Ingrijirea pacientilor oncologici cu

complicatii gastro-intestinale
Greata si varsaturile iatrogene sunt frecvente la pacientii cu
chimioterapie, radioterapie sau postoperator;

Pot fi legate de cancer, alte probleme medicale sau alte
medicatii

Lipsa de control a acestora determina:

vizite la spital sau internari neplanificate,
dehiscenta a plagilor sau singerare (postoperator),
cresterea presiunii intracerebrale,
deshidratare,
tulburari hidro-electrolitice,
pneumonii de aspiratie,
afectarea calitatii vietii pacientilor,
refuzul unei chimioterapii sau radioterapii viitoare
Antiemetice

Antagonistii de receptori ai serotoninei (5HT3RA)

Serotonina este secretata de celulele enterocromafine din tractul
gastrointestinal superior, unde este principalul neurotransmitator implicat in
emeza; este implicata in initierea reflexelor de peristaltica si secretorii

2 tipuri de antagonisti ai receptorilor serotoninei ( 5-hydroxytryptamine 3 (5HT3)
selectivi (ondasetron, granisetron, palonosetron)
nonselectivi (olanzapina, mirtazapina)

Cai de administrare: iv, im, po, transdermal

Granisetronul transdermal se aplica cu 24-48 ore inainte de inceperea
chimioterapiei

RA: crestere usoara, tranzitorie a transaminazelor, cefalee (controlabila cu
Paracetamol ), constipatie (dupa mai multe zile de utilizare)

Olanzapina si mirtazapina au T1/2 lung (20-50 si 20-40 ore), si se pot
administra o data/zi; cresc apetitul , amelioreaza somnul si combat depresia
Antagonisti ai receptorilor Neurokinin-1

Aprepitant, antagonist de receptor al neurokininei -1 (NK1 RA) este indicat in
chimioterapiile cu potential emetizant mare.
In asociere cu 5HT3 RA si dexametazona

Corticosteroizii

Dexametazona si mai rar, metilprednisolonul, se utilizeaza singuri sau in
combinatii cu alte antiemetice
In tratamentul paleativ, dexametazona amelioreaza simptomele din cancerul
avansat : greata, varsaturile, anorexia, casexia, depresia, astenia.
RA: - asupra SNC,
- metabolice,
- alterarea statusului imun,
- insomnie,agitatie,
- iritatie gastrica

Metoclopramidul
Antagonist al receptorilor 2 ai dopaminei (D2 RA) si ai receptorilor 5-
HT3
si agonist selectiv pentru receptorii 5-HT4 care stimuleaza motilitatea
tractului gastrointestinal superior (sfincterul esofagian, stomacul si
duodenul)
RA: sedare, ameteli, simptome extrapiramidale (akathesia
(imposibilitatea de a ramine nemiscat), torticolis, diskinesie tardiva
(miscari involuntare ale muschilor fetei), Parkinsonism indus
medicamentos

Antagonisti ai receptorilor Dopaminei
Fenotiazine (proclorperazina, methotrimeprazine, clorpromazina)
Butirofenone (haloperidol, droperidol)

Haloperidol, agent antipsihotic cu activitate antiemetica ; utilizat
pentru greata si varsaturile postoperatorii si in terapia paleativa ;
1-4 mg im/iv

Antagonisti ai receptorilor colinergici muscarinici si ai histaminei

Implicati in greata/varsaturile legate de perturbarile aparatului vestibular
Anticolinegicele si antihistaminicele (scopolamina, glycopyrolate,
prometazina) pot fi folosite in raul de miscare.
Scopolamina poate fi folosita la pacientii cu greata si varsaturi legate de
obstructia gastrointestinala (scad tonusul si peristaltica gastrointestinala si
scad secretiile gastrointestinale)

Agonistii sistemului Cannabinoid

Sistemul endocannabinoid are rol in apetit, greata/varsaturi, si in imunitate
Dronabinol si Nabilone
Sunt folositi la pacientii care nu raspund la alte antiemetice sau ca adjuvante
la alte antiemetice;
Sunt inferiori antagonistilor receptorilor 5-HT3 si antagonistilor receptorilor
neurokinin-1 pentru greata si varsaturile induse de chimioterapia cu potential
emetizant mare/moderat


Adjuvanti folositi ca antiemetice

Benzodiazepinele, reduc anxietatea si simptomele anticipative asociate
chimioterapiei.
Octreotidul scade secretiile gastrointestinale si secundar greata/varsaturile
Gabapentinul, (analog al acidului gamma-aminobutiric) in chimioterapiile cu potential
emetizant mare/moderat (300 mg x2-3 /zi, inceput cu 2 zile inainte de chimioterapie
si continuat 1 saptamina )
Risperidona, antipsihotic care antagonizeaza receptorii dopaminei2 si 5-HT2
1 mg la culcare pentru controlul gretei/varsaturilor refractare sau legate de opioide


Masuri nefarmacologice

Acupresura (sau acupunctura)
Acupresura se face pe punctul pericardium 6 (P6) pe fata interna a antebratului la
aproximativ 3 latimi de deget de incheietura miinii intre flexorul radial si tendonul lung
palmar. Acest punct poate fi stimulat prin presare cu degetele (3-6 min) sau aplicind
o banda (eg, BioBand) care se fixeaza ferm pe P6.

Ghimbir 250 mg - 1 g x 1-4 / zi


Greta si varsaturile induse de chimioterapie

Clasificare:
Acute (apar in primele 24 ore dupa chimioterapie)
Intirziate (apar in ziua a 2-a sau mai tirziu)
Breakthrough (apar cu toate ca s-au administrat antiemetice )
Anticipative (apar inainte de chimioterapie, de obicei la
persoane cu control prost anterior al
simptomatologiei acute sau intirziate)

Factorul major in aparitia gretei/varsaturilor este potentialul emetic al
antineoplazicelor.

Potentialul este stratificat in 4 nivele:
inalt (> 90%),
moderat (30% to 90%),
scazut (10% to 30%),
minim (< 10%)

Inalt
(> 90%)
Moderat
(30% - 90%)
Scazut
(10% - 30%)
Minim
(< 10%)
Carmustine (> 250 mg/m
2
)
Cisplatin
Cyclophosphamide
( 1500 mg/m
2
)
Cyclophosphamide/doxorubicin
Cyclophosphamide/epirubicin
Cytarabine ( 2 G/m
2
)
Dacarbazine
Dactinomycin
Lomustine
Mechlorethamine
Procarbazine (PO)
Streptozocin
Amifostine (> 300 mg/m
2
)
Arsenic trioxide
Azacytidine
Bortezomib
Carboplatin
Carmustine (< 250 mg/m
2
)
Clofarabine
Cyclophosphamide
(< 1500 mg/m
2
)
Cyclophosphamide (PO)
Cytarabine (1-2 G/m
2
)
Daunorubicin
Daunorubicin liposomal
Decitabine
Doxorubicin ( 20 mg/m
2
)
Epirubicin
Etoposide (PO)
Gemtuzumab
Idarubicin
Ifosfamide
Imatinib (PO)
Irinotecan
Melphalan (IV > 50 mg/m
2
)
Methotrexate ( 250 mg/m
2
)
Mitoxantrone (> 12 mg/m
2
)
Oxaliplatin
Temozolomide (PO)
Alemtuzumab
Amifostine (< 300 mg/m
2
)
Capecitabine (PO)
Cetuximab
Cytarabine(100-200 mg/m
2
)
Docetaxel
Doxorubicin (< 20 mg/m
2
)
Doxorubicin liposomal
Etoposide (IV)
Fludarabine
Fluouracil
Gemcitabine
Methotrexate
(50 - 250 mg/m
2
)
Mitomycin
Mitoxantrone (< 12 mg/m
2
)
Paclitaxel
Pegasparaginase
Rituximab
Temsirolimus
Teniposide
Thiotepa
Topotecan
Tretinoin
Vinorelbine
Vorinostat
Asparaginase
Bevacizumab
Bleomycin
Busulfan (PO 4 mg/zi)
Chlorambucil (PO)
Cladribine
Dasatinib
Erlotinib (PO)
Fludarabine
Hydroxyurea
Interferon-, -, -
Lenalidomide (PO)
Melphalan (PO)
Mercaptopurine (PO)
Mesna
Methotrexate
(PO/IV < 50 mg/m
2
)
Pentostatin
Sorafenib (PO)
Sunitinib
Thalidomide
Thioguanine
Vinblastine
Vincristine
Principii ale ghidurilor de terapii antiemetice in chimio/radioterapie

Prevenire
Factori de risc
4 zile cu chimioterapie moderata/ inalt emetogena
Pacienti cu > 10% risc necesita profilaxie pe toata perioada acuta sau
intirziata
5HT
3
antiemetice Eficienta egala pentru administrarea orala sau iv
Doze
Utilizati cea mai mica doza efectiva de antiemetice inainte de
chimioterapie sau radioterapie
Selectia agentilor
Trebuie facuta in functie de riscul emetic al terapiei si de factorii
individuali ai pacientului
Alte cauze posibile
ale gretei si varsaturilor
Obstructie partiala /completa intestinala
Metastaze cerebrale
Sindrom vestibular
Tulburari electrolitice (hipercalcemie, hiperglicemie, hiponatremia)
Uremia
Alte droguri (opioide, antibiotice)
Gastropareza (cancer, chimioterapie, diabet)
Psihofiziologice (anxietate, greata /varsaturi anticipative)
Greata/varsaturile induse de radioterapie

Apar la 40% din pacientii cu radioterapie (RT)
Forma acuta la 2 ore dupa tratament (posibil si mai repede)
Este cea mai severa in ziua tratamentului, dar poate persista 2-3
zile
Riscul depinde de:
- locul si volumul iradiat,
- doza,
- organele expuse la radiatii,
- factorii de risc individuali

Antagonistii receptorilor 5HT3 sunt superiori Metoclopramidului
Se pot asocia cu Dexametasona 4mg/zi in primele 5 zile de
radioterapie, fara toxicitate aditionala


Nivel de risc Locul iradiat Ghid antiemetic
Inalt (> 90%)
Iradiere totala
Iradiere hemicorp superior
Profilaxie cu 5HT3 RA
plus dexametasone
inainte de fiecare
sedinta si pentru inca
cel putin 26 ore
Moderat (60% - 90%)
Abdomen superior
Hemicorp inferior
Profilaxie cu 5HT3 RA
inainte de fiecare
sedinta
Scazut (30% - 59%)
Regiune toracica inferioara ,
pelvis
Craniu ,craniospinal
Profilaxie inainte de fiecare
sedinta sau la nevoie
5HT3 RA
Minim (< 29%) Cap si git, extremitati, craniu, san La nevoie D2RA/ 5HT3 RA
Greata si varsaturile postoperatorii
Apar precoce sau tardiv.

Pacienti cu risc mare: femei, nefumatori, cu migrene, cu rau de miscare sau
cu un episod similar postoperator
Alti factori care cresc riscul: anestezicul utilizat (oxid nitric, agenti volatili,
opioizi intraoperatori), durata lunga a
interventiei, tipul interventiei (abdominala,
ginecologica majora, san, neurologica)

Cresc riscul de complicatii postoperatorii, prelungesc spitalizarea.

Risc scazut (< 1 factor de risc) - nu se indica profilaxie
Risc moderat (2 factori de risc) 1 antiemetic (Dexametazona/5HT3RA/
Droperidol/ Metoclopramid)
Risc mare (>3 factori de risc) combinatii de antiemetice

Scopolamina transdermal 1.5 mg + Ondasetron iv 4 mg (pt manifestarile
precoce)
Ondasetron po 8 mg, prochlorperazina rectal 25 mg, sau prometazina 25 mg
(pt manifestarile tardive)
Greta si varsaturile din stadiile progresive/avansate de cancer

Greata cronica (durata>2 saptamini fara o cauza identificata sau reversibila)
este mai frecventa decit varsaturile in stadiile avansate de cancer ;
apar la 40-90% din pacienti

Cauzele gretei:
afectarea motilitatii gastrice,
hepatomegalie,
constipatie,
opioide,
cresterea presiunii intracerebrale, obstructie intestinala

Selectarea antiemeticelor in functie de cauza probabila si administrarea lor
pe calea cea mai practica, confortabila si neinvaziva

Alegere initiala:
Gastropareza: Metoclopramid
Opioide: antagonist de receptor 2 al dopaminei (clorp
Presiune intracerebrala crescuta: Dexametazona

Diareea

La 50% to 80% din pacientii cu RT pelvina, CT sau terapii tintite

Consecinte:
deshidratare,
tulburari electrolitice,
insuficienta renala,
hemoragii intestinale,
infectii, sepsis,
malnutritie

Poate interfera cu planul terapeutic, poate influenta prognosticul
pacientului (inclusiv cel vital)

Diaree = cresterea numarului de scaune si a continutului lor
lichidian
( 3 scaune /zi, > 300 cc / episod, > 70% apa, greutate > 250 g)


Disease- and Treatment-Related Causative Factors Associated With Diarrhea in Patients
With Cancer
Disease-Related Factors Examples Treatment-Related Factors Examples
Gastrointestinal tract tumors
Cancers of the small and large
intestines, pancreas,
hepatobiliary
Cytotoxic chemotherapeutic
agents
Fluoropyrimidines,
topoisomerases,
taxanes, platinum
analogues
Neuroendocrine conditions
Carcinoid, Zollinger-Ellison
syndrome, medullary
thyroid carcinoma, GIST,
diabetes, hyperthyroidism
Targeted antineoplastic
therapies
Epidermal growth factor
inhibitors, multitarget and
protein tyrosine kinase
inhibitors, proteasome
inhibitors
Inflammatory bowel diseases
Diverticulitis, irritable bowel
syndrome, ulcerative
colitis, Crohns disease
Stem-cell transplantation Graft-versus-host disease
Infectious organisms
(bacterial, viral)
Neutropenic enterocolitis
Clostridium difficile,
Clostridium perfringens,
Bacillus cereus,
cryptosporidium, Giardia
lamblia, salmonella,
shigella, Campylobacter,
rotavirus, notovirus
Radiation therapy
Abdomino-pelvic, lumbosacral
radiation fields;
radiation enteritis
Disease-Related Factors Examples Treatment-Related Factors Examples
Mechanical complications

Intestinal obstruction, fecal
impaction

Abdominal surgery

Gastric, small, or large intestine
resections; dumping syndrome,
malabsorption

Genetic abnormalities
affecting drug
distribution or
metabolism
UGT1A1 polymorphism
affecting glucuronidation
of irinotecan-produced
SN-38
Dihydropyrimidine
dehydrogenase
deficiency
Supportive pharmaceuticals
Antibiotics (penicillamines,
cephalosporins, fluoroquinolones,
specific macrolides)
Antacids (magnesium containing)
Analgesics (nonsteroidal anti-
inflammatory agents; eg, naproxen),
opioid antagonists/withdrawal)
Anticoagulants
Antiemetics (selected; eg,
metoclopramide)
Anticoagulants
Antihypertensives (beta blockers,
propranolol)
Cholinergics
Caffeine
Laxative therapy
SSRIs paroxetine
Sorbitol
Enteral feeding formula osmalality
and rate of administration
Diet and food sensitivities
Dairy, gluten, and sugar
products; high osmolar
dietary supplements;
diets high in fiber content
Malnutrition/
hypoalbuminemia
Malabsorption syndromes
Tipuri de diaree
Diaree osmotica (expunere la preparate hiperosmolare
neabsorbabile sorbitol, lactuloza, magneziu, solutii de
nutritie enterala, singe)

Diaree prin malabsorbtie : deficiente enzimatice (intoleranta
la lactoza, insuficienta pancreatica), rezectie intestinala,
mucozita, inflamatie

Diaree prin dismotilitate (peristaltica); accelerarea
peristalticii creste volumul si scade absorbtia apei;
intirzierea peristalticii favorizeaza cresterea bacteriana

Diareea exudativa sau inflamatorie (infectii, iradiere)

Diareea secretorie hipersecretie intestinala (tumori
endocrine -VIP, gastrinom, insulinom) , microorganisme
producatoare de enterotoxine
Chimioterapice ce pot induce diaree
Fluoropyrimidines - 5-fluorouracil
Capecitabine
Inhibitori de topoisomerase - Irinotecan
Taxanes - Docetaxel
Inhibitori de tirozinkinaza - Erlotinib, Sorafenib
Sunitinib, Imatinib
Inhibitori mTOR - Everolimus
Inhibitori de Proteasome - Bortezomib
Clinica

Diaree acuta sau cronica, usoara severa

Diareea indusa de chimioterapie se prezinta cu scaune
apoase sau semisolide

Debut precoce ex: Irinotecanul da diaree in timpul
tratamentului /in primele 24 ore dupa administrare
Debut tardiv dupa 5-11 zile
Bortezomibul da diaree in primele 12-18 ore dupa
administrare , dureaza 1-2 zile
Fluoropirimidinele dau diaree la 24-96 ore de la
administrare, se mentine mai mult timp


Diareea indusa de radioterapie
Se prezinta cu numar mare de scaune (>6/zi);
Volumul este variabil (uzual <1 litru/zi)

Debutul este variabil :
precoce (in ore dupa tratamentul initial),
in timpul tratamentului (2-3 saptamini)
tardiv (luni/ani dupa terminarea tratamentului)

Dozele >45 Gy pot afecta intestinul subtire diaree severa
refractara la masurile dietetice si farmacologice

Consecinte ale diareei acute:
Anemie,
Hipoalbuminemie (pierdere de proteine si singe,
anorexie, greata, varsaturi, dureri
abdominale, tenesme)
Instruirea pacientilor
Descrieti debutul si durata potentiala a factorului etiologic
Monitorizati numarul de scaune /zi/ ora
Masurati volumul scaunelor lichide
Identificati simptomele asociate : durere, febra, singerare
Determinati prezenta si gradul afectarii perianale sau
peristomale
Detailati masurile de autoingrijire
Simptom Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
Diaree < 4 scaune/zi
4-6 scaune/zi
Fluide iv indicate
< 24 ore

7 scaune/zi
Incontinenta
Fluide iv 24 ore
spitalizare

Complicatii
amenintatoare
de viata
(ex: colaps
hemodinamic)
Deshidratare
Cresterea lichidelor
po
Mucoase uscate
Scaderea turgorului
cutanat
Fluide iv indicate
< 24 ore
Fluide iv indicate
24 ore
Complicatii
amenintatoare
de viata
(ex: colaps
hemodinamic)

Analiza scaunului cauze infectioase (singe, leucocite,
bacterii , paraziti)

Hemograma diferentierea diaree infectioasa/neinfectioasa
- determinarea severitatii pierderii de singe

Chimie : anomalii electrolitice,
deshidratare (uree, creatinina),
malnutritie proteino-calorica (hipoalbuminemie)

Examinare Rx, examinare endoscopica, biopsie - in diarei
refractare la antidiareice
Tratamentul farmacologic al diareei

Managementul depinde de etiologie, severitate, complicatii

Opiozi sintetici: Loperamide si Diphenoxilate diarei usoare/moderate
Loperamide 4mg, urmate de 2 mg la fiecare 4 ore sau dupa fiecare
scaun diareic ; 2 mg la fiecare 2 ore timp de 24 ore daca diareea nu
s-a rezolvat in primele 12- 24 ore sau in diarei moderate/severe

Linia a2a de tratament Octreotide (derivat sintetic de somatostatina)
100-150 g x3/zi sau 25-50 g/ora iv - in diarei refractare la
Loperamide

Probiotice in prevenirea /managementul diareei asociate cu
antibioticele, diareile infectioase (C difficile) sau in diarei induse de
radioterapie

Masuri dietetice, rehidratare orala, antibiotice oral

Diarei complicate : spitalizare, hidratare parenterala, antibiotice,
Octreotide
Masuri nefarmacologice

Reechilibrare hidro-electrolitica

Rehidratarea orala la pacientii cu toleranta orala
Pacientii cu semne de obstructie sau care nu
tolereaza aport mare hidro-electrolitic vor necesita
aport parenteral
Masuri dietetice
Mese in cantitati mici si repetate:

Saraca in reziduri/ fibre alimentare (evita vegetale crude, legume
uscate, cereale, grasimi, carne grasa sau prajita, fructe, nuci)

Saraca sau fara lactoza (fara lapte, brinza, iaurt, unt, inghetata)

Saraca in grasimi (fara uleiuri sau alimente prajite)

Fara iritanti intestinali (cafea, ceai, alcool, ciocolata, muraturi,
condimente)

Cu continut mare de lichide hiperosmolare (sucuri dulci de fructe)
Alimente care cresc consistenta scaunului ( orez, banane,
morcovi, mere)



Scaunele apoase contin acizi care pot irita pielea perianala,
peristomala, din regiunea coapselor
Pot apare iritatii si excoriatii
Aplicatii locale de produse cu rol de bariera (ex:oxid de zinc)
Spalare dupa fiecare expunere si uscare locala (expunere la
aer daca este posibil)