Ateroscleroza

Ateroscleroza (din greaca "atera paie tocate, suc de fructe si "sclerosis tare) boala
cronica a arterelor de tip muscular si elastic aparute in urma debalansarii metabolismului lipidic.
Este insotita de acumularea colesterolului si a unor fractii lipoproteice in intima vaselor.
Depunerea se formeaza sub forma de placi ateromatoase. Expansiunea ulterioara in acestea a
tesutului conunctiv si calcificarea peretelui vasului duc la deformarea si ingustarea lumenului
vasului, uneori pina la obliterare.
!atogeneza
!atogeneza aterosclerozei se numeste aterogeneza. Ea apare in citeva etape. Dezvoltarea
leziunilor aterosclerotice reprezinta totalitatea proceselor de infiltrare in intima si iesirea din ea a
lipoproteinelor si leucocitelor, proliferarii si mortii celulare, formarea si rearanarea matricii
intercelulare, de asemenea concresterea vaselor si calcificarea. Aceste procese sunt diriate
prin diferite semnale, deseori in diferite sensuri. "e acumuleaza tot mai multe date cu privire la
complicata legatura patologica dintre scimbarile functiilor celulelor peretelui vaselor si migrarea
in ea a leucocitelor si factorilor de risc a aterosclerozei
Acumularea si modificarea lipoproteinelor
#n norma intima vaselor e tapetata de un rind de celule endoteliale sub care se gasesc celule
musculare netede cufundate in substanta intercelulara.
!rima trepta in aparitia atrosclerozei sunt asa numitele pete de lipide. Aparitia lor este legata de
depozitarea locala a lipoproteinelor in intima. !roprietati aterogene nu poseda toate
lipoproteidele dar numai $D$ si %$D$. $a inceput ele se acumuleaza in intima, prioritar, din
contul legaturii cu componentele substantei intercelulare proteoglicanii. #n locul de formare a
petelor de lipide un mare rol il oaca predominarea &eparinsulfatilor asupra altor
glicozaminoglicani 'eratinsulfatilor si condratinsulfatilor. #n intima lipoproteidele, in special cele
legate de proteoglicani, pot intra in reactii c&imice. (olul principal il oaca doua) oxidarea si
glicozilarea monooxidativa.#n intima spre deosebire de plasma, sunt putini antioxidanti. "e
formeaza un amestec de $D$ oxidate, unde se oxideaza atit lipidele cit s&i proteinele. $a
oxidarea lipidelor se formeaza peroxide de &idrogenooxisteroli, lizofosfolipide si alde&ide (la
peroxidarea acizilor grasi). *xidarea apoproteinelor induce ruperea legaturilor peptidice
aminoacizilor si formarea legaturilor laterale dintre lanturile de aminoacizi (de obicei
aminogrupele + ale lizinei cu produsele dezintegrarilor A,, -.&idroxinonenalem si dialde&ida
malonilica). /iperglicemia indelungata in diabetul za&arat, favorizeaza glicozilarea
nefermentativa a apoproteinelor si proteinelor proprii intimei care de asemenea altereaza functia
lor si favorizeaza aterogeneza.
0igrarea leucocitelor si formarea celulelor spumoase

0igrarea leucocitelor in special a monocitelor si limfocitelor al doilea nivel in dezvoltarea
petelor de lipide. 0igrarea lor in intima este asigurata de lovalizarea pe endoteliu a unor
receptori molecule de adeziune. * atentie deosebita merita moleculele %1A0 2 si #1A0 2
(din superfamilia imunoglobulinelor) si ( selectorii. "inteza moleculelor de adeziune poate fi
marita de citoc&ini. Astfel interleu'ina 2 (#l 2) si factorul necrozei tumorilor a induc sau
maresc sinteza in celulele endoteliale a %1A0 2 si #1A0 2. $a rindul sau eliberarea de
citoc&ine a peretelui vascular este stimulata de lipoproteine. Apare efectului "cercului vicios.
3oaca rol si curgerea curentului de singe. #n maoritatea locurilor arterei neafectate singele
curge lamelar si astfel micsoreaza rata de contact a monocitelor cu moleculele de adeziune de
pe suprafata endoteliului. $a fel curgerea lamelara favorizeaza formarea de 4* in endoteliocite.
#n afara de efectul dilatator asupra vaselor in concentratie mici sustinut de endoteliu, 4*
poseda si proprietati antiinflamatorii, micsorind spre exemplu sinteza de %1A0 2. #n zonele de
ramificatie curgerea lamelara este adesea negliata, anume acolo apar cel mai des placile
ateroclerotice dupa adeziune leucocitele penetreaza endoteliu si nimeresc in intima.
$ipoproteinele direct pot sa mareasca migratia) $D$ oxidate potentiaza 'emotaxia leucocitelor.
1atre dezvoltarea de mai departe a petelor de lipide se refera monocitele. #n intima monocitele
se transforma in macrofage, ce mediat de receptorii endocitozei lipoproteinelor le fagociteaza si
se transforma in celule spumoase. 0ai inainte se propunea ca in endocitoza sunt implicati bine
cunoscutii receptori $D$, dar in defectul acestor receptori cit la animale experimentale atit si la
maoritatea bolnavilor (ex) &ipercolesterolemie familiala) totuna sunt prezente celulele
spumoase si placutele aterosclerotice, implute cu celulele spumoase. #nafara de
acestea,frineaza sinteza acestor receptori si la &ipercolesterolemie sunt putine. #n prezent se
presupune rolul receptorilor "'evender ai macrofagelor s&i alti receptori pentru $D$ oxidate si
%$D$. 5ndele celule spumoase ce endociteaza lipoproteinele din spatiu intercelular parasesc
peretele arterei, prevenind astfel acumularea lipidelor in ea. #nsa daca migrarea intima a
lipoproteinelor predomina asupra iesirii din ea cu macrofagele sau alte cai, atunci se formeaza
placi aterosclerotice. #n placuta aterosclerotica crescinda unele celule spumoase sunt supuse
apoptozei sau necrozei, in rezultat la centru placutei se formeaza o cavitate umpluta cu mase
bogate in lipide ce este caracteristica pentru stadiile tirzii ale aterogenezei.
6actorii pro si anti aterogeni
$a inglobarea lipoprotinelor modificate macrofagele elibereaza cito'ine si factorii de crestere ce
favorizeaza dezvoltarea placutelor. 5nele cito'ine si factori de crestere stimuleaza diviziunea
miocitelor netede si sinteza substantei intercelulare, ce se acumuleaza in placuta. Alte cito'ine,
in deosebi interferonul gama din 7 limfocitele activate, in&iba diviziunea miocitelor si sinteza
colagenului. Astfel de factori ca #l 2 si 647 a induc secretia in intima a factorului plac&etar
(trombocitar) si factorul de crestere a fibroblastelor, ce oaca rol in soarta de mai departe a
placutelor. #n acest mod are loc interactiunea unui complex de factori, atit stimulanti cit si
in&ibitori ai aterogenezei. 5n mare rol il oaca si mediatorii neproteici. 0acrofagele activate si
celulele vasului celular (endoteliu si miocite) secreta redicali liberi de 8*9 stimuleaza proliferarea
miocitelor netede, maresc rata sintezei cito'inelor si de asemenea leaga 4*. Din alta parte
macrofagele activate sunt capabile sa sintetizeze "factori de sinteza 4*. Acest ferment
superactiv sintetizeaza 4* in concentratii mari potential toxice, spre deosebire de
concentratia mica de 4* creata de forma constitutiva a fermentului din endoteliocite. #n afara de
macrofage in departarea colesterolului din intima afectata participa si /D$ ce asigura asa
numitul retrotransport al colesterolului. Este dovedita o dependenta clara intre concentratia de
/D$ si riscul de +#1. $a femeile in virsta fertila, concentratia /D$ este mai mare decit la barbati
de aceeasi virsta si in mare masura datorita acestora, mai rar sufera de ateroscleroza. #n
experimente sa aratat ca /D$ este capabila de a scoate colesterolul din celulele spumoase.
!articiparea miocitelor netede
!lacuta aterosclerotica se dezvolta din pata de lipide, dar nu toate petele devin placute. Daca
pentru pete este caracteristica acumularea de celule spumoase, atunci pentru placute fibroza.
"ubstanta intercelulara este sintetizata in deosebi de miocite, migrarea si proliferarea carora
posibil, este momentul critic in formarea placutelor fibroase la locul acumularii celulelor
spumoase. 0igrarea in pata de lipide a miocitelor, proliferarea lor si sinteza substantei
intercelulare este provocata de cito'ine si factorii de crestere, sintetizate sub influenta
lipoproteinelor modificate si a altor substante ale macrofagelor peretelui vaselor. Astfel , factorul
de crestere al plac&etelor eliberat de endoteliocitele activate stimuleaza migrarea miocitelor din
medii in intima. 6actorii de crestere formati local provoaca atit diviziunea celulelor din intima cit
si celor venite din mediu. 5nul din puternicii stimulatori ai sintezei de catre aceste celule a
colagenului este factorul de transformare !. #n afara de reglarea paracrina (de celulele vecine)
are loc si reglarea autocrina (de catre ele insasi) a miocitelor netede. #n rezultatul sc&imbarilor
ce se petrec cu ele se accelereaza trecerea petei de lipide in placuta aterosclerotica, ce contine
multe miocite netede si substante intercelulara. $a fel ca si macrofagele, aceste celule se
implica in apoptoza) este stimulata de catre cito'ine ce potentiaza dezvoltarea aterosclerozei.
Dezvoltarea placutei complicate
#n afara de factorii obisnuiti de risc si cito'inele descrise mai sus, in fazele tirzii de dezvoltare a
aterosclerozei rolul il detine sc&imbarile in coagularea singelui. !entru aparitia petelor de lipide
nu este necesara deteriorarea sau subtierea endoteliului. Dar pe viitor in el pot aparea rupturi
microscopice. !e membrana bazala dezvelita are loc ateziunea trombocitelor si in aceste locuri
iau nastere mici trombe aterosclerotice. 7rombocitele activate elibereaza un rind de substante
stimulatoare ale fibrozei. #n afara de factorul de crestere al plac&etelor si factorul de crestere
transformator ! asupra miocitelor netede actioneaza mediatori micromoleculari, spre exemplu)
sferotonina. De obicei aceste trombe se dezolva neprovocind nici un fel de simptoame, si
integritatea endoteliului se reface. !e masura dezvoltarii placutei in ea incep abia sa se dezvolte
vasa vasorum. 4oile vase influenteaza asupra scoartei placutei cu citeva pete. Ele creaza un
spatiu extins pentru migratia leucocitelor atit in interior cit si din ea. #n afara de acestea, vasele
noi sursa de singe a placutei, ca in retino patia diabetica, ele sunt fragile si predispuse ruperii.
/emoragia aparuta duce la tromboza, apare trombina. Ele nu numai ca participa in &emostaza,
dar influentiaza asupra celulelor intime) stimuleaza diviziunea miocitelor netede si sinteza
cito'inelor (endoteliocite), de asemenea induc sinteza de catre endoteliu a factorilor de crestere.
#n rezultatul &emoragiei placute deseori contin fibrin si &emosiderin. !lac&etele aterosclerotice
adesea se calcifica. #n placute se contin proteine capabile de a lega calciu) ostiopontin si
ostiocalcin si alte proteine caracteristice pentru tesutul osos (in particular, proteine modulatori
ai morfogenezei osului).
1linica
0anifestarile clinice deseori nu corespund morfologiei. #n timpul otopsiei o afectiune extinsa si
evidenta poate parea o descoperire neasteptata. "i invers, clinica isc&emiei organului poate
aparea in urma unei obliterari moderate al lumenului arterei. $a afectiunea arterelor coronariene
apare stenocardia si este posibila dezvoltarea infarctului miocardic. #mplicarea arterelor
cerebrale provoaca sau o ic&imie trecatoare a creerului sau un ictus. $ezarea arterei membrelor
claudicatie intermitenta si cangrena uscata. Ateroscleroza arterei mezenterice duce la
isc&emie si infarct intestinal (tromboza mezenterica). De asemeni este posibila afectarea
arterelor renale cu formarea rinic&iului ,aleblatt. 1&iar si in limitele unor bazine arteriale aparte
este caracteristica focalitatea afectiunilor cu implicarea anumitor sectoare si pastrarea celor
vecine. Astfel, in vasele inimii ocluzia de cele mai multe ori apare in segmentul proximal al
arterei interventriculare anterioare,ramura a arterei coronariene stingi. Alta localizare tipice
segmentul proximal a arterei &epatice si bifurcatia arterei carotide comune. 5nele artere spre
exemplu toracica interna este afectata rar in ciuda apropierii de arterele coronariene dupa
amplasarea si dupa structura. !lacutele aterosclerotice deseori apar la bifurcatiile arterei
acolo unde scurgerea singelui nu e lamelara. Dr. Angelica 4our
0edic specialist 0edicina interna
Ateroscleroza . principala cauza de mortalitate si morbiditate din tarile dezvoltate, consta, in
esenta, in reducerea lumenului vascular prin depuneri de lipide in peretii vaselor formand placile
de aterom, care micsoreaza aportul de sange la tesuturi, generand suferinte de tip isc&emic.
Ateroscleroza . factori de risc
"tudiile epidemiologice au evidentiat numerosi factori care contribuie la aparitia si progresia
aterosclerozei. #naintarea in varsta, sexul si predispozitia genetica sunt factori neinfluentabili.
Desi sexul masculin este un factor de risc important, ateroscleroza este o problema maora si
pentru femei, riscul crescand in cazul utilizarii contraceptivelor orale si dupa menopauza, de
regula, simptomele apar cam cu 2: ani mai tarziu ca la barbati.
/ipertensiunea arteriala (valori peste 2;< mm /g pentru sistolica si peste =: mm /g pentru
diastolica . persistent) este un factor de risc maor pentru bolile cardio.vasculare, iar tratamentul
eficient al acesteia duce la scaderea riscului.
4ivelul crescut al colesterolului seric este principalul factor de risc al aparitiei aterosclerozei, in
special fractiunea $D$.
Alti factori de risc in cazul aterosclerozei ) fumatul, toleranta alterata la glucoza, obezitatea si
sedentarismul. 1ombaterea sau corectarea lor prin miloace specifice scad riscul dezvoltarii sau
progresiei aterosclerozei.
6actori de risc nemodificabili )
%arsta inaintata
"exul masculin
Anamneza familiala
6actori de risc modificabili, independenti )
/ipertensiunea arteriala
/ipercolesterolemia
6umatul
7oleranta alterata la glucoza
*bezitatea
"edentarismul
Ateroscleroza . patogenie
#nitial, exista un influx de lipoproteine cu densitate oasa ($D$) si monocite sangvine in
portiunea subintimala a peretelui vascular, probabil intr.o zona de leziune aendoteliului
vascular. * parte din $D$ sunt fagocitate de catre macrofage, contribuind la formarea celulelor
spumoase. #n consecinta, apare un nucleu central necrotic de lipide extracelulare, acoperit de
un strat fibros. !rocesul implica migrarea tesutului muscular neted, proliferarea si sinteza de
colagen cu constituirea placii de aterom ce ingusteaza lumenul arterial. #n general, o reducere a
diametrului luminal cu peste >: ? este necesara pentru a limita semnificativ fluxul sanguin,
generand simptomele specifice isc&emiei cronice.
"tratul fibros ce acopera placa aterosclerotica se poate rupe sau fisura, permitand contactul
sangelui circulant cu lipidele trombogenice din placa@ in interiorul placilor siAsau in peretele
vascular pot apare &emoragii cu activare plac&etara, aparitia fibrinei si formarea consecutiva a
trombului (c&iagului de sange) care limiteaza suplimentar fluxul de sange pana la ocluzie
completa a vasului, generand accidentele vasculare . sindroamele coronariene acute (infarctul
miocardic), accidentele vasculare cerebrale, sindroame de isc&emie acuta a membrelor.
Ateroscleroza . sindroame clinice
Ateroscleroza determina manifestari clinice distincte, in functie de localizarea si extinderea
placilor de aterom la nivelul patului vascular, astfel )
ateroscleroza arterelor coronare determina angina pectorala si infarctul miocardic
ateroscleroza arterelor ce iriga creierul determina atacuri isc&emice tranzitorii si stro'e
ateroscleroza arterelor periferice genereaza claudicatie intermitenta si gangrena membrelor
(arterita)
ateroscleroza arterelor mezenterice determina isc&emie mezenterica si infarct intestinal
ateroscleroza aortei, cu aparittia de dilatatii anevrismale ce predispun la disectie sau ruptura de
aorta
Asadar, ateroscleroza este o boala &etrogena si complexa, cu localizari diverse care se
dezvolta in timp, de.a lungul anilor, uzual deceniilor. Aparitia si dezvoltarea placilor de aterom
este un proces discontinuu, in stransa legatura cu factorii de risc amintiti@ initial este un proces
silentios, asimptomatic, pe masura progresiei ingustari fluxului sanguin devine manifest clinic.
Ateroscleroza . prevenire si tratament
"e considera a fi obiectivul maor al politicilor de sanatate publica, data fiind amploarea
fenomenului si implicatiile sale. Atentia se indreapta, fireste, asupra factorilor de risc
modificabili.
#n primul rind, combaterea &ipercolesterolemiei . elementul trigger(declansator) al
aterosclerozei. "e au in vedere) controlul periodic (anual) al spectrului lipidic . colesterol total,
$D$ si /D$ colesterol, trigliceride, pentru decelarea precoce a dislipidemiilor si tratamentul lor
corespunzator, incluzand miloace dietetice, medicamentoase si nonmedicamentoase (exercitiu
fizic regulat), in special la persoanele cu antecedente familiale de ateroscleroza.
1ombaterea fumatului, acest viciu nociv si distrugator cu tropism vascular, este obligatoriu si
binevenit la orice varsta@ oprirea fumatului scade semnificativ riscul accidentelor vasculare,
creste durata de viata si nu in ultimul rand, calitatea vietii.
1ontrolul optim al valorilor tensiunii arteriale (mentinerea tensiunii arteriale sub 2;<A=: mm /g)
este un obiectiv maor, stiut fiind faptul ca valorile tensionale mari cresc stressul parietal
vascular, accelerand evolutia leziunilor de ateroscleroza si determinind accidentele vasculare.
0asurile sunt cele cunoscute . reducera aportului alimentar de sare si tratamentul specific
anti&ipertensiv.
Depistarea tolerantei alterate la glucoza sau diabetului za&arat care accclereaza aterogeneza,
prin controlul periodic al glicemiei si adoptarea dietei corespunzatoare, eventual tratament
specific.
1ombaterea sedentaritatii si a obezitatii sunt alte obiective importante, date fiind interrelatia lor
cu procesul aterosclerotic. 1ontrolul aportului caloric adaptat activitatii curente, evitarea
exceselor alimentare, exercitiul fizic regulat sunt masurile necesare pastrarii greutatii corporale
optime.
1eilalti factori de risc nemodificabili (varsta, sexul, predispozitia genetica) sunt importanti de
cunoscut si de luat in calcul, cumulul factorilor de risc accelerand procesul aterosclerotic si
aparitia complicatiilor.
Exista si miloace de tratament eficiente in ateroscleroza . statinele . care, pe langa efectul lor
&ipocolesterolemiant au si efect direct asupra placilor de aterom pe care le stabilizeaza (nu mai
cresc, nu se mai rup) si . atiagregantele plac&etare . banala aspirina . care luata zilnic in doza
mica (>< . ;B< mg) scade semnificativ riscul de accidente vasculare maore.
#nformandu.ne si urmand indicatiile medicului specialist, putem totusi tine piept acestui flagel .
ateroscleroza.