Incidenta si caracteristicile durerii la

pacientii oncologici.
Terapia durerii.

la 30% din pacientii cu cancer la diagnostic,
la 60% din pacientii cu cancer ce sunt tratati,
la 33% din pacienti dupa tratament
la 75% din pacientii in stadii avansate


Clasificarea se bazeaza pe:

durata: acuta (intermitenta), cronica (continua), acutizata (pe
fond de durere cronica)
fiziopatologie:
- nociceptiva (determinata de afectarea tisulara sau inflamatie)
- neuropatica (determinata de afectarea nervoasa/boala)
localizare: somatica sau viscerala

Durerea
Cauze ale durerii la pacientii cu cancer
Cauze ale durerii Prevalenta Cauze specifice si exemple
Legate direct de
tumora
75% - 80%
Cresterea tumorii
Invazia tumorala
Metastaze
Patologie tumorala
secundara
Afectare de tesut moale,
inflamatie
Afectare nervoasa
Metastaze osoase,
fracturi patologice
Cresterea presiunii
intracraniene
Legate de
tratament
15% - 19%

Interventii pentru
diagnostic
Biopsie
Interventii terapeutice
Chimioterapie
Iradiere
Tratament chirurgical
Legate de
alte simptome
ale cancerului

5% - 10%

Limfedem, constipatie, spasme musculare, infectii,
anxietate
Legate de
boli preexistente
Durere cronica (noncancer) ; ex: dureri vertebrale,
artrite, neuropatie diabetica etc
Ameliorare inadecvata a durerii
Cauze:

Personal medical: lipsa educatiei si trainingului, idei
preconcepute despre opioide, retinere in a prescrie
analgezice

Pacienti si familii: frica de opioide si efectele lor adverse,
inhibitii socioculturale, noncomplianta, retinere de a raporta
durerea, motive financiare

Sistem medical: masuri restrictive de prescriere a opioidelor,
rambursare inadecvata, lipsa coordonarii tratamentului
Evaluarea durerii neoplazice

Istorie detaliata a durerii, examen fizic, evaluare diagnostica,
istorie a comorbiditatilor

Durerea poate fi determinata de:
cancer,
tratament (ex: durere cicatriciala cronica postoperatorie,
stomatita dupa chimioterapie),
starea pacientului (constipatie, escare),
alta cauza fara legatura cu cancerul

Selectarea tratamentelor antialgice variaza in functie de:
etiologie, tinta tratamentului la acel pacient, speranta de viata
si variantele avute la dispozitie
Durerea abordare multidisciplinara
Educarea pacientilor si a familiilor cu privire la metodele
avute la dispozitie este esentiala pentru un control bun al
durerii


Metode de ameliorare a durerii :

Modificarea surselor durerii
Modificarea perceptiei durerii
Modularea transmiterii durerii la SNC
Blocarea transmiterii durerii la nivelul SNC



Scara de tratament analgezic (WHO )
Step: nivelul durerii Tratament
1: durere usoara
Nonopioide: acetaminophen,
Antiinflamatoare nesteroidiene, adjuvante (anticonvulsante,
antidepresive)
2: durere moderata
Opioide usoare: codeina, hydrocodone, oxycodone, tramadol,
adjuvante nonopioide
3: durere severa
Opioide puternice: morphina, oxycodone, methadona,
hydromorphone, fentanyl, adjuvante nonopioide
Durere refractara
Opioide sistemice, iradiere, terapii neuroablative
(blocare nervoasa, neuroliza, ablatie cu radiofrecventa),
neuromodulare (pompa implantabila, stimulare medulara),
terapii chirurgicale
Principii ale administrarii analgezicelor
The right drug in the right dose at the right time

Administrarea orala este preferata cind este posibila
Se prefera administrarea la ore fixe fata de
administrarea la nevoie
Se selecteaza analgezicele in functie de intensitatea
durerii
Se alege doza pentru fiecare pacient in functie de
raspunsul la tratament
Se reajusteaza tratamentul de cite ori este nevoie

Nonopioidele in tratamentul durerii din cancer

Acetaminophen (paracetamol)
Bine tolerat
Maxim 4 000 mg/zi
Hepatotoxicitate
De obicei in asociere cu opioide (creste analgezia, reduce necesarul
de opioide si RA ale acestora)

AINS = antiinflamatoare, antipiretice, analgezice
Utilizate singure sau + opioide
Utile in ameliorarea durerii inflamatorii (durere osoasa sau inflamatia
tesuturilor moi)

AINS includ:
Salicilati: aspirin, salsalate
Acizi arylpropionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen
Acizi arylacetic: indometacin, sulindac, diclofenac,
Anthranilati: acid mefenamic , acizi enolic (meloxicam, piroxicam)
Inhibitori de Cyclooxygenaza-2 : celecoxib

Opioidele in managementul durerii din cancer

Clasificare (in functie de afinitatea pentru receptori) :

agonisti puri (morphina, oxycodone, hydromorphone,
methadona, etc.)
agonisti partiali (buprenorphine)
agonisti-antagonisti (nalbuphine, pentazocine)

Numai agonistii puri sunt recomandati pentru controlul durerii
severe din cancer (eficienta mare si putine RA)
Toate opioidele se metabolizeaza hepatic
Cai de administrare: orala, intravenoasa, rectala, intranazala,
epidurala, intratecala, subcutanata, topica, transdermala,
mucoasa transorala
Administrarea orala este de preferat (cind este posibila)
Durata de actiune: scurta, intermediara, lunga

Caracteristici ale opioidelor

Opioid Formule Farmacocinetica
Codeina



Hydrocodone (in combinatie cu
acetaminophen / ibuprofen)

Morfina


Oxycodone
Hydromorphone
6-7 x potenta morfinei
Oxymorphone,
10 x in IV and 3 x potenta PO
fata de morfina

Fentanyl
80-100 x mai potent decit
morfina

PO



PO


PO (IR and SR), PR,
topical, IN, IV, epidural, IT

PO (IR and SR)
PO , IV, IT, epidural

PO (IR and SR), PR, IV



IV, IT, epidural, TDS,
transmucosal, bucal PO,
PR, IV



Fara efect direct analgezic
Metabolit: morfina, cu efect
analgezic
Excretie: renala
Metabolit:hydromorphone
Excretie: renala


Excretie: renala

Metabolit: oxymorphone
Excretie: renala

Excretie: renala
Excretie: renala inactive



Excretie: enterala
Doza se ajusteaza in
insuficienta renala


Doza se ajusteaza in
insuficienta renala

Doza se ajusteaza in
insuficienta renala

Doza se ajusteaza in
insuficienta renala


Doza se ajusteaza in
insuficienta renala


TDS: 3-6 zile
Clearance-ul nu este afectat
de functia renala
Da mai rar constipatie la adm
transdermala
Methadona PO, PR, IV 80- 95% biodisponibilitate orala
Metaboliti: inactivi
Excretie: enterala, renala
Eliminare t/2 = pina la130 ore
Analgezic t1/2 = 4-6 ore
Toxicitate redusa
Prelungire de interval QT si
torsada de virfuri
Clearance-ul nu este afectat
de functia renala
Tramadolul = opioid sintetic cu efect slab agonist pe mu-receptor

Metabolizat hepatic
Excretie renala
Reducere de doze in insuficienta renala sau hepatica
Nu se asociaza cu antidepresive
Creste riscul de convulsii
Doza maxima 400 mg/zi (divizata)
Efect analgezic modest
Indicat in durerea usoara/moderata

Opioide echivalente de doze
Drog T1/2, ore
Doza administrata
parenteral
(Echivalent la Morfina
10 mg doza unica)
Doza administrata oral
(Echivalent la Morfina
10 mg doza unica)
Morfina 2-4 10 mg 30 (20-60) mg
Codeina 3 120 mg 200 mg
Fentanyl 4 100 mcg N/A
Hydrocodone 4 N/A 30-40 mg
Hydromorphone 3 2 mg 10 mg
Meperidine 3 100 mg 300 mg
Methadona 30 10 mg 10-20 mg
Oxycodone 3 N/A 20-30 mg
Oxymorphone 3 1 mg 10 mg
Propoxyphene 14 N/A 400 mg
Tramadol 6
Maxim 50-100 mg/doza si 400 mg/zi datorita riscului de
convulsii
Rotatia opioidelor optimizeaza efectul si reduce RA.

Motive:
toleranta analgezica,
analgezie inadecvata in ciuda ajustarii dozei,
functie renala afectata,
RA ale opioidelor,
schimbarea statusului pacientului (nu poate lua medicatie orala,
scaderea compliantei)

Toleranta la opioide (reducerea eficientei analgezice) se dezvolta dupa
utilizare indelungata

Cross- toleranta este incompleta

RA difera in functie de preparat

Opioidul nou se incepe cu o doza echivalenta cu 50% fata de a celui
anterior, cu ajustare ulterioara daca va fi necesar
Reactie adversa Alti factori care participa
Strategii de management
Greata /
varsaturi
Constipatie, perturbari electrolitice,
obstructie intestinala,
presiune intracraniana crescuta, alte
medicatii
Toleranta se dezvolta lent
Nu necesita profilaxie de rutina, se pot
administra antiemetice in cazuri cunoscute
Rotatia opioidelor
Simptomatice ondansetron, metoclopramid
Constipatie
Imobilizare,
Perturbari electrolitice,
aport scazut de lichide,
motilitate gastrointestinala scazuta
Nu se dezvolta toleranta
Mobilizare
Laxative profilactic
Regim (fibre, mai multe lichide)
Lactuloza
Agenti stimulatori: bisacodyl, senna
Agenti prokinetici: metoclopramid
Rotatia opioidelor
Sedare
Alte medicamente : benzodiazepine,
sedative;
perturbari electrolitice;
boli ale SNC
Se dezvolta toleranta
Reducerea dozei
Stabilirea corecta a etiologiei
Rotatia opioidelor
Schimbarea caii de administrare:
intravenoasa, intratecala
Psihostimulente: methylphenidate,
dextroamphetamine
Reactii adverse ale opioidelor
Reactii adverse ale opioidelor
Delirium
Alte medicatii,
perturbari electrolitice,
infectii,
deshidratare,
boli ale SNC
Reducerea dozei de opioid
Rotatia opioidelor
Corectarea factorului etiologic cunoscut
Simptomatice: haloperidol, midazolam,
lorazepam
Mioclonii
Pertubari electrolitice,
boli ale SNC
Reducerea dozei de opioid
Rotatia opioidului
Benzodiazepine: clonazepam, lorazepam
Prurit
Reducerea dozei de opioid
Rotatia opioidului
Diphenhydramine
Depresie
respiratorie
Naloxone
Reducerea dozei de opioid
Toleranta se dezvolta de obicei
Sindromul de
toxicitate opioida
(mioclonii,
hiperalgezie,
alterarea statusului
mental )
Risc crescut de afectarea renala
si deshidratare
Rotatia opioidului
Reducerea dozei de opioid
Schimbarea caii de administrare
Intrerupere temporara a opioidului
(in cazuri refractare)
RA ale opioidelor pot fi anticipate si pot fi tratate.

Greata si varsaturile sunt obisnuite in primele zile
dupa initierea tratamentului cu opioide.
Se administreaza un antiemetic (Metoclopramid,
Ondasetron) in prima saptamina sau un narcotic.

Toleranta la opioide = scaderea eficacitatii opioidelor dupa
administrare pe termen lung

Dependenta la opioide = adaptare pe termen lung, se
prezinta cu agravarea simptomelor la scaderea rapida a
dozelor de opioid; reducerea simptomelor poate fi prevenita
prin reducerea lenta a dozelor

Obisnuinta cu opioide: constringere de folosire a opioidului
cu tot raul determinat de folosirea acestora: pacienti cu
dorinta necontrolata de utilizare continua a opioidelor

Toleranta si dependenta se asociaza cu utilizarea pe termen
lung.

Dependenta este rara (exceptie la persoane cu abuz de
droguri anterior).

Adjuvante

Cresterea eficacitatii opioidelor, reducerea dozei de opioid si tratarea simptomelor
asociate care exacerbeaza durerea (insomnie, depresie, anxietate)

Antidepresive triciclice (amitriptilina, doxepin, nortriptilina), antidepresive noi
(venlafaxine, duloxetine) in durerea neuropata
Anticonvulsivante (Gabapentin, pregabalin, oxcarbazepine) in durerea neuropata

Corticosteroizi favorizeaza analgezia, previn greata, amelioreaza calitatea vietii;
in durerea datorata metastazelor osoase, compresia maduvei, infiltrarea sau
compresia nervilor, limfedem, neuritis postiradiere, cefalee asociata cu cresterea
presiunii intracerebrale
Dexametazona este de ales (putine tulburari minerale)

Antagonistii de N-methyl-D aspartate (NMDA) in durerea nociceptiva (afectare de
tesuturi/inflamatie) si in durerea neuropata
Ketamina in doze mici in durerea refractara ; risc de delirium, sedare si depresie
respiratorie

Relaxante musculare: Baclofen, Diazepam, lidocaina topic pentru durerea datorata
ulceratiilor mucoase si tegumentare sau iv/sc pentru durerea neuropatica netratabila ,
patch 12 ore/zi ,

Bifosfonati durere osoasa
Methylphenidate si dextroamfetamine combaterea efectelor sedative ale opioidelor

Tehnici interventionale in durerea neoplazica

Tehnici de blocare nervoasa: anestezice locale si/sau steroizi

Tehnici neuroablative :
neuroliza cu substante chimice,
ablatie cu radiofrecventa - structuri nervoase (gg trigeminal, lantul
simpatic toracic/lombar, nervii splanchnici) sau ablatia unor tumori
localizate (hepatice,osoase),
metode chirurgicale bazate pe intreruperea transmiterii durerii ; limitate la
durerea netratabila la pacienti cu speranta redusa de viata (au multe RA)

Blocada neurolitica utilizeaza fenol 6/12% sau alcool 50/100% pentru a
produce degenerare neuronala.
Injectari neurolitice (ex in plexul celiac pentru durerea din abdomenul
superior neoplasm pancreatic - sau hipogastrica pentru durerea
abdominala inferioara sau pelvina) pentru blocare ganglionara viscerala
Ablatia pituitara pe cale transnazala (rar folosita in tumorile hormon-
sensibile)

Analgezice spinale

Administrare epidurala sau intratecala (subarahnoidiana) de
analgezice (ex:opioide, anestezice locale) singure sau in combinatii

Opioide (morfina, hydromorphone, fentanyl, meperidine)
Doze echivalente epidural:intratecal = 10:1;
intravenos:intratecal = 100:1.
(morfina 1 mg/zi intratecal are efect similar analgezic cu 100 mg/zi
iv)
RA: sedare, greata, varsaturi, constipatie, mioclonii, depresie
respiratorie, prurit, retentie de urina, edeme, complicatii ale
cateterelor (malfunctie, infectii, hematom, mielita transversa)

Anestezice locale (bupivacaine, clonidina,ziconotide) asociate cu
opioide

Analgezice neuromodulatorii nefarmacologice - Implantare de
stimulatori medulari in durerea neuropatica
(neuropatia indusa de chimioterapie, neuritis postiradiere)
Tehnici chirurgicale
Cordotomie, cingulotomie, rizotomie dorsala in durerea
refractara in stadiile terminale

Cresterea vertebrala
in fracturi vertebrale cu compresiune (se injecteaza
ciment in corpii vertebrali cu un ac percutanat pentru a
stabiliza fracturile vertebrale si a ameliora durerea)


Masuri nefarmacologice in tratamentul durerii

Terapie fizica: tratamente tintite, ameliorarea posturii si
pozitiei corpului (controleaza durerea musculoscheletala si
mentine/amelioreaza functiile fizice)

Alte metode: masaj, aplicatii locale reci (reduce conducerea
nervoasa, spasmul muscular, inflamatia, edemul) / calde
(durere osoasa sau articulara, relaxare musculara),
stimulare electrica transcutanata nervoasa

Terapie comportamentala pentru controlul durerii cronice
(hipnoza, tehnici de relaxare- meditatie)

Terapii complementare sau alternative: acupunctura,
acupresura, fitoterapie
Alegeri in terapia durerii

Durerea osoasa prin invazie tumorala sau metastaze osoase :

AINS +
opioide +
Bifosfonati (reduc resorbtia osoasa)
acid zoledronic, pamidronate, ibandronate;
RA - tulburari gastrointestinale , osteonecroza de mandibula

Strontium-89 and Samarium-153 afinitate pentru metastaze;
produc iradiere locala; toxicitate hematologica mare

Iradiere externa

Ablatie locala a leziunii osoase cu radiofrecventa

Durerea neuropata poate fi refractara la opioide si necesita terapii
adjuvante (antidepresive, anticonvulsivante)
Rareori necesita analgezice cu administrare intratecala.

Durerea neuropata - cauze:

Invazie directa la nivelul nervilor/plexurilor (sdr Pancoast cu invazia
plexului brahial)
Neuropatie indusa de cancer = sindrom paraneoplazic
Unele chimioterapice (cisplatin, vincristina, vinblastina, cytarabina,
thalidomida) induc neuropatie in 30- 70% din cazuri :
parestezii dureroase, deficite senzitive si motorii, semne de disfunctie
autonoma (hTA ortostatica, disfunctie urinara)
Prevenire neuroprotectoare: vitamina E, Ca-Mg, amifostine,
glutation, glutamina, N-acetylcysteina, venlafaxine
Tratament simptomatic: gabapentin, pregabalin si/sau antidepresive
(amitriptilina, nortriptilina)
Neuritis postiradiere; dupa iradiere externa, dependenta de doza;
parestezii, deficite motorii; apare dupa citeva saptamini; tratament cu
medicatie antidurere neuropata (antidepresive, anticonvulsivante)

La 50% din pacienti exista o crestere brusca si tranzitorie a
intensitatii durerii fata de nivelul de baza breakthrough pain.

Tipuri :
Esecul dozei (End-of-dose failure): analgezice in limite
terapeutice
(se ajusteaza dozele, se creste frecventa administrarilor
opioide cu actiune lunga)
Durere incidentala: cresterea intensitatii este legata de un
incident datorat activitatii cu toate ca exista un nivel
terapeutic al analgezicului
(ex: tuse la pacient cu metastaze osoase)
Durere spontana idiopatica: nu se cunoaste factorul
precipitant

Se utilizeaza opioide cu actiune rapida


Complianta este esentiala pentru succesul terapiei.

Factori ce determina noncomplianta:

Afectarea functiei cognitive
Comorbiditati: tulburari psihice, intoleranta orala
Abuzul de substante analgezice
(metode de combatere: un prescriptor, un opioid cu
actiune lunga, ghiduri scrise , teste toxicologice
urina/singe, optimizarea utilizarii analgezicelor adjuvante)

Starile terminale de cancer asociaza delirium, dispnee,
varsaturi, acumulare de secretii in tractul respirator, durere
netratabila.

Sedare terminala la pacienti neresuscitabili - daca alte
tratamente au esuat
midazolam (0,5-2 mg/ora),
diazepam (1-2 mg iv la 1-2 ore),
thiopental (0,5 mg/kg urmata de 0,25-0,5 mg/kg/ora iv),
haloperidol (1-4 mg iv la 1-2 ore).

Este inacceptabil ca pacientii cu cancer sa sufere de durere
necontrolata

Modalitatile de tratament trebuie utilizate precoce si agresiv
si adaptate fiecarui pacient
Practicienii trebuie sa anticipeze si sa managerieze efectele
adverse ale analgezicelor