Sunteți pe pagina 1din 5

Embolia pulmonara

Obstrurare brutala a uneia dintre ramurile arterei pulmonare. embolia pulmonara este o
afectiune frecventa si o cauza importanta de mortalitate. Ea este cauzata de formarea unui
cheag pe peretele unei vene, aproape intotdeauna intr-o vena profunda a unui membru
inferior, uneori intr-o vena a micului bazin sau chiar a abdomenului (vena cava inferioara),
cheag care, eliberat in circulatia sangvina, migreaza si se opreste intr-o artera pulmonara.
Acest fapt poate fi consecutiv unei nasteri sau unui avort, unei operatii (in particular, osoasa
sau articulara), unei imobilizari prelungite (sezut la pat, fractura), unei insuficiente cardiace,
unui cancer, unei poliglobulii (cresterea volumului total al globulelor rosii ale organismului).
EP este o boala grava, o urgenta medicala care produce:
-distrugerea definitiva a unei parti a plamanului prin blocarea circulatiei catre tesutul
pulmonar,
-scaderea nivelului de oxigen in sangele din organism,
-dereglarea altor organe care nu primesc suficient oxigen, daca embolul este mare sau sunt
multi emboli mai mici se poate produce moartea.

Simptomatologie

Aproximativ 60-70% dintre pacieni prezint simptome clasice: durere toracic de tip pleural,
dispnee deseori asociat cu transpiraii. Uneori simtomele sunt minime i diagnosticul este
omis.
-dureri ale membrelor inferioare apar la 25 % dintre pacienii cu EP
-hemoptizie
-palpitaii (datorate tahicardiei sinusale sau fibrilaiei atriale)
-angina pectoral (angina inimii drepte datorat creterii travaliului inimii drepte +/-
hipoxie)
-sincopa (prin debit cardiac sczut tranzitor)

Examen clinic obiectiv

Semnele clinice n general sunt absente sau sunt foarte sarace la pacienii cu EP
-anxietate
-tahipnee
-tahicardie
-cianoz de tip central
-transpiraii
-zgomot P2 accentuat datorit hipertensiunii pulmonare
-zgomotul IV
-jugulare trugescente
-creptaii sau frectura pleural
-hipotensiune, TAs<90mmHg
-confuzie
-semne clinice de TVP la 25-30% dintre pacieni. Ultimele trei semne clinice apar mai ales n
caz de EP masiv.

Metode paraclinice de diagnostic

1. Examinri de laborator
-Gaze sangvine: scade PO2<10,5kPa, scade PCO2 datorit hiperventilatiei +/- acidoza
metabolic.
-D-dimerii plasmatici (produi de degradare ai fibrinei prin fibrinoliza endogen n prezena
unui tromb), foarte sensibil dar nespecific. (ex: nivel crescut post IM). Totui, nivelul normal
exclude EP.
-Hematocrit crescut
-Urea crescut poate sugera deshidratare.

ECG
Cel mai frecvent apare tahicardia sinusal. Urmtoarele modificri pot aprea dac EP este
masiv i apare forarea inimii drepte:
-fibrilaie atrial
-RSR n V1
-unda S>1,5mm n DI i aVL
-unda Q n DIII, aVF
-T negativ n V1-V4 +/- n DIII i aVF.

Radiografia toracic
n general este normal dup EP. Olighemia (lipsa vascularizaiei) poate fi observat n
segmente sau lobi afectai de emboli mari. De asemenea pot fi observate atelectazie, elevarea
diafragmului i reacie pleural exudativ n caz de infarct pulmonar.

Ecocardiografia
EP masiv i cea recurent determin dilatarea cavitilor drepte dac apare hipertensiunea
pulmonar. Astfel, ecocardiografic se poate evidenia:
-dilataia ventriculului drept cu hipokinezie de perete liber
-micare paradoxal de sept interventricular datorat presiunii crescute n VD
-insuficiena tricuspidian
-dilataie de arter pulmonar cu insuficien pulmonar (mai ales n hipertensiunea
pulmonar trombembolica cronic)

Teste specifice de diagnostic

Scintigrafia pulmonar
Se administreaz iv albumina sau microsfere marcate. Acestea ajung n capilarele
pulmonare i se fixeaz preferenial n zone cu perfuzie bun. O camer este folosit pentru
a scana plmnul din diferite incidente detectnd defectele de perfuzie segmentare. O
examinare separat a ventilaiei poate stabili dac defectul de perfuzie corespunde unei
atelectzii. Scintigrafia de perfuzie poate da rezultate false n caz de boal pulmonar cronic,
exudat pleural sau edem pulmonar. n ceea ce privete probabilitatea de EP scanrile sunt
gradate ca: normal, sczut (<20%), intermediar sau nalt (>80%), depinznd de numrul i
mrimea defctelor de perfuzie observate.
Scintigrafia de perfuzie trebuie s fie interpretata n context clinic, n condiiile suspicionrii
unei EP. O anamnez i un examen clinic atent i corect dar cu o probabilitate mic
scintigrafic de EP poate corespunde diagnosticului de EP n pn la 40% din cazuri.

Angiografia pulmonara
Aceasta este o metod invaziv de diagnostic efectuat prin cateterizarea cavitilor drepte i
plasarea unui cateter n fiecare arter pulmonar. Dei implic riscul interveniei n cavitile
drepte i hipotensiune la substana de contrast are unele avantaje fa de alte metode de
diagnostic i anume: permite msurarea presiunilor n artera pulmonar, ajut la diferenierea
hipertensiunii pulmonare secundar EP de hipertensiunea pulmonar primitiv, permite
fragmentarea mecanic a trombului prezent n artera pulmonar. Pot fi observate ocluzii ale
ramurilor vasculare sau defecte de umplere intraventriculare n EP acut, n EP cronic
evideniindu-se dilataia arterei pulmonare cu vase distale mici. Este necesar o cunoatere
foarte precis a circulaiei pulmonare pentru a detecta embolii mici.

CT pulmonar cu substan de contrast
Este o metod nou de diagnostic, non-invaziv, tehnic implicnd injectarea periferic a
substanei de contrast urmat rapid de o scanare pulmonar prin CT spiral. Este util n
detctarea emboliei proximale pulmonare ntrucat embolii mici periferici pot fi omii.

RMN pulmonar
Permite detectarea emboliilor n a pulmonar proximal fr folosirea substanei de contrast.
Este nevoie de o vast experien a examinatorului i nu este o metod de diagnostic de prim
linie.
ngrijiri primare

-imobilizare, extremitatea superioar sus aezat, transport atent.
-O2- 4-6l/min
-Sedare ex. cu diazepam 5mg iv.
-analgezie cu Fentanyl 0,1mg iv
-bolus heparina 5000-10.000U iv nainte de stabilirea exact a diagnosticului.
-n soc:
-intubaie i ventilaie mecanic cu O2 100%
-substituie volemic (ex. 500ml Ringer) i urmtoarea terapie dup instalarea
cateterului pulmonar PCP>12mmHg, IC> 2,2l/min/m2)
-TA sistolic> 100mmHg: dobutamina 6-12g/kg/min iv pe perfuzie.
-dac n ciuda substituiei volemice de 500ml TA sistolic rmne <100mmHg, suplimentar
se administreaz dopamina 2-6g/kg/min iv pe perfuzie.
-nitroglicerina 1-6mg/h in TA sistolica>120mmHg.

Managementul emboliei pulmonare

Strategiile de abordare a EP depind de facilitile centrului n care se prezint bolnavul i de
starea acestuia.

1. EP masiv
Pacienii care se prezint cu EP masiv (cu hipotensiune si hipoxemie) pot beneficia de pe
urma intervenei prompte de reducere a forrii cavitilor drepte i de refacere a debitului
cardiac. Pot fi abordate mai multe strategii:

Tromboliza
Nu a fost demonstrat importana trombolizei n reducerea mortalitii post EP dar este
eficient n reducerea emboliei i a deteriorrii hemodinamice. De asemenea scade gradul de
recuren, probabil datorit dizolvrii sursei emoligene. Perioada n care aceste beneficii sunt
observate este de cteva zile dup prezentarea iniial dei tromboliza este rezervat
pacienilor cu boal acut. Heparina iv se administreaz dup tromboliz pn se instituie
tratament anticoagulant oral.

2. EP fr deteriorare hemodinamic.
Tratamentul este direcionat spre prevenirea emboliilor urmtoare i nclinarea balanei
tromboz-tromboliz endogen n sensul trombolizei. Nu exist nici o dovad n ce privete
eficiena trombolizei la aceti pacieni. Analgezia opioid este folositoare pentru reducerea
durerii i a stresului. La pacienii hipoxici se administreaz O2.

Terapia cu heparin
Aceast este terapia de prim intenie la pacienii cu EP. Este folosit heparina nefracionat
iv dar se poate utiliza i heparina fracionata care e la fel de eficient i nu implic dependen
pacientului de infuzomat. Heparina se poate administra astfel:
-bolus iv de heparine nefractionat 5.000U urmat de administrarea de 1.000U/h doz ajustat
n funcie de aPTT (aPTT inta este de 1,5-2,5 X normal). Este necesar monitorizarea
continu a aPTT.
-tinzaparin sc 175U/kgc/zi. Nu este necesar monitorizarea aPTT.

Anticoagularea orala ncepe simultan; heparinoterapia continu 5-7 zile. INR inta este 2.0-3.0
n caz de TVP sau EP i 3.0-4.5 n caz de TVP sau EP recurente. Anticoagularea continu
timp de 6 luni sau nedeterminat n caz de TVP sau EP recurente.

nteruperea venei cave inferioare
Pacienilor cu EP recurent sau sever n ciuda tratamentului anticoagulant adecvat li se pot
implanta percutan filtre n VCI sub nivelul venelor renale. Nu a fost stabilit beneficiul n ce
privete reducerea mortalitii.

Profilaxie

Msuri de profilaxie pentru reducerea riscului de TVP sau EP ar trebui luate la toti pacienii
internai n spital. Acestea implic evitarea deshidratrii, mobilizare precoce i msuri
speciale la pacienii imobizai prelungit. Dup infarct miocardic pot fi folosite doze mici sau
mari de heparin pentru profilaxia TVP sau EP:
-doze mici: heparina nefracionat 5.000U sc pn la mobilizare
-doze nalte: heparina nefracionat 12.000U sc (reduce incidena trombilor murali dar cu risc
mai mare de sngerare).
n alte situaii, de exemplu dup intervenii chirurgicale, se pot utiliza heparine cu greutate
molecular mic care s-a demonstrat c sunt cel putin la fel de eficiente ca i heparina
nefracionat, fr a exista un risc mai mare de sngerare.
-Dalteparina (Fragmin) 2.500 U sc cu 1-2 ore nintea interveniei chirurgicale, apoi 2500U sc
timp de 5-7 zile (5.000U n cazuri cu risc crescut de TVP sau EP)
-Enoxaparin 20mg (2.000U) sc cu 2 ore naintea interveniei chirurgicale, apoi 20mg sc timp
de 7 zile (40mg n cazuri cu risc crescut de TVP sau EP) Dozarea indicilor de coagulare nu
este necesar pentru acest tip de heparin dect dac apar accidente hemoragice. Protamina
antagonizeaz doar parial aciunea heparinelor fracionate (cu greutate molecular mic).