URGENE

ABDOMINALE
.L. Dr. Rzvan Popescu
Colecistita acut
Inflamaia acut a veziculei biliare
Afecteaz 1-2 % din populaie
> 90% este o complicaie a litiazei veziculare
Diagnostic pozitiv - echografie
Tablou clinic
Se poate instala la persoanele cu istoric de litiaz vezicular sau
ca prim manifestare a acesteia, de obicei dup excese alimentare
Debutul este marcat de o colic biliar prelungit
Ulterior durerea se permanentizeaz n hipocondrul drept,
frecvent cu iradiere n epigastru, interscapulovertebral drept sau
n umrul drept
Grea i vrsturi cvasiprezente

febr, frisoane, subicter/icter

!!! La pacienii vrstnici i diabetici tabloul clinic este de multe ori
estompat
Examen fizic
Palparea provoac durere n hipocondrul drept + aprare muscular localizat

Manevra Murphy pozitiv (exacerbarea durerii la palparea hipocondrului drept
n inspir profund)

Mas tumoral palpabil
(hidrops vezicular, plastron colecistic)

Examene de laborator
leucocitoza=10-15.000/mmc. Leucocitoza peste
15.000/mmc este sugestiv pentru o complicaie
supurativ.
Teste de inflamaie nespecific crescute (VSH,
fibrinogen)
creterea testelor de citoliz hepatic
creterea testelor de retenie biliar
creterea amilazelor
Explorarea funciei renale (uree, creatinin)
Complicaii
Complicaii supurative
Perforaii localizate blocate
Perforaii libere peritonit biliar
Angiocolite
Fistule bilio-digestive, bilio-biliare
Pancreatite acute
Tratament
Terapia medical de urgen
Repaus digestiv
Reechilibrare hidroelectrolitic
Antibioterapie cu spectru larg
Combaterea durerii
Tratament antispastic, antiinflamator

Instituit pentru 2-3 zile pn la ameliorarea strii
generale, a semnelor locale, leucocitozei, diurezei
Ulterior tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical
De urgen n complicaiile cu risc vital
(perforaii, complicaii supurative cu stare grav)
Optim dup un interval liber de 48-72 h

Colecistectomie clasic


Colecistectomie laparoscopic
Pancreatita acut
Pancreatita acut (PA) face parte din categoria
marilor urgene abdominale reprezentnd
expresia anatomo-clinic a sindromului acut de
autodigestie pancreatic i peripancreatic.

Afeciunea se ntlnete frecvent la ambele sexe,
n procentaje asemntoare i la toate decadele
de vrst.
Clasificare
Clasificarea histopatologic:
Pancreatita edematoas
Pancreatita necrotico-hemoragic
Pancreatita supurat

Clasificarea clinic:
Pancreatita acut uoar n care disfuncia de organe i
sisteme este minim i complet reversibil
Pancreatita acut sever reprezint forme asociate cu
complicaii amenintoare de via i anume complicaii
sistemice i colecii pancreatice i peripancreatice
Etiologie
consumul de alcool, frecvent la tineri, la populaia
urban preponderent masculin
litiaza biliar, predominant la vrstnici i la sexul
feminin
+
posttraumatic
postoperator (n urma unor intervenii chirurgicale pe
pancreas, duoden, stomac, ci biliare)
unele boli metabolice (hiperlipemia familial, diabet)
infecii virale (virusul urlian sau Coxsackie) sau parazitoze
(ascaridoza)
Tablou clinic
Durerea este simptomul major, dominant
are debut brusc, atinge intensitatea maxim cteva ore
mai trziu i persist cel puin 1-2 zile.
localizat epigastric cu iradiere n bar
se intensific progresiv




La bolnavii la care PA are origine biliar, durerea poate fi similar cu colica
biliar.
Severitatea durerii face ca bolnavul s fie agitat i s i schimbe mereu poziia
cu scopul de a-i diminua durerea.
Greaa i vrsturile nsoesc frecvent durerea abdominal, la fel constipaia
sau diareea.
Examen fizic
La inspecie se poate constata o marmoraie a tegumentului n epigastru i
periombilical, precum i o distensie global a abdomenului, consecin a
ileusului dinamic.
Palparea poate decela sensibilitate sau aprare muscular la nivelul
epigastrului. Mai rar se poate palpa o formaiune inflamatorie n epigastru, ca
o mpstare difuz conturat.
La percuie se constat hipersonoritate datorat distensiei intestinale, iar n
prezena revrsatului peritoneal se poate percepe matitate decliv.
Auscultaie: silentium abdominal datorit ileusului paralitic.
Rareori i relativ tardiv de la debutul bolii pot aprea urmtoarle semne:
echimoza periombilical (semn Cullen), echimoze pe flancuri (semn Gray-
Turner).

Semnele de insuficien organic (cardiocirculatorie, respiratorie, renal)
reprezint manifestri ale unei PA severe i apar de obicei n timpul evoluiei
unei PA i nu la debutul ei.
Examene de laborator
creterea amilazelor serice i urinare, evaluat dinamic, este examinarea cea mai
facil i mai utilizat n condiii de urgen, dei nu are specificitate i nu se
coreleaz cu severitatea bolii. Amilazemia crete ntre 2 i 12 ore de la debut i
revine la normal n 5-7 zile.
dozarea lipazei serice
creterea elastazei 1
dozarea tripsinei este foarte atractiv pentru diagnosticul PA, neavnd surse
extrapancreatice
hemoleucograma prezint dou modificri sugestive: anemia (prin pierderile
hematice peripancreatice n PA necrotico-hemoragic) i leucocitoza.
scderea calcemiei sub 8,5 mg/dl apare n a 2-a a 3-a zi de la debut i este
considerat a fi una din expresiile gradului de extindere a necrozei

Se mai pot nregistra creteri ale glicemiei i modificri hidroelectrolitice.
Pierderea unor mari cantiti de lichide n spaiile peripancreatice, retroperitoneale i
n peritoneu determin o hipovolemie important ce trebuie corectat.
Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl poate evidenia o ans destins n vecintatea lojei
pancreatice (ansa santinel), absena aerocoliei mai jos de unghiul splenic (semnul
colonului amputat) sau ileus paralitic difuz.
Radiografia toracic poate releva revrsat pleural stng, infiltrate alveolare difuze sau
atelectazie pulmonar bazal.
Echografia abdominal se realizeaz cu uurin, are cost sczut i nu implic riscuri
pentru bolnav. PA forma uoar se caracterizeaz prin mrirea de volum a glandei i
reducerea echogenitii parenchimatoase, n timp ce n PA sever, att parenchimul ct
i grsimea peripancreatic devin heterogene, cu prezena unor mari colecii lichidiene.
Metoda este indicat i pentru a releva sau exclude litiaza biliar.
Computer-tomografia ofer aspecte anatomice calitativ superioare echografiei, fcnd
posibil stabilirea diagnosticului de PA i a complicaiilor acesteia.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP) poate s ofere date
pentru diagnosticul etiologic prin litiaz biliar al unor PA. Practicat la 48-72 ore de la
debut, n cazul confirmrii originii litiazice a PA, poate fi completat de
papilosfincterotomie endoscopic, ce poate ameliora evoluia prin facilitarea trecerii n
duoden a unui calcul inclavat n papil.
Laparoscopia pentru confirmarea diagnosticului i vizualizarea leziunilor n vederea
evalurii gravitii bolii.
E
R
C
P
Tratamentul PA


Este complex, utiliznd att mijloace
medicamentoase ct i chirurgicale, n
funcie de caz i evoluie.
Tratamentul medical este aplicabil tuturor cazurilor, pe toat durata
afeciunii, ct mai devreme posibil i vizeaz cteva obiective:
nlturarea sau diminuarea durerii : antialgice majore; NU morfin (produce spasm
oddian)

Reechilibrarea electrolitic i volemic - abord venos corespunztor i perfuzarea
de soluii cristaloide, coloide, substitueni de snge

Punerea n repaus a pancreasului se realizeaz prin suprimarea oricrui aport pe
cale oral i aspiraie nazo-gastric, ce previne vrsturile i reduce distensia dat de
ileusul paralitic. Alimentaia oral va fi reluat cu pruden numai dup remisiunea
durerilor, normalizarea testelor de laborator i restabilirea toleranei digestive.

Inhibiia farmacodinamic a secreiei pancreatice se face utiliznd somatostatina
sau analogul ei sintetic octreotidul.

Tratamentul antienzimatic este eficient mai ales n formele edematoase de PA, dac
se administrez n doze mari i n primele zile de la debut. Se utilizeaz Trasylol sau
Gordox care au ca dezavantaj preul crescut.
Tratamentul antiinfecios (antibiotic) este necesar deoarece se consider c
orice focar de necroz pancreatic se poate infecta pe parcursul evoluiei bolii.
Antibioticoterapia profilactic sau curativ trebuie s conin ageni
terapeutici cu spectru larg de tipul cefalosporinelor de generaia a III-a,
carbapenemelor sau quinolonelor de ultim generaie.

Alimentaia parenteral prin administrarea de asociaii corespunztoare de
preparate de aminoacizi cu soluii glucozate izotone sau hipertone.

Tratamentul coafectrilor viscerale :
insuficiena respiratorie (oxigenoterapie, mucolitice, antibiotice, asistare
respiratorie),
insuficiena renal (aport lichidian suficient, diuretice, dializ),
insuficiena cardiac (tonicardiace Dopamin).
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical n PA, dac nu se adreseaz
litiazei biliare ca factor etiologic, nu are obiect dect n
momentul constituirii necrozelor pancreatice i
peripancreatice infectate.
Intervenia chirurgical de referin este necrectomia,
ce const din eliminarea focarelor de necroz
pancreatic i peripancreatic, menajnd pancreasul
sntos.

Tratamentul chirurgical al complicaiilor tardive: abcese
pancreatice, pseudochisturi pancreatice
Tratamentul chirurgical
n PA litiazic:
De prim intenie sfincterotomia endoscopic pentru ameliorarea
simptomatologiei
Ulterior tratament etiologic (colecistectomie laparoscopic) dup
remiterea clinic i paraclinic a fenomenelor de pancreatit acut

!!! Stresul operator i anestezic poate agrava o pancreatit acut.

Astfel indicaia operatorie trebuie fcut ct mai trziu posibil
pentru a permite stabilizarea leziunilor pancreatice.
Apendicita acut
Apendicita acut este cea mai frecvent urgen
chirurgical abdominal

Diagnosticul diferenial este dificil, implicnd multe entiti
patologice

Apendicectomia este, de obicei, prima intervenie din viaa
unui chirurg (dar i a unui pacient) i are particulariti
tehnice unice

Preocuparea pentru reducerea numrului apendicectomiilor
inutile este foarte actual

Noiuni de anatomie
Baza apendicelui se situeaz constant la unirea celor 3
tenii cecale, dar vrful poate fi orientat n orice direcie.
Poziia cecului i apendicelui influeneaz simptomatologia i tehnica operatorie
Tabloul clinic
Depinde de:
Vrsta bolnavului (copil, adult, vrstnic)

Poziia anatomic a apendicelui
(retrocecal, subhepatic, mezoceliac,
pelvin)

Forma anatomoclinic (plastron, abces,
peritonit difuz, forma pseudotumoral)
Diagnostic pozitiv
TRIADA DIEULAFOY
DURERE
HIPERESTEZIE
CUTANAT
APRARE
MUSCULAR
+
COMPLEMENTAR
CLINIC
LEUCOCITOZ ECHO/CT
Atitudinea terapeutic
Apendicita acutURGEN CHIRURGICAL

Intervenia chirurgical - apendicectomia
este singurul tratament curativ

Excepia o reprezint plastronul apendicular

Tratamentul conservator (repaus, diet,
antibiotice, antispastice, pung cu ghea)
nu este recomandat; eventuala remisiune
poate fi urmat de recdere sau direct de
complicaii
Tratamentul chirurgical
APENDICECTOMIA
OPEN
LAPAROSCOPIC
NOTES
Natural Orifice Transluminal
Endoscopic Surgery
SILS
Single Incision Laparoscopic Surgery
Tratamentul chirurgical
Tehnica deschis
Clasic - incizie oblic n fosa iliac dreapt
(McBurney)
incizie vertical transrectal Jalaguier
median pubo-ombilical (n formele
complicate)
Apendicectomie anterograd
- retrograd

+/- lavaj, drenaj peritoneal
Tratamentul chirurgical
Tehnica laparoscopic
Indicaii:
Abdomen acut de etiologie incert
(laparoscopie diagnostic apendicectomie)
Sindromul dureros de fos iliac dreapt la femei
tinere
Obezi
Avantaje:
Rol diagnostic i terapeutic
Recuperare rapid
Reducerea durerii postoperatorii i a
traumatismului parietal
Reducerea complicaiilor septice parietale
Estetic