari,
bine reprezenta sub forma
Peyer dispuse de-a IUligul peretelui an-
timezostenc al intestinului.
JejunoileonuI aproape n ntre-
gime abdomenul inferior, ntre
planuri de cel superior trece
la circa 4 laturi de deget deasupra ombi-
licului, corespunznd colonului trans-
vers mezoului cel inferior trece
la nivelul pubelui, corespunznd strm-
torii superioare a bazinului.
Topografic, jejunoileonul n-
treaga regiune o
parte din hipocondrul drept stng,
din flancuri, din fosele iliace din
hipogastru (cu deosebire la femeile in
ansele terminale ale ileonului
pot ajunge la fundul de sac Dou-
/I/1"tomi" jejltllOilcollitiui
13
glas), De la nivelul unghiului duodeno-
jejuual, instestinul se
rlltre stnga c[ILre nain te, descriind
o serie de H-16 pentru
a aj unge n partea a fosei ilia,ce
drepte, unde se deschide n cec (fIg.
1-1-2). anselor intestinale
n cavitatea este numai:
aparent n realitate, ele
snt dispuse din luna a III-a de
ntr-un grup superior stng,
format din anse dispuse orizontal, Ull
grup inferior drept, .anse
dispuse vertical. se
la adult, primele 9 an se avnd
Fi", 1-1-2, Orientarea a intes-
til;ului pentru jejun, ver-
penlru ileon).
c
Fig. l-I-J. trallS,crSa"\ de inlestin:
nlllcoasa (a); suulllucoasa (b); IIIusculoasa
(e); scroasu (ci),
o urienLare iar restul, Ulill
de aceastii este in-
dicaL se seama ori de cte ori se
reintegrarea unor anse exterio-
rizate, aceasta mai ales atunci cnd
exist[l riscul de postoperatorii,
Jejulloilcollul esLe constiLuit din
straturi anatomice - de
inegale - care trebuie indi-
vidualizate cu atune cnd se exe-
(fig. 1-1-3).
[mestinul
Seroasa e.sLc dintr-un strat
dc-ceTClie--;;lczotc!ialc, care ca
lln stratul muscular subiacent,
ns[t marginca mczostenicrt a
acesl:uia, locul de p{ttrundere a elemen-
Lelor vasculoncrvoase din grosimea me-
zenlcrului ci\l"rc intestin. EsLe zona n
l;arc efecLuarea cusii turii in testinale Lre-
sii se fadt eu cea mai mare atenLie.
De re\:inut eft serOl(sa este rezisLenU{ la
.'iITivire, dar cedeaz[t cu
la disl.ensie.
.}.;!._[0.!.:0!JJJ.sa este de
sl:raturi de fibre musculare ncLede:
unul exl:ern, format din fibre ce descriu
spiralc lungi - descris de obicei ca un
strat de fibre longitudinale - un
altul mai gros, intern, de ascm('llea for-
lllat din spiralate, dar care snt
d ispnse foarte strns - s( rat descris de
obieei ca fiind alC{t!uit diu fibre circu-
lare (1). Intre aceste dou[t straturi mus-
culare se plexul nervos mienLe-
(fig. 1-1-4).
Diil punct ele vedere al Lurii intes-
tinale, musculoasa cu seroasa
sLrat
care este diferit de la Ull segment la
altul al tubului digestiv, grosimea
fie prin strngerea
a firelor de (8).
Sll!JmllcOaS(]. este constituitii dintr-un
de el i mensiun i
variabile, con n grosimea sa p lc-
xul nervos l\1flgsnn. stra-
tul de rezisten tn cus[tlura in tcstilla-
nu este l"riabil nu la
strivirca de fir. n plus, dato-
[ibrelor elastice se produce o sfinc-
terizare n jurul fir de
n [elul acesta obtinndu-se si o etansei-
tate perIccltl (8).' ' ,
Submucoasa esLe separal:[t de lllU-
("oa;;[t prinLr-un straI: muscular de di-
lIlensiuni reduse, dellumit ll111swlaris
JnllCOSl1e.
JlIlucoasa este perfect n
vederea ca avind () supra-
dub/[[ de cea a intestinului
respecLiv. Pentru cus[\tura intestinului,
mucoasa nu eonsLituie un strat de
sprijin.
Vasclllllfiza/i a jej lllWileol1li lui prezin-
un interes deosebit, de
acesteia dppillznd multiplele tehnici
Fi!!. [-1-1. spirulali\ a llJusculaturii intestinului subtire
(reprezentare I-1. L. TIockus) (1).
orientarea Iibrelor musculare. Acestea
au un rol eert n
cu ea viabilitatea lor IlU
operatorii care se izollllji seg-
mentelor de intestin llveeren
plastice sau de deriva .
Jlll,!lomiil jejltllOileollu/lti
H'
Fig. [-1-5. Sistemul vascular al .ie.iunoilcollului: primele arLere jejullale
(a); arcuda primarii (b); arcade mulliplc ilcale (e).
Arte,'ele jejulloileonlllui, n num[n
de se desprind din convexitaLea
eiitre stnga pe care () Ia ce ar tera 1l1czen-
Leridt ,mperioarii din Jllolllentui n care
n n-
cepind la sLinga trecnd
in l;iagonaIr\ pesLe verLehralii,
pentru a se Lermina in dreapta, la nive-
lul vertebrelor L
4
-L5' corespondeJl L
Lrai;!cLllli vaselor .ile0cecoco!ice. Des-
prir:derea ramurilor"1iit-estirr1'ilc se [aee
urmnd o linie astfel c[t ra-
murile superioare se din arte-
ra mai posterior,. iar cele
inferioare, mai anterior (fig. 1-1-5).
Sistemul vascular al jejulloileonului
se disrdhuie ea un evantai ntre cele
ale mezenterului. Primele
5 -6 ;;rtere intestinale se desprind din
lntllchiul arterei Itlezen Lerice superionre,
inainte ca aceasta s[t p[ILrulldrt n
cina lllezcntcrului; fiecare dinLre acestea
va avea un Lraiecl: individual
snbpc.ritolleal apoi uuul
a mEestiuului
esLe de arLere lllai depiir-
Late ntre ele, dar mai lungi de calibru
mai mare; jlltn[ttatea a intes-
Linului, n totalitatea ilconului,
pste de artl'rc. mai apropiate
nLre ('le, dar lllai seurLe de calibru
lUai lllic.
ArLerele se bifurc{l la o oarecare dis-
tau de inLestin ntr-o craniaIrt
alta paralele cu acesta,
care se ntre ele, for-
mind o serie de arcade vasculare,
convexe dttre intestin.
1(;
Illlestil1ltl
Fiy. J-I-('. StlHlil! :lIlgiografic. Tip de vascu-
Iar i/a l il' :lreirOl'llltl: pl'inlcle arLere intestinale
(r, :l, Il ({lup" 1. Danicico eolah.) (4).
Atit din )Junctul ele vedere al modului
ele a arterelor intestinale, ct
din punctul de vedere al formiirii
arcaelelor vascuiare, studiile anO'io(rra-
.. b b
flcc au pus n o neUI deosebire
intre segmentul jejunal cei ileal al
intestinului
J"ig. 1-1-8. Studiu angiogrufie. Alungirea in-
testinului prin pediculilo.. din
fig. 1-1-6 I. Danicico colah. ) (-1).
FiU. 1-1-7. SLutliu angiogrnfk. Tjp tIe vuscu ..
ra<li,ll'. S[lgc\ile al'cndell' false
(<lup,' l. Dan ieieo colulJ.) CI).
Opunindu-se devenit;l clasi-
cii, n cu unei multi-
tudilli de arcade vasculare care se for-
din anastomozele elajale ale
arlerei intestinale, A. Hovelaque (7)
a cel ntre prima a
patra exislen a mai
Fig. 1-1-9. Studiu angiografie. Alungirea in-
testinului prin pediculilor din
fig. 1-1-7. zone de
reprezentind arcade false
1. Danicico colah.) (4).
A"'!lOlllia jejltlwileoJlulll 11
mull de o este ex-
ntre a paLra a
lntr-adevflr,
cel mai adesea doufl rnei uri de arcade.
Sludii augiograficc recente au con-
firmat acestei vas-
culare, ba, mai IllUIt, s-a putut preciza
CEl atunci cind snl prezente anasto-
lIluze ntre ramuri succesive au
originea n arcada princip,d[l, aceslea
nu pul Ii socotite arcade secundare,
deoarece sistemul lor este discontinuu,
rezultnd n ansamblu faptul in
zona de coresponden a tcri tori i
vasculare, arcada arterial[( esLe aproape
Lotdeauna (10).
De o deoseLitrl
este constatarea pe ce din
arcada prillcipa se desprind ar terele
ce merg c[ltre intestin, calibrul acesteia
se ajungind la un jlunct de
calibru minim - puncLul slab arle-
rial -, care corespunde de fapt unirii
a dOU[1 teritorii vasculare vecine. Cerce-
lui 1. Danicico colah. (4) au
atestat acestui sisLem arLerial,
care are o deosebi-
t;l atunci cnd se n scop plas-
lic, un segment izolat de jejun (fig. l-l-G,
1-1-7); pentru a avea () lungime
de intestin suficicnlii, se vor 2,
;) sau lllai multe trunchiuri de artere
jejunale, va rezulta prezen\:a, la nivelul
areadei marginale arleriale, a unui nu-
egal de zone slabe vasculare, ce
vor reprezenta tot atlea surse de risc
ischemie pentru grefon ([ig. 1-1-8,
1-1-9).
PenLru segmentul superior al inLesLi-
nului diviziunea arLerial;1 se face dico-
Lomic, rezultnd n ansamblu un Lip de
pe care 1. Danicico
eolab. (4) l denumesc arciform pe
care L. Quenu (11) l consider[l tipul ele
concentrat, iar P. Orsoni
(10) - tipul continuu; acesta reprezin-
tii tipul de cel lllai favo-
rabil, nlrucl nlre dif('Titeie teritorii
v:Jsculare exis[:[lnumcroase allastomoze.
Distribu pa cea mai din
acest punct de vedere, prezenl[l Illai
ales la nivelul primelor 3 artere jeju-
nale, este aceea n care trunchiurile pri-
lllare ale arterei jejunale se divid de
ndatEI eluph desprinderea lor, [oarl.e
aproape ele artcra mezcllLericii, rezul-
tind, n de ligaturrl a vasului
chiar la originea sa, o an<ls[:olllOZ[1 pu-
ce va asigura un debit apreciahil
de snge.
n restul inteslinului, arll'rele se di-
vid frecvent lIlonopodie, crend lipurile
de rad iad (4), segmen-
Lar;l (10), sau "n buchet" (11). n acest
ultim tip arterele intesl:lpale, dUp[1 llll
lraicd de 11-5 cm, se hifurcfl n doufl
ramuri inegalc ca grosime, care emit
deopoLrivfl colaterale de aselllenea de
calibru inegal, rezultnd pe alocuri
l'a Ise arcade exlre III de fine, care II u
pot asigura un debil sanguin suficienL
in crc[lrii ullui grel'on in Lcs-
Li nal.
Desigur, llici unul dinLre acesLe lipuri
de arLerial,\ nu l'sLeahsolut,
adeseori existnd Ull Lip de vasculariza-
mixlel (4).
n concluzie, pe () parte din
lungimea jejul1ului - aproximaLiv pc
circa 80 ell1 - arcadele snl unice, din
ele desprinzndu-se artere drepte mai
lungi, de circa 4-G Clll, 7i cu un calibru
mai mare.
La nivelul ikollllilli, arca-
delor devine ntr-adev[lr mai complex,
aj ungind la un de 2 -3 chiar
4 arca ele anastomolice c;ltre porpunea
a ileoJlului. Dar, indiferent
de lor, sislemul arcadelof
anasloI11otice n fiual, un
vas paralel sau o
situatrl la circa 1 CIl1 de intestin care
este cu mult mai dect lungimea
marginii allLimezostenice a iutestiuu-
!
l/l Intestinrtl
FiU. 1-1-10. Abordul unghiului duodenajeju-
Ilul (3) pentru a oc evita zona (1 2)
1'. Lalarague calah.) (9).
lui. Este o realiLale de care trebuie Sfl
seama n aprecierea lungimii
reale a unui segment izolat de inlestin

O menpune l'ie
asupra arteriale n
a jejunului. Esl:e
vorba de prima care
ia din artera supe-
rioar[l, chiar la nivelul unde aeeasLa
apare sub marginea a pan-
creasului, ndrepl'ndu-se unghiul
d)1odenojejunal, unde se Ra-
mura se va anastomoza eu
artera iar
r<\mura stng{l se va anaslomoza, n
lungul verticale a jejunului,
cu a doua arterfl Prezenta
acestor prime artere intestinae
(fig. 1-1-10) trebuie n vedere la
abordarea unghiului duodenojejunal;
aceastrl este bine se
pe marginea a jejunului, care
n fapt o
care permile - sec!:ionarea mw;>-
chiului Treitz - liberarea versantului
duodenal al unghiului vizualizarea
primelor artere intestinale (9). Pen-
FiU. 1-1-11. ultimei allsc ilcale:
anastoll1oza arlerei lllczentcriee supcrioare cU al'-
tcra CI. Couinaud colah.) (:1).
tru liberarea unghiului, aees!,e artere
trebuie legate, liga ce se va face
c t mai aproape de originea lor ll1eZell-
menajndu-se astIel arcada an<l-

a ileol1ului,
pc circa .4Q ...c.ill., a fost ca o
zonfl cu cu-
sub._numele de [lria jlvasCular[1
" V. ;--motiv pentru care s-a reco-
mandat ca anastomozele inl.estinale n
aceste zone fie evitate.
!
Studiile lui CI. Couinaud (3) au
demonstrat, c[l rezectia ansei de
i1eon nu este n cazul
n care se 1I.!..l ya;'i terminal,
nu o vasculm:Ii care este
prin ambele capele. Dis-
vaseular[l cea mai n
aceste zone este o dar
din anastollloza
ramurii drepte a arlerej mezenterjc\'
suverioare cu ramura a arterei
ileocecocolice (fig. 1-1-11).
Un tip de frecvent
ntlnit este acela n care, din ana-
stomoza se
desprinde o care vas-

1\ ,(\,,,,'
Anatomia jejunoileonu/ui
19
Fiq. [-1-l:!. Vascularizapa ultimei allse ileule
din ultima a artcl'ci mezcntcricc wpe-
care o din nrlern
CI. Couinaud colnb.) (:3).
ultimii 8-10 Clll de intes-
tin (fig. 1-1-12). III fine, lipul !Ilai rar
de este. acela in care
intregul segment Lenninal al ileonului
este vaseularizal: de () ramur[l termi-
din arlera lllezenLeridl superioarfl
(fig. 1-1-13); arcada vascular[l are nn
calibru foade mic esl.e situaUI in
plin mezen ter.
Cl'rceUiri reeenle r [lcuLe de .J. 1'.
(;lleralld (Ii) asupra arleri-
ale a regiunii ileoeecale araUI c[l Lipul
de a ileonuilli lerminal
nu depinde dect de traiectul ramurii
ileale, ll func(ie de originea sa de
jJrl'Zell\:a sau unei artere recu-
rente ileale.
Din acest puncl. de vedere, sint de-
::mise un tip de in care
adera ileal[l se de sus
un traiect oblic un tip de vascula-
rizatie ll care ramura ia
de unghiul ileocolic, avnd un
lraiect paralel cu marginea
a ileonului. Deci, la examinarea ulti-
milor 10 crn ai intestinului terminal,
Fig. J-1-13. Vasculnrizapa ultimei unse ilcule
numai din nrtern UlczcllLrridi superioanI; anu-
SlOl1l0Za cU arlera nu conLribuie la vas-
eular iza lic.
dadl se cOllsLalfl uu singur trunchi
arlerial, este vorba de primul lip de
dac[l se
lrunehiuri, este vorba de cel de-al
doilea Lip de
n afara acestei "di-
recte", ilcOll ul Lerminal esLe irigat
de I'l'CUrl',ute antero- postero-
inferioare, vcn i le (lin adera ceca][l.
, DUP:1 opinia uutornlni
:nat (Ij), singura zOllfl crilicii este repre-
zentat:l de () hand:\ de c(:iva centimetri,
oblicCl in jos :;;i la stng,), siluaU\ la
1 -2 elll fap unghiul ileocolic, la
limita asignrate de va-
drepte de lip scurt de arlerele
1'l'('llrCI\ le ele origine
Pe de o parte, unei
alare permite ca, n afara
consideren telor de ol'd in cal'cinologic,
nLr-o hemicoleclomie se
sacrifice Jllai colon pe de alta,
se conserve, ori ele c te ori este
necesar, valvula Bauhin, eu un rol
att de important n nor-
a intestinului.
:.!I) fllleSliilltl
FiU. 1-1-14. colecLorilor limfaLici
ai jejunoileonului: gUllgliolli juxtninlcstinulj
(a); ganglion mczcntcric (b); ganglion relro-
puncreaLic (e) TUrJ]"scu) (cit. de 12).
Este clar ert riscul de nu-
decit n cazul n care uu se respec-
trt vasul longitudinal - fie este vor-
ba de arca da fie de un vas
termina l. Gestul cllirurgica 1 care per-
mite cu siguran respectarea vascu-
este
a mczcnterului la nivelul intestinului,
nu la de ceea ce in
unele este lIU este
simplu de efeeLuaL
vasculare venoase
nu corespunde celei arteriale, nici in
ceea ce traseul vaselor respee-
tive, nici in ceea ce volumul
101'.
Din studiile vellograIice recente
euLe de P. Orsoni (10) reiese exisUi,
n ansamblu, trei trunchiuri venoase
care antreneazit sngele la nivelul inLes-
tinului: un trunchi superior jejunal;
UII trunchi mij lociu, care dreneaz[\
ileonul respectiv; un triunchi inferior,
/<'iu. [-1-1;;. DisLribulia coledo"ilor li",faLici
pentru ulli,"a ilcal,' (dupii 'J'urncseu)
(cit. cle 12).
eare dreneaz{t ileonul inferior care
cuprinde n tre afluen sft originea
venei mezenterice superioan'. AcesLe
trei Lrunchiuri venoase pot fi Le
net distincte, dar unite inLre Ple: fie
ccI._mijlociu cu cel superior - . care esLe
tipul cel mai frecvent nLlniL, - fie
ce 1 mij loeiu cu cel infl'rior.
v('-
noase se Iace cu aLit daLoritrl
ealibrului, ct mai ales,
specifice, vizibilrt prin lranspa-
ren foi mezenl.erice.
Compresiea digitalrl a vpnei I1lC-
zcnterice la dreapta pediculului vas-
cular respeeLiv este o manieril prin
care se apreciabil
n respectiv, [[\cncl
identificarea trunchiurilor venoase deo-
sebit cle lesn
.Jejunoileonul este nconjuraL de u
de vase limfatice care
n grosimea mezenterului, dru-
Anatomia jejunoileonului
21
muind pnt\ la primul grup de gan-
olioni juxLaintestinal; etapa
b v d
este rrprezentata e gru-
pul ganglionar mezenterie n fine,
ultima, nainLe ca !imfa sil n
colectorul principal, o constituie grupul
ganglionar retropanerea tie (fig. 1-1-14,
1-1-15).
BIBLIOGRAFIE
1. J3 o c li. II S I-l. L. - GasLrocl1lerology,
W. B. Saunclers Co., l'hiladelphia - 1.011-
di'a, 1%6, p. 20-41.
2. 13 r i cot H. - Tra il" de lechnique chi-
rurgicale, voI. Xl, \!nssoll ei. Cie, Paris,
1969. p. 1-7.
:l. C o u i n a u Il CI., Pc,' c" C 1. - .1.
Chir. (Paris), 1907, 73,5,191-4\)6.
.(. D a Il ici c o I., Cor o Il d a Il G.,
BCjUll L. - C/ri/"ll/'(Jia (1]llC.), 1959, 8,
'1, 494-507.
5. Du b ,. eli i 1 (;. - el'embriolog
ie
lmmaine, VigoL Frcl'cs, Paris, 1929.
G. G li era li <1 J. P. - Les arLcl'cs ele la
rcaion ilL'.o-coecalc, Thcsc, Paris, 1073.
7. Hbo vei a q" e A. - Les artcres mcsen-
lcriqlles, Guston Doin, Paris, 1936.
Il . .J o II r el a 1\ P. - .1. Chir. (Paris), 1965,
.?O, 6, 619-655.
Il. Lafaraglle P., Lafarague J.
_ Pressc med., 1951, 62, 26, 549-550.
10. O r s o n i P. - Oesofagoplaslies, Maloine
(Lihrairie) S.A., Paris, 1959.
11. Q" C Il n L. - Cit. ele 10.
12. Te s t "t L., .J a c o b O. - Trait"
lI'analomic lopographi'lue, Gaston Doin,
Paris, 1[)38.
1.2. CALEA DE ACCES. EXPLORAREA
Haportnd intestinului sub-
(:ire la clasica a
abdomenului n trei etaje (superior
(fig. 1-2-1 a), mijlociu (fig. 1-2-1 b)
inferior (fig. 1-2-1 c)) prin planuri
transversale - dintre l'are uDul In'l'c
la nivelul zonl'lor declive ale rcbordu-
rilor eostale cel de al doilea la nivelul
spinelor iliace anLlTionre superioa-
re este eviclenL jejunoileoflul
cea mai mare par!:e
a r.lajului mijlociu - etajul
eel lllai cuprinzttLor - ()
parte din etajul in-
[erior.
Pentru a avea un acces
ti direct facil asupra intes-
tinului subPre este necesar{t
o deschidere supra- sub-

aeesluia pe pla.;:.
l1ul peretelui vlmtral abdo-
minal.
n limbajul chirurgical
ti curent, pentru orice incizie
Fig. 1-2-1. Calca de acces asupra intestinului Pro-
ansclor intestinului In raport cu zonele topo-
grafice ale ahdomenului, corespunzind integral etajului mij-
de deschidere a abdomenu-
lui se 1ermenul de
laparotomie, termen utilizat
impropriu, deoarece din
PUllct ele vedere etimologic
el desemneaz[t o ineizie la-
(gr. laparos = flanc
+ IOl11c = Termenul
cO!'ec1: este aeela de celio-
tomie (gr. koi/ia = pntece
+ lome = care de
alUPI va fi utilizat n con-
tinuarea textului. lociu celui in text).
Calea de acces. Explorare<-t 23
Abordarea inLesLinului suhtire este
n mod sllbstantjal, prin po-
sibiliLalPH folositii celiotQJ:Ilki mediane,
care cele dintre cali-
se cer uJlei incizii de bun{\ cali-
lale. celiotomia median[\
se rapid, nu
anatomice importantI>, poate fi pre-
lungiU\ dup{\ nevoie, poate fi
cu oferind totodatr\ o cleatnce
soliM\ si mai totdeauna (7).
Aceste sint conferite unei asUel
de et'liolomi'i prin faptul ea tra-
peretele ventral al abdome-
nulni pc linia mCllian[\, oferind o cale
largrt de acces, cu o de drca
35 cm, inlr-o zon[\ n care peretele este
aponevrotie, aproape ex-
sang (3).
De la nivelul stcrnale
pn[t la pube, pe linia me-
dian[\ CI aponevrozclor ce te-
eile M\ unei
benzi fibroase verticale - linia -,
ca dimensiune, fiind mai
n regiunea mai,n-
gusl[\ subomhilical. In momenlul efec-
incizici, arest de dispo-
zitie trebuie luat n considerare, dat
fiind deasupra ombilicului spa
intermuscular este mai larg, deci riscul
de deschidere a teeii dreptului este mai
mic, pe cnd n segmentul subombiIiral
al liniei mediane, limita de separare a
celor fuse musculare este foarle
teaca dreptului se deschide la
cea mai abatere de la linia me-
dian[\ (fig. 1-2-2).
Este util de reamintit structura
lecii drep!:i abdominali este
de asemenea diferit[\, nlruct sub ni-
velul ombilicului a
tecii dreptului nu mai este de
faseia ll1uschiului transvers (fascia trans-
a'spect evident pe o
sagitalf\ (fig. 1-2-3).
La orice n teaea
chiului drept mai ales, n
n care se inten
in sau din tcaca sa, trebuie
se seama de inter-
aponevrotice (inscripliones ten-
dinac) - expresie a meta-
meriee -, carc care,
elemente vasculare im-
portante ce trebuie legate separat. Dis-
tribu!ia a acestora
este dp ete douf\ pentru
segmentele supraombilicale ale
ehiului, cLe una una
subombilicalf\ ntruct o-
nUIUai laterale
a
Pentru ahordul intestinului
este bine ca celiotomia
fie subombilical fie pre-
la ncvoie n sens cranial sau
caudal, n aceste fiind posi-
execupa asupra
acestui viseer.
chirurgului n efec-
tUaI'ea celiotomiei subombilicale este
la stnga bolnavului, pentru a se l?utea
ncepe tegumentulUl de
deasupra pubelui, ombilie. Aceas-
incizie trebuie fie
att la
ideea a unei "butoniere",
care nu permite nici cxplorarea nici
ct la incizia exa-
gerat de mare, care la
nchidere riscul eventratiei.
O pentru a putea
beneficia din plin de o celiotomie mo-
ca ntindere este ca aceasta
fie ct mai lezi-
unii ce trebuie din aeest pune1
de vedere, pe bun fi dreptate, D. Gerota
Intestinul

a
Fi!!. I-,?-2. Slruclura peretelui ventral al a!.Hlomenului
LransvcrsaUi): supraomlJilicnl (a); la nivelul ombilicului (b); suh-
ombilical.!.e) V. Schmiedcn ) (10).
Fig. I-2-3. Slruclura pere-
telu i ventral al nbdomenu-
lu i
(5) nsist[t asupra unui examen
clinic suplimentar, pe abdoll1ellUI
n relaxare anestezicft, ori de cte ori
celiotomiil se face n scop explorator,
favoriznd axarea mai
a inciziei.
Indiferent de scopul explorator sau
terapeutic pentru care este
celiotomia, nu este necesar ca
dimensiunea acesteia s[t
10-15 cm subomhilical.
Incizia la nceput tegu-
mcntul celular subcutanat,
pnrl la Pentru trasarea
corect mediall[\ a inciziei se va urma
linia PUbOolllbilieaJ[l,
iar n cazul cnd aeeasta nu esLI' vizi-
se poate marea de urmat
prin semnele pe tegul1JPnt prin
ciupirea superficiaJ[\ cu o cu
din
inciziei se face pe tegu-
mentul hine ntins ntre degetele ope-
ratorului ale ajutorului (fig. 1-2-4),
dintr-o singur[\ de histuriu
corectnd apoi unghiurile rezul-
tate, astfel nct toale planurile fie
la
nivel, evitnclu-se prin aceasta efectul de
"plnie", care
Calea de acces. Explorarea 25
de manevrare inlra-
operatorie li llerioare.
II emus/aza Ul'llll'aZr\,
logic, pla-
nurilor superficia Il'.
Ea trebuie [[tcutf\ CII
griP, penlru a se evila
aU L s ngcran'a per-
operaLorie, ct mai
ales, [ormarra de he-
maLoame snbeutanaLe
ull!'rioare. Tolodal-ii.
insii, esle hin!' s;\ se
('viLe Ir\sa!'e unei ran-
I itlll- exageraLe de
(le ligatudl, care pol,
deveni oricnd cauza
lIDor [rJlonwllc de inLo-
leran \.ll; lwnl I'n
La, h(,ll1ostaza prin
[orcpr('surf, ligaLul'll
a vaselor plan mi lor
Slllwl'fieiale care sln-
este bine se
[aeii numai dnpll ([('S[I-
inciziri, Jl
acesL riisLimp buzele
fiind protejate
prin comprese de tifon.
Fi!l. I-,!-,I. Celiololllic lI1edilllHl SlihOlllbilicnlil: incizin plnnlll'i1o('
supcrficial(' plntl la apollevronl.
Acest [pJ de a proceda creeazll
lIecrsar mplinirii hemostazei spontane
a vaselor de calibru mic, a
fi lrgate numai cteva vasc mai im-
portanLe.
In ceea ce foreipresura, este
hine sii se pense cu vrful fin,
care S[I prinderea a
vasului respectiv; n felul acesta se
sl:rivirea a
perivasculare crean'a de
pediculi care, liga-
vor reprezenta tot attea zone
de
Pentru ligatura vaselor superficiale,
este net preferabi folosirea catgutului
sub re ; vasele situate strict subtegu-
mentar vor fi legate cu un singur nod-
hine strns, n fdul crend posi-
hilitaLea unei afronli:iri eorecie.
Teoretic, prin rapiditatea cu care
realizpazii hemostaze, electrocoagula-
rea ar reprezenta mij locul de
neeesitfl un instrumentar special,
formal din pense de fine,
care S[I o coagulare pnncti-
n caz conlrar escarele exage-
rate o[erl\ riscul dezunirii tardive a

trebuie
c'f mal aproape de ombilic, unde linia
are o dimensiune care per-
ntre cei doi
Ln centimetri sub omhi-
lic, acest intersti se reduce att de
mult, nc t prelungirea incizici liniei
26
--
Inustinul
Fig. [-2-5. Ccliolomie subombilicalii:
aponevrozei pe linia mc"imul.
Fig. [-2-6. CelioLOInic mediani't
trac d u apOne\lf07C j,
penlru a (]esch idercn per ilollculu i.
,,\
.:;', {' '.
,
\
Calea de acces. Explorarea 27
albe nu se poate fa ee
prarlic desehide-
rea uneia dintre Leci
(fig. 1-2-,5).
n acrsl: mO\l1enL o-
perator este importan t
S{l se ev i pii trun d('-
['ea htre f.asciculP]t,
musculare, aceasta n-
so (indII-se - datoriL{t
rupl>rii vaselor - de ()
hemoragie, pentru ,1
e{lIOl'i oprire snt IIPC('-
sarp ligaLnri saeri- i,'1
[ieZi din \l1usa lllUSCll- I
ACt'sL incident
poaLe fi evitaL eu
rin prin
divprgenlii. ciiLrezenit,
\
\'
,
\\
l
I
i
I
j
"
\ """"'''''''"." 1 ""''''7!'-.u. -, 1 "
t

fi
a buzelor pl[lgii apone-
vroLce orl>ntart>a,
dupii ombi-
licului, partea
'care trebuie diri-
decolarea
Fig. [-2-7. Celiotomic mCtlian'1 degetele operatorului
,5i ale ajutorului perele]e ventral, penlru a
In sens distal a seroasd.
lui prezent n plagii, pentru a se ajunge
la marginea lui ml'dianrt. n [elul acesta
se putndu-se decola
[usul muscular deasupra pubelui
pune n o suprafal,[l sufi-
elin Leaca jlosLrrioarii, pentru a
permiLe deschiderea peritone-
ale incidente.
tecii posLerioare se face
practic o daUI eu [ascia
lransvers ce I mai adesea, cu peri-
toneul care-i este acolal (fig. 1-2-(j), co-
respunznd eleei cu deschiderea cavi-
peritolleall'. Pentru a se evita
orice risc de lezare a unei anse intes-
tinale n momentul peri-
toneului, este bine ca peretele v\'ntral
fie de viscere, prin 1 rac-
a aponevrozei
(fig. 1-2-6)_
Deschiderea calJiLc1 tii
respunde unei
peritoneale co-
butoniere prin
care 0lwratorul introduce indexul,
in zouei parietale din
jurul desehiderii descoperirii even-
tualelor aderenLe viscerale n zona de
a (fig. La
bolnavii indemni de o celiotomie,
astfel (Jp lipsesc n aceste
dupii prin deco-
lare a gr{\simii properitoneale, se sec-
peritoneul n sens eaudal
re pull('.
Crltre polul inferior al sec-
seroasei trebuie cu
aten sub control vizual, pentru a
discerne zona de r{\s[rngere a seroasei
pnriela le pe caloLa care poate
fi ascensionaLrt, prezentnd n acest caz
risculleziirii vezicii. Pentru ca
dispozi pe anatom iell nu limiteze
intinderea a celiotomiei, inci-
zia seroasei va ocoli ca Iota
elttre dreapta sau elltre stnga. se
Intestinul
ceri a contin sale n
pentru a se evita
evenLualul risc de angajare
a anselor n ochiu-
rile create prin
PXiSl:Pl1 Le pe omen-
[ului.
Fi(J. T-2-8. Ce] jolol11 ic subombiliealii: IlHlrireu cel io-
tom iei In sens emn in 1.
n cazul in carp 11('("l'si-
de explorare sau cele
operatorii impun rniirirea
celiotorniei n sens cranial,
operatorul introduce dege-
lde ariiU\!or mediu n
cavitatl'a abdorninaJ[l, ridi-
cind peretele, iar cu bistu-
riul celiotoll1ia
(fig. 1-2-8), ocolind omhi-
licul prin stinga sa, pentru
a proteja in8('r\,ia ligamen-
lului rotund. in-
cizie va fi ct mai
apro:tpe de inelul fibros al
ombi licului, interesnd ast-
fel o zon{l n cnre
unul
de altul, trl'buie fie
urmatfl ele hemostaza vase-
in spa\:iu] ]Jl'l'ivl'zical, este
efectuarea unei ]wmosLaze
[\ LenLe.
O problem{l se pcntru
operator aLunci cnd se aderen
visccroparietale care limitcaz[l calea de
acces. Intr-o astfel ele se va
proceda la o visceroliz[l
urmndu-se planul ele aco Iare
tai, cu menajarea a seroasei
viscerale. Liberarea epiplo-
oice tre huie prin
Iare, si nu prin sectionare ntruct
bOl1lul:ile r{lmase 1; peretele
ventral al abdomenului un
risc ele bridare
decolare, epiploonul va face,
pe de o parte, obiectul unei hemostaze
pe de alta, al unei ref a-
lor periombilicale.
O daU't deschiderea eavi-
peritoneale, ambele buze ale
parielale se vor izola prin
cImpuri, care, p('ntru a nu se de-
plasa, vor fi fixate cu pense "rac"
sau, preferabil, prin coasere. Se mOIl-
teazrl apoi aul:oslatic, a
deschidere trebuilf' astfel re-
nct
buzele att ct permite incizia
peretelui.
ncercarea ele a se calca de
acces prin deschiderea peste
a este nu numai
- eleoarece nu poate oferi o
accesibilitate mai -, dar chiar
ntruct, prin ischemia
inerenUl ele cauzrt ce se
produce Ia nivelul musculatufii,
C"lea de acces, Lxplortlrc'l
:,w
Fig. l-:!-V. Explorarea inlcsLillulul: dcp::tnarca inlcstiuuJui.
loate premisele unei ndavo- masei inLl'stinale subt,iri. AstfcI se pot
rabile a parietale. nregistra eventualele anomalii de dcz-
EX/J[orarea intestinului subtire. Indi- voltare sau de pro-

[ercll["(lacrl celiotoJTua s-a tacnl: lI scop unui sindrom n di-
l
' ,. . verse raze de manifestare, l)reCUlll si
exp orator sau cu o preclsfl, T
explorarea jejunoilconului _ n limi- posibilele de culoare, volum,
ntinderea acestora etc.
tele permise de calea de acees - trebuie (5) _ Loate acesLea consLiLuind elcmell-
fie ct mai complet[l, deoarcee o bunii Le complexe n rezolvarea
parte din leziunile care acest a UlIOl' patologice bcnigne.
segment de inlesLin posibililatea Manipularl'a anselor inteslinale n
Vl'derea explorflrii Lrebuie cu
Pentru explorare este execu- deosebiLfl n orice situape opera-
unei prime manevre, care n torie, dar mai ales atunci cnd anse1e
ridicarea epiplooic, numai sint dcsLinse cnd este prezent un
duprt aceasta se va putea face mare risc de lezare a peretelui inlesti-
de ansamblu, a '-ual (vezi fig. 1-3-1).
30
Intestinul
Fiy. T-:!-10. l':xploral'ca intestinului:. hel;nie
inlemu prin li l1gaJllentulul larg.
Depfwarl'a intesLinului n
con Lrolullli de ansamblu sau exterIol'l-
zarea esLe bine sft se LrepLat, prin
ansei nb.e
deoeLe, cu o compresa sau [olosll1d
mr?nusi tle (fig. 1-2-9); pe
ee un'segment de 10-15 em exte-
riorizal. 9i nspedat, el r.emtrodns
in cavilatea peritoneala, ele "a
fi explorat segmentul urma Lor. Ikpa-
narea sau exLeriorizarea allselor eu
aj uLorli1 pensl' lor o perieuloasii,
fiind "reu de dozat e[odul necesar
J)('lI tru '" o con Len \ie care perll"li
lllanevrarea ,Ulsei, dar care l:oLodala sa
nu fie MlIlU[1 Loare penLru peretele intes-
tinului. Cu rit peretele inLesliuului
prezinlii uut.i eviden te,. eu
riscltl de lezare prm
esLe mai mare; 01'1 de cite
ori sntem folosim ()
pentru a un
inLestin, aceasta va II exclUSIV o pensa
cu cioe de aluneearea
ansdi intestinale' ntre degetele opera-
Lorului - dacfl acesta llcearcil o
este cu
chirurgicale - poate fi urma-
L[l de strivirea marginaEI.
n cadrul sindroamelor ocluzive de
aparent
rarea Lrebuie precedaUI, n cazul unei
disLensii apreciabil\', de o l'utl'roLolllic
dl' "n!in', eare va permiLe o inspee\.e
I'V i Lnd u-se Lo Lodatll riseu 1
sau al periLoneul,
posibi l a [i generat prin mallevr[lri le
"'[coaie ale unor anse destinsI'.
'" n excluderea cauzelor de
oduzie sau ele illtestinal[l,
aLenLia operalorului Lrebuie S[l se n-
drepte evenLualiLatea unei.
interne. O astfel de leziuue" rara,
poaLe prezenta o mare ana-
Lomicrl genera probleme dillcde de
rezolvare, att daLoritfl complexiU1\-ii
lezionale, e t manifest[trii elin ice de
strano'ulare (11). n aeeastfl ordine de
idei, b exp lorarea trebuie sft se.
soare ordonaL, cfmtndu-se eXlsten
intraperitoneal la nivelul
ciiruia intestinul s-a angajat stran-
gulat. Acesta este fie un orificiu creat
n urma unei anomalii ele dezvoltare
(defect de de eLc.),
putnd da unei, hern.ll reLro-
periLonea le - produsa lllap0Ja mezo-
ul'ilor in ol'iIieii situaLe n zone unde,
!lol'm,:l, cxisL[1 gropq;e peritoneule
mult sau Illai profunde (luat
Winslow, duodenale, peric('-
cale elc.) -, fie Ull orificiu anol'llH:I,
creat n urma unei cauze oarecare, In
epiplooll, in l!1\',ZO(',OI:lll, lig.a-
mentul larg de. EXlstent,a Ullel asLle!
de leziuni poate seriot!s.\',
de diagnostic, ntrziind ast[el aplt-
carea unui tratament corecL.
Obs. 1. n vrst" de :)5 de ani
(F. O. 70:1/371/1974), intern.atil smdroll!
oelnsiv, de slare toxlCosepl1ea.
fenolnenelor, cu /1 zile in urlllii. DiagnostICul
In primul consult: n.iJl anteee:
dente a suferit o lustcropcxlC CII 8 aJlI
in
Calea ele acces. Explorarea :H
La se 1ll'l'llic.
Jnlr-o a ligallleJltului larg
drept, cu unsa perilonihl generali-
(fig. 1-2-1O). Entercctomie scgmclllanl,
drenaj. Vindecare.
Un fapt care trebuie l'l'\nuL esLe
acela efi orice anollla lip Illorfologici\ SI'
de o anomalie de
vascular[l ca atare, I1 as[[pl dl'
(Jl'lcard
IJritle sau memhrane nu tre.!Juie l11iip-
Luitrl decit dUp[1 o atenLii identificare
(5).
Plflgile repr('-
zinUI un exemjllu Lor al imjlortan-
unei explorflri integrale a intesti-
nului, naintea adoptflrii unei decizii
Lerupeutice. Astfel, de pilt][l, entero-
rafia unei solu de continuitate parie-
tale identifieate se poate dovedi
a fi fost inutil n cazul n eare,
ulterior, se constaUt o aILfl leziune care
S[l impun[l o entereetomie segmentarii.
Exemplul oferit de traumaLismul
prin plagi:i perfor<lntii poatc [i transpus
la alte patologice Cll
posibilitate de dezvoltare (ulcer,
leziuni granulomatoase, divertieulare,
]lolipoase ete.).
Explorarea inLe::;,tuului subPre iuLe-
greaz[1 si mezenteru I a[ereut, cu nLrea-
ga disL;'ibu ('.il'. vascu larii pe care o eu-
prinde care dicLeazii o serie inl reagii
de manevre necesare iu chirurgia inLes-
tinului. Nu poate [i vorba de [olosirea
jejunului sau a ileollului n scop p las-
tic, fiir[l a se analiza
\:ile de mobilizare pe ('are le ofedl me-
zentend segmenLului respectiv, dUp[1
Cum nu poate fi executatfl corect niei o
entereel:omie sau o
re,alizarea respectivelor me-
zenterice ghidate de vascu-
Este motivul pentru care, nainLe
de a se un act operator asupra
intestinului, este explorarea
peritoneale mezenterice re-
(eatla vasculur[1 ('uprius[1 nLre acestea.
velloas[1 SI' mai
leslle pe dre<lpl[1 a mczelltrl'lllui.
iar cea arll'rialfl. pe stngii a aces-
t uia (9).
[{cferi Lor lu lez i lin i II' coust a I all' l'a
urmare a ullor vasculare lllC-
zellll'ri('I', esLe de I'l'<lmintit faptul cii
de reversihiliLale, SI', r<:'Cer[1
Illll1wi la I'xl J'l'lllilii!,iJI' zonei de illfarc-
Uza\'(', ('xisUl Iluma i fenomene de
vasodilatape paralil ieii. Expeelativa n
aprecierea de revl'rsibi-
litale este variahilii ca dural;1 n Lot
cazul, limita de 30 (k minute admisfl
dUp{1 ridicarea ohsLaco lului vascular
poall' comporta varia\ii importante,
indiferent darII volvulusul este
sau Lotal. Din aCl'st punct de vedere,
am avut ocazia S{l inrl'gistriim () observa-
deosebit de iusLructiv[1 (10).
Obs. 2. Boillav in ";,,,lil de 10 de ani
(F. O. 11,10/6:17/1972), inlernat de
pentru sindrom oelusiv, eu allerarc
a s hlr ii gcncrn le.
Dup:l ceJiotomie lllCdatHl se volvu-
Ins mezenteric de pc "
eu leziuni de in[a]'cLizare care inte-
intestinul de la circa 30 C/Il faVi
de unghiul duodenojejunal, pin:. Ia eelJ-
limtl'th de cec. sectionarea bridei, devol-
vula!'c aspectul intes-
tinului 1J1I se lIlodifici'> dup:l :\0 de minute.
Socolindu-se o cnlereclollJie aUt: de inlins:l -
cil esle de leziune -- ea fiind deasupra
de supl':IVic\,llirc, se
sllprapllbian se inchide ubdoJlleuul. Se COB-
tinu:l t'(,l'chiJibrurea antibio-
lcrapie antieoagullltlte. ::lpre surprinderea
Iloaslrii, bolnavul Se llltlelioreazl. treptat, in a
'I-a zi reia trallzitul n a H-H zi
spita Inl vindecat.
observa de lllai sus ca
avnd o valoare demonstra-
pentru faptul
de recuperare la nivelul unui
intestin cu aspect de infaretizare,
peste limita celor 30 de minute clasic
admise.
[//lestjuul re
i0)lJUp[l Lerminan:a manevre-
lo} operaLorii executate asupra intesLi-
nului subtire, naintea refacerii pere-
telui ventral abdominal, se pune pro-
blema clrcllajului.
Ca ll cadrul ntregii chirurgii in-
lraabdolilinalc, clrenajul, ca act conse-
cuLiv asupra inLesLinului
este discutabil n ftll1cl,ie de
lcziunile care au fost Lratate, de mane-
vrel(' care au fost nccesare, dar n
de chirurgului.
Este majoritatea acLelor
operatorii care se n int(:rven-
Pile codificate asupra inLestinulni snb-
pot fi considerate aseptice, permi-
lor n de izolare
mu[\:umitoare ca atare, se poate eonta
pe respectarea securit[\ peritoneull}-i
mpotriva sepLice. In
astfel de problema drcnajului
nu se pune.
De ns[1 ce interven opera-
torie a fost de o nso-
sau dominat[1 de perito-
drenajul devine discutabil. Apre-
cierea elementelor pro sau contra drena-
jului n astfel de constituie 0-
biecLul a - ncepu-
te de vreme -, in care s-au
adus argumente teoretice, experimen-
Laic clinice, care ns[1 nu au fost
sufieient de pentru a
putea imprima o atitudine unanim ad-
mis[l. controverselor este
de
variabilitatea elementelor de apreciere,
din noianul operatorul trebuic Sr\
aleag[1 atitudinea cea mai So-
cotim C{l n cazurile care se preteaz[l
este mai adoptarea
unei atitudini pozitive de drenaj,
care, 2 -3 zile, o
supap[1 ele ce nu poaLe aduce
dect scrvicii, mai ales
n astfel de cazuri de o mai
a peritoneului nchis sau de
terapia antililierobian{\ nu are valoarc
abso 1 ul:rl.
Cind s-a executat pentru
o leziune a intestinului nso-
d.e o SCUl'grre intraperiLoneaJ[1 de
intestinal sau de pu-
rull'nt, drenajul llU mai [ace obil'cLul
discu\:iilor, indiferenL de rezolvarea o-
peratorie a leziunii cauza!e.
Materialul de drenaj pc care l uLili-
actualmente n mod exclusiv esLc
Lubul de material plasLie, care este 1)('1'-
rect tolerat de nu este alterabil
sub sau a substan-
ClnLsepLice care, devenind ma-
leahil la Lemperatura corpului, nu ex-
pune la leziune ele decubit. Mai are
avantajul de a prezenta un lumen larg
de diametrul exterior, ceea ce per-
mite folosirea unor grosimi potriviLc,
variind n general ntre "1 15 UUIl. n
drenajul profilactic sau aLunci dnd can-
titatea de drenate se seonteazfl
a fi a necesita o eventualfl
colectare, se folosesc tuburi cu un cali-
bru reprezentnd celui al
bujiei dilatatoare n1'. 4-6, care mpli-
nesc rolul drenului sau al
lamelei ondulate.
Modul de a drellului trebuie
cu" acesta sf\ fie decliv,
direct eficient (3).
In primei drelllli
trebuie fic situat acolo unde, dato-
rit[l se vor colecta
patologice care a fi evacuate
dl tre exterior. Pozi topo grafic[I a
cadrului colic, cu cele jgheaburi
laterale, ca orientarea a
mezenlerice definesc, ca
de drena re si acumulare a oric[lrui con-
dinLr(: ansele inLesLinale? fundul
ele sac Douglas. Aceast{l situare este
valabiE\ nUIIlai pentru bolnavul n
ortosLatism, n care, desigur, nu
se va afla bolnavul operat. n decuhit
dorsal, curburii sacrololllbarc
Calea de aCces. Explurarea 33
ei(J. Zonele decJivc de acumulare a Jicitiduilli, la bo.lnHvll1 in deculJil
dorsal (dupii L Barrnya) (1).
(fig. 1-2-11), zoue de ;decliviLate
snI: hipocondrul drept cel stng,
unde se coIede<zaniajoritalea conl-inu-
lului inLracaviLar, urm_nd retrograd
parietocolice. In fundul de
sac DOllglas, n aceaslfl s(', adun[l
numai ceea ee capacitaLea de
colectare a hipocondrurilor (1). DaLo-
dt[1 aspira pci toraeice, subdiafragllla-
Lic se produce o zon[l de presiune
tiVfl, care devine de zonfl de
acumulare pentru lichidul inLraeavitar.
Dadl drenajul suprapubian func-
\-oncaz[l n aceste condi aceasLa se
faptului c[1, n timpul
rui efort [[lCUI: de ])olnav, presiunea
se egalizeazrl liehi-
dul inlraabdominal este mpins fortat
pe tubul ele drell. AccsLe sint
suficiente penLru a readuce n aeLuali-
tate valoarea l:erapeuLicfl <1 pozi Fo\V-
kr la bolnavii cu drenaj abdominal.
PenLru a fi dirccL, drenajul lrebuie
asigure evacuarea pe calea
eea mai scurLfl, care este
desigur, de exteriorizare a suprapubiall[1
a tubului. O bunf\ perioad[l de timp,
pentru a proteja cicatrizarea inciziei de
celiotornie, am exteriorizat lllb1l1 de
dren prin conLraincizie la dreapLa sau
la stnga liniei mediane. Hezultatele
nu au fost dinl:re mai
bune, ntruct mai totdeauna u cazul
3 - Elemente de chirurgie
drenajului decUv seerePile s-au cxle-
riorizaL n eele din urm{l pe linia lllC-
dian[l, nct, n aslfel de
exLeriorizarea () facem acum slIprapu-
bian, la polul inferior al inciziei de ce-
ExLedorizarea prin (:ontra-
incizie o folosim nUUlai n cazul elrena-
jului profilaclie. Dac[l dreuajul a fost
mulL Ump, orificiul parietal
de exteriorizare se nchide spontan dUp[l
exLragerea Lubului, nefiind lJeCesar[l
nici o manCVrll imediaUl de refa-
cere a peretelui.
n fine, eficicn este asigural.[l de
conLaclul direct al lubului de dren cu
ce urllll'aZ[l a fi drenaL(" de
calibrul polriviL de permanenta !ler-
llleabiliLale a acesluia.
Studii efeeLuaLe Uefl de UlU vremc
au ar[ltat d, dUprl un inlerval de 24-:-
48 de ore, eficielJ(.a orictlrui sislenicte
fapLului erl
In jurul acesLuia se o barierfl
reacUvfl ce l ele reslul cavitfl-
\ii. AlLe cauze care pot nega-
tiv drenajului snt eo 1-
maLarea Lubului prin mai
ales, prin cheaguri sanguine sau prin
strungularea acesLuia la lreeerea prin-
Lre parielale sau la nivelul
fixare prin
Drenajul aspira tiv frlCut posi-
bilitatea de a grada vidul nu o
34 llltestinui
mai mare; va
favoriza colmatarea orificiilor tubului
de dren, prin antrenarea de
n acestea.
Cltirurgia intestinului pre-
din punctul de vedere al drena-
jnlui, o particularitaLe deosebitrl, n
sensul efi, atunci cnd prezen secre-
\:iei se este de presupus
survenirea unei fistule intestinale, ceea
ce la simplul drenaj
recurgerea la instalarea unui trata-
ment complex (vezi subcapitolul 1. 4.i3.).
Inchiderea celiaLamici mediane. Ina-
inte de a se proceda la nchiderea pere-
telui abdominal, este neecsarfl o
a zonei pe care
operat. Se verifiefl, cu aceastii ocaZIe,
repunerea n corect[l a anselor
intestinale, integritatea
mezenterului epiploonului mare -
pentru a se reface eventualele
survenite care pot deveni loc de
an"ajare a unor anse intestinale -, se
hemoslaza a
tubului de dren.
Pentru a se ncepe inciziei
de celiotomie, este necesar ajutorul a-
nestezistului, eare trebuie realizeze
relaxarea n cazul analge-
ziei locale, se vor reinfiltra planurile
cc a fi suturate. Numai n
conditiile unei bune parietale
se efectua o
dc calitate.
nchiderea celiotomiei mediane se
face ntr-unul sau n mai multe straturi.
Ale"erea unuia sau altuia dint.re proce-
dee b
este
dictat[l de diverse
locale, ca de
ehirurgului.
nainte de a se ncepe refacerea pere-
telui interven cu un grad
oarecare de septicitate, este indicat
se suprime empurile de izolare, ope-
ratorii sehimbe n- .
instrumentele Srl ref a cii
cmpul operator.
Refacerea peretelui ntr-un plan tre-
buie Srl reprezinte un procedeu de ex-
cep rezervat chirurgiei de urgen lfl
sau celei septice. Cu toate este mai
simplu mai rapid de exeeutaL, pre-
zenLnd LotodaLfl avantajul de a elimina
moarte deci posibilital.ea
de nedoriLe, rda-
cerea ntr-un plan esLe de o
cicatrice de calitaLe, att din
punctul de vedere al cL
din punct de vedere esLetie (7). Charn-
peau (cit. de 3) o asL[el de
refacere a peretelui ori de eite ori
cxisUl riscul
O pentru ca refa-
cerea ntr-un plan fie
urmatfl de o cicatrice ct mai bun[l este
ca firele cu care esLe executaL[l Sfl fie
trecute echidistant - att n
ct n profunzimea difcriLe-
101' straturi.
Pentru a se egalfl a
pe al', este folosirea
verticale divergente, efec-
- n lipsa unor pense speciale de
Lip I-Iartmann sau a crligului - cu
pense Kocher maTi, prinse la cei
doi poli ai inciziei ele celiotomie
(fig. 1-2-12).
Pielea aponevroza se
la circa 5 mm de marginea iar
peritoneul, ct mai aproape de aceasta,
trecndu-se apoi n sens invers pe buza
a A n obicei
recomandarca ce se pe timpul
anesteziilor imperfecte, anume de a
se ncepe refacerea peretelui de la nivc-
luI ombilicului, pentru ca, n cazul n
eare finele relaxarea
nu ar mai fi
fie posibilitatea de exteriori-
zare a anselor.
peretelui ntr-un strat se
faee cu fire groase ele ny Ion nr. 5,
Calea de deces. [ixplurarea 35
Fiu. Illcllidel'l'a eelioLornil'i Il1pdiullC
intr-lin plan: divcrgenta \,('rleal"
n unghiurilor pl:igii.
trecuLe la distant,a de 1 Clll ullul dl'
nilul. nuodare[l 1':ICl' dupfl Cl' au
[osL Ll'l'cutc toal.e firele necesare, [010-
sindu-se primul fir Jlenlru \'xeeutarea
1 verLicale asupra IWl'delui, n
locul lH'llsei Koeher. AeeasL[1 lrae(:iuile
esLe pen 1 ru a llelepflrl.a
peretele de viscerc, mpiedicndu-se
prin aceasta evenLuala ciupire sau fixa-
re a epiploonului sau. a unei anse intes-
Linale ntre buzele p!{lgii (fig. 1-2-13).
Hefacerea peretelui n planuri
o intermediar[l pen-
Iru satisfacerea de nc !leiere
lllai a actului operaLor.
n executia unui plan serollponcvrotic
a unui plan cuLanal. - ambele
l-,-'i[J. /-:2-/:J. fnehidel'e:l eeUotolldej mediane:
verI icaltl a lWl'ctelui strlngel'ca
firc}!)!'.
cu fire de maLerial Jl('l'l'sUl'lJabil
(fig. 1-:2-14).
!{e[acerea perl'i.dui n trei planuri
sau, cum se ma i spune, "n straturi
:IJlalomiee" ('Olll ]lOI' cusii Lura separaUl
a fiedlrei structuri pUl'ieLale (fig. I-2-15).
Cus[ltura seroasei este actul ce
trebuie dectuat cu cu o afrontare
el mai penLru li se
riscul parietale ulterioare.
Pentru aceastfl folosim fire
separate de nylon n!'. 10. pe-
ritoneului se execuEl 'numai n con-
de relaxare
orice asupra Orclor nu are ca
rezullaL ded t seroasei crea-
rea a tol attea de
36 Intestinul
! '
Fig. 1-3-14. il1l:hillcrea celiulollliei lllellhlllc
n <lotul slratnri.
v Seroasa se apropie, se
coase cu usurnUt in afara zonei periom-
lJilicak, u;lcle, la pro[und{t
a apollcvrozei, uu poate fi
dcl:L () daL[\ cu aceasta (fig. 1-1-15).
C!tipail (2) surjdul cu
catguL.
CusiHur<l apouevrozei se faee cu Jir
de ny Ion de grosime in Pen-
lru el se obtine o cicatricc estc
necesar ca imzele aponevrotice fie
corect aIronLate pe toaU\ lungimea liniei
de incizie, interpunerca vreunui alt
(esut. Dadt priu deschidcrea unei teci
drept este prezent n
acestuia la linia este
Numai la nivelul unei intersec-
aponevl'otice se poate tenta fixarea
Fig. 1-2-Jij. inchillcrca ccJiolollliei !l1elliallc
in trei planuri): peritoneului.
Iusului museular ele C;h. Chipail
(2) recomand[t penlru nchiderea unui
percte gros, bogat n
tura n planuri suprapuse, cu Iire scpa-
raLe de catgut la straLul musculoapollc-
vrotic.
capilouaj, ob prill cu-
s[ttura tesutului subcutanat:, este dubios
ca efect hcmostatic sau ca valoare cica-
este tor prin riscul
ele eliminare a firelor folosite, la rndul
lor sursa unor secundare.
pielii se face numai cu ma-
terial neresorbabil, folosind fir con-
tinuu, ntrcrupt sau fire separate.
Utiliz[\m n mod exclusiv pentru
pielii firul de nylon nr. 9, n
puncte separate, situate la 1 cm unul
Calea de acces. ExplorareC!
.. ...... ... :::.::!:I!!tl-
.
Fig. 1-2-17. inchiderea eeJiotoll\iei 11ll'(lialle:
pielii eu punctul Blail'-J)onalLi \up,1
Ph. Detrie) (:3).
de a!Lul nnodale lateral (fig. 1-2-16).
Dar, indiferent ele firul de
intrebuintat ceea ce l rebuie unnrll'it
este o e t mai a celor
buze ale inciziei eulanale. Acest
lucru este mai lesne de acolo
unde pielea este mobilii, mai dificil,
acolo unde este aderentr\ la sub-
cutanat, cum este n preajma ombi-
licului sau n zone cicalriceale.
O cicatrice excelenti) se prin
punctul de Blair-Do-
natti (fig. 1-2-17), care o
Fig. 1-2-16. pielii cu lirc aparente,
Inno,laLe lateral.
/<'i,q. [-2-18. Cl1siLlII':l pe sul de tifon.
perfecEI afrontare prin trecerea firului
ntr-un "U" vertical. Firul este trecut
intraclermic la marginea buzelor
pe care le aIron esLe ntors la
o de 1-2 cm, care este apre-
cat[\n de grosimea paniculului
adipos subcutanat, afrontlnd acest
n nodul se strnge lateral.
O pentru unei ci-
catrice fine, Iiniare, este ca strngerea
firelor s[\ sc numai att ct este
necesar pentru realizarea
ntruct planului cutanat este
J ntestinul
rezultatul firelor cu care s-a
[[lCUt tura , nu al strngerii exa-
geratc a nodurilor. Testul de orientare
n ccea ee realizarea unei
turi cutanale corecte este ca pielea,
dUp[l strngerca nodurilor, Sfl nu pre-
zinte ncrepturi Ia nivelul acestora si
bursu[][lri n tre ele. .
Agrafele de tip Miche! constituie Un
mij loc foarte bun pentru afrontarea
pielii, .nu nici un fe! cle garan-
ele sOh(htate n momentul eforl:urilor
eu ahdominal (7).
care au necesitat
clccolilri sll:?cutanate mai largi,
mai ales, cele
deeluate pe un perete abdominal even-
trat, moarte, uneori destul
de vaste, carc, cu tot drenajul, pot repre-
zenta locul de acumulare a sngelui sau
acestor prin
;:apltona.l nu este de obicei
lU astfel de este indicat a se
[olosJ cu fire cutaneo-apone-
vrotlce, trecute la distant,a de 1-2 Cm
de marginile cutanate, suturate n prea-
labil strnse pe de tifon
(fig. I-2-18). Marginile tegumen-
tare se separat cu fire sub-
(;iri separate, iar firele totale se vor
strnge moderat, att ct creeze COm-
presiunea planurilor,
elar nu leziuni ischemice care influen-
negativ procesul de cicatrizare.
Gir. Chipail (2) strnge-
rea sulului de tifon fire trecute "n U"
prin marginile aponevrozei scoase la
piele la
nchiderea
a unei celiotol11ii mediane se
face cicatrizare, incidente,
astfel nct la 6 -7 zile firele cutanate
vor fi Scoase. situatii
n care pot surprize, chiar in
afara unor cauze favorizante sau deter-
minante evidente.
1.2.2.
POSTOPERATORIE
Eviscera f'sle o complica \.ic grav:l,
dominati\ de ruptura planulni aponevro-
tic, care o mortalitate cuprinsil nlre
15:;;i 18'!,o carp survine Cil o frecvenLft
deloc neglijabilfl, deoarece reprezilJ i fl
17% din posloperaLo-
rii (3).
n e Liopa i:ogen ia eviscera oricare
ar fi formele de manifpstare pe care le
mbradl (campldii Sl1U ineomple[[t, par-
sau se observ:l inLl'rrela-
facl.ori favorizan ti sau
li cflror
adeseori dificilii, dat fiind cii n cadru 1
intervcn(:iei pe inlestin ril-
mne llCil o manifestan' a dd'l'cLulll i
de cicatrizare; dar chiar u eaZl!1 utili-
z{u'ii firelar neresorbahiiP, sll11.
care par favorizeze, LilgatH!, pro-
ducerea unei n
ordine de idei se folosirea
[irelor prea subtiri pentru scopul
rit, utilizarea unor fire nesupuse ncer-
de rezisten a fin' lor sleri li-
zate repetat, trecerea firelor prea aproa-
pe de buzele pliigii aponevrotice n
fine, strngerea peste a nodului,
care devine ischemiant. Pent.ru a se
putea aprecia nu s-a pro-
dus dint'r-o astfd de caUZ[l impuLabi Iii
chirurgului, la noduri le
trebuie giisite ntregi (6). no-
civ:l a unei l'xagl'rate asupra
liniei albe se face
indirect, prin comprimarra
divergente
exercitate de (13).
Astfel, existrl factori care apar
direct de actu 1 operator, n acest
sens fiind v.orba fie de materialul de
[il' de felul n
care acesta a fosl: folosit. Din
punct ele vedere exisLll o pllrere
n a considera utilizarea
Calea de acces, Explorarea 39
firului resorhabil pentru refacerea pla-
nurilor de firul de nylon nu
prezinUl dezavantaje din acest punct de
vedere.
O dintre factori
apar direct de vicii n preg{ltirca
preoperatorie a holnavului. Este dar
demonstrat faptul anumite mor-
bide, boli cronice etc. pot
negativ procesul de cicatrizare, ceea ce
impune corectarea pre-
operatorie a de ordin bio-
logic, ntre care hipoproteinemia se
situeaz;l pe prim-plan. Diverse statistici
au demonstrat n cazuri le de eviscera
o sCllclere a valorilor protei-
nemiei n pesle 50'Yo din cazuri. Este
interesant dc indicii pro-
teinelor n singe pot sil nu
valori echivalente.
Elementul care pare S{l joace rolul
favorizallt de este nSlt
liniei de Este o
cu aspect torpid,
clinic, a unei
tulburi, cu dezvol-
cu la punctele de ische-
mie tisular:l de fir. Cel mai
adesea, cel germenul n
este stafilococul, care
totdeauna slllile de
face cu att mai frec-
vent, cu ct operatorie este
de duralii mai
Faptu 1 in terva lu 1 de manifestare
a este diferit (ntre 8
10 zile) se variatelor
atit ale agresiunii microbiene, ct ale
rezisten organismului. Momentul a-
ca caracterul
complet sau incomplet cu in-
Lensitatea procesului necrotic, cu ntin-
derea acestuia, dar cu
care se asupra liniei de
afectate. Aici intervine momentul de-
terminant, reprezentat de efortul ce
presiunii intraabdo-
minale, cu efect excentric, care se
de cedarea apronevrozei, care
se taie sub fire. Este de pre-
siunea abdominalii este incri-
minatii n 80% din cazurile de evisce-
dar poate fi
indus[l chiar de eforturi
nu prea violente, cnd acestea survin
n asociere cu un meteorism evident -
simptom prezent n orice (3).
Profilaxia acestei grave
consUl, evident, n eliminarea, pe ct
posibil, a tuturor factorilor cu rol fa-
vorizant sali determinant. Este ele su-
bliniat faptul n cadrul eforturilor
abdomiliale, mobilizarea precoce nu
este ca un factor de evisce-
ei, climpotriv[l, ca un element
profilactic al acestei
Este de reamintit deose-
a folosirii bandajului de corp,
ori de cte ori starea a bolna-
vului sau conditiile locale se
ct de ct, posibilitatea
ivirii unei profilac-
tice se impun cu att mai mult, cu
c t n cazul interven sep tice este
asupra mi-
nore, nu total a medica-
antimierobicne, care nu poate ac-
pozitiv asupra compli-
septice parietale.
Tratamentul evidente are
ca obiectiv reintegrarea viscerelor exte-
riorizate refacerea peretelui abdomi-
nal. Posibilitatea acestor de-
ziderate este de locale
ele cele generale ale bolnavului. Con-
siderndu-le optime, este o
anestezie care confere o re-
laxare, numai n acest fel se poate
face toaleta a anselor exterio-
rizate, ca reintegrarea lor.
Tratamentul etape
importante n cadrul timpului parie-
tal - act de chirurgie reparatorie, ce
se ntr-un mediu septic (6):
Intestinul
prima - toaleta - n
eliminarea placardeloI:=' de cxsudat si n
excizia infectate,
sfacelate; cea de a doua - re-
facerea peretelui - consU\ n nchide-
rea a abdomenul'ui, a
exercita ns{\ o
r:
tr
-
o
. rapid
dupa producerea ei, cauzat{\ evident de
un deficit de la care factorul
nu se poate tenta
refacerea peretelui n straturi separate
ca ntr-o O astfei
d.e event:wl.itate este excep
de ObICC], factorului septic
Iaec recurgerea la
ntr-un plan - singura S{l a-
sigure cicatrizarea n astfel de condi tii.
Sc n acest scop rirele
talice de argint sau de bronz, fixate pe
rozete care permit o strnge-
re progresIV[\. Folosim n scop
lIrele groase dc trecute "in
strnse pe suluri de tifon, situate
pararectal. Dar n aplicarea unu i
astfel de procedeu se pot ivi ti
n Lruct trebuic cu oricc
o sub care
firele toLale vor avea de a Utia
planurile Lisulare ea atare, se va
produce l'ecidivn.
ntr-o asll'd de si! ('stc prefera-
bil s[\ se la o cus:il ur[\
propriu-zist\ n [avoarPH unei simpl('
apropieri a buzelor p Uigii, cu ajutorul
unui bandaj de corp, urmnd ca dupr\
eliminarea patologice Sr\ se
la o refacere eventual
prin grefare.
Folosim pentru asLfel de un
handaj de corp format d in benzi late
de leucoplast, lipite pe o [oaie de tifon,
doar s{\ mpiedice de
piele. Prin benzilor se
trec trans[ixiant cu care ban-
dajul este strns peste pansalllcntui
dup{\ necesitate, ci putnd fi
schimbat cu ori de cLe ori
eslc nevoie.
Se de asemenea,
a de eviscera rne-
Ull lralall1enl
complex de reechilihrare.
BIBLIOGRAFIE
1. n a r r a y a L. - Presse med., 19I1:3, 71,
'10, 1 881-1 884.
2. Chipail Gh., Diaconescu M.,
K rei s I e r Ger t r uda - Reinler-
imediate precoce in chirurgia
Ed. Junimea, 1973.
:3. De l r i e P h. - Nouvcau trait" de tech-
niquc chirurgicale, voI. IX, Masson et Cie
Paris, 1967, p. 31-'10; 43-49; 253-265;
:324; 387 - 397.
4. Ger Jll ain A. - Mbn. Acad. Chir.,
1065, OI, 10-12, 381-382.
5. Ger o ta D: - Explorarea
a abdomenului, Ee!.
1969, p. 230-214.
6. 1-I c P P J., Vii ain J. - Mem. Acad.
Chir., 1965, 01, 10-12, 374-382.
7. Q u c n u J. - Traile de lcchniquc chi-
rurgicale, voI. VII, f\1assoll el eie, Paris,
1958,1'.71-7:1; 227-239.
8. P o p c s c u-U r lu c n i M., S i 111 ici
P. - Chirul'gia inlcstinuilli, Etl. mcdic:lL:l,
ln58.
9. Ro u x M. - Chirurgie de l' inleslin grele
et du ll1csentere, Masson el Cie, Paris, 1967.
10.Simici P.,Predoiu V., Popa
FI. - Clujul med., 1973, 46, el, 815.
11. S c 11 mie d e n V. - in: Bier-Hraun-
Klimell, Chirurgische opcrationslehre, Jo-
hann Ambrosius Barth, Leipzig, 1933,
p. 7-14.
12. T roi a nes c u O. - Chirurgia lIernii-
lor, Ed. 1959, p.
225-230.
1:3. vVe I l i H. - Melll. Acad. Chir., 1965,
01, 10-12, 379-380.
1.3. ENTEROTOMIA
Enterotomia (gr. enleron = intestin+
tame = trliere) este actul chirurgical
prin car e se deschide lumenu I jejunu-
lui sau al ileonului.
Obieclill. Ent('rotolllia este
cel mai adesea pentru a goli intestinul
de n terapeutica sin-
droamelor oclusive. Estc de
asemenea n scop explora Lor sau n
scop terapcuf.ic, reprezentnd calea de
acces pentru unui corp
sau a unei lumorale hcnigne.
1.3.1. ENTEROTOMIA DE GOLIRE
cu seopu 1 sus-men L,
enterotomia primul timp o-
perator ee trebuie executat dupr\ des-
chiderea abdomenului, ori de cte ori
n sindroamele oelusive sau ohstruclive
distensia mpiedid\ sau face
greoaie explorarea corect{\ a
peritoneale ca atare, constituie un
obstacol in calea adoptiirii prompte a
unei terapeutici adecvate. n
unei distensii intestinale importante,
anselor in silu snt gre-
vate de riscul peretelui intesti-
nal, iar exteriorizarea lor, de riscul
Este un fapt cunoscut sc-
roasa nu este la
distensie; ea cu n
cursul manipulltrilor prin aceasta,
predispun e Ia aderen \,[\ u lLerioar[1 sau
chiar la fistulizare (2). Folosirea oric{\-
ror instrumente de apucat sau de fixat
anscle destinse este de asemenea deose-
bit de peretele intestin al
putnd ceda Ia cea mai discret{\ atingere.
Intr-o favornbilr\, n care dis-
fensia este numai urmarea
unei bride obstructive, sec-
acesteia totdeauna ele-
mentul cauzal, nu pe cel func-
ntruct obstacolului
nu ipso facla, tranzitul
va fi reluat de ndnU\ er\, deei, disten-
sia va ceda.
Adt'seori, asLfel de
reinLroducerea n cavitate a anselor
exteriorizate destinse, sub ten-
siune, chiar numai nchiderea inciziei
de eeliotomie pot reprezenta o
nu de rezolvat, chiar n
unei musculare perfeete. Este,
de altfel, momentul operator in care se
produc deseori nedoritele leziuni ale
peretelui intestinal, amintite mai
nainte.
n ipoLeza unei
directe pe intestin, golirea
a acestuia se impune att pentru a crea
de apreciere
n eventualitatea unei ente-
rectomii segmentare, ct pentru a
42
Intestinul
eficien n eeea ee
suslragerea
organismului de sub

a in-
testinal de mai
ales, 1'elu-
iirii tranziLului si a
de ab;orh-
(5).
Telmicii. Pentru a se
putea o vidare
ci t mai a in-
testinului, este indieal
ca enterotomia de go-
lire fie exeeutatii la
jum[t latea distan
d in
afla le n amon te
aval ale inlestinului
dilatal (5); n felul
acesta, canula de aspi-
ra va putea acoperi
un segment de intestin
mai intins n ambele
sensuri.
Fig. 1-3-1. Entcrotomie: golirea segmcntului de intestin pe care
se va ('xccuta entc]'otomia, prin exprimarea sa Intre dOLIU degete.
Ansa de intestin pe
care se va executa en-
Lerotomia trebuie exte-
bine izolaUt de rcs.tul ca-
peritoneale cu ajutorul cmpu-
rilor moi, mbibate n solu\:ie
ncftlzitrl.
favoriza, prin decomprimarea intesLinu-
lui, revenirea acestuia la un calibru
la o s!:ruclur[t apropiate de normal,
care permiUl efectuarea unei entero-
al1astomoze corecte.
seama, mai ales, de
morfologice ale intestinului dilatat,
enterotomia ele golire este de un
important risc de fistulizare; ca atare,
nu trebuie de principiu, ci
numai atunci cnd constituie singurul
mij loc eficient ele golire a intestinului
cnd este absolut
necesar{l (2, 6).
cu o
riscul amintit poate fi apreciabil di-
minuat, entcrotomia de golire fiind
cea mai ca
Manevra are ca scop go-
lirea de a unui segment de
10-15 cm din ansa exteriorizaUt; a-
ceasta se prin exprimarea
intestinului cu ajutorul a cte douil
degete, inchipuind pensele pe care aju-
torul le n sens divergent
(fig. I-3-1). La segmentu-
lui astfel golit, se pense
de (fig. I-3-2).
Pe marginea a intes-
tinului astfel se trece un fu
de extramucos, circular, de di-
mensiunile canulei ce va fi
Fig. 1-3-2. Enterotomie:
se in
mijlocul unei burse, pe in-
lestin izolat ntre
pense de coprostazi't. Pentru
sint dale
n lext.
Fig. 1-3-3. Enterotomic:
intestinului,
n vederea
le a gazos.
43
Intestinul
'.
Pi!J. 1-,1-4. ElIlerolomie: nncornrea mucoasei intesUnale.
Fig. 1-3-6. Enterolomie: manevra de plisare a intestinului pe canula de
I::mcrotomia 4li
Fig. 1-3-'1. illtestillul cu ajutorul sOJH.!ei FolIe;)': sOIld{l Folley eu lulJ de
(A); introducerea sondei prin orificiul dc cntl'l'otomie (B); avunsarea sondci in intestin -
balonul impiedicii acolarca intestinului (e); imaginea pe a procedeului (D)
(dup,'! N. A. Balsano M. n. HeynoJds) (1).
pentru intestinal
(fig. I-32: date fiind modifi-
parietale determinate de disten-
sie, firului de trebuie
eu pentru ca
acesta St\ nu fie perforaul, utilizndll-se
de acul alraulllaLic.
n unei distensii intestinale
de un volum deosebit, este recomanda-
bil se evaClleze mai nti
46
IlItcstrlul
diminuare de volulll a
intestinului, ceea ce
ulterior necesare.
f.'ig. 1-.1-8.
Cu bistul'iul electric 'sau cu
vrful unui foarfece firi sc faee
(J m
in j)preLele intestinului (vezi
fig. 1-3-2); se llIai
nLii seromuseuloasa apoi
mucoasa. EsLe bine ca mai
nainLe de a aborda mucoasa
aceasta fie aneoraUt cu dou5
fire (fig. 1-3-;1), earc
va introducerea canulei
de aSjJirat,ie.
Decomprimarea ileollului terlllinai (dup'l
E. R. SaJl(lersoll) (8). ndaUt rlup[t introducerca
i'i,
. ...:...,..
calluld de aspiro!ip se va
strnge firul de att ct
executarca lesni-
cioas[t a unor manevre de "du-
te-vino" .
Depresiullea sub care se Iace
lrebuie fie mode-
- chiar minim{t -, penlru
c[t altfel, indiferent de modelul
de care va fi folosit,
nu va fi
orificiile canulei astupndu-se
prin acolarea mucoasei.
[<'iil [-.i-fl. Enlcrololllc: stringerea firului dc Ca/"-

Pentru a acesl in-
convenient, Aubert (cit. de 3)
a imaginat un model de
cu un orificiu des-
al intcslinului, prin
intestinului, n mij locul zonei delimi-
tate de firul de (fig. 1-3-3), cu un
ac gros, al pavilion fie protejat
de o sau adaptat la un tub de
aspirator; gaz os
aflat suh presiune poate antrena
lichidian, care, n
de staZlt existente, o septicita-
te mult deci, riseul
septice a peritoneale.
Efeetul unei astfel de manevre este
uneori specLacular, o apre-
tinat unei minime prize laterale
de aer, care se facc o daHt cu aspiratia
evitndu-se prin aceasta forlllarea u;l\li
vid prea accenLuat (fig. 1-3-5). O.
('1) a prezentat, de asemenea, un
model de pentru intes-
- de 34 cm prev[tzut{l
cu numeroase orificii, dispuse circumfe-
pe o de 16 em. Existen-
acestor multiple orificii laLerale per-
mite ea orificiul terminal al canulei
permanent permeabil.
Plisarea a intesti-
llului pe o evacuare
bzterotoma
destul de a
tului (fig. 1-3-6); scnsul al
canulei va fi schimbat, n felul acesta
asigurndu-se golirea a intes-
tinului dilatal.
cIec.tuarca canula se
cxtrage lenL, cu pentru a se
evita smulgerea unei i de mu-
n eventualitatea n care aceasta
a prin efectul de
la unul din orificiile canulei.
N. A. Balsano M. H. Heynolds (1)
folosesc sistem de enterotomie,
dar aspira\.ia o exeeut[l cu ajutorul
unui eateter tip Folley nr. 22 introdus
ntr-un care va izola enteroto-
mia de restul pc tot timpul
Balonul eateterului este um-
plut cu 3 mi ap[t; acesta asigurft o pro-
gresiuue
acolarea peretelui inlestinal pe orifi-
ciile eateterului. n cazul n care aceasta
se produce poate fi
cu prin simpla pen-
sare a orificiului sondei (fig. 1-3-7).
Pentru decomprimarea intestinului
terminal, E. R. Sanderson (8) reco-
folosirea unui cateter cu balon,
inlrodus printr-o coloLomie
pe ascendent, vis-d-vis de valvula ileo-
cecal:t (fig. 1-3-8).
Extragerea cannlei de aspirape se
face concomitent cu strngerea firului de
In runepe de corectitudinea cu
care aceasta a fost efecluat:l (fig. 1-3-9)
de calitatea pereLelui intestinal, se
va aprecia dadt este nccesar ca orificiul
rezultat fie prin cteva puncte
de cus[tturii separate (fig. 1-3-9:
1.3.2. ENTEROTOMIA
N SCOPUL EXTRAGERII UNUI CORP
lNTRAINTESTINAL
Deoarece de cele mai multe ori acest
corp este ohstructiv, enterotomia efec-
n: acest scop se de
enterolomia de goli!"!>. prin aceea erI
deschidcrea praelicaLft In perete le in-
testinului trebuie Srt rie
cu volumul obstacolului respectiv Srl
extragerea cu a aces-
tuia.
cont de acesle deziderate,
enterotomia poate ajunge la Qj.tiva .Lell-
ceea ce va crea unele
probleme n timpul enlerorariei.
"Sediul enterolomiei cu astfel de in-
este discutabil. Unii
pentru efectuarea deschiderii la o dis-
oarecare de obslacol deci,
pentru extragerea a acestuia.
Acest procedeu este justificat prin aceea
c[t orice corp str:tin, mai ales obstruetiv,
poate determina lcziuni parietale de
decubit, neidentHicabile macroscopie
n timpul acLului operator, dar sufi-
ciente penlru a produce
prin fistlllizare sau chiar dezunirea en-
lerorafiei. Practic astfel de leziuni
snt ntrueit unui
corp obslructiv aUt de voluminos, nct
realizeze leziunea de decubit, se
de fenomene elasice de ocluzie
att de nete, nct explorarea chirurgi-
esle impusrt de timpuriu, nainte
ca leziunile ischemice Srt SI' ma-
nifesta. ..
Pe de parte, exlragerea in
a obstaeolului prin enterotomie la dis-
poate fi mai pro-
prin manevrele instrumentale
care snt necesare, leziuni ale mucoasei
chiar Leziuni
re pot fi generate de de
mobilizare a obstacolului spre aval sau
amonle, n scopul de a-I putea extirpa
printr-o l'uterotomie n zona de
intestin
Ca atare, n situapa corpului
in trainlestinal, ca n alte
calea cea mai este cea mai in-
dicaUi; enterotomia se face pe proemi-
nenta de prezenta corpului
Intestinul
Fig. I-3-10. Deus biliar: proeminen-
realizat{l de calcul.
Fig. 1-:1-11. Ilells bilhu': enterolOlllie
longitudinal'l extrriori7area cal-
culului.
Fig. I-3-12. Calculobsll'ucliv.
Viri. [-'3-13. Enlerolotl1ie longilu-

Fig. 1-3-14. Enterorafie trallsver-

4 _ Elemente de chirurgie
rJltcrotomla
49
;;0 Il1testinul
m, pe lIlJ1rr.rinea antimezos1 rniCll a intes-
linului (fig. 1-3-10, 1-3-11, 1-3-12).
Sediul corpului este de
recunoscut, att pe
care o formeaz5, ct aspectul
caracteristic al segmentului de intestin
afectat (dilaLat deasupra obstacol ului,
turtit dedesubtul lui).
Eu [erOm fia enterotomia pentru
exLragerea corpului se face prin
simpIrI, peretele intesti-
nal este inLegru; n cazul n care se
constat5 leziuni parietale, orict de
discreLe, esLe enterectQ.!!lia seg-
mentului afectat.
1.3.3. ENTEROTOMIA EXPLORATOARE
n scop explorator, entero-
tomia de obicei cele mai n-
tinse deschideri ale peretelui intestinal.
Din puncL de vedere tehnic, aceasLa nu
se cu nimic de enterotomia
pentru alte n ceea ce
enterorafia inter-
este de ales ntre lon-
cea transversaJ{t.
Teoretic, cnterotomia 10ngitudinaU\
(fig. 1-3-13) este corect prin
transversalll (fig.
deschiderea nu ca lungime
diametrul lumenului inLcstinal; dadl
o astfel de ente-
rorafie are ca rezultat o
deformare a intestinului, de
frnarea undei peristallice. ntr-o astfel
de folosirea enterorafiej
singur plan, rezol-
problema refacerii pere-
telui intestinal, riscul
rezultatul enterorafiei
astfel executate apare ndoielnic, este
indicat se la e.nterectomie.
BI BLiOGRAFI E
1. Bal S li 11 o N. A., Re Y Il () 1 el s M. R.
- Sur(j. (;unec. Obslcl., 1970, 131,4,751-
752.
2. B l 011 d i Il S. - MClll. Jlcad. Chir., 1968,
94,1-5, lG7-168.
:3. B r i col R. - Chirurgie de I'illlestill
grele, Massoll el Cie, Paris, 1969, p. 17-20.
4. P II Il O. - Chirurgia (Buc.), 1967,
16, 6, 565-.566.
5. Gel' rn a i Il A. - ,1[0111. ilcad. Chir. 1968,
.94, ,1-5, 167.
6. M o Il o <l-B r o caP h. - ,Horn. A.cad.
Chir., HJ68, 94, 4-5, 166-1G7.
7. P o p e s c u-U rIn e Il i M., S imi ci
P. - Chil'llrgia illtestillnlui, Etl.
1958, p. 128-131.
Il. S a 11 el e l' s o Il E. R. - Sur(j. Gynec.
Obslc/., 1971,133,6,1073-1075.
1.4. ENTERORAFIA
Enierorrz[ia (gr. cnlerOil = intestin +
rhaphe = este actul chirurgi-
cal de reparare a unei de conti-
nuitate, survenit5 la nivelul peretelui
intestinului
Obiec/il'. Enterorafia trebuie Sfl asi-
gure acoperirea punerea n contact a
marginilor intestinale, oricare
ar Ii natura solutiei de continuitate,
astfel nct fie create n
care organismul Sr\ realiza o ci-
catrice de calitate (15).
Deci, se are n vedere acest deziderat,
indiferent este vorba de repararea
unei de cuntinuitate sau
de refacerea une i sec \,iun i in Legra le a
cililldrului intestinal (nchiderea unui
bout de inLesLin sau realizarl'a unei
ellteroanastomoze) .
Enterorafia este actul chi-
rurgical care logic,
entel'otomii opl'l'aturii, a le c{ll'ei inel i-
de realizare au fost discutate n
capitolul 1-3.
Enterorafia penLru ema
unor leziuni traull1atice, ca urmare u
unei contuzii abdominale sau a unei
perforante, ca eu terorafia exe-
pentru cura unor pa-
tologice probleme de
operatorie deosebite, care vor
fi abordate mai departe.
Tehnice/. Indiferent de n
care pentru care se enterora-
fia, de ndat5 ce a fost se cpr
a fi respectate integral cteva principii
Abaterea de la unul sau
altul dintre acesLea poate duce la se-
rioase tulbur[lri de tranzit intestina 1
sau chiar la l'nterorafiei, marcat
prin apar [istulei inteslinale - com-
p lica adesea greu de rezolva t. In
ansamblu, aceste princirJii se udre-
seazll, pe de o parte, tehnicii propriu-
zise, care trebuie sii asigure tea
a cusflturii s5 prin
respectarea anumitor reguli, formarea
unei cicatrice de bun[l calitate, iar pe
de a ltrl parte, aceste principii
obtinerea unui lumen in test inul cu un
caibru apropiat de cel normal, asigu-
rndu-se n felul acesta libertaLea tran-
zitului.
Pentru lor,
prine ipiiIe cu terorafie i:
- Cus(ltura !rebuic sii fJl111el n con/aci
de sulurai de lungimi egale.
Nepotrivirea din acest punct de vedere
pericliteazii prin punguirea
care rezultii din slrngerea firelor. Pen-
tru egali:dlrii celor su-
de suturat, n cazul cnd ele nu
snt egale, se poate folosi, cu bun rezul"
tat, punctul de "n L", reco-
mandat de Roman (24), care se
ntoema.i ca n incon-
-.,
"- [I/les/mlll
Fig. /-(J-1. EgaUzarea marginilor intestinale prin pUllcLul
de "n L ",
gl'lIclll .. ei capctelor inLesLinale ntr-o en-
leroanastOll1Oz[\ (l'ig. 1-4-1).
- C(/stllura trebuie sti PWHI n COJl-
lael sUj!I'oj'c!c complel libere, neac1ercnLe
la planurile dill veein[\tate; orice cusii-
cxecutat[\ pe n tensiune
este prin desfacerea
ei dupii un intcrval n medie de 3-4 zile
instalarea fistulei intestinale. Ceda-
rea este urmarea a
zonei dc intestin isehcmiate,
prin pe care o firele
n tensiune. Datoritr\ intes-
tinului respectnd
ele a unei enterorafii, tensiunea
nu este posibilii; devine ns[\
o problem[1 atunci cnd enterorafia se
pe o ans[\ de intestin
ntr-un proces n astfel de
situa cusiitura va fi nu-
ma i eliberarea a seg-
mentului de intestin n ceea ce
va crea normale att pentru
efectuarea ct 9i pentru asi-
gurarea unui tranzit intestina I normal,
indispensabil punerii la a
turii fa\:i\ de presiunea
- Cl/stllllm Irebuie S(I rcspecle /!(/SCl!-
lurizatiu supmj'e!elor de slllurui pen-
tru' aceasta, firele de se vor
trece, pe ct posibil, paralel cu vasele
intestinului. Pasul [irelor ele
un rol important din acest punct
de vedere. experimentale
ale lui Tr. Necula (19) au c[\,
cel pentru monoplan[\,
indiferenL" de tipul acesteia,
dintre fire este de 3-3,5 mlll
(un interval mai mare risc[1 sii cOlllpro-
m itii cus[\turii, iar unu 1
mai mic - sub :2 mm - constituie un
factor de ntrziere a de
sc[\dere a la de
favorizare a procesului -
toate acestea fiind ale deficitului
de Pentru
unui rezultat optim, din
se desprinde ca firul de cus[\-
o grosime de 4-5 mm
din de suturat. aceasta
este mai riscul dezunirii,
iar
grosime, o ntrziere a pro-
cesului de cicatrizare. Respectndu-se
profunzimile egale pe
ambele buzc a le p If\gii intestinale, se
asiguril att o bunii afrontare, ct
congruen \:a
- Cllstllura trebuie sii fie preceda iti
de hemosiaza a de
slliurat. De problema
este legatii efcctuarca hemostazei pe
de cus[ltur[\. fiecare vas --
identificat elup[\ jetul S[IU - este bine
s[\ fie legat separat. I-Iemostaza efec-
eu firul de ris-
cul unII i pas dr' ac incorect, de obicei
prca superficial. sau ca vasul s[\
in tre dour\ pUlll:tr de cus[\turii, eeea ce
va permite reluarea n orice moment a
O hemostaz[\ pre-
si riscul ele formare a unui hema-
tom il;tramural, care va conducc, impli-
cit, la eompromiterea cusiiturii - fie
prin tensiunea pe care o fie
prin suprainfectare formarea unll i
abces. Ca in cazul orieiirui alt seg-
llIent al tubului digestiv, s;usiitura uu
se face deet dnpr\ contro lu I a ten taI
suprafe\.c de suturat n parte,
pcntru a dobndi certitudinea unei iri-
ga\.ii eficiente. Un duhiu orict de mie
asupra intesti-
nului intr-un punct al f'llLerorafiei
[rehu ilO conelucf\, de illdat[\, la rccupa
zonei respective ntr-un bine
vaseularizat, orice tentativf\ de a evita
() probabil:\ [istulizare prin efectuarea
unui dublu sau triplu strat ele cus[rtur[\
sau prin epiploonoplastie fiind n
ll1area majoritate a cazurilor,
- trebuie sii. pun(1 n contael
(esuluri cu s/nrc/u/'(I asemtlJ1(lloare, numa i
astfel. putnelu-se sconta pe
unei cicatrice de calitate. Punerea n
contact a unor tcsuturi cu structuri
eliferite conduce 'la formarea unei ci-
catrice ele calitate sau chiar
poate mpiedica cicatrizarea, cum
se ntmp n cazul interpunerii mu-
coasei ntre huzcle suturate.
53
Irebuie asigure o elan-
sei/ale per{ecW. Acest deziderat este de
'In s iae lllP lin it, dac[\ se con-
de suturat, s:-
realizeaz[\ o bun[\ afrontare daca
Jlunctele de cusii [111'[\ sn t corect trecute.
- Clls(llll]'(/ tre/mie S(I asigure ptlS-
[mrca !lI1lli IUlIlen inteslinal nemodij'ical
SU1I CII llli/lilllC diminwlri de ca/ibm,
ceea ce necesitii efectuarea unol' puncte
cle cusiiturii neoeluzive.
n general, enterorafia a
unei pl[\gi longitudinale aSIgura un
calibru suficient intestinului. Cnd ns[\
plaga atinge sau
cliamcLrnl ansei intestinale, o cu-
transversalf\ creeazl1 o deformare
accentuatii a ansei respective, prin tUI'-
tirea ei. ntr-o astfel de se recur-
ge, n cazu 1 une i plf\gi cu margin i regu la-
te perfect viahile - ele felul celei opera-
torii - la o eli teroral'ic lin iarii cu fire
separate sau, clad\ plaga ar necesita
excizia, cu pierdere mai lIlare de
la en tereelOlI1 ie seglI1en de
refaeerea ('oJltilll1itii\ii intestinale prin
a nas[;olI1ozf\ tcrlI1 in o-tenl1 ina
Strmtorarea IUIIll'lIului intestinal este
favorizat;l, ('Il pr('ciidcre, de folosirea
surjc[;ulu i 0 i, i a les, de multip licarea
planurilor dc cusi'd.urii (i1) (fig. 1-4-2).
CUS[lt\Il'l\ CII rir continuu - surje-
tul - strIlltorcazii lumenul, att dato-
rit[\ cutelor care se ['onneazii la nivelul
peretelui intestinal, ct edemului de
natur:\ ischemie[\ care urmeazii strn-
gerii firului; claeii utilizarea
ntr-un plan, de oriee tip ar fi, nil
(Ieformeaz[\ IUll1cllll1 intestinal sau l
deformeazii impereeptibil, folosirea cu-
in clou[1 planuri, cel pe
intestinul conduce ntotdeauna
la diminuarea lumenului, datorit:\ n-
primului plan de de
eiitre cel de al doilea, cu formarea unui
burclet apreciabil, care, n eazu I supra-
Imcstillul
li (1 (il ii.' '" '1, :-
A
edemului, poate obtura com-
plet lumenul intestinal, n primele
2-3 zile postoperatorii.
1.4.1. MATERIALUL DE
1.4.1.1. Acele. Pentru efectuarea cu-
S[l turilor in testina le se n trebu in
ace de diferite forme, cu sectiune ro-
sau .
Pentru ca un ac cerin-
chirurgiei intestinale, el trebuie
vrful foarte bine pentru
a cu a
le ,rupe, iar trecerea de la vrf
corp fie oferind totoda
Fig. 1-4-2. Efectul cusMurilor peretelui intes-
tinal de lumenul intestinului:
ntr-un strat nu lumenul intestinului
(A); In straturi formeDzii un pin-
ten In lumenul intestinului (E); n
trei straturi apreciabil lumenul in-
testinului (C).
mijlocul curburii 'sale o prizu
pentru portac, numa i pu tnd fi C011-
dus cu
n chirurgia intestinului, este prefe-
folosirea acului cu sectiune ro-
mai n
locul celui cu
care, are o capacitate de
tisular{l inconve-
nientul de a fi marGi-
nilor sale t5
Forma acelor utilizate n chirurgia
ace drepte (zise si
ace intestinale), ace semicurbe (zi;e
"ace-sanie") ace curbe, acest.ea din
fiind, la rndul lor, de mai multc
feluri, n de
Entcrorafia 55
o ,6
..... ----
A
fj c
Fii!. 1-./-J'. Ace chirurgicale: diferite curburi (A); curburilc raport.ate la segmentul de cerc 3/8,
4/8 etc. (13); circulnri (C).
de un segment de cerc (4/8, 3/8 etc.)
(f ig. 1-4-3).
Din, punctul de vedere al sistemului
de prindere a firului la ac, se
cu preciidere "urechea cu are", eronat
Cllnoscut[l sub numele lu i Hagedorn
[acul Hagedorn este, de fapt, un ac
eurb. plat (catalog "Aesculap"), pre-
V[lzut cu urechea a unui ae
de cusut].
n general, acele curbe se folosesc
n efect.uarea profunde, iar
acele drepte convin cu
turilor efectuate pe anse exterior iza te
mai ales. surjetului, executat mult
ma i rap id cu un astfel de ac.
Acul atraumatic sau "acul sertisat"
un important pas nainte
n tehnica chirurgicale, n
general, a chirurgiei intestinale, n
special. ce
ntre diametrul acului firul montat
n continuitate, se o
a acestuia o colmatare per-
a canalului tisular dUprl
trecerea acului, dimtnundu-se prin
aceasta posibilitatea utlei hemoragii
sau nedorite n canalul
Examenul microscopic pune net n evi-
dintre ruptura
la nivelul orid\rui traversat, de
bucla a unui fir trecut cu un ac
cu ureche aspectul neted regulat
al canalului creat de trecerea
acului atraumatic (fig. 1-4-4). Chiar
la Il ivelul tegumentulu i se poate remarca
dintre de continuitate
tre-
cerea acului atraumatic, ruptura
prin trecerea acului cu ureche
(f ig. 1-4-5).
Un ac atraumatic de calitate
de la vrf corp, o
de trecere care se treptat. La
mijloc, ca modifice calibrul,
acul devine plat, pentru a favoriza o
priz{\ la portac, evitndu-se prin
aceasta rotirile sau devierile de la
liltestilllli
Fig. 1-4-4. Ac cu ureche cu arc monta . . . IJ
duce (A); ac chirurgical t t cu :!r ,,111 buc!a": trecerea prin pro-
II
I
;
t
c. plln nu este de eonsecin\
raumatlce (13). .. ('
Fig. 1-4-5. Imagine compara (la micro-
SC?p): leziune produs:" la nivelul legumentu-
lUI: de chiIurgical (A);
leZIUne lImItata, triunghiuJanl, de un
ac atraUll1aLc Etichon (B) (Il).
Fig. 1-4-6. Ac atrautnatic Etichon: trecerea
"In ,:,lr[ ele de la ,:,lr[ la corp (1,2);
care permIte priza portacu-
lui (3),
E"terorafia
de imprimatCt ini-
(fig. 1-t-(\).
I.Il.1.2. Fiml (le folosit n
chirurgia intestinaEt pste din
material rcsurbahil sau neresorhahitl,
amln'le catl'gorii la baza COlll-
lor biologice sau
suhstan(e sinl.d:ic.e. Aceste fire trl'llII il'
sft ['il' dotate eu anumite calit:Hi Citi'('
sft Il' I"ae[\ utilizahile Cll rezultal.e
FlcxiLilitatl'a, la strlngprl'a
nodurilor sau la ma-
lcabilitat.ea, posibilitatea unei steri-
perfecte - iat[t lluma i eLl'va
dintre aceste
Alegerea I"iru lu i pentru turCt tr('-
buie sii Sl' facft linndu-se spama de
faptul cladt acesta' poate asigura, prin
pe care o o["r[t, a[ronLareC\
(:esllturilor, pnii la consti-
tuirea definitivc.
de ce apare folosirea
de catgut pentru 'cus[ttura pla-
nurilor aponevrotice, care, ntr-un in-
terval de luni, opinia lui
Lichtenstein (cit. de 3),
abia 41 % din soliditatea n
ceea ce intestinul
efectuate la acest nivel se
ma i rap id (n a 7-a zi pre-
46-75% din soliditatea
n a 14-a zi, 70-90%; soliditatea
de 100% survine n a 21-a
zi) (9).
Firull'esorbabil din material biologic
- folostt n exclusivitate n noas-
- este [irul de catgut.
Catgutul este preparat din suLmu-
co?sa intestinului de oaie n mai
din a celui de porc.
.' Firele neresorbabilc
deosebite ale elin care
fabricate ma.ioritatea lor, primul loc In
materialelor de n chirurgia
i se folosesc fire neresorbabile, fa-
bncate atit elin biologice, cit din
sintetice.
Denumirea de .,catgllt" se parc eft
vine de In cuvinLul nrah "iii/Ulii" -
Insealllna coardrt cIP vioHrf\ -, nu d('
la cuvntul englez .,ea/Ull/" - care in-
seamnii intestin de pisicii, material din
care respectivu I I'ir de rus{\ turC\ nu
rost. prpparat nieiodal{\.
Suhmucoasa inlestinultl i de oa i(' -
stratul cl'! Illai bogat in (('stil: conjune-
I iv ea cel lua i rezisl:ellt- ('stI'.
anume, prin rC\zuin'a mucoa-
sci a musculoasei; apoi L{!intii Il
laniere mpletitii r[\sucit{\,
c('('a ce i eon[erC\ rczisten\ii. NUIl1{\rul
de lan iere care snt cup riuse prin
mpletire ntr-un fir este acela curc
conferEt grosimea uc('stu ia, n ie ele
care se proccclPazii la Il li l\1('ro tarea dc la
0000 (firul cel ma i la (firul
cel ma i gros).
Bobinal: pc tuLul de sticlit sau din
material plastic, catgutul cu lungimea
de 0,50-1 m este sterilizat prin tinda-
lizare apoi nfiolat ntr-un licbid
conservant antiseptic, pe bazEt de
oxicl ele plilcn.
catgutului se face ntr-o
de timp n medie
intre 7 11 zile, n de grosimea
firului folosit. Procesul de
nccpe printr-o hidra tare
a firului, care se traduce prin umflarea
sa prin diminuarea rezis-
Firul de catgut astfel modificat
de a se desface cu
chiar spontan din nl1odare;
de . a ici decurge de a se
executa trei noduri, ori de cte ori
cu ca tgu t trebu ie ofere
rez isten .
n general, catgutul 0000 se
n chirurgia oftalmologie,
catgutul 000 00 pentru hemostaza
iar cel numerotat cu O
1, pentru care nu
Firele groase au o
redusil, fiind aproape
::iB
flltestinuL
complet nlocuite, acolo unde se cere
mare de apone-
vroz[l, perete etc.), cu fire neresorbabile.
Pentru a ob(:ine prelungirea perioadei
de a firului de catgut, acesta
se trateaz[l prin impregnare eu diferite
mai ales cu tanin sau
de l:rom. dup[l o astfel de
tratare este
firu] de catgut pierde una dintre
sale - -,
devcnind srmos prin aceasta, difi-
cil de nnodat traumatizant pentru
\,('SU turi.
Factorul l'<'sorbtie si o
variabilitate lll}P.ori' fire
ele catgut putnd fi inte-
gre mult timp de In introducerea lor
in organism, cum, alteori, fire
groase pot Ii aproape comp let
dczagrcgate la o re ce se
la numai 3-4 zile interval.
n ansamblu, aria de folosintfl a
eatgutului se restrnge treptat, dato-
ritfl tot mai evidente ale
materialelor biologice vegetale ale
materialelor sintetice; rflmne de
largfl utilizare n hemostaza subcuta-
na tfl, n cea ma i a les, n
urologie.
Firul resorbabil din malerial sintelic.
Din anul 1\:)70 s-a folosit, cu succes
(3, 6), un IiI' resorbabil de origine sin-
tcLic[l, produs pe bazfl de acid poli-
glicolic.
- cunoscut sub
denumirea de lJexorit - are
apropiate de cele ale firului de
iar n meeliulumeel, la un calibru egal,
este mai rezistent de 1,5-2 ori eleet
catgntul,eromat. Nu se n
turi ca atare, nodurile nu
sa parc a constitui
calitatea
a (li ncepe procesul de resorb-
(,ie, moment. n care intestinul a
la nivelul cus[lturii 46-75% din
sohelItate, n timp ee firul
58% din soliditatea iniLiaIrt. In a
14-01 zi, cnd cicatricea a recuiJerat
la !)Q% din firul mai
la 46%,
Iar dupa a 21-a zi, cnd procesul de
vindecare este complet, firul de aeid
poliglicolic ncfl :10% elin
rez is ten in i
Se n 4Q-50 de zile,
a provoca granulom de corp in;
n final, zona de implantare a firului
este prin conjunctiv
fibros, (Katz
Turner, cit. de 3).
Toate aceste fac ca firul din
material sintetic resorbabil fie con-
siderat ca cel mai bun material de
(3, 6, 10).
Firele neresorbabile din material bio-
logic snt:
- firul de in, care a fost ntrebuin-
pe
sale de
1. Juvara eolab. (14) au
din 1942, unele inconveni-
ente legate de pe care
o produce de capilaritate, care repre-
un risc de fistulizare n cazul fire-
lor perforante. Aceste caracteristici ne-
gative ale firului de in pot fi corectate
prin impregnare (Inovax).
lui Tr. Necula (19) araUl are o peri-
oadfl de eliminare dar n urma
acesteia cratere ce pot
ajunge pnfl la fistulizare. n plus, firul
de in produce o congestie
pe o perioadfl de 20-30 de
zile, n de tipul de
folosit, astfel nct n 60% din cazuri
o cu astfel de material
va fi de un intens proces
,
- firul de bumbac este un material
de bine tolerat de
dar care de asemenea fistu-
Enterorafia 59
lizarea, prin capilaritate, a
tului septic intestinal, n cazul firelor
perforantc. De asemenea, este irilant
pentru motiv pentru care n
75% din cazuri cu
fir de lmmbac este nconjura de
(19);
- firul ele este folo-
sit ca material de nc[l de
acum 2 500 de ani. Utilizarea sa n
acest scop a fost
unei bune tisulare unor
deosebite de de
la noei. Este materialul reco-
mandat de P. Jourdan (13) pentru cus[t-
tura ntr-un plan. Firul de m[ltase natu-
ram produce o tisularfl
care n circa 20 de zile (19).
Firele neresarbabile din material sin-
tetic au la baZ[l diverse structuri chi-
mice (tergal, elaeroll, mersilen, prolen
eLc.). Toate ntrunesc remar-
cabile - uniformitate si
'-', care e
ca fiind materialul ele chirur-
cel mai utilizat. Un defect al
acestui tip de fire este acela dato-
unei accentuate pre-
riscul desfaeerii nodu-
rilor; este un incident lesne de evitat,
prin folosirea consta nUl a nodului al
treilea - nodul de
Firul sintetic se eliminii ma i repede
produce un proces congestiv
ca intensitate cu cel indus de
firul de (19). Industria
pentru uz chirurgical de
nylOI1 n grosimi variabile, de la nr. 5
(firul cel mai gros), la nr. 10 (cel
mai
Eliminarea firului neresorbabil n
cazul eusiiturii efectuate la nivelul in-
testinului arc de a se produce
lumenul ansei (6), ceea ce ar
face efectuarea siste-
a nodurilor
C. Anelreoiu eolab. (1) au constatat,
intraoperaLor, la c[\ nodul
p Da le fi elim illa t si (Te asUe 1
nct pozi\ia aees'tuia ar fi indiferenti'l
pentru cicatrizare. Modul n care se
mp procesnl de cicatrizare dup5
enterorafie este imporlant din punctul
de vedere al rezultatului
este n important[l
de tipul de ellsfttur5 folosit (vezi capi-
tolul 1-6).
IA,2, ENIERORAFIA UNUI BONI
INTESIINAL
Refacerea tranzitului intestinal dupft
o' enLerectomie se face n mod
nu it prin anastomozii Lermino-termi-
nalfl, procedeu ce
manevre ele pregfltire a capetelor intes-
tinale ce vor fi anastoffiozate. n situa-
n care anumite
unei anastomoze termino-la-
terale sau latero-latcrale, unnl sau
ambele capete ale anselor ce vor fi
anastO!llozatc se vor nchide printr-o
en teroraf ie.
1.4.2.1. Enlerurafia prin illfundul'll.
Infundarea reprezintft mijlocul cel mai
s imp lu de rea I iza t tehn ic to toda tll,
cel ma i rap ieI in execu cnterorafic'i
unui bont ele intestin (17).
Tehnica n[lInelirii n Iiga-
tura circularfl a intestinului, la nivelul
pentru nfundarea
bontului legat ntr-o bllrsl\.
Dupf\ prpalahila golire a segmentului
de intestin pe care se va faee
prin presiunea ntre
elegete (vezi fig. se
pense de coprostazi'\. Intre acestea
se face ligaLura a intestinului,
la nivelul dorit, cu un fir neresorbabiI,
ancorat prin trecerea sa seromuscu-
n doufl puncte diametral opuse,
pentru a mpiedica eventuala dera-
pare a firului dupil intes-
GO
Iiliestillui
FiU. [-4-'1. Ent.Cl'ornfie "n burs,\": plasarea li-
gaturii circulare a firului ele burs,\; pensele
asigur:t ('.oprostnza hernostaza proviz.orie.
l.illllili i (fig. 1-,[-7). in sl'nSllI
idei, este recolllandabii ca stringerea
[,irll111 i S{I se facLI treptat, IW ee
se sec in testinu 1 - lllancvr[1
care permite excizia lllai
a I'XGl'SIJlll i ele mllcoasil. Este bine ca
['irul cle ligaLur5, carc va fi urmat dc
scc\ioll<11'1'a intestinului, S[I fie trecut
pll\:ill nelinat ohlic, marginea
icfl, n scopul
Uilui elemcnt de siguran\fl n plus
pel1 trn vascltlariza (.ia <1 ('('S[;(, i margini
la II iveJul secLionii ri i.
Pentl'll unui bont ele volum
Illai redus, unii rccolllandii ca ligatura
intestinului S[I sc prealabila
sl-.rivirc a acesLuia, la nivelul
[Jl'l1t.ru plasarea ci, cu o pensiI dur[l sau
cu un ecrazor.
F iru l de lmrsil se ileazii sero-
Illusculosubmucos la circa 1-1,5 cm de
ligatura Aprecierea
necesare se va face tinnd seama de
volumul bontului liga
intestinului; ceea ce
trebuie considerat, de altfel, ca un
principiu general privind proc!:'deul de
nfundare n hUl'sii la nivelul intesti-
nului este ca bursa sii nu fie nici prea
mare - p('ntrn a nu se crea () cavitate
nchisii cu poLen\".ial scplic -, lIici prea
mici:\ - lJl'nLru a nu se crea
de tensiune la nivelul firului bursei.
intestinului deasupra li-
gaturii circulare se va face tre])tal.
rid ieindu-s(' cl- ma i comp Ict mucoasa
cIP pe !Jontul restant.
infundarea bontului se face CII aju-
1000ul unei pense (fig. 1-4-8),
WI'l' Si'1 prilldi'l o din
Illarginea intestinului - prin
acc'asta ajutndu-se nIulldal'ea - si
care va fi de ndati'l ce bursa 'a
fost suficient, pentru a nu mai
permite exteriorizarea bontului ele Iiga-
turii. Folosi!'ra pentru nfundare a son-
dei c<lnelatc sau a alt instru-
n1<'11 t este cou tra ind icatii, din
callza riscului dc
n cazul oricrlrui dubiu asupra cali-
enterorafiei executate, se va adi'l-
liga, pentru deplini'l un strat
ele cu puncte separate, plasate
deasupra zonei de nfundare (fig. T-4-9).
de avantaje, nfuudarea bon-
lului de intestin n lJUrs[1
drzavnntajul de a avea ca rezultat final
U11 hont de intestin voluminos, e('('a ce
reprez in tll elementul de contra indica tie
a acestu i procedeu, ori de cte ori
folosit intestinul n scop plastic - gre-
fon izolat sau grefon exclus unilateral.
Situnrca bontului intestinal astfel n-
chis n sensul undei de tranzit - ntr-o
de -
un element care
acestuia, cu dis-
peptice serioase. Personal am abandonat
folosirea enterorafiei prin nfundarea
bontului intestinal, n favoarea
numitei metode "aseptice".
I.4.2.2. Elltel'orafia se exe-
cutrl simplu, mai ales dadl se folo-
blteroraria
FiU. [-,1-8. Ellterol'aIie "ln bur",": nfundnrea
bonl11111.
ecrazol'lll tip Payr. Acest instru-
ment poate fi nlocuit cu o pensii
clreapUl cu rallluri solide, cu cond ca
acestea sii exercita () presiune
egalfl llnil'orm[l pe toat[\
de contact.
Ap licarea ecra,lQl'U lu i la n ivelu l sta-
bilit pentru se face fie
printr-o mezentericrl, creal.fl
Fig. 1-4-1U. Enterorafie
intestinului pe ecruzol'.
FiU.I-4-V. Enlerol'ufic "in ctlsi'llunl
seromusc111oseroas .. l peste bl1rs:'\.
juxtainl.estinal, fie, de preferat, din-
spre marginea antimezostenicfll,c{ltre:cea
n tot cazul Cll grija perlllanentfl
de a menaja arracla vasculari'l aprop intii.
intestinulll i se face riizll-
ind cu bisturiul strivitrl de
cerazor (fig. 1-4-10).
Enterorafia propriu-zisii se cxecut[l
n doui'l plnnllri, realizate fie printr-un
Fig. 1-4-11. Entel'Ol'afie plasarea
firului transfixiant continuu.
{
'" I me5ti11ttl
l"ig. 1-4-12. Entel'orafic stringerea prin divcrgcnUi
el J'irului transfixiant continuu.
strat tolal unnl seromusculoseros,
fie n dOllll straturi seromusculoseroase.
In prima posibilitate se face llD surjet
cu fir trecut lotal, ras cu
marginea a ecrazorului. Spi-
rele firului trebuie S[l lase buele largi,
care S[l celor doui:i
ramuri ale instrumentului cnd acesta
va fi seos (fig. 1-4-11). efectuarea
surjetullli, eerazorul va fi ndepllltat;
margillea strivitel a intestinului apare
Imn de obicei, nu sngereazil.
SLrngerea surjetului se rea lizcaz[l
prill divergenW pe ambele
capete ale firului, concomitent eu im-
primarea unei presiuni, ntre
degete, asupra extremit[l in-
testinului strivit (fig. 1-4-12). Prin
strngerea firului, lungimea
de intestin se reduce la
aproape O strngere
a acestui strat de conduce la
punguire - aspect asemfllliltor cu cel
din enterorafia prin
Ambele capete ale surjetulni snt
trecute la respeetive,
musculoseros, devenind prin aceasta fi-
rele cu care se va executa al'doilea strat
al enterorafiei - stratul serolrlUsculoseros
(Jig. 1-4-13). Este reeomanclabil ea aeest
f'ig. 1-4-13. Eater'orafie ": cu-
cu
fir.
Fig. 1-4-14. Enterorafie "aseptici\": netralls-
lip Cush.illg.
r;nlcr(){omill
1 1
E'llterO\'alic stringerea firului concomitent cU cxtrngerea ccrazoJUlui.
Fig. b.
strat de fie executat de la
o extremiLate, de la astfel
nct nodul final fie la
de ambele ale de
..
n a doua posibilitate de enterorafJe,
cu ajutorul ecrazorului se
de perforallt, pnn foloSirea
pentru primul strat de a unui
fir continuu, trecut seromuscu!osub-
Fig. 1-4-16. Enterorafie prin cu-
li! planuri cU fir continuu: stla-
tul tata].
mucos, tip Cushillg, cu buclele nestrnse,
trecute peste eerazor paralele cu
aeesta (fig. I-4-14). Primul ultimul
punct al acestui prim strat al
snt singurele care snt. t.recutc perpen-
dicular pe intestin, la marginile aces-
tuia, cxtramucos. DUPl\ treeerea
firului, simultan cu clcsfacl'rea eera-
zorului extragerea sa de sub
buelele surjetului, prin diver-

\:
\1
FiU. 1-4-17. Elllcfofafic clasic,! prin
turii n plalllll'i culir continuu: stratul
SerOlTIUSCU loseros.
G4 !Illesti.nul
geuLrl pe alllbele capeLe ale firului
rea liZl'elz[l nehiderea de
iillestina][\ (fig. 1-4-15). Cu fir
se apoi la exeeutarea celui
de al doilea plan al
Enlerorafia bontului intestinal poate
fi realizatrl "clasir,", prin
cu surjet sau cu pUllcte se-
paraLe, ntr-un strat sali n daut\
(fig. 1-4-lIi), sub unei pense
de eoprostazr\, care asigur;:;.
() hemosLaztl provizorie. Cu presa
cus[\turii intestinale ntr-un
plan, ori de cte ori nu se poate folosi
ecrazorul, este enterorafia "cla-
sic[\" n dou;\ planuri de - unul
LoLill si altul seromnseuloseros -, pro-
cedeu' care pare a oferi o securitate
lllaXllUa pentru un bont terminal
(fig. 1-
1
1-17).
104.3. ENTERORAFIA PENTRU

111 ncercarea de a sistematiza
la un punct problema terapeutieii
intestinale, este neeesar[\
diviziunea subiectului n dou;l cate-
gorii: fistule intestinale postoperatorii,
denumite fistule intestinale externe
(21); fistule patologiee (posttraumatice
secundare unor afec i in testina le).
este justificat[\ de con-
diferite de a lcziunii
fistuloase - att n eeea ce
terenul bolnavului, et complexul
lezional local -, elemente care permit
sau, contra anumite
atitudini terapeutice.
1.4.3.1. Fistlllu intcstinulii l)ostopc-
ratorie n 70%
din cazuri unei erori de
sau de operatorie, care
de fistulizare spon-
tan;l.
Fiir;) unei ierarhizflri etio-
logice, ntre factorii favorizanp situ[\m
leziunile parietale seromus-
culoase, carc se pot produce n timpul
manevrelor de visceroliz[\ :;;i cu precii-
dere atunci cnd acestea se execuLr\ pe un
intestin destins, ca urmare a unci
oclusivc sau a unei peritonite. Orice
a seromusculoasei - leziune
att de n cazul unui intestin
destins - o de cfracj,ie
a mueoasei o
Corpii - din material moale
sau metalic -, intraperitonal,
prin de eliminare pe
eale reprezintr\ o
de fistu lizare. i ten d in o au
leziunile peretelui intestinal n cadrul
unei necunoscute la vreme.
De asemenea, este de amintit [isLula
ce se poate produce ca urmare a
intestinului n momentul nchi-
derii peretelui abdominal.
Enumerarea acestor cteva
etiologice, eare, desigur, nu este exhaus-
o credem deoarece
derularea a actulu i ope-
rator n s-a instalat
fistula poate conduce, n unele cazuri
direct, c[ltre cauza
prin aceasta, s[\ simplifice att stabili-
rea diagnosticului, cit a programului
terapeutic.
Fistulele ca urmare a des-
facerii unei en teroanastomoze repre-
o de rezolvare aparte.
Diagnosticul de intestinaJ[\
nu este totdeauna de stabilit.
Fistula presupune, n mai
toate cazurile, o leziune pari-
Or, pentru ca aceasta se de-
se elimine,
extravazarea intestinal,
snt necesare n medie 3-4 zile.
n ipoteza n care fistula se
o care nu a fost ur-
de drenaj, constatarea complica-
L
[literara/ia
se face numai pe baza
semnelor de periton cure vor fi ma i
lIlult sau mai edificatoare, n
de starea de reactivitate a bol-
navului, de sedativ.ii apli-
acestuia, de aspectul leziunii in-
testinale, de amploarea peri-
toneale etc. - deci posibilitatea unei
diagnostice mai tardive.
n ipoteza n care fistula survine la
un bolnav cu drenaj abdominal,
posibilitatea ca, cel pu-
pierderea de intestinal
fie can titativ adeseori eu
un aspect nu tocmai caracteristic, ceea
ce conduce, n mod inevitabil, la o
pc baza
unor simptomatice ulterioare,
stabilirea diagnosticului de certitudine.
Adeseori, fistula se
printr-o
Surpriza apare sub forma tristului
numai n momentul n care
debridarea il
1-2 fire, pune n cedarea
aponev!'otice peritoneale
ansci fistulizate sub tegu-
menL. Alteori, fistula este mai pro-
la tegument existnd un
traiect fistulos m[\rginit de anse in-
o testinale de epiploon.
numai cteva aspectc sub care
fistulizarea intestinului se poate ma-
nifesta lIlai devreme sau mai tardiv,
mai sau mai zgomotos, dar care
pun chirurgul n dileme:
tratament conservator sau tratament
chirurgical.
Majoritatea chirurgilor pen-
tru ncercarea a tratamentului
conservator - excluznd
anumite certe ale unui
astfel de tratamcnt - , cum
snt partizanii precoce sau
chiar n (2).
Tratamentul conservator. teore-
tic cel
5 - Elemente de chirurgie
ectrop ionare a mucoasei, le de
vindecare n cazul unei fis-
tule intestinale ar ndoielnice-
a mai ales cu spri,
jinul nnui tratament medical local
general condus, astfel de cicatri-
snt posibile. unei atare
terapeutici este penclinte nsf\ de mai
factori, ntre eare aspectul mor-
fologic al leziunii plas-
tic al organ ismulu i se pe pri-
mul plan.
O cu debit mare
ca atare cantitatea de lichid in-
testinal care se pierde - cantitate apre-
diferit de autori, ntre 500
1 500 mI sau mai mult (4)], sau o
tota]{\ fac iluzoriu tratamentul
medical, dup[\ eum tot att de inefi-
cient este acesta n cazul n care le-
ziuneu este sllpra-
iacent unui obstacol n calea tranzitu-
lui intestinal (4, 14, 18).
Pentru ca Sr\ se cicatrizarea
spontanll a lezillnii fistuloase, este
indispensabil ca plastic pro-
priu organismului
deci, este necesar un echi-
libru biologic ct mai aprop iat de nor-
lIlal mai ales, un perfect echilibru
protcinic cantitativ calitativ (11).
Aspectul cantitativ este caracterizat,
n cursul proeeselor fistnloase, prin
hipoproteinemie, iur ccl calitativ, prin
disproteinemie.
Hipoproteinem ia se cu-
rent prin administrare de snge, plas-
cu proteine, cu amino-
acizi etc.
n ceea ce disproteinemia,
prin sau curba
ea poate urma
n de modificarea raportului
albumine/globuline. raportul este
Inferior normalului, bolnavul este n
stare de hiperanabolism, iar este
superior normalului, bolnavul este n
GG Intestinul
hipoanabolism, stare n care se
cei cu n
prima eventualitate, cieatrizarea va Ii
de hormon ii
Iar In cea de a doua, de cei anaboli-
ponte p[lrea paradoxal, n
aceast5 situape curtizonul favorizeaz[l
cicatrizarea (12).
Este important se sublinieze efi si
n n eare Iistula pare ;5
evolueze ntre parametrii cei mai favo-
rabili, se poate produce o
pe de o parte, prin rapida dezechi-
librare care nso(:qte pierderea lichi-
pe de alta, prin
a intestinal
scurs prin asupra
a tcgumell tulu i.
Iat5 de ce diagnosticarea unei fis-
tulc intestinale cu aspect orict de
benign la nceput, trebuie Srl pun[l n
ntregul terapeutic,
la care metoda J. Tremolieres (2\J)
reprezinEI o capital[l, adre-
sndu-se concomitent tuturor f;:tctorilor
capabili g[1 contribuie la obtinerea ci-
ca '
Practic, trat;:tmentul medical al fis-
tu lei intestinale metoda emlll tatCI
se pe de o parte, echilibru-
lui biologie - printr-o reechilibrare
proteinidl prin
antibio-, vitumino- hormonoterapie
- pe de alta, lcziunii locale - prin
drenaj, cu
de ac id lactic.
Prima parte a tratamentului medi-
cal este n special de tera-
pia care trebuie
cu ajutorul unui regim
hipercaloric, ca al unei reechili-
hidroelectrolitice, o stab ilitate
biologic5 Srl evite, cu orice efort, in-
stalarea cronic.
Reechilibrarea n cazul fistu lelor in-
testinale nu se ntotdeauna
cu n care,
cu tot tratamentul corect aplicat, bi-
plCrderilor r[lll1ne negativ, ceea
ce renun la tratamcn Lu 1
medical, ca fiind ineficient, si rezol-
varea fistulci, cu orice risc,' pe calc
ch El.
tn tratamentul Iistulelor in tcsLillale
majore s-au rezulLalc intere-
sante prin administrarea unei alimen-
endovenoase hipercalorice, aso-
l:Jal[1 cu antibiotcrapie adec-
germenilor din Ioearul
septic perilezional (Hi).
Solu(:iile hipercalorice se adminis-
cu ajutorul unui cateter radio-
opac: plasat, prin venei supra-
elavlculare sau a venei jugulare ex-
pnii ll veua cav[,
In aceasE, pozi(:ie ca tcLcru 1 )loate fi
tolerat, Irtrfl incollvelliente, n medie
20 de zile.
Solu\ia injectabiEI pc bazii de "lu-
COZ{1 anhidr[l (215 gO/oo),
tie Dudrick colab. (cit'. tie 17), o[er[l
1 000 cal';l; solu \:ia llla i con Line elec-
troli\:i (8 mEq Na+ Il, 14 K+ /1,
'1 mEqMg++/l) azot aminat 5,7:1 g/l
(echivalentul a 8(j0 mI Trophi-
san L); n plus, mai vilaminc!e
B
6
, C, Pl', iar cxtemjloJ'ancu seadaug[l
vitarnincle A, lJ, ,K, BI B
12

Solu \:ia de el limell ta tic
trebuie S[I ofere un echilibru ntre azo-
sub form[l de aminoacizi levogiri
aportul caloric indispensahil utili-
acestora, cunstnd n glucoz5. Se
va pne seama c[t snt necesare 100-
200 cal. pentru arderea unui gram de
azot; K+ este de asemenea indispensa-
bil unei eficiente utiliz5ri a amino-
acizilor.
Prin accastCI metodCI de hiperalimen-
pe cale se pot admi-
nistra unui bolnav n faza de
hipercatabolism postoperator, 2 500-
6 000 eal./24 de ore, fa de 500-
bllerorafia
67
Aer

,
Perfuzt'e
Fi!!. 1-4-18. Tub de dIl'1I Pentru a se (vila fenomenul de la tuLul de dren
trellli 'c fie cU o prizii tie aer latc"llii.
2 000 cal./24 de ore, posibil a fi admi-
nistrate printr-o
1n reechilibrarea lJolnavu lu i cu fis-
I
intestiualrt extcm[t, se ya \,ine
seama de constatarea pllLriv il cilreia
cantitatea de care se pierde
este cletenninatll nu I!Uma i de carade-
Ustica morfologidl ;:t ristulei, ci de
dinamica intestinalCl. Dad perislal-
tica este tranziLul liber, o
bunrl parte elin con intestinal
va urma calea naluraIrt dc CV['cuare,
n afara cazulni n care fislula este
1 E'I'1Il ina De ase IIlcnea, pentru ca
intestinul contracte Sel
necesar[1 o oxigenare (2\1),
care se poate prin restabilirea
mas.u i e ircu lan te, cOInple ta LCI cu acllll i-
nistrarea de singe, in raport cu datele
de laborator.

face n de cantit[l de lichid
pierdute prin De faptul
ionograma nu drl date fir!c le, asupra
nec.esarului de dar se apre-
ciaz[1 pentru 1 1 intestinal
care se pierde este necesar se admi-
nistreze 10 g CINa, :2 g CIK; 1 g gluc.o-
lIal de ca lciu 1 g CIMg.
Tratamentul loca 1 presupune dou[l
concomilcnle: asanarea [oca-
rului fistu 10:" "i prol'ilaxia sau tratamen-
tul leziunilor cntanatc perifistuloase.
Alllbele sint realizate dacii se
Ull drcnaj aspirator eficient al
ntregii de lichid care se
pierde prin se
ac(:iunea distructivrl a aces-
tuia prin cu acid ladic.
Instalarea drenajului trebuie prece-
daUI de explorarea eventual, de-
bridarea tra iectu lu i fistulos, astfel nct
poatiJ fi corect drenate eventualele
abcese periIistuloase.
Tubul de dren trebuie cu ori-
ficiul tcrminal ct Illai aproape de ori-
ficiul Lis tu los, numa i n
putnd antrena totalitatea
secre\:iilor. Se va evita, contactul
direct al drellului cu orificiul fistulos,
fapt care cicatrizarea
prin clireeUI, apa-
ectropionului mucoasei.
n vederea rnpiedicllrii efectului de
pc care l poate crea o aspira-
ll(',reglabilrl prea putcrnidl, este ne-
eesar ca tubul de clrcn S[1 fie
cu o de aer (fig. 1-4-18).
n tot cazul, est.e indicat ca vacuum-ul
nu presiunea de
-40 mmHg (27).
n cazul tlJ1ci leziuni plurifistuloase,
fiecare tra iect trebuie tratat cu un as-
p ira tor separat, cu uacu llIn-u1 reglat
n [unc de deb itu I fistule.
De aici, decurge elI folosirea unor piese
intermediare, cu 2-3 fragmente mon-
tate la un singur asp irator (procedeu
intrat n nu este recomanda-

(1II Intestillul
Fig. I-4-19. Uscarca fistulci prin collllatarea
ansei Iistulizatc cu ajutorul balonctului sondei
de tip Folley.
mentul fistulelor inlestinak, are cali-
talea de a reduce inflama
att bacteriene, et
enzimatice a sucului intesti-
nal, de a proteja de
nociv[t a acestuia, de a mpie-
dica diseminarea prin a-
ceasta, de a contribui la
restabilirea unui peristaltism normal,
att de necesar pentru vindecarea unei
astfel de leziuni. metoda
permite o convenab prin
tubului de dren, se o
vindecare din profunzime supra-
- prin care este eludat
riscul abceselor reziduale (2!J).
Contactul intestinal cu
tegumentnl care nconjudt orificiul fis-
tulos poate determina leziuni variind
Fixarea tubului de dren este bine de la o rcac!-.ie inflamatorie super-
fie eu fire aucorate la la un prol:es l:orosiv, de
de orifieiul fistulos extern, cu ajutorul ntinse pierderi de piele abdominalrl
uuor benzi nguste de leucoplast (Hom- de subeutallat. Drellajul as-
plast). piratol', este eficient, reprezin trl
se face cu dcsigur singurul mijloc pentru protec-
de J. (29), tcgumentului, ntruct rolul po-
llup(t formula: acid !adic codex 4,5 g, mezilor protectoare sau cica-
salin[l fiziologic[1 1 000 mI. So- trizante este mai mult uect iluzoriu,
are un pH=4,5-5, reglabil n Htta vreme Git nu este mpiedicat total
aceste limite, prin ad[lLlgarea o contactul sucului intestinal cu pielea.
bicarbonatate izotouice. Rezultatul care se poate din
- stcrilizatft sau nesterili- acest punct de vedere printr-un
zatrl - se introduce n contact cu fis- eompresiv al fistulei (25) nu poate fi
tub traiectul ei prin intermediul considcrat dect un succes. jzolat.
uuui tub de polietilen, S. Crivda (5) a recomandat n tratamen-
tubulLti dc dren. Perfuzarea trebuie luI fistulelor cu debit mare, tocmai n
Iie cu un ritm lent, astfel scopul pierderilor intestinale
nct se utilizeze 1-3 1/24 de ore. al legumentului, sonda cu
este de balonet de tip Folley (fig. 1-4-11:/).
volumul necesar a fi tampo- umflarea trepta tlt a balo-
nate si, deci, de calibrul fistulei. Re- netului, care este introdus n ansa fis-
gimul de trebuie adaptat colmateaz{\ fistula diri-
n raport cu debitul de perfuzie, astfel scurgerea cii trc exterior. Proce-
nct se evite per- deul desigur, rezultate interesante,
fuzate (27). prin analogie cu sistemul
Metoda lu i Tremolieres de drenaj- pe care l-am folosit n drenajul
n trata- anselor intestinale izolate (drenaj
Enterorafia
69
ilcal al al'inii Bricker),
trebuie o supraveghere
ntruct umflarea a balonetu-
lui poate (Jferi,
tea doriUl, dar cu unei compre-
siuni parietale care poate fi de
ca lez iune de decub it.
La o bolnavl\ cu ile::d{t SUI'-
cIupil mezoplicatura Childs-Phil-
lips, am ncercat uscarea
fistulei prin izolarea orificiului ntre
ciupercile a sonde Pezzer (pro-
cedeu descris de Belch-Maggie) (cit.
de 18), clar rezultatul a fost un
deoarece nu am realizat dect
orificiului fistulos.
n concluzie, actualmente, singura
unanim ca putnd
favoriza obtinerea unor rezu !tate bune
n medical al fistulelor
inLestinale externe este drenajul-aspi-
preconizat de J.
lieres. Astfel de rezultate se poL
ns{t, nu ma i cu respectarea integra a
indicatiiIor autorului.
O l;roblemft indt n este
aceea a duratei de ap Iicare a tratamen-
tului conservator. Care este limita de
a unei posibile
sJl on tane?
Din acest punct de vedere, prtrerile
snt perioada
variind ntre (4), 3
(17), 5-6 (21)
sau, snt preconizate in-
tervale de timp mai scurte, cu
S8 se seama de
a unor factori care indice,
dc la nceput, metoda este
cum este cazul fistulei
cu debit mare sau al celei situate
supraiacent unui obstacol. J. Loygue
colab. (17) pentru
nerea tratamentului medical, atta vre-
me ct peritonismul.
o de timp - dar n
care bolnavul poata fI
ntr-un ech ilibru biologic stab il - sau
unor factori
potrivnici unei 111-
devme necesara.
Tralament chirurgical. marii
a aspectului lezional, a
conditiilor locale generale posibile
la bonavii cu de intestin sub-
n
gical nu poate fi vorba de de
principiu, ci, cel mult, de
aplicabile n de ope-
ratorii.
O cu care con-
fruntat chirurgul n momentul 1Il care
sc decide este aceea a
de acces.
Abordul direct asupra leziunii, re-
zectia ansei fistulizate restabilirea
directe a tranzitului
intestinal
nsrl numai rareori, deoa:"
rece, cel mai adesea, tegumentele snt
nepropice n zona iar riscul
de lezare a anselor sub-
care fistula
ei, ca riscul de diseminare .septIca
este foarte prob,abIl. v
Abordul indirect - la de
focarul scpticofistulos - .avanta:
.iul prttrunderii n cavi,tatea
liberrt (fig. 1-4-20) prmtr-o mClzl.e pa-
de unde cste mult mal
de ales cea mai potrivitil
pentru izolarea ansei pentru
exteriorizarea ei, ca pentru eIectuarea
leziunilor tratarea nu
numai a fistulei, dar a focare lor
peritonitice sau a ocluziei reziduale
(4, 11, 14, 26). .
ca urmare a unui
tratament medical corect efectuat pe
O pe care chJrllrgu1
trebuie o rezolve, n de
locale de cele generale,
este aceea a tacticii celei mai
potrivite, urmnd ntre ope-
70
Intestinul
Fig. [-4-20. Abordarea fistuIei de intestin sub-
printr-o cale de acces Ia

ntre ntr-un timp cea se-
riatil.
uneori, accesul asupra leziunii
este lesnicios leziunea este
fistula va putea fi printr-o
interven s imp Irt de ma i
n ccle mai multe cazuri
din cauza prelungite a rein-
unor lei"iuni complexe, cu
locare septlce peritoneale etc., inter-
trebuie ca avnd un
evident, att dato-
ritil manoperelor necesitate de elibe-
rarea anselor imp licate n proccsul pa-
tologic, ct prin durata ei.
In astfel de este mai prudent
aleag{t calca mai dar
ma i s igur5, a op i ser ia te.
n fine, n ceea ce rezolva-
rea tchnicii a cnterorafiei pentru fis-
tu){t de ales nlTe
simpl[t enterectomia seg-
mentara.
Enterorafia este teoretic ca
putnd oferi o rezolvare a fistulei cu o
dimensiune care se pre-
teze la excizia malginilor sale la
unei enterurafii n care
se respecte prillcipiil(' gt,nnale reco-
mandate prnh\l ,\cest act. n real.itate;
astfel de condiPi se ntlnpsc foarte rar
n cazul fistulelor de intestin
aceasta numai atunci cind reinter-
se precoce, lflQinte ca
procesu l plastic Iim itativ ngri-
de mobilizare
exteriorizare a ansei leza te - lllanevre
absolut necesare pentrll o npre-
ciere a posibilitil(-.ilor de execlI a
enterorafiei.
n general, nrc-
gistrate, enterorafia ?ste soco-
ca reprezentnd o posibilitate mi-
n terapeutica a
fistulei de intestin sub(:irc ca dare
nu este recomanda tit ; personal am n-
registrat cu enterorafia
chiar acolo unde am apreciat
locale ca fiind optime p('ntru a putea
sconta pe o
Entcrectomia segmcntarii, urmat[\ de
refacerea intestinale prin-
tr-o ana de preferat term ino-
repr('zin[:fl un act de chirur-
gie convenabil pentru tera-
peutica fistulei intestinale. Segmentul
de intestin extirpat trebuie fie suIi"
cieut de lung, pentm a se asigura efec-
tuarea anastomozei n tcsut tos.
Ileinflamat, la 'de segmentul
fistulizat, punndn-se n seg-
mente intestinale perfect periton iza Le.
Healizarea unei astfel de
presupune mplinirea unor timpi ope-
ratori de o egaIii ll1ajori,
ncepnd cu calea de acces, continund
cu izolarea exteriorizarea ansei fis-
tulizate, ca en I:creetoIll iei, CII
restabilirea terminnd
eu rlrenaju 1 nchiderea peretelu i ab-
dominal.
n ansam1lu, timpi operatori
::deilluiese o de du-
Enteroraf;a
71
rat[\, care devine
prin aceasta contraindicaUi la bolnavii
afh\ ntr-un echilibru biologic insta-
bil, cum snt majoritatea celor eu
fiRtulit intestinalil, n astfel de cazuri,
devine mai prudentfl rpcnrgerea la so-
Iti (:ia seria te.
Opera are ca ob iectiv scoa-
terea. elin circuitul digesliv, ntr-un
prim timp operator, a [lllsei fistulizate
acesteia ntr-un timp ope-
rator ulterior.
Metoda, recomandat[t de mult[t
vreme ca o solu a fis-
tulelorintestinalc, a fost pi:irilsiti o
elatft cu metodelor modcrne ele
anestezie reechilibrare, care au per-
miR prelungirea actului operator,
lllocu it[l cu procedeele n tr-un timp.
Insuccesele nregistrate n decursul ani-
lor cu acest procedeu, cel n fis-
tuleie eomplcxe, au readlls n actuali-
tate seriati, care, n ansamblu,
n scurtcircuitarea sau exelu-
elerca ansei fistulizate extirparea
a acesteia.
J. C. Golicher (11) recomandi exclu-
derea bilateral[\ a ansei fistulizate, cu
deschiderea la piele a ambelor capete
de intestin. 1. Juvara eolab. (14.)
reeomand:l scurtc ircuitarea lez iun ii prin
la piciorul ansei. ntr-o
astfel din circuitul diges-
tiv, n de lungimea ei,
dcscrqLe can tita tiv, uneori nema ifiind
nevoie de un m ij loc de recoltare, un
simplu pansament protector fiind sufi-
cient (18). n ansamblu, excluderea
lcziunii diminuil riscul de
creeaz[l pentru reluarea tran-
zitulu i intestinal apre-
c iah ils tarea genera m.
n al doilea timp operator
a se extirpa ansa fistulizatil
1 r[tmnind asignra t prin anasto-
ll10za n primul timp operator.
n cazul unei precoce,
nchiderca peretelui abdominal nu cre-
problemc deosebite, ntruct se
presupune eli IIU a existat nece-
sar producerii unor leziuni parietale.
ntr-o astfel de nchiderea se
va face n plan toUd sau n planuri
separate. Inocularea seplici:i fiind foarte
prohab orict ele precoce ar fi rein-
cale cu
celiotomia pentru a prentm-
pina riscul unei difuze,
nuim si't cre5m posibilitatea
spontane timpurii a unei eventuale
totdeauna n astfel
de prin plasarea mai rar[\ a
firelor de afrontare
Cum majoritatea
lor pen tru cura uuei fistu le intestinale
se fac epuizarea cu-
rative medicale, se vor ntlui, de obi-
cei, perifistuloase tegumente
profund alterate prin contactul cu su-
cul intestina!. Modil'ici1rile patologice
ale acestora vor fi Cll att mai evidente,
cu ct calitatea drcnaju-
lui aspirativ au avut mai multe la-
cune - acestea fiind de altfel elemen-
tele care chirnrgului probleme
n ccca ce nchiderea peretelu i
reinterven
n astfel de marginile
parietale snt din fri-
abilc, infiltrate, greu identificabile,
care nu permit o afrontare strat
cu strat, deci o refaeerc
a peretelui. Chiar ncercarea de a
prin eu modi-
profunde o afrontare nu
duce, cel mai adesca, dect Ia o pierdere
suplimentar5 de structuri, ntruct su-
inevitabiIrt va conduce des-
facerea cu riscul major al
ev iscera i.
nchiderea peretelui abdominal n
astfel de cazuri apare ca o
absolut[\. Folosim n acest scop firele
72 [mestil1111
[--ia_ nchiderea peretelui abdominal,
dnp'! cU fire totale de nylon:
Ireccr('l) fire lor duble "n llllrs(i" .
Fig. 1-4-23. nchiderea peretelui abdominal
fire la piele pentru orien-
Larea
Fig. [-4-22. nchiderea peretelui abdolllinnl,
<luP'! stringerea firelor totale pc
suluri de tifol).
duhle de llylol1 nI'. 5, trecute "n buclll"
i strnse pe doufl su luri de tifon
(fig. 1-4-21, 1-'J-22).
iu acest ll10d se ob tine o afrontare n
este nlesniL
Ira Lamcl! Lll1 loca l care srl [avorizeze
l'Iilllillul'l'a alterate o cica-
S('CUndar[l. Cteva fire de
la tegull1eut orienh-azll cicatrizarea aces-
Luia (fig. I-'1-2:1).
1,11.:-\.2. llalo logice. n
categoria patologice ale
intestinului snt incluse perfo-
l'a de origine traumatic[l cele
survP\I iLc n diferitelor afec-
Uun i cnteritice.
, A. traumatice as-
peete terapeutice diferite, cum
snt urmarea unei sau a unei
contuzii.
Lez iunea n
urma unei abdominale perforante
este n de natura
[ntemrafia 73
agentului vulnerant, dar n
care se produce accidentul, ca am-
p loarea semnelor a hdominale aeute
conduc, implicit, la in de
n astfel de situa chirurgul
va avea de rezolvat o plagrl
mai nainte ca sii o serie de
comp locale rpzultnd din con-
tactul intestinal cu seroasa
aetul terapeutic va fi
orientat, exclusiv, aspectul local
al lez iun ilor.
O care trebuie bine
este aceea n orice traumatism intes-
tinal, indiferent de leziunea consta-
este obligatorie explorarea aten-
a ntregului intestin; numai
realizarea lezional global se
va stabili tactica ce va fi
I Plaga a peretelui intestinal
- va beneficia de enterorafie, prin nfun-
dare n sau plaga
J va beneficia de CUS[ltura ntr-unul
san doutl planuri.
In leresarea margin ii mezosten ice a
intestinului a mezenterului aferent
trebuie conducii spre explorarea
atenUl a regionale, afec-
tarea acesteia - lcsne de recunoscut
aspectul ansei respective - indi::
cnd la enterorafia simpIrt
I'('curgerea la enterectomia
Contu.zia abdominaIrt este urmat5
adeseori de leziuni complexe, intesti-
na II' mezenterice, care de
obicei din strivirea anselor intestinale
pe coloana lombarfl ori pe
promontoriu. Numai n rare cazuri re-
zultanta unei contuzii este o leziune in-
minorii, prin he-
matom al peretelui intestinal; n marea
majoritate a acestora, este vorba de
ruptura sau a intestinului,
adesea cu rupturi mezenterice.
Tabloul clinic al aceidentatului im
ceIiotomia de n cursul
careIa se va leziunea jeju-

__llitlfl - dupll aspectul bilios al lichi-
dului n cavitatea -
sau -
zui, tulbure mirositor al
revarsat.
de enterorafie snt vari-
ate ele trebuie adaptate, de la caz la
caz, aspectului leziunilor ee
fie tratate. Enterorafia cu sau
excizia marginilor intesti-
nale, convine leziunilor ntinse
mai ales, situate la de mar-
ginea
Ruptura 9i hematomul pere-
telui intestinal pot beneficia de execu-
unei excizii parietale cuneiforme,
care va fi de enterorafie.
Pentru leziunile multiple, apropiate
ntre ele, este - deoarece
mai securitate mai
rapiditate n - entcrcctomia
n locul unor enterorafii
etajate; orice asupra
n zona de intestin
trebuie la
tip de entcrorafic rezolvarea
leziunii prin enterectomie.
B. patologice care sllrvin
n evolll{ia diferitelor boli inflamatori
II le intestinului
ulcer acut, cndarte-
mczenteridl etc.) pot beneficia
teoretic, n raport eu caracterul perfo-
cu ntinderea leziunii infla-
matorii, de simpla enterorafie prin n-
funda re sau prin sau de ente-
rectomia n realitate, n
afara unui ulcer acut, numai
rareori chirurgul se va giisi n unei
leziun i perforative care se preteze,
n la simpla ente-
rorafie. n marca majoritate a cazu-
rilor, caracterul calos, inflamator, pse-
udotumoral al leziunii perforate nece-
enterectomia segmentarr\ - ati-
tudine ce unei
enterorafii n
Intestinul
intcstinu![l de origine I:il'ic[l
prob leme de terajleu tic(l aparte,
legate att stadiul (wolutiv al
bolii n cu\'(' survine ct
de sLarea w'nerairI a holnavulu i, care
adeseori de m-
plinire a lInui act chirurgical radical.
I'ebra este o boalrl eu
rflspnclire redusi!, carc de o
terapeuticii speeil'ic(l, ei
majori] , - pn:l nu de
mult, a Hnc i morta !iti.! de peste % -,
continur\ s[\ survinr\, ntr-adevi.!r mult
mai rar, att n formele severe ale bolii,
ct n cele fruste, indiferent dacii
bolnavul a beneficiat sau nu de tra-
tamen t cu antib iotice.
In forma sever[l a bolii n afara
tratamentului medical specific, perfo-
survinc de obicei n al treilea
scptenar, cnd, datorit5 sti.!rii generale
profund alterale lipsei de reacti-
vitate a bolnavului, se n-
de semne destul de astfel
nct diagnosticul se cel mai
adesea cu ntrziere.
Este de remarcat tratamentul cu
antibiotice, chiar corect aplicat, nu-I
pune la pe bolnav fa de
care, n
aspecte simptomatice
cu totul atipice, survenind la un bolnav
afcbril pe fondul unei generale
bune. O de dificultate diagnos-
tiC(1 este aceea n care
perfora se produce la un con-
valescent sau la un bolnav cu boaJ[(
clinic.
de tratament conservator
al intestinale tifice, prin
reechilibrare
hidroelectrolitic5 antibioterapie, nu
au fost urmate de rezultate
toare, nct recomandarea actului
chirurgical, ca de trata-
ment al tifice, constant
din anul 1908,
ntreaga valabilitate.
Tratamentul cII iru rgica l n perl'ora-
intestinaJ[( tifietl trebuie aplicat cl
mai precoce, pentru a evita generali-
zarea proccsului peritonea!. Ca n alte
peritoneale, celiotomia
este de preferat unei bazate
pe un diagnostic de certitudine, dar
care esLe tardiv executati.!.
Tactic, se vor lua n considerare
starea a bolnavului, condi-
de echilibru al acestuia, alegn-
du-se n tot cazul
cea mai Asocierea tratamen-
tului medical spccific este, de la sine
obligatorie.
Calea de acces care convine Orietlrei
metode terapeutice ce se
perfora\:iei, scama de sediul de
al acesteia (ultimii 50 em ai
ileonului terminal), este celiotomia
lateral{( tip MacBurney sau RO)lx, care
oferil avantajul aborcElrii directe a
leziunii, prin aceasta evitndu-se ma-
n anselor, riscul
la nevoie (6), acest procedeu permite
att exteriorizarea ansei patologice, ct
eventuala ileoproctie derivativil.
n verificarea intraoperatorie a dia-
gnosticulu i se va seama perfo-
poate fi cu greu
sau cu totul ascuns5 sub [alse
membrane.
n cazurile mai grave, trata-
mentul va consta n entero-
rafie prin tur;l simp Iri -
de Mickulicz nc[l din 1884 --
sau prin nfundare n folosin-
du-se cu acele rotunde alrau-
matice [irul neresorbabil. O
de securitate suplimentaril poate fi con-
epiploolloplastia sau, ciupi! cum
. recomand[l Michaux (cit. cle 6), acolarea
a ansei perforate la o
- un fel ele entero-

EI1terorafia 75
Cnd, n vedcrea cusu turii, asprel:u I
leziunii intestinale Tll'eesit[\ avivare sau
excizil', estp preferabil Sti se la
cnlerorafie, n favoarea unei alte Ilw!:o(ll'.
Enterectomia segmcntar[l - aparenL
llldodrl de rczolvare raclicalrl a leziuni-
lor - n realilate este numai raT'C'ori
posibil[l, anume numai atunci cnd
se inlrnnese conditii eu toLul favorahi-
le, atit de ordin gC!H'ra 1. cl 9i loea 1.
Prrfora \ia Lificf\ pe llll tercn
care nu permite riscuri
a unei mai complexe de mai
lung[l duratei, cum devin, datorit[l ma i
ales de en-
tercctomia anastomoza cxecutatfl [le
teritoriul ultimilor 50 cm de ileon.
n imposibilitatea practici"\ de a exe-
cu ta enterorafia sau entereel:OIn ia, ch i-
rurgul este silit S[l aleagfl o palia-
tivr\ de rezolvare a perfora tifice.
Ileoproctia 1ll1l11ll1a, recomandal:i.!
din anul 1903 de Escher(cit. dc 5),
rC'prezintrl de fapt o fisl:ulft lateraJii in
con tinuitatea ilconulu i, men pe
o Nelaton. melocl[\ ofer[\
T'C'zolvarea fisl:ulelor multiple sau
a iminentei acestora, fistulizarea fiind
instalatel 'proximal succe-
sul C'nterorafiei simple ppntru
clistale.
Hezullatele acestei lIll'.l:odc, funda-
IllentalCI pe suprimarea distensiei in-
testinale, pe cvacuarea
hipertoxic pe punerea n repaus a
zonl'!or ulcerate, snt atit ele bune,
nct a [ost recomandatll eli titlu pro[j-
lact ic. in cazurile foarte severe ele febr[l
ti[oieJ[). n afara rezulta t.eJor Slls-mCll-
\ iona te. fistu 1 izareC] are la ac l:iv1l1 ei
Fig. 1-4-24. Exlerioriznre ClI ilcoproctic con-
n perfolll\ill lificii.
faptul cle a fi pxecutal:[l n timp foarte
scurt, chiar la bolnavi eu o stare gene-
raIrt precarel; la pasivul melodei stau
nsel scrvitu\.ile legate de ileoproctie,
precum necesitatea
pentru nchiderea fistuki.
Exteriorizarea constrl n scoaterea la
piele a segmentului ele anstl pcrforat[l
sau cu ce prpziutC\ riscul perfora-
o metod:l simpEl
poate deveni mai laborioasel sau chiar
cOlltrailldicati"t n eazul n care mobili-
zarea ansei nu poate fi cu
din cauza
Hczultatc bune s-au prin
ap licarra coneom itcntll a
cu extcriorizarea (fig. I-/1-24). AccasU\
asociere devine o de
pelllTu rezolvarea caznrilor de gravitate
major:l (7). -
BIBLIOGRAFIE
1. ,\ Il li r c o i li C., D Il mit r e s C 11 F.
-- C/tirmgia (Bile.), 1959, 8, 11,783-792.
:2. Bacon 1-1. E., Gennaro A. R.
- Dis. Colon Reci., 1969, 12,1,7-12.
3. C Il a hal .r. - I"uull chir., 1974, 70,
5,354-355.
1. C Il e v r li r oI. - Mem. Acad. Chir.,
1968, 94, 2, 160 -167.
76
!nleSI;""l
ii. CI' i v el a S. - Chi{'//r.'lia (1ill".), l!lON.
/7, il, 2,[5.
(i. O e lI' i e P h. - NOllveau traite de teell-
lliql1c chir\1l'gienle, vol. IX, J\1asson ct Cic,
Paris, 10H7.
7. O Ll r .J. - Les perloraLiolls digesLivcs de
In fiev]'c typholde, Massoil et Cie, Paris,
19:3!J.
H. Ee Il c v e r r ia E., J i m c 11 c z J.
- Sur.'!. (;i/Ilec. Obsle/., 1970, 131,1,1-:14.
n. Ger o L a 0'., P n m Il li cei a li K.
- .Ida f/llslro-eIlI. belg., 1\Hn, 12,2,1\1-96.
I.Il. Get zen L. C., Ro e R. D., H o I-
I () v n y C. - Surg. GUlIec. Obslct., 1966,
123, G, 1219-1227.
11. Gol i c Il c r J. C. - Bril. .1. Sur.'!.,
HJ71, 58, il, :l-11.
12. 1 s eli 11 M. - ivUm. Acad. Chir., 19GH,
. 95,12-13,362-363.
l:l. .f () li r el a n P. - J. Chil'. (Paris), 1965,
DO, (), ()119-655.
1,1. .J 11 V ti rar., J3 r u c kile r l., A g a-
Il i e N. - Arclz. roum. PalIl. exp., 1942,
1.2, 3-'1, :395-410.
Li. K a L z A., T II l' Il e r H. - Surq. G!JllCC.
Obslcl., ID/O, 1.11,4,701_704.
IIi. La Ull oi s B. colab. - J. C/iir.
(l' ris), 1n7:), .99, 4, 217-22:3.
17. Loyguc .r., Thuillcux G., Levy
E. - .. 11111. Chir., 1970,24,5,1225-1 :H5.
\I"ill"l 1'., Cuehe ./., Micol
P., Col f Y N. - .r. CMr. (Paris), 1012,
lU4, ;', :Hn-:H)1.
Ne eli laT r. '- Tez:1 de dOelo!'al,
l.M.F., lD7:l.
20. OI' S o TI i P. - Bascs, principc", el pro-
ce,lee. techniqllcs de la chirurgie, 1\1a5so11
el Cic, Paris, 1068.
21.1'crrotin .J., Lambert J.,
II e in J. - Mem. l1cad. Chir., 1969, 95,
12-13,356-:361.
22. P o p e S c lI-U r 1 li e 11 i M., S imi ci
P. - Chirurgia intestinului, Ed. mCdica!:l,
1958, p. 132 -135.
23. P r i 11 1\ 1. - Patologic chirurgical,',
vol. V, Ed. mcdicahl, HJ74 ,
p.314-3%.
24. Rom a n t. - Presse med., 1962, 70,
56, 2800.
25. Ro caM o il i c a - ChiJ'!lr{jia (Buc.),
1968, 17, 3, 223-226 .
26.
28.
29.
:30.
S imi ciP., 1\ n gel e S c li N., p)' c-
doi IT V., nes c 11 V., P o p n
F 1. - Conf. jllel. chir., Craiova, oet.,
197'l.
S toi caD., Sta d 11 i c o v O. - :/oii!.
Chir., 1963, 88, 1 581.
S 11 r i y a paC h., 1\ n de l' 5 o n i'v1.
- Surgery, 1971, '10, 3, 455-458.
T r e moi i cre s J. - J. Chir. (Paris),
1965, 90, 5, 473-486.
Vin l i I ,1 1. - Chirllr{jia (Buc.), 1968,
17, :l, 23\),
:li. Willklc W., liaslings J. C.-
,)llr!J. (;!Jl1cc'-Obslel., ln12, 135,1,113-196.
.
I
1.5. ENTERECTOMIA
Enterectomia (gr. enlcron = intestin
+ lome = tfliere) sau rezectia dc jntes-
tiD. este actul chirurgical prin care se
o porpune ele intestin
Obiecliv. Enterectomia n-
n totalitate a unui segment
ele intestin afectat printr-un proces
traumatic, inflamator sau tumora!. In-
trebuie restabili-
rea digestive printr-o anas-
sau, n cazuri mai eleosebite,
evacuarea intestinale,
cum se n cadrul unei excluderi
unilaterale a intestinului dista!. Dat
fiind im1)ortantele ele lungime
ale intestinului n
unei enterectomii trebuie se aprecieze
ct mai exact 1.ungimea
n de:aceasta putndu-
se evalua capacitatea de ulte-
a bolnavului, ca
de aport.
n general, chirurgii au -
de altfel n multe -
ele a ezita n de a executa
o ele intestin (8).
F. Robiseck (18), ntr-un studiu asupra
a 257 de ntinse publicate, se
la clasificarea lui Fraugenheim,
care mai mici
de 113 din lungimea intestinului nu
snt urmate de de tranzit sau
care cuprind
ntre din intestin se
de digestive de
iar cele care 2/3 snt urmate
rapid de moarte prin
Haymond (cit. de 14), bazat pe stu-
diul a 100 de ntinse, ajunge la
concluzii ntruct con-
s enterectom ia care in
p la 1/3 elin intestin ca fiind lipsit:t
ele nocive, dar unei j\l-
rngJJitj, ca o limitft re nu trebuie de-

"'Aceste pot servi ca un ghid
pentru ncadrarea unui bolnav ntr-o
categorie de risc postoperator, dar nu
pot fi socotite tuturor
cazurilor, ntruct snt din ce n ce mai
numeroase acele care de-
monstreaz[t posibilitatea de snpravie-
care 90%
din intestinul Astfel, H. S.
Trafforel (22) unui
bolnav la care s-a rezecat 89 % din
intestin, proximal fiind anas-
tomozat la cec, a altui bolnav la
care s-a rezecat 93 % elin intestin, a-
nastomoza proximal
du-se cu colonul transvers. H. S. Traf-
ford ca fiinel pentru
supleerea intestinale, combate-
rea anemiei a pierderii ponderale
prin fier ac.J.Lf_QJic. Ac-
tualmente, de
7H
Intestinul
rcechilibrare pot
exista de o
intervcu!:ie prin care se exiirp[\ 0\)%
din intcstinul (8). Ci. Lagache
i co lab. (1:2) semna un caz la care
s-a fClcuL, eoncomitenL cu o eolectomic
[obi::!, subtotalC\ a intestinu-
lui llulllai 75 ClI!
uin jejun. lJup[\ 6 ani ue la
lHutilare, bolnavul Cu
titlu demollstrativ,
prezentatii de CI. l)ubost (5) privind u
la eare s-a practicat
tutalrl a jcjunoileonnlui, de
auastomoza drcap
care a putuL fi n timp
uc 17 luni, cu ajutorul ullei reel:hili-
brri intensive. De notat moartea
bolnavei a snrvcnit n urma uuui acci-
uent cardiac.
Illdica/ia uc entercc1:omie se stabi-
IqLc n de proccsul patologic.
i! Lezillnile IJ'l1llJJ1aLice ale jejunoile-
onului necesit[\ ori de cite ori
pierderea de intestina15 nu
poate Ii reparat[l prin simpla entero-
rafie. Este cazul pJi1gi!Q,r longitudinale
care diametrul ansei, al
gilor cu pierdere mare de sau
cu margini anfrnctuoase care
recupTl, al pEtgilor multiple, apl:opiate,
a dlror suturare, chiar aLunci cnd este
riscul stellozei sau al
fistuliz[lrii ete.
O CaUZ[l trauma tid. indirecUt care
impune enterectomia, datoriUl riscului
de ischcmie pc care l prezintft, este
chiar dacll
aceasta o midl
De remarcat unele leziuni multi-
p le, cu sau interesa rea mezenteru-
lui respectiv, de obicei urmarea unor
eontuzii forte abdominale, pot necesita
unei importante de
intestin.
Lezillnile n{lama/orii, specifice
nespecifice, cu diverse la
nivelul intestinului prin ten-
lor sLeJlozalltft, fac obiectul a
Ilumeroase de enterecLomie.
Uneori, da proceselor infiltra tive,
supurate sau fistuloase CHre le
sc creeaz[l dificile pentru nde-
p En irea rezec in testina le neeesare.
ln cadru trebuie ineluse
fistulcle intestinale externe, postope-
ra torii, a necesitll, cel mai
adesea, ansei fisLuluasc.
, Leziunile lumorale. Tumorilc be-
nigl1P impun enterectomia ori de cte
ori llll pot fi extirpaLe n deplinlt sigu-
prin enLerotull1ie. O ase-
este de eor-
pilor str[Lni intraluminali, care induc
segmentului de intestin res-
pectiv, fie datoritrl volumului eare
o enterotomie fie dato-
riUl leziunilor de deeubit parietal pe
care le-au creat care prezintll risc de
dezunire a enterorafiei.
*Tumorile maligne ale intestiuului
snt extirpate printr-o enteree-
tomie sufieient de pentru a cores-
pnnde cerin ollcologiec, [[lI'[l
a fi extirparea ganglionilor
respeetivi n grosimea mezeu-
terului. Orict de larg[l s-ar face exereza
mezenterieu eorespunz[l toarc segmentu-
lui de intestin extirpat, aceasta nu poate
reprezenta o limfogangl ionart\
deoarece n lun-
gul vaselor mczenterice nu este efectiv
rcalizabm\ (2).
unei tumori maligne, mai
totdcauna n localizarea sa
jejunoileaEl prin fenomenele oclusive de
care se o cu
intestinului la de
tumoare, a mezen-
terului, astfel nct acesta
primul releu ganglionar, situat n
genere la nivelul ultimei mari arcade
venoase, pc dreapE\ a me-
zenterului (14). n ceea ce
Enterectomia 711
Fig. [-5-1. Exteriorizalea ansei lie intestin lezate: identificarea vllsculare.
celui de al doilea releu ganglio-
uar, situat la mezenterului,
n lungul trunehiurilor vasculare Ille-
zenterice, dat fiind riscul de lezare a
acestora n timpul manevrelor de deco-
lare, ea benefieilll dubitativ, LrcJmie
privitf\ cu rezerV[l (Dcscornps, eit. de ltJ)
(vezi fig. 1-1-14, 1-1-1;:').
Lezilluile intestinale trofice datoriLe
infarcLului Illczenteric, volvul[lrilof,
bridilrilor etc. snt cele care pun prac-
tic problema celor \Ilai ntinse
de intestin subtire.
Tehnica arc lIlai multi
tllnpi.--
Calea de acces pcntrn unei
entere.ctumii este celioLomia
subombilicaEl, prelungiEl la nevoie su-
praomb ilica 1, n func de segmen tu 1
pe care se opereazi. Cnd se le-
ziUll i intestinale ea re impun enterecto-
mia, in cursul unei care se
pe o alEI cale de acces, mobi-
litatea a auselor subpri per-
mite executarea intestinale
n aceste un exemp lu ilusLra-
tiv asupra acestei l eonsti-
tuie unei cnterectomii in afara
peritoncale, cum se proce-
dt'.az[l, Cll uuele ntr-o hel'l1ie
illghilloscrotali cu eon(.inut intestinal
SLfaUgllbt.
Exl:criorizarea ausei inlestinale desti-
nate se [ace de obicei cu
:SnL eazuri n care existenta
ullui proces de reLractilet
[ace dificiEl sau chiar ill1]losibilll o sufi-
exteriorizare, [[11',"1 o prcalabilft
v isceroliz[l. Aeesta este Ull act care, n
contli\.iile date, trebuie nfilptuit cu
multii llligalii, pentru a fi cviLaUl leza-
rea fragilelor vase, ma i a les venoase;'
cuprinse ntre lllezenterului.
Huptura unui astfel de vas este unnatr\
de o hemoragie care se ntre
aecste a dlrei origiue cste greu de
identifieat, necesitnd adesea efectuarea
unor ligaturi n mas[l, l:arc pot periclita
vasculariza unu i segment intestinal.
dcgajarea aderl'l\ se dove-
dificili, este preferabil ca, n
locul unor manevre laborioase de exte-
riorizare, S[l se execute enterectolfl ia
in si/u, care ridid\ ns[1 probleme parti-
cular'e n ceea ce
mezenterului n vederea
Exteriorizarea ansei este urmaUl de
etalarea acesteia (fig. 1-5-1), n vederea
ilO
Fig.
[mesli,,"l
Fig. 1-5-2. I-IeulOstazn in enlercclomia
1-5-3. Proiecfia zonei de In ve.
derea mezenterului.
Fig. [-5-4. peritoneului lllczenteric
pentru illclltifieurea vaselor de legat la
ne grase.
Fig. 1-5-5. Coproslaza capetelor intestinale.
Enlerectomia 81
identificCll'ii vasculare a
stabilirii ligaturilor necesare pentru re-
scglllelltulni mczentcrie aferent
ansei de in testin ce urllleUZ{1 a fi ex-
tirpatc\ .
Modul de a Illezentcrului
ntr-o cnLcrectolllie este dieLat de ntin-
acesteia de pentru
care este .fiieut[l.
--',;>llltr-o enLerectolllie redus[\ la
centimetri snt snficiellte cteva liga-
turi, care S[l intereseze vasele drep te
la nivelul abordului lor intestinal
(fig. I-5-;2).
o enterectomic ntins[\, liga-
turile vaseulare mezenterice se fac
unui con, cu baza eorespun-
znd intestinului care va fi rezecat cu
vrfu 1 orientat c[\ tre r[\d[tcina Illezen te-
rului (fig. I-5-3).
La nivelul marginilor acestei arii de
se vor face ligaturile vaseu-
Iare necesare sec mezente-
mlui, pnii la marginea ll1ezosteni61 a
intestinului. Ligaturile n si-
se numai dup[t prealabila
identificare a vasculare,
prin palpare eventual,
prin transiluminare. Este bine ca liga-
turile sii intereseze fiecare vas n parte;
n felul acesta, se eviEI att formarea
bonturilor voluminoase, ct riscul de
derapare a firelor n timpul manevrelor
ulterioare. Din acest punct de vedere,
o specia[[t merit[\ fie
n cazul enterectomiei ce intereseazl\ un
segment de ileon, mai ales la persoanele
cu panicul adipos dezvoltat, care mas-
n totalitate, chiar recurg n du-se
la transiluminare,
ntr-o astfel de pentru a fi
efectuarea unor ligaturi oarbe,
care s[t lase ntre ele tocmai un vas
important, este mai prudent mai
elegant sii se illcizeze una dintre
peritoneale mezenterice prin
astfel se identifice, prin n-
6 - Elemente de chirurgie
deprlrtarea grusllllii, arcada vascular[t
(fig. 1-5-4).
Scc(:iollarea conifol'lU[1 asigurii, n fi-
nal, duplt efectuarea anastomozci intes-
tinale, posibilitatea unei afrontt\l'i co-
recte a marginilor mezenterului sec-
tionat.
La o de 5 cm de ambele
extremitii alc ansei intcstinale ce
urmeaZ[1 s5 fie rezecat[t se aplic[\,
golirea sa de cte o pensit de
coprostazii, ale capete Sr\ nu de-
lllarginea mezostell a intes-
tinului (fig. I-5-5).
O astfel de a pensei
n zona juxta-
intestinaEt a Illezellterului
totodat[\, o libertaLe de manevrare mai
larg;\ a capetelor de intestin
rczec
La circa 2 Cl1l n aval de pensa proxi-
maE\ n amonte de cea - care,
de fapt, asigurii coprostaza pe extre-
de intestin ce vor fi anastomo-
zate - este aplicat cte un ccrazor
(fig. I-5-5) sau un alt tip de pensiI stri-
vitoare, orientate dup[\ o linie ncli-
nat{\ la 45 de la marginea
marginea OPUS::l a intestinului.
oblicitate oferit avantajul
rii unei mai mari de anasto-
un plus de securitate pentru
marginii libere a intestinului.
Hdaeerea intestinului
se face prin anastomozarea capetelor in-
testinale r[uuase dUp[1 enterectomie,
de termino-terminal (vezi
subcapitolul I. G.2.1). Numai n cazuri
cu totul particulare enterectolllia nu
poate fi urrnatf\ de refacerea continui-
intestinului - n care
proximal al acestuia va fi
transformat, cel temporar, ntr-o
enteroproctie.
terminarea enteroanastomozei,
dac[t a fost
corect cele mar-
32 Intestinul
gini mezenterice rezultate vor fi afro11-
tate cu u:)urin\'[l fixate prin cteva
punde separate; evitarea posi-
bilei a Unor vase cuprinse
n grosimea mezentcrului, n imediata
a liniei de deci n
zona de trecere a firelol' de afrontare,
este prudent ca acestea fie trecute
"n U", cu ramurile situate paralel
de sec\:iune.
Entcrectomia care se exccuEI in ve-
derea nnei aseptice poate fi
de nchiderea drenaj a ab-
domenului. Ori de cte ori inter-
ven(:ia este indusfl de cauze cu impli-
septice, este prudent ca nchiderea
sii se fac[l dUp[1 drenajul profilactic al
fundului de sac Douglas.
EnteredoUlia segmentarfl, dadl inte-
la 1/3 din lungimea totaIrI
a intestinului dac[l. este corect exe-
nu este urmatfl, n mod nor-
mal, de uici un fel de - nici
din punctul de vedere al trallzitului,
nici elin punctul de vedere al
fiziologice ale intestinului De
ce dimensiune a fost
este posibilfl unor
tulburiiri a gravitate este, cel pu-
teoretic, cu att Ulai mare, cu ct
lungimea de intestin este mai
Acest aspect trebuie apreciat
n de starea a bolnavu-
lui, de de antecedentele pato-
logice (de pildil, gastrici se a-
comodeaz[l foarte greu o enterec-
tomie de oarecare ntindere) etc.
Tulburarea este diareea, care
tabloul clinic (8). Aceasta n-
cepe se manifeste cam ntr-a 3-a zi
postoperatol', o cu reluarea tran-
zitului, are o de
10-20 de scaune n 24 de ore, ceea ce
l'epl'ezintil o pierdere de a-
proximativ 4 l.
Aspectul scaunului este galben-des-
chis, nemirositol'; se produce rap id,
dllpli orice ingestie.
opinia lui (). Fromm (0), ma-
joritatea metabolice ale
entel'ectomiei ntinse snt datorate des-
n atisamblu a acizilo[ biliari
din intestin, tulburare care, la rndul
ei, este urmarea ntreruperii
enterohepatice. Acizii biliari
se absorb n jejun, iar cei
n ileon; absorb lor este supri-
prin enterectomie, ficatul i poate
sintetiza ns[l
de necesar cu ntin-
cu eliminarea mai
prin fecale. Rezultatul aces-
tui proces este o marcaUI a can-
de acizi biliari, la care se aso-
c iazll o concentra redusll de
biliare - modificiiri ce se manife.tll
prin stcatoreei, a ciirei severi-
tate pstc eleci, tot de dimensiu-
nea intestinului restant de capacita-
tea ficatului de a sinteza de acizi
biliari. n acest context, apare
lId il:cct ttl-de t,cl:ea cau de
care, aJllllgnd
n colon la o concentra sti-
muleazll de apii, urmaUI de
evacuare (\J).
Dacii ellterccLomia nu este prea n-
tinsii, eliareea va ceda dupii cteva zile
de la sine sau sub tratament, cel
ma i adesea topicele intestinale opia-
ccele snt lipsite ele Orice aba-
tere de la regimu lai imen tar arc ca
urmare eliareei, cu
de a se stabiliza la un ritm de 3-4
scaune/24 de ore (8).
Tranzitul este accelerat, astfel nct,
cu tot marcatul brasaj duodenal existent,
radiologic se poate constata bariul
ajunge n colon n circa 20 de minute.
In general, bolnavul pierde din greu-
tate cteva kilograme, apoi se reechili-
oarecum nu mai
Enterectomia
S3
. ../
Ffg. 1-.i-6. Entcreclomic lllonlarea a unui segment tie intestin, pentru
[rnarca tranzitului L. Deloyers) (1).
Intestin"l SIIv(.re
fiind chiar reluarea unei acti-
moderate. Corectarea deficitului
de intestinalEt necesiEt Ull a-
port hipolipidic, hiperglllcidic hiper-
protidic, cu reziduuri. Hegimul
nu [Tebuie s[t fie ins[t nici prea sever,
pell tru cii in dorin ele a se ajunge la
un singur scaun pe zi se n'cLlrge la res-
trie(:ii alimentare care pot avea drept
un nutrq,ional defi-
citar.
In ansamblu, n urma enterectomiei
ntinse se produe mai mult tulbur[tri
ele dect de digestie. Astfel,
eligestin glucidelor nu este modificaUt,
ntrucit \)9% din de carbon
ingera silit utiliza faptulll i
c[t ahsorb acestor se faee
la alte nivelnri ale tubului digestiv.
D in proteine se utilizeaz[t cam 70-75 };"
acestor snbstan\:e fiind n toate
cazurile pozitiv:!.
In schimb, digestia lip idelor
profund nLruct aceste suh-
snt utilizate numai ntr-IUl pro-
cent de 55 (8). Deficitul Iipidic anLn',-
neaz[t pe cel ca Icic, ca urmare a LqJ-
tului acizii n exces formeaz:l,
cu ca leiul insolu-
bile carc Ingestia
de lipide va fi la
astfel de bolnavi, de crize de tetani(',
care nu pot fi jugulate dect prin dim i-
lluarea a lipidelor din regim
prin ad[lUgarea ele s[truri aciclifiante,
care s[t favorizeze disocierea
Tonte celelalte procese metabolice
normnle treptat, prin aportul
unei hidroelectroJitice
metabolice, bolnavul intr[\ ntr-o pe-
de ndaptare - att
anatomic{t, cit
Intestinul restant se hipertrofiaz[t,
talia intestinale
cresc, proces cu cel suferit
de celulele de limfatice. Tran-
zitul prezin tlt la ncetinire,
datorit[t evacu[lrii gastrice eare se [acl'
mai lent din cauza brasajuilli duodl'naL
iar secretia gastric;l crestc cantitativ,
l
lcl'lnil"n:l, afara \llIei' acLili1i i (lio('s-
'1'
tive propriu-zise, o acidil'il'rc a IlOllilui
alimentar, cu rol favorabil n allll'lio-
absorh(jl'. de ea\eiu. COlOllll1 par-
el, la acest Jlroces ,Il- al!<lpLarl'
prin capacitiq,ii dc
In acest uivel absorl>iudll-se, n arar[1
de ap11 cristaloizi, gIIlCOZ[1 acizi
(8).
Pentru ullui trallzit Illai
leut, L. Deloyers (4) precollizeaz[t in-
versarea ultimului segment de intestin
pe o lungime de lG-:lO Clli
(fig. 1-5-6), care, prin misc{l-
riIe sale devenite
staltice, reprezintit un obstacol tempo-
rar pentru trallziL.
Pnii la stabilirea l'lemcntelor de a-
daptare, lJolnavul va beneficia de o
reallimare 'nutritiv;1 enLcraliJ, cu debil,
mie continuu, ap!ieatlt prin intenne-
diul unei sonde introduse pc cale llaZ()-
prin gastrosLolll ie sau jcju-
nostomie (1:. Amestecul lluLritiv, lIlai
mult sau mai fluid, introdus cu
ajutorul unei pOI!lpe speciale omogeni-
zatoare, In un debit permanent cuprins
intre 1 !ii 3 mljmin., esle perfect tolerat
absorbit n intestinul superior, ceea
ce p os il> il ita tea ca n e teva zile,
sau diaree, s[t se In
nalte niveluri energetice azotate,
indispensabile acestui fel de reechili-
brare (20, 21) (vezi capitolul 1-4).
Daloritii posibilit[l\ilor actuale ele a-
parenteraJ[t, Ilici o rezec['ie
care 99 % d in in testin'u I
nu trebuie deasuprn ,
de ire. [Martin
(cit. de 8) a anastomozat D3 la colonul
transvers bolnavul a tr[tit 10 luni;
CI. Dubost (5) a n
citeva o bolnav[t l'ilri'i in-
testin o parte din colon].
EnterectOJn;a
85
De la cercetClr ile lu i S. J. Dndrick
colab. (fi, 7), aplicate n cazuri de
severii, s-a statuat e[1 omul
poate fi nlimentat exclusiv pe cale ve-
noasel, un timp llpddinit, chiar fClI'll
S[I se nregistreze J1 ierclere p ondera Irt,
O astfel de care sC\ asigure
un nutri\.iona l cii, lIla i aproape
de :.; 20() cal.j2
f
[ de on',
sub torm:1 de acizi aillillap glucoz[l.
Adm in istr:ll'l'a de lip ilk I'.s[,e tota l
illutilii.
Tatel, (lupi'I sclwma lui CI. Uubost
cola\). cantitatea de substan\.e care
trebuie administrat[1 zilnic:
r (lO() mi; acizi levogiri, 200 g;
"IUCIlZ[l (lO() g; Na+ , 320 mEq; [(+,
lli2 mE\[; (:1-, 130 mEq; Ca++,
18 mEQ; Mg++, 21 mEQ; vit. l\,
7 ClOO u.; vit. D, 500 u.; vit. 13
1
,
100 Illg; vit. E
G
, 200 mg; C,
1 000 lllg; vit E, 3 mg; vit. PP, 1:> mg;
vit. K, 50 mg; acid folic, mg; hepa-
rin[l 200 1Il()" insulini, 40 Il. O
pe l;lIl{l se vit. 13
12
1 000 Y 1 o
transfuzie de circa 400 mi (R).
Alimenlarea parentera 1[1 se face pe
cale folosindu-se n acest
scop, in mod sistematic, trunchiuri ve-
noase profllndl'. Cateterizan'a trdHlie
fCICUt[l n eondi(.ii de asepsie pcrfectft,
in sala de p{lrerl'a lui
C. Solassol colah. (21), canuJele de
t.eflon sint el'! ma i bine tolerate., nepro-
dudnd Ilici incidente, niei accidente
(lupel () folosil'l' permanenteI de 165 de
zik. Autorii au pus la punct o
de continni't sau
intermitent:l (cu protez{l portativ[1 amo-
n de bol-
navului), un amestec nutri-
tiv complet, special aldltuit pentnl
Il parentera tota
Entel'ecLomia o interven-
chirurgical{\ perfect indi-
[erent ele cauza paLologicft care o impu-
ne. Din punctul de vedere al zonei
topografice, exist[\ us[1 unele particula-
de execu(,ie, cnre privesc cele dou[t
ale intestinului je-
junul juxtaduodennl ileonul juxta-
ceea!.
1,5,1, EXEREZA PRIMEI ANSE
JEJUNALE
A vorhi de primei anse jeju-
nale, Illai ales a a
acestein, este ele fapt sinonim cu a vorbi
despre o in terven care se
asupra unghiului duodellojejullal.
Din punct de vedere topografic, pa-
tologia care implid o astfel .d: inter-
ventie are un caracter de deoa-
rece', indiferent dadl leziunea
exclusiv segmentul <listal al duodenu-
lui sau peeelproxilllalnljejunului, sanc-
puuea chirurgical:t este intru-
ct ambele localiz[ll'i mqrbide impun
unghiului duodenojejunal
refacerea continuit[l\>ii digestive prin-
tr-o anastoll1oz[t duodellojejunulii.
Anumite n
exerezci aces tu i segmen t de in test in
sint legate, pe de o parte, de raportul
ventrale a Ini ])3 cu pedicululme-
zellteric - raport care creeaz[t
deose\) it de tl iric ile pen tru execu tarea
all<lstomozei dup[t - pc ele
alt[\ parte, de el vasculare
existente, prin desprinderea primelor
artere jejunale de pe flancul stng al
ell'terei mczeul.('rice superioare prin
a nastomozn artere i il allerea ticod u ode-
llak stingi cu ar tera jejunaE\ (ramura
caudaJ[\ a arterei pancreaticoduodenale
stngi se anastomozeaz[\, n plin canal,
cu prima ramur[t terminam a primei
artere jejunale, formnd prima arcad[\

Majoritatea de unghi duo-
denojejunal snt executate n vederea
36
r
Intestinul
1,
f
Fig. 1-5-7. Distrihuj.ia la ni-
yclul unghiului duodenojcjunH I
b H. Bricot) (2).
Fig. Elltercctolnia unghiului

1 Ilperarea unghiului duo-
l1eno.ie.iunHI.
Entcrectomia 87
unor neop lazice la
acest nivel. Dificultatea stabilirii unui
diagnostic precoce ntr-o astfel de 10-
- de altfel n cazul altor
localizru'i tumorale la nivelul intesti-
nului -, ca caracterele dis-
tributiei colectoarelor limfatice n zona
unghiulu i duodenojejuna 1, care fac im-
unei limfadenectomii
corecte din punct de vedere oncologic,
sint care couferfl enterecto-
miei cuprinznd accst segment un ea-
racter paliativ (fig. 1-5-7).
nainte de a ncepe primcle jllanevre
necesare ansei jejunale pro-
ximale, este necesar[l explorarea miml-
a regiunii respective, pentru a
putea aprecia posibilit[ltea de
realizare a exerezei. Aceastll atitudine
pnlle Ia adrlpost de surpriza nep
a descoperirii prea tardive a unor cauze
care ar face sau chiar imposib
segmentului intestinal vizat.
Liherarea unghiulu i duodenojejullal
de pe de aco Iare dorsalrt
constituie actul al acestui tip
de enterectomie segmentar{l. Pentru a
se prtLrunde in planul de clivaj, este
prim itiV[1 a peri-
toneului clorsal, care se incepe de la
lIlarginea a lui D3 (vezi
fig. 1-1-10, pct. 1), sau de la marginea
a lui D
4
(vezi fig. 1-1-10, pct. 2),
sau de la marginea a primei anse
jejunale (vezi fig. 1-1-10, pct. 3). A-
ceasUl ultim{l modalitate (11, 15, 1u)
aparc ca fiind cea mai judicioas[l, intru-
ct permite inceperea decolrlrii intr-o
- ceea ce
unei lesnicioase
sigure pentru punerea in a
unghiului duodenojejunal a
lui Treitz -, ca executarea ligaturi-
lor vasculare necesare. n acest moment
operator este important se respecte,
printr-o vena me-
(2), care n
zonrl ia parte la arcului vas-
cular. Treitz.
Treitz de-
colarca unghiului duodenojejunal sint
timpii operatori carc urmeaz{l celui
Izolarea suspen-
sor al duodenului este urmaUI de sec-
acestuia (fig. I-5-8) intre
ligaturi, ct mai cranial, deci mai a-
proape de lui retropancrea-
ecca ce permit.c continuarea deco-
Wrii duodenale pinll la nivelul flancului
sting al pcdiculului vascular mezente-
ric. Mobilizarea lui D
1
trebuie
de ligaturarea arterelor cu
duodenaIrI jejuna\[[ care se desprind
dc pe flancul stng al arterei mezcnte-
riec superioare. Decolarea duodenului
drcapta poate fi
la nivelul genunchiului
inferior, dUp[1 care se executrl exereza
scgmentului
Ellterectomia o pregEltire
Inezcntericft la nivelul jejullulili, care
de o]) ied lIumC1 i primele
elOU;t artere jejnnale, cu arcadele dintre
ele. tluodcnului se face
transversal. Este dc remarcat in cazul
leziuni!or obstructive situate la
uivelul unghiului sau pe prima anS[1
jejnna Iii, duo(!enul poate fi destins,
astfel d dUp[1 entrredOlllie rezultEI o
incongrnen intre capetelc duodenal
jejunal ce S[l fie anasto-
mozate.
Allastomoza duodeno.ie.iunalii se exe-
n de sediul leziunii de
locale, la stnga pedicu-
lului mezenteric sau la dreapta acestuia
(vezi fig. 1-5-Q:
Anastomozarca la stnga
pediculului mezenteric este modul cel
mai simplu de a proceda
(vezi fig. 1-5-8), ori de cite ori afec-
sau nu ne-
o exerez[l ma i
83
Intestinul
.".,
elcmcntulu i vcnos. O aten-
va fi acur-
d ce trebu ie
la desprinderea mar-
ginii superioare a lui 1J
3
de
pancreas.
Definitivarea acestor dou[1
manevre Crl'l'HZ{1 posibili-
Latea de sub
reti ieu lui teric, CI CH-
Pl' Lului duodenal tlUp{1
clltel'ectolllie a
anastolllozl'i tluo(]cllojejullalc
pre- lateral-drcpt de
peel iculului mc-
zenlt'l'ic (fig.
Fig. I-:j-.rJ. Enlcreeloluia unghiului duodenoj('jllnnl: annsto-
lTIoza duoclcnojcjunal'l la stinga pecliculului lTIezenlcrie.
anasto!lloza h1 dreapta pcdieuJuJu i mezcnteric,
Da[orilr, cOlldqi iim, UllC-
ori prCUll'C, n care se reali-
o duoeleno-
cond pen-
dinte de scurtimea bontului
duodenal, care nu permite
allteriorizarea sale po-
sterioare, de lip-
de a dnodenu-
ExisUI () pentru refacerea
contimltrl(:ii intestinale prin anasto-
moz{l termino-terminalii, desi snt
operatori care ca' fiind mai
sigur rczultatul anastomozei latero-Ia-o
tera le.
Necesitatea unei mai largi a
duodenului, genunchiul S[lU
inferior, impune duode-
(vezi fig. I-5-8:
Manevra de se p oa te des-
fie continund decolarea duode-
nului de la nivelul a 'l-a
a 3-a, fie folosind calca direc-
de abord a lui D3' prin incizia perito-
neului la nivelul marginii sale inferioa-
re, Desprinderea anterioare a lu i
D3 de a pediculului
mezenteric se face printr-o mi-
care impune
mai ales n ceea ce
lui, de anumite
vasculare etc. -, s-au propus diferite
alte procedee care au ca obiectiv
rca n efectuarea acestui
act chirurgical.
n accst scop, s-au rccomanda t gas-
troenteroanastomoza coucomitenUI, fo-
losirea anastomozci termino-laterale
n cazul capetelor intesti-
nale ce urmeaz{l srl fie anastomozatr,
anastomoza latero-la tera trans-
ferar'ea anastomozei n ctajul suprame-
zocolic al abdomenului etc. (17).
Enterectomia unghiului duoclenoje-
junal este, n ansamblu, o
de amploare, care
ntinse, n urma suprafet,e
secretnde ce - ca o
de - folosirea a
drcllajului peritoneale,
Ellterectomia
89
Adera ileocecoci//wjlf!flJ;cIJlJri
/7 Jlf) /ff.!7.
(iC/l1 j C/ll !(}cm (Ilem
/' ---------

)./lJm,frll! Ile Vi/se {/;'e(!ll' (/,1/J)
Fig. [-5-10. ih'OIlUJui terminal J. Gueraud) (10); de notat zona de
dintre cele teritorii vasculare.
1.5.2. EXEREZA ULTIMEI ANSE
ILEALE
Exereza ultimei anse ileale n ge-
neral, orice alt tip de pe
acest segment de intestin s-au aflat -
de la lucri\rii lui F. Treves
(iunie, 188[i) asupra arici avasculare
ce-i poartrl numele pnll n ultimele
dOU;l decenii - sub semnul incerti-
tudinii rezultatelor ce s-ar putea
printr-o la acest
nivel. Cu toate c{1
chirurgi legat numele de studiul
regiunii ileocecale, abia
lui C. Couinaud C. Peres (3),
din anul 1957, ne-
ncrederea, recomandnd seg-
mentare de intestin tcrminal,
neunnate de ileotransversostomie
la aCl'a unic[l de re-
zolvare finam a unor astfel de inter-

n aprecierea regiunii
ileocecale trebuie S[l se \inll cont de
felul termina (:ie i arterei mezenterice
superioare. Lucruri recente de anatomie
(Sarazin Levy, 1 \)68, Miehelis, 1962-
HlM - cit. de lO) acceptii elasica de-
scriere a lui Lurdeunois Okinczyc
(cit. de 10), potrivit c5reia artera me-
zentericrl se la
adult, la un nivel eorespunz5tor unei
zone situate ntre 50 \)0 cm de
valvula ileocecalrt - zon{l de implan-
tare a diverticulului Meekel, cnd acesta
se face prin bifur-
care n altera ileocolici\ artera ter-
:10 Intestinul
minal[l La l'ndlll ei, artera ileo-
o ramllr:l ilcal[l carc se anas-
cu al"tera formnd
o din carc se desprind ramuri
terminale pentru ileon.
La acestui segmcnt particip{l
artere reeurellLe, ramuri el in artere le
eeea le.
.r. (;ucnlud (10) aduee noi argumente
ill favoarea unor
segmentare pe ileonul terminal.
cOllstatnd, prin studii anatomice
angiografice, ultimei
anse ileale este fiind asigu-
rat{l de vasele drepte - ramuri din
mezcntericoileocecalll
-, ca i de artere le recuren te an tero-
jloslero-inferioare - ramuri din arterele
cecale.
Singurul punct critic cste situat la
1-2 cm de unghiul ileoco!ic cores-
puude zonei de a celor
surs(, carc ultimii ecnti-
mclri de ilcon.
Acestc considerente anatomicc per-
mit recomandarea ca, n cadrul hemico-
lectomiilor drepte n afara unor indi-
oncologicc, de iIcon
s[t fie ct mai redus[t - n
Srt fie [[tCUUI la 5 cm
fa dc ilcoceca El, ceea cc
sacrific[t teritoriul ileal irigat de arte-
rele recurente cecale, al aport estc
suprimat o eu ligatura arterei
ilcocolicc.
n ordine de idei, se poate
valvula Bauhiu n
efectuate pe ultimii 10 cm de ileon.
Conscrvarea ileocecale este
teritoriului irigat dc
aportul sanguin cecal. Este necesar ns{t
ca sectionarea intestinului srl fie
oblic n jos la stnga (fig. 1-5-10),
ceea cc corespunde liniei de
contact al celor curente vasculare,
dar care permite realizarea unei anasto-
moze termino-terminale.
Este de necesitate ca, dc la
nceputul se precizeze
situa tia arcadclol' vasculare care tre-
buic ;'cspectate cu rigurozitatc. In acest
scop, se va n imcdia-
ta aprop iere a margin ii mezosten ice a
intestinului, a se face
mezenterice.
BI BLlOGRAi!!E
1. A 11 el r i ti V., C r mac i uD., Le I'-
ner C Iar a - Chirurgia duode11ului,
Ed. medical", 1973, p, 150-154.
2. B l' i col R. - TraiL6 de tech11ique chi-
rurgicale, voL r, Massoll el Cie, Paris, 1969,
p. 45-56.
:!. C o u i 11 a u li C., l' c \' e s C. - .1.
Chir. (Paris), 1957, 73, 5,
4. De I o y C l' S L. - ArcI!. :\1al. Appar.
dig., 196:3, 82, 3, 479-486.
5. Du b os t CI., B l t o 11 n A., C c-
I eri c r M., L ari t t e P., B e 1'-
11 ler .J. - J. Chir. (Paris), 1972, 98,7,
455-461.
6. Dudrick S. J., WilmoreB.,
Wa i s H. M., R il o a d s J. E.-
Amer. Sl1rlJ., 1969, 169, 4, 674-684.
7. Dud r i c k S. J., R u b c r g R. L. -
Gastroenterology, 1971, 61, 7, 901 - 910.
8. F r i leu xC., T h o m e 11 l G., Pili () t
P. - ArI!. Mal. Appar, dig" 1959, 48, 11
1401-1413.
9. F rom m O. - Sl1rgery, 1973, 73, 5,
639-645.
10. G u era u d J. - Les al'tercs de la region
i1co-cecale, These, Paris, 1973.
11. La far a g ti e P., La far a g u c J.
- Pressc med., 1954, 62, 26, 549-550.
12, L a g a c Il e G .. Ta q li e tA., D li t
il o it D., Du m o n t J., P r o y e G.
-.1. Chir. (Paris), 1972, 98,7,445 - 454.
13. Le v y E., Mal a t a s seM., H li
g U etC 1., L o Y g u e .1. - l1nn. Chir.,
1974, 18, 7, 577-593.
14. Q u c n u J. - Traite de lccllnique chi-
rurgicale, voI. VII, Masson el Cie, Paris,
1955, p. 769-775.
Entcrectomia
91
15.Pcycclon H., Hcplumaz P,-
.1. Chir. (Paris), 1955, 81, 2, 29:3-296.
16. Pc Y cel o n R., Re p I u III azI'. -
Luon cflir., 1961, 57, 2, 250-25:L
17. P o p e s c u-lJ r 1 11 C ni ':\f., Si 111 ici
P. _ Cilirurgia inlestinului, E(\. meci icali],
1958, p. 214-226.
18. Rob i seC k F, - Zbl. Chil' , 1!l56, 81,
1B, 729--731.
19. S C Il e fi li e .J., C 11 aLe I i 11 C. - .1.
Chir. (PariS), 1ll5fl, 77, 3, 28.
20. Sol a s sol C., .J o y e u x A" S e 1'-
ro n B., P u joi H. - .r. Chir. (Paris),
1973, 105, 1, 15-21.
21. S () 1 n s sol C., .J o Y " li X X., Ya-
k o li Il 1\1., P u joi M., R o tU i e n
CI. - Ann. Chir., 197'1, 28, 9, 785-794.
22, T rar foI' el H. S. - Bri/ . .1. Surg"
tf)56, 44, 185, lO-l:l.
1.6, ENTEROANASTOMOZA
Enteroanastomoza (gr. enleron = in-
tesLin +- ana = cu + slOI1lIl= gurii;
sau anas!omoss = un irea a dOU[1 guri)
este actul chirurgical prin care se cre-
[) comunicare ntre
douii segmente de intestin sub\:ire. Pen-
tru a se preciza sediul anastomozei sau
segmentele de intestin ntre care aceasta
a fost filcuL{I, se de
s[omie la denumirea celui de al doilea
segment anastomozat (exen{p lu: jeju-
nojejunostomie, jejunoileostomie etc.).
Adeseori se segmentul
terminal al intestinului la in-
testinul gros, mai ales la nivelul colo-
nului (ileotransversostomie)
sau al colonului sigmoid (ileosigmoi-
dostoIrlie).
Obiecliv. Enteroanastomoza urmcaz[l
Srt asigure continuitatea intestinului
sub\:ire sau a tranzitului intestina I n
genera 1, astfel nct acesta sii se desf[l-
nestingherit, indiferent de indi-
ca \ia pentru care a fost creaUI comu-
nicarea.
Un important obiectiv pe care trc-
hu ie ndep acest tip de
este acela de a fi executatii
simplu ct mai rapid, dat fiind con-
de n care {) astfel de
opera se deseori. De ase-
menea, este sCUl'tarea Ia
maximum a timpului septic reprezen-
tat de LJescllid(,l'ca iliLestilllllui [le du-
rata anastomozei (21).
Pen tru sa t isfacl'rea acestor dez idera te
se cer mplinite anumite atit
n ceea ce preglltirea segmente-
lor intestina le ce urmeazii s[t fie anasto-
mozate, ct modul n care se va des-
tactic ,!i tehnic, anastomoza pro-
priu-zisii. n de anumite nece-
locale,
restahilirea in Lestilla le se
poate face n trei maniere.
Anaslomoza lcrmino-lerminalli (A.T.T. J,
u care snt cusute cap-Ia-cap cele dOU{1
segmente de intestin care se vor anas-
LOllloza (fig. 1-6-1).
,lnas!omoza lalero-laleralii (ll.LL.),
n care comunicarea se prin
deschideri create pe laterale ale
anselor intestinale ce urlllcazli sii fie
anastomozate (fig. 1-6-2).
A_naslomoza (il. T .L.),
in care eap{ltul proximal al intestinului
de anastolllozat este cusut la o deschi-
dere practicaUi pe lateraEt a ansei
distale (fig. 1-6-3).
Anastomoza se n mod
printr-o
Ca urmare a preoeupi\rii de a fi execu-
taEl ct mai rapid ct mai simplu, au
fost imaginate unele aparate de
anastomozat, cum au fost n trecut
"butoanele anastomotice" cum
EJlterUa11astonJoza
93
Fiy. 1-6'-J. (.CrInino-lcnniuuJtl. FiU. 1-6'-J. lerlLdno-laLcrnJtl.
Fig. 1-6-;1. Entcroanaslolllllz<l l"tl'ro-]"ll'ra](,.
SillL n prezcllL apel l'a tele de cusiiLur[1 cu
agrafe metalice. ..
De asemenea, gr ija deoseh de a
reduce sau ehiar desfiill \.a Limpul septic
din efectuarea allastolllozei a condus la
imaginarea tehu ic ilo)' de allas!:ollloz[t
pure "aseptice", cu aplicativitate exclu-
s iVll nsii n ca dru I A.'1'.'1'.
Indica tii. En tcroanastomoza Urllll'a-
zii, logic', oric[lrei ntreruperi a coul i-
nu iti\ intestinale prin ell t.erectom ie
sau printr-o caUZ[1 oclusivii sau obstruc-
tiv[t inextirpabilii. Numai o cu
totul din comun din punctul de
vedere lezional sau al
operatorii poate impulle azi
rea la stahilirea enlcroanDstomozei Cll
ind ica imed iaUt i as igurarea evaeuii-
rii intestinal prin deriva-
extern{l temporarii sau defin itivii
(vezi capitolul 1-10).
Desi, teoretic, n cele mai multe si-
continuitatea intestinalft poate
fi refiieutii n oricare dintre eele trei
maniere amiutite mai nainte, practie
existii nsii particulare fieC:I-
re ia din tre acestea.
Enterectomia segmentar:l ofel'{1 COI1-
idrale pentru efectuarea cu pre-
ddere a A.T.T., dar n anumite COll-
resLabilirea lranzitului dup:t o
astfel ele opera(.ie se face mai lesnicios
mai sigur prin A.L.L.
Excluderea d in circuitul digestiv a
unu i segmell t de iii'testin afeetat de o
leziune ohsLructiv:1 inextirpabilft se re-
zolv;l curent prin A.L.L., care, n con-
dale, apare logidl n ceea ce
simplrt ca
Asigurarea continuittlpi intestinale du-
pu preg[ltirea unui segment de intestin
pentru o enteroplastie n continuitate,
cum se curent la
narea ausei "n Y" tip Montprofit-Roux,
se face de obicei prin A.T.L.
1. 6.1. ANASTOMOZA PRIN
MIJLOACE MECANICE
1. G.I.l. Allastomoza cu buton. n
perioada anesteziei actu-
Intestinul
Fig. 1-6-4. Buton de model Jaboulay-Lumicrc.
ale, care posibilitatea unei inter-
de preocuparea de a re-
aliza o cit mai
ea ct .mai sigurfl ea
rezultat a condus, ncfl din allul 182ti,
pe Denans la ideea butollului anasto-
motic (ct. de 21). Aplicarea a
unui astfel de aparat de pro-
prie apar(:ine, Insii, lui Murphy (1892).
Existfl mai multe modele de butoane
anastomotice, dar cel mai r[lspndit
este acela aldtuit din piese ca-
nalarc, car,\, fixate separat la cte \lJ1
eapii tai de anastomozat, se
[lot coapta prin mlJLICare, afrontnd
totodatfl de intestin aOate
n contact (fig. I-G-4). n acest fel se
rcalizeaz[l strivirea prinse
ntre p ieselc concctate, ceea ce dnce
pe de o parte, la Ull proces de cicatri-
zare circular perianastomotic, iar pe de
alta, prin sfacelarea intcrioar[l, la
derea but.onului n lumenul intestinal,
urmnd ca aeesta SrI se evaeueze pe cale
na tura Iii .
Principalul avantaj al anastomozei
t:u buton - oricare ar fi tipul acesteia-
COI1SLll n rapidit.atea ntru-
cit, n mini experimenta te, efeeLuarea
unci astfel de anastomoze nu
deet 3-4 minute (21).
n plus, unastomozei cu buton i se
atribuie calitatea LI unei
perfecte hemostaze (fig. 1-6-G).
Amturi de aceste avantaje, metoda
prezinUl unele neajnnsuri, dintre
care unele destul de importante, mai
ales n ceea ce calitatea inelu-
lui cicatriceal restant, riscul legat de
st[lrii strivite de
posibilitatea unei ocluzii prin ncastra-
rea butonului anastotrlotic. Toalc. aceste
Fig. 1-6-5. Coaptarea pieselor QnaslomoLicc ale butonului.
Emeroanastomoza 95
Fig. [-Ii-O. ,\gralc metalice pentru in-
agrafa inainte de folosire
(a); agrala folosire (/1).
elemente la care se adaug[l
faptul cii rapiditatea actului operator
pierdut toatii in fala
posih ilitii moderne de ancsLcz ie-te-
rapie intensivii (24), au [[ICUt ca acest
proeec!clI - care, de altfel, la !loi n
\,arll nu a fost folosit pe scarii mai larg[1
nici acum '1--5 det:enii - sii fie aproape
complet exclus din )i n \.[lrile
in care anastomoza cu huton a cunoscut
o mai largii (S.U.A., Fral!\a) (tI),
devenind prin aceasta de llll interes
lllai mult istorit:.
1. (j.l .2. Allastomoza eu aparat !le
cusiHur:l cerce-
- mai nti n U.E.S.S.
apoi n Japonia - condus la rea li-
zarea unei ntregi game de aparate de
cusflturii ntre care apa-
rate destinate celei intestinale dc orke
fel (4, 6, 27, 32). Diversele tipuri exis-
tente azi, ntre care apar8tul de COl!-
sovidicfl P.l(. 25, permit reali-
zarea unor anastomoze circulare sup le,
intr-un plan invaginant, folosind pell-
tru agrafe mctalice de tantal
sau de cobalt -- ambele total inerLe bio-
logic dotate cu o deoscbiUl
la coroziune. Agrafele au forma de "U"
Lurtirea lor prin cusiiturii, iau
forma literei "B" (fig. I-6-6), realiznd
deodaUl trei puncte de fixare. Aparatul
simultan si instantaneu,
att agrafajul, ct tisular
necesar lumenu lu i anas-
tomotic, reducnd dura La de efectuare a
anastoI!1ozei de 2-3 ori [aUi de aceea
(27, 32), M. (32)
a efectuat 8ti de Lln<lstomoze digr'stivc
de tip T.L. T.T. priu procrdeul me-
canic, prefernd n special A.T.L.,
care perI!1itescurtan'u maxim:l a des-
chiderii lumenului intcstina!. DUP:l ex-
acestui autor, anustO!Iloza me-
pe care el o visce-
rosintezii, prezintii numeroase impor-
tante avantaje. Prin simultaneitatea
decupajului tisular, a agraHIl'ii lH'-
mostazci, eviUl orit:e traumatism in-
strnmenta I al zonei de anastomozii,
realizeaz[I un burclet intern invaginant,
egal pe eircumferin\.a, nedcp[l-
3 mm grosimc, este nece-
sar, cft:t:tueazll anasto\lloza ffirii mobi-
lizarea segmcntelor respective. Agrafele
sint. perfect vizibile pe cliiieele rndio-
grafice - stab ilind n at:cst fel loca-
lizarea prl'cisCl a anaslolllozei; de as('-
menea, examellul radiologic eviden-
aspectul, l1umiirul
acestora, orice defec(,illne n amplasarea
lor, depistarea preeoce a
unei cventuale complica(.ii anasto-
motice.
n vist:erosintezc prin
agrafare mcta lidl se seama de
criterii, t:a n anastoIl1ozelc
manuale T.L. sau '1'.'1'. De remarcat
pen tru A.'1'.T. este
capetelor intestinale de a-
nastomozat. N. Druznin colab. (6) au
verificat, experimental, comparativ,
turile metalke cu cele efectuate
prin metode clasice, ajungnd la con-
cluzii favorabile primelor. Datorittl
riisp nd iri i ndl 1 imita t.e a v iscerosin te-
zei, nu snt suficiente date pentru apre-
cierea rezultatelor folosirii acestei me-
tode n diverse nici n ceea
ce rezultatul ime-
diat ncleplutat, clar se parc cii, cel
96 Intestinul
pu\jn n asociere cu metode de
manual[\, viscerosinteza reprezint[\ un
procedeu de un real interes.
1.6.2. ANASTOMOZA PRIN

In efectuarea oric[\rui lip de anasto-
1l10Z[l prin se cer resjleel:ate
toa te ]lr incip iile care SI:.Ull la baza cxe-
Cll\,iei corecte a unci eus{\tllri intestinale
(vezi <.;apitollli 1-4).
1. (j.2.1. Anaslollloza tcrmiuo-lermi-
nalii este modalitatea cea mai cores-
p toa re, din p llnd de vedere ana-
Lomic, pentru restabilirea
intestinale trebuie folosit[\ ori de
cite ori nu este contraindicat[\. O astfel
de allustomozC! permite o apreciahiEt
economic de material intestinal poate
fi executat[l mai simplu mai rapid
dect oricare alt tip de anastomozC!.
Principala ce a fost adus[l aces-
tu i procedeu estc aceea de a III
lumenul intestinal. n realitate, acest
neajuns nu de fapt, metodei
n sine, ci straturilor de
suprapuse.
Azi, datorit[\ utiliz{\rii pe 5car[\ tot
lllai u monoplun,
aceasUI critic[l nu mai este justificatr\,
astrc! nct procedeul este recomandat
<\jl' lUi ' n exclusivitate pentru unasto-
n" y,e (are se efectueazC! pe intestinnl
SU1)\" (1,10,11,13,24,29).
capetelor intestinale de
anastomozat reprezint{\ o esen-
pentru corecta a unei
A.T.T" ceea ce uneori, nu este
de n toate cazurile de
nepotrivire, chiar end aceasta este
- cum se ntmplr\ n
pentru eauze obstructive, care
distensia segmen-
tului supraiacent obstacolului -, se pot
ap lica diverse procedee, care creeze
calibre toare telor intcs-
tina le ce urmeaZ[l s[\ fie te.
Corectarea illcougruell i [lr in ncli-
narea liniei de sec\:ionare a intestinului
este llH artificiu tebnic care lll[lrqte
perimcLrul intestinale, asi-
gurnd n timp (J vaseulariza
suficielll;[t pentru ZOHa de allastollloz[\
(fig, 1-6-7).
n cazul unei perpendicu-
lare axul intestinului,
rezulta tii este un cere (fig. I-6-7 11);
de ndat{\ ce linia de se n-
devine o elipsi!, al eru'ei
ax mare este cu att mai lung, cu et
nclinarea uceslei linii este mai
tuate\ (fig. 1-6-7 E, C). Perimetrul sec-
oblice de
determ ina t[\ de sec [lerpend i-
cular[\ a intestinului ll raport
invers cu unghiului de scc-
\jonare. Cu ct acest unghi este mai mic
- aspect ce <.;orespunde unei
ma i nccentunte a liniei de -,
cu att lungimea cu care se
perimetrul oblice va fi mai
mare (fig. I-(j-7). De pild[\, n cnzul
unui intestin a c[\rui perpen-
i confer[\ un diametru de 3 cm,
printr-o la' 'lSo, axul
mare al elipsei rezultate este cu 2 cm
mai mare; nclinarea la 30 a liniei de
perimetrul la
aproximativ 5 cm.
Utilizarea unei lin ii de
nclina te, n vederea congru-
necesare anastomozei, nu poate fi
aplieatt\, dect la o limitrl
la care unuia dintre ca-
petele intestinale nu este mai mare
dect cu aproximativ 1/4 din circumfe-
celuilalt A ncerca dincolo
de nclinarea peste 30
a liniei de expune la riscul
dezunirii att vas-
eulariza tiei defectuoase ce la
nivelul' ambelor margini intestinale
mOLtI,
A
['i!!. I-Ii-7. Illurirca jJcrilllelrului inll'sLilwl, prin inlot'tli-
rea obI n lin icI de sccpoIlan.
prea aJlgulaLe, cit deficientelor de
ordin tehnic n execu\.ia (24).
Pentru ou \.inerea eongruen \,ei, poa te
fi necesar:} fie oblic[\ sub
unghiuri diferite a ambelor capete de
<lnastomozat, fie nu-
mai a unuia dintre acestea.
!ndinarea liniei de a in-
testinului trebuie sti fie [[\Cuttl tot-
deauna de la marginea mezostell iert spre
cca alltilllezosteli idl (fig. I-(i-l)), pentru
ert lIUHUri prin respectarea acestei
este asigurutl\ extre-
m it[\ ele Ullast,O!IlOza t.
Corectarea illcongruen i prin
terea sau excizia lllarginii antimezoste-
Il ice este un procedeu simp lu ce poate
fi folosit, Ulai ales, aLunci cnd,
efectuarea une i ci in cusf\ se
constatC! o cure nu poate
Fig. T-6-8. Enteroanastol1lozU termino ierminaU,: corecU, a iutestinului (inclinarea
liniei tIe de la lnnrginca margi.nea (a);
a illtestinulu i (inclinarea liniei de de la marginea margi-
nea (b).
7 - Elemente de chirurgie
BU
1.'f[J. J-II-,<) , Lermino-tenninal{t: pClmcLrului ansei prin crqtcrea mar-
ginii antilllczoslcnicc.
J'i eorectatfl prin aet'asLa. In acest caz,
Sl' desp ieil marginea antimezostenidl a
inLestinulu i lllai Ingust pc o lungime
ele 1-1,;) eln. in acest fel rl'alizilldll-se
() m[lrire apreciabil[l a slipraJ'l'\l'i de
CllJastomozat (l'ig. 1-6-\)).
rezultat se prin re-
tlul' ]Jor\.illni Lriunghiulare din
marginea <lntimezostenic[l a intestinu-
lni, la o nelinare de aproximativ 45.
O aslJd cle l'xcizi!: poate m[lri cu circa
1 cm de anastomozat a ullui
intestin eu diametrul de ;J C!ll (24).
COl'eclarl'a incougruen prin
Lurii l'epn'zinti mijlocnl curent folosit,
ori de cite uri se co]]sLatii - dltrl.' sfir-
\l]]ei anasto!lloze, ea al unei
cil lI]]a dintre
de allastomozaL esLe n exces. () astfel
de eorectan' poaLe fi rea I izaLii prin n-
cretirpa stofei intestinale n exces, prin
i punctele de cusi turii tota lil, care
Fig. 1-6-10. corectarea capelclor intestinale
prin puncLe de "n L" Homan) (2H).
tlc r( !'ll) %(l
snt trecuLe Illai aproape unul de allul,
la pas de ;3 IlIm, pe marginea ddicitar[l,
care incarcii lllai mult n pe
marginea n exces, la pas de 5-(i 1Il1l1.
PuncLul "n L", preconizat de Ho-
nJan (28), lucru,
deoarece perforeazii !H'rpendicular mar-
ginl'a cldicitarii lransversal, lllargi-
nea In exces (fig. 1-(i-IO).
C()I:ecLarea incongl'llcll tci prin [nchi-
uneia ansele intes-
tina le de allast0ll10zat esLe o llletoMI
r;e nu-si guseste frecvent
in r;adn;l dectuaLe ntre
seglilen te de in test in :m Il pe care
nu SI: produc illeongrul'n\e care S[I llil
poaL[1 fi CO!'l'etate prinLr-llllltl din pro-
cedeele llPscrise Jllai nainte. nchiderea
devine nsu indicat[l in razurik
in care se anast()I110Zl'az[l T ,'1' , in tesLi-
uill suh\il'e cu Ull segment de intestin
gros, cum se procedeazil, ulleori,
pentru restabilirea intes-
dup[\ o helllicolcclomie dreapLrI
(vezi capitolul II-(i).
Sec \ iouarea illtesLinulu i, ea efec-
tuarea anasLolllozei pe anse deschise
eonstitllie timpul septic al interven\:iei
ca atare, mai uainte de
acestor maoiievre, se va proceda la o
atentfl izolare a anselor respective de
restul cavitiitii abdominale. n cadrul
aceluiasi este bine ca chi-
rurgul stabileascil din vreme tac-
tica tehnica pe care le va aplica in
efectuarea enteroanastomozei; proce-
dnd astfel, durata timpului septic
poate fi reclusii la minimum.
Orientarea si fixarea anselor de anas-
lomozat trebu'ie efectuate GU mare aten-
Pentru nlesnirea clls[\Lurii celor
elouii anse de anastOl\loza t, este 1> ine ca
acestea s[\ fie Intr-o
favore<bili\ acestui act, apropiate una
de alta, CII ajllLorul a dOllfl pense de
coprosLaz[l sau al unei jlense de allasLo-
1Il0Z[1 tip Abadic.
Vig. J-(j-ll, EnLel'oanasLolllozct lCl'lIIino-LCl'mi-
unIii: lrcccfeil firelor directoare Illl'.zoslenic
anl inH'zosltll ic.
() mancvr:\ (:are I'aeiliteazii nHlptui-
rea eoreeLfl a 1;llei allasLoll\oze pe toatfl
c ircli mferin La cOllsLfl n tixarea, de la
inceput, prin donfl fire de cLlsfltur[l, a
mezostenicfl <lutimezo-
steuicii ale de
in testinalii. pe accste douil
fire lllen tinute ea fire directoare, m-
parte dc allastomozat, n
dOU[l sem ic ircu1l1ferin ega le,
prin aceasta afrontarea marginilor
deci, exeeu\,ia cusflturii (fig. 1-6-11).
Pentru a realiza mai lesne dist.ribuirea
egalrl a PUJlctelor de cusiiLuril pe toatr\
suprafa\,a de <lllasLomozat, folosim. me-
toda "n,iulllfltfl\irii Intre
eele dou[\ fire directoare, se trece Ull
fir echidistant de acestea, care devine
la rindul situ fir director; apoi, ntre
acesta 9i firele extremc, snt trecute
alte fire la ,iuJI1fltalea ele.
Procedlld se vor puLea respecta
clislan\e egale de 3-4 1lI1ll ntre firele
de GUSfltlll'ii (fig, 1-(\-1:2), eviLndu-se
att dmnerea Ullor zone
[1111 lll!e5tiilld
FiU. 1-6-1:2. EntcroanasLollloz[[ Lerlllino-Lerllli-
Ilalii: lotal{[ pc dor-
sal6; punct de sprijin la .iumiitatca
Intre cele dou[,
1iU. I-(j-U. EnLerualluslomoz6 LCIlninu-tenni-
nah]: in dou6 planuri (cu SCI'()-
1l1usculoseruasii
Fiy. I-fJ'- J :j. Enlrroallasloll107.U Ll'I'IUino- tertni-
Ila Iii: pe sem icirct1lnfcrin

FiU. 1-6-15. tCIlnillo-lenni-
n planuri (riisturnarea
zonei anastomotice pentru efectuarea cnsiHurii
seromuscnloseroasc dorsalc).

101
printr-o prea mare disLantare, ct a
unor zone cu risc de ischemie, printr-o
prea mare aprop iere a acestora.
Trecerea firului de Cllsr\Lurl\ \1lczoste-
nic o particularitate de exe-
prin aceea c[\ el trebnie Sr\ prind[\
perdele intestinal ntre cele doul\
mezentcrice, astfel fiind posibill\ res-
pectarea vascu Iar iza i margina le a il1-
testinultli -la nivelul anastomozei. Aba-
terea de la acest de
este greva de riseu 1 dato-
att deficitului de afrontare ce se
ct ischemici rezultate din
ntreruperea vaselor terminale. Expe-
rien\a a arf\tat, de altfel, d\ majoritatea
fistulelor intestina le postanastomotiee
snt situate la acest nivel.
se nff\ptu
mai intii pe poste-
a capetelor intestinale (fig. 1-
6-12) se pe semicircumfe-
(fig. 1-6-13).
pentru executarea anastomozei
se o n doufl l)\anuri,
cel de al doilea se practid pe
semicireumfcrinta care se pre-
direct comod operatorului
(fig. 1-6-14). Continuarea celui de al
do ilea p lan de C\lsfltur[\ pc sem icircum-
dorsalrl se [ace anteri-
orizarea aeestcia, prin fi-
rului dircdor de la marginea antime-
zos[enie{\ a intestinului prin despicrl-
tura (fig. 1-6-15).
term inarea se nchide
cu citeva puncte
si se calibru 1 anastomozei
j)rin pensarea acesteia intre elou{\ degete
(fig. I-6-16).
Anastomoza termino-termina icI asep-
tiC(! (A. T. T.A.) suprimarea
timpului operator septic, reprezentat
de deschiderea intestinale pe
timpul necesar sale.
Snt recomanda te mu Itip le procedee
pentru realizarea unei astfel de anasto-
Fi". 1-6-16. Elll"I'lH\Ilnslomozu lcrmino-Icrmi-
nchiderea rnezcntcricc controlul
ca 1 ihrului unflstotn07.ei.
Jlloze - toate derivnd ns[\, n prin-
cipiu, din tehnica descrisrl de Parker
Kerr (cit. de 4); ceea ce de
la un procedeu la a ItHI este instrumen-
tarul folosit pentru strivirea intestinu-
lui la locul anastolllozr', ca modul de
efectuare a Cus;\turii.
Potrivit tehnicii clasice, anastomoza
ascptid\ COllSU\ in intestinu-
lui ntre douf\ pense strivitoare n-
chiderea extremitl\\;ilor rezultate prin-
tr-un fir continuu tip Cushing.
asupra acestui fir, exe-
concomitent cu scoaterra pensei
strivitoare, realizeazll o nchidere in-
vaginantr\ a de
Se apoi cu
care snt extrase
firele trecute deschizndu-se
astfel lumenul anastomotic.
1n chirurgia intestinului
A.T.T.A. are o de
altfel, procedeul este foarte cu-
noscut n Europa nu este deloc folosit
Intestinul
Fi(1. 1-1;-1'1.
de scmtcil'euital'c: aplicarea pCJJsei de copro-
ln lnarginea n1<'zostenic:l.
la noi. n S.U.A. se practicii pe scar{l
mai in special pcntru rcalizarea
<lnastol1lozelo[' colice.
1. ().2.2. Anastonwza lalero-lalemlii
(A.L.L.) l'stc modalitatea de restabilire
a tranzitului digestiv, acreditat{l cu
avanLaje: nu prezintft punc-
tul critic al cus{lturii mezcntcrice (1);
efectuarea unei comuniertri
largi ntre cele doufl segmente de intcs-
tin care se oferft () se-
curitate sup n privin [a unei
eventuale prin lar-
gII pe care o rcalizeaz[l (24).
De fapt, permite efectuarea unei comu-
orict de lungi - ceea ce nu
are repercusiuni ca o eomuni-
care orict de largii (21). Lftrgimra
anasLolllozei trebllie fie n fond ase-
rn [In ii toare cu ceea ce se oh ntr-o
A.T.T., adicfl sii fie corespllnziitoare
calibrullli ansl!i distale. () cles-
c/liclcre longituclinal5 care dC'pii
dimensiune nu reprezinttl un
factor de usurare a ll'allzitului intesti-
nal, ei, tulburiiri-
lor de clinamid in[:estina][t care o n-
poate fi cauza unui deficit al
aCI.'stu ia.
FiU. J. 0-18. latcro-lalnal5
<Il' s('urtcircuiLare l1 elolUI pJanuri: t'lIstitUI':l
r!oJ'snW Sl'rOI1JlIScuJoscroastl.
Legat de anumite locale, de
operab ilitate, anastomoza la tero-Ia t.e-
ram poate fi rcalizatll n <!ouii variante.
AnasioIlw:.:a Zllicro-Za{cmUi de sCllri--
circlli!are creeazi't o comunicare, n con-
tinuitatea inteslinulu i, lI tre scgmclI-
tele situate supra -- sllbiaeclIl'. unui
obstacol inextirpahil.
n vederea execu\.iei, segmentele de
intestin respective se extcriorizeazii pc
o ele circa 5 cm. Fiecare <lns[l
este meu suspenda tii cu a.iu !.orul
a clOU{1 pcnse anatonlce, care prind mar-
ginea antimezosten icii. n felu 1 acesta,
prin greutatea in trstinulu i,
la se forl1leazii dOU[1 Ull-
ghiuri drept.e, care orienlpazii
orizontaJr\ a unei pensl' de coprostazii
pa l'a leI eu Ilwrginl'a ali timezostell ieii a
intestinulu i. Pensa se a!;'<lz[1 astfel, ncit
margilll'a ei illferioar[l sii llll
nivl'llll marginii llll'z,ostenice a intesti-
nului (fig. I-li-17). In [('luI a('('sta se
coprostaza, hell10staza pro-
vizorie In segmentul respectiv.
P('ntru ca auastollloza S[I fie izoperi-
stalticii, este necesar ca ansa disLalii sii
fie l'iisucitrl cu 180
0
pe axul lllezen-
teric.
E nterOtllldsto
103
Fig. 1-0-lfI.
,le scurtcil'cuilme In doua pla-
nuri: desclti,lerea :\nselol'.
Fig. 1-0-20. de
scurlcil'cuilarc in dOUll pj"lltui: inceperen
lot.a le dorsal('.
penselol' de coprostaz[l
pune n contact ale
anselol'. ele anastolllozat, ast-
fel efectuarea lesnicioas[t a cusiiturilor.
Pentru realizarea A.L.L. se utili-
nerl n mOll curent., CUS[ltura
cu fir c(j'ntinuu in dOU[1 planuri.
Se executii Cus[ltura seromus-
pe ()
care S[l cu circa 2 cm.d.wme-
Lrul ausei eferente, situatii echidistant
de mar(rinile int.estinului (fig. I-()-18).
,.,

'-'
FiI). I-o-:!1. Entcl'onnaslolllozii de. scurtcircn!-
ta;'C In planuri: ,"cntral".
La circa 1 cm de linia de se
incizeaz[l cu IJ isturiul seromusculoasa
de fiecare parte, astfel ca
apar[l net (fig. I-()-l\l). Aeeasta.
t.rehuie filcntfl cu 2-:\ lllill mal scurta
la fieeare extrrlllitate dect cusrrtura
initiaIrt. Se apoi mucoasa pe
ace'ast[l nt.indere, eVllcllndu-se, cu
ajutorul aspiratol'lliui sali prin tampo-
nare, inLestinal. "
Se procedeaz[t a po i CUSfl t,ura tota la
a planului posteriOr (fig. I-b-20), care
1
-' J fi Q"
; l!J - ) / .. '-"""
de 'scurlcllellitnrc n planuri; cusiitura
ventr
u1a
,
este continu:1t[l pe fa\.a ventralfl
(fig. J-6-21), cu puncte inversante, tre-
cndu-se firul dinspre mucoaS{l ci\tre
seroas[l, pe una din marginile intesti-
nale de anastomozat dinspre seroaS{1
c[ltre pe
Se executrl apoi CUSrltura m sero-
ventraIrt (fig. 1. 0-22).
DUp[1 alwstomozei, se va
controla aspectul mezentc-
ricc, uneori fiind neccsare punctc de
acolare caH'. S;l un sub-
anastomotic, n care ansele subtiri s-ar
putea angaja. '
Anl1slolll0ZIl penlru re-
slabilirea illiestinale repre-
zintfl o modalitate aplicabili! re-
de intestin. O astfel de anasto-
ItlUZ[1 prezilltii o serie de
bUl de situalia preceeleIlUI 9i
n speeiaI, Ik A.'f.T.
ca Iler:es ilCl u Il timp ma j nele lunga t
pentru ntruct comportel, pe
lng[l anastomoze i, ,') i neh i-
derr.a capetelor intestinale dupil
n plus, este o
mai mare <le intestin, ntrllet
la segmellLu I de intestin rezeca t se
adaug[l ndi cel 10-15 CIn intes-
tin - l1eeesari zone i de anasto!llozii.
" . La nivc!ul unei A.L.L. se produce
o de suprancrlrcare poneleraEI,
de ptozi! tendinti'i la volvu-
Iare (lG, 18). n bauturile iI{testillale -
cu precfldere n ce! al ansei cran iale -
acumularea stagllarea ele
intestinal snt urmate de o
alungire a acestora. Volumul la care
poate ajunge un astfel ele bont intesti-
nal este uneori impresionant, mbrilcnd
chiar un aspect pseudotumoral.
Pollack (cit. de 18) cazul
unui bolnav, carc, un interval de
numai 15 zile de la o ileocoloanasto-
1ll0Z[I, a prezcntat o ele peste
10 ori a bontului intestinal, care a
ajuns de la 2 cm la 12,5 cm.
digestive care pot i1so\i
A.L.L. (10) alci!tu-
iese, n ansalllbiui lor, "sindromul de
ans[l oarbrl" (1, 7), care se instaIenll
cu Ia femei sau Ia ce i cu un
trecut patologic digestiv ma i ndlrcat
care poate mbriica diferite forme
preponderente - oe lus ivTI
S<lU peril,oI1ealfl (10):
- forma hemoragicCI este consrein
stazei produse Ia Ilivelul
bontului - fenomene urmate ele alte-
r[lri mucoase uleerative, manifestate
prin mrlenc sau, mai des, prin hemo-
ragii ocu Ite C:1re conduc Ia anemie
maerocitar:l (10, 18, 23);
---' forma oclusivel este rezultatul unei
torsiuni a fundului de sac (18) sau al
unei s1.ellOz{lri, determinati] de aceasta,
:t gurii de arwstollloZll (10);
- forma peritonea ltt este rezu Ilnllta
secundare produse la n ivp-
luI fundului dp sac.
Ca uza lit:1 tea acestor tu Ihu 1'[\1: j rI'-
zi(!:'i, dup:1 Jliirerca majoritll\.ii autori-
lor, att ntr-lUI defect de 1('IJlIicii, ce
an'. ca rezultat crearea Illllli bont pro-
ximal prea lung, ct ntr-un defeet
de fond, constnd n sec[ional'l'a lJlUSCU-
laturii circulare - de unde decurge
frmll'ea undelor pcristaltiee.
D in acest pllnet de vedere, 11. Po-
pescu-Urlueni (22, 23) apreciaz[l, pe
baza U\1or interesante fapte de obser-
va cil formele pe care le mbracEI
"sindrom de :1J1sfl oarb:l" nu
snt datorate unei cauze. Pc
de o parte, CXiSUI legate
de fenomenele ce se petrec n funelul
de sac, iar pe de alta, ce le legate de
lipsa perista Itismulu i. Primele pot fi
urmarea unu i defect n anas-
tomozei, iar srcundele, unei
a sistemului nrrvos mienteric.
de fapt, n-
treaga nu numai
fundurile de sac, care, n unele cazuri,
EJllrrOlll1elsto,,}()/.{1
lOr.
/;;fj. I-G-.?,L Enteronnnstomoz>l Jntero-laleraJii cntct'cetomie: amolut' i7opcristalt<'
(Il); anselor anizopcristaltie (li).
chiar se atrol'ia7-:J. n enterotomia 1011-
gituclinalll gallglionii sistemici snt ill-
sufiel'llt putndu-se constata
uneori celulelor ganglionare
nlocuirea aeestora cu cicatrice schwan-
nrne, proces urmat de pcri-
staltisJllulu i (22, 23).
Considernd ca fiind inerenttl apari-
t.ia aceslor n A.L.L., pro-
'iIaxia aecsLora ar consta, n primul
rnd, n proscrierea de princip iu a
acestuL tip de cel
atunci cnd se restabilirea
continllitfllii intestinale dup;t
J. (30) justificatrl
:\plicarea A.L.L. n chir-urgia intesti-
nului numai n cazul exerezelor
pentru infarct intcstinal - n care ar
da mortalit:\tea postoperatorie cea mai
- sau n eazurile n care snt
de temut accidente datorate trombozei
ascendente. Ph. Mathis (17) condamntl
A.L.L. chiar atunci cnd este
n vederea scurtcircuitrlrii,
. elI n cazul n cafe se recurge la ea,
procedeul sTI se aplice numai temporar.
In eazurile n care A.L.L. este
de necesil.a te, se va urmttfi profila-
xia postanastomotiee, res-
pectnd cu unele de
ordin tehnic privind. efectuarea bon-
tului intestinal p lasarea gurii de
anastomozi! (23).
A.L.L. dup{1 se reali-
zeazi! n dOU;1 etape el istil1cle: n prima,
se facE', llchiderea bon turilor intes-
tinale r[unase (vezi
Sllbcap itolu I 1-4-2), iar 111 cea de a clona,
anastOTllOZa propriu-7-isel. Ori de cte
ori este posib il, este preferab iHi
rea n continuitate a anselor ele anasto-
lIlozat (fig. 1-6-23 a).
ratei :1 anselor, "n de
reprezinUI o anizoperistaltidl
ansa care poate
la tulbur[lri de tranzit (fig. 1-6-23 b).
Pentru evitarea formilrii fundurilor
de sac excesive, este indicat ca anasto-
moza S[l fie eit ma i aproape de
anselor (fig. 1-6-24). Men-
a aeestora este bine
sc numa i prin fire directoare
(fig. I-G-24), folosirea pensclor de co-
sau a unei pense de anasto-
TllOZ[1 n acest scop fiind tranmatizanUt
pentru enterorafia bonturilor. Pentru
a se putea aplica pensa de
evitndu-se in timp neajunsul
amintit, ar fi efectuarea ana-
stomozei la o mai mare de
intestinale, ceea ee ar duce
la crearea unor funduri de sac excesive.
lo(i
llltcstintti
Fi,q. Enleroanaslol1loZ" lalero-Ialcral,",
clllcrcetolllic: menpncrca " all-
se]or prin fire ,lireclo"rc.
Dup[t a Iii turareu unselor, se exeelltfl
:lllasLomoza dupii o tehnie[l
toare celei folosite n cazul sCllrtcir-
l;llitttrii, apdindu-se de asemenea,
la cl1siitura ntr-un plan
sau n douii. Term inarea anastomozei
este urmaLii de nchiderea, prin cteva
punete de a fantei create prin
suprapunerea mezenterelor celor dou[t
ause in te stina le.
Fig. {-6-.%. Enleroanastol1lozi\
(1. E. Po(11): ovalizarca segmentelor de anasto-
111Ozat.
PiU. 1 (j:!,5.
(.1. E. Polh):
.f. E. Potll (25) a imagina t un pro-
cedeu care eliminarea fundu-
rilor dc sac rezultate duprt o anasto-
latcro-latera Iii, avind la
ovalizarea lambourilor anastomotice.
Procedeul se poate aplica n cazul
incongruen \:ei segmentelor de anasto-
mozat, transformnd, prin ovalizarea
anastomotice, comuni-
carea ntr-un fel de A.T.T. asigurnd,
Fig. 1-6-,27.
(J. E. Potl1): serollll1scl1loscroas,\ Yen-

Entrroanrlstom07.11 l07
FiU. 1-6-28. Enteroanaslomoz" Intero-Ialeral"
cu unse dispuse anizopcristultic (.1. E. PoLII):
Sl'rOlnUSCllloscroaslt dorsn lil.
totodaUI, O Sllprat"a!,iJ anustomotiefl ma-
ximu.
Ansele de anastomozaL, cu exLremi-
t5\ile c1alllpate (fig. I-G-25), snt Illell-
aEtturate printr-o cusflturiJ sero-
Illuscnloseroas;t. Mezenterul se va izoln
de marginea a intestinului
pc o LI istan de - 6 mm.
Se P[ectueaz{t p lanu 1 de tur;t
sp!"oll1usculoseros posterior, se deschid
apoi 111menele intestinale se 1r('c('
la cusiiLura totalu (fig. 1-6-25).
Cnd aceasta este perfcctaUI, se face o
curbii a extrem iti] (,ilor in tl'sti-
nale (fig. 1-6-2G), care cap5Ut aspectul
unor lambouri e lipticp. Este necesar
t:a una dintre marginile ac('stl'a Srt fie
cu circa 10 Illm mai lungii decL cea-
la It:l; se con Linn;l cus5tura totalfl, iar
apoi se rare planul seromuscUIOSP1"(lS
Ventral (fig. l-G-27).
Procedeul poate fi aplicat n COll-
n care A.L.L. estc efeduat5
pe anse intestinale dispuse paralel
FiU. 1-6-2.'1.
eU unse dispuse lInizopl'ristaltic (J. E. Polh)
onnl'l'a
(fig. I-(j-2l'l, l-G-2\l, I-G-:m). Timpii
operatori se slIecl'dii n ordine,
euprinznd elemente de reali-
zare ea procedcul anterior descris.
Fi!!. [-fi-,10.
eu an se dispuse allizopnistaltie (J. E. Poth):
tolal" excizia ovalaril
a ansclor.
Ioa
Fig. 1-0-.; 1. lCl'lllino-latera-
It, eu implanlarc
Fig. [-6-3;1. termino-latcra-
!il cu implantarc
Fig. [-6-33. cu implantarc (J. E. Poth):
turn
1:' 'Iten hUld.S l () )}7.f)7!t [mI
I.G.2.3. AUilStlllllllZii tel'
(A.T.L.) este
modalitatea de restah ilil'l' a
eonLilluitii\ii intestinale in-
t! icatii, teoretic, n mpre-
n rare existel o ill-
eongruen marea tii a Sl'g-
melltelor de anastomozaL,
cum este c<\zul n <lnus!,o-
mozc!e dintre inLl'sLinu! suh-
cel gros.
Este limpede efi IlU se va
putea illlpianta l.l'rlllino-Ia-
teral dect n situatia n care
segmentul cu
lllai mid\ va fi situat n a-
Illonte, pcntru a avea unda
peristalticii cfLtre segmentul
Fig. {-6-31. termino-la cu implan-
turc IOllgiluclinaltl (J. E. Pollt):
cu Illai mare. Practic
acest fel de anastomoz[\ este folo-
sit cu n cazurile de excludcrc
un ilatera Iii a unui segmen t in tes t inal
(vezi fig. 1-8-2) mai ales, n cazurile
de a unei anse
excluse, in vl'uerea d(c!.uelrii unei en-
terop las tii.
Ca n celelalte lIlodalit[t\.i de rc-
faeere a conLinu itll\.ii iuLestillale, anas-
tomoza esle realizatel ntr-uIlul sali n
dou[1 plauuri de cus[lturii.
Plasarea ause i term ina le fa
de axul unse i pe eare se [aeI'
allasLolllllza poate fi
eu acesta - implantar!' longi-
tudina[[\ ([jg. 1-G-31) - sau
perpcut! ieu lar[1 pe acesta -
implantar!' (fig.
I-G<12) .
In tr-o anastomOZ{1 term ino-
lateralrt pe intestinul sub\ire,
este preferahil[l, ori de tte ori
este posibil, modalitatea de
care,
un IlUll1llr redus de
fibre musculare circulare, asi-
un plus de undei
peristalticl'.
Fig. [-6-35. cu illl-
plantare (J. E. Poth): seromuscu-
Illlllenlli anastomotic rezultat.
Prucedeul de
preconizat de J. E. Poth poate
fi aplicat pentru efectuarea
unei A.T.L. ntr-un prim timp
se fixeaz[\ - prin puncte sepa-
UII IIllCSli/lltf subti,.e
l'a Le de Lur[l do!'sa le seromusculo-
seroasc, ele-a lungul marginii Illl'ZI'n-
-- cele dOllu anse L.L., cea tl'[,-
minaEl fiind e1alJllJ<llfl (fig. 1-0-3:)).
Se executii deschidc!'ea ansclor ca nLr-o
A.L.L., pe ntinderea doritu, se
face stratul dl' cu s[(l.1l r[1 total dorsal
(fig. I-(i-:H); dUJlii recupa ovalarii a
sl:gmcntului li istal al intestinului de
se nchide anastollloza
prin celor dOU[1 planuri VI'Il-
trale (fig. I-(i-;)5), realizindu-se o eo-
JlIullieal'e lal'gii, prin afrontarea celor
doui! segmente de inLestill pa-
ralcl ntre ele. Au tOl'ul
aeei\sLCI anast0ll1oz[1 lalemlc7 la o lel'-
mino-lulcl'ali (20).
Se clJnsidel'fl, pe lJllIl[1 dreptate" efI
:tnastollloza este A.B.C.-ul chirurgit'l-
intestinalc cii reuliiLa acesteia este
- ill func (oie dc o corecEI execubc a
turilor (24), ceei( cc rcspec-
tarea, cu strictc\,c, a principiilor care
stau la baza oric[lrci cnterorafli (vezi
cap itolul I-'1). Tinind seama de supra-
mare dc CUS{ltur{1 pc carc o necesitil
o allastomOZl\, riscul unor comp Jiei( pi
estc mult amplificat, chiar numai
unul dintrc acestea llll ar fi integral
ndeplinit.
Cele trci tunici intestinale care pot
li un ite prin ntr-un strat,
n doull sau n trci, posibilitatca de a
efectua aecasEI eu fire sepa-
rate sau cu fir continuu, folosirea unor
materiale de Cus[ltur{1 diferite, ca )i
modul ele trecerc li firelor elc nnodare
a lor reprezin tii () marc varieta te de
n erearea unei anastomoze
intestinale, care, sub o
fOl'Ini sau alta, stau la baza celor pcste
::;00 de procedee, de C-Lls{ltur[1 recoman-
datc azi (21), toate viznd
nerca unei anastOll1oze SLIp le, largi
fUllc(,Ollale, la de riscul
dczunirii, sau al ocluzit'i.
Practic din aceste multiple va-
riante posibile, sc folosesc n mod cu-
rent un llum[\r restrns de procedce,
care ar putca fi schematizate astfel:
- Din punctul de vedere al tunicilor
intestinale prinse n Lud\:
- Cus[ltura parpaEi ntr-un plau
(monoplau)
- Cusiitura total{1 ntr-un plan
(monop lan)
- n planuri
- Din punctul dl', vt'.dere al modului
de trecere a [iru lui de
- Cusr\tura penetrant;\
- CLls[lLlIra llepelldranUi
._,. Din J11111eLul de vedere al CIlS;\-
turii:
- Cusiitul'a cu fir continuu (sur-
jelui)
cu fire separate (n-
trerup L{\)
C II s il I u r (l fi ari i il I il i !t-
I r - u n ]J I ((!t (/Il () Il () fi I 1/ J1)' Il oa-
te intcresa una, dOU{1 sau toate tunicile
intestinului, n afara ll1ucoasei.
IlJonoplaI! servse-
ro((srl a constituit prima modalitaLe de
rcfaccre a peretclui intestina I a 1'ost
de A. Lambert, n anul 1826.
O astfel de cusi este, dc fapt, sero-
ll1usculoscroasii, ntruct peritoneul,
fiind adel'cnt la planul muscu-
lar, nu p('rmitc nciircarca pc ac Irlr[l
o ct de subtirc, din muscu-
loasa (fig. I-o-;}6).
O astfcl de te',
dar, neiutcresnd submucoasa, nu este
expunnd prin accasta la
Ilematoame intraparietalc, cu risc de
dczunire. Mai mult nd, neafrontarea
mucoasei Iasii sllprafe(,ele dc
n contact cu intestinal,
III
Fig. 1-6-36. parpahl IllOlloplall serOlllU'CU loseroa"l (1\. Lalllherl).
Fifl. /-6-37. II1oll0plan scrOlllllsculosuiJlllllcoaS{1 (Halsle"),


Fig. I-O-,J8. lTlolJoplan (1'. Jourllan).
ceca ce prcd ispune la formare ahccselor
parietale.
Cusiilunl par!iaW IlJolwpZan c:tlra-
ITlw;o((sil a fost descris[l de Dowens
(1896), iar Halsted a .n
realizarea anaslomozel aseptICe, lllSIS-
tnd asupra pl.astic.e
mucoasei n constituirea ClcatrICCI (CIt.
de 21) (fig. l-G-37); P. Jourdan (11)
acest de.
rnd constItuLIVI al llltcstmu-
lui - pnnd st'alll<1 dl' aces-
tora n structura eus[lturii - mtr-ull
strat profuud 1111 alLul
inverseaz{\ Lra auas[olJlotlca pnn
cusil tura seromllsculosublJ1ucoas[t (20).
Stratul superficial, serolllusculos, este
diferit dc la Ull segmcnt la altul al
tubului digesLiv, dar reprezint{( n toate
cazurile u'n cklllwl. n struc-
tura cicatriccaEI; dc aici, imperativul
dc a fi eviLatf\ strivirea musculoasei
II:! flllcstirlfll
prin sLrngerea a J'irelor de
Cllstl Lurfl.
SLraLll1 profund este constituit din
Illilcoas5 - [5['[1 valoare deosehiE\ n
[ormarea cicatrice submucoas[l,
cart, este () lamtl e1asticii,
t!o[:at{l CII calitil P deoscbite: este COll-
sisLcntii, IJU este rezistnd ul-
tima la strivire, este remarcabil de
l'Ias t ic[I , formlld un adev{lrat sfincter
n jurul firulu i care o traverseaz[l
uferind prin aCl'asta o per-
[ect:1 (fig. I-(j-il8). n general, peretele
inLcsLiuului sub(:ire Illl teren
de hUlltl calitate penLru anastomoz[l,
att din ]Junelui (le vedere al consbtell-
plallLlrilol' suIe constitutive, el:
al
(.ia cusiitur ii III 011 op lan extra-
lllucoase tip Jourdan (margine-la-mar-
gine) ncccsiUI mult[\ migal5 riibdare,
su!JJIlllcuasa avnd de retlac-
tare, iar mucoasa, la eversiune - l.cn-
t1ill(,c eare, tlaerl IIU snt evitate, due,
pe tie o parte, la diminuarea eal'acl:e-
l'ul1li rezistent al CHS[I-
I:urii de alLa, la defecte de af]')!l-
tare prin interpullc1'e
corect, rezultatele care se
01> !:in cu aceast[l c1lsii turii snt din cele ,.
mai bune, cOllver:ind n special A.T.T.
(1, 3, 0, 11, 12, 20).
1. .Juvara D. (12) preco-
pentru executarea mai Icsni-
a planului posterior de
astfel nct nodurile Srl fie n afarii, UI!
:Jrtificiu tehnic constnd II
planului posterior cu un fir ele catgut,
trecut plasarea a fire direc-
toare. Firul se trece numai prin mucoa-
sele lor posterioare se scoate
dUp[l anteriorizarea planului posterior
efectuarea
C 11 S ii 1 li r a lot Il l (/ 11 l r - 11 Il
Ji l 11 11 (m o Il o P lan) prinde n fir
toate tunicile intestinului, asigurnd o
soliMl, hemostatidl afro!l-
lanUl (J obert, Albert).
Pentru unii (4), n acestui
fel de este esell!.ialfl llfunda-
rea mucoasei (fig. 1-6-30), prin puncte
ele inversantc, tip .Jobert.
Dezavantajul acestui tip de ClIsCltur[\
ar consLa n faptul cii firul Cl'l'l'az[1 o
cOlllunicare ntre lumenlll intestinului
cavitatea peritonealii, ceea ce ar
puLea reprezenta un risc lk ill[ecpe. Cu
materialul ele l'xi1:;tellt asWzi,
acrst risc este evitnt, ClIS[ltura
[jind tot llIai frecvenL utilizatii. Mai
mult Indl, existf\ nutori (7) carp rel'O-
lI1ant!fl chiar eusi tura toLa [[1 l',Vl'l'san Lei
(fig. 1-6-40).
tota illvcrsallUt este
leslle de efeetuat la planul dorsal al
unei Llnastomozc, ea dev ine ma i tlifi-
ciEt ca la planul vcntral. Pen-
tru executarea a fini III i inver-
sant la acest nivel, pe ultilllii:2 Clll este
bine ca acesta fie trecut [51'[1 li fi
innodat manevrii cxeeuLndu-se
Ilumai plasarca tuturor punctelor
dc
De9i !llonoplall au fost
primele utilizate, unele accidcntl' sep-
tice au determinat pe elr1-rurgi s[\
profilaxia acestora, practicnd cus[lturi
etajate, cu tot riscul de diminuare a
lumenului anastomotic, risc care, de
altfel, a condus la utilizarea pe scarii
a A.L.L. (21). Dintre aceste
turi se in mod curent, cu
tura in planuri, interesnel n
diverse cornb ina stra turile in test i-
nale.
in
p Z a n uri se in diferite
maniere.
Cus(ltura lip WOlfZer COl1sU\ ntr-un
plan mucomucos (fig. 1-6-41) un altul
seromusculosubseros (fig. I-6-42). Prin
aceasta se ob( ine o afrontare margine-
la-margine a tunici/or intestinale,
Emcroanastomoza
tIa
FiU. I-lj-.1.'1, Cus"lur" LutaUi ll1unoplan invel'sanUi (.]olJeJ'l).
Fig. J-(j-,/U, Cus,ltur'1 tolahl ll1onoJllan eversant>! (L. Gelzen).
Fig. I-li-41. n doui', planuri (Wolfler): planul n'nCOlllllCUS.
Fig. 1-6-42. in dou:! planuri ("v"iHflcl'): planul ,cl'olllllseulosulJmucos.
8 - Elemente de chirurgie
ll<i
Fig. [-li-,IJ. ]" douii plalllll'i (Czemy): pianul loial inyersanl plDnul seromusculosub-
IlLueos de acoperire.
dar metoda este dificiEt n
atit datoriti'l mucoasei, ct
necesiti'1 de includere a SUlJltlLU;O<!-
sei; este indiealXI mai n chil'llr-
gia intestinului lllai mult n
aceea a segmentelor ee uu
siut lnvelite complet de seroasa peri-
toneali'l (24). n tot cazul,
mucoasei trebuie cu fire separate
laxe, deoarece altfel ea se
earacteru1 izolant ntre
cavitatea intestinului peretele aces-
tuia (21).
Cusiltura lip Czemlj ntr-un
p lan de turtt tota 1 invcrsan t
(fig. 1-G-'13), acoperit de un plan de
turi'I serolllllsculoseros (fig. 1-G-4!J).
Este procedeul de curenttt,
dcnulll it procedcul standard (19), n
a c[lrui se cere
mai ales n efectuarea planului seromus-
culoseros. Punctele care realizeaz[t acest
p lan de CUSlttur[1 trebuie fie astfel
trecute, nct si't acopere planul total,
in teresnd din tun icile serol11usculoase
att cit trebuie, pcntru a nu se crea
nici tensiune, dar nici moarte
cele UOUll planuri.
C USII / U l' Il 11 JJ1 a i 11l U 1 / e
p 1 a"n uri o numai pentru a-i
Fig. [-6-.14. in planuri (C7.crny): planul de acoperire scromusculo,eros.
L JltcrUaJla:,to lIti
/,';1/. /-0-,13. eu fir cOIlLiOlll\: firul se strnge nUUla] sub lrucpul1ca firelol' directoare,
pentru a se evita punguirea.
contraimlica O asLfel de eustl-
nu oferii nici un element de securi-
tate n cazul
unor anasLolllolice necorespun-
in plus, cu certi-
tudinc o diminuare apleeiabilft a lu-
mCIHI lu i anastomolic.
firului de de
IUllleulIl intestinal a tu buni'I
mi'lsur{1
1
utilizarea unora sau altora
dintre procedeele de de
anastolllOZ[1 inlesl ina
D in acest punct de vedere, se pot deo-
seb ieu sili uri 1 c p e ne/ r a Jl-
I e, care toate straturile
intestinului, inclusiv mucoasa, C il-
s Il I uri 1 e Il e p e net r a n t e, n
care, indiferent de straturile prinse n
mucoasa este Ti-
nind seama de septicitatca n general
a intestinului faptul
dacrl firul este sau nu penetrant nu
pare a avea eu
Stt se utilizeze pentru
un material o adecvate.
Cuslilura cuIir continuu
sau c Il fir e s e pal' a / e reprezint5
un element de sau de

eL/sti/ura cu fir co/t/i/1UIl
sau S Il r j e / Il 1 convine allastomozelol'
n s<\u lIlai mulLe planuri mni
ales, acelora care ofer[1 o mai
Nu se pentru cusrl-
tura mO[lOplall. Se poate exccuta rapid
oferi'1 Ull iform ita le n eoaptarea supra-
de este
Se atribuie acestui mod de
defectul de a fi stenozunt, prin
plisarea pe'retelui intestinal care decur-
ge din strngerea firului. Acest neajuns
este eliminat trecerea strngerea
surjetului se fac ntre fire direc-
toare (21), a
tocmai pUllguirea peretelui intestinal
n momentul strngerii firului (fig. 1-6-
45). Ln surjctului, sc va acorda
modului n care se
nnoda rea , pentru ca Srt se
exercite n mod egal pe ambele fire,
sc ltlrgeasci't bucla
a firului de (fig. 1-6-46).
n cusiiturii cu fir continuu,
ma i a les dacll aceasta se face pc o
mai unii chirurgi
nuiesc Srl firul, mpiedicndu-l
la fiecare pas (fig. 1-G-47) sau din loc n
loc. Se prin
rolulu i hcmosta tic, o siguran-
sporiEI a prin
pc care o
firul de marginea
mpiedicarea punguirii acesteia.
l1(i
[mestinul
Fi!J. I-G-,lli. CllS'Hu - [' .
< l'U cu II' cuntllluu: efectuarea nouului la surjetului.
Fiy. 1-G-,I7. Cus,HlIri't cu fir continuu Intrerupt.
..



Fig. 1-0-48. Cus,Hurii cu fir continuu: punct
/<'ia. 1-0-40. Cusiitunl cu Jil' coutinuu: 'punct MikuJicz.
Ellieroallastomoz,l 117
Execu surjelulu i se pOli te [ace Cll
diferite pllllcte de CUS[ltur[l, dintre care
unele snt lIlai utilizate:
- punctul de
este O pe muchie, n care
[irul striiba te dou[\ intestina le:
una, de la seroas[\ la mueoasll, iar
eeala Itii, de la lJ1ucoas[\ la seroas[\
(fig. I-G-/W); everseaz[\ mucoasa nu
a[ron leazi\ cele la lte tun ic i intestina le:
- punctul de Mikulicz este
o eusiitur[\ pe muchie, n care firul
o intestinal;, de la
mucoas[\ la seroasii, iar pe cealalUI, de
la seroas[\ la (tig. I1U
planurile intestinale, dar IlU
cvnscazi\ mucoasa.
C li sili II /' (( C [( fi/' C s e pa/' (l-
le (111 I re/' [( ]! t li) este cu
preciidere n executarea anastomozelor
de calibru redus (deci pentru orice
A.T.T.). Arc ca rezultat o comunicare
prezentnd avanta-
jul ef\ in eazul unui defect de
acesta r[unne localizat, neinfluen \.ind
restu I annstomoze i.
Execu turii ntrerupte este ma i
nl'cesitind dectnarea unui mare
de noduri. Fiind mai
trehuie precedatii de liga-
l.\lrarl'lI separaL[\ a vaselor care snge-
reaz[\ pe de anastomozat. In
gl'lIeral, este modalitatea de
care se impune tot mai mult n
chir\\rgia inLl'stinului, indiferent claef,
anastomoza se ntr-un plan sau
in
Modul dc trecere a firului de cus[ltur[,
prin peretele intestinului este
variabil, ca anastomoza n sine, n
<le straturile intestinale pe care
le intercepteazil de modul eversant
sau inversant in eare snt margi-
nile de anastomozat. Este preferabil
ca aeeste punetl' de Sr\ nu fie
perforan te.
Punr:!u/ de Cl1Srllurli. il. Lllmberl estc
[lunetu I s im[llu, serollluseu 10ser08
(fig. 1-6-50), care n[routeaz{\ seroasa;
iust\, neiutereeptnd suhmueoasa mll-
coasa. prl'zint.rl riseul hemoragiei al
parietale.
PUllc/U[ de cllsdlllrii. 101111, eel mai
simplu, este cel mai bun. Acul tre-
lHl ie St\ oh I ic perde le intesti-
nului, de la la
de o parte, de la la
mucOaStl, de cealalUI, firul nnodndu-se
in interiorul lumcnului intestinal (fig.
1-6-51). n felul acesta se realizeazrl
afrontarea tunicilor iutestinale se
inverseazr\ mucoasa.
O cllslrturii se face prin
/Junelui dublu "n U" ()'COIlIlCI (fig. 1-6-
52), n care ambele capete ale firului
se aflr\ pe i parte, unde se
In alegerea, ca in \'xeell\;ia unei
cusf\luri -anastomotiee int.estinale tre-
buie sf\ se in vr(\ere, \:innd seama
de condi\.iile locale, unui
rezultat ct mai bun din punct de
vedere Prin
sale, Jomdan (11) a din
punctul de vedere al la
la presiune, toat.e tipurile
dc dau rezultate
Ela demonstrat cii () cllslI turtI pe
intestinul rezisU, la ()
de 2 kg, cedarea peret.elui producndu-se
nu la nivelul cicalricPi, ci intrl' aceasta
zona de Sub
presiunii intralumina1l', el'darea per('-
telui intestinal se produce tot la dis-
tan\:[1 de dl' ohicei pc margi-
nea mezostcnicf\, eare rcprezintr\ punc-
tul slab al acestuia.
le postanasto-
motice depind, cu pree[ldere, de doi
[actori: Illult.itudinea planurilor de cu-
grosimea acestora. Planurile
multiple diminuii lumenul anastomot.ic,
crend staza, iar euslltura poate
determina un edem - uneori cu efect
lin
lmestillIt!
FiU [-6-50. parlia],l "11
\ ,fire srpnra!t': pline[ Lnmbcl't.
Fig. 1-6-51. l t 1- f'
u a a cu Irc scpnrnte: punct illven;nnt Jobert-i\lberl.
Fig. 1-6-52. Cusiitunl cu fire separate "n ti".
el.e -, n peristal-
tlsmul ramine efect.
De fapt, grosimea acestor burele ti
anastomotici este att de
ele de utilizate, ct
de dintre
O_bl.ectJvul n profilaxia tul-
buranlor postanastomotice este acela
de a execnta o care ofere
un rezultat ct mai fiziologic (4). Din
acest punct de vederc, se parc anas-
tOI11?za monoplan cu fire separate poate
ofen unei ct mai
le. astfel de anastomoz[l
p.rintr-o
fala mtmdefl profunzi,
f,1ferr)(1Ilast()/J107,(l IU)
care S[l modifice aspeetul interior al
allastomozei. Prin grija n efectuarea
n strngerea firclor, se vor
evita edemul hematomul, menaj n-
du-se ntre punctele de apor-
tul vascular necesar - element decisiv
n unui rezultat hun.
.T . .Tuvara colab. (13, 14, 20) apre-
ciaz[\ crt unul dintre criteriile importante
n stabilirea ca litrI \:ii unei
intestinale este modul de refacere a
la nivelul cicatricei. Ei
studiaz;1 experimental acest proces n
cusiitura monoplan ever-
in standard.
TI'. Necula (10), ntr-un studiu morfo-
func 1 asupra cica trizl\rilor intes-
tinale, aceste idei, com-
pletndu-le cu date legate de viteza
procesului de cicatrizare, lu-
menului n dreptul ca
de rez isten la trac P rl'S iune a
zonei cicatriceale. Concluzia acestor cer-
cetl\ri 'oferll argumente interesante, n
sprij iuu 1 cusll turii ever-
sanle, care este urmat[l de refacerea cea
mai a care nu mo-
dificrt lumenul intcstinal se
de cel mai discret proces
CUliiiturn exlramucoasll provocatr\ o
invagiuare a anastomo-
tice, care amprente net vizibile
n lumenul intestinal.
inversant[\ c1etenninr\ o re-
ducere treclltoarc a lumenului, dar
sufieient[\ pentru a determina dila-
tarea ansei pn'anastomoticc - semn al
unui obstacol peristaltic.
Cusfttura standard - n planuri
produce - cele lllai evi-
(lente, nso\:inclu-se de ugustarea apre-
a lumenului clilatarea ansei
preanastolllotice.
La nivelnl anastol\1ozei intestinale
are loc refacerea lim-
[atice, care este PUS:I n sub
forma unor transvcrsale (8), indi-
fcrent de materialul care a fost folosit
pentru opinia lui J.
Thyssen A. Zacho (31), folosirea
firului neresorbabil n euslrtura intes-
tinalrt ar putea provoca granu-
lomat.oasii la nivelul eicatricei, cu mp ie-
dicarea refacerii vascularc. Faptul nu
este dovedit practic utilizarea acestui
material de este universal
lllai ales pentru
cusiiturilor monoplall.
BIBLIOGRAFIE
1 .. \ II li l' e () i Il C., D II 111 i 1 r " s e II F.
- Chirllrqiu (/iI/C.), !\):>\) , S, :>, 7H:1-792.
:2. Bl'lIlIct M., Lctlucq .1., Gllil-
! ti In .J. - Prcssc med., lB50, 07, .'J3,
1 \JR1-1 9H2.
:1. OeI a Il J1 () Y E.- .utll!. !\rad. Cliir ..
1957,83,12-1:3,105-407.
l. O e t r i e l' h. -- NOl1veau tmile de lcch-
niqllc chirurgic.ale, voI. VI, Massot1 el Cie,
PlJl'is, 1955.
;>. Din u 1 e S c li V., Sur !li li C.,
Il l' Z a S. - Comunicare U.S.S.i\I., Ga-
In\i,1\)511.
ILDr:lznin N., Bliimer A., Bii-
clic le r E. - Zbl. Chir., 1967, .92,52,
:1 0\)(,-:1 07:l.
7. GetzeJ1 L. - Snry. CUmc. Obste/.,
196H, 123, 5, 1027-1 O:.l\l.
N'. CrOIllPz ,\. A" GOllzalcz. M.
"- Inl . .r. -"nry., 1970, 54, 1, 28-34.
D. 1 r () r 1 (' E., C () V r i g E., Nea g u
L - C'lii1'llr!Ji<l (/Jll('. l, H)61, 10, :3, 359-
:1(){).
I (). .r o li a Il II C :l li P., B o It l' g 1\1. , 11 c-
11\ C l .1. - .1. Cliir. (l'aris) , 197'1, 10,
11. ,j o 1\ r (\ a n P. - .1. Chir. (Paris), 1965,
DO, 0, (jtfH -li5r>.
12 . .J li var ar.. 11 ,1 rl 11 1 c s C li D.-
ChimrlJill (TlIlC.), HHi9, 18, 1, [,1-52.
1:1. .J \1 V a l' al.., Ne," II 1 a T r., 1\1 1\ r g ti
1., L!l(Jn chir., Hl74, '10, J, 52-55.
1-I .. I\1\'''l'lI I.,Nccnla Tr., Murgll
1. '-- Chirllr,qia (BUl'.), 1971, 23, :3, 267-
27:1.
120
IlItestnul
15 .. 1 u v li t [j E. - Despre slIlurile inlesli-
nale, [,do Socec, 1S!J8.
1(;' L C) Y glie .r., D Il boi s F. - J-lim.
fI caii. Chir., I!Hi2, 88, 0-7, 2:1'1 -2:m.
li. llt isi' It ... JUm. ..\('(/d. (:hil'.,
HJlil) , IN, 12-1:1, .111-,112.
18. ill C) u 1 () n glie t P. - J\.lCm. Acad.
Chir., lH59, 8,), 1-:1, 64-G6.
II). Ne eul aTI'. - Sludiul
ilai al sulurilor intestinale, Tez:1 de doelo-
rut, I.M.F., 11)7:1.
:20. Ne C Il 1 li TI'., .J 11 val' a 1., 1 o 11 e s-
eu N. - Chimrgill (Duc.), 11l72, .ZI, 6,
.'527-5:36.
21. Q n c It 11 .1., Per o l i Il .1. - Tra i te
de lcehnique chirurgicale, voI. VI, l\lasson
el Cic, Paris, 1!)55, p. :119-:15'['
22. P o p e s C \1- Uri u C II i 1\1. , M Il el l' i c
11'1., O II 11 1\. - Arc". Mal. ,\Pl'ar. dig.,
l(Hi'J, ;j,J, t-2, '!fi-5a.
23.
21.
25.
26.
27.
28.
2!1.
:lO.
:11.
:12.
p o p c s c n-U rin e ni \\1. - Luol1 chir.,
1%8, 6;/, 6, 942-947.
P O P e S C \I-(T r 1 \1 e n i M., Si 111 ici
1'. - Chirmgia inleslinului, Ed. ITIcdknl,1,
Infi8, fl. 71-%.
P () I:h .1. E. - Sllry. (;!llIl'('. Oii"!,,,.,
Hi50, 91, 6, !iG7-(j59.
P r i ITI o G. - lIcIa chir. bel?, In:;;;, 54,
li, 772-7R9. .
It o ITI a e It () v F. 0l. - I'Nssc 1111'd.,
1961, 5, 227-:2H2.
H o mall l. - ]>(('ss(' med., HHl2, 70,
56, :2 1l00-280'1.
Seylan H. -[ftem.elead. Cflir., lU57,
83, 12-1:l, :l99-404.
Se Il C q II e .r. - Mem. Ac"d. Chir.,
1U::'\), 80, 11-12, :lH-:l1:l.
.1., Zacho A. -- Aria
chil'. scand., ln55, 10.9, 5, :350-:l51.
V CI n J; e III 111 e I ;\1. -. f.l!()l1 chir., 1\17.1,
70, 5, 3:39-:l'I:1.
1.7, ENTEROPLASTIA
Enlerop[as/ia (gr. cnlcron = intestin
+ plassein = a forma) este actul chirur-
gical prin s(' reface un segment al
intestinulu i pentru a-i reda
('.ondi\.iile normale.
Practic orice defect sau defor-
mare a jejunoilconului se rezolv{t mai
simplu IlIai sigur prin enterectomie
segmentarii, astfel ert actualmente, prin
scnsului etimologic al cuvntu
lui, n termenul de
cntcroplasLic folosirea unui
segment de intestin
cu pediculul mezenteric, pentru
refacerC'a, scurLcircuitarea sau chiar
nlocuirea sau a unui
organ cavitar abdominal intra- sau
extraperitolleal.
Obiectiv. Lungimea
de mobilizare, calibrul regulat, vascu-
lariza(ja bogat{t un ansamblu
de care permit, practic, utili-
zarea intestinului n scop plas-
tic. pentru nlocuirea sau to-
tnlfl a esofagului, pentru refacerea
digestive
paq.ialii sau t.olal{t a stomacului, pentru
deriv;l\:ia sau reconstruc b il iopan-
creaticiL IH'ntru nlocuirea segmentarft
a colollulu i, pentru corectarea
un!)r defecte parieta le duodenale.
In urologie ent.croplastia o
utilizan', att pt'nlru nlocuirea
conductului uretral, ct pentru deri-
a minii sau rH'ntrll m[lri-
rea ca pacit{t\ ii v<,z ica le.
n fine, cnteroplastia <,st.e utilizatrt
n cadrul chirurgiei ginccologicc,
nt.r-una din destinal!'
crdtrii unu i ncovagill.
l'nteroplastit'i
snt cuprinse, n general, n
Pentru fiecare
n parte a acesl:ria pot intel'-
ven i aspecte particulare, pendinte, pe
de o parte, de
locale pe de alta, de
de operatorului. Existfl
elemente din care desigur, marea
variet.ate a procedeelor de enteroplas-
tie, procedee care snt, la rndul lor,
n multiple variante.
O de ansamblu este aceea
de a se folosi jejunul ca material de
plastic, ori de cte ori se
unui organ situat n
tea superioar{t a abdomennlu i sau n
torace; ileonul devine materialul des-
tinat p lastiilor ce se efectueaz[t n
tatea inferioar{t a abdomenului, pe sfe-
rele urinar{t
1.7.1. ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA ESOFAGULUI
n cadru I in tervcn tiilor efectna te
Il en tru tra lamen tu 1 sten'ozelor de
sau ale esofagu-
iti i, folosirea intestinului ca
material de plastie pare eea mai incli-
catfl, datorit[1 calibrelor sensib il egale
ale celor dourl conducte (2D).
r cleea esofagop lastie i cu ma Leria I je-
junal ehirurgului
C. !{oux din Lausanne, care o
ast[el de unui bolnav de
cancer esol'agian stenozanL
a [i exeeutatfl n doi timpi,
nu a [ost ntruct bolnavul
a sucombat inainte de a se putea efectua
timpul doi al adicrl an as-
[,Ollloza tubului jejunal la esofagul eer-
vica!. (D. A. Petrov relateazii un alt
istorie al acestei prime Reu-
unei ast[e! de esofagoplastii este
nsel un an ma i trziu, de
d Lre chirurgu I Herzen din Moscova.
III ansamblu, utilizarea materiallllui
jejuual a reprezentat Ull progres
[a \,[1 de plastia cutanatrl - care a fost
]lI' ima utilizatrl penlru esofa-
gop last il' -, i, n afara ca
proprii tubului intestina 1, permite
respectarea unui principiu fundamen-
tal pentru o cicatrizare
anume punerea n contact a unor
tUl' i cu (11).
In chirurgi
s-au ocupat de problema enteroplastiei,
in general, de cea cu mate-
l'lal ,jejun,. 1, n special, aducnd contri-
bu imr ortante ia. a
acestei (11, 18, 23, 28).
Esofagoplastia cu an jejunaI5 rea-
o restabilire a tranzitu lu i n
aprop iate de normal,
posibilitatea pe
cale ca anasto-
mozei la acest nivel permite
crearea unui rezervor preduodenal, prin
a segmentului de
transpus (17).
imediate postoperatorii, legate cel mai
adesea de elementul vascular al ansei
transpuse, ca unele neajunsuri n
efeduarea anastoll1ozei ecrvicale eso-
jejunale au condus, cu tonte
n[lrile aduse acestei interventii de
S. Jndin (17) - fervent al
acestui tip de esofagoplastie -, la folo-
s irca unor segmen te de tub el igestiv,
aparent mai indicate, anume
a stomacului colonului.
1.7,2. ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA STOMACULUI
in chirurgia stomacului, jejunul este
singurul material ce poate fi folosit
n opera derivative, pentru refa-
cerea digestive rezec-
sau a acestui seg-
ment de tub digestiv, atunci cnd nu
se poate rea liza o direcUI
gastro- sau De asemenea,
acest material este aproape
exclusiv n menite
n circuitul digestiv duode-
nul, ca n ce au ca scop,
cel teoretic, crearea unui neogas-
tru gastrectomia totalii.
Prima gastrojejunoanastomozrl a fost
de (1881), n scopul
scurtcircuitir'ii unui neoplasm steno-
zant al pilorului; a fost
apoi la tratamentul chirurgical al
bolii ulceroase, ns;l
rilor legate de ulcerului peptic
i-a restrns treptat sfera de ap licare,
pentru ca n jurul anului 1925 prel'e-
rin(:a chirllrgilor StI se ndrepte, aproape
exclusiv, gastricii., ca
meto<l{1 de tratament al bolii ulceroase
(45). Gastrojejunostomia
n neoplasmul antropiloric
neextirpab il, in tumorile compres ive
duodenale, ca n unele leziuni trau-
matice duodenopancreatice.
gastrice a pus, ele
la nceput, problema refacerii conti-
digestive. aceasta a
fost nf:lptutfI de cfllre Pelin (187\1),
prin anastomoz{1 termino-tcrminalfl gas-
procedeu reluat apoi, CII
bllne rezultate, de clltre Billroth
Acest mod de reconstituire a contillui-
digestive, cunoscut sub nnme
alllbilor chirurgi, a fost reppdl'
it, datoritrl frecventelor comp li-
ca stenotice sau prin dezun ire ele
care era urmat - n acea perioaMI de
pionil'rat --, fiind nlocuit cu anasto-
lI10za gastrojejuna 1[1.
n care l'ste utilizaL jl'.in-
Ilill pentru restabilirea tranzitului gas-
trointestinal, cunoscutfl suh numde lui
Billrdlh -- varianta a doua -, a reprp-
zentaL, timp de peste cinci decenii,
procedeul aproape exclusiv,
<lvan!'ajului de a permiLe o nfCljltuirl'
ll'sn ic ioasli a anastomoze i gastrojeju-
Bale. inclifen'nt dl' nlindl'l'r:) gastrec-
toml'l.
n care leziuilpa u \cPI)Jas[1
nu poate fi extirpat[1 de-
vine de excluderc",
tranzitul se reface tot prin intermediul
\Inei anse jejunale anastolIlozate la
s to mal'.
Anastomoza gastrojejullalii, cu toa Il'.
a va n taie le sa le, nu este lips i de o
inlrl'agfl ele tu Ibur{lri, ajlrl'ciaLl'
la un procentaj variabil
dllp:! autori.
Atribuite lipsei de adaptare a jl'.ju-
nullli la ne-
prie\niee mai ales, excluderii duode-
nului a blocului biliopancreatie din
circuitd digestiv, aceste au
condus la c{\Utarea unor metode de
prevenire combatere a lor. Astfel,
s-au propus s-au executat diferite
care, n afara anastomozei
d ireetl'. gastroduodenale, permiUI
p:lstral'ea sau repunen'a n circuit a
dU(){il'nului, prin ntre aces-
ta stomac a unui segment jejunal. Prin
se pe
ling:1 includerea duodclllllui n tran-
zit, crearra unui rezervor gastric
ncetin irea acestu ia (H. G.
I-Ienley, .1. I-Iepp. Perrotin, Maillet
.J. Lamy) (15, 1G, 20, 22, :H).
unei secundare trebuie bine
n de tlllburirile pre-
zentate de bolnav, ntruct nu este
simplu de realizat prezintrl reale ris-
curi operatorii.
jejuualfl are o
absolutrl el ujl fi gastreelomia n
care reprezinUI mijlocul de
["('stabilire a digestive.
\) iSjl11 srl n Il iverse maniere, duprl mul-
tiplele procl'dl'e ansa .iejunam
ar putra ndeplini, cel
tl'()retic, rolul ultui [H'ogastl'lt (1:.\).
1,7,3, ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA COLONULUI
In chirurgia colollului, J. Quenu
(1 (33) a recomaudat folosirea unui
lIlen L de i \eOIl pen tril refacerea conti-
llUitlltii col ice, atulld cind cele doufl
o colectr,mie seg-
mentarii nu mai pot fi adusE' in contact,
in vedl'rra nnei anastomoze directe,
rl'actualiznd prin aceasta ima-
de Nicoladoni din lnnsbruck
(1887) pe om de Quinto
Viguolo din Pisa (1\.llO) (30). O astfel
de denumit;1 ileocoloplastie,
poate deveni o ileocolorectoplastie,
segmentu 1 ileal este interpus ntre colon
rect.
1, 7A, ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA

C. Roux (1887) a recomandat, n
vederea excluderii pilorului n boala
ulceroasCI, utilizarea unei anse jejunale
excluse "n Y". Cu
lmestillul
proccclculnu se mai n schimb
o[er[\ posibilitatea rezolv[\rii
Illtite si lcsnicioase a <kri-
vativc' i l'econstruet ive pcu'tru ca lea
h il iopa nerea t id . Ut i lizarea anse i je-
junale "n Y" este solut.ia de rezolvare
convenahil[l a leziunil'or c[lii biliare
principale de origine t.raumatid sau
ace idell ta Iii survell in traoJlcra tor,
mai ales at.lloei end ul1pi
refaceri prin anastomoz[t tC'l'mino-
a eouductulni llU este posi-
bilii, datorit,[l calihrulni insufieient sau
sediulll i nalt al leziunii. Este de
re!:inut d, n astfel de situa!:ii,
rea la int,crpozi(,ia grefol1ului tisular
sau protetic se soldeaz[\ cu Im-
I' lan tarea n ansa are
avantajul ele a permite anastomoza la
oriel' nivel al arborelui biIiar,
riseul rdluxului digestiv cu o CUS[l-
tur;l I'[lr[l chiar dad\ se exe-
CUEl pentru o pe cana-
luI hcpaLic stng, dUPll decolarca pUieti
hilare (33).
Oustaeolde biliarc ca urmare a cau-
eerului de hepatocoledoe, lcziunile
obstruetive jos - situate, oddiene sau
juxtaoddiene, care din anumite motive
nu pot fi nlllturate prin auord direct,
rezolvarea cea mai tot
prin tr-o deriva pe pe anS[l
n chirurgia pancreasului, ausa je-
"n Y" de asemenea,
posibilitatea cea mai de
rezolvarc a ncces itlt tilor de deriva tie
a conductului panc{catic. vVirsun;o-
. '. b
JC,lunostomIa pe anSlt "n Y" este ope-
propus[t de Cattel (cit. de 22) ca
n cancerul pancreatie apli-
catii de Hepp Mercadier (cit. de 22)
n tratamentul pancreatitci eroniec,
pentru suprimarea distcnsiei canalare
a durerii consecutive.
pancreatiee dup[\
pancreatcctomia se face, obis-
uuit, tot printr-o an "n y.\
iar n ceea cc pr te res ta urarea d iges-
tivll dupii duodcnopancreatectomie snt
recomandate peste 70 de variante de
montaj, care asigurarea
unor de de flux, des-
tinate stomacului canalelor biliar
pancreatic, ct mai apropiate de
normal.
1.7.5. ENTEROPLASTIA
N TRAUMATISM ELE
DUODENULUI
Traumatismele duoc1enullli cu lezi-
un i anfractuoase, eare nu permit o re-
facere direcUl prin duoelenorafie, sau
exerezele parpale parietale deliberate,
1n eazul neoplazice de ve-
ein[rtate, se pot rezolva prin
,.peticire" cu anS[l jejunalft n continui-
tate, cu exc!us[l (19) i chiar cu
mezenterul acesteia (38) ..
1.7.6. ENTEROPLASTIA
N UROLOGIE
n chirurgia ideea folosirii
intestinului n scop plastic este
contemporan[\ cu aplicarea acestei me-
tode n chirurgia
vezicale prin
anastomozarea acestui organ la un
segment izolat de ileon a fost realizat[\
experimental de Tizzoni Foggi (1888)
a fost la om de Miku-
licz, ti ani mai trziu. Se atribuie,
lui Scheele (1922) meritul ele a
fi primul care a recurs la acest procedeu
pe o
reprez inUl i,
una dintre cele mai agrea-
te ele a rezolva chirurgical
repercusiunile ureterorenale ale ve-
zicii mici, sc!eroase, bacilare (6,15); de
asemenea, o potri-
FJlterojiLLsti<!
vitll pentru refacerea eapacitllpi rezer-
vorului vezieal dllprl pierderi inselll-
nate de care, din diferite
cauze, nu pot fi rezolva Le prin eisLo-
rafie direetlt. Am folosit acest proeedcu
n tra tameu Lui l'istuiclor vez icovagi-
nale complexe, n cadrul unor ojlera\,ii
scriate n 2-3 timpi, redo-
bindirea unei perfectc a
unui aet mie\jonal normal (/11).
Nissen (1940) prima plas-
tic ureteraIrl fiind urma t
de Longuct, care creeaZ[l termellul
de ureteroiIeoplastie (cit. de 5). Fa!.[\
dc realitatea operatorie socoLim
cf\ este ma i coreet ea interven \.ia s{\ fie
denumit[t ureteroileocistoplastie (UICP),
ntruct, ori de cte ori s-a folosit
pcntru nlocuirea unui segment ure-
teral ileonul, extremitatea disLalii a
acestu ia s-a anastol!lozat la Vl'Z ielt (:J).
Contactul urinii cu mucoasa intesti-
nului subtire nu conduce la
importante ale cehilibrului ion ic sau
ureic (14, 27), astfel nct ealitatca
rezultatelor ce se pot ob\;inc prin
{J ICI' justific{l "fimla \.ia III iTI. dc
\Veerd (9), potrivit ellreia [olosirea
segmenLului iIeal izolat a dcsehis o
no'll[\ in urologie. AceasU\ afirma- ..
este eli att mai valahiEl, eu ct
toate neerdlrile de plastic cu material
organ ic ven[t, apcnd icc etc.)
sau cu diferite materiale plastiec nu au
fost ncullunate elc succes. Cu titlu
informativ mcn recenta comun i-
care a lui B. Dufour Ph. Blondu (10),
n care snt rclatate suecesc Gxperimen-
tale cIi.nice de grefare urcteraIrt cu
tub de silicon. Proba timpului nu este
suficient de pentru a se
putea trage concluzii definitive.
UICP leziunile
de ureter, care, prin pierderea lJlare de
sau prin sediul prea nalt,
nu pot fi rezolvate prin ureterorafie,
prin ureteroc istoneostom ie sau prin
anastOl\loz:J la un lambou vez ieal pedi-
eulal: (Boari). O solu\.ionare ascm[l\\8-
Loare este poLriviLlt penLru kziunile
ohstruetive sau [isLuloi\se, produsc ea
urmare a Ullei iradini excesive sau a
unei eieatriz[lri exuberante, eOllsecu-
tive liml'adcnecLolll id ntinse. ln all-
samblu, UICP trebuie ori de
cite ori rdael'rea directll a Lractului
urinar nu este posibilii, deoarece poate
seu t i pe ho lna v i de in f irm ita Lea UIlC i
ndrosLomii (:), 1:2, :\1, :J\)).
1.7.7. ENTEROPLASTIA
N CHIRURGIA

ln ehil'lll'gia ginceologie[l, et'earea
unui vag in artil'icial - Ileocolpopoieza
- poate fi printr-o hogatl\
varieta te de proeedcc, n tre care se
situeaZtl aeda, care, dllp[l sugestia
lui Baldwin (1\)0/!), o ans[\
de intestin pediculatll. Aecst proeedeu
poate asigura Ull organ de calibru
lungime aprojJ ia Le de norma 1, avnd
avantajul de a fi aeoperit de mueoas[l.
esLe indicaUl att de absell-
\a congen ita I[l a vaginqJ.u i, cit de
alte anomalii (atrofie dia-
fraglll etc.) (32). Proccdeu 1, rceoman-
dat ele 13aldwin, a fost ulterior
modifieaL de ehirurgul japonez Mori
(cit. de 32) mai recent, de 13rocq
(1%1) FI. Manelachc (1\)55) (24).
Hcalizarea unei enteroplastii, indi-
ferent de de organul pe care
se executii, comjJort[\ respectarea
a unor principii generale.
Allsa pentru entero-
plastie trebuie fie ct mai
aproape de zona de transpunere_ Proce-
dnel astfel, este utilizarea ma-
intestillul
Fi,? [-'1-1. Izolarea grdonului: per-
pendicular:! pc axul intestinului efectuarea
Iigaturilor necesare pentru a li mobi-
l izarea lu i.
llcvrelor de alungire, eare llU snt ntot-
deauna ele aplicat. O nlesnire din
acest ]lunci; de vedere se prin
utilizarea, de principiu, a unei anse
int.estinale lungi. Datele anatomice
c[t cele mai lungi hne\e in-
testinale, deci cele mai usor si larg
fI1obilizabile, se situ;te
40 . cm fal.{l de unghiul duodenojejunal
respectiv, ileoeecal, ceea ce cores-
[Jll11de, practic, aproximativ celei de a
patra bucle. Corolarul acestor date este
faptul segmentele snt
cele mai indicate a fi folosite n scop
plastic - n prima pentru
esofag, stomac, exclus{t "n Y",
duoden, iar n cea de a doua, pentru
plastia L.
Qucnu ansa a ileo-
nului ca fiind cea mai penLru
acest segment de intestin
din contra, n timp,
pentru prezervarea anumitor
fiziologice, respectarea primului metru
din jejulJ in cazul unei entero-
plastii cu segment exclus (31).
TinlnLl de grdOllului
intestinlll aminLiLe Jllai nainte,
curile unei enteroplastii se daturese, in-
tegral, Ullor de sau de
Din aeeast{t realitate
rezultCt necesitatea ca, nainte de con-
grefonului, chirurgul Srt se
asigure de [losibiliLntea Jllohiliziirii
corecte a acestuia, seama n
acest scop de vascularii
starea mezenterului.
Existcn unu i proces de mczentcritfl
rptractilCt va limita
mobilizare a grcfonului sau pc t:dl. lip.
refacere a brqci peritouealc, dupft cllm
() lipOIIHltoZ(l poate face difi-
eilfl idl'lItHicarea a rct.elci
vasclliare, prin aceasta expunnd la
riscul lezftrii Ullor trunchiuri indispen-
sabile grefonului. Transilu-
m inarea JllczenLeru lu i este o
la care n astfel de
nu trebuie se eOllt de
faptu1 Cfl ntregul secret al
grefonului rezidrt n respectarea vasc\[-
sale.
Izolarea grefollului se face prin sec-
intestinului strict perpendicu-
lar pc axul (fig. 1 -7-1). in felul
acesta se evitft bizotarea ansei la nive-
lul ntr-un sens sau altul,
excluzndu-se prin aceasta riscul unu)
sfacel pc marginea antimezosten ic[t,
att la nivelul grcfonului, ct al cape-
telor intestinale ce vor fi anastomozate.
Manevrarea grefonului este
ce el a fost eliberat mpreun{l cu
mezenterul respec tiv. As igurarea sue-
cesulu i acestei manevre n res-
pectarea unei bune vasculariza re-
prezentaUt de cel trunchiuri
arteriale cu areadele respective (31).
mezenterului se face n
prelungirea intestinale, n
felu 1 acesta respectndu-se artere le lon-
gitudinale, care o prin-
de (fig. 1-7-1).
fllterar/astia I:!l'
A
Fil/. 1-7-2. Aprecierea lungimii real II LiliYlllJilc
(dup(1 L. QlIcnu) (31): lungimea (A-li);
lungimea realii (a-li).
capetelor grdonului
prin aceasta, alungirea sa - se
poate prin dectuarea unor se\:-
ml'zenterice perpendiculare IW
axul mare al mezogrdonului. Aceste
IIU vor adncimea de
7-(l cm trebuie dectuate ele la o
distant.ft de circa 5 cm fa\.[t de marginea
pentru a nu antrena
arcade le vasculare din care iau
vasele drepte (fig. 1-7-1). Una dinLre
enteroplastiei este st"a-
celui marginal al ausei lllobili-
zate, datoratCt uuei astfel
de tehnice (31).
n grdollului se va avea
n vedere faptul eft vascularfl
este uneori n sellsul Ctl
nu permite o alungire corespunz[ttoare
Aprecierea lungimii grcfo-
nului trebuie seama
cea mai mare dimensiune a acestuia
nu este ntre cele ale
ansei (fig. 1-7-2 A, B), ci ntre
puncte situate pe marginea antimezo-
n apropierea extremitftlilor
(fig. 1-7-20, b).
P. R. ABison colah. (1) socotesc
un grefon este corect numai
ansa este rectilinie; metoda de
a capetelor grefonu lu i, am in-
mai nainte, faciliteazlt
Fil/. [-7-3. Alungirea grdonului prin sec\io-
llarea arcadelor arteriale de gradul II (dup"
P. MaiIIcl) (:l:l).
alungiriiacl'stuia in St'llSlll (lorit.-Cllrhll-
l'a grdollulu i, "parcnEl dllp:t' sec\ io-
\lan'a Silllpilt a intestinului a IlIl'ZO-
ulu i respectiv, Sl' da torqte d ifen'lI (l' i
llinlTe llll'Zl'IlLl'\"lIllli - eirca
20 Cill - lungimea inl.l'stiuului-
mult lllai mare dect Jlediculul
vascular -, ceea ce creeazrt o InJlgime
mai mare a marginii antiIlll'Zosteuiee
comparativ cu cea mezosteniC{l. lJe acest
fapt trebuie sft se seama n apre-
cierea lungimii reale a grcfol1ului.
Alungirea grcfouului se prin
diverse procedee: debridarea
mezenterice (17); debl,J.da-
rea zonelor avasculare sau auularea
intestina le prin
narea unora dintre arcade le vasculare
de gradul II (fig. 1-7-:), ceea ce permite
ramurilor ele ale
principalelor trunchiuri vasculare (Du-
four, cit. de 22).
Efectuarea manevrelor dc alungire a
grefonului implici\
n ceea ce asigurarea vasculari-
sale . .1. De!aney
E. Grim (7) au demonstrat, pe un
segment intestinal nepediculizat,
nit llumai prin arcada
peretele intestinal care cu
1 cm limita vasului drept
numai jumfttate din debitul sanguin
lmeslirml
pe care l-ar primi n mod normal;
este de 2 Cltl, sngele
primit reprezint[[ numai 1/6. AeeastCt
zon[l dc risc vascular sc grlSe:;;tc [aplic
tocmai acolo unde, eventual, se va
dedua anastomozarca grefollulu i.
Tra tarca capetelor grefonu lu i in tes-
tinal sc face n de
accstuia. Cu unele acestea vor
fi nchisc pe anastomozarea cu
cun duetul primitor fCtcndu-se Lcrminu-
laLeral. In alte grcfollul este
t deschis la unul sau la ambele
capete, anastomoza fCtcndu-se termino-
terminal.
Mobilizarea grdonului ll1preun[1 eu
mezelltl'ruI l'l'spectiv se face astfel,
ineit 5[1 nu rezulte nici o
LOl'siullc sau n atare con-
diLii esecul intervenLiei fiind eert.
Restabilirea intestinale
Ullp[l mohilizarea grefonului se face,
de prderat, prin anastomoz[l termillu-
terlllinal[l, pe dinaintea sau pe dina-
poia grdonului a pediculului S[1l1
mezenterie, n de situarea topo-
grafic[l a aeestuia.
'inchiderea mezenteriec peri-
tonizart'.a n ansamblu se vur faee eu
grija, penLru a se prentmpina
riscul de angajare a unor anse (31),
ca eventualitatea cre[lI'ii unei
sau compresii asupra trunchiuri!or arte-
riale hr[1l1itoare ale ansei izolate.
Enterop las tia cOlllport[1 unele da te
de exeCll tehn ie[1 spec i fiee fiedrl'
indieatii.
1.7.8. TEHNICI PARTICULARE
l::nleroesolaiJop/astia necesitfl un gre-
fon lung, eare S[l permitrl executarea,
n optime, a unei anasl:omoze
la nivelul gtului. Cu
este alungirea mezenterului
respectiv, n de talia bolnavului,
p U[1 la c irea 25 cm. Pentru
acestei dimensiuni, este llecesarll sec-
a cel 2-/1 trunchiuri
arteriale (21), 29), ea re hrCll1esc n me-
die 1,5-2 m intestin (o p[\trimc sau
o treime din lungimea sa
este posibil ca, n anumite cazuri,
ausa intestina Iri, ehiar n exces fiind,
S[l uu fi aseensiollatCt la nivelul
dorit, din cauza scurLimii mezollilli
respectiv.
in n cerea rea de a ob\ ilie o alungire
a pedieulului mezenteric, 13. A. PeLrov
(35) a reeurs la deeolarea acestuia de
pe planul dorsal - lll[ISlll'[1 care per-
lllite un de 10-20 em. ll
seop, s-au recomandat ameliorarea vas-
eularizapei, eompletarea sau supli-
mentarea aportului arterial ete., pro-
eedee care nu au inLrat n practiea
(29).
n ceea ee modaliLaLea de
restabilire a eontinuitCt\;ii esofagodiges-
tive prin intermediul grefonului, aceas-
ta se n gl'nere" printr-o
excludere uni- sau bilaL('\'alfl. In proce-
deul recomandat ini\.ial de C. Houx,
ansa transpusCI este exe!us[l
bilateral, crauial al acesteia
fiind auastomozat la esofagul eervieal,
iar cel eaudal, la stomac (fig. 1-7-4 a).
Herzen excluderea unila-
teralfl a ansei transpuse (fig. I-7-4 li),
superior fiind anasto-
Illozat la esofagul eervical, iar cel
caudal, la stomae, printr-o anastomoz[l
n continuitate. n fine,
n procedeul S. Judin (fig. 1-7-'1 c) ex-
cluderea grefonului se face tot un ila-
teral, nslt anastomoza
inferioarll se fa ee n eontinuitate pe
jejun, scurtcircuitndu-se stomacul, n
seopul prentmpinCtrii unui eventual
reflux.
a grefonului
jejunal s-a realizat subcutanat,
presternal, apoi, prima transpo-
transpleuralrl de Sauerbruch
[/llaaplasta 129
,i
Fi!!. [-7-4. EnLe!o("o(ag(JplasLie. Procedeele de ale grdonului ileal: procedeul Houx
(a); procedeul Herzen (Ii); procedeul Yu<lin (e).
(l\)OH) (cit. de 29), calca illLratnracie[1
s-a impus n enteroesofago-
plastici, i fie erI aceasta se efcctueazf\
transp leura 1, fie re trosterna 1.
Enierogasiroderiva(ia sau gaslroente-
roanaslomoza folosqtc ansa jejunalrt n
continuitate, adusi] n contact eu pe-
retele gastrie n vederea anastomozei,
!ie precolie [vl'llLntl 1881)
sau dorsal (I3renner, 1891)], fie trans-
mezoculic [dorsa I (von Hacker, 11)85)
sau YenL'al (fig. 1-7-5).
iu Illontajul precolie este neeesar[1
apr('(;ierea a lungimii mezoului
ansei ce urmeazfl a fi supra-
mezocolic. De aceastf\ lungime depinde
posibilitatea n
coreeLe, eont erI ansa
trebuie si! treadl peste colonul
transvers libcr[l, a fi de
aeesta fr\l'[\ s[l-l deplaseze. Ori de
cte ori un proces de retrae-
tilrl face laborios montajul precolie,
este ma i pru<!'ll t se la aeesta.
Fig. 1-7-:;. GnstroenteronuastolJ\oz.l: dorsa}'l (Hacker) (a); trnnsmezocolicii vr.ri-
lmlii (Billroth) (b); ventrnhl (Wolfler) (e); (Brenner) (d) .
9 - Elemente de chirurgie
130
Intestinul
Fi!]. 1-'1-6. gaslric;1: lchnieile HcicJid-l'olya ({I) 1 Joff-
lllcister-Finstercl' (/1).
n montajltl transmezocolic - pro-
cedeu de preferat -, a
mezocolonului este necesar{l, pentru a
se putea aprccia
uuei brc9c corespunz{ttoare sediului
viitoarei gastrojejunostomii.
posibilitatc - cel mai adesea
- poate fi dc o vas-
sau de o scurtime
a norll1a\{l a rnczocolonului.
Potrivit moderne, gastro-
trallslIlczocolicii sc exe-
unghiul duodcnojejunal,
aproape ele pilor ele marea. curbur[l,
eleci elccliv, aferen
n felul acesta reducndu-se frecventa
cornp lica legate de cercu 1 vic
a lirnentar (45). n acest montaj, ansa
este fixaU\ antiperistaltic de
la dreap ta la stnga.
Practicarea n montaj pre-
colic este preceelentei, ea
drennd incomplet gastric,
unor funeluri de sac
retro- sau lateroanastomotice, cre-
nel astfel Un mare risc de ulcer peptic.
Hefacerea digestive du-
gastric[t utilizeaz[l prima
ans[\ jejunaHi care se
antiperistaltic, n sensul se"mentu I
juxtaeluodellal se orienteaz[l c{th'c mica
Au fost recomandate nenu-
procedee de refacere a continui-
digestive prin anastomoza dintre
bontul gastric rrllnas dUp{1 rezecLie si
ansa Dintre toate
s-a impus se aproape n
exclusivitate - atunci cnd se hotf\-
o gastrojejullostomie postrezec-
- anastomoZ<! pe
ntreaga (Heichel, 1908)
(Polya" 1911); ntr-o mai
la noi n se anasto-
moza n care an sa se
numai la caudalr\ a
gastrice (Hoffmeister, 1911; Finsterer,
1914) fig. 1-7-6).
Enieroplaslia pentru sau
rencadrarea duodenului n circuitul di-
gestiv. Gastrop iloroduodenectom ia cu
refacerea tranzitului prin
este n ma i mult
fllteroplastia 131

--
/'
I /
I I
I '/
, I
I "
I
FiU. 1-'7-'1. lnlcrpozific jejllnahi primitivii du-
p[l gastric{l cU ln continuHale
(i1upii l\I. 1. (36).
de 80% din cazuri de rezultate exce-
lente, astfel nct postoperator bolnavii
Illt nici o pot
apiirea o serie de tulburru'i
atribuite lipsei de adaptare a jejullului
la noile condiPi
Illai ales, scoaterii din circuitul alimen-
tar a duodenulu.
Pentru a preveni sau a trata aceste
au fost propuse diferite pro-
eedee, care s[\ n afara anasto-
Illozei direete gastroduodenale, p{IS-
trarea sau reineadrarea duodenului n
circuitul digestiv. n acest sens, s-a
practicat sau
secundar:l, ntre stomac duoden a
unei anse jejunale cu pediculul s{m
Illezenteric.
In realizeaz{l, de fapt, un
circuit gastrojejunocluodenal, care, n
Fig. J-7-8. jejullal{, primitivi't du-
pil. gastric:t cu ans(l "n yu:
cazu 1 in care se executf\ In urllla unci
gasLro,kjullosLomii, Jloate fi efectuat cu
sau [{\r{\ suprimarea acesteia. n acest
scop se poL utiliza mai multe tehnici:
- jejunal{l primitiv[l,
i greva U\ dupf\ op in ia unora de un risc
apreciabil de ulcer lJl'ptic, este reco-
mandaUI cu cii I elur [\ de (36),
care, pe o nu
cOllstatfl dad\ inter-
se dupfl o gastrectomie cu
adev5rat larg{\. inLercaleazr\
ntre bontul gastric duoden o ans[l
l] continuitate, anti-
peristaltic terrnino-Iateral la stomac,
termino-Iateral la duoden latero-Iate-
raI la piciorul ei (fig. 1-7-7), cu ngusta-
rea lumenelor anselor aferente efe-
rente prin fire duble n ceea ce
tranz itul transduodena 1.
132 fllCesll>",l
Fig. 1-7-f). cu nnsii aferentl' (H. (;. Hculcy) in texl)'
Un procedeu este acela
n care se o anSel
"n Y", anastomozatfl tcrmino-terminal
la stomac si Iatero-Iateral la duoden
(fig. 1-7-8)', tranzitul transcluodenal
asigurndu-se tot printr-o ligaturrl ste-
de tip Hosanow-Tomocla, situ-
sub allastomoza duodenojejunalf\.
- secundarll, cu
suprimarea anastomozei gastrojejlllialc,
comportii n ei o degastro-
nchiderea
a bontului gastric interpunerea ntre
acesta duoden a unui grefoll jejunal
pediculat (Henley, cit. de 16); se reface
apoi continuitatea jejunului prin anas-
(fig. 1-7-\l
B, B').
-
suprimarea anastomozei gastro-
jejunale, se utiliznd ansa afe-
renUl sau pe cea
- secundar[1 cu
(Henley) necesiUI, ca o condi-
o lungimt:>, a
acesteia pentru a putea fi
transmezocolic, n contact cu uoulul
duodenului. n se
ansa la nivelul unghiului duo-
denojcjunal (fig. 1-7-\l 13), sc anasto-
mozeaz[1 lermino-terminal cu bontul
duodenal, iar ansa se
neazfl la 2 CIII de stomac,
gastric nchizndu-se, n timp ee
tul dist.al se la unghiul
duodcnojejunal 13, B').
MOlltajul ele obicei antiperistaltic,
al <tnsei aferenle sllspendarea la miea
ca !ii eventuala prezen\:fl a unui
fund de sac retroanastomotie snt ele-
mente care pot determina, imediat
postoperator, de evacuare;
din aceste motive, dupli
proprie, O. (40) pentru
utilizarea acestui procedeu numai n
cazul n eare nu se poate apela la un
altul. Necesitatea unei anse aferente
lungi, ea o de baZll pentru
ndeplinirea acestui tip de
pune de altfel n indicapa inter-
ca atare, dat fiind
care ar indica
Enlerop/astia
133
Fig. [-7-10. secundarl' cu (H. Soupnl111 - li!. Bueaillc) (ex-
in text).
ar putea, cu mulUI probabilitate, fie
da tora te [;ocmai lungimii excesive a aces-
tei anse, ceea ee stii la baza discutabilu-
lui sindrom de anStl aferentrl (42).
- secundarll eu
clerentrl (Soupault-Bucaille) eomporUI
manevre ca proce-
cint! anterior. Ansa se
neazliia nivelulstomaculuifig. 1-7-10 A')
)i sc nchide pe ansaefcrentrl
se la 20 cm cauclal de gas-
(fig. 7-1013) se trans-
pune, precolie sau transmezocolie, n
contact cu duodenul. mezen-
terului pentru a permite mobilizarea
rise vaseular aten
Anastomoza se faee, n
functie de eonditiile locale, termino-ter-
sau din-
spre duoden al fostei anse aferente se
termino-terminal cu ea-
proximal al fostei an se eferente
(fig. I-7 .. 10 A, A'), n felul acesta resta-
biJindll-se continuitatea jejunului.
Fig. 1-7-11. eli
J. Lamy R. Bricot) (20).
1:14
Intestinul
Fi". [-7-12. a intestinului (Rosanow): pc (a); fixarea firului
de ligatur{, prin puncte seromusculoase (Ii).
o de reconversiune duode-
na 1[1 cu folosirea ansei eferente n
continuitate, de Lamy
Bricot (cit. de 10) (fig. 1-7-11), este
aceea n care se latero-
terminal allsa la duoden, asi-
gurndu-se tranzitul transduodenal prin
l igaturr\ tip Rosanow-
Tomoda (fig. 1-7-12).
Este util de scos n faptul
interven(.iile de sau de
ele oriee fel
ar fi, snt interven de mare anvergu-
r[l, Gare neecsil;[l 1 iberarea gurii anasto-
motice gastrojejunale, a bontului eluo-
dena I noilor anasto-
moze, comportnd un real risc intra-
postoperator, fapt care impune o
serioas[\ cump[mire a lor.
De a Itfel, pe baza datelor n
urma unui studiu al tardive
dupii gastro]J i!oroeluocleneetomie urma-
u! de anastomozil am
ajulls la cOllcluzia unor rezultate exce-
lente n mai mult de 80% din cazuri -
cifr[l asem[\l1[ltoare celei furnizate de
chirurgi, care au analizat
loturi de bolnavi omogene elin
punctul ele vedere al tacticii tehnicii
aplicate. n unei
corecte a unei gastrice, proceu-
tul severe postopl'ratorii
nu poate fi mai mare de 2-3; procente
de 60-70 suferinzi (36)
ni se par cu totul exagerate
seama de faptul - verificat, de altfel,
de noi - multe dintre
postgastrectomie care o reinter-
se datoreazll unor vicii de fUllc-
\:ionalitate a gurii anastomotiee, legate
ele erori n acesteia (42).
Enteroplastia n scopul res-
tilbilirii digestive dupi! g(/S-
lreclomie Folosirea enteroplastiei
cu jejunaW n cfli
digestive dup[\ a sto-
macului este procedeul curent, ntruct
anastomoza direct[\ este
rareori din punct de vedcre
lezional realizabm\ elin punct ele
vedere tehnic riscuri.
Literatura cuprinde pro-
cedee, fiecare n el j[erite variante,
privind modul de restabilire a conti-
digestive, dar n ansamblu ele
pot fi grupate n: procedee care utili-
anastomoza
procedee care formarea, prin
intermediul ansei jejunale, a unui
neogastru; n fine, procedee ele inter-
Enteroplastia 1:15
a
FiU. 1-7-13. EnlcrojJlastie eli ans') "n Y", gastrectomic, cu
anasloll1ozi\ (a); cu "n Q" (lIoffm:lIl) (II); ul1aslomoza termmo-
(Lortat-Jaco!l).
a unui grefon jejunal ntre esofag
duoden.
n oricare dintre aceste procedee se
ansa jejnnali:i la
:30-40 cm de unghiul eluodenojejunal,
anS[1 considerat[\ cel teoretic, a Ci
Cl'a ma i lungfl care trebuie probatll.
in aceastfl prin aducerea ei
precolicfl. n contact cu esofagul, meIl-
sub a sto-
macului. n cazul n care prin ntre-
acestei manevre ansa jejunaICI
se suficient de ea va fi
cu aUl mai n
[recer ii sa le transmezocolic.
Enteroplastia se cu
ans(l "n Y" sau cu
anSl! elispusl\ "n il". Se pare cii an sa
"n Y" ofcril o mai mare lungime grc-
fonului (fig. 1-7-13 a).
Anasto!lloza esojc.juna Iri se
termino-terminal (Lortat-Jacob) sau ter-
miuo-Iateral ([losanow). A doua posibi-
litate este lllai COllvenab il il , ntruct
l'xtremitatea eranialii a grefonului este
totdeauna cu o de concavitate
dl tre marginea mezosten iCD, pretndu-se
lesnicios la anastomoza termino-Iate-
rali:i.
Procedeul GU anSll "n il" (Hoffman)
ofer{\ o mai midl lungime grefonului
dect tehnica are
avantajul de a permite efectuarea unei
anastO!lloze termino-Iaterale mai
ca (fig. 1-7-13 b);
realizarea unei allastomoze latero-Iate-
rale la piciorul anseL
Pentru efectuarea anastomozei, n
general este recomandaU\ ntr-
uIl p Iau cu fire separate, prinzndu-se
imcstin/tl
6
eiiJ. J-'7-14. Enteroplastie pentru neogastru cu "in O": jejullujejunalii compil't(,
(Stcmhergt(a); la niveluri (Hoffman) (li).
'."ifl 1-7-]5. pentru neogastru cu
ansa "in Y" (Barraya).
mucoasa, care, la nivelul esofagulu i,
un plan de Pentrll
a pune la ad[lpost anasLomo-
tieil de tensiunea creatiI de gn'u-
taLea grefollului, este fi-
xarea acestuia cu 2-3 puncte de cusii-
tUIJI la pilierii diafragmulu i.
In anumite tehnici se utiIizcaz[1 ansa
la esofag n
scopul unu i Il('ogastru. Acesta
se prin anastollJozarea latero-
a anseijejunale "nO". pc toat:l
ntinderE'a sa (Steinberg) (fig. 1-7-14 a),
sau prin efectuarea acesteia la llivplllri
diferite (Hoffman) (fig. 1-7-H li). n
cazu I i Ulll' i anse "n Y"
pentru restabilirea cOlltinuitrltii rezer-
vorului, se ndoirea
proximal al ansei (Barraya) (fig. 1-7-15)
(13, 16).
n chirurgia de se folo-
pentru restabilirea
digestive, att grefonnl de jejun pedi-
culat izolat, ct cel n continuitate.
Emeror.lastia 137
<l
Pig. 1-'7-16. Enteroplastie pentru restn!Jilirca ('soduodenaJe, gastreetomie
eu al",. izolah' (TTcnJey) (a); cU [(,l'mino-JaternJil (l\1ouchct-
Camey) (li).
Prima - de fapt Cl'a lIlai
simpli"l ca n cazul unui mezen-
ter favorabil - este aceea a lui I-]enley
(fig. 1-7-11> il), care intrrpune ntre
esofag d.uodl'll un tub jejunal pellicu-
lat. anastomowt la allllJl'le capete tl'l'-
Iil ino-terlll ina 1.
AnastO!lloza cranial[l poate fi [[lCUl,[1
terlllinu-Iaterai (Mouchet. Call1l'Y, ciL.
de (3) (fig. I-7-16 b).
Un pas nainte, din punctul ele
vedere al rezultatului se
Inl'l'Hrdl prin procedeele care
ca, o dati\ cu duodenului n
circuit, Srl se creeze un rezervor
gastric - fie prin intermediul unei anse
izo}ate "n Y", fie printr-o ans[l "n O".
Intre procedeele din prima categoric
se nscrie cel descris de R. Soupanlt
cel preconizat de Nakayama (cit. de 23).
n. Soupault neogast.rul prin
ndoirea eranialea ansei
transpuS,e ]le .ce situeazfl
ansele "lll de le allasto-
mozeaz[l laLero-lateral (fig. [-7-17 il).
Nakayallla llrmrlrqte scop, prin
anastomozarl';)' eermino-latera]{l a ca-
p[!l:ului n pintecul [lor-
(innii sale ascendente (fig. 1-7-17 li).
Hencadrarea n circuit Sl'
poaLe [ace numai printr-o allasto-
termino-lateraEI a bontului duo-
denal la an sa "in Y". Circuitul
transdnodr,nal este asigurat printr-o li-
gatur[l tip Hosanow, situat[l la cea. 2 cm
sub nivelul anastomozei (fig. 1-7-18 a).
n cazul n care continuitatea diges-
s-a asigurat printr-o enteroplastie
cu "inO", re incadrarea duodenului
se face prin anastomozarea termino-Iate-
ral[\ a duodenului la piciorul ascendent
al ansei excluse, iar cireu ilul trans-
duodenal se prin ligaturrl sub-
anastomoticrl. O liga se
13B
Intestinu!
Firi 1-7-17. Enteroplastic cu pentru restabilirea esodnodenale
'ii formare de ncogastru, gaslrcctomie cu "In de (Soupault) (a);
cu (Nakayama) (b).
Fig. T-7-18. Enteroplastie cu n continuitalc pentru restabilirea
csoduodenale formare ele lleogastru: cu "n Y" (Hosanow) (a); cu "In O" (Ma"sabon\\-
Tomoela).
L
Enteroplastia 139
Fig. 1-7-19. Ellleroplnsle cu uns,t exclus.1 "in Y". Pl'l'g{tUl'ea nllsci pcntru tlanspunerea la nive-
lul biliare exlrahepaticc: calea bilinnl sus); anaslolTlora
jos).
dectueazZi pe ansa desccllden Lil 11
montajului. prin care se asigu-
r;\ lin neogastru (fig. I-7-18 li), stabilind
() comunicare ntre cele elOU[1 segmente
ale montajului prin latero-
laleralrl (Masabonu-Tomoda).
Ligatura. stenozant[1 a intestinului
(tip Hosanow) se face cu un fir gros,
I1l'rl'sorlwbiI, fixat In rndul cu
citeva puncte sl'roIl1usculoseroase; strn-
gen'a firului se [ael' modcrat, pentru a
ah un efeet de oh 1 iterare, dar nu de
strivire.
Ansa exclusii "n Y" (C. Roux,
18\)7; M. lV[onprofit, Hl04) trebuie pre-
n functie de locul ele transp lan-
1411
Intestinul
Fig. Entcroplastic cu .In .o": risc Lie reflux.
tare, p('ntru a corespunde lungimii
necesare nElptuirii anastomozelor res-
pective,; caracteristica a
aeesLIl i tip de enterop lastie n
silIlp litatea n asigurarea
('vil:iirii rcfluxlllui digestiv.
.lejul1ul se transversal,
la cca. ;10 cm de unghiul duodenojejunal,
deci n zona corespunz[ltoare eelei lIIai
lungi allSe jejunale. cranial al
jejunului se va implanta
termino-Iateral n distal, la o
de 50-60 em de planul de
asigurnd astfel continuitatea
tranzitului. distal, dup[l pre-
a mezenterului din
punctul de vedere al vas-
culare care alungirea, se
transp lanteaz[l n zona do-
precolie sau transmezocolic
(fig. I-7-19). De preferat cea de a doua
modalitate, care pune la de
eventuale prin compresi-
une colon-transp lant.
pregrltirea grefonului, se va nchide cu
mezenteric[l.
Crearea liga turii ntre segmentul je-
junal transplantat conductul primi-
tor se face prin termino-
sau Even-
tualitatea secund[\ estc cca mai
ntruct nu mai trebuic consideratrl
congruen \.a conducte lor de anastomozat
(fig. I-7-H):
Teoretic, se folosirea
ansei "n ,Q" n reparatoare
sau derivative digestive (fig. 1-7-20)
este ca valoare cu aceea a ansei
n "Y". n realitate anastomoza
de la piciorul anselor
nu exclude posibilitatea de reflux di-
gestiv, ceea ee un real
important neajuns. Din acest motiv,
ansa "n Y" este practic
exclusiv n chirurgia
reparatoare Cteva
excmple snt redate n imaginile cuprin-
se n fig. 1-7-21. ansa "n,Q"
.L
Enuroplastia
141
---...: .
Pig. 1-7-21. EnteroplasLie cU "in Y" in chirurgiu colecislo-
pentru obstacol inextirpabil al biliare (a); duoden.o-
pentru prin pancreas inelur (b); ChlsloJeJunoUllaslomoza pentru chist
pancreatic (e);
142
Intestinul
[llg.1-7-21. pallcrealeciolllic stingii (d).
poate fi n acest scop, cu
un oarecare risc de reflux (fig. 1-7-22
a, b, c).
O procedur[\ au aplicat
1. Juvara (19), folosind pen-
[TU peticirea unui defect duodenal,
creat deliberat n cursul unei exereze
pentru ncoplasm colic, o jejunaE\
n continuitatc (fig. 1-7-23 a). Autorii
atrag er\ pentru a
evita cu dura cu ansei. aceasta
trebuie fixatii la duoden pe o arie ct
mai largii. ele lo-
cale, ntr-o ele leziune duo-
au folosit ansa "n Y"
(fig. 1-7-23 b) ntr-o tcrmino-
Enteroplasta 143

I
.
\

, 1\ \
I
, ,
,
,
,
I
,
C
,
FiU. I-7-22. Enteroplastie cU an "n il" In chirurgia lliliopancrcaticii: colecistojcjunoanustollloZ.l
pentru scurtcircuitarea unu i obstacol coletlocian cU (a); (b);
pancreatojej lInoan (e).
144
a
IIlLcstiwtl
Fi!!. [-7-23. Enteroplaslil'
pent, u plag" cu
"n O" (a); cu unsii
"n Y" 1. Juvara) (19).
flltera plastia 140
Irig. [-7-24. Entcrocolorectoplaslir. .
!aLera![\. Intr-o leziune duodenalii
similarf" E. Proea (38) pentru
peticirea acesteia, ansa ilealfl cu care
fusese ileolransversoanastomoza
o hemieolectomie dreaptfl; de
remarcat. cfl dimensiunile pliigii duode-
nale au neeesitat n acest caz ntre-
buin\.area, pentru acoperire, a mezen-
tcrului allsei respeclive.
Enle/,oco[op[as!ia w{c/'oc%/'cclo-
{J/aslia folosesc ca nlaterial de transpu-
nere ileollul. Este de preferat utiliza-
rea n acest. scop a pellultimei allse ilea-
le, lungimea a grefonului fiind
ntre 15 GO cm (29). Mane-
vrele de a grefonului nu se
abat cu nimic de la principiile generale.
Este de remarcat C{l necesitatea unor
anast.omoze t.ermino-terminale la am-
bele capete ale grefonului poate impune
eliminarea terminale. n
acest scop se va folosi artificinl tehnic
10 - Elemente de chirurgie
preconizat de Bergeret, care constii n
mezentel'lliu i pc o
de 1-2 cm, razant cu marginea intes-
tinului, segmentelor de in-
testin respective. n felul acesta se ob-
un ex<.:es lateral de lI1ezenter, care
permite ndreptarea celor extl'c-
ale grefonului.
Hcfacerea <.:OlltilluiLrl\ii intestinale
a Illezentcrului se executfl pe dinaintca
grcfonului a pediculului S{IU, care
trebuie Sfl pe plallul posterior
(fig. I-7-21).
Allastomoza ileoIlului la <':OIOIl
eventual, la rect se face n de
capetelor n de
preferat tenuillo-termillal. Adesea,
caudal al grefollului
se mai comod unei anastomoze
la tero-term ina le. Este recomandat ca
illterven S{l se sub
HG Intestinul
Fig. 1-7-25. Enlcrouretcroplastie: grefollului ileal yascularizat prin (!ou" urlere; !",,-
facerca intestina!e a mczcntcrulu.i pe dinainlea pcclieu!ului IIlczl'nll're al greln-
nulul.
UJlui anus derivativ temporar (30).
reeentll destul de bogutrt
a Hnastolllozelor ileorectale sau ilcoalla-
Ic, cxecutate, e drept, nu cu grcfoll ilcal
Il scop plastic, ci pentru asigurarea
eVHcuiirii dejec\-.iilor intestinale dILP{1
coledomie a ariltat cii recoman-
anterioare privind necesitatea
precoce nu snt justificate.
actuale dc ,1
ullei anastomoze termin o-termina le
riscul sclerozei al stenozei anas-
tomotice.
n enlerop/aslia Ctl indicafie
grefonul folosit este totdeauna ileonul,
recoltat dintr-o zonii ct mai
celei de transplantare. In pregrltirea
ilconului pentru nlocuirea ureterului
stng, alungirea grefonului poate pre-
zcnta unele d ificuIUil.i, care vor fi dCPll-
printr-o .. atenUI I igaturare a arca-. __
de lor vasculare de ordinele II III
(5, 30, 41), ca prin includerea n pe-
dieulul allsei a cel trunchiuri
arLeriale principale (fig. 1-7-2:.
Hcfacerea continuitflLii intestinale se
face prin anastollloz[l
siLuaUI vcntral de grdoJl (fig. 1-7-25),
iar nchiderea mezcntl'rice tn'-
IJllie cu H. Cou-
velaire (cit. de 5) consider[l' eli mena-
jarea mezenterului este o im-
pentru o
a segmentului de intestin transplantat.
Situarea grefollului n nlocuirea ure-
terului pelvian nu pune probleme teh-
nice, ntruct la dreapta se [ace mai jos
de mezenterului, iar la stnga,
Ell/crup/astia
141
.,'.,. ....
a
FiU' [-'1-%. Ellleromclcroplastie: lrec.erea rdroperilol1eal" " greC,,"ului (II); situarea illlrnpl,ri-
a grefollului (b).
deUI'SILh lu I LIlI'ZOS iglllo idulu i; n aCl'sl:c
condi\.ii, att imp lanlarea
<lI1S[I, ct *i anastomozarea grdonulul
la vezic;l se fac cu ])acii ins;l
inlocuirea por\iuJlI. ma i ill-
I ins;1 de ureLl'r sau chiar cond uelu 1 n
totalilate, in fUllc\"ie de anumite dispo-
anat.omice de locale,
LL"ansjlulll'l"l'a grdonlLlu i pune pl:oblclIle
lIlai delicate. poate [1 i:rl'cut
integral retropl'ritonl'al printr-o hrqll
t;rcat[l n foita dorsaEI a pNiloneulul,
llup[l prealab'i1a decolare
.\Iallevra este ma i lcsuicioas[l la stnga;
la dreapta, vasele colice pot crea unele
clificultii\.i (fig. 1-7-20). .
Se poate proceda la
peritoneaHI parietocolidl a grefonulul,
cu situarea retroperiLOlleaEI nUlIlai a
s[m eranial. n a zonei
de anas!.olll()z[1 un!.l'roill'al[l, ClilIl
am procpdaL nlr-lIn caz (5) (l"ig. I-7-2.G).
n fine, S()ltl\ ia lllai Silllpl[l *i Ului
Jlll\.ill traulllaLizallLfI, l\t'oarecI' evitil dl'-
col[lrilc paril'Lo('oliel', eOl1stii 111 I:rel'l'J"l'a
urcLcndll i I1 ea v ita!.ea !H'rilollCa I{I *i
efl'ctuarea anas!.olllozli la ace::;t niv('\,
llIoclalil.ale pl' care am folosit-o lI cazu-
rile de lIrl'lerocis!.Ol'llLcroplastie pc care
\e-am p[ccl:uat ('11).
Snt purtate iJleCI discu\ii cOllLradic-
torii asupra scnslllui n care este bine
S[l allsa intestinal[l
pentru a ndeplini de ur"l't:r.
Kiiss (cit. de 5) socotqte eli monta]ul
anLiperistalLic al ausei -
IIHit[1 n plastia ureterului drept - ac-
Lioneazrl asupra rinichiului res-
!)l'CLiv, staze,i pe care_o favori:
zeazll. autori smt de parerea ea
148 lmestinul
Fig. 1-7-27. Ellteroureterocisloplastie: grefOll
"n U" pentru illlplalltnren ambelor urelcre.
montajul anizoperistallie uu arc un
rol deosebit in grefonu-
lui, mai ales acesta a rost
o-v ". b
cu gnp lI1 specIal, lIU o lun-
gime excesiv[\ (41).
AnastolItoza ureteroileaIrt se de
termino-Iateral, cea tel'll1i-
no-terminaIr\ fiind mai ca
urmare a marcate a celor
conducte. Anastollloza tennino-la-
prezintrt avantajul de a oferi
posibilitatea nchiderii complete a zo-
nei de ntr-un seros.
Anastomoza grefonului Ia vezica uri-
se face n de uni- sau bila-
teralitatea ntr-o implan-
tare snt preferabile nchi-
derea distai al grefonului
anastomozarea sa Ia ve-
ZIca, cum recomanM\ Cibert (cit.
de G), grefonul lund in ansamblu forma
literei "J". n ureteroileoeistoplastia bi-
la lera lri , anastomoza devine n mod
necesar latero-Iatera][t, iar aspectul gre-
fonului este "in U" (fig. 1-7-27).
prin care se [ace evacua-
rca urillii din segmentul de neoureter nu
este elucidat, dar se parc rezultatul
bun este n [unc de decliviLatea per-
meabilitatea coreeLft a anastolllozelor.
Pentru a uri-
n ii - procedeu de Bricker -, se
un grcfon ileal de circa 15 cm
lungime, ales astfel, nct extremitatea
sa poatft fi exteriorizatfl
n ileoproctie. n cadrul aces-
tui mod de se proce-
deaZ1t, n primul rnd, la izolarea ure-
terelor ct mai distal posibil. Ureterul
stng, scheletizarea estc
trecut prin mezosigmoid
eateterizat pe ureteralfl. Urete-
rui drept se elibercaztt mai simplu,
printr-o incizie a perito-
neului parietal posterior ileopelvian (6);
este lateralizat ca atare.
Anastomoza se faee prin
implantare cusrl-
ntr-un plan sau n dou{t, folosind
adventieea ureterului seroasa intes-
tinului. Utilizarea materialului de cu-
atraumatic un rol de primft
n unor anaslo-
llIoze de bun[\ calitate. Cateterele ure-
se trec transileal (fig. 1-7-28),
exteriorizndu-se o cu ansa
care se fixeaz[t conform tehnicii de
ileoproetie.
Este reeomalldab meu cu-
teterelor timp de 4--5 zile. Evacuarea
ansei intestinale se face cu ajutorul unei
sonde cu balonet, care totodaUt
i ileoproctiei.
Am folosit a
urmll m tratamentul fistulelor vezieo-
vaginale comp lexe, pentru a realiza
1
Emero plasta
149
Fig. [-7-28. EnleroureteroplasLic pentru it?plnntarea a ureterelor
nnsei ileale In lleoproctlr
excluderea vezicii uscarea leziunilor
vao"inale - elemente care, opinia
b .
lui R. Couvclaire, permit amelIorarea
a leziunilor loeale, revitalizarea
pun la rillie.hiu!
de riscul ascendente. Se ea
prin nici un alt mijloc de drenaj vezical
nu se poate o
a \lrinii n nu poate fI
mpiedicat contactul acesteia c,:
operatorie, contact, nefavorab.ll
normale. Intr-un prIm timp
operator am efectuat
un interval de 30
am reintervenit pentru cura lez.mlll.lo.
r
vezicale, care, sub
poate fi curind resp_ec_ta-
rea tuturor principiilor claSice, fara a
Intestinlll
,-'--
b
Fi!). 1-9-:;.9, Enterocistoplastic: "n incI" (a); alte procedee de u lInsei i1calc (b).
Enteroplastia Ha
se seama de sed iu 1 trigona 1, juxta-
mental, cervical sau metral al leziulli-
lor.
te prin troeard iza re (proce<!r\l pe care
l-am folosit n Lre i cazuri, C\I dOll[1
rezultate hune \In l'stc de ase-
menea hine de ahsell\a con-
tactulu i cu urina de rapLul crl IlU esLe
neccsarfl sellimharea sondei de calibra-
re. ntr-o ultim[l operatorie,
dupi:i verifiearea etanscitfll.ii veziealc si
a permeabilitfl\.ii un:trale', am ref[lcl;t
continuitatea excrdorii prin anas-
tomoza grefonlliui iiPalla vl'zidl am
ileoprodia, deviind urina
prin sonda
transilealii a urinii caprltr\,
in anumite 'ii un caracter de-
fin itiv, prczen tnd avantaje asupra al-
tor metode de asupra
c[il'{Jl'::, nu este cazul Sr\ n cu-
prinsul acestui capitol.
In fine, materialul ileal este ntre-
11 cadrul opcra\,iilor plastice
pe vezica urinar[l micrI, sc!eroas[\ -
COl1sec in a lez iun ilor tubereuloase.
Enterocistoplastia reprezin L[t UII capi-
tol vast al plastiee pe apa-
ratul urinar const[\ n suprimarea
segmentului patologic al sferei vezica-
le, n reducerea ei la zona trigo-
cu eonservarea orificiilor urete-
rale sau numai a colului nlocuirea
rezc:cate cu grefonul ileal.
Ansa intestinaEt trebuie o
lungime de cirea 20 cm, iar capetele
ei ori S[l fie nchise pe ori anasto-
ll10zate termino-terminal. Modalitatea
ultimii este cea !Ilai - entl'ro-
cistoplastia "n inel" -, peretele fiind
prin anastomozf\ latero-Iateralll
intre intestin bontul vezical
(fig. 1-7-29).
n potrivit procedeu-
lui clasic Baldwin se folosea ansa ileal:\
ndoitf\, pentru a fi preveniUI tensiunea
asupra mezOl\lui. Acest mod de a pro-
FiU. [-7-JO. ElIleropln,Lic penlru ncocolpo-
pregiitirea gl'efollului pl' in vns-
culn!'c FI. (21).
eeda avea n5[\ dezavantajul de a crea
un pinten n mijlocul neovaginului. 1n
modificarea adusu de chirurgul japo-
nez Mori s-a folosit ansa
ceea ce a creat unele n alun-
girea grefonului. FI. Mandache (24)
artificiul - n
enteroesofagoplastie - de pediculizare
a ansei prin pilieruluinu-
tritiv la distal al ansei excluse.
In fclu l acesta ansa poate fi
cu iar prin excesului
de proxima 1 va fi crescut debitul
sanguin al grcfonului (fig. 1-7-30),
Imestinul
BIBLIOGRAFIE
1. AII i s o II P. n., Wo ti I el" G. H.,
G li Il ni Il f.\ A. .J. - J. leelm. Sur!!.,
1057, 3, 5,
'2. n a J 1 1 v e t l\r. -- [.(lon cltir., 1UrJ5, 2,
:!G:J-:.HHi.
;l. Bit I\: e r !vI. P. -.1. UJ'ol. (Paris),
1!)",I, 1J1, ;;, <17:3-5,10.
'1. 13 i llt c r M. P. - .1. Chir. (Paris), (UG(;,
!)J, 2, 1\)\)-207.
[), B Il r g heI c
Hiscul urinar
Ed.
p. SS -95.
T h., i Il\ ici P.-
in chirurgia abdominalii
mediculU, 19f17,
G. C o u vei a i r c
Nouvcnu lraile de
voI. XV, Masson
p.378-:382.
H., CuI, i e r J.-
Lcchnlquc chirurgicale,
el Cie, Paris, 1971,
7. De lan c y J., Gri m E. - SU/"{).
GYlIec. Obslci., 1\Jfl3, 1111, 4, 161-'19(;'
8. D evi 11 R., Car c a s s o n 11 r, M"
Ing 1 e s a k i s .J. - Nouveau lra ilc de
lechniquc chirurgicale, Masson el Cie,
Paris, 1968, p, :J89-398.
9. De W e e r fi I-I. - .r. UrnI. (Rallimore),
1962, 88, 1, 19-23.
10. D u f o u r 13., B Ion o u P h. - Chi-
mr.?ie, 1n7'1, 100, 11, 781-790.
1.1. G el' o ta D. - Chirllrrlia (B11c.), 195'1,
J, rl, 50-Gl.
12. G"" el w i Il W, E., W i Il tel' C. C.,
Tur li c r R. D. - .r, Ural. (Rallimorc),
1959, 81, 3, 10G-'l1H.
1:3. G a va c r t s 1., Cal a r <l NI., 1( i c-
k c n s R., Van G e e r t r \1 y ti c .f.-
,lre/z. Alai .1ppar. dig., 1957, 41J, 9 bis,
109-153.
H. G r 6 goi r W. - AI XI-lea Congr. Soc.
Lnt. Ura 1. , Slackhalm, 1958, p. 7-36
(in vol.).
15. Hen I e y H. G. - .r. Urol. (Ba/t;more) ,
1959,82,3,317-321.
16. Hepp .J., Couinaud CI., Du-
c aiI I e M. - Arc/!. Mal. Appar. dig.,
1957, 41J, 9 bis, p. 59-94.
17 .. f li Li inS. - C/zirt!l'gia (Bue.), 1954, J,
'1, 3-16.
18. J II var a 1. - Chirurgia (Buc.), 1954,
3, '1, 115-117.
19.Jllvara 1.,
P r i c ti A 1.,
(Buc.), 1968, 17,
R ,1 d ti les C II D.,
13 ti \1 1. - Clzil'llr!!ia
5, 435-438.
20. La 11\ y J., Il r i col IL - 1'1'(.'8C m<'d.,
1061, IJ,Q, IR, al 1-HU.
21.. Leg c r L. - NOllvenu tl'lI iti, de I<"ch-
nlquc chil'Ul'g ieaJc, \'01. Xl r, :\rflSSOIl ('l
Ci", Paris, 19(if).
22. 11[ ni II c t P. - No"veall lmili' de leeh-
niql1c chirurgicnlc, voI. X, \lnssoll el Cit'.,
Paris, HHi8, p. !1:3-107.
2:1. il[ a n dac h eFI., C o II sta II 1 i Il e s-
e li S., D 11 111 i 1 r i II A. - Chil'lIl'flia
(BIlC.), 1!)[)1, 3, '1, ,1.1-,10.
21. iVI a 11 ci a C Il eFI. - Obslel. Ginec.,
10;'5, 2, 2, 62-65.
25. i\l a n dac h eFI. c"lab. - C/zil'ur-
gia (Ruc.), 1968, 17,2,111-118.
2G. iVI i a Iar e t J., 13 Il S S o Il 1\., H o lI-
q li etc H. - Al'ell. Mal. il """1'. dig.,
1962, SI, 11, iJ()!3- 1178.
27. Mor" les P. A., S" lac Il A.,
II () t c h k i s s H. S. - .1. Ul'o{. (/lal-
UnlOrc), lD5!), 82, :l, :J01-:111i.
28. NanH A., C., ToaclerC.,
C H CliC i C. - C!1iI'1ll'gia (Tillc.) , 1\15,1,
3, ,1,21-40.
29. () r s " n i P. - OcsoIagoplaslics, 1\ln-
loille (Libmirie) S. A., Paris, 1969, p. (;:3-
12:1.
30. Q Il C n n J. -.1. Cflir. ([>al'is), 193:3, 4,Z.
1,11-48.
:31. QlIenll 1.. -.1. Urol. (Paris), 1957,
63, tl-5, 2:37-25r>.
32. Pa n d ele A. - Chirurgie ginecologic,l,
Ed. medicalfl, 1957, p. :3:30-:3:18.
:l:l.I'ateI J., Palel.J. C.-Nouveau
traite de lechniquc chirnrgicale. voi. XII,
Massoll el Cie, Paris, 1969.
:34. Per raI i 11 .r, - JIem. ,Icad. Chir.,
1957,83,2:3-2,1,704-70R.
35. Pe t r o v B. A. - Mem. Acad. Cl!ir, ,
19G2, 8, 30-31, 839-842.
:3(,. P e t r n ski M. 1. - Clzirurgia
(BllC.), 1961,10,3,327-:1:11.
37. Popescu-UrlueniM.,SimiciP.-
Chil'llrgia intestinului, Ee!. medicalil, Bu-
1958, p. 136-142.
38. P r o c a E. - Chirllrgia (Bllc.), 1975,
24. (numur sub tipar).
39. pyrach L. N., Raper F. 10.-
AI XI-lea Congres. Intr. Urol., Stockholm,
1\158, p. 67 -92.
tri!J
ElIuropZelstia
t
() Con sta n tin e s c Il C.-
,10. Ha, ., '1 10 :J
ClzirllrglCl (DllC,), 196, , ,
343. r N o i-
,Il. Slnici 77
ca N. -.1. UIOI. NejJlirol., 1971,
6 491-,198. . 'l
.12. S i III ici P. -
mia nrolutil <le unfl5 lOl110i'.:.l .
TCZ'1 de doctora 1, l. 'l.['., ll, l.)h 1.
43.
S upault H., Bucaille M.-
A;ch. ]vEal. Al'jJar. dig., 1955, 44,2,129-
1 :35.
Sp'llarn
C!Iimrg;a
T., (',I1\ia V., Eliade 1\1:-
(Illle.), 1956, ;i, 3, 4b2-
'16:!. .
T li l' nil. - Chil'lIl'gia slomnenllll,
;\ca II. H.I'. H . l3ul'.mqli 1 !)(l3.
Ed.
1.8. ENTEROEXCLUDEREA
Enterm'xclnderea (gr. cnlero[[ in-
testin + lat. excludCl'e = a
<'sl:l' aeLul ehirurgical prin eare se izo-
kaz5, din tranzitul intestina!, UII seg-
meut de int.estin snb\ire, care nsu 1I11
se l'xtirpll.
Id('ea nnei astfel de <:are S;t
excludrt un segment din intrstin, p5s-
trndu-l n organ ism,
lui Thiry, din Viena lui Vella,
din Bologna (1888), care au imaginat-o
Ill'ntru ele studiu fiziologic
<tsupra secre i SUCUl' ilor in lestina le.
Aplicarea la 0111 a Trrndelen-
barg, din Bonn (1885).
ObiectiI!. Enteroexclllderea
punerea n repaus a unor leziuni, usca-
rea lor prin ntreruperea circuitului
de materii gaze, scurtcircuitarea
unui obstacol inextirpabil - n ansam-
blu, ameliorarea locale
genera le in crearea unor premise favo-
rahile intervenl.iei radicale.
ele radicali-
tate oferite de ancstezia si reechilibrarea
1Il0elen1e, cu acestc
obiective s-a executat tot mai rar, dar
ac tua Imente interven n sine com-
o revenire n sensul
de ordin metabolic. Scurt-
circuitarea jejunoilealu sau bY"jJass-ul
se executi'i actualmente n lIrm5toareie
scopuri: diminuarea a
prin arteriopatie cO['ona-
sau perift'riei'i (3); con trolarC'a
hipC'rliperniC'i, a hipcrcolesterolemiei
a p lusului pou<!('ra I (1), prin interme-
diul creiirii ddiht'rate a unui sindrom
de llW la bsorb \ ie (10).
Exeluderea din circuitul a
unui segment jejunoileal arc repercu-
s illn i asupra absorb \'.ie i intestina le, eu
att .mai nsemnate, eu ct lungimea
ansel excluse este mai mare; ele
dimensiune depinde att valoarea pier-
derii ponderale, ct modificarea con-
stantelor metabolice (12, li}, 14, 16).
Pentru L. rAger (10), efectul major al
ele excludere
n ind icelu i de absorb-
\.ie a de la % la 50 %, ceea ce
joacft un 1'01 important n pierderea
excluderea treimii
distale a intestinului subtire se produ-
ce o medie a cu
45 % a trigliceridelor cu 45-50%
(1, 10). Din studiile efectuate s-a con-
statat eft sinteza colesterolului se face
cu la nivelul mllcoasei ileo-
nului, fapt ce toto-
scurtc ireu itarea acestu i segment
n legate de hipercoleste-
ro lem ie (1).
Indicatii. n de obiectivul
urm[lrit, unei ellteroexclu-
deri snt sintetizate astfel: pe de o parte,
Enteroexcluderea 155
lleccsit1\\:ile de scurtcircuiLarc a unui
obstacol inextirpabil pc ele alta,
scoaterea din circuitul digt'stiv a unci
ele absorb\.ic intestinalfl, n
Vl'(krea reducl'rii sau limitflrii acesteia.
Din prima categorie fac parte cHl1zek
in [lama tor i i sa Il tumora le ca re. a [('e-
teaZtl, direct sall indirect, un seglllcnt
al intestinulu i sub lllP iediend
tranzitul, care, datoritft gravitfl\ii
sau ntinderii Icziunilor sau afeelflrii
sUIl'ii generale, fac ca -
enLere<:tomia - Stt fic prea risc:lntrl (11)
sau <:hiar imposibil de realizat tehnie.
Fislulelc intestinale extl'rne postopl'ra-
turii rl'Jlrezintii o astfel de
cftt.rp care Inclinlt mul\:i <:hirurgi, el1-
Ll'ro('xc!uderea fiind () solu\.ie dicientrt
de pnld'en pentru pregfttirea loca 1[1
a bolnavului, n vpderea
in terven \ il' i rad iea le.
n cazul tU1l10riior intest.inale cu ma-
sivfl illvadare mezenteridl sau, dimpo-
triv5, n tu morile mezen tpricc cu rllsu-
Ill't obiectiv intestinal, scnrtcircuitarea
sill1plfl, prin anastomozi\ latero-Iatera-
Ift la pic ioru I segml'n telor a fl'l"en t efe-
renI: obstacolului, l'ste singura solu\'.e

O indicalie asemflnfltoare se
leziunilr inrliimatorii
obstrlldive eare nsolt'sc, uneori, pvo-
proceselor st'ptice pelvicne de
origine genit.aI5, la femeie.
Cl'a de a doua catpgorie ele
inelude, n primul rnd, obezit.atl'a
l\1orbidii (2,4,5, 10, 12,
1:'\,14), care poat.e atinge de 2-;3 ori
grclItatra idealft care eVOllll'aZll pe o
perioadii, potrivit opiniei uuor autori,
de 3 ani (4) sau, ppntru a de /1-5 ani
(13, 1<1), obezitate care nu rflspunde la
un tratament elietetic bine conelus timp
de 1 an (2, 12, 14) care se instaleazft
evolueaz[t n afara unei endocriuo-
patii. Complicatiile obeziUtlii - ar-
troza, diabetul,' artc-
rialfl - care lH'ncficiaz1\ de sci\elerea
pondl'ra Ift Sl' nser iu, irnp I ic it, n tre
llll'toelei. J. H. l'ayne (12),
insp irndn-se din IlIcr{lrile rxperimen-
tale ale lui [{r('ll!ell est.e primul
care n'alizl'az[1 ojll'l'a\ ia de sCllrt.eircui-
Lare jejllnoil<'alii largft la om (HJC)(i), eu
ele Illai sus (cit. ele 1, 2), pre-
zentnd, plnfl n Ul73, rezultatele a
1l)5 de int('rven\ ii.
Buchwald (llHi3) (ei!:. de 2, 10) re-
alizaz{l primele enteroexcluderi pentru
traLamcntul hiperrolesterolemie 9i hiper-
liperniei, n scopul evilftrii sau
agrav[trii aLerosclerozei (10). in cadrul
hiperliperniilor ereditare, n ClI
alte tipuri de hiperlipemie
hiperlipemia pur{t, majorlt. cu elepozi-
L{tri de xantin{t, nll este dect foarte
de terapeutica me-
dicaUl n schimh, enteroex-
e1uderea l;nei t.reimi din lungimea to-
a intestinului subtire are un efect
remareabiL reducnd ("u t].O-50%, can-
titatea lipidelor Lot.ale a colesterolului
circulant (3).
n fnnctie de Int.indere, enteroex-
duderea de o serie de
fenomene, n afara celor urmftriLe de-
liberat prin actul operator, eare trebuie
cunoscute, uneo:j fiind com-
bat.erea lor prin met.ode medicale sau
chiar chirurgicale.
ponderalt\ este n general
Iplltft, iar dupft o perioadfl de aproxi-
mativ 3 ani se produce o stabilizare a
acesteia, ele greuta tea pre-
operatorie, dar dependcnlrl de lun-
gimea segmentelor de intestin p1\stratc
de eapacitat.l'a compensatorie mor-
fofunc [iona Iii a segmentelor restante,
fapt care are, desigur, o va-
riabilitate individual1\ (2, 8).
Indj[rrent dc modalitatea de entero-
excludere adoptatfl, opera\,ia este urma-
Ut de diaree, care se mani[cst[l de obicei
tiin a treia zi postoperator, o cu
156 Intestinul
reluarea tranzitului. diareea nu
complet (10),
o reducerea
de la 2-3/24 de ore, ntr-un
de aproximativ 1 an. Uneori,
scaune lor se
deven ind o medica
sau chiar o
operatorie pentru rcclncl'rea l'lltero-
excluderii.
In escluclerile ntinse este cita t{\ apa-
unor dureri persistente abclom inn-
le, nso\ite de hipoproteinemie dispro-
teinem ie, da tora te tu de re-
a protrinelor, fapt confirmat de
studiul proteinelor marcate de hipo-
gliccmia cu bulimie anemie nsem-
(6). Este ele remarcat aceste
nu apar dUp{1 rezee\:ia ntinsf\
ele intestin vinelecndu-se chiar
printr-o asUel de (6).
Durerile abdominale, adeseori nto-
de dispeptice - ano-
rexie, - snt urmarea
unor fenomene de
marcaU\ prin modificarea a
testelor de care, ntr-o
mai se de re-
ten etc. (1). Se sem-
naleaz[l o modificare
a Mg++, al d\rui titru preoperator
trebuie cunoscut, pentru a putea fi
interpretate corect unele
postoperatorii n care hipomagneziemia
un rol important (14), ca un
deficit vitaminic eleetrolitic global,
legat de reducerea (10).
unii autori (2, 4, 10), Na+ C1- plas-
matic nu se dar Ca++
o la serldere,
de obicei prin dieUI.
Weismann (17) atrage asupra
faptului erI de B
12
este trebuie prin
administrare Dickstein (5)
ea obligatoriu tratamentul
postoperator cu polielectrolitice,
vitamine antidiareice.
ntr-o de 32,4%,
litiazei renale, eu preponde-
oxalatului de calciu, n special
dtip{\ jejunocolic[t (5).
.r. P. Grenier colab. (7), avind
ocazia s5 intervin [1 enteroexclu-
dere, d\ intestinul in
eircuit se cu 25-:15 em
totodatr\, se apreciabil. Intere-
din punctul de vedere al rezul-
tatului enteroexcluderii, este modifica-
rea ce survine la nivelul
intestinale. Vilozitatea se hipertrofia-
zii, pentru ca n
sl'gmentul exclus se o atrofie
La nivelul ileonului, mo-
difidlrile snt interes
n ambele segmente. Musculatura seg-
menLe!or intestinale se hi-
iar cea a segmentelor exclu-
se se
Toate aceste fenomene - alungirea,
modificarea a
musculaturii - snt ale
mecanismului general de adaptare
cxplid\, cel ntr-o oarecare m{lsu-
stabilizarea care survine
cteva luni. Aeeste date snt sem-
nificative pentru interesul ce trebuie
ct mai exacte, adap-
tatrl individuale, ntrucit
o eroare de numai 10 em intestin restant
n plus poate fi de o reducere
a beneficiului interven-
(7).
Enteroexcluderea pentru
scurtcrcuitarea unei leziuni poate fi
sub 3 forme:
- Entel'oexcludel'ea denumi-
(9), eonst{\
ntr-o reali-
zaUI ntre segmentele de intestina-
aferent eferent leziunii eare a
determinat ast-
fel eonstitu ie enteroanasto-
EJlteroexclllJerea
167

1J' .';,


Fig. [-8-1. Enteroexcludcrc anasLo-
lIloz{, latcro-laterali la piciorul ansclor a[e-
ohslacolului; stcno-
zant" pc nnsa
moza reeomanuatii de Maisonneuve,
care, tranzitului
intestinal, prezint[l dezavantajul de li
nu putea mpiedica
narea unei anumite de contI-
nut intestinal n ansa r{lmasrl
ntre obstacol gura de
[Pentru a fi rezolvat accst .se
poate stenoza ansa aferenta, ImedIat
deasupra deriva prin tr-o
circularfl (fig. 1-8-1), cre n du-se astfel,
de fapt, o ('xc ludere uu ila tera Iri; aeeastr\
eircular[\ poate nSl\, un
efeet stenozant numai temporar, dato-
rit[l peristaltice, firul avnd
de li peretele intesti-
nului de a se elimina dltre lumenul
aeestuia, astfel permea-
bilitatea (11)]. enteroexclll-
derii simple identificarea co-
a respectivelor segmente, altfel
existnd riscul unei excluderi ineficien-
te, n cazul Ullor obstacole multiple,
sau riscul unei excluderi excesive.
- En/e/'oexcluderea (cu-
sub numele de SenIl)
Fi!J. 1-8-2. Enteroexcludcrc ?c
nn
:
allsa exclusi se desch ide la piele; contmullntca
lranzitull1i se reface prin latcru-
Intl'ral:1.
ntreruperea a trau-
zitului intestinal n segmentul exclus,
prin ansei intestinale afe-
rente obstacolului, al du'ei distal
se deschide la piele, iar proxi-
ma 1 se latero-Iatera I sa u
termino-Iateral n ansa obsta-
colului; nici acest procedeu nu
did\, cu
nutului intestinal n ansa ceea
ee comport{\ o serie de legate
de staza distensia care se produc In
acest nivel (fig. 1-8-2).
_ EIlleroc:rcluderea (cu-
noscut[\ sub denumirea de
Saltzer) este singura metodr\ care exclu-
de complet din eircuitul digestiv un
seoment de intestin excluderea
b t t'
se realizeaz[\ prin 111 es
lui deasupra dedesubtul obstacolulUl
(fig. 1-8-3) refaeerea prin
anastomOZl\ term in o-term ma la; trata-
rea eapetelor segmentului intestina 1
exclus se face fie prin deschiderea am-
belor la piele (fig. 1-8-3 a), pr.in des:
chiderea la piele a dlstal
1011
lntestillttl
Fig. 1-8-.1. Enll'I'Oexclulicrc bilale']",ll,'"' S Il
. ,a Zel': dC"'hjekrea la piclc a amuelor capele ale Se"-
lllcnlului inle,linal exclus ((); descJmlcrra la IJlrlc a cap,1Lului liistal nchiderea pc
a cclu 1 proxllnal (b).
Fig. 1-8-4. Enteruexcluucrc jcjunotransversi\
J. H. Paync culah.) (12).
Fig. 1.8.5. Entcroexclulicre jejulloileahl
Scherman.
Eilteroexcluderea 159
nchiderea pe n celui proximal,
aceasta in vederea
eventualelor (fig. 1-1::-3 b); n
n carc ansa intestinalft
este fistulizatlt clttre exterior (fistule
exLerne), amhde capete
a le aceste ia pot fi inchise, urmind ea
evellLllaleli,- se evaelleze pe
orificiul fistulos.
Enteruexcluderea pentru reducerea
de illtesLinali! a fost
prin procedee variate, vizind
o apre<;ierc dt lllai apropiatrt de nl'ce-
sitltlile metabolice.
J: PaYlle (1 \)56), pentru a ob\inc redu-
cerea masivlt a obezitlq.ii mor-
bide (holnavul <;u greutate record ope-
rat dc el avea 286 kg) (eaz cit. de 10),
a seurtcireuitat aproape intreg intesti-
Ilul sub (:ire, eolollul drept jumlttate
din eolonul transvers (fig. 1-8-4),
Cnd eontinuitatea prin
anastomozarea termino-terminaEt a pri-
milor 118 em din jejunul proximal cu
mijlocul colunnlui transvers (1). Aceas-
tit in tervel1 a fost conceputll n ideca
de a fi de un al duilea timp ope-
rator, care se execute atunci cnd
Il ierderea ponderallt pl'l'lll itca atingerea
grI' LI trt \.i i idea le, in terven \.il' lllCIl iti! s[t
rcintroduc[t in circuiL un sl'gment: de
intestin. Sub a<;eastlt fOrml\, opet'a\ia
Paync a fost criticatii (Iii), deuarece,
de avanLajul pierderii Jlolltlera!e
in toate cazurile, prezinU\ dezavanta-
jul de a fi de diarec, care nu n-
ceteaZlt n ic iudaUt COlllp le t, de tlllbur[tr i
ele privind in spccial gr[tsi-
mile vitamina B12' de elec-
trolitice eu deficit important de Ca++,
Mg++ K+ n ccle din de
alterare hepa ticlt. n aceastrt situa
Un de bolnavi au trebuit S[l fie
pentru a se repune n circuit
segmentul intestina! exclus, ceea ce a
condus, desigur, la pierderea orieftru i
henefic iu opera Lor (10).
Scherman colah. (cit. de 1) ali pro-
pus jejunoileostoIllia tel'Ill ino-lateralEt
(fig. 1-8-5), p[tstrilld din ileol1 ultimii
Clll. Lewis colah. (cit. de 1) au
propus jejuIlucecostumia tennino-late-
I'n n\ (fig. 1-1::-6).
Scopul acestor Illai pU\.in
rac1ica1l' decit jl'.iunolransversostomia,
este de a se ajunge la \Ilt echilibru sla-
bil intre alimt'nlalie )i greutate, elimi-
ninc1u-se astt'e! ntit posibill'le tulhurltri
metaholice prea marcate, cit necl'si-
tatea unei a doua intervenl.ii.
Actualmente, se pare Crt in
asupra ellteroexcluderii 7i [ll'lltru com-
baterea s-a statuat ca prin-
cipiu anastoIlloza l:erlllinu-laterallt je-
j UIlO ill'a If" pltstrindtt-se lungilll i varia-
bile de jejun de ikon .. 1. Payne 7i
colab. (12) au recumandat [urmula fo-
losirii a 30 cm jejun eu 30 l'm ileon,
ceea ce nu as o pierdere p ou-
deraIrt suficientr\; apui, pe cea a utili-
a 30 CIll jejun cu 8 cm ileon.
H. G. Brown colab. (1) recomandll
formula 14 + 4 inci (35 cm jejun +
+ 10 Clll ileon), iar H. Buchwald, pen-
tl'll conLrolul preco-
nizeaZlt entcroexcluderea treimii dis-
tale a illLestinului sub\.ire (fig. 1-8-7).
D. BurJui (2), la doi
ale d\ror le-a comunicat, a
prlstrat 60 Clll jejull cu 25 Clll ileon
l'l'sped iv, 1/l0 1ll .iej un 30 cm ileon
(fig. 1-8-8 (1, b). n vederea
unei excluekri lUai eficiente,
Cll prtstrarl'a valvulei i!cucecale n cir-
cuit, ceea ce asigurlt o mpu-
triva diareci tulbudtrilor electroliti-
cc marcate, P .. 1. Corso calab. (4)
jl'junoilcostolllia tcrmino-
tcrminaIrt la variabilrt (fig.
1-8-9 a, b), cu reanastomozarea
jcjuual proximal n doult variante [ileo"
(fig. 1-8-9 a) sau ilcocecaIrt (fig.
1(;0
lmestintt1
Fig. 1-8-6_ El1terocxcluuere
Lewis.
Fig. 1-8-7. EnLcrocxcJuuerc
BuehwaJd.
Fig. [-8-8. EnLcroexcJudcrc: vllrianta 1 (jejun flO cm; Beon 25 cru) (a); varianta a II-a (jejun
1,50 cm; iIeon :30 cru) (li) D. Burjui) (2).
fnteroexcluderea 161
FiU. 1-8-fi. Enleroexcludcl'c: a"'l,Loll\o", lcnninal al intestinului exclus ll i1eonllJ res-
lant (CI); ai"'Slollloza terminal al intestinului l'xclus in l'l'(' (1)) (dupi 1'. J. Corso
W .. J. J"seph) (1).
1-8-\l bJ]. Hecent, lI.W. ScoLt co-
lab. (15) ef, reduccrea prea
mare a ikollului (forlDula cm) estc
urmatfl lil' diaree defieit.e metaholice
conchid, pe baza experiell\.ei l!ohin-
eliLe .pc 1'00 de cazuri operate, .J;;' cele
Illai hune rezultate se prin scurt-
circuitarea care n tranzit 30 ClIl
jcj un i 20 CIn ileon.
lJe9i, in general, obezii suportl' destul
de bine adu 1 operator, pregl' tirea fiz icr,
i psihicl' a accstora este imp ortan tf" att
in ceea ce de operab ili-
tate, eit n ceea ce privqte cooperarea
in perioada postoperatorie (2, 10, 13, 1(j),
EsLe indicaLl' anesLezia genera Il' en-
n unde cazuri putind .fi
necesarll asisLen la resp ira torie timp de
1-2 zilc postoperator. Pentru bolnavii
eu greutaLe dc I:J() kg sau peste, poate
fi necesarl' aE,Lurarea a <1 OUl' Illese de
operalie (10), Se insislX, asupra necesi-
pregC,Lirii intestinului CII kana-
lllicinii a llll'!.ieu]oase a
tegIlll1l'IlLului. Pl'llLm celioLolllie se rc-
COlllUlIlJ[, illc iz ia Lra nsversu 1[, la li ivl'lul
oll1hilicului, care Sl' seC\.iolll'ze uUUlai
marde drept de parLea dreupLl', [{,rl' a se
linia ([,[).
BIBLIOGRAFIE
1. B"OWll n. G., O'Lcnry 1'. Y.,
W"udwa.rd 111. D. - .-illlcr.J. SUI'i/.,
197'L, 1, 53-51:).
Bul' I Il i D. - Comun icare prezenlaltl
la U.S.S.M., Societatea de chirurgie, mar-
Lic, 1974.
11 - Elemente de chirurgie
:L eloI. .1.1'., Hour[ry .1., Locper .1.,
cre li d i c" \1. - Cltim,.!!i" , IUTI, VI,
1, G7-ti:L
--t. Cor s" 1'. Y., .r" s c p II W. L.-
Sllri/cr!l, 1\171, 138, 1, 1-".
f(j:!
llltC5tIlui
5. D i c k s 1: c i Il S., F ram e B. - Surlj.
(;U/lcc., Obste/., lan, 1.%, :2, :257-:100 ..
fi. F r i 1 C II xC., T II o 1I\ c r c L G., Pc I-
101 P. - l\refl. Mal. '\"jJur. dilJ., 195\J,
48, 11, I 101- t ,11:3. .
7. C;rclIicr J. P., Eloy n.,
.J ace k D., D U Il cite 1 ,J. - Chirur-
gie, 1974, .100, 1, 50-G6.
S . .J li Var a 1. - Conferin\.u lle chiru\,o'ie
era iovu, octombrie, 197,1. b ,
U. L:I 111 y .r. - NotJveull LraL" de l0cludqtJc
elul'urglcalc, voI. XI, rvlasson el Cic, Paris,
lD6a, p. 22,5-2:1O.
10. L" ger L., Zar [\ i\1., M o II l 1 e 1'.,
U II I l il fi T. 1-1., - Cilirul'yie, 1970, .96',
1'1,949-\)57.
11. Q Il e II U ,)., Per l' o 1 i 1\ .J. - '['l'a il6
de lcclmiquc chirurgicale, Massoll el Cic,
Paris, 1958, p. :l63-.1G7.
1 ') P a y II C ,J. [-J., D e \V i 1\ d L. T.,
S cII w a i> C. E., J( c l' Il W. l-I.-
Arcll. Surg., 1\)73, 106, :l, .1:32--J37.
l:l. P () P c s C tI-\j l' Il! eli i S i 1I\ ici P._
Chil'\lrgin inLcslillului, Ed. IUcdicahl,
1\)58, p. 191-21:L
11. H i c li a l' <1 s V. J., - /inll. Soc. ;,,1,
Cltir., 1\l7'I, JJ, 5-6, :JIH-:l70.
l5. Se () II H. \V., Dca Il H. II.,
Scit Il l l F. \V., G l Il C k li. S.-
linII. Soc. ;nl. Chir., Hl71, .l,'J, 5-G, :178-
:IX7,
1G. w e Il S () Il S. A., Le w i.s .1. L.,
Se l ICI' Y K. Y. - Amer. ,}. SlIra, ,
lB71, .1, 2, :J50-:H")1.
17. W ci s S III a II li n. E. - .!JlIlI. Soc.
illt. Chir., 1\)71, 33, 5-lj, .'371-:J77.
1.9, ENTEROSTOMIA
EnLeJ'os!;olJl ia (gr. eJlLc/'oJl = iutl's-
Lin + SLOIll1l = esLe acLu 1 chirur-
gical prill care se () comuni-
inLre lumenul unei ause intestinale
exterior, n scopul inLroduce-
rii alimentelor sau, dimpotriv[l,in
scopul evacullrii con\inuLului.
[>ell Ll'Il il desemna cu Ll'J'men i dj[eri
dar LoLoda El corespullz[t tor i scusulu i
acestor dou[l obiecLive ale
Lermenul de cnLcroslolllie numai
ll\'nLm exeeutaUI n scopul
bolnavului, intel'ven\.ie
practicaU\ n exclusivitate pe segmen-
Lui jejuual al intestinului, devenind
astfel practic cu jcjul1oslomia.
Cel de-al doilea obiectiv - asigurarea,<
evaCUllrii intestinului sub-
- este realizat prin
practicat;l n exclusivitate pe segmen-
Lui ileal, mai ales pe pOr\.iunea dis-
Laiii a acestuia,
sub denumirea de enlcJ'0pJ'oclie (gr.
cnlerol! =0 intestin + p/'oklos = auus) (8),
termen sinonim CII ileo}J/'oclia, care va
[ace obiectul capitolului urmlltor.
Obiectiv. Jejuuostornia are drept scop
unui bolnav n
n care calea el igestiv[\ esLe
In la un nivel oarrcare, n
amonte ele unghiul duodelllljejuu<ll.
Pentru a corespunde scopului men-
\ionat, orificiul de jejul1ostolllie trebuie
sii [il' suficil'nt tic larg spre a permite
introducerea, cu ajuLorul unui caLder,
a alimentelor sl'milichille sau chiar
pi\stlJasc, dar totodatfl S[l fie
astfd ncL sii fie posibilitatea
rdluxului crltre exterior. O
ct de micri a acestui imperativ poate
a Vl'a com;ec in \,c din tre cele lIIa i grave,
fie prin riscul de conLaminare a eavi-
tfl\:ii [writlJneale, fie prin lez iunile co-
rosive ale planllrilor de care,
n final. conduc la intervell\-iei.
Tinnd seama de labiliLatea starea
de a bolnavilor care nece-
siU\ instalarea ullei jejullostomii, ope-
trebuie S[l fie cit mai
pentru a putea fi executatfl cu rapidi-
tate. TotoclaLii, jejunostomia trebuie si\
respecte libertatea de tranzit pe cale
normalii, sft nu comporte riscul oelu-
ziei n atullci cind nu mai
este necesar{l, sft poatfl fi suprimatfl
printr-o minor[\.
Indicatii. Jejunostomia poate fi cxc-
cutatfl cu titlu provizoriu sau cu titlu
definitiv.
- JejunoslolIIia jJ/'ovi:o/'ie este prac-
ticatf\ n scopul aliment[trii bolnavului
in conditiile diverselor afec\.iuni care
nu permit. niei utilizarea 61 ii I\Orlllail' ,
11 ic i a ef\ i ti in'ele iee (gast.rosl,o-
lllia), nici gastroinLcstinalrt (u).
Teoretic, pentru obstacolele situate
Iiltestiilui
supl'aiac('nt stomacului, gastrosLolllia
apare ca fiind ia logiceI;
jejunosLoll1ia treJlIlie prderatu n Loale
cazurile in carc se IIILrevitd posibiliLa-
I:l'a suprint[\rii o/)sLacolullli l'l'sl)['cLiv
'ii restabilirea digestive,
prinlx-o I\ carc s:i se llLili-
zeZl; LO!'acalizarea stomacului :;au gas-
Lrectomia polarlt stlpl'rioar[\ (2). l'Lili-
zarea jl'jllilostollliei devilw illdicat[\ in
IPziuuik Iistllioase digestive inalte jlos-
LO[ll'ratorii, sllrvcnite dup[\ allllsLolllOZ[\
\'sogastric[\ sall l'sojcjullalrl, n listul!'lc
duodcllule cu dl'1)it murI', ca n fistu-
Il'le gUiiLrojejunale, atunt;j dnd, din
lllotivl', loeale sau gcnerale, nu se poutl'
in Ll'rv(' Jl i ch irurgica I Pl'll tru rezolvarea
lor. S!:elloza gastricf\ poslcallsLid, ca
lczillllC izolatll sau concoll1itentii unei
leziLlll i ofl'r[t de asemenea
o pellLru jl'jll!1ostomie, alllnci
cnd S[l se asigure bol-
navului pe o pel'ioad[l de :2--3 luni
(soeol:ilCl lJeCcsar[l pentru delim iLan'a,
leziuuilor) (:j). Actualmente, n COll-
care permit administrarea unei
l'nterale cu debit cOlltro-
labil :;;i permanent, sfera de utilizare
a jejunoslomiei s-a extins, cuprinzind
o serie largil de care, fie prin
diminuarea capacit[l\.ii de a
intestinului, fie prin miqorarca jlosi-
de utilizare, ne-
gativ posibiliLrt\:ile plastice repara-
torii ale organislIlului. n acest con-
text, o astfel de devine ne-
cesarfl in: sUll'i lIlan ifeslate
p I'iutr-o p icrdere pondera ll\ ma i mare
de :20% din greutatea mai ales
dac[l aceast[\ p iprclere s-a nregistrat
intr-ull interval de timp mai mic de
6 luni; n care terapeutica de
rel'chilibrare se
in eeea ce asigurarea unui
aport, pe cale ora J[l , de 1 500 cal./24 cle
ore; cazuri de supura!:ii ntinse sau alte
maladii care se de disproleinc-
lllic mareaUI, de o sd\dere LI scrumalhu-
III illdor in[('rioar[\ eifrei ele 2() g/I sau
de o caIl titaU' seriC[l totaEt dp eolesterol
illfl'fioarCI eifrei 1,:2 g ('1).
- .Jcjwws/o/llia definitiui! gilsqLc
illdica t ia ill lez iUl1 i1(' obstructive neo-
plazie!' gastrice sau t!uoL!euale inex-
lirpabik.
Telulldi. l{ealizarea prezinUI
clefinitorii pentru jeju-
llostOlll ia prov izorie :;ii pentru cea de-
fin itiv[l.
Prima ,jl>junostomie a fost imaginat[}
de SurlIlay (cit, de 6), in Clinica pro-
fesorului Le Dentu, acum mai bine ele
100 de )i realizatft cu obiectiv defi-
Il iLiv la lin bolnav purUltor al unui can-
cer gastric . .Jejullostomia a constat
ntr-o fistulizare lateraJ[1 la piele a
primei Hnse jejunale, dar, din eauza
rdlllxulti i inevitabil prin abordarea
ull!'i astrl'! ele tehnici, rezultatul a fost
Ill'ga tiv, l'rocedeul, de!!i admis pentru
oIJiccLivul S[lll, a fost pentru o
IUllgII perioadCI de timp, pentru a fi
reluat apoi cu ll10difidlri n
realizarea tehllid\.
Pentru ex!'cu!:ia ullei ileostomii pro-
vizorii, 130les Zinllinger readualizea-
z[t (I1 1 ()52) procedeul descris ele Stamm,
rezultate bune. --
in procedeul de jejwlOsfol11ie care-i
poarLel numele, Sfallllll recoman(H! ac-
cesul prin celiotomie median[1 supra-
cale priu care se exteriori-
zeaZ[l prima jejunalrl, cu ajutorul
manevrei clasice a unghiului de
degetul al operatorului, ndoit
"n alunecat pe flancul stng
al coloanei vertebrale, cle sus n jos,
ncep ind de la mezoeolol1ului
transvers, Pe marginea liberlt a ansei
astfel exteriorizate, la circa 25 CIl1 de
unghiul duodenojejunal, se face o
cu fir neresorbabil, cu un diame-
tru de circa 1,5 cm, att cit S[l
introducerea unei sonde de calibru 14-
FlllcnHtnmia
FiU' I-!J-l . .)e,iulloslotnie, Slalll,lIl:,
rizmra pr imei unSI' JeJunule, doct
bursei de in[undarc inlroducerea sondeJ.
Fig. 1-!J-:! . .)c,iUll(),sLolllie Slanllll:
a sondei la pereteJe II1lesllnlllul dcc
LUHrea celei <Il' a doua hurse de nfundare
16 (fig. 1-\)-1), incizia
!lnel:rllli inLestinal, introduce, sonda
distal n inle.still, o adncime de
circa 10 C111, se fixeazll prin
firului de Cu o apasale
asupra sondei astfel fixaLe,
o infundare a zonei de blll'sa este
facilitati\ unei a doua In[un-
cu o noull hurSll (fig. 1-'.)-2), ()
elati terminattl etapa "intestinalfl", a
,jejunostomiei, printr-o micrt
cizie parameelianrl se
sonda cu paviliomd ('! fi-
la p ie le eu ajlltoru I U.I1l.11. de
gros, Prin celiotomia se
ansa sto!IlizaL11 la peretele ven-
tral al abdomellului, cu cteva puncte
de C.usfILur[1 oeparate, in
orHicillllli de exLl'l"iorizare, a sondel
([in. 1-9-3). n normale de
lu;ru, efectuarea procedeului.
nu dllrt'aZrl mai mult (iP. 1:) tnlllute
ca atarl', indil:n\ia" pre-
c[tdrre la marii dl'llulri\.i. Are l.nsa dez-
avant.ajul <'.ii principiul de
etanseitrl! ii nu l'ste p(' deplin .satls[aca-
Lor, 'deoarece, ma ia lPo dadl
mia se ca dura.ta, p.oate
apflrea reflnxul
Acest defect al Stamm
t t
" 'S )CI"I'C" la ]l'lU\1osto-
este coreca pl III a. 1 ,c' c " ,
. ." d tra leet
mia proprin-zis5 a e., '
din procedeul de gastroslo
mle
W.ltzel -
procedeu CUl10sent suh denulllirea de
Tlltfslinul
Fig. 1-9-3. Jcjun05tomie Stamm: extcriorizarca pavilionului sondei prin incizie paramedimHl
fixarea ansei la peritoneul peretelui ventral al abdomenului.
uon EiselsbeJ'u-Wil:e1 (von Eiselsherg a
avut ideea de a conjuga jejunostomia
pe sond1i Cll tunelizarea seromuscularii,
si de Witzel
n gastrostomie). Calea de acces rcco-
este celiotomia paramedianrl
stingfl Exteriorizarca
ansei se face ca n procedeul anterior.
n alegerea sediului de efectua re a
bursei se va [,jne seama de ntinderea
astfel nct deasupra aces-
teia un segment nici prea
lung, nici prea scurt de jejun, pentru
a nu fi create de tulburare a
tranzitului sau chiar dc ocluzie.
introducerca sondei stringerea bur-
sei, este bine ca aCt>asta fie
prin transfixic cu un fir cu
ntrziatfl, pentru a prentimpina riscul
ei (repunerea acesteia prin cana-
lul indirect creat prin tunelizare fiind
Spre deosebire de situarea
a sondei aplicatii de Witzei n
gastrostomie, n jejunostomia cu tra-
iect indirect orientarea sondei se face de
jos in sus este ntr-un
repliu seromuscular, pe o ntindrre de
'1-5 cm, cu ajutorul unor puncte se-
parate de cu fir neresorbabil
(fig. I-9-4). Rezultatul nedorit, dar
inevitabil, al acestei c0l1st5
ntr-o diminuare a ealibrului intestinal
implicit, n unor
de tranzit. (Pentru a diminua ct mai
mult efectul acestora, trebuie
prindrl din peretele intestinal numai
Ellterosto17la
FiI). l-!i-,I. JejuJlo,tomie Ei,elsllerg:
I"l-'; orificiului de p:1truJld{;rI; sonde
l
lIlCC-
pere-a tllJlellZUrll.
aLit cit este necesar pentru a.[i
Jleritrl sOl1da de Iar
ilru 1 aC('steia nn fle mal mar: de
nI". 10--12 Prin Clte.va
puncte de separate
loaponeNrotice sc fixeaz[l ansa stOlUl-
zaUI la IlrTctele ventral al
lui. care se nehide apoi n stratun
. (r' 1 CI") S la este exte-
:\naiOlIlICC .lg. -;;-,) .. on(, _ ' ...
riorizaUi la polul snpl'rior al plagll opc-
ratorii si fixaUl la piele cu fir neresor-
habil (fig. I-H-li). c.onsicleratrl. ca
\l1l mijloc eficient
rea prin intcrmediul pereteluI mtestl-
167
lIal poate. prezenta, riscul
continl'll\l'i, rdluxului
cutanate, dac[l jejullostOll1W este pas-
t.raUI mai lllUlt. timp.
Pentru a prelltllljl inu aeestc
junsuri, se recurgc la procedeul E ..
'UrrmaIlll (5), proccdcu cu "7
1
=
-" C'all'a de 'lcces este o mica cello
cana . .'- <. "'" ... '"
tomie transversa!rt paramedian.a stmg
a
;
prin en re se cxtcriorizcazrl pl?ma an.sa
.. . La circa 10 cm de lIgamentul
]e]1ll1<1 ,l.,' - , t lc
se face o bUl::sa.1I1 e.
jejuJ1ullli, prir: cent.rul CaI.eIa. se mtro=
duce in intestll1 nn catetel 111. 8 Char
Fiy: [-i)-6'. JejunostoInie Eiselsber'" SCC'"I'lln
S'l" t 1- ( "., \ e
" ",1 U a final al cu
tnlIcc.t indirect).
care se tuneIizeaz[1 pe [' I t-
I
o ( 1S .an a
(e :,-/1 Clll, metoda \Vitzel.
este exte.riorizat dllpii nn
I.Wlecl descendent prm
tUlni sul1eutanat a l abdomenului, de-
desubtul inciziei de celiotomie, cart'
este Inchisi! CII eiteva puncte de cusii-
lur[l. K. E .. Li[fmann proce-
datoritfl atit faptului
cayn:l utIl1;;:area unui cateler de poli-
dIlen<1 este diminuat riccul de
intestinalfl, cil lapLu-
lUI ca prlll dubla.
(fig. I-!)-7) este evitat refluxul, crein-
je-
.lUnostolllIeI pe tImp mai ndeluno'at.
dcctuart'a unei jejunostomii defini-
tIVC !'stl' excluderea din cir-
digestiv a ansei pe care s-a
.Jelunostomia; este mai com-
dar pste mai Sig1ll'[1 ea rezultat.
. f'mcedeui il iberi (eit. de G), denumit
procedeul :,n .Q ", a fost imaginat n
anul 18\)4. Calea de aeces este o ceIio-
sau pararneclianii sllpra-
oIllb1iIcala, prin care se
prima ans[l aflati:'! Ia 20 cm de
ungbiul duodenojejllual, pe o pOl'\iuul'
de 20-30 crn. La piciorul acestei unse
se eXPclltfl o unustomOZ[1
astfel- nct bucla ansei este
din circuitul digestiv (fig. 1-\1-8). Asigll-
Fig. 1-9-7. J J' n t . L'
, e u OInle Ifflllann: tunelizare il cateterull1i).
Fig. [-,9-8. Jejullostomie Albcrt (,.n n"):
(exclnderea ansei stominlle prin
"Ia picior"). CU/'-
transformarea "n Q" n an
unilalNal prin ,tenozurcu segmentului elin
fllllollte.
ran'.a jejllnostomiei propriu-zise seface,
ca n procedeele anterior descrise,
printr-o la intestin cu fir
de printr-o con-
traincizie, la piele. n cazul in care se
Illdep[lrtarea risc de ..
rdlux n ansa implicit pe
segmentul din amonte poate fi
stenozat printr-o
n fapt o excludere unila-
tera Fixarea anse i stomizate Ia pe-
retele ventral al abdomenului se face
cu patru puncte cardinale de tre-
eute peristomic seroaponevrotic.
Procedeul1Hllydl (fig. 1-9-9), denumit
i procedeu 1 "n Y", este
precedeulului ca principiu, scoate"-
rea ansei stomizate din tranzitul diges-
tiv este printr-o excludere
printr-o anasto-
Calea de acces,
Fig. 1 . .').9. Jejunostomie :\laydl:
(exc1udere ulli1atcralil prin ullast
a ansei stomizate
sau trebu
exteriorizarea primei an
junale la 20-30 cm de unghiul
denojejunal. La acest nivel, se s
neaZ[1 transversal jejunul mezel
aferent, att ct este necesar pen
permite
la un orificiu cutanat, creat pr
contraincizie. proximal :
sei jejunale se tel'
lat.eral n pntecul ansei distale. 1
tentl ansei exteriorizate se fixea:
cteva puncte de la p(
ventral al abdomenului; n felul a
este evitat un eventual prolaps al
stenozate. Jejunostornia "n Y" c
evident caracter definitiv pr
avantaje nete n ceea ce
de alimentare. Orifici
jejunostornie se va cateteriza cu l
gros, care permiUl introducere2
[)juncIlLc mai cO!lsis{;en(-e, riscul
rdl11xlllui con\'inut1llui intestinal.
Alimcntarea bolnavilor purUttori ai
unei jejunostomii trebuic individuali-
zatrl n de elementcle care an
generat operatorie care au
crcat grade diferite de dezechilibru.
Aportlllnll tritiv trebu ie adaptat ct ma i
precis, pentru a furniza ne-
cesare de proteine, glucide, lipide, vi-
tamine microelemente.
Pentru o aplicativitate ct mai
amestecul nutritiv trebuie s[t fie
digerabil asimilabil de orga-
nism, s[t dietetice, n1l
influent.eze negativ tranzitul intestinal
'li scaune lor n
LirilP, S[t fie economic.
Pentru echilibrului hidro-
electrolitie este efectuarea unui
hilan \: zilnic, n care snt calculate
pierderile de lichide prin fistule, diaree,
asp ira \'.ie, etc., n de care
se va calcula necesarul calitativ
cantitativ de aport.
Cantitatea de lichide ce trebuie ad-
ministrate n 24 de ore este
n medie, la 2 000-2 500 ml, la care se
CINa, CIK, calciu, magneziu
n de datele furni-
za te de ionugramele
Pe baza unei bogate po-
zitive n alimentarea pe a bol-
navilor cu jejunostomie, E. Levy
colab. (4) unnrltorul amestec
II li tI' il: iv:
Lapte praf degresat 100 g
Znltiir 100 g
Carne de vitii gnlsimc 100 g
Morcovi 100 g
GiilLenus <le ou 17 g
Amestec polivilaminic 2 mI
Apii de orez ([.S. 1 000 mi
Acest amestec constituie o "unitate
alimentarrl" carc 35 g proteine
(14%),170 g glucide (68'%), 21 g lipide
(18%), cu un total de 1 000 cal.
(1 cal./ml; 1 g proteine/20 mI).
Pentru conservarea amestecului, este
recomandat[t temperatura de 36. Omo-
genizarea se cu ajutorul unui
mixer, iar administrarea se face lent,
aproximativ 100
n de de n
prima zi se un minimum
de 2000-2500 cal., deci 2 a-
limentare". n a 6-a - a 8-a zi de la
practicarea jejunostomiei,
poate ajunge la 4 alimentare".
Pentru bunul mers al unei astfel de
"reanimm:e
cu debit mic continuu" (Ll), este
o supraveghere din
partea personalului mai ales, din
partea unui medic dietetician, deoarece
n orice moment poate deveni
modificarea regimului a
amestecului, n vederea celei
mai frecvente ce poate sur-
veni - diareea.
BIBLIOGRAFIE
1. Bricot R. -Chirurgic de I'inlestin
grele, Masson et Cie, Paris, 1969, p. 28-35.
2. Gavriliu D. - Chirurgia esofagului, Ed.
medicahl, 1957, p. 231-232.
:3. Iovanovici D. - Mem. Acad. Chir., 1961,
87, 6, 432-438.
4. L 6 v y E., Mal a t o s seM., H u-
guet CI., Loygue Y.--Ann.Chir.,
1971, 28, 7, 577-591.
5. Liffmann K. E., Randall H. T.-
Sllrg. Gyncc. Obsle!., 1972, 134, 1,
663-664.
6. Qucnu J., Perrotin J. -Traite
ele technique chirurgicale, voI. VI, Masson
el Cie, Paris, 1955, p. 745-751.
7. Per r o tin J. - Nouvelle pratique
rurgieale illustree, fase. 9, Gaston Doin,
Paris, 1956.
8. M., Simici P.-
Chirurgia intestinului, Ed.
1958, p. 151-157.
9. T r e m () I i ere s J., Mos s e A.,
D e I b e s L. - Dietetique tMrapeutique,
Gaston Doin, Paris, 1958.
1.10. ENTEROPROCTIA
Entl'roproctia (gr. enieron =
Un -1- prokios = anus) este actul elll-
l'llroica 1 prin care se rea comun i-
,.., .
carca cu mediul extern a uneI anse de
intestin n scopul elirnin[trii
continutului Cum o
de fel se n mod exclusiv
pe segmentul ileal al intestinului .suh-
cu pe cel .termma 1,
devine corespunz[d:or sinonnn terme-
nul de ileoproctie, pe care il vom folosi
n continuare (lat. ilellm, din gr. ei-
lein = a rftsuci).
Obiectiv. n sensul strict al cuvntu-
lu i, ileoproctia are drep t scop
continutului intestmal, care
se numai printr-o deschi-
dere a intestinului ex-
terior. cnd este
pentru atingerea scopului
terapeutic, numai evacuarea
a continutului intestina 1 sau numaI
decomprimarea lui; astfel, este sufi-
numai o ileoproctie
interventie care const[l n deschiderea
intestinului n continuitatea
sa ('.8re denumirea de ileoderi-
sau
Indica/ii. n ele scopul n
care est.e' efectuaUl, ileoproctia mbradl
un caracter provizoriu sau unul defi-
nitiv.
Ileoproctia derivativrt an', pl
finil.ie, un caracter temporar !ii !i
n terapeutica une
huni in[]amatorii sau iritative
testinului mai ales, I
forme grave de [ebr[t tifoidfl (,
capitolul 1. 4.;-3.2.), n care int
se practidl in scopul decomp
intestinului,
perseptic pentru a oferi .o p
a sau a
r iton itice.
S. Aylett (1) o ca -
In ij loc de a anstome
l'eetale efectuate colectomi:
(Eig. 1-10-1).
Ileoprodia are c
derc' un caracter defin itiv i"Tf.,
prin care se ev
intestinale, 0fn
care se exclude n totahtate l
gros sau n cele n care se eXel.L
reza acest.u ia.
Ileoproctia rl
actul final al colectomlel tOt8
rectocolcctomiei totale, indicat
rapelltica chirurgicalrt a
colice difuze a rectocohtel he
puru1ente.
Totusi, ileoproctia
cu titlu provizor;,"
rindu-se asigurarea, numai p
17:.!
Jmcstinltl
Fig. 1-/0-1. lleproctie derivat,1 in contin,uilale pentru nnaslomozei ileorectak
S. Aylell) (1).
timp limitat, a tolale a de-
Astrel, O. Swellson (14) exe-
cl.!ta l:crrninalCt cu titlu pro-
VIzorIU, ndt din primele zile de
la (:ii cu megacolon eongen i-
pentru ca ulterior realizeze re-
tacerea intrstinale.
Cu rol temporar, M. nibet (12)
recomancli\ i1costomia juxta-
pentru protectia
rilor i1eorcctale (fig. 1-10-2).'
De altfel, n pe care
o ileoproctia de-
chirurgii au imaginat
Fig. 1-10-2. llcoproctic pentru nnnstol1lozci
M. Ribet) (12).
ileorectale
[Ilteroproctia 17:1
Fi!]. 1-10-3. lIeoproclic "in
de
solu!.ii prin care Set poaUt fi
fUllc!,ia dc conLillcn\ii. jn aceaslft ordine
de idei se situcazfl numeroase tehnici
proceclec prin care se rea-
lizarea unei anastolllozc ileorcctale ul-
terioare, chiar ntr-o afec! iune CUlIl esLe
rectocolita hernoragieCl purulcntrt,
pentm care rectocoleclol!lia tota este
indicatft de principiu. rectu-
lui n vederea unci astfel de anastOl!loze
riscuri, care ne situeazfl,
potrivit noastre, mpotriva
unei astfel de atitudini (4).
Te/mica prezintft pell-
dinte de caracterul de provizorat sau
definitiv al ileoproctiei.
deli-
berat in
printr-o incizie
de preferat tip Roux (vezi
fig. II"l-i).
V
I
FiU. 1-111-1. Ilcoproclie tCllI\illal'l
Denll is.
ExLeriorizarea ulLimei allse ileale se
[ace, n general, cu n cazul
in. care lin pl"o<.:es aderenpal sau de
meZl'nteriUl face exterioriza-
rca difici![t, ris<.:urilor legate de
o eventual[[ fragiliLate patologicft li
pereLelui intestinal, se va evita orice
manevreI de asnpra acestuia,
urmnd ca exteriorizarea S{l se fadl
"la veclere", clupfl lrlrgirca celiotomiei.
Asigurarea cvacuflrii in-
testinal se [ace fie prin intermediul
unei sonde cu calibru mai gros (16-18
Charricre), eu sau [iir[l tunelizare a la
\Vitzel, fie prin deschiderca a
ansei la tegument. Acest procedeu ne-
ces itfl deschiderca n trz iaHI a allseJ,"
duprl formarea intre pla-
nnrile parietale de
exterorizaUl.
17{
[Illestinui
llcojJl'oclia lCl'lJlillal. Pregiilirea <lU-
S(' i ilea le n vederea exter ioriz{lrii S('
[ace folosind calea de acces o[eriL{1
de celiotomia prin care s-a execuLat
explorarea sau exereZll colic{l cllrc alI
condus la deriva(:iei.
In n care ileojlroctia este
ca \ln timp prelillli-
nar, calea de acces indicat{l este celio-
tom ia lIlcd ian{l suhomlJ i lica
tactice n pxccupa ullei
ileoproctii snt variate, n de
situapa operatorie mai ales, de
rapiditatea simplitatea de
a gcsLurilor care snt dictate de starea
genera a ho lnavu lu i, adeseori de 0-
selJ it de precarEl.
In tot cazul, cxcreza recLocolic{l
rumne S{l fie ntr-o
operatorie ileoproctia se
poate executa n mai Illulte variante.
n cazurile foarte grave - cel
aparent deasupra resurse de
reechilibrare, n care opera\:ia reprezin-
tEl o lllodeslu tentativii de salvare _,
se va opta pentru ileoproctia termina![l,
stab ilitfl prin scoaterea de
la piele a ambelor capete ale
ileonnlui terminal (fig. 1-10-3).
Un alt mijloc de stahilire a ileoproe-
tiei este procedeu "sim-
plu", in care proximal al ileo-
llltlU i sec t este SCOl; la p ie le, iar
capiitul distal este nfundat liisat ca
atare n abdomen, realizindu-se de
[apt o excludere a cadrului
colic (Dennis, cit. de 9) (fig. 1-10-4).
n fine, se poate executa
mita i1eoproctie "dubIrt" (Lahey, cit.
de 9), n care eapiitul proximal al ileo-
llului este scos la piele n
[asa iliac{l iar distal
este de asemenea fixat, deschis, la
polul superior al inciziei de celio-
tomie (fig. 1-10-5). Ultimul procedeu
este prderabil, prin aplicarea sa
realizndu-se o excludere bi1ateraEl
c<ldrului colic evitindu-se n lJunii
lll{lsur{l stagnarea jluru
in vederea n ileoproc-
tie, ansa va fi la ()
disLan\:fl de cec care su mane-
vrarea capfltului proxima!. In
timp, se va scama de
vascularii la nivelul ileonlllui
terminal (vezi fig. 1-5-10) dacrl ileo-
proctia se executii ca o tera-
peutic[l n rectoeolita hemoragicll jlu-
rulenLfl, poate fi recomandatfl efectua-
rea ei la 50-60 em chiar mai mult
de unghiul ileocecal, dat fiind frecventa
afectare concomitentii a acestei ultime
i a intestinului, care urmeaz[l
a fi sacrificatfl cu colonul.
Este necesar{l o examinare atentfl a
peretclui intestinal, a cou-
sale, a aspectului mezenLl'ru-
lui aferent, iar uneori, n caz de duhiu,
va deveni necesar examenul microsco-
pic extemporaneu. Segmentul de ausfl
destinat cxteriorizflrii Lrebu ie
fie integru din punct de vedere structu-
ral, numai astrel asigurnd o
de compliea(ii a
ileoproctiei.
Momentul n care este sec-
ponare!!:.. intestinului este variabil n
de operatorului: unii
opteazii pentru executarea a
exerezei colice, invers,
stabilind mai nti ileoproctia, pentrll
a avea asiguratrl intestina!fl
in cazul n care, din anumite motive,
timpul de exerez{l ar trebui aminaL
sau ntrerupt.
Dupii ileonului la nivelul
stabilit, amlJele capete rezultate se
nchid pc n dc distanta
pe care ansa devenit{l terminalfl,
trebuie o acopere la locul de
exteriorizare cutanat{l, se va aprecia
necesitatea de alungire a Illezenterului,
prin vaseulare respective.
Lllteropr{JLti,t 11:;
Fii/. [-10-:;. lleoproclie "llublii" Luhey.
Exteriorizarea ansei ileale trebll
n regiunea hemiabdomenuiui
drept, ntr-o zonii cu.
care nu fie depreslbI! megal, a.stLlJ
nct inelul aparatelor de
fie aplicat cu B[l poata. fI
eficient prin PenLru sta-
lJilirea locului cel mai potrivit n
scop, este bine StI se facfl
preoperatorii a ast.fc;l
fiind aprecIerea Just,l ':.
cu de conforma a le
bolnav. n oenera 1, se aprecIaza
sediul celma'i potrivit ar fi n aproplC;-
rea margin ii externe a tec lu 1,
la un nivel variabil pc Bacon
(cit. de 4)
tiei la nivelul ntretalerll uneI Imll
care sp ina pubclu i cu llHll:ginca
relJordulu i costal drep t, cam la Illvelul
maroin ii externe a circp tulll i, cu o
lin i; care te sp iuc le iliace an tero-su-
perioare cu omlJilicul (fig .. 1-1O-G) . .J. C.
Golicher ca sedlU al deoproc::-
tiei o ZOU[1 situatfl pe marginea externa
a lIluschiulu i drept, la nivelul
liniei de talie (G). autori
situarea sediului in afara margm.ll e::-
teme a tecii dreptului, cam la ]uma-
tatea dintre spina il ia c[l
ombilic (fig. I-10-G). . ..
Prin ]Jld!1 eu o
auatomic{l se creeazu un pliu, care
circular la baza sa, decuplll-
du-se o cu diametrul de 2-
2,5 CIl1 (fig. I-10-7). Pc circum-
Intestinul
Hg. [-lO-Ii. lleoj}roctie le"minal!i: scuii dc
dccl,ic penlru exter iOl'iztll'ca ansei lCl'tn illa le.
l'erinl[1 se Lesutul subcutanat
(fig .. 1-10-8) efectuarea uuei
llelllOsLaze aLente, se cruei-
l'onTI aponevroza (fig. 1-10-9).
Se planul muscular, se inci-
zC.az{1 peritoneu! parietal anterior
Fig. 1-10-'1. Ilcop"oclie terminal[l: plisare" pie-
lii pentru excizia rOlldelci.
astfel creatrl este dilata digita I
sau instrumental, dintlll\1tru n afarii,
astfel inct, n final, ea Srl penlliUI o
exteriorizare a ansl'i (fig. 1-10-\).
Cu o pensii pe care a.iutorlll o
prin orificiu I paricta 1,. se
Fig. [-10-8. IIcopl'octie excizia Lulu i sulJcutallut.
Enteroproctia
177
prind capetele firului cu fost
ansa, aceasta
cu n aradl; gestu 1 este
de operator prin mp ingerea ansel lD
sens (fig. 1-10-10). .
Pentru a se o ileoproctle de
calitate, care att
functionalitatea, cit a.nsa
ie S[I n fina I ?u c
:) cm planul tegumentulUl (vezI
fig. 1-10-11). .... _
Duprl exteriorizare va fi ver.lf ta
concordanta dintre calibrul ansCl tu-
nelul Ansa nu
trebuie fie nici nici
pentru a nu fi
buna ei Orice manevra
de acest fel, n cre{\rii
este de un
rezultat mai mult dect iluzonu, pre-
dispunnd n schimh la
fistulizare.
\
Fig. 1-10-9. I1eoproctie incizia cru-
a aponevrozci.
. exteriorizarea ansei terminale.
Fig. 1-10-10. Ileoproctle
12 _ Elemente de chirurgie
173
Intestinul
J,'i!J. 1-10-11. fleoproctic fixarea
IlJCZCnlerlllui unsei exteriori7atc la
Pig. 1-10-13. Ilcoproctie tunel iza-
rea J. C. Golichl,r) (6).
Fig. 1-10-12. Ilcop-roctic fixarea
lllezentcrului unsei extcriorinlte la peritoneul
ventral.
Orice fixare directfl a allsei ileale la
tunelul cutanat este
deoarece trebuie evitat riscul de a
compromite, ct de vasculari-
acesteia. Se pot efectua cteva
puncte de care uneascl\
peritoneul mezenterului ansei exterio-
rizate cu teaca dreptului sau cu apone-
vroza oblicului (6) (fig. I-I0-11).
Fixarea propr.iu-zisll a al1sei exterio-
rizate n dorit[\ se face prin in-
termediul mezenLerului acesteia
la peretele ventral al abdomenului
(fig. 1-10-12).
n scopul asiguriirii dorite a
ansei, evitnd totodatl\ riscul de volvu-
lm:e. sau J: C. Golicher (6)
utIlIzeaza o lllgen JOasa metodii de exte-
riorizare !;ii, de extrapcritOlli-
zare a ansei ileale. Dup[\ efectuarea
c?lectomiei se disociazii peritoneul pa-
netal pnl\ la nivelul tunelului cutanat
9
i
, prin zou[\, se introduce se
ansa care, n aceste cou-
bine (fig. I-1O-13).
Pentru finisarea ileoproctiei, n sen-
sul eviU\rii unor cicatricea-
Enteroproctia 179
.. .
. ()
Fig. 1-10-14. lleoproctic "maturizarea" unsei terminale prin mucoasei
In text).
le, stenozante, fistuloase etc., precum
*i pentru u11ei bune
n evacuare, ca a unei C011-
mai comode, majoritatea auto-
rilor procedeul utilizat de
Brookc (1 %1) n segmen-
tului Heal distal exteriorizat, care a
fost modificat de R. Turnbull (16).
Acest procedeu, denumit de "matu-
rizare" a ansei, conslll n cir-
cular[\, pe o de 1-2 cm, a
seromuscular al ansei exte-
riorizate (fig. I-I0-14 a), astfel nct
mucoasa fi cu
"n (fig. 1-10-14 b)
cu puncte dc la conturul
tegumel1tare (l'ig. 1-10-14 c, el).
Proccdndu-se astfel, se asigurl\ pro-
seromusculare a ileo-
nului exteriorizat, ca a ce-
lular subcutanat, prevenindu-se for-
marea de trans-
J ao
[mcstillltl
/,1
"
, : '


\
Fig. 1-10-15. Ileoproctie [aspectul final al ileopl'octiei aplicarea sacului de

formarea fibroscleroas[\ circu!ar[\ a
acestuia - a stenozei
n evacuare. Warren McKittrik (cit.
de 5) au descris aceste n
cadrul unui sindrom caracterizat prin
dureri de tip colicativ pierderi im-
portante de intestinale, dato-
rat unui proces de ce se dez-
la nivelul ansei exteriorizate.
n final, o ileoproctie trebuie
reprezinte o de circa
2-3 cm deasupra planului tegllmentar,
asigurndu-i-se att te-
gumentului n momentele ct
aplicarea simpl{\ a unui aparat de
(fig. 1-10-15).
n de amploarea
celor care impun ca o ileoproctie
pot surveni diverse compli-
care, favorizate sau determi-
nate de factori, snt dominate
de de ordin umoral, exis-
tente preoperator accentuate per-
postoperator. realitate impune
ca, n perioada
unei ileoproctii, reechilibrarea bolna-
Ellteroproct;d lUI
vului n de parametrii afec-
fie mai el\
n primele zile postoperator cantItatea
dejectiilor intestinale poate atinge 2-3
1{2/1 de ore (5). Aparent paradoxa!, n
perioadr\ se pot produce fe-
nomene paretice, mbr[\cnd aspectul
unui ileus dinamic, care are ns[\ drept
corolar accentuare a de
dezechilibru.
In cadrul coloproctectomiei, in gene-
ral, legat de instalarea ileoproetiei,
n speciai, snt ntrunite care
insta larea unu i sindrom
ocluziv. intra-
opcratorii ale anselor. intestinale. n
timpul timpI de a
coleetomiei totale n mod
l:ert, prin depolisarea scroase
pe care o produc, aglutinarea
dad\ nu de un smdrom
ca atare, eel de o reluare
tardivf\ a tranzitului. DatoriE\ lipsei
ntregului cadru colic, masa
n ansamblu o mobilitate
mai mare, care, adiiugndu-se
lor aderentialc, [avorizl'uz[\ acolarea la
zonele mai ales, n
jurul ileale exteriorizate, n ZOila
de a unghiului !1epatic la
n ive lu I 10 j ii sp leu ice. In tr-o tre ime
din caz'lri (15), unghiul pe care il [ace
unsa cu p \anul pa-
rietal, prin manevra
de fixare a mezenterului respectiv la
perete, se reface firelor
de devenind o de risc
pentru angajarea unei anse sub
Prentimpinarea acestui neajuns este
de unii prin aplicarea
preconizate de J. C.
Golicher (6), iar de prin folosirea
de prineip iu a mezop licaturii Childs-
Philipps (15).
teoretic, folosirea unei tehnici
operatorii riguroase pune la
de unor pro-
Fig, 1-10-IO. Ilcoproctic decompri-
marea ansei prin longitudinale.
prii ileoproctiei, acestea se pol produce,
llecesitnd rezolvarea lor
Stclloza ansei exteriorizate ['eprezint[\
de fapt ocluzionarea, mai mult sau mai
comp let[\, a acesteia printr-un
proces cicaLriceal stenozant, care se
dezvoltfl circular la nivelul
subcutanat. Procedeul de a
mucoasei are tocmai rolul de a pren-
tmpina dar aceasta, o
daW produsf\, necesitf\, feno-
menelor de pe care le
o rezolvare simp rap
Hezolvarea fie n efectuarea a
1-2 incizii longitudinale de decompri-
mare a seromusculoasei exteriorizate
(fig. 1-10-1G), fie n excizia a
ntregulu i fibros stenozant re-
facerea ileoproctiei prin procedeul R.
Turnbul\
1U!!
Intestinul
Fig, 1-10-17. jl('oproctic l . J"
ermma a: cxcizia a fibros cicatriccal (a); aspectul
pc (Ii).
Fig. 1-10-18, IJeoproctie rccupa an-
Sei exteriorizate,
ma i comp letii) (Lahey, cit. de 9)
(flg, 1-10-17).
. Fistula se produce fie pc por-
a ansei - ca ur-
mare a ischemiei consecutive unor fire
de fixare perforante sau a unor mane-
vre !ntemp.estive de dilatare -, fie pe
pOl}lUnea mtraperitonealii, jnxtaparie-
taIa, ca urmare a folosirii unor sonde
pr?a dure pentru evacuarea
sau a leziunilor de decubit produse
prm umflarea a halonetului
sondei de tip Folley, asigure
o evacuare Singura solutie
a unei astfel de leziuni nt;-o
exteriorizare a ausei ileale
(fig, 1-10-18) refacerea ileoproctiei.
ileal sau, re-
ansei exteriorizate snt datorate
n exclusivitate, atunci cnd se produc,
unor de tehnicii n ceea CI;; pri-
fIxarea a mezenterului
ansei exteriorizate. ntr-o eventua-
litate, n alta,
n refaeerea a ileoproc-
fmcro/lroctia 133
tiei, ntruct n prima se produc feno-
mene reflexe datorate trac-
mczentericc, ca riscul ocluziei
prin formarea unui prolaps cu doi
cilindri, iar n cea de a dona, se produc
leziuni rezultate din contactul, de ne-
n!rlturat, al cu tegumentul,
ivindu-se posibilitatea de alunecare
intraabdominal[t a ansci, Cll riscul
peritoll itei.
Ileoproctia, prin prisma po-
terapeutice ele eliminare
a holii de haz[t, este o care
permite holnavului s[\ heneficieze evi-
den t, deoarece in trs tinul term ina I p oa te
suplea [ullc\-ia de stocare a
microorganisme lor de resorb \.ie apoa-
a colonului. Starea aprecia-
dup[\ re-
luarea apetitului, a somnului normal,
a fizice soeiale, se ame-
liol'eaz[\ vizibil, devenind posibiEl o
aetivita te sexua Irl nonna Irt chiar du-
cerca la tcrmcn a unei sarcini. Statistici
americane socotesc la \14 '% gradu I de
reabilitare socialft a
lor unei ileoproctii (5), n
unei corede a acesteia
portului unui aparat de
eficient.
ileoproctiei este do-
pe de o parte, de
intestinale, care n
functie ele alimentaLie, ntre
pc de altii parte, de
unui control sfincterian.
Cu timpul, eliminarea are ten-
dinta se intermitent,
un anume,
asupra este deseori
ateasta rapid, cu
ingestia anumitor alimente care
pot fi n dejecPi complet
neeligerate (10). n mod viteza
tranzitului este cuprinsrt nlre 1
12 ore, cu varia de la un aliment la
altul si ele la un bolnav la altul. Radio-
logic,' pasajul se face ntr-o medic
de 4 ore.
Mai sUPllriitoare decit eliminarea de-
j ec n i lor ilea le es te elim inarea gaze lor,
a dlror can titate si miros snt, de
asemenea, n de alimentele
ingerate, motiv pentru care din regimul
bolnavilor cu ilcoproctie trebuie Stl lip-
seasc[t ou{tle,
Aparatul de conten\ie cel mai bun
este cel mai simplu ast[lzi este una-
n im adm is c[t sa cu I suplu, confec t
din material plastic, aderent Ia piele
printr-o rondel[l adeziv[l, rcprezinEt un
aport la confortul ileopro-
ctectomizatului. Ori de cte ori am
recomandat unor astfel de bolnavi por-
tul unu i aparat pentru anus artificial,
previizut cu inci, acesta a fost nlocuit
spontan cu aplicarea direcUl a sacului
de plastic.
Receut, N, G. Kock (7) a imaginat
aplicat, la un num[ll' dc \10 bolnavi,
un ingenios procedeu care asigur[l eva-
cuarea exclusiv voluntarfl a
intestinale, Ulclld chiar inutil portul
oricarui aparat de Procedeul
consUl n rea lizarea, prin p lastie ilea Iii,
a unui rezervor continent cu o capacitate
de circa ;100 mI (fig. I-10-1 \1 (1, b, c).
este asigurat[l prin invagi-
!la rea retrogradrl a segmentului ilea I
distal, subtegumentar. Ansa
este fixat[l n cea invaginantr\ cu cteva
puncte de (fig. 1-10-19 d). In
final (fig. 1-10-19 e), rezervorul astfel
creat este dep lin continent poate fi
golit numai dupll voie, prin introduce-
rea unei sonde de evacuare,
G. Lagache colab. (8) au aplicat
acest procedeu la o n
de 21 de ani, un rezultat po-
zitiv - Prin a-
modalitate ansa este
c
e
Fig. 1-10-19. Il op t' t . l-
e roc .IC ermllla a rezervorului il al ( b, e); inva-
gmarea ansei terminale (d, e) N. G. Kock) (7), e a,
EJlteroprnctia
exteriorizat1l deasupra zonei de pilozi-
tate crescnd astfel
valvulei realizate prin trecerea ileollu-
lui distal, oblic, dinainte-napoi, n
subperituneal1l sau traversnd
marele drept. Ilcoproctia este catete-
rizaU, timp ele 8 zile, dupft care se
ntrerupe clampajul temporar (cte 3-
4 ore). in a 12-a zi rezervorul este con-
tinent, putnd fi golit de J-4 ori pe zi.
BIBLIOGRAFIE
!. A y Ici t S. - "lcla chir. belll., 1959, 58,
6, 597-607.
2. l:l r y a n N. - Sur!Jer!J, 1968, 64, 3,
678-680.
3. B r o o k e 13. - Lancel, Ul56, II, G 9'12,
5:32-536.
. /. B li r g hei e T h., S imi ciP. -
Ac/a chir. qasil'o-en!., 196fl, 3, 1, ;'8-68.
5. Chamonlon Fr.-Thcse,Lyon,HH;O.
6. Gol i G il e ,. J. C. - Acla cI!il'. belq.,
1959, 6, 627-644.
7. I( o c k N. G. - Progr. Slll(l. (Bascl),
lfl68, 64, 3, li78-680.
8. La g a c il c G., P r o y e C., C h 'J-
veI' l J., Lnvrell J. C. - J. Clzil'.
(Paris), 1974,100,7,163-469.
9. Qucntl. J., Pe!'!'olin J. -Trait6
de techniqllc chirurgicale, voI. VI, Masson
cl Cie, Paris, 1955, p. 753-753.
10. P o Jl e s c u-U riu e Il i iVI., S imi c i
P. - Chirurgia intcslinnlni, Ed.
1958, Jl. 1<13; 168-170.
11. Pot tie c-S per r y F., Le v y E.,
L o Y g u c J. - Arcll. Mal. Appar. dig.,
1962, 51, 12, 1 507 -1 520 .
12. R i b e t M. - Pressc mM., 19(\2, 70, :11,
15:17-15:38.
13. S imi ciP. - Patologic
voI. V, Eel. 1974,
p. tl55-1GR.
H.SWCllSOl1 O., "icher .r. 11.-
ArcI!. SllJ"!I., 195:,,70,4, 5:15-":l8.
15. T o II P elA. - Chirurgic coliquc, Ma-
loinc (Libmiric) S.A., Paris, 1!HHi.
16. Tur n il Il l l R. B. - Sllrllcru, 1957,
41, 5, 81:l-856.
1.11, ENTEROPLICA TURA
En Lerop lica tura sau en terop tic Il ia
(gr. enieron = intestin + piy/( = cuEI)
este actul chirurgical prin care se reali-
zeaZ[l o dirijaUl a anse10r in-
testinului subtire.
Peritoneu!. :'illPUS agresiuni,
rf1sJllllHle in fa\:a acesteia printr-o reac-
(ie l'xsudativll, serofihrinoasfl
cu ten din tr1 aeeenLuaU1 de adeziune la
suprafc,[el:, realiznd
zisa aclerell cle origine inflamatorie.
Acest proces survine cu
interven operatorii
"la calci", pe focare septice intraperi-
tOllea Il'.
In cazul dp. inte.stin
deperitonizal:e, rezultate in urma de-
colilrilor dificile, acolarea acestora se
produce rapid, este defi-
ea o concretizare a faptului d1
o cavitate seroasr1 trebuie fie nchisrl
pe toate p[lrlile.
Datele rezultate n urma a 7:i2 ele
autopsii executate de i\L A. Weibel
(30) au pus in ade-
ren \.elor, sub diverse aspecte morfolo-
gice. la 67 o/., din sllbiee!ii care Sllfe-
rlseril () celiotomie, ca faptul dl
acestea sint Cll atit lllai evidente, cu
ct intervell\:ia care le-a precedat a fost
mai n de amploa-
rea aeLului chirurgical, autor
conchide aderell[ele au survenit n
:il '/'o din cazuri dUpr1 mici,
n 72 % din cazuri
mijlocii in \)3% din cazuri dUp[l
mari. n 28% din cazuri,
n cadrul acelorasi M. A.
We.ihl'l "spontane" la
subiec!.i care nu n antece-
dente deschiderea peritoncale
care survcniser[l. cu toatr1 probabili-
tatea, ca, urmare a unor procese infla-
matorii ce nu au necesitat o terapie

R. GuelleUe (13) a atras
asupra faptului unui
singur cheag de snge. n afara oridlrei
leziuni peritonealr propriu-zise, poate
constitui punctul de plecare al unei
bride intraperitoneale, mai ales n
in care reaetivitatea nor-
malrt a seroasei este modificatii.
Din acest punct de vedere, rolul iri-
tativ al taIcului ele pe de
cauciuc - mai ales cind este n exces
-- al prafului de amidon, rezultat
din folosirea compreselor
din tifon apreta t, este evident. Un
factor nu mai impor-
tant este reprezentat de
scroasei ca urmare a folosirii cmpuri-
lor de izolare uscate, ca a
lor lipsite de executate asu-
pra anselor intestinale. De asem.enea,
este evident faptul orice 111ter-
E"tero!,liratura
1117
ven factorii de risc ade-
dl nu este deloc departe de
potrivit once
celiotomie un risc de ade-
de ocluzie.
Att medicii ct chirur-
gii s-au mijlocul
de a impiedica formarea
peritoneale sau de a le. sup.nma, o
ce ele s-au forma t, Oflentmclu-se clUP<1
datele de etiopatogcnie: limitarea"
zllrii peritoneului; .coagularll
exsudatului intracavitar; lImItarea con-
tacLului prelungit dintre
peritoneale iritate; lizarea
de fibrinii; inhibarea actiVILa f lhro-
hlastice etc. (25). Pnrl n
nici o terapeutidl prohlactlca
sau curativfl nu a dat rezultate POZI-
tive sigure constante.
Mui mult ncii, chirurgiealii
de sau de a acleren-
telor n cura sindroamelor oclusive
n fond,
dect o paliativr1, care
constitui, oricnd, un dat fuud
riscul frecvent de refacere a
si de reinstalare a obstacolului in calea
tranzitului intestinal.
Cont'rar celor ce s-au acceptat ca o
actul profilactic chirurgical
n refacerea continu S{'-
roasei periLoneale prin nu
poate asigura, nici el, o ab-
mpotriva sinclromulUl aderen-
\.ial.
Un fapt n aparen parad.oxal
acela er1. 01' i de cte 0[1 s-a efectua t 111
cadrul acelu ia)i experiment CUSl1 tura
complel:fl a defectelor extramucoase
ale peretelui intcstinal, s:au
aderen importante, pe cmd lezlUnl
asem[lllfltoare Sfl evolueze spon-
tan s-au vindecat frldl prohleme. Se
pare Cli rezidr\ n rolul irita-
tiv al firului de Cusr1turlt neresorbabil
folosit. n exclusivital:e, pentru entero-
rafie care se aflfl la origIJl'a aderen-
lelor.
. Robbins si colab. (eil:. (le 11, 22) au
verifica trap tul ef1 peT.i.toneu-
lu i parieta 1 se face prin prolIreral'l'a
mar,inilor Jleritoneuiui afectat sau.
n mai ntinse. prin condeJl-
sarea tesutului conjunctiv n aria denu-
dat5, , proc.l's eare formeazfl o
seroasrl. in n carr .uu surVll1
[adori uocivi suplinH'ul:ari. Intre
tia din unull. elementul septie se si-
l:ueazfl pe primul plan. ca
'in determinarea sin(lromulHl aderen-
\ial.
1.11,1. ENTEROPLICATURA
PROCEDEUL NOBLE
D. Glucksmann (12) a arfttat,
rimental, er1 la nivelul ileolluItl1 te.r-
minal _. se"mcnt adesca mteresaL 111
sindro\TIul pelvian - refa-
cerea peritoneului este integralfl,
lezarea sa este discon tillll[l; clad1, d llU-
poLriv{l, continuitatea seroasei este n-
trerupUI pe o lungimc de circa 30 cm.
un sindrom evident surVll1C
in eel 50% din cazuri.
CIt. l":Nobll'. avind de ingrijit
abdominali n spilaldl' din Fln.ndm,
n timpul primului I'flZboi a
avut ideea de a prl'vl'ni oeluzJa
operatorie nu l:l.'in de
laxie a form[lrll lHltren!.dm -
frecvent n r[lllik de dzboi -, el pl'lI1
erearea deliberaLf1 a UDOr adl'ren\:c
dirijate. l\Tetoda. in contl-
de Nohk .il' .. li fiicut.in anul
ohireLnl unl'i analize POZitive. Spl'l.Jl-
lliLrI pe o bogalfl cazuisLidl. _
Obieclili. Enteroplicatura
transformarl'a anarhlc.e.
controlahile, eu mare risc .!Il
diriiale, ordona.te, fa.ra
ele obstacol pentru tranZitul dIgestiV.
IBa
[Iltestillul
,\
Fi,q. [-11-1. Incizie "lJ
sL1ngii -- -
elrcaplii - sll!Jomhilicalii (elllp,l D. Paseu) (16).
I/l(lieulii. Fftr[t a avea o indica tie de
pl'ineipit;, enteroplieatura poate fi exe-
eutat[t cu titlu profilactic sau cu titlu
curaliv. '1'11. (10) mc-
l:oela numai n cazul esecului viscero-
lihei. .
Enleroplieatura profilacticrt
atunci cind, elin eliferite
motive, n urma actului operator, au
suprat'e(:e viscerale sau parietale
deperitonizate (liberare a
viscerelor n procesele inflamatorii,
pelviene etc.), dat fiind
astfel ele un poten-
major de aco Iare Este
ele asemenea, n peritonitele
oclusive cu focare purulente disemi-
nate (22).
Enteropiicatura este indi-
cu n sindroamele oclu-
Fig. 1-11-2. Incizie .,,111 eeliolomie
ovnJil In sensul orientiirii mezentercc (clllp,l
D. Pasw) (16).
sive postoperatorii recidivante, n pe-
riviscerita ca orice
reinterven care manevre
laborioase pentru eliberarea anselor sau
n plus, n cazul
in terven item tive, en terop lica tura
o efieienti\ de pre-
venire a unei eventuale (5).
Calea de acces trebuie Stt ofere o lu-
ct mai direct[t asupra
intestinului suhl:ire mezenterului
Este de la sine entero-
plieatura se va executa
prin celiotomie care va putea
fi eventual, necesitate.
Enteroplicatura este execn-
taHt lesnicios prin incizia recoman-
de D. Paseu (16). Este o incizie
"n
. supraombilical, dreap-
fmeroplicatura
1119
subolf.hilical (fig. I-11-1), care,
elup{t elesci.ielerca
aplicarea unui uutostatIc,
se Lrallsfol'Inf\ ntr-o celiotolllie
axaHt de .la stnga la dreapta',
mezente-
[ului (fig. I-11-2). celioto-
mie arc avantaje: respec-
Et eieatrie2a duptt deschiderea
an permite abordul mai
al peritoneale, pornind dina-
fara zonei aderen\:iale; se
preteaz[1 w unor
prelungiri, mai ales n sens ,cranwl;
poate fi n unei
plftgi o :>eratorii primare.
Tehnicii. n cazul enteroplicaLurii
curatiVe, se va executa, n primul rnd,
visceroliza anselor intestinale. Este
o manev:[\ adeseori foarte el ifici.lft,
care necesiHlmult[1 minu(:io-
zitate :tn existnd riscul ma-
jor al p!'retelui intestinal.
n scopul acestui risc, libe-
rarea intestinului a mezenterului
trl'lmie numai att ct este nece-
sar, pentru a nu fi lllP orien-
tarea a anselor n zona n care
s-a efectuarea enteroplicaturii
(26).
anselor oclusionate repre-
o de moment n
executarea enterop licaturii, pe de o
parte dili cauza riscului mare de per-
a peretelui intestinal -
n cazul "n care se folosesc pentru cusa-
ace .atraumatiee - pe ele
parte, slabei a pere-
telui intestinale destinse la eus[t-
tur[t.
ntr-o astfel de eventualitate, ente-
rotomia de golire, cu
trebuie reprezinte
timpul pregiititor al enterop lieaturii.
Verificarea anselor intes-
tinale eliberarea lor din procesul
aderenLial este un act ohligatoriu, care
trehuie' implinit eu toat[\ minlll.iozita-
tea; orice sollltie de continuitate in
peretele in testina 1 r{lll1aSU neobserva tfl,
orict dc micrt ar Ii, rcprezinLll sursa
sigurfl a unei grave peritonite sec\lndare.
Constatarea uuei astfel ele leziuni sau
a unei zone intestinale cu vitalitate
dubioas[1 irnplid rezolvarea aeesteia
prin enterorafie sau cntercetolllie. sc.g-
Tinnd seama de
loca le, Ill[; i totdeauna nefa vorab ile,
socotim c[1 entereetomia, urmatll de
refacerea intestinale prin
anas tornoz[\ term ino-tcrrn ina lh, este
preferahilil enterorafici. (Enterectomia,
de dura[:[t mai mare mai comple-
Xlt ca este mai ca re-
zultat.)
intinderea cnteroplieaturii este va-
riabim, n de lleeesiUq.i; poate
interesa numai allsa poate fi
interesnd un
de anse inLestinale, sau poate
fi totam, fixnd n anatomic[\
ntregul intestin su!J\:ire.
n enterop licatura tota !{\, fixarea
anselor se neepc de la nivelul ileonu-
lui terminal, de la 20-30 cm de un-
"hiul ileoceeal, se la o
distanl.[t echivaleII tft falT\ de unghiul
(fig. I-11-3).
Acolarea prea naltft, prea n apro-
pierea unghiului (1
0
4),
trebuic evitat[t, n a
jejunului undele jlcristaltice fiind deo-
sebit ele vii, de puternice, c{'ea ce poate
produce dezacolarea sau chiar fistuli-
zarea ansei intestinale plicaturate.
buclelor anselor de
n vederea enterophcaturn
trebuie respectnd
a acestora; fiecare ramur[\
a unei bucle va avea 15-20 cm. n
cazul n care existrl deperi-
tonizat.e care nu pot fi acoperite altfel,
VIU
1 rilestinul
FiU 1-11-3. Noblc: punctele ue acolare ultimii cm ai ilconului
terlllinal.
allselc vor fi astfel potrivite unele Hngel
altele, nct o
fie aeoperiUl de seroasa a ausei
vecine (fig. I-l1-4).
Potrivit de
metodei (5), fixarea anselor
se eu ajutorul unui fir continuu,
procedeu care are avantajul unei exe-
mai rapide, dar prezint[l deza-
vantajul n cazul unui punct
al cus[llurii, firul devine el nsusi o
dc oeluzie prin (caz
na 1). Az i, se recomandfl fo losirea punc-
telor de separate (19), folosind
n mod pentru aceasta cat-
cromat (18, 23, 28).
In ceea ce situarea liniei de
aceasta poate urma un traiect
situat la cgaIrt ntre marginile
antimezostcnic[1 ale in-
EllLero p/ icatltra 191
Fig. I-Jl-(I. NobIl': acoperirea zondor uepcritonizale eli pl'ritonc intaclul al
anselor ln\'ccina le.
testinului (5) sau, eum se preferel
acum, cft ma i aproape de marginea
mezostenic;:\ (fig. 1-11-5), prin aceas-
ta respectndu-se mai IlIUlt libertatea
peristaltisl1lului ansei respective. Din
acest punct de vedere, C. Andreoiu a
adus o n sen-
sul d\ fixarea anselor prin-
tr-o juxtapunere succesiv[\ cu fire sepa-
rate, trecute la 3-1 Clll ntre ele
(fig. I-ll-G) prin l1lezoste-
nici:i, urm11rind prinderea mezenterului
ntre dour\ vase sanguine, 9i nu a pere-
tl'lui intestinal propriu-zis (2). Este
un procedcu care, ntr-o oarecare m[l-
sur{\, poaLe fi socotit c[1 precedtl ideea
folosirii lll('zcnterului n vederea
uuselor intestinale. Cus[\turu se ter-
Il1JlW pe fiecare pereche de anse la
circa :.1 - 5 Clll de cudura lor, respec-
Intestinul
Fi,ry. J-11-3. Noble: plasarea
firelo!' aproape de marginea a
intestinului.
tndu-se astfel mai mult mobilitatea
la acest nive!.
in final, dUp[1 o to-
talii, ansele intestinului apar
dispuse ca un burduf de acordeon,
rnd evidentii orientarea orizonlaJ[1 a
anselor jejunale verticam, a celor
ileale.
ntre ausele astfel fixate, ll1ezenterul
se rezultnd conice
care Lrehu ie astupate prin
ll1argin i10r mezen Leru lu i, respectiv a
anse al[lturatc; prin aceasta se
riscul angaFlrii unui segment
de intestin, unei hernii
interne, n eventualitatea cusii-
turilor.
Reluarea tranzitului dUp[1 enteropli-
se face n medie la un interval
de 4-6 zile de la intervenpe.
Noble a reprezentat un
important progres n de
prevenire de tratare a
postoperatorii. Noble jr.
Fig. 1-11-11. prinderea mezenterului ntre vase C. Andrcoiu) (2).
Erltcruplicatura
pelltru:o perioadii cuprinsr, ntre anii
1 \J37 i 1\)5 li , executarea a peste 300 de
enteroplic9.turi totale peste 1 000 de
enterop,licaturi cu rezultate
hune (18); chirurgi relateazii,
de aSelrlellea, rezultaLe favorahile (10,
1:2, 13, 1'), 20, 21, 22, 27). Chirurgii
romn i. au o importantrl
pozitivrt folosirea acestui procedeu
(1, 2, 3, 15, 16, 17, 2\), cflruia i-au
adus unde modific[lri de
am efectuat NobIl' la
11 bolnavi, totdeauna n cadrul unei
reilltervenpi. Numai cu ocazia erec-
tU[lrii primei de acest fel,
am folosit Cus[ltura cu fir eontinuu
(dup[1 cum am anterior),
procedeu care ti condus la n sen-
sul reproducerii ocluziei dupii trei luni,
dator ib[l desfacer ii surjetulu i ntr-un
punct sale ntr-o bridrl
obstructivtl. n celelalte cazuri, am
efectuat (usfltura cu puncte separate
rezultatele au fost pozitive.
proeedeul Noble este cri-
ticat, 'pe' motivu 1 eri enterop licatura
astfel efect:uatfl jeneazfl peristaltismul,
produce 'spasm chiar anti-
peristaltice, urmate de stagnarea con-
\.inutului inlestina!. Starea de i1eus
cronic are o expresie obiectiv:l,
ratliologi'di, eonstnd n diminuarea
jlcristalt.lsUlului, hipertrofia peretelui
intestina 1 reducerea cOlltractili-
L[I (24:1.
Un important volum din critica
procedeului Nohle este reprezen-
tat - desigur nu nentemeiat - de
factorul timp, durata
tind o pondere n special
la bolnavii cu risc operator mare,
cum este cazul celor care
necesitii
l
enteroplicatura. 01', chiar n
mini experimentate, o
totaHI minimum dOU:1 ore,
ceea ce ::1 trnii destu 1 de greu n ba la Il
negativ{1 a de posibi-
13 - Elemente de chirurgie
litatea de ceda re a cusiiturilor de
fistulizare a anselor fixate. Toate aces-
tea snt elemente care au determinat
pe chirurgi caute tehnici mai simple
mai rapide n cu care se
dirijaUI a anselor cu
risc de oclusiv:l.
1.11.2. ENTEROPLICATURA
PROCEDEUL REYMOND
Plecnd de la ideea cii acolarea unor
peritonealc intacte este nu
numai inutlIii, datoritfl faptului cii
astfel de au spon-
tan:1 de a se lina de alta, dar
chiar periculoasil, prin riscul de fistulrt
secundarEI, prin smulgeri de fir, .1. Ch.
Reymond din Grenoble (1 \J) a imaginat
un procedeu de enteroplicaturfl
cuprinznd modific[lri n ceea ce pri-
modul de fixare a anselor. n
primul rnd, acolarea se ex-
clusiv de intestin a
seroasii este afectatil, iar apoi aceasttl
acolare se rea lizeazii prin intermediul
unor fire de separate, care
fixeaz[1 lluma i extremitfl tlnselor,
nainte dupfl fiecare bucliJ, dirijnd
astfel v irajele pentru ti ev ita formarea
llllor angllltir i aCII lp., dar liisnd eOlll-
p let liber in testinlll ill tre aceste GlIduri
(fig. 1-11-7).
Dup:1 opinia lui .J. Cil. HeYlllond,
enteroplicatura asLfel exeeutatii pre-
importantul avantaj al rapidi-
ele nlruct nu
dect 10-15 minute, n plus, post-
operator nu se nici aeci-
dente fistuloasc - punclele de
putnd fi amplasate numai n zone
de intestin - , nici com-
legate de eventuale
de tranzit.
194
Imc5tillul
Fig. [-11-7. HeYlllon<l: fixarea lluillai auselor (<lup"
.1. HeYl11on<l) (1\).
1.11.3. MEZOPLICATURA
CHILDS-PHILlPPS
In, de a gasI o
metoda sImpla pentru fixa-
rea anselol' jejunoileale, pentru evitarea
unor accidente oclusive, ChiIds si Phi-
lipps rccomand(l mplinirea
deziderat nu prin intermediul
anselor intestinale - al enteroplica-
turii - , ci prin intermediul mezoului
acestora - al lIlczoplicaLurii. O astfel
de l'ixare nu poate fi dect (20).
Indicatii. cu ale ellteroplica-
Lurii.
Te/micel. Efectuarea mezoplieaLurii
este obligatoriu de mplini-
gesLuri ca
111 cazul unei enteroplieaturi
(enterotomie de golire, etc.).
Mezenteroliza nu trebuie
pe ntinderea mezenterului, ci
Eilteroplicatura 190
Fiy. 1-11-8. Cililds-Philipps: lraus[ixia lIlczcnterului cu Irei firc nel'csorbalJilc.
perpendicular<' a lirelor \V. A. Chil<ls H. U. Pililipps) (9).
n ulllai aU t ct este necesar penLru a fi
anselol' jejunoileale pc
segmente de cLe 20 -25 cm. Autorii, ca
E. ForsLer (11), manevra
Lrebuie executaLfl prealabila ex-
teriorjzare a anselor de intestin a
mezeELerului respectiv. O asLfcl de pro-
ar permite executarea mai les-
a l.rans[ixiei mczclltcrului.
Socotind-o, pe bunll dreptate, ca o
deosebit de A. Toupet
(27) o contraindidt de principiu, n
schimb recomandnd a se proceda ill
situ, nsrtilnd trepLat cite 2-3 bucle
intestinale. Lungimea anselor
rate Lrebuie crescutrt t.reptat pe par-
11)(i
Intestinul
cursul de unghiul duodeno-
jejunal, favorizndu-se astfel
buclelor inferioare mind bazin
evitndu-se, asu-
pra mezenteruiui respectiv j cste indicat
ca ultimele hucle ileale aib[1 lungi-
mea de 30 Clll.
Din anselor intesLi-
rude n poz.q:ie o pli-
caturare a mezenterului care ia aspec-
LuI de acordeon. Fixarea n
adidl mezoplicaturii
propriu-zise, se face cu ajutorul a trei
Iire de groas[l, neresorbabile.
Primul fir se Lrece la mijlocul distan-
dintre mezenLerului
plicaturat, cu ajutorul unui ae Rever-
din bont sau al unui instrument ase-
la 3 -4 cm de marginea
a intestinului, adicfl
arcada margi-
naHi. Hespectarea acestei arcade, ca
a pediculilor vasculari trebuie con-
stituie o preocupare pc toL
timpul mezoplieaturii.
transfixierea Luturor
mezenterice rezultate din plicaturare,
firul este retras n sens invers, rezul-
tind o "in U", perpendi-
cular pc axul intestinului (fig. 1-11-8).
Este indicat ca mezoul primei anse
jejullale fie transfixiat la o
tie 15 -20 cm de unghiul duodellojeju-
ual, n felul acesta respccLndu-se pu-
ternicul peristaltisrn existent pe acest
segment; iar mezoul ultimei anse ileale
fie lransfixiat la eirea 20 em de val-
vuia
a mod similar se trec aILe fire
la ale
mczenterului plicaturat - act final al

Pentru a facilita transfixia mezen-
se folosesc ace lungi de 30 cm -
andrelclor ele tricolat -
care fac
singur[l impunsfltur[l, a ntregii gl'osimi
a rnezenterului pl icalurat (27).
E. Forster colab. (11) folosesc n
scop Kirschner, transfor-
mate n ace printr-o
aproape de vrf. Se trec trei asemenea
de care se cte un fir
firele legndu-se apoi douii cte doufl:
Reluarea tranzitului se face ntr-o
treime din cazuri drtrc a 4-a zi, dar
acest interval se poate prelungi pnii
la 10 zile, unei parcze reflexe
prin plexurilor mezenterice,
de prezen\:a [irelor de acola-
re (21).
Mezoplicatura prezintfl, fa de en-
teroplicaturfl, o serie de avantaje con-
siderabile. Timpul de execu tie este
practic de numai 10-15 si
, I ' ,
III pus, lIlezoplicatura nu
nICI unul dintre riscurile
intestinale j tot benefic, cel teo-
retic, este faptul snt respectate
unui peristaitislll normal -
ansamhlu constituind un mijloc
sllnplu eficient pentru evitarea oclu-
zici iterative li unei eventuale evis-
ccra (7, 23).
de aceste avantaje, s-a re-
marcat (7, 8, 28) unui
risc vascular, ntruct, chiar atunci
firele de fixa nu illtercep
dIrect arca da numai defor-
de strngerea lor poate
constItUI un factor indirect de
de ischemie.
n unei me-
zoplieaturi -
tie asemenea la pasivul rneto-
EnteropliC(Uttra
197
clei - cu mulUI probabili-
tate, o
O astfel de am putut
observa la o bolaav;l la care am prac-
tica t mezop licatura profilactidl, n
cursullll:ei reintervenPi pentru
apurul:l i la nivelul unei anastomoze
colorectale. La 8 zile de la l'xeelltarea
ll1ezoplic'tturii s-a instalat o [istul:l
ileam, c;tre a necesitat pentru rezol-
vare entdrectomia La re in-
nu s-a nici un clement
ohiectiv care grI justif ice apari
[istulei, 'sediul acesteia proiectndu-se
asii n dreptul firului central al mezo-

Tot la pasivul metodei, literatura de
specialitJ.tc citeazfl desfacerea totalrt
sau nuniai Elrgirea firelor de fixare,
ceea ce atrage sine
unei acrlHiri anarhice a anselor, ca
eventualitatea instaElrii unor sechele
sup[lr,<itoare, caracterizate prin dureri
abdorniLale cu caractcr eolicativ, care
pot imhrflca, uneori, chiar forma unui
sindrom oclusiv.
1. 11.4. PROCEDEUL TAKITA
Obiectiv. Plecnd de la constatarea
efI 40,6% din leziunile ade-
postoperatorii recunosc o com-
epiplooiefl exereza chirur-
a bridelor epiplooiee este urmaUI
adesea de S. Takita (26) a
imaginat un procedeu de profilaxie
a acestei prin fixarea ma-
relui epiploon (I'ig. 1-11-\1).
Fixarpa marelui epiploon,
simplu de realizat, po;\l.e fi lI1pliniUl
in maniere:
_ n prima, dupfl eliberarea ntre-
gului epiplooic, acesta este bascu-
lat peste ventralfl a stomacului
este fixat la micul epiploon.
_ n cea de a doua, dUp[1 eliberarea
epiplooic, se o
n ligamentul gastrocolic, caudal de
arcad'a vascularfl prin
care acest este introdus retrogastric
fixat, ca cteva fire de de
ligamentul gastrocolic (fig. 1-11-10).
Fig. 1-i,1-9. Takita: bascularea marelui epiploon peste stomac fixarea lui
la mirul epiploon,
I!JU llltestintd 5Iti>tire
Fig. 1-11-1U. Taldta: basclllarea rl'lrogastricii a marelui cpiploon (a, li) printr-o
n ligamentul gastrocolic.
BIBLLOGRAFIE
1. .'\ n II r i ti V., H Il n Il E. - Chi-
J'llrgia (Bnc.), 1(163, 12,1, 28-:lO.
:2. "n el r e o iti C., Mii i c c s C ti L
- Chimrgia (Buc.), 1063, 12,4,503-510.
:l. 13 II c ti G 11., 13 ti il Il lac V., 111 e n-
,1 e Iov ici E. - Chirurgia (Bllc.), 1959,
8, G, ()35.
,1. B i I () o 111 a S. - A Jlropos de la plica-
turc scgmenlairc ele l'intestin avec acolle-
menI partieI ,le I'anse gre.!e, Thcsc (II),
Grenoble, 1968.
5. B Ion el inS. - Melll. Acad. Chir., l%G,
82, 2, 21(i-2:21.
G. B r i cot H. - Cllirurgie ele I'inlestin
grele, Masson el Cie, Paris, 1(169.
7. Calvet J. - ,\1(:111. Acad. Chir., 1968, 92,
20, 840.
8. C har leu x
Melll. Acad.
730-731.
IL, Thirault 111.-
Chir., 1968, 94, 25-26,
9. C il i I el s W. A., P h i lip Jl S n: B.
- .11111. Surg., HltiO, 152, 1, 258-265.
10. Fir i c ii TIt., H. ,1 du les cuM. -
Chirtlr[Jia (Buc.), 1965, 14, 7, 615-626.
l1.Forster E., Richard C., Co-
blcntz Y., 1\liiller .1.-111111.
Chir., 196:3, 17, 3-4, 146-153.
12. G I u c k s m a 11 n D. - "nrgcry, 1\)66,
60,5, 1009-1011.
13. Glie II e t 1 e H. - :lIom. Acad. Chir.,
19'16, '72,4,71-71.
H. I-I Il g li i e r J. - MC1I1. .lcad. Chir.,
1966, 92, 5-7, 208-209.
15. p" U 11 e S c lI-P () dea n \1 G h., 1\1 i -
I i c e s c li t., P o ]l o vie iI., P o-
I' e s c Il 1. - Chirllr!lia (l3llC.), 19(i5, 14,
2, 1Hl-121.
IIi. Pas C li D., H o C \1 D. - Chirul'''
gia (Buc.), 1972, 21, 10, 881-884.
17. P l' o ca E. - Chirurgia (l3[[c.), 1961,
10, 3, 461.
18. N o h I e T h. B. - Cit. de Bileollla.
19. Heymond J. Cil. - Prcssc med.,
1966, 74, 52, 2 691.
20. R i c li a r el CI. - Acad. C/iir.,
1961, 87, 8-10, :256-260.
21. H i c il ard C. A. - MCd. Acad. C/iir.,
1968, 94, 29, 847.
EllIeroplicatttra
199
22. H () Il Il i \1 S eL, B r li n s c h w i g A.,
F o o 1 c F. V. - .. 11111. Slll'f/" 1949, 1;)0,
466.
n o ti x 1\!. - Melll. Acad. Chir., 19H9,
21.
25.
%, 6-7, 189-190.
S!Il i tit G. n. - :ll'ch. Surg., 1\);'5,
70, d, :-lOt-80S.
S li Le li l. - 111'/1. "anii. - milil; (BIIC.),
iU(i.l" 00, li, 9'11-!lf>1.
26, Ta k i laS. - CiI. de Bileoma.
27. T o u p e t A. - Chirurgie coliq\lc, :Vla-
loine (Lillrairic) S.A., Paris, 19U6.
:28. T 1" n n '\' n r Il o a - Ml'n1. Acad. Chir.,
H169, 95, (i-7, 177-179.
2\). \' I des (' u G Il. - r;ilirur.qi(! (BllC.),
jfl(jl, 10, 1,121.
:10. We i heI M. A., j Il o - !Imer.
.1 . .'>lZrfl., H)7:1, 121i, :1, :\!;,-:I[,:l.
1.12. CHIRURGIA DIVERTICULULUI MECKEL
(DIVERTICULECTOMIA)
Oivcrticulul Mcckel este un vesti-
giu al canalului omfalomezenteric
(fig. I-12-1). La embrion, canalul vi-
telin, prins de vrful ansei intesti-
nale primitive, leagrl intestinul de
vezicula care este lipiUl
de placentfl, la de embrion
(Ll). n cursul acestuia, ca-
nalul vitelin se treptat n
mod normal se resoarbe, astfel c[l n
a lG-a de intrauterinii
a cu (2, 4).
In anumite cazuri canalul om-
falomezellteric poate
- fie n totlitate, fie
-, determinnd variate anomalii mor-
fologicc cu patologic.
Vestigiul canalului poate fi marcat
prin unui simplu cordon
fibros obliterat, care uneste intestinul
cu omhilicul (fig. I-12-2 a). Oblite-
rarca canalului sc poate face numai
interesnd segmentul intesti-
nal, n care caz se o fistulrl
oarhtt ombilicaltl (fig. 1-12-2 b); alte-
ori, obliterarea poate interesa seg-
mentul ombilical, caz n care se for-
di,::erticulul propriu-zis (fig.
I-12-2 c). In mod diverticu-
luI cste liber n cavitate (fig. 1-12-2 el),
dar el poate fi legat printr-un cordon
Fig. 1-12-1. Hcslul canalului vitclin - viitor
divrrticul Mcckcl.
fibros, rezultat din obliterarea canalu-
lui, fie de ombilic (fig. 1-12-2 e), fie
ele mezenter (fig. 1-12-2 f). Obliterarl'a
ambelor ale canalului
persisten [.ii ntre aces-
tea pot da unei
Chirurgia divertic"lltllti M eckel (diverticltlectomia) 201
Fig. 1-12-2. CanalUl om(alomczcntcl'ic Inlocuit cU un cordon fibros oblitcrat (a); obliterarea
segmcntulrd intestinal (b); oblitcrarea segmentului ombilical: di-
verticul l\Ieckel (c); divcrticulMcckel liber (d); diverticul Meckel fixat la ombilic (e); diverti-
cuI Meckel fixa t la me7.enter (f); ohliterarea enterochistom (g).
chistice: cllterochistomul (fig. 1-12-2 y)
(3, G, 7).
Dintre toate aCl'ste posibilitfl de
anormal[1 a canalului, forma
este cea mai
putnd atingc o de
2% din cu afecta re majori-
de 4/1 (8).
;D iverti:culul Meckel este situat, de
oh.icei, )le marginea antimezosteniefl
a lleonului, la o de GO-80 cm
de cec (2), n zona topograficfl cores-
punznd ramurilor termi-
nale ale arterei mezentericc superioare.
Uneori, acesta este inserat pe ileon, la
nivelul uneia din fetele laterale sau n
veciufltatea marginii mezcnterice. Vo-
lumul diverticulului variaZ[l de la O
abia vizibilrl, la una volu-
de calibrul intestinului sau
chiar are aspec-
tul unui deget ele dar poate
avea o ele implantare mai
conferindu-i un aspect cOllie, ceea ce
creeaz5 unele probleme n
d iverticu lec tomiei.
Structura a diverticulu-
lui cste cu cea a ileonului,
singurul element de fiind o
penurie limfoidrl. Important este faptul
cii, n aproximativ o treime elin cazuri,
n structura peretelui diverticular se
inserate insule de hetero-
top ic de origine d igcstivu, care repre-
zintfl baza a leziunilor
nlceroase diverticnlare.
!!02
J ntestillul
il
Fi!!. [-12-3. Diverliculeclomie: excizic "in (a); cntcrorafic oblici'! (Ii).
De prrzcll \a diverticullliu i Mcckel
este o pa!:ologie destul de variaUl.
lIlan prin lllai a
UBor chisLuri sau tumori belligne ori
maligne lllui frecvent, prin evolu\.ia
unor procese inflamaLorii acute sau
eron ice (ulcer, perfora uneori, pa 10-
logia poate fi marca!:;l de accidenle
mecanice oclusive tor-
siune, volvulus).
Simptomatologia generatii de pre-
zen \a diverticulului cste att de variaUl
deseori nct este pru-
dent ea n cursul unei in te[ven
..pentru apendiceetomie, Il,.. care nu se
justificarea net[t a
S[l se caute, de principiu, eventuala
participare eliverticular{l.
Dat fiind di-
verticulului expune ntr-o treime din
cazuri la riscuri legate ele
evolutive (8), cliverticulcctomia
o in toate situa-
n care, cu ocazia unci ce!iotomii,
se constaUl anomaliei. Unii
autori snt de diverti-
cuiul nepatologic nu trebuie rezecat
(2). caracter curativ
atunci cnd diverticulectomia se exe-
pentru eura unei leziuni a diver-
ticulului sau a unei legate
de acestuia.
Tehnicii. Indiferent de caracterul
profilactic sau curativ al
de lezill nea el iverticularfl
operatorie n
de lczill Il i le loca le, in diverticnlectoJll il'
san in cnten'ctoJllic. Deseori calea de
abord este incizia n fosa
drl'aptfl - simptomatologia
d iVl'rticularc fiind de [OS[1 iliad clreap-
t[\ ca atare, inclucincl dia-
gnosticul de
Diverticulectomia este n general o
atit ca
ct ca exteriorizarea
allsei ileale se va proceda
la izolarea a diverticului, pe
toat{l sa, de
eventualele fibroase; n cazul
cnd este identificat, mezoul va fi liga-
turat, atent, cu vasele respective.
Aspectul zonei de a diverti-
eulului este un punct capital, ntruct
acesta atitudinea taetid\
tehnidt de urmat.
n cazul n care diverticulul se pre-
zint[t cu un pedicul ingust, ncinflamat,
se la simpla la
cu nfunda rea bontului restant in
(vezi fig. 1-4-7) (8) sau prin
ntr-un plan extra-
mucos (1, 2, 5). clivertieulul
arc o de se va face
Chirurg,'" divertC/Ilullti M"'kel (divertiClilectomia) 203
diverticu:ectomia printr-o excizie "n
pan[t". la 45 dc lH'retele inLl'stinal
(fig. 1-12-3).
Entcrorafia se race prin ClIs;ltllrfl
sau rolosind, n scopul evi-
t[lrii ste,lOzpi, ohliefl (vpzi
fig. 1-1:2-:1).
DiverLculectomia enlerorafia eon-
secutiv{l pot fi expcutate prin proce-
deu 1 . ascJl tic", n care rrzec \.ia divl'rti-
culului se face intre douft IWllse strivi-
t.oare, pe cea efectu-
indu-se c'us[ttura de tip Halsted.
Ori de 'cte ori diverticulul rste mo-
dificat. morfologic suu prezintii semne
in[lamatorii, snt indicate deschilkrea
intestinului examinarea mucoasei,
pentru a prentimpinu riscul omiterii
llnor lezilll1i juxtadiverticulare ce pot
constitui' n viitor surse de cOlllpli-
(8).
Invnginn \ia diverticulului Meckel,
urma!::l adesea de o invaginatic ileoile-
al:t, pllne n o tactic[t particu-
larfl. deoarece interven\.ia se [ace, prac-
tic. jlrntru fenomenele l<'gate de inva-
illLl'sLinal{l. Dupft r('ducerea
iuvaginu i prin exprimare iutesti-
nalfl, se pune problema
partieipftrii diverticulare. Aceasta se
face jW baza uuci inspec\.ii atente, care
permite de ollicei pe
marginea lil)('r[t a intl'stinllilli, a unl'
fosde ombilicale. n care se insiulleaz[l
eventual un fin u1l'zou. Palparea hidigi-
talrt a ael'stl'i zone dii
unei forma\.iun i polipoide n lumenul
intestinului. Aceste elemente sint
destul de caracteristice pentru identi-
ficarra cauzei el iverticulare a invagi-
Este posihil ca dezinvaginarea
diverticulului s:t llU prin ma-
nevra n aceast{t situa
devine necesar;l I'n terotomia, urllla tfl
de euLerorafie adaptatfl cazului.
In leziunile diverticulare comp lexe,
simpla diverticulectomie poate expune
la riscul necrozei parietale intestinale
sau la dezunirea Glls[tturilor; n aceste
cazuri, I'sLe cura radicalrt
a leziunii prin el1terectomie (vezi capi-
tolul 1-5) (2, 5).
BIBLIOGRAFIE
1. A l' a eli Il g II i TII. - "lnl!. Chir.,
Ulii!, J5, 7-8, '18:\-188.
2. B l' i cot H. - NOl\yeau lraile de (ceh-
niqllc chirurgicale, \'01. Xl, el
Cie, Paris, 1969, Il. 75-80.
:l.Col;",cl, Il., Braasch .J.-(:il.
de Brkot.
'1. D lJ h l' C Il il Cr. d'cmbryo-
logie hUl1laine, Vigol Freres, Paris,
p. 107.
5. :Il a r t. in n l A u Il c r t F'.-Ann.
Chir., 1(')(;1. 15, 2:\-1, lf>:l!l-15,17.
li. Q u " n u .J. - Tnile de lechnique chi-
rurgicale. voI. VI, lIlassoll el Cie, Paris,
1958, p. 785-790.
7. P r i c uAl. - Patologic cltirurgical:l,
voI. V, Fd. medicalii, 1971,
p. 294- :100.
8. Hei r r e r S c II e i d ;\1. - Darmchirur-
gic, Georg Thieme, Sluttgart, 1902,
p. 109-112.
II.
INTESTINUL
GROS
11.1. ANATOMIA APENDICELUI. CALEA DE ACCES.
APENDICECTOMIA
Apenclicele este reeul\oscut ca enti-
tate anatomicEI n secolul al XVI-lea
de anatomislul chirurgul Be-
rangario din Bologna. care l descrie
sub numele de apl'ndice cecal (cit.
de 5).
Embriologia explicEI unele dinlre as-
pectele Pilrticulare ale apendicelui, att
n ceea cc morfologia, ct
mai ales, situarea sa topografic:'!.
efi tre celei de a 5-a
mni de pe
tea a ansei intcstinale primi-
Live (f,ig. II-l-l) apaFe o
din care se dezvolUI cecul cu apendi-
cele, situate n accasUI perioael[l n
stnga abdomellului, ombilic. A-
cest moment corespunde ncepuLului
diferen (ierii intestinulu i sub de cd
gros, prin dezvoltarea a celor
ale ansei primitive: cea
sau proximaIrl n
lungime - dezvoltnd intestinnl sub-
- , iar cea sau
n grosime - dezvoltnd intestinul gros
(fig. II-l-l).
Hczultatul inegale a aCl'sLor
dOU[1 este fap tul C[I an sa care
s-a dezvoltat cel mai mult n lungime,
dec i ansa proximnltl, se va roti n
jurul celei distale, ele avnd un punct
4----f-rr;,-::
5_.J-./
+-----;r;i----4--+-
z
'T-----Lf--f--- 3
Fig. TI-l-1. Tubul digestiv la embrionul uman
de '27 1lI1l1: SlOIllHcul (1); unSH (2);
an sa dorsali\ (3); cOl\dllclul vilclin (4); cordo-
nlll olllbilien] (5) (<lup" D. (;erola) (5).
de fixare comun - mczeuterhl. Depla-
sarea intestinului se [aee ele la
dreapta la stnga pentru ca aceasta
flltcstilllti gros
n situarea rapor-
tnrile organelor. Astfel, cecul
apcndieelc se pot situa pe tot
zonei dintre ficat
groapa Este ca, Uefl
din luna a III-a, cnd cecul
a pen dicele se g(lsesc situa te Sll b-
hepatic, cecul continue co-
borrea, n timp ce apendicele
r(lInne fixat la perdele posterior
abdominal, din aceasta rezultnd
acoperirea )i situarea lui rcLro-
eceal5.
O situare anormal{l a apendice-
lui n cavitatea abdominal{[ poate
depinde de unui mczo-
colon prea lung sau incompleL
acolal dorsal, ceea ce permiLe
deplasarea lesnieioas{l a eecului
apendicelui (5).
Fig. Heprc'lcnlllrc schemalk" li (li/eritclur
pe eur!: le puate ocupa apendicele in raport
cu cecul (dupii D. Gerol") (:i).
Apeudiccle se fixeaz[l la peretele
cecal la circa 2-3 CI11 sub valvula
locul de ntlnire a ce-
lor 3 bandelde colice. de forma
unui sac cilindric, el poate avea
de de melc etc. - as-
pecte pend,illte de modifie[lrile de
gime ale l11ezuapelldicelui sau de pre-
unor bride peritoncale, care 1110-
dific[l direc\-ja furma urganului.
S[l fie posibi![l, intestinul gros este m-
pins mpreun[l cu cecul apendicele
din regiunea ombilicaUl c[ltre hipo-
cundrul stng, sub splill[l, n
care, n mod anormal, poate fi ntl-
nit la adult (5). Deplasarea n conti-
uuare li allsei ascendcnte sau distale
se face C[ltre regiunea nain-
Lea stolllacului, apoi la dreap ta duo-
denului, sub ficat prerenal, pentru
ca n cele din n luna a IX-a,
eccul apendicele ocupe sediul
uormal .definitiv, n groapa iliacft
dreapt5.
Orice cauzll care depla-
sarea a cecului apendicelui
n timpul tubului digestiv
poate determina fixarea a
acestora ntr-o de
cum deficitele de aeolare perito-
pot fi, la rndul lor, .cauza unor
de cec, nor-
a apendicelui este cea desccIl-
cum se
n circa 30% din cazuri. De remarcat
atunci cnd, prin mobilitatea anur-
a cecului sau prin lungimea exce-
a apendicelui, acesta din urm[l
linia gflsindu-se de
fap t n Apendicelc
poate ocupa orice de cec,
conform acelor pe cadranul
unui ceasornic. acestor po-
este deosebit de
n momentul re-
,1,wwm" apendicelui. Calea de acces. ApendicecLOmi"
209
o'iunii fosei iliace drepte, n
dificile a apendicelui.
Dup[l opinia lui D. GeroLa (5)
(fig. II-I-2),
topografice eecoapendlc.ulare P?t fI S,ll1-
tetiza te n 4 grupe, fIecare ll1tegnnd
trei orare.
C0!1Sl(1 n orientarea
dttre orele 7-u-5, aceasta din urrnrl
reprezentnd pozi-
tia lateral-intern[l corespunde orelor
2-3-4, cu apendicele situat pre- sau re-
troileal; cores-
punde orelor 8-9-10; anterio-
r[l sau ascendenUl corespunde orelor
11-12-1. n grupa ascendent(l
este inclusii situarea a
apendicelui, care procen-
tul cel mai mare din anomaliile topo-
grafice.
In mod normal, apendicelc are ()
lungime de 7-12 cm, cu Ull diametru
de 3-8 mm. Variabilitatea dimensiu-
nilor este practic n
cadrul lIlodificiirilor patologice, pu-
tndu-se identifica un apClldice de di-
mensiunea unui pulice sau, dimpo-
triv[l, un apendice atrofic, ajuns la
dimensiunea unui franj epiplooic.
Structura apendicelui este asem[lll[l-
toare cu ce<t a intestinului gros, cu men-
efi stratul muscular longitudinal
este mai la nivelul
mezoapelldicelui, continundu-se, suh
forma a 3 fascicule, cu cele 3 bandelete
musculare ale fundului eecal. Caracte-
ristic struc.turii apendicelui este fap-
tul d sub epiteliul mucoasei, precum
n jurul tubilor glandulari se
li care,
pe alocuri, ee consti-
tuie foliculi, cu gan-
glionilor ,1 imfatici sau amigdalelor.
n mod normal, n lumenul apendi-
celui se mucus elar, secretat de
numeroasele glande mucoase, une-
ori, fecale.
14 - Elemente de chirurgie
Mezoapendicele ntre cele
dou[\ peritoneale iar n
marginea sa libl'r[l - altera apendieu-
cu venele limfaticele respective.
Artera este o
din ar tera ileocecal{l, care, dUprl ce se
desprinde din trunchi, trece pe dina-
poia ilcollului terminal, pentru a p{t-
trunde n lIlCZOapl'lldice. De
faptul apendicele n retro-
cccal{[ puate primi din
arterele care hr[lllcsc peretele posterior
al cecului.
Vasele limfatice apendiculare for-
o bogat5, care ia
din fundul glandelor tubulare ale muc
coasei din jurul foliculilor; aceasta
se cu din stratul sub-
mucos, pentru a ajunge n trunchiurile
colectoare (1). D. Bcrceanu a
vasele colectoarc mcrg u lungul vase-
lor lnezenterice se napoia
pancreasului, n trunchiurile limfatice
ale col unului drep t; trecnd prin grupul
gangliollar ileoeecal, grupul mezenteric
(de la originea arterci apel1diculare,
la marginea a lui D
3
)
grupul duodellopaucreatic. De
nut n aceastfl ganglioni
apcndiculari, n eare limfa poate ajunge
direct de la apendicc, Hlrrl a mai
trece prin intermediare.
apendicelui este
cu aceea a intestinului gros,
originea n plexul lllezenleric.
11.1.1. CALEA DE ACCES
Calea de acces asupra ape.ndicelui
trebuie s[\ corespundii pe
peretele ventral al abdomenului, a
organului n special a bazei sale.
lui MacBurney (1889),
zona de cecaUt a apendicelui
ar corespunde unui punct situat la
liniei care ombiIicul
210 Intestinul grOs
Fi!!. II-l-S. pe peretele ventral al
abdomenului, a zonei de a apendicelui
pc cec: ciupi! MacBurney (1); Morris (2);
Lam (3); Sonnenburg (4).
cu spina iliac[t (fig.
II-1-3); l\rIorris ,(1904) dl
baza apendicelui corespunde unui punct
de pe linia spinoombilicaEt, situat ceva
mai mcdial, la 3-4 em de ombilic
(fig. II-1-3); Lanz (1908)
baza apendicelui este eorespunz[l-
toare unui punct situat la unirea trei-
mii externe cu treimea medie a liniei
care cele dou[t spine antero-su-
perioare (fig. II-1-3); Sonnenburg
(1891) o la punctul unde
aceastrt linie intersecteazrl marginea
a tecii dreptului (fig. II-1-3).
Este sigur pentru accesul asupra
apendicelui s-a o cale mai
si care, ofere poslbl-
ti de manevrare lesnicioasi\. Incizi-
ile si folosite n decursul
anilor snt nume{'oase, de un real
folos este acelora care snt
utilizate n mod curent care, cu
\"!
Fig. 1I-1-4. Calea de acces asupra apendice-
lui: incizia Roux (1); incizia MaeBurney (2);
incizia Jalaguier (3); incizia SchUller (4).
anumite ll10difidlri uc circumstan
convin leziuni apen-
diculare.
Incizia MacEl/mey este calea de ac-
ces aproape exclusiv pentru
abordul apendicelui, fiind convenabiUl
pentru rezolvarea celor mai multe si-
(2, 4, 6, 8) (fig. II-1-4). .
Este o incizie n flancul
reo'iunea inghinaUt de
6..':'.8 cm, cu arca da
la 2 cm medial de ea. Lun-
"imea inciziei cutanate trebuie fie
b . .
cu gradul de adl'p0zl-
tate al individului, ca cu lezmnea
presupus a fi deoarece prelun-
girea acesteia deschiderea cavi-
peritoneale efectuarea ma-
nevrelor infructuoase de a apen-
dicelui este greoaie ca nece-
sitincl modificarea cmpurilor de izo-
lare, ridicarea penselor de reper, exe-
Anatomia apendicelui. Calea de acces. Apendicectomi" 211
unei noi hemostaze etc. De aceea
-este indicat ca, la indivizii cu adipozi-
tate sau la care se
unor leziuni apendiculare mai
complexe, se efectueze, de la nceput,
o incizie mai de
10 -15 cm.
Snt bolnavi la care att tipul con-
ct considerentele lezio-
nale induc posibilitatea folosirii unei
incizii mici pentru abordul apendice-
lui; dupll deschiderea se poate
ivi surpriza existen\:ei unor leziuni mai
complexe sau - ceea ce se ntmplfl
adeseori - a momen-
tanc de a se g[lsi apendicele. ntr-o
astfel de situa \.ie, perseverarea n exe-
unei printr-o incizie
care nu ofer[t confortul necesar este ()
mare care poate duce la lIlul-
tiple complica Pe de o parte, mane-
vrele de excesivft
a buzelor care se executfl n
astfel de situa conduc la traumati-
zarea planurilor musculare, la ischernie-
rea acestora, ceea ce se va traduce,
cteva zile de la prin
coustitu irea sfacelelor, cu eliminare se-
Pe de altrt parte - ceea ce
este mult mai grav -, repetatele ten-
tative de exteriorizare a ceculu i, n
vederea identifidlrii unui apendice re-
lroeecal de pot determina leziuni
traumatice ale peretelui cecal sau chiar
acestuia. In spiritul celor
de mai sus, potrivit
"un chirurg mare este acela care folo-
o incizie mare" nu mai este o
ci un adev{ll' plin de

Atitudinea n toate
n care calea de abord nu este sufidenUI,
pentru a permite executarea
a tuturor manevrelor opera-
torii, este aceea de a se practica, de
Ce acest fapt a fost constatat, o
:a dlii de acces, ceea ce impune,
FiII. II-l-5. Ineizi:! 1\'1:!"Burncy: incizia tegu-
melltuJui; n fund, apare planul aponevrotic
al ol.dicului extern, In care se face o bu-

n primul rnd, illciziei euta-
nale.
inCiZia Il ielii, se
\esutul celular subcutanat, la po-
nevroza oblicului extern (fig. II-1-5).
n cazul unei incizii lllici, hemostaza
intereseaZ[1 numai cteva ramuri sub-
cutanate; intr-o incizie Jlla i mare, care
se apropie cu extremitatea sa inferioarft
de linia poate fi interceptatrl
vena subcutanatfl sau ra-
lllurile acesteia.
Incizia planului aponcvrotic al obli-
cului extern se face prin spinteearea
acestuia pe fibl'elor sale. Se
s[t se fad mai nti o micrt
butonierfl aponevroticft, n care se in-
troduce vrful unci pense Kocher. Prin
deschiderea acesteia, simultan cu o
se pun perfect
n cele margini ale apo-
liltestinui gros
FiU. [J-l-G. Incizia incizia apo-
lle\Tozei oblicului exlcru; n fund, apare pIanul
ll1Uscular al oblicului intern.
llevrOZCl prin aceas-
ta prinderca lor numai
atit ct cste neccsar, cu dou[1 pense. Se
apoi aponcvroza, la
nivelul limitelor inciziei cutanate
(fig. II-1-6).
Disocierea planului muscular al obli-
eului intern se realizeazfl cu ajutorul
unei pense sau al unui foarfece bont,
n sensul lungimii fibre lor. Cu ajutorul
a Farabeuf se pune
n planul muscular profund
<tI transvers (fig. II-1-7),
care se la fel. Sub acesta apar
(ascia lransversalis peritoneu!.
Izolarea peritoneului dc (ascia lrans-
vasalis trebuie cu ntru-
ct deseori aceasta poate fi
Fiy. II-1-7. Incizia MncBurlley: diso-
cierea fibrclor oblicului intern, aparc planul
transVers.
cu scroasa prin inCIZie, S[l se ajungll
rdropefltoneal. acesteia
se face cu deoarece fascia nu
:oe las[l exterior; de
ce se identificll seroasa
aceasta ajunge cu buzele
parictale (fig. II-1-8). Pentru des-
chiderea peritoneale, se apnc[l
peritoneul cu pense Pean, verifi-
cndn-se grosimea acestuia. Ori de cte
ori apare nepli-
se va ceI"ceta, prin deschiderea
succesiv[1 a penselor, nu cumva,
o cu peritoneul, a fost prins pe-
retele unei anse intestinale sau cecul.
Deschiderea peritoneului se face pe o
ct mai fie cu bistnrinl,
fie cu foarfecele; se apoi
I I
Anatomia a/?cJldieclui., Calea de acces. ApenLLi.cectomi(l
213
Fia. II-1-8. I;"cizia MucBurney: diso-
cierea fibre lor trallsversului a {asciei tral/s-
versalis, se se perito-
nenl prins lntre pense.
ele una dintre foite, n felul acesta
crendll-se lwanla deschiderii posi-
bilitate,; de m[{rire a acesteia.
cum am men tionat mai nainte, de
ce deschiderea
peritoneale, la primele manevre de
n:plorare" se
de acces, se procedeazrl la m{lrirea aces-
teia, prin eombinarea inciziei MacBnr-
ney) cu incizia Jalaguier (5). Pentru
aceasta, extremitatea a disoci-
erii mnsculare este la ni-
velnl tecii dreptului, care este incizaUl
n sens craniu,! sau caudal, ne-
voie (fig. II-1-9).
Accesul prin incizia MacBurney pre-
z calitatea peretelui ab-
dominal prin disociere
ca atare, nu este
Fig. II-1-9. Incizia MacBurl1ey: marIrea
de acces prin polului medml al dl-
sOC(>rii mnsculare, cu tecii dreptu-
lui abdominal.
urmat nici de cicatricc nici
de riscul eventratiei. Dezavantajul de
a oferi un acces 'oarecum limitat este
numai relativ, ntruct posibilitatea
prelungirii inciziei prin tcaca d;eptnlui
(fig. II-1-9) acest neajuns.
Incizia J alagllier face parte din cate-
goria inciziilor verticale, dintre.
nnele accpsul asnpra
peritoneale prin
a muschilor oblici ai abdomenultu (m-
cizia Schliller (fig. II-1-10 a)], iar altele,
prin teaca dreptului (fig. 11-1-10 b).
Incizia la noi snb numele
lui Jalaguier se n
spinei iliace antero-superioarc.
avantajul de a se putea prelungI cramal
saU caudal orict de mult, putndu-se
aborda att regiunea hipocondrului
214
l ntcstinltl gros
il O
J?i!l. II-.1-10. a peretelui ventral al abdomenului. Traseul inciziilor: incizia
Sch(iJler (a); incizia Ja!aguier (b) (dupii D. Gerota)
drept, ct regiunea pelvianflo Are
dezavantajul C[l necesiE\ un timp mai
lung dc ntruct snt necesare
mai multe ligaturi pentru
n segmentul inferior trebuind legat
chiar pediculul epigastric. Tardiv, din
cauza nervoase, se poate
produce atrofia drept abdo-
minal respectiv. Calea de acces pe
care o nu este dup::i. opinia
unora, din cauza depilrElrii sale de
baza apendicelui (2), ceea ce nu este
eonvenabil n n care devine
necesaril decolarea coloparietalii, n
cazul apendfcelui situat retrocecal, iar'"
n interven pe focar septic, dre-
najul care se prin teaca
dreptului predispune la even (4, 8).
Personal socotesc ori de cte ori este
o eale de acces - cum
este cazul ntr-un dubiu asupra dia-
gnosticului -, utilizarea celiotamiei
mediane permite abordul leziunii de la
simplu la complicat, un drenaj prin
contraincizie riscul
Incizia ROl1x este paralcl[\ cu arcada
crura![\, la 2 cm cranial de aceasta,
spina antero-superioar{\ cores-
punznd mijlocului ei (vezi fig. II-1-4).
Permite un acces mai asupra sediu-
lui pelvian al apendicelui verifiearea
anexei (2). adesea ligaturarea
pediculului epigastric are dezavan-
tajul transversale a planuri-
lor musculare, ceea ce predispune la
mai ales ur-
ma te de drenaj (5).
Explorarea regiunii cecoapendiwlare.
Deschiderea pcritoneale este
urmat[\ de regiunii respective,
dup[l ce, cu ajutorul a
Farabeuf, se buzele
operatorii, n sens lateral media!.
Primele aspectul
scroasei peritoneale, eventualii
a lichidian calitatea
acestuia.
n ipoteza nnei peritoneale
uscate, se va identifica de cecul,
atunci cnd este situat n sa
n fosa n ca-
zul n care cecul nu este vizibil, este
explorarea care se va
executa sistematic, . zonele
ale apendicelui. Astfel, se
va explora cu indexul mai nti groapa
pelvis, revenind apoi late-
rocecal extern intern (5).
explorare nu este suficienUl
pentru identificarea cecului a apen-
dicelui, se va exterior iza an sa
cea mai de zona ope-
ratorii prin acesteia, se
va ajunge la unghiul ileocecal.
Allato",i" apcrulicelui, Calea de aCc'cs. Apcl1ilicectolllia
215
Manevrele de identificare a cecoapcn-
dicelui trcbuie astfel conduse, nct Sr\
nu fie traumatizante nici pentru pla-
nurile parietale prin
excesive real iza te de dcpr\r tr\ Loare -,
nici pentru ansele intestinale exterio-
rizate n afara peritoneale.
n mod obisnuit, cecul se cu
n pe care l ,face
peretele anterior al abdomenuluI eu
regiunea Uneori, ca urmare a
de acolare, colonul n an-
samblu este cobort n regiunca
ileocecalil, n locul cecului - carc estc
situati n pelvian[l -,' se pot
"il5i colonul ascendent, unghml hepa-
tic colonul transvers chiar an sa sig-
m;idi\, care va fi recunoscutil dupl\
ciueurilor epiplooici. ,
Difiicllltatea de i(](>ntificare a ceculuI
apendicelui soliciU\, ca o solu5
ie
de
securitate, ea II
aeces! Chiruraul nu trclllue sa uite ca,
ntr-o de aproximativ 2%,
cecul se n nalEI, prerenal
sau sabhepatic (5), c[l n 1 la 2000 de
cazuJi (15) el poate fi situat n stn,ga
si c[\, la rndul SrlU, apendicele - chrar
intr-a topografieil .a
cecului - se poate g{\si
(trcu 'sau de loc accl'sibiEl prm ll1CIZla
MacBurney (8% retrocecal; 2,8% pel-
vian; 0,92% subhepatic) (15). n
de situa \.ii, insisten \a n a
prin calea de acces
este o profundil eroare, care
duce dect la dezagramente, atit pentru
chirtlnr ct pentru bolnav.
n manevrei anterior descrise
de a de acces, n cazul n
care utilizaH incizia MacBurney
(vezi fig. II-1-9), pentru
unui cec sus-situat, E. Chnstlde (4) a
recomandat nchiderea musculare
efectuate la locul de practica-
rea altei disocieri, cu centimetri
ma: sus (fig. II-1-11).
Fig. II-l-ll. Procedeu! ehI' istidc: transpune-
rea a disoeierii musculare de tip
MaeBul'ney.
Dup{l gilsirca cecului, urmeazil iden-
tificarea apendicelui, pentru
care cel mai important punct de
este bandeleta anterioar{l a colonuluI.
Acolo umk aceasta ajunge pe fundul
cecului, se apendicele - loc
unde, de fapt, sc ntlnesc celelalte
dou{l tCllii colice.
n majoritatea cazurilor, dupi:'!
ran'Cl ceeului, identificarea exteno-
rizarca apendicelui se fac dificul-
t.ate.
Nu snt nsil rare n care,
apendicelui de
cec sau datoritil
acesta nu poate fi identificat, devenmd
nfilptuirea anumitor manevre
pentru identificare eliberare.. .
Prin controlul digital, descns ,mal
nainte, se va aprecia apendleel
e
poate fi identificat. De es!e .:vorba
de o manevril destul de mfldela, 1l1tru-
216
!lIlelfinul gros
Fig. Il-I-IZ. Incizia MacBurne.l': exteriorizurca ceculu i.
Fig. Incizia lIIacBmne\'
.apendicelui n retro-
ceea la pl'lll decolare
;!lIalOlIli<l apendicelui. Calca de <lues. /lpcndicectomi" 217
cit poate preta la confundarea unei bride
a unui franj epiplooic sau
a unei trompe adercnte Cll apene! icr.le.
Idealul este de a se idc'ntifica organul
sub controlul vederii pentru aceasta,
n cazul n care apendicde nu este de la
nceput vizibil, devine I1l'C('Sari'1 exte-
riorizarea cecului.
Exteriol'izarra cecului se race prin
apucarr ciHrc exterior cu
o de prderat "n eioe de
pentru a avea o de prindere
ct mai mare. Pensa va fi strnsttnumai
att ct este necesar pentru a se exercita
o prehensiune n uici un caz, nu va fi
strnsii astfel, nct realizeze forci-
presura. De ndaUt ce a fost cxteriorizat
cecul, acesta se prinde cu o compresl1
se cfttre fundul (fig.
II-1-12). Este bine ca pe ce se
o din cec, cea
anterior extcriorizaUt 55 fie reintegrat5
n cavitatea
Exteriorizarea unei prea
mari din cec expune la destindcrca aces-
teia prin gaze, crcndu-sc astfel dificul-
t5 la reintegrarea n cavitatea peri-
tonealft.
eviden fundului cecului
identificarea locului de
a celor trci tenii, urmeaz[l explorarea
apcndicelni. AceasUt trebuit
ordonat, plecnd dintrco anu-
urmnd o circu-
lar5, llrm5rindu-se pclvianft,
etc., n
care apendicele poate fi g5sit mascat
de pc care unii le
socotesc dovada suferintei cron ice. Sec-
accstor adere;1 te n vederea
liber5rii apendicelui trebuie mpliniUt
numai din aproape n aproape, cu
deoarecc unele din-
tre acestea vase, care, o dat5
se profunzi-
me, unde forcipresura este greu de
realizat.
Fig. II-1-14. aparclltli u upclldicelui
prin invaginare.
In ipoteza n care apendiccle nu a
fost idenLificat n nici uua elin
sale intrapcrilolleale, a fi c5u-
tat rclroceeal. Pentru aceasta, se inci-
zeaz[t peritoneul dorsal la locul de
frngere pe peritoneul ventral, execu-
tndu-se o decolare ceeoparietal5, care
permite hascularea a
cecnlui; aJlcndieck n pozi\:ie rp[roc('-
cam va fiogiisit acolat pe p('l'ptele pos-
terior al cecului (fig. II-1-13).
Nu omis t'aptltl ('[t, rare,
s-au semnalat indiscutabile
de ahsen\5 eongen italfl a apendicelui,
dupii cum s-au citat cazuri in care apen-
dicelt este att de atrofiat, nct acpasttt
stare a sa !l0ate ri confundatii cu
congellitalii. In acest COli text al t'xcep-
\.iilor trt'bu it' cllprins[t invaginarea
apendicelui n cec (fig. II-l-lI\), care
poate fi r('culloscuFt dc c[ttre opcrator
jlrin la nivelul
celor trei handelcte eecale, a unei de-
presiuni omhilicatc de
mezoapendicele inflamat) sau a unui
orificiu seros, prin care se poate intro-
duce un stilet (8).
213
lmestinul gros
n fine, n cazul n care nu se reuseste
identificarea cecului a
este rccomandabllrl nchiderea de
acces efectuarea
LI uu i examen raclil)logic, prin care "fi
se precizeze cecului, dat fiind
eri apendicectomia nu poate fi
n corecte, dect printr-o incizie
care S[I creeze un aeces direct asupra
orgallulu i.
Dar identificarea apendicelui nu pune
capfil: explor[lrii, ntruct de
stabilit tactica de urmat, n functie de
Ieziunile apendieulare Dac5 une-
le aspecte morfologice snt caracteris-
tice - cum este cazul n unele
de care, ca atare, snt
lesne de recunoscut nu o
lorarc sup dcoarece justi-
holnavului -, si
cazuri ll I:arc apcndicelc dobnl1e
9
te
fals aspect patologic, contactu-
lui cu un proces inflamator ele vecinii-
[,a te. Apendicectomia ntr-o astfel de
situat,ie nu este prea gravfl prin ea
dar este prin eluda-
rea leziunii reale (5). Snt destul de
frecvente n care semnl'le de
:lbdoll1cn acut snt interpretate ca fiind
de apendieular5, pc cnd, n rea-
litate, ele o leziulle de vrei-
niitate sau chiar una situal[1 la c1istanl.ii.
De aceea, ori de cte ori explorm:ea
apendicelui nu pune n lcziuni
semnil'ieative, coneordante datelor cli-
nice, se impulle respectarea
rii clasice de a inspecta ultimul metru
de ileOll, pe care se leziunile
cliverticulului Meckel, ea cele de ilei-
sau de me-,
zenterieii .
apendicelui stabilirea
sale n sindromul patologic
snt urmate de terapeutie5,
singura posibil5 - apendieectomia.
11.1.2. APENDICECTOMIA
Apendiecetomia (lat. apcndix = a-
daos + gr. IOlne = este actul
chirurgical prin care se apen-
(Iicele.
Obicctil!. ApendieeclolIlia realizeaz[1
n totalitate, a apendice-
lui afectat de un proces inflamator,
acut sau cronic, sau de un proces tumo-
ra 1. In Lcrven trehll il' totoda
asigure ceeorafia zonei de a
apendicelui helIloslaza mezoulu i
apendieular. Este care
cel mai mare procent din totalul inter-
ven ee se asupra organelor
peritonra le.
in general ca o interven-
simplii apendiceetomia
reprezintfl de debut a
n chirurgie. Acest mod de
interpretare este eronat, ntruct,
claefl n de situare a
cecului apendicelui de leziune
localizaUI, exteriorizarea organului se
poate face cu nu rare snt
cazurile n care anomaliile de
cecoapenclieulare sau complexitatea le-
ziuuilor transform:1 apendieectomia
ntr-o' chiar
pentru un chirurg experimentat (8).
Leziunile inflamatorii ale
apendicelui constituie prin-
aproape exclusivfl, a apendicee-
tom iei ; cancerul, alte tumori, muc 0-
celuI sau invagina(:ia indi-
ca de excep De altfel, n astfel de
se pune,
practic, tot pe diagnosticul unei sufe-
inflamatorii apendiculare; dia-
gnosticul corect se face numai intraope-
ratoI' sau prin examen histopatologic.
Din punctul ele vedere al
momentului operator, atitudini
n erI discutabile, dup[\ cum altele snt
unanim stabilite.
Anatomia apendicelui. Calea de acces, Apendicectomia
219
.tI pencticeclomia Lediard
(1900) (cit. de 4) a preeonizat apendi-
cectomia cu seopul de a
prentmp ina eventuale complica sep-
tiee apendieulare, grevate la acea vreme
de o nsemnat[1 mortalitate. oare-
cum justificaUI, metoda nu a fost accep-
ca de principiu. Se poate
practica o apendieectomie profilactic[l
concomitent cu o alUI pe
etajul inferior abdominal, eu
de a nu complica sau agrava actul ope-
rator de a nu deveni necesar[1
modificarea e5ii de acces (6).
Credem cii n afara indubi-
tab ile de apendicectomie n
cursul unei coloplastii care
cecul, oriee de acest gen nu
este justifieaUI, ntruct, orict de
ar fi, exereza apendicelui reprezinUI to-
o complicare a actului operator prin-
cipal n plus, o problemii suplimen-
pentru evolu postoperatorie.
Apcl,ldicectomia pentru apendicitli cro-
nicii. apendictllar[1 he-
exclusiv de tratament chirur-
(sieal si este bine ca acesta se cfectue-
ma': nainte de survenirea unor puse-
uri evolutive acute. n stabilirea dia-
gnosLcului, ca atare n stabilil'M indi-
operatorii, este important de
suLlir,iat valoarea aspectulu i clinic al
suferintei holnavilor, intruct, pe baza
unai :ltudiu efectuat pe de apendi-
ceetoD'.iza de vrsteI sensibil egal5,
am ccnstatat, ntr-un proernt de 0,8, ()
neeoncordan n tre datele
paracliniee ee indicau limitele normale
ale constantelor cercetate leziunea
care, ntr-un de
cazuri, era chiar o leziune flegmo-
noaS2, (12, 13).
apelldicectom ia "la rece" trebuie efce-
tuaUI numa i un examen judicios
al bolnavului. Nil trebuie omis eri snt
si alte ca!'e se pot manifesta
l)rin durere n [osa iliae[1 In
ordine de idei, este instructiv
de relevat Cfl, de pilcJrl, constituie o
raritate faptul ca purtfltorulunui calcul
ureteral drept S[I fie diagnosticat ca
atare, nainte de li i se [i executat
apend iceclomia.
Apcndiccclo/Tiill "la cald".
eapriciollsi't cu nimic a
unei crize apelldieulare li determinat
adop tarea unei a titudin i ananimI' n
terapeuticii de urmat, anu-
me: apendicectomia de fie erI
aceasta este imediati" fie efi este l1-
trziatr\. De la acea St[I atitudine face
nUIllai apendieita acutrl cu
plastron, iar din punetul de vedere al
intp!'ven\.iei, aheesul appn-
el ieu Iar (11).
Idealul este ca pentru SII-
[('\'intii acuU\ S[I [il' exeeulaL[1 ct mai
l:imp{lriu de la ekbuLul crizei, n [dul
acesta evitnd survenirl'a
locale ca atare, ingrl'llil'rl'a actului
operator .
n cazul !.l'ml)orizi'lrii intNvell\l'i,
supravegherea !1ermanent[1 a !Jolnavu-
lui este obligaLorie.
Apcndieeclolllia SCCllllr/(/J'(C. Este indi-
caUI dUjlii un in!:r!'val de 5-G luni ele
la vindecarpa Il nu i abces apendieular,
rezolvat prin incizie drenaj,
apcndiceclolJlil' eOllcomitcnUI (1\). ()
astfel de proel'dur5 constituie, de altfel,
atitudinra cea mai ntruct exe-
cutia exerrzei n unui abees
eonstituie un mare risc ope-
rator, ca de altfel o
n aceeasi ordine de idei, credem eri
este util, mare de
interventii care se pentru acest
dbgriostic, amintim eri, n
general ca ca
naintea termenului amintit mai na-
inte, termen necesar pentru reorgani-
zarea tesuturilor lezate.
APCl'lCliceclomia sarcina. Apendicita
in cursul unei sarcini este o
220 lntestim.l gros
eventualitate (1/2000-1(:) 300),
dar grevati de lin risc de gravitate apre-
ciabil, att prin
flebitiee embolice, ct prin tr-un
procent de mortalitate apreciat la 3,7
(7). Frecvcn\a gravitatea complica-
\:iilor materne fetale snt diferite
direct; Cll vrsta sarcinii,
ceea ce o atitudine interven-
I.ionistrt n cursul sinelroamelor apell-
dieulare elin primul trimestru al gra-
(), 7).
Tehnicii. Indiferen t de indica pen-
tru eare. se executii, apl'ndicectomia
trehuie s(t nfi\ptuiasc(t exer('za apcn-
dic.c1ui in ntregime.
In mod se poate
executa sub analgezie 10eaHl, dar, ori
de cte ori este de presupus o interven-
ne mai lalJorioasii, este preferabil Srt
se recllrgrt la rahiallalgezie sau la alH'S-
tcz)e
In cazul n care interven a debu-
tat slIb analgezie dar
leziona le n
sau exteriorizarea apendicelui, este in-
dicaUl recurgerea la anestezia generaW.
Efeetuan'a manevrdor intraabdomi-
llale sub () anestezic insuficientii este
riscant5, ntruct, pc de
() parte, un factor
iar pe de alta, nu permite co-
rectii a timpilor operatori.
Pentru e1upii deschiderea ca-
vitrl(ii peritoneale .'ii exteriorizarea
apendicelni, se aplicft mici cmpuri
n jurul
De obicei, calea de acces oferit[t pr in
lndeprtrtarea buzelor cu doul:,)
Farabellf este sufieientii
pentru u permite exteriorizarea apen-
dicelui. Numai rareori este necesarii
aplicarea unui mic depiirtiitor auto-
static.
se executrl sub anal-
gezie loca]{j situarea apendicelui
o permite, este indicat ca, mai nainte
cle exteriorizarpu sa, s{t se identifice
mezolll, care sit fie infiltrat eu
aualgezici'l. Proceclncl ustfel, vor fi cv i-
tate reflexul dureros epigastrie, reflexul
de vomh bolnavului, datorite
care se ('xefcil:[t pe fill-tele
nervoase n grosiIlH'<J IlH'ZO-
apendicelui.
Pentru apl'ndicclni se
o Jlellsil hemostaticil
pe meZOll, n imediata apropiere a vr-
fului organului. practicatii ade-
seori, l'xteriorizarea apendicelui prin
prinderea directi] a acestuia cu o
hcmostatidt sau "n inimii" este bine
S[t fie deoarece, mai ales n
cazul acute, datoriEt tur-
ap(.ndicelui, se risdt strivirea
sau chiar ca
atare, diseminarea peritoucalii.
Liga tmarea sec mezou-
In i apenclicular se cfectlleazrt c1upii
exteriOfizarea apendicelui; se proce-
la etalarea mezoului la
transfixia bazei acestuia e1l o pensii
eu vrf subtire, cu care se trree
[irul de ligat{,ri't (fig. II-l"-15).
Ligaturarea mezoului apl'ndicular re-
unul din moml'lt 1.(' le-cheie ale
apendicectomiei. Aeeasta Lrebuie f5cu-
Lii cu un fir subtire - folosind numai fir
lleresorhahil -', ntruct eventuala d('-
raparc a firului sau nodului
dupil mezoului snt urmate
de o hcmoragil'. care lIU este ele
stilpnit, datoriUt pe care o
suferll capi'ttlll profund al mczoului cu
bOlltul arterei apendiculare.
Deasupra ligaturii se o
pensii de hemostaz:t ntre aceasta
nod, se face mezoului
(fig. II-1-16).
. Tot ca o
riscul hemoragic, dacii mezoul este
AI/atomi" apmdicelui. Calea de acces. Apwdicectullli"
Fig. II-l-l.'. Exter iori7a,,:" apen-
lrllllsfixia bazeI 111070-
apent1 icc1u i.
Fig. 1I-1-16. mezo-
apendirelu i.
221
Intestinul gros
Fig. II-1-17. Strivirea ba-
zei apendicelui.
Fig. II-1-18. Strivirca bazei
apendicelui: de ne-

223
Fig. II-1-19. Efectuarea bursei penlrll lnfulIdarea bontuJni apel1uicuJar.
bogat infiltrat cu sau este
este prudent ca legarea
acestuia se facrt fragmen-
tar. mezoului va dura mai
mult, dar rezultatul va fi mai sigur.
mezoului, urmeaz[t
se legarea apendicelui la baza
sa. Unii chirurgi, nainte de a aplica
ligatura, str ivesc apendicele, n zona
ntre unei pense
Kocher sau cu un ecrazor (fig. II-l-l7).
Credem ci'! strivirea pe care o exerciUl
firul d2, liga este suficienUl ca
atare, manevra ne apare ca
Mai mult dect att, ca urmare
a necrozei secundare strivirii pc o p or-
mai cum se poate n-
tmpla' n cazul ecrazorului
sau a unei pense Kocher late (fig. II-l-
18), poate dup:\ cteva zile, la
nivelul bOlltului, o zon:t de
care duee, inevitabil, la
Pentru se
firul neresorbabil de nylon 9-10; ca-
petele nodului, scurt snt prinse
cu vrful unei pense fine, care va servi
pentru nfundare.
Efcctuarea bursei, care va servi la
nfundarea bontului apendicular, se
face cu fir neresorbabil 9-10, este
posibil montat la ac atraumatic. Tre-
cerea firului de se ncepe pe par-
tea din dreptul operatorului se con-
tinu[t, n 5-G puncte, prinznd ntre
tenii numai seroasa, iar pe tenii, sero-
musculoasa (fig. II-1-19). Cu
trebuie evitaUI transfixierea
unei mici artere, care poate fi intercep-
n zona de a mezoului.
acesteia poate da
Illtestinul gros
Fig. 1I-1-20. nfundarca bontului apenc\kular.
Fig. II-I-ZI. Aspectul cecului dupii infulldarc mezoplastie.
Allatomla apendicelui, Calea de acces.
Ullui hematum subseros; de aici, pre-
de a se folosi acul atraumatic.
lll[ulldarea bontului llpendicular llU
este unanim folositil. Existrt chirurgi
carc o socotl'SC inutiUi ca efect pericu-
!oastt prin raptul eft bursei
C,XPUllC la trecerea firelor perforante,
iar dup:t strngcrea ei, la constituirea
unei cavittt nchise, septice, cu riscul
de formare a unui abces, care se poate
dl'schide ('[ltre cavitatea peritollealfl.
n de ehirurgie romneaseil,
llletoda nfundtlrii bontului apcndicu-
lar n burs:t este aproape
exclusiv. Hiscul de perforare a cecului
practic IlU exist[l, dn('[l firul se trece cu
atcn(-e, iar cavitatea septidl nu se
poate forma daeft diametrul bursei este
potrivit m[lsurii bontului apcndicular
daerl sec!;iollarea apendicelui se face
CII ndcp[lrl;area mucoasei (8).
Pentm scc\.ionarca apendicelui, sint
nccesare lllai multe manevre. Printr-o
traC\.illne asupra 'pensei el1re
fixl'az;1 apeudicele, se baza
acestuia, cu firul de ligaturil ancorat de
asemenea Cll o pens[l. Imediat deasupra
nodului se prinde apl'ndicele ntre ra-
Illllrile unei pense l(ochcr, care se strng
a strivi, alunecndu-sc n
tilllp vrf, pe circa o jum[ILaLe dp
ccntimdnl. Astfel, a('('astrl por\ iU11('
este golitii de cOll\inutul s5l!. Cit bistll-
riul nmuia!: n iod, se incizeaz(1
Jllusculoasa de pc sClllicirc:ulllferin \a
care se prl':lintrl operatorului, apoi IIlU-
coasa, care se r[lzuie cu grij;l, comfJ !e-
tlndu-se apoi eu sec\ionan'lt semicir-
celeilalte.
Fixnd Cll o pens[1 peretele
cecului sau folosind n acest scop numai
firele de lmrs[l, se nIundtl bontul ajlen-
dicular se strnge bursa. Se tampo-
locul nIundiil'ii se
cOllljll'esele care au servit la izolarea
operatorii (fig. II-1-20).
15 - Elemente de chirurgie
Ca un mijloc suplilllenlar de asigura-
re a zonei de nfundare se poate folosi
mezoplastie, constrl n
fixarea hontului mczoapelldieelui eu
firek de hursii. Acest procedeu JIU este
utilizat sistematic; unii chirurgi l soco-
tesc nu nUlIlai inutil, daerl hursa a fost
l'xecutat{1 corect, dar d{lLHlillor, prin
faptul efi poate fi cauza tlIllli sindrom
dureros abdominal, ca urmare a trae-
ii pe care () exercittl asupra ml'ZOU-
lu i sau a modificilrilor de volum ale
cecului (fig. II-1-21).
Heintegrarea cecului ll abdomen, n
unei anestezii suficiente
ale unei exterioriz{ll'i minime, se face
cu toaUI chiar numai prin
simplul gest de a trage eri tre zen it mar-
ginile deschiderii lWTitolll'ale,
Inchiderea pl'rdl'lll abel om iua 1 se
face n straturi anatomice. Se nchide
peritolleu! fie printr-o eusiitur[1 pe tran-
fie n burs{l. Se acord[l atpnpe faptu-
lu i ea aceste [ire sti nu solidarizeze
fibre din stratul muscular, pentru a nu
mpiedica alunecarea liber:1 a acestora.
13rqa creatii n planul
ohlic intern se apropie printr-un fir de
(:aLgllt sllb\-ire, trecut lax "n U"
(rig. 1I-1-22).
Ajlollevroza oiJlicu!u i exlern (fig. [1-
1-2:',) rdaee cu fire ele lJY Ion
material care se si IH'ntru
eusiiLara pidii. "
[{et'acerea jwrell'lui trl'lJllil' nfiipLui-
t[l allulornie, indiferent de incizia care
a fost Aceasta se va avea n
vedere mai ales atunci Cnd llrllwazii
se procedeze la refacerea parietalil,
dupft manevre de suplimentare dimeu-
siollalil a dlii de acces.
n anumite de topografie
anormalf\ n anumite forme inflamu-
torii acute ale apendicelui, interven-
de cxerez[1 cap [ltft unele aspecte
particulare.
Intestin iti gros
Fig. II-1-22. nchiderea pereLelui; cu
oblic intern.
Fig. IJ-1-23. nchiderea peretelui; cusaLura
aponcvrozci obliculu i extern.
Fig. JI-1-24. Apcndicectomie izolarea ti bazei apendicelui.
Ailatolllia apCildiceltti. Calea de acces. ApC/ldicectomia 227
1':;]. [(-1-25. Apendiel'cloll1ic illflllldarca bOlllului apcndicular n
/ipcndiccclo/Hia relroyrwW. Este intl'J'-
VI'I: \.ia care se proced Iudu-se
iniltal la izolarea bazei apendicelui
(tig. - I-l-:H), la lll'un-
darea sa ([ig. II-l-:2Cl).
Se procedeazel apoi la liberarea apl'n-
(licclt:i ndep;lrtarea sa. n
apl'l\t!icectolllici reLrogradc Iigaturarea
I ne zold li i se [ace obligatoriu, indiferent
de aspectul SfIU, prin ligaturi etajate,
aceasta fiind singura metod[1 capabilll
Sll as:gurc o hClllostazii corecL[l (fig. II-
1-2G). Vrful apendicelui se extcriori-
zeUZ[l cel din unull. Se leag;l se sec
ncaz;, apendicclc, se bursa,
distal al apendicelui
. rll!l1LlInd prins ntr-o pens[l. Se proce-
deaz[; la nfuudare.
il !,cndicec[olllia sllbsel'oasii rea 1 izeaz;l
folosind planul de clivaj exis-
tent ntre lllll('.oasa sublllueoasa a-
pendicelu i.
Se procedeazfl, ea n apend iCel'l.olIl ia
rdrogratli\. Ia izolan'a ini\.ia![t U bazei
apendicelui, care se prinde lltre nUll\)-
riIe unei pense l(ochl'r. Deasupra aces-
teia se incizeazu circular serOlllusculoa-
sa, piitrunzndu-sc la nivelul planului
de elivaj. Se riisioarnrl apoi, sub forma
ullui peretele serollluseulos !ii
se disociazrl de Illucoas[t cfltrc vrl'ul
apendicelui. La acest nivel este Ill'Cl'-
sarrt o dcosebiUI, pentru a nu rupe
apendicele; vrful n profun-
zime este foarte greu de grlsit de exle-
rorizat. seromusculos
este gros nu poate fi riisturnat, spin-
tecarea lui verticaIrt decolarea.
Dllpii liberarea eOlllplet;1 a cilindrului
mucos, opera se cu tim-
11Jtcstinui gros
Fi!!. lI-l-Zfi. Apclldiceclomic IigaLura a lJlczuapclldicellli.
P ii clasici de liga nfundarc a
bon tului apendicular, [[u'fl a mai fi
ueeesarfi ligaturarea mezoului.
. Att apelldiccctomia dt
I cea. trehuie S[I rep rezin Loc
telllllcl de absolutfl excep eare Ilcee-
o cxeeu deoseh it de Sc
pot folosi atunci cnd cecul estc malle-
vrabiI, ns[1 apendicele, avnd vrrul
fixat n profunzime, llU poate fi extl'-
l'lol'lzat n tot cazul, mimai n afara
proceselor inflamatorii acute.
Fig. lI-l-n. ApelldiccctolJlic virful apendicelui se elibercaul ulLimul.
Allatomia apendicelui. Calea de acces. 229
Degajarea unui apendice aderent, n
orice ar fi acesta, se poate face
n mult ma i comodc mai sigur
cu tehnica respectnd con-
ca aecesnl asupra cecnlu i apen-
dicelui fie larg (8).
11pcndiceclomia penlm (Ipcndicitil (1-
wLii. Diferitele lezionale n
cadrul apendicitei acute im-
pun, n unele modificarea tac-
ticii mai rareori, completarea aetului
operator.
Este unanim admis apendicita
aeuU beneficiazrl de O singurfl
posibilfl eficientrl - a-
IH'lldiccctomia.
n general, este bine ca
pentrtl appndiciUI dat fiind SlIr-
prizl'le care pot surveni la deschiderea
ClIvitrl\:ii pCl'itoneale, S[I se
sub anestezie gt'neralrt.
Ca lea de acces va fi de la nceput
pentru a permite efectuarea les-
a
c('cului apendicelui. De bln-
cu care trehuie aceste
manevre, dat fiind friabilitatea
rilor inflamate. In nici un caz nil se va
aplica o strivitoarc pe un apen-
dice inflamat, ('rectil, riscul de
fi ind im inent !
n unele cazuri, dupii deschiderea ca-
peritoneale, se va constata
zona cecoapendicularfl este de
un bloc acesta se
cu se pot tenta abor-
elul exereza apendicelui. Dac[l, dim-
desfacerea aderentelor este cli-
[ieii[(, de sngera{'e, nseamn1'1
s-a intervenit ignornclu-se
ulIui plastron apendicular n aceste
este indicat S1'1 se la
c:iutarca apendicelui, instituindu-se nu-
mai un drenaj al focarului inflamato!'.
Liberarea apendicelu i va fi precedaUl
de izolarea, cu a zonei apendicu-
Iare de resttt! cavitrllii peritoneale,
In efectuarea ligaturii bazei apen-
dicelui a mezoului Srlll, trebuie avutrl
n vedere friahilitatra tcsuturilor in-
flamate; se va rolosi de un fir
ma i gros, a dinti strngere se va face
moderat, asigurndu-se hemosta-
za necesarrl. Dac[I baza apendicelui este
gangrcllatrl, nu mai poate fi vorba de
ligaturarca acesteia, dllp1'1 cum daci:'!
procesul inflamator li interesat pe-
retele cecului, cartonndu-l, nu mai
poate fi vorba de efrctuarea
ntr-o astfel de situa se va recurge
fie la dubla ligaturfl a hontului apendi-
cular, fie la cecorafia orificiului de im-
plantare a apendicelui.
nu prezintrl sigu-
dat fiind calitatea
n o de este
aceea de a fixa zona de la ni-
velul parietalc; n caz de al
cecorafiei, se va prodnce o cecal1i
extern[l, care este unei des-
chideri intraperitont'ale.
O deosebiUI, in cadrul apcndi-
cectomiei exeeutate pentru o
este aceea ea extirparea organu-
lui bolnav srl se n ntregime.
Acest lucru poate deveni dificil de rea-
lizat n de
a apendicelui, cnd extirparea nu se
poate executa dect fragmentar. Restu-
rile sfaeelate vor fi ct mai
complet posibil, prin sp[llare sau prin
cu compresa. Segmentul cel
mai greu de identificat este, desigur,
vrful. Se va seama de faptul n
atare situatii vrful apendicelui poate
lua contact direct cu ureterul - mai
ales n cazul pelviene sau re-
trocecale -, ceea ce expune la
aceidental1'1 a ureterului n timpul ma-
nevrelor de liberare a apendicelui (3).
O mult n
cadrul apendicectomiei pentru apendi-
este aceea a drenajului.
n formele supurative nete
Intestinul gros
este urmat;t, sigur, ele supu-
pl'retelui abdominal. De
aceea, n aCl'ste cazuri este in-
dicat ca plaga fie
ct mai larg
urmnd ca dupft asnnnrea pro-
cl'sulu i sU(Jurativ s:t se execute
o eventual[t cus:t tu rit secundarii.
PlasLrollul IIpendiClilar este
forma allatomoclillic[t care im-
pune o modiricare de tacticii n
tratamentul apendieitei acute,
n sensul expectativei. n cazul
n care procesul inrlamator
cvolueaz[t clltre se""va
executa <\pendiccctomia dup[t
un interval de cel 6 s[tp-
- termen considerat
util pentru de opera-
bilitate normale.
In cazul ciitre su-
pura sau abcedare, este in-
dicatft intervellt:ia, dar numai
eu scopul de a' drena
extirparea apendice-
lui bolnav nu se facc n cursul
unei astfel de
Fig. II-l-.Z8. Diverse pentru localizarcn ab.
ceselor npendiculare.
A II('eslIl apendicular repre-
zint[t o cvcntualf\ faz:t evolu-
uimitate n ceea ce utilitatea
tubului de drcll, :in formele catara le
chiar n cele eu reae\:ie lichidianii,
snt Opiniem pentru
drenajul sistematic n astfel de conditii
lezionale, dat fiind drenarea
lui cu un tub de dren pe
loc 48 de ore, nu poate aduce nici un
neajuns.
nchiderea peretelui abdominal n
formele dc
sc poate face anatomie. n. formele
supurative, gangrenoase, chiar eu res-
pectarea de izolare a planu-
rilor parietale, septieft a
acestora este mai mult dect
motiv pcntru care O nchidere
a apendicitei acute. Se-
diul abeesulni ('ste variahil, depinznd
de apl'ndicelui (fig. II-1-28).
De remarcat cii apendicele ectopic nece-
sitrt cea mai grea, n-
registrnd totodatft morbiditatea
mortalitatea cea mai (13).
Cele ma i frecvente snt:
ilioinghinale, iliolombarc,

Ca n cazul plastronului apendicu-
Iar, obiectivul este limitat
numai la evacuarea puroiului drena-
.iul restant. Tactic, se va res-
pecta localizarea procesului n marea
cavitate peritonealf\ atacarea lui sc
va face, pe ct posihil, indirect, pe
cale
Anatomia apmdicclui. Calea de acces. Apendicectomia 231
l'lJ)endicectornia - exceptnd foarte
rare!e <tua\ii n care poate fi nfrtptui-
Iii c cu evacuarea abcesului - se
va CXC'cuta secundar,
procesdu i inflamator vindecarea
eorr:plet[t a pliigii operatorii. A tenta
apendicecl:olJlia cu orice preL n con-
unui abel's, nseamn[t a risca
unele grave, uJlPori irepa-
l'ab ;le (8).
O de la aceasL[t recomandare
trebuie [[tcuUt peJl tru supura retro-
unui proces
C\pendicular retrocccal. n aceasU\ for-
m[t, steriliz[trii re-
troper1.toneal este greoaie,
cel mi:) adesea, snt neeesare
iterativ!' de drenaj (11), existnd, n
plus, riscul disemin[trii ascend!:'nte n
rctroperitoneal al constituirii
unei perinefretice (3). ntr-o
as!:;el de apendicectomia
se }1OQte executa ndaUt dupr\ diminua-
rea purulente, a se mai
resorb vindecarra COlll-
pIetii a proeesului inflamatoL
Caka de aeces pentru deschiderea
drena rea abceselor apcndiculare trebuie
s[t fl;' ct mai directii, corespunzrttoare
sediului acestora. Pentru
tipice, care de altfel constituie si indi-
cea mai este o
inciz:e efectuat[\ pe segmentul conve-
nabil al unei linii, carc, pornind din
trece la 1 cm medial
de '.)ina
de ajungnd
deas::pra pubelui, pe linia
(fg. II-1-29).
Intizia pc traseul treimii craniale
el ac,;stei linii permitc abordarea ex-
a abcesului retroceeal
(fig. II-1-2\l, pet. 1), ea a celor
mai sus; incizia pe traseul trei-
mii mijlocii, eorespunz[ttoarc spinei
iliace areadei inghinale, estc conve-
pentru deschiderea abcesului
Fig. II-l-.2!J. Incizii pentru drenarea abceselor
apendiculare n text).
iliac (fig. 1I-1-20, pct. 2); incizia supra-
pubianfl eonvine deschiderii abeesului
mczoceliac (fig. II-1-20, pct. 3). Abor-
dul pe acest ultim segment
de rap t, calea de ncces inghinosuprapu-
bian[t OrtluH'r. cale este
rioas[t n nece-
sitnd ineizia aponevrozei ohlieului in-
tern extern, a tecii drept
abdominal, liga tura pe-
dicu1ului epigastric de partea dreapU\.
Practic, incizia Orthner
dect n cazul n care ahcesul
net n zona altfel,
abeesul mezoceliac poate fi abordat mai
simplu mai comod prin celiotomie me-
cu grija de a fi asigurat drenajul
printr-o eontraincizie (2).
Evacuarea drenajul abcesului pel-
vian se fac, n cazul cnel acesta este
situat pe un plan cranial
deasupra puhelui, printr-o incizie di-
rectrl la acrst niveL
1 ntestil1ul gros
Fi!!. Il-l-.'O. Calea de acces
tralls\'aginuJ.l pelltru dn'nnju I
nhccslIllii pelyialJ.
Fig. II-1-31. Calea de acces lrans-
reclalii pentru drenajul abecsului
pelvian.
Anatoll/i" apendice!"i. Cllea de acces. Apwdicectomi<l 2:13
n cazul n care ocup II fundul
de sac Douglas, ahul'llul Sl\U se face
comod, prin colpu- sau redotome.
Colpolomia se dUp[1 efectua-
rea unei toaleLe vagillale corecte i dcz-
cu alcool. Cu ajut.orul a dOUrl
valvc, se pune n evidrlll:[1 fundul vagi-
nulni. Cu Jlensa de col, acesta este trae-
in afar[l n sus, prezentlndu-se
fundul de sae post.erior, care, in COIl-
ditiile abeesului localizat aici, bom-
evicl('!lt (fig. II-l-:m). La nivelul
zonri de maxim[l, se efcc-
tucaz[1 () mici'l incizie transversal[)
(de 1 -2 cm) a mucoasei vaginale
apoi, cu () peI\Sl\, se p[ltrunde in cavi-
tatea abeesului. Stabilitatea tubului
de clren Sl' asigura fie prin vaginal,
fie prin fixare eu un fir de la tegu-
Illl'ntui !wrineului.
Hectotomia (fig. II-l-:.ll) se ('XeCULl\
n llmai dupa preg5 tirea int.estinului,
ca pent.ru orice interven l,ie chirurgical[l
care se efec,tue;\z[l pe acrst segnwnt.
Este neCeSarl\ o alH'stezie care s5 ofere
o hUI\{1 l'plaxare a sfincternlui anal,
ntrucit nec:esarii aces-
tuia. Cu ajutorul a doufl valve nguste
se anusnlui rectulni,
['('cunoscndu-se, prin palpare pe 1)('re-
tele ventral al acestuia, zona de fluc-
tuen\[\, la nivelul careia se executfl o
exploratoare apoi, avnd acul
drept ghid, va fi inCIZia.
Tulml de drpn se cel pu
24 de ore, n care bolnavul
va fi constipat.
Executatfl corect, pentru
unei sufer in crol\ ice, apeudiceetomia
este - pe baza datPlor statistice
care cuprind multe mii de in terven tii -
de O dintre cele mai sir;lple,
ca orice inh'rvl'l1 ehirur-
gicalll. n post.operatorie se
pot ivi care (!P ohicei snt.
urmarea unor ahateri de la o tdlllieii
lI1iIIlQ.iol\sfl.
in ('adrul cOllIpliraliilor. cea !lemo!'a-
gic:fl Sl' situeaz[1 jll' primul plan ca
.
IlemrJ/Wti(/ ill!/,(/peri{()[l('(//ii este 111'-
marea lInei ddl'e\iuni. SIIb o formtl sau
albI, n modul de a ligaturllrii
mezoapend icI' lu i. Necl'.sit5 I'l'.interven-
urgenta, printr-o cale de acces
fiind even tual necesar, jll'ntru asigura-
rea hemostazl'i, stI se efltre I'X-
tremitatea distal{1 a bazei mezenterului,
pentru identificarea artcrei ill'obieecoa-
pendiculare. [lcmostaza oarh[\ este 1)('-
riculoas[\, prin riscul de a l'i incfi-
ct prin riscul de a fi lezat
nreterul (:3).
Hemalomul parietal reprezint.l\ o ma-
nifestare mai grav[l a unui defect
n efeetuarea hemostazei planurilor su-
perfieiale. Dezvoltat suhaponevrotie,
ea urmare a lezi\rii neidentificate la
timp a unor vase museulare, necesitrl
pentru rezolvare desfacerea, cel
a cllsiiturii apollevrotice; prin
aceast.a, mai ales la persoanele cu pa-
nicul adipos bogat, expune la eventra-
j)(' aceea, 111 cazul n care se eva-
cueaz[1 un hematom nemodificat, care
llU s-a manifestat dect prin
loca]{l. eluPll 21-
/
18 de ore se poate
efectua o nOU[1 cusiitur[l
I Iema tomul sllbcutanat se evacueaz[\
cu simpliLate printr-o simpl[I butoniera
ntre fire ele cutanatc,
de obicei urmiiri.
Peri{Olli!a :ilei (l 5-(/. n
celei mai simple apendieectomii poate
survcll i, efI tre a S-a - a u-a zi, un sin-
drom pcritoneal acut, de toate
semllele JleriLonitei localizate. Cazurile
semnalate nu snt numeroase, ele
sint suficiente pentru a atrage
Intestinul gros
asupra cu care trebuie
nUipl:uiYi cea mai apendicec-
!:Olllll', Intruct autorii care au semna-
lat aceast{l snt de pi'irerea
acclde n Llli se necroZ{' i bOIl-
LlIhll apcnclicular.
Cauza direcl:[l a acestei cOlllplicatii
trcb:tie atl; ntr-o strivire
larga a hazet apendicelui, cu asezarea
firulu i dc leg[ltur[l pe
distaliJ a zonei strivite, extremitatea
1:l'oxill1al[1 fiind sortiti:! necrozei (vezi
hg. II-1-17), ct ntr-o realizare de-
1'('('l:lloas[1 a bursei de nfundare.
La n'in lcrven se n toate
,1('esLe c,lzuri, puroi n eantita te J'eduS[1
n zolla fundului cecal. '
n apendieectomiei execu-
ta.te. pentru leziuni acute, complica-
care pot surveni snt numeroase
I:utnd fi grupate n 5 categorii ma;
frecvente (15): ilemo/'ayice, sllpuraLivc,
bronlwpulmona/'c, I/'Olllboclllbolicc si u-
clusivc. '
. nu au nimic SIW-
CllC pentru n sine ele
putnd dllpl\ orice act ope;ator.
In ce te frecven CII care
dup[\ apendicectomie, ca gra-
lor, acestea depind de multipli
facton ca: natura leziunii apl'udiclIlarl',
momentul interven(;iei, modul cle solu-
operatorie, \ll'lni'trirpa trata-
mentul postoprJ'ator etc.
BIBLIOGRAFIE
1. n" l' cea Il" D. - ConLrib"pi la sLu-
dlUI limfaticelor apendicelui, Te%", Bucu-
re,5ti. Hl23.
2. B r i col R. - No\iveau lraite de Lech-
nique chirurgicale, voI. II, lVJasson el Cic,
Paris, 1969, p. 86-112.
:L B.U r g heI e T h" S imi ciP. _
n\scul nreLerovczical In chil'ul'''ia abdo-
nlinuhl pclviantl, Ed. Bucu-
1967, p. 19-21.
,1. C h ris 1 i de E. - Re/J. chir. (BUCl1-
.l9:l1, ,)7, :1-1, :310-:312.
G. G e l' () L fi J)', - ApendiciLa, Eel. "Cul-
tura Na\iol\ul,,", 1929.
1'. Ger () LuD. - Explorarea chirurgicaW
a abdomenului, Ee!. 1l1eelicah1,
1969, p, 258-262.
J., Stefani H., Forge
L. - Mcm, Acad. Chir., 19!15, 91, 10-12
357-:160, '
R. Q u e 1\ u .r., Per l' o tin J. - Traite
de Lechnique chirurgicale, voI. VI, Masson
el Cie, Paris, 1958, p. 793 - 821.
9, l' elI eri n D. - Mcm. Acad. Chir"
1961, 8'1, 17-18, 518-527:
10. P e y n fi u el J. - Appenelicile el gros-
sesse, Tltcsc, Lyon, 1972.
11.Popcscu-Urlueni M., Si1l1ici
P. - Chirurgia intestinului, Ed. meelicalii,
1958, p. 227-2S1.
12, S i \\1 ici P., P u nes c li V" l' 0-
Il a FI., ivI e i r o v ici D., C r c
G h. - Cllljlli med., 1974, 48, 1, :317-319.
1.1. S i \\1 ici p" P ii Il Il C seu V, , P 0-
p a li 1. - "ia!a med" 1974, 21,4,6-12.
H. Si mic i P. - Patologie chirurgiealii,
voI. V, Ed, medicalll, 197'1,
p, 389-110.
15. Tril g u c r M. - A propos de 2 025 ap-
pendiccctomics, Thcsc, Lyon, 1971.
11,2, ANATOMIA COLONULUI
(gr. ko[ol! = in tl'slill gros) este
in testina 1 care asigurll con-
tinui:atea dintre ileolllll terminal rect.
n c',rsul embrionare,
alungirea mczenter\llu i permite
rea n lL:ngime a ausei intestinale pri-
mitive, care ia forma de "U" culcat,
cu c:mcavitatea dorsaliJ. pre-
c ramur[\ care pre-
duodenul, o ramurl\ infe-
care aj unge la cloae[l. Ansa
se to/'sioneaz[\ astfel, net ramura
se la drrap ta, apoi
inferior, devenind ansa jejuJloilealii,
iar ramura infel'oarfl se situeazll la
stnga 'li apoi sup('lI;ior, ind ra-
mura Pe aepasta din \11'1111\,
aproape de extremitatea ci, se dl'zvolt[\
mugclrele apendieular sau eecal, care
limita dintre intl'stillul sub-
eel gros (3).
Dezvoltarea ansei jejunoileale m-
pinge mugure1e cecal ci'ttre hipocondrul
drep t. Ramura se
transve,rsa 1, iar cea descendent1\, care i
este mpinSl\ efltre stnga, de-
venincl colonul transvers descendent.
Prin alungirea caudalrl a colonului
transve.rs colonul ascendent,
ceea ce determinll coborrea mugurelui
apendicular din hipocondrul drC'pt n
fosa dreapHI. Cecul apare efltre
luna a V-a de sub
forma unei UIlll'l[lturi pcndinte de mu-
gllre1e apentliclllar.
Att originea ct
caracterele permit divi-
zarea colonului n segmente: unul
proximal, care cuprinde din-
tre ileocolicll
dreap tll a colonului transvers - por-
care
din artera Illczentericrl superioarr\
care, ca intestinul este do-
tat[\ eu o de -, un
altul distal, care vasculariza-
din artera mezenteri61 inferioarrl -
dotaE\, In mod aproape exclu-
siv, cu o de depozit (1). Colonul
arc o lungime medie ntre 90
150 cm, cu apreeiabile con-
genitale sau dohndite (1, 10). O alun-
gire evidentfl se de
care de.finesc dolicocolo-
nul (gr. dolichos = lung).
Calibrul colonului este inegal, el
diminund de la un diametru de circa
7-8 cm, n sa eare
este in
cursul unei ce!iotom ii, la un diametru
de numai 3-5 cm, 61tre dis-
por!iune care, fiind mai totdea-
una de
anselp intrstinullii nu este
vizibil:\ dect ndepi:!rtarca aces-
tora, dimensiune a colonului
Intestinul gros
Colo!l /N!lSVers
r
UlIghi
Sp/CflIC
n sensul invers aeelor
ceasornic, ce se t"r-
min{l prin acolarca i-
lor si dt'sc('n-
dell!;[l ale colollll'lui -- n-
velitc n se roasa peritonealfl
respcdiv[l - la peritoneul
<lorsal, formnd asa-zisa fas-
cie Toldt (fig. 11-2-2).
Colonul transvcrs si cel
sigmoid mOD ilr', p[IS-
trindu-si un mezou dr, lun-
gime v;riabilil. Ambr]{' 1I11-
ghiuri, nvelite de sc-
roas[l pe circumferiilia
lor, snt
fiind acolate dorsal si asct'lI-
dCIl L printr-UD liga-
mental' coloparietal mai lax
la dreapta mai biBe re-
prezentat la stnga, unde
i'l numele de sllsicnlacll!wll
lienis, fiind acreditat cu rol
n splinei.
"i!J. Sillla\ia de nnsllllliJlli a ('olullllllli.
Cv!oll111 ascendent. Seg-
ci istal la ca l'(' se asoc iaz il consisten
rniiritfl a fecalelor de la acest nivel
cel ntr-o oarecare
fenomenelor oclusive
care s\ll'vin n lumorilor colo-
nlliui descendent sigmoid. n anumite
colonul poate (limen-
siurli mult mai mari, uneori.
definind maladia sub numele
de megacolon (gr. mega = mare), ade-
seori asociatfl doIicocolonului.
Descriptiv, colonul prezint[l ,1 por-
principale, pozi-
lor topografice abdominale: ascen-
sig-
mO\d[I, primele trei avnd continuita-
tea asigllratfl prin cele unghiuri -
hepatic splenie.
Important din punct de vedere chi-
rurgical este de a considera rezultatul
torsiunii ansei intestinale primitive
mentul al colonului
este cecul (lat. wccus = orb), situat
caudal de ileonului, dede-
subtul unui plan transversal care trece
deasupra valvulei "'Bauhin care,
topografic, OCUp[1 cu apendi-
cele fosa il ia efI clrcap t[l. Anumite
defecte in intestinului alu-
necarea cecului c[ltre fosa pot:
situa organul, la n
intermediare sau chiar n hipocondrul
stng (vezi subcapitolul II. 1.1). De
fiecare parte a ieniei ventrale se dez-
cite o care nsil evolueaz[l
inegal, cea devenind mai voi\!-
mil1oas[1 imprimincl, prin aceasta, o
medial{l fundului cecului
apendicelui. Aceastfl deplasare este
de faptul cecul repre-
n fond, mai mult o dezvoltare
a marginii antimezostenic.e
a intestinului ca atare, nu ar,\)
J
AI/alumi" eulol/ldu;
Fi!!, J l,'ascia To1<1l.
1111 w('!:euLn propriu, dohindi o
lIIobilitate variahiEi n cavitatea ah-
(1), a,jlll1gilld in 78'/,0 (lin
cawri pn:1 la an'ada cl'urulil (10). Este
posihil ca, prin ddec!: de al'O!<lJ'(' a colo-
nului ascendcnt, c('('.ul S[l ('apele o mo-
bilitate excesiV[1 sau chiar S[l !'il' pre-
t cu lin lllCZOIl complet. ceea ce
jln'dispune la volvulal'<' sau la illva"i-
. h
na(w (10).
Snt de sl'lIIualat, CII
cJururgicalrl miuoril, cele dOU:l foseLe
cecalt>: cea superioar[l ocupind parLea
<l!llcro-superioar[\ a unghiului ileocecal
cea inferioarfl, ele Toma
Ionescu, 'situatrl ntre ileonul terminal
baza apendicelui care nu
elemente vasculare importante. Fose-
/1;.1/. /1-:3-::. lJisl'ozil.ia ,alvlliei il"occcal".
[.ele apar daloriUI plilllili peritollcal
ridicat (IP artera i!('ocecaEl anterioar[l.
JO/lc!iunw ilcocewlc'i ('ste situat:l ori-
zontal sau (le SliS n jos.
Endocavilar, as]weLul ('ste al lInei
prev[lzule cu dOU:l buze semicir-
culare, dintre care cea superioar[l are o
dimensiun(' ceva lIIai Illa i mare dect du-
biul celei inferioare (OJi em). Exlre-
mitil acestora se con [,iuuil Cl\ pliu\' i
mucoase Ll'ansverse -- (rC/lll!a --, a
C[lrOI' n lindere priu presiunea ma i mare
l'lldoceeaIrI permite nchiderea joncp-
uni i ileocecale, printr-un mecanism
de valvum, descris sub numele de val-
vuIa Baul1in (fig. II-2-3).
Valvula Bauhin truuderea
a ileal n cec.
Illtcsti/Ju[ gros
AccasUt calitate strt la haza recoman-
dflrii (il' a fi p[lstrat n circuit, ori de
cLe ori este posibil, acest mecanism
valvular, el reprezentnd un mijloc
(l\- prorilaxie a diareei tulhur[trilor
Itidroclectrolitice consecutive rezeetii-
lor sau exclllderilor ntinse de inLest'in.
Ca/on1l1 ascendent este co-
liert de la ileoeeeal[t pnrt la
incluznd fle-
xura hcpatidl. Lung de aproximativ
12 -17 cm, se n raport dorsal,
prin intermediul fasciei Toldt, cu mus-
culatura dorsal[t, la nivelul polu-
lui inferior al rinichiului drept. Cra-
nial, la nivelul flexurii, este n raport
cu lobul hepatic drept. Numai ntr-o
de 5 % din cazuri colonul
ascendent poate fi mobil, fiind prev[t-
zut cu mezou (Wolfer, cit. de 1). O
expansiune a ligamentului hcpatorc-
ilai poate crea un suport flexurii colicc
drep te - dup[t cum se descrie -, ca un
ligament colohepatic, o den-
sificare a seroasei la nivelul aeol[ir ii
dorsale.
CaloHul lrans/lers este segmentu 1 cel
lIlai lung, avnd 40-60 cm; este mobil
aUrurt ca o ntre cele
uughiuri fixe. Mobilitatea pc care o
arc se faptului ert este pre-
V[lzut cu un mezou lung, a cii rui
inscrtie dorsaJ[t oblic ab-
dome'nul, de la nivelul pancreasului
C[ltre unghiul splenic, care este puter-
nic fixat la diafragm prin intermediul
ligamentului frenocolie.
Este important de pentru
manevrele de explorare, faptul n
mod normal flexura nu este
n plan frontal, ci ntr .. un plan
aproape sagital, fapt datoritil
a colonului transvers
este situatrt pe un plan anterior
unii eraniale a colonului descendent.
Colonul descendent are o lungime de
15-30 cm este situat n scobitura
dintre psoas lom-
bar. Este lipsit de seroas[t, ca colonul
ascendent, pc treimea a circum-
sale. Caracteristic pentru acesL
segment eolic este faptul ert are lume-
nul cel mai redus, dar n timp
musculatura cea mai bine reprezcntatrl.
Calanu/ si.rJlllaid segmentul
descendent, pn[t la nivelul rectului.
Limita sa crallialfl este situatfl la nive-
lul strmtorii sUjlerioare, iar cea cau-
daEt, la nivelul rilsfrngerii peritoneu-
lui. Lungimea este dar ade-
seori arc 50 cm. Este prevflzut cu un
mczou lung, care-i mobilitatea.
Struclura colonului. Peretele colo-
nului este constituit din patru straturi:
- mucoasa, format[t dintr-un singur
strat de celule epitclialc, care includ
numeroase celule secret oare de mucus;
stratul de celule epiteliale este situat
pe un suport conjunctiv, care
vase sanguine, limfatice, fibre nervoase
amieliniee un bogat infiltrat celu-
Iar, adeseori difici!ft deosebirea
dintre normal cel inflamator;
- submucoasa, de
prin muscularis mucosac, con o
precum
p lexul nervos Meissner;
.. - ll1usculoasa este de
dou[l straturi: unul intern, circular,
bine dezvoltat (fig. II-2-4, pet. 2), cu o
avnd pc sa
celule ganglionare ramifica-
plexului mienteric Auerbach,
altul extern, longitudinal, cu o dispo-
fiind grupat n trei
benzi musculare - pe colouul ascen-
dent, transvers descendent. Pe colo-
nul ileopelvian, benzilor se
reduce la dourl, disprtrnd pe muscula-
tura care devine COIll-
la acest nivel. Aceste bandelete
musculare snt dispuse anterior, pos-
tcro-intcrn postero-extern; la nive-
lul colonului transvers, banda postero-
L.
Allatomia co/ullltllli 2:19
devine p ostero-super ioaru
corespunde inser\:iei mczocolol1ului (10)
(fig. II-2-4, pct. 1);
- scroasa eolonul par\.ial
sau total, n de fixitatea Sl\ll
lllobilitatea segmentelor. Are ca ele-
mcnt caracteristic rap tul eri
te, la nivelul ])t'Ilzilor Illusculare, ciu-
curii epiplooici (fig. II-2-4, pct. 5), carc
prelungiri ale masei gl'[l-
SO<lse mczocolice care snt mai nume-
la nivelul colollului sigmoid. Dis-
acestora se face n lungul ra-
murii terminale a unui vas drept, care
uneori, nainte de a se ramifiea n pere-
tele colic, descrie o n grosimea
citlcurelui epiplooic. n eo-
lonului n vederea unei anastomoze,
respectarea acestei artere este capitaEt
5
s
3
Fifl. lI-:c-/. Dispozi\ia Jllusculalurii IOllgilu-
dinale a colollului (explicn\ii In text).
Fig. 11-2 . ;. arterialii a colollului: arlera nrtern colie"
nrtera llIedie se desprind separal din arlem
IlIlc,lillld gros
jwnLl'lI asigurarea vasclllariza(il'i Lrc\l1-
(k sec lillllC.
. lrlerio!i::arca 1'010111/1I/i este asiguratfl
de artera ll1('zcIltcricfl Sllperioaril !;ii
<lrLel';( Il1czcnteric[l in(erioar[l. Fiecc\l'l','
dintI'!' ele vaseularizeazii lin l.nitoriu
lJiIW delimitat, ns[l IlU exclusiv, exis-
Und posil> ilitatca trecl'l'ii fluxulu i san-
gllin dintr-lin teritoriLLin altul. Accastii
vascular[l fac\'. posibiEI
illlpflrl.irea colollului in tIouii por(,iuui
- colollul drept colonul stug -,
ill1prlr(.ire bazaUl tocmai pc originea
resjwdivc. Divizinllca
strl la baza intregii chirurgii de cxcrcz[l
eolicii, n speciallwntru OllCO-
logice.
Artl'ra mezcnteric[l supl'rioar[l irigrl
COlOllll1 ascendent jurn[ltate din colo-
nul I:rausvcrs prin 3 ramuri: ar tera
ileocecocolic[l, adera colicii dreaptii
artem coliefl mijlocie (fig. II-2-5).
Aceste vase iau de pe partea
dreap tii a artere i Illl'Zell tel' superi-
oare, primul fiind artera colieii mi.i 10-
cie, a c[lrei poate fi situatrt
llllcori napoia pancrcasulu i, cranial de
OI' ar tl'relor ilea le. n existcll la
C\rtl'.re!or eolicc CXiStfl l1U-
variall Le, a ciiror
a () maiorii, o dat5
nI folosirea pe scar[l tot mai larg5 a co-
lOlllllui n scop plastic..
L. Sonlleland colab. (V), nLr-ull
sludiu efectuat pe liOO de cadavre, all
identificat a nu mai jJu(:n de
2!J. de variante n ceea ce ori-
gillea ramurilor coliee
li ill ar tera mezenter ierI supe-
rioarfl, dar numai dintre acestea au o
pOlIdere procentua][l mai importantrl
(fig. II-:2-G).
ArLera ileoCl'cocolicft asigllr[t irigatia
i Ieolllllui terminal, a
dicelui. Este totdeaunll prezentfl n
majoritatea cazurilor, se desprinde ca
un trunchi separat numai rareori
dintr-un trunchi comun cu o ulttl
arte1'ii coliert (fig. II-2-li c, 1).
Artna colicfl dreaptii irig[l colonu 1
ascendent. Cel mai frecvent se desprinde
ca o rarnurll separatrl (fig. II-2-(i Il, b, d),
dar se poate desprinde dintr-o alttl
nrterft cu destina colic[l (fig. II-2-G Iz).
ArLera colicii mijlocie irigii
pI'oximalll a colonului transvers. Nu
lipsqte dect n :3,!i% din cazuri
(fig. Il-2-li el). Originea sa este cel IlIai
adesea directii, din artcra mezelltericft
supe1'ioar[l. Este de interes deosehit
(ap tlllui c[t impor-
Lantll surS[1 vascularll se poate desprin-
de din oricare alUl colierl,
ha, mai mult, din alte artere princi-
pale ale sistemului mezenteric superior
(9) .
Intr-o variind dupll autori
ntre S i 25 % existll o arLer[1 eolic[l
mij loeie acccsorie.
A1'tercle colice provenind din mezcn-
terica creeazll o aread[t mar- .
ginaIrl situatii la o de
perdele colonului, mai apropiatfl fiind
la nivelul descendentului sigll1oidu-
lui (1) .. Din aceasti:i arcad[1 se desprind
ramuri tcrminale scurte luugi, care
abordeazii colonul pe o parte pc alta,
ramificndu-se terminal n suhmueoas5.
Sistemul arterial marginal este for-
lllat prin anastornozarea, n plin canal,
ntre o wlllurll ascendenti'l a arte]'(' i
ileocolice o raJllUrll descendenLi'1 a
arterei colice drepte, care trimi Le o
rUlllul'fl ce se auastolllozeaz[l
cu ramura dreapUl a artere i colice mij-
locii. Hamura stngll a acesteia din unU[l
comunicii, n Illod normal, eu ralllura
ascendentii a arterei colice stngi, sta-
bilind astfel leglltura ntre cele dou[l
sisteme vasculare mezenterice asi-
gurnd, totodatii, o colate-
l'a Iii pentru aproape toat5 lungimea
colonului. Arcada corespun-
Z[l toarc colonului transvers - cun os-
Fiy. Il-2-6. Variante de origine a colice,alc
cDentllalilate din cele trei artere colice se desprllld
(a, c); eventllalitate artcra ajunge la colon la nivelul hepatlCe (b),
din care artern mijlocie (d'; tipuri de precoce
arterelor colice (e, r, g); dinlr-Q mezentenca (il, z) (dupa
J. Sonneland calab.) (9).
16 - Elemente de chirurgie
242
Intestinul gros
Fig. II-Z-7. Punclul vascular critic Griffilhs
P. Orsoni) (5).
CUEl sub numele ue arcaua Hiolan
un echilibru ntre teritoriile
celor artere, fiecare din ele avnd
un flux sanguin suficient pentru a asi-
gura colonului transvers, chiar
n __ de a arterei
colice stngi.
Existenta arcadei marginale a
ei este de n
a colonului. Din
acest punct de vedere, este de remarcat
n sistemul vascular marginal exisUl
zone critice: prima n
unei arcade marginale ntre ar-
terele cecale ramura ascenuent[l a
arterei ileocecocolice, situa care tre..:
buie cu n cazul divi-
ziunii precoce a arterei ileocecocolice
(5); a doua este situaUl la nivelul un-
ghiului splenic, unde este posibil ca,
n cazul n care bifurcarea arterei colice
stngi se face la
de marginea colonului, cele ra-
muri ale bifurcapei nu se anasto-
mozeze intrc ele, constituind asa-zisul
punct critic Griffiths (cit. de 5 8)
(fig. II -2-7).
Adera mezenteriell inferioarll vas-
cularizeaz[l eolonul stng rcctul.
Ia din aortll, dedesubtul mar-
ginii infcrioare a lui D
3
, uncori foarte
aproape de
origine, ea se ramificii, prima ramur5
fiind artcra colidl stngll
care, la rndul ci, dii o supe-
una inferioarii ce n
structura arcadei marginale. cau-
daI de originca arterei colice stngi su-
perioare se desprinde trunchiul artc-
relor sigmoidicne, care va da 1-7 ra-
mur i, ce asigurf\ vasculariza ansei
sigmoide care trebuie judicios pro-
tejate n timpul mobiliziirii ansei res-
pective. ntre aceste artere se definesc
una sau doufl arcade suprapuse, carc
iau parte la arcadei margi-
nale de la acest -nivel. Din acestea se
desprind arterele terminale, ntr-o
distributie mai siiracii dect aceea simi-
de la nivelul intestinului
Arcada de
ultima artera
superioarii - a fost soco-
de Siidcck (1907) ca un punct
critic vascular, impunnd ca o
de securitate, pcntru asigurarea viabi-
rectosigmoidului n timpul ma-
nevrelor de liberare, liga tura arterci
mezenterice inferioare, deasupra locu-
lui de a ultimei artere sig-
moidiene. ulterioare au ar{\-
tat punctului Siideck a
fost ntruct vascu-
prin interme-
diul arterelor hemoroidale ll1ij locii
inferioare, estc suficientll pcntru vas-
cularizarea rectului, n cazul mobili-
zaru sau exerezci colosigmoidiene.
La o concluzie ajung
Imperati colab. (4), care, citind
Anatomia colomdui 243
Adera
l1emoroida/ri
mIJlOCie
.J
Ar/eri!
I7emOf'o/rlrl/J
iflferioaf'a
Fig. Jl-2-8. Irigapa rectului proximal, legarea arlerei hCllloroidulc superioare, de e,ltre
sistemul arterial hemoroidal mijlociu inrerior (<luP') P. lmperali) (1).
lui Boxal, Smart Griffiths,
precum ale lui Virno Bacelli,
efl artera hell1oroidal[l mijlocie,
prin calibrul debitul S[lU (fig. II-2-8),
asigur{l vasculariza pa rcctului,
risc, n 80% din cazuri, pe o
de 12-15 cm deasupra anusului,
pnrl la rectosigmoidianft.
DUPll lui J. C. Golicher (cit. de
4), aceste zone de se
ntind numai pn{l la 7-8 cm deasupra
planului de reflexie Coro-
larul acestor date este n urma liga-
arterei ll1ezentericc
inferioare, zona de a
colicc va cuprinde segmentul dintre
flexura rec-
(4). J. C. Golicher (cit.
d.e 1) a constatat, pe 37 de bolnavi,
lIga tura arterei mezenterice inferioaic
sacrificarea a arterei colice
stngi permit unei vascula-
suficiente a colonului n 70%
din cazuri. o
ve/wa.)!! colie(l axele
arteriale.
Venelc colonului drept ale trans-
versului snt.: vena care
este situatll la dreapta de-
asupra arlcrei respective; vena
constant existentii, chiar in
cazul absen arterei respective (5);
vena colicll mijlocie, care este adeseori

Sngele venos al acestor colectoare se
n vena aceasta,
cu celelalte colectoare diges-
tive sistemul port:
Venele colonului stng snt drenate
de venele sigll10idiene vena
Intestinul gros
a
Fig. II-2:9 .. colonului: gangli?nii epicolici (a); gunglionii paracolici (b); ganglionii
mLermcdlart (e); gangllOllure princIpale (d); ganglionii centrali (e) H. Welti) (11).
stlngll, care vena
Ultima cu vena
dUp[1 ce la nivelul unghiului
duodenojejunal, cu artera
arcul
vascular Treitz.
Lim{alicele colonului. Colonul dis-
pune de o situa-
subseros, care pe supra-
sa, de la marginea cea
de aici mai departe,
grupele ganglionare.
Grupele ganglionare snt dispuse n
grosimea mezocolonului, la nivelul seg-
mcntelor colice cu mezou;
pentru segmentele fixe, ele snt situate
retroperitonea 1.
ntreaga chirurgie pentru can-
cer este din punct de vedere
tactic, de elementul vascular,
pe cel al unei limfadenectomii cores-
ceea ce o
a topografiei ganglionare.
Primii ganglioni receptori, denumi
epicolici, snt chiar pe peretele
colonului (fig. II-2-9 a). In lungul
arcadei marginale se
ganglionii paracolici sau marginali
Anatomia colonului IWI
(fig. II-2-9 b), din .limra trece
rranglionii intermedwfl, care se gasesc
la principalelor artere
colice (fig. II-2-\J c). ap.oi
ganglionare
II-2-9 d), situate n apropIerea Ol'lgl-
nilor celor artere mezentcrice,
n fine, o'ano'lionii centrali (fig.II-2-9 e),
b pe b chiar la originea
acestor vase (11).
Drenajul limfatic nu ntot-
deauna nt.regul sistem de relee ganglio-
nare' un dintre acestea putnd
fi evitate (scurtcircuitate), limfa intes-
tinalfl ajungnd astfel direct n gangli-
onii n profunzime. Corolarul
accstei este necesitatea ca n
coleetomia pentru cancer extirparea
mezourilor se larg profun-
zime, pentru a se intercepta ganglion ii
respectivi (11).
n special drenajullimfatic al unghiu-
lui splenic o particularitate
de care trebuie se seama, mai
ales n unei hemicolectomii
stngi pentru cancer. Limfaticele colo-
nului stng, cu cele ale
flexurii, ]:n afara curentnlui descendent
ganglion ii principali la
originea arterei inferioare:
o cale de drena] ascendenta
care, drumuind
cu vena se
deschide n ganglion ii napoia
pancreasului. In plus este de remarcat
faptul C[I cale este
adeseori nemaitrecnd prin
ganglionii intermediari (fig. II-2-10)
(11) .
Un drenaj dublu direc\.ionat apare
n cazul limfa ticelor care
Limfati-
cele att n sens ascendent,
ganglion ii de la originea arterei
mezentel'ice inferioare, ct descen-
dent, retrograd, ganglion ii hipo-
gastrici (fig. II-2-10) (11).
Fig. JI-2-10. Limfaticcle colonului sting -
f1exura pOl'\.unea
H. Welti) (11).
colonului este
simpaticfl fiecare
dintre aceste tipuri nefiind exclu-
siv - nici anatomic, nici
Inerva tia colonului cuprinde gangli-
oni, plexuri fibre, unele situate ex-
trinsec altele intrinsec, n grosimea
!!4G
Intestinul gros
peretelui colic, la nivelul submucoasei
(p lexul Meissner) la nivelul tun icii
musculare (plexul Auerbach).
Elementele extrinsece snt reprezen-
pentru incrva n
celulelor efectorii, de
[Jbrelc. preganglionare ale viscerelor
abdomInale, grupate n cadrul nervilor
splanl:nici al plexurilor celiac, me-
zentenc superior, inferior hipogas-
tric. n acestora se
fibre parasimpatice.
este repre-
zentata de nervul vag, cu rarnificaLiile
sale,. care colon
grOSImea mezenterului liber sau nto-
ramurile vasculare ale arterei
mezenterice superioare. Nivelul pn[1
la care vagul la
colonului este obiect de
BIBLIOGRAFIE
1. B o c il u s H. L. - Gastroenterology,
W. B. Syunders and Co., Philadelpilia-
Londra, 1966.
2. B. r i cot R. - Nouveau traitc de tech-
clurul'gicale, voI. XI, Masson et Cie,
Pans, 1969, p. 119-130.
3. u h reu il H. - Le<;ons d'cmbryolo-
gte humaine, Vigot Freres, Paris, 1929.
'1. 1 m per ati L., Ca get tiM. - .J.
CIur. (Paris), 1966, 92, 3, 155-156.
5. 0.1' S o i . - Oesophagoplastie, Ma-
lome (Llbralrte) S, A., Paris, 1969.
ti. Q u n ti J. - Traite de technique chi-
rurgIcale, voI. IV, Masson eL Cie, Paris
1964, p. 62a-626. '
7. Ma n dac h eFI. - Chirurgia rectului.
Ed. 1971, p.
8. Mic hei s N. A., K o m b I it h P. L.
Par le e W. W. - Inl. SUtg., 1968,
4.9, 1, 8-28.
9. S o 11 11 ela 11 d L., An s o Il B. Y.,
Bea ton L. E. - Surg. Gunee. Obsle/.,
1958, lOIJ, 4,
10. Te s lut L., J a c () b O. - Trail6
d'al1aLomie topographique, GasLoll Doin,
Paris, 1938.
11. We I L i H. - Chirurgie "Il colon, I\las-
son el Cie, Paris, 1960, p. 10-12.
11.3. COLONULUI. CALEA DE ACCES.
EXPLORAREA
11.3.1. PREOPERATORIE
A COLONULUI
a holna-
vului n vederea unei colice
un element-cheie pentru ob-
unui bun rezultat. Dadl din
- punctul de vedere al gene-
rale, aceasta nu eu nimic de
ceea ee urmeazi] srl se pentru
orice de pre-

deosebiit de importante, de nerespecta-
rea sint legate ncEI destul de
numeroasele postoperatorii
ale chirurgiei colice.
Colonul este cel lmli mare rezervor
de bacterii (3); astfel, la 75 % din to-
talul bolnavilor cercetati au fost de-
colibacili (6). aceea, orice
deschidere a colonului, n cazul neres-
Ilnor principii de
mai mult dect n orice alt
teritoriu, riscul septice -
de la nivelul de -
a peritoneale sau a
parietale.
Septicitatea colonului este cauza
a a mortali-
duprl pc acest seg-
ment, ce a condus, n epoca
antibiotieelor, la nece-
sitatea seriate
la folosirea de principiu a coloproctiei
derivative temporare (16). Rolul princi-
pal al proceselor in[Jamatorii septice
al fecale n determinis-
mul (8) mai ales, al
dezunirii cus[lturilo]' este lesne ele apre-
ciat prin prisma rezultate-
lor ce se obPn n ehirurgia
practicaUI pentru leziuni neobstruc-
tivI' - deci cu posibilita te de
tire a intestinului - , eu cele
n chirurgia colierl de n afec-
i oclusive, n care preg[ltirea colo-
nului este sau deloc posibil[l.
din 1 \J39, de cnd Garlock
Seley (cit. de 3) au recomandat anti-
seplizarea prin administrare de
sulfamide, au existat asupra
utiliUl pregrltirii colice, n sensul
antibacteriene, este
unanim considerat
este cheia succesului (3, 5, 6, 7, 8, g,
11, 15, 16), modul de a
antiseptizarea
chirurgi lor .
n esen preg[ltirea a colo-
nului COllSUI n golirea sa de
prin [o
de operabilitate este de a
2,'>1,1 r ntestin"l gros
interveni pe un culon gol turt.it (16)],
n aseptizarea ce se prin admi-
nistrarea unor antibaderie-
ne. Este de faptul
acestora din oricare ar fi dozele
administrate, nu poate fi eficienta n
unui colon plin cu
[ceaI (3) ca atare, este logidlapli-
carea a metodelor de evacuare
a con utulu i colic.
Preg(1!irca meeanicli consUI n:
- Dicta bolnavului, prin care se
stabilirea unei
care su asigure un aport de circa 3 000-
3 600 cal./24 de ore, prin alimente lip-
site de reziduuri, excluzndu-se, mai
ales, rructele legumele verzi sau us-
cate util iz n du-se cu za-
haroasele, laptele, ouale, bulionul de
carne etc. (7); cu 24 de ore naintea
se vor da numai lichide dulci,
ccaiuri dc. (16)1.
- Evacuarea colonului trebuie. asi-
gura EI n special la bolnavii cu tranzit
llcetiuit, cu cel o
naintca n acest scop este
utml folosirea, la nceput, a uleiului
de parafin[l, n duz[1 de 2-3 linguri/
:2/1 de ore, care arc ca efect fluidificaJ'('a
lllateriilor (11), nlesnind astfel
nea pllrgativelor; .J. Loyglle recomanda
administrarea n acest interval a unui
amestec, n egale, de ulei de pa-
rafinrl si de ricin - medicatie conve-
nabilrl pentru bolnavii et; un oare-
care grad de slenozrl (7). Pnrgativele
se cu 48-21 de ore naintea
cele saline snt conlraincli-
eate, datoriEI pierderilor lichidiene si
eledroliticc pc carp le provoaciJ. (6, 8,
1 Administrarea de calorii, lichide sau me-
dicamente pe calc se vu. uliliza
numai la o nevoie In rest folosindU-se
calea In acest fel putlndu-se capi-
talul venos pentru per- sau postopera-
torii.
10); majoritatea se n-
dreapUI spre uleiul de ricin, care, dup[1
lui Steil1herg (cit. de 8), este
transformat prin n intestin,
ntr-UII acid gras nesaturat - acidlll
ricil10leie (princip ill activ care stimll-
peristaltismul colic, att indi-
rect - prin a iri-
care o provoaci! la nivelul
intestinulu i sub -, ct meca-
nic - prin p[ltrunderea n colon a con-
lichidian ileal). n completa-
rea purgative pentru eva-
cuarea colonului se utilizeaz[1 clisma,
care trebuie efcctuaUI cu bln-
se ca aceasta se faca
seara, ncepnd cu
zile naintea (6, 15, W), n
acest scop folosindu-se salini!
la care se 5-6 g
(6); la marii
clisma trebuie fa cu
turll, cu hipotonice, cu apll oxi-
genaUI 20 % sau glicerin[1 25 %;
H. Welti (16) recomand[1 ca n preziua
opera se repete clisma, ce
apa revine curatft (de altfel, aceasta
vacuitatl'a colonului n momen-
tul
I'rcgiilirea aHli bacteriallii completea-
Z[I n mod cfieient pr cea
folosite trehuie aihll IIll
spectru larg de Sll nil fie ab-
sorbiLe la nivelul mucoasei nIL
favorizeze dezvoltarea gennenilor re-
Astfel de trehuie
[il' dotate, n plus, cu calitatea de a
rapid, de a nu fi toxice iri-
tante pentru (Poth, cit. de 16).
Sulfamidde - de tipul ftalilsulfa-
tinol sau formosulfatiazol - snt prac-
tic insolubile, se absorb la niVl'-
luI mucoasei intestinale, realizndu-se
astfel o pentru
a efectul bacteriostatic. Dat
fiind mai a sulfamidelor,
este o mai de
colomdlli. Calea de acces, Explorarea

administrare (6-8 zile), n doze de
10-12 g/2-1 (k ore (8).
Dintre antihiotice, l'ste
socotitfl de majoritatea autorilor ca
fiind cea mai indicatrl pentru
rea colonului. Face parte din grupa
aminoglicozidelor, cu bacte-

actiunea numai n interiorul tubului
digestiv, ahsorhpa sa fiind foarte re-
dusll. Doza este de 4-10 g/24 de ore,
la adult, dozll ce este recumandat a fi
n 4 prize. Pentru copil,
doza este de 30-60-100 mg/kilocorp.
Modul de administrare desigur
multe varian te, legate de experien
chirurgilor. Astfel, se recomanda admi-
nistrarea antibioticului timp de -1 zile
preoperator, n primele 2 zile cte 2 g
apoi cte 4 g, asociate n aceste ultime
:2 zile eu penicilina streptomicina,
n scopul prevenirii complica ge-
nerale a germenilor
(7); sau se n asociere cu
eritromicinll sau tetraciclin[l, ceea ce
permite unei in-
testinale maj ore (4) etc"; cu o dozll
medie de () g/24 de ore se dis-
germen ilur din a 2-a zi; este
preferabil ca n prima zi se adm i-
nistreze 4 g (4 prize a 1 g), iar n a
2-a zi (j g (4 prize a 1,5 g).
maximu este n a 3-a zi de
administrare, n care trcbuie se exe-
cute', actul operator (16). De retinut
Cli doza este apropiaUI de
doza antibiotice din i
nu trebuie asociate ntre ele,
deoarece efectele toxice,
a valoarea anti-
bacteriene (1).
de aspps ie pro!pc intraoper:.> torie.
De altrel, stprilizarea compleEI il colo-
nului Jlueste \lici ca lipsit.rl dc riscuri -
chiar n iilc IIl1pi
corect(' el SlIbstantei anLibactericlle - ,
ceea ee a determ"inat pe unii chirurgi
srl riimnii partizanii
mecan ice a co IOlllllu i, ca metod11 un i-
(Il).
11.3.1.1. Co)opatia III'in antihioticc
este o realitate de care trebuie sli se
seama att n preopera-
torie a intestinului gros, ct n peri-
oada postoperatOl'ie. Este adevtll'at eri
nu totalitatea lulburrlrilor intestinale
care survin, eventual, postoperator pot
fi atribuite substan antibacteriene,
dar este un fapt cert toate aceste sub-
n special ciclinele, pot fi
cauza unor mai rar dupii
administrarea parenteraIrt mai frec-
vent cea
Este posibil ca tulbur[lrile intestinale
fie legate de dozele de antibiotice,
desi s-au observat accidente, dintre
cee mai grave, consecutive unor doze
moderate. Ceea ce este verificat, prin
IlUmtlntl mare de observatii, este faptlll
eri llllburlirilor colice, sub cele
mai variate este unui
tratamrnt de dura tii inai lungli, aplkat
la lin bolnav CII an tecedente colitice,
cu stare precar:1 CII mani-
[pst[lri alergice (14).
Suferin ta colierl substan
lur antin{icrobiene poate mbr[lca cele
mai variate forme - de la cele fruste,
la cele mai "rave - , trei dintre aces-
tea fiind cm;ctcristice.
preoperatorie a colonului
prin substan antibacterielle a repre-
zentat, desigur, un important pas na-
inte n profilaxia inter-
pe colon, aceasta nu ex-
clude nici una dintre clasice
Forma diarcicli simplr'i se manifestrl
prin 4-G scallne/24 de ore, de consis-
mai rar lichidtl
miros [ecaloiel, poate debuta
dupli primele ore de la administrar.ea
antibioticului. La examenul coprologlc,
examen obligatoriu la unor
astfel de se o
!!5U Intestin/el gros
cu lipsa germenilor reducLori
flore i cellilozice colorau ile
prin iod. Bila este n stare de
hiliruh in;l, ceca ce conferft dejec \. i lor
(J culoare verzuie,
Examenul micologic pune n evi-
levuri, acestora
poate fi inclependentrl de administra-
rea antihioticelor (3).
Chiar dacii proeesul de dismicrobism
este localizat, el arc asupra
eolonului n ntregime.
Forma enlel'ocolitiCll debuteazii
eu o diaree banalii, care se comp !icii
rapid cu colici abdominale aseensinne
Scaunele snt frecvcnte, fe-
bde, puriforme striate cu snge.
Prin coprocnlturfl se constatii ab-
sen ta florei normale, care este
cu germeni (Pl'oleus, Kleb-
siella, Enterococcus, Pseudomonas, Sta-
(ilococcus etc.).
are un metabolism crescut, punnd n
liherta te enzime care
le din intestin n etapa de
nocivi, de tipul ptomainei,
histaminei triptaminei.
Forma graVi!, este cea mai
l'urrl. dar cu procentajul cel mai ridicat
de letalitate. Se datoreazll aproape ex-
'clusiv stafilococlilui, care se
n lumenul colonului, ct n grosimea
mucoasei a sub mucoasei o
toxinll neurotropii, care
prin iritarea termina nervoase, un
sindrom general de tip Reilly).
Debutul se face prin diaree nemiro-
s itoare, care este urmaUt de instalarea
sindromului holeriform, cu scaune
la constituite din
materii nefecaloide, cu

prin duce rapid la alterarea
generale la letal.
cont de gravitatea unei astfel
de care poate surveni n
perioada postoperatorie, este de la sine
n interesul ce trebuie acordat pro-
filaxiei acestei n acest scop,
se adminis-
numai pc baza datelor unei co-
proculturi. Procednd astfel, se poate da
antibioticul potrivit, n dozii
pentru a nu fi necesar un tratament pre-
lungit, la efectului dorit.
11.3.2. CALEA DE ACCES
ASUPRA COLONULUI
seama de
a intestinului gros, pentru abord este
o cale, care Srl ofcri
posibilitatea manevrllrii,
eventual pe toate segmentele colice.
n acest domeniu, fiecare chirurg arc
sa, astfel nct
este recomandaUl att ce!iotomia me-
ct cea para , oblicii
sa n chiar
Un fapt cert este n chirurgia
chiar n ipoteza unui diagnostic
lezional topografic determinat, este
o accesibilitate n-
truct, pe de o parte, vas-
culare - de - pot impune trans-
fcrarea regiunii operatorii de la dreapta
stnga sau viceversa, iar pe de
alta, manevrele de explorare elibe-
rare a flexurii stngi nu pot fi executate
corect, dect printr-o calc de acces

Se pare pentru a corespunde aces-
tor preferin\'ele se ndreaptrl
celiotomia xifopubiani't (figura
Il-3-1) (7,16). Autorii anglo-saxoni fo-
losesc incizia (3).
J. Quenu (10) pentru
unei colectomii totale o inci-
zie care cuprinde un segment
oblic ce de la extremitatea an-
a coastei a 8-a ajunge dea-
supra ombilicului, pe care l
prin stinga, cobornd apoi la
colonului. Calea de acces. Explorarea
21H
puhe, ntr .. o incizie medianfl. O in-
cizie recomandrl n.
Tllrnbull. L. Barraya altii (rit.
de 7).
Este elar eli ohiectivul
dintre aceste tipuri de incizii este,
cu unei ciii de
acces ct mai lesnieioase eltre []t'-
xura 'splenicii.
ncepnd din anul H)50, folosesc
I
I
I
o I
I
'Y
a
c
11\
I
e I
:
,
,
y
d
n mod cxclusiv pentru ahordul co-
lonului incizia de M.
Popescu-Urlucni colab. (12), care
avantaje considerabile
de oricarc incizie de acest gen.
Este, de fapt, o modalitate ele pre-
lungire a ellii de acces, oferitl\ ele o
celiotOJl;lie supraomhihcaEI,
prin calldaIrI a acesteia Crt
trc spinelc iliace ante.ro-superioare
(fig. Il-3-2) sau prin cra-
nialii a unei eeliotomii submediane.
ele la nivelul ombilicului re-
hordulcostal stng, in dreptul eoas-
tI' lor a 8-a - a 1 O-a. Ceea ce d ife-
Het incizie de
altele orientare asemfll1[ltoare (vezi
figura Il-3-1a) {'sit' cii deschiderea
eavitflLii se executfl I'i\rii nici (J
muscular;l.
F ii/. 11-3-1. Ine izii rccolliHlldalc ln cliirurgia
incizia frnl" QuI'nll, TIlI'llbull, Barraya (a);
supra- suhombilieali\ (/; incizia paramcdtanu
stingii (e); incizia "n trosii dc hockcy" (cI) (Bacon).
Dupfl efectuan'a celiotolilie i res-
pectivl', se dae[l este Il\'-
prelungirea etii de acces *i
c[ltre ee parte trebuie efecLuli Lft a-
ceasta pentru a oferi yn maximum a
de confort opera tor. In acrst sens
se tegumentul dup;1
efectuarea hemostazei, se incizeaz[l
partea a teeii
lui drept (fig. II-3-3).
Pentru a
chiului drept sfl se proce-
deze dezinsertia apo-
nevrotice interceptate in incizie (fig.
II-3-4). care
dare n
pentru a nu sacrifica fibre muscu-
Fii/. II-3-2. Incizia M. Popescu-Ur1ueni (maniera
1): spina antero-su-
peri (a); cU tre rebordul co-
stai (coastele a 8-a - alO-a) (b).
252
Intestinul gros
J'ilJ 11-3-3. Incizia Popescu-Urlllcni: incizia
aponevrozei venlrale a tecii dreptului.
Fig. II-3-5 .. Popescu-Urlueni:
narea dorsale a tecii dreptului.
Fig. 1I-3-.J. Incizia Popescu-Urlllcni: elibera-
rea aponevrotice.
Fig. II-3-6. Incizia Popescu-Urlueni (manie-
ra II): incizia
III.
colonului. Calea de aCceS. Explorarea 253
Iare a putea face o
DUp[l eliberarea fusul mus-
cular se cu
putndu-se partea dorsalrl a
tecii dreptului, la nivelul rebordu-
lui costal (figura II-3-5).
La sfrsitul interven tiei, refacerpa
peretelui abdominal se face numai prin

drept reconstituindu-i-se integTal teaca
sa. Rezultatul n afara
unor incidente septice, este totdeauna

S-a mai recomandat a doua mane-
de a acestei de acces,
care de prima, n sensul Crl inci-
zia tegumentului este de la nceput
eurb, fiind de la
linia (fig. II-3-6 (13,14).
11.3.3. EXPLORAREA COLONULUI
patologia colonului este do-
din punctul de vedere al
leziunilor, de problema tu-
morilor n general, nu este mai
aspectele chirurgicale ale
acestei patologii s-au conside-
rabil priIl.. variatele maladii de origine
sau
chiar care pot beneficia
de tratament operator.
Nelund n considerare ipoteza unei
care se un
diagnostic preoperator precis, exp 10-
rarea intra operatorie a colonului dup[l
celiotomie este o obligatorie,
care are o
att pentru stabilirea diagnosticului de
certitudine ct din punctul
de vedere al tacticii de urmat, potrivit
locale generale. Poate
n nici un alt domeniu al patologiei
chirurgicale succesul sau insuccesul
unei nu este att de mult
legat de modul n care chirurgul alege
tactica tehnica de urmat, cel
privind unele colice.
colonului dupfl des-
chiderea peritoneale se face
cu prin identificarea celor
trei caractere distinctive:
- teniilor musculare 1011-
gitudinale;
- situate ntre
tenii;
- apendicilor epiplooici,
care snt de peretele medial al
colonului snt mai
segmentele distale ale acestuia.
n cazurile n care explorarea abdo-
este din cauza ade-
sau, mai ales, din cauza dis-
tensiei anselor n cursul sindroa-
melor oclusive, se pot folosi pentru ori-
entare epiploonul, care conduce
colonul transvers, alunecarea dinspre
linia flancuri, care con-
duce parietocolic im-
plicit, colonul ascendent, la
dreapta, cel descendent, la
stnga.
Mai este explorarea unghiu-
lui splenic, care este de obicei ascuns
rebordului costal, aceasta
mai ales atunci cnd distaIrI
a transversului este anterior,
peste a descen-
dentului, ceea ce unghiul
propriu-zis. Explorarea ridica-
rea formate de rebordul cos-
tai cu o puternidt controlul
palpatoriu, sub vedere, plecndu-se de
pe colonul transvers descendent.
Pentru D. Gerota (4), un risc impor-
tant n explorarea unghiului splenic
este lezarea ansei vasculare marginale,
care arcada Riolan cu
artera care,
n cazul n care unghiul splenic este
foarte ascu se
pe ligamentul frenocolic, pu-
tnd fi o cu acesta.
254 1 ntesti""Z gros
Fig. 11-3-7. Coloscopie prin colotomic.
o dificultate se poate
n tilni n [lor punea sigmoidianfl,
in special la femei, atunci cnd colonul
este mascat fixat prin ade-
la focare inflamatorii auexiale.
Numai o se va
aprecia gradul de participare
n procesul lezional, fapt de mare im-
mai ales atunci cnd trebuie
o leziune obstructiv[\ extrin-
Este de la sine c[l explo-
rarea segmentelor colice fixe este mai
anevoioas[l este numai
le posterioare acesteia pnfl
in momentul respective.
Aceastrl primr\ etapf\ a
oarecum cu caracter morfologic trebuie
urmaEI, in func de in tia care
se ele
vasculare, de care depind
de manevrare a colonului. Identificarea
arcadelor vasculare, si cu att mai
mult a grupelor ganglionare limfatice,
este foarte la bolnavii cu
bogat ntre mczo-
eoliee, la care folosirea
n faza este de nenlocuit.
Indiferent de leziunea cauzalii care a
impus explorarea colonu-
lui trebuie cuprindfl toate segmentele
sale, dat fiind posibilitatea leziunilor
multiple, fie acestea snt dc
inflamatorie sau tumoraUI.
Snt, desigur, n care datele
printr-o explorare extern[l nu
snt concordante cu celc clinice, devc-
nind utilizarea manevrelor
cxploratoare complementare:
- col%mia explora/oare este folositfl
pentru identificarea polipilor multipli
pe lungimea colonului
[Welch (cit. ele 5) atrage
aceastt\ metodl\ un risc de
mortalitate de 2% prin sep-
tice peritoneale];
- coloscopia (fig. II-3-7), prin colo-
tomie (vezi capitolul II-4), estc o me-
recent pentru explo-
cola,,,,I,,i. Calea cit acceS. Explorarea
25Ci
rarea ntregului intestin gros, n spe-
cial privind identificarea polipilur di-
semina Folosind rectosigmoidoscopul
snt necesare doufl colotomii:
una efectuat[l pe sigmoidul distal, prin
care se de jos n sus colonul
descendent, o alta efectuaU\
la stnga Ilexurii hepatice, prin care se
exploreazii att eolonul transvers, ct
cel ascendent. Metoda are o deosebitfl
valoare, ntruct, prin folosirea ei pe
70 de cazuri, Deddisch (cit. de J) a iden-
tificat Ila 35% din acestea polipi ne-
prin explorare radiologicfl
palpare peroperatorie (4). Este de
coloscopia prin colotomie
riscul unor septice,
de circa 14% (7).
De multe ori, aspectul leziunii iden-
tificate este suficient de caracteristic
pentru a orienta atitudinea
Alteori, chiar dUprl identificarea
leziunE ca atare, de stabilit
ua tura acesteia, fap t care peutru lezi-
uni cu aspeel tumoral JIlai ales pentru
leziuui polip oase Illl este de loc simplu,
necesitnd - pentru siguran - in-
anatomopatologului. n cazul
polip ilur mici, misiunea acestuia uu
este intrucit pot exista modi-
ficuri celulare care Srl numai selIl-
unui "semnal de alannrl".
Reiese limpede
complete, una fiind chi-
rurgicalfl n cazul unei leziuni benigne,
a lta n cazul uneia maligne.
O de dubiu asem[lll[ltoare o
constituie tumorilc inflamatorii, ade-
seori volumiuoase, de aspect pseudo-
neoplazic priI! sclerolipomatoza care le
cel lIlai adesea cu sediu sig-
lIloidian, avnd origine diverticularll
care induc, aparent, necesitatea unei
hemicolectomii stngi, cnd, n realita-
te, ele pot beneficia de o
limitat{t. Explorarea trehuie
n toa te cazurile metodic cu IIlUltfl
deoarece mulLc dintre afec-
localizate aic i creeazrl zone de
minor{l orice
de continuitate creaUl este
urmaU! de un important grav risc
sl'ptic. Constatarea este valabilr\
pentru leziunile tUIIlorale, a crlrOf ma-
laxa re poate fi cauz{t de diseminare sau
de diastazidl, pentru le-
ziunile inflamutorii de tip diverticular,
n care se poate prodnce cu
multrt mai pentru
leziullile ischemice, pentru cele de. tip
colitii hemoragicfl sau eoliUI necrozant[l,
n care friabilitatl'a peretelui intes-
tinal este mClximrl.
BIBLIOGRAFIE
1. B n'l M. - Terapia Ed. mcdi-
1972, p. 230-2:l2.
2. Cha moutoll F. - La colcclomic lo-
talc, These, Lyon, 1960.
3. C o Il l.l L. - Surg. Guncc. Obste/o, 1970,
130, 6, 1 006-1 014.
4.' G c' r () ta D. - Explorarea cllirurgicalii
a abdomenului. Ed.
1969, p. 245-257.
5. Gol d s t e i Il 1\1., D u f f .J. H,-
Surg. Gynec. Obs/e/., 1972, 134, '1, 59:1-
595.
6. L a Il\ Y .J. - Nouveau lrailc de lcchlliquc
ehil'urgicalc, voI. Xl, .l\'lasson el Cic, Paris,
U)69, p. 131-139.
7. L o Y <, U C .J. - l\Hm. Acad. Chir., 1957,
86,25: 787-793.
8. ;'vi a Il dac 11 eFI. - Chirurgia reclului,
I'd. IlIcdicaW, 1971, p. :H7-
24X.
U. Mor l\ 11 S le r Il L., Ya III a k a w a
T., i\I cir B. S., Lip p JIl ali H. -
Mller . .1. Surg., 1972, 123, 1, 104-109.
256
Intestinul gros
10. Quenu J., PerroLin J"-Traite
de Lcclmique chirurgicale, voI. VI, i\Iasson
et Cie, Paris, 1956, p. 954-956.
11. P e 1 t o k ali o 1O. - Ada chir. scand.,
1965, suppl., 350.
12. P o p e s c u-U riu e n i NI., S imi c i
P. - Chirurgia intestinului, Ed.
1958, p. 41-46.
13. P o p e S c u-U r 1 tI e n i i\I., Ger o t a
D., S i 1Il ici P. - Re/J. med.,
1952, 3, 5, 57-68.
14.
15.
16.
Si In ici P. - Patologie chirurgicah1,
voI. V, Ed. 1974,
p. 458-461.
! o tI p e t A. - Chirurgie colique, Malo-
me (Librairie) S.A., Paris, 1966, p. 4-7.
W e Iti H. - Chirurgie du colon, Mas-
sOn et eie, Paris, 1960, p. 13-26.
l' I
11.4. COLOTOMIA
Colotomia esLe actul chirurgical prin
can' se deschide lumenul colonului.
Obiec/i[). Deschiderea colonului se
[ace de obicei printr-o incizie
a peretelui. n scopul golirii sale de
COli \ inul, al unei intra lume-
nale sau al extirpiirii unor
ht'nignl'.
La nivelul colonului sigmoid, colo-
tomia reprezenta unul din timpii'
operatori n realizarea urina-
re prin urderosigmoidostomie.
Indicatii. Colotornia de golire este in-
dical[1 n cazurile de distensie colicii
accentuatii, consecutiv[1 unor cauze ob-
structive, a!)a cum se produce de obicei
n volvulusul sigmolduiui, care imp ie-
dicii atit explorarea lezionalii
ct manevrele de degajare.
Efectuatii n aceste colo-
tomia permite evacuarea
gazos a celui lichidian. mplinind
prin aceasta importante obiective,
anlll11P:
- nlesnirea manevrelor de degajare
:;;i riscului ele fisurare ac-
a colonului;
- evacuarea unui septic,
care. dup;'\ obstacolului
normalizarea regimului circulator, ar
putea reprezenta. prin lui, un
factor ele I1ocivitate.
7 - E!emente de chirurgie
in chirurgia colic[\ de o
cauz[1 tumoral[\ u special.
mai ales cind se executii CI1
caractt'r de urgen instalau'a unui
anus deriva tiv terminal sau n continui-
tate SI' impune ca o de securitate,
dat fiind locale generale
existente n astfel de Pentru a
realiza din punct de vedere tehnic o
astfel de coloproctie, este necesar[\ goli-
rea colonului, altfel exteriorizarea fiind
dificil[l cu mare risc de prin
compresia vascular[\ a mezoului respec-
tiv la nivelul inelului cutanat. n plus,
evacuarea colic elin
unea din amonte de obstacol reprezinUI
un factor pozitiv n de
reechiiibrare a bolnavului.
Simptomatologia clinicr\ para-
clinic{\ poate stabili diagnosticul unei
colice chirurgicale care sii in-
duc[\ actul operator, sii se poat[\
preciza ins[\ sediul topografic exact
al leziunii. Este cazul n special al tll-
morilor, care, in faza evolutivii timpu-
rie, \:innd seama de dominantf\
polip-cancer. pun problema
terii leziunii a preciziirii caracterelor
de eventualii malignitate (4). Dificultii-
de identificare, n general, de lo-
calizare precisii, in special, folosind iri-
gografia chiar coloscopia. fac din co-
lotomic un mijloc de explorare illclis-
Illtestinul gros
pensabil n stabilirea unui dialJll()sLic
de certitudine, att prin
de explorare de exerez[1 ci pe
care le ofer[l, ct prin posibilitatea de
coloscopie clirijatrl (vezi subeapitolul
II.3.3). EsLe ilustrativ din acest punet
de vedere faptul Crl ntr-o statistic[1 a
Clinicii Mayo (802 necropsii la indivizi
s-au g[lsit, ntr-o
propor\,e ele \),6%, leziuni polipoide
diverticulare n 0,5%, leziUlli neo-
plazice (3). n cursul ex-
a Lumorilor coliee de dimensi-
Llni mici este anevoioas[l uneori, chiar
n cazul n care peretele este
mai gros, mai infiltrat sau leziunea este
fuarte ntr-o astfel de situa
eolotomia exploratoare r[llnne singura
solu n afara cazului n care o b iop-
sie dirijatrl prin rectocoloscopie nu a
stabilit, de la nceput, caracterul de
malignitate.
Colotoillia pentru deriva urinar[1
poate fi cll urele-
rosigmoidostomia, azi metod[l devenit[1
de indica excep n terapeutica
leziunilor cOllgenitale extro[ice vezicale
a leziunilor accidentale ale ureteru-
lui (1).
Efectuarea unei colotomii comport;1 'o
scrie de manevre care snt comune ori-
altele particularl fie-
din tre
11.4.1. COLOTOMIA DE GOLIRE
Cololomia de golire prczintrl, din
punctul de vedere al o primLI
particularitate, anume aceea dl inter-
se pc un intestin complet
n acest scop. Ca atare, se
impun m;lsuri care s[\ asigure o izolare
ct mai a segmentului de colon
respectiv de restul peritoneale.
Un care fie
nat este acela n multe cazuri, dis-
colollului esLe att de
ncit izolarea zonei pe care se va executa
colotomia, prin aplicarea UIlO\, pense de
copl'ostazii, ori nu l'sLe posibil;l, ori este
din cauza cxcesivc
a pel'etclu i colie destins (5).
De altfel, din acelea:;;i motive, este
hine S[I fie evitatLI orice manevr;1 de pre-
hens iune instrurnen talrl, iar dadl aceas-
ta devine absolut se
numai pe suprafata uneia din telliile
longitudina \e. Nu Lrebll il' uitat
nici acestea llU snt altceva dect simple
m;lllllnchiuri de fibre musculare, dcstul
de rezistente la presiune sau trac-
(:iune, mai ales n de distensie
colici\.
grijrl trebuie n
munipuElrilc unui colon destins, ntru-
ct orice presiune mai ales,
riSc[I fie urmate de plesnirea
peretelui seromusculos.
Colotomia de golire se va efectua ct
lllai aproape de sediul obstacolului, n
felul acesta mpiedicndu-se stagnarea
colic n aval fa\:[1 de ea,
iar n cazul stahilirii unei coloproctii,
aceasta poate fi exteriorizatrl o cu
unsa col ierI.
Zona de eolotomie se <1,xeaZ[1 pe o tenie
se llconjurii cu un fir de a
trecere trehuie cu gTijrl,
pentru ca firul nu fie perfOl'ant. Se
face o incizie longitudinalrt seromuscu-
10as[1 pe mijlocul teniei apoi se
sec cu foarfecele, mucoasa
(fig. II-4-1). Deschiderea parietal[1 tre-
bll ie uiM o dimensiune ca-
librului canulei de
DUpLI golirea colonului de
se struge firul de concomitent cu
extragerea eanulei de simpla
strngere a firului de este sufiei-
en trl pentru a asigura ceru-
tC! de continuarea actului operator, ne-
maifiind o eolorafie suplimen-

Colutomi"
Fig. lJ,41. ColoLulllie de golire: efecLuarea bursei a inciziei parietale.
11.4.2. iCOLOTOMIA EXPLORATOARE
Co lotomia exp loratoare trebuie situ-
ct mai corespondent sediului tUlllO-
rii, fapt mai greu de determinat at.unei
cnd paLologidl are un
pedicul lung, care i permite o
mobilitate care poate induce n eroare
apre,eierea palpat.orie a locului real de
parietaEI. ntr-o astfel de situ-
o utilii se poate
prin deplasarea ntr-o sau alta
Fig. 11.42, ColoLolllie: cxeizia unei tumori benigne prin
:!(iO
Fi!!. 1/-1--']. ColoLolllie: t'Iectrorezeclia unei lUlllori impreun::l cu baza sa de implanLare.
a formatiei tumorale, deplasare ce de-
la locul de formarea,
a unei zone de ombi-
licare ce exact zona dt' inser-
pe
n unele co!otomia t'xplora-
toare totodatii tt:'rape-
pretndu-se la
extirpare fie prin cu-
l?rinznd baza de implantare(fig. II-,1-2),
fIe prl!: lina (fig. II-4-3).
De altfel, n tumorjle colonului.
indiferent de aspectul macroscopic al
lor, nu se concepe prelevarea unei
simple hiopsii. ci numai exereza com-
pIetri (5).
In cadrul colotomie i explora toare,
trebuie - necorespullz{l-
tor .d!ll punct de vedere etimologic - ::;i
lIlCIZIa a peretelui colic. care
numai seromusculoasa si
carp serve::;tt' pt'ntru orientarea
chiar pentru rezolvarea tera-
a tumorilor henigne cu dez-
voltare cum snt lipoa-
mele de dimensiuni moderate. limfan-
gioamele chisturile enteroide ale
colon u lu i etc.
Colotolllia de explorare trebuie di-
mensionatfl astfel. nc1t ort're posi-
bilitat'.'<l unei cxplor[lri l'ndocolice co-
reL' te. In cazul folosirii in acest scop
a n'ctoc().lonoscopului. deschiderea pari-
elal[1 va fi orientatii dimensiunile
acestu i instrument.
IIA.3, COLOTOM IA PENTRU

Colotomia pen tru deriva urina61
unul din timpii operatori in
executarea unei ureterosiomoidostomii
.' b
(tlg. II-4A). De la prima de
acest gen. efectuat[l de Simon in 1851
(c it. de 1), s-au descris peste 100 de
tehnici. deosehite unde de altele prin
modifidlri mai mult sau mai
Importante, n scopul de a preveni
imediate sau tardive pen-
dInte de metoda n sine (1).
Dintre aceste procedee vom retine
ca inter:esnd colotomia, pe acela
pentru a permite r!:'ali-
zarea unei anastomoze ureterosio'moi-
diene, este bine se creeze colotomia
II.
ColotomiC(
261
FiU, II j1. Cololomie pentru deriva (urcterosigmoiclostomie).
prin excizia unei rondele din peretel\'
sel'omusculos al intestinului. :Ylucoasa
care apare dedesubt va fi separat
cu o cu vrf fin, apoi
conic ciitre exterior si excizaUI la
bazii, astfel nct o
circularii, analog{l celei ureterale; pro-
cednd n acest mod. devine realizabiUI
o margine-Ia-margine in
planuri: mucomucos muscllloadvellti-
cea l-musculoseros.
Refacerea peretelui colic dupii colo-
tomie se face printr-o colorafie longi-
tlldinalfl cu fir continuu sau cu fire
separatf:' ntr-unul sau straturi
(vf:'zi capitolul II-5).
Sf:'P tic ita tea deoseb itii a colonulu i
riscul septic la orice colotomie,
risc care t'ste cu att mai marI:'. cu ct
s-a pe un intestin
mai n orice
insii. o recomandare de impor-
n profilaxia post-
Intestinul gros
ca
'>,1 he _facuta numaI pe
care sa perrn itit o eolorafie de Jmn:l
desch.idere pe
!cwt vatamat sau mflamator expune
la un l'lsc apreciabil de c!ezunire (vezi
capItolul II-5).
M5surile de de izo-
lare,_ de schimbare a etc.
Joaca .un . rol importan t n profilaxia
dupii cum grija deose-
b.lta 111 efectuarea colorafiei poate evita
nsc.ul_ de dezun ire de conse-
cutlVa a fistulei stereora le.
BIBLIOGRAFIE
1. B Il r g Il ele T h. S imi ciP _
His;uI 1Il'cterovezical' In chirurgia
":11.,, Ed. medicalil,
lJt.7, jl. \)8 -. 10:l.
2. C () tl V c J a .i r e H., G 11 k i e r .1.-
ll'a 'le de lechniqlle chil"llrgiealc
o XV, lVIassl)n el Cic, Paris, 1%8: '
. ,. li w a l' d S C Il., .J li C k m C Il n.-
S/1/'[J. (,!ll1cc. Obste/., ln57, 10.5,6,75<1-761.
1. Ger o ta D. - Explorarea chirul'gicahi
a abdomenului, E<l. medical" Bucuresli
1%9, p. 251-255. ". ,
5. L:1 111 .1. - NOHveuu lraile de lechn iquc
c111l"Ul'gtealc, voI. XI, lVIasson el Cie Puris
!f)(in, p. ln-HlS. ..,.,
li. S w in tI) Il N. - Sllf,? Clin. N. Amer.,
1060, .fO, :1, 727-7:11.
11.5. COLORAFIA
C{J!orafia este actul chirurgical lle
reparate a unei de continllitat!'.,
la nivelul perel:elui intC's-
tinuhL gros.
Obiectiv. Colorafia trehuie reali-
zeze punerea n eontact a marginilor
pIrlgii I colicI'., astfel nct S[l se' ereeze
optime pentru cieatrizare. n
mplin,irea acestui deziderat trebuie s5
se (.inii seama, ca n cazul enterora-
fiei (vezi capitolul 1-4), de faptul cii
se poate executa pentru
o de continuitate a
peretelui sau pentru o to-
taUt, .dar n ambele situa trebuie
avute 'n vedere anumite
de tehn.Cfl n intestinului,
n ceea ee euslltura, ct
propriu-zisfl a acesteia.
Orice colotomie, indiferent
a fost n scop explorator
sau n scopul extirpflrii, trebuie s5
fie urmaU\ de refacerea prin a
peretelu i. Excep [ace colotomia exe-
cutaUI pe un segment colic exteriorizat,
n scopul unei temporare a
colic. n [elul acesta se
de pild[\, n cazul colo-
proetiei n continuitate (vezi eapito-
lui r:--10), n care colorafia se execut[\
ntr-un alt timp operator, nUlIlai
ce tratarea de permite
restabilirea trallzitului ea atare,
suprimarea eoloproctiei .
Plflgilc accidentale ale colonului be-
nefic iazii de colorafie n anumite con-
care pot fi apreciate numai
printr-o. explorare compleEI perope-
ratoric. In cursul acestui timp opera-
tor prelim inar, dar de impor-
tan(.i:i, se va putea stabili, de
dacii d ill de vedere taetic nu
este preferabil:l l'x('eu!-ia unei colecto-
mii segmentare, u cazul unor
multiple, apropiate ntre ele, a
tur;l riscul de diminuare
sau de compromitere a
peretelui colic n zona respectiv[\.
Analiza trebuie intereseze, n mod
deosebit, segmentele fixe ale colonului
- in special peretde dorsal -, ale
C{lror leziuui snt identificabile cu
dificultate. Din ac-est punct de vedere,
aprecierea unor eventuale ale
peritoneului t!orsal sau prezenta unui
hematom retroperitoneal pot induce
necesitatea supliml'ntarfl de a se exe-
cuta o deeolare eoloparietal1\, n ve-
derea explorrlrii dorsale a seg-
mentului de colon respeetiv.
Experien\a asupra colice
prin arme de foe, dolJnditr\ n cursul
ultimelor cOllflagra(.ii, a ar5tat din
plin necesitatea acestei analize a
cumprlnirii indica(.iei de colorafie (l,G),
Intestinul gros
Fig. II-J-l. Colol"afie dup'l co-
lotomie
cel putin sub forma simple,
neprotejate.
O trebuie
pentru colorafiei n
tratamentul unei diastatice,
n amonte de () leziune colic[l
sau al produse
la nivelul unor eliverticulite, ca urmare
a unor baritate intempestivp
(9) sau a unor manevn>. mpnite
n prin compresiuTle,
unei fistule sigmoidovezicale (10).
n executia unei colorafii
trebuie se sea'ma ele totalitatea
principiilor generale ele efectuare a
unei intestinale (vezi capito-
lul I -4), elar este necesarii respectarea
unor reguli suplimentare.
Colorafia unei colotomii reglate im-
plicii o deoarece se
efectueazii n de
locaEI gem'ram cerute de regulile
operatorii.
Este ele men\:ionat faptul cii, dato-
calibru lui colonului, execu tia colo-
rafiei se face prin fllsiitllrii
W, cum a fost axatii (fig. II-5-1)
l' ig. J Colorafie transversalii penlru
plag"
incizia de colotomie""ntrucit nu exis-
riscul de stcnozare a lumenului in-
testina!.
n modului ele cus[lturii,
aceasta poate fi nfiiptuitii prefe-
operator; n-
ciitre n
,U,W:.i (1, 2, 3, 8), considerind cea mo-
noplan expune la riscuri mai mari de
dezunire, dat fiind Ia nivelul colo-
nului este mai subtire.
cel longitudinal este c\iscontinuu,' iar
seroasa nu este complet
(2).
n cadrul Cusflturii colice, evitarea
firqlJl i perfO[jlllt devine o necesitate pri-
mordialfl. mai ales n unui
intestin incomplet Utilizarea
acului atraumatic estp un plin
de interes.
Existii fapte de care ara tii ,
statistic, mai mare a dezunirii
cusiiturii efectuate colotomia care
a servit la o colonoscopie cu un instru-
ment rigid (4).
Hemostaz&\ lor de tre-
bliie obiectul unei deo-
II.,
sebile, orice lH'lllalolTl avnd
se exteriorizeze
pe linia cle mai
a les clacii s-a [5cllt o perito-
nizare pe deasupra
(4). Dar chiar in
[)ptime ele a colo-
I omipi, colorafia trebuie px('-
(" u ta tfl cutot a Uta gri,irl,
intrucit troficitatea perete-
111 i colie este chiar
cjp tra uma tismE' re (4).
Colora/ia
Colorafia line i solu de
continuitate a peretelui co-
lic de traumaticfl sau
patologid pune, in afara in-
de principiu, pro-
bleme eleosebite de realizare
tehnici"l. n primul rnd, ope-
ratorul se ami n unei
leziuni care a survenit pe un
intestin tit, deci cu
un septic. O primii
care se impune con-
stii in inchiderea provizorie.
a solutiei de continuitate co-
toaleta ct mai com-
pietii a ca peri1.oneale,
IT('elnda-se apoi la explorare
-- care coll[inn5 unicitatea
:)(l[i pluralitatea lezionaHi
ca atace, la fixarea tac-
ticii de urmat. Aceste ma-
nevre, legate unele de altele,
pot fi greu de nfiiptui1. n
Fig. 1I-5-.L Exteriorizarea eoIic
ra planuluiaponevrotic H. S. G. Ra]-
pal) (li).
unele cazuri, n care, leziunea pro-
este de dimensiuni reduse, ca-
litatea peretelui colic, mult
prin procesul patologic de fond. nu per-
mite nici provizorie, nici apli-
carea line i pensE' de uneori,
nici o t'xteriorizare
a leziunii pe
peretele colic trebuie cu mul-
Ul pentru a se putea stabili
raporturile cu vasele drepte ale colo-
nului de colorafie, cu
unei eficiente .. Din
acest puuct de vpdere.
rilor epiplooici in apropierea leZll1!111
trebuie S[l ohiectulunei atrntE' prl'-
O"iitiri, prlstrarpa integritii pi
in grosimea sa (vezi
capitolul II-7). .
Plaga va face obiect:!l _une 1
excizii ngrijite, plnrl n sanatos,
pentru respectarea locale .de
infiiptuire a unei corecte (flg.
Il-5-2).
266 Intestinul gros
Dadl pentru colorafia poate
l' i discu indica tia unei cusrlturi
lllulloplan, n colorafiei pen-
tru lez luni traumatice sau patologice
este numai n dublu
plan, ntruct traumatizate
sint expuse la dezunire (1), risc ce poate
a tinge un procent de peste 50 (4).
Pcn tru evitarea complica grave
de poate [i urmat[\ dezunirea unei
colorarii (vezi capitolul II-7), cnd exis-
t[1 o illcerti tudine asupra rezultatului,
ca n cazul leziunilor traumatice sau
patologice, este folosirea exte-
rioriz[lrii temporare a segmentului colic
suturut (fig. II-5<3).
Exteriorizarea, n general
manevrei ce se face pentru instalarca
unei coloproctii n continuitate (vezi
capitolul II-lO), comporU\ unele
nunte n destinate
unui tranzit ct mai normal. n acest
scop, segmentul de an rcspectiv se
printr-o contraineizie
verticaJ[\ sau orizontal[\ de 8-10 cm,
sale. Mane-
vra este mai di[icil[\ desigur pentru
segmentele de colon fixe, unde devine
decolarea coloparietalfl (7).
Pentru a nu stnjeni cu nimic tranzitul,
colonul exteriorizat trebuie
ca atare printr-o band[l de
de cel 4-5 cm. n acest scop se
va folosi un lambou pediculat din {ascia
lransversalis, cu seroasa care
este trecut transmezoco!ic (vezi fig.
II-5-3) (6). De ndaU\ ce
colice nu se face pe o su-
mai utiusfl, intestinul arc ten-
se anguleze prin
de tranzit de cc se
riscul de dezunire (6).
Ansa astfel exteriorizatfl este
ca atare sub unui pansa-
ment gras, ce se constaU\ cicatri-
zarea si un tranzit normal. Reintrodu-
cerea respectiv n cavita-
tea se facc cu
prin simpla sec\:ionare a pun\:ii tisulare
prin desfacerea aderen [,eloI' laxe ce
s-au creat ntre colon plaga
ahdominalii .
BIBLIOGRAFIE
1. De 1 o Il p" NI a t t c i H. - J. Ghir.
(Paris), 1959, 78, 1, :555-:\85.
:2. l' II g :1 r :1 n li l, B u j o r C. I. -
ClzirurlJia (B11t,), 1961, 10, 4, 491-502.
:l. 1-'ran9illon .l., Tissol E.,Vig,
n a I .l, - Ghirur,gie, 1974, 100, 3, 243.
'1. Gol i c It c r .r. C., G r a Il amA. M.,
D c Du n lJ aiA. T. - Bril . .1. Surg.,
1970, 57, 1, 109-118.
5. Hal I R. - Bril. .1. S11rg" 1971, 58, 3,
47'1-57(i.
(
li. Kirckpatrick .l.R., Rajpal
S. G. - Sllrg. G!Jnec. Obslci. 1973, 137, 3,
484-,186.
7. Lam y .l. - Nouveall traitc de teclmiqlle
chirurgicale, val. XI, 1\1as50n et Cie, Paris,
1969, p. 109-173.
8. Leg e r L. - NaIIV. Pressc med., 1972, 1,
14, 966-968.
9, S icard A., Lachartre P.-
Pres", med., 1956, 64, 51, 1 185-1 186.
lJ. Simici P., Popa FI., Baican
O 1 'l l' e S c li A n gel a - Comunicare
U.S.S.M., de urologie, 24.II 1975.
11.6. COLECTOMIA
Colretomia este actul chirurgical prin
care se extirpfl eolonul. n accep\"iullea
inLegraIrt a sr.nsului etimologic, terme-
Ilul ar corespunde denumite
n mod curent eoleciomie
De ohicei ns:l, majoritatea intl'r-
vrutiilo!' de se adreseazfl
llllO;' lezilni, pentru tratamentul
este o limitaUl a in-
tl'stiuult"i gros, cxccutndu-se. prin
aceasL.! o coleetomie segmentarii. In lim-
Imiul chirurgical uzual, sub accasU\
deuumire se care
se segmentelor mobile (trans-
vers sigmoid) ale colonului, teo-
retic o ,,\stfel de poate fi
rsupra segmentelor fixe,
prealabila lor mobilizare (10).
la colonul ascendent la
cel descendent, de colectomie
o mai larg:l,
att prin ntinderea exerezei, ct prin
de ordin vasculolimfatic,
devrnind Geea ce se hemico-
{ee/amie sau (18) sau co-
{eclamie seciariaW (19).
Exereza poate fi peste
limitele atribuite tipului de ope-
ra \ l' respectiv, cum se petrec lu-
crurile ;n cazul coleciomiei sllbta/ale,
in cai'C se colonul ascendent,
trallsvers descendent, restabilindu-se
continuitatea prin anasto-
1lI0Zfl Cl'COSiglllOid ian;1 (sau il('osigmoi-
dianfl) (23), sau dnd n l'unc\.ie ele lleee-
sitate, hell1ieo!ectoll1ia sl.ingil esLe ('x-
tinsrl n sens caudal, anll"('nnd rectul
par\.ial sau in ntr('gill1l' devenind o
rectocolectolllie sau Il proeto-
rectocoleetoll1ie stng;l (10). O astfel
de l'xen'z11 poate ri denullliti'1 0Jlera(ie
/llrgiUl, iar atunei cind din
se extirpfl, coneoll1itent cu colonul,
un organ din veelnitatea acpstllia, t'ste
vorba de () c01l1[lle:t:r'1 (6).
Obiectiv. Co!ectomia de orice tip ar fi
exereza a leziunii
cauzale, precum restabilirea conti-
digE'stivc sau, n de po-
asigurarra evacuiirii dejec-
tiilor in testina le.
, Din acest punct de vedere, trebuie
fi:\cuti:\, de la nceput, o
ntre colectomia care are o adresabili-
tate aceea privind leziuni
tlllllorale henigne, lE'ziuni inflamatorii
sau traumatice.
n leziunile neoplazice, obiectivul
consUl n extirparea, o cu tumoa-
rea, a limfatice a ganglionilor
colectori n lungul axelor vas-
culare, cel la nivelul celor
intermediari (18), trecnd ct mai larg
de zonele invadate. Acest act, chiar
atunci cnd este realizabil tehnic, poate
fi practic aleatoriu, deoarece o
ll/testinzti gros
chim' poal:e ti \)('n-
tru intregului proces neopla-
zic. potrivit clasice
se llnn[lre)te o limfadcnectomie ct mai
cOlisiderndll-se chiar nu
este att de ntinderea exe-
rczci colice, cit aceea a limfa-
tice invadalY (7), actllalmente se vor-
tot mai insistl'nt desprl' necesi-
tatea de a 11ll suprima n mod inlltil
elemente limfatice indemne, diminu-
ind astfel natu-
a bulnavului (23). n iden-
tificarea ganglionilor a celor
indemni este foarte grea, cu atit mai
mult, cu cit la nivelullimfaticelor colo-
nului posibilitatea anu-
mitor ganglionare. n tot cazul,
se pare efi azi sint considerate mai pu-
necesare exerezele foarte largi (1).
ntinderea exerezei colice n limitelc
unei oncologice. desigur arbi-
trar este de cel 15 cm
deasupra dedesubtul tumorii (19).
Anumite de asigurare vascu-
pot impune l[\rgirea sacrificiului
de intestin dincolo de limitele securi-
oncologice, n felul acesta asigu-
rndu-se viabilitatea anastomozei.
"n unor rezultate cit mai
bune - atit imediate. ct si la distan-
-, n obiectivul se inse-
preocuparea de a elimina sau
diminua riscul de de disemi-
nare sau metastazare neoplazie.}. Din
acest punct de vedere, folosirea unui
ansamblu de menite mpiedi-
ce sau s[\ diminue riscul de
neoplazicii, este consideratii ca un
progres n chirurgia pentru can-
cer. Dupii recomandarea lui R. Turn-
bull colab. (cit. de 1), legarea
a pediculilor vasculari, viznd n
special ntoarcerea venoas[\ si cea lim-
permite, datoriU\ posi-
de embolizare
prelungirea cu 40-50%.
insiimn\area la sau
cea seroas[1 pot fi limitate prin ligatura
steJ1ozant[1 supra- sub-
precum prin invelirea zo-
nei afl'etate ntr-un material izolant.
mpiedicndu-se prin aceasta contactul
tumorii cu (esuturile vecine si eu mi-
nile chirnrgului (IO, 2i\). '
man('vre!or in traoperatorii
de asemenea. un rol important.
Din lui H. Turahul! (cit. de
10) reiese in cursul unor rnanevl'l'
intempestive asupra tumorii, n singe
se g[lsesc celule turn ora le n tr-o p ro-
de 88%, in timp ce in urma unor
prudente acest procent poate
la 13.
In cadrul acestor profilactice
se integreazr\ folosirea
antiseptice antimitotice, injectate
intralumenal n cavitatea izo-
prin obstructivii.
Cu actuale ale chirur-
giei, obiectivul de rezecahilitate tll-
poate fi atins intr-un procent
in jur de 90 (11, 22), chiar pentru
unele cazuri interventia s-a realizat nu-
mai n scop paliativ. Chiar n
unor metastaze vizibile, re-
tumorii este tlltrucit
dacii nu necesitatea unei dela-
excesive, va oferi desigur bolna-
vului conditii de mai confor-
tab ile (23). ' .
datele statistice sint variabile.
se poate trage concluzia n terapeu-
tica tumorilor maligne, obiectivul ur-
prin chirurgia de poate
fi a tins, in truc t morta lita tea opera to-
rie a fost la R-9%, iar vindecii-
riie cu duratii de peste 5 ani dau o pro-
de 50-60%.
Obiectivul prin colectomie
n tratamentul tumorilor benigne al
p diferite lor segmente colice este
mai simplu, rezumndu-se la extirparea
II
Colectulnia
leziunii *1 la rdacen'a eunLiuuiL[I\ii
colon uln i.
In problema terapeuticii chirurgi-
calt> a lezinnilur inflamatorii culict'.
obiectivul este, desigur, exl'-
reza acpstora; realizan'a tehnic[\ punl:'
ins[1 probleme deosebite ele tactic[1 ope-
raturie, uneori mai greu de rezolvat
dect in cazul tumorilor neoplazice.
() Iriisfl turii comunfl a unor astrI:' I elI:'
kziulli t'ste lor pe fondul CO!1-
septic al intestinului gros.
Aceasta fa el' o preo-
peratoric de duratii. care,
uneori, pentru a fi trebuie
cu o coloproctie derivativ[\ n
amonte de leziune.
Sint n care o leziune pseu-
- cum se mai
ales in cazul proceselor de
Cll -
ajunge la un asemenea volum, incit pune
prohleme privind
de exteriorizare de extirpare,
atit din punctul de vedere al
lor strnse cu organele din jur, ct
din punctul de vedere al
printr-o colectomie segmentarii.
exereza pare teoretic mai
n astfel de sitlIa
faptului nu mai eXlsUi grija pentru
teritorializare vascularii
n realitate, de opera-
bilitate n cazul unor procese inflamato-
rii mai ales, al unora septice snt
deosebit de grele. Pe de o parte, majo-
ritatea bolnavilor cu astfel de
snt puternic prin
a bolii nainte de a ajunge pe
masa de de tare variate, ca
de unor eventuale accidente
acute.
Exereza trebuie intereseze
larg ntreg intestinul gros afectat,
nind cont de faptul difu-
in lungul tunicilor colice. Tenta-
tiva de a executa o ntr-un
astfel ele esLe urmaUI. in mod cert,
de qec grave Sint afec-
de acest tip care atit
de grav peretele intestinului, neit l
reduc la grosimea unei foi
de (colita ulcerohemoragidl, ne-
etc.), manevrrll' opera-
torii ele degajare deosebit ele dificih'
riscante n *i a di-
. rilor sep tice pNitoue<l Il'.
deci situat.ii care, ca :;;i n cazul
neoplasmelor obstructive. cret'az[\ Pl'l'-
misele unei deriva(.ii preli-
minare sau, n tot cazul, mai ales in
unei interven de
pun problema restabilirii
imediate a colice (10).
11.6.1. COLECTOMlA
denumire este curenl
pentru a se defini exereza unui segment
de colon mobil - sigmoiclul :;;i trans-
versul (fig. II-6-I a, b).
Obiectiv. Prin colectomia segmentariI
se incleplirtarea unui seg-
ment de colon afectat de un proces trau-
matic, inflamator sau tumora!. In func-
de le locale de starea
a bolnavului, va fi
de restabilirea in-
testinale printr-o - ele
preferat -, motiv
pentru care mai :;;i
nume le de colectomie
in fap t opera execu ta [:fI
dl' Heybard (1833) sub nu-
mele de coledomie (19).
Este posibil ca exereza nu
fi - dintr-un motiv sau al-
tul - de refacerea colice;
n acest caz, va fi numai eva-
cuarea ciitre exterior a prin-
tr-o coloproctie, urmnd ca ntr-un alt
timp operator se restabileascll con-
tinuitatea
270
FiU 11-U-1. CulccLolltic segmcnlanl: pe colonullrallsvcrs (a); pc ["oloulIl siglllOid (b).
Ilidicajii. Colectomia re-
solnpa terapeutidt ele ales pen-
tru plftgilor colice, atunci
cind ele nu pot beneficia de colomfie,
a tumorilor benignc care depft:)csc prin
volum ele rezolvare ofe-
rite de colotomie, a leziunilor inflama-
torii izolate a volvulusului sigmoi-
dian.
Decizia unei astfel ele interventii
tr(']J\lie luat[t numai elupft o atentil apl:c-
cine a tit a necesitil ele exerczil, ct
a de a tran-
zitului .. Dacil leziunile tUll10rale beuig-
ne nu creeaz[t elin acest punct
de vedere, plilgile, volvulusul mai
ales, leziuuile inflall1atorii pot cftpftta
dimensiuni care s[t nu mai permitft,
efectuarea unei eoloallas-
tomoze f5dt mobilizarea segmentelor
elin amonte sau din aval, ceea ce, desi-
gur, di.i amploare
In pr iv in coleclolllil'i segllll' II lan'
executate pentru exereza lIlll'i Lumori
maligne, aceasta 1111 poate avea, de cele
mai mu ltc ori, deCt un caracter palia-
tiv ca aLare, elin punct de vedere
tehnic, poate"fi analog cu in- 0.0
pentrll o leziune benignft. n
eazuri favorabile, prin aceas-
ta o ausii lungii, o tumoare
de volum redus neaderentft (21), o
localizare care sti permitrl o exc-
rezii n limitele oncologice,
coleelomia poate dobndi
un caracter ele radicalitatc.
11. ti. 1. 1. Colectomia }lI'
colonul siglIloid. Calea de acces ofcriL[t
de o celotomie
evcntual paraoll1bili-
eal, este pentru a permite
aborelul ausei colice sigmoiele,
Indiferent de leziunea pentru care se
intervine, explorarea va avea ele preci-
FiU. 116-2. Coleclolltie seglllenlani
pe cololllli sigl1loiu: delimilarca
unilor vllsculare pentru lcziuni necan-
cerouse (a); delimitarea
vasculul"c penlru lcziuni canceroasc (b).
Fig. ; 1-6-3. Coleclomie
pe colonn.l sigmoid: aplicarea penselor
de intesti-
nului.
:!71
IJltestinul gros
zat, in primul rind, caracterul
leziunii. ]lPcesitatea ntinderii
pxereui posibilitatea de re--
facere <l eon tin pi.
Considernd ambiall\<l
ojll'ratorip esll'
l'xteriorizarea ntregii anse sig-
moide, sp va proceda la deli-
mitarpa sec\.iunii colice mez()-
colicp. in vNlerea li-
gaturi!or vasculare. Deseori,
depozitul de grftsime mezocolic
impiedicii vizualizarea vascula-
respective, aceasta de-
vl'nind posibilii prin folosirea
tra ii.
j)acii se
pentru o leziune care nu este
IIl'OP eliberarea segmen-
tulu i de colon ce va fi nde-
se poate face de la ni-
velnlmarginii mezocolice,
a mai fi necesare ligaturi pe-
dicularc (fig. II-6-2 11).
n cazu 1 exereze i de
oncologi6t, se iden-
tifice se lege artera sig-
mijlocie. care este
mijlocul mezo-
sigmei 9i, in de sediul
Fig. 11-6--1. CoJeclomie pc eolonul tl'HnSvers:
dclilnilarea pe luarclc cpiploon.
tumorii, artera
sau cea (18). cum s-a
demonstrat (9), la nevoie. artera hemo-
poate fi la
originea sa, riscul compromiterii
rectului superior (vezi
fig. II-2-8).
Pentru respectarea ramurilor arte-
riale ele legarea arterelor
se face ct mai aproape de originea lor,
iar arcadei marginale, in
dreptul intestinale in nici
un caz segmentele ce vor fi
anastomozate (fig. II-6-2).
mezoului conduce excizia unei
conice, cu vrful originea
arterei mezenterice inferioare, arest
fapt favoriznd, in final. apropierea
de lor
(fig. II-6-3).
Zonele de se n ve-
derea anastomozei. care se aplicrl
pensele de de anastomozrl.
seama de indica generale
privind (fig. II-6-2).
intestinului se face paralel
cu pensa de la 1-2 cm de
acpasta, iar refacerea co-
lice, de preferat prin ter-
n final, cus[ttura
se n continuitatea
celei mezocolice.
II. 6.1.2. CoIcctomia III)
coIonuI truIlSVI'fS. Realizarea unei co-
I U
Co/ectomi"
!.!73
/;iy. 11-6-.), Coleclo111lC segll1cnLaru pc COlollullransvcrs: dclilnilarea in ligmnenlul
gastrocolic.
kctomii segmentare pe colollul trans-
v('rs o lungime suficient[\ a
acestuia -- pentru a permite apropie-
rea capetelor r[llllase dup[\
d('cluarea anastomozei - situan'a
lcziunii in cuprinsul treimii mijlocii
a transversului. Astrel de condiPi sint
rareori ntrunite cum majoritatea
acestor colectomii sint dictate de lezi-
\lui neop lazice, se
cl'l ma i adesea, de fapt, n tr-o trans-
versectomie, dat fiind vasculariza-
transversului depinde de ambl'le
teritorii mezenterice (21, 23, 26, 28).
O indica particular;\ a rezec i
segmentare a transversului este repre-
de propagarea Ia acest segment
a unui neoplasm al marii curburi a
stomacului. O astfel de leziune benefi-
de gaslrocoleclomia Irllnsverstl in
18 - Elemente de chirurgie
bloc interventie care in fapt
o (18). a
fost ele Ll'ibovici Iovano-
vici (1938).
Coleetomia segmenta:rlt pe lrausvcrs
poate fi printr-o eeliotomie
supra- Se
mai recomaucJ[I incizia su-
care ar avea ava.ntajul
de a oferi acces asupra ambelor flexul'l
colice.
Dup;\ exteriorizarea colonului trans-
vers *i explorarea abdomenului,. se de-
ventral zonele de la
nivelnl lioamentului gastrocolic (la
2 em ele
(fig. II-6-4) al marelui epiploon (fig:
II-6-5), iar
epiplooic - zonele de colid\
mezocolicCt (fig. II-6-G), care trebuIe
Intestinul gros
Fig. 11-6-0. Colectomie segmenlar"i pe colollul transvcrs: zona Iigalurilor vascularc n JllCZOeOIOIl
zonele de pentru lezillne
Si'l intereseze originea arterei coliee mij-
locii, uneori comun[l cu cea a artere i
colice drepte.
"Unii ca exereza sir cuprindrl
arca da epiplooicfl a marii curburi gas-
trice, unde se for1l1eaz[1 reeidive (21).
Continuitatea colicfl ('str
prin ra-
reori mohilizarea unghiu-
rilor. Cnd m<lnevrii devine ne-
este bine S[l se nce<lpii cu llloIJ i-
lizarea flexurii hepatice, care este mai
accesibilii care, eventual, poate oferi
suficient material pentru allas-
tOllloze.i. Cnd aceasta nu este
se va proceda la mobiliza-
rea unghiului splenic.
n anumite situa n care
locale nu permit efectuarea unei anas-
tomoze lrlrgirea interven prin
mobilizarea de colon -
lllaneVr;1 imposibil de. realizat din cauza
unor condi\.i i w'nera le (volvulus sig-
IJloid cu ans;l compromis:l, sigmoidite
etc.) -, se recurge la
numita w/eclolllie segmelltaril II doi
tilllpi sau cu anus l! sUl/. Volkmallll
(1883), cu ocazia unei colectomii
segmentare pc colonul sigmoid, nemai-
putnd reface continuitatea intesti-
a cxteriorizat ambele capete la
piele, n colopructie, a refiicut
ntr-un alt timp operator cura acesteia,
lansnd asUel acest mod de a proceda,
care i poart[l numele (11.).
Healizarl'a a acestui procedeu
se analog cu colectomia seg-
mentarii tip icfl , n momentul sec-
colice. De aici nainte se pro-
cedeazfl la afrontarea marginilor sec-
Colectomia 275
FiIJ. lI-a-7. Coleelolllie pe colollul siglllUid eli allus ill.situ: cust,lllnl de afronlare colid,
i Illezo<,ol id capetele colice scoase la picle "in \ea\'ii ,!c ").
\.iullilor a segllll'nLe!or
culice printr-o cus[ILnr;'\ pe
Lenii, pc o distall\[l de u-8 Clll (l:ig.
II-G-7). Cnin'a picioarelor ansci esLe
necesarel pelltru a se forma pinLcnul de
separa dintre allsa proxima ICI cea
disLalrl pentru a se mpiedica anga-
jarea eventualEI a uuei anse ileale inLre
acestea (18). Peritoneul parietal se coa-
se circular n jurul anselor colice, iar
peretele se reface n straturi anatomice,
cranial caudal de segmentele colicl',
l'xteriorizate "n\.l'avi'l de
(fig. II-u-7:
Insuficien\.a exerezei - po-
n cele lllai multe cazuri n care
se Ill'lU11I'{'::.Le I'l'alizarea \I11('i ('olt'eLoluii
S('gll\('nLare Lransv('rs(' Plll'(' - a condus
la IlpcesiLal.pa liirgirii ('xerl'zei, cel Pll\.in
1)('J1 tru unde indica ollcologice. n
acest sells. au fosL recumandaLe tra11s-
versectolllia co!ectolllia
Trllllsvcrscclo/lla este prin
care se exLirp[1 n treg CUIUllUI transvers
marele epiplooll. cu sl'.C\.ionarea arte-
rei colice medii la originea sa cu res-
tabilirea prill anastolllozi'l
transmezen trridl li unghiului hepatic
spll'.nic (fig. II-li-8). Este indicaUI,
cu predldere, pentru extirparea neo-
p laslllelor situate n treiull'a mijlocie
a colonului transvers, n care rezec
Intestinu! gro.'l
Fia II-6-8. Tr-tllSVCI l' L
'sec onl1c: Ulla.s a lllJghiurUor colice (carillS: schcllw
cxerezcI) (dupa A. Toupe!) (:1:,). .
segmeutarrt fi!rrt exereza limfoganglio-
nari! piu[t la originea arterei colice mij-
locii este iar o colect:omil'
ma i largrl stnga este inutili!, da-
\.ii lleoplazice
teritoriul mezenteric inferior (26).
Sec vasculare necesar a fi
executate n aceasti! interven t.ie inte-
arcada a
stng, la nivelul unirii cu artera
artera mij locie
a unghiulu i drept.
illtl'n'seaz[luuglliul
stmg la nivelul de unire a cl'lor douii
teritorii vasclliare - I:rallsvers si colit:
stng -. iar unghiul drept. la
unea celor dOU[1 teritorii intestinale
Print.r-o tiiCUt[1 n baza mezen
ruIUI, se trece unul din ul1 0 hiurile mo-
bilizate - ele obicei cel care este
mal lUl1g - se allastomoza
(fig. II-G-8).
II. G.1.3. {;olct'tomia
este_ o. mai recoman-
data III tratamentul radical al neoplas-
j
11,1
Colectomia 277
Fi[j. 11-(;-9. Colcclomic inLcL'medinl'u: anasLOIlloza lr:Jllslllczcnlcl'ic<.l fi unghiului hepaLic la colol1ul
sigl110id schema cxerezci) A. TOllpet) n:.
muiu i localizat c[ttre treimea "
colonului transvers. C0l1st[1 in exereza
colonului transvers, a unghiului stng
)i a colonului descendent, precum a
mardui epiploon (fig. II-6-9:
llrmat[l de anastomoza transmezente-
ric[l a unghiului hepatic sigmoid (25).
Colectomia se ncepe cu
dl'schiderea retrogastrice, prin
epiploonului a ligamen-
tului gastrocolic la 2 cm de arcada gas-
troepiplooici!, care se continu[l li-
bera rea dreapta ciitre stinga.
Abordul unghiului splenic pe
cale este mai lesnicios mai sigur. Un
punct particular al acestei
11 allastomozu transmezen-
a colonului ascendent mobilizat
la colonul sigmoid. ceea ce suprimrl ne-
cesit.atea nchiderii mezocolice,
care expune la ocluzie vol-
vulus al intestinului (26).
datoriEI posibili-
chirurgie i colice moderne, este
de a prefera, in locul colectomiilor seg-
mentare, colectomii mai largi, care, pe
o mai mare securitate oncologicii,
posibilitatea unor anas-
tomoze ma i sigure; complica aces-
tora o preocupare de
n postoperatorii.
II. 6.1.4. segmentului ter-
minal al sigmoidului. Este o colectomie
segmentar[l la chirur-
!!7H Intestinul gros
giei colice cu cea rectalfl, care se adre-
cu tumorilor situate pe
segmentul distal al colonului sigmoid
sau .chiar la acestuia cu rec-
LuI (18). n de anumite
generale locale, o astfel de colecto-
mie se poate termina cu sau resta-
bilirea colice.
Prima eventualitate, cea de dorit,
cu variate de
realizare, chirurgiei colice nu-
mai n ce liberarea colonului
sigmoid anastomoza, n cazul n care
distal este reprezen tat de sig-
moidul terminal. n situa pe,
anastomoza nu are, n modul ei de rea-
lizare, nimic deosebit de aceea care
ncheie o hemicQlcctomie n
rest, a rectului
superior, ca variatele
de realizare a anastomozei co-
Fig. 11-0-10. Coleeloll1ic scgmen-
tanl: sigmoitlului terllli-
nal; elillerarea SCglllCIl Lulll i el is la 1.
lon-etale aceasta integral
chil'llrgiei re.ctului snt cllprinz[ltor
descrise n monografia "Chirurgi a rec-
tului" ele prof. FI. Manelache.
Cea ele a doua eventualitate o con-
stituie I-Iartmann (1921). Acea-
a fost conceputll pentru
rxtirparea tumorilor caneeroase,
posibilitatea refacerii tranzitului n
opera tor il'. Se rxeeu tii
mobilizarea sigmoidului a
rectului superior, prin celor
peritoneale ale mczocolonu-
lui pe ntinderea lor, la o elis-
tan de cca. 1 cm de la reflexiunea
peritoneului pe peretele dorsal.
unile pelviel1e rezultate din
se unesc printr-o incizie
la nivelul fundului
de sac Douglas (fig. Incizia
nu mai este tumoarea
,
I
I
1
Fig. 11-6-11. Colectomie
sigmoidului terminal;
nurea inLesl inului ntre pense.
Fig. 11-6-12. Colectomie
sigmoidului terminal; perito-
nizarea pelvlsulul.

._-_.--...... .....
2 lUI Intestinul gros
sc afl[1 la m in imum 5 em eraninl el"
acesta. adidl n n care
onarea visceral[l va interesacolonul.
nu rectul superior.
n sens cranial de
colonul astfel mobilizat, se va efectua
cu prin digital:1, libe-
rarea rectului cranial, manevrll ce va
fi de o eliberare de 1 -2 cm
distal de nivelul la care se va facI> sec-
rectului. n vederea mobili-
ansei sigmoid" se practicll aCllm
ligatura arh'rei hemoroi-
dale superioare a arterei sigmoicliene
mijlocii. astfel incit fie mo-
bilizarea in sens ascendent a colonului
sigmoid.
colonului se fnce comod
chiar aseptic prin folosirea a
clampe "in L" de tip Resano (fig.
II-6-11) .
Capll tul distal al intestinulu i sectio-
nat se nfuneEI pe executndl;-se
pe deasupra, cu peritonizarea
(fig. II-6-12).
Se apoi la extirparra zo-
nei colice tumorale la scoaterea
tului proximal al sigmoidului la piele.
Pentru aceasta, se intesti-
nul intre pense strivitoare; capll-
tul proximal se nchide pe in
dublu plan, n felul acesta asigurndll-se
o in cursul mane-
vrelor de exteriorizare. Este important
se aprecieze Cll lungimea de
in test in pentru a permite o
exteriorizare tensiune si deci
risc de a extrem colice.
Manevrele suplimentare pentru alun-
gire pot fi posibile att la nivelul foi-
ser oase mezocolice, ct si la nive-
lul pediculilor vasculari (vezi capitolul
II-lO).
Este de retinut anumite constitutii
anatomice, privind lungimea mezoului
a vaselor pot mpiedica
exteriorizarea colic respectiv,
crl in iekalii din fnsa ili-
acrl stingii. Dar sint n
exteriorizan'a nu poate fi
dect malwvn> de mohilizan' a
colonului descendent.
Coloproctia. ca act rinal n rczec\ ia
segmentului distal al sigmoiclullli. p(;a-
te avea un caracter definitiv sau nnul
temporar.
n aCl'ast[, 1I1timii dUPl' tiI!
interval de minimum () luni. n care
se poatfl aprecia locallt
dUp[1 in [elul aces-
ta, sf, fie consiclerat[l o nou[,
opnape de anvcrgurii. se poate trece
la restabilirea colicr prin-
tr-o ntre caprltul colic pro-
ximal si hontul recta!.
Intel:ventia n ansamblul ci esit> difi-
plin5 de riscuri, intrucit compor-
mobilizarea descendentului si a un-
ghiului splenic in vederea c(;bol'rii.
anusului terminal - timp
eminamente septic -, a descoperirii
hontului distal rectal si, in
final, a anastomozei' dupii
av iV<!l'ea amhe lor
11.6.2.
anatomicfl a segmentelor
fixe ale colollului nu permite exereza
cu att mai conti-
digestive aceasta, deeit
implin irea unor manE'vre destul
de laborioase, menite mobilizeze
se&.mentele
In afara acestei conditii anatomochi-
rurgicale, trebuie ele lt;at in consid('-
faptul cel mai adesea, indica-
colectomiei este de o lezi-
une canceroasii, carp impune, o
mai mult, efE'ctuarea unei exrrpze sec-
toriale, n intinderea ei de
sacrificiile pediculare devenite obli-
gatorii (12). n felul acesta se ajunge la
Colectomi"
231
.i

Fiy. 11-6-13. l-lcmicolecloll1ie dreapl;:l. Incizia TUl"nhuII-Harraya: se oblic,
drepl abdominal.
IH'c(>sitatea exereze colonului drept -
lll'micolectomia - a celui
stng - hemicolectomia -. ('u
de artera meu 11-
superioal'll respectiv. de artera

1 I. li.2.1 . Hemieoleetomia drl'apti'l
('stI' in t.l'rven de co-
liGii. prin care se cecocolonul
ascendent unghiul hepatic se reface
continuitatea intestina El prlll anas-
tOlllOZ[1 Anumite nece-
de ordin anatomochirurgical, ce
vor fi ar[,tate mai departe. impun ca.
o daUI cu cecocolonul. se extirpe
a ill'onului, pe o
lungime de 10-15 cm, ca
a colonului transvrrs, pe o
lungim2 ce trebuie n
de leziunea pentru
1 ntestirzul gros
unei t.umori neoplazice, o
eu Golollul drepL trebllie extirpate va-
sde ganglionii limfatici n
Il]('zoco Ion, n lungul vaselor longitll-
dinak, pl' o arie intins;\ pin[\ la margi-
Ilea dreapLfl a llrLerri n1l'zcnLcrice supe-
rioare.
Pl'lltru a fi l'vitate unde confuzii
lk llomenclatur[\ de trebuie
pree iz;)!; cii, a tunG i cnd se des-
pre co/eclumie dreapll1 sau, mai precis,
despre ('o/ee/omie dreaplil Uirgilli (33),
vorba de Il hemieolectomie dreaptft
in care se artera coliert mij-
l'ventual, artera accesoric, ceea
ce implic[t mpingl'rea l'l'zec\.iei colicc
cft ITl'inll'a stngr\ a transverslIlui,
n teritoriul irigat de adera mezente-
ric[t
lllllica{ii, 1 Iemicolectomia dI'l'aptii ,
sub forllla sa cste indicaU\ in
tratamellLulleziunilor inflamatorii cro-
Il ice SIH'cifice nespecifice, n invagi-
Ila i leocolicll sau n
valvulare de leziuni
ireversibile chiar de leziuni neopla-
ziec cu localizare (33). Suh forma
sa hemicolectomia drcaptl\ co-
resp L1 nde, terapeutic, 01' ic[lror loca
canceroase pe colonul ascendent, inclu-
siv extremitatea a colonului
transvers.
Telmiccl. Calea de acces
comode a hCmicolectomiei
drepte este celiotomia sub om-
h oblic sprc dreapta,
]l in:l la nivelul reborelului costa!.
Fig. II-o-13 incizia de acest
fel, sub numele lui R. TUfll-
huli L. Barraya (1, cit. ele 6, 34).
Este identic cu incizia preco-
llizatft ele 1\1. Popescu-Urlueni (vezi
fig. II-3-2 II-3-3), insii superiorita-
tea acesteia din este
prin faptul cfl nu
drept abdominal; o astfel de incizie
oferii o cale largit de acces, att asupra
portiunii terminale a ileonului ce-
cului, cit asupra unghiului hepatic
al colonului.
, ,:,a stabili,
1I\ tunc de aspectul lezlUn tlor loca le:
extinderea acestora la stricta vecin{l-
tate sau la interven
va o celiotomie explora-
toare, va deveni o
sau va putea dobndi caracterul de radi-
calitate.
Aprecierea trebuie bine
pentru a se evita efectuarea unor acte
chirurgicale care nu mai pnlllit[) li-
mitarea atunci cnd se
constatii prea trziu cii leziunea !'st:e
sau sacriri-
carea a altor structuri.
n aprecierea de ansamblu a leziuni-
lor, trebuie nu se omiEI faptul ef\ tu-
morile vegctante mai ales infec\.ia,
adeseori pot conferi
leziunii, datoritll contrac-
tate la din jur, un fals aspect
de inextirpabilitate. Analog cu leziu-
nile inflamatorii diverticulare sigmoi-
diene, pe colonul ascendent, libera rea
acestor leziuni, de volum uneori impre-
sionant, este adeseori mai elificilf\ decit
n cazul leziunilor neoplazice propriu-
zise. -
Stabilirea colonului
este de mobilizarea acestuia,
fapt ce o serie de manevrc, care
pot fi diferit indeplinite.
Pentru mobilizarea cecoascendentu-
lui, n hemicolectomia pentru
caneer estc indicaU\, ca o necesitate de
securitate ligatura primarll
a pediculilor vasculari n special, a
celor (28,35). Acest act necesitii
golirea hemiabdomenului drept de an-
sele intestinale care vor fi men-
stnga, nvelite
ntr-o n salu
salinl\ fiziologicfl (fig. II-o-14). Prin
peritoneale dorsalc
Colectomia 283
A
FiI!. 11-6-}1. Hemicoledomie tlreaplii penlru cancer: ligal\lra sectionarea primar:1 fi pcdiclliilol'
vasc\liari; limita exerezei pe Iransvers (II); limita exerezei pe i1collul terminal (Il)
II. ,Yclli)
se vor identifica, lega see\ iona n
ordil1l', pleCnd de la polul distal al
zonei l'xpuse, pediculii vasl"ulari, n
[nne\.ie de lor.
Artera mijloeie se piistreazr\ (vl'zi
fig. II-2-5), dar in ral[rul uuPi eoleeto-
m ii drepte ![u'gite urmeaz[\ a [i, de ase-
menea,
La bolnavii cu adipozitate accelltu-
a t[), id\'utificarea re lele i vllseulare este
mai diiiciIrt, motiv' pentru eare unii
chirurg: snt mpotriva ligaturilor vas-
cnlare prealabile (22), care pot expune
la lezarea anatomice reLro-
peritoneale. n plus, ligatura
exclude posibilitatea transfol'lnr\rii, n
caz de l\!'el'silate, a intr-o
n doi timpi.
implicll
dezlip irea aco][\rii secundare, eare s-a
dectuat la dreapta arterei mezenterice
superioare, pma n zona
dreapt[\ a duodenopancreasului. Aceas-
t[\ man('vr[\ poate fi
- de la dreapta la stnga, neepn-
du-se cu peritoneului dor-
sai n lungul parietocolic drept
(l"ig. II-li-lfl);
- de la stnga la dreapta, cum
se proeedraz[t, implicit, s-a efee-
tuat ligalura vascularr\ (fig.
II-o-14) ;
Intestinul gros
Fig. ll 6-1.;. Hemicolcc-
lomic decola-
rea coloparieta Ui de la
dreapta la stinga.
Fig. 11-6-16. Hcmicoleclomie
decolarea inipahi a cecU-
lui ileonului terminal.
11,[
- de sus n jos, liberilldu-se
hepaticr\ a colonului;
- de jos n sus, ncepndu-se libe-
ran'a ClI ileonul terminal cecul
(fig. II-G-1G).
n ah'geJ"l'<l modului de ncepere a
mohiliziirii trdJllie sii se tinii seama de
localizarea leziunii a p;'oecsului aele-
ren 1, astfel Incit aceasta S{I se
plecndu-se din zona
dtre cea patologicii, de la simplu la
emnp liea t. de la asep tIC catre sep tic (2::3).
De ce zona tumoraIr\ a rost eli-
lJl'ratfl, l'a va fi prin invelirea
in tr-o cu ligaturare 5teno-
supra-
.Jlanevra de decolare
este prderabil se n spa-
\iul fasciei Toldt. caz n care fata
a colonului si mezoul sr;u
apar lipite de lama (vl'zi
fig. II-2-2), iar ureterul vasele sper-
matiee acolate dorsal.
Este posihil sft se napoia
faseiei, n care caz eolonul si mezoul
SCHI oe' deplaseaz[\ Impreun[1
celular in care sint cuprinse ureterul
.'ii vasele spl'l"Illatice (vezi fig. 1I-2-2).
1n acest plan de clivaj este
lIlai din punct de vedere
oncologie, dar necesita multa aten
pentru pI'ol:ejare<l organelor cnprinse.
EkuWIlLtd de recunoasterc este C011Sti-
tuit de aspectul peretelui lornhoiliac,
ean' apal"(' Ileacoperit de lama eelularii,
ea si de absenta oriciiror formatiuni
<lnatomicl', care ;\11 rost deplasate o 'datCI
. ell ('o]onul (2).
Hiseul ureteral in dccolarea colonu-
, lui, dat fiind sa la peritoneul
i dorsal, este atit de mare, nct se C011-
sider{1 reperarea sa ca fiind cheia
manevrei de mobilizare (33).
Pl'utru aceasta este mai nce-
Iwrl'a de jos n sus, plecn-
du-se de la nivelul cecului, ceea ce per-
Illite clivarea fasciei Toldt n sens cra-
nia/' pliU! la marginea inferioar[l a
lui 1.)3' care l"l'prezinlfl llll al doilea rl'per
important (vezi fig. II-G-Ei) ce trebuie
protejat. Adel"l'n\a slrnSll a l:u!llorii
la acpst organ cu atit mai ll1ult.
invadarea acestu ia de un proces neo-
plazie o eontrailldica\ip de
principiu pentru hell1icolecl.o-
miei ca atare, ce trt'lJllie
CII o simplfl cleriva\i(' ileo-
transversii .
Mobilizarea colonului transvers cu-
prinde din colonul
care va fi o cu fIexura
hepatieii, ea cea care va servi pl'ntru
anastomoza ilcotransvl'rsii.
De principiu, se recomand5
derea in cavitatea dinapoia epiplooane-
lor, ncepl1du-se printr-o spflrtur[1 f[\-
stnga ligamentului gastro-
colie (fig. II-G-17) continuaEI c{ltre
dreapta sa. . ';";"
Nivel ul la care treb u ie UI c u tfl Sl'C 1 i 0-
uarea ligamentului gastrocolic este
cutabil. Se recomanMI att
chiar la nivelul marii curburi gastrice,
cu sacrificarea arterei gastroep iplooice
elrep te, astfel ncit se ridice gan-
glionii la aceasta (12, 24, :3>1)
(fig. II-G-17),ct seC. cu pfls-
trarca inLegriLf\ areadei gastroep i-
plooice (23, 33) (fig. II-G-17:
mezocolonu llli Lransvt'l"s
se vertical, legndu-se la nive-
lul de seclionare a colonului si arcada
Hiolan. ' ,
Marele epiploon poate fi decolal. co-
loepiplooic, r{llunind la stomac
chiar n cazul pentru
neop lasrn, ntruct limfa tice le co!onu lu i
nu comunicii cu cele ale omcnLului (12).
mplinirea manevrelor ele liberare a
colonului drept secponarea
ligament suspcnsof al un-
ghiului hepatic (fig. II-G-18). Trehuie
avut n vedere fap tul cii acest ligament
este constituit din trei (frcno-,
2Ut:
lmcstillttl gros
flig. II-G-l'l. lIemicoleclolIlie liberarea colonului transvers de la slinga dreapta
eu areadei gastrocpiplooice).
hejlaLo- ;;i parietocolieii), care pot fi
fuzionate, dar pot
izolate, care trebuie identificate si sec-
tiouate dllJlft prealabila 'ntru-
ct pot cOll\:ine vase de calibru mic,
dar care s[\ fie sursa unei hemoragii
grell ele identificat. Mobi-
lizarea llJlghinlui hepatic se face des-
cendent D
2
Da, pn[t la
arterci mezcnterice :;upcrioarc, Hisind
duodenul aplicat pe planul posterior.
ileonului terminal constrl
n verificarea sistemului de vasculari-
za legarea scc\ionarea
arterei ileocecoapelldiculare. n gene-
ral, este sacrificarea ultimi-
lor 15-20 cm de intestin sub(.ire,
pentru a avea asiguratfl
Fig. lI-fi-18. Hemi-
coleclomic drecplii:
ligamen-
tului suspensor ni
unghiului hcpatic.
Fig. IJ-6-19. Hcmicoleclomic
Intre pen-
se strivitoare de coprostaul.
Colcctomia :lU7
Intestinul gros
capfltului al ileunului
Ilat (rig. II-G-HJ). lUunne de verificat
dacii acest segment poate fi ascensionat
comod, pin[l la contactul cu colol1ul
transvers, sau dadl mai sint necesare
unelc vasculare pentl'll alun-
gire. Stabilirea definitiv[l a nivelului
dc ileal[[ nu se face in afara
controlului ultimului metru de intes-
tin, pentru a se posihila
a diverticulului Meckd, a c[ll'lli
prezen necesit[l in vederea
Ullor legate de
irea sa.
stabilirea nivelului de secpo-
nare intestinaJ[I, pe eap[ltul ileal cel al
colonului transvers, care se vor anasto-
moza, se aplicEl cite o pens[l de coprosta-
zit, la un nivel ce menajeaz[\ 3-5 cm
de intestin vascularizat (fig. II-6-19).
La nivelul de sec se pune cite
uu ecrazor, pe care va fi aceasta
(fig. II-6-H). n scopul trac-
prin piesei extir-
pate, este preferabil se efeetueze
mai Intii ileonului apoi
cea a transversului (31). Att
rea ileonului, ct cea a colonului
(fig. II-G-l\J) se fac intr-o
oh I i6L pen tru a se rezeca marginea
mai slab
pe o ntindere mai mare (vezi capito-
lul II-7). n cazul in care se
ia unei anastollloze termino-ter-
minale, inclinarea liniei de
poate fi mai pentru a se
crea o mai
Hefacerea digestive este
posibiJ[\ printr-o ileotrans-
versf\. Modul de realizare a acesteia
este diferit, n de
fiec[\rui chirurg, recunosCndu-i-se atit
ct defecte.
n cadrul refacerii contin UiUI d i-
gestive dupfl hemicoledomia
anastOll1oza apare,
ca n toate sale, ca fiind cea
mai lIlai fiziologicfl (9, 12,
23, :H). pentru a ndeplini
aceste ea trebuie
numai n coutextul unor dintre
cele mai favorabile de preg[l tire a colo-
nului ele
Anastomoza latero-Iateralf\ o[erfl a-
vantajul unei guri anastomot.ice largi,
unei serost'roase pe
mari ca atare, al unui risc de fistuli-
zare minim (18, 23, 2'1). Este mai
simplf\ mai rap iMI in iar in
ceea ce posibilitatea de for-
mare a uuui fund de sac ileal, acesta
poate fi eviLat, prin efectuarea anast.o-
mozei aproape de extremitatea sa
suspendarea la colon (24).
Ailastomoza termino-lateralfl nu este
favorabiJ[\ tranzitului, ansa
tind o direc vertica l-ascendentr\ (19)
(vezi capitolul II-7); tehnica este indica-
n cazurile de incongruen marca t[\.
peretelui dorsal al abdome-
nului, rKunas n urma extir-
colonului drept. se prin
turnarea dreapta a ileollului termi-
nal (2
L
1) , a margine se fixeaz[\
cu puncte separate la marginca peritone-
ului parietal (fig. II-6-20).
.. Acest mod de a proceda";" seduc[\Tor
prin acopcl'lrea COll1p leta
a deperitollizate, are impor-
Lantul dezav;\lltaj de a ausa ileal[l.
mJl iedicindu-i peristaltica. in plus,
median[\ a ansei ileale term i-
nale i a anastolllozei poate prezenta
un element de comprimare a primei
ause jejullale chiar la '\iol-
vulare. Pentru a preintimpina accste
A. Toupet (33) recomancl[\
fie ansei ileale in
laterovertebral stng anastomoza
fiind intre mezocolonul des-
cendent, situat napoi, ansele sub-
situate nainte -, fie efectuarea
unei anastomoze transmezenterice
(fig. II-6-21).
Fig. 11-6-20. Hcmicolectomie llreapt'l:
peritonizarea
cxcreza prin
dreapta a i1eonului terminal.
Fig. II-6-21. Bemicolecto-
mie peritonizarea
exe-
reza prin
i1eotrans-
A. Toupet) (33).
19 - Elemente de chirurgie
Colecto1J]ia
289
:!!J(J
IJltestinul g.ras
Aceastii din solutie neeesitlt
liberarca unohiului colic . sUn'" fap I b
mplinit de principiu ntr-o colectomie
astfel nct colonul
transvers res tan t p oa te fi Lrec u t trans-
mezenteric printr-o de 4-5 cm,
perpendiculal'lt pe artera mezenteridl
superioarii, intre dOU[l artere ileale.
Peritonizarea se ncepe prin nchiderca
mczenterice n jurul colonului -
cu dispunerea colonului transvers ast-
fel, nct s[t refac[t oarecum unghiul
llepatic - se la nivelul
parietocolic (33).
Indifcren t de solu adop ta chiar
se rcnun la peritonizare, ceea ce
de altfel este indicat se dad
suprafa de acoperit este mare mo-
bilizarea unghiulu i stng nu este con-
venabillt, important este Srt se
cu - prin puncte de
separate - dintre mezocolon
mezenter, pentru a posibili-
tatea angajrtrii anselor prin
aceasta.
Drenajul de decolare cu
un tuh, scos printr-o contraincizie n
rosa iliadl dreaptlt sau este
o mltsurlt de snt chi-
rurgi care nu drenajul nece-
sar, n cazul n care a decurs
f[tr[t incidente septice.
*
Hemicolectomia ca de altfel
orice alt tip de care are ca
obiectiv, n afara leziunii,
refacerea digestive, ne-
cum s-a mai nainte
(vezi capitolul II-3), mplinirea anumi-
[:01' care contribuie la
nerea unui rezultat operator bun. n
eoncli\:iile 1I1lci leziuni obstructive co-
lice, datele problemei se fun-
damental, trebuind fie puse n ba-
pe ele o parte, obiectivul colecto-
llliei ideale, iar pe de alta, riscul ope-
rator imediat, legat' de
apreciabile ale stl\rii generale a bolna-
vului, cel Larcliv, legat de clezunirea
allastoillozei efectuate pe un colon ne-

In ascmenea situa \:ii, tactica pruden-
t[t este aceea de a crea decomprimarea
intestinal:\ necesarii unor ope-
ratorii normale, prin lllltode medicale,
constind in aspiratie gastroduodeno-
jcjunalft, clisme Illici repetate, me-
etc. Hezultatul
unui astfel de tratament este, n cazu-
rile de oeluzie ncUt, mai mult iluzoriu
sau chiar putnd fi urma t
de o modificare n bine a st[11'ii generale
a bolnavului, n timp ce leziunile lo-
cale se agraveaz{t De altfel,
durata unor asLfel de preg[rtiri nu tre-
buie s[t fie prea lUllgU deoarece n
special pe COIOllUI drept: exist[l m;rele
risc al diastatice, care se
produce cu mai ales la nivelul
perdelui sub!:ire al cecului.
Acceptlldu-se cu mare vala-
bilitatea recomalldrtrii de a se executa
o colectomie n de ocluzie sau
comp lica septice locale, dc
rezo 1 va t"situa n care tra tameti"tul
conservator nu este urmat de rezultate
pozitive.
ntr-o atare mprejurare, trebuie lua-
n considerare a douu po-

- prima,. n care snt prezente,
preoperator; date precise asupra sediu-
lui naturii leziunii, ea necesitatea
pentru decomprimare;
- a doua, n care necesitatea deriva-
este abia celiotomie.
n prima situa rezolvarea se face
prin stabilirea unei cecoproctii (vezi
capitolul II-9), care, nu poate
asigura o deriva totalu, permite to-
ameliorarea locale; ne
c
pentru o incizie
Col,ctomia
291
care poate fi sub analgezie
care convine astfel marilor
soca l icron ici. n functie de starea pere-
t.elul cecal, se va dacu este mul-
(umitoarc () simpllt fistuEt pe
SOI1(\{t qClU este cxtcriori-
zarea p,eretelu i ceea 1. n urm[tr ile aces-
tci in t,erven deriva tive se va
seama de faptul c[t aceasta nu o
evacuare complet{t cit, deci, ntre se-
<liul u('rivapci cel al tumorii mai
snt materii care stagneazit pentru a
c[tror evacuare snt necesare sp[tlltturi
locale capitolul II-la).
in a doua situatie, daUt fiind exis-
ten\a celiotomiei, 'problema asigur:trii
decomprim{trii a tranzitului se rezol-
vft mai simplu *i mai complet prin co-
loexclt:dere (vezi capitolul 11-\)).
Completarea acestor pre-
liminarii, de pregiitire, cu
de exerezu se face n func\.ie de resta-
bilirea echilibrului bolna..vului, n me-
die dupft un interval de 3-4

in cadrul hemicoleclomiei
drepte, de comune
oricftror interven chirurgicale de an-
vcrgurfl n afara celor legate de chi-
rurgia n special (vezi capito-
lul II-7), este de semnalat posibilitatea
instaliirii unui sindrom diareic, care
por.te n unele cazuri, un ca-
racter deosebit de sever. Aceste tulbu-
ruri .'par ntr-o propor(.ic de 22 % din
(:azuri', indiferent de regimul instituit.
n situa tie, diareea este
1 ipsei colo;llIlui, care reprezintu o
ZOElt deosebit de n de

- valvulei 13auhin, ceea ce
tranzitul accelerat coloni-
zare
biliare, carc, r{lminnd ca
atare, au un rol laxativ.
n plus, n aval de anastomozrt se pro-
duce o a
nutului lichid ileal n colonul transvers,
care arc o capacitate redus[t de absorb-
iar n amonte, se reflu-
xul de florrt cu poluarea ileonu-
lui terminal, de unde variatele impli-
negative n circuitul srtrurilor
biliare, al acizilor n
apei a etc.
IaUi de ce este indicat ca, n urmltrile
unei llem icolectoJll ii dl'cp te, operatul
Stt respecte un regim sever, din
care s{t lipseascii cu celuloza
lactoza, dar S[t n
mici, fructe crlldiUt \i. Cu regim
antimicrohian[t cu pe
intestin se poate jugula puseul eliareic,
apoi lftrgirea rcgimului
alimentar, cu evitndu-se a-
limentele capqbile accelereze tranzi-
tul intestinal - alimente acide, alcool,
cafea, concentratc zaharoase, alimente
hiperosmolare etc. (30). n cazuri mai
scvere, este administrarea de
sllhstan scltimblttoare de ioni (Choles-
tyramilla), care prin captarea
elcctivft a acizilor biliari (10).
II. 0.2.2. Hcmieolcctomia este
in terven de coliert,
prin care se extirpll stngl\
a colonului lransvers, flexura
colonul descendent cel sigmoid, m-
cu rectosigmoidianrl,
cu alte cuvinte ntreg intestinul gros,
a dlrui este
de artera inferioarll (18, 33)
(fig. Il-6-22). este
ele restabilirea a
colice, printr-o ntre colo-
nul drept sigmoidul terminal sau
ntre colonul drept rect.
- lipsei ileoIlului terminal, care este
tocmai sediul de pentru reabsorb-
n scopul extirpllrii unei
leziuni canceroase, n obiectivul inter-
se include limfadenectomia
292
[mcstillld gros
Fil/ .. 11-6-22. Hemicolectomie aria exe-
rezel ligaturi vasculare,
arterei mezenterice inferioare.
Fil/. 11-6-23. He.micolectomie cu Iiga-
tura_arterei mezenterice inferioare.
Fil/. 11-6-24. Aria exerezei in proctorectohemi-
colectomia
11,1
Colectomia 293
corespunz{ltoare oncologic, care inte-
grupele nodale la cele
principale, situate la originea arterei
mezenterice inferioare. Aceste grupe
ntreaga a colonului
stng rectului, pentru
Bacon (cit. de 11), ab-
a invadare
este prezent[l in la 20 % din cazu-
rile de neoplasm al colonului descen-
dent (12).
Frecven neoplazice exp li-
procentul mai mic de
peste 5 ani hemicolectomia
dect cea Wangensteen
(cit. de 18), in celiotomii secundare,
in 43 % din cazuri invadarea
neoplazic:i a ganglionilor restan se
poate considera 50% din interven-
zise "clasice" pe loc noduli
limfatici invadati. Aceste date statis-
tice, sumare: snt suficiente pentru
a centimetru
de la nivelul grupului
principal.
Necesitatea de a extirpa Iim-
care directia curentului
sanguin atrage pe aceea de
a arterelor c.olice respective, -
Cti. vascularu;a capetelor
colice de anastomozat fie
proximal de arca da Riolan, iar distal,
de artera Cu
anumite indicatii, se sufi-
numai ligatura arterei colice su-
perioare stngi (24) a sigmoidienelor
superioare, ceea ce ar crea avantajul
vasculariza sigmoidului
a rectulu i superior.
Aceste perfect valabile
pentru o a he-
micolectomiei, nu mai pot func-
in cura unei leziuni canceroase,
ntruct este unanim admis
nici o nu poate fi in
tratamentul cancerului colic sting sau
al cancerului rectal, dad\ nu este nso-
de limfadenectomia ce
;u poate fi dect prin
narea arterei mezenterice inferioare la
nivelul sale din (Grin-
nel, Valdoni, cit. de 11).
recente privind vasculari-
colonului terminal a rectului
(Boxal colab., Virno, Becelli, cit.
de 9) au de altfel faptul
arterei mezenterice in-
ferioare la origine, posibilitatea
de att pentru
segmentul colic proximal, prin arcada
Riolan, ct pentru cel distal, prin
sistemele hemoroidale mijlociu .)i infe-
rior (vezi fig. II-2-8).
Practic, rezectia nu se face,
din punct de vedere teritorial, totdea-
una n limitele strict amintite, deoarece
sediul tumorii poate permite conserva-
rea unei mai ntinse din seg-
mentul terminal al sigmoidului, ceea ce
apare util pentru simplificarea tehnicii
de refacere a colice sau,
se poate ntr-o
colectomie n acest sens,
se poate extinde n terito-
riul colonului transvers, dreapta,
sau se poate extinde distal, intcresnd
rl:'rhlLsi. devenind' 1) rectohemieolf'('.-
tomie (fig. II-6-24), sau poate
cuprinde chiar anusul, devenind o
proctorectohemicolectomie
Pentru cancerul unghiului splenic,
din punct de vedere topografic, hemico-
lectomia o exerez{l mul-
Din punctul ele vedere al
limfadenectomiei cla-
apare ntruct nu a-
extirparea inferioare a
teritoriului limfatic, care poate fi in-
(34). n acest sens este de amin-
tit limfatice le unghiului splenic
pe curente, dintre care
unul nodulii limfatici la
originea arterei mezenterice inferioare
(vezi fig. II-2-10) un al doilea, care,
Intestinul I(ros
mai euprinzlltor, n sensul
cu spli-
neI a cozii corpului
pancreasului (34, 35).
Indica (ii. Hernicolectomia
reprczinlil solu te-
n primul rnd,
lrziunile neoplazice
III al doilea, pentru cele
mflarn.atorii. Alte
de ordm congenital sau trau-
matic, snt mult mai rare.
Fig. II-6-25. LimCaticelc ascendenle :tIc unghiului splcnic
(dupi H. WClti) (:31).
statistice snt
desigur variahile n functie
de diver9i parametri,
admis localizarea nco-
plasmului la nivelul si'f-
rnoidului n tr-o jlrop
de circa :n % este eea mai
(21), de
aceea la jonc\:iunea recto-
(33). Alte loca-
neop lazice apar eu
freJ;ven 5 %
pentru colonu! descendent,
5 '/'o pentru flexura splenic5,
1:)% pentru colonul trans-
de la nivelul contactului cu vena me-
ia o directie as-
pentru a ajun-ge n l{odulii
retropancrcatic, la originea arte-
rei mezentcrice supcrioare (34). u plus,
limfatice cu punctul de plecare n pere-
tele dorsal al colonului pot ajunge, prin
ligamentul gastrocolic, la nodulii
limfatici n hilul splinei (fig. II-
G-25). O alE! cale de
este (lin limfatice ce-si au
originea la nivelul colonului
care cu nodulii gastrocpiplo-
oici limfaticele marii curburi gastrice,
pentru a ajunge de asemenea n hilul
splenic.
n lu mina acestor considereu te ele
ordin anatomic-limfatic, obiectivul he-
micolectomiei stngi trebuie devinl\
vers (16), lo-
calizare putnd impune, n cazul situ-
[Irii sale mai stnga, hemicolecto-
mia ea fiind mai - att
din punct de vedere tehnic, ct on-
cologic - fa de mohilizarea fll'xurii
respective rezec la acest Il iveI.
Lcziunile inflamatorii, cu
sigrnoiditcle, ca anumite leziuni trau-
pot impune necesitatea
li sigmoidului ,';ii, ca atare,
restabilirea colice numai
mobilizarea colonului descendent
a flexurii sp leuice, aeeasta
rndu-se integral, sacrificarea arte-
rei mezenteriee inferioare sau a arterei
hemoroidale superioare.
Cu particularitate
trebuie ca o
hemicolectomia
C"!ectollli,,
exeeuta tiI pentru tra tamen tu 1 constipa-
tiei rebele. O astfd de interventie a
fost de Finsterer (cit. 35)
pc 75 de bolnavc, n tr-o perioad[1 de
35 de ani. Rezultatele supe-
rioare celor prin v iscerolizll sau diverse
pcxii. fac el in acest proct'deu o metoMI
terapnltic[1 dicienUl n cazul cOllstipa-
rebele, dar care, datoriEI riscu-
rilor chirurgiei coliee n general, IlU
trehuie folosiU\ dect atunci cnd tul-
burarea de tranz it sc accen tueazii,
astfel nct Sfl compromiEl marcat starea
a bolnavului
Telmicll. Calea de acces pentru rea-
lizarea Iwmieolectomiei stngi, chiar
sub forma sa trebuie asigure
in special un abord lesnicios asupra
unghiului sjllenic. Folosim ntotdeauna
incizia preeonizaU\ de M. Popescu-Urlu-
eni (23), cu superioar[\ bran-
stnga (coastele a 8-a - a Il-a).
u explorarea care se efrctueazfl dupfl
celiotomie se va aprecia localizarea tu-
Il](;rii, a aspectului se va controla
ficatul, n vederea dep eventua-
lelor metastaze, ca zonele limfatice,
elemente care justificfl o interventie
sau ulla ceea ce n
cazul neoplasmelor sigmoidiene, mai
al(,5 al celor jos situate, este ()
litate destul de frecvl'nt nccesarfl. In
acest context este ns[l de amintit c{1
tumorile inflamatorii sigmoidiene de
origine pot cllp{lta v(:lull1
si fixitate, care stI includ! apreCIerea
incxtirpabiliUl\.ii; n realitate, planul
de cliva.i t'i gflsit, clar exereza
trebuie conc!IlS[1 CIl mu!ttl atell pen-
tru a se ocoli anumite structuri anato-
mice si, mai ales, ureterul vasele
iliac(' 'stngi.
A. Tipul de hemicoleclomie stng(1 cla-
sic frecvent folosit este acela (lic/al
de callcerul colant/lui.
n,'primul rnd, o datt\ stahilitr\ ope-
rabilitatea, se trece la mobilizarea co-
lonului desccndent. Ca n helllicolee-
tomia dn>aptrl, pentru a corespunde
obiectivelor oncologiee, se preconizeazfl
li'1atura naintea ma-
t> 1
ncvrc exercitate asupra zonel tumora e.
Amintim acest ll10d de a proceda
nu poate fi aplicat dect o
explorare, astfel nct eXlste cerh-
tudinea exereza respectivrl va putea
fi
Proccdnd asa, n de tactica
aleasll, se lege venn
la punetul de
a acesteia n vena sp
Pentru aceasta, pe marginea inferioarr\
a pancreasului se incizeaz{\ transversal
peritoneul dorsal, vena
pe marginea stngfl a ungluuluI
nojejnnal (fig. II-G-2G). Il1
cursul aeestei manevre, la proxllllitatea
ureterului stng l
Lioatura artcrei mezenteriee infe-
se faee la nivelul sale
din aortll, aproximativ la marginea
inferioarrl a lui D3 sau la 2-3 cm de
aortei; trebuie Sti fie preee-
dattl de vaseulare,
n speeial la nivelul segmentelor ce vor
fi anastomozate.
Sfcduarea ligaturilor vasculare n te-
ritoriul arterei mezcntericc' inferioare
trebuie precedatfl de
tclor vasculare n arterel
mezentericc superioare. Scleroza a
maroinalii a rieatului, paloarea gastro-
vl'lH'stazia (limi-
nuarca sali ]1nlsului marginal
etc. snt [aetori care indicr\ o ischemie
n teritoriul arterei mezenterice
superioare, cu risc de ischemie n
urma colcctomiei stngi - risc prezent
ndeosebi la de 60 de
ani, hipertensivi aterosclerotici (5).
Linaturarea vascularl\
t-, '"
snt urmate de eliberarea proprIU-Zlsa
a colollului, neepndu-se eu reflexiu-
296
Intestin"l gros
Fig. 1I-6-26. Hemicolectomiesl1n_
ligatura venei mezenterice
inferioare la nivelul marginii in-
ferioare a pancreasului, la stlnga
unghiului duodenojejunal.
Fig. [[-6-27. Hemicolectomie stin-
mobilizarea colonului descen-
dent prin decolare
Colectomia 29i
Fig. II-6-28. Hemicolecto-
Ine lTIobilizarea CQ-
lonulu i sigmoid prin sec-
mezocolo-
nnlui mezoreclului.
nea de jos Ii-sus,
la 1-2 cm de ma-rginea a psoa-
sului, la nivelul strmtorii superioare
(fig. II-6-27).
este conti-
prin decolarea linia media-
planul de a
fasciei Toldt, respectndu-se pe planul
profund, dinspre lateral medial,
vasele spermatice ureterul stng
(fig. II-o-27). mobilizarea seg-
mentului colic tumoral, acesta va fi
nvelit ntr-un cmp izolant se liga-
supra- subiacent.
Decolarea se cranial la nive-
lul polului inferior al rinichiului stng,
iar caudal se pe
a mezosigmoidului
jimgindu-se- -
(fig. II-o-28).
mezorectului, a-
la - planul median
Decolarea presacrat va fi
numai n acest moment, ur-
mnd a fi ulterior,
necesitatea anastomozei (33).
mplinirea descendentului
sigmoidului se cu liberarea
stngi a transversului,
trunzndu-se printr-o
n ligamentul gastrocolic (fig.
II-6-29), sau nu de decolare

Izolarea mezocolonului transvers se
face att ct este necesar pentru a fi
ct mai bine, resursele
{nl'sliHtI/ liros
Fig. II-6-29. ligamentului gastrocolic; linia de a
mezocolonulUl transvers; pUnerea in a ligamentului suspensor sting.
vascuJare ale respective de
colon; n aecst scop snt necesare hascu-
larea a marii curhuri gas-
tnce n sens caudal a
col_onului transvers (fig. II-6-29}.
ln urma acestor manevre de decolarc,
eolonul prins numai n ligamen-
tul suspensor, format la acest nivel
elin trei planuri: frenocolic, splenocolic
parietocolic.
Prin insinuarea indexului stni" na-
poia ligamentului prin
pe cele segmcnte
colice, elementele ligamentului vor fi
identificate, legate comod
(fig. II-6-29). Aceasta se va face tot-
deauna sub controlul vederii (13), in-
truct n grosimea ligamentului se
sesc arteriole, a liga tura re
cste greu de realizat
da t fiind lor (19, 23).
n acest moment al colice
trebuie mare
Co/ectomi" 299
Fig. //-6-.10. Hemicoleclolllie sling<1: delimitarea zonei de exerezii cu ligaturile vasculare
respective.
splinei, care poate fi r{\IliUl n
cursul acestor manevre, fie prin simpla
prea bruta Iii , fie prin compri-
mare cu
ligamentului sus-
!ll'nSUr, unghiul sting se cu
de pe planul de aeolare, dar,
pentru mai
manevrll trebuie tuit5 plecndu-se
tot de jos n sus, medial de ureter, ajun-
gindu-se la marginea inferioarll a
pancreasului la marginea a
unghiului duodenojejunal.
n acest [el, se ndep liherarea
colonului ce trebuie extirpat, ca a
capetelor de anastomozat, fixndu-se
reperele de (fig. II-G-30): la
treimii medii cu cea stng[(
a transversului n jonc-
sigmoidorectale.
300
/ ntestinul gros
Fig. II-8-3I. Hemicolectomle refacerea prin
(car/us, dreapta jos); anastomoza slinga sus) este mai
comod de efectuat.
n cazul n care nu s-a efectuat
ligaturarea aceasta
se face acum; vor fi legate succesiv,
de jos n sus, arcada la
nivelul sigmoidului terminal, artera
deasupra bi-
sale terminale, artera me-
la originea sa,
vena la nive-
lul unghiului duodenojejunal (vezi
fig. II-6-28) (27).
lamei presacrate se
face ntre ligaturi, ea
un mic pedicul vascular.
n general, n timpul operator al
ligaturilor vasculare, se va seama
Colectolrlia 301
Fig. 11-6-32. Hemicolectomie peritonizarea zonei de decolare prin rabatarea colonului
coborit In parietocolic stng.
de faptul la bolnavii arterele
snt foarte fragile sec-
a uneia dintre
ele, chiar de foarte mic calibru, poate
fi de sfacel (25).
se face la
uiveluri stabilite, ntre o de
pe capetele de
anastomozat, o strivitoare,
pe capetele segmentului de
extirpat (fig. II-6-30).
Restabilirea digestive
se face prin bascularea colic
proximal al transversului,
n eontact cu rectul cra-
nial sau cu sigmoidul terminal.
Anastomoza este cea
(fig. II-6-31),
uneori, concavitatea sub care se
extremitatea transversului
face mai anastomoza la-
care ar avea n plus
avantajul de a oferi posibilitatea
unei mai largi (12, 13)
(fig. II-ti-31: Anastomoza
este ntr-un plan sau n
:w:!
Jmestint<l gros
dou[l. Din punctul de vedere al orien-
tflrii capetelor de anastomozat, se
prefer[\ sistemul mezou-Ia-mezou sau,
dimpotrivf) (32), rotirea segmentului
superior cu un sfert de eere, n felul
aeesta peritoni-
z[lrii de anastomozi. n
cazul anastomozei cu rectul,
Inczoului acestuia se va face pas cu
pas, ntre ligaturi, pentru ca
posterioar[\ a rectului Srl fie
cu fibrele musculare integre bine
puse n (13).
Periton iza rea riJmase
exerez[1 este mai ales
deeolarea a fost mult
C[ltre linia mediantl (12). n cazurile
favorab ile, n care eolonul transvers
este lung, el poate fi basculat
stnga culcat n parie-
tocolic stng (fig. II-G-32),
n execu de mobilizarea
unghiului hepatic al colonului.
Este clar lipsa de peritonizare
nu este de nici un neajuns
ca atare, acoperirea
de decolare IIU un obiectiv
ce trebuie realizat. n tot
cazul, o peritonizare sub
tensiune cste mai ntru-
ct n locurile de cedare se pot erea
zone de angajare pen tru ansele sub
n context, trebuie semna-
latfl n ce ne-
cesitatea anasto-
Illozei. Accst procedeu - considerat
a pune la de n caz
de -, prin fixa-
re la pcritoneul parietal (20), este
practic mai mult deoarece
realizat ventral reprezintrl o
n calea tranzitului, iar dor-
saI, este grevat de riscul celulitei,
care practic poate fi mai mai
greu de diagnosticat dect peritOllita
(14, 18, 29).
Drenajul - cu respectarea rcguli-
lor sale - trelJuie S[I asigure evacua-
rea serohematic produs
la nivelul spa celuloase. Din
cauza riscului de fistulizarc anasto-
la contactul cu tubul de dren,
se clrenajulla n loja
nivel la care are
se aCUll1uleze serohcll1a-
tic. Tubul este scos printr-o contra-
incizie
Pentru favorizarea evacuilrii rec-
tului terminal, s-a recomandat dila-
analtl. In afara riscului dc rup-
turfl metoda nu are nici
un efcct practic ca atare, trehuie
definitiv (14, 18, 34).
B. IJemicoleclomia stngli pentru Ie-
zi uni inflamatorii. Leziunile inflama-
tarii ale colonului sigmoid, n marea
lor majoritate de
pot beneficia n cazul ope-
ratorii, cel teoretic, de colec-
tomia Adeseori nstl, cu-
prinderea unei mai ntinse de
sigmoid sau diseminarea procesului
divcrticular pe colonul descendent
impun exerezei o he-
micolcctomie att n vederea
abia tiei n totalitate a l'eziunilor, ct
a se crea propice
pentru
D in punctul de vedere al execu
tehnice, o astfel cle ar
trebui fie mai dect aceea
de ntruct, ne-
fiind limfadenectomia, sec-
mezocolonului se poate face
la nivelul colonului, ca pentru oricc
lez iune ben
n realitate chi-
este de fapt, mai
mult de procesului in-
flamator de aceea interven-
se n eOll-
nefavorabile, att n ceea ce pri-
aoa
starea gl'neralfl a ,bolnavilor,
ct mai ales, locale.
n care efecLuarell
diagnas':icului
pic nUe o leziune )1 una
lJenign[1 este greu de realtzat,
cum este cazu 1 formelor ehvertlcu Iare
pseudotumora le.
Intinderea procesului de scleroli-
pomatozll lIlezocolicfl: ca
mare!.l peretelui colic [ac IClen-
tificarea vaselor ce tre!llllc
ca itarc, manevrele ele decolare
trebuie' ntreprinse nl'apllra t de la
distan Ltl din tr-o zonll n care rap or-
turilc "a'natolllice sint normalc; n
acest sens, decolarea
stno'[lcste eea mai ca
ndat[1 dup[1 p[l-
trunderea n planul de decolare retro-
colic, se va identifica ureterul, care
va fi pe lasou, In .tot t.impul
decolflrii lIlezocolonullll slgmold.
C[ltre segmentul distal al sigmoi-
dului de considerat cventuala
a lcziunilor prefistuloase,
care S{lt marcate ele
procese supurative local!zate de
aderen la organele veCll1e.
Din acest punct de vedere,
la calota vezicii urinare este a leZIUne
care, n final, determinfl o fistulfl
cu simptomatologIe e-
Mai grave din punct ele
vedere evolutiv snt leziunile perfo-
rative
unei peritonite ee Imp Itca mterven
de Colectomia
ea hemicolectomla stmga
snt logice n aceste ?l-
tuatii i atunci cnd snt ntrunltc
toate pentru refacerea ime-
Din acest pune!
dc vedere trebuie ele remarca t ca-
starea segmentului tcrminal. al
moicluiui este elementul pnmordlal
n stabilirea anastomo-
zei, ntruct cel proximal poate fi
ameliorat la ncvoie prin coborrea
colonului stng. . .
Fll'S tab ilirl'a imed ia a con lllllll-
colice colectomia
n'atare trebuie bine cumpfl-
niLfl, fiind mai bine se
prin preeau\.ie, decit prin n el r::lz-
nealfl (13)1
de n n
carc s-au e[cclllaL colcctoll1H1 a-
nastomoza constfl n aces-
teia din printr-un linus deriva-
tiv n amonte. Snt chirurgi care con-
acest mod de procedur5 - cel
pu\.in n cura fistulelor sigllloidovez!-
cale de caUZ[1 - ca o atJ-
tudine ele principiu. n acest. tip de
leziuni este de semnalat de
refacere a acolflrii ntre cele orga-
ne Iii a rcfistulizfu'ii. [Pentru prentn,t-
pina acest incident,
pentru o astfel de l"<.'clclIV_<I survenita
colcctomie seglllentara, cu
efectuata III
conditii bune, am folosit interpunerea
unui iambou epiplooic (32).]
n cazul leziullilor inflamalorii per-
forate, cOlllplicate de
colectomia de cu
continuitfl apare ca o solu \:le logica,
rareori estc convenab Colecto-
mia este in astfel de la
bolnavii n vrstfl, la cei
cu piostcrcorale cllieziulll
"reu acces ib i le.
,., n astfel de situa este prudcnt se
recur,r[) la drcnaj si coloproctie n a-
(13) sau fi o
opcra de tip 1 Iartmanll .

n "cneral bolnavii care au suferit o
colect"'omie nu
de tranzit atarc, ali-
mentar nu trebuie fie restrictiv.

11.6.3. COLECTOMIA
Colectulllia tutaEl este interventia
prin care se extirprl ntregul intestin
gros - de la nivelul cecului. la
jonc Pentru a
se asigura o bun[l seg-
mentului terminal ileal, indirerent de
modul prin care se va realiza evacuarea
intestinului, o cu intestinul gros
se extirp[l ultimii 10-15 cm din
ileonul terminal. n cazul anumitor
indica extinderea exerezei pe in-
testinul este n plus,
de expansiunea leziunilor colicI' pe
acest segment uicerohe-
Il1oragicfl).
Dac[l ntinderea exerezei este cuprin-
S[l in modul de asigurare
a intestinului este mai greu
de decis; oscila ntre diverse posi-
indicate sau contraindicate de
evolntiv al bolilor de
al postoperatorii posi-
bile, al diferite n perioada
cIe sau aceasta,
au generat diferite variante n
de a
Astfel de au condus fie
reduceFea exerezei colice, fie
girea el, n detrimentul rectului. .
n prima categorie se colec-
tomia (fig. II-6-33 a), n care
se cca. 10 cm din sigmoidul
distal, astfel n cit se efectua o

n cea de a doua categorie se inte-
coloJ'ecleclomia sau l'ectocolecto-
mia (fig. II-6-33 c) - care
cuprinde n rectul,
du-se canalul anal, ceea ce
posibilitatea unei anastomoze ileoana-
le -, precum colopl'octectomia
sa u proclocolectomia (fig. II-6-
33 d) - n care, o cu
colonul, se anusul canalul
:luai, impunndu-se deci, ca llll act final
obligatoriu, ileoproctia
Se poate afirma unei
colectomii totale nu pune probleme
deosebite din punct de vedere tehnic,
dificil de hoUlrit fiind modul n care
poate sau trebuie fie tel'-
minat[l din punctul de vedere al asigu-
riu'ii (7). cu
anumite colectomia se poate
sf1qi cu o ileosigmoido- sau rectoanas-
cu altele, acest obiectiv este
mai greu de atins, dat fiind leziunile ce
cuprind segmentul terminal al intes-
tinului.
Infirmitatea pe care o l'eprezinEl
ileoproctia a incitat, n per-
pe chirurgi n
cazurile cu de exereZ[l
posibilitatea folosirii rec-
tului pentru
Hot5rirea de a-l sau, chiar mai
mult, de a executa o colectomie subJo-
sau o anastomoz[l ileorectaIrt tre-
buie numai
maturKl ntre realizarea confortului post-
operator riscul imediat prezentat de
unei astfel de anastomoze sau
de bolii. cauzale. Unele indi-
acestui mod de
p-roceda vor fi discutate mai departe.
Indicatii. Colectomia poate fi
pentru diverse care,
n ansamblu, ar avea ca car.acte-
leziunilor care afec-
totalitatea cadrului colic. Unele
dintre acestea o cu
totul altele snt discu-
tabile n fine,. snt categorice
unanim admise (6).
A. In prima categorie se mega-
colonul congenital diverticuloza.
Colectomia a reprezentat solu-
cazurilor de cu
evolu de. megacolon, n
preajma anului 1:948, cnd boala este
ca o diskinezie
I
1,,1.
Co/ectomia
305
a
C
Fig. 11.6.33. Tipuri de colectomie (a); colectomie (b);
colorectectomie (e); coloprolectomie (d) (dupa Fr. Chamouton) (6).
datoriUl ageneziei
congenitale a plexurilor mienterice.
acest moment, n tratamentul
nii colectomia a fost
cu segmentarll, de anas-
sau Swenson.
Daudet (c:it. de 6) indi-
colectomiei totale n formele,
20 - Eiemente de chirurgie
foarte rare, de megacolon
cu agenezic a ntregului
cadru.
O de asemenea
rar[1 este si diverticuloza genera-
liza tii si 'comp lica
B. anumite faze evolutive ale dife-
ritelor colice pot interveni
:U)(i
lillestiwtl grus
situa (:ii n care coleetomiei
totale devine
Constipa cromca a determinat
efectuarea primei eolectomii totale, rc-
alizaUI de A. Lane (1001) (cit de 6,
12). ca amploare
de "benignitatca" bolii, ca
atare a fost abandonaUI, fiind
cnd resursele terapeutice conservatoare
snt epuizate, cn hemicolectomia
Spuradic, anumite mai
impun culedomia care, efectua-
tii cu rezultate mul-
(2, G).
Cancerul colonului este o indica tie
ncCI a colectomiei totaie.
Existel chirurgi care au preconizat in-
terventia n orice localizare
la colonului (Lane, n 1\)20).
AceasUI atitudine, pc drept
cuvnt excesivil, este moderatil
de Lillehei Wangensteen (cit. de 6),
n sensul unei astfd de
exereze colice largi numai n cancerele
situate ntre reet flexura hppatidl.
Actualmente, de principiu
pare srl fie tumorilor de unghi
stng celor de transvers. n primele,
liml'ade-
Ilectomiei att dreapta, cit cil-
trc stnga, totodatil o
tomozil comodfl ntre ileon sigmoid;
n secundele, corespunde cu att mai
mult principiilor oncologice, ntrucit
n aceste canCl're, mai ales snt
situate mijlocul transversului,
se imp LIne exereza ambelor unghiuri,
devenind anastomoza cec 0-
sa u
n finc, tot ca
a colectomiei totale, can-
cerul multiplu al colonului - fie crl
este vorba de tumori cu si-
multan[l, fie de tumori ce apar succesiv.
Recent, colectomia sau exclu-
derea colicrl a fost pentru
evitarea sau ameliorarea encefalopatiei
portale cronice, anas-
tomoza porto-cavil, dat fiind dt alllu-
niemia provine n principal din degra-
darea proteinelor alimentare sub influ-
enzimclor bacteriene la nivelul
colonului (7).
ExecutaUI pentru amintite
colectomia este de fapt n-
truct snt posibile p5strarea rectului
:ji a sigmoidului terminal ca atare,
efectuarea unei anastomoze intestin 0-
rectale.
C. indiscutabile ale co-
lectomiei snt jJolipoza rcctocolicil
rectocolita la care
se pot asocia, ca avnd tacti-
ce tehnice colitcle
n ecrozan te.
Polipoza - sub forma sa
sau suh forma de
multip lil diseminat5 - constituie o in-
majoril p('ntru colectomie, da-
toriUI caracterelor evolutive ale bolii.
Leziullea esle ireversibil5, gravil, dnd _
() mortalitate de 50% n primii 10 ani
de la debut (34), prezintL't un risc ma-
jor de degelleran' (ntre 35
70(10); ll cazul conserva-
tuare se n 50 % rccidive n pri-
mii 5 <lni, iar 60% dintre pre-
zintil malignizilri dup{1 o perioad{1 tic
timp variabilil (FI. Mandache). Dato-
ritL'1 acpstor elemente, potrivit
unor chirurgi boala nu poaLe beneficia
dect (le redocoleetomia totalil, cu ileo-
proctie definitivC\. O astfel de atitudine,
aplicat{1 de principiu, apare ca
fiind ntruct snt cllZuri n
care rectul, prezentnd leziuni mai re-
duse ntr-un stadiu evolutiv incip ien t,
caraelere maligne, poate fi conser-
vat n vederpa unei anastomoze, urmnd
S[I se aplice un tratament local, sub
supraveghere (2, G, 3:3, 34).
Prima atitudine este recomandat[1 n
cazurile de di-
eu evolLl veche
Colectomia
!Ilai ales, cu semne histologice de degc-
nerare (34).
Pe baza studiului tit al dise-
min[trii leziunilor s-au prol;US alte
tipuri de colectomie
de scop conservator. In
acest sens, H. Welti (34) recomancl[t
coledomia cu pCtstrarea cecu-
lui si a unei prtrti din ascendent, a
tenni;wl a rectului,
cu refacerea digestive
prin anastomozii ascendcntosigmoidianil,
iar Bacon (cit. de 3'1) face apel la recto-
hem icolectomia cu transverso-
proctie dreap definitivil.
Colitele necrozanle indi-
unei colectomii totale de urgcn\fl,
datoriUI riscului grav toxicoseptic
peritoneal. Este dc remarcat faptul eft
demarearea zonei de colon este
greu de realizat ca atare, refacerea
a este foarte ris-
cantil, devenind ileoproctia
(27).
Rectocolita hemoragic;1
(HCHP) sau rectocolita ulcerohemo-
poate beneficia de tratament
medlcal. In 10-20% din cazuri,
eficienta acestuia este slab{t sau chial"
bolnavul evo-
In bolii comp lica sale, con-
ditii n care numai tratamentul chirur-
r)oate fi salvator. Poate fi consi-
t:> r
derat chiar ca o faptul
cel mai adesea, un asemenea suferind
este trimis chirurgului atunci cnd toate
resursele medicale, ca cele ale orga-
nismului au fost epuizate, starea gene-
a bolnavului fiind profund

tri chirurgi-
cale, derivative snt unanim
condamnate (2, 6, 7, 14, 16, 25), ele
nep\ltnd asigura dect o acalmie mo-
a aceasta cu pre-
riscului - deloc neglijabil - al
n orice moment, a compli-
ca de ordin hellloragie, toxicosep-
tic, peritonitic etc., reetoeolita conti-
nund 58 ('volueze. O modcstfl experien-
\XI ne-a ar[ttat dt,
eO!lstnd ntr-o coloproctie este execu-
taUI ntr-o [azLI timpurie de a
boli i daefl este folositCl pentru apli-
unui tratament lopic local, este
posibil S[I vindecarea com-
pletil a leziunilor (:H). Poate este cazul
Sti luflIU n cons idera ace astri even-
tualitate, n condi\.iile n care boala
evolucaz[1 la noi n desi-
gur diferite de acelea prezente n
n care rectocolita puru-
are o largCI rilspndire.
Hiscul al rec:tderilor
al degcnerLtrii explidt gene-
raUt dttre colectomia totalil, ca
de n tratamentul rectocolitei
hemoragice purulente. chi.-
rurgicalrt poate fi separat, din
punct de vedere al de exe-
dupii cum se formelor
acute ale bolii sau formelor cronice.
Formele acute, denumite "fulmi-
nante" hiperseptiee, n care declinul
bolnavului se produce cu rapiditate
uluitoare, sau cele complicate de per-
fora eolice, abcese sau hemoragii
profuze necesiEI colectomia de '.
ca salvatoare.
Autorii americani, a
n materie este soco-
tesc cu cit boala este mai gravrl,
cu att colectomiei se impune
(16). n aceste forme, valoarea colec-
tomiei este deoarece prin
ap licarea a tratamentului me-
dicalmortalitatea este de 73 %, n urma
intestinale de 50%, iar n
cazul exerezei colice, de numai 13% (6).
n formele acute necumplicate, indi-
ca colectomiei din inefici-
tratamentului medical, din agra-
varea semnelor clinice, generale locale
biologice majore.
308
Intestinul gros
n formele crouice ale bolii, cu tot
tratamentul medical aplicat, se poate
la alterarea generale, la
ll1stalarea de cronic, la extin-
Jnflamatorii, cu apa-
complIca viscerale si cu
riscul ntr-o de
pIna (Cattel, cit. de 6). n aceste
coleetomia total[[ este
cu att mai mult, cu ct
devme o mflrmltate mai usor de
boala n sine CLoygue,
:It. 1). Unu autori dupr\
3 .am ele tratament medical neurmat de
v:ndecare, se impune, pentru securitate,
efectuarea colcctomiei.
a colec-
tomiei totale este, de fapt, o
chlere de gesturi ce au fost descrise cnd
hemicolectomia
cea stInga. DIsec este
chIar atunci cnd se pe
rr:ezourJ cu edem, manevra nenso-
[:mdu-se de exereza celular, a
mezourilor teritoriilor limfatice' n
de aceasta, ligaturile vaseulare
Se fac la nivelul colonului, pe
ce acesta se
In _ cazul interven\iei pentru recto-
collta hemt>ragid\ purulent[\, nainte
de decolirii, se va eXplora
ca" Itatea In vederea descoperirii unui
cven.tuaI. abces n special. se va
llconul terminal, pentru a se
stabil! necesitatea exerezei acestuia n
eventua litatea extinderii leziun ilor' la
acest nivel (33).
Tactic, colectomia poate fi neepuEl
de la dreapta la stnga, pentru a se
maIllpula zona mai afec-
tata (2, 34); se poate ncepe prin deco-
lare (24) sau prin libera-
rea a unghiului splenic, care
de fapt timpul cel mai
dificil (33).
In benigne, epiploo-
Hul trebUIe pastrat, efectuindu-se deco-
larea coloepiplooid\; aceasta, deoarece
e! un elcment indispensabil sta-
tlCll abdominale, n special co-
lectomia (2).
n. rectoc.olita hemoragic[\ puru-
lenta, . mal1lpularea colonului necesitr\
de mare fine peretele
lund deosebit de fragil, iar
hH)erseptie, deci riscul ruptu-
fU al pentollltei. Din acest motiv
P. Bcrtrand (2)
a colonului, prin interme-
dud epiploonului sau mezourilor.
Modalitatea prin care este
multiple
care smt dIctate de ntinde-
rea aspectul leziunilor pe seomentul
termmal al sigmoidului pe ca
de atitudinea pe care diferiti chi-
rurgi o au de acestea. '
. n general, cum s-a majo-
ntatea lezlUllllor care ablatia
colonului p,ermit colectomia
ca atare, efectuarea unei anasto-
moze ileosigmoidiene sau ileorectale.
Problema s,:: pune pentru poli-
poza pentru
recto?ohta purulent[\ _
care, prin afec-
teaza concomitent colom!! rectul
care reprezin Ul, de fapt, indica tiiie
colectomiei totale adev[tratc sau' ale
celei Hirgite. de ce se va discuta
n continuare, modul de' terminare
lllWl atare ('xereze, n diferitele conditii
ale acestor '
In general, se seama de mai
multe alternative.
- ca
pnm act operator, de deriva ur-
mll1d. ca exereza se efectueze
ultenor - nu este o efic'-
t
- . I
en a. m cazurile acutc, iar n cele
crOlllce apare ca fiind
.Col:ctomi.a . cu ileoproclie ler-
mznala defznztzva - ntr-un
Colcctoma 30!)
singur timp operator - este fapt o
colectomic clistal, cOllvenahil[\
situa lor n care extinderea lt'zillnilor
a impus aceasta (7).
Coleclomia loiali/. Cli ileopruc/ie ler-
minaM -- cu caracter nedeterminat -
este o in care se
r('ctul, chiar in situatia n care esle
afectat, sub tra-
tament, in vederea efectll[\rii unei
anastom oze ileorectale secundare.
Problema rectului n cazul
exerezelor pentru hemo-
este
Se pare att intensitatea procesului
de ct si extinderea
a bolii pe sau gravitatea puseu-
rilor evolutive n timpul primului act
chirurgical nu exclud posibilitatea con-
rectului nici nu influen-
calitatea a anasto-
mozei ileorectale (17).
Conservarea rectului este cate-
goric n cazul supura-
perianale sau perirectale,
de fistule ale aparatului
sfincterian cu att mai mult, atunci
cind snt prezente lpziuni preneopla-
zice (17).
n cazul l"ectului, n vederea
unei :lnastomoze secundare, trebuie
luate n considerare unele aspecte evo-
lutive ale organului exclus. Este de
excluderea nu este urmaUI
de ameliorarea leziunilor. Pe rectul
exclus se pot produce, ntr-un
apreciabil de cazuri, puseuri de
severe (20); se poate
constata frecvent, prin examen digital,
endoscopic sau rectografic, diminuarea
dimensiunilor rectului restant - expre-
sia unei microrectite scleroase evidente
(4,20).,
. Conservarea rectului presupune un
rISC de degenerare a lezi-
unilor. Sint autori care
riscul de neoplaziere a unei leziuni care
evolueazr\ pe fond rec tocolitic este de
30 de ori mai mare dect n mod nor-
mal. Riscul global ar fi de circa 2%.
noastr[\ c[\ pen-
tru anumile forme de boaE\ riscul poate.
fi apreciabil mai mare (4); se admite
peric