PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE N TULBURAREA

DEPRESIV
Prezentele protocoale au o!t "ntoc#$te %e&
Pro' un$(' %r' Tu%or UDRI)TOIU * U'M'F' Cra$o(a+ Pre,e%$ntele Soc$et-.$$ Ro#/ne %e
P!$0$atr$e B$olo1$c- ,$ P!$0oar#acolo1$e2
Pro' un$(' %r' Dra1o, MARINESCU * U'M'F' Cra$o(a+ V$cepre,e%$ntele Soc$et-.$$ Ro#/ne
%e P!$0$atr$e B$olo1$c- ,$ P!$0oar#acolo1$e2
Pro' un$(' %r' Del$a PODEA * Un$(er!$tatea %e Ve!t Ara%2
Pro' un$(' %r' Po#p$la DE3ELEAN * U'M'F' V$ctor Ba4e, T$#$,oara+ Pre,e%$ntele
A!oc$a.$e$ Ro#/ne %e P!$0$atr$e'
Au cola4orat&
Pro' un$(' %r' Dan PRELIPCEANU * U'M'F' Carol Da($la Bucure,t$2
Pro' un$(' %r' Aurel NIRE)TEAN * U'M'F' T/r1u Mure,2
Pro' un$(' %r' Ioana MICLU5IA * U'M'F' Iul$u 3a.$e1anu Clu6 Napoca2
Pro' un$(' %r' Ro7ana C3IRI5 * U'M'F' 8r' T' Popa Ia,$2
Con' un$(' %r' Cr$!t$nel )TEFNESCU * U'M'F' 8r' T' Popa Ia,$'
1
PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE N TULBURAREA DEPRESIV
Se propune un protocol de farmacoterapie pentru tulburarea depresiv, care s respecte principiile generale
ale medicinei bazate pe dovezi (Evidence based medicine). Protocolul se aplic pacienilor peste 1! ani "i
are scopul s #ndrume "i nu s limiteze $udecata "i e%periena clinicianului.
DATE EPIDEMIOLO8ICE
&epresia este fr #ndoial una dintre cele mai frecvente tulburari #nt'lnit #n populaie( riscul de a dezvolta o
tulburare depresiv de)a lungul vieii este de 1*+. (,am -a.mond /., 0o1 2iram, 3445) 6onform 70S
(7rganizaia 0ondial a Sntii), #n prezent, tulburarea depresiv este a patra cauz de dizabilitate iar #n
anul 3434 se preconizeaz c va a$unge pe locul doi, dup bolile cardiovasculare. (Sadoc1, 344!) Prevalena
e%act a acestei tulburari nu este #nc stabilit datorit varietii criteriilor de diagnostic utilizate #n studiile
epidemiologice, fiind estimat a fi de *)13+ la brbai "i 13)34+ la femei. (8anner, 344*) 9ermenul
:depresie: este inadecvat deoarece acesta se refer la o singur boal, pe c'nd depresia are o serie de
manifestri clinice, fiind mai potrivit sintagma :tulburri depresive:.
;n datele <merican Ps.c=iatric <ssociation (3444), incidena tulburrii depresive ma$ore ar fi de 1 + la
brbai "i > + la femei, v'rsta medie este de ?4 ani pentru ambele se%e, *4 + din cazuri debut'nd #nainte de
?4 ani, iar 14 + dup @4 ani. -iscul genetic este de apro%imativ 14)1> + pentru rudele de gradul A, cu o rat
de concordan mai mare pentru monozigoi dec't pentru dizigoi, dar raportul nu este at't de mare ca cel
constatat #n tulburarea bipolar.
Psi=iatria biologic #ncearc s aduc date obiective, indicatori de tip neurobioc=imic sau structural cerebral,
care s confirme diagnosticul tulburrii depresive pe baza evidenelor biologice. Prima #ncercare de evaluare
epidemiologic pe baze biologice #i aparine lui ,opez Abor (1B55), care a corelat factorii de vulnerabilitate
pentru deficitul de serotonin cu riscul de dezvoltare a depresiei.
&atele obiective ale psi=iatriei biologice sugereaz c neurobioc=imia "i neurobiologia tulburrii depresive
acioneaz pe mai multe sisteme de neuromediaie, serotonina "i disfuncionalitatea sa fiind numai una din
modalitile etiopatogenice ale depresiei ce evolueaz #n funcie de v'rsta pacientului pe modelul de
vulnerabilitate multifactorial.
Cig. 1 Dulnerabilitatea multipl implicat #n etiopatogenia depresiei.
3
NEUROBIOLO8IA DEPRESIEI N PERSPECTIVA PSI3OFARMACOLO8IEI CLINICE
9ulburrile depresive au fost corelate cu modificri ale structurilor cerebrale implicate #n circuitele afectiv)
emoionale.
Corni%ul, girusul cingulat "i structurile para=ipocampale sunt responsabile de stabilitatea
emoionalEdispoziional. <lterarea sau funcionarea defectuoas a acestor regiuni are drept consecin
perturbarea transmiterii informaiei la nivelul corte%ului frontal "i lobului temporal, modificri obiectivate de
unele studii 0-A #n sindroamele depresive. <migdala cerebral reprezint structura subcortical ce se
interpune ca un veritabil releu #ntre talamus (amplificatorul semnalelor senzoriale) "i eta$ul cortical. ,a acest
nivel se stabilesc $onciuni #ntre diferitele ci de neurotransmisie *)29, F<, &<.
2ipocampul stabile"te legturi str'nse cu structurile amigdaliene, e%ercit'nd un control direct asupra
eficienei neurotransmisiei. Perturbrile ec=ilibrului #ntre diversele subsisteme de neurotransmisie prezente #n
depresie, #n special ale balanei *)29EF<, conduc la alterarea semnalului de transducie a mesagerilor
secunzi (c<0P).
0eninerea deficitului de semnal la nivel =ipocampal, amplificat de factori stresori, poate declan"a
mecanismele apoptotice care au drept int zona =ipocampic 6<1E6<>, cu consecine distructive
ireversibile. <ceste mecanisme apoptotice pot fi declan"ate "i prin inadecvan terapeutic datorit
modificrilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicaia antidepresiv pe termen lung.
Principalele modificri structurale cerebrale prezente #n depresia primarG
ventriculomegalie (lrgirea ventriculilor laterali "i a ventriculului >)(
lrgirea "anurilor cerebrale, #n special a celor interemisferic "i silvian, fenomen caracteristic pentru
vec=ii depresivi (9ana1a, 1BB3)(
atrofia vermisului cerebelos (/einberg, 1BB3)(
cre"terea rediodensitii la nivelul nucleului caudat bilateral, evideniat #n imagini 69 efectuate la
vec=i pacieni depresivi (Heats, 1BB1)(
diminuarea volumului nucleilor caudai "i a putamenului, relevat prin studii 0-A (2usain, 1BB1(
8ris=man, 1BB3)(
alterarea structurilor subcorticale, remarcat #n studii 0-A la depresivii ce au efectuat 9E6 (-abins,
1BB1).
9ulburri funcionale cerebrale relevate de studii PE9 "i SPE69G
descre"terea flu%ului cerebral sanguin (6HC I cerebral blood floJ) "i a metabolismului cerebral
(60- I cerebral metabolic rate) #n depresia ma$or (Henc=, 1BB1)(
descre"terea global a utilizrii metabolice a glucozei "i lipsa diferenierii de utilizare #ntre polul
anterior "i cel posterior cerebral (Huc=sbaum, 1B5@)(
reducerea activitii metabolice la nivelul corte%ului prefrontal dorso)lateral (&,PC6), mai ales #n
emisferul st'ng, fenomen corelat semnificativ cu scorul pe scala 2<0)& (Ha%ter, 1BB1)(
cre"terea activitii lobului temporal drept (<msterdam, 1BB3)(
>
densitate #nalt a receptorilor *)293 #n emisferul drept la nivel frontal, parietal "i temporal (<gren,
1BB1).
DATE BIOC3IMICE DE PSI3OFARMACOLO8IE CLINIC
9eoriile bioc=imice #n etiopatogenia depresiei se refer preponderent la modelul depresiei endogene
(depresia primar ma$or), prezent'ndu)se mai multe ipoteze, dup cum urmeaz.
Teoriile monoaminergice
-elev e%istena unei deficiene de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmitorii cerebrali, referindu)
se fie la noradrenalin (F<), fie la serotonin (*)29). <ceste teorii privesc deficitul de transmitori numai
#n sens cantitativ, duc'nd la #mprirea #n dou subgrupe bioc=imice a depresiilor endogeneG prin deficit de
serotonin, respectiv de noradrenalin, dozarea metaboliilor pentru fiecare din ace"ti neurotransmitori
evideniind nivele sczute la bolnavii depresivi.
&opamina (&<) a fost "i ea incriminat #n unele tipuri de depresie, din cauza frecvenei crescute a
episoadelor depresive aprute #n cursul evoluiei bolii Par1inson. 6u toate acestea, deficiena dopaminic
poate fi evocat ca mecanism etiopatogenic numai la o categorie limitat de depresii ) depresiile dopamin)
dependente (&&&).
Teoria dezechilibrului ntre cile de transmitere
< fost elaborat de 9issot K 1B!*, "i const #n ipoteza unui dezec=ilibru #ntre F< "i *)29, #n sensul unei
=iponoradrenalinergii cu =iperserotoninergie, provenit din aciunea competitiv la nivelul barierei
=ematoencefalice a precursorilor fiecreia dintre cile monoaminergiceG tirozina pentru F<, respectiv
triptofanul pentru *)29. Amplicaiile pe care le au #n etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de
neurotransmitori cerebrali sunt argumentele principale ale modelelor psi=ofarmacologice.
Depre!$a ,$ !$!te#ul nora%rener1$c
/. E. Hunne., L. 0. &avis "i L. L. Sc=il1raut ) 1B@*, consider deficitul noradrenergic la nivel limbic ca
mecanism de baz #n declan"area depresiei, lans'nd astfel ipoteza catecolaminergic a bolii depresive.
E%ist unele diferene semnificative ale mar1erilor biologici pentru depresia prin deficit F< #ntre forma uni)
"i E sau bipolar. Dalorile indicatorilor bioc=imici ai deficitului F< au rol #n predicia rspunsului la terapia
medicamentoas.
Marifian "i ,oo ) 1B5B, apreciaz c intervalul de 14)1* zile necesar apariiei efectului terapeutic la
antidepresivele triciclice determin scderea semnificativ a numrului receptorilor adrenergici "i constituie
un argument #n favoarea teoriei =ipersensibilitii receptorilor noradrenergici #n depresie.
;n depresie se evideniaz urmtoarele anomalii ale sistemului F<G
diminuare a eliberrii presinaptice a F< "i =ipersensibilitate postsianptic adaptativ(
=iposensibilitate a receptorilor alp=a
3
postsinaptici(
=iposensibilitate presinaptic cu diminuarea modalitilor presinaptice de eliberare a F<,
determin'nd =iper)F< "i =iposensibilitate postsinaptic.
Depre!$a ,$ !$!te#ul !eroton$ner1$c
?
Evaluarea activitii serotoninice #nt'mpin dificulti metodologice, fiind influenat de factori de variaie
nelegai de boala depresiv (talie, v'rst, alimentaie, ritm circadian "i sezonier). 6u toate acestea, deficitul
neurotransmisiei serotoninergice reprezint modelul biologico)bioc=imic cel mai evident pentru depresie.
Serotonina este implicat #n etiologia depresiei pe baza urmtoarelor argumente (<sberg "i van Praag )
1B5?)G
numr crescut de receptori *)29
3
#n corte%ul frontal la sinuciga"i(
curb *)2A<< mult sczut la sinuciga"i(
curb sczut de *)2A<< #n ,6- la cei cu tentative de suicid violente(
dozarea triptofanului liber arat valori sczute la depresivi.
&in punct de vedere bioc=imic, depresivii pot fi #mprii #n dou categorii, av'nd #n vedere nivelul
serotonineiG
nivel sczut ) subieci predispu"i la sinucidere violent (mar1er obiectiv de apreciere a riscului
suicidar)(
nivel normal.
0odelul deficitului serotoninic: este susinut de argumente psi=ofarmacologice clinice "i e%perimentaleG
unele antidepresive triciclice in=ib recaptarea monoaminlor "i, deci, "i a *)29 (aciune nespecific)(
antidepresivele din generaia a doua ) zimelidina, fluo%etina ) in=ib specific recaptarea *)29(
administrarea pe termen lung a antidepresivelor, fie de tip triciclic, fie din a doua generaie,
antreneaz o desensibilizare a receptorilor *)29
3
la proba cu iprindol (Perout1a, Sn.der ) 1B5@).
&esensibilizarea receptorilor constituie un punct comun de aciune pentru toate tratamentele cu
antidepresive. -ezult din aceste observaii faptul c, fr a ine cont de receptori, administrarea
precursorilor monoaminelor nu are eficacitate terapeutic. Se impune totodat recunoa"terea rolului
receptorilor pre) "i postsinaptici ca element central al modelelor psi=ofarmacologice.
9impul necesar desensibilizrii receptorilor *)29
1
< este relativ lung (14)31 zile) "i poate fi diminuat prin
utilizarea unor substane agoniste ale receptorilor de acest tip situate la nivel steato)dendritic (e%. Pindolol).
&eficitul transmisiei serotoninergice (*29) este prima anomalie neurobioc=imic descoperit #n
etiopatogenia depresiei (<sberg "i Dan Praag, 1B!*). <lterarea eficienei transmisiei serotoninergice a fost
confirmat de studii psi=ofarmacologice, neuroimagistice "i post)mortem.
Studiile genetice au obiectivat riscul de boal prin indicatori de sintez presinaptic (valorile triptofanului
liber, transporterii serotoninici) sau postsinaptic (receptorii *29) K vulnerabilitatea genetic. (M=ang,
344*)
Not: Putem sugera c anomaliile transporterilor serotoninergici cu determinism genetic
pot favoriza, fie trsturi de personalitate (trsturi depresive), fie manifestri depresive
(simptome depresive), confirmnd c ntre predispoziia genetic i manifestarea clinic
intervin i ali factori biologici, psiologici sau sociali (ipoteza stressului)!
Depre!$a ,$ !$!te#ul %opa#$ner1$c
-olul dopaminei (&<) #n depresii este sugerat de argumente farmacologice "i terapeuticeG
*
starea depresiv ce apare la trei zile dup na"tere, anterior lactaiei, a"a)numitul t=ird)da. blue:(
deficitul de dopamin din boala Par1inson asociat cvasiconstant cu depresii melancoliforme. ,)dopa
sau bromcriptina utilizate #n tratamentul par1insonismului amelioreaz depresia odat cu sindromul
neurologic(
administrarea amfetaminelor produce catecolaminergie "i, totodat, o eliberare de dopamin.
Eficacitatea unor medicamente antidepresive cu proprieti preponderent dopaminergice ) amineptina,
bupropionul "i nomifensina.
Depre!$a ,$ !$!te#ul 8ABA9er1$c
0ecanismele N<H<)ergice au fost #n general ignorate #n studiul tulburrilor depresive "i #n cele privind
mecanismele de aciune ale medicamentelor antidepresive. 6u toate acestea, date recente au evideniat c
aceste mecanisme pot fi implicate #n etiopatogenia depresiei (,lo.d ) 1B5B).
;n tulburrile depresive, nivelele N<H< #n ,6- "i plasm sunt sczute, prezent'nd variaii concordante cu
modificrile dispoziionale. 0edicamentele N<H<)ergice (progabid, furgabid) e%ercit efecte terapeutice la
pacienii depresivi.
&eci, mecanismele N<H<)ergice $oac un rol evident #n modularea dispoziiei, cre"terea tonusului N<H<)
ergic, e%ercit'nd efect antidepresiv probabil prin mediere adrenergic.
Alte #ecan$!#e 4$oc0$#$ce
implicarea a%ei =ipofizo)=ipotalamo)corticosuprarenale cu reevaluarea rolului receptorilor pentru
glucocorticoizi(
implicarea factorilor neurotrofici (H&FC K Hrain &erived Feurotrop=ic Cactor)(
teoria neuroplasticitii.
"odele psiofarmacologice ce pot orienta atitudinea terapeutic
&atele recente de neurobiologie "i psi=ofarmacologie au permis diversificarea claselor de medicamente
antidepresive #n funcie de modelul bioc=imic al depresieiG
Depre!$a pr$n %e$c$t %e nora%renal$n-' Se caracterizeaz prinG
o aspectul clinic dominat de in=ibiia psi=omotorie (an=edonie, scderea ineresului, a aten iei,
a stimei de sine, fatigabilitate), #nsoit de slbire #n greutate, des=idratare, uree crescut,
bradicardie "i tendin la colaps(
o =ipersomnie diurn, asociat cu insomnie matinal(
o deficit cognitiv(
o EEN computerizat tip AAA K 0atuse1(
o rspuns terapeutic rapid la amfetamine, cre"terea N2 la testul cu clonidin(
o limfocitele 9 "i 6&? normale sau u"or sczute.
-spunde la antidepresivele cu aciune noradrenergic nespecific (amo%apin, lofepramin, maprotilin,
vilo%azin etc.) sau la cele specifice (in=ibitori selectivi ai recaptrii noradrenalinei).
Depre!$a pr$n %e$c$t %e !eroton$n- #mbrac dou forme cliniceG
@
o depresia an#ioas cuG
nelini"te psi=omotorie marcat, pacientul pstreaz foarte puin patul(
insomnie de adormire(
=iperfagie ) bulimie(
EEN computerizat tip AA ) 0atuse1(
testul &S9 negativ(
testul 9S2 "i 9-2 pozitive(
limfocitele 9 "i 6&? sczute semnificativ(
celulele F8 sczute.
o depresia ostil, cu tendin la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferene
alcoolice "i to%icomanice cu debut precoce anterior diagnosticului de depresie. ,a acestea se
asociazG
<26 pozitive pentru boala afectiv, suicid, alcoolism, comportament antisocial(
EEN computerizat tip A ) 0atuse1(
testul &S9 negativ(
limfopenie cu celule polinucleare mult crescute(
limfocite 9 "i 6&? cu tendin la scdere.
<ceast form poate rspunde la <& serotoninergice de tip clomipramin, trazodon, in=ibitori selectivi ai
recaptrii *)29 (SS-A), A0<7, antidepresive duale: (mirtazapina, venlafa%ina).
Depre!$a pr$n %e$c$t %e %opa#$n- se manifest prinG
o depresie in=ibat, cu somn agitat "i treziri multiple pe timpul nopii(
o albirea precoce a prului(
o semne e%trapiramidale discrete(
o testul &S9 O(
o ameliorarea la substane dopaminergice (bromcriptina, piribendil)(
o limfocitele 9 normale.
9erapeutic, rspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina "i nomifensina), sau la cele
alternative (bromcriptina), precum "i la cele specifice (bupropion).
Depre!$a pr$n %e$c$t %e acet$lcol$n- #mbrac un aspect polimorf, instabil "i variabil de la un
moment la altul, dar #nsoit #ntotdeauna de deficit cognitiv, obiectivabil la teste psi=ometrice.
9erapeutic, se vor evita antidepresivele cu aciune anticolinergic #n favoarea SS-A, A0<7 "i a
antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip trazodon, tianeptin, antidepresive duale:, la care
se pot asocia precursori de <c=.
Depre!$a pr$n %e$c$t 8ABA (,lo.d ) 1BB1), pare a fi forma ce se coreleaz cu modificri ale
structurilor cerebrale evideniabile la investigaiile neuroradiologice, lezionalitatea cerebral
dator'ndu)se activitii crescute compensatorii a acizilor aminai e%citatori (<<E) cu rol citoto%ic.
!
<ceast form de depresie se caracterizeaz prin rezisten terapeutic la <& clasice, rspunz'nd la
substane N<H<)ergice asociate cu antidepresivele din noua generaie "i moleculele antipsi=otice
atipice, iar #n ultim instan la 9E6.
Depre!$$le #$7teG
o depresia prin deficit $%&' ( N), caracterizat clinic printr)un polimorfism simptomatologic,
cu predominena elementelor ostile "i a comportamentului suicidar recurent, la care se
asociazG
testul &S9 pozitiv(
testele 9S2 "i 9-2 pozitive(
limfocitele 9 normale sau crescute
rspuns terapeutic la <& duale: (mirtazapin, venlafa%in, nefazodon) sau
in=ibitori selectivi ai recaptrii *)29 E F<.
o depresie prin deficit $%&' i ( sau N) asociat cu iperactivitatea *) prezint aspectul unei
depresii cu simptome productiveEdelirante, care se amplific la testul cu bromcriptin.
-spund selectiv la antipsi=otice atipice de tip 6,7M)li1eG 7lanzapina, 6lozapina, sau
benzamide de tip discriminant: ) Sulpirid, <misulprid asociat cu antidepresive.
CLINICA TULBURRILOR DEPRESIVE
Stare mintal caracterizat prin simminte de tristee, singurtate, disperare, scderea stimei de sine "i
autorepro"uri( semnele asociate includ in=ibiia psi=omotorie sau, uneori, agitaia, scderea contactelor
interpersonale "i simptome vegetative cum ar fi insomnia "i anore%ia (8aplan, 3441).
Ta4elul I Cla!$$care no!o1ra$c-
ICD9:; DSM9IV
F'<='; K episod depresiv u"or
F'<=': K episod depresiv mediu
F'<='= K episod depresiv sever fr simptome psi=otice
F'<='< K episod depresiv sever cu simptome psi=otice
congruente sau incongruente cu dispoziia
F'<='> K alte episoade depresive (atipice, mascate)
F'<='? K episod depresiv fr precizare
F'<<'; K tulburare depresiv recurent, episod actual u"or
(caracterizat prin apariia repetat de episoade depresive #n
absena episoadelor maniacale)
F'<<': K tulburare depresiv recurent, episod mediu
F'<<'= K tulburare depresiv recurent, episod actual sever
fr simptome psi=otice
F'<<'< K tulburare depresiv recurent, episod actual sever cu
Episod depresiv ma$or
=?@'=7 K tulburare depresiv ma$or,
episod unic
=?@'<7 K tulburare depresiv ma$or
recurent
SpecificaniG
) u"or, moderat, sever cuEfr
elemente psi=otice
) cronic
) cu elemente catatonice
) cu elemente melancoliforme
) cu elemente atipice
) cu debut post)partum
) #n remisiune parialEtotal
5
simptome psi=otice congruente sau incongruente cu dispoziia
F'<<'A K tulburare depresiv recurent actualmente #n remisiune
F'<<'> K alte tulburri depresive recurente
F'<<'? K tulburare depresiv recurent fr precizare
) cuEfr remisiune total
interepisodic
) cu pattern sezonier
Cla!$$care
6lasificrile recente A6&)14 (1BB3) "i &S0)AD (1BB?) cuprind o serie de criterii specifice (de includere "i
e%cludere) pentru toate #ncadrrile nosologice, precum "i un sistem multia%ial de #nregistrare. <stfel, #n A6&)
14 s)a renunat la di=otomia clasic endogen: "i psi=ogen:, delimit'nd tulburarea depresiv #n funcie de
trei grade de severitate K u"oar, medie "i sever, cu sau fr simptome somatice "iEsau psi=otice congruente
sau incongruente cu dispoziia.
;ncep'nd cu &S0)AAA-, s)a renunat la termenul de affective disorder:, care a fost #nlocuit cu cel de mood
disorder:, introdus de Nillespie #n 1B3@. 9ermenul de tulburare de dispoziie: din &S0 abordeaz aceea"i
tematic ca "i cel de tulburare afectiv:, dar prin el se face o delimitare mai precis a diferitelor forme de
depresie.
;n cadrul &S0)AD, seciunea tulburrilor de dispoziie este divizat #n > pri. ;n prima parte sunt descrise
episoadele dispoziionale. <cestea nu posed propriul lor cod diagnostic "i nu pot fi diagnosticate ca entiti
separate( totu"i ele servesc ca puncte de spri$in pentru diagnosticul de tulburare. Partea a doua cuprinde
seturile de criterii pentru tulburrile de dispoziie (tulburrile depresive, tulburrile bipolare, tulburrile
dispoziionale datorate unei afeciuni medicale generale, tulburrile dispoziionale induse de substane
psi=oactive). Seturile de criterii pentru ma$oritatea tulburrilor dispoziionale necesit prezena sau absena
episoadelor dispoziionale din prima seciune. ;n partea a treia se fac precizri referitoare fie la cel mai recent
episod dispoziional, fie la evoluia episoadelor recurente.
S$#pto#atolo1$e
Simptomele tipice ale tulburrii depresive suntG
dispoziie deprimata pentru cea mai mare parte a zilei, aproape #n fiecare zi, neinfluenat de
circumstane, prezent continuu cel puin #n ultimele dou sptm'ni.
pierderea interesului sau a plcerii #n activiti care #n mod normal erau plcute.
astenie, fatigabilitate.
Simptome adiionale #nt'lnite frecvent #n tulburarea depresiv suntG
pierderea #ncrederii #n sine(
sentimente de vinovie, de culpabilitate, de autorepro"(
g'nduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar(
diminuarea capacitii de concentrare (indecizie, "ovial)(
B
modificarea activitii psi=omotorii #n sensul agitaiei sau in=ibiiei psi=omotorii
tulburri de somn, de e%emplu insomnie, =ipersomnie, somn superficial, neodi=nitor(
modificri ale apetitului #n sensul scderii sau cre"terii poftei de m'ncare, cu modificri
corespunztoare de greutate (cel puin *+ fa de greutatea din luna precedent)
<lte simptome #nt'lnite #n tulburarea depresiv suntG
constipaia care este o consecin a sedentarismului, in=ibiiei psi=omotorii sau este un efect
secundar al antidepresivelor
cefalee accentuat matinal sau #n urma unor situaii stresante
dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso)lombare
modificri de instinct se%ual cu scderea marcat a libidoului.
Simptomele somatice (9abelul nr. AA) ale sindromului depresiv suntG pierderea interesului sau a plcerii #n
activiti #n mod normal plcute( lipsa reaciei emoionale la circumstane "i evenimente e%terne plcute(
trezirea matinal cu 3 ore mai devreme dec't de obicei( agravarea matinal( dovezi evidente "i obiective de
lentoare sau agitaie psi=omotorie( scderea marcat a apetitului, pierdere #n greutate (frecvent definite ca *+
din greutatea corporal sau mai mult, #n ultima lun), scderea marcat a libidoului. &e obicei, acest sindrom
somatic este luat #n considerare dac sunt prezente cel puin ? simptome de acest tip.
S$n%ro#ul !o#at$c conor# ICD9:;
pierderea interesului sau a plcerii #n activiti #n mod normal plcute(
lipsa reaciei emoionale la circumstane "i evenimente e%terne plcute(
trezirea matinal (cu 3 ore mai devreme dec't de obicei)(
e%acerbare matinal(
dovezi evidente "i obiective de lentoare sau agitaie psi=omotorie(
scderea marcat a apetitului(
pierderi #n greutate (frecvent definite ca *+ din greutatea corporal sau mai mult, #n ultima lun)(
scderea marcat a libidoului.
Simptomele considerate somatice: pot fi numite "i melancolice:, vitale:, biologice: sau
endogenomorfe:. <cest sindrom somatic poate fi inregistrat "i codificat (utiliz'nd cel de)al * lea caracter)
de cei care doresc s o fac, #ns totodat poate fi ignorat #n stabilirea diagnosticului.
D$!poz$.$a #ntr)un episod depresiv sever este descris de ctre persoana respectiv ca fiind o dispoziie
deprimat, trist, disperat sau ca fr c=ef:. Pneori este descris ca dispoziie iritabil sau an%ioas. ;n
episoadele deosebit de severe aceast dispoziie depresiv capt conotaii somatice, fiind descris ca
dureroas, mai sever dec't cea mai intens durere fizic. &ispoziia deprimat din cadrul unui episod
depresiv este relatat ca fiind diferit calitativ de tristee sau de doliu. E%ist cazuri #n care dispozitia
depresiv este negat, dar poate fi evideniat prin interviu. Pnii pacieni au un prag sczut pentru pl'ns, alii
#n sc=imb prezint o scdere a reactivitii emoionale iar alii pun accentul mai cur'nd pe acuzele somatice
14
(cefalee, dureri epigastrice, dureri precordiale care nu au substrat organic) dec't pe descrierea sentimentelor
de tristee.
P$er%erea $ntere!ulu$ !au pl-cer$$ ,$ an0e%on$a sunt aproape #ntotdeauna prezente, c=iar "i #n absena
dispoziiei depresive. Subiecii relateaz restr'ngerea sferei de interese, se simt mai puin interesai de
=obb.)uri, nu mai simt nici o plcere pentru activitile care anterior #mbolnvirii erau considerate rela%ante,
distractive. Pacienii #"i pierd interesul at't pentru ambian c't "i pentru propria persoan, inclusiv igien,
inuta fiind #n consecin ne'ngri$it. Pacienii depresivi sunt indifereni fa de orice, c=iar "i fa de
activitatea se%ual, #"i pierd interesul erotic, ceea ce duce la mari disfuncionaliti "i #n final la conflicte
maritale. ;n cazuri e%trem de severe, pacienii #"i pierd sentimentele fa de partener, fa de copii, a"a numita
anestezie psi=ic dureroas. Holnavul se pl'nge c nu se mai poate bucura, #nduio"a, #ntrista, c nu)"i mai
poate manifesta sentimentele fa de persoane apropiate, pacientul suferind, c=iar de o manier dureroas,
deoarece nu mai poate rezona afectiv. <cestei stri de paralizie emoional i se pot asocia depersonalizarea,
derealizarea.
Fat$1a4$l$tatea+ energia sczut, e%tenuarea, scderea randamentului, dificulti #n iniierea unor aciuni,
sunt simptome relatate de ctre pacientul depresiv cu toate c activitile pe care le efectueaz nu necesit
mult energie. ;n episoadele depresive severe, c=iar "i sarcinile zilnice, cum ar fi splatul, #mbrcatul
dimineaa sau m'ncatul sunt epuizante "i par a necesita un efort considerabil. ;n formele severe pacientul
descrie un sentiment de greutate #n membre, ca "i cum ar fi de plumb sau ca "i cum s)ar deplasa prin ap.
Apet$tul este de obicei redus, ma$oritatea subiecilor afirm c se straduiesc s mn'nce sau, #n formele
severe ace"tia descriu m'ncarea ca fiind fr gust. ;n formele de depresie atipic apetitul este uneori crescut(
pacienii pot dori compulsiv anumite alimente cum sunt dulciurile sau ali =idrai de carbon. 6'nd
modificrile de apetit sunt severe poate fi observat fie o pierdere a greutii, fie o cre"tere a acesteia.
2iperfagia, alturi de bradi1inezie pot duce la obezitate "i sindrom metabolic. <mbele tipuri de modificare a
greutii pot avea impact asupra imaginii "i stimei de sine.
R$t#ul !o#n9(e10e este perturbatG cea mai comun tulburare de somn fiind insomnia. &epresivii au de
regul insomnie median (se trezesc #n cursul nopii "i apoi au dificulti #n a readormi) sau insomnie
terminal, (se trezesc cu c'teva ore mai devreme dec't este ora obi"nuit "i nu mai pot readormi) . <tunci
c'nd este prezent "i an%ietatea, poate s apar insomnia iniial, de adormire, (pacientul adoarme abea dup
o $umtate de or, o or dup ce se a"eaz #n pat). ;n formele de depresie atipic, indivizii pot prezenta
=ipersomnie nocturna sau diurn.
Mo%$$c-r$le p!$0o#otor$$ includ agitaia sau lentoarea. <gitaia este rar #nt'lnit #n depresie "i se manifest
prin incapacitatea de a sta lini"tit, mersul de colo)colo, fr'ntul m'inilor, frecarea tegumentelor, a =ainelor sau
a altor obiecte, tricotilomanie. 7 stare de agitaie e%trem numit raptus melancolic poate s apar brusc, la
pacienii aparent lini"tii. ,entoarea este considerat unul dintre simptomele principale ale depresiei,
manifest'ndu)se #n vorbire, #n g'ndire sau #n mi"crile corpului. <stfel este prezent bradilalia, bradipsi=ia "i
bradi1inezia. ,entoarea psi=omotorie poate a$unge la intensitate e%trem #n cazul episoadelor depresive
severe, manifest'ndu)se prin stupor sau catatonie (#n cazul episoadelor depresive cu elemente catatone). ;n
acest caz pacientul este incapabil s #ndeplineasc p'n "i necesitile primare. ,entoarea psi=omotorie poate
11
fi evaluat cu precizie de ctre o scal dezvoltat de &aniel /idloc=er "i colaboratorii si, scal numit
SalpQtriRre -etardation Scale.
Sent$#entul %e $nut$l$tate !au %e culp- include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund
realitii sau ruminaii #n legtur cu erori minore din trecut. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi
de intensitate delirant (c'nd un individ este convins c este rspunztor de nenorocirile: lumii). Pacientul
poate prezenta =iperprose%ie pentru evenimentele negative ale vieii cu =ipoprose%ie pentru evenimentele
pozitive, aliment'ndu) i astfel ideile prevalente negative.
I%e$le !u$c$%are' N'ndurile de moarte se refer at't la ideile prevalente de inutilitate, c'nd pacientul nu)"i
mai gse"te rostul, gsind moartea o soluie posibil "i o alternativ rezonabil (fr planuri specifice sau
intenionale), c't "i la planurile suicidare bine construite (modalitate, loc, timp) cu pregtirea activ a
suicidului. ;n depresiile de intensitate sever, c=iar dac g'ndurile de suicid sunt permanente, adesea
pacientul nu dispune de energia necesar pentru a le duce la bun sf'r"it. Perioada cu risc ma%im de suicid
este perioada iniial a terapiei antidepresiveG energia amelior'ndu)se mai rapid comparativ cu dispoziia
depresiv "i ideile prevalente de inutilitate, pacientul este capabil s duc la bun sf'r"it planul su suicidar.
0uli subieci acuz %eter$orarea capac$t-.$$ %e a 1/n%$+ %e a !e concentra !au %e a lua %ec$z$$' Secundar
scderii capacitii de concentrare a ateniei apare =ipomnezia, drept urmare cei care desf oar activiti
intelectuale sunt adesea incapabili s realizeze performanele anterioare. ,a elevi, scderea notelor poate
demonstra concentrarea redus a aten iei. ,a v'rstnicii cu episod depresiv ma$or, dificultile mnezice pot fi
acuza principal, ceea ce face posibil stabilirea dignosticului eronat de demen. <ceste tulburri cognitive se
remit dup tratamentul antidepresiv.
Tul4ur-r$ ale $n!t$nctulu$ !e7ual' Scderea dorinei se%uale apare at't la femei c't "i la brbai, sub form
de frigiditate, respectiv impoten( tulburrile pot avea consecine maritale. <diional, femeile pot prezenta
amenoree. Crecvent, depresia este gre"it considerat o consecin a tulburrilor se%uale, pacienii urm'nd
tratamente =ormonale, temporiz'ndu)se astfel tratamentul antidepresiv. Pn numr mic de pacieni
diagnosticai cu depresie atipic, prezint cre"terea dorin ei se%uale, c=iar comportament de tip compulsiv.
S$#pto#ele p!$0ot$ce apar #n cadrul episoadelor depresive severe "i sunt reprezentate #ndeosebi de ideile
delirante "i mai puin de =alucinaii. Adeile delirante pot fi congruente cu dispoziia (idei delirante care sunt in
concordan cu tema depresiv) sau noncongruente cu dispoziia (idei delirante care nu sunt #n concordan
cu tema depresiv), iar =alucinaiile pot fi de orice natur.
S$#pto#ele !o#at$ce de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, palpitaii, dureri genito)urinare,
parestezii, etc, apar #n cadrul depresiei mascate, domin'nd tabloul clinic.
D$a1no!t$cul conor# ICD9:; ,$ DSM9IV
Elemente de diagnostic pozitivG
*ispoziieG depresiv, iritabil sau an%ioas.
"anifestri psiologice asociateG lips de #ncredere #n sine, stim de sine sczut, deficit de concentrare,
pierderea interesului fa de activitile obi"nuite, e%pectaii negative, idei legate de moarte "i sinucidere.
13
"anifestri somaticeG in=ibiie psi=omotorie (sau agitaie), anore%ie cu pierdere #n greutate (sau cre"tere #n
greutate), oboseal, insomnie (sau =ipersomnie), an=edonie, pierderea dorinei se%uale.
+imptome psioticeG deliruri de devalorizare "i pcat, de referin "i persecuie, de modificare negativ a
sntii, de srcie, =alucinaii depresive.
,riterii de e#cludereG absena unei condiii somatice "iEsau cerebrale, precum "i posibilitatea inducerii
simptomatologiei de ctre o substan psi=oactiv.
Evaluare
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizeaz urmtoarele scaleG
2amilton &epression Scale (2<0)&)(
0ontgomer.)<sberg &epression -ating Scale (0<&-S)(
Nlobal <ssessment Scale (N<S)(
6linical Nlobal Ampressions (6NA).
Se mai utilizeaz evaluarea cognitiv.
-valuare clinic
istoria familial "i antecedente =eredocolaterale(
istoria psi=iatric, istoricul tratamentului (probleme de complian, responsivitate la tratament,
durata tratamentului(
factori de rezisten somatici (anemie feripriv, =ipoproteinemie, disfuncie tiroidian), adicie "i
consum de alcool, lipsa suportului socio)familial.
Probleme de diagnostic diferenial
tulburare depresiv datorat unei condiii medicale generale(
tulburare depresiv indus de substane(
doliu(
tulburare sc=izoafectiv(
sc=izofrenie(
tulburri de personalitate(
tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv(
tulburri primare ale somnului(
tulburri an%ioase cu depresie.
E(olu.$e
&urata minim natural a unui episod depresiv este evaluat la >)B luni. Se recunoscG
episod depresiv unic(
1)> episoade depresive pe parcursul vieii(
episoade multiple(
1>
episoade depresive #n cadrul tulburrii bipolare tip A, AA "i AAA. ;n acest conte%t, remarcm tendina de
vira$ dispoziional de tip =ipomaniacal sau maniacal sub medicaie antidepresiv, #n special <&
triciclice "i antidepresive din noua generaie, cu aciune dual (tulburare bipolar tip AD).
;n cadrul evoluiei episodului depresiv sub tratament se recunosc urmtoarele fazeG acut, de rspuns
terapeutic, remisiune, recdere "i recuren.
Cig. 3 Evoluia episodului depresiv (dup 0al=i "i Hridges, 1BB5)
Perspectiva biologic demonstreaz diferene semnificative #ntre primul episod de depresie "i depresia cu
episoade multiple. Primul episod depresiv este asociat unui deficit predominent presinaptic al unui singur
neuromediator, responsivitatea terapeutic fiind dependent de adecvana terapeutic. Prin adecvan
terapeutic se #nelege alegerea unui antidepresiv c't mai apropiat de modelul etiopatogenic al bolii.
Anadecvana terapetuic este o surs important de remisiuni incomplete cu recidive "i complicaii somatice
poteniale sau cu rezisten terapeutic. Pn aspect de risc particular este reprezentat de tendina la vira$
dispoziional.
Primul episod depresiv are urmtoarele caracteristici biologiceG
Sinaps cu plasticitate conservat(
<lterri ale unei singure linii bioc=imice(
6onservarea structurilor =ipocampice(
-isc cardiovascular minim(
Fivel cortizolic #n limite normale.
&epresia cu episoade multiple implicG
Sinaps displastic(
<lterri structurale =ipocampice(
-isc cardiovascular #nalt(
2iperactivitate cortizolic ce amplific comorbiditile somatice.
Not: ,ondiiile de stres de tip P'+* modific integrarea i adaptarea la condiii noi
(coping modificat prin brutalitatea scimbrii statutului) amplific ipercortizolemia,
perturb imunitatea, crete riscul cardiovascular i de alterri neurostructurale, n special
asupra sistemelor cerebrale implicate n cogniie!
1?
7rganizarea simptomatic comple% a depresiei cu raporturile de comorbiditate este influenat semnificativ
de numrul de episoade "i calitatea remisiunii (fig. >)
Cig. > &iagrama simptomatic #n funcie de numrul de episoade
COMORBIDIT5I SOMATICE )I PSI3IATRICE
Depresia i A!
S)a evideniat o prevalen a tulburrii depresive de 3>+ (15)35+) la patru luni dup accident vascular
cerebral (9=e Pert= 6ommunit. Stro1e Stud. ) P6SSA)G 1*+ (11)1B+) depresie ma$or "i 5+ (*)11+)
depresie minor. Fu s)a gsit o diferen semnificativ pe se%e si nici #ntre pacienii la primul <D6 sau cu
<D6 recurent. ,a instalarea accidentului B+ dintre brbai "i 1>+ dintre femei aveau depresie diagnosticat.
&up un an, *@+ dintre brbai (?4+ depresie ma$or "i 1@+ minor) "i >4+ dintre femei (13+ ma$or "i
15+ minor) erau #nc depresivi. (,eff, 1BB4)
Depresia i bolile cardiovasculare
6omorbiditatea depresiei cu bolile cardiovasculare nu este #nt'mpltoare, ci este foarte probabil ca ele s
aib #n comun o vulnerabilitate genetic. <u fost raportate valori ale prevalenei depresiei ma$ore #ntre 1!+
"i 3!+ la pacienii spitalizai cu afeciuni ale coronarelor, depresia fiind considerat un factor de risc pentru
boli coronariene "i stro1e, prin mecanisme ce implic factori de psi=ostress, dismetabolici, dar "i
neurobioc=imici, stress o%idativ "i scderea nivelului de dopamin ce favorizeaz spasmele vaselor mici
(0eltzer, 1BB*)
Depresia n schizofrenie
;n contrast cu progresele terapeutice, rata comportamentului suicidar #n sc=izofrenie rm'ne #nalt, cu o
tendin de cre"tere permanent, suicidul finalizat fiind estimat iniial la !+ (Lo=nston, 1B5@), apoi la 1>+
1*
(6aldJell, 1BB4) "i actualmente la 15+ (Sinclair, HaldJin, 344?), #n timp ce tentativele suicidare sunt
estimate la 34)?4+ (0eltzer, 71aili, 1BB*).
Prezena suicidului #n evoluia pacientului cu sc=izofrenie a determinat "i reconsiderarea simptomatologiei
depresive #n cadrul acestei entiti nosologice, depresia devenind o int important a strategiilor terapeutice.
6atamneza efectuat de Siris (1BB*), pe >4 de studii, estimeaz rata depresiei ca fiind variabil #ntre !+ "i
@*+, cu o medie de 3*+. ,eff (1BB4) a considerat depresia din sc=izofrenie ca fiind o depresie de tip
secundar cu ? submodele de tip psi=opatologicG
depresia ca "i simptom reactiv la ameliorarea simptomelor psi=otice pozitive (con"tientizarea bolii "i
implicit a gravitii acesteia)(
depresia secundar pierderii capacitii de comunicare, direct proporional cu retracia autist "i
pierderea independenei eului(
depresia ca "i simptom psi=otic acut "i independent, evolu'nd dup episodul acut.
simptomatologia prodromal de tip depresie atipic.
Ptiliz'nd 6algar. &epression Scale for Sc=izop=renia "i Sualit. of ,ife Scale K Hrasil a fost investigat
prevalena depresiei #n sc=izofrenie "i factorii de risc asociai, inclusiv calitatea vieii. &epresia ma$or a fost
prezent la *@+ dintre pacienii cu sc=izofrenie. ;n cazul pacienilor cu o calitate a vieii sczut, e%ista trei
factori asociai depresieiG prezena simptomelor de sc=izofrenie, numrul de medicamente administrate "i
lipsa activitilor casnice. (6ardoso, 344!)
Depresia n "oala Alzheimer
0odelul neurobiologic al bolii <lz=eimer este comple%, av'nd o puternic fundamentare e%plicativ de tip
neurodegenerativ. &ac simptomatologia clinic a bolii a fost evaluat corect #nc de la prima descriere,
stadializarea "i evoluia bolii au fost #n permanen o int a cercetrilor clinice, neurobiologice,
neuropsi=ologice "i neuroimagistice, reu"indu)se o stadializare #n funcie de intensitatea elementelor
deteriorative, #n concordan cu modificrile anatomo)patologice (Hraa1, 1BBB). -ecunoa"terea unei faze
prodromale a bolii, descrierea sindromului 0ild 6ognitive Ampairment (06A) "i confirmarea faptului c *4+
din pacienii cu 06A, #n urmtoarele 1@ luni #ntrunesc criteriile de diagnostic pentru boala <lz=eimer,
reactualizeaz importana diagnosticului precoce, e%ist'nd suficiente date care s sugereze posibilitatea unor
evaluri obiective, corecte, bazate pe mar1eri neurobiologici, neuroradiologici "i neurobioc=imici.
Amportana evalurii depresiei #n prodromul "i evoluia bolii <lz=eimer a fost determinat de recunoa"terea
faptului c tulburarea depresiv reprezint un important factor de risc pentru dezvoltarea maladiei, atunci
c'nd este situat prodromal "i un factor ce precipit deteriorarea cognitiv c'nd apare pe parcursul evoluiei
bolii. Semnificaia tulburrii depresive #n boala <lz=eimer poate fi asociat "i riscului cardiac "i vascular)
cerebral, intensitatea depresiei fiind direct proporional cu riscul de stro1e.
&epresia este cea cea mai frecvent tulburare psi=opatologic non)cognitiv, at't #n fazele prodromale c't "i
pe parcursul bolii <lz=eimer. Prevalena tulburrii este estimat #n general #ntre >4)*4+ (7lin, 3443), iar
pentru perioadele incipiente "i stadiul mediu de evoluie #ntre 1*)3?+ (PoJlis=ta, 344?).
1@
PROBLEME DE DIA8NOSTIC
D$eren.$erea 1ra%elor %e !e(er$tate a ep$!oa%elor %epre!$(e
&ispoziia depresiv variaz de la o zi la alta, este adesea neinfluenat de circumstane, dar poate totu"i
prezenta o variaie diurn caracteristic. ;n unele cazuri, an%ietatea, suferina "i agitaia psi=omotorie pot
domina depresia, iar sc=imbarea dispoziiei poate fi mascat de tulburri adiionale cum ar fiG iritabilitatea,
consumul e%cesiv de alcool, comportamentul =istrionic, e%acerbarea simptomelor fobice sau obsesionale
pree%istente sau a preocuprilor =ipocondriace. Pentru stabilirea diagnosticului de episod depresiv, indiferent
de gradul de severitate, este necesar o perioad de minimum 3 sptm'ni, put'nd fi acceptate "i perioade
mai scurte de timp, dac debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.
&iferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (u"or, moderat, sever) a fost impus de
necesitile terapeutice.
Ep$!o%ul %epre!$( u,or se caracterizeaz prin simptome depresive de intensitate redus, tabloul
psi=opatologic fiind dominat de an=edonie. <stfel, pacientul prezint o dispoziie depresiv de intensitate
redus, (accentuat matinal), fatigabilitate, lentoare psi=omotorie, scderea capacitii de concentrare a
ateniei care au drept consecin scderea randamentului profesional. <pare o in=ibiie a instinctelor,
respectiv scderea apetitului "i libidoului "i insomniile de trezire. Episodul depresiv u"or poate trece frecvent
neobservat at't de ctre pacient c't "i de ctre antura$ul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama
oboselii. <cest tip de episod depresiv nu necesit internare, subiecii cu episoade depresive u"oare sunt
#nt'lnii mai frecvent #n asistena primar.
,riterii de diagnostic pentru -pisodul depresiv uor (./0!1)
&ispoziia depresiv, pierderea interesului "i a plcerii, fatigabilitatea crescut sunt simptomele tipice ale
depresiei. Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puin 3 din cele > simptome tipice "i cel puin #nc 3 din
simptomele comune. Fici unul din simptome nu trebuie s aib o intensitate deosebit. &urata minim a
#ntregului episod este de apro%imativ 3 sptm'ni. Subiecii diagnosticai cu episod depresiv au unele
dificulti #n a)"i #ndeplini activitile profesionale "i sociale obi"nuite.
6odificarea episodului depresiv u or presupune si un al *)lea caracter care se refer la prezena sau absena
simptomelor somaticeG
Episod depresiv u"or fr simptome somatice (C>3.44) c'nd criteriile pentru episodul depresiv u"or
sunt #ntrunite "i nu este prezent nici unul din simptomele somatice sau sunt prezente doar c'teva din
ele.
Episod depresiv u"or cu simptome somatice (C>3.41) c'nd criteriile pentru episodul depresiv u"or
sunt #ntrunite i ? sau mai multe simptome somatice sunt de asemenea prezente (dac sunt prezente
numai 3 sau >, dar ele sunt neobi"nuit de severe, poate fi $ustificat utilizarea acestei categorii).
Ep$!o%ul %epre!$( #o%erat se caracterizeaz printr)o dispoziie depresiv mai intens dec't cea a
episodului depresiv u"or, #ntreaga simptomatologie fiind sesizabil at't de ctre pacient c't "i de ctre
1!
antura$. Pacientul relateaz singur, fr a fi #ntrebat, dispoziia trist "i restr'ngerea sferei de interese at't fa
de prea$m c't "i fa de propria persoan( se asociaz bradilalia, bradipsi=ia, bradi1inezia, fatigabilitatea,
trezirea matinal. An=ibiia instinctelor este mai accentuat comparativ cu episodul depresiv u"orG apare
inapetena cu scderea #n greutate, (pacientul fiind #ndemnat s se alimenteze), scderea libidoului cu
frigiditate "i impoten. Adeaia este centrat de ideile prevalente cu coninut depresiv (de autodevalorizare,
autodepreciere, incurabilitate) care #ns nu sunt de intensitate delirant.
Sindromul somatic este #n general prezent, simptomele somatice fiind mai intense dec't #n cazul episodului
depresiv u"or. &epresia moderat asociaz frecvent cu an%ietatea, simptomele celor dou entiti fiind de
obicei intricate.
&epresia mascat a aprut ca "i concept #n urm cu aproape 34 de ani, fiind descris de ctre 8iel=oltz #n
cadrul episodului depresiv moderat. <ceast entitate include acele forme ale depresiei care se manifest prin
simptome #n"eltoare, care camufleaz simptomele depresive "i care se remit #n urma tratamentului
antidepresiv. 9abloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente
fiind durerile abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaie, inapeten, scdere ponderal. <lte
simptome asociate suntG cefaleea, durerile lombare, palpitaiile, durerile genito)urinare, crampele "i
furnicturile. <cest tip de pacieni sunt mari consumatori de servicii medicale, prezent'ndu)se la medici de
diverse specialiti, #n urgen, a$ung'nd doar #n final la psi=iatru, substratul organic fiind absent.
,riterii de diagnostic pentru -pisodul depresiv moderat (./0!2)
Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puin 3 din cele > simptome tipice, men ionate anterior, "i cel
puin > (preferabil ?) din simptomele comune. 0ulte simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate,
fapt neesenial, dac este prezent #n general o gam larg de simptome. &urata minim a #ntregului episod
este de 3 sptm'ni. Pn subiect cu un episod depresiv moderat va avea de obicei dificulti importante #n a)"i
continua activitile sociale, profesionale sau domestice.
<l *)lea caracter poate fi utilizat "i #n acest caz pentru a specifica prezena simptomelor somaticeG
Episod depresiv moderat fr simptome somatice (C>3.14) c'nd criteriile pentru episodul depresiv
moderat sunt #ndeplinite, iar simptomele somatice lipsesc sau sunt de mic intensitate.
Episod depresiv moderat cu simptome somatice (C>3.11) c'nd criteriile pentru episodul depresiv de
severitate moderat sunt #ndeplinite, "i ? sau mai multe simptome somatice sunt prezente (dac sunt
prezente numai 3 sau > simptome "i sunt neobi"nuit de severe, poate fi $ustificat folosirea acestei
categorii).
Ep$!o%ul %epre!$( !e(er+ -r- !$#pto#e p!$0ot$ce se caracterizeaz prin dispoziie depresiv intens
acompaniat #n special de tulburri ale activitii motorii. <ctivitatea motorie poate fi modificat fie #n sens
pozitiv (agitaia psi=omotorie), fie #n sens negativ (lentoarea psi=omotorie care poate evolua p'na la stupor).
Stuporul depresiv se caracterizeaz prin imobilitate complet sau aproape complet #n care subiectul pare
#nepenit, este lipsit de reacie la antura$, "i are o mimic #mpietrit care e%prim durere sau an%ietate. Se
#nsoe"te frecvent de refuzul pacientului de a comunica "i de a se alimenta (greutatea corporal scade
dramatic). <gitaia psi=omotorie din strile depresive se mai nume"te 3raptus melancolic4, apare brusc, fr
15
motiv, la bolnavi aparent lini"tii anterior. Este o stare de nelini"te e%trem care poate include violen,
uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliz.
Anstinctele sunt e%trem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar "i cel de conservare fiind in=ibate. -itmul
somn)veg=e este grav modificat, pacientul prezent'nd insomnii mi%te severe (de adormire, de trezire "i ale
mi$locului nopii). &ispoziia depresiv este ma%im dimineaa, la trezire, c'nd poate s apar tentativa de
autoliz #n manier de raptus suicidar.
<semenea episodului depresiv moderat, "i episodul depresiv sever se poate asocia cu an%ietate de intensitate
sever, riscul suicidar fiind ridicat. Pacientul cu episod depresiv sever este incapabil s fac fa cerinelor
sociale, profesionale "i familiale, prezent'nd o scdere marcat a calitii vieii.
,riterii de diagnostic pentru episodul depresiv sever, fr simptome psiotice (./0!0)
Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, toate cele > simptome caracteristice episodului depresiv
moderat vor fi prezente "i #n plus, ? sau mai multe simptome comune, unele av'nd intensitate sever. &ac
simptomele importante, cum ar fi agitaia sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau
incapabil s descrie alte simptome #n detaliu. Episodul depresiv dureaz de obicei cel puin 3 sptm'ni, dar
dac simptomele sunt deosebit de severe, cu debut foarte rapid, diagnosticul poate fi stabilit "i la o durat a
episodului sub 3 sptm'ni. ;n timpul episodului depresiv sever este foarte puin probabil ca pacientul s)"i
continue activitile sociale, profesionale sau domestice.
Sindromul somatic, este #ntotdeauna prezent #n episodul depresiv sever "i #n consecin nu va e%ista cel de)al
*)lea caracter pentru codificarea acestuia.
Ep$!o%ul %epre!$( !e(er+ cu !$#pto#e p!$0ot$ce se mai nume"te depresie delirant deoarece simptomul
dominant este delirul care se asociaz cu =alucinaiile "i #mpreun domin tabloul clinic. &elirul este
congruent dispoziional atunci c'nd sunt prezente idei delirante micromanice cu coninut depresivG de
culpabilitateEvinovie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate "i delirul =ipocondriac.
&elirul incongruent dispoziional, include idei delirante cu coninut paranoid (de relaie, persecuie,
pre$udiciu, urmrire). Adeile delirante de persecuie sunt considerate congruente dispoziional doar atunci
c'nd tema acestora porne"te de la o premiz depresiv. -iscul suicidar este prezent "i #n acest caz, tentativa
suicidar fiind realizat sub imperiul tririlor delirant =alucinatorii. ,riterii de diagnostic pentru -pisodul
depresiv sever, cu simptome psiotice (./0!/)
Pn episod este depresiv sever c'nd #ntrune"te criteriile men ionate anterior, pentru C>3.3, "i delirurile,
=alucinaiile sau stuporul depresiv sunt prezente. &elirurile implic de obicei ideea de pcat, srcie sau
dezastre iminente, a cror responsabilitate poate fi asumat de pacient. 2alucinaiile auditive apar de obicei
sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub form de mirosuri de murdrie,
putrefacie sau de carne #n descompunere. ,entoarea psi=omotorie sever poate evolua spre stupor. &ac e
necesar, delirurile sau =alucinaiile pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispoziia.
Ancongruent: se refer la delirurile "i =alucinaiile neutre afectivG de e%. deliruri de referin fr nici un
coninut de culpabilitate sau acuzare, sau voci vorbind pacientului despre evenimente ce nu au semnificaie
emoional deosebit.
1B
De$c$tul co1n$t$( "n %epre!$e * a!pect ep$%e#$olo1$ce&
Prevalena deficitului cognitiv mediu #n depresie are valori cuprinse #ntre 3*+ "i *4+, cu mult mai mare
dec't prevalena deficitului cognitiv mediu la pacieni fr depresie (>+ ) @+).
7 implicaie clinic important este aceea c deficitul cognitiv mediu sau un alt tip de deficit cognitiv
prezent pe durata unui episod depresiv poate persista "i dup ameliorarea simptomatologiei depresive.
(Potter, 344!)
Depre!$a un$polar- ,$ 4$polar-
&ivizarea depresiei #n cele dou categorii pare a fi dependent de factori de vulnerabilitate genetic "i
biologic. &atele studiilor epidemiologice au variaii importante, fiind influenate "i de componente etnice,
culturale, sociale.
Studiile de psi=ofarmacogenetic au confirmat riscul de vira$ dispoziional la administrarea de medicamente
psi=otrope. 6u at't mai dificil este aceast di=otomie tradiional nozografic, cu c't influena factorului
biologic cerebral este dependent de unele comorbiditi ce pot fi asociate tulburrii depresive iniialeG
factorul vascular, metabolic, traumatic "i to%ic. &epresia este estimat #n practica curent la nivelul asistenei
primare, la 34+ din totalul pacienilor cu suferine psi=iatrice. E%periena noastr sugereaz c >4+ din
pacienii depresivi fac la un moment dat al evoluiei un vira$ dispoziional, devenind depresii bipolare.
Dariaiile etnice pot fi corelate semnificativ cu diferene genetice #n diferite populaii, e%plic'nd valori
epidemiologice diferite "i confirm'nd indirect fundalul neurobiologic. <stfel, studii efectuate asupra
populaiei c=ineze au estimat valori ale prevalenei de 4.?+ pentru tulburarea bipolar

"i 1.?+ pentru
depresia unipolar ma$or. Pentru prevalen au fost sugerate rate de 3.>+ pe un an pentru depresia
unipolar,

comparativ

cu ratele incidenei anuale de 3.*+ pentru episodul maniacal "i 14.>+ pentru depresia
ma$or. (8essler, 1BB?)
Pentru estimarea ratelor #n tulburarea bipolar "i depresia ma$or s)au folosit sonda$e epidemiologice pe zece
riG Statele Pnite, 6anada, Puerto -ico, Crana, Nermania de vest,

Atalia, ,iban, 9aiJan, 6oreea, "i Foua
Meeland. E%ist o variaie larg a ratelor pentru depresia ma$or pe toat durata vieiiG 1,*+ #n 9aiJan, p'n
la 1B+ #n ,iban. -atele anuale pornesc de la 4,5+ #n

9aiJan p'n la *,5+ #n Foua Meeland. Pentru
tulburarea bipolar, ratele lifetime variaz #ntre 4,>+ #n 9aiJan "i 1,*+ #n Foua Meeland. (/eissman,
1BB@)
Ta4elul II Cla!$$carea ep$!oa%elor %epre!$(e %up- !e(er$tate
Episod depresiv 6riterii A6&)14 6riterii &S0)AD)9-
P"or &ou simptome tipice
&ou simptome comune
&ispoziie depresiv sau pierderea interesului "i plceriiT?
simptome adiionale (1))(B)
&eteriorare social "i profesional minor
0oderat &ou simptome tipice
9rei sau mai multe
simptome comune
&ispoziie depresiv sau pierderea interesului "i plceriiT?
simptome adiionale (1))(B)
&eteriorare social "i profesional moderat
34
Sever 9rei simptome tipice
Patru sau mai multe
simptome comune
&ispoziie depresiv sau pierderea interesului "i plceriiT?
simptome adiionale (1))(B)
&eteriorare social "i profesional ma$or
*up 5am 6!7!, "o8 &!, *epression, 9#ford :niversit; Press, 011<, p! 0=
Not: >n aprecierea intensitii episoadelor depresive, psiiatria biologic atrage atenia
asupra imprevizibilitii amplificrii simptomatologiei n condiiile evoluiei perturbate, fie
de factori de stres, fie de vulnerabilitate biologic i biocimic! 9pinia noastr este de a
trata depresia cu aceeai seriozitate, indiferent de aparena intensitii!
STRATE8IILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE N TULBURAREA DEPRESIV
;n cadrul evoluiei depresiei se recunosc urmtoarele etapeG
Etapa pre#or4$%-, caracterizat prin prezena simptomelor izolate de tip depresiv sau a trsturilor
de personalitate de tip depresiv. Persistena acestor modificri asociate cu spectrul tulburrii
depresive #n antecedentele =eredocolaterale poate constitui un moment de evaluare "i instituire a
tratamentului precoce cu caracter profilactic.
Etapa pro%ro#al-, caracterizat prin amplificarea unor simptome izolate, #n special persistena
tulburrii de somn, pierderea capacitilor de coping "i reacie emoional, cu cantonarea #n atitudine
defensiv. Crecvent #n aceast etap pot aprea simptome somatice (masca somatic a tulburrii
depresive).
Pr$#ul ep$!o% %epre!$(, diagnostic bazat pe criteriile A6& sau &S0, poate periclita e%istena
cotidian sau fizic a pacientului "i impune msuri terapeutice. Precocitatea tratamentului constituie
o condiie important a conservrii plasticitii sinaptice.
Not: 'ratamentul cu substane antidepresive efectuat pe baza opiunii simptomatice i nu
etiopatogenice, nerespectnd criteriile adecvanei terapeutice determin remisiunea
complet numai a 0$? din cazuri!
Re#$!$unea, definit prin ameliorarea simptomatologiei depresive evaluat pe scala 2amilton (scor
2&S U!)
Not: 6emisiunea incomplet la primul episod este prezent la @$? din cazurile tratate n
condiiile de nonadecvare terapeutic, riscurile remisiunii incomplete fiind:
6ecidive frecvente % episoade multipleA
"odificarea raportului neurobiologic i neurobiocimicA
+cderea neuroproteciei i neurolezionalitateA
31
,omplicaii somaticeA
6ezisten terapeutic!
Rec-%erea reprezentat de reapariia simptomelor depresive al cror scor 2&SV1! #n primele @
sptm'ni dup prima diminuare a simptomelor sub scor 2&SU!, dar cel mai frecvent este
semnalizat de remisiunea incomplet 2&SV! sau de persistena unor simptome izolate cum ar fi
insomnia, fatigabilitatea, dificultile cognitive.
Recuren.a+ reprezentat de un nou episod depresiv reaprut dup cel puin @ luni de la remisiune, #n
timp ce meninerea unei simptomatologii de tip remisiune incomplet pe o durat de peste @ luni
determin persisten.
Factor$$ %e r$!c pentru ep$!o% %epre!$(+ rec-%ere+ recuren.- se grupeaz #nG
Cactori socio)demograficiG mediu social defavorabil, =andicapul social "i discriminarea social "i
nivel socio)cultural redus, statutul marital (persoanele necstorite prezint o frecven de ? ori mai
mare dec't cele cstorite)(
Cactori predispozani somaticiG apariia sau persistena unor tulburri somatice sau a unor condiii
somatice ce pot limita eficacitatea terapeutic(
Cactori precipitaniG psi=ostresul social, consumul de substane psi=oactive sau psi=odisleptice.
O4$ect$(e terapeut$ce 1enerale&
-educerea simptomelor depresive, a an%ietii "i a disfunciei cognitive(
7binerea remisiunii complete(
Prevenirea recderilor, recidivelor, recurenei "i persistenei(
Sigurana "i tolerabilitatea cu evitarea efectelor adverse "i a riscurilor terapeutice, inclusiv a
inde%ului terapeutic(
Not: 6iscul maBor al evoluiei depresiei este determinat de componenta suicidar, cel mai
frecvent suicidul fiind efectuat cu medicaia prescris!
<sigurarea neuroproteciei cu conservarea eficienei sinaptice "i evitarea modificrilor structurale
cerebrale'
MEDICA5IA ANTIDEPRESIV
8eneral$t-.$
6riteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, dup Cran1 K 1BB1, s permit controlul Responsivitii,
Remisiunii, Recderii, Recurenei.
&up HaldJin K 344>, antidepresivul ideal ar trebui s #ndeplineasc urmtoarele criteriiG
eficacitateG
o #n toate tipurile clinice de tulburare depresiv(
o #n depresia u"oar, moderat "i sever,
o obinerea remisiunii #n episodul acut(
33
o la toate grupele de v'rst(
o instalare rapid a efectului(
o raport optim cost E eficien.
acceptabilitate (complian)G
o doz unic zilnic (monodoz)(
o efecte adverse minime(
o influen minim asupra activitii profesionale E =abituale(
o bun toleran #n afeciuni organice "i somatice(
o lipsa de interaciuni medicamentoase(
o siguran vital la over)dose.
Pr$nc$palele cla!e %e #e%$ca#ente ant$%epre!$(e
Antidepresive din prima generaie K triciclice "i tetraciclice (imipramin, clomipramin, amitriptilin,
do%epin, nortriptilin, maprotilin, mianserin).
Efecte psi=ofarmacologice K in=ibitori ai recaptrii presinaptice pentru *)29 "i F<, capacitate de blocare
puternic a receptorilor postsinaptici *)29 (amine teriare) "i a receptorilor F< (amine secundare).
Efecte adverseG
efecte anticolinergice (retenie urinar, constipaie, cre"terea tensiunii intraoculare, producerea "i
accentuarea deficitului cognitiv)(
efecte anti=istaminergice (sedare, cre"tere #n greutate)(
efecte secundare blocadei receptorilor F< (sedare, =ipotensiune ortostatic)(
efecte cardioto%ice (prelungirea intervalului S)9, bloc atrio)ventricular, saturarea membranei cu
elevarea segmentului S9, aritmii, moarte subit)(
efecte neuroto%ice (stri confuzionale, delirium, mi"cri dezordonate, convulsii)(
efecte secundare speciale, riscul decesului la over)dose, av'nd un inde% terapeutic e%trem de sczut,
riscul vira$ului =ipomaniacal sau maniacal.
6ontraindicaiiG
tulburri cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu E6N modificat "iEsau tulburri de ritm
cardiac(
glaucom(
adenom de prostat(
antecedente care sugereaz bipolaritatea(
<ntecedente de comportament suicidar, indicele to%ic al medicaiei din prima generaie fiind foarte
apropiat de indicele terapeutic.
&atorit non)specificitii psi=ofarmacologice a efectelor secundare "i a riscurilor de administrare, aceste
medicamente antidepresive se recomand a fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sntoase, care s
3>
dispun anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologic (clinic "i E6N), neurologic (clinic "i
EEN), =ematologic, oftalmologic "i urologic. &up instituirea tratamentului, pacienii necesit reevaluri
la interval de >)@ luni.
Ta4el III Propr$et-.$ p!$0oar#acolo1$ce $n ($tro pentru ant$%epre!$(ele con(en.$onale
Fivel presinaptic
An=ibiia recaptrii
Fivel postsinaptic
<finitate pentru receptori
F< *)29 &< <lp=a1 <lp=a 3 21 0PS6 *293 &3
<mitriptilina T TT 4 TTT T TTTT TTTT TTT 4
6lomipramina T TTT 4 TT 4 T TT TT 4
&o%epin TT T 4 TT 4 TTT TT TTT 4
Amipramina T T 4 TT 4 T TT TT 4
0aprotilina TT 4 4 T 4 TT T T 4
0ianserina TT TT 4 T T T T TTT 4
Fortriptilina TT T 4 T 4 T TT T 4
Ant$%epre!$(e %$n a %oua 1enera.$e
#nhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei $ SS%# (fluo%etin, fluvo%amin, paro%etin, sertralin,
citalopram, escitalopram).
Efecte psi=ofarmacologice
&ispun de proprieti relativ selective pentru in=ibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru
sertotonin.
Efecte secundareG
digestive (grea, vom) datorate activrii serotoninergice a receptorilor *)29
>
presinaptici(
agitaie psi=omotorie "i cre"terea semnificativ a an%ietii #n depresiile non)serotoninice(
a1atisie, par1insonism(
sedare, ameeli (14)34 +), disfuncie se%ual la brbai "i femei(
sindrom de discontinuitate(
sindrom serotoninergic(
fenomene e%trapiramidale la persoanele cu vulnerabilitate(
convulsii.
6ontraindicaiiG
depresiile non)serotoninice(
antecedente convulsivante(
par1insonism.
In0$4$tor$$ %e recaptare a nora%renal$ne$ * NRI Bre4o7et$naC
<ciune psi=ofarmacologic
proprieti relativ selective pentru in=ibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru noradrenalin.
Efecte secundareG
3?
activarea F< poate determina cre"terea an%ietii "i insomnie.
6ontraindicaiiG
depresiile non)adrenergice(
an%ietate marcat.
#nhibitori ai recaptrii noradrenalinei i dopaminei & 'D%# (bupropionul)
<ciune psi=ofarmacologic
proprieti relativ selective pentru in=ibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru F< "i &< #n doze
terapeutice, aduc'nd un beneficiu #n depresia dopamino)dependent (14)13+ din totalul depresiilor).
Efecte secundareG
poteneaz riscul proconvulsivant(
rare tulburri digestive(
insomnie.
6ontraindicaiiG
pacienii cu antecedente de =ipertensiune arterial, convulsii "i comportament suicidar.
#nhibitori ai recaptrii serotoninei* noradrenalinei & 'S%# (venlafa+ina* dulo+etin* minalcipran)
<ciune psi=ofarmacologic
dispun de proprieti relativ selective pentru in=ibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru *)29,
F< #n funcie de doz (venlafa%ina).
Not: Cenlafa#ina n doze mari (peste 00$ mg) influeneaz nivelul de dopamin fiind din
acest punct de vedere un model de fle#ibilitate terapeutic! >n plus, toate antidepresivele din
aceast categorie par a avea cea mai rapid aciune n tulburrile depresive severe!
&ulo%etina "i minalcipranul influeneaz semnificativ fibromialgia, dulo%etina av'nd indicaie
pentru durerea neuropatic diabetic periferic asociat depresiei sau altor tulburri psi=ice, ca "i #n
controlul tulburrii de an%ietate generalizat.
Efecte secundareG
cre"terea tensiunii arteriale(
interferen cu citocromul P)?*4(
rare tulburri digestive.
6ontraindicaiiG
pacienii cu antecedente de =ipertensiune arterial ce necesit strict monitorizare(
pacieni cu algii persistente #n care suferina organic de risc nu a fost precizat.
Antidepresive 'aSSA (mirtazapina* trazodona)
<ciune psi=ofarmacologic
mecanism dual, in=ibitor presinaptic de recaptare a serotoninei "i aciune postsinaptic asupra
receptorilor *)29
3
"i *)29
>
, cu efecte digestive minime, amelior'nd disfuncia se%ual.
Efecte secundareG
3*
risc de vira$ =ipomaniacal "i maniacal.
Not: 'razodona dispune de efecte asemntoare mirtazapinei, fiind antidepresivul din
noua generaie cu modelul psiofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice,
dar este lipsit n totalitate de efecte anticolinergice! >n plus, amelioreaz calitatea somnului
i mbuntete semnificativ --D de somn! -fectele sale digestive i limiteaz utilizarea la
pacienii cu sensibilitate gastro%intestinal!
Antidepresive cu aciune modulatoare serotoninergic (tianeptina) i serotoninergic,melatoninic
(agomelatina)
'ianeptina este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realiz'nd o ranforsare global a
transmisiei *)29. 6a "i caliti speciale, este singurul antidepresiv ce nu prezint interferene cu citocromul
P)?*4, put'nd fi utilizat #n asociere cu alte clase de medicamente #n situaia depresiilor ce #nsoesc tulburri
somatice. <re aciune neuroplastic, ma$oritatea studiilor confirm'nd ameliorarea semnificativ a volumului
=ipocampal.
)gomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii 091 "i 093) "i un antagonist al receptorilor *2936.
Studiile de afinitate indic faptul c agomelatina nu are niciun efect asupra recaptrii de monoamine "i nici o
afinitate fa de receptorii alfa "i beta adrenergici, =istaminergici, colinergici, dopaminergici "i ai
benzodiazepinelor. <gomelatina intensific eliberarea dopaminei "i noradrenalinei #n corte%ul frontal "i nu
influeneaz concentraiile e%tracelulare de serotonin. <gomelatina este metabolizat #n principal de ctre
citocromul P?*4 1<3 (6WP1<3) (B4+) "i de ctre 6WP36BE1B (14+).
,ontraindicaii: 2ipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre e%cipieni( insuficien =epatic
(ciroz sau boal =epatic activ)( utilizarea concomitent a in=ibitorilor puternici de 6WP1<3
-fecte adverse: cefalee, ameeli, grea, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior, =iper=idroz,
fatigabilitate, an%ietate.
Not: )u fost semnalate creteri E/ ori limita superioar a valorilor normale ale )5)'
i(sau )+)'!
Cla!$$carea p!$0oar#acolo1$c- a ant$%epre!$(elor
Ant$%epre!$(e cu ac.$une pre%o#$nant pre!$napt$c- Bun$#o%aleC&
aciune asupra unui singur neurotransmitor (single target)G
o SS-AG fluo%etina, fluvo%amina, sertralina, paro%etina, citalopram, escitalopram(
o F-AG rebo%etina.
aciune multipl (multiple target)G
o SF-AG venlafa%ina, dulo%etina, minalcipran
o F&-AG bupropion
Ant$%epre!$(e cu ac.$une pre9 ,$ po!t!$napt$c- B%ualeC nora%rener1$c- ,$ !eroton$ner1$c-&
tricicliceG
o imipramina(
3@
o clomipramina(
o trimipramina(
o nortriptilina(
o amitriptilina(
o do%epina.
tetracicliceG
o mianserina(
o maprotilina.
Ant$%epre!$(e cu !tructur- c$cl$c- Dat$p$c-E Bnon9tr$c$cl$ce+ non9tetrac$cl$ce+ non9IMAOC&
o buspirona(
o trazodona(
o tianeptina(
o agomelatina.
Ant$%epre!$(e NaSSA
o mirtazapina.
Not: prescurtrile utilizate n clasificarea antidepresivelor, ce reprezint 3acronimulF
aciunii farmacologie sunt utilizate i la prezentarea algoritmului terapeutic!
Ta4elul IV Ac.$unea p!$0oar#acolo1$c- !elect$(- a ant$%epre!$(elor %$n a %oua 1enera.$e
Seroton$n- F93T Nora%renal$n- NA Dopa#$n- DA
Hupropion 4 E T T TT
Cluo%etin TTTT 4 4 E T
Cluvo%amin TTTT 4 4 E T
0irtazapin TTT TT 4
Paro%etin TTTT 4 4 E T
-ebo%etin 4 TTTT 4
Sertralin TTTT 4 4 E T
9razodon TT 4 4
Denlafa%in TTTT TTT 4 E T
Le1en%-G TTTT ) #nalt( TTT ) moderat( TT ) slab( T ) foarte slab( 4 ) nul
Not: )ciunea farmacologic selectiv a milnacipranului este etalonat de "oret, 2=<$ i
+tal, 011$ G rezultnd o aciune ecilibrat $&'(N) i fr a influena *)!
In%$ca.$$le ut$l$z-r$$ #e%$ca#entelor ant$%epre!$(e
<naliza semiologic a depresiei "i a modificrii simptomatologiei depresive de ctre medicaia antidepresiv
a permis precizarea impactului terapeutic al acesteia, asupra coninutului "i formelor clinice de depresieG
dispoziia sau timia depresiv, e%primat prin tristee vital, durere moral, autoacuzare,
comportament suicidar, proiecie negativ a viitorului, ruminaii morbide cu idei recurente de
moarte. Este vorba despre aciunea timoanaleptic, antidepresivele fiind capabile de a cre"te tonusul
dispoziional "i c=iar de a realiza vira$ul spre euforie sau manie(
3!
in=ibiia psi=omotorie, cuprinz'nd dezinteresul pentru efectuarea oricror activiti. Este vorba
despre aciunea dezin=ibitorie sau stimulant, psi=otonic(
an%ietatea, asupra creia acioneaz antidepresivele cu efect an%iolitic sau sedativ.
n unc.$e %e !e#$olo1$a %epre!$e$G
depresia astenic, rspunz'nd la antidepresive psi=otone, predominent noradrenergice sau duale
(mirtazapina, venlafa%ina, milnacipran)(
depresia in=ibat (a1inetic), asociind disfuncie cognitiv, are drept cauz disfuncia noradrenergic
sau dopaminergic, sensibil la antidepresive noradrenergice "i dopaminergice(
depresia an%ioas, cu risc suicidar crescut, deseori corelat cu deficitul serotoninergic, ce beneficiaz
de tratament cu antidepresive serotoninice(
depresia ostil, asociat cu factori de comorbiditate (adicie, agresivitate, impulsivitate, suicid
violent), datorat unui deficit *)29.
Ant$%epre!$(ele !unt ut$le "n or#e part$culare %e %epre!$e&
depresia mascat "i ec=ivalenele somatice depresive(
depresia copilului, unde administrarea antidepresivelor trebuie fcut cu pruden "i controlul atent
al efectelor secundare(
tulburarea depresiv "i an%ioas a v'rstnicului(
depresia alcoolicului, #n care se recomand folosirea cu precdere a noilor antidepresive (fluo%etin),
cu rezultate promitoare "i mai ales a tianeptinei (6oa%il, Stablon), singurul antidepresiv ce nu
interfereaz cu citocromul P ?*4. Studii privind farmaco1inetica "i lipsa de interferen pentru
citocromul P?*4 sunt favorabile "i milnacipranului (Sta=l, 344*)(
Ac.$unea terapeut$c- a ant$%epre!$(elor %ep-,e,te+ "n!-+ (a!tul ca%ru al %epre!$$lor&
este de semnalat #n primul r'nd eficiena lor #n tulburrile an%ioase "i, #n particular, #n cazul atacului
de panic, cu bune rezultate #n !4)B4 + dintre cazuri #n cursul unui tratament de @)5 sptm'ni, #n
doze mai mici dec't cele prescrise #n tratamentul depresiei pure. -ezultatele sunt mai puin
convingtoare #n ceea ce prive"te an%ietatea de anticipare "i conduitele de evitare obsesivo)
compulsive(
efectele dezin=ibitorii sunt utile #n tratamentul sc=izofreniei cu simptome negative "i al sindromului
postneuroleptic, #n tulburarea obsesivo)compulsiv "i dezvoltrile =ipocondriace, eficacitatea lor
fiind #ns inferioar utilizrii antipsi=oticelor atipice #n sc=izofrenia cu fenomene negative(
efectul sedativ reduce tensiunea an%ioas "i acioneaz asupra tulburrilor somnului(
aciunea la nivel central este implicat #n tratamentul sindroamelor neurologice de tipul narcolepsiei,
maladiei Par1inson, cefaleei "i migrenei, sindroamelor dureroase de origine central, indicaie
35
preponderent pentru aminele teriare, SS-A, antidepresivele duale:, tianeptin. Pn rol deosebit #l
ocup depresia post <D6(
#n domeniul patologiei psi=osomatice antidepresivele "i)au dovedit aciunea benefic #n boli
digestive, enurezis, e$aculare precoce, sindroamele dureroase de natur canceroas(
anumite antidepresive de tipul vilo%azinei "i minaprinei e%ercit un efect dezin=ibitor asupra
activitii se%uale(
depresiile secundare, mai ales cele asociate cu comorbiditate somatic(
sindromul de stres posttraumatic.
O4!er(a.$$ $#portante&
A' 0edicamentele triciclice "i tetraciclice nu au specificitate psi=ofarmacologic de aciune, rspunz'nd
parial criteriului adecvanei terapeutice( au un puternic efect anticolinergic, eficacitatea terapeutic fiind
obinut la doze #nalte cu un inde% terapeutic redus. &etermin efecte secundare severe "i riscuri ma$ore #n
administrarea #n ambulatoriu (into%icaie voluntar cu risc letal #nalt prin cardioto%icitatea remarcabil "i
inde%ul terapeutic foarte sczut).
0edicamentele tri) "i tetraciclice nu pot fi, #n general, administrate #n monoterapie "i monodoz, necesit'nd
asocieri (de cel puin dou medicamente) cu an%iolitice "i tranc=ilizante sau antipsi=otice, asocieri ce cresc
semnificativ riscul autolitic.
;n episodul acut de boal terapia trebuie iniiat obligatoriu #n spital "i supraveg=eat #n condiii de
spitalizare >4)?* zile (costuri foarte ridicate).
9erapia de #ntreinere (minim @)B luni) amplific riscul pentru efecte secundare ale medicaiei antidepresive
triciclice "i tetraciclice, necesit'nd pe durata administrrii monitorizare cardiologic (clinic T E6N),
oftalmologic, urologic, neurologic.
0edicaia nu poate fi administrat la persoane #n v'rst, cu disfuncii sau riscuri cardiovasculare, =epatice "i
renale, epilepsie, depresie post <D6, depresie #n boala Par1inson sau alte afeciuni organice cerebrale, cu
disfuncie se%ual (cu e%cepia clomipraminei), cu risc pentru glaucom, #n sarcin "i perioada de alptare.
<ntidepresivele tri) "i tetraciclice pot fi administrate la pacieni de v'rst t'nr, fr riscuri somatice sau
organice cerebrale, pacieni ce prezint sigurana supraveg=erii "i monitorizrii terapiei.
;n sf'r"it, prezint risc #nalt de vira$ maniacal, ceea ce impune asocierea unui timostabilizator (acid valproic,
carbamazepin, litiu etc.).
B' Foua generaie de antidepresive cu aciune predominent presinaptic sau dual (mirtazapina) are
mecanisme de aciune specific "i rspunde criteriului adecvanei terapeutice #n totalitate, precum "i
modelului antidepresivului ideal (dup Cran1 "i HaldJin)G
pot fi administrate #n monodoz "i monoterapie asigur'nd un control eficient at't al depresiei, c't "i
al asocierilor comorbide K an%ietatea "i tulburrile de somn(
inde% terapeutic #nalt(
nu au efecte secundare cu risc vital(
3B
complian net superioar.
<stfel, pot fi administrate la pacieni #n v'rst cu suferine somatice precum "i #n depresia post <D6 "i #n
forma an%ioas.
MANA8EMENTUL MEDICAMENTOS AL TULBURRII DEPRESIVE
TRATAMENTUL PRIMULUI EPISODG
evaluare diagnostic corect(
aprecierea modelului de adecvan psi=ofarmacologic(
evaluarea riscurilor de administrare "i a complianei(
prevenia recderilor "i a recurenei(
evitarea vira$ului maniacal.
;n alegerea substanei antidepresive se va ine cont de predicia responsivitii, toleran, complian "i
eficacitate #n profila%ia pe termen mediu "i lung, v'rsta "i starea fizic a pacientului, riscul suicidar.
)lgoritm terapeutic' Se reco#an%- ur#-toarele etape&
L$n$a I
Op.$unea A' Op.$unea B'
SS-A 9razodona
F-A sau
F&-A <&9c E <&9
FS-A
FaSS<
9ianeptina
<gomelatina
L$n$a a II9a
1. 6re"terea dozelor (ma%imizare) cu monitorizarea atent a eventualelor riscuri E efecte adverse(
>4
3. Sc=imbarea antidepresivului (sJitc=)G
Se recomand trecerea de la opiunea H la opiunea < (de evitat trecerea <H).
;n locul SS-A (fluo%etin, fluvo%amin, paro%etin, sertralin, citalopram, escitalopram) "i F-A
(rebo%etina) se recomand trecerea la antidepresive cu aciune dual K venlafa%ina, dulo%etina,
minalcipran, mirtazapina, tianeptina, agomelatina.
;n locul mirtazapinei, antidepresiv cu aciune noradrenergic "i serotoninergic se poate trece la
venlafa%in #n doze mari, dulo%etin, agomelatin.
L$n$a a III9a
potenarea efectelor antidepresive poate fi realizat prin asociere de precursori =ormonali tiroidieni
9> sau buspiron(
asocierea a dou medicamente antidepresive (augmentare) din grupul < pentru potenarea "i
complementaritatea efectelor pe cele trei linii bioc=imice, *)29, F< sau &<, pre) i postsinaptic.
L$n$a a IV9a
antipsi=otice atipice, doze mici de olanzapin (* mg), Xuetiapin (144)344 mg), aripiprazol (*)14
mg) sau amisulprid (*4)144 mg) asociate sau nu unui antidepresiv din grupul <, pot amplifica
efectul antidepresiv, corecta elementele psi=otice "i riscul vira$ului dispoziional.
Prec$z-r$&
L$n$a I
-piunea A K se folose"te c'nd criteriile de adecvan terapeutic psi=ofarmacologic sunt #ndeplinite pentru
tulburarea depresiv, iar aceasta se afl la primul sau la primele episoade. 9oate antidepresivele din aceast
opiune prezint siguran "i tolerabilitate #n administrare, complian semnificativ crescut comparativ cu
opiunea H, put'nd fi utilizate #n terapia ambulatorie pe termen lung, evit'ndu)se discontinuitile voluntare.
-piunea " K atunci c'nd criteriile de adecvan terapeutic nu sunt sigure sau tulburarea depresiv are
multiple episoade evolutive "iEsau rspuns terapeutic incomplet la #ncercrile terapeutice anterioare.
<ntidepresivele triciclice "i cele tetraciclice vor fi utilizate numai la pacieni de v'rst t'nr, fr probleme
somatice, neurologice "i cognitive, sau riscuri de administrare, #n special cardiovasculare. Fu se recomand
utilizarea #n tratamentul ambulator "i se interzic la persoanele cu risc suicidar crescut.
9razodona nu are efecte anticolinergice, are bun complian, recomand'ndu)se #n tratamentul ambulator de
#ntreinere "i la persoanele cu modificri evidente ale citoar=itecturii de somn sau la persoanele cu disfuncie
cognitiv.
Not: >n depresia bipolar sau la constatarea spectrului genetic al bipolaritii vor fi
evitate antidepresivele ce pot induce viraBul dispoziional sau vor fi asociate
timostabilizatoare! :tilizarea benzodiazepinelor va fi limitat ( evitat, e#istnd att riscul
dependenei, ct i al potenrii disfunciei cognitive i riscul sindromului de sevraB
benzodiazepinic!
L$n$a a II9a
<re drept int optimizarea dozelor terapeutice, sc=imbarea antidepresivului pentru realizarea #n totalitate a
criteriilor de adecvan.
>1
Fu se recomand trecerea de la trazodon la antidepresive tri) "i tetraciclice "i se contraindic trecerea de la
grupul < la grupul H. Sc=imbarea unui antidepresiv din grupul < se va face #n cadrul aceluia"i grup (sJitc=)
de la un antidepresiv cu aciune unimodal (presinaptic) single target spre unul cu aciune multiple target,
sau la un antidepresiv dual, din noua generaie (mirtazapina, milnacipram).
Not: +e va ine cont de faptul c n primele episoade depresive este implicat o singur
linie de neurotransmisie predominent presinaptic, n timp ce la episoadele multiple sunt
deficiene biocimice n mai multe linii de neurotransmisie, implicnd att polul pre%, ct i
polul postsinaptic!
L$n$a a III9a
Potenarea efectelor poate fi obinut prin amplificarea semnalului presinaptic (terapie =ormonal, 9>,
buspiron) sau prin cre"terea receptivitii "i capacitii de transducie postsinaptic prin asocierea a dou
antidepresive din clase farmacologice cu aciune complementar pre) "i postsinaptic.
L$n$a a IV9a poate fi deveni ,inia A, #n cazurile severe, cu simptome psi=otice "i risc suicidar #nalt sau
comportament autolitic recurent.
MEN5INEREA TRATAMENTULUI
;n cazul responsivitii, meninerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioad de minimum B luni. ,a
pacienii la care se estimeaz un risc potenial de vira$ =ipomaniacal se vor asocia timostabilizatoarele.
<pariia insomniei "i a nelini"tii an%ioase impune eventuala sc=imbare a antidepresivului.
&ozele utilizate vor fi sczute progresiv, evit'ndu)se sindromul de discontinuitate.
TRATAMENTUL EPISODULUI RECURENT
se va evita reluarea tratamentului cu antidepresive triciclice sau tetraciclice(
utilizarea antidepresivului administrat la primul episod #n doze crescute sau trecerea la un alt
antidepresiv cu aciune farmacologic apropiat(
sc=imbarea datorit fenomenului de displasticizare sinaptic de la un antidepresiv cu aciune
presinaptic la unul din noua generaie, cu aciune dual(
#n cazul rspunsului favorabil, tratamentul va fi meninut minimum 13E3? luni.
TRATAMENTUL EPISOADELOR DEPRESIVE MULTIPLE
Cenomenul de plasticitate sinaptic indic utilizarea antidepresivelor din a doua generaie, cu aciune
bimodal sau multipl, #n asociere cu timostabilizatoare "iEsau antipsi=otice atipice (olanzapina, Xuetiapina,
amisulprid #n doze minime) #n condiiile asocierii elementelor psi=otice.
TRATAMENTUL DEPRESIEI REGISTENTE
reconsiderarea diagnosticului(
reconsiderarea criteriilor de concordan psi=ofarmacologic(
reevaluarea statusului cerebral "i somatic(
>3
utilizarea sc=emelor de terapii eroice: prin asocieri a dou antidepresive din noua generaie, cu
mecanisme psi=ofarmacologice diferite (SS-A T mirtazapin( venlafa%in T mirtazapin( rebo%etin
T mirtazapinEvenlafa%in). <ceste strategii terapeutice urmresc reec=ilibrarea transmisiei sinaptice
prin amplificarea transmisiei F< "iEsau *)29.
Cundalul deficitului dopaminic ce se amplific direct proporional cu #naintarea #n v'rst impune utilizarea
antidepresivelor cu aciune dopaminergic (venlafa%ina #n doze mari, bupropion) sau asocierea unor
activatori &< prin stimularea autoreceptorilor &1 (amisulprid #n doze minime).
,a pacienii cu depresie rezistent "i risc suicidar se recomand utilizarea princeps a antipsi=oticelor atipice.
Not: Hniierea tratamentului cu substane antidepresive asociaz riscuri specifice fiecrei
clase de substane antidepresive folosite, impunnd o selecie strict pe criterii medicale,
evalundu%se riscurile poteniale! Pe parcursul tratamentului pacientul va fi strict
monitorizat pentru riscurile de sindrom serotoninergic, modificri cardiovasculare (ipo% i
ipertensiune, prelungirea intervalului I%', modificri discrazice sanguine sau modificri
ale enzimelor epatice)! +tudii recente semnaleaz prezena sindromului metabolic la
pacienii cu depresie aflai sub tratament antidepresiv! >n aceast direcie, recomandm ca
i o msur suplimentar aplicarea algoritmului de monitorizare asemntor cu cel folosit
pentru substanele antipsiotice!
>>