Formular Cerere Acordare Ajutor Incalzire Iarna 2011 2012

(z z) (l l) (a a a a)
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:

BI - buletin de identitate P - paaport PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
CI - carte de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden
CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de edere pe termen lung
Strada
necstorit()
Romn
Eliberat de
Dac beneficiaz de unele
drepturi de asisten social?
Nu
Localitatea
Nr. Bl.
Date de contact ale solicitantului:
Telefon
i anume (ara)
Venituri totale realizate n luna
anterioar depunerii cererii
desprit() n fapt
Starea civil a solicitantului? uniune consensual
Da,din Romnia
Da, din alte ri
cstorit()
vduv()
pensionar
Altele ..
lucrtor agricol lucrtor ocazional Nu
Sector
La data de
divorat()
Nr.
Apart.
Nu
Situaia colar? fr studii generale medii
Jude
Sc. Et.
omer
Da, n localitatea ara.
Solicitantul are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei?
elev care urmeaz cursurile colare Da
superioare
student
Situaia profesional?
salariat
independent
ara .
Nu Da
n perioada . ara .
Dac a lucrat n afara
rii n ultimii 2 ani?
n perioada .
Mobil
Prenumele
Numele
Cetenia?
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* Seria
UE
Non-UE
Pentru cetenii UE, SEE sau din Confed. Elveian:
lei
A. Date personale ale solicitantului:
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?
Nu
n perioada
n perioada
ara .
ara .
Da

MINISTERUL MUNCII,
FAMILIEI I
PROTECIEI SOCIALE
AGENIA NAIONAL
PENTRU
PRESTAII SOCIALE
CERTIFICARE PRIMAR
L.S
.

C CC C C CC CE EE E E EE ER RR R R RR RE EE E E EE ER RR R R RR RE EE E E EE E
I II I I II I D DD D D DD DE EE E E EE EC CC C C CC CL LL L L LL LA AA A A AA AR RR R R RR RA AA A A AA A I II I I II IE EE E E EE E P PP P P PP PE EE E E EE E P PP P P PP PR RR R R RR RO OO O O OO OP PP P P PP PR RR R R RR RI II I I II IA AA A A AA A R RR R R RR R S SS S S SS SP PP P P PP PU UU U U UU UN NN N N NN ND DD D D DD DE EE E E EE ER RR R R RR RE EE E E EE E
p pp p p pp pe ee e e ee en nn n n nn nt tt t t tt tr rr r r rr ru uu u u uu u a aa a a aa ac cc c c cc co oo o o oo or rr r r rr rd dd d d dd da aa a a aa ar rr r r rr re ee e e ee ea aa a a aa a a aa a a aa aj jj j j jj j u uu u u uu ut tt t t tt to oo o o oo or rr r r rr ru uu u u uu ul ll l l ll lu uu u u uu ui ii i i ii i p pp p p pp pe ee e e ee en nn n n nn nt tt t t tt tr rr r r rr ru uu u u uu u n nn n n nn nc cc c c cc c l ll l l ll lz zz z z zz zi ii i i ii ir rr r r rr re ee e e ee ea aa a a aa a l ll l l ll lo oo o o oo oc cc c c cc cu uu u u uu ui ii i i ii in nn n n nn n e ee e e ee ei ii i i ii i

ANEXA NR.1 1a Normele metodologice
n nume propriu

n numele persoanei ndreptite
V rog s aprobai acordarea ajutorului pentru nclzirea locuinei pentru:
(z z) (l l) (a a a a)
Partenerul/persoana ndreptit are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei?
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?
Da, n localitatea ara.
Da
n perioada ara .
n perioada ara .
Strada
Date de contact ale partenerului/persoanei ndreptite:
Sector
desprit() n fapt
Act de identitate/doveditor* Seria Nr.
necstorit() vduv() divorat()
Da,din Romnia
Da, din alte ri
Nu
Da
Altele ..
n perioada .
ara .
ara .
n perioada .
Nu lucrtor ocazional
C. Date privind familia
salariat pensionar omer student
Nu
Nr. Bl. Sc.
Da independent elev care urmeaz cursurile colare
medii fr studii superioare
Apart.
generale
lucrtor agricol
Nu
Nu
B. Date personale ale partenerului/persoanei ndreptite:
UE
Non-UE Romn
Starea civil a partenerului/persoanei ndreptite? uniune consensual cstorit()
Numele
Prenumele
Cetenia?
i anume (ara)
lei
Eliberat de La data de
Jude
Telefon Mobil
Et.
Localitatea
Situaia colar?
n calitate de reprezentant al familiei mele

lei
copil natural
superioare
student
Da
Altele .
copil adoptat
Act de identitate/doveditor*
independent elev care urmeaz cursurile colare
Prenumele
Seria
partener uniune consensual
copil n plasament familial
copil ncredinat n vederea adopiei
Nr.
copil n tutel copil n curatel
so/soie printe
ara .
Nu Da
n perioada . ara .
Da,din Romnia
Nu
Altele ..
Dac a locuit n afara rii
n ultimii 2 ani?
n perioada . ara .
Nu Da
n perioada . ara .
student
independent elev care urmeaz cursurile colare Da
salariat pensionar omer
Situaia colar? fr studii generale medii superioare
Altele .
Relaia cu
solicitantul/persoana
ndreptit?
copil natural
copil adoptat
lucrtor agricol lucrtor ocazional
n perioada .
Nr.
so/soie printe
Nu
Da, din alte ri
2.
Numele
medii
omer
salariat pensionar
1.
Numele
Prenumele
ara .
Altele ..
Relaia cu
ndreptit?
Nu
Situaia colar? fr studii generale
n perioada . ara .
n ultimii 2 ani?
n perioada . ara .
Nu Da
n perioada .
lei
Nu Da,din Romnia
Da, din alte ri
n perioada . ara .
Nu Da

Nu Da,din Romnia
Da, din alte ri
n perioada . ara .
n perioada . ara .
Nu Da
n perioada . ara .
Altele ..
Relaia cu
ndreptit?
n ultimii 2 ani?
n perioada . ara .
Nu Da
(se vor ataa acte doveditoare)
Nu
omer
Situaia profesional? (se
vor ataa acte
doveditoare)
salariat pensionar
3.
Numele
Prenumele
Nr.
so/soie printe
copil adoptat
Situaia colar? fr studii generale medii superioare
Altele .
Relaia cu
ndreptit?
copil natural
student
n ultimii 2 ani?
n perioada . ara .
Nu Da
n perioada . ara .
ara .
Nu Da
n perioada . ara .
Nu
Altele ..
n perioada .
copil natural
Da,din Romnia
Da, din alte ri
4.
Numele
Prenumele
Nu
lei
Seria
Nr.
so/soie printe
lei
superioare
student
Da
Altele .
copil adoptat

student
Da
Altele .
copil adoptat
Seria
Nr.
superioare
Da, din alte ri
6.
Numele
Prenumele
so/soie printe
copil natural
ara .
Nu Da
n perioada . ara .
Da,din Romnia
Nu
Altele ..
n ultimii 2 ani?
n perioada . ara .
Nu Da
n perioada . ara .
copil natural
student
Nu
Nr.
so/soie printe
fr studii generale medii superioare
copil adoptat
n perioada .
5.
Numele
Prenumele
Situaia colar?
Altele .
Relaia cu
ndreptit?
Relaia cu
ndreptit?
Nu
omer
salariat
n ultimii 2 ani?
n perioada . ara .
Nu Da
n perioada . ara .
n perioada . ara .
Nu Da
n perioada . ara .
lei
lei
Nu Da,din Romnia
Da, din alte ri
Altele ..
pensionar

Cas cu curte Nr.camere
Cas fr curte Nr.camere Proprietate personal
Apartament la bloc Nr.camere n nchiriere public/privat
Locuin social Nr.camere
Locuin de serviciu Nr.camere Cumprare
Locuin de necesitate Nr.camere Suprafaa Motenire
Altele
Energie termic Denumire furnizor
Gaze naturale Denumire furnizor
Combustibili solizi sau lichizi
D. Starea locativ a familiei/persoanei ndreptite:
Regimul juridic al locuinei
Suprafaa

Suprafaa
Modul de dobndire al locuinei
Codul client
Suprafaa
Instituionalizat/nu are locuin
Suprafaa
Suprafaa
Codul titularului de contract

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
12
13
14
15
16
17
1
1
2 Arabil i fnea
3 Forestier
4
5 Forestier
6
7 Puni i fnee
1 Bovine
2 Porcine
3 Ovine/caprine
4 Familii de albine
Autobuze
Microbuze
Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent (teren intravilan) care depesc 1.000 mp n zona urban i
2.000 mp n zona rural
(**) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului aflat n posesie
(***) Se va trece suprafaa terenului (ha) sau numrul de animale aflate n posesie
ANIMALE/PSRI***
buc
buc
TERENURI N ZONA MONTAN***
Tractor
Combin autopropulsat
Pres de ulei
Moar de cereale
Utilaje de prelucrat lemnul*: drujb, gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acionate hidraulic, mecanic sau
electric;
Alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric
alupe
Brci cu motor
Scutere de ap
Iahturi
Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu sau alte imobile aflate n proprietate,cu exceptia
locuintei de domiciliu
Autoturisme care depesc 1600 cmc
Autoutilitare
Autocamioane i remorci
buc
TERENURI/CURSURI DE AP**
UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOL*
UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*
ha
ha
Vii, livezi, grdini de legume i flori
(*) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului aflat n posesie
TERENURI N ZONA COLINAR I DE ES***
ha
ha
Vii, livezi, grdini de legume i flori ha
ha
E. Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin:
buc
BUNURI IMOBILE*
BUNURI MOBILE
MIJLOACE TRANSPORT*
UTILAJE AGRICOLE*

singur
mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e)
mpreun cu alt(e) familie(i)
FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete
F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA NDREPTIT:
Cod
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor n vederea impunerii
Categoria de venituri
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei bunurilor mobile i imobile,
obinute de ctre proprietar, uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti
independente
Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu
indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite administratorilor societilor
comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor
sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza unor hotrri judectoreti rmase
definitive i irevocabile, precum i actualizarea acestora cu indicele de inflaie
indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada de neconcuren, stabilite
conform contractului individual de munc
Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
Salariul asistentului maternal
VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:
Venitul realizat* lei
VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar,
auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n
valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod independent, n
condiiile legii
Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, din prestri de servicii, precum
i din practicarea unei meserii
Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate intelectual provin din
brevete de invenie, desene i modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-
how, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea
Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente
Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s desfoare o activitate
independent
Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare
indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de demnitate public, stabilite potrivit
legii
indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese n cadrul persoanelor juridice fr
scop patrimonial
drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile, sporurile i alte drepturi ale personalului
militar, acordate potrivit legii
indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite administratorilor la
companii/societi naionale, societi comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice
locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome
remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat conform prevederilor legii
societilor comerciale
indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n declaraia de asigurri sociale
sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti nepltitoare de impozit pe profit, peste
limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii n
alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului, pentru salariaii din instituiile publice
remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de alte persoane, n baza contractului
de mandat, potrivit legii privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari
sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale constituite prin subscripie public
sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n consiliul de administraie,
membrii directoratului i ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori
sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii

Cod
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Renta viager pentru sportivi
Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a
Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961
Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal
constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public
Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap
Indemnizaia cuvenit revoluionarilor
Buget complementar
dividende
Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002
Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc
pensia pentru limit de vrst
pensia anticipat
pensia de invaliditate
pensia de urma
pensie agricultor
pensie de serviciu
PENSII AGRICULTORI
pensia anticipat parial
ctiguri din transferul titlurilor de valoare
venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract, precum i orice
alte operaiuni similare
venituri din lichidarea unei persoane juridice
PENSII
PENSII DE STAT
VENITURI DIN INVESTIII
venituri impozabile din dobnzi
PENSII MILITARE
pensia de invaliditate
pensia de urma
pensia I.O.V.R.
Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc ca urmare a
participrii la revoluie i pt. urmaii acestora
INDEMNIZAII
Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevztori handicap grav
Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani
Indemnizaia pentru maternitate
Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani
INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i vduvelor de rzboi
Stimulent lunar/de inserie
Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap
Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din considerente politice
Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive politice sau etnice
INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i zarzavaturilor, n sere i solarii special
destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat
Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor decorative i ciupercilor
Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele asemenea
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL
DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA
Venituri din transferul dreptului de proprietate i al dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu
cu titlu de motenire
Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n stare natural, de pe
terenurile agricole proprietate privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru colectare,
uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare
VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC
Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri
Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca urmare a participrii la jocuri de
noroc, inclusiv cele de tip jack-pot

Cod
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
Venituri obinute din strintate
pentru studeni
Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada efecturii
unei pedepse privative de libertate
Alocaia de stat pentru copii
Alocaia lunar de plasament
Alocaia de ntreinere
pentru elevi
VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
ALTE SURSE DE VENIT
Depozite bancare
Rent viager agricol
VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
VENITURI DIN ALTE SURSE
ALOCAII
Alte venituri
Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau de orice alt entitate, n cadrul
unei activiti pentru o persoan fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de
venituri din salarii
Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a contractului de asigurare ncheiat ntre
pri cu ocazia tragerilor de amortizare
Venituri poteniale obinute din valorificarea unor bunuri mobile i imobile (conform HCL)**
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
BURSE*
* Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004
AJUTOARE
Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, servicii i alte drepturi, primite de
persoanele fizice pensionari, foti salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor
legi speciale
Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din activitatea de arbitraj comercial
Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile

(*) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.
(**) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent.

G. Solicitantul declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate sunt complete i
corespund realitii i se oblig s aduc n scris, la cunotina autoritilor, orice modificare a
situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea drepturilor.

Data .....

Numele solicitantului...

Semntura solicitantului

Formular Cerere Acordare Ajutor Incalzire Iarna 2011 2012

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Formular Cerere Acordare Ajutor Incalzire Iarna 2011 2012

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

(z z) (l l) (a a a a)

(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:

S-ar putea să vă placă și