HEMORAGIILE DIGESTIVE

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
.L. Dr. Rzvan Popescu
Def.: Pierderea de snge n lumenul tractului gastro-
intestinal, din orice leziune situat ntre esofagul
superior i unghiul duodeno-jejunal Treitz.

Hematemeza = exteriorizarea prin efort de vrstur de
snge rou, cheaguri sau cu aspect tipic de za de cafea -
hemoglobina este transformat de acidul clorhidric n
hematin (maronie)
Melena = evacuarea de snge modificat prin scaun - ca
pcura- moale, negru, lucios, urt mirositor
Hematochezie = eliminarea de snge proaspt i cheaguri
pe cale rectal. Poate aprea n cazul unei HDS masive, cu
tranzit accelerat
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE
(HDS)
Cauzele HDS
Esofag
varice esofagiene secundare HTP
esofagite
ulcer esofagian
tumori benigne sau maligne
diverticuloza esofagian
sd. Mallory Weiss
Stomac i duoden
Ulcerul gastric/duodenal
Ulceraiile gastrice acute (de stres) arsuri, TCC
Ulcerul peptic dup rezeciii gastrice
Gastrite hemoragice (dup consum AINS/AIS)
Tumori benigne sau maligne
Hernia diafragmatic
Diverticuloza
Carcinomul vaterian
Cauzele HDS

Ulcer gastric sangerare activa
GASTROPATIE PORTAL-HIPERTENSIV
Pancreas
Cancerul pancreatic prin invazia stomacului/duodenului
Pseudochistul pancreatic
Pancreatite acute
Traumatismele cilor biliare hemobilie
Bolile de snge
Leucemii
Policitemia vera
Limfoame
Purpura trombocitopenic idiopatic
Maladii sistemice
Mielomul multiplu
Amiloidoza
Sarcoidoza
ocul
Cauzele HDS
Clasificarea etiologic a HDS
Boala ulceroas 60-65%
HTP 13%
Tumori benigne sau maligne 6%
HDS de cauz rar 11%
HDS de etiologie neprecizat 8%
Diagnosticul trebuie s precizeze:
Confirmarea HDS
Importana i gravitatea HDS
Etiologia HDS
Patologia asociat
Prognosticul


CLINIC
IMAGISTIC
LABORATOR
DIAGNOSTICUL CLINIC

ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL
Anamneza orienteaz diagnosticul
Vrsta
Antecedente de boala ulceroasa
HDS anterioare
Boli cu potenial hemoragic (afec. hematologice)
Consum de alcool gastrite, CH
Ulcer G-D operat
Sindrom de impregnare neoplazic (scdere ponderal,
astenie fizic)
Consum de AINS/AIS, anticoagulante

DIAGNOSTICUL CLINIC
ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL
Examenul tegumentelor i mucoaselor
stelue vasculare, eritem palmar, icter (CH)
peteii, echimoze (diatezele hemoragice)
culoarea galben-pai neoplazii
adenopatii periferice leucemii, limfoame
Examenul abdomenului
hepatosplenomegalie
ascit
mas tumoral epigastric palpabil - cancer
adesea fr modificri care s sugereze patologia
cauzatoare a episodului hemoragic

Examen general
vertij
cefalee
astenie fizic
paloare
palpitaii, tahicardie, hipotensiune, sincop
oc hemoragic

DIAGNOSTICUL CLINIC
ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL
GRAVITATEA HEMORAGIEI
masiv: 20-25% din vol. intravascular
oc hipovolemic

moderat: 10-20% tahicardie,
hipotensiune

minor < 10% fr semne clinice
generale
Stabilirea gravitii HDS
Pierderea de
snge (ml)
% din volumul
intravascular
Tablou clinic

0-500
HDS uoar

0-10

TA si AV normale
Ht > 35%
Hb = 10-12 g/dl
500-1200
HDS medie
10-25

Tahicardie 100b/min, TAs>90mmHg,
indicele de oc (puls/TAs)>1, diurez
normal; Ht = 25-30%; Hb = 8-10 g/dl

1200-1800
HDS mare

25-35

Puls filiform, tahicardie de repaus-
120b/min, TA= 70-90mmHg, indicele de
oc=1-1,5, oligurie, anxietate, agitaie,
transpiraii; Ht< 25%; Hb=5-8g/dl

1800-3000
HDS foarte
grava
35-50

oc hipovolemic - Hipotensiune sever
TA<60mmHg, tahicardie marcat
AV>120/min, oligoanurie, indicele de oc
> 1,5

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Laborator

Teste hematologice: Hb, Ht evaluarea anemiei
posthemoragice, n dinamic
Teste de coagulare: timp de sngerare, timp Quick, timp
Howell, nr. Trombocite, fibrinogen
Teste hepatice: transaminaze, bilirubine, amoniemie au
importan diagnostic i prognostic
Teste renale: efectele insuficinei renale datorate
hipovolemiei, aprecierea riscului anestezico-chirurgical
Cu caracter de urgen imediat sau
amnat n funcie de statusul hemodinamic
Dup echilibrarea volemic a pacientului
De preferat n primele 12-24 de ore

Precizeaz sediul i intensitatea hemoragiei
Dac hemoragia este activ sau s-a oprit
Metod terapeutic

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR (EDS)
Investigaia standard i de elecie n HDS
Factori prognostici endoscopici ai ulcerului
gastro-duodenal hemoragic
Clasificarea Forrest
FI=ulcer cu sngerare activ;

FIIa=ulcer cu vas vizibil;
FIIb=ulcer cu cheag aderent;
FIIc=ulcer cu pat pigmentat;

FIII=ulcer cu baza curat, fr stigmate de
sngerare.

DIAGNOSTIC PARACLINIC
ANGIOGRAFIA
-selectiva: -trunchi celiac
-artera mezenterica superioara
SCINTIGRAFIA - trasori radioactivi
intravasculari
Rx G D
SPLENOPORTOGRAFIA HTP

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU HDS
DIAGNOSTIC POZITIV
RESUSCITARE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC / EDS
TRATAMENT SPECIFIC
MEDICAL
CHIRURGICAL
MSURI OBLIGATORII DE PRIM
INTENIE
Repaus absolut
Asigurarea a cel puin dou linii venoase
Determinarea grupei sangvine i a Rh-ului
Sond de aspiraie nazo-gastric
Oxigenoterapie
Sond urinar
RESUSCITAREA
Reechilibrare volemic, hidro-electrolitic i
acido-bazic

Soluii cristaloide: ser fiziologic, sol. Ringer

Soluie coloide: plasma-expanders (Gelofusine, Voluven, Dextran, albumin)

Transfuzia de snge: snge integral, MER, MT

INDICAII: hemoragii grave de la debut
hemoragii care se repet sub tratament
hemoragii la pacieni anemici/tulb. de coagulare
HEMOSTAZA
Msuri locale:

refrigeraia gastric
administrarea local de vasopresoare
(noradrenalin)
HEMOSTAZA MEDICAMENTOAS
Hemostatice: tonice capilare, vitamina K
VASOPRESINA: vasoconstrictor puternic,
presiunea n circulaia splanhnic i
portal
SOMATOSTATIN: presiunea n
circulaia splanhnic i portal
PROPRANOLOL: presiunea portal
(varice rupte), debitul cardiac
HEMOSTAZA MEDICAMENTOAS
ANTIACIDE
ANTISECRETORII: secreia gastric,
incidena recidivei
PROSTAGLANDINE: efect antisecretor,
citoprotector i amelioreaz circulaia la
nivelul mucoasei gastrice
SUCRALFAT: nivelul prostaglandinelor
HEMOSTAZA PRIN COMPRESIUNE
Sonda Sengstaken-Blakemore
Hemostaza provizorie
Varice esofagiene rupte
Maxim 24 h
HEMOSTAZA ENDOSCOPIC
SCLEROTERAPIE
ALCOOLIZARE
LIGATURI ELASTICE
TERMO I ELECTROCOAGULARE
FOTOCOAGULARE LASER
Coagulare cu plasma Argon n gastrita hemoragic
HEMOSTAZA ANGIOGRAFIC
injectare intraarteriala de vasopresina,
gelfoam

INDICAII:
Sindrom Mallory-Weiss
Gastroduodenit eroziv
Ulcer de stres


HEMOSTAZA CHIRURGICAL
15-20% din cazuri
INDICAII
Hemoragii grave de la debut
Hemoragii care nu rspund la tratament
Imposibilitatea reechilibrrii volemice
Hemoragii care se repet
Legate de teren
Refuzul pacientului de a primi transfuzii
(consideratii religioase)
Contraindicaii:
IC, IP, CH terminal, neoplasme avansate
Factori de prognostic negativ al
pacienilor cu HDS:
vrsta
afeciuni asociate
cauza hemoragiei: neoplasm, varice, etc.
exteriorizarea de snge proaspt
oc sau hipoTA la internare
sngerare activ la endoscopie
sngerri din ulcere > 2cm
sngerare debutat n spital
resangerare
indicaie pentru chirurgie de urgen
HDS DIN VARICE ESOFAGIENE
ATITUDINE TERAPEUTICA
Resuscitare
Somatostatin/Octreotide
Vasopresin sau
Vasopresin+Nitroglicerin
Sond Sengstaken-Blakemore
Tratamentul endoscopic al HDS prin varice
esofagiene rupte

Endoscopie de urgen
Scleroterapie (moruat de sodiu, glucoz
hiperton, alcool, polietilon-glicol,
hystoacril)
Bandare elastic

untul intrahepatic transjugular
(TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
Se realizeaz prin metode radiologice
(arteriografie)
Se creeaz un unt intrahepatic
portosistemic
Se plaseaz un stent metalic expandabil
ntre un ram major al venei porte i o ven
suprahepatic
Se poate tromboza
Tratamentul chirurgical al HDS prin varice
esofagiene rupte
unt portosistemic nonselectiv
unt portosistemic selectiv - splenorenal distal (WARREN)
Proceduri de devascularizare cu sau fr splenectomie, cu
sau fr transseciune esofagian.
Transplant hepatic

Studii randomizate au demonstrat rate de supravietuire
similare si aceeasi eficacitate in prevenirea resangerarii
intre sunturile chirugicale si scleroterapie

Sunt splenorenal Warren
Prognostic
50% din sangerari se opresc spontan
mortalitate 70-80% daca sangerarea
continua
risc de resangerare 60-70%

HDS din ulcerul gastro-duodenal
Atitudine terapeutica
oprirea AINS, CS, terapiei anticoagulante

inhibitori de pompa de protoni
INJECTABIL
Pantoprazol (Controloc)
Esomeprazol (Nexium)

Sucralfat
Refrigeratie gastrica
Tratament endoscopic

Scleroterapie
Termocoagulare
Terapie LASER


Ulcer duodenal hemoragic rezolvat prin scleroterapie endoscopica
Tratament chirurgical

Hemostaza in situ

Rezectii gastrice (ulcere hemoragice vechi,
caloase, penetrante, neoplasme)
Hemoragia digestiv inferioar:
sangerare sub ligamentul lui Treitz

-hematochezie
-rectoragie
-sngerare ocult

Sindrom anemic fr exteriorizare
clinic.
HDI
Mai frecvent la varstnici (>60 ani)
Cel mai adesea autolimitat
Aproximativ 20% din hemoragii
digestive


Cauzele HDI

Diverticuloza colonica 42%

Tumori maligne colorectale 9%

Colita ischemica 9%

Colite acute 5%

Hemoroizi 5%

Hemoragii post polipectomie 4%

Angiodisplazii colonice 3%

Boala Crohn 2%

Altele 10%

Necunoscute 11%

HDI + diaree, febra, scadere ponderala = boala
inflamatorie cronica (colita ulcerativa, boala Crohn)

HDI + dureri rectale la defecatie = fisura anala, hemoroizi
trombozati

-HDI + dureri abdominale = colita ischemica

-HDI + constipatie/diaree = hemoroizi, tumori
benigne/maligne
Diverticuli colonici
COLITA ULCERO-HEMORAGIC
Neoplazii:
Angiodisplazie

Hemoragiile digestive inferioare de
obicei sunt cronice i auto-limitate.
Colonoscopia este primul pas n
diagnosticul HDI.