Residente Anestesiologa Clnica Alemana Universidad del Desarrollo Hospital Luis Calvo Mackenna Servicio de Anestesiologa Cell-Base Model of Hemostasis Desarroll un modelo de coagulacin en vivo. En que las clulas podan influenciar la coagulacin. Por lo que ya no solo servan de superficie para la activacin y clivage de los distintos factores. Proponan que la coagulacin estaba determinada por las propiedades individuales de las membranas celulares de ciertas clulas. As diferentes clulas con diversos receptores de membrana, podan influir de forma diversa en la coagulacin. Plantearon que la coagulacin no era una cascada, sino mas bien un proceso continuo con tres etapas: Iniciacin, Amplificacin y Propagacin. Cell-Base Model of Hemostasis Iniciacin El proceso se inicia cuando las clulas que expresan Factor Tisular (FT), son expuesta a sangre en el sitio de injuria. Una vez que el FVII se une al FT, es rapidamente convertido a FVIIa. El complejo resultante FT/FVIIa cataliza la activacin de FX y FIX. El FXa interactua con FVa formando protombinasa y generando pequeas cantidades de trombina en la superficie celular. Iniciacin Uno de los componentes ms importantes del proceso corresponde a la union de las plaquetas, FVIII con el Factor de Von Willebrand. En esta etapa el Fibringeno se une al receptor IIb/IIIa, formando una red entre las plaquetas que comienzan a agregarse. Amplificacin La pequea cantidad de trombina generada en la superficie celular, acta como una seal procoagulante. Esto lleva a una activacin parcial de las plaquetas. Esta cantidad no es suficiente para generar la activacin plaquetaria y la activacin de otros factores. Progresivamente aumenta el FVa y la Protrombinasa, elevando la cantidad de trombina. Propagacin La localizacin, activacin y agregacin plaquetaria estn mediadas por FvW, trombina, receptores planetarios, componentes de la pared vascular como el colgeno. Y este proceso es gatillado en sitios en que se expresa FT. Una vez que la plaqueta se activa, los factores FIX, FX y FXI en la superficie plaquetaria producen una masiva produccin de trombina. La trombina lleva a cabo el clivage del fibrinogeno, formando fibrina. Todo esto lleva a la formacin y estabilizacin del cogulo de fibrina. El fibringeno es una glicoproteina, seis cadenas, unidas por puentes disulfuro. Se sintetiza en el hgado Participa en hemostasia primaria y secundaria. Fibringeno se une al receptor IIb/IIIa, formando una red entre las plaquetas que comienzan a agregarse. Durante la fase de propagacin es disociado por la trombina para formar la red de fibrina. Fibringeno La participacin del fibringeno en la hemostasia es compleja y no del todo comprendida. El aumento de fibringeno por sobre su basal, reduce el potencial endgeno de la trombina, independiente del estimulo del FT. Sin embargo el impacto del fibringeno sobre la estabilidad del cogulo, depende del nivel de estimulo de FT. Rea CJ, Sorensen B, Ingerslev J, Laursen P. Fibrinogen: a procoagulant and an anticoagulant. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011;116:384. Fibringeno Altos estmulos de FT, altos niveles de fibringeno estabilizan el cogulo. Estmulos intermedios de FT, niveles elevados de fibringeno tienen efecto antitrombnicos, reduciendo la estabilidad del cogulo. Rea CJ, Sorensen B, Ingerslev J, Laursen P. Fibrinogen: a procoagulant and an anticoagulant. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011;116:384. Fibringeno Coagulopata post trauma Coagulopata post ciruga cardiaca. Uso como Hemosttico. Dosis y Valores normales. Fibringeno Coagulopata post Trauma 25% de los pacientes politraumatizados presentan coagulopata. Esto aumenta 4 veces la mortalidad. El trauma y el dao a los tejidos genera una cascada inflamatoria con dao vascular y liberacin de FT. La acidosis por hipoperfusin, estimula al endotelio vascular y se produce liberacin de activador tisular del plasmingeno, por lo tanto hiperfibrinolisis. A su vez la acidosis disminuye los niveles de fibringeno en 30% y las plaquetas en 50%. La aumentada produccin de trombina post injuria, tiene un efecto contra regulador en el trauma, disminuyendo su produccin. Fibringeno Coagulopata post Trauma Martini WZ, Dubick MA, Pusateri AE, Park MS, Ryan KL, Holcomb JB. Does bicarbonate correct coagulation function impaired by acidosis in swine? J Trauma 2006;61:99-106. La reposicin de volumen tambin es una fuente de coagulopata en el trauma. El uso de coloides sintticos, gelatinas o dextranes, pueden aumentar la coagulopata mas all de la sola dilucin. Esto se produce por disminucin del fibringeno de forma directa y por alteracin el la agregacin de la fibrina. Fibringeno Coagulopata post Trauma Fenger-Eriksen C, Anker-Mller E, Heslop J, Ingerslev J, Srensen B. Thrombelastographic whole blood clot formation after ex vivo addition of plasma substitutes: improvements ofthe induced coagulopathy with fibrinogen concentrate. Br J Anaesth 2005;94:324-9.
Fries D, Krismer A, Klingler A, Streif W, Klima G, Wenzel V, et al. Effect of fibrinogen on reversal of dilutional coagulopathy: a porcine model. Br J Anaesth 2005;95:172-7. Un ejemplo de coagulopata por alteracin de fibringeno y agregacin de fibrina, son los pacientes enfrentados a ciruga cardiaca con bypass cardiopulmonar (BCP). Inmediatamente despus de BCP el deterioro de la polimerizacin de la fibrina es mucho mayor que la disminucin en la produccin de trombina. Fibringeno Coagulopata post Ciruga Cardiaca El mtodo ms efectivo para mejorar la estabilidad del cogulo post ciruga cardiaca, es el aporte de fibringeno. El uso de plaquetas, plasma fresco, crioprecipitados, concentrados de FVII, no tuvo efecto sobre la estabilidad del cogulo. Fibringeno Coagulopata post Ciruga Cardiaca Tang M, Wierup P, Greisen J, Ingerslev J, Soerensen B. Haemostatic potential of coagulation factor concentrates vs allogeneic blood products following cardiac surgery. J Thromb Haemost 2011;9(Suppl. 2):230[Abstract P-MO-548].
Blome M, Isgro F, Holger Kiessling A, Skuras J, Haubelt H, Hellstern P, Saggau W. Relationship between factor XIII activity, fibrinogen, haemostasis screening tests and postoperative bleeding in cardiopulmonary bypass surgery. Thromb Haemost 2005;93:1101-7. Anesthesiology 2013; 118:40-50 29 Paciente en grupo de Fibringeno (FN) 32 Pacientes en grupo Placebo Durante las primeras 24 hrs post ciruga, los pacientes del Grupo FN, recibieron menos productos sanguneos. (2 v/s 13 p<0,001) Ausencia total de productos sanguneos en 13 de 29 pacientes en grupo de FN. Contra 32 de 32 en grupo control. (p<0,001) 42 Pacientes en BCP, 62 pacientes sin BCP. Se obtuvo laboratorio general y ROTEM en diversos tiempos, hasta 4 hrs post operatorio. Las concentraciones de fibringeno fueron significativamente ms bajas en el grupo BCP, en T2 y T3. Cohorte prospectiva, un solo centro. 1075 pacientes agendados para Cirugia cardiaca, entre 2007 y 2010. Grupo Fibringeno y Control Resultados no significativos Valores normales entre 1,5 g/lt y 4,5 gr/lt Bajo 0,5 -1 g/lt alto riesgo de sangrado. Si no se dispone de medicin en tiempo real de fibrinogeno se recomienda 70 mg /Kg dosis. Dickneite G, et al. Animal model and clinical evidence indicating low thrombogenic potential of fibrinogen concentrate (Haemocomplettan P).Blood Coagul Fibrinolysis. 2009;20(7):53540. Dosis y Valores normales El cido tranexmico bloquea el punto de enlace de la lisina de la plasmina. De este modo se bloquea el efecto normal de la plasmina, inhibiendo as la fibrinolisis. Dosis de 15mg/Kg, 1-2 gr, como antifibrinolitico. Acido Tranexmico Concentrados de Protrombina Los concentrados de protrombina (CPT) corresponden a una combinacin de factores de coagulacin. CPT de 3 factores, FII, FIX y FX. CPT de 4 factores, FII, FIX, FX y FVII. Se obtienen de un sobrenadante del plasma sometido a cromatografia e intercambio ionico. 25 veces mas potente que el Plasma. Concentrados de Protrombina Hellstern P. Production and composition of prothrombin complex concentrates: correlation between composition and therapeutic efficiency. Thromb Res 1999; 95: S7 12. La vida media del FII es de 60-72 hrs y del resto de los factores entre 6 y 24 hrs. Importante a tener en cuenta al momento de utilizar dosis repetidas por el efecto acumulativo. Concentrados de Protrombina Hellstern P. Production and composition of prothrombin complex concentrates: correlation between composition and therapeutic efficiency. Thromb Res 1999; 95: S7 12. Indicaciones Clnicas Estn indicados para el manejo de deficit congnito de factores de coagulacin dependientes de vitamina K, cuando los factores especficos no estn disponibles. La indicacin actual para su uso es la reversion de la anticoagulacin producida por anticoagulantes orales. Concentrados de Protrombina .Castaman G. Prophylaxis of bleeding episodes and surgical interventions in patients with rare inherited coagulation disorders. Blood Transfus 2008;6 (Suppl 2):s39-44. Su uso en el sangrado perioperatorio es un tema en discusin. Su finalidad esta en corregir el deficit en la generacin de trombina. En un estudio retrospectivo, multicentrico de 38 centros en europa, en pacientes con sangrado severo, usuarios de anticoagulacin oral, se analiz el uso de CPT versus manejo con PFC y/o Vit K. Se evidencio un reduccin en el INR desde 1,7 a un basal de 1,4 (p<0,001). Concentrados de Protrombina Trauma Poca evidencia para el uso de CPT en pacientes politraumatizados con sangrado. Un estudio retrospectivo, en pacientes usuarios de warfarina, politraumatizados con sangrado, manejados con CPT, no mostro diferencia versus PFC y Vit K. Concentrados de Protrombina Chapman SA, Irwin ED, Beal AL, et al. Prothrombin complex concentrate ver- sus standard therapies for INR reversal in trauma patients receiving warfarin. Ann Pharmacother 2011;45:869875. Dosis Evidencia obtenida en pacientes adultos, pacientes usuarios de anticoagulacin oral. Concentrados de Protrombina Complicaciones Datos en pacientes usuarios de warfarina. Bajo riesgo de eventos tromboemblicos, menor riesgo en preparados con Protena C y S, 7 de 507 casos (1,4%). Concentrados de Protrombina Concentrados de Protrombina Resumen Proceso continuo con tres etapas: Iniciacin, Amplificacin y Propagacin. La participacin del fibringeno en la hemostasia es compleja y no del todo comprendida. Sin embargo jugara un rol fundamental en la hemostasia. Evidencia respecto a su uso a partir de pacientes adultos. Clara diferencia en uso de productos sanguneos postoperatorios y complicaciones. Resumen Acido tranexamico disminuye mortalidad y sangrado en trauma. Concentrados de protrombina, evidencia en pacientes adultos, poca evidencia respecto a su uso en poblacin no usuaria de anticoagulacin.