Sunteți pe pagina 1din 4

Nume: Stoian

Prenume: Alina
Sex: Feminin
Nationalitate: Romana
Domiciliu: Oltenita
Data nasterii: 26 iulie 1968
Varsta: 44 ani
Pregatire scolara: Liceu
La internare, bolnavul prezenta durere precordiala cu reflexe la umarul
stang, stare febrile, tuse, sughit prelungit pe parcursul a catorva ore si
revarsat lichidian pericardic.
Diagnostic clinic: Pericardita infectioasa
Date obiective:
- facies mitral
- tegumente si mucoase cianotice
- temperatura 39o C
- TA 180/100 mmHg
- Puls 83p/min, perceptibil
- Respiratie 27 r/min
Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, tuse, deglutitie prelungita,
palpitatii, astenie, dureri de muschi si transpiratii.
Antecedente personale:
- boli ale copilariei: rubeola
- antecedente patologice: tromboza venoasa
Antecxedente heredo-colaterale:
- mama diabet zaharat tip II
- tata HTA stadiul I decedat
Conditii de mediu : locuinta insalubra
Loc de munca : mediu chimic
Gusturi personale :
- nu consuma alcool
- fumeaza 25-30 tigari/zi
- bea cafea zilnic
- ii plac mancarurile sarate si grase
Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca si cardiac de 3 ani, a mai fost internat in
februarie 2012 pentru Insuficienta ventriculara stanga acuta urmand
tratament cu Digoxin tablete 0,250 mg 1 tb/zi 5 zile pe saptamana cu 2
zile pauza (sambata si duminica), avand un puseu hipertensiv in august
2012 pentru care a urmat tratament ambulatoriu. In urma cu o
saptamana se prezinta la Camera de Garda pentru dureri retrosternale,
tuse si revarsat lichidian pericardic, medical recomandandu-I internarea
in spital pentru investigatii si tratament.
Examenul obiectiv la internare:
- stare generala : anxietate
- tegumente si mucoase : cianotice si uscate
- tesut adipos : normal, repartizat pe membrele anterioare si
abdomen, pliu abdominal 2,5 cm
- ganglioni limfatici : durerosi, nepalpabili
- aparat respirator : sindrom lichidian pleural, frecaturi pleurale,
aspect normal al plamanului la percutie si auscultatie
- aparatul cardio-vascular : usoara tahicardie, frecatura
pericardica
- aparat digestiv : durere la palpare in epigastru
- aparat urinar : diureza normala
- sistem nervos : stare de constienta, agitatie
- aparatul uro-genital : loje renale libere, nedureroase
- aparatul locomotor : mase musculare normale repartizate cu
tonicitate si troficitate normale
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie
2. Nevoia de a bea si a manca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
8. Nevoia de a fi curat, inghijit, de a proteja tegumentele si
mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
12. Nevoia de a se recrea
13. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
Probleme:
1. Circulatie inadecvata si dispnee
2. Dificultate in a-si respecta regimul alimentar
3. Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
4. Circulatie neadecvata, dificultate in a se misca
5. Dificultate in a se odihni, insomnie
6. Dificultate in a se imbraca si dezbraca
7. Hipertermie
8. Alterarea mucoasei bucale, atingerea integritatii tegumentelor
9. Anxietate, durere acuta, frica
10. Confuzie
11. Sentiment de neputinta
12. Dezinteres in a indeplini activitati recreative
13. Lipsa de cunostinte
Surse de dificultate:
1. Durere, anxietate, prezenta secretiilor
2. Obisnuinte alimentare, lipsa de cunoastere a alimentelor premise
si nepermise
3. Alimentatie neadecvata, hidratare neadecvata
4. Lipsa de cunoastere a mijloacelor de ameliorare a circulatiei,
durere
5. Durere, tuse, stare depresiva
6. Slabiciune, oboseala
7. Proces infectios
8. Deshitratare, dificultate in a se misca
9. Proces infectios, incapacitatea de a face fata realitatii
tratamentului
10. Lipsa stimularii senzoriale
11. Lipsa de necunoastere a starii sale de sanatate si tratament
12. Durere, stare depresiva
13. Inaccesibilitatea la informatii
Manifestari de dependenta:
1. Taierea respiratiilor (gafaiala), senzatie de sufocare
2. Omisiuni ale meselor, mese neechilibrate
3. Tahicardie, greturi
4. Furnicaturi si amorteli ale extremitatilor
5. Descurajare, oboseala
6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca
7. Diaforeza, frisoane
8. Cruste, escare
9. Facies crispat, temeri
10. Diminuarea interactiunii cu altii
11. Sentimentul de inutilitate
12. Diminuarea mijloacelor de interes
13. Neperceperea necesitatii de a invata
Examene de laborator:
Valori normale:
Hemoleucograma
- leucocite 840/ mm3
500-800/mm3
- hematii 5,2 mil/mm3 4,2-
5,6 mil/mm3
- trombocite 370000/mm3
150000-400000/mm3
VSH 14 mm/h
6-13 mm/h
Glicemie 97 mg/dl
91-120 mg/dl
Colesterol 203 mg/100 ml 120-
200 mg/100 ml
Creatinina 1,2 mg/100 ml 0,6-
1,5 mg/100 ml
Uree sanguina 35 mh/dl 15-
40 mg/dl
TGO 33/U/L
14-36/U/L
TGP 51/U/L
9-52/U/L
Tymol 4 Umag Lagon 1-
4 Umag Lagon
ASLO 170 U/ml <
200 U/ml
Timp Quick 13 sec
12-15 sec
Timp Howell 110 sec
60-120 sec
pH ul urinei acid
Albumina absenta
Sediment urinar : epitelii plate rare, leucocite rare
Examenul radiologic : cord de dimensiuni crescute in momentul in care
apar dilatarea si semen de insuficienta cardiaca
ECG : hipertrofia ventriculului stang
Interventiile asistentei : ii explic pacientului cum sa isi urmeze
tratamentul la domiciliu, sa evite eforul fizic sis a urmeze regim
hiposodat si hipoproteic.
Examene de laborator:
- ECG de repaus si de effort
- Holterul ECG
- INR
- Radiocardiografia
- Ecocardiografia si Doppler
- Cateterism cardiac
- Carotidograma
- Jugulograma
- Fonocardiograma
- Apexocardiograma
- VSH
- ASLO
- Timp Quick (PT-AP)
- Timp Howell (timpul de recalcifiere a plasmei)


Hematologie b. infectioase gastro