SECIUNEA I

ANEXA NUMRUL 4
Numr de nregistrare..................
Facultatea
Nrdin// 2014

CERERE INDIVIDUALA
pentru ocuparea unui loc n cadrul Programului Tabere Studeneti 2014
organizat de Ministerul Tineretului i Sportului - Direcia Programe i Proiecte pentru Tineret i Studeni prin
Casele de Cultur ale Studenilor i Complexul Cultural Sportiv Studenesc TEI, n perioada vacanei de var
2014
Date personale (v rugm s completai clar, lizibil, cu litere mari, informaii complete sau prescurtate-unde este cazul)
Nume

Prenume

Tel. Personal ...................................................................

E-mail

...................................................................................

Localitatea: ......................................................................

Judeul: ...................................................................................

Seria si numar C.I./B.I./Pasaport .................................

Cod Numeric Personal ...........................................................

Facultatea: ............................................................................................................................. ............

Anul de studiu:

Universitatea de Vest din Timioara

.....................................

Student (a)

Masterand (a)

Caz social *

Orfani de ambii prini, cei provenii din casele de copii sau plasament familial *
Se va completa cu X csua corespunztoare fiecarui solicitant.

Confirmare din partea Secretariatului

Media: ...................................................

Facultii .................................................

Performanele n activitatea depus n cadru organizat la diverse manifestari culturale, artistice, tiinifice sau
sportive * (n cadrul Universitii)
......................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. ...................................................................
....................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
* Se anexeaza la prezenta fi documente doveditoare

Semntur solicitant .....

Data completrii

/ 05 / 2014

Not Informaiile completate sunt protejate conform Legii nr. 677/2001 privind protecia persoanelor, cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date.