SEMIOLOGIE

CONF.DR.POPOVICIU MIHAELA
UNIVERSITATEA DIN ORADEA


Cuprins

1. SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR 2
2. SEMIOLOGIA GURII SI FARINGELUI 71
3. SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI 82
4. SEMIOLOGIA BOLILOR ABDOMENULUI 84
5. SEMIOLOGIA BOLILOR STOMACULUI 95
6. SEMIOLOGIA VEZICII BILIARE I A TRACTULUI BILIAR 104
7. SEMIOLOGIA BOLILOR FICATULUI 111
8. SEMIOLOGIA BOLILOR INTESTINULUI 118
9. SEMIOLOGIA SNGELUI 137
10. SEMIOLOGIA BOLILOR SPLINEI 147
11. SEMIOLOGIA SISTEMULUI LIMFO-RETICULAR 151
12. SEMIOLOGIA BOLILOR HEMOSTAZEI 153



2

SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
CONF.DR.POPOVICIU MIHAELA
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
Anamneza n afeciunile cardiace
Vrsta:
N.n- cardiopatiile congenitale.
Copilarie: boli infecto-contagioase, virale sau bacteriene i mai ales RAAc
cu complicaiile lui, cardita reumatismal i valvulopatiile
La aduli i la vrstnici apar: HTA, cardiopatia ischemic acut i cronic,
cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac.
Sexul:
- sexul feminin - cardiopatii congenitale,
- cardita reumatismala cu cea mai frecvent valvulopatie,
SM, prolapsul de valv mitral,
-cardiotireoza.
-colagenozele, cu determinri cardiace.
La menopauz apare mai frecvent HTA i cardiopatia ischemic, prin lipsa
protectiei endocrine
la sexul masculin- valvulopatiile aortice, de etiologie reumatismal sau
luetic.
> 40 de ani apar cardiomiopatia etanolic, CID, IM si HTA,
Cardiopatia pulmonara

Antecedentele heredo-colaterale:
determinismul genetic. ats, HTA es., AVC, IM, cardita reumatismala
Fiziologice : n perioada activ, ciclurile menstruale pot decompensa
unele cardiopatii iar sarcina le poate agrava (stenoza mitral, HTA). Tot n
aceast perioad, datorit hormonilor estrogeni (fibrinoliz crescut,
efect vasodilatator,adezivitate plachetar joas), femeile sunt protejate
de instalarea cardiopatiei ischemice (dac nu sunt diabetice, nu folosesc
anticoncepionale, dac fumeaz).
Antecedentele personale patologice
Acute- RAAc , induce cardiopatie , artrita si coree
-scarlatina endocardita
-virozele-miocardita
Cronice- tbc,luesul-pericardita si IAo
Boli resp- CPCr
Boli renale GNAD, induce IVS acuta-EPAc
Endocrine-HT induce cardiotireoza
DZ-ats, macroangiopatia
3

Obezitatea-ats, Hta
Condiii de via i munc:
Alim.hipercalorica, hiperlipidica, hiperglucidica, -obezitate+DLP=ats
Stresul ,surmenajul, emotiile + sau-, precipita ats si induc boli
coronariene, HTA
Toxice-cofeina, tutun, alcool, droguri, amfetamina toxice pe miocard,
tahicardie, HTA in puseu
IBA:
1.brusc-IMAc, tahiaritmii, sincopa Adams-Stokes
2.insidios-CI, cardiomiopatiile,
Simptomele din bolile cardiace
Durerea coronariana:
Apare brusc ,paroxistic, legata de efort, emotii sau la frig, dar poate sa
debuteze si lent si silentios (IM) .Aceast durere, datorit localizrii
ei precordial, inclin pacientul doar spre etiologia ei cardiac dar de
fapt ea poate fi dat i de alte cauze extracardiace. Descrierea durerii
de ctre pacient poate ajuta medicul s fac diferena dar uneori sunt
necesare explorri care s confirme sau s infirme originea ei
cardiac. De fapt durerea precordial poate fi dat de cord (origine
cardiac) sau de afeciuni cardiovasculare: aortite, pericardite,
miocardite. Extracardiace pot fi durerile date de afeciuni parietale,
mediastinale sau pulmonare. (pneumotorax, pleurit, embolii
pulmonare, zona zoster, nevralgii intercostale, etc).

Durerea precordial de origine coronarian
Ea se declaneaz n momentul n care se produce un dezechilibru ntre
necesar i aportul insuficient de oxigen (hipoxia) determinnd ischemia
miocardului. Originea ischemiei este n peste 90% din cazuri ateroscleroza, care
obstrueaz lumenul coronarian, dar ea poate fi determinat i de spasm
coronarian, coronarite reumatismale sau infecioase, anemii severe,
insuficiena sau stenoza aortic, etc. Ca urmare a obstrurii coronarei apare un
teritoriu miocardic neirigat ceea ce duce la necroza lui, adic la infarctul
miocardic.
Durerea de natur ischemic poart numele de angin pectoral.
Angina pectoral poate fi: de efort (dat de coronare stenozate),
spontan (dat de stenozri mai accentuate cu aport insuficient de oxigen chiar
i n repaos), variabil, prin spasm coronarian, al crui prototip este angina
nocturn Prinzmetal i instabil, cnd stenozarea este peste 85%, la limita
stenozei. Cnd obstrucia este complet, prin tromb sau hemoragie
subintimal, se realizeaz infarctul miocardic.
4

Angina pectoral are urmtoarele caractere:
ca localizare: tipic are localizare retrosternal pe care pacientul o
precizeaz cu toat mna, de tip constrictiv. Uneori apar i localizri
atipice: n hemitoracele drept, n regiunea epigastric n infarctul
postero-inferior, n mna stng, n regiunea interscapulovertebral.
Ca iradiere: tipic, iradierea este n umrul i membrul superior stng
pe marginea cubital pn la ultimele dou degete. Alteori, durerea
iradiaz n mandibul i la nivelul gtului. Atipice sunt durerile n
ambii umeri sau n regiunea posterioar a toracelui. Sunt descrise i
durerile amputate, n care lipsete durerea precordial i apar dureri
la nivelul zonelor de iradiere, adic numai la nivelul degetelor de la
mna stng sau numai n mandibul.
Caracterul ei este de obicei de constricie, ca i o ghear precordial
sau uneori se resimte ca o apsare sau arsur.
Intensitatea durerii depinde de gradul de percepie al pacientului al
durerii ea variind de la intensitate mare pn la atroce.
Durata durerii este de la cteva secunde pn la 15 minute sau chiar,
30 minute n angina instabil.
Frecvena este destul de rar n angina stabil i frecvent n angina
instabil
Condiii de apariie: la efort, n angina de efort; nocturn sau n
repaos, n angina spontan; dup mese copioase, stress intens, fumat
excesiv, expunere la frig, etc.
Condiii de dispariie a durerii: angina de efort se reduce sau dispare
n repaos; n angina stabil se reduce dup administrarea de
nitroglicerin sublingual; n angina instabil, nu dispare dect la doze
mari de nitroglicerin sau chiar nu se reduce.
Semne de acompaniament: transpiraii, anxietate marcat (senzaia
morii iminente), dispnee inspiratorie, etc
Durerea n infarctul miocardic:
Localizare frecvent precordial
Intensitate atroce, ocogen
Dureaz peste o or (ore sau zile)
Apare dup stress, eforturi mari, nocturn
Nu dispare la nitroglicerin ci doar la opiacee
Este nsoit de paloare, transpiraii, agitaie psihomotorie dat de
senzaia morii iminente, anxietate extrem, tulburri de ritm, greuri
i vrsturi (mai ales n cel inferior), stare de colaps cardiogen
5

Uneori, la pacienii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuat
sau poate lipsi; n formele localizate postero-inferior, simptomele pot
fi predominent digestive.
Durerea din aortite
Etiologia aortitelor este divers i determin dureri n funcie de cauz:
n aortitele luetice apar dureri presternale
n anevrismele aterosclerotice i luetice dau dureri
interscapulovertebrale
n anevrismul disecant de aort durerea este atroce, apare brusc i e
greu de difereniat de durerea din infarct (clinic)
Durerea din pericardite
Ea apare insidios, este ca o arsur, presiune surd, iradiaz spre gt, umeri
sau fosele supraclaviculare. Este nsoit de frectur pericardic i cedeaz la
aplecarea toracelui anterior.
Durerea precordial de natur extracardiac
Durerea de natur nevralgic este continu, apare de obicei la
persoane tinere fiind artat de bolnav cu degetul.
Durerea de natur parietal este continu, se accentueaz la
presiune, nefiind influenat de efort; apare n celulite, afeciuni
reumatismale ale coloanei vertebrale cu iradieri precordiale: nevralgii
intercostale, plexite cervicobrahiale, artrite condrocostale i
condrosternale sindromul Tietze.
Durerea de natur pleuropulmonar apare n context clinic
infecios, neinfluenat de efort.
Afeciunile esofagului (esofagite, diverticoli) dau disfagie, eructaii,
arsuri retrosternale.
Hernia hiatal d dureri retrosternale care imit angina pectoral,
se amelioreaz n ortostatism i poate ceda la nitroglicerin.
Gastrita, ulcerul, pancreatita, hepatocolecisstopatiile pot da dureri
cu iradiere precordial.
Dispneea
Dispneea reprezint totalitatea modificrilor de frecven,
intensitate i ritm a respiraiei. Ea nu este un semn caracteristic
pentru boala cardiac dar reprezint unul din simptomele majore ale
insuficienei cardiace mai ales stngi, reprezentnd primul simptom
care trdeaz reducerea rezervei miocardului.
Dispneea de cauz cardiac este de tip inspirator i este nsoit de
polipneea care este cu att mai intens cu ct hematoza este mai
afectat. Apariia ei la un pacient semnific instalarea insuficienei car
diace stngi care duce la: creterea presiunii telediastolice n
6

ventriculul stng, staz n venele pulmonare cu creterea presiunii n
capilarele pulmonare. Prin scderea complianei pulmonare apar
tulburri ventilatorii prin scderea capacitii vitale. In dispneea
paroxistic prin acumularea de lichid n interstiiul pulmonar apar i
fenomene de stenozare a broniolelor terminale ducnd la instalarea
wheezingului denumit astm cardiac. Dac presiunea din capilarele
pulmonare crete mai mult, se instaleaz edemul pulmonar acut
manifestat prin dispnee cu sput aerat sanguinolent datorit
transudaiei hematiilor n alveole.
Dispneea cardiac se prezint sub urmtoarele forme clinice:
o Dispneea de efort este primul semn de insuficien cardiac. Iniial
apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cednd sau
ameliorndu-se la ntreruperea efortului; poate apare la efort i la
persoanele sntoase. Frecvent, dispneea de efort este mai
evident seara, fiind denumit dispnee vesperal. Examenul clinic
remarc tahipnee i reducerea amplitudinii micrilor respiratorii.
Dispneea de efort se reduce n cazul apariiei insuficienei
ventriculare drepte, prin preluarea de ctre circulaia periferic a
unei pri din staza pulmonar, ducnd la o fals stare de bine a
pacientului.
o Dispneea de repaus cu ortopnee este o form mai grav de
insuficien cardiac stng, debitul cardiac neputnd fi asigurat
nici n repaus. Bolnavul st n poziie eznd cu capul pe dou,
trei perini, prezentnd polipnee inspiratorie.
o Dispneea paroxistic nocturn reprezint o form acut de
insuficien cardiac stng, care poate s apar n infarct
miocardic acut, stenoza mitral, stenoza aortic, hipertensiunea
arterial, aritmii paroxistice (tahicardie ventricular, fibrilo-flutter
atrial). Acest tip de dispnee este mai frecvent noaptea, dar poate
aprea i ziua i poate fi declanat de eforturi fizice, regim
hipersodat,etc. Se manifest sub dou forme:
Astmul cardiac se manifest prin dispnee marcat, frecvent
nocturn, nsoit de anxietate marcat. Pacientul prezint
tuse, expectoraie, transpiraii care se amelioreaz prin
poziia ortopneic. Uneori apariia fenomenelor de
bronhospasm determin instalarea unui tablou clinic
asemntor astmului bronic cu wheezing, greu de deosebit
de astmul bronic.
Edemul pulmonar acut este o form agravat de dispnee
paroxistic determinat de apariia unui transudat hematic
7

care inund alveolele i cile respiratorii determinnd
apariia unor secreii nazale i orale de tip serosanguinolent,
aerate. Edemul pulmonar acut necesit tratament de
urgen bolnevul putnd deceda prin asfixie datorit
invadrii pulmonare cu aceste secreii.
o Dispneea Cheyne-Stokes poate aprea uneori la bolnavii cu
insuficien ventricular stng prin lipsa apneei, constnd din
alternane de tahipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn,
bolnavul trezindu-se n perioada de apnee ceea ce determin o
insomnie rebel. Dac dispneea apare n timpul zilei, ea determin
ntreruperea vorbirii, pacientul putnd chiar s-i piard
cunotina.
Palpitaiile
Dup Laennec i Potain palpitaiile sunt btile inimii pe care bolnavii le
simt i i incomodeaz. Ele pot s apar i la indivizi normali dup eforturi fizice
mari, emoii, consum de cafea, alcool, tutun, mese abundente. Factorii
responsabili de apariia palpitaiilor sunt creterea forei de contracie a inimii,
creterea frecvenei i perturbarea ritmului cardiac, excitabilitate crescut a
sistemului nervos.
Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitaii sunt aritmiile paroxistice:
extrasistolie, tahicardie ventricular, fibrilaie atrial, flutter atrial.
Cauzele extracardiace care produc palpitaii sunt: neurozele,
hipertiroidismul, anemiile, strile febrile,etc.

Simptome extracardiace
Simptome pulmonare bolnavii prezint tuse, dispnee n caz de staz
pulmonar (cnd apare hipertensiunea venoas pulmonar); n
edemul pulmonar apare sputa spumoas, rozat.
Simptome digestive datorit stazei venoase din viscerele
abdominale din insuficiena ventricular dreapt apar: inapeten,
grea, meteorism, constipaie, dureri n loja hepatic.
Simptome urinare scderea debitului cardiac duce i la scderea
secreiei de urin (oligurie) i rar la oprirea total (anurie). Diureza
este unul din cele mai importante simptome ale insuficienei cardiace
n ceea ce privete rspunsul la tratament fiind corelat cu retenia de
ap

Sincope de cauz cardiac
Acestea apar n:
8

- tulburrile de ritm i de conducere care duc la scderea debitului cardiac:
tahicardii paroxistice (frecven cardiac crescut cu scurtarea diastolei),
blocuri atrioventriculare de gradul II i III, care prin bradicardia sever sub
35bti/min pot conduce la sincope Adams- Stokes urmate uneori de convulsii
i com;
- valvulopatii aortice (stenoz aortic) care prin debitul cardiac sczut pot
duce la sincope mai ales de efort;
- mai rar n obstrucia brusc a circulaiei n caz de tromb sau mixom atrial
stng, protez valvular cu bil, care pot obstrua orificiul mitral determinnd
uneori chiar moartea.
- uneori n cazul hipertensiunilor arteriale cu valori crescute sau n
ateroscleroz cerebral datorit modificrilor vasculare locale pot apare
hipoventilaie sau anoxie, ce pot determina uneori sincopa.

Examenul obiectiv general
Tip constituional: la pacienii cu cardiopatii congenitale (sindrom Turner
un cromozom sexual, leziuni cardiace multiple) i la cei cu stenoz mitral
strns, aprut n copilrie, apare nanismul cardiac respectiv mitral.
In sindromul Marfan apare tipul constituional longilin nsoit de
arahnodactilie, laxitate articular, dolicostenomelie, cifoscolioz pe
fond de insuficien mitral sau aortic.
In sindromul Klinefelter (anomali cromozomial xxy la brbat)
apare hiperstaturalitate cu extremiti lungi, ginecomastie, alur
eunucoid, posibil defect septal atrial.
Poziia i atitudinea pot fi semnificative n anumite boli:
poziia ortopneic apare n insuficiena ventricular stng sau
global
poziia genupectoral apare n pericardita cu lichid n cantitate mare
poziia pe vine (squatting) apare n cardiopatiile congenitale
cianogene
Fizionomia i faciesul apar carcteristice n:
facies mitral din stenoza mitral, cu cianoza buzelor, pomeilor i
nasului
facies cianotic, n cordul pulmonar cronic decompensat (datorit
poliglobuliei secundare) cu cianoza obrajilor i a conjunctivelor i
venectazii la nivelul feei
facies pletoric, specific hipertensivilor cronici (fr hipertensiune
arterial secundar renal cnd apare paloarea)
facies basedowian din hipertiroidism
facies mixedematos, de lun plin n hipotiroidism
9

facies palid n valvulopatii aortice, tulburri de ritm paroxistice, oc
cardiogen, hipertensiunea arterial renal, sindromul vagotonic din
infarctul miocardic acut i palid teros n endocardita bacterian
facies subicteric la pacienii cu insuficien cardiac dreapt sau
insuficien tricuspidian

Examenul ochilor
exoftalmia n cardiotireoz
inegalitate pupilar (anizocorie) n lues
hippus pupilar intermitent modificrile pupilei sincrone cu pulsul
datorit pulsaiilor vaselor iriene (semnul Landolfi) apare n
insuficiena aortic
inegalitatea pupilar semnul Argyll-Robertson din sifilisul primar i
teriar, asociat cu aortita sifilitic
xantelasmele n ateroscleroze i cardiopatia ischemic
gerontoxonul sau inelul cornean din ateroscleroz i cardiopatia
ischemic dureroas
Examenul tegumentelor i esutului celular subcutanat
eritemul marginat i nodulii subcutanai ai lui Meynet care apar n
reumatismul poliarticular acut
nodulii lui Osler care apar n endocardita bacterian
degete hipocratice: cardiopatii congenitale ciagonegene, cord
pulmonar cronic, endocardit bacterian
edemul cardiac reprezint acumularea de lichid n interstiii i apare n
insuficiena cardiac congestiv; ncepe n prile declive dependent
de poziia pacientului, urc progresiv cuprinznd peretele abdominal
i treptat i cavitile ducnd la anasarc, este mai accentuat seara,
cedeaz la repaus, las godeu, este dureros i rece; prin cronicizare
datorit apariiei celulitei devine dur, cianotic, cu tegumente
hiperpigmentate
Examenul abdomenului
Poate pune n eviden:
mrirea de volum datorit ascitei
bombarea hipocondrului drept n hepatomegalia de staz
pulsaii n epigastru date de: contracia ventricolului drept hipertrofiat
(semnul lui Harzer), pulsaiile aortei abdominale la persoanele slabe,
pulsaii date de anevrismul aortei abdominale, pulsaia ficatului mai
ales n insuficiena tricuspidian i insuficiena cardiac congestiv
Examenul obiectiv al cordului
Inspecia regiunii precordiale
10


Inspecia acestei zone poate pune n eviden n anumite condiii
pulsaii ale inimii i vaselor mari, grupate n 5 zone:
zona apexului spaiul V ic. stnga, ocupat n mod normal de
ventricolul stng, dar i de cel drept cnd este hipertrofiat sau dilatat
marginea stng a sternului spaiile ic II i IV cu proiecia
ventricolului drept
spaiul II ic marginea stng a sternului n care se proiecteaz conul
arterei pulmonare
aria aortic, la nivelul spaiului I II ic dreapta n care poate pulsa
aorta ascendent dilatat sau anevrism aortic
zona mezocardiac spaiile III-IV ic stnga unde pot aprea impulsuri
ectopice ale ventricolului stng (ischemie sau dilataie anevrismal)

La examenul zonei precordiale pot fi observate bombri sau retracii.
Bombri n regiunea precordial apar n pericardita exudativ cu
lichid n cantitate mare i n dilatri ale inimii aprute n copilrie.
Retracia regiunii precordiale apare n simfize pericardice, dup
pericardita constrictiv cu mediastinopericardit.
Pulsaiile regiunii precordiale constau n ocul apexian sau impulsul
apical i pulsaii patologice.
ocul apexian n mod normal se poate observa la persoanele slabe
n spaiul V ic stnga. In caz de hipertrofie a ventricolului stng sau
dilataie cardiac ocul se deplaseaz n jos i n afara liniei
medioclaviculare stngi.

Palparea
Palparea se face cu bolnavul n decubit dorsal i ulterior n decubit lateral
stng dac dorim a percepe mai bine ocul apexian; la nevoie palparea se face
n poziie eznd sau n ortostatism.
Palparea ncepe prin aplicarea palmei la nivelul vrfului inimii trecnd
apoi n regiunea mezocardiac i apoi la baza inimii.
Palparea se face la nivelul locului vizibil de la inspecie sau la nivelul
spaiului V ic stnga pe linia medioclavicular; se face cu podul palmei sau cu 2-
3 degete i dac nu se simte, se pune bolnavul n decubit lateral stng innd
cont c impulsul se va deplasa cu 2 cm spre linia axilar anterioar.
Prin palparea regiunii precordiale se caut:
modificrile ocului apexian
modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace
frectura pericardic
11

a. ocul apexian este o pulsaie vizibil i palpabil la nivelul spaiului V ic pe
linia medioclavicular stng pe o suprafa de aproximativ 2 cm (spaiul IV la
copii i la gravide). Uneori la pacienii obezi palparea ocului este mai dificil.
Modificrile poziiei ocului apexian sunt determinate de cauze cardiace i
extracardiace.
Cauzele cardiace:
-hipertrofia ventricolului stng deplaseaz ocul apexian n jos iar dac
apare i dilatarea, se deplaseaz ocul n jos i n afar
-mrirea global a inimii drepte deplaseaz ocul apexian n afara liniei
medioclaviculare
-cardiomegaliile globale determin deplasarea ocului n ambele sensuri
n jos spaiul VI-VII i lateral linia axilar anterioar
-n dextrocardii ocul se palpeaz n spaiul V ic pe linia medioclavicular
dreapt
Cauzele extracardiace:
- pleureziile masive, pneumotorax, tumori mediastinale deplaseaz ocul
spre partea opus
- ascita, sarcina, meteorismul ridic ocul apexian
- presiunea sczut dintr-un hemitorace (atelectazie pulmonar,
pahipleurit, fibrotorax) deplaseaz ocul de aceeai parte
- procese pulmonare cu hiperinflaie (emfizem, astm bronic) deplaseaz
ocul apexian n jos
- modificrile toracelui tip cifoscolioz, pot da orice poziie ocului
apexian
Modificrile intensitii ocului apexian apar n condiii fiziologice i
patologice.
In condiii fiziologice, intensitatea ocului crete la atlei, n efort,
n condiiile unui perete toracic subire.
Condiiile patologice n care crete intensitatea impulsului apical
sunt: hipertrofiile ventriculului stng cu sau fr dilataie,
hipertensiunea arterial, valvulopatii aortice (oc palpat pe o
suprafa mai mare i mai puternic oc n bil sau oc n dom),
insuficiena mitral.
Diminuarea intensitii impulsului apical apare n boli cardiace:
stenoza mitral, cardiopatiile dilatative, infarct miocardic acut,
insuficien cardiac; boli extracardiace: emfizem pulmonar, obezitate.
ocul nu se palpeaz n pericarditele exudative i constrictive


12

b. Modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace: clacmentele,
freamtul cardiac
Clacmentele
Palparea precordial poate pune n eviden echivalenele zgomotelor
cardiace care n mod fiziologic pot fi palpate doar dac sunt accentuate. In mod
patologic cnd nchiderea valvular se produce cu o for mai mare la nivelul
focarelor valvulare se poate palpa un oc tactil denumit clacment.
Clacmentele se analizeaz n funcie de sediul i faza ciclului cardiac, de
aceea se palpeaz concomitent cu luarea pulsului radial.
In stenoza mitral poate fi palpat la vrful inimii clacmentul sistolic dat
de nchiderea valvelor mitrale ngroate i sclerozate denumit clacment de
nchidere a mitralei.
Clacmentul diastolic de nchidere a valvelor sigmoide pulmonare poate fi
perceput n spaiul II ic stng datorit bolilor care produc hipertensiune
arterial pulmonar (stenoz mitral, BPCO).
Clacmentul diastolic de nchidere a valvelor sigmoide aortice se palpeaz
n spaiul II ic drept i apare n hipertensiunea arterial sistolic i n aortite.
Freamtul cardiac
Freamtul cardiac sau trilul reprezint senzaia tactil a unor sufluri de la
nivelul vaselor i inimii care au o intensitate crescut dar o frecven redus a
vibraiilor. Laennec l-a comparat cu torsul unei pisici (fremissment cataire).
Freamtul cardiac se percepe cnd sngele este forat s treac printr-un
orificiu strmtat, deci apare n stenoze valvulare. Se consider c prezena
freamtului catar confer suflului caracter cert de organicitate.
Freamtul diastolic din spaiul V ic accentuat n efort i n decubit lateral
stng corespunde uruiturii diastolice din stenoza mitral.
Freamtul sistolic din spaiul II ic drept parasternal cu extindere la vasele
gtului corespunde stenozei aortice.
Freamtul sistolic palpat n spaiul II ic stng parasternal perceput mai
bine cu bolnavul aplecat nainte i n apnee corespunde stenozei pulmonare.
Freamtul sistolic n spaiul IV-V parasternal stng corespunde defectului
septal ventricular.
Freamtul sistolodiastolic perceput n spaiul II-III ic stng apare n
persistena canalului arterial.
Uneori n anevrismele aortice se poate palpa un freamt sistolic n zona
aortic.
c. Frectura pericardic
Frectura pericardic este corespondentul palpator al semnului
stetacustic i apare prin depunerea de fibrin ntre cele dou foie pericardice.
Apare n pericardita uscat, se palpeaz mai bine n zona mezocardiac att n
13

sistol ct i n diastol i se intensific dac bolnavul se apleac n fa sau la
apsarea cu palma pe peretele toracic.
PERCUIA CORDULUI
Este o tehnic care datorit posibilitilor paraclinice care au aprut nu
mai este utilizat: echografie, tomografie, RMN. Totui ea poate fi utilizat
uneori cnd ocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi n
cardiopatiile dilatative, pericarditele exudative,etc.
ASCULTAIA CORDULUI
Este metoda cea mai important din examenul clinic al cordului; corelat
cu palparea poate elucida un diagnostic de boal cardiac.
Ascultaia se face cu stetoscopul, inventat de Laennec care percepe
vibraii sonore cu frecven mai mic de 1000 Hz pe care urechea uman nu le
poate percepe. Membrana rigid a stetoscopului aduce sunetul de nalt
frecven i l atenueaz pe cel de joas frecven. Uneori pavilionul
stetoscopului fr membran accentueaz sunetele cu frecven joas i le
elimin pe cele foarte nalte, fiind n acest caz mai important palparea
freamtului catar.
Bolnavul se ascult n decubit dorsal ncepndu-se cu ascultaia vrfului
inimii, dup care se trece parasternal stng, parasternal drept n spaiul II ic i
n final n zona epigastric. In caz de modificri patologice se ascult i
mezocardiac. Uneori este necesar schimbarea poziiei bolnavului pentru a
face o auscultaie mai bun, de exemplu: n decubit lateral stng se ascult mai
bine n zona mitral uruitura diastolic i galopul ventricular; n poziie eznd
sau n ortostatism (dac starea bolnavului permite) se aud mai bine suflurile
diastolice de insuficien aortic sau pulmonar.
alt manevr util este auscultaia n expir profund sau dup efort fizic moderat
ceea ce poate face ca unele zgomote s se accentueze sau s diminueze.
Important este a completa ascultaia focarelor i cu zonele de iradiere tributare
lor.
Ascultaia se ncepe cu determinarea celor dou zgomote cardiace la
nivelul mitralei unde zgomotul 1 este mai intens, apoi se ascult la nivelul bazei
inimii unde este mai intens zgomotul 2.
Ariile de ascultaie dup Braunwald sunt:
zona mitral spaiul V ic stng pe linia medioclavicular
zona aortic spaiul II ic drept
zona pulmonar spaiul II ic stng
zona tricuspid spaiul III -V ic parasternal drept i stng, la baza
apendicelui xifoid.
14

Zgomotele cardiace normale iau natere prin punerea n tensiune a
unor elemente ale inimii asociate cu accelerarea sau decelerarea coloanei
sanguine. In descrierea zgomotelor se urmrete: intensitatea, frecvena,
timbrul.
Zg1 =inchiderii VM VTs fiind aproape sincron cu pulsul periferic,
tonalitate joasa cu durata 0,10s frecventa 50-70 Hz
-in zona de auscultatie a VSTg
-intre inchiderea VM si VTs exista un decalaj de 0,02-0,05 s greu sesizabil
auscultatoric acest fenomen =dedublare fiziologica a ZG 1
-daca dedublarea > se numeste dedublare patologica si are drept cauze:
1.electrice-BRD-intarzaie Ts
-BRS
-ESV cu punct in VS.- BAV total
2.cauze hemodinamice-SM cand presiunea creste in ASTg
Intensitatea ZG1
int Zg1-SM, Mixomul atrial, tahicardie, WPW, defect de sept atrial,
persistenta de canal atrial
int Zg1- in Imitrala, calcifierea VM, in B-AV gr 1. ICC congestiva,
IMAc, Iao severa , BRS
Zg 2=se percepe in zona Ao si P, tonalitate mai inalta decat Zg1 durata
0,10s ,se datoreaza inchiderii VAo si VP
-dedublarea fiziologica intre 0,06-0,08 s acc in inspir datorata presiunii
intratoracice, in expir se poate produce prin intarzierea componentei P2 a
Zg 2
-dedublarea patologica a Zg 2 recunoaste cauze :
1.electrice BRD
-ES
2.hemodinamice-S Pulmonara
IM severa, DSV, cardiopatii congenitale cu sunt stg dr, embolii
pulmonare masive
Intensitatea Zg 2 depinde de integritatea valvelor Ao si P
-de diferenta de presiune dintre Ao-VS
AP2-VD
-aprecierea semiologica a Zg 2 se face prin cele 2 componente Ao si
P2
Acc Ao-HTA , Stenoza de istm Ao, Iao, ats Ao
Dim Ao- Zao si IAo severa
Acc P2- in HTP-esentiala, sec valvulopatiilor mitrale, sec CPCr,
Cardiopatii congenitale cu sunt stg-dr , DSA, IVS
Dim P2- in Stenoza pulmonara
15

Zgomotul 2 este dat de contracia ventriculului stng i drept. Ejecia
ventriculului drept (VD) ncepe naintea VS i se termin dup aceasta, astfel c
P2 se produce dup A2 la un interval ntre 0,02-0,04s i c aceasta este o
consecin a impedanei patului vascular ce privete cantitatea de snge
ejectat. In inspir acest interval poate s ajung la 0,06s. In mod normal
aceast durat este mai mic de 15ms n circulaia sistemic i nu prelungete
dect foarte puin perioada de ejecie a VS. In sistemul pulmonar n care apare
o rezisten sczut aceast durat este mult mai mare, ntre 43 i 86ms ceea
ce influeneaz major durata ejeciei ventriculului drept i n acest mod se
explic i dedublarea fiziologic a Z2.
O dedublare larg a Z2 cu persistena variaiei respiratorii a
intervalului A2-P2 apare n blocul de ramur dreapt i n stenozele pulmonare
valvulare i infundibulare.
O dedublare larg fr variaie respiratorie a intervalului A2-P2 este
caracteristic pentru comunicarea interatrial i este dat de creterea umplerii
VD consecutiv untului stnga-dreapta.
O dedublare larg a Z2 apare cnd timpul de ejecie VS este scurtat
(insuficien mitral, comunicare interventricular cu unt stnga-dreapta) i
sngele prsete VS prin dou deschideri, procesul de ejecie terminndu-se
mai repede.
Dedublarea paradoxal a Z2 poate s apar cnd componenta
aortic urmeaz componenta pulmonar (n loc s o precead) i aceasta apare
n BRS, stenoza aortic valvular strns i persistena canalului arterial cu unt
mare dreapta-stnga. Intervalul P2-A2 diminu n inspir i crete n expir ceea
ce nseamn c dedublarea crete n inspir dndu-i denumirea de dedublare
paradoxal.
Zg 3, si 4 sunt zg de umplere ventriculara in diastola tonalitate joasa
25 Hz, sunt generate de vibratia miocardului ventricular si schimbarea brusca a
sensului de scurgere a sangelui in protodiastola in faza de umplere rapida (Zg 3)
sau in telediastola (Zg 4)
In timp vibratia miocardului dispare prin scaderea elasticitatii
-Zg 3 se percepe in protodiastola , peste 40 ani este patologic
-Zg 4 se percepe in telediastola peste 50 de ani
Zg 3 este fiziologic apare la 0,14- 0,16 s de componenta Ao a Zg 2 prin
vibratia miocardului elastic, este inconstant dispare in inspir este fiziologic in
lipsa suferintei cardiace
Zg 4 patologic se datoreaza vibratiei miocardului cu elasticitate
alterata poate fi stg-apical sau drept xifoidian
Zg3 patologic +Zg1 +Zg 2=ritm de galop ventricular care poate fi drept
sau stg si se afla in IVDr IVStg, IM, Itr
16

-se naste din impactul ce se produce intre coloana sanguina expulzata
de contractia atriala si masa ventriculara inaintea Zg 1 in presistola
Zg 4 -este patologic in diastola formeaza galopul atrial
In HTP, Sao, SP, IMAc
-prezenta Zg 3 si 4 sn ritm in 4 timpi
Zgomote cardiace supraadugate. Ritmuri n trei timpi
In mod normal, zgomotele i pauzele n ciclul cardiac se succed regulat
constituind ritmul normal n doi timpi(Z1-Z2).
In mod fiziologic, dar i patologic pot aprea zgomote suplimentare,
determinnd un ritm n trei timpi, care seamn cu galopul unui cal.
Ele apar de obicei pe fondul unei tahicardii.
In funcie de poziia din timpul diastolei se disting: galop protodiastoloc,
presistolic i de sumaie (mezodiastolic).
Galopul protodiastolic sau ventricular apare n prima faz a diastolei, cea
de umplere rapid i coincide cu Z3 fiziologic Este produs de distensia
suplimentar a VS de ctre sngele din AS n timpul de umplere rapid,
adugndu-se la un volum restant postsistoloic;
Galopul apare datorit punerii n tensiune a valvelor AV, cordajelor i
muchilor pilieri din ventriculul deja dilatat. Apariia lui semnific insuficien
ventricular stng sau dreapt, indiferent de etiologie i el poate dispare dup
tratament.
Dup sediul ventriculului n care se produce, poate fi: galop stng i drept
Galopul stng se aude endoapexian i n decubit lateral stng i poate
fi palpat; de asemenea se accentueaz la sfritul expirului, cnd acest ventricul
e mai solicitat ceea ce-l deosebete de cel drept care se aude mai bine n inspir.
De asemenea el nu variaz cu poziia ceea ce-l deosebete de Z3 fiziologic (care
dispare la 20-30 sec. n poziie ridicat).
Galopul drept se aude la nivelul apendicelui xifoid sau pe marginea
stng a sternului i se accentueaz n inspir.
Galopul presistolic sau atrial: se percepe la sfritul diastolei i
precede Z1; coincide n timp cu Z4 i se consider c reprezint o accentuare
patologic a acestuia. Este un zgomot cu frecven joas i reprezint
participarea atrial la umplerea ventricular. Este produs de contracia atrial
care mpinge sngele ntr-un ventricul care opune rezisten la umplere din
cauza distensibilitii sczute, a unei presiuni telediastolice crescute i a unei
compliane sczute.
Apare n: stenoza aortic i pulmonar, cardiomiopatia hipertrofic
(hipertrofie ventricular prin obstacol la ejecie); cardiopatie
ischemic, miocardite, cardiomiopatii (complian ventricular
sczut).
17

Galopul mezodiastolic sau de sumaie: rezult din unirea galopului
protodiastolic cu cel presistolic, cnd sistola atrial coincide cu faza de umplere
ventricular. El poate s apar prin scurtarea diastolei (n tahicardii), sau prin
alungirea timpului de conducere atrioventricular (bloc AV gr. I). Prezena lui
confirm instalarea insuficienei cardiace.
Rar, cele dou tipuri de galop, protodiastolic i cel presistolic pot
coexista i realizeaz un ritm n patru timpi.

Clacmentele sau clicurile
Sunt zgomote cu frecven nalt, cu durat scurt care se aud n
sistol sau diastol.
Clacmentele sistolice, n funcie de locul ocupat n sistol pot fi proto, mezo sau
telesistolice. (proto-la nceput; mezo-la mijloc; tele-la sfrit, holo-pe tot
timpul; mero-o parte din timp).
Clacmentele protosistolice sau de ejecie se produc la nceputul
sistolei i debutul ejeciei ventriculare i sunt determinate de creterea brusc
a tensiunii n peretele aortei i al arterei pulmonare. In caz de stenoz a acestor
vase, clicul de ejecie apare prin micarea de deschidere a valvelor sigmoide
alterate.
Clacmentul de ejecie aortic apare n anevrism de aort
ascendent, HTA cu dilataia aortei ascendente, insuficiena aortic, coarctaia
de aort, stenoza aortic.
Clacmentul de ejecie la pulmonar apare n stenoza pulmonar
valvular, HTA pulmonar.
Clacmente mezosistolice apare mai rar n unele insuficiene aortice cu
regurgitare mare, cnd n diastol, VS primete o cantitate prea mare de snge
(cea normal+cea regurgitat) i pe care o trimite n aort n sistola urmtoare;
ca urmare se produce o destindere brusc a pereilor aortei.
Clacmentul mezo sau telesistolic este reprezentat de cel din prolapsul
de valv mitral (cel mai frecvent ntlnit). Este un zgomot scurt, cu frecven
nalt, urmat uneori i de un suflu telesistolic. In sistol se produce o prolabare
a uneia dintre valve n cavitatea atrial, determinnd clacmentul; suflul care
urmeaz este determinat de o regurgitare mitral. Poate varia ca intensitate n
funcie de poziia pacientului.
Clacmente diastolice:
Clacmentul de deschidere al mitralei: apare datorit ngrorii i
stenozrii valvei, precum i micrii inverse a valvulelor (convex ctre atriu n
sistola ventricular i concav ctre atriu n timpul trecerii sngelui n ventriculul
stng) la cteva sutimi de secund de Z2. Este un zgomot scurt, sec, puternic,
cu frecven nalt, fiind un semn important de diagnostic. Cu ct clacmentul se
18

aude mai aproape de Z2 cu att stenoza este mai strns i presiunea din AS
este mai mare. Totodat el ofer un element n vederea conduitei terapeutice,
deoarece dispariia lui semnific calcificarea valvelor ceea ce nseamn
obligatoriu protezare.
Clacmentul de deschidere a tricuspidei apare n stenoza
tricuspidian care este rar i are aceleai caractere ca i cel mitral. Se aude la
nivelul apendicelui xifoid i se accentueaz n inspir.
Clacmentul pericardic: apare uneori la 0,08-o,12 sec dup Z2 n
unele pericardite constrictive. Este un zgomot de tonalitate nalt, sec cu
sonoritate crescut i se aude mezocardiac, fiind determinat oprirea brusc a
umplerii ventriculului de pericardul ngroat.
Frectura pericardic
-este un zgomot patologic supraadugat, produs prin frecarea celor dou
foie pericardice din cauza depozitelor de fibrin de pe suprafaa lor.
- apare n pericardita uscat i este un zgomot superficial ce se poate
palpa i asculta la nivelul spaiilor II-II ic stnga pe perioade de timp variabile.
In momentul apariiei zgomotul seamn cu un fonet sau cu o bucat de
mtase strns n mn; ulterior, zgomotul se intensific, devine mai intens i
mai aspru semnnd cu zgomotul de piele nou sau zpada clcat n picioare.
Acest zgomot nu iradiaz i nu se percepe ntr-o anumit perioad a
ciclului cardiac, el se suprapune realiznd un zgomot de du-te - vino
Intensitatea frecturii variaz cu poziia bolnavului, auzindu-se mai
bine n ortostatism sau cu trunchiul aplecat nainte; de asemenea crete n
intensitate la apsarea cu stetoscopul.
Frectura variaz n intervale de timp scurte, de la o zi la alta; post
infarct miocardic ea poate fi fugace disprnd n cteva ore.
Dispariia frecturii corespunde sau constituirii revrsatului lichidian
sau vindecrii procesului inflamator.









19

VARIAIILE PATOLOGICE ALE ZGOMOTELOR INIMII
Modifcrile zgomotelor fiziologice cardiace
Modificri ale intensitii ambelor zgomote cardiace
diminuarea
1.cauze extracardiace:
- emfizem pulmonar
- obezitate
- mixedem
2.cauze cardiace:
- pericardit lichidian
- infarct miocardic acut ntins
- miocardit acut
- oc cardiogen
- alte stri de oc sau colaps cardiovascular
accentuarea
perete toracic subire: copii, tineri
sindrom hiperkinetic

Modificri ale intensitii zgomotului 1
accentuare: stenoz mitral, diminuarea conducerii atrioventriculare
diminuare: bloc atrioventricular grad I, insuficien mitral, stenoz
mitral calcificat
variabilitate: bloc atrioventricular grad III, fibrilaie atrial
Modificri ale intensitii zgomotului 2
-accentuare:
- 1. Componenta A2:
-HTA
- insuficien aortic (valve sclerozate)
-ateroscleroza aortei (clangor)
- anevrismul aortei ascendente
- 2. Componenta P2:
-perete toracic subire (copii, tineri),
-HTP: - primitiv,
-secundar: -afeciuni bronhopulmonare,
-boli cardiace cu staz pulmonar:
-valvulopatii mitrale
-insuficien ventricular stng
-defect septal atrial
- embolii pulmonare
20

- diminuare .
- presiuni joase n aort sau pulmonar + leziuni valvulare
- stenoze aortice
- pulmonare
Dedublri
Dedublarea zgomotului 1
fiziologic (M1-T1)
patologic: tulburri de conducere intraventriculare :
a.BRD (M1-T1 dedublare larg);
b.BRS(P1-M1 dedublare paradoxal)
Dedublarea zgomotului 2
fiziologic (A2-P2) inspir
patologic:
-a. A2-P2: - BRD
- obstacol la ejecie:
- de presiune stenoz pulmonar
- de volum defect septal atrial, ventricular
-b. P2-A2:-BRS
-obstacol la ejecie:
- mecanic stenoz aortic
- de presiune HTA
- de volum- insuficien aortic
Zgomote cardiace suplimentare ritmuri n trei timpi
Ritmul de galop (n trei/patru timpi)
protodiastolic (ventricular) stng, drept
telediastolic (presistolic, strial)
hipertrofii ventriculare: stenoz aortic, stenoz pulmonar,
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
complian ventricular sczut: cardiopatie ischemic, miocardite,
cardiomiopatii
Clacmente
sistolice
-protosistolic (de ejecie): stenoz aortic, pulmonar; HTA,HTP;
flux sanguin crescut aortic, pulmonar; dilataie de aort sau pulmonar
-mezosistolice: - pistol shot insuficien aortic;
-mezo/tele sistolic- propals valv mitral
diastolice
- de deschidere a mitralei stenoza mitral
- de deschidere tricuspidian stenoz tricuspid
- pericardiac pericardit constrictiv
21

SUFLURILE CARDIACE
Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadugate zgomotelor
cardiace care se aud att la persoane normale, n anumite condiii
hemodinamice ct i la pacieni cu boli congenitale i dobndite.
Mecanisme : suflurile iau natere din cauza turbulenelor fluxului sanguin
determinate de:
creterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve
incompetente sau dilatarea arterei pulmonare sau a aortei sufluri de
regurgitare
reducerea diametrului unui orificiu valvular cardiac sau reducerea
lumenului arterei pulmonare sau aortei sufluri de stenoz
persistena unor orificii cardiace anormale sufluri din anomalii
congenitale
creterea debitului cardiac i accelerarea vitezei de circulaie a sngelui
prin orificiile cardiace normale sufluri din sindromul hiperkinetic
Clasificarea suflurilor
Dup mecanismul de producere:
Organice (lezionale, valvulare): apar n leziuni valvulare dobndite,
stenoze sau insuficiene valvulare, n cardiopatii congenitale, comunicri
anormale ntre cavitile inimii stngi i drepte.
Ele au urmtoarele caractere: au intensitate maxim ntr-un anumit focar,
au intensitate i durat crescut, prezint iradiere, sunt constante n
caracterele lor i nu variaz la examene repetate, cu excepia celor instalate
brusc.
Funcionale (secundare unor leziuni valvulare prin distensia
inelului de inserie a unor valvule sau a sigmoidelor) - au urmtoarele
caractere: au intensitate mic, timbru dulce, nu se propag sau se propag ntr-
o zon limitat, nu se nsoesc de freamt, apar sau se accentueaz cnd
afeciunea cardiac se agraveaz i pot s se atenueze sau chiar s dispar
dup un tratament corect.
Exemplu: insuficiena mitral n dilataia ventriculului stng; insuficiena
tricuspidian n dilataia de ventricul drept, insuficiena pulmonar funcional
din stenoza mitral foarte strns (suflul Graham-Steel).
Accidentale (inocente) apar n condiiile unui aparat valvular
integru datorit creterii vitezei sngelui cum ar fi n: anemie, hipertiroidie,
hiperkinetism; se ascult pe o arie mare precordial, sunt scurte,
mezosistolice, nu iradiaz, variaz cu poziia pacientului i cu respiraia, uneori
putnd s dispar la efort, nu prezint consecine hemodinamice; sunt sufluri
care dispar odat cu tratamentul corect al bolii de baz.
22

Dup faza ciclului cardiac n care apar:
Sufluri sistolice
Sufluri diastolice
Sufluri sistolo-diastolice (continui)

Caracterele semiologice ale suflurilor:

Intensitatea: conform clasificrii lui Levine suflurile se mpart n 6 grade
de intensitate (mai ales cele sistolice):
o gradul 1 suflu fin, dificil de auzit
o gradul 2 - suflu fin, care se aude imediat cu stetoscopul
o gradul 3 suflu de intensitate medie
o gradul 4 suflu de intensitate mare
o gradul 5 suflu foarte intens dar care nu se percepe de la distan
o gradul 6 suflu foarte intens care se aude chiar fr stetoscop
Suflurile peste gradul 4 se nsoesc de freamt la palpare.
Tonalitatea: exist sufluri de tonalitate joas (stenoza mitral) iar altele
de tonalitate nalt (insuficiena aortic); suflurile de tonalitate joas dar cu
intensitate mare pot fi i palpabile (stenoza aortic i pulmonar)
Raport cronologic se refer la ncadrarea suflului n fazele ciclului
cardiac, n sistol sau n diastol i chiar n interiorul acestora ( de exemplu
suflu protosistolic sau suflu holosistolic).
Timbrul se refer la caracterul descriptiv al suflului, de exemplu: suflu n
jet de vapori n insuficiena mitral, suflu aspru n stenoza aortic, dulce
aspirativ n insuficiena aortic, suflu piolant, muzical n insuficiena mitral prin
ruptura de cordaj valvular,etc.
Morfologia se refer la intensitatea temporal a suflului, ca de exemplu
crescendo, descrescendo, rectangular, crescendo-descrescendo,etc.
Suflurile sistolice

In funcie de originea lor ele pot fi:
Sufluri de ejecie: apar la trecerea sngelui printr-un orificiu ngustat la
nivelul valvelor aortice sau pulmonare.
Aceste sufluri apar n: stenoza funcional aortic i pulmonar, stenoze
valvulare aortice i pulmonare, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, stenoze
supra i subvalvulare sigmoidiene fixe,etc.
Ele au urmtoarele caractere: ncep dup Z 1 i se termin naintea Z 2, au
un aspect crescendo - descrescendo cu maxim n mezosistol, sunt sufluri
foarte intense cu caracter grav, rztor i se nsoesc de freamt.

23

Sufluri de regurgitare: apar la trecerea sngelui dintr-o cavitate cu
presiune mare ntr-o cavitate cu presiune mic, de exemplu din ventriculi n
atrii cnd apare insuficiena mitral sau tricuspidian, sau din ventriculul stng
n ventriculul drept n defectul septal ventricular.
Aceste sufluri au urmtoarele caractere: apar de la nceputul contraciei,
ocupnd toat sistola, au o tonalitate nalt, sunt holosistolice avnd
intensitatea egal pe toat durata.

Suflul de ejecie din stenoza aortic valvular: are maxim de intensitate
n spaiul II ic drept, iradiaz spre carotid, este un suflu aspru, rugos. Uneori el
poate fi auzit ctre apex i n focarul lui Erb (spaiul III ic stng) mai ales n
stenoza aortic aterosclerotic.
In cazul unui suflu sistolic cu intensitate maxim mezosistolic asociat cu
dedublarea paradoxal a zgomotului 2 cardiac se poate discuta despre
existena unei stenoze aortice strnse.
Suflul din stenoza pulmonar valvular este tot un suflu crescendo-
descrescendo, care se aude n spaiul II ic stng, suflu aspru, rugos. In stenozele
pulmonare foarte strnse, din cauza presiunii telediastolice ventriculare mai
crescute dect cea din artera pulmonar, suflul de ejecie poate fi absent.
Suflurile diastolice
Suflurile diastolice sunt date fie de un debit sanguin crescut care trece
printr-o valv AV normal fie de trecerea unui volum de snge normal printr-o
valv stenozat.
-se aud la nceputul diastolei, dup deschiderea valvelor AV i la sfritul
diastolei n cursul contraciei atriale.
- au o frecven joas, motiv pentru care sunt denumite rulmente.
Rulmentul diastolic din stenoza mitral ncepe prin clacment de
deschidere al mitralei, n protodiastol este intens, apoi diminu n intensitate,
paralel cu diminuarea gradientului presiunii AV.
In ritm sinusal, rulmentul se intensific la sfritul diastolei, concomitent
cu creterea gradientului de presiune (contracie atrial), purtnd numele de
suflu presistolic.
Acest suflu dispare n fibrilaia atrial.
Dac stenoza mitral este sever, suflul este aproape holodiastolic.
Aceste caractere apar i n stenoza tricuspidian, dar suflul, spre
deosebire de rulmentul din stenoza mitral, se accentueaz n inspir.
In insuficiena aortic sever scurgerea n diastol a sngelui n
ventriculul stng produce o vibraie a foiei anterioare a valvei mitrale
rezultnd un suflu de umplere, suflu funcional Austin-Flint, care ncepe prin
zgomotul 3 i nu prin clacmentul de deschidere al mitralei.
24

Sufluri de regurgitare diastolic a valvelor sigmoide
Sunt sufluri de frecven nalt i apar la baza cordului, respectiv n
insuficiena aortic i pulmonar.
In insuficiena aortic, suflul ncepe imediat dup componenta
aortic a Z2.
Suflul din insuficiena aortic cu regurgitare mic ocup prima parte a
diastolei, n timp ce n formele medii suflul este holodiastolic cu aspect
descrescendo.
In formele severe echilibrul ntre presiunea aortic i presiunea din
ventriculul stng se stabilete n partea a doua a diastolei, suflul terminndu-se
naintea sfritului diastolei, rezultnd o nchidere precoce a valvei mitrale care
face s dispar primul zgomot cardiac.
Insuficiena pulmonar organic este mai rar, cel mai adesea fiind
ntlnit insuficiena pulmonar funcional secundar hipertensiunii
pulmonare cronice. care apare n stenoza mitral foarte strns. Suflul ncepe
dup componenta pulmonar a Z 2, este un suflu dulce aspirativ, poart
numele de suflul Graham-Steel.

Suflurile continue
Sunt date de trecerea continu a sngelui att n sistol (crescendo) ct
i n diastol (descrescendo) dintr-un sistem cu presiune nalt n altul cu
presiune joas.
Apar n persistena canalului arterial, ruptura sinusului Valsalva n
ventriculul drept sau n atriul drept, coarctaia de aort, tetralogia Fallot.
Suflul se aude n regiunea subclavicular stng sau n spaiul intercostal
stng cu maxim de intensitate n focarul pulmonar; este un suflu intens, aspru,
cu aspect de suflu n tunel sau suflu de bondar. Acest suflu crete n timpul
inspiraiei i dispare la manevra Valsalva
Tulburari de ritm ale inimii
Clasificarea aritmiilor
1. prin perturbarea RS (tahicardie, bradicardie, aritmie resp sau nerespiratorie
2.-prin tulb de excitabilitate-aritmie exrasistolica cu variante atriala(nodala
sau jonctionala)
-tahicardie paroxistica supraventriculara(atriala, nodala) sau ventriculara
-flutter atrial sau ventricular
-fibrilatie atriala sau ventriculara
3.-prin tulburari de conductibilitate-sdr.WPW, Bloc AV grd I; II; III
4.-prin tulburari de contractilitate-alternanta inimii
Cauze-tulb.neurovegetative
-tulb electrice
25

-tulb ech A-B
-CI(dureroasa ,nedureroasa)
-boli endocrine(HT, hT)
-adm de medicatie-digitale, antiaritmice, interventii pe cord)
Simptome
-palpitatii, ameteli, lipotimii, tulb de vedere, stenocardie, dispnee, tulb. de
ritm rapide
Dgs+ -anamneza , ex. Ob auscultatie, palpare, ECG(morfologia si
frecventa undelor P , segmentul P-Q, QRS, ST, T)
1.Prin perturbarea RS
Impulsurile se nasc in NS dar frecventa si ritmul succesiunii impulsului
difera de normal
Tahicardia sau bradicardia sinusala-elaborarea la nivelul NS a unui nr.
crescut sau scazut de impulsuri fata de normal
Tahicardia sinusala=frecventa inimii 80-100 b/min(acc frecventei
cardiace prin scurtarea diastolei), la efort, schimbarea pozitiei, alura cardiaca
este regulata nu este fixa si nici constatnta
Apare in conditii patologice-febra, nevroze, anemii, hemoragii, suferinta
cardiaca, miocardite acute sau insuficienta cardiaca.
Pe EKG-QRS frecvente cu pauze diastolice scurte, P- ampla, PQ-
scurtat(VN=0,12-0,21s), depresiune oblica a ST unda T + simetrica ascutita
Ausc-acc Zg 1 apical, Zg 2 dim, frecventa inalta 80-150 b/min
Simptome-palpitatii , intepaturi precordiale, puls concordant cu
frecventa
Bradicardia sinusala
-ritm 40-60 /min, rar, regulat, labil (se ridica la efort)
-mec- scaderea tonusului simpatic, cresterea tonusului vagal
Cond. de aparatie normal- la persoane vagotone, sportivi antrenati, la
sfarsitul sarcinii
In cond patologice- hipertensiune intracraniana date de hemangiom tu
ic, hg ic, IRen, hT, Sao, ats, intoxicatie cu digitala, chinidina.
Simptome: ameteli, lipotimii, grata, crampe musculare, balonari,
transpiratii
Frecventa rarita a batailor cardiace cu puls amplu si TA mare
EKG-PQ alungite
TQ alungite
QRS normale morfologic dar rare
Aritmia sinusala
=variabilitate exprimata a ritmului emiterii impulsului
1. acc
26

2.rarita frecventa cardiaca prin fluctuatiile de descardare periodica a NS
care creste in inspir si scade in expir si se numeste aritmie respiratorie sau
nu este legata de respiratie si se numeste aritmie nerespiratorie
Mec: expresia unor variatii ale tonusului vagal care creste in inspir si
scade in expir
In inspir (Cinsp) din regiunea bulbara scade activitatea c cardio-inhibitori
si in inspir se acc bataile cardiace
In expir activitatea C. resp inceteaza ceea ce determina o usoara marire
a centrilor cardio-inhibitori cu frecventa ritmului cardiac si scaderea batailor
cardiace si scaderea TA
-la femei, in nevroze vegetative, convalescenta, varstnici, in Sao
EKG-alungiri si scurtari ale intervalului T-P
Extrasistole=cea mai mare frecventa prin contr, prematura a inimii care
perturba succ regulata a Zg cardiace survin izolat sau pot insoti alte tulburari
ale inimii, originea lor este ectopica cu punct de plecare extra sinusal
supraventricular sau ventricular
ES-supraventriculare-in peretele atrial =ESA
-in peretele N-AV ESNodale sau Jonctionale
ESV- in peretele ventriculului(muschi, sept interventricular, in fasciculul
Hiss), contractie prematura a unui singur ventricul.
Pot fi izolate sau grupate in salve
o 1 sistola normala + urmata de 1ES= ES bigeminate
o 2 sistole normale urmata de 1ES =trigeminism
o 1 sistola normala + 2 ES = ES bigeminate
o 1 sistola normala +3 ES =ES trigeminate
Contractia prematura (=ES) impiedica descarcarea sinusala si det o pauza
compensatorie
Cauze
1.Boli cardiace_miocardite
-C,Isch
-valvulopatii , ICC, infectii de focar
2.intox -medicamentoase-digitala, chinidina,
-exog-cafea, nicotina
-b. endo- HT hT, feocromocitom, climax
-b.dig- diverticuli esofagieni, HH, colecistite, colite, meterorism abd
-b.inf. Acute
Mec- consecinta fenomenelor reintrare
Simptomatologie
-fara, palpitatii, intepaturi, lipotimie, pauza compensatorie
Ex. Clinic-
27

Auscultatie-ES=2 zg care survin neobisnuit plus pauza mai lunga decat
cea a unei revolutii cardiace normale
-palparea simultana a pulsului periferic la a. radiala= puls cu A scazuta
urmat de o pauza lunga .ES survine dupa o diastola prea scurta si ventriculul
are un continut sg redus pe care il expulzeaza
1.ESV- la intervale egale=aritmie ES cadentata
ESV eficiente sunt acelea care pot expulza determina dedublarea Zg 1
sau 2 si sunt urmate de o pauza compensatorie decelabile la nivelul pulsului
radial
-ineficiente dau un singur zg cel sistolic urmat de o pauza compensatorie
astfel pulsul corespunzator ES va lipsi
2.ESA jonctionale sau atriale, sunt pulsatii ample la nivelul jugularelor cand
sunt inchise valvele A-V
-cand creste frecventa ES se raresc, la frecventa mai mare de 120 /min
ES dispar
ECG- 1.ESA QRS normale precedate de T modificate fata de
normalT(ascutita bifida)- intervale PR scurtate , normale sau alungite, post QRS
urmeaza pauze mai lungi
2.ESAV(jonctionale)- atriile sunt excitate retrograd , ventriculii pe cai
normale- ECG- QRS normale, PR scurtate<0,12s unda P neg in D2 D3
P- inaintea QRS ESNodala sup
P-inclusa in QRS ESNodala mijl P-dupa QRS ESNodala inf
3.ESV- absenta undei P, aparitia precoce a QRS, QRS marit ca amplitudine,
largit ca durata, si deformat, plus pauza compensatorie
Tahicardia paroxistica
-ritm regulat , rapid si fix
-frecventa crescuta la 120-220 contr/min
-dureaza secunde minute
-TPSV, TPV
Cauze: la persoane normale, cardita reumatismala, valvulopatii Ao, Cisch,
HTA, intox cu cofeina, digitala, nicotina, nevroze, toxicomani, infectii de focar,
aerogastrie, aerocolie,

Simptomatologie
Depinde durata acesteia si de scaderea debitului cardiac
Subiectiv-lovituri in piept, gat, cap, palpitatii, ameteli, dureri precordiale,
lipotimii, transpiratii, sincipe, AVC, dureri abd, balonari , greturi, varsaturi,
eructatii, in ats cerebral Sdr. Adams-Stokes cefalee, ameteli, tulb, de vedere
convulsii tonico-clnice
Se poate instala IMAc, EPAc, moartea subita
28

-criza dispare la fel de brusc cum a aparut
-auscultatie-tahicardic puls perfect regulat, nu este influentat de effort,
emotii, de pozitia bolnavului, pulsul este concordant cu alura cardiaca
-manevrele vagale opresc accesul de TPSV dar nu pe TPV
-bataile cardiace se percep ca ritmul la ceasornic- ritm pendulant
ECG - frecventa crescuta si regulata a QRS (160-220)/min,
-P deformata in f-ctie de sediul focarului ectopic TPSV
-la frecvente mari unde P poate fi inglobata in QRS
TPV undele P lipsesc, PR mult scurtate, QRS aspect normal in TPSV
QRS-largite deformate succedandu-se rapid si regulat in TPV
Flutter atrial
-tulb de ritm caracterizata printr-o aritmie cardiaca foarte rapida in care
atriile se contr regulat cu frecventa =200-400 /min , iar ventriculii raspund sub
150 de contr. /min impuls atrial se transmit partial la ventriculi din cauza
constituirii unui blocaj de protectie la nivelul nodulului A-V
-se stabileste un raport constant intre contr atriala si cea ventriculara 2:1,
3:1,4:1 A:V
-ritmul ventricular poate fi rapid si regulat la un blocaj 2:1 sau 3:1 sau
poate fi un ritm ventricular normal la un blocaj 4:1
Blocajul este neregulat , AV inalta neregulata

Cauze
HTA, valvulopatii cronice SM, Cisch, cardita, boli infectioase, intox cu
digitala
Simptome- FIA paroxistica-debut brusc, dureaza minute, dispare
spontan sau sub tratament
-vertij, palpitatii, stenocardie,
-se instaleaza pe fond de insuficienta cardiaca
Ex.ob: - AV si puls rapid si regulat cand exosta blocaj fix 2:1 sau normal si
regulat cand exista blocaj fix 4:1
Sau rapid si neregulat cand blocajul este invariabil
-Dgs: ECG-lipsa undelor P , inlocuite de undele F (pozitive, echidistante, si
identice ca forma amplitudine si durata aspectul de dinti de ferestrau panta asc
rapida si una descendenta lenta ascutita
QRS- normal regulat sau neregulat
Fibrilatia atriala
Apare pe fondul de cardiopatie organica, aritmie totala, completa, contr.
Atriale foarte numeroase si complet neregulate transmise partial si neregulat la
29

ventriculi acestia raspund prin ritm rapid si neregulat alura contr este foarte
rapida 400-600/min
AV este in functie de blocajul functiei A_V intre 120-180/min AV
neregulata
FIA paroxistica apare si dispare brusc, sau sa devina permanenta
Cauze: SM, CI, HT, HTA
Simptome: FIA paroxistica palpitatii dispnee, dureri precordiale,
constrictive, ameteli, stare de neliniste
FIA persistenta daca are frecventa crescuta acuze similare
FIA cronica cu frecventa normala bine suportatta
Ex ob: auscultatie: zg cardiace complet neregulate cu AV inalta sau
normale, de intensitate variabila
-palpand pulsul radial, exista aceeasi neregularitate cu amplitudine
neregulata a undelor pulsatile + deficit de puls (in FIA cu AV inalta) frecventa
cardiaca ,
Ex: frecventa cordului =140 frecventa pulsului la artera radiala=100
deficitul de puls =40 cu cat deficitul de puls este mai mare avem probleme
hemodinamice
Mec: nu toate sistolele ventr sunt eficiente
ECG-lipsa undei P, inlocuita de unde f mici , ffrecventa neregulata de
forma, amplitudine, durata in derivatiile precordiale
Frecventa 400-600/min linia izoelectrica tremurata
Succesiunea QRS este neregulata care au aspect normal
Fia apare in SM prin staza cronica si pot sa precipite formarea de trombi
di care se desprind emboli in marea circulatie si sa produca acc embolice
cerebrale, renale, splenice, mb. Inf
Flutterul si FIA ventriculara sunt cele mai grave tulb de ritm in miocardul
ventricular si sunt caracterizare prin inlocuirea contractiilor normale cu unele
superficiale dezordonate incapabile sa mai sustina contractilitatea
Cauze
IMAc, HTA cu insuficienta miocardica, ats , Bloc A_V grd I , electrocutare,
intoxicatii grave.
Simptome: frecventa cardiaac mare , suprimarea f-tiei hemodinamice si a
circulatiei cu moarte subita prin stop cardiac
-ameteli trecatoare durata de 5-30sec ,,absente,, pierderi de cunostinta ,
mai mari de 30 sec convulsii tonico-clonice


30

Tulburari de conductibilitate
In mod normal impulsurile care pleaca din nodulul sinusal se transmit
spre intreaga musculatura
Impulsurile se transmit intarziat din cauze leszionale la nivelul cailor de
transmitere se numesc blocuri cardiace
De la centrul sinusal la atriu = bloc S_A
Bloc A-V =blocaj la nivelul nodulului A_V
Bloc Intra-ventricular- bloc de ramura sau de arborizatie cu blocarea
coducerii stimulului pe una din ramu, fasciculului Hiss
Bloc A_V grd I- bloc frust cu incetinirea sau intarzierea transmiterii
impulsirilor de la A spre V
ECG: alungirea intervalului P-Q mai mare de 0,21s
Cauze: cardita reumatismala, cardioapatia ischemica, infectia de focar,
intox cu digitala, beta blocante
Auscultatie: Zg 1 int scazuta, zg IV prezent
Bloc A-V grd II de tip Mobitz I- o parte din impulsul atrial nu se mai
transmit la ventriculi si nu sunt urmate de contractii ventriculare
ECG-alungirea progresiva a P-R, urmat de omisiunea unei contractii
cardiace
BAV grd I
Prelungirea duratei conducerii A_V dar fara blocarea acesteia
ECG: P-R mari peste 0,20 sec , urmate de QRS asimptomatice
BAV grd II
Tipul Mobitz I cu perioade Wenchebach este carcaterizat prin
prelungirea progresiva a duratei conducerii A-V pana la aparitia unei batai
blocate
ECG; alungirea progresiva a P=R pana la blocarea undei P urmata de o
pauza ventriculara, ciclu se reia cu o conducere normala sau prelungita a undei
P numarul de intervale P-R alungite progresiv pana la bataia blocata reprzinta
secventa Wenckebach
Tipul Mobitz II este o varianta a BAV grd II in care apoare brusc blocare
completa a impulsului atrial cu caracter permanent sau intermitent (2/1, 3/1,
3/2)
Ecg: blocarea uneia sau mai multor unde P
Intervalil P=R este normal sau prelungit
BAV grd III complet
-blocarea completa a conducerii impulsurilor de la A spre ventriculi
ECG- P aspect morfologic normal sau pot fi conduse retrograd, sau
absente si inlocuite de ritmuri atriale ectopice FIA sau Flutter atrial
QRS aspect diferit in f-ctie de sediul preluarii coducerii
31

Clinic: ritm mai mic de 40/min cu scaderea debitului cardiac care duce la
insuficienta cardiaca , semne de ischemie coronariana, si de ischemie periferica
, cerebrala-sincopa Morgagni Adams Stokes
Tulburari de conducere intraventriculara
-intreruperea partiala sau totala a conducerii de la nivelul ramificarii
fasciculului Hiss pana la reteaua Purkinje
Blocurile intraventriculare
Blocul de ramur stng (BRS)
BRS, poate fi, n funcie de gradul alterrii conducerii prin ramura stng
a fasciculului His complet (durataQRS peste 0,12 secunde pn la 0,18 secunde)
sau incomplet (durata complexululQRS sub 0,12 secunde). In derivaiile
precordiale pot s apar urmtoarele modificri: absena undei r n V1, absena
undeiqn V5-V6, und R larg (sub form de M) n precordialele stngi,
modificri secundare ale segmentului ST i undei T n precordialele stngi.
Cauze: cardiopatia ischemic, infarct miocardic, cardiomiopatii, HTA,
miocardite.
Blocul de ramur dreapt (BRD)
Activarea septal normal iniial nscrie o und R urmat de o und S
(datorit activrii ventriculare stngi) i o und R' determinat de depolarizarea
ventriculului drept de la stnga la dreapta i anterior. Durata QRS poate fi peste
0,12 secunde n BRD complet sau poate fi sub 0,12 secunde n BRD incomplet.
In plus pot s apar modificri secundare ale segmentului ST i undei T, iar n
V5-V6 poate s apar o und S larg.
Cauze: similare cu BRS.
Blocurile bifasciculare (hemibloc stng anterior- HBSA; hemibloc stng
posterior HBSP)
Aceste blocuri apar destul de frecvent la indivizi sntoi cu inciden de
0,5-2% sub 40 ani, 10% ntre 40-60 ani i 15-20% dup 60 ani; sunt tulburri de
conducere benigne neasociate cu morbilitate sau mortalitate; HBSA apare mai
frecvent la coronarieni putnd evolua spre BRS; HBSP apare izolat ca leziune
singular i nu are potenial evolutiv.
Diagnostic pe ECG:
In HBSA:
- activitatea ventricular are loc cu ntrziere n poriunea antero-
superioar a VS
axul QRS se deplaseaz n sus i spre stnga la -45 sau mai mult
pe ECG durata QRS ntre 0,08-0,10 s; qR n AVL i rS n DI, DII i AVF
In HBSP:
activitatea ventricular este ntrziat n poriunea posteroinferioara a
VS
32

axul QRS se deplaseaz n jos i la dreapta la +110 sau mai mult
pe ECG durata QRS ntre 0,08-0,10 s; aspect de rS n DI i aVL i qR cu
unde R nalte n DI,DIII,aVF
Blocul trifascicular presupune mai mult dect BRD + bloc fascicular cu
semne de ntrziere n fasciculul restant evideniat pe ECG prin alungirea
intervalului PR.
Blocul intraventricular nespecific reprezint o tulburare de conducere
localizat la nivelul ventriculilor care apare frecvent secundar infarctului
miocardic, denumirea veche fiind cea de bloc periinfarct sau de arborizaie.
Blocul de ramur bilateral se consider cnd alterneaz BDR cu BRS. Bloc
simultan n ambele ramuri se ntlnete n blocul A-V complet
METODE DE INVESTIGAIE A INIMII
A.Metode neinvazive:
Examenul radiologic
Electrocardiografia
Ecocardiografia i examenul Doppler
Proba de efort
Electrocardiografie ambulatorie tip Holter
Electrocardiograma de amplificare nalt pentru potenialele tardive
Explorarea radioizotopic
Fonomecanocardiografia
Tomodensitometria cardiac
Rezonana magnetic nuclear
Explorarea biochimic
B.Metode invazive:
Electrocardiograma endocavitar
Msurarea presiunilor debitului cardiac i a untului
Angiocardiografia cu determinarea volumului ventricular a insuficienei
ventriculare; coronarografia

a. Examene radiologice:
- radiografia standard
- radioscopia convenional sau cu amplificator de imagine
- angiocardiografia stng i dreapt, coronarografia
- examenul radioizotopic
- tomodensitometria cu raze X, CAT Scan




33

ELECTROCARDIOGRAFIA
Inregistrarea ECG - reprezint suma potenialelor de aciune a tuturor
fibrelor miocardice, care pot fi nregistrate pe hrtie sau vizualizate pe ecran, cu
o vitez constant de 25 sau 50 mm/sec.
Inregistrarea se face n 12 derivaii: 3 derivaii bipolare, 3 derivaii
unipolare ale membrelor i 6 derivaii unipolare precordiale.
Derivaiile bipolare, descoperite de Einthoven, nregistreaz diferena de
potenial ntre membrele explorate:
D-I, ntre braul stng i cel drept;
D-II, ntre gamba stng i braul drept;
D-III, ntre gamba stng i braul stng.
Unirea punctelor de nregistrare a acestor derivaii, dau natere unui
triunghi echilateral, nscris n planul frontal al corpului, iar n mijlocul lui se
gsete inima (triunghiul lui Einthoven).
Derivaiile unipolare ale membrelor, aVR, aVL i aVF sau derivaiile lui
Goldberg, nregistreaz modificrile potenialelor ntre un electrod explorator
(pe membru sau torace) i un electrod, zis indiferent, cu potenial constant,
care corespunde la 0.
Acesta este obinut prin racordarea celor 3 extremiti prin rezistene de
cteva mii de ohmi.
Astfel nregistrate, ar avea o amplitudine foarte redus i pentru a le
crete, dup Goldberg, se utilizeaz un procedeu care deconecteaz
extremitatea explorat de la borna central i rmne doar un racord a celor
dou extremiti restante.
(a-augmented, R-right, L- left, F- foot).
Derivaiile precordiale unipolare ale lui Wilson (V) au un loc bine precizat
pentru fixarea electrozilor:
o V 1- marginea dreapt a sternului, sp. IV ic
o V 2- marginea stng a sternului, sp. IV ic
o V 3- la jumtatea distanei ntre V2 i V4,
o V 4- la intersecia liniei medioclaviculare cu sp. V ic stg
o V 5- la intersecia liniei axilare anterioare stg. cu sp. V ic
o V 6- la intersecia liniei axilare mijlocii stg. cu sp. V ic.
Uneori se pot folosi 2 derivaii suplimentare:
o V 7- la intersecia dintre linia axilar posterioar stg. cu sp. V ic
o V 8- la intersecia dintre linia medioscapular stg. cu sp V ic
In dreapta se pot nregistra V3R, V4R, etc, la acelai nivel cu V3, dar n
dreapta.
De asemenea se mai pot nregistra derivaii precordiale cu un spaiu mai
sus (X) sau cu 2 mai sus (Y).
De obicei se fac nregistrri simultane a cel puin 3 derivaii.
34

Inregistrarea se face pe o hrtie milimetric, special, distana de 1 mm
fiind egal cu 0,04 sec sau 0, 02 sec (n funcie de viteza de derulare a hrtiei).
In acelai timp, o oscilaie de 1mV trebuie s corespund la 1
cm.(atenie la curba de etalonare).
ECG normal
Electrocardiograma normal cuprinde unda P, respectiv atriograma
i compexul QRS, undele T i U, respectiv, ventriculograma.
Unda P corespunde activrii celor dou atrii.Amplitudinea undei P
este sub 0,20mv(2 mm) cu o durat sub 0,12s. Repolarizarea atrial (segmentul
Ta) nu este, de obicei, vizibil pe traseu; fiind de amplitudine joas, ea este
nglobat n complexul QRS. Unda P i segmentul Ta formeaz sistola electric
atrial. Vectorul undei P variaz de la -50 o la +60o. In derivaiile precordiale,
unda P este pozitiv, cu excepia derivaiei V1, unde unda P poate fi pozitiv,
bifazic sau negativ. Durata segmentului Ta variaz ntre 0,15 i 0,45 sec., iar
amplitudinea sa este mic, n jur de 0,08 mV. Acest segment Ta se vede cel mai
bine n blocul A-V.
Complexul ventricular este compus dintr-o parte rapid, activarea sau
depolarizarea, care este de 0,10 sec i o parte lent, care reprezint
repolarizarea, undele T i U.
Prima deflexiune negativ este unda Q, prima deflexiune pozitiv este
unda R, dup care este a doua deflexiune negativ, unda S.
Unda S este totdeauna precedat de o und R.
O singur und negativ care formeaz complexul ventricular este
denumit QS.
Apariia unei alte unde pozitive poart numele de und R' iar una
negativ, unda S'.
Unda T reprezint repolarizarea ventricular. Intre unda P i complexul
QRS se gsete intervalul P-Q sau P-R, care corespunde timpului de conducere
A-V (adic conducerea intraatrial, nodal A-V i fasciculul His, reea Purkinje).
Durata acestui interval este de 0,12 i 0,20 sec.
Normal este situat pe linia izoelectric i servete de referin pentru
determinarea pozitivitii sau negativitii unei unde sau a unei supra sau
subdenivelri a unui segment. Intervalul ntre sfritul QRS i debutul undei T
se numete segment sau interval ST, este situat izoelectric i reprezint
depolarizarea complet a miocardului ventricular.
Intervalul QT corespunde sistolei ventriculare (de la nceputul
complexului ventricular pn la sfritul undei T). El are o durat de 0,36 sec,
pentru o frecven de 70/min.
In practic, se utilizeaz determinarea aproximativ a axului electric
mediu a QRS, a undei S sau T, n plan frontal:
35

Axul este perpendicular pe derivaia periferic, n care suma algebric a
deflexiunilor negative i pozitive este egal cu 0;
Axul este situat ntre dou derivaii vecine pozitive;
Axul se ndreapt ctre derivaia pozitiv.

Interpretarea ECG

ECG-ul reprezint o nregistrare a activitii inimii prin automatismul
nodului sinusal, cnd impulsul se transmite pe ci normale, ntr-un timp
normal, activnd musculatura atrial i ventricular, avnd un metabolism i
echilibru ionic normal.
Ritmul sinusal normal are urmtoarele caracteristici:
Unda P prezint un ax normal ntre 0 i 90o;
Intervalul P-R este constant i cu o durat de 0,12- 0,20 sec;
Configuraia unei P rmne constant n aceeai derivaie;
Intervalul P-P (i R-R) rmne constant;
Frecvena cardiac normal se situeaz ntre 60-100/min. Sub aceast
valoare vorbim de bradicardie iar peste, de tahicardie sinusal.
Determinarea ritmului cardiac prezena undei P este decisiv pentru
susinerea ritmului sinusal.
Uneori ns apar aritmii care necesit studiul ECG pe un traseu mai lung
pentru a urmri: aspectul undei P, ritmicitatea sa, aspectul complexelor QRS,
raportul ntre undele P i complexul QRS, apariia de bti premature sau de
pauze.
Determinarea frecvenei cardiace
n caz de ritm sinusal regulat, se msoar distana ntre dou unde R,
innd cont c un ptrel are 1 mm i o durat de 0,04 sec., se transform un
minut n sutimi de secund, care este egal cu 6000, apoi se mparte la numrul
de sutimi de secund gsite ntre undele R.
Simplu, prin simplificare se mparte 1500 la distana R-R. Ex: distana R-R
este de 15 mm, se mparte 1500 la 15, rezultnd o frecven de 100.
n caz de fibrilaie atrial se iau arbitrar 3 distane diferite ca lungime, se
calculeaz frecvena pentru fiecare, se adun cele trei rezultate i se mparte la
3, rezultnd o frecven medie.
O metod rapid de calcul se poate face astfel: se caut o und R ce se
suprapune peste o linie groas i apoi se caut urmtoarea und R.
Dac ea cade pe urmtoarea linie groas, frecvena este de 300/min.; un
interval de 2 linii groase reprezint o frecven de 300/2, adic 150/min,; de 3
linii groase, 300/3, adic 100/min i de 4 linii, 300/4, o frecven de 75/min.
36

Determinarea axului electric se face folosind un sistem hexaxial, n care
axele derivaiilor frontale sunt reprezentate n cadrul unui cerc gradat (bazat pe
sistemul triaxial Bayley).
Pentru a reprezenta sistemul hexaxial se reprezint cele 3 derivaii
standard (DI, DII, DIII) care formeaz triunghiul Einthoven (axele celor trei
derivaii au ntre ele unghiuri de 600).
Acest triunghi are un centru care se consider a fi centrul electric al
inimii, toi vectorii cardiaci din planul frontal avnd originea n centrul
triunghiului Einthoven.
Dac se deplaseaz cele 3 laturi ale triunghiului n centrul acestuia,
rezult sistemul triaxial Bayley. Axele de nregistrare ale derivaiilor unipolare
(aVR, aVL, aVF) sunt reprezentate de 3 drepte care unesc centrul electric al
inimii cu unghiul respectiv, pe bisectoarea unghiurilor dintre derivaiile
standard.
Prin nscrierea lor pe cercul gradat, se obine sistemul hexaxial.
Pentru calculul axei electrice a cordului prin acest sistem se ine cont de
2 reguli:
axa electric este perpendicular pe derivaia n care complexul QRS este
difazic. De ex: complexul QRS difazic n DIII, axul QRS va fi perpendicular pe DIII
(adic pe direcia aVR). Dac n aVR complexul QRS este pozitiv, atunci vectorul
axei este ndreptat cu vrful spre direcia derivaiei aVF (adic la -150grd).
Axul electric este aproape paralel cu derivaia n care se nregistreaz cea
mai ampl deflexiune.
Se consider ca poziie intremediar sau ax normal, AQRS ntre 0 i
+90grd, cnd amplitudinea maxim a QRS este n derivaia DII; deviaie axial
stng, ntre 0 i -90grd, cnd n aVL este prezent cea mai mare amplitudine a
QRS iar n DIII, aVF imagine de rS; deviaie axial dreapt, cnd amplitudinea
maxim a QRS este n DIII, aVF, iar n DI, aVL imagine de rS. Intre -150grd, i -
120grd nu se poate determina axul electric al inimii.
Poziiile electrice sunt determinate de analiza orientrii spaiale, n plan
frontal, a vectorului QRS i acestea sunt:
poziia intermediar complex qRs n aVL, aVF,DI,DII, DIII; axul electric al
QRS este situat ntre +30grdi +60grd;
poziia semiorizontal: complexe de tip qRs n aVL i DI, DII iar n DIII apar
de tip rS; AQRS este orientat ntre + 30grd i 0grd;
poziia orizontal: undele rS apar i n aVF; AQRS este orientat ntre 0 i -
30grd;
poziia semivertical: unde rS n aVL; AQRS este orientat ntre +60 i +
90grd;
poziia vertical: und rS i n DI; AQRS este orientat ntre +90 i + 150grd
37

Rotaia pe ax longitudinal sau rotaia n sensul acelor de ceasornic i n
sens invers, poate fi recunoscut prin analiza derivaiilor precordiale. Rotaia n
sensul acelor de ceasornic deplaseaz derivaiile de tranziie, V3i V4, spre
stnga, astfel nct potenialul de ventricul drept (rS) apare n toate derivaiile
precordiale. In rotaia n sens invers, tranziia se deplaseaz spre dreapta, astfel
nct potenialul de ventricul stng (qR) apare pn n V2, V3.
Rotaia pe ax transversal produce modificri de form i amplitudine a
complexului QRS:
rotaia electric de tip ax nainte- amplificarea undelor Q n derivaiile
standard i tregerea undelor S cu creterea amplitudinii undei R;
rotaia electric de tip vrf napoi amplificarea undei S n cele trei
derivaii standard, cu tergerea undei Q i micorarea complexului QRS, care
devin de tip RS.
Analiza morfologic a ECG
In afara analizei undei P este necesar a se studia toate undele i
compexele.
Complexul QRS are o conficuraie particular n fiecare derivaie i
depinde i de constituia, sexul i vrsta individului.In derivaiile periferice, el i
schimb aspectul n funcie i de proiecia vectorial n plan frontal.Unda Q
rmne ntotdeauna mic, reprezentnd cam din unda R, n aceeai derivaie
i cu o durat de sub 0,04 sec.
In derivaiile precordiale, apare imaginea de rS n cele drepte (V1,V2) i
de qR n cele stngi. Raportul R/S crete progresiv de la dreapta spre stnga (de
la V1 la V6), cu tranziie la V3 i V4.
Unda de repolarizare, T este n general pozitiv, cu excepia lui aVR i V1,
pn la 30 ani, iar segmentul ST normal este izoelectric i orizontal.

Modificri patologice ale electrocardiogramei
HAD este determinat de ncrcarea de volum sau presiune a AD n:
-hipertensiunea pulmonar din BPCO, valvulopatii mitrale,
trombembolism pulmonar, valvulopatii pulmonare i tricuspidiene ,malformaii
congenitale cu unt stnga-dreapta
Aspectul ECG: modificarea aspectului undelor P fr cea a duratei, n
sensul apariiei unor unde P nalte, ascuite i simetrice; amplitudinea lor este
2,5mm n DII, DIII, aVF.
HAS determin o depolarizare normal a atriului drept urmat de una
mai lent la nivelul celui stng, ceea ce va face ca asincronismul dintre cele
dou atrii s se accentuieze; apare cel mai frecvent n:
valvulopatii mitrale
valvulopatii aortice
38

Pe ECG apar urmtoarele modificri:
unda P este larg > 0,11 sec n toate derivaiile
unda P este bifid n DI, DII, aVL i negativ n DIII, aVF
unda P difazic n V1 i /sau V2, n care prima component, pozitiv este
dat de depolarizarea AD iar a doua, negativ de actvarea AS
unda P are durata >0,04 sec.i amplitudinea >1mm (0,1 mV)
c. Hipertrofia biatrial pe lng bifiditatea undei P i a axului deviat la
stnga, apare un P bifazic n V1 (V2).
Hipertrofiile ventriculare
a. HVD- rezult n urma creterii grosimii peretelui VD, nsoit sau nu de
dilatarea cavitii ventriculare. Apare n afeciuni care suprasolocit VD prin
volum sau rezisten: insuficiena tricuspidian, malformaii congenitale care
determin suprasarcin de volum sau presiune a VD, hipotensiune pulmonar,
etc.
Din punct de vedere electrofiziologic apar urmtoarele tulburri:
diminuarea preponderenei anatomice normale a VS, foarte rar
producndu-se o inversare a raportului ntre cei doi ventriculi; timpul de
activare al VD crete, dispare asincronismul de depolarizare a celor doi
ventriculi dar durata total a depolarizrii nu crete; apar anomalii ale
repolarizrii.
Pe ECG apar:
In derivaiile standard i unipolare: ax QRS deviat la dreapta (ntre +90 i
1500); unde S n DIII i unde R n DIII i aVF.
In derivaiile precordiale: unde R dominante n V1, V2 (R >SV1); unde S
mai ample n V5, V6; zona de tranziie deplasat spre stnga (V4, V5). SE
consider c o und R >7mm n V1 ridic suspiciunea de HVD.Dac apare
complexul rS sau rsr' se consider c HVD este consecutiv cu dilataia
ventricular, avnd aspect de bloc de ramur dreapt. Acest aspect apare n
cord pulmonar, stenoza mitral, cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta.
In HVD segmentul ST este subdenivelat iar unda T este inversat n V1,
V2.
Hipertrofia Ventriculara Stg
HVS- rezult din creterea dimensiunilor pereilor VS, nsoit sau
nu de dilataia lui.
Apare n: cardiomiopatii dilatative primitive sau secundare,
miocardite, afeciuni ce suprasolicit VS, cum ar fi HTA, insuficiena mitral,
stenoza sau insuficiena aortic, miocardite toxice, metabolice sau inflamatorii.
Din punct de vedere electrofiziologic apar urmtoare tulburri:
se accentueaz diferena dintre masele miocardice ale celor doi
ventriculi;se accentueaz asincronismul de depolarizare ntre VS i VD,
39

prelungindu-se depolarizarea VS; este afectat repolarizarea deoarece VD este
depolarizat precoce i este repolarizat primul, forele electrice fiind orientate
dinspre VS spre VD.
Ca urmare, axa repolarizrii este orientat n sens invers fa de cea a
depolarizrii, rezultnd modificri ale segmentului ST i ale undei T, n opoziie
de faz fa de QRS (modificri de faz terminala)
Pe ECG apar:
voltaj crescut al complexului QRS n derivaiile standard,
R n D1+S n DIII 25 mm
creterea voltajului n derivaiile precordiale
S n V1+RV5(V6) 35 mm (indicele Sokolow -Lyon)
modificrin opoziie de faz ale segmsntului ST i undei T
devierea axei QRS la stnga
apariia frecvent de HAS
Modificri pe ECG n tulburri electrolitice
In hiperpotasemie:
unde T nalte, ascuite n derivaiile precordiale
amplitudinea undei P scade sau chiar dispare
und R cu amplitudine sczut, lrgirea complexului QRS, depresia sau
subdenivelarea ST, asociat sau nu cu prelungirea PR
lrgirea progresiv a QRS cu apariia ESV
stop cardiac cnd potasemia depete 7-8mmol/l
aspectul ECG este de complexe QRS largi (und sinusoidal regulat ce
imit flutterul ventricular)
Hipopotasemia:
depresia progresiv a segmentuluiST
aplatizarea undei T
und U proeminent care fuzioneaz cu unda T dnd impresia de
prelungirea intervalului QT
pot s apar aritmii ventriculare pn la torsada VARFURILOR
Hipomagnezemia: apar modificri asemntoare cu cele din
hipopotasemie
Hipercalcemia:
modificarea semnificativ a segmentului ST i intervalului QT cnd se
asociaz cu valori mari ale calciului ionizat
frecvent apar blocuri atrioventriculare pot apare aritmii digitale
catastrofale cnd se asociaz cu aceasta
Hipocalcemia:alungete durata potenialului de aciune
prelungirea intervalului QT, mai ales alungirea segmentului ST de obicei
fr modificri ale undei T sau U
40

Valvulopatii
Cardiopatii valvulare=afectiuni cardiace a caror substrat este de fapt
tulburarea functiei de supapa a uneia sau mai multor valve, consecinta fiind
modificari organice sau functionale
Cardiopatia organica valvulara poate fi congenitala sau post RAAc , ats,
traumatism toracic
-cea f-ct aparatul valvular nu este afectat direct largirea inelului vavular
are loc prin dilatatrea venelor Ao AP
Dgs corect al unei valvulopatii implica etiologia(org sau f-ct), starea F-ct
miocardului (compensata sau decompensata), dgs evolutivitatii procesului
inflamator endocardic stabilizat sau evolutiv + dgs complicatiilor
Stenoza Mitrala
=cardiopatie valvulara aproape in exclusivitate de origine reumatismala
caract prin ingustarea orificiului atrio-ventricular stg ceea ce are ca si
consecinta trecerea dificila a sg din atriul stg in ventriculul stg in timpul
diastolei ventriculare
SM poate fi pura sau + IM
Cea mai frecventa cardiopatie reumatismala la femei
-secundar ingustarii orificiului mitral sunt:
-dilatarea Astg si AP, staza si HT in circulatia mica, hipertrofia si dilatarea
VD , staza venoasa periferica
F-pat
Stramtarea orif A_V stg prin sudarea celor 2 valve mitrale, obsatacol in
trecerea sg din AS in VS in cursul diastolei (baraj mitral): la sudarea valvelor +
fibroza /deformare si alterarea morfologica a cordajelor subiacente, sg ce trece
din AS in VS intalneste un orificiu ingustat si da nastere vibratiei aparatului
valvular lezat , in diastola genereaza uruitura diastolica .Sg nu mai poate fi
expulzat din A in V stagneaza in AS si are loc dilatarea si hipertrofia AS
retrograd se repercuta asupra circulatiei mici cu cresterea presiunii in venele si
capilarele pulmonare inducand staza pulmonara astfel se reduce suprafata
respiratorie si apare dispneea iar cand gradientul de presiune depaseste 25
mmHg =EPAc
Staza pulmonara explica bronsita de staza cu tuse seaca sau expectoratie
cu stagnarea sg in VS in teritoriul circulatiei pulmonare face ca la nivelul
capilarelor pulmonare si art. Sa existe reflexe vasospasm ceea ce reprezinta al
2-lea baraj mitral care determina ca VD sa lucreze cu o forta crescuta sa
impinga cantitatea de sg si de a invinge al 2 lea baraj are loc HVD si ulterior
dilatarea lui.
Dilatarea VD induce marirea cordului in sens transversal
41

Simptome
Dispnee progresiva de effort , ortopnee, EPAc
SM- este valvulopatia dispneizanta, hemoptoizanta, tahipneizanta,
embolizanta
-palpitatii, tuse seaca prin staza pulmonara
Hemoptizie- prin HT din mica circulatie, dureri precordiale prin
compresiuni date de AStg
Semne
Facies mitral, nanism mitral(talie mica)
Extremitati reci, cianotice, puls de mica amplitudine
Palpare: sediul sa deplasat inafara LMC stg,
-soc tactil sistolic vibratie mitrala sistolica in zona VStg
Corespunzator Zg 1 acc , inchiderea zgomotoasa a VM stenozate
-freamat catar diastolic vibranta mitrala in zona ventriculara stg in
decubit lateral stg consecinta vibratiilor produse de unda sg din Astg in VStg :
echivalentul palpatoric uruiturii diastolice de la auscultatie se poate percepe si
in lipsa uruiturii
-vibratia de inchidere a pulmonarei in sp ii ic stg din cauza HT din mica
circulatie
-impuls sistolic globulos in zona xifoidiana HVD (semnul lui Harzer)
Auscultatie: decubit dorsal, lateral stg sau aplecat inainte
Zg 1 la varf mai acc scurt, sec plesnitura prin vibratia exagerata la
inchiderea VM sclerozate
Zg 2 la P2 acc ,prin HTP sec, dedublat prin intarzierea P2 a Zg 2 din cauza
prelungirii Ej VD pentru a invinge rezistenta din AP
ClDM in protodiastola la varf si se propaga spre axila stg , scurt,
tonalitate crescuta timbru sec , la 0,04-0,12 sec de la Zg 2 prin deschiderea
zgomotoasa a VM stenozate(oblon bantuit de vanturi)
-semn + de dgs putand fi prezent in lipsa uruiturii diastolice
-sp IV V ic stg in zona VStg
Uruitura diastolica imediat dupa ClDM si se continua in mezodiastola(sg
din A-Vstg prin orif stramtat este cel mai important semn auscultatoric fiind
echivalentul auscultatie al freamatului catar de la palpare
Suflu presistolic crescendo dat contractiilor atriale se impinga sg o viteza
mai mare la trecerea prin orificiul stenozat
Toate semnele auscultatorice se poate percepe in SM medie, daca SM
este stransa sau larga sa nu percepem nici un zg =SM muta
Ru-uruitura diastolica
F-suflu presistolic
F-zg 1 acc la varf
42

Ta zg 2 dedublat si acc
Ta- ClDM
Dgs+ se bazeaza pe anamneza ex. Ob palpare, auscultatie, eco cord EKG,
Complicatii- EPAc, hemoptizia, embolia pulmonara, FIA
-frecvent insuf mitrala se asociaza cu SM si atunci vom gasi la ex. Ob
prezenta manifestarilor ambelor cardiopatii valvulare cu predominenta uneia .
IM + SM = boala mitrala
Insuficienta mitrala
= incompetenta mitrala , inchidrea incompleta a orificiului mitral in
sistola ventriculara
Consecinte: o parte din sg expulzat de VS regurgitat in As
Etiologia:
1.organica-RAAc, Endocardita reumatismala, traumatisme toracice cu
rupturi valvulare
2. functionala- ca o consecinta a dilatarii inelului mitral prin dilatarea
miocardului ventricular astfel VM intacta nu inchide complet OM secundar
dilatarii in HTA, Cisch, Cardiomiopatii dilatative
F-pat
-defect de inchidere a orificiului AV stg sangele din VS in Astg in sistola
VS, Astg este suprasolicitat primeste sg care vine in mod normal din VPulm + sg
din VS(regurgitat) creste cantitatea de sg in As acesta se dilata si are loc HAS
V pulmonare nu sunt segmentate si AS primind o cantitate crescuta de sg
acesta va stagna in VP staza in teritoriul pulmonar in timp are loc
suprasolicitarea inimii drepte
Vs primeste in diastola o cantitate de sg marita VStg se hipertrofiaza si
apoi se dilata
Staza din mica circulatie induce dispnee la efort si insuf cardiaca
Simptomatologie
-o vreme asimptomatic, palpitatii, dispnee de effort,
Ob: palpare: sa in jos VI, VII
Auscultatie: suflu pansistolic de regurgitare mitrala in zona VStg ,, tasnitura de
vapori,, cu intensitate grd III care iradiaza spre axila poate sa iradieze
interscapulovertebral stg in zona atriala stg
Zg 1 diminuat la varf
Zg2 la P2 normal, acc, din cauza hipertensiunii in mica circulatie
Acc P2 a Zg 2
+ Zg 3 patologig ritm de galop ventricular stg
Pulsul si TA normale
43

Insuficienta Ao
=regurgitarea sg din Ao in Vstg in diastola datorata inchiderii incomplete
a orificiului sigmoidian Ao in timpul diastolei ceea ce determina regurgitarea sg
inapoi din Ao in VStg in diastola
Poate fi organica sau functionala
1.Organica- la randul ei poate fi IAo de cauza endocarditica si IAo de
cauza arteriala
A)apare in
RAAc (IAo de tip Corrigan ) in care afectarea valvulara arteriala apare
relativ devreme dupa puseul reumatismal, la cativa ani. Poate fi pura sau
asociata altor valvulopatii (Sao, SM, IM)
Bine tolerata
-endocardita bacteriana intereseaza sigmoidele aortice atat in formele
primare cat si in formele secundare altor leziuni endocardice premergatoare pe
care se pot grefa ulterior o infectie subacuta sau lenta
B- Iao organica arteriala =boli in care se produce afectarea Ao asc si in
mod secundar este afectat si aparatul sigmoidian dand Iao apare in :
-Iao sifilitica (IAO de tip Hodgson) e nevoie de 25 de ani de la prima
infectie pana la constituirea leziunilor viscerale si apare dupa varsta de 40 de
ani , este intotdeauna pura nu asociaza Sao sau leziuni mitrale
F-pat
VStg primeste sg din AS si Ao se va dilata si hipertrofia compensator
astfel sa se va delasa in jos in sp VI, VII ic. Volumul diastolic creste creste contr.
Ventriculara si viteza si volumul frcatiei de Ej sistolice
-sa are o amplitudine crescuta soc ,,an dome,, si se percepe pe o
suprafata mai mare ,, soc an mass,,
Cand VStg isi epuizeaza forta si rezerva contractia este ineficace apare
decompensarea si IVS astfel Vstg nu expulzeaza sg prin cele 2 directii si dupa
sistola ramane o cant de sg rezidual asfel apare dilatarea pasiva a acetuia si
staza sg cu cresterea presiunii telediastolice intra-ventriculare si cu insuficient
mitrala functionala prin dilatarea inimii
-apar fenomenele de ztaza pulmonara si insuficienta inimii drepte cu
insuf cardiaca globala
Simptomatologie
-asimptomatic
-palpitatii suparatoare la emotii, si effort
Ameteli la schimbarea pozitiei
Zg auriculare cefalee pulsatile
Dispnee de effort IC incipenta
-stenocardie- scderea TA diastolice <50 mmHg
44

-scaderea pulsului coronarian
-paloarea tegumentelor si facies
Semne
-insp: bombarea peretelui toracic precordial
-prezenta impulsului apical globulos
Palpare: sa in sp VI-VII ic stg cu intensitate crescuta izbitura de bila
Auscultatie: Zg cardiace tahicardice , suflu proto-diastolic de regurgitare
sigm dupa Zg 2 , suflu de grd II/III dulce aspirativ descrescendo cu max de
int in sp iii ic stg la marg sternala in ortostatism si cu trunchiul usor
aplecat , iradiaza la baza gatului
Semne periferice
Facies si teg palide
1.Dans arterial carotidian batai zguduitoare consecutive TA divergente(
scade TAD si creste TAS)transmise la --- cap(semnulMUSSET)
- buze
-lueta semnul Muller inrosirea si decolorarea ritmica a luetei
2.puls Corrigan sau puls saltaret celer et altus amplu si rapid
3.puls bisferiens (care bate de 2 ori)
4.puls capilar Quincke vizibil la unghii
5.pulsatii ample ale arterelor si venelor retiniene la FO
6.dublu ton arterial Traube si dublu suflu crural Durozier la nivelul a.
femurale sub plica inghinala
7. semnul lui Frederick-Muller, pulsatii amigdaliene, pulsatii ale luetei, puls
lingual
Stenoza Ao
=obstacol in calea trecerii sg din Vstg in Ao in calea EJ ventriculare in
sistola
Sediul si felul obst pot fi:
-valvular, deasupra orif sgm, sau subvalvular
Pot fi organice sau functionale cea supravalvulara este organica
Etiologic:endocardita reumatismala prin sudarea valvelor sigmoidiene ,
inel rigid care stramteaza orif Ao
-are loc supraincarcarea VStg de tip sistolic cu HVS de tip concentric si
insuf ventriculara dreapta
-reducerea orificiului cu 50% modificari de hemodinamica
-scaderea debitului sistolic duce la
Scaderea debitului coronarian crize anginoase
Scaderea debitului cerebral- ameteli lipotimii, sincopa de effort
Staza in VStg cu HVStg apoi dilatatie staza si decompensare cardiaca

45

Simptomatologie
-dispnee progresiva de effort ortopnee.
-astenie
-AP de effort cedeaza la NTG si repaus
BAV complet
-sincopa de effort
-moarte subita
FIA
Ex ob
-soc apexian amplu pe arie mare
-deplasat in jos si in stg
-TA convergenta prin scaderea TAS
-palparea freamatului sistolic in sp ii ic drept si stg
Auscultatie: suflu sistolic de Ejectie crescendo-descrescendo , aspru
rugos in tasnitura de vapori insotit de freamat catar cu max de intensitate
in sp ii ic dr care iradiaza in sp supraclavicular
Zg 1 normal
Zg2 diminuat
Puls mic de volum .TA scazuta
Insuficienta Ts
=inchiderea incompleta a orificiului Ts in sistola cu regurgitarea de sg din
ventricul drept in atriul drept in timpul contractiei ventriculare
Este f-ct, prin dilatarea miocardului ventricular,
Organica- RAAc LED,
F-pat: cresterea presiunii sistolice din AD ,
Cresterea presiunii sistolice din VD si AP
Simptomatologie
- oboseala la effort , edeme periferice, epigastralgii, anorexie, greturi,
subicter, scadere ponderala, cianoza periferica
Auscultatie: suflu holosistolic in focarul Ts cu iradiere in apendicele
xifoid
Stenoza Ts
-este de natura reumatismala stramtarea orificiului Ts care reprezinta
barajul in calea scurgerii sg din AD in VD in diastola VD
Auscultatie: suflu presistolic , plus uruitura diastolica
Simptome: semne de staza venoasa sistemica turgescenta jugularelor,
cianoza, edeme periferice, hepatomegalie de staza, meteorism, ascita
Auscultatie: in f-ctie de gradul stenozei
46

1- in stenozele incipiente: suflu diastolic apexian cu caracter de uruitura(suflu
de umplere) al carui echivalent palpatoric este freamatul diastolic cu
intensitate corespunzatoare grd 1-3 care se aude mai bine in decubit lateral stg
-Zg 1 acc la varf , ZG 2 acc in zona de auscultatie a AP si zgomotul de
deschidere al mitralei
2.-in stenozele de grad mediu se percepe ritmul lui DUROZIEZ( corespunde
onomatopeei rrufft-ta-ta) compus din
UD, suflul presistolic, Zg 1 acc , Zg 2 si zgomotul de deschidere al mitralei
3. in stenozele foarte stranse cand debitul la orificiul mitral scade foarte
mult(tahiaritmii complete, ICC) uruitura nu se mai aude(SM muta)
Insuf.Pulm
=inchiderea incompleta a orif sigmoidian pulmonar in timpul diastolei ,
cu regurgitarea sg din artera pulmonara in ventricul drept .
Cauze : f-ct prin dilatarea trunchiului AP in caz de HTP din SM, DSV, DSA
-organica congenitala cu valve sgm prea mici absente sau
supranumerare
-dobandite-endocardita bacteriana, RRAc sifilis
F-pat
-dilatatia inelului pulmonar
--echo-Doppler
Dispnee de efort
-tuse
-cianoza
-somnolenta
-icter
-fatigabilitate
-anorexie
-sa deplasat lateral
-pulsatii transversale in epigastrul superior
-palparea pulsatiilor AP dilatate in sp II-III ic stg
-suflu diastolic la extr sternala a sp II-III ic stg ,moale, fin surd
-paraclinic- radiologig HVD, dilatarea arterelor pulmonare hilare
Ecg-HVD VAD
Stenoza Pulmonara
=prezenta unui obstacol in calea de ejectie a VD in AP
-stenoza valvulara, subvalvulara, supravalvulara
cauze: malformatii congenitale , trilogia Fallot(DSA, SP, HVD)
Sau sec- reumatica, sdr. Carcinoid, compresiuni mediastinale asupra AP
47

-mod normal suprafata orificiului pulmonar este de 3 cm 2 in ST ea scade
sub 1 cm-secundar creste foarte mult presiunea din VD in timp ce presiunea din
AP ramane nemodificata si apare un gradient de presiune intre VD si AP
-intarzie componenta P a zgomotului II
-apar semne de scadere a debiyului in circulatia pulmonara
-dispnee, palpitatii, sincope, cianoza in conditii de sunt dreapta stanga
Clinic: suflu sistolic de Ej pulmonara de intensitate grd 3-6, in extr
sternala a sp II-III stg cu iradiere in clavicula stg
-Zg I normal sau acc
Diminuarea componentei P a zg II
Galop protodiastolic drept (Zg III )audibil
Galop atrial drept (Zg IV )audibil
Paraclinic: unda P de tip pulmonar, HVD, BRD
Sdr de ischemie miocardica
-=toate modificarile produse la nivelul circulatiei coronariene care au
drept rezultat dezechilibrul dintre necesarul si aportul de oxigen ducand in final
la suferinta miocardica
OMS- clasifica CI avand ca element central durerea coronariana
CI-dureroasa-AP, IMAc, Ainstabila
CI-nedureroasa-MS, tulburari de ritm si conducere de cauza ischemica
Clase speciale:ischemia miocardica silentioasa, cardiomiopatia ischemica
Societatea Internationala de cardiologie nu ia in considerare
simptomatologia ci fiziopatologia
Oprirea cardiaca primara

Angina pectorala
Angina stabila-de efort
Angina instabila-de novo, agravata, de repaus(spontana)
Infarctul miocardic-acut, vechi
Insuficienta cardiaca de cauza ischemica
Aritmiile cardiace de cauza ischemica
-substratul f-pat al CI este ischemia miocardica sub actiunea factorilor
A-predispozanti-ereditatea, sexul, varsta, profesia, alimentatia, toti cu rol
in arterioscleroza
B-determinanti-obstr. Vasculari care determina aafectarea coronariana
1.ats coronariana (stresul alimentatia, obezitatea, diete dezechilibrate, abuzuri
de dulciuri, sedentarismul, toxice) care duc la formarea de placi de aterom
2.-non-ats-anomalii congenitale, anevrisme coronare, vasculite, embolii
coronare, spasm coronarian, traumatisme toracice, tb-oza , valvulopatii,
48

C-fact favorizanti sunt factori etiopatogenici ai ats(HTA, DZ, Guta
Hiperuricemia, DLP, boli endocrine, , valvulopatii mitrale, tulburari de ritm,
anemia, etc)
D- fact precipitanti, efort fizic, stress, traumatisme, interventii chirurgicale,
alcool, fumat
Ischemia= necesar de oxigen =aport oxigen
-flux coronarian insuficient fata de necesar genereaza hipoxie, cu
acumulare locala de metaboliti si acidoza deci ischemie
Cascada ischemica: acidoza IC , scade sinteza de ATP, creste productia de
lactat , inh contractilitatea, eflux de K mare, influx de Na si Ca IC care determina
reducerea diferentei de potential membranar edem celular
-dereglarea contractilitatii, f-ctia diastolica prima afectata, apoi cea
sistolica
-dereglarea activitatii electrice,
ECG-1. modificari ale fazei de repolarizare(segmentul ST si unda T)
2.declansarea tulburarilor de ritm , si apoi de conducere
Aparitia durerii ultimul fenomen al ischemiei
Angina Pectorala
=cea mai frecventa forma de CI un sdr clinic caracterizat prin durere,
retrosternala, si sau precordiala cu iradiere in umarul si sau fata cubitala a
mainii stg cu durata de 1-2-5 min ce apare brusc la efort emotii mese
copioase si dispar la repaus si coronarodilatattoare
Cauze: ats coronariana, ischemie miocardica fara afectare
coronarelor(Sao, stransa, CMH, HT pulm)
Angorul tipic_ durerea apare dupa efort, emotii, mese copioase,
expunere la frig, debut brusc, sediu tipic retrosternal mai rar precordial,
Angorul atipic-durerea debuteaza epigastric, interscapulovertebral, sau
in zona in care in mod normal iradiaza
Iradiere-tipica-in umarul stg, bratul stg pe marginea cubitala in ultimele
2-3 degete
Atipica- laterocervical, retromastoidian, in mandibula, in amigdale, in
epigastru
caracter : tipic-constrictie/presiune/
Atipic: strivire/ arsura/ rau, nedefinit, senzatie de tip intepatura, junghi,
cu durata ore sau zile acc de inspir sau miscari bruste
Intensitatea- medie creste gradad de la inceputul durerii, ca dupa
atingerea maximului sa scada dispare spontan la oprirea efortului si sau adm de
NTG
49

Durata-normal accesul dureaza 3-5 min incepand la oprirea efortului si
adm de NTG, prelungirea duratei durerii in repaus- 10-15 min pune problema
dgs dif cu angina instabila
Peste 20 min -30 min cu intensitatea crescuta IM
Mod de aparitie- in accese, odata pe zi, sporadic, de mai multe ori pe zi
Cond de aparitie: ef fizic, frig, stres repaus, nocturna, angor intricat(UG,
Colecistite, pancreatite) sau fara cauza-angorul spontan
Semne de acompaniament: dispnee=IVS, fenomene vegetative, cascat ,
sughit, stranut, greturi, poliurie, defecatie.
-conditii de disparitie-repaus, adm de NTG, in 1-3 min , persistenta ei
peste 15 min afectare severa
Ex fizic: general xantelasme, sufluri pe artere periferice, absenta
pulsatiilor arterelor extremitatilor, asimetria TA la mb superioare, anxietate,
paloare, transpiratii.
Cardiace: valvulopatii, , ischemie periferica, cresteri sau scaderi ale TA
Forme clinice de AP
1. AP de novo- apare la efort sau repaus cu 2 sapt -1 luna in urma si poate
precede IM
2. AP agravata- avand caractere durata, intensitate, frecventa modificate in
ultima saptamana sau luna
3.AP nocturna aparuta exclusiv predominent noaptea
4.AP de repaus cu un caracter agravat fata de precedentele semnifica boala
coronariana trivascula
5.AP post IM , precoce, tardiva,
6.AP Prinzmetall angina instabila produsa prin spasm coronarian in repaus cu
orar fix
7. AP rezistenta la tratament
Paraclinic
-laborator: DLP, glicemia
Ecg- a. De repaus- 1/3 din bolnavi au ECG normal in afara acceselor e
necesar Holter pt detectarea ischemiei silentioase si sau Ecg de efort
-restul bolnavilor au modificari specifice:-tulburari de repolarizare
leziune subendocardica subdenivelarea orizontala sau descendenta a
segmentului ST cu unde T negative sau difazice
-ischemie subepicardica unde T negative, ample, simetrice in mai multe
derivatii
2. alungirea intervalului QT
-in timpul accesului apar modificari specifice-de leziune subendocardica
cu disparitia lor inmaxim 10 min , sau de leziune sub epicardica supradenivelare
50

mai mare de 2 mm a segm ST ingloband unda T , cresterea amplitudinii undei R
in aceleasi derivatii
-oblig ECG de efort este pozitiv cand arata ischemie
Echo-cord-kinetica
Echo-transesofagiana, izotopice, CT , coronarografia

Angina instabila
-data de fisura si tromboza placii de aterom faza intermediara intre AP si
IMAc
-obstr. Ats, fisura de aterom spasm coronarian
Clinic:durere retrosternala durata mai mare de 15 min pana la 30 min,
din ce in ce mai frecvente , cedeaza mai greu la NTG
ECG- in criza : segm ST sub sau supradenivelat, atipic unda T modificata,
neg, simetrice,
Coronarografie, utila pt decizia terapeutica
Angina Prinzmetal
- forma speciala a AI produsa prin spasm coronarian intens strict localizat
evolueaza spre IM A aritmii severe si moarte subita
Clinic: durere anginoasa, intensa , prelungita , nocturna, cu orar fix, fara
cauza decelabila, nu cedeaza usor la NTG,
ECG- supradenivelarea ST ingloband unda T dar fara unda R patologica
Complicatii: IMA, moarte subita
Infarctul Miocardic
-entitate definitiva de necroza a miocardului datorata ischemiei acute a
teritoriului respectiv
Cauze: ats coronariana, LES, sindr metabolic, CO , traumatisme, embolii,
Debut brusc in plina sanatate, sau la vechi anginosi, durere retrosternala
precordiala, nu raspunde la nitrati, insotita de agitatie, anxietate, paloare,
transpiratii, greturi varsaturi, palpitatii., durerea mai mult de 24 de ore prin acc
ischemiei, cu instalarea necrozei,
Dispnee cu polipnee, sau EPAc
Astenie, ameteli, senzatia mortii iminente, sughit
-Ex ob: paloare, teg reci, anxietate, sau agitatie, semne de soc,cardiogen,
cu scaderea TA , febra moderata, de necroza
Auscultatie: zg cardiace diminuate in int, tahicardice galop ventricular ,
frecatura pericardica, tulb de ritm cardiac, fenomene de IVS Ac (astm cardiac
EPAc)
Sau fenomene de insuficienta circulatorie cerebrala acuta , moarte subita
in orice faza a IM prin FV ruptura de cord EPAc
51

-tulburari dg, neuro psihice, leucocitoza, creste VSH, Fb, GOT, GPT, LDH,
Glicemie
ECG-modificari elementare- ischemie-unda T
- leziune-segmentul ST
- necroza- unda Q
-tulb de ritm si de conducere
Leziune: -ST in leziune subepicardica ST supradenivelat si fuzionat cu QRS
-in leziune subendocardica ST subdenivelat
Ischemie: subepicardica-unda T ascutita, negativa simetrica
-subendocardica-T pozitiva ampla ascutita simetrica
Necroza: muschiul este inactiv f-ct (depolarizarea si repolarizarea)
vizeaza unda Q patologica amplitudinea este mai mare din unda R, dureaza
0,04 sec
Eco cord hipokinezie, disfunctie sistolica si diastolica a VStg
-tulb de ritm si conducere- tahicardii, FIA si flutterul atrial, ESV, bloc A_V
de grde diferite
-semne de IC: cianoza, edem pana la ansarca, turgescenta jugularelor,
raluri de staza , hepatomegalie
-pulsul mic moale, si tahicardic
TA scaderea maximei
Laborator: enzimele miocardice semnificative cand cresc de 2 X VN ,
CPK global ,CPK-MB cu izoformele MM1,MM2,MM3
LDH-global , izoenzime LDH , LDH/1LDH 2 mai mari de 0,75 specifica pt
necroza miocardica
TGO nespecifica
-mioglobina
Troponina
-miozina
Hiperglicemie tranzitotrie
Hiperleucocitoza
Sdr. Insuf cardiace
=incapacitatea inimii de a asigura un debit care sa satisfaca necesarul de
oxigen la nivel tisular in conditiile unei intoarceri venoase normale.
Are loc alterarea performantei cardiace determinata de presarcina, post
sarcina, contractilitate si frecventa cardiaca.
Astfel alterarea performantei cardiace scade contractilitatea , creste
presarcina , creste postsarcina si modifica frecventa cardiaca
Cauze : boli cu leziuni miocardice care scad contractilitatea(CI, Mioc
Acute, Cmiopatii)
Boli care suprasolicita hemodinamica presiunii inimii stg (HTA, SM, Sao)
52

-boli care duc la suprasolicitarea de presiune a inimii drepte (SP, HTP)
Cauze care duc la suprasolicitatrea de volum a inimii stg (Iao, IM)sau a
celei drepte(ITs ,IP)
Tulb de ritm rapide ale inimii
Reducerea umplerii diastolice pericardita constrictiva tamponada
cardiaca
Fact declansatori: ef fizic, hiperhidratarea, sarea, sarcina, tulb
electrolitice, boli endocrine, obezitatea, toxice
Simptome : dispnee progresiva de efort, sau de repaus, fatigabilitate,
palpitatii, ameteli, nicturie, oligurie, hepatalgii de efort
-semne- hepatomegalie de staza, edeme de tip cardiac, RC de staza
hidrotorace, ascita reflix hepato-jugular
ICCongestiva forma de IC lent instalata cu evolutie cronica retentie de
apa si sare cu staza cu transudat in plamani si periferie
ICIreductibila forma de IC care cu tot tt aplicat nu poate fi compensata
IC survine pe fondul unei cardiopatii organice si care este frecventa in
suferinta VD, VSTg sau mixta
Sdr. IC STg
-semne si simptome ca urmare a incapacitatii VS de a expulza in
intregime sg pe care il primeste in diastola cu scaderea debitului in Ao si staza
in venele pulmonare
Cauze: boli ale miocardului (CI, IMAc Miocardite, CM), HTA es sau sec,
Sao, IAo, IMitrala, tulburari de ritm cu alura ventriculara inalta
IVStg evolutiv- cronica sau acuta
Cronica-dispnee de efort cu carcter progresiv si fatigabilitate precoce
prin staza pulmonara sau dispnee de repaus cu ortopnee
Ex ob:sa deplasat in jos
Auscultatie: tahicardie cu ritm regulat sau neregulat
-prezenta galop ventricular stg (protodiastola)
Suflu de insuficienta mitrala functionala
Puls-alternant
Resp- RC de staza la bazele pulmonare
IVSTg-acuta
-debut brusc prin dispnee paroxistica nocturna astm cardiac- sau EPAc
Astm cradiac- accesele de dispnee paroxistica in prima a noptii apar in
mod brusc lipsa de aer cu ortopnee dispneea este mixta cu tahipnee si neliniste
anxietate, accesul dureaza 15-20 min dupa care sau cedeaza sau evolueaza spre
EPAc
Dgs dif de criza de astm bronsic in care avem dispnee exp tuse cu
expectoratie perlata iar la auscultatie RS si RR wheezing, MV cu expir prelungit
53

EPAc- urgenta a IVSTg medicatie majora, apare brusc noaptea prin
cresterea pres cap pulm peste 30 mmHg cu transudat abundent lichid alvelor

-simptome: brusc sau lent prin dispnee inspiratorie, tuse seaca, apoi cu
expectoratie rozacee, spumoasa, abundenta prin extravazarea sg din alveole
Semne: ortopnee, anxietate, agitatie, palid, cu buze cianotice, transpiratii
reci, hiperpnee cu resp zgomotoase cu gura deschisa, tahipnee
Resp- percutie- SM la ambele baze
Auscultatie: MV plus ploaia de RC si RSC de la baze spre varf si se retrag
in sens invers
Ex ob : C_V modificari din IVS cronica cu galop ventricular stg TA este
decapitata cu scadrea TA max
-Rx toracic- HVStg, staza pulmonara, cu hidrotorace drept
ECG- tahicardie, HVS, tulb de ritm , FIA ESV flutter atrial, tahicardie
paroxistica, IM cu semne de ischemie sau necroza
IVD
Cauze: CV IVS, leziuni valvulare pulmonare si Ts , cardiopatii congenitale
P-CPCr acut, subacut sau cronic
CPCr- apare prin
1. ocluzia AP brusc cu dilatarea brusca a VD si apare in TB-embolii, TB-oza
acuta a AP,
-embolia poate fi grasoasa. Gazoasa, microbiaan, etc
2.excuzia brusca din circulatia pulmonara a unui segm
pulmonar(atelectazie, AB, emfizem pulmonar, pn acuta)
3.aparitia brusca a unui shunt cardiac sau vascular stg -dreapta
simptome
Brutal dupa un acc embolic pulmonar care realizeaza CPAc
clinic: junghi toracic brutal, dispnee sufocanta, tahipnee, anxietate, sputa
de Infarct pulmonar, semne de soc puls tahicardic galop VDr
Ob: Ap resp: semne fizice ale sdr de condensare prin Infarct pulmonar
IVD Cr
Simptome: dispnee de efort sau repaus fara ortopnee, balonari,
inapetenta prin staza portala, hepatalgie de efort, oligurie, nicturie, cu
densitate normala, cefalee nocturna insomnie, somnolenta diurna, agitatie
psiho0motorie prin hipoxie cerebrala
Semne: cianoza gen la extr si proeminente, turgescenta jugularelor
edeme cardiace, hepatomegalia de staza(LSTG) consistenta moale, marg ant
rotunjita de consistenta dura, marginea ant ascutita, HTDr, ascita
Ex Ob: CV sa deplasat inafara apexului , zg cardiace diminuate, zg 2 in P2
acc, galop ventr drept ,suflu de Its functionala
54

Rx: cresterea in volum a VD si AD
ICC globala
-IVS +IVD sfarsesc prin a antrena in suferinta si cealalta a inimii
Ea se poate instala de la inceput, simptomele si semnele de insuficienta
biventriculara
Dgs de IC implica , precizarea bolii declansatoare , cond favorizante,
gradul de IC , clasa NYHA f-ct, reversibilitatea sau ireversibilitatea
ICGrd I dispnee de efort
ICCGrd II dispnee de efort + staza viscerala(P, F, R)
ICCGrd III dispnee de efort +staza generalizata anasarca
Clasificarea NYHA
Anamneza pune in evidenta capacitatea f-ct a bolnavilor cardiaci
STD I-fara limitarea capacitatii de efort obisnuita(D, ST, Palp)
STD II- usoara limitare a efortului la activitati obisnuite ele produc
oboseala, dispnee, palpitatii, stenocardie si asimptomatica in repaus
STD III- bolnavii prezinta o limitare importanta a capacitatii de efort apar
la ef fizice mai mici dacat cele obisnuite
STD IV- bolnavii sunt incapabili de orice activitate fizica prezinta dispnee,
palpitatii, stenocardie si in repaus si se acc la cel mai mic efort fizic
CP subacut
-Cauze: carcinomatoza pulmonara, TBC , starea de rau astmatic
CPCr- apare in
1.deformatii toracice-(cifoscolioze, torace infundibular)
2.boli pleuro-pulmonare(toracoplastii, pneumotorax, pleurezii inchistate)
3.boli pulmonare propeiu-zise(BPCO, emfizem pulmonar, fibroze pulmonare)
4.boli cardiace-SP, defecte septale, anomalii v. Pulmonare
5.Bolile AP (SP, Tb-oza AP, embolia pulmonara
Sdr pericardice
-sacul pericardic inveleste inima si e format din 2 portiuni fibros si seros
formata din pericard visceral epicardic in contact cu miocardul si pericard
parietal aderent de pericardul fibros
Intre portiune viscerala si cea parietala se afla cavitatea pericardica cu
10-50 ml lichid pericardic care permite glisarea celorr 2 foite
Afectat-1.inflamator+pericardite
Acute sau subacute, de cauze str, tbc, piogeni,luetica, virale, micotice,
toxoplasmoza, metabolice, colagenoze, neoplazii,
Cronice: constrictive, cu revarsat cronic, mediastino-pericardita
2.non-inflamatorii, hidropericard, hemopericard, pneumopericard,
3.malformatii
4.tu pericardice benigne, maligne
55

Pericardita acut
Pericardita reunatismala in copilarie
Pericardita tbc in adolescenta
Pericardita pn, la copil
Sunt 2 forme : uscata si lichidiana(sero-fibrinos, hemoragic,
purulent,chilos)
Cantitatea de lichid variaza de la 100-3000 ml in zonele declive
F-pat: durerea prin distensia terminatiilor nervoase, inflamatia
pericardului, iritare defrenic
Dispnee: prin prezenta lichidului in pericard care afecteaza diastola,
compresiune data de lichidul pericardic pe bronsii, si vasele de la baza cordului,
cu reducerea CV
Tusea: prin compresiune bronsica si deplasarii mediastinului cu disfagie,
disfonie, midriaza
Sdr de tamponada acuta cardiaca: triada Beck:, cresterea pres venoase,
hepatomegalie si turgescenta jugularelor, scadrea presiunii arteriale este sec
scaderii debitului sistolic si adebitului cardiac, ,,cord linistit radiologic inima are
activitate minima.
Hipotensiune
Pericardita exsudativa
-debut sec unei P uscate, insidios cu aparitia lenta a lichidului sau brusc
F-ct dispnee , durere, tuse iritativa , disfagie, cianoza, palpitatii, midriaza
Ex ob: bombarea reg precordiale, deplasarea in sus in sp III-IV, pozitie
mahomedana , semnul pernei, sau genupectorala.
Palpare: diminuarea sa, cu deplasre in sp III-IV ic
Auscultatie: dim zg cardiace, frecatura pericardica, pulsul paradoxal, TA
scazuta sau normala, jugulare turgescente + semne de suferinta dreapta
Rx-inima in carafa
ECG- ST-supra sub sau izolectric, T QRS, normal sau cu amplitudine
scazuta
Punctie pericardica
Pericardita cronica
pericardita constrictiva
=leziuni fibroase constrictive, calcificate, duc la tulburari de umplere
diastolica a inimii
Cauze: peste 45 -50 de ani, posibil bacilara sau cu piogeni
Pericardul se transforma intr-un sac fibros inextensibil
Simfizarea, calcificarea aderenta de organele vecine se asociaza leziuni
ale miocardului ficatului, rinichiului, plaman
56

Scade debitul cardiac prin jenarea sistolei, reducerea umplerii diastolice
care duc la h-TA puls mic, tahicardie reflexa
Dispnee staza venoasa, retentie hidro-salina
simptomatologie
Dureri precordiale de tip pleural, sau anginos, acc de efort sau respiratie,
dispnee la efort si decubit, cianoza generalizata sau cefalica ca urmare a jenarii
circulatiei cavei superioare cu edem al extr cefalice, febra sau subfebrilitati
Ex ob: retractia varfului sau pluricostala, fixarea varfului cordului,
Auscultatie: zg cardiace normale asurzite sau acc
Rx stergerea sinusurilor cardio-frenice
ECG: P mitral, QRS redus in amplitudine, modificaro de repolarizare
HTA
=cresterea valorilor TA peste limitele acceptate ca fiind fiziologice
20% intrre40-60 ani, si 28% intre 25-64 ani, raport F:B nesemnificativa
Incidenta in crestere , frecvent > 40 de ani,
Afecteaza organe tinta cord Ao, R
Clasificarea HTA dupa valorile presiunii arteriale
o VN Tas <130, TAD <85 mmHg
o HTA STD I usoara TAS 140-155, TAD 90-99mmHg
o HTA STD II moderata TAS 160-179 , TAD 100-109mmHg
o HTA STD III severa TAS 180-209 ,TAD 110-119mmHg
o H TA STD IV foarte severa TAS > 210, TAD > 120mmHg
Clasificarea clinica
o 1.HTA es primara 95% din totalul HTA poate fi benigna sau
maligna
o 2.HTA secndara sau simptomatica, renala (prerenala,sau
renovasculara, renala sau parenchimatoase ) , endocrina (SR,
Hipofizare, tiroidiene, paratiroidiene, ovariene, diabet)
o HTA de origine CV (coarctatia de Ao, Iao, BAV complet, din ICC,
ats)
o HTA de origine nervoasa centrala (edem cerebral, TCC, tu
cerebrale, ) sau periferica cu placi de aterom pe zone reflexogene
o HTA din boli metabolice(O, DZ, Guta, Porfirie)
o HTA toxica, eclampsia gravidica saturnism, oxid de carbon,
o HTA infectioasa
o HTA maligna sdr valorilor presionale TAD> 130mmHg asociate cu
edem papilar la FO
o HTA accelerata cu valori ale FO STD III hg+ exudate retiniene

57

HTA esentiala
Sdr hipertensiv a carui cauza nu a fost identificata , frecvent inatalnita la
pacienti in stres cu un stil de viata nesanatos .
Fact genetici , Na si apa, SNV , fact hemodinamici , fact de mediu,
rezistenta la insulina
Anamneza pune in evidenta simptome cerebrale (neuro psihice)
iritabilitate, anxietate, astenie, scaderea capacitatii de concentrare
Neurologice: cefalee, fronto-occ, debut matinal, ameteli, tulb auditive,
acufene tinitus, tulb de vedere scotoame, vedere neclara, AVC tranzitorii
spasme vasculare eclipse cerebrale, afazie tranzitorie, monoplegii, hemiplegii
Cardiace: palpitatii, dureri precordialae, dispnee,
Renale: nicturie, poliurie, hematurie
Periferica: extr. Reci, crampe musculare, parestezii, impotenta sexuala,
dureri articulare
AHC : AP, DZ, ICC, BAV, Guta, LES, AB , DLP
Tratamente: ACO, AINS antidepresive triciclice
Ex Fizic: tip constitutional, cu diferite faciesuri, pletoric , palid in HTA
renala
Sa dinamic, amplu, deplasat lateral si in jos , ssistolic f-ctional de ejectie ,
ss po bilateral in obstr a renale,
Neurologic: simetria faciala, nistagmusul, tulb de echilibru, si de
coordonare ROT, BABINSKI
Paraclinic: FO, sdt I ingustarea lumenului arterial,
Std II scleroza adventiciei arterei care devine stralucitoare si la
incrucisarea cu o vena produce comprimarea acesteia semnul baionetei Salus
Gunn
Std III hg retiniene adaugate modificarilor anterioare
Std IV Edem papilar plus modificarile anterioare
Rx toracic hipertrofie ventriculara STG
ECG- HVSindicele Sokolov Lyon SV1+RV5-6>35, LIN
Investigatii renale: urina, /24 ore, clearence de creatinina , cr, Uree, Ac,
uric, Na, K, ,renina plasmatica
Echo-cord, arteriografia, echo-doppler,
complicatii
CI (AP, IMAc), ICC, Aritmii, afectarea vaselor mari, cerebrale, renal
h-TA
Scaderea maximei sub 100 mmHg ,iar minima <65 mmHg, se considera
boala cand este simptomatica ameteli, cefalee, astenie, palpitatii, transpiratii
Poate unteresa atat maxima cat si minima, sau amandoua durabila sau
trecatoare, esentiala, secundara, sau ortostatica
58

H-TA ortostatica =scaderea TA sis >30mmHg si TAD > 15 mmHg fata de
valorile inregistrate in clinostatism , se produce numai cand bolnavul sta in
picioare, simptomele uneori nesesizabila, alteori ameteli, senzatie de sfarseala,
lipotimii, sincope, tahicardie, bradicardie, tulb neurologice accese epileptice,
paralizii definitive
Cauze: iatrogena(hipotensor, neurologic, antidepresiv), neurogena (boala
Parkinson, scleroza multipla, porfirie), endocrina insuf SR, hipofizara
Arteriopatiile
- modificari morfo-functionale ale peretilor arteriali
care induc diminuarea calibrului vascular sau chiar obliterarea completa,
irigatia deficitara a tesuturilor tributare , determinind ischemia tisulara care sta
la baza tuturor manifestarilor de suferinta arteriala.
sexul- frecventa cea mai mare este la persoanele de sex masculine, la
femei intilnim arteriopatii functionale boala Raynaud,
-virsta- inexistente la copii si adolescenti, apar la virstinici
-AP- de depistat factorii de risc DZ, ricketioze, RAAc, degeraturi, fumatul.
-APP- ats, cauza cea mai frecventa
-IBA- debutul -brusc in arterita acuta infectioasa embolia arteriala, care
determina ischemia acuta si totala
-crizele vasomotorii ale bolii Raynoud la nivelul degetelor mainii bilateral
si simetric,
-debut insidios in arteriopatiile cornice
Simptome-durere si parestezii, senzatie de greutate de oboseala de
raceala a membrului afectat, ca expresie a ischemiei uneori legate de effort.
Durerea symptom cardinal al arteriopatiilor care poate fi paroxistica ,
intermitenta, si durerea continua de repaus.
Claudicatia intermitenta se manifesta printr-o durere paroxistica care
apare in cursul unui effort fizic cedeaza in repaus si reapare la reluarea
efortului .In cazul arteriopatiilor unui mb. Inferior durerea apare la effortul de
mers si se localizeaza la nivelul musculuturii posterioare a gambei in molet de
unde poate iradia spre coapsa sau picior, durerea este intense are character
constrictiv si oblige bolnavul sa se opreasca din mers, este echivalentul periferic
al durerii coronariene din angina pectorala,
Ischemia este mec. comun , care in conditii de efort induce hipoxia,
generind metaboliti acizi care acumulindu-se local irita terminatiile nervoase si
provoaca durerea , elemental tipic al claudicatiei intermitente il constituie
disparitia completa a durerii, in repaus.
Frigul intensifica durerea si o face sa apara mai rapid.
Disatnta parcursa permite adeseori o apreciere cantitativa a gravitatii
arteriopatiei,astfel se diferentiaza 4 grade de ischemie
59

o -grd 1 aparitia durerilor la mers, si disparitia in timpul mersului fara
oprire
o -grd2-aparitia durerilor la mers si persisitenta lor in mod constant dupa o
anumita distanta parcursa fara oprire
o -grd3-aparitia durerilor la mers care se manifesta intr-atat incit oblige
repausul oprirea din mers
o -grd4-durerea persista si in repaus.
Daca masuram distanta parcursa de bolnav pana la aparitia durerii
obtinem indicle de claudicetie, cu cat aceasta este mai mic cu atat suferinta
este mai grava.
Durerea cronic din bolile arteriale este datorat ischemiei periferice din
diferite boli urmate de reducerea irigaiei zonei aferente musculare. Aceast
durere apare iniial la creterea necesarului de oxigen muscular prin efort fizic.
Ea se manifest prin durere n molet accentuat la efort din ce n ce mai mic,
mai precis la un numr tot mai mic de pai, cednd chiar la oprirea mersului.
Este cunoscut sub denumirea de claudicaie intermitent i este cu att mai
grav cu ct numrul de pai la care apare este tot mai mic.
Cauze: arteriopatia diabetic (micro i macroangiopatie), trombangeita
obliterant, arterita aterosclerotic, arterite infecioase, etc
Variante de arterite obliterante:
arterita temporal HORTON, din insuficiena circulatorie cerebral;
sindromul ORTNER din arteriopatiile mezenterice;
sindromul RAYNAUD, apare la pacieni sub forma durerilor prin spasmul
arteriolelor digitale, declanat de expunerea la frig i prin existena unor
crioglobuline la rece care precipit, nglobnd i hematiile, producnd
microtrombi. Expunerea la frig a degetelor de la mini (mai ales) determin
apariia palorii, durere intens, amoreal i ulterior cianoza lor. Expunerea
imediat la cldur determin apariia unor dureri intense, furnicturi, roeaa
lor, care se pstreaz mai mult timp.

Examenul arterelor
Atitudine nu exist o atitudine specific la bonavii cu arterit cronic.
Putem meniona doar accentuarea durerilor la nivelul membrelor inferioare n
clinostatism, multe din dureri fiind date i de neuropatia ischemic care se
dezvolt concomitent. Aceasta determin pacienii s adopte poziia cu
picioarele atrnate, reducerea necesarului de oxigen fiind dat de rcirea
degetelor n aceast poziie i ameliorarea tranzitorie a durerilor.
Inspecia
Culoarea tegumentelor se refer la nivelul extremitii afectate,
aceasta fiind examinat comparativ cu cea normal. Culoarea depinde de tipul
60

de obstrucie arterial, cronic sau acut precum i dac obstrucia este
parial sau total. Datorit acestei obstrucii, culoarea tegumentelor n zona
neirigat va fi palid. In cazul obstruciei complete prin embol la nivelul unei
artere principale, va apare durerea acut urmat de paloare intens, cianoz i
gangren, dac nu se iau msuri imediate de dezobstrucie. In caz de obstrucie
lent, progresiv, apar modificri locale, nsoite de durere dar n timp se pot
dezvolta colaterale suplimentare i durerea se atenueaz.
Examenul clinic care pune n eviden tulburrile de circulaie periferic
i localizarea aproximativ const n 2 teste de postur:
testul de postur BURGER: const n ridicarea membrului inferior n
poziie vertical timp de 3 minute. Tegumentele tlpii devin galben-glbui
pentru ca dup readucerea la poziia orizontal, s devin marmorate.
testul lui RATSCHOW: urmrete mai mult umplerea venoas a
membrului inferior.
Ridicat vertical membrul inferior, venele de pe faa dorsal a piciorului se
vor goli; dac este lsat n poziia orizontal, normal ele se vor umple dup 15
secunde dar n caz de ischemie periferic acest proces va fi mult ntrziat.
Arteriografia este investigaia de elecie care ne poate ajuta s
evideniem locul obstruciei mai ales naintea interveniei chirurgicale. Ea a
demonstrat c sediul obstruciei arteriale este mai sus situat dect indic
paloarea tegumentelor din zona afectat.
Tulburrile trofice pot interesa tegumentele i fanerele irigate normal
de arterele acum afectate. Aceste modificri constau n:
piele uscat, subiat, unghii friabile, deformate, ngroate, uneori cu
striaii; cderea prului pe zona respectiv;
reducerea esutului celular subcutanat urmate de subierea degetelor
ulceraii, necroze cicatrici ale degetelor; n angiopatia diabetic i
arterita aterosclerotic apare mumificarea halucelui i ulceraia pe partea
dorsal a piciorului, cunoscut sub numele de" mal perforant plantar"

Palparea reprezint o metod important n examinarea arterelor,
practic cea mai important clinic.
Se va ncepe cu palparea temperaturii cutanate la nivelul zonelor
modificate la inspecie. Ea se va face cu dosul degetelor, comparativ cu zona
opus. Se va pune n eviden rceala tegumentelor n zonele neirigate, uneori
cu prezena unei hipersensibiliti locale.
Palparea arterelor reprezint metoda de investigare cea mai important.
Examinarea se face cu dou sau trei degete palpnd artera periferic prin
comprimare uoar pe planul osos subjacent. In acest mod se simt pulsaiile
care sunt sincrone cu btile cordului.
61

Examinarea se ncepe de la extremitatea cefalic:
o palparea arterei temporale superficiale se face simetric dreapta stnga
o modificri patologice:
artere ngroate n ateroscleroz
artere ngroate i dureroase n arterita Horton ( aspect de "eav
de pip" sau "trahee de gsc")
o palparea arterelor carotide se face pe rnd comprimnd artera carotid
naintea muchiului sterno-cleido-mastoidian pe apofiza transvers a
vertebrei cervicale
o palparea arterei axilare se face sprijinnd braul bolnavului cu o mn n
timp ce cu cealalt se palpeaz artera axilar prin comprimarea ei pe
cutia toracic n vrful piramidei axilare
o palparea arterei brahiale se face comprimnd cu degetele artera pe osul
humerus la nivelul culisei bicipitale
o palparea arterei radiale se face prin palparea ei la nivelul anului radial
i este cea mai frecvent efectuat
o palparea arterei cubitale se face prin comprimarea ei pe faa intern
cubital (mai dificil de efectuat)
o palparea aortei n furculia sternal se poate efectua doar n caz de
anevrism de aort
o palparea aortei abdominale se face doar la pacienii mai slabi, n
clinostatism palpnd paraombilical stnga
o palparea arterei femurale comune se face la nivelul arcadei crurale la
nivelul triunghiului lui Scarpa, artera fiind comprimat pe osul femural.
Pentru a face mai accesibil palparea arterei femurale se poate aplica o
pern sub oldul pacientului.
Palparea arterei femurale interne se face la nivelul feei interne a coapsei
deasupra genunchiului la ieirea ei din canalul lui Hunter
palparea arterei poplitee se face la nivelul spaiului popliteu cu pacientul
n clinostatism cu genunchiul flectat, policele pe rotul i indexul i mediusul pe
arter
palparea arterei tibiale posterioare se face la nivelul poriunii ei distale
situate n anul retromaleolar intern
palparea arterei pedioase sau artera dorsal a piciorului se face prin
depistarea ei la nivelul primului spaiu intermetatarsian, locul ei putnd avea
diferite variante anatomice pe faa dorsal a piciorului

Aspecte de semiologie a pulsului
In urma palprii pulsului se descriu:
62

frecvena pulsului depinde de frecvena cardiac, ea fiind normal ntre
70-80 bti/minut; sub aceast frecven se descrie bradicardia, iar peste
tahicardia.
Pulsul se poate lua numrnd batile pe minut n cazul ritmului neregulat
sau pe 15 secunde, nmulind cu 4 n cazul pulsului regulat.
In caz de puls neregulat de recomand luarea pulsului cu stetoscopul
mezocardiac i a pulsului la radial, diferena ntre ele constituind deficitul de
puls.
Transmiterea concomitent a btilor cardiace cu pulsul chiar i
neregulat poate s semnifice prezena posibil a extrasistolelor, fiind
obligatorie nregistrarea electocardiogramei
ritmicitatea pulsului este n mod normal regulat, intervalele ntre
pulsaii fiind aproximativ egale. Exist posibilitatea fiziologic a diferenei ntre
btile cardiace din inspir (mai frecvente) i expir (mai rare), fiind cunoscut
sub numele de aritmie respiratorie. Patologic pot apare modificri ale ritmului
n tulburrile de ritm cardiac:
n extrasistolie apare o btaie prematur, uneori putnd s apar o
pauz compensatorie postextrasistolic
n tahicardii paroxistice, pulsul este foarte frecvent, ritmic; n cazul TP
complicate cu oc pulsul este slab btut, filiform
n fibrilaia atrial pulsul este total neregulat i de cele mai multe ori la
frecvene crescute poate fi decelat deficitul de puls
amplitudinea pulsului are o mare valoare semiologic n unele boli
cardiace.Pentru depistarea modificrilor de amplitudine este necesar o
experien clinic a examinatorului. Modificri patologice:
amplitudine mare a pulsului apare n insuficiena aortic ("pulsus
magnus" sau "celer et altus"), hipertensiunea arterial, sindroame hiperkinetice
(boala basedow, anemii asociate cu tahicardie)
amplitudine mic, abia perceptibil "pulsus parvus"- apare n stenoza
aortic, stenoza mitral strns, infarct miocardic, insuficiena cardiac, stri de
oc evoluate spre colaps
celeritatea pulsului reprezint rapiditatea cu care unda pulsatil lovete
degetele examinatorului, fiind direct proporional cu diferena dintre
presiunea arterial sistolic i diastolic.
Este cea mai mare n insuficiena aortic "celer et altus" (pulsul lui
Corrigan sau "sltre i depresibil") i cea mai mic n stenoza aortic, puls
numit "parvus et tardus"
presiunea pulsului reprezint fora cu care unda pulsatil lovete
degetele examinatorului. Se descriu : un puls dur n hipertensiunea arterial,
ateroscleroz i un puls moale n insuficien cardiac global, oc, colaps.
63

Inregistrarea pulsului sfigmograma n mod normal prezint o pant
ascendent, un vrf i o pant descendent mai lent, ntrerupt de o bucl
numit unda dicrot care este determinat de nchiderea valvulelor sigmoide
aortice i lovirea coloanei de snge de acestea. Se descriu:
pulsul bigeminat se caracterizeaz prin dou pulsaii, una ampl dat de
revoluia cardiac normal, urmat dup o scurt pauz, de o pulsaie mai mic
dat de contracia ventricular efectuat pe ventriculi parial umplui cu snge,
urmat de o pauz mai lung dup care ciclul se reia. Apare n extrasistolele
sistematizate, bigeminate.
pulsul alternant se caracterizeaz printr-o pulsaie ampl, normal dup
care apare o pulsaie de amplitudine mai mic, cu pauze egale ntre ele.Cauza
apariiei acestui puls este alterarea funciei contractile a miocardului,
contraciile ventriculare avnd loc n mod diferit de la o btaie la alta: pulsaia
ampl corespunznd contraciei tuturor miofibrilelor, pe cnd n cea de
amploare mic se contract doar o parte din ele. Apare n cardiopatia
ischemic, postinfarct miocardi, insuficiena cardiac global
pulsul paradoxal (Kussmaul) se caracterizeaz prin diminuarea pn la
dispariia amplitudinii n timpul inspirului, cnd se produce o scdere
accentuat a presiunii intratoracice cu o acumulare crescut sanguin n venele
mari i n atrii urmat de scderea debitului cardiac i implicit a undelor de
puls. Apare n tumori mediastinale, pericardita exudativ i constrictiv, simfize
pleurale mari stngi.
pulsul dicrot reprezint o exagerare a undei dicrote fiziologice care n
mod normal nu se palpeaz (unda dicrot ia natere n urma izbirii coloanei de
snge de sigmoidele aortice). In condiii patologice grave: febra tifoid, anemii
severe, granulia TBC se poate palpa o und dicrot pulsatil
pulsul anacrot apare destul de rar n semiologia cardiac i reprezint o
bombare pe panta ascendent a undei de puls de pe sfigmogram care devine
palpabil. Apare n stenoza aortic.
pulsul bisferiens se caracterizeaz prin dou unde sistolice palpabile i
trebuie difereniat de pulsul bicrot. Apare n ateroscleroz, stenoza aortic
subvalvular.
Simetria pulsului reprezint prezena similar a pulsului la membrele
superioare, stng i drept, precum i la membrele inferioare stng i drept.
Modificri patologice n sensul absenei pulsului n jumtatea superioar i
prezena lui n jumtatea inferioar semnific un anevrism de cros aortic; in
boala TAKAYASU, arterita arcului aortic numindu-se i boala fr puls; lipsa
bilateral la arterele femurale este semnificativ pentru tromboza bifurcaiei
aortei abdominale n sindromul LERICHE; iar asimetria ntre partea stng i
64

dreapt poate apare n caz de arteriopatii aterosclerotice sau obliterante,
embolii arteriale
In cazul absenei pulsului la palpare se pune n discuie prezena unei
obstrucii acute sau cronice la nivel arterial n: trombangeita obliterant,
obstrucie prin aterom, tromb sau embol pe arterele respective.
In urma palprii arterelor se poate obine uneori o senzaie particular
de tip senzaie vibratorie care poart numele de "tril". Acesta este dat de
anevrismele arteriale, fistulele arterio-venoase frecvent posttraumatice.

Ascultaia arterelor
Ascultaia arterelor are semnificaie minor dar poate fi semnificativ n
anumite boli:
o prezena unui suflu sistolic paraombilical drept sau stng, sau n regiunea
paravertebral lombar, poate semnifica stenoz de arter renal
o prezena dublului ton, al lui TRAUBE sau a dublului suflu al lui DUROZIER
la ascultaia arterei femurale la nivelul tringhiului lui SCARPA, semnific o
insuficien aortic
o suflu dulce aspirativ diastolic la carortid semnific o insuficien aortic
o suflu aspru rugos, sistoloc la carotid semnific o stenoz aortic
Examene paraclinice:

Oscilometria
Reprezint o investigaie instrumental a arterelor extremitilor prin
care se poate verifica permeabilitatea arterelor. In acest scop se utilizeaz
oscilometrul tip PACHON sau RECKLINGHAUSEN pentru determinarea
permeabilitii arterelor de la membrele inferioare i mai rar de la cele
superioare. Oscilometria se face comparativ stnga dreapta avnd n vedere c
indicele oscilometric nu are valori foarte precise, ele ncadrndu-se ntre dou
valori maxime i minime.
Valorile orientative ale indicelui oscilometric la nivelul membrelor
inferioare ar fi urmtoarele:
La gamb: 1/3 inferioar 2-4 uniti cu medie de 3, iar 1/3 superioar
4-6 uniti cu medie de 5
La coaps: 1/3 inferioar 6-7 uniti cu medie de 6, iar 1/3 superioar
8-10 uniti cu medie de 9
In interpretarea oscilometriei se iau n considerare doar diferenele mai
mari de 2 uniti n dou regiuni simetrice.
Scderea indicelui oscilometric pn la zero apare n arteritele
obliterante acute i cronice.

65

Ultrasonografia Doppler
Reprezint metoda cea mai utilizat actualmente permind detectarea
fluxului pulsatil n artere i nivelul la care este obstruat artera. Se recomand
n diagnosticul arteriopatiilor cronice obliterante ale membrelor, n ischemiile
acute, n stenozele sau obliterrile arterelor cervicale, craniene, sindromul
posttrombotic, fistule arterio-venoase
Arteriografia i aortografia abdominal
Arteriografia reprezint metoda prin care n urma injectrii unei
substane de contrast iodate n trunchiul arterial principal (artera femural,
brahial) se vizualizeaz radiologic traiectul arterei cu toate modificrile
morfologice existente.
Acestea pot fi : stenoze sau obstrucii complete arteriale, dilataii
anevrismale, fistule, unturi arterio-venoase, circulaia colateral dezvoltat. Se
recomand mai ales n chirurgia cardiovascular preoperator sau postoperator
n caz de grefe vasculare.
Aortografia abdominal reprezint aceeai metod utilizat pentru
vizualizarea aortei abdominale i a ramurilor sale (artere renale, trunchi celiac,
artere mezenterice, artere iliace, bifurcaia aortei). Se utilizeaz tehnica
SELDINGER prin injectarea substanei de contrast pe un cateter retrograd din
artera femural n aort.
Indicaii: anevrisme sau tromboze aortice, embolii, unturi arterio-
venoase, tumori benigne sau maligne abdominale i mai ales pentru depistarea
stenozelor de arter renal din hipertensiunea reno-vascular
Explorarea radiologic arterial
Este utilizat rar la vrstnici mai ales prin examenul abdomenului prin
care se pot evidenia calcificri sau plci ateromatoase mari la nivelul aortei
abdominale, aretrelor iliace
Explorarea tensiunii arteriale
Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de coloana sanguin
asupra pereilor arteriali. In msurarea TA deosebim:
tensiunea arterial sistolic care reprezint valoarea maxim, depinznd
de fora de contracie a ventriculului stng, de volumul de snge mpins n
aort i de elasticitatea aortei
tensiunea arterial diastolic care reprezint valoarea minim i depinde
de rezistena periferic arterial, de funcionalitatea valvelor aortice i de
vscozitatea sngelui
TA se msoar cu ajutorul tensiometrelor care pot fi de diferite feluri: cu
mercur, cu manometru, electronice automate cu afiaj digital.
Tehnica msurrii TA: se aplic manonul tensiometrului pe bra deasupra
cotului, se nchide ventilul; se pompeaz aer n tensiometru, concomitent
66

lundu-se pulsul la artera radial. In general se las s se ridice indicatorul
tensiometrului cu aproximativ 30-40mmHg deasupra valorii la care dispare
pulsul radial. Dac tensiometrul nu este dotat cu stetoscop medicul ataeaz
stetoscopul la plica cotului pe artera brahial sub manon, dup care se
deurubeaz ncet ventilul. Primul zgomot sesizat att stetacustic ct i la
radial reprezint valoarea tensiunii arteriale sistolice sau maxime. Se ascult
btile n continuare, iar momentul dispariiei acestor zgomote reprezint
tensiunea arterial diastolic sau minim.
Valorile normale ale tensiunii arteriale conform OMS sunt 140/90 mmHg.
Pentru a evalua n mod corect valoarea tensiunii arteriale la un pacient
se impune msurarea ei la ambele brae, aceasta diferind de la stnga la
dreapta n mod normal cu 10-15 mmHg. De asemenea este necesar
msurarea tensiunii n clino i n ortostatism, cunoscut fiind faptul c n
ortostatism TA maxim poate s scad la unii pacieni (hipotensiunea
ortostatic mai frecvent la tineri i la femei.
In cazul n care se suspecteaz o coarctaie de aort este obligatorie
msurarea TA i la membrele inferioare. In acest caz maneta tensiometrului se
aplic pe coaps iar stetoscopul fie la nivelul arterei femurale deasupra
canalului lui HUNTER, fie la artera poplitee din spaiul popliteu. In mod normal
TA la membrele inferioare este mai mare cu 15-20mmHg fa de cea de la bra,
dar n coarctaia de aort vom ntlni o hipotensiune arterial.
La pacienii cu fibrilaie atrial datorit debitului sistolic variabil se
msoar TA de 2-3 ori consecutiv i se face o medie a valorilor.
TA bazal reprezint valorile tensiunii arteriale msurate dimineaa dup
un somn normal, n condiii de linite.
TA incidental reprezint valoarea tensiunii gsit la un control de
rutin, aceasta uneori putnd fiind dat i de stressul emoional al pacientului,
motiv pentru care ea trebuie msurat din nou dup 10-15 minute de dialog cu
pacientul, precum i repetarea ei periodic pentru a exclude existena unei
hipertensiuni arteriale reale.
Aspecte particulare ale TA:
hipertensiunea arterial divergent este dat de o cretere a valorilor
tensiunii maxime fr a fi nsoit i de creterea celei minime diastolice.
Aceasta poate s apar la vrstnici, n ateroscleroz, n hipertiroidism,
insuficien aortic.bloc atrio-ventricular gradul III. Exemplu. TA 220/90mmHg
hipertensiunea arterial convergent este dat de o cretere
semnificativ a TA diastolice i este ntlnit mai ales n nefropatii.


67

SINDROAME VASCULARE ARTERIALE

In cadrul acestor sindroame arteriale se ntlnesc dou categorii:
o arteriopatii funcionale, reversibile: boala RAYNAUD, eritromelalgia
o arteriopatii organice: ischemia acut i cronic periferic

Sindromul de ischemie arterial periferic acut
Definiie: reprezint ntreruperea n mod brusc a circulaiei sngelui din
artere terminale sau principale secundar unor tromboze sau embolii arteriale.
Cauze:
stenoz mitral complicat cu fibrilaie atrial
endocardite bacteriene acute i subacute
postinfarct miocardic cu tromb intracavitar mobilizabil
insuficien cardiac global cu fibrilaie
tromboze intraarteriale pe aterom
posttraumatic
In urma obstruciei arterei se produce o ischemie postobstructiv urmat
de necroza aferent arterei respective (gangren). In cazul emboliilor se poate
produce i o trombozare n aval de obstrucie i distal emboliei i spasme
arteriale reflexe care agraveaz ischemia din zona respectiv.
Simptomatologie:
durere vie, atroce de-a lungul arterei obliterate
parestezii, furnicturi, amoreli la nivelul extremitii respective
agitaie psihomotorie
Examenul clinic obiectiv constat:
paloarea pacientului
paloarea i rceala tegumentelor la nivelul membrului ischemiat urmate
de cianozarea ulterioar
absena pulsului
impotena funcional a membrului respectiv
tulburri de sensibilitate
Clasificarea Fontaine
STD I- asimptomatic in care obstr vasculara redusa este compensata si nu
produce tulb subiective
STD II- prezenta claudicatiei intermitente si este clasificat in std II a cand
pragul de aparitie al claudicatiei intermitente depaseste 200m si std II b cand
claudicatia intermitenta apare sub 200m
STD III este marcat de aparitia durerii in repaus durere nocturna
foarte intensa duce la insomnie, se amelioreaza in pozitie sezanda cu picioarele
68

atarnand la marginea patului , in acest stadiu circulatia in repaus la orizontala
nu mai este eficienta pentru irigarea tesuturilor
STD-IV este std tulburarilior trofice care duc la necroze, ulceratii sau
gangrene
Examene paraclinice:
ultrasonografia Doppler
arteriografia
Evoluie
Ischemia acut periferic este o urgen medico-chirurgical care poate
rspunde rar la tratament vasodilatator aplicat imediat dup accident sau
conduce la gangrena membrului respectiv, afiliat arterei ischemiate care va fi
urmat de amputaia lui; n cazuri grave (gangrene depite) se produce
decesul bolnavului
Sindromul de ischemie arterial periferic cronic
Definiie: reprezint un sindrom frecvent ntlnit n patologia vascular
datorit obstruciei treptate la nivelul unor artere principale sau
secundare permind dezvoltarea unei circulaii colaterale
Cauze:
arteriopatia aterosclerotic (la nivelul arterelor mari)
macroangiopatia diabetic (la nivelul arterelor mari)
trombangeita obliterant la fumtori (la nivelul arterelor mici i mijlocii)
Simptomatologie:
debut insidios
oboseal
durere la mers la distane din ce n ce mai mici, adic prezena
claudicaiei intermitente
tulburri cutanate trofice
tulburri de sensibilitate
Examenul clinic:
depinde de momentul n care se prezint pacientul, tegumentele
membrului respectiv putnd fi palide, mai reci sau cianotice
prezena de tulburri trofice, tegumente descuamate, suprainfecii
reducerea pn la absena pulsului
Examene paraclinice:
ultrasonografia Doppler
arteriografia
Evoluie:
Fr tratament evoluia este spre gangren secundar obstruciei
treptate la nivelul membrului respectiv
69

Sdr. venoase
1.sdr. Varicos
El poate fi primar sau secundar
Primar- degenerescenta a peretelui venos care in anumite cond.
Favorizeaza dilatatii venoase circumscrise si neregulate denumite varice
Cauze: factori endigeni(genetic, varsta, sexul, obezitatea sarcina), factori
exogeni(fizici, geografici, sociali)
Exista si teoria parietala(deficienta primitiva a tes conj din perete), teoria
valvulara(insuf venoasa valvulara) teoria anastomotica (disfunctia sunturilor
arterio-venoase)
Clinic: se manifesta in ortostatism cedeaza in clinostatism
Senzatie de neliniste in gamba , presiune in molet,,picioare de plumb,,
parestezii, reducerea pilozitatii gambelor
Manif obiective: varicele, in 1/3 sup a gambei, edemul este constant in
ortostatism dispare dimineata sau este permanent cand s-a instalat insuficienta
venoasa cronica
Modificari trofice: localizate maleolar, se extind proximal teg ingrosate
pigmentate, eczeme, teg subtiri, cianotice mai ales la frig/ celulita
Complicatii: IVCr, ruptura de varice, flebita superficiala, micoze infectii
atrofii dermite pigmentare

Sitemul venos superficial
Proba Sicard(bolnav in decubit dorsal pus sa tuseasca , se constata o
bombare a safenei interne ce se propaga ca o unda spre genunchi) Proba
Scwartz , Brodie-Trendelenburg
Sistemul venos superficial
Proba Perther , Delbot-Macquat, si proba celor 3 garouri.
flebografia
Sdr trombo-embolic
Formarea unui tromb intravascular la nivelul endoteliului .
Fact favorizanti(medicamentosi, digitala, diuretice, sarcina, imobilizati la
pat, poliglobulii, obezitate, ats, neoplasme viscerale,infectii), factori
declansanti(traumatisme, interventii obstr, intev ch) factori determinanti
(leziuni parietale, date de cateterisme, venoase injectii iv
Forme anatomo-clinice
1.sdr. Tb-otic superficial =apare pe vene aparent sanatoase sau
varicoase care are doua variante
A. tb-oza pe fond varicos spontana, sau dupa traumatisme sau interventii
ch, febra durere in regiunea afectata
70

Clinic: semne de inflamatie tegumente calde rosii, usor inflamate, la
palpare apare durerea vena tb-ozata se palpeaza ca un cordon dur dureros si
edem local
B. tb-oza venoasa superficiala migratorie releva o infectie latenta,
procese proliferative, arterita Burger
D. tb-flebita superficiala necrozanta este o forma rara insoteste
sindroameel grave de ischemie periferica
Sdr tb-otic venos profund
Procesul intereseaza venele profunde ale gambei durere spontana dar si
provocata sub forma de paraestezii greutate durere , cu sediul in molet, se
intensifica in ortostatism la mers sau compresiune manuala
In tb-ozele pelvine procesul tb-otic are loc in sinusurile uterine, de unde
se extinde la venele uterine si ca atare apar fenomene uterine simptome
urinare polachiurie, disurie, incontinenta urinara , durei anale, tenesme,
constipatie, meteorism
Clinic: febra semnul lui Mikaelis variaza de la 38-39 grade celsius
Pulsul semnul lui Mahler are aspect catarator de la o zi la alta
Durerea apare la palpare in regiunea mediana a fetei anterioare a tibiei
pretibial sant retromalelor, flexia dorsala a piciorului provoaca durere in molet
semnul lui Homans , edem de staza,,poate fi alb cu piele neteda lucioasa cu
aspect cerat denumit si phlegmatio alba
-poate fi albastrui denumit phlegmatio coerulea dolens cu piele
albastruie, dureros, voluminos, cu impotenta f-ct importanat

















71

SEMIOLOGIA GURII SI FARINGELUI

Anamneza
nn- se ntlnesc malformaii congenitale precum buza de iepure, gura de
lup sau uvula bifid.
copilarie- anomalii de erupie a dinilor att la prima ct i la a doua
dentiie,caracterizate prin modificri de form, structur, numr, poziie: rino-
faringite i stomatite.
aduli gsim carii dentare, inflamaii ale mucoasei bucale, infecii de
focar, tumori.
Varstnici- vom ntlni atrofia mucoasei oro-faringiene i tumori.
APP
cauze locale sau generale care s poat provoca boli ale gurii sau
faringelui.
traumatisme locale n antecedente precum mucturi involuntare,
proteze metalice iritante, agresiuni termice prin lichide calde sau reci, iritaii
chimice prin ingestie accidental sau voluntar de acizi sau baze puternice, prin
ingestia de plumb, bismut, fosfor, mercur, insecto-fungicide.
Unele boli infecioase se pot manifesta la nivelul tractului digestiv
superior precum varicela, scarlatina, sifilisul i tuberculoza. Exist boli
metabolice care afecteaz gura i faringele precum diabetul zaharat, pelagra,
lupusul eritematos diseminat, leucemia.
Alte boli care prezint simptome oro-faringiene sunt anemia, diateza
hemoragic, parazitozele intestinale, hepatita cronic, ciroza hepatic.
CMV
Marii consumatori de dulciuri au carii dentare.
Deficitul de vitamine C i PP conduce la afeciuni ale cavitii bucale.
Scorbutul genereaz sngerri ale gurii.
Muncitorii expui la sruri ale unor substane precum mercur, crom,
fosfor, brom, plumb pot prezenta semne de suferin a cavitii bucale.
Agricultorii au suferine similare prin expunerea la insecto-fungicide.
Simptomele sunt reprezentate de dureri cu caracter de arsur, tulburri
de deglutiie (disfagie faringian), tulburri de salivaie i modificri ale
gustului.
Durerile cavitii bucale. Durerea lingual se numete glosalgie sau
glosodinie i este nsoit de obicei de parestezii (glosoparestesii). Ele sunt
spontane sau provocate de alimente. Sunt de mic intensitate precum
glosodinia din anemia pernicioas sau foarte tenace i de intensitate mare
72

precum n stomatite i glosite care sunt inflamaii ale mucoasei bucale sau
linguale.
Glosodinia
Afeciunile locale sunt reprezentate de toate bolile limbii: inflamaii,
ulceraii, tumori, fisuri, micoze. Cauzele generale sunt reprezentate de anemia
pernicioas n care vom ntlni glosita lui Hunter (o limb roie cu atrofia
generalizat a papilelor), deficitul de vitamine B1, B6, PP (pelagr, sprue),
anemia prin deficit de fier, parazitozele intestinale, ciroza hepatic, uremia,
diabetul zaharat, epilepsia, intoxicaia cu sruri de mercur, alergia alimentar.
Cauzele de vecintate sunt reprezentate de durerile dentare care au
caracter nevralgic cu manifestare local sau la distan nct durerea este
prezent deseori doar la sediul de iradiere. Aceste dureri au caracter fulgurant,
fiind resimite n regiunea maxilar, mandibular sau oftalmic. Alte cauze de
vecintate sunt reprezentate de protezele vicioase, pulpita, litiaza salivar,
candidoza oral.
Durerea cu caracter de arsur apare n stomatite care au cauze
infecioase, alergice sau toxice, sau n gingivite.
n pulpite durerea este de tip nevralgic, continu, uneori pulsatil i
foarte intens. Ea este o inflamaie a pulpei dentare prin carii dentare,
paradontopatii sau traumatisme cu fracturi dentare.
O durere foarte intens, prelungit, rezistent la terapia uzual se
ntlnete n nevralgia de trigemen i gloso-faringian.
Tulburrile de deglutiie oro-faringiene
disfagie faringian -senzaie de dificultate n executarea timpului buco-
faringian al deglutiiei, nsoit de durere.
apare n procesele inflamatorii care intereseaz regiunea limfatic i
bogat vascularizat a faringelui superior, amigdalelor, pilierilor i vlului palatin.
Cauzele locale sunt reprezentate de stomatite, arsuri locale, ulceraii,
tumori, xerostomie, glosit, paralizie lingual, faringit acut, amigdalit acut,
abces amigdalian, flegmon faringian.
Cauzele de vecintate sunt laringita flegmonoas latero-faringian i
tumorile laringiene.
Cauzele generale implicate sunt hidrofobia, tetanosul, intoxicaia cu
stricnin, spasmofilia, deficitul de riboflavin, anemia prin deficit de fier i
diabetul zaharat.
73

Tulburrile de salivaie
se caracterizeaz prin creterea sau reducerea cantitii de saliv.
Hipersalivaia se numete ptialism iar cnd devine foarte abundent nct iese
din cavitatea bucal se numete sialoree.
Hipersalivaia apare n boli digestive (stomatite, parotidite, erupii
dentare la copii, foame, ingestie de alimente acre i n general toate afeciunile
mucoasei bucale, esofagite, gastrite, uneori n boala ulceroas sau n
parazitozele intestinale la copii), n boli neurologice (turbare, criza epileptic,
encefalita epidemic, tabes, nevralgia trigeminal).
Cea mai abundent salivaie apare n stomatita cu mercur, sarcin,
hidrofobie, tabes dorsal, paralizie bulbar. Hipersalivaia este indus de
pilocarpin, ezerin, iodur de potasiu.
Reducerea sau suprimarea secreiei salivare se numete xerostomie sau
non-salivaie. Ea apare n: deshidratri importante, boli infecioase acute,
intoxicaia cu belladona, atropin, substane opiacee, sindromul Sjgren (gur
i ochi uscai manifestri articulare), litiaz salivar, protez dentar vicioas,
deficit de vitamine A, PP.
Modificri ale gustului
Ele se caracterizeaz prin gust neplcut sau prin reducerea ori dispariia
senzaiei de gust.
Senzaia de gust neplcut apare n carii dentare, piorei alveolare,
gingivite cronice, amigdalite cronice, sinuzite cronice, faringite, proteze dentare
metalice.
Gustul metalic poate fi determinat de prezena unor proteze dentare, n
pancreatita cronic i n intoxicaia cronic cu metale (crom, plumb).
Gustul acru este caracteristic celor cu regurgitri acide, iar gustul amar
este caracteristic celor cu colecistopatii, colite cronice, uneori fiind prezent i n
nevroza astenic.
Gustul pervertit se ntlnete n boli psihice sau n leziuni neurologice
centrale.
Gustul de ficat stricat apare n insuficiena hepatic, iar gustul dulceag
apare n difterie.

Examenul obiectiv al cavitii bucale
Examenul obiectiv al cavitii bucale cuprinde inspecia i palparea.
Se va practica inspecia i palparea feei, regiunii maxilare i
submandibulare.
74

Apoi se va examina cavitatea bucal fr a neglija unele regiuni mai puin
accesibile precum faa intern a buzelor sau regiunea faringian (cu ajutorul
unei spatule).
Examenul obiectiv poate fi completat cu palparea endobucal
Tegumentele periorale. Prezena unor pete mici pigmentare de culoare
maro sau negru care se pot continua i la mucoasele adiacente, labial, bucal,
nazal, ocular permite diagnosticul de polipoz pigmentar a intestinului
subire (sindromul Peutz-Tourrain-Jeghers), boal cu transmisie dominant.
Pe mucoasa bucal pigmentaia seamn foarte bine cu cea din boala
Addison.
Buzele
Se va inspecta cu atenie anul nazo-labial (o depresiune superficial
care se ntinde de la nas pn la buza superioar) pentru a evidenia buza
despicat (cheilo-schisis). Cnd este prezent, mai ales dac este nsoit de o
vorbire nazal, se va inspecta i palatul pentru descoperirea aceleiai cicatrici
(cheilo-gnato-palato-schisis).
Bolta palatului poate fi perforat i de abcese sau gome sifilitice. n
continuare, privii colurile gurii pentru a evidenia crpturi sau fisuri (cheilita
angular sau zblua). Crpturile sunt maro-roietice, umede, superficiale,
liniare iradiind dinspre colurile gurii cu apariia de pustule care se sparg lsnd
o cicatrice persistend, adnc i dureroas..
La copii cauza lor este infecioas (streptococ sau candida). Sunt
obinuite i la btrni care au danturi deficitare sau incorect ajustate care nu
permit o nchidere normal a gurii.
Cheiloza apare n anemia feripriv sever sau n deficitul de vitamin B2
(riboflavina).
Orice fel de descuamaie sau inflamaie a buzelor se numete cheilit.
Ea este obinuit i autolimitant n condiii de vreme rece. n herpesul
simplu labial asociat de obicei cu o coriz ntlnit n pneumonie, meningit,
grip, febr paratifoid, naintea ciclurilor menstruale apar pe buze vezicule i
cruste grupate pe o zon roie
atenie oricrei ulceraii a buzelor.
Carcinomul (epiteliomul) apare de obicei pe buza inferioar la distan de
linia medie. Ulcerul este nedureros, plat i superficial ns n timp marginea
poate deveni proeminent iar induraia palpabil.
Epiteliomul trebuie difereniat de kerato-acantom, de granulomul piogen
i de ancrul din sifilisul primar. Kerato-acantomul (molluscum sebaceum) este
o leziune produs prin hipertrofia stratului granulos al pielii. De obicei se
prezint ca un nodul ferm, rotund, uneori ulcerat. Apare de obicei pe buza
superioar i se vindec spontan fr tratament.
75

Ragadele, leziuni albe care pleac din colul gurii i se continu spre
interior, datorate unei cheiloze asociate cu sifilis congenital, sunt azi doar de
interes istoric
Prindei uor buza inferioar cu degetul arttor i degetul mare de la
ambele mini i ntoarcei-o complet n afar, pentru a inspecta mucoasa
labial. Dou leziuni se pot descoperi de obicei: ulcerul aftos i chistele de
retenie. Ulcerul aftos este mic, dureros i superficial, galben, nconjurat de un
halou ngust, hiperemic. Aceste ulcere pot fi descoperite i pe limb, mucoasa
bucal i palat.
Chistele de retenie din glandele mucoase ale buzelor i mucoasa bucal
sunt rotunde, bombate, cu un aspect alb sau albstrui. Se pot observa i pe
mucoasa buzei inferioare.
Buze mrite n volum apar n acromegalie, mixedem, limfangiom sau alte
tumori ale buzelor, edem Quincke. Culoarea este fad n anemie, cianotic
cnd comprimm vena cav superioar sau n insuficiena cardiac sau cardio-
pulmonar, rou-purpuriu, viiniu n policitemia vera.
Buzele sunt uscate i crpate n deshidratarea sever i n toxiinfeciile
severe precum febra tifoid, tifosul exantematic, pneumonia. Prile libere ale
buzelor vor fi acoperite de cruste aderente, negru-maronii care se numesc
furiginoziti.
Mirosul gurii i al aerului expirat
El poate fi fetid, dulceag, putrid, fecaloid, amoniacal. Mirosul gurii este
definit ca foetor ex ore. Mirosul generalizat se numete halitoz. Mirosul
neplcut se poate datora la unii oameni lipsei de interes pentru igiena gurii.
Mirosul putrid, fetid este ntlnit n neoplasmul limbii i faringelui, carii
dentare neglijate, alveolita purulent, abcese sau gangrene dentare, stomatita
gangrenoas sau ulceroas, proteze dentare vicioase, angina sever, supuraia
bronho-pulmonar, gastrit flegmonoas, neoplasmul gastric sau esofagian
Mirosul fecaloid nsoit de dureri abdominale este ntlnit n ileus.
Mirosul de alcool este ntlnit la pacienii alcoolici.
Mirosul amoniacal apare n uremie.
Mirosul de scatol-indol (miros de ficat sau rinichi stricat) este ntlnit n
insuficiena hepatic grav (foetor haepaticus). Un miros fad, dulceag se
percepe n angina difteric i n stomatita Ploud-Vincent.
Mirosul de aceton este ntlnit n cetoza diabetic sau la pacienii n
inaniie.
Mirosul de usturoi se percepe n intoxicaia cu fosfor sau arsen, de tutun
la fumtori, de paie putrede n bruceloz, de gaze intestinale fetide n
constipaia cronic, de migdale amare n intoxicaia cu cianur de potasiu.
76

Dintii
Solicitai pacientului s v arate dinii. Dac pacientul are protez, cerei-
i s-o scoat i apoi s deschid gura larg. Cu ajutorul unei spatule ndeprtai
buzele i apoi obrajii, dup care numrai dinii prezeni i inspectai cariile.
Cel mai frecvent lipsete al treilea molar al mandibulei rmas neerupt
(mseaua de minte).
Lipsa dinilor produce indigestie, dar la persoanele edentate ea poate fi
prevenit prin folosirea protezelor.
Se vor examina modificri precum implantarea, mrimea, conformaia,
culoarea, numrul dinilor, sau posibile carii dentare cu repercursiuni locale sau
generale.
Anomalii de implantare. Ele pot apare din cauza unor obiceiuri greite
dobndite n copilrie (copii care i sug degetul) i se caracterizeaz prin: dini
nclinai n fa, lateral sau napoi sau anomalii de dezvoltare a maxilarelor.
Aceste aspecte se ntlnesc frecvent i n sifilisul congenital.
Anomalii de mrime. Ele se caracterizeaz prin macro sau microdentiie.
Pulpita este inflamaia pulpei dentare, este foarte dureroas i necesit o
foarte rapid intervenie medical. Alte forme patologice sunt gangrena
pulpar, infecia de focar, absena dinilor (ntlnit cnd dinii sunt extrai n
scop terapeutic).
Granulomul dentar este o form cronic de infecie de focar reprezentat
de un proces inflamator izolat cronic peri-apical care apare n dintele cariat sau
mort. El poate genera suferine la distan, inclusiv reumatismul poliarticular
acut.
Paradontopatiile marginale cronice sunt boli cu etiologii variate, cu
agravare progresiv i cu tendin de extindere. Ele implic esutul parodontal
iar n final conduc la pierderea dintelui. esutul parodontal este esutul morfo-
funcional care asigur dispoziia dinilor pe maxilare. Cauzele pot fi endocrine,
metabolice, tulburri neuro-endocrine, factori de iritaie locali (ocluzie dentar
traumatizant).
Gingiile
Gingiile. Gingiile se examineaz simultan cu dinii. Gingia sntoas, de
culoare roz ader strns de gtul dintelui i are o margine ascuit. Odat cu
vrsta apare recesiunea gingival, care face ca dinii s par mai lungi i care
expune cementul de dedesubtul smalului. Acesta este un factor favorizant
pentru infecii. n general gingiile sunt roz. n anemia simptomatic sunt palide,
iar n stomatite sunt rou intens din cauza inflamaiei mucoasei gingivale.
Epulis este termenul general folosit pentru a descrie orice umfltur de
la nivelul gingiei maxilei sau mandibulei.
77

n deficitul de vitamina C apar precoce gingivite hemoragice, iar n
formele grave ulceraii i necroze. n diabetul zaharat exist o gingivit
caracterizat prin gingii tumefiate, hipertrofiate, roii i uor sngernde, iar n
dezechilibrele metabolice apar ulceraii, tulburri trofice ale gingiilor sau
paradontoz.
Limba
Cere-i bolnavului s scoat limba. Imposibilitatea de a o exterioriza n
totalitate (ankiloglosia) este ntlnit, rar, la nou-nscui cu limb n cravat (o
scurtare congenital a frenului lingual) sau n neoplasmele avansate ale limbii
care intereseaz i planeul cavitii bucale.
Cnd neoplasmul intereseaz marginea limbii (cea mai frecvent
localizare) i planeul cavitii bucale, se observ o uoar deplasare a limbii
spre zona afectat. Deviaiile uoare sunt ns relativ frecvente i se pot datora
unei asimetrii a maxilarelor.
n hemiplegie, se observ devierea spre partea paralizat. n leziuni ale
nervului hipoglos sau ale centrilor si se observ fasciculaii de partea afectat
care cu timpul devine nefuncional i profund deprimat (hemiatrofie
lingual).
Limba este mrit (macroglosie) n glosit, acromegalie, oligo-frenie,
mixedem, limfangiom, amiloidoz, edem Quincke. Scderea mrimii
(microglosie) apare n bolile bulbare, tabes, paralizia progresiv generalizat,
leziuni ale nervului hipoglos. Tremor al limbii apare n stri nervoase, tireo-
toxicoz, delirium tremens, intoxicaie cu mercur, tumori cerebrale i
parkinsonism.
Culoarea limbii. n anemia sever se ntlnete limba palid. Modificri
de culoare se ntlnesc deseori dup ingestia de alimente colorate precum vin
rou sau dulciuri colorate
Gradul de hidratare al limbii. Gradul de hidratare al limbii ne ofer
informaii privind gradul de hidratare al corpului, dac pacientul nu respir pe
gur.
Limba uscat, maronie, este ntlnit n stadiile avansate ale unor boli
grave, mai ales n uremie i ocluzia intestinal acut, n bolile febrile care
evolueaz cu deshidratare prin vrsturi, diaree, transpiraii abundente, diabet
zaharat cu acidoz, sindrom Sjgren, boli ale nasului (polipoz, adenoidit,
secreii nazale) care oblig pacientul s respire pe gur.
Limba ncrcat. Limba ncrcat ofer puine informaii pentru o
anumit boal. Se ntlnete deseori la marii fumtori. Limba ncrcat se
caracterizeaz prin prezena unui strat cremos, albicios, pe faa sa dorsal. Ea
apare n boli febrile, deshidratare, boli ale cavitii bucale cu tulburri de
masticaie, diete fr alimente solide.
78

Limba din scarlatin prezint la nceput papile de culoare rou aprins
dispuse pe un strat gros de culoare alb. Cu timpul stratul alb dispare lsnd
nite papile hipertrofiate dispuse pe o suprafa rou aprins care dau aspectul
de limb zmeurie
Limba scrotal se caracterizeaz prin cteva anuri adnci de 2-5 mm.
situate pe faa dorsal a limbii, precum desenul scrotal sau nervurile unei
frunze (limb foliacee). Are caracter ereditar. Ea apare i n sifilisul congenital,
mpreun cu anomalii ale dinilor i buzelor, n achilia gastric i n anemia
pernicioas.
Limba geografic se caracterizeaz prin zone exfoliate, superficiale i
depapilate care alterneaz n mod neregulat cu zone neexfoliate, dnd aspectul
de hart geografic. Cauza este necunoscut. Se ntlnete la copii i femei
alergice.
Limba lucioas, roie, strlucitoare, neted apare n anemia Biermer.
Pacientul prezint arsuri ale limbii, glosita Hunter, care are valoare diagnostic.
Culoarea sa roie contrasteaz cu paloarea tegumentar.
Acest aspect apare i n pelagr, caexie, anemie sever, ciroz hepatic
i policitemia vera.
Limba cianotic albastru violacee apare n bolile cardiace congenitale i
n cordul pulmonar cronic
Ulceraiile limbii. Ele sunt mecanice, chimice, infecioase i tumorale.
Ulceraia mecanic. Apare n traumatisme ale limbii produse de carii
dentare, proteze metalice vicioase, epilepsie. Ulceraia apare pe marginea
limbii, iar dup vindecare las cicatrici.
Ulceraia chimic. Ea se ntlnete n intoxicaiile cu mercur, acizi sau
baze puternice sau cu diferite substane stomatologice
Ulceraia infecioas. Ea apare n sifilis, tuberculoz laringian sau
pulmonar, stomatit aftoas sau ulcero-membranoas, herpes lingual, ancru
sifilitic.
Ulceraia neoplazic. Ea are aspect de crater, de form neregulat, cu
margini rigide i ngroate, acoperit de o mas foarte dureroas, cenuiu
murdar, sngernd, nsoit de o adenomegalie satelit cu miros fetid.
Mucoasa bucal.
Vom urmri culoarea, erupii, ulceraii sau sngerri.
Culoarea normal a mucoasei bucale este roz.
n anemie este palid. n bolile care evolueaz cu cianoz este violet.
n stomatit este rou intens. n afara modificrilor de culoare i a
tumefaciei mucoasei, orice stomatit evolueaz cu arsuri locale sau uscciune.
Tipuri de stomatit:
79

Stomatita eritematoas (cataral)Stomatita eritematoas
purulentStomatita micotic. Stomatita candidozic (Muguet).Stomatita
ulceroasStomatita aftoasStomatita ulcero-membranoasStomatit
hiperplazic
Eruptiile
Erupiile. Ele sunt prezente pe faa intern a obrajilor n urma unor boli
infecioase. De exemplu, semnul lui Kplick n rujeol.
Erupia vezicular cu ulceraii a mucoasei obrajilor apare n varicel,
herpes, parotidita epidemic (o uoar tumefacie a mucoasei i a orificiului
canalului lui Stenon).
Erupia hemoragic apare n boli care evolueaz cu purpur hemoragic.
Pigmentaia mucoasei bucale apare n boala Addison. n acest caz apar
pete violet maronii pe mucoasa obrajilor, precednd manifestarea clinic a
bolii.
Planeul bucal
La copii ntlnim o scurtare a frenulum linguae sau o fuziune ntre baza
limbii i planeul bucal care va duce la o ntrziere n apariia i dezvoltarea
vorbirii. Tot la copii mai ntlnim calculi salivari sau mici tumorete chistice.
n angina Ludwig este frecvent o infiltraie flegmonoas, rugoas i
dureroas a planeului bucal, boal nsoit de febr, sialoree, halitoz,
tumefacie i induraie a esuturilor nvecinate, care conduc spre o posibil
compresie a laringelui, dispnee, edem glotic i disfagie. Prezena unei infecii
streptococice cu punct de plecare dentar este obligatorie.
Vlul palatin. La acest nivel ntlnim modificri congenitale precum
palatoschizis (gura de lup) care const n nchiderea incomplet a prilor
laterale ale palatului i n comunicarea direct a cavitii bucale cu fosele
nazale. Acest aspect poate sau nu s fie asociat cu buza de iepure (fisura buzei
superioare), configuraia ogival a vlului ntlnit la copiii rahitici, sau
perforarea sa prin gom sifilitic sau abces.
Palatul moale i uvula. Paralizia palatului moale din sindromul bulbo-
protuberanial este ntlnit n tumori cerebrale, encefalit, meningit,
paralizie pseudo-bulbar, sau ca i complicaie tardiv a unor forme severe de
difterie.
Paralizia bilateral se caracterizeaz prin palat moale i uvul imobile,
atone, flasce, regurgitarea pe nas a lichidelor nghiite, la care se adaug
dizartrie i abolirea reflexului palatinal.
n caz de insuficien aortic, uvula pulseaz i devine ritmic colorat i
respectiv decolorat. n edemul Quincke, palatul moale i uvula cresc n
80

dimensiuni putnd conduce spre asfixierea pacientului. n stomatita aftoas, la
nivelul palatului moale apar mici vezicule sau ulceraii cu evoluie favorabil.
Faringele
Comprimnd limba pacientului cu o spatul, vom examina peretele
posterior al cavitii bucale, obinnd date despre oro-faringe i amigdale.
Inflamaia zonei limfatice a faringelui (mai frecvent ntlnit la nivelul
amigdalelor palatine) se numete angin (este ntlnit mai frecvent la copii i
adolesceni). Angina nseamn ngustarea istmului faringian indus de
inflamaia amigdalelor, nsoit de disfagie. Inflamaia localizat strict la nivelul
amigdalelor se numete tonsilit. Cnd afecteaz ntreg oro-faringele, se
numete faringo-amigdalit
Tonsilita sau angina acut sunt pe locul doi ca frecven dup infeciile
acute ale cilor respiratorii superioare. Toate sunt foarte contagioase, mai ales
cele cu streptococ -hemolitic, care pot conduce la septicemie, efecte toxice la
distan (difterie, scarlatin), sau se pot transforma ntr-un focar infecios
cronic care acioneaz la distan.
n etiologia anginelor interfereaz virusurile i bacteriile, mai ales
streptococii, mycoplasma, ciupercile (frigul este favorabil aciunii lor).
Simptomatolgia este dominat de disfagie (dificultate n nghiire), cu
uscciunea gurii sau hipersalivaie, febr, frison, dureri de cap, stare general
alterat i adenopatie satelit.

STAREA DE NUTRIIE
Exist mai multe ci de abordare a strii de nutriie. Cea mai important
este anamneza clinic, care include condiiile de alimentaie, precum i
examenul obiectiv, care include msurtorile antropometrice.
Determinarea indicilor masei corporale. Stabilirea relaiei dintre
greutatea corporal i nlime este o estimare simpl, la subiectul adult.
Limitele normale de variaie ale indicelui, calculate prin formula urmtoare,
sunt 1025: Indicele Quetelet al masei corporale = Greutatea (kg)/ nlimea
(m)
Intervenia alimentar va fi necesar n practic dac indicele Quetelet
este mai mic de 18 sau dac pierderea n greutate corporal n cursul unei boli
este mai mare de 10%. Pacienii cu un indice Quetelet mai mare de 30 au o
obezitate att de sever nct se recomand scderea ponderal.
Starea de nutriie reprezint relaia dintre alimentaie, pierderile
energetice i greutatea corporal corelat cu nlimea, sexul i vrsta. Ea este
reprezentat prin esutul adipos i muscular.
81

Obezitatea este rezultatul creterii cantitii de esut adipos. De aceea
pierderea important de esut adipos duce la starea de slbire
La copiii malnutrii ntrzierea creterii n nlime tinde s rmn n
urma ntrzierii creterii n greutate, iar reluarea creterii normale apare numai
dup ce malnutriia se corecteaz. De aceea, la copii, relaia dintre greutate i
nlime ar trebui totdeauna corelat cu vrsta, folosinduse tabelele
standard. n marasm, se ntlnete o sever retardare n cretere i o slbire
general dar cu albuminemie normal, fr edeme, copilul fiind relativ activ. n
kwashiorkor, retardarea creterii nu este att de sever, dar apar modificri
tegumentare i de pilozitate, hipo-albuminemie, edeme.






























82

SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI
Anamneza
Vrsta i sexul. La copii ntlnim anomalii congenitale ale esofagului
precum atrezia esofagian, non-perforaia esofagului, strictura esofagului,
fistula eso bronic i eso traheal. De asemenea, copiii pot nghii corpuri
strine.
La aduli se ntlnete ingestia voluntar sau accidental de acizi tari sau
substane caustice, dar i tulburri funcionale ale esofagului sau cardiei. La
femei la acest nivel sunt frecvente spasmul sau achalazia.
La vrstnici este frecvent neoplasmul esofagian.
Esofagita sau ulcerul peptic esofagian sunt produse de alimente,
consumul de substane toxice, ingestia de alimente foarte calde sau foarte reci,
tahifagia, excesul de condimente sau lichide concentrate.
Antecedentele patologice. Ingestia accidental sau voluntar a unei
substane caustice conduce la strictura esofagian.
Boli generale precum anemia feripriv sau sclerodermia prezint i
semne ale unor boli esofagiene.
Simptomele bolii actuale. Debutul poate fi insidios, lent sau brusc.
Debutul acut apare n ingestia de corpi strini. Debutul insidios apare n
cancerul esofagian sau n stri post caustice. Tulburrile esofagiene
funcionale au debut acut cu evoluie intermitent, capricioas.
Simptomele bolilor esofagiene. disfagia; durerea esofagian;
regurgitarea.
Disfagia
este dificultatea n nghiire. Dup localizare, poate fi de 2 feluri: disfagia
eso-faringian n care obstacolul se afl la nivelul faringelui (cauzele fiind
amigdalita, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat); disfagia esofagian
propriu-zis care const n senzaia de oprire a bolului alimentar la nivelul
tractului esofagian.
Localizarea disfagiei corespuinde locului leziunii esofagiene.
Modul de debut: brusc n tulburrile funcionale esofagiene precum
spasmul i achalazia. n aceste cazuri disfagia este tranzitorie, capricioas i de
multe ori paradoxal (alimentele solide trec uor n timp ce alimentele lichide
trec cu dificultate). Debut lent, progresiv n obstacolele mecanice (strile
post-caustice, tumorile benigne i maligne, compresiile extrinseci). n acest caz
este dificil nghiirea att a solidelor ct i a lichidelor.
Este foarte important diagnosticul diferenial ntre disfagie i senzaia de
nod n gt (globus hystericus), care caracterizeaz persoanele cu nevroz
isteric.
83

Aceast disfagie apare n esofagita acut (prin substane corozive),
hernia hiatal, achalazia, cancerul esofagian, diverticulita esofagian,
sclerodermie, diabetul zaharat, ulcerul peptic esofagian, corpi strini,
sindromul Plummer-Vinson i compresia extrinsec a esofagului.
Durerea esofagian
Ea se manifest sub forma unei arsuri retrosternale n partea inferioar
a esofagului i apare dup mese abundente, n poziii de decubit dorsal prin
refluxul n esofag al acidului din stomac. Este ntlnit n hernia hiatal,
esofagita peptic i ulcerul gastro duodenal.
Durerea poate fi perceput ca o senzaie de constricie retrosternal, la
diferite nivele ale esofagului, sau ca o senzaie de distensie. Durerea iradiaz pe
o zon mare i simetric i este nsoit de disfagie i regurgitare.
Regurgitarea
este refluxul alimentelor din esofag n gur fr grea. Coninutul ei este
reprezentat de saliv, mucus, resturi alimentare nedigerate maronii cu miros
fetid.
Nu conine acid clorhidric liber apare imediat dup deglutiia
alimentelor, n obstruciile sau obstacolele situate deasupra, sau mai trziu
cnd obstacolul este situat n partea inferioar a esofagului.
Cele ntrziate sunt abundente pentru c partea din esofag situat
deasupra obstacolului se dilat i se colecteaz o cantitate mare de resturi
alimentare. Aceast regurgitare se numete vom esofagian
Voma pituitar este o vom fals i conine mucus i saliv. Ea apare
dimineaa nainte de micul dejun la 2 categorii de persoane: alcoolicii i femeile
gravide. Ruminaia este regurgitarea care const n rumegarea coninutului
regurgitat i renghiirea sa. Apare la nevrotici.
Examenul obiectiv
endoscopiei cu fibre optice cu vizualizare video a revoluionat
examinarea esofagului. Cu acest instrument se poate inspecta direct esofagul,
folosind doar o sedare uoar i anestezie local faringian. Pentru c ea
permite fotografierea i biopsierea oricrei leziuni suspecte, aceast tehnic
poate fi considerat investigaia de ales n bolile esofagului
Cazurile suspecte de esofagit, strictur sau ulcer peptic, cancer i varice
esofagiene sunt imediat confirmate prin endoscopie, n timp ce endoscopia
terapeutic nlocuiete chirurgia n numeroase cazuri de varice esofagiene
hemoragice sau stricturi esofagiene. n cancerul inoperabil al esofagului,
protezele paliative pot fi inserate endoscopic.

84

SEMIOLOGIA BOLILOR ABDOMENULUI
Anamneza

Durerea abdominal este spontan. Viscerele abdominale sunt sensibile
la stimuli precum distensia, tensiunea, contracia, spasmul muchilor netezi,
obstrucii la nivelul viscerelor, iritaie acid, inflamaie, ulceraie, ischemie,
traciune, distensia capsular a unor viscere (splina, ficatul).
Prezena unei dureri sugereaz fie un proces patologic, fie tulburri ale
metabolismului neuronal. Cnd tulburrile neuro-endocrine se prelungesc, apar
consecine negative.
Localizarea durerii. Durerea abdominal poate fi difuz (avnd o iradiere
generalizat), sau localizat. Regiunile topografice ale abdomenului:
HD
E
FS
HS
O
FD
FID
H
FIS

HD = hipocondrul drept FS = flancul stng
HS = hipocondrul stng O = zona ombilical
E = epigastrul FID = fosa iliac dreapt
FD = flancul drept FIS = fosa iliac stng
H = hipogastrul

Direcia de iradiere a durerii abdominale.
Intensitatea durerii abdominale depinde de intensitatea procesului
patologic i de gradul de percepie a senzaiei de durere. Intensitatea sa poate
fi redus, moderat, foarte intens sau insuportabil (n acest caz se numete
colic).
Caracterul durerii. Poate fi sub form de arsur, neptur, presiune,
cramp, lovitur de pumnal, sfiere, distensie.
Modul de debut este insidios n cancer, brusc i brutal ntr-o colic.
Condiiile de apariie. Durerea abdominal poate fi legat de alimentaie
(n ulcerul gastro-duodenal), poate fi legat de defecaie sau miciune sau
poate fi declanat de coninutul alimentaiei (alimentele colecisto-kinetice).
85

Modul de dispariie a durerii. n ulcerul duodenal, durerea dispare dup
consumul de lapte n timp ce pansamentele gastrice alcaline o atenueaz. n
caz de stenoz piloric, voma amelioreaz pacientul.
Evoluia durerii. Durerea abdominal poate fi intermitent, continu sau
persistent.
Simptome de nsoire. Durerea abdominal poate fi nsoit de
inapeten, scdere ponderal, eructaii, grea, vom, tulburri de tranzit
intestinal, diaree i constipaie.

Cauzele durerii sunt abdominale sau extra-abdominale. Cauzele
abdominale sunt localizate sau difuze
Cauzele durerii abdominale difuze sunt: peritonita acut primitiv i
secundar ,peritonita cronic prin tuberculoz sau cancer, bolile intestinale
,ocluzia intestinal (volvulus, torsiune), scleroza aortei abdominale cu anevrism
disecant de aort, durere abdominal cu alte etiologii (tabes, boala Addison,
porfiria acut, purpura Henoch), intoxicaii acute i cronice cu ciuperci, mercur,
plumb, substane caustice sau insecto-fungicide.
O alt cauz este i ocluzia arterelor mezenterice (ateroscleroz,
embolism, tromboz mezenteric). Tromboza mezenteric conduce la infarct
intestino-mezenteric caracterizat prin durere atroce, localizat n regiunea peri-
ombilical, care iradiaz apoi, fiind nsoit de semne de iritaie peritoneal,
colaps i diaree hemoragic.
Cauzele durerii abdominale localizate sunt apreciate n funcie de poziia
topografic a dureri
n zona epigastric se proiecteaz stomacul, duodenul, lobul stng al
ficatului, corpul pancreasului i colonul transvers
n zona hipocondrului drept se proiecteaz ficatul, sistemul biliar, flexura
dreapt a colonului i loja renal dreapt.
n zona hipocondrului stng se proiecteaz splina, flexura stng a
colonului i rinichiul stng
n flancul drept se proiecteaz colonul ascendent i descendent, ureterul
drept, zona ombilical.
n zona iliac dreapt durerea este produs de apendicita acut i
cronic, inflamaia cecului,
n zona iliac stng durerea este produs de sigmoidite, recto-
sigmoidite, rectocolita ulcero-hemoragic, tumori, litiaz ureteral.
n zona hipogastric durerea este produs prin afeciuni ale vezicii
urinare precum cistita acut i cronic,
La brbai se ntlnesc i afeciuni ale vezicii urinare i prostatei specifice.

86

Cauzele extra-abdominale ale durerii abdominale
Boli pulmonare precum pleurezia, infarctul pulmonar, fracturile costale,
nevralgia costal;
Boli cardio-vasculare precum infarctul miocardic acut, pericardita acut,
angina pectoral, insuficiena cardiac congestiv;
Stri patologice ale coloanei vertebrale: fracturi, spondiloz, spondilit,
tumori vertebrale, discopatii, tabes dorsal, mielom multiplu;
Boli neurologice: tumori cerebrale, meningo-encefalite, accident vascular
cerebral, nevroz, psihoz
Endocrinopatii: boala Addison, boala Basedow, diabet zaharat
decompensat;
Boli metabolice: acidoz, alcaloz, spasmofilie, porfirie, hipopotasemie,
hiperpotasemie, uremie;
Boli alergice: boala Henoch (purpura abdominal); Intoxicaii exogene.

Examenul obiectiv
Pacientul se afl culcat n decubit dorsal cu membrele inferioare
semiflectate iar cele superioare de-a lungul corpului.
Pacientul respir normal.
Medicul se afl n dreapta pacientului i efectueaz examenul obiectiv n
mod metodic.
Dup aceea, examenul obiectiv va fi fcut i n decubit lateral precum i
n poziie eznd.
Se va examina forma i volumul abdomenului, aspectul tegumentului
abdominal, participarea abdomenului la micrile respiratorii
Inspecia.
Aspectul normal. Forma abdomenului variaz cu vrsta. n mod normal
este globulos, iar la copii este plat. La aduli este convex dar nu depete
planul osos al toracelui. Dup nateri, la multipare, abdomenul se relaxeaz iar
peretele abdominal devine deprimat.
Ombilicul este, n mod normal, mai deprimat dect peretele abdominal i
inversat, situndu-se la jumtatea distanei ntre apendicele xifoid i pubis.
Dac este ridicat, poate fi o hernie ombilical care poate fi confirmat prin
senzaia de pulsiune expansiv la palparea bombrii care apare dac pacientul
tuete. Sacul herniar conine omentumul, intestin sau lichid. Frecvent n
ombilicul femeilor obeze n vrst se observ epiteliu descuamat i alte
debritusuri (omfalolii
La femeile multipare, pe flancuri i n zona ombilical apar nite dungi
albicioase numite vergeturi transversale. Ele apar din cauza unei distensii
87

rapide i exagerate a peretelui abdominal, care duce la o ruptur a fibrelor
musculare i elastice din peretele abdominal
Privind participarea abdomenului la micrile respiratorii, la copii i la
adulii de sex masculin, concomitent cu inspirul se produce distensia toracelui
i bombarea abdomenului. n expir, toracele se reduce iar abdomenul se
retract.
Modificri patologice de form i volum ale abdomenului
Creterea difuz n volum a abdomenului. n obezitate prin acumularea
de esut adipos n epiploon, mezenter i peretele abdominal,n anasarc i n
ascit prin prezena de lichid n cavitatea peritoneal. Lichidul poate fi de
natur inflamatorie (exudat), sau neinflamatorie (transudat).
Exudatul caracterizeaz bolile inflamatorii ale peritoneului (tuberculoza,
peritonita, peritonita carcinomatoas).
Transudatul apare n edemul cardiac, edemul renal i hipertensiunea
portal. Cnd lichidul de ascit este n cantitate moderat iar pacientul se afl
n decubit dorsal, lichidul se acumuleaz n flancuri i are un aspect de
abdomen batracian. Cnd ascita este mare, tegumentele sunt lucioase,
cicatricea ombilical bombeaz n afar ca un deget de mnu ntors pe dos i
se produce hernie ombilical.
Meteorismul este o distensie abdominal produs de excesul de gaze din
intestin.
Pneumoperitoneul const n prezena de gaze n cavitatea peritoneal
prin perforarea unui organ
. Percuia este foarte important pentru c pune n eviden dispariia
matitii hepato-splenice
Alte cauze de cretere difuz de volum a abdomenului sunt sarcina
avansat, chistul ovarian gigant, fibromul uterin gigant.
Creterea parial de volum a abdomenului
Bombarea regiunii epigastrice apare n dilataia acut gastric, stenoza
piloric, tumori gastrice mari, tumori extinse de pancreas.
Bombarea hipocondrului drept apare n hepatomegaliile mari precum
cele din tumorile hepatice mari, chistul hidatic hepatic, hepatomegalia de staz.
Bombarea hipocondrului stng apare n splenomegaliile mari.
Bombarea regiunii ombilicale apare n hernia ombilical.
Bombarea flancurilor apare n tumorile renale mari, rinichiul polichistic,
hidronefroz pe un rinichi ptozat, tumor de colon.
Bombarea hipogastrului apare n sarcina din primul trimestru, fibromul
uterin, retenia acut de urin, tumorile vezicii urinare.
88

Bombarea regiunii inferioare a abdomenului se ntlnete n visceroptoza
generalizat, mai ales n ortostatism. Epigastrul i regiunea ombilical sunt
deprimate, n timp ce regiunea inferioar a abdomenului devine proeminent,
aspect ce se numete abdomen n portofel. Este foarte frecvent la femeile
multipare.
Deprimarea difuz a abdomenului
Aspectul su este de abdomen n barc prezentnd rebordul costal,
spina iliac antero-superioar i simfiza pubian proeminente. El apare n:
nfometare care poate fi voluntar sau secundar unei stenoze pilorice, n
meningita bacilar i n colica saturnin.
Poziia i aspectul ombilicului. Cicatricea ombilical este absent dup
excizie chirurgical precum postherniotomie pentru hernie ombilical, sau dup
intervenii chirurgicale pentru eventraie. Cicatricea ombilical bombeaz ca un
deget de mnu ntors pe dos n ascit.
Aspectul tegumentului abdominal. Vom avea n vedere culoarea, cicatrici
post-chirurgicale, vergeturi, erupii cutanate, circulaie colateral, pulsaii,
peristaltism intestinal.
Culoarea. Ea poate fi galben pn la galben-maronie n icter, albicioas
n ascit, sau hiperpigmentarea liniei albe n sarcina avansat sau n boala
Addison.
Cicatricile post-operatorii ne ajut s restabilim antecedentele patologice
ale pacientului cu amnezie lacunar.
Vergeturile roii apar n boala sau sindromul Cushing.
Erupiile cutanate. Maculele lenticulare, uor rozacee, dispuse pe
flancurile abdominale i la baza toracelui se ntlnesc n febra tifoid. Un
mnunchi de vezicule nconjurate de un eritem rou se ntlnete n zona
zooster.
Circulaia colateral. Ea este de 4 tipuri: porto-cav; cavo-cav; de tip cav
superior; dilataia venelor de la baza hemitoracelui i din partea superioar a
abdomenului .
Pulsaii abdominale apar la persoane cu visceroptoz, insuficien
aortic, hipertiroidism, hipertrofie ventricular dreapt, anevrism de aort
abdominal.
Peristaltism intestinal. n mod normal, micrile intestinale nu sunt
vizibile. Ele pot fi observate la multipare, persoane astenice. Cnd peretele
abdominal este subire i flasc, se pot observa micri vermiculare
periombilicale care sunt micri peristaltice normale. n caz de stenoz piloric
benign sau malign, se pot observa n epigastru i hipocondrul drept micri
peristaltice care merg totdeauna n aceeai direcie, de la stnga spre dreapta.
Dac peristaltica intestinal devine vizibil n condiiile unui perete intestinal de
89

grosime normal, avnd aceeai direcie, se poate vorbi de o ocluzie intestinal
mecanic
Participarea abdomenului la micrile respiratorii. Copiii, adolescenii i
adulii de sex masculin au o respiraie de tip abdominal.
Dac la aceste persoane apar micri respiratorii reduse sau absente este
fie vorba de un proces inflamator abdominal (peritonit), fie de o cretere a
tensiunii intra-abdominale (meteorism, ascit).
Dac n timpul inspirului abdomenul se retract n loc s se bombeze,
este vorba de respiraia paradoxal prin paralizia de nerv frenic.
Palparea
Dac pacientul va contracta reflex muchii abdominali, medicul i va
distrage atenia discutnd cu el i punndu-i diferite ntrebri. Minile
medicului vor fi calde iar palparea va fi fcut sistematic, pe ntreaga suprafa
a abdomenului, uor i cu rbdare, prin tehnica bi- sau monomanual.
Tehnica bimanual se realizeaz cu ambele mini aezate n poziie
paralel, de-a lungul axului pacientului, cu pulpa degetelor plasat pe
abdomen. Se examineaz mai nti planurile superficiale ale peretelui
abdominal i apoi cele profunde.
Palparea superficial (a peretelui abdominal). Se vor urmri tegumentul,
esutul subcutanat, muchii abdominali.
Tegumentul este elastic, mobil pe planurile profunde. La multipare, la
pacienii emaciai tegumentul i pierde elasticitatea, devine flasc, creeaz
senzaia de crp umed. La pacienii cu anasarc, tegumentul i esutul
subcutanat sunt infiltrate, ngroate,
n caz de celulit, tegumentul este infiltrat, sensibil, cu aspect de coaj
de portocal
prezena hiperesteziei cutanate care indic o inflamaie sau iritaie acut
peritoneal. Ea apare n apendicita acut, colecistita acut, ulcerul perforat.
Planul muscular asigur tonusul peretelui abdominal. n mod normal,
peretele este suplu, elastic, dnd la palpare senzaia de pern cauciucat
umplut cu aer. n mod patologic, peretele abdominal poate fi flasc sau rigid
(rezistent). La multipare i persoane emaciate peretele abdominal este flasc.
Rezistena peretelui abdominal produs de contracia spastic a
muchilor abdominali se numete aprare muscular. Ea nu depinde de voina
pacientului i este un semn pentru diagnosticul peritonitei acute
Acest aspect se numete abdomen de lemn (se ntlnete n peritonita
acut generalizat). n acest caz tentativa de a palpa este extrem de dureroas
i este nsoit de hiperestezie cutanat. Aprarea muscular este localizat sau
generalizat.
90

Aprarea muscular localizat apare n peritonitele localizate care
implic leziuni ale organelor plasate n acea regiune topografic. Aprarea
muscular generalizat se numete abdomen de lemn i este secundar
perforaiei unui organ abdominal cavitar.
Tumorile situate pe planul muscular al peretelui abdominal au o limit
difuz i sunt imobile. Cnd palpm o tumor de perete abdominal, trebuie s
stabilim volumul i localizarea sa.
Semnul lui Blomberg este ntlnit n peritonita acut. Dac se apas cu
mna zona dureroas a abdomenului, tot mai adnc, i apoi ridicm brusc
mna noastr, decompresia brusc produce o durere intens.
!!! Vom ncepe totdeauna palparea n regiunea contra-lateral zonei
dureroase.
Punctele sau zonele dureroase ale abdomenului
Punctul xifoidian este situat sub apendicele xifoid, pe linia care unete
apendicele xifoid cu ombilicul. Este sensibil n ulcerul cardiei.
Punctul epigastric este situat pe linia xifo-ombilical, la jonciunea treimii
superioare cu treimea medie. Este sensibil n caz de ulcer gastro-duodenal.
Punctul solar este situat la jonciunea dintre treimea medie cu treimea
inferioar a liniei xifo-ombilicale. El corespunde n profunzime plexului solar
care primete excitaii dureroase de la toate organele abdominale (ulcerul
gastro-duodenal, gastrita, tulburri utero-ovariene).
Punctul cistic este situat la intersecia dintre extremitatea
anterioar a celei de-a 10-a coaste din dreapta i marginea extern a muchilor
drepi abdominali.
Punctul duodenal este situat n punctul cistic i este dureros n bolile
duodenului.
Zona pancreatico-coledocian este delimitat de unghiul dintre linia
vertical situat la 5 cm. de ombilic i o linie oblic care unete ombilicul cu
axila dreapt. Ea este sensibil n caz de calculi biliari inclavai n coledoc
precum i n cancerul de cap de pancreas.
Punctele mezenterice (paraombilicale) sunt situate pe linia orizontal
care trece prin ombilic de o parte i alta a cicatricei ombilicale. Aceste puncte
sunt sensibile n mezenterite i epiplooite.
Punctele apendiculare sunt n numr de trei i sunt sensibile n apendicita
acut i cronic. Punctul McBurney se gsete la jumtatea distanei dintre
ombilic i spina iliac antero-superioar dreapt i corespunde inseriei
ceccumului apendicular. Punctul Morris este plasat pe linia spino-ombilical la
un deget i jumtate de ombilic. Punctul Lanz este situat la locul de jonciune a
treimii externe cu treimea medie dreapt a liniei bi-spinale. n caz de apendicit
se poate utiliza i palparea prin rectaie (Roussin). Ambele mini sunt plasate
91

pe flancul stng apsnd succesiv cu o mn naintea celeilalte, strbtnd
traseul intestinului gros, n sens invers direciei normale a tranzitului
(descendent, transvers, ascendent). Dislocarea gazului din poriunea terminal
a colonului ctre colonul ascendent duce la distensia prin gaz a cecului care va
provoca durere n caz de apendicit.
Punctele tubo-ovariene sunt plasate n cele 2 fose iliace la mijlocul liniei
care pornete de la ombilic spre arcurile crurale. Ele sunt dureroase n
salpingite.
Zona hipogastric este situat deasupra simfizei pubiene. Ea este
sensibil n bolile uterului i n bolile vezicii urinare.
Dintre toate aceste zone sensibile, cele mai importante sunt
punctele apendiculare i punctul cistic.
Palparea profund
este recomandat pentru organele profunde ale abdomenului.
n mod normal, lobul hepatic stng este situat n epigastru i are
consisten de organ.
La persoanele slabe se poate palpa i cecul i sigma.
n mod normal, celelalte organe abdominale nu pot fi palpate.
Prin palparea profund se pot pune n eviden prezena de organe
abdominale ptozate (rinichi, ficat), de organe crescute n volum, tumori,
senzaia de mpstare.
La pacienii cu retenie de urin, se palpeaz n regiunea
hipogastric vezica urinar sub forma unei formaiuni rotunde, elastice, de
consisten moale care se numete glob vezical.
Tot n hipogastru se poate palpa uterul gravid dup luna a 3-a de sarcin.
Prin palpare profund se poate stabili i tonicitatea colonului. n caz de
atonie de colon, este flasc (ca o crp). Cnd colonul este contractat spastic, el
apare la palpare ca o coard elastic care ruleaz sub degetele care palpeaz.
Prin palpare profund se percepe senzaia de mpstare care denot o
reacie peritoneal inflamatorie.
Locul unde se palpeaz ne sugereaz organul afectat.
Senzaia de mpstare n fosa iliac dreapt sugereaz apendicita acut,
n hipocondrul drept colecistita acut, n zona sigmoidian recto-sigmoidita, n
flancuri pericolita, n lojele lombare abcesul perirenal.
Tumorile abdominale pot fi puse n eviden prin palpare profund. De
obicei, o tumor aparine unui organ. Sunt cteva excepii. Tumorile de ovar se
palpeaz supra-ombilical. Tumorile renale pe rinichi ptozat se palpeaz n fosa
iliac.
Palparea preofund este dificil cnd peretele abdominal este contractat
sau foarte relaxat prin ascit, meteorism, pneumo-peritoneu.
92

La pacientul ascitic, decomprimnd brusc abdomenul, tumora sau
organul din zona decomprimat lovete mna care palpeaz ca un cub de
ghea ntr-un pahar de ap
Percuia abdominal
Tehnica: poziia pacientului este n decubit dorsal ca la palpare. Se face
pe mai multe linii paralele dispuse de-a lungul axului corpului pacientului.
Percuia este digito-digital, de intensitate medie. n mod normal, cnd
percutm abdomenul obinem un sunet timpanic din cauza organelor cu
coninut aeric. Sunetul de percuie este condiionat i de ct de plin este
organul respectiv.
Cnd percutm ficatul i splina, obinem un sunet mat cu excepia
percuiei zonei inferioare a toracelui. Pancreasul i rinichiul nu pot fi percutate.
n mod patologic, putem gsi hipersonoritate, submatitate sau matitate.
Hipersonoritatea apare cnd crete coninutul gazos al intestinului sau
stomacului, conducnd la creterea tensiunii peretelui. Aspectul se ntlnete n
aerogastrie, aerocolie, dilataia acut gastric, ocluzia intestinal.
n caz de pneumo-peritoneu, matitatea hepato-splenic dispare sau
diminu din cauza gazului acumulat n partea cea mai nalt a abdomenului.
Dispariia matitii hepato-splenice reprezint un semn foarte important
pentru diagnosticul de pneumo-peritoneu
Submatitate sau matitate se percep cnd abdomenul este escavat iar
intestinul este gol sau plin cu fecale (constipaie, megasigma, dolicocolon), n
caz de hepato-splenomegalie, deasupra tumorilor intra-abdominale gigante
(fibrom uterin, chist ovarian, vezic urinar de retenie), n caz de infiltraie
inflamatorie a intestinului i peritoneului
n ascit, limita superioar a matitii descrie o curb cu concavitatea n
sus, care o difereniaz de matitatea din fibromul uterin, tumorile uterine,
retenia acut de urin n care matitatea este cu concavitatea n jos. Matitatea
se modific n funcie de poziia pacientului cu excepia situaiilor cnd lichidul
este izolat n chist
Semnul valului. O mn este plasat cu faa palmar n flanc iar cealalt
mn percut cu vrful degetelor n flancul opus. Unda de percuie se
transmite ctre mna care ateapt, sub forma unui val. Un fals rezultat pozitiv
va fi evitat plasnd o mn ajuttoare cu faa sa cubital pe linia median
subombilical (vibraiile nu vor fi transmise ctre peretele abdominal).
Auscultaia abdominal
n mod normal, se aud zgomote hidro-aerice de intensiti i tonaliti
diferite, care denot o peristaltic intestinal normal. n mod patologic, se pot
ausculta urmtoarele:
93

Un zgomot regulat, nalt, cu tonalitate muzical apare n ocluzia
intestinal, dac auscultaia este realizat deasupra ansei dilatate situat
naintea obstacolului.
Absena zgomotelor hidro-aerice se ntlnete n ileusul dinamic i n
peritonita acut generalizat.
Un suflu sistolic intens se ntlnete n anevrismul de aort abdominal.
Un suflu sistolic apare n obstrucia incomplet de arter mezenteric.
Un suflu sistolic stng sau paraombilical drept se ntlnete n stenoza de
arter renal.
Examinrile complementare
Puncia exploratorie i evacuatorie a abdomenului se numete
paracentez
Scopul paracentezei este dublu: diagnostic, cu prelevarea a 5-10 ml de
lichid ce va fi examinat biochimic, histologic, bacteriologic, pentru confirmarea
prezenei ascitei i stabilirea naturii lichidului; evacuator, terapeutic, cu
extragerea unei cantiti de lichid, de obicei 3-5 litri, n ascitele rezistente la
tratamentul medicamentos, mari, amenintoare prin efectele compresive i
care antreneaz disfuncie ventilatorie sau disconfort pentru bolnav (senzaia
de balonare insuportabil, dispnee sever prin ridicarea diafragmului, edeme
masive ale membrelor inferioare prin tulburri n circulaia de ntoarcere la
nivelul venei cave inferioare), pentru introducerea de aer (pneumo-peritoneu),
sau de medicamente (antibiotice, citostatice).
Bolnavul este aezat n decubit dorsal, uor nclinat spre stnga.
Zona de elecie pentru paracentez este situat n hemiabdomenul stng
(pentru a nu perfora cecul destins, vase de snge, colonul sigmoid sau vase de
snge), pe o linie ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar, la
unirea externe a acesteia cu cele interne (punctul Monroe-Richter),
asigurndu-se nainte, prin percuie c ne gsim n plin matitate.
Contraindicaiile paracentezei sunt: hipertermia, hemoragia digestiv
mare cu modificri hemodinamice sau recent, peritonitele acute i cronice cu
anse intestinale aglutinate.
Incidentele pot fi puncia alb, datorit estimrii incorecte a existenei
lichidului sau poziiei i lungimii inadecvate a acului n raport cu grosimea
peretelui abdominal sau ntreruperea jetului de lichid, datorit obstrurii acului
cu fibrin, sau acoperirii orificiului intern al acului de ctre epiploon.
Accidentele punciei pot fi peritonita acut prin perforarea intestinului,
decomprimarea brusc prin extragerea rapid a unei cantiti mari de lichid
urmat de colaps ex-vacuo sau hemoragie digestiv superioar, fistula ascitic,
hipoproteinemia prin evacuri repetate, hematom prin puncionarea unui vas
superficial, infecia peretelui abdominal.
94

Examenul lichidului de ascit include examenul macroscopic, examenul
fizico-chimic, examenul citologic i examenul bacteriologic.
Examenul macroscopioc evideniaz lichidul ascitic care poate fi: sero-
citrin i clar (n ciroza hepatic, alte cauze de hipertensiune portal, insuficiena
cardiac congestiv, sindromul nefrotic etc.), sero-fibrinos (n tuberculoza
peritoneal), hemoragic (n carcinomatoza peritoneal), purulent (n
peritonitele cu germeni piogeni), chilos (n rupturile canalului toracic de cauz
traumatic sau secundar unor neoplazii).
Examenul fizico-chimic permite diferenierea ntre exudat sau transudat.
Argumentele pentru exudat sunt: proteine > 2,5 g%, densitatea > 1016,
coninut bogat de fibrin, pozitivarea reaciei Rivalta (care const n apariia
unei dre cu aspect de fum la limita dintre lichidul extras, care se prelinge ntr-
un pahar conic coninnd acid acetic glacial). Diagnosticul de transudat este
susinut prin: proteine < 2,5 g%, densitatea < 1015, absena fibrinei, reacia
Rivalta negativ.
Examenul citologic. Tipul de celule evideniate la examenul microscopic
al sedimentului ofer informaii etiologice. n exudat este caracteristic
hipercelularitatea. Predominena leucocitelor definete caracterul inflamator al
lichidului de ascit. n ascita tuberculoas predomin limfocitele, n
carcinomatoz pot fi celule neoplazice iar n ascitele suprainfectate domin
polimorfonucleare. n transudat celularitatea este redus, existnd doar celule
epiteliale
Examenul bacteriologic. Este valoros n peritonite prin identificarea
germenilor piogeni i a bacilului Koch
Examenul radiologic. Radiografia abdominal pe gol, fr substan de
contrast, indicat n situaii de urgen, evideniaz imagini hidro-aerice n
ocluzia intestinal (ele sunt asemntoare cuiburilor de rndunic i sunt
produse de ansa intestinal dilatat i imobil), pneumo-peritoneu (prezena
de aer n cavitatea peritoneal care este situat periombilical dac pacientul st
ntins, sub form de imagini semilunare situate sub-diafragmatic dac pacientul
st n ortostatism) n peritonitele prin perforaia unor organe cavitare, imagini
radioopace ale calculilor biliari, pancreatici sau renali, corpi strini radioopaci.
Laparoscopia. Laparoscopia este o tehnic invaziv efectuat n servicii
chirurgicale. Metoda permite examinarea cavitii peritoneale cu laparoscopul
introdus transparietal, printr-o mic incizie n abdomen.
Indicaiile metodei sunt: diagnosticul etiologic al splenomegaliilor,
prelevarea de fragmente bioptice n tumori abdominale. Extinderea
explorrilor endoscopice limiteaz utilizarea diagnostic a laparoscopiei.
Contra-indicaiile metodei sunt infeciile parietale, diateza hemoragic,
ileusul dinamic, insuficiena cardiac sever.
95

SEMIOLOGIA BOLILOR STOMACULUI
Anamneza
Vrsta. Stenoza piloric congenital se instaleaz dup natere. Ulcerul
gastro-duodenal, tulburrile dispeptice, alte tulburri gastrice apar ntre 20-40
de ani. Cancerul gastric, hernia hiatal se instaleaz ntre 45-50 de ani.
Sexul. Ulcerul duodenal, gastrita cronic de etiologie etilic i cancerul
gastric sunt mai frecvente la brbai. Raportul B/Fest= de 4/1 n ulcerul
duodenal,de 1/1 n ulcerul gastric. Ptoza gastric este mai frecvent la femeile
multipare. Tulburrile gastrice de origine nervoas sunt mai frecvente la femei.
Antecedentele heredo-colaterale. Ulcerul duodenal are determinism
genetic i de aceea el apare la mai muli membri ai aceleai familii. Ulcerul
duodenal este mai frecvent la grupa sanguin 0. Cancerul gastric este mai
frecvent n anumite familii.
Antecedentele personale patologice
Febra tifoid i dizenteria induc tulburri funcionale gastrice, mai ales
secretorii, caracterizate prin hipo sau aclorhidrie. Bolile cardio-vasculare, mai
ales cele n stadiul de insuficien cardiac produc tulburri gastrice pe cale
reflex.
Bolile digestive, mai ales cele hepatice, litiaza biliar, colecistita, sunt
nsoite de tulburri gastrice.
Aparatul urinar induce tulburri gastrice n mod reflex. Bolile renale
cronice produc tulburri gastrice (de ex. intoxicaia uremic).
Boli ale sistemului genital la femei sau tulburri hormonale ovariene au
consecine i la nivelul stomacului.
Anemia pernicioas i cea prin deficit de fier produc tulburri secretorii
gastrice. Existena n antecedente de boli gastrice precum ulcerul cu localizare
piloric, cancerul gastric sau duodenal situat piloric poate conduce la o stenoz
piloric organic cu fenomene de insuficien evacuatorie gastric. Ulcerul
gastric sau duodenal se poate complica cu perforaie, penetraie, hemoragie
digestiv superioar sau malignizare. Administrarea unei supradoze orale de
AINS poate duce la gastrit acut medicamentoas.
Dup rezecia gastric (gastrectomia) pot apare o serie de suferine:
gastrita de bont, ulcerul recurent de bont, sindromul de stomac mic, sindromul
postprandial precoce sau tardiv.
Condiii de via i de munc.
Stresul, viaa sedentar, tahifagia cu masticaie incomplet, alimentaia
unilateral cu carne, cu exces de condimente, alimente prea calde sau prea
reci, fumatul pe stomacul gol, unele medicamente (Prednison, Aspirin,
96

Chinina, Digitala), afeciuni alergice, au consecine negative asupra stomacului
genernd tulburri secretorii i motorii.
Consumul de alcool concentrat pe stomacul gol inhib evacuarea
stomacului i irit mucoasa gastric genernd gastrit acut sau cronic.
Antecedente personale patologice.
Ulcerul i cancerul gastric au un debut lent i insidios, n timp ce dilataia
acut gastric i gastrita acut au un debut brusc iar perforaia acut gastric
are debut violent.
Principala manifestare clinic este durerea influenat de orarul meselor.
Privind istoria natural a bolii, evoluia ulcerului dureaz ani, cu acutizri
sezoniere (primvara i toamna) i apariia de complicaii.
n tumorile gastrice evoluia este mai scurt i progresiv.
Simptome funcionale
Ele sunt: modificrile de apetit, durerea gastric, pirozis, vrstura,
balonarea, hematemeza, eructaia.
Modificrile de apetit. Apetitul reprezint dorina i plcerea de a mnca.
Apetitul poate fi pstrat (precum n ulcerul duodenal, stenoza piloric la debut),
diminuat, abolit, exagerat sau pervertit. Foamea reprezint nevoia imperativ
de a se hrni, nsoit de senzaii neplcute (cefalalgie, astenie, crampe,
hipersalivaie).
Anorexia reprezint lipsa apetitului. Ea apare n: boli gastrice (gastrita
cronic, cancerul gastric care este permanent i progresiv, selectiv pentru carne
i pine), icter, hepatit cronic, ciroz hepatic, cancer hepatic, boli ale cilor
biliare, constipaie cronic, hipotiroidism, insuficien hipofizar, malaria,
perioada febril a bolilor acute infecioase, tuberculoza pulmonar, anemia
(cloroza, anemia pernicioas), intoxicaii exogene (etilism cronic, supradoze
medicamentoase), intoxicaii endogene (uremia, azotemia, acidoza diabetic),
boli psihice (psiho-nevroze, boli maniaco-depresive, schizofrenia).
Anorexia psihogen reprezint o repulsie complet fa de mncare. Ea
se ntlnete la femeile tinere dup traume psihice. Perioadele de anorexie
alterneaz cu perioade de foame exagerat. Diagnosticul diferenial va fi fcut
cu lipsa apetitului din cauza fricii de a se alimenta (psitofobia). Pacienii cu ulcer
piloric au o fric de a se alimenta din cauza durerii i care ajunge n final la
anorexie. Tulburrile nervoase gastrice sunt asociate cu un apetit capricios.
Lipsa apetitului poate fi confundat cu saietatea precoce care apare n boli
care reduc capacitatea de umplere gastric, precum rezecia gastric.
Hiperorexia reprezint o foame exagerat care dureaz n mod patologic
i dup ingestia masiv de alimente. Foamea intens, nemotivat se numete
97

bulimie. Foamea intens, motivat se numete polifagie i apare n diabetul
zaharat, hiperinsulinism, hipertiroidism, sarcin.
n bulimie foamea apare imediat dup mas (la neuropai i psihopai,
parazitoze intestinale). n ulcerul duodenal, pacientul prezint o foame
dureroas imperativ care se numete foame dureroas. Ea se atenueaz dup
ingestia de alimente alcaline.
Acoria reprezint absena complet a saietii. Ea apare n psihoze.
Pavorexia reprezint alterarea apetitului caracterizat prin dorina de ingestie
de alimente necomestibile (apare la psihopai, neuropai): carne crud (n
malarie), nisip, var, pmnt, crbune, cret (pica care se ntlnete la gravide,
psihopai).
Senzaia de sete. Exagerarea sa se numete polidipsie. Ea apare n
diabetul zaharat, diabetul insipid, deshidratarea acut, temperaturi crescute, n
insuficiena evacuatorie gastric, la unii copii sntoi (potomania n care
senzaia de sete apare n dispepsia nervoas).
Durerea epigastric. Ea este produs de bolile de stomac sau de bolile
altor organe abdominale. Forme de durere epigastric.
Senzaia de plenitudine. Ea reprezint senzaia de tensiune sau distensie
n epigastru. n mod normal, noi nu putem percepe activitatea gastric. n
situaii patologice, activitatea gastric produce senzaii neplcute: distensie,
tensiune, plenitudine, toate localizate mai ales n epigastru. Aceste manifestri,
ca de altfel i altele, se ntlnesc n sindromul dispeptic sau gastrita dispeptic.
Dispepsia se definete ca digestia dificil. Sindromul dispeptic se
caracterizeaz prin: plenitudine (inapeten), tensiune, durere epigastric,
modificri de apetit, eructaii, grea, vrsturi, distensie, tulburri de tranzit
intestinal. Dispepsia poate fi primitiv sau idiopatic i secundar (altei boli).
Dispepsia primitiv apare n lipsa unui proces patologic acut, ns cauzele
vor fi verificate n timp, spre deosebire de dispepsia din insuficiena gazoas
bilio-duodenal, colita de fermentaie sau din ulcerul gastric sau duodenal.
Dispepsia non-ulceroas are simptome tipice de ulcer, dar fr ulcer
radiologic sau endoscopic (dispepsia pseudo-ulceroas). Simptomele acestei
dispepsii sunt: durere, discomfort care dispare dup antiacide, cu localizare n
epigastru. Simptomele apar naintea mesei, pe foame, trezind pacientul.
Dispepsia organic are simptome i semne cu cauze identificabile care
dispar prin tratament.
Durerile de stomac sunt dureri epigastrice produse de bolile de stomac
care pot fi caracterizate ca: mpunstur, arsur, neptur, cramp, torsiune,
lovitur de pumnal (n perforaii). Pe lng localizare, care este epigastric, mai
trebuie menionat caracterul durerii, intensitatea, relaia cu alimentaia,
precum i dac durerea este influenat sau nu de alimentaie.
98

Principala caracteristic a durerii gastrice este relaia cu programul de
mas (ea este ritmic n funcie de alimentaie). Acest caracter este definitoriu
pentru durerea din ulcerul gastric i duodenal i ne permite stabilirea localizrii
ulcerului.
Durerea care apare imediat dup mas denot un ulcer de cardia.
Durerea ce apare la 1-2 ore dup mas este o durere semi-tardiv i sugereaz
un ulcer al micii curburi (ulcerul cel mai frecvent). Durerea care apare la 3-4 ore
dup mas este o durere tardiv i sugereaz ulcerul piloric. Durerea care apare
la 5-6 ore dup mas este o durere hiper-tardiv i sugereaz ulcerul duodenal.
Ea apare pe stomacul gol (12-1 p.m., 6 p.m., 1-2 a.m.), nsoit de o senzaie de
foame. De aceea ea se numete foame dureroas, dispare dup ingestia de
alimente alcaline (lapte, biscuii), sau medicamente alcaline (antiacide).
Durerea ulceroas, pe lng relaia cu masa, se caracterizeaz de
asemenea i prin periodicitatea sezonier. Este mai frecvent primvara i
toamna i se ntlnete mai ales n ulcerul duodenal. Durerea este zilnic, este
ritmat de alimentaie, se proiecteaz n epigastru i dureaz 4-6 sptmni.
Perioada corespunde unui puseu de activitate al ulcerului.
Iradierea durerii ulceroase care se produce n hipocondrul drept i n
spate la nivelul vertebrei a 12-a sugereaz ulcerul duodenal. Cnd ulcerul se
complic, caracterele durerii se modific. Devine violent, cu adoptarea unei
poziii antalgice dac ulcerul este penetrant (pacientul este culcat pe abdomen
sau este ndoit presndu-i cu pumnul zona epigastric). Dac durerea este
continu, se poate vorbi de perigastrit, periduodenit, sau gastrit de nsoire.
Caracterul de lovitur de pumnal apare n perforaie.
n cancerul gastric durerea este neregulat, nefiind legat de alimentaie,
este continu, cu caracter progresiv, i cu iradiere care depinde de localizarea
procesului (n spate i interscapulo-vertebral n cancerul micii curburi, n spate
i lombar n cancerul situat pe faa posterioar a stomacului). n hernia hiatal
durerea epigastric iradiaz retrosternal i se intensific cnd pacientul se
apleac nainte, mai ales dup mese
Durerea epigastric poate s apar i n alte boli.
Colecistita acut sau cronic evolueaz cu dureri n epigastru.
Litiaza biliar, dischinezia biliar evolueaz cu dureri n hipocondrul drept
i n epigastru nsoite de gust amar, grea, vrsturi biliare, balonare.
Enterocolita acut i cronic evolueaz cu dureri n epigastru care apar la 6-7
ore dup mas nsoite de zgomote hidroaerice i de scaune frecvente,
neformate.
Apendicita acut i cronic evolueaz cu dureri n epigastru sau n
hipocondrul drept, dac apendicele este situat sus, retro-cecal. Pancreatita
acut i cronic produce dureri epigastrice, dar durerile sunt orizontale, n bar,
99

mergnd de la epigastru spre hipocondrul stng. Ateroscleroza aortic,
ateroscleroza arterelor mezenterice genereaz dureri epigastrice.
Eructaiile. Ele reprezint eliminarea oral a gazelor din stomac. Sunt
condiionate de aerofagie (aerul nghiit mpreun cu saliva i mncarea) i de
aerogastrie. Se ntlnesc la neuropai, boli ale gurii, boli ale nazo-faringelui cu
salivaie abundent, stomatite, dini cariai, rino-faringite, fumtori,
mestectori de gum de mestecat.
n insuficiena evacuatorie gastric prin stenoz piloric benign sau
malign, eructaia se caracterizeaz prin mirosul rnced, acid sau de ou
stricate care denot staza i fermentaia alimentelor n stomac.
Regurgitaiile. Ele reprezint refluxul coninutului gastric n esofag i
gur, fr contracia muchilor abdominali i fr efort. Originea gastric a
regurgitrii se poate observa din gustul acid sau amar n caz de reflux biliar. Ea
apare n: esofagite, boli ale jonciunii eso-gastrice (cancer, hernie hiatal),
tulburri psihice (mericism sau ruminaie, de ex. regurgitarea voluntar a
alimentelor din stomac n cavitatea bucal i apoi renghiirea lor).
Pirozisul. El reprezint senzaia de arsur retrosternal. Apare n caz de
hiperaciditate, dar i n caz de anaciditate. Se produce prin: creterea valorilor
acidului hidroclorhidric liber, prezena acizilor de fermentaie n sucul gastric al
bolnavilor cu aclorhidrie, regurgitarea sucului gastric n zona inferioar a
esofagului, dup ingestia anumitor alimente (nuci, cafea, zahr concentrat),
nevroze.
Vrstura este actul reflex prin care coninutul gastric este violent
eliminat prin gur. Este precedat de grea, hipersalivaie, lacrimi, paloare,
tahicardie. Ea implic o contracie a pilorului care mpiedic evacuarea
coninutului gastric n duoden i n acelai timp induce relaxarea cardiei i a
zonei fundice
Varsturile de origine central au urmtoarele caracteristici: brute,
explozive, n jet, neprecedate de grea. Ele au urmtoarele cauze: boli care
cresc fluidul cerebrospinal (tumorile cerebrale, meningo-encefalita,
hemoragiile cerebrale, abcesul cerebral), sindromul Meniere (vertigo, grea,
vom), ru-de-mare, ru-de-avion, migren, labirintit, intoxicaii endogene
(uremie, acidoz diabetic), intoxicaii exogene (alcool, nicotin, opiacee,
morfin), n primele luni de sarcin, neuropai.
Vrsturile de origine periferic au punctul de plecare n interoceptorii
tubului digestiv, peritoneu i alte organe. Ei sunt excitai de: boli gastrice
(gastrita acut, insuficiena evacuatorie gastric, cancerul gastric), boli care
evolueaz cu colic (colic biliar, renal, pancreatic, ovarian), boli hepato-
biliare (colecistita acut i cronic, litiaza biliar, hepatita acut viral), boli
100

pancreatice (pancreatita acut), boli intestinale (ocluzia intestinal, ocluzia
arterei mezenterice, apendicita), boli peritoneale (peritonita acut).
Alte vrsturi sunt produse prin excitarea nervului gloso-faringian:
atingerea uvulei, la copii cu catar nazo-faringian.
Analizarea simptomului va cuprinde: coninutul vrsturii, miros,
cantitate, relaia cu orarul mesei, frecvena.
Frecvena vrsturii. Ele sunt rare n migrene, n ru-de-mare, sunt
frecvente n intoxicaia sever, isterie, sarcin (hiperemeza gravidic).
Relaia cu orarul meselor. Ele sunt devreme, dimineaa pe nemncate, la
alcoolici i n sarcin, imediat dup mas la neuropai, i tardiv n stenoza
piloric (la 1-2 ore dup mas). n stenoza piloric benign produs de ulcer,
vrstura este precedat de dureri care dispar imediat dup vom. De aceea
pacientul i induce el nsui voma, introducndu-i degetul n gur (nivel la care
pielea se ngroa).
Cantitatea vrsturii. Ea poate fi abundent (n stenoza piloric benign
n care vrstura conine alimente ingerate cu 6-8 ore nainte), sau repetat i
n cantitate mic (la femeile gravide i neuropai).
Mirosul vrsturii. El poate fi acru (n hiperaciditate), rnced (n
fermentaie), insipid (n cariile dentare), fecaloid (n fistula gastro-colic, ileusul
superior).
Coninutul vrsturii. El poate fi alimentar n stenoza piloric benign sau
malign i dilataia acut gastric. n caz de aclorhidrie, coninutul vrsturii
este nedigerat.
El este apos, mucos n gastrit, cancer (apa canceroas), alcoolism,
sarcin.
Poate fi biliar (galben-verzui) n colica biliar, litiaza biliar, stenoza
duodenal. Vrstura biliar de culoare verde ca prazul se numete vrstur
poracee i se ntlnete n peritonita acut i n peritonita tuberculoas.
Vrstura purulent se ntlnete rar n gastrita flegmonoas sau n
abcesul extra-gastric fistulizat n stomac.
Hematemeza. Este vrstura care conine snge. sngele eliminat prin
vrstur poate fi rou deschis cnd hematemeza este recent sau rou nchis
pn la maroniu sau cafea cu lapte cnd sngele rmne o perioad n stomac,
timp n care hemoglobina se transform n hematin sub aciunea acidului
clorhidric.
O hematemez abundent sugereaz o hemoragie mare. Ea poate s
aib cauze gastrice sau extra-gastrice. Cauza gastric se numete i gastroragie



101

Cauzele gastrice ale hematemezei sunt urmtoarele:
Ulcerul gastro-duodenal este cea mai frecvent cauz de hematemez
(45-75% din toate cazurile). Prezena sa n ulcerul gastric sau duodenal
reprezint o complicaie a ulcerului aprut ca o sechel a erodrii unui vas
mare de snge din peretele stomacului. Gastroragia este abundent, cu snge
rou deschis, iar dac este precedat de durere, ea dispare dup apariia
sngerrii.
Gastrita hemoragic reprezint 15% din cauzele de hemoragie. Ea
cuprinde ulceraia acut de stres, gastrita coroziv, gastrita hemoragic
propriu-zis (cnd este prezent o hemoragie difuz, n pnz).
Unele medicamente cu aciune anti-inflamatorie pot genera
hematemez, fie printr-o gastrit coroziv (aspirin, cortizon, fenil-butazon,
indometacin), fie prin activarea i sngerarea unui ulcer duodenal pre-existent.
Alte cauze gastrice de hematemez sunt polipoza gastric, gastrita
Menetrier, ruptura varicelor esofagiene din ciroza hepatic
n cancerul gastric, hematemeza este caracteristic n za de cafea prin
digerarea sngelui n stomac.
Cauzele extra-gastrice ale hematemezei sunt urmtoarele:
Una din principalele cauze sunt sindroamele hemoragipare precum cele
din hemofilie, trombocitopenie, insuficiena hepatic grav, leucemie. O alt
cauz este hemoragia digestiv superioar. Avnd punct de plecare n esofag,
stomac sau duoden, o parte din snge se elimin sub form de hematemez,
iar o alt parte trece n intestin, se diger i se elimin sub forma unui scaun
negru ca pcura care se numete melen.
Hemoragia masiv induce ocul hemoragic.
Este foarte important diagnosticul diferenial ntre hematemez i
hemoptizie (expectoraie cu snge), precum i cu epistaxisul rino-faringelui
posterior n care sngele este nghiit noaptea i vomat dimineaa.

Examenul obiectiv n bolile stomacului
Examenul general. Poziia. n penetraie bolnavul adopt o poziie
antalgic, cu membrele inferioare flectate pe abdomen, pacientul
comprimndu-i cu pumnul zona dureroas.
Aspectul fizic. Pacientul cu aspect astenic este predispus la gastro i
visceroptoz.
Faciesul. Faciesul peritoneal sau hipocratic este ntlnit n ulcerul gastro-
duodenal perforat. Faciesul zigomatic este ntlnit n ulcerul gastro-duodenal
necomplicat.
Starea de nutriie. Pacienii cu stenoz piloric avansat prezint
emaciere care depinde de durata insuficienei evacuatorii gastrice i merg pn
102

la aspectul scheletic. Cancerul gastric induce cea mai accentuat emaciere,
nsoit de tegumente de culoare galben ca paiul. n ulcerul duodenal starea de
nutriie este bun. Ea se modific la pacienii cu hemoragie digestiv superioar
n funcie de intensitatea hemoragiei.
Examenul cavitii bucale. Limba este ncrcat, sabural. n dispepsie,
gastrit, atonie gastric, gastrit atrofic care evolueaz cu anaclorhidrie se
ntlnete glosita atrofic. Prezena rino-faringitei explic aerofagia, eructaia,
distensia i semnul Wirchow-Troisier.
Examenul obiectiv al abdomenului.
Inspecia. Bombarea regiunii epigastrice poate fi consecina unor boli
gastrice sau extra-gastrice.
Escavarea se ntlnete n gastroptoza din visceroptoza generalizat,
stenoza piloric neglijat, penetraia din ulcerul gastric.
Micrile peristaltice. n stenoza piloric se pot observa mici unde care
merg de la hipocondrul drept spre epigastru. El se numete semnul lui
Kssmaul.
Pacienii ne relateaz despre micri peristaltice gastrice care ncearc s
depeasc obstacolul creat prin ngustarea organic a pilorului. Noi le putem
declana lovind uor cu vrful degetelor peretele abdominal n epigastru. n
stenoza piloric stomacul, care se contract spasmodic, produce bombarea
regiunii epigastrice i se poate observa conturul su la nivelul tegumentului.
Fenomenul dureaz cteva secunde, apoi dispare i reapare reprezentnd
tensiunea epigastric intermitent a lui Bouveret. Ambele semne se produc cu
condiia ca stomacul s fie plin sau dac noi vom lovi uor i repetat cu vrful
degetelor regiunea epigastric. n caz de stenoz piloric veche se pot observa
unde antiperistaltice care merg de la pilor ctre cardia.
Palparea. Palparea regiunii epigastrice se realizeaz prin palparea
superficial, palparea profund i palparea punctelor sensibile ale peretelui
abdominal.
Tehnica palprii superficiale. Palparea poate fi realizat fie pe stomacul
gol, fie dup o mas mai puin abundent. Prin palparea superficial noi
urmrim grosimea peretelui abdominal, sensibilitatea sau durerea provocat,
bombri localizate.
Prin palpare superficial pot fi palpate anumite zone de aprare ale
regiunii epigastrice. De exemplu, tegumentul este flasc, moale la pacienii
deshidratai sau emaciai, sau se evideniaz hipersensibilitate n caz de boli
gastrice sau extra-gastrice.
Trebuie subliniat durerea generalizat din iritaia plexului solar.
Ea se ntlnete n gastrita acut, nevroza gastric, perigastrita,
peritonita localizat sau generalizat (nsoit de hiperestezie cutanat, semnul
103

lui Mendel sau semnul clopoelului), cancerul gastric. Durerea localizat se
ntlnete n ulcerul gastric necomplicat.
Puncte dureroase putem pune n eviden la nivelul punctului xifoid, la
nivelul punctului epigastric (n ulcerul gastro-duodenal), la nivelul punctului
solar (n toate bolile gastrice).
n gastroptoz sensibilitatea crete n ortostatism, scade sau dispare n
decubit dorsal.
Punctul sub-costal stng este sensibil n ulcerul gastric al micii curburi.
Punctul sub-costal drept sau al hipocondrului drept este sensibil n ulcerul
piloric sau n tulburrile duodenale.
Bombarea. n caz de hernie epigastric, se ntlnete o bombare de
dimensiuni variabile, bine circumscris, imobil, sensibil, care se accentueaz
la tuse.
Aprarea muscular n epigastru se ntlnete n caz de ulcer perforat.
Este foarte important diagnosticul diferenial ntre aprarea muscular i
contracia voluntar a muchilor abdominali (sportivi, muncitori care solicit
muchii abdominali).
Tehnica palprii profunde. Aceast palpare ne ofer informaii asupra
conturului gastric (curbura mare i pilorul), asupra senzaiei de mpstare la
nivelul regiunii epigastrice i asupra tumorilor gastrice gigante.
Zona piloric a stomacului are aspectul unui canal cilindric cartilaginos n
caz de ulcer piloric.
Palparea tumorilor. Tumorile gastrice sunt situate n partea stng a
regiunii epigastrice, zon unde sunt accesibile palprii mai ales tumorile
peretelui anterior. Tumorile regiunii epigastrice aparin fie de stomac, fie de
lobul stng al ficatului, fie de pancreas, de colonul transvers sau de epiploon.
Clapotajul gastric. Pacientul se afl la minimum 8 ore de la ultima mas,
n decubit dorsal, cu membrele inferioare semi-flectate. Medicul, aflat n
dreapta pacientului, realizeaz cu vrful degetelor de la mna dreapt o
percuie fin a regiunii epigastrice sau prinde un pliu cutanat n regiunea
epigastric i realizeaz micri de scuturare. Prin contactul dintre lichidul n
exces i aerul coninut n stomac, se aude un sunet asemntor cu cel produs
de o sticl pe jumtate plin. Acest semn se numete clapotaj gastric i are
valoare numai dac este realizat dimineaa pe nemncate. Prezena sa denot
insuficien evacuatorie gastric prin stenoz piloric.





104

SEMIOLOGIA VEZICII BILIARE I A TRACTULUI BILIAR
Anamneza
Vrsta. La copii i la nou-nscui se poate ntlni atrezia cilor extra-
biliare i intra-hepatice, nsoit de un icter prelungit. Prezena manifestrilor
biliare la copii sugereaz fie dischinezie biliar, fie parazitoz intestinal
(lambliaz, ascaridioz).
La femeile adulte, dup treizeci de ani, se ntlnesc colecistopatii cronice,
litiaz biliar, dischinezie biliar. La btrni se ntlnete foarte rar cancerul
biliar.
Sexul. La femei sunt mai frecvente boli precum litiaza biliar, colecistita
cronic, dischinezia biliar. La femeile cu hiperfoliculinism se ntlnete
tensiunea pre-menstrual dureroas, care este nsoit de grea, vrsturi
biliare, dureri de cap. n timpul sarcinii i alptrii se ntlnete atonia vezicii
biliare prin secreia crescut de anti-colecistochinine. Femeile multipare fac
mai frecvent litiaz biliar. Utilizarea contraceptivelor orale favorizeaz apariia
litiazei biliare.
Condiii de via i de munc.
Alimentaia incorect este un factor favorizant pentru bolile biliare.
Excesul de grsimi animale (glbenuul de ou, maioneza, frica, prjelile,
afumturile, sosurile, ciocolate) conduc la dischinezii biliare, care la un pacient
cu litiaz biliar declaneaz o colic biliar prin aciune colecistochinetic.
Supra-alimentaia conduce la obezitate care duce la litiaz biliar. Stressul
psihic este responsabil de dischinezia biliar.
Antecedentele heredo-colaterale. Factorul genetic este implicat n
apariia litiazei biliare. S-a observat c aceast boal este frecvent asociat cu
grupa sanguin A I.
Antecedentele personale patologice.
Infeciile acute precum salmonella, septicemia, infeciile toxice
alimentare pot conduce la angiocolit. Hepatitele acute virale, lambliaza,
apendicita, anexita, rezecia de stomac, hiperfoliculinismul pot conduce la
colecistopatii cronice. Supraponderea sau obezitatea genereaz litiaz biliar.
Litiaza biliar conduce la colici biliare, icter mecanic sau angiocolit.
Interveniile chirurgicale pe vezica biliar sau pe tractul biliar conduc la
sindroame post-colecistectomie (ficat operat).
Debutul poate fi brusc sau lent. Debutul brusc apare n colecistita acut,
angiocolit, colica biliar. Debutul lent apare n litiaza biliar, colecistita
cronic. n litiaza biliar poate fi ntlnit i un debut mut.

105

Simptomatologia
Simptomele locale. Sindromul dispeptic biliar se caracterizeaz printr-o
jen dureroas n hipocondrul drept. Post alimentar pot apare exacerbri care
evolueaz spre colic, nsoit de gust amar, grea, vrsturi biliare, eructaii,
distensie abdominal. Simptomele apar dup erori alimentare sau stress. Ele
dureaz 3-4-5 zile i nceteaz dup corectarea regimului alimentar.
Simptomele generale. Alterarea strii generale este prezent n
colecistita acut (febr, dispnee, tahicardie, grea, vrsturi cu coninut biliar
i alimentar). n colecistopatia cronic starea general este uor alterat i se
instaleaz progresiv durerea de cap, astenia, oboseala, labilitatea neuro-
psihic, scderea capacitii de efort.
. Durerea este localizat n hipocondrul drept, de unde iradiaz la baza
hemitoracelui drept, n regiunea inter-scapulo-vertebral dreapt i n umrul
drept. Intensitatea sa variaz de la o jen dureroas pn la dureri violente care
apar n criz i care se numesc colic biliar. Ea este declanat de erori de
regim alimentar. Dureaz ore sau zile. Iradierea poate s lipseasc sau s se
produc n epigastru i hipocondrul stng, n bar, lucru care denot o
coafectare pancreatic (pancreatit acut).
n timpul colicii biliare pacientul prezint de asemenea frisoane, febr,
agitaie psiho-motorie, meteorism, grea, vrsturi biliare, eructaie, icter,
ileus dinamic. Dac este implicat i pancreasul, vorbim de durere n bar.
Cauzele colicii biliare sunt: litiaza biliar care apare cnd calculii tind s
migreze, dischinezia biliar de obicei nsoit de procese inflamatorii i
parazitoza biliar.
Mecanismul patogenetic al durerii biliare este reprezentat de contracia
puternic a coledocului sau veziculei biliare din cauza hipervagotoniei ce apare
pe un teren modificat (aderene, inflamaie). Un alt mecanism este reprezentat
de distensia brusc i intens a veziculei biliare i a cilor biliare precum i de
iritaia sistemului nervos vegetativ intra-mural provocat de fixarea calculilor
sau de inflamaie.
n general persoanele care sufer de litiaz biliar sunt supraponderale
sau obeze. Ele prezint i modificri de culoare, leziuni de grataj, degete
hipocratice. Modificrile de culoare se caracterizeaz prin xantelasm care este
o tulburare n metabolismul lipidelor, printr-o hiperpigmentare peri-orbital
gri-brun i printr-un icter melas sau verdinic. Leziunile de grataj apar din cauza
pruritului tegumentar. Degetele hipocratice se ntlnesc n ciroza biliar
primitiv.



106

Examenul obiectiv
Inspecia. Bolnavul se afl n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe
abdomen, sau n decubit lateral sau chiar n ortostatism. O bombare n
hipocondrul drept, n zona corespunztoare veziculei biliare este sugestiv
pentru hidrocolecist sau pentru tumor de vezic.
Palparea. n mod normal, cile biliare extra-hepatice nu se palpeaz.
Proiecia vezicii biliare pe peretele abdominal se afl la jonciunea marginii
externe a muchilor drepi abdominali cu rebordul costal drept. La pacienii
nali se poate afla la nivelul crestei iliace.
Pentru a practica o palpare corect, este necesar ca pacientul s se afle
n decubit dorsal, iar medicul s se afle n dreapta sa. Se va practica palparea
monomanual comun i palparea bimanual Gilbert.
Palparea monomanual comun sau procedeul lui Murphy. Mna
medicului se afl pe hipocondrul drept cu vrful degetelor n zona sub-
hepatic, la nivelul marginilor libere ale coastelor 9 i 10, el ncercnd s
ptrund mai adnc n timp ce pacientului i se cere s respire profund. Dac
vezicula biliar este sensibil, n momentul n care vine n contact cu degetele,
ea fiind localizat ntre ficat i degete, pacientul simte o durere violent care-i
taie rsuflarea (Murphy pozitiv).
O alt manevr const n exercitarea unei presiuni cu primele dou
degete (indexul i mijlociul) la mijlocul distanei dintre ombilic i cartilajul
coastei a 9-a. Pacientul simte o durere violent n caz de litiaz biliar.
Prin intermediul palprii noi putem aprecia i starea peretelui
Hiperestezia cutanat este prezent n colecistita acut sau n colica
biliar. Senzaia de mpstare i rigiditate este prezent n peritonita peri-
colecistitic sau n litiaza biliar infectat (pio-colecist).
n mod normal, vezicula biliar nu poate fi palpat. Ea devine palpabil
cnd se dilat. Creterea sa n volum apare n colecistatonii, litiaz biliar,
cancer de cap de pancreas sau n cancerul veziculei biliare. Vezicula biliar
mrit va fi palpabil de-a lungul marginii externe a muchilor drepi
abdominali.
Hidro-colecistul se ntlnete n obstrucia de canal cistic prin calcul fixat
la acest nivel. Vezicula biliar se va palpa ca o formaiune elastic, bine
delimitat, sensibil, piriform care particip la micrile respiratorii mpreun
cu ficatul.
Vezicula biliar plin cu calculi se palpeaz ca o formaiune oval i grea.
n cancerul de vezicul biliar se ntlnete o formaiune neregulat, de
consisten lemnoas.


107

Examinri complementare
Ecografia. Vezicula biliar se poate investiga cel mai uor prin ultra-
sunete. Ea apare ca o structur eco-transparent. Dac sunt prezeni calculi, ei
sunt de obicei uor vizualizabili ca o structur eco-dens avnd ca i
caracteristic o umbr acustic n spatele su. Ultra-sunetele detecteaz 90%
din calculii biliari dar numai aproximativ 50% din calculii cilor biliare.
ERCP (colangio-pancreatografia endoscopic retrograd). Ca i n cazul
stomacului i colonului, tractul biliar este investigat cel mai bine prin metode
endoscopice. Utiliznd un duodenoscop special cu vedere lateral, se identific
papila duodenal i se introduce o canul pe la acest nivel n coledoc. Substana
de contrast radio-opac este injectat prin canul i permite vizualizarea
ntregului sistem biliar. Tehnica este n mod deosebit util n diagnosticul rapid
i localizarea diferitelor cauze de icter prin obstrucia cii biliare principale sau
la nivelul ductelor biliare n care colangiografia intra-venoas este ineficient.
PANCREASUL EXOCRIN
Anamneza
Vrsta.
La nou-nscui, copii, adolesceni se ntlnete fibroza chistic a
pancreasului care se numete muco-viscidoz
Copiii care contracteaz rubeol, rujeol, parotidit epidemic pot
frecvent s prezinte i o pancreatit acut cataral.
n jurul vrstei de 50 de ani, pancreatita acut i cronic sunt boli
obinuite, iar dup vrsta de 50 de ani apare cancerul.
Sexul. La femei, pancreatita de origine biliar este mai frecvent. La
brbai, este mai frecvent pancreatita de origine alcoolic. n cancerul de
pancreas, raportul brbai/femei este 2/1.
Antecedentele personale patologice. Bolile acute sau cronice ale
pancreasului se ntlnesc frecvent la pacieni cu antecedente de boli de ci
biliare precum litiaza biliar i colecistita acut i cronic, de boli hepatice
precum hepatita acut viral, hepatita cronic i ciroza hepatic, de boli
infecioase precum parotidita epidemic, intoxicaiile alimentare i septicemia,
la pacieni cu ulcer gastro-duodenal penetrant n pancreas, obezitate, diabet
zaharat. Litiaza biliar, la obezi, este frecvent complicat cu pancreatita
edematoas sau cu pancreatita acut necrotico-hemoragic.
Condiiile de via i de munc. Alcoolismul asociat cu o alimentaie
deficitar genereaz pancreatit cronic. Consumul exagerat de alcool asociat
cu mese copioase genereaz pancreatita acut. Traumatismele abdominale,
intoxicaia cu mercur sau plumb, alergia la alimente, seruri sau vaccinuri poate
afecta pancreasul
108

Anamneza bolii actuale. Debutul este lent n pancreatita cronica,
cancerul de pancreas sau n tumorile pancreatice benigne. Debutul poate fi
brusc n pancreatita acut edematoas, sau brutal n pancreatita acut
necrotico-hemoragic.
Simptomele caracteristice sunt durerea, dispepsia pancreatic,
deteriorarea strii generale, tulburri de tranzit intestinal.
Durerea pancreatic. Este un simptom care apare n bolile pancreatice cu
anumite caracteristici legate de cauz. n pancreatita acut, durerea are debut
brusc, cu localizare peri-ombilical i epigastric, cu iradiere n bar de-a lungul
rebordului costal spre hipocondrul stng i apoi spre loja renal stng. Ea
poate iradia i spre umrul stng i regiunea dorso-lombar (iradiere n
evantai).
Intensitatea durerii variaz de la senzaia de presiune la durerea extrem
care se numete colic pancreatic. Clinic, pancreatita acut necrotico-
hemoragic evolueaz dramatic, cu debut acut, la 2-3 ore dup o mas
copioas, bogat n lipide i alcool, cu o durere atroce n abdomenul superior
(durere n bar cu intensitate maxim n epigastru i cu iradiere). Intensitatea
durerii poate fi att de important nct uneori nu poate fi blocat nici cu
morfin. Este receptat ca o lovitur de cuit i este nsoit de vrsturi, iniial
cu coninut alimentar, apoi cu bil i coninut mucos. Apare i meteorismul
precum i oprirea tranzitului intestinal (ileus dinamic). Poate s apar ocul.
Pacientul are facies cianotic, transpiraii reci, puls slab, hipotensiune arterial,
polipnee, anxietate, febr moderat 38-39 de grade (cu disociere de puls).
Boala este sugerat de o triad simptomatic: dureri, vrsturi, oc.
Durerea se datoreaz distensiei capsulei glandulare produs de edemul
pancreasului i de hemoragia inter-glandular. Durerea atroce este produs de
iritaia plexului solar prin necroz, hemoragie i auto-digestia pancreasului.
n pancreatita cronic, durerea este principalul simptom. Intensitatea
maxim se ntlnete n epigastru i supra-ombilical, iradiind n bar spre
hipocondrul stng, spre flancul stng, apoi spre coloana vertebral, ceea ce
oblig adoptarea unei poziii antalgice precum cea ghemuit sau de decubit
ventral. Durerea apare imediat dup mas sau tardiv dup mncare, foarte rar
pe nemncate.
n cancerul de pancreas, la nceput, durerea este atenuat, este nsoit
de presiune n epigastru i n regiunea dorso-lombar, este progresiv, este
persistent, se agraveaz n decubit, mai ales n cursul nopii. Intensitatea
durerii scade n ortostatism i n poziia ghemuit nainte.
Asocierea durerii cu anorexia i pierderea n greutate la persoane n
vrst implic posibilitatea cancerului de cap de pancreas.
109

El evolueaz, pe lng durere, cu icter mecanic ce merge pn la icter
melas, asociat cu prurit.
n cancerul de corp de pancreas, durerea este foarte puternic, fiind
nsoit de crize solare pancreatice i sughi.
n cancerul cozii de pancreas, durerea este localizat n hipocondrul
stng, cu iradiere spre regiunea dorso-lombar, fiind nsoit de tulburri ale
echilibrului glicemic.
Dispepsia pancreatic. n timpul dispepsiei pancreatice din pancreatita
cronic apar urmtoarele simptome: durere, tulburri de apetit (anorexie fa
de pine, grsimi, carne), sialoree, grea, vrsturi, eructaii, distensie, diaree
nsoit de scaune abundente i steatoree. Apariia acestor simptome este
ondulant, i sunt nsoite de astenie, scderea capacitii de munc i
pierderea n greutate.
Tulburri de tranzit intestinal. n pancreatita acut necrotico-hemoragic,
n timpul puseului dureros se instaleaz ileusul paralitic. n pancreatita cronic,
datorit insuficienei pancreasului exocrin, se instaleaz o diaree permanent
sau intermitent, cu scaune pstoase, albe, ca argila, steatoreice sau
creatoreice.
Alte simptome. Ele pot fi dispepsia biliar, hipertensiunea portal sau
simptome de compresie pe vena cav inferioar.

Examenul obiectiv
Inspecia. n pancreatita acut necrotico-hemoragic sunt prezente
simptome de oc precum facies palid sau cianotic, traspiraii reci, ochi nfundai
n orbite, privire anxioas.
Poziia corpului n ante-flexie scade intensitatea durerii n cancerul de
pancreas.
Paloarea n pancreatita cronic se datoreaz anemiei hipocrome.
Icterul obstructiv melas sau verdin apare n cancerul de cap de pancreas
sau n pancreatita pseudo-tumoral. n icterul mecanic se ntlnete rash cu
prurit.
Edem al membrelor inferioare se ntlnete n tumori pancreatice
asociate cu metastaze peritoneale,
Inspecia abdominal. Bombri abdominale pot fi determinate de
hematoame, tumori sau chisturi pancreatice mari. Cancerul pancreatic poate
genera deprimarea exagerat a abdomenului n fazele avansate. Pancreatita
acut hemoragic poate genera distensie abdominal prin ileus paralitic
nsoit de pete violacee (echimoz peri-ombilical) numit i cianoz
marmorat sau de pete purpurice peri-ombilicale
110

n mod normal, pancreasul nu poate fi palpat. n pancreatita acut
hemoragic, se ntlnete hiperestezie cutanat n epigastru i care iradiaz n
hipocondrul stng. Se instaleaz o durere n regiunea costo-muscular stng.
n pancreatita acut hemoragic, abdomenul este bombat, cu sensibilitate i
contractilitate redus. n caz de perforaie se instaleaz o rigiditate muscular
precoce. n pancreatita cronic, se instaleaz o sensibilitate epigastric care
merge spre hipocondrul stng.
Pacientul, pe nemncate, ntins n decubit lateral drept, cu coapsele
semi-flectate pe abdomen, este consultat de medic care se afl n dreapta i n
faa pacientului. Degetele medicului sunt introduse sub rebordul costal drept,
la nivelul celui de-al 9-lea cartilaj costal, i se preseaz peretele abdominal spre
coloana vertebral.

Examinri complementare
ecografia abdominal, tomografia computerizat, analiza enzimelor
pancreatice din sucul duodenal, din snge, urin i fecale, teste de citoliz
pancreatic (leucinamina, peptidazele, dezoxiribonucleaza), scintigrafia
hepatic






















111

SEMIOLOGIA BOLILOR FICATULUI
Anamneza
Vrsta. La nou-nscui, n ziua a 2-a sau a 3-a de via se instaleaz
icterul fiziologic al nou-nscutului(hiperbilirubinemie neo-natal tranzitorie
care apare spontan timp de 5-10 zile i care se datorete imaturitii hepatice).
Tot la nou-nscui apare i un icter patologic precum icterul Crigler-Najjar sau
icterul hemolitic (el se instaleaz n caz de incompatibilitate de Rh). La sugari se
ntlnete o viroz hepatic cu tropism hepatic, care va conduce la hepatit
herpetic sau hepatit acut viral. La copiii mici se ntlnete icterul hemolitic
congenital i tumori hepatice benigne, n timp ce hepatita acut viral A
evolueaz mai lent. La adolesceni i aduli, hepatitele acute virale de diferite
etiologii sunt mult mai frecvente din cauza numeroaselor posibliti de
transmitere. La btrni, hepatita acut viral apare rar dar este mai sever, iar
cancerul hepatic este mai frecvent. La aduli, orice boal hepatic este posibil:
hepatita cronic, ciroza hepatic, hepatita acut viral.
Sexul. La femeile cu tulburri hormonale ovariene (cu hiperfoliculinemie)
se ntlnete un sindrom de tensiune pre-menstrual, nsoit de o senzaie de
tensiune dureroas n hipocondrul drept n urma congestiei hepatice.
Hepatitele acute virale pot avea efecte negative la femei, att la femeia gravid
ct i asupra fetusului. Asupra fetusului, efectele negative sunt: apariia de
malformaii congenitale n prima sptmn de via intra-uterin sau natere
prematur.
Ciroza biliar primitiv este mai frecvent la femei n timp ce ciroza
hepatic de etiologie etanolic este mai frecvent la brbai.
Antecedentele heredo-colaterale. Exist o serie de boli cu transmitere
ereditar. Hemocromatoza primitiv idiopatic este o eroare congenital a
metabolismului fierului, cu absorbie crescut i depozitarea de fier n corp. Ea
este o boal cu mecanism de trasmitere ereditar dominant la fel ca i ciroza
hepatic, tulburrile de control ale glicogenului, hiperpigmentarea
tegumentar.
Boala Wilson (degenerescena hepato-lenticular) este o eroare
congenital de metabolism a cuprului, nsoit de ciroz hepatic, manifestri
neurologice i de prezena inelului cornean numit inelul Kaiser-Fleischer (o
pigmentare maroniu-glbuie a corneei). n aceast boal se ntlnete un deficit
de ceruloplasmin plasmatic care este proteina trnsportatoare a cuprului i
care va duce la scderea cuprului plasmatic total, la excreia de cupru precum i
la apariia de largi depozite de cupru n diferite esuturi. Boala se transmite
recesiv.
Porfiriile hepatice ereditare (porfiria acut intermitent, porfiria cutanea
tarda, porfiria variae gata) sunt erori congenitale de metabolism ale porfirinelor
112

n care ficatul este cel mai mult implicat. Glicogenozele hepatice (tipurile I, III,
VI) sunt boli rare de depozitare a glicogenului n esuturi cu transmitere
autosomal recesiv.
Hiperbilirubinemia hemolitic familial cuprinde icterul hemolitic
congenital (boala Minkovsky-Chauffard) care are transmitere dominant.
Anemia hemolitic hemoglobinopatic are transmitere dominant.
Hiperbilirubinemia familial non-hemolitic cuprinde ficatul polichistic, fibroza
hepatic congenital.
Cancerul hepatic se observ mai frecvent n anumite familii, fr a se
remarca un factor genetic.
Antecedentele personale patologice. Hepatitele acute virale B sau C
incomplet sau incorect tratate pot conduce la o serie de boli hepato-biliare
precum hepatita cronic sau ciroza hepatic. Litiaza biliar n antecedente
explic o viitoare suferin hepatic. Repetarea manifestrilor de colic biliar
sau angiocolit genereaz leziuni hepatice parenchimatoase. Transfuzia de
snge poate duce la hepatita cronic. Injeciile, tratamentele dentare
sngernde, interveniile chirurgicale sau ginecologice pot conduce la hepatita
acut viral B sau C. Bolile infecioase precum febra tifoid, pneumonia,
scarlatina, mononucleoza infecioas, spirochetoza, leptospiroza, infeciile
toxice alimentare se pot complica n evoluie cu hepatita acut viral.
Tuberculoza i sifilisul implic ficatul n evoluia lor. Diabetul zaharat conduce la
hepatoz. Boli digestive precum ulcerul gastro-duodenal, cancerul gastric,
apendicita cronic, constipaia, parazitozele tractului digestiv pot implica
ficatul. Supuraiile cronice conduc la degenerescena amiloidic a ficatului.
Micozele pot afecta ficatul. Bolile cardio-pulmonare n stadiul de insuficien
cardiac dreapt induc hepatomegalie de staz. Staza hepatic prelungit
genereaz ciroz cardiac. Tratamentele cu clorpromazin, PASS, hidrazid,
fenil-butazon, sruri de aur, citostatice, sulfonil-ureice, toxine exogene
(insecticide, soluii de deratizare, solveni organici) pot leza ficatul.
Condiiile de via i de munc. Necunoaterea regulilor de igien n coli,
hoteluri, dormitoare colective, barci conduce la infecia cu virus A i la
hepatita acut A. Utilizarea i sterilizarea incorect a siringilor, materialului
stomatologic conduce la hepatita acut viral B i C. Etilismul cronic i
alimentaia deficitar conduce la boli hepatice cronice. Metabolismul alcoolului
se realizeaz la nivelul ficatului i depinde de bagajul enzimatic.
Debutul poate fi acut sau insidios. Majoritatea bolilor au debut insidios,
cu simptome generale i locale. Durerea este localizat n hipocondrul drept. Ea
poate fi perceput ca presiune, tensiune, cu iradiere n spate i n hipocondrul
stng. Durerea hepatic poate s apar acut prin distensia capsulei lui Glisson
sau gradual n hepatomegalia de staz cnd hepatalgia de efort apare cu pauze,
113

n timpul repausului sau dup cardiotonice. Durerea este acut n abcesul
hepatic, n peri-hepatit, i devine insuportabil n cancerul hepatic. Durerea
este nsoit i de alte manifestri precum distensia, voma, greaa. Durerea
este acut i n ficatul cardiac acut, n embolismul pulmonar masiv, atacurile
prelungite de astm bronic, tromboza de ven port.
Manifestrile extra-hepatice ntlnite n aceste condiii sunt dispepsia,
scderea apetitului care merge pn la anorexie, greaa, voma alimentar sau
biliar, gustul amar, distensia, flatulena, tulburri de tranzit intestinal. n ciroza
hepatic se ntlnesc manifestri hemoragipare n tegumente i mucoase, pn
la hemoragii digestive superioare sau inferiore.
Tulburrile neuro-psihice sunt ntlnite n insuficiena hepatic i sunt
reprezentate de astenia fizic i psihic, somn adnc dup mas (n hepatita
acut i cronic), indiferen, apatie, obnubilare, confuzie mental,
dezorientare spaial i temporal, flapping tremor, com hepatic.
Tulburri cardio-vasculare ntlnite sunt bradicardia. Tulburrile pleuro-
pulmonare sunt tusea, durerile de piept, dispneea, congestia pulmonar bazal
dreapt (n bolile care evolueaz cu hepatomegalie), pleurezia bazal discret
n ciroza hepatic (semnul lui Ramon), pleurezia hemoragic bazal neoplazic
n cancerul hepatic, vomica n chistul hidatic hepatic care corodeaz diafragmul
i pleura.
Fenomene cutanate precum pruritul tegumentar sunt ntlnite n icterul
obstructiv i parenchimatos, sau n chistul hidatic hepatic. Manifestri
articulare precum artralgia apar n timpul fazei prodromale a hepatitei acute
virale.
Examenul obiectiv

Examenul obiectiv general. Starea de nutriie este bun n hepatita acut
viral, dar degradat n emaciere, caexie, cancer hepatic, hepatit cronic
agresiv, ciroz hepatic.
La pacientul cu ciroz hepatic cu ascit gsim emacierea feei i
membrelor, dar cu tegumente edemaiate, arcade zigomatice proeminente,
reea venoas bogat cu aspect de stelue vasculare. Membrele seamn cu
nite bee contrastnd cu abdomenul care este crescut n volum, cu circulaie
venoas periombilical (cap de meduz) om desenat de copil.
tegumentelor, membranelor i fanerelor. n hepatita acut viral culoarea
lor este icteric sau sub-icteric. Icterul este flavinic n cel de etiologie
hemolitic, rubinic n cel de etiologie parenchimatoas precum n hepatita
acut viral i hepatita cronic, i verdinic n staza biliar. n icterul obstructiv
prelungit din cancerul de cap de pancreas se ntlnete icterul melas.
114

n icterul hemolitic se ntlnete paloarea i anemia. Tegumente ptate
se ntlnesc n ciroza hepatic. Tegumente negre-maronii apar n melanomul
hepatic.
Degetele hipocratice se ntlnesc n ciroza biliar primitiv.
Steluele vasculare au aspect de pianjen, cu braele pianjenului n jurul
unui centru.
Steluele vasculare apar ca i consecin a lipsei de metabolizare a
estrogenilor la nivel hepatic ca i prin lipsa de inactivare a unor substane
vasodilatatoare (histamina, tiramina). Ele apar pe frunte, fa, gt, treimea
supero-anterioar a toracelui.
Tot n ciroza hepatic apar edeme moi, albe, mpstate localizate
perimaleolar.
Dispariia pilozitii axilare toracice, dispoziia feminin a prului pubian
se ntlnesc n ciroza hepatic i sunt produse tot de lipsa de inactivare a
hormonilor sexuali feminini de ctre ficat precum i de producia redus de
hormoni masculini. Ginecomastia (creterea glandei mamare) se ntlnete la
brbaii cu ciroz hepatic. Roeaa palmo-plantar (roea uniform sau
ptat a palmei) cu piele fin se ntlnete n hepatita cronic, ciroza hepatic.
n icterul mecanic sau n cel parenchimatos se ntlnesc semne de grataj din
cauza pruritului
Curba termic. Hepatita acut viral ncepe cu sub-febr, dup care
temperatura crete. Temperatura mai crete n angiocolit, abces hepatic,
cancer hepatic

Examenul obiectiv pe aparate
Sistemul digestiv. Cavitatea bucal. n ciroza hepatic se ntlnesc buze
uscate cu o dung roie la linia de contact sau buze carminate, de culoare roie-
purpurie. Limba este uscat, roie, zmeurie. n hepatopatiile cronice este
ntlnit stomatita angular prin deficit de riboflavin. n hepatita cronic i
ciroza hepatic apar cheiloza i glosita.
Esofagul. Varicele esofagiene indic prezena hipertensiunii portale.
Ruptura acestor varice esofagiene conduce la hemoragii (hematemez,
melen), sau la rectoragii n cazul venelor hemoroidale.
Stomacul. Este prezent dispepsia caracterizat prin inapeten, grea,
vom, distensie, arsur, eructaie, gust amar.
Splina. Ca i organ tributar ficatului, ea este afectat n bolile ficatului. n
bolile hepatice care evolueaz cu hipertensiune portal (ciroza hepatic) apare
splenomegalia.
115

Sistemul respirator. Mirosul aerului expirat se numete hepatic foetur i
seamn cu mirosul de ficat crud. El apare n boli care evolueaz cu insuficien
hepatic. Respiraia Kssmaul apare n marea insuficien hepatic.
Sistemul nervos. n bolile hepatice care evolueaz spre insuficien
hepatic se ntlnesc tulburri psihice i neuro-motorii precum astenia psihic
i fizic, torpoare, com hepatic, delirium, anxietate.
flapping tremor care se manifest ca nite bti ample i inegale ale
membrelor superioare. Pacientul i ntinde minile, cu degetele desprite i
apoi apar micri de flexie, extensie, lateralitate

Examenul obiectiv al ficatului
Inspecia. Pacientul se afl n decubit dorsal, cu membrele inferioare
semi-flectate i braele pe lng corp.
Creterea de volum a abdomenului se ntlnete n hepatomegaliile
gigante.
Creterea prii superioare a abdomenului apare n hepato-
splenomegaliile mari iar bombarea hipocondrului drept apare n chistul hidatic,
tumori hepatice, hepatomegalie de staz.
Circulaia colateral venoas de tip porto-cav este ntlnit n ciroza
hepatic. Distensia sau hernia ombilicului se ntlnesc n ciroza hepatic cu
ascit.
Se observ diferite nuane de icter. n abcesele hepatice sau sub-frenice
ntlnim edeme locale de tip inflamator (edeme revelatorii), localizate n
hipocondrul drept.
Palparea
Este principala metod de investigaie. Pacientul se afl n decubit dorsal,
cu membrele inferioare semi-flectate i braele pe lng corp. Ea se poate
practica bimanual, monomanual clasic, monomanual cu mna n ghear,
procedeul balotrii util n hepatopatiile cu ascit, procedeul Glenard.
n mod normal, n epigastru se poate palpa o parte din lobul stng
hepatic.
Hepatomegalia are multe cauze.
I). n primul rnd se ntlnete n bolile inflamatorii precum hepatitele
(acut viral, bacterian, acut toxic, cronic, ciroza hepatic).
II). n al doilea rnd n procesele tumorale, fie benigne, fie maligne, care
pot fi primitive sau secundare (metastaze).
III). A treia categorie de cauze a hepatomegaliilor sunt cele celulare
precum leucemia, limfomul malign, metaplazia mieloid sau depozitele
anormale precum steatoza hepatic din diabetul zaharat, din obezitate,
etilism, lipoidoz, lipogenoz.
116

IV). A patra categorie de cauze sunt procesele infecioase i parazitare
precum abcesul hepatic, chistul hidatic hepatic.
V). A cincea cauz este congestia vascular hepatic ntlnit n ficatul de
staz din insuficiena cardiac, sau n hepatomegalia din sindromul Bud-
Chiarri care se datoreaz unei tromboze de vene suprahepatice.
VI). A asea cauz este staza biliar.

Hepatomegalia de staz este sensib spotan i la palpare, de dimensiuni
mari. Faa anterioar este neted, marginea inferioar este rotund,
consistena este ferm. n timp, hepatomegalia de staz prelungit duce la
ciroz cardiac. De asemenea, ntlnim aici reflux hepato-jugular, i insuficien
cardiac (cianoz, edem cardiac, dispnee).
Hepatomegalia din hepatom este de dimensiuni mari, cu suprafaa
neted, n timp ce n forma nodular suprafaa este neregulat. Marginea
inferioar a ficatului este ngroat, neregulat, dur ca o stnc.
Hepatomegalia din ciroz are o fa anterioar neregulat, o margine
inferioar ascuit, consisten crescut, este nedureroas cu splenomegalie
moderat i teste de laborator hepatice patologice
hepatomegalie, noi trebuie s menionm: diametrul ficatului (cu ct
depete rebordul costal), faa anterioar a ficatului (neted sau neregulat),
marginea inferioar a ficatului care poate fi ascuit, rotund sau dur, sensibil
sau nu la palpare, consistena ficatului (moale, elastic, dur, fluctuent),
particip sau nu la micrile respiratorii.
Marginea inferioar este ngroat i dur n hepatita cronic, n primul
stadiu al cirozei hepatice, n degenerescena amiloid i n staza hepatic. Ea
este dur ca piatra, subire, neregulat n cancerul hepatic, moale i neted n
degenerescena gras a ficatului. n mod normal, particip la micrile
respiratorii, dar mai redus n perihepatit i hepatoptoz. Sensibilitatea este
normal, dar este complet insensibil n caz de steatoz hepatic i amiloidoz.
Hipersensibilitatea apare n staza hepatic, abcesul hepatic, atrofia de ficat,
perihepatit.
Consistena normal este moale, de organ. Acest aspect apare i n
degenerescena gras, abcesul hepatic, chistul hidatic (este moale i fluctuent).
Consistena dur se ntlnete n atrofie, ciroza cardiac, degenerescena
amiloid, granulomatoza malign. Consisten tare ca piatra se gsete n
cancerul hepatic.
Suprafaa ficatului este n mod normal neted i regulat, aspect ntlnit
ns i n insuficiena cardiac, degenerescena gras i amiloid, leucemie. Ea
este neregulat n ciroza hepatic cu ascit, cancerul hepatic nodular, sifilisul
hepatic, chistul hidatic hepatic, granulomatoza malign.
117

Hepato-splenomegalia se ntlnete n ciroza hepatic, degenerescena
amiloid, granulomatoza malign, cancerul hepatic primitiv. Splenomegalia
lipsete n cancerul hepatic metastatic, degenerescena gras, chistul hidatic
hepatic.
n unele situaii observm la examenul obiectiv o scdere a dimensiunilor
ficatului ca semn de agravare prin apariia distrofiei acute a ficatului sau a
cirozei atrofice cu ascit.
Examinri complementare
Teste biochimice ale funciei hepatice.
urobilinogenul urinar, bilirubinemia, fosfataza alcalin, transaminazele
serice, proteinele plasmatice, protrombina plasmatic. Gamma glutamil
transferaza seric este specific n disfuncia hepatic, ca de exemplu n
alcoolism.
Anticorpii anti-fibre musculare netede se gsesc n snge n hepatita
cronic, iar alte tipuri de anticorpi sunt utilizai pentru investigarea bolii
hepatice inflamatorii cronice. Anticorpii anti-nucleari i anticorpii anti-fibr
muscular neted se gsesc n snge n ciroza biliar primitiv.
cuprului sanguin important n investigarea cirozei de cauz necunoscut,
n scopul de a exclude boala Wilson, o dezordine a transportului cuprului n
snge n care cuprul este depozitat n ficat, genernd ciroza. Tot n aceast
boal cuprul este depozitat i n creier, provocnd o encefalopatie progresiv
cu ataxie cerebeloas i manifestri extra-piramidale.
anticorpii pentru virusurile hepatitice A, B i C,
alfa-fetoproteina
Ecografia Scintigrafia Tomografia computerizat Puncia-biopsie a
ficatului. Angiografia selectiv a axului celiac i arterei hepatice














118

SEMIOLOGIA BOLILOR INTESTINULUI

Intestinul are un rol fiziologic foarte important prin funciile secretorie,
motorie i de absorbie
Anamneza
Vrsta. La copiii mici sunt frecvente tulburrile dispeptice. Ele apar ca
rezultat a greelilor de alimentaie sau dup diferite infecii acute. Apendicita
apare frecvent la tineri. Cancerul de intestin i de colon este frecvent la btrni,
la fel ca i ateroscleroza arterei mezenterice i constipaia.
Antecedentele heredo-colaterale. Exist boli intestinale care se ntlnesc
mai frecvent n anumite familii. Boli cu determinism genetic sunt boala Krohn
sau ileita terminal, tuberculoza intestinal, tulburri funcionale intestinale,
tulburri de absorbie datorate unor deficite enzimatice (deficitul de
dizaharidaz, sau de lactaz
Antecedentele personale patologice
Apendicita cronic, n funcie de poziia i orientarea apendicelui,
evolueaz cu dureri intestinale variabile ca i localizare, dependente de poziia
anatomic, precum i cu tulburri dispeptice
Colecistita cronic, litiaza biliar, pancreatita, gastrita, ulcerul gastro-
duodenal genereaz i suferine intestinale. Parazitozele intestinale precum
lambliaza sau strongiloidoza dau diaree. Altele precum ascaridioza determin
ileus mecanic (prin ghem de ascarizi
Boli cardio-vasculare precum insuficiena cardiac, aortita abdominal
genereaz i ele tulburri intestinale. Boli renale n stadiul de uremie prezint i
infecii intestinale cu diaree. Unele boli genitale ale femeilor (fibromul uterin,
retroversia uterin, anexita, pelvi-peritonita) evolueaz cu constipaie. La fel i
sarcina i menopauza.
Diabetul zaharat se poate complica cu neuropatie diabetic vegetativ
care afecteaz i segmentul intestinal (prin afectarea sistemului nervos
vegetativ) genernd o diaree rebel.
Aderenele dup intervenii operatorii pe abdomen conduc la constipaie
cronic.
Condiiile de via i de munc
Alimentaia bogat n carne genereaz constipaie sau colit de
putrefacie. Alimentaia srac n fibre vegetale duce la cancer de colon.
Alimentaia neregulat, tahifagia au ca urmare tulburri funcionale intestinale.
Sedentarismul, stresul psihic, consumul excesiv de alcool, folosirea laxativelor i
purgativelor conduc la suferine intestinale. Intoxicaia cronic cu mercur sau
119

plumb genereaz constipaie. Intoxicaia cronic cu arsen sau fosfor duce la
diaree. Un orar de toalet dezordonat i neglijena au ca rezultat constipaia
cronic (la copii).
Antecedentele bolii actuale. Un debut brusc cu evoluie scurt se
ntlnete n afectarea intestinal din bolile infecioase acute, din intoxicaia
alimentar sau chimic, n apendicita cronic, ocluzia intestinal, perforaia
intestinal.
Un debut insidios cu evoluie lent se ntlnete n tuberculoza
intestinal, cancerul intestinal, enterita regional. Diareea intermitent,
alternana constipaie-diaree au de obicei un mecanism neuro-endocrin sau
alergic.
Simptomele
Balonarea se ntlnete n aerofagie, aerocolie, colita de fermentaie sau
de putrefacie, hipertensiunea portal, ocluzia intestinal.

Durerea de origine intestinal se ntlnete n bolile intestinale, dar nu
este obligatorie. Este greu de stabilit dac durerea abdominal aparine
intestinului sau altor viscere abdominale. Ea poate s aib caracter de arsur,
tensiune, presiune dureroas, torsiune, sfiere, cramp, sau lovitur de cuit.
Durerea intestinal nu are un orar propriu i nici nu se coreleaz cu
orarul alimentaiei. De obicei apare dup mas sau dup un timp cnd
coninutul intestinal ajunge la nivelul regiunii afectate, de obicei n procesele
stenozante. Uneori durerea intestinal se calmeaz sau dispare dup defecaie,
dar poate s se i intensifice.
Colica intestinal este o durere intestinal mai mare, sub form de
cramp, torsiune, sfiere, cu evoluie acut i apariie intermitent sub form
de crize. Ea se datoreaz contraciei spastice a muchilor intestinali sau
distensiei puternice a pereilor intestinali. Ea apare spontan, n crize, i nu
crete odat cu creterea presiunii, ceea ce o difereniaz de durerea produs
de inflamaia peritoneului. Este nsoit i de alte manifestri precum diareea,
constipaia, meteorismul, zgomotele hidro-aerice, flatulena, deprimarea
tranzitului intestinal.
Cauzele colicii intestinale sunt toxi-infecia alimentar , gastro-entero-
colita acut (viral sau microbian), parazitozele intestinale, intoxicaia acut
cu medicamente sau substane chimice( apare brusc, ca o cramp, este intens,
difuz, cu sau fr zgomote hidro-aerice, i este nsoit de diaree, vom, febr,
alterarea strii generale.)
Enterocolopatia cronic nespecific poate fi secundar sau primitiv. Cea
secundar se datoreaz parazitozelor (lambliaz, strongiloidoz), stomacului
operat, aclorhidriei, alergiei alimentare. n enterocolopatia cronic nespecific
120

colica intestinal apare dup alimente ru tolerate, i este accentuat de
tensiunea nervoas. Intolerana alimentar apare de obicei la lapte, dulciuri
concentrate, alimente cu celuloz, lichide sau alimente reci. Se asociaz de
obicei cu mai multe scaune diareice zilnic (6 10/24 h.).
n aerocolie, exist o distensie gazoas care induce colica abdominal i
care se atenueaz sau dispare dup emisia de gaze.
Stenoza intestinal de etiologie tuberculoas apare n special pe
intestinul subire. Durerea apare n crize, cu un orar precis, care coincide cu
momentul n care alimentele strbat zona stenozat. Durerile sunt
periombilicale, i sunt asociate de zgomote puternice. Cancerul intestinal
avansat provoac i el colic intestinal
n ocluzia intestinal acut, tranzitul intestinal pentru materii fecale i
gaze este deprimat, fiind nsoit de stare general alterat, vrsturi repetate,
colici intestinale violente. Durerile sunt produse de distensia i
hiperperistaltismul intestinal instalate n faa obstacolului. Colicile dureaz 30
60 de secunde i se repet intermitent. n ocluziile mai vechi durerea este
continu.
Ocluzia intestinal cronic este incomplet. Ea este ntlnit n
tuberculoz, boala Krohn, tumori benigne i maligne, care evolueaz cu
simptomatologia sindromului Knig (stenoz intestinal incomplet),
caracterizat prin colici intestinale intermitente, n crize, cu orar strict,
corespunznd momentului cnd coninutul intestinal trece prin zona stenozat,
pacientul prezentnd o senzaie de tensiune abdominal cu hiperperistaltism n
faa obstacolului. ntreaga simptomatologie cedeaz brusc i spontan dup ce
coninutul intestinal a depit regiunea ngustat. n acel moment se aude un
zgomot hidro-aeric intens i prelungit.
n apendicita acut este prezent o durere abdominal intens localizat
n fosa iliac dreapt. n funcie de poziia anatomic a apendicelui, durerea
apendicular poate fi localizat i n alte regiuni precum n epigastru i
hipocondrul drept n localizarea nalt, sau n pelvis fiind nsoit de grea,
vrsturi, febr, leucocitoz, temperatur central nalt.
perforaia intestinal este ntlnit n ulcerul duodenal, febra tifoid,
apendicit, diverticulit, boala Krohn. Ea produce o durere violent,
insuportabil (cu excepia febrei tifoide), localizat n regiunea organului
perforat, producnd o peritonit acut generalizat
Durerea abdominal de origine vascular se ntlnete n embolismul sau
tromboza de arter mezenteric. Ea evolueaz prin dureri foarte intense care
apar brutal n regiunea periombilical sau epigastric, fiind nsoite de grea,
vrsturi, scaune sanghinolente sau melen, dup care se instaleaz ocluzia
intestinal cu oc.
121

Tenesmul este un simptom recto-sigmoidian caracterizat prin senzaia
imperioas de defecaie, nsoit de senzaia de arsur i de tensiune dureroas
la nivelul rectului, de colic recto-sigmoidian, localizat n fosa iliac stng i
care coboar spre anus. Pacientul are mari dificulti la defecaie, aceasta fiind
intermitent i eliminnd o mic cantitate de fecale i gaze, disproporionat
fa de efortul necesar. Cauza este contracia spastic a rectului i a regiunii
sigmoidiene declanat de leziuni inflamatorii sau tumorale
Durerile la defecaie apar prin leziuni anale sau ano-rectale, n
momentul defecaiei sau imediat dup. Aceste dureri au o intensitate mic
(anit, perianit, hemoroizi), sau sunt foarte intense (tromboflebita
hemoroidal, fisura anal, abcesul i fisura peri-anal). Durerile foarte intense
sunt nsoite de febr, constipaie, scaune patologice (puroi, snge),
leucocitoz.
Tulburrile de tranzit intestinal. n mod normal, exist unul sau maximum
dou scaune n 24 de ore, excepiile fiind reprezentate de diaree sau
constipaie
Diareea. Ea reprezint emisia frecvent de scaune neformate, de
consisten sczut, care conin resturi alimentare incomplet digerate (vizibile
micro i macroscopic).
Constipaia. Ea reprezint un tranzit intestinal ntrziat, n care evacuarea
fecalelor se face odat la 2 3 zile. Scaunul are consisten crescut, volum
mic, hiperdigestie microscopic observabil.
Meteorismul. El este cel mai frecvent simptom digestiv. El reprezint
creterea cantitii de gaz din intestin Pacienii mai prezint senzaia de
plenitudine abdominal, balonare abdominal, zgomote hidro-aerice, dureri ca
nite crampe scurte. Toate aceste simptome dispar dup defecaie.
Flatulena. Ea reprezint emisia frecvent de gaze prin anus i este
asociat cu meteorismul.
Examenul obiectiv
InspeStarea de nutriie este deficitar n bolile intestinale cronice,
enteropatia cronic, diareea cronic, tuberculoza intestinal. Pacientul cu
nutriie deficitar evolueaz spre emaciere, cu dispariia esutului celular
subcutanat, tegument flasc, uscat, ridat, anemie, mai ales la cei cu hemoragii
intestinale.
Exist pacieni care prezint scaune cu coninut sanguin care nu este
vizibil macroscopic (hemoragii ascunse), dar la care reacia Gregerssen este
pozitiv. Reactivul Gregerssen este compus din benzilin, peroxid de bariu i
acid acetic glacial. Ele se amestec i apoi se picur peste un fragment de
scaun.
122

Tegumente cenuii apar n intoxicaia intestinal cronic, staza cecal,
ocluzia intestinal. Tegumente palid, verzui se ntlnesc n staza duodenal.
Examenul obiectiv al altor organe. ntre intestin i organele vecine exist
influene reciproce.
gastrice precum anorexia, greaa, voma
Aerocolia foarte sever conduce la boli cardiace (palpitaii, dispnee,
tahicardie, dureri precordiale). Parazitozele intestinale la copii genereaz o tuse
rebel, seac.
sindromul de malabsorbie (el se caracterizeaz prin manifestri
coprologice precum diareea gazoas, deficite nutriionale, astenie, adinamie,
alterarea strii generale, scdere ponderal, edeme careniale, paloare, pareze
sau hiper-excitabilitate neuro-muscular, modificri osoase).
Examenul obiectiv al abdomenului. La inspecie putem remarca
modificri de volum i form precum i micri peristaltice. Pacientul va fi
examinat n decubit dorsal i n ortostatism.
Modificrile de volum i form. Enteroptoza genereaz un abdomen
escavat superior i bombat n partea inferioar. n ortostatism abdomenul
seamn cu o desag. Abdomenul este n distensie complet n caz de
meteorism generalizat. Distensia se ntlnete n stenoza intestinal, naintea
obstacolului, prin distensia ansei intestinale aferente. Valoarea sa diagnostic
se bazeaz pe faptul c localizarea sa indic segmentul afectat. Stenoza ileal
produce distensie peri-ombilical cu flancuri escavate. Stenoza de la nivelul
flexurii drepte a colonului induce distensia regiunii cecale i a colonului
ascendent. Ocluzia intestinal (ileusul mecanic) evolueaz la nceput cu o
dilataie a segmentului intestinal din faa obstacolului, dar apoi se
generalizeaz i se intensific progresiv. Dac obstacolul se afl n segmentul
superior, golirea tubului digestiv se face prin vrsturi.
Micrile peristaltice intestinale.
Stenoza intestinului subire induce peristaltism, adic micri de
intensitate i volum mic, care sunt vizibile n regiunea peri-ombilical. Stenoza
intestinului gros produce micri mai largi care se opresc la nivelul obstacolului,
iar direcia lor indic poziia obstacolului. n stenoza intestinal parial, se
ntlnete sindromul Knig.
n ileusul dinamic nu se ntlnesc micri intestinale.
Palparea. Tehnica palprii abdominale cuprinde palparea superficial,
palparea profund i examinarea digital a rectului.
Palparea superficial va fi practicat la femeile multipare, pacienii
emaciai, situaii n care tegumentul abdominal este flasc, ca o crp ud.
Acelai aspect se ntlnete i n enterocolita cronic care evolueaz deseori cu
diaree. Hipersensibilitatea tubului intestinal este indus de inflamaia
123

peritoneului, de ulceraii intestinale profunde sau de distensia excesiv a
intestinului.
Palparea zonelor dureroase. Punctul duodenal este sensibil n ulcerul
duodenal, periduodenit, situaii n care apare senzaia de mpstare.
Punctele apendiculare sunt sensibile n apendicita acut i cronic. n
acest caz, la palpare profund avem senzaia de mpstare sau se simte chiar o
mas de anse intestinale aglutinate ntr-un proces inflamator. Aspectul se
numete bloc apendicular.
Punctele mezenterice sunt sensibile n enterite i mezenterite. Punctul
sigmoidian este sensibil n dizenterie, sigmoidit, perisigmoidit.
n bolile colonului, palparea pe traiectul anatomic este sensibil,
genernd o zon abdominal dureroas. n ocluzia intestinal gsim o
sensibilitate crescut n dreptul segmentului intestinal localizat n faa
obstacolului.
Palparea profund. Pentru c nu putem palpa profund cu ambele mini,
cu o mn vom apsa profund pe cealalt.
Senzaia de mpstare dureroas o ntlnim n periviscerite (o reacie
inflamatorie peritoneal). n cazul ulcerului duodenal complicat cu o
periduodenit mpstarea dureroas se palpeaz n epigastru. Durerea din fosa
iliac dreapt este legat de o apendicit acut sau de o tiflit (inflamaia
cecului) cu peritiflit. Prezena ei pe flancuri se datoreaz unei colite cu
pericolit. n fosa iliac stng corespunde unei sigmoidite cu perisigmoidit.
Dac colonul este gol i contractat spastic, el va fi palpat ca o frnghie
care alunec sub degete. Aspectul este valabil pentru colonul descendent i
transvers. Atonia i staza cecal se simt ca un sac mare i moale a crui form
este uor de modificat la palpare.
Sindromul Knig se ntlnete n segmentul intestinal situat n faa
obstacolului. El este accesibil la palpare i apare ca o formaiune cilindric care
devine foarte dur n timpul unei contracii intestinale vizibile, dar care i
pierde duritatea cnd se aude i se palpeaz un zgomot foarte intens.
Clapotajul intestinal. O percuie superficial realizat deasupra anselor
dilatate care sunt situate naintea unui obstacol mecanic genereaz zgomote
hidro-aerice care seamn cu zgomotul produs de agitarea unei sticle pe
jumtate plin.
Tot palparea profund poate evidenia tumori de sigma, de rect, ale
flexurilor colonului i ale cecului.
Percuia abdomenului. n mod normal, se aude timpanism. n caz de
meteorism sau ocluzie intestinal se aude hipersonoritate. n cazul n care
ansele intestinului subire sunt pline cu fecale, se aude matitate, sub-matitate
124

la fel ca i n megadolicocolon i megasigma. Se poate practica i clapotajul
intestinal.
Auscultaia. Se pot auzi zgomote hidro-aerice, neregulate care au
intensitate i tonalitate variabile. Ele apar n ocluzia intestinal. Deasupra ansei
dilatate, situat n faa obstacolului, se poate auzi un sunet nalt cu tonalitate
muzical. n ileusul paralitic avem sileniu abdominal. n obstrucia incomplet
de arter mezenteric se aude un suflu sistolic.

Investigaii complementare

Examinarea scaunului
Inspecia cu ochiul liber. Cantitatea. Este important de apreciat dac
scaunul este voluminos sau redus i dac este dur, format, semi-format sau
lichid.
Culoarea. Scaunele de culoare neagr sunt produse de snge sau de
ingestia de fier sau bismut. n hemoragiile din partea superioar a intestinului
sngele alterat face scaunul nchis la culoare, ntrziat, iar toate testele chimice
pentru snge sunt intens pozitive. Paloarea scaunului se datoreaz absenei
bilei din intestin, precum n icterul obstructiv. Diluarea i trecerea rapid a
scaunului prin intestin se ntlnete n diaree. Un coninut de grsimi anormal
de mare n scaun apare n malabsorbie.
Scaunele melenice au un miros caracteristic.
Scaunele patologice. Scaunele apoase se ntlnesc n toate cazurile de
diaree profuz precum i dup administrarea de purgative. n holer scaunele,
care au aspect de orez n ap, sunt decolorate
Scaunele purulente sau cu coninut de puroi se ntlnesc n dizenteria
sever, n recto-colita ulcero-hemoragic sau ntr-un abces intestinal. Scaunele
subiri, inconsistente se datoresc prezenei unui exces de mucus, i sugereaz o
afeciune a colonului. Mucusul poate mbrca masa fecal sau poate fi
amestecat intim cu ea
Scaunele sanghinolente variaz ca aspect n funcie de locul hemoragiei.
Dac hemoragia are localizare nalt, scaunele au aspect de smoal. Dac
hemoragia este localizat n intestinul gros, sngele este mai puin intim
amestecat cu materiile fecale, i poate avea chiar o culoare deschis. n
hemoragia din rect sau anus, sngele doar pteaz masele fecale
Scaunele din steatoree sunt foarte voluminoase, palide, ca i argila sau ca
i terciul de ovz, iar uneori spumoase.\
Examenul biochimic. Testul cu bandelet pentru hemoragiile oculte.
Teste pentru grsimi n materiile fecale
125

SINDROMUL PERITONEAL ACUT

Acest sindrom include semne locale i generale produse de invazia
bacterian isau chimic a cavitii peritoneale care genereaz inflamaia
acut a peritoneului
Cauzele externe sunt plgile abdominale i interveniile chirurgicale
improprii din punct de vedere al asepsiei.
Cauzele interne sunt: perforaia unui organ cavitar (apendicita perforat,
colecistita, diverticulita, febra tifoid cu perforaie), volvulusul intestinal,
tromboza mezenteric, pancreatita acut, infecii ale organelor genitale
propagate pe cale tubar (agenii patogenici pot fi diveri i asociai precum
streptococ, stafilococ, pneumococ, gonococ, bacil coli, proteus, ageni
anaerobi), iritaia peritoneal chimic din vezicula biliar sau iritaia triptico-
necrotico-pancreatic (extinderea se realizeaz prin contiguitate sau vasculo-
limfatic), peritonita hematogen (ea este rar, multe din ele sub forma unor
peritonite pneumococice la copii).
Simptomatologia
Prototip-perforaia ulcerului gastro-duodenal.
Debutul este brusc sau violent
n perforaia ulceroas apar dureri vii, atroce i permanente care pot fi
comparate cu o lovitur de pumnal.
Localizarea durerii depinde de localizarea perforaiei, care apoi se
generalizeaz. Deci durerea este manifestarea precoce i obligatorie a
perforaiei de organ.
Durerea cuprinde n 1 pn la 2 ore ntregul abdomen n funcie de
proporiile inflamaiei peritoneale.
Ea imobilizeaz bolnavul n decubit dorsal.Durerea crete prin tuse,
sforit, respiraie profund, defecaie, modificri de poziie.
Dup cteva ore de la debut durerea diminu. Este starea de linite
aparent a bolii, cnd apare meteorismul.
Apoi durerea reapare nsoit de alterarea progresiv a strii generale,
bolnavul fiind contient pn la exitus.
+ vrsturi precoce cu coninut muco-alimentar nsoite de eructaii i
sughi dureros, transpiraii abundente, ileus dinamic sau paralitic.
Examenul obiectiv
faciesul peritoneal (hipocratic n care tegumentele au o culoare palid-
murdar i care exprim suferin),
febr moderat care este mai mare intra-rectal,
126

tegumente i mucoase uscate, limb uscat i prjit (semn sever),
pacientul se afl culcat pe spate cu genunchii flectai pe abdomen i este
tahipneic.
Inspecia. Ea pune n eviden un abdomen retractat (n primul stadiu), i
care nu particip la micrile respiratorii. Apoi abdomenul se bombeaz din
cauza meteorismului.
Palparea. hiperestezie cutanat, iar n primele 30 de minute se instaleaz
o contractur muscular abdominal (rigiditate) care este localizat iniial i
care se generalizeaz apoi pn la aspectul de abdomen de lemn, abolirea
reflexelor cutanate abdominale, semnul Blomberg pozitiv , semnul clopoelului
Mendel, la TR se pune n eviden bombarea i sensibilitatea crescut a
fundului de sac Douglas.
Percuia. dispariia matitii hepatice i splenice i nlocuirea sa cu
timpanism din cauza pneumo-peritoneului, matitate pe flancuri prin
acumularea de lichid din organul perforat plus exudat peritoneal, cderea
pulsului i a tensiunii arteriale pn la colaps.
o Stadiul I (primele 1 3 ore): debutul este brusc, violent sau insidios .
Durerea este vie, foarte intens, iniial localizat, care apoi se
generalizeaz, nsoit de sughi rebel, abdomen escavat, aprare
muscular.
o Stadiul II (falsa ameliorare care dureaz 4/6 ore). Este o perioad de
linite n care durerea diminu, aparent contracia dispare i apare
meteorismul.
o Stadiul III (stadiul manifest) este caracterizat prin sindromul de
intoxicaie peritoneal. Lipsa interveniei chirurgicale conduce la exitus.

Forme clinice. Peritonita acut primitiv; Peritonita acut secundar.
Peritonita acut primitiv apare rar la aduli dar frecvent la copii.
Evoluia este foarte rapid, de obicei fiind vorba de o pelvi-peritonit.
Peritonita pneumococic apare prin septicemie. Debutul este brusc, cu
durere difuz abdominal, febr nalt, disurie, facies congestionat, contracii
involuntare. Evoluia natural duce la abces sau fistulizare.
Peritonita streptococic apare dup infecii streptococice recente
(scarlatin, erizipel). Este sever, cu debut acut i evolueaz spre septicemie.
Peritonita acut secundar are etiologie divers, prin asocieri de ageni
microbieni sau prin ptrunderea de substane chimice n peritoneu. Prototipul
este perforaia gastro-duodenal

127

Investigaii complementare
Examinri de laborator. Numrarea globulelor albe arat de obicei o
leucocitoz (12-5-20000 mm), cu neutrofilie (> 85%).
Azotemia extrarenal este crescut. Hiponatremie, hipoproteinemie,
hematocrit crescut prin hemoconcentraie.
Examinarea radiologic a abdomenului. Ea pune n eviden prezena
pneumo-peritoneului sub forma unor zone semilunare transparente care
reprezint aerul colectat sub diafragm. Aspectul este vizibil n ortostatism.
Examinarea rectal sau vaginal pune n eviden un fund de sac
Douglas foarte sensibil.
Puncia abdominal sau a fundului de sac Douglas. Cu ajutorul acestei
metode se poate extrage un exudat purulent.
Hemoculturi. Hemoculturi pozitive apar n peritonita primitiv

SINDROMUL DE INSUFICIEN EVACUATORIE GASTRIC

-simptomele i semnele care apar cnd un obstacol apare pe calea de
evacuare gastric
Cauzele -insuficien evacuatorie gastric funcional prin spasm piloric,
fie de o insuficien evacuatorie gastric organic prin stenoz piloric care
este de 2 feluri: benign (ulcer piloric, ulcer duodenal), sau malign (cancer).
Apariia unui obstacol n calea de evacuare a coninutului gastric
conduce ctre o dilataie moderat a stomacului nsoit de hipertrofia
muchilor gastrici i de accelerarea peristaltismului.
Hiperperistaltismul depete o perioad obstacolul piloric producnd
evacuarea eficient a stomacului. Acest aspect se numete faza compensat a
insuficienei evacuatorii. Obstrucia persist Consecina va fi dilataia gastric
urmat de apariia unor contracii tonice intermitente
genereaz tulburri de digestie i absorbie ai produilor alimentari de
baz rezultnd i tulburri hidro-electrolitice prin vrsturi repetate.
Simptomele
Debutul este lent i insidios.
Durerea epigastric are un caracter de tensiune, sau ca o senzaie de
plenitudine epigastric, sau ca un disconfort post-prandial, urmat apoi de
vrsturi abundente cu coninut alimentar, niciodat bilioase.
Ele au un miros fetid. Pacientul recunoate n coninutul vrsturii resturi
alimentare ingerate cu 6-8 ore nainte sau chiar cu cteva zile nainte. Pentru c
vrstura amelioreaz pacientul, el i-o va provoca.
128

Alte simptome vor fi regurgitrile acide gastrice, eructaiile, gustul
neplcut, astenia.
Semne
Pacientul prezint facies zigomatic. Tegumentele i mucoasele sunt
palide i uscate. Se instaleaz emacierea care merge pn la caexie. Apar
fenomene de tetanie gastrogen prin vrstur i pierdere de electrolii. Local,
se observ bombarea regiunii epigastrice dup mas, semnul Kssmaul, semnul
Bouveret, clapotajul gastric pe nemncate.
Examenul Rentgen cu soluie de bariu evideniaz prezena
insuficienei evacuatorii gastrice, severitatea i natura sa, prezena hiper sau
antiperistaltismului, persistena soluiei de bariu n stomac mai mult de 6 ore,
sau dilataia gigant a stomacului care ia form de chiuvet.
Laboratorul va pune n eviden azotemia extra-renal ca urmare a
vrsturilor, hipoclorhidria, hipopotasemia, alcaloza.
endoscopiei cu fibre optice cu vizualizare video a revoluionat examinarea
stomacului i duodenului.
Teste pentru Helicobacter pylori

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL

Acest sindrom este indus de staz i de creterea presiunii sanguine n
vena port i n ramurile sale de origine, ambele fiind expresia unui obstacol n
calea sngelui din vena port.
n spatele obstacolului se produce staz i dilataie venoas, ceea ce va
duce la o scdere a fluxului sanguin portal, rolul fiind preluat de circulaia
venoas colateral.
Cauza acestui sindrom este un obstacol n calea fluxului sanguin din vena
port. Acest obstacol poate fi situat la nivel supra-hepatic, unde este
reprezentat de o tromboz a venelor sura-hepatice (sindromul Budd-Chiarri).
Staza din vena cav inferioar, din segmentul su toracic, este produs prin
compresii mediastinale tumorale.
n alte situaii obstacolul poate fi situat intra-hepatic, precum n ciroza
hepatic, mai ales n forma atrofic.
O alt posibilitate este obstacolul pre-hepatic, precum n pile-tromboze
sau pile-flebite (tromboza sau flebita venei porte). Acest aspect este cel mai
adesea post-operator.
129

Simptome
balonarea post-prandial, eructaiile, flatulena, scaunele normale sau
diareice, hematemeza, melena, hemoragiile hemoroidale, durerile abdominale,
tulburri de diurez (oliguria, opsiuria, adic eliminarea tardiv dup 6-12 ore a
lichidelor consumate).
somnolena, apatia, starea de dezorientare, com. (prin hiperazotemie.)
sub-febra sau febra din pile-tromboz sau pile-flebit, precum i
paloarea din hemoragiile digestive
Examenul obiectiv
Inspecia. Prin inspecie se pot observa creterea de dimensiuni a
abdomenului nsoit de tergerea sau hernierea cicatricei ombilicale, circulaia
colateral porto-cav (cap de meduz), varicele esofagiene, hemoroizii.
Palparea. Putem palpa un ficat dur, cu o margine inferioar ascuit,
subire, suprafaa neregulat (aspectul corespunde cirozei hepatice). Se poate
palpa splenomegalia care este un semn precoce de cretere a presiunii n
sistemul portal.
Percuia. Dac este ascit, se percut matitate n flancuri cu concavitatea
superior, semnul valului, matitate mobil cu poziia bolnavului.
Examinri complementare.endoscopia dig sup pune in evidenta varicele
esofagiene, eco abd, CT

SINDROMUL INSUFICIENEI HEPATICE
Acest sindrom este o stare grav care se instaleaz n cursul evoluiei
unor hepatopatii i care se caracterizeaz printr-un sindrom clinico-biologic,
care const n modificri calitative i cantitative a funciei hepatice.
bolile hepatice parenchimatoase, difuze, acute sau cronice, cu sau fr
icter, infeciei tractului biliar intra-hepatic, precum angiocolita sau staza biliar
prelungit (icterul mecanic).
n evoluie insuficiena hepatic are trei stadii. Primul stadiu este cel de
insuficien hepatic sub-clinic (latent), care poate fi pus n eviden numai
prin examinri funcionale.
Al doilea stadiu este cel al micii insuficiene hepatice care se manifest
clinic prin simptome generale i dispeptice. Cele mai importante sunt scderea
toleranei la efortul fizic i psihic, tolerana sczut la variaiile termice i
climatice, somnolen post-prandial, scdere n greutate, apetit capricios,
inapeten, flatulen, hepatalgii de efort, prezena de echimoze.
Hepatomegalie, testelor funcionale hepatice (urobilinogenuria de efort
fizic sau digestiv, pigmeni biliari, colurie, colinesteraza, coagulograma). Funcia
130

hepatic, dei alterat, este compensat de hipertrofia celular i de resursele
morfo-funcionale.
Al treilea stadiu este cel al marii insuficiene hepatice. Ea este o stare
grav care poate s apar n evoluia oricrei suferine hepatice, precum
hepatitele acute toxice sau infecioase, hepatita cronic activ agresiv, ciroza
hepatic, angiocolita.
Acest sindrom este foarte rar reversibil i reprezint stadiul final al
oricrei boli hepatice.
Simptome i semne
Tulburrile dispeptice sunt reprezentate de diminuarea apetitului care
merge pn la anorexie, vom, grea, balonri, dureri abdominale de tip
colicativ n regiunea peri-ombilical i n hipocondrul drept. Mucoasa bucal
este carminat, limba este lucioas, i apare cheiloza.
Tulburrile nervoase sunt reprezentate de dureri de cap, insomnie,
nelinite care merge pn la agitaie psiho-motorie, anxietate, somnolen,
obnubilare, cscat, ameeal, stupoare, flapping tremor, com, contracii
musculare i micri coreo-atetozice care pot s dureze ore, zile i care au un
caracter letal.
Manifestrile hemoragipare ntlnite n cadrul sindromului sunt purpura
comun sau hemoragia acut prin gingivoragii, epistaxis, metroragii,
hematemez, melen, echimoze.
Tulburrile respiratorii sunt reprezentate de foetorul hepatic, halena de
ficat crud, tahipneea, respiraia Kssmaul, complicaii bronho-pulmonare.
Tulburrile cardio-vasculare sunt reprezentate de tahicardie, hipotensiune
arterial, colaps.
Tulburrile cutanate din insuficiena hepatic sunt icterul la care se
adaug steluele vasculare, roeaa palmo-plantar, vitiligo, unghii albe,
procese distrofice, reducerea pilozitii.
Tulburrile endocrine caracteristice sunt hipotrofia testicular cu
hipospermie, atrofia mamar i uterin, scderea libidoului,
hiperaldosteronismul.
Tulburrile termice sunt febra sau hipotermia, iar cele renale sunt
tulburrile de diurez, oliguria i anuria.
Tulburrile umorale sunt legate de modificrile biochimice rezultate prin
alterarea tuturor funciilor hepatice (sindromul inflamator, sindromul hepato-
citolitic, de detoxifiere i al funciei de sintez). Sindromul hepatopriv este
reprezentat de deficitul de vitamina A, fibrinogenemia sczut, deficitul n
sinteza de protrombin i al altor factori ai coagulrii, scderea sintezei de
colinesteraz, creterea acizilor plasmatici (lactic, piruvic), scderea
131

lipidogenezei, creterea stocului de glicogen hepatic, creterea reteniei
azotate, tulburri hidro-electrolitice.
SINDROMUL ASCITIC
Ascita reprezint prezena lichidului liber n cavitatea peritoneal.
Cauzele locale sunt reprezentate de peritonita bacilar, carcinomatoza
peritoneal (tumori care disemineaz la nivelul peritoneului) i hipertensiunea
portal de diferite cauze (mai ales ciroza hepatic).
Cauzele generale (care determin anasarca) sunt reprezentate de
insuficiena cardiac de gradul III i IV, sindromul nefrotic, disproteinemia
sever i ciroza hepatic prin hipertensiune portal i hipoproteinemie.
Examenul obiectiv
. La examenul obiectiv se pot nregistra semne ale bolii principale precum
paloare, emaciere, febriliti, transpiraii nocturne, edeme (ele nsoesc ascita
sau sunt cauzate de ascit), palme roii, stelue vasculare, limb rou
carminat.
Inspecia. La inspecie se observ creterea de volum a abdomenului.
Dac pacientul se afl n decubit dorsal, aspectul este de abdomen
batracian. Dac pacientul st n picioare, abdomenul ia forma de desag
datorit faptului c partea superioar a abdomenului se bombeaz.
Tegumentul abdomenului este subire, lucios, transparent i palid.
Circulaia colateral este de tip porto-cav n ciroza hepatic sau de tip cavo-cav
n alte situaii etiologice provocate de presiunea lichidului n vena cav
inferioar. Cicatricea ombilical este plat sau proeminent ca un deget de
mnu
Palparea. Abdomenul este destins i opune o rezisten la palpare mai
mare fa de abdomenul normal. Abdomenul este nedureros cu excepia
tuberculozei peritoneale n care este prezent o sensibilitate discret.
Percuia. Ea pune n eviden o matitate indus de lichidul acumulat.
Aceast matitate este decliv (apare n zona inferioar i colateral), este
rezistent, limita superioar este o curb cu concavitatea n sus, este mobil cu
poziia pacientului iar semnul valului este pozitiv.
Investigaii complem:Puncia peritoneal (paracenteza)





132

SINDROMUL DIAREIC
Diareea este un sindrom clinic i coprologic caracterizat prin emisii
frecvente de materii fecale neformate, lichide sau semi-lichide, care conin
resturi alimentare nedigerate sau incomplet digerate vizualizate macro i/sau
microscopic
Elementul major al diareei este consistena redus a materiilor fecale i
mai ales insuficiena digestiei sau absorbiei
Cauza este reprezentat de trei factori care formeaz un cerc vicios i
anume exagerarea peristaltismului intestinal, hipersecreia de mucus i
diminuarea absorbiei de ap la nivelul intestinului subire.
Clasificarea diareei. Clasificarea fizio-patologic: diareea cauzat de
tulburri ale mecanismelor neuro-endocrine: diareea nervoas; endocrin;
diareea cauzat de modificri ale coninutului intestinal: diareea prin
insuficiena glandelor digestive (diareea dispeptic); diareea prin modificarea
echilibrului florei intestinale; diareea prin infecii parazitare; diareea prin
intoxicaii exogene i endogene; diareea cauzat de modificri ale peretelui
intestinal: inflamatorii i neinflamatorii; diareea prin alte cauze.
Simptomatologia
Durerea abdominal. Ea poate fi difuz sau localizat. Ea poate fi
localizat peri-ombilical, sau n fosa iliac dreapt i paraombilical drept.
Durerea peri-ombilical corespunde intestinului subire. Durerea localizat
periombilical drept i n fosa iliac dreapt corespunde ileitei. Durerea
localizat n hemiabdomenul stng i n regiunea sacrat i nsoite de tenesme
corespunde colonului descendent, sigmei i rectului. Durerea poate s fie
absent sau s dispar dup defecaie.
Apetitul este diminuat n cancer i n aclorhidrie i este exagerat n
hipertiroidism.
Manifestrile generale sunt astenia (prin pierderi hidro-electrolitice),
somnolen post-prandial, stri de lein, crize de transpiraie.
Semne
Ele sunt ale bolii de baz i ale sindromului de malabsorbie. Vom
remarca facies peritoneal i tegumente uscate, sau tegumente umede cu
diaree n hipertiroidism, sau tegumente ptate cu diaree n boala Addison, sau
tegumente palid murdare n uremie i cancer.
Inspecia abdomenului nu relev nimic special. Palparea abdomenului
evideniaz zonele sensibile sau prezena unor cauze intra-abdominale ce pot fi
incriminate n etiologia diareei (tueul rectal este obligatoriu).
Examinri complementare. Pe lng examenul de scaun care este
obligatoriu, se pot practica teste pentru aciditatea gastric, teste de explorare
133

hepatic i pancreatic, examenul radiologic al intestinului prin examinarea cu
bariu de sus n jos, de jos n sus (irigoscopia), recto-colonoscopia cu biopsie din
mucoasa intestinal, examinare radio-izotopic.
ILEUSUL (OBSTRUCIA INTESTINAL ACUT
Obstrucia complet i permanent a tranzitului intestinal pentru materii
fecale i gaze este nsoit de o alterare progresiv i sever a strii generale
care este determinat de durata i mecanismul etiopatogenetic care pot varia.
El reprezint un accident abdominal acut, o urgen chirurgical.
n ileusul dinamic sau funcional exist o tulburare funcional n
dinamica intestinal. n ileusul mecanic, oprirea tranzitului este precedat de
un obstacol morfologic. Ileusul mecanic se caracterizeaz prin 4 mecanisme:
ocluzia, obstrucia, compresia extrinsec, trangularea.
Ocluzia este stadiul avansat al unor procese stenozante care pleac din
peretele intestinal (tumori). Obstrucia este un obstacol mecanic, de exemplu
obstrucia printr-un ghem de ascarizi sau prezena ctorva calculi biliari n
materii fecale de consisten crescut. Compresia extrinsec se produce prin
aderene sau tumori.
trangularea se poate produce prin mai multe mecanisme. Un prim
mecanism este ncarcerarea (de exemplu a herniei) n orificiul herniar. Ea poate
fi intern sau extern. Alt mecanism este volvulusul care reprezint torsiunea
ansei intestinale cu cel puin 180 de grade n jurul axului vascular mezenteric,
producnd flexur, torsiune sau nod.
Cauza ileusului dinamic este fie spasmul intestinal (este mai rar i este
ntlnit n porfiria acut, accidentele digestive alergice), fie paralizia intestinal
(ileusul paralitic este cea mai frecvent form de ileus dinamic).
Simptomele
Acest sindrom se caracterizeaz prin simptome comune tuturor tipurilor
de ileus i simptome particulare, care depind de mecanismul patogenetic, de
localizarea obstruciei i de rapiditatea instalrii ileusului.
Simptomele comune sunt reprezentate de oprirea tranzitului intestinal
pentru materii fecale i gaze. Oprirea poate fi complet (n ileusul paralitic), sau
incomplet (n ocluzia intestinal cu localizare nalt, existnd nc una sau
dou emisii de materii fecale i gaze din partea inferioar a intestinului).
Simptomele particulare sunt reprezentate de durerea abdominal care
este o colic care iradiaz prin peretele abdominal i n regiunea lombar. Ea
este constant i este precedat de oprirea tranzitului. Ea este absent n
ileusul paralitic. Este intens, localizat i intermitent. Pacientul localizeaz
durerea la nivelul obstacolului.
Vrsturile sunt constante doar la nceput.
134

Semnele
Inspecia abdomenului. La inspecie se pot evidenia creterea de volum
a abdomenului din cauza meteorismului, prezena undelor peristaltice cu
aceeai localizare i direcie. Aceste semne sunt prezente doar n ileusul
mecanic.
La palpare se pot evidenia abdomen dureros n trangulare, dar
nedureros n alte forme de ileus, zgomote intestinale situate la nivelul anselor
intestinale dilatate, tumori n caz de invaginare.
La percuie se poate nregistra un sunet timpanic care poate fi localizat
sau generalizat. El este produs de distensia gazelor intestinale. Matitatea este
produs de lichidul din ansa intestinal dilatat.
Auscultaia. Se pot auzi zgomotele intestinale care nsoesc peristaltismul
i colica abdominal din ileusul mecanic sau sileniul abdominal din ileusul
dinamic.
Examinri complementare. Radiografia abdominal plan evideniaz
distensia gazoas a unei anse intestinale, prin apariia imaginilor hidro-aerice,
mobile cu poziia pacientului, asemntoare cu un cuib de rndunic. Se va mai
practica examenul de scaun, i examinrile de laborator putnd evidenia
leucocitoza, scderea hematocritului, hipocloremia, azotemia extra-renal.

SINDROMUL ANO-RECTO-SIGMOIDIAN

Acest sindrom cuprinde totalitatea simptomelor i semnelor comune
anumitor boli ale segmentului terminal al tubului digestiv.
Cauzele sunt inflamatorii, vasculare, tumorale sau variate. Ano-rectitele
pot fi nespecifice (microbi, parazii) sau specifice (tuberculoz, dizenterie, lues).
Recto-sigmoiditele au drept cauze recto-colita hemoragic, colita nespecific,
cauze toxice (uremia, intoxicaia cu mercur sau plumb), cauze alergice
Factori favorizani. Ei sunt reprezentai n primul rnd de anomaliile
recto-sigmoidiene precum staza venoas, constipaia, afectarea zonei de ctre
microbi, parazii, substane chimice, toxice, iritante. Pot interveni i factori
vasculari precum hemoroizii interni i externi, tromboflebita hemoroidal, ano-
rectita hemoroidal cronic. Dintre factorii favorizani tumorali amintim fie
factori benigni precum polipii, fie maligni (cancerul anal, rectal, sigmoidian).
Dintre alte cauze amintim fistulele.
Simptomele
Exist trei grupe de simptome i anume tulburarea nevoii de a defeca,
tenesmul dureros, eliminarea de materiale patologice.
Tenesmul
135

Defecaia este dificil, necesit un efort intens, intermitent dar repetat,
rezultatul fiind ns o mic cantitate de materii fecale i gaze. Durerile anale
care apar n timpul sau imediat dup defecaie au o intensitate variabil i se
pot prezenta sub form de disconfort sau tensiune dureroas, arsur, durere
puternic, insuportabil (tromboflebit hemoroidal, fisur anal, abces anal).
Bolnavul nu poate s aib scaun din cauza durerii. El are constipaie din cauza
durerii creia trebuie s-i descriem intensitatea, orarul, iradierea.
Tipurile de defecaie variaz de la dischinezie sau constipaie rectal la
fals diaree, frica de defecaie sau constipaie.
Semnele generale ale sindromului ano-recto-sigmoidian sunt emacierea,
paloarea, anemia, febra.
Semnele locale. La inspecia zonei anale putem vedea hemoroizi externi,
fisuri anale, fistul, abces, erupii cutanate, leziuni de grataj, tumori. Tueul
rectal permite diagnosticul acelorai aspecte. La sfrit se vor examina i
eventualele produse de pe degetul examinator.
Examinri complementare. Este necesar examenul de scaun microscopic
i macroscopic. Un scaun neomogen care conine produse patologice poate fi
pus n eviden (mucus, puroi, snge). Alteori scaunul conine numai elemente
patologice, de exemplu numai snge i atunci se numete rectoragie. Forma i
volumul scaunului au valoare diagnostic.
Alte metode sunt anuscopia care vizualizeaz ampula rectal i canalul
anal, recto-sigmoidoscopia care examineaz o zon de 25-30 de cm de la
orificiul anal, colonoscopia, irigoscopia i irigografia.

CONSTIPAIA
Constipaia reprezint eliminarea ntrziat a coninutului intestinului
gros din cauza ncetinirii tranzitului sau din cauza insuficientei evacuri a
materiilor fecale din segmentul recto-sigmoidian. Evacuarea fecalelor apare la
intervale mari de timp, 2-3 zile sau mai mult. Scaunul are consisten crescut,
volum mic, cu hiperdigestie vizibil microscopic
Constipaia este mai frecvent la femei. Ea poate fi de transport sau de
evacuare. Constipaia de transport se produce prin tulburri de peristaltism i
prin progresia bolului fecal n colon. Constipaia de evacuare implic tulburri
ale evacurii sigmo-rectale.
Constipaia primar sau constipaia boal sau constipaia cronic
habitual este rezultatul afectrii cronice a evacurii spontane a colonului n
condiiile absenei unui obstacol mecanic, ca o consecin a unor afeciuni
funcionale
136

Simptomele
Simptomele generale sunt oboseala, durerile de cap, astenia, insomnia,
iritabilitatea, subfebra, durerile musculare, erupiile cutanate. Simptomele
cardio-vasculare sunt palpitaiile i durerile de piept. Simptomele dispeptice
sunt reprezentate de inapeten, gust neplcut, distensie, regurgitare, arsur,
dureri abdominale difuze, dureri la defecaie, tenesm.
Examenul obiectiv. Cu aceast ocazie se pot observa fenomene vaso-
motorii precum paloare alternnd cu roeaa feei, membre reci, limba alb,
halen fetid, tahicardie, extrasistole, abdomen voluminos.
Se poate palpa un colon descendent contractat spastic (frnghia colic).
El poate conine schibale, ca i mrgelele ntr-un irag (constipaie spastic). n
constipaia aton se va palpa regiunea cecal i colonul ascendent, cu zone
mpstate sugernd tumori. n dischinezia rectal tueul rectal poate evidenia
o mas stercoral retenionat.
Examinri complementare. Tueul rectal poate evidenia anumite cauze
locale. Examenul de scaun este obligatoriu i va fi macroscopic i microscopic.
Examenul radiologic cu substan baritat se va efectua i de sus n jos i de jos
n sus. Este foarte util i recto-sigmoidoscopia.






















137

SEMIOLOGIA SNGELUI
Anamneza
Simptomele n bolile hematologice sunt de obicei rezultatul unui numr
prea mic sau prea mare de hematii, de leucocite sau trombocite, sau rezultatul
unei capaciti de coagulare prea mari sau prea mici a sngelui. Aceasta
permite stabilirea unui set de ntrebri precise care s fie puse dup ascultarea
bolnavului.
Pacientul aflat n faa medicului expune o serie de suferine i de aceea
este probabil mai bine s ncepem cu antecedentele personale i eredo-
colaterale, nainte de a ajunge la anamneza bolii actuale. Deseori,
medicamentele au efecte complexe asupra sngelui i de aceea nu trebuie
omis o trecere n revist a ntregii medicaii, n timp ce aspectele sociale sunt
de mare importan n bolile cronice i n cele care pun n pericol viaa.
ANEMIA
Anamneza
Vrsta. Incompatibilitatea de Rh conduce la anemie hemolitic, care
este nsoit de icter i tulburri neurologice. Nou-nscuii prematuri sufer de
anemie. Deficitul de fier i vitamina C se ntlnete n alimentaia artificial a
nou-nscutului (cu lapte de vac), sau la care diversificarea alimentaiei nu se
face la timp. Anemia hemolitic se ntlnete la copii cu enzimopatii sau
hemoglobinopatii. Icterul hemolitic congenital se ntlnete de la vrsta de 7-8
ani pn la pubertate. Boala Vaquez (poliglobulia vera) poate fi primar sau
secundar, apare la aduli i produce anemie post-hemoragic. La vrste
avansate, se ntlnete anemia Biermer sau anemia secundar unui proces
neoplazic.
Sexul. Femeile sunt mai predispuse la anemie Biermer i la anemie prin
deficit de fier. La tinerele fete se ntlnete cloroza. Sarcina i luzia conduc la
anemie prin lips de fier.
Antecedentele eredo-colaterale. Unele boli ale hematiilor prezint
agregare familial precum anemia hemolitic congenital, sferocitoza,
hemoglobinuria paroxistic nocturn, hemoglobinopatiile (siclemia, talasemia,
methemoglobinemia), anemia Biermer.
Antecedentele bolii actuale. O serie de boli precum infeciile acute virale
(gripa, pneumonia, mononucleoza infecioas), infeciile cronice (tuberculoza,
supuraiile cronice) i infeciile de focar produc anemie secundar prin
mecanism hemolitic i prin tulburri ale utilizrii fierului.
Anemia se ntlnete n infestri precum malaria sau parazitozele
138

Hemoragiile importante, fie acute (accidente, hemoragii interne precum
hemoptizia, melena, hematemeza), fie cronice (neoplasmul gastric), fie
provocate de arsuri, genereaz anemie.
Boli cardio-vasculare precum insuficiena cardiac congestiv, cordul
pulmonar cronic, cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga, alte boli
pulmonare cronice genereaz poliglobulie secundar. Protezele valvulare
genereaz anemie hemolitic prin distrucia mecanic a hematiei.
Anemia este un diagnostic de laborator i se stabilete n cazul n care
concentraia de hemoglobin este redus. Deseori este asimptomatic, mai
ales n anemia cu evoluie lent, ns n timp este afectat eliberarea de oxigen
ctre esuturi i apar simptomele.
Oboseala, apatia, indiferena, cefalalgia, ameelile, scderea capacitii
de munc, irascibilitatea, somnolena, tulburri de vedere, zgomote auriculare,
tendina la lipotimii sunt simptome att de frecvente, nct nu pot fi utilizate ca
elemente de diagnostic cert sau pentru aprecierea severitii. Ele sunt
simptome neuro-senzoriale, care se datoresc oxigenului insuficient de la nivelul
creierului.
Dispneea apare la nceput doar la efort, dar pe msur ce anemia
progreseaz, se instaleaz i la repaus. n anemie, ea este nsoit de tahicardie,
hipotensiune arterial, sufluri accidentale, sufluri venoase.
Tahipneea. Ea se ntlnete n anemie. Apare i n boli care evoluiaz cu
anemie secundar precum tuberculoza pulmonar i supuraia cronic.
Palpitaiile pot fi descrise de pacient ca bti de inim rapide i
viguroase. Palpitaiile neregulate presupun anumite tulburri suplimentare,
anemia exacerbnd orice insuficien vascular, putnd duce la agravarea
anginei pectorale, claudicaiei intermitente sau ischemiei cerebrale.
Angina pectoral sau claudicaia intermitent. Ele se ntlnesc n anemie
sau n poliglobulia vera.
Paloarea este de obicei observat de prieteni i rudenii, mai rar de
pacient. Gradul palorii este dificil de apreciat, din cauza variaiilor de
pigmentaie i grosime tegumentar. n anemia hemolitic, anemia Biermer,
anemia para-neoplazic, paloarea are o nuan glbuie. n cloroz, aspectul
este de paloare verzuie. n anemia sever, intoxicaiile cronice, neoplazie, i
supuraii cronice paloarea este cu nuan de pai.
n anemia post-hemoragic acut, pacientul are o paloare alb ca lmia.
Icterul pre-hepatic se ntlnete n anemia hemolitic (scaune colorate,
bilirubina indirect crescut n snge, UBG prezent n urin).
Mucoasele sunt palide n toate tipurile de anemie, cu excepia anemiei
Biermer. n acest caz ele sunt roietice din cauza glositei Hunter.
139

Un singur simptom nu poate conduce direct la diagnosticul de anemie,
dar simptomele asociate pot fi foarte utile n diagnosticul diferenial.
Deficitul de fier. Deficitul de fier se instaleaz de obicei foarte lent, iar
simptomele nu sunt evidente, chiar la valori mici ale concentraiei de
hemoglobin. Glosita cu atrofie papilar i stomatita angular (cheiloza) pot
conduce la leziuni bucale. n cazuri mai grave se poate asocia cu disfagia care
formeaz sindromul Paterson-Kelly sau Plumer-Vinson (disfagie, anemie prin
deficit de fier, aclorhidrie gastric, uscciunea gurii, tulburri de deglutiie, i
atrofia mucoasei bucale). Alteori, pacientul poate prezenta unghii friabile cu
striaii care deseori iau form de lingur (koilonichia), pilozitatea este friabil,
rar mergnd pn la alopecie, lipsete luciul.
Anamneza poate evidenia deficite alimentare, mai ales n caz de diet
vegetarian, sau afeciuni care duc la absorbia redus a fierului, cum ar fi de
exemplu antecedentele de gastrectomie. Pierderea cronic de snge se poate
produce prin menoragie, ingestie de aspirin, neoplasm gastro-intestinal, ulcer
peptic, sau hemoroizi. Aceasta nseamn c diagnosticul de deficit de fier nu
este complet fr a indica cauza sa precum i natura investigaiilor necesare,
care depind de abordarea clinic a fiecrui caz.
Deficitul de vitamin B12. Pe lng simptomele i semnele de anemie,
deficitul de vitamin B12 poate conduce la un icter uor, pacienii i rudele lor
putnd observa o nuan galben ca lmia a pielii. Limba devine roie, lucioas
i dureroas iar pacientul se plnge de indigestie sau diaree
Anemia pernicioas rmne cea mai comun cauz de deficit de vitamina
B12, fiind de obicei prezent n a doua parte a vieii
Deficitul de acid folic. Deficitul de acid folic produce acelai tip de anemie
ca i deficitul de vitamin B12, dar avnd cauze diferite. Deseori depistm
anamnestic o diet deficitar, srac n legume verzi, sau dovezi de
malabsorbie generalizat precum n boala celiac, nsoit deseori de diaree
Anemia hemolitic
Anemia produs prin distrugerea prematur a hematiilor poate fi
congenital sau dobndit.
Pacientul prezint grade variate de anemie i icter, dar n cazurile uoare
ultimul poate fi absent. Splina este deseori palpabil
Exist o tendin spre ulceraii tegumentare ale membrelor inferioare.
Defecte congenitale de membran. Sferocitoza ereditar este un
exemplu tipic de defect congenital al membranei hematiei. Se motenete
autosomal dominant, dei antecedentele familiale sunt uneori negative.
Defecte enzimatice ale hematiilor. O afectare a metabolismului carbo-
hidrat al hematiei se poate instala fie pe calea pentozo-fosfatic, cnd deficitul
de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz este defectul cel mai frecvent, sau pe calea
140

glicolizei Emden-Meyerhof care este afectat prin deficitul de piruvat-kinaz.
Aceste dou tulburri motenite se pot asocia cu anemie hemolitic.
Defecte ale hemoglobinei. Hemoglobinele patologice pot apare ca
rezultat al substituirii cu variante ale hemoglobinei A, sau prin scderea
formrii de hemoglobin adult normal precum n sindroamele talasemice.
Cea mai important variant de hemoglobin este hemoglobina S care,
prin pierderea oxigenului, devine insolubil i se cristalizeaz n interiorul
hematiei. Leziunea de membran rezultat d hematiilor forma de secer,
aspect care mpiedic fluxul sanguin prin vase i determin distrucia lor.
Talasemia se datorete produciei insuficiente de lan de globin, i se
ntlnete peste tot n lume.
Anemia aplastic. Insuficiena mduvei osoase conduce la anemie,
leucopenie i trombocitopenie, avnd ca rezultat paloarea, risc crescut de
infecii i sngerri patologice
Policitemia nseamn prea multe hematii n snge dar convenional
termenul este folosit i pentru o cretere a concentraiei de hemoglobin. n
stadiile precoce deseori nu avem simptome, iar starea nu este sesizat de
pacient. Rudele pot observa primele aspectul rou sau pletora din policitemie,
dar pot apare i dureri de cap, tinnitus, senzaia de cap plin. Pe lng creterea
hematocritului, crete i riscul de crize cardiace, accident vascular cerebral i
ischemie periferic, toate acestea nsoind policitemia.
Leucopenia. Consecina major a leucopeniei este infecia
Capacitatea pacientului de a localiza infeciile este limitat, de aceea se
ntlnete deseori extinderea lor rapid sau chiar septicemia. Febra i
pneumonia sunt frecvente, dar nespecifice.
Ulceraiile gurii sunt un simptom frecvent iar, n prezena
trombocitopeniei, se asociaz deseori cu sngerri. Pacienii cu afeciuni ale
mduvei osoase se adreseaz deseori stomatologului.
Leucocitoza poate fi un rspuns normal fa de infecii sau alte leziuni, i
de aceea este nsoit de simptomele bolii care au generat-o. Astfel,
pneumonia este caracterizat de febr, tuse, sput i granulocitoz, n timp ce
pacienii cu mononucleoz infecioas se plng de oboseal, dureri n gt i
adenomegalie, avnd o limfocitoz cu celule T.
Hemoragia. aparent excesiv este rezultatul unei afeciuni hematologice.
Stri congenitale grave, precum hemofilia sever, devin de obicei evidente n
prima copilrie, dar pot fi diagnosticate eronat ca fiind accidentale
Sngerrile dup leziuni minore sunt patologice dac sunt persistente,
sau dac echimozele se transform n hematoame cu centru solid i decolorare
marcat a esuturilor din jur. Amigdalectomia, extracia dentar i rnile grave
141

sau intervenia operatorie major devin probleme dificile dac este prezent i
un defect de hemostaz.
Hemoragia datorat defectelor peretelui vascular i ale trombocitelor se
produce n mucoase i n tegument
Pacienii cu trombocitopenie prezint i ei sngerri nazale, purpur i
hemoragii excesive dup intervenii operatorii.
La pacienii cu defecte de coagulare, hemostaza primar, care depinde
de interaciunea trombocit-endoteliu, poate fi normal, dar hemoragia apare
dup intervenii operatorii sau rni, deseori dup un scurt interval liber
Examenul obiectiv
Ganglionii, ficatul i splina au o importan deosebit, n schimb
tegumentul ne ofer date foarte utile privind anemia, infecia i tendina spre
sngerri
Ganglionii. Principalele grupuri ganglionare sunt cele localizate occipital,
submandibular, cervical, supra-clavicular, axilar, epitrohlear, para-aortic,
inghinal, femural i poplitea
O uoar mrire ganglionar apare adesea n axil sau n regiunea
inghinal n caz de infecie local.
Febra glandular produce de obicei o uoar mrire a ganglionilor
cervicali sau occipitali.
n limfoame este ntlnit mrirea nedureroas a ganglionilor din grupul
cervical, fiind afectai mai muli ganglioni sau grupuri ganglionare.
Ganglionii para-aortici se pot palpa numai dac creterea lor este foarte
important, aa cum se ntmpl n limfoamele foarte severe, iar ganglionii
mediastinali pot fi analizai clinic numai dac ei produc obstrucie mediastinal
superioar. Dac este necesar o biopsie ganglionar, este mai bine de a alege
un ganglion cervical sau axilar dect unul inghinal, pentru c aspectul histologic
al ganglionilor inghinali este frecvent afectat de infecia din antecedente.
Ficatul i splina. Bolile hematologice cauzeaz frecvent hepatomegalia i
splenomegalia.
Examenul ar trebui nceput n fosa iliac pentru a evita ratarea marginei
unui organ care coboar pn n micul bazin.
Limita superioar se afl la nivelul rebordului costal, pe linia medio-
clavicular, iar msurarea se face de la acest punct pn la limita inferioar
maxim a organului.
Tegumentul. Suprafaa tegumentar poate fi infectat, ulcerat sau
infiltrat tumoral, iar rezultatul hemoragiei este important i poate avea mai
multe aspecte.
Purpura i hemoragiile peteiale. Ele sunt mici hemoragii punctiforme
tegumentare care nu dispar la compresia cu o bucat de sticl.
142

Echimozele. Ele sunt hemoragii mai mari dect peteiile i care confluiaz
vizibil.
Vntile. Ele sunt rezultatul unor sngerri importante, cu depunerea
sngelui i confluarea sa, cu aspect multicolor cnd vntaia se resoarbe, iar
uneori asociat cu un hematom vizibil
Teleangiectaziile sunt mici vase de snge dilatate care sunt vizibile pe
suprafaa tegumentar, mai ales la nivelul buzelor. Ele se decoloreaz la
compresie i sunt uneori sursa unor hemoragii severe dac sunt afectate nasul,
tractul gastro-intestinal sau vezica urinar.
n caz de paloare sau icter este necesar analiza sclerei. Dac este cauzat
de hemoliz, icterul este de obicei uor.
Tegumentul feei poate fi pletoric n policitemie, n timp ce n
dermatitele asociate uneori cu limfoame ntreaga suprafa tegumentar poate
fi roie aprins (om rou)
Cavitatea bucal. Fisurarea tegumentului la colul gurii este ntlnit n
deficitul de fier i este cunoscut sub numele de cheiloz angular
Fundul de ochi. Hemoragiile retiniene sunt deseori prezente n tulburri
de hemostaz, mai ales n trombocitopenie. Cnd vscozitatea sanguin este
crescut, precum n macroglobulinemie sau n leucemia granulocitar cronic
cu numr crescut de leucocite, se ntlnete congestia vaselor retiniene cu
edem papilar i hemoragii retiniene
Examinrile de laborator
Hematiile i hemoglobina. Aprecierea indicilor hematici aduce informaii
foarte valoroase pentru diagnosticul diferenial al diferitelor tipuri de anemii.
Aceti indici sunt calculai cu ajutorul valorii concentraiei de hemoglobin, a
hematocritului i a numrului de hematii.
Hematiile normocitare sunt ntlnite n pierderile acute de snge, i n
anemia din bolile cronice. Hipocromia i microcitoza sunt asociate de obicei cu
deficitul de fier, dar se ntlnesc i n talasemie, anemia sideroblastic i n
anemia din bolile cronice. Msurarea sideremiei, a capacitii de fixare a
fierului, a feritinei i a hemoglobinei permite diferenierea lor.
Macrocitoza este tipic pentru deficitul de vitamina B12 i acid folic, dar
se ntlnete i n toate situaiile care evoluiaz cu activitate eritropoietic
crescut
Tabel I. Valorile normale ale hematiilor
Numr de hematii 4,4-6,1 4,2-5,4
Hemoglobina (g/dl) 13,0-18,0 11,5-16,5
Hematocrit 0,40-0,54 0,37-0-47
Volumul mediu al hematiei 75-99 75-99
Cantitatea medie de hemoglobin n hematie 27-31 27-31
143

Concentraia medie de hemoglobin n hematie 32-36 32-36
Tabel II. Valorile hematiilor n anemii
Deficit de fier Anemie macrocitar
Numr de hematii 4,9 2,7
Hemoglobina 10,4 10,4
Hematocrit 0,35 0,32
Volumul mediu al hematiei 72 119
Cantitatea medie de hemoglobin n hematie 21 38
Concentraia medie de hemoglobin n hematie 29 32

n cele dou situaii patologice, gradul de anemie este identic
(hemoglobina 10,4). Se observ diferena de mrime i de ncrcare cu
hemoglobin a hematiilor n cele dou tipuri de anemie. Cantitatea de
hemoglobin pe hematie este crescut n anemia macrocitar datorit faptului
c hematiile sunt mai mari dect normal. n anemia prin deficit de fier, pe de
alt parte, cantitatea de hemoglobin este redus pentru c hematiile sunt mai
mici dect normal, i pentru c, de asemenea, ele sunt mai slab
hemoglobinizate. n general, n anemia prin deficit de fier numrul de hematii
se menine normal, n timp ce n anemia macrocitar numrul de hematii este
mai sczut.
Numrarea hematiilor n camera Thoma. n mod normal, sunt 4,5
milioane/mm la femei i 5 milioane la brbai. Numrul lor scade n anemii i
crete n poliglobulie.
Dozarea hemoglobinei se face cu hemoglobinometrul. Valoarea normal
este 85-100%. Valoarea normal prin metoda fotometric este 14-16 g%.
Aceast valoare este mai exact dect numrarea hematiilor.
Anemia hemolitic este normocrom, anemia prin deficit de fier este
hipocrom iar anemia Biermer este hipercrom.
Hematocritul. Valoarea hematocritului reprezint raportul procentual
dintre volumul hematiilor i volumul plasmei, dup centrifugare. Valoarea sa
normal este 40% la femei i 45% la brbai. Aceasta este metoda cea mai
corect pentru diagnosticul anemiei i poliglobuliei.
Frotiul colorat evideniaz modificrile de form i culoare ale hematiilor.
Aceasta este metoda utilizat n practic pentru diagnosticul tipului de anemie.
n anemia prin deficit de fier (hipocrom), hematia prezint extinderea unei
zone centrale inelare palide, aceste hematii fiind numite anulocite
Hematiile n form de secer se ntlnesc n siclemie. Hematiile n form
de int se ntlnesc n talasemie.
Macrocitoza (hematii voluminoase, fr zona central) se ntlnete n
anemia Biermer.
144

Microcitoza, macrocitoza i neutrocitoza sunt evaluate prin determinri
micrometrice i pot fi plasate n curba Prince-Jones.
Numrarea reticulocitelor. Numrul lor normal este 0,5-1,5 %. Numrul
reticulocitelor din sngele periferic este un indicator al hematopoiezei
medulare. Reticulocitele cresc dup hemoragii, hemolize acute, tratament cu
fier, tratament cu vitamina B12 i acid folic n anemia Biermer. Creterea
numrului de reticulocite apare la cteva zile de la nceperea tratamentului. Ea
se numete criz reticulocitar. Acest aspect este diagnostic pentru anemia
Biermer.
Leucocitele. Numrul de leucocite variaz de la 4.000 pn la 7.000/mm
la adultul sntos. Fiziologic, ele pot crete dup efort fizic sau emoii. Valorile
normale la o persoan sntoas sunt urmtoarele: neutrofile 60%, limfocite
30 %, monocite 6 %, eozinofile 6 %, bazofile 1 %.
Leucocitoza se caracterizeaz prin creterea numrului de leucocite
peste 9.000/mm la aduli, i se ntlnete n majoritatea infeciilor bacteriene
acute i sub-acute, n supuraii, apendicita acut, peritonita acut, sngerri,
infarct pulmonar, infarct miocardic acut, dup splenectomie. n leucoza
leucemic, exist peste 150.000 leucocite/mm (exist i leucoze non-
leucemice n care numrul de leucocite este normal).
Leucopenia reprezint scderea numrului de leucocite sub 5.000/mm.
Ea se ntlnete n infecii virale (gripa, varicela, hepatita acut viral),
ricketsiene, bacteriene (febra tifoid, bruceloza), infestaii parazitare
(leishmanioza, malaria). Ea se ntlnete n hipersplenism, anemia Biermer,
leucoza aleucemic, agranulocitoza, dup terapii cu medicamente care scad
numrul de leucocite (fenil-butazon, aminopyrin, cloramfenicol, citostatice).
Neutrofilia. Numrul normal de neutrofile este de 60-70% (3.000-
6.000/mm). El poate fi relativ, cnd exist peste 70% neutrofile, dar cu numrul
sub 6.000/mm, sau absolut (cu procentul de neutrofile amintit, dar cu
numrul peste 7.000/mm). Ea se ntlnete n infeciile bacteriene (cu
meningococ, colibacil, stafilococ), intoxicaiile endogene (uremie, acidoz),
intoxicaiile exogene (oxid de carbon, plumb), dup sngerri sau hemolize
acute, intervenii chirurgicale, infarct visceral, gangrene, mielo-leucoza cronic.
Neutropenia. Ea reprezint scderea numrului de neutrofile. Ea poate fi
relativ, sub 50% (maximum 3.000/mm), sau absolut, cu procentul amintit,
dar cu numrul sub 3.000/mm. Ea se ntlnete n infeciile virale (gripa,
mononucleoza infecioas, hepatita acut viral), infeciile bacteriene
Eozinofilia. Valoarea lor normal este de 1-4% (50-300/mm). Ea poate fi
relativ, la peste 2%, dar sub 300/mm, sau absolut, la un numr de eozinofile
peste 300/mm.
145

Eozinopenia. Ea reprezint scderea sub 25 eozinofile/mm. Ea apare n
infeciile severe cu piogeni sau n febra tifoid, oc, intervenii chirurgicale,
boala Cushing, tratament cu corticoizi.
Bazofilia. Numrul normal de bazofile este de 0,5-1% (20-50/mm). Ea se
ntlnete n policitemia vera, leucoza cronic, stri alergice. n leucemia acut,
se ntlnete n sngele periferic hiatus leucemicus (leucocitele mature coexist
cu elemente blastice, mitoze fr celule intermediare).
Limfocitoza. Numrul normal de limfocite este de 20-30% (1.000-
3.000/mm). Ea poate fi relativ, peste 30% limfocite, dar sub 3.000/mm, sau
absolut, la peste 3.000/mm. Ea apare n infeciile virale (mononucleoza
infecioas, rujeola, parotidita), infeciile bacteriene, bruceloza, stri de
convalescen dup boli infecioase, tuberculoz, boala Basedow, insolaie,
limfo-leucoz cronic.
Limfopenia. Ea se caracterizeaz prin scderea sub 1.000 limfocite/mm.
Ea nsoete toate neutrofiliile. Se ntlnete n tuberculoz, boala Hodgkin,
post-iradiere, pancitopenie, agranulocitoz, toate leucozele cu excepia limfo-
leucozei cronice.
Monocitoza. Numrul normal este de 2-6% (100-600/mm). Ea poate fi
relativ, peste 7% monocite, dar sub 500/mm, sau absolut, la peste
500/mm. Ea se ntlnete n infecii acute (mononucleoza infecioas),
subacute (endocardita bacterian), cronice (tuberculoza,
Hemostaza. Testele clinice. Majoritatea testelor de hemostaz se
realizeaz n laborator, dar timpul de sngerare este un test clinic care
evaluiaz interaciunea endoteliu-trombocit fr s implice i mecanismul de
coagulare. Se practic o mic leziune la nivelul antebraului i se msoar
timpul necesar opririi hemoragiei. Testul nu se face la pacieni cu
trombocitopenie.
Numrul de trombocite. Variaia normal a numrului de trombocite este
ntre 150.000-400.000.
Numrul de trombocite este redus n insuficiena mduvei osoase de
orice cauz sau n stri n catre se produce o distrucie periferic de trombocite
prin mecanisme imunologice (de exemplu, purpura trombocitopenic
idiopatic), sau prin distrugerea lor ntr-o splin mrit (de exemplu,
mielofibroza). Trombocitopenia apare, de asemenea, dup transfuzii masive de
snge pentru c sngele conservat nu conine trombocite viabile. Cnd numrul
de trombocite este de aproximativ 100.000, nu avem simptome clinice. ntre
50.000-100.000, apar sngerri dup intervenii operatorii mari sau dup
traumatisme, iar ntre 20.000 i 50.000 dup traumatisme minore. Sub 20.000
de trombocite, se ntlnesc hemoragii spontane, inclusiv hematurie i purpur.
La un numr foarte mic de trombocite, este riscul de hemoragie cerebral
146

fatal. Numrul de trombocite este crescut n multe boli mieloproliferative i n
boala Hodgkin, dup hemoragii cronice sau dup splenectomie. Deseori
tromboza sau hemoragia sunt rezultatul unei boli. Sunt descrise numeroase
defecte trombocitare calitative. nafara efectelor ingestiei de aspirin, restul
sunt foarte rare.
Testul de protrombin. Acesta este cel mai utilizat test de coagulare i
evaluiaz calea coagulrii extrinseci (factorii VII, X, V, II i I). Citratul este folosit
ca anticoagulant. O plasm srac n trombocite se obine prin centrifugare, i
se adaug la un volum egal de extract de creier la 37 C (tromboplastina
tisular). Dup recalcificarea cu clorur de calciu, se formeaz un cheag n
aproximativ 15 secunde, folosind plasm normal.
Situaiile n care timpul de protrombuin este patologic sunt
urmtoarele: utilizarea anticoagulantelor orale i a heparinei, insuficiena
hepatic, boala hemoragic a nou-nscutului, coagularea intra-vascular,
malabsorbia de vitamina K.
Testul de trombin. Un volum de trombin (sau amestec de calciu i
trombin) se adaug la un volum egal de plasm srac n trombocite citratat.
Cheagul se formeaz n aproximativ 10 secunde.
Mduva osoas
. La adult, producia de elemente figurate ale sngelui are loc la nivelul
craniului, coloanei vertebrale, pelvisului i epifizei oaselor lungi. Sunt boli ale
sngelui unde este necesar examinarea mduvei osoase, lucru care poate fi
realizat fie prin aspiraie cu o sering cu ac special, fie prin scoaterea unei
probe din esutul mduvei osoase (biopsie).
Aspiratul de mduv osoas se ntinde pe lamele i se fixeaz n acelai
mod ca i sngele periferic, sau se examineaz histologic dup fixare. Biopsiile
sunt fixate i procesate nainte de examinare.
n anemia prin deficit de fier i n anemia hemolitic, se ntlnete o
hiperplazie a hematiilor cu apariia elementelor tinere. Hipoplazia medular
apare n anemia aplastic. n anemia Biermer apar megaloblati. Ei reprezint
criteriul principal de diagnostic, indicnd reversibilitatea n tratamentele cu acid
folic i vitamina B12.








147

SEMIOLOGIA BOLILOR SPLINEI
Anamneza

Vrsta. Acesta este un criteriu informativ.
Copiii cu diferite infecii au o splin reactiv prin creterea dimensiunilor
ei (splenomegalie). Acelai lucru se ntmpl n anemia hemolitic i
hemoglobinopatii.
La aduli, o splenomegalie moderat se ntlnete n boli infecioase
precum hepatita acut viral, febra tifoid, mononucleoza infecioas,
tuberculoza, endocardita bacterian sub-acut, septicemia, boli parazitare
(malaria), boli mieloproliferative, tezaurismoze, chistul hidatic.
Peste vrsta de 40 de ani, splina se reduce, nct splenomegalia se
ntlnete foarte rar. Apariia sa dup vrsta de 40 de ani se observ n leucemia
mielogenic, policitemia, tumori splenice, tulburri ale circulaiei portale.
Antecedente eredo-colaterale. Ele ne ofer date despre icterul congenital
hemolitic (boala Minkovski-Chauffard), o boal cu transmitere dominant, sau
despre tezaurismoze.
Antecedentele personale patologice. Exist o serie de boli care n evoluie
afecteaz splina precum hepatita acut viral, febra tifoid, mononucleoza
infecioas, tuberculoza, luesul, parazitozele exotice.
Condiiile de via i de munc. Ciobanii i medicii veterinari pot contacta
un chist hidatic splenic. Cresctorii de vite pot face bruceloz.

Simptomele
Simptomele generale sunt astenia, febra, frisonul i transpiraiile.
Simptomele locale sunt durerile n hipocondrul stng. n ciroza hepatic care
evoluiaz cu splenomegalie apar i simptome digestive.
Simptomele la distan sunt observabile n timpul examenului obiectiv.
Durerea este puin intens, ca o presiune n hipocondrul stng, aspect corelabil
cu congestia splenic i splenomegalia cronic. De obicei, durerea este foarte
intens n hemitoracele i umrul stng, aspect corelabil cu infarctul splenic,
abcesul splenic, perisplenita, ruptura de splin.
Examenul obiectiv
Inspecia :paloarea tegumentelor i mucoaselor n anemia hemolitic,
leucemie sau malarie, icter n ciroza biliar sau anemia hemolitic, circulaia
colateral n ciroza hepatic sau manifestri hemoragice tot n ciroza hepatic.
Palparea. Cu ajutorul ei se poate pune n eviden adenopatia din
mononucleoza infecioas, granulomatoza malign (boala Hodgkin), leucoze,
148

limfomul malign non-hodgkinian. Febra se ntlnete n bolile hematologice i n
bolile infecioase.
La palpare splina nu este accesibil n mod normal. Se poate practica n
dou poziii. n prima se ncepe cu pacientul n decubit dorsal, pe un plan tare,
cu genunchii uor flectai i cu braele de-a lungul trunchiului. Medicul practic
o palpare bi sau monomanual, apsnd uor peretele abdominal. n timpul
inspirului profund, examinatorul percepe polul inferior al splinei, precum i
marginea sa inferioar.
n a doua variant, pacientul se afl n semi-decubit lateral drept, cu
membrele inferioare semi-flectate, cu braul stng deasupra capului, respirnd
profund. Medicul se afl n partea stng sau dreapt a pacientului.
Dac se afl n partea dreapt, palma sa se va situa pe partea posterioar
i bazal a hemitoracelui stng, n timp ce mna dreapt se va afla n
hipocondrul stng, chiar sub rebordul costal. Cu vrful degetelor ndreptate spre
umrul stng, examinatorul va ncerca s palpeze polul inferior al splinei, n
timpul unui inspir profund. Dac se afl n partea stng, medicul va palpa cu
mna stng, cu degetele n form de ghiar, sub rebordul costal, n timp ce
pacientul respir amplu.
Ea poate fi recunoscut prin consistena de organ, mobil cu micrile
respiratorii, marginea anterioar crenelat. Dac examinatorul poate palpa
splina, el trebuie s estimeze consistena sa, sensibilitatea, suprafaa, mrimea
i mobilitatea.
Consistena. n mod normal, consistena este de organ. Consistena
elastic apare n chistul hidatic al splinei i abcesul splenic. O consisten dur
se ntlnete n malarie, sifilis, amiloidoz i leucemie.
Sensibilitatea. Splina este sensibil la palpare n infarctul splenic, abcesul
splenic, perisplenit, tumori, ruptur de splin. Cnd apare perisplenita, se pot
percepe frecturi.
Suprafaa. n mod normal, ea este neted i regulat. Ea este neregulat
n tumorile splenice, leucemie, limfomul malign, tuberculoz, chist hidatic,
abces splenic.
Mrimea. n splenomegalia mic, polul inferior al splinei se palpeaz n
cursul unui inspir profund. Splenomegaliile mici se ntlnesc n boli infecioase
acute, anemia hemolitic, leucoz. n splenomegalia moderat, splina
depete rebordul costal cu 3-15 cm. Splenomegalia moderat apare n
malarie, granulomatoza malign, ciroza hepatic, tuberculoza splinei,
amiloidoz, sarcoidoz. n splenomegalia mare, splina ocup tot flancul stng.
Ea se ntlnete n leucoza mielogen i limfocitar, poliglobulie, limfomul
malign non-hodgkinian. n splenomegalia gigant, splina atinge creasta iliac
stng. Ea se ntlnete n chistul splenic,
149

Percuia este de mic importan
De obicei, limita superioar a matitii splinei care coincide cu limita
inferioar a sonoritii pulmonare, se situiaz la marginea inferioar a coastei a
9-a, n timp ce limita inferioar a matitii splenice se situiaz la nivelul coastei
a 11-a. Mai jos de aceast limit, se obine sunet timpanic. Limita inferioar nu
poate fi determinat.
n mod normal, matitatea splenic are 5-6 cm pe vertical i 6-8 cm
transversal. Dac este peste 9 cm, splina este mrit de volum.
Etiologia splenomegaliei

O prim cauz o reprezint bolile infecioase acute i cronice.
Bolile hemolitice implicate sunt icterul hemolitic congenital, anemia
hemolitic dobndit auto-imun, hemoglobinopatiile.
Splenomegalia de staz const n stocarea excesului de snge, precum n
sindroamele care evoluiaz cu hipertensiune portal de cauz intra-hepatic,
supra-hepatic sau pre-hepatic.
O alt cauz este reprezentat de bolile mielo-proliferative precum
leucemia mielogen, leucemia limfocitar cronic, leucoza acut
Dintre tezaurismoze, cauze de splenomegalie sunt boala Gauchet, boala
Nieman-Pick, amiloidoza.
O serie de chiste splenice i tumori pot produce splenomegalie.
Ele sunt sarcomul splenic, limfangiomul i hemangiomul splenic,
metastazele, chistele splenice (hidatic, disembrioplazic).
Alte boli cauzatoare de splenomegalie sunt sindromul Felty (este o
variant de poliartrit reumatoid cu adenomegalie, splenomegalie,
leucopenie, neutropenie), boala Still (este o poliartrit reumatoid la copii, care
evoluiaz cu splenomegalie, adenopatie, leucocitoz).
Asocierea splenomegaliei cu hepatomegalia se ntlnete n hepatita
cronic, ciroza hepatic (cu icter, cu ascit), amiloidoza, tuberculoza, sifilisul cu
polarizare hepato-splenic.
Asocierea splenomegaliei cu adenomegalie i hepatomegalie se ntlnete
n mononucleoza infecioas, boala Kaala-azar, granulomatoza malign, boala
Gauchet.
Asocierea splenomegaliei cu adenomegalie apare n leucoza acut,
limfoleucoza cronic, limfomul malign hodgkinian i non-hodgkinian.
Asocierea splenomegaliei cu cardiopatia se ntlnete n cardiopatiile
valvulare cu endocardit bacterian sub-acut, sau n cardiopatiile care
evoluiaz cu insuficien cardiac i splenomegalie de staz.
Asocierea splenomegaliei cu tulburri hematologice poate avea diferite
aspecte precum leucocitoza din boli infecioase acute
150

Examinri complementare
ecografia, tomografia computerizat, scintigrafia splenic, numrarea
elementelor figurate ale sngelui (hematii, leucocite, trombocite), analize
morfologice (n special ale hematiilor), determinarea rezistenei globulare i a
duratei de via a hematiilor, testele de hemostaz, puncia sternal (n
hemopatiile maligne i benigne), analiza din pictura de snge (n malarie),
examinarea funciei hepatice (n splenomegalia din ciroza hepatic), biopsia
ganglionar (n splenomegalia cu adenopatie), splenoportografia
radioizotopic, puncia splinei (n metaplazie, parazitoze).
INSUFICIENA MEDULAR

Insuficiena medular reprezint incapacitatea mduvei hematopoietice
de a asigura cantitatea normal de hematii n unitatea de timp.
Insuficiena medular poate fi absolut sau relativ. n cea absolut
mduva osoas nu este capabil de a asigura un minim de hematii pentru a
nlocui pierderile fiziologice. De obicei, esutul medular este nlocuit de esut
neoplazic sau fibros. n cea relativ, mduva osoas poate asigura pierderile
fiziologice, dar nu n condiii de suprasolicitare.
Cauzele insuficienei medulare sunt intoxicaiile cu factori chimici
(benzina, cloramfenicol, sulfamide,fenil-butazon, citostatice, streptomicin,
sruri de aur), intoxicaiile cu factori fizici (razele X, substane radio-active),
infecii (tuberculoza, hepatita acut viral, SIDA, viroze), boli auto-imune
(lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoid), cancerul, metastaze
medulare, mielomul multiplu, factori ereditari.
Simptome i semne.
Simptomele sunt stare general alterat, frisonul, febra, disfagia
faringian, leziuni ulcero-necrotice ale gingiilor, faringelui i palatului moale,
adenopatia latero-cervical, septicemia.
Eritrocitopenia are simptome de anemie. Trombocitopenia are simptome
viscerale, mucoase i cutanate, cu pozitivarea testelor de fragilitate capilar.
Examinri complementare
Numrarea hematiilor ne indic pancitopenia (caracterizat prin
scderea trombocitelor, hematiilor i leucocitelor), sau anemia sau un numr
normal de celule, sau scdeea reticulocitelor, sau o leucopenie de 500-2500
leucocite /mm, sau dispariia neutrofilelor, sau limfocitoz relativ, sau
trombocitopenie
Puncia sternal permite extracia unei mici cantiti de aspirat medular,
pe care se pot observa zone modificate sau o scdere a tuturor tipurilor de
celule.
151


SEMIOLOGIA SISTEMULUI LIMFO-RETICULAR
Anamneza
Vrsta. Leucoza acut i limfomul limfoblastic sunt foarte frecvente dup
vrsta de 5 ani. La copii este frecvent limfocitomul infecios. La tinerii i
adolescenii care locuiesc n cmine se ntlnete frecvent mononucleoza
infecioas. Tot la adolesceni apar boli precum mieloleucoza cronic i boala
Hodgkin. La btrni sunt frecvente boli precum limfoleucoza cronic i limfomul
malign non-hodgkinian.
Sexul. La sexul masculin, este frecvent boala limfoproliferativ, precum
i leucoza limfoblastic care are o prevalen brbai/femei de 3/1.
Antecedentele eredo-colaterale. Agregare familial s-a observat n unele
forme de leucemie, la cariotipul Phyladelphia i n 90% din cazurile de mielo-
leucoz cronic.
Condiii de via i de munc. Se descriu o serie de factori leucemogeni
precum serviciile de radiologie, iradierea cu substane radioactive, activitatea
n minele de uraniu, substane toxice (fungicidele, detergenii pentru splat,
benzolul). La tineri contaminarea cu virus Epstein-Barr este frecvent.
Simptome
Durerile osoase apar precoce n mielomul multiplu,localizate n oasele
scurte i late, craniu, oasele coxale, coloana vertebral, oasele membrelor. n
leucoza acut, durerile sunt pasagere i sunt provocate de presiune (a
sternului, a proeminenelor oaselor lungi).
Durerile cu caracter nevralgic se produc prin compresia maselor
ganglionare (limfomul limfoblastic, leucoza limfocitar cronic, granulomatoza
malign sever).
Astenia se ntlnete n bolile proliferative ale sistemului limfoid,
agranulocitoz, mononucleoza infecioas.
Durerile abdominale din hipocondrul stng se observ n splenomegaliile
care nsoesc aceste boli.
Pruritul cutanat este prezent la 25% dintre pacienii cu boal Hodgkin.
Este un simptom alarmant, mai frecvent noaptea, i care determin gratajul
repetat.
Examenul obiectiv
Faciesul din limfo-leucoza cronic are un aspect leonin prin infiltraia
simetric. Aspectul caracterizeaz sindromul Mikulicz. Uneori, pe fa se
remarc nite formaiuni nodulare, moi, nedureroase.
152

La nivelul tegumentelor i mucoaselor se observ paloarea din cauza
anemiei,
Adenopatia i adenomegalia sunt principalele semne ale bolilor
sistemului limfo-reticular,
n mononucleoza infecioas ntlnim micropoliadenopatii generalizate.
n leucemia acut, adenomegalia este moderat i este secundar unei ulceraii
oro-faringo-amigdaliene infectate.
Febra este ondulant sau recurent. Granulomatoza malign, leucemia
acut i agranulocitoza evoluiaz cu febr septic.
Pleurezia se ntlnete n bolile proliferative ale sistemului limfoid,
nsoit de adenopatie mediastinal (boala Hodgkin).
La nivelul gurii i faringelui se gsesc leziuni ale glandelor salivare,
paloarea mucoasei orale prin sngerri i ulceraii. Aceste semne sugereaz
leucoz acut i agranulocitoz.
Hipertrofia gingiilor care poate evolua pn la elefantiazis se ntlnete n
mieloleucoza cronic i n leucemia acut.
Amigdalita eritemato-purulent i amigdalita ulcero-membranoas sunt
frecvent ntlnite la debutul mononucleozei infecioase.
Splenomegalia se ntlnete n mononucleoza infecioas,
macroglobulinemia Waldenstrm, limfomul limfocitar, boala Hodgkin, mielo-
leucoza cronic, limfo-leucoza cronic. Frecvent se asociaz i o hepatomegalie
moderat.


















153

SEMIOLOGIA BOLILOR HEMOSTAZEI
Anamneza

Vrsta. O sngerare prelungit la nivelul cicatricei ombilicale se ntlnete
n hemofilia noului-nscut. O sngerare prelungit dup traumatisme fr
importan, sau dup circumcizie sau vaccinri la copii, sau dup extracii
dentare sugereaz deficitul de vitamina K a noului-nscut, prin absena florei
microbiene sau din cauza eritroblastozei fetale (prezena auto-anticorpilor anti-
trombocite)
La aduli, tulburrile de hemostaz se ntlnesc n boli organice precum
hepatopatiile cronice, insuficiena renal sau medular. La btrni, se ntlnete
purpura senil ca rezultat al fragilitii capilare, n urma proceselor
degenerative ale esutului conjunctiv.
Sexul. Hemofilia A i B apare numai la brbai. Hemofilia C se ntlnete la
ambele sexe
Antecedentele eredo-colaterale. Exist o serie de boli cu transmitere
ereditar precum bolile hemoragipare prin vasopatii (boala Rendu-ssler),
trombocitopenia (trombastenia Glanzmann) sau coagulopatii (hemofilia A i B
n care anomalia genetic este localizat la nivelul cromozomului X).
Condiiile de via i de munc. Copiii colari sau pre-colari care sunt
expui la infecia cu streptococ -hemolitic pot dezvolta purpur Schnlein-
Henoch. Profesiile care implic ortostatismul prelungit (medici, frizeri, croitori)
prezint purpur ortostatic. Deficitul cronic nutriional de vitamina C se
ntlnete n scorbutul infantil.
Simptomele nu sunt caracteristice. Ele sunt astenia, cefalea, ameelile
din anemie, stare general foarte alterat caracteristic purpurei fulminans din
septicemia sever, dureri articulare i dureri abdominale difuze caracteristice
purpurei Schnlein-Henoch (cauza durerilor este sngerarea de la nivelul
peritoneului), hemartroza i hemartomul muscular caracteristice hemofiliei,
pruritul.
Examenul obiectiv
Manifestrile hemoragipare se ntlnesc n trombocitopenia esenial. n
boala Werlhof, purpura are aspect ptat i este localizat pe corp i pe
membre, prezentndu-se sub form de pete mici, fine, violete care nu dispar la
digito-presiune. La nivelul pliurilor de flexiune, erupia are aspect liniar. La
nivelul mucoaselor are aspect de sufuziune hemoragic.
Purpura vascular (purpura reumatoid Schnlein-Henoch) are un aspect
maculo-papular, cu vezicule cu coninut hemoragic, cu rash, cu edem Quincke,
cu papule sau noduli hemoragici, localizate simetric la nivelul membrelor
inferioare.
154

SINDROAMELE HEMORAGIPARE
Ele sunt caracterizate prin sngerri la nivelul tegumentului, mucoaselor,
viscerelor i altor esuturi.
Cauze. O prim cauz a sindroamelor hemoragipare este vasopatia,
precum n purpura reumatoid. Ea cuprinde toate cauzele care conduc la
fragilitatea peretelui vascular.
O alt cauz sunt factorii infecioi (infecia cu streptococ -hemolitic,
bolile eruptive, endocardita bacterian subacut, septicemia), factorii fizici
(cldura, frigul, iradierea), factori chimici (medicamente, venin), factori alergici.
Alte cauze sunt reprezentate de stri de denutriie (scorbutul), boala
Rendu-ssler, purpura cortizonic, ortostatic, senil.
Simptomele. Ele sunt pruritul, artralgia, durerile abdominale, vrstura,
diareea.
Examenul obiectiv. Purpura peteial este cea mai frecvent, asimetric,
situat pe membrele inferioare, cu peteii mici, izolate sau confluente, care las
o pigmentare maronie. Ele pot avea aspectul de rash, vezicular sau chiar
necrotic. n forma abdominal de purpur Henoch, abdomenul este sensibil i
poate imita un abdomen acut chirurgical.
Purpura Schnlein-Henoch are dou variante, una cu manifestri
articulare, iar alta cu manifestri abdominale. Cnd ambele forme sunt prezente
la acelai pacient situaia este dramatic. Etiologia este alergo-infecioas,
generat de o infecie prealabil cu streptococ -hemolitic, dup care apar
manifestrile imuno-alergice

Sindroamele hemoragipare prin afectare trombocitar
Ele sunt de trei feluri: prin trombocitopenie, prin trombocitopatie
(alterarea calitii trombocitelor), i prin trombocitemie (numrul
trombocitelor este mult mai mare).
Purpura trombocitopenic este rezultatul unei scderi importante a
trombocitelor, sub 60.000/mm. Cauzele sunt purpura trombocitopenic
idiopatic, i boala Werlhof (care genereaz manifestrile prin mecanism
imunologic).
Purpura trombocitopatic este rezultatul unui defect calitativ. Tipic este
trombastenia Glanzmann care este o boal ereditar cu un defect primar n
agregarea trombocitar.
Purpura trombocitemic este rezultatul unei creteri permanente a
numrului de trombocite peste 800.000/mm.
Simptomele sunt cefaleea, ameeala, astenia, oboseala. La examenul
obiectiv se pot observa sngerri cutanate, mucoase, sau hemoragii interne.