(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:
BI - buletin de identitate P - paaport PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare CI - carte de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de edere pe termen lung Strada necstorit() Romn Eliberat de Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Localitatea Nr. Bl. Date de contact ale solicitantului: Telefon i anume (ara) Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii desprit() n fapt Starea civil a solicitantului? uniune consensual Da,din Romnia Da, din alte ri cstorit() vduv() pensionar Altele .. lucrtor agricol lucrtor ocazional Nu Sector La data de divorat() Nr. Apart. Nu Situaia colar? fr studii generale medii Jude Sc. Et. omer Da, n localitatea ara. Solicitantul are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? elev care urmeaz cursurile colare Da superioare student Situaia profesional? salariat independent ara . Nu Da n perioada . ara . Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . Mobil Prenumele Numele Cetenia? Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Seria UE Non-UE Pentru cetenii UE, SEE sau din Confed. Elveian: lei A. Date personale ale solicitantului: Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu n perioada n perioada ara . ara . Da
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE AGENIA NAIONAL PENTRU PRESTAII SOCIALE CERTIFICARE PRIMAR L.S .
C CC C C CC CE EE E E EE ER RR R R RR RE EE E E EE ER RR R R RR RE EE E E EE E I II I I II I D DD D D DD DE EE E E EE EC CC C C CC CL LL L L LL LA AA A A AA AR RR R R RR RA AA A A AA A I II I I II IE EE E E EE E P PP P P PP PE EE E E EE E P PP P P PP PR RR R R RR RO OO O O OO OP PP P P PP PR RR R R RR RI II I I II IA AA A A AA A R RR R R RR R S SS S S SS SP PP P P PP PU UU U U UU UN NN N N NN ND DD D D DD DE EE E E EE ER RR R R RR RE EE E E EE E p pp p p pp pe ee e e ee en nn n n nn nt tt t t tt tr rr r r rr ru uu u u uu u a aa a a aa ac cc c c cc co oo o o oo or rr r r rr rd dd d d dd da aa a a aa ar rr r r rr re ee e e ee ea aa a a aa a a aa a a aa aj jj j j jj j u uu u u uu ut tt t t tt to oo o o oo or rr r r rr ru uu u u uu ul ll l l ll lu uu u u uu ui ii i i ii i p pp p p pp pe ee e e ee en nn n n nn nt tt t t tt tr rr r r rr ru uu u u uu u n nn n n nn nc cc c c cc c l ll l l ll lz zz z z zz zi ii i i ii ir rr r r rr re ee e e ee ea aa a a aa a l ll l l ll lo oo o o oo oc cc c c cc cu uu u u uu ui ii i i ii in nn n n nn n e ee e e ee ei ii i i ii i
ANEXA NR.1 1a Normele metodologice n nume propriu
n numele persoanei ndreptite V rog s aprobai acordarea ajutorului pentru nclzirea locuinei pentru: (z z) (l l) (a a a a) (*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi: BI - buletin de identitate P - paaport PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare CI - carte de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de edere pe termen lung (*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi: BI - buletin de identitate P - paaport PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare CI - carte de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de edere pe termen lung Pentru cetenii UE, SEE sau din Confed. Elveian: Partenerul/persoana ndreptit are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Da, n localitatea ara. Da n perioada ara . n perioada ara . Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Pentru cetenii UE, SEE sau din Confed. Elveian: Strada Date de contact ale partenerului/persoanei ndreptite: Sector desprit() n fapt Act de identitate/doveditor* Seria Nr. necstorit() vduv() divorat() Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii Da,din Romnia Da, din alte ri Nu Da Altele .. n perioada . ara . ara . n perioada . Nu lucrtor ocazional C. Date privind familia Situaia profesional? salariat pensionar omer student Nu Nr. Bl. Sc. Da independent elev care urmeaz cursurile colare medii fr studii superioare Apart. generale lucrtor agricol Nu Nu B. Date personale ale partenerului/persoanei ndreptite: UE Non-UE Romn Starea civil a partenerului/persoanei ndreptite? uniune consensual cstorit() Numele Prenumele Cod numeric personal Cetenia? i anume (ara) lei Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Eliberat de La data de Jude Telefon Mobil Et. Localitatea Situaia colar? n calitate de reprezentant al familiei mele
lei copil natural Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii superioare student Da Altele . copil adoptat Act de identitate/doveditor* independent elev care urmeaz cursurile colare Prenumele Seria partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei Nr. copil n tutel copil n curatel so/soie printe ara . Nu Da n perioada . ara . Da,din Romnia Nu Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . ara . Nu Da n perioada . ara . student independent elev care urmeaz cursurile colare Da salariat pensionar omer copil ncredinat n vederea adopiei Situaia colar? fr studii generale medii superioare Altele . Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? partener uniune consensual copil natural Act de identitate/doveditor* Seria copil adoptat lucrtor agricol lucrtor ocazional n perioada . copil n plasament familial Nr. so/soie printe Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Cod numeric personal copil n tutel copil n curatel Nu Da, din alte ri 2. Numele medii omer Situaia profesional? salariat pensionar 1. Numele Prenumele Cod numeric personal Situaia profesional? ara . lucrtor agricol lucrtor ocazional Altele .. Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Situaia colar? fr studii generale n perioada . ara . Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . ara . Nu Da n perioada . lei Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii Nu Da,din Romnia Da, din alte ri Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . ara . Nu Da
Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii Nu Da,din Romnia Da, din alte ri n perioada . ara . Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . ara . Nu Da n perioada . ara . lucrtor agricol lucrtor ocazional Altele .. Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . ara . Nu Da Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare) Nu Situaia colar? fr studii generale medii omer Situaia profesional? (se vor ataa acte doveditoare) salariat pensionar Situaia profesional? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? 3. Numele Prenumele Cod numeric personal copil n plasament familial Nr. so/soie printe Cod numeric personal copil n tutel copil n curatel Act de identitate/doveditor* Seria copil adoptat copil ncredinat n vederea adopiei Situaia colar? fr studii generale medii superioare Altele . Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? partener uniune consensual copil natural student independent elev care urmeaz cursurile colare Da salariat pensionar omer Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . ara . Nu Da n perioada . ara . ara . Nu Da n perioada . ara . Nu Altele .. lucrtor agricol lucrtor ocazional n perioada . copil natural Da,din Romnia Da, din alte ri 4. Numele Prenumele Nu lei Seria partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei Nr. copil n tutel copil n curatel so/soie printe lei Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii superioare student Da Altele . copil adoptat Act de identitate/doveditor* independent elev care urmeaz cursurile colare
student Da Altele . copil adoptat Act de identitate/doveditor* independent elev care urmeaz cursurile colare Seria partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei Nr. Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii superioare Da, din alte ri 6. Numele Prenumele copil n tutel copil n curatel so/soie printe copil natural ara . Nu Da n perioada . ara . Da,din Romnia Nu Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . ara . Nu Da n perioada . ara . partener uniune consensual copil natural student independent elev care urmeaz cursurile colare Da salariat pensionar omer Nu copil n plasament familial Nr. so/soie printe copil ncredinat n vederea adopiei fr studii generale medii superioare Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Cod numeric personal copil n tutel copil n curatel Act de identitate/doveditor* Seria copil adoptat lucrtor agricol lucrtor ocazional n perioada . 5. Numele Prenumele Cod numeric personal Situaia profesional? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Situaia colar? Altele . Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Situaia colar? fr studii generale medii omer Situaia profesional? salariat Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . ara . Nu Da n perioada . ara . Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada . ara . Nu Da n perioada . ara . lei lei Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii Nu Da,din Romnia Da, din alte ri lucrtor agricol lucrtor ocazional Altele .. pensionar
Cas cu curte Nr.camere Cas fr curte Nr.camere Proprietate personal Apartament la bloc Nr.camere n nchiriere public/privat Locuin social Nr.camere Locuin de serviciu Nr.camere Cumprare Locuin de necesitate Nr.camere Suprafaa Motenire Altele Energie termic Denumire furnizor Gaze naturale Denumire furnizor Combustibili solizi sau lichizi D. Starea locativ a familiei/persoanei ndreptite: Regimul juridic al locuinei Suprafaa
Suprafaa Modul de dobndire al locuinei Codul client Suprafaa Instituionalizat/nu are locuin Suprafaa Suprafaa Codul titularului de contract
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 1 1 2 Arabil i fnea 3 Forestier 4 5 Forestier 6 7 Puni i fnee 1 Bovine 2 Porcine 3 Ovine/caprine 4 Familii de albine Autobuze Microbuze Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent (teren intravilan) care depesc 1.000 mp n zona urban i 2.000 mp n zona rural (**) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului aflat n posesie (***) Se va trece suprafaa terenului (ha) sau numrul de animale aflate n posesie ANIMALE/PSRI*** buc buc TERENURI N ZONA MONTAN*** Tractor Combin autopropulsat Pres de ulei Moar de cereale Utilaje de prelucrat lemnul*: drujb, gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acionate hidraulic, mecanic sau electric; Alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric alupe Brci cu motor Scutere de ap Iahturi Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu sau alte imobile aflate n proprietate,cu exceptia locuintei de domiciliu Autoturisme care depesc 1600 cmc Autoutilitare Autocamioane i remorci buc TERENURI/CURSURI DE AP** UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOL* UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* ha ha Vii, livezi, grdini de legume i flori (*) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului aflat n posesie TERENURI N ZONA COLINAR I DE ES*** ha ha Vii, livezi, grdini de legume i flori ha ha E. Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin: buc BUNURI IMOBILE* BUNURI MOBILE MIJLOACE TRANSPORT* UTILAJE AGRICOLE*
singur mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e) mpreun cu alt(e) familie(i) FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA NDREPTIT: Cod 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor n vederea impunerii Categoria de venituri VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti independente Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum i actualizarea acestora cu indicele de inflaie indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada de neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap Salariul asistentului maternal VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA: Venitul realizat* lei VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod independent, n condiiile legii Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, din prestri de servicii, precum i din practicarea unei meserii Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate intelectual provin din brevete de invenie, desene i modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know- how, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s desfoare o activitate independent Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de demnitate public, stabilite potrivit legii indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile, sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societilor comerciale indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n declaraia de asigurri sociale sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului, pentru salariaii din instituiile publice remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale constituite prin subscripie public sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii
Cod 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Renta viager pentru sportivi Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap Indemnizaia cuvenit revoluionarilor Buget complementar dividende Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc pensia pentru limit de vrst pensia anticipat pensia de invaliditate pensia de urma pensie agricultor pensie de serviciu PENSII AGRICULTORI Categoria de venituri pensia anticipat parial ctiguri din transferul titlurilor de valoare venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare venituri din lichidarea unei persoane juridice PENSII PENSII DE STAT Venitul realizat* lei VENITURI DIN INVESTIII venituri impozabile din dobnzi PENSII MILITARE pensia de invaliditate pensia de urma pensia I.O.V.R. Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt. urmaii acestora INDEMNIZAII Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevztori handicap grav Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani Indemnizaia pentru maternitate Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i vduvelor de rzboi Stimulent lunar/de inserie Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din considerente politice Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive politice sau etnice INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor decorative i ciupercilor Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele asemenea VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA Venituri din transferul dreptului de proprietate i al dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de motenire Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot
Cod 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 Venituri obinute din strintate pentru studeni Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada efecturii unei pedepse privative de libertate Alocaia de stat pentru copii Alocaia lunar de plasament Alocaia de ntreinere pentru elevi VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE Categoria de venituri ALTE SURSE DE VENIT Depozite bancare Rent viager agricol VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE VENITURI DIN ALTE SURSE ALOCAII Venitul realizat* lei Alte venituri Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de venituri din salarii Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de amortizare Venituri poteniale obinute din valorificarea unor bunuri mobile i imobile (conform HCL)** VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI BURSE* * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004 AJUTOARE Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor legi speciale Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din activitatea de arbitraj comercial Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile
(*) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora. (**) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent.
G. Solicitantul declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate sunt complete i corespund realitii i se oblig s aduc n scris, la cunotina autoritilor, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea drepturilor.